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Prmio Milton Santos 2016

Formulrio de Inscrio
1. Nome do Candidato:

(instituio, empresa, grupo informal ou pessoa fsica)

2. Informaes de Contato:
Endereo: n complemento: Bairro: Cidade: CEP:
Telefone: Celular: E-mail:
Site:

CASO O CANDIDATO SEJA PESSOA JURDICA OU GRUPO INFORMAL,


PREENCHER OS ITENS A SEGUIR:
3. Data da fundao da instituio ou grupo informal:
4. Nome do representante da instituio ou grupo informal:

5. Categoria em que se inscreve:


(indique com X a categoria em que o projeto ser inscrito)

() I Projetos, em execuo h pelo menos um ano ou concludos em 2015, com


incidncia no municpio de So Paulo, que tenham como objetivo consolidar e
ampliar direitos territoriais e culturais, que estimulem a interao e participao do
cidado nos processos de organizao de sua regio.
() II Projetos, em execuo h pelo menos um ano ou concludos em 2015, com
incidncia no municpio de So Paulo, que considerem o territrio como instncia
poltica, resultando em formas de solidariedade social por meio de seus agentes.
5.1. Principal caracterstica do projeto que o identifica com a categoria
solicitada:
6. Nome do projeto:
(informe o ttulo do projeto apresentado)

7. Data de incio do projeto:

(indique a data em que as atividades do projeto tiveram incio)

8. Resumo do projeto:
(faa uma breve descrio do projeto em at 5 linhas )

9. Objetivos:
(relacione os objetivos do projeto)

10. Foco central ou prioritrio do projeto:


(informe quais so as prioridades do projeto)

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11. Abrangncia geogrfica do projeto:


(informe os limites geogrficos da atuao do projeto)

12. Pblico beneficiado pelo projeto


12.1 Pblico beneficiado direta e indiretamente pelo projeto:
(descreva quantitativamente as caractersticas do pblico beneficiado pelo projeto, como n de pessoas, faixa etria, sexo,
escolaridade, renda etc)

12.2 Descreva a participao do pblico beneficiado nas atividades


desenvolvidas pelo projeto
(descreva como o envolvimento e a participao das pessoas beneficiados nas atividades do projeto)

13. Como se d a articulao do projeto com famlias, grupos informais,


movimentos sociais, instituies pblicas ou privadas e instituies
religiosas?
(caso haja, descreva como ocorre a articulao do projeto com outros grupos alm daqueles beneficiados pelo projeto)

14. Implementao do Projeto


14.1 Estratgias:
(descreva o planejamento e a implementao das estratgias para a realizao do projeto)

14.2 Atividades desenvolvidas:


(descreva as atividades desenvolvidas no projeto)

14.3 Periodicidade:
(indique a frequncia com que as atividades do projeto so realizadas)

15. Efeito multiplicador (possibilidade de expanso para outros locais):


(escreva sobre a possibilidade de expanso do projeto para outros locais, indicando para onde seria possvel e informando
quanto a viabilidade dessa expanso)

16. Equipe de trabalho:


(descreva a equipe envolvida na realizao do projeto, indicando o n de pessoas envolvidas e o n de bolsistas, estagirios e
voluntrios)

17. Custo total do projeto:


(indique o custo total para a realizao do projeto e, se possvel, os custos com pagamentos e despesas gerais, com pessoal,
com material de consumo, com equipamentos etc)

18. Fontes de recursos:


(indique a origem dos recursos, como doaes, recursos prprios, patrocnios, incentivos pblicos etc)

19. Instrumentos de avaliao dos resultados:


(descreva como feita a avaliao dos resultados obtidos com o projeto)

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