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MDULO 3

Trastornos deglutorios
Prevencin de injurias
ligadas a la actividad fsica

www.sap.org.ar / e.mail: pronap@sap.org.ar


Tel/Fax (54-11) 4821-8612 /19 int. 130 - 131 - 132 - 145
Av. Coronel Daz 1971 - (C1425DQF) - Ciudad Autnoma de Buenos Aires - Repblica Argentina

PRONAP 2013 MDULO 3

Complicaciones
pulmonares de las
neumonas adquiridas
en la comunidad

2013

MDULO 3
Trastornos deglutorios
Dra. Silvia Jury
Prevencin de injurias ligadas a la actividad fsica
Dra. Mara Guinot
Complicaciones pulmonares de las neumonas adquiridas
en la comunidad
Dra. Vernica S. Giubergia
Direccin: Dra. Mara Luisa Ageitos
Edicin:


Dra.
Dra.
Dra.
Dra.

ngela Nakab
Claudia Ferrario
Lucrecia Arpi
Virginia Orazi

Procesamiento didctico: Lic. Claudia Castro




Lic. Amanda Galli
Apoyo Administrativo: Fabiana Cahaud. Mara Laura Boria.
Jazmn Kancepolski. Brbara Rubino.

2013

Comisin
Directiva SAP
Presidente
Dr. Gustavo Cardigni
Vicepresidente 1
Dra. ngela Gentile
Vicepresidente 2
Dr. Jorge L. Cabana
Secretaria General
Dra. Stella Maris Gil
Tesorero
Dr. Omar L. Tabacco
Pro-Tesorero
Dr. Walter O. Joaquin
Secretario de
Educacin Continua
Dr. Juan C. Vassallo
Secretario de
Actas y Reglamentos
Dr. Guillermo T. Newkirk

Secretaria de Medios y
Relaciones Comunitarias
Dra. Roxana Martinitto
Secretaria de Relaciones
Institucionales
Dra. Nlida C. Valdata
Secretaria de
Subcomisiones, Comits
y Grupos de Trabajo
Dra. Mirta G. Garategaray
Secretaria de Regiones,
Filiales y Delegaciones
Dra. Claudia M. Palladino
Vocal 1
Dr. Daniel R. Miranda
Vocal 2
Dra. Mara E. Cobas
Vocal 3
Dra. Mariana Rodrguez Ponte
Coordinadora Tcnica
Dra. Adriana Afazani

Secretara
de Educacin Continua
Secretario
Dr. Juan Carlos Vassallo
Miembros
Dra. Mara Luisa Ageitos
Dra. Lucrecia Arp
Dra. Silvia Castrilln
Dr. Eduardo Lancioni
Dra. Roxana Martinitto
Dra. Isabel Maza
Dra. ngela Nakab
Dra. Claudia Palladino
Dra. Carolina Pascual
Dr. Hernn Rowenstein
Dra. Mara del Carmen Toca
Dr. Fernando Torres
Dr. Luis Urrutia
Dra. Nlida Valdata
Asesoras Pedaggicas
Lic. Amanda Galli
Lic. Claudia Castro

Consejo
Asesor del PRONAP
Directores de Regin
Regin Metropolitana
Dr. Sal Gleich
Regin Litoral
Dr. Otmar Bertero
Regin Pampeana Norte
Dra. Stella Maris Torchia
Regin Pampeana Sur
Dr. Csar Garat
Regin Centro Cuyo
Dra. Liliana Villafae
Regin Noreste
Argentino (NEA)
Dra. Alicia Nora Luis
Regin Noroeste
Argentino (NOA)
Dr. Humberto Guerrero
Regin Patagnica
Atlntica
Dr. Ernesto Rappallini
Regin Patagnica
Andina
Dra. Gabriela Giannini

Equipo de apoyo profesional


Lucrecia Arp, Silvia Castrilln, Cristina Ciriaci, Salomn Danon, Claudia Ferrario, Gabriela Giannini,
Roxana Martinitto, Isabel Maza, Angela Nakab, Mnica Ohse, Mara Ernestina Reig, Luis Urrutia, Ricardo Vicentino,
Adriana Peralta, Liliana Villafae.

PRONAP. Programa Nacional de Actualizacin Peditrica: Mdulo 3 - 2013 /


Silvia Jury; Mara Guinot; Vernica S. Giubergia.
Primera edicin. Buenos Aires: Sociedad Argentina de Pediatra, 2013. 92 pginas ; 20x28 cm.
ISBN: 978-987-9051-98-6
1. Pediatra. I. Guinot, Mara II. Giubergia, Vernica S. III. Ttulo
CDD 618.9
Fecha de catalogacin: 27/09/2013

Publicacin de la Sociedad Argentina de Pediatra.


Programa Nacional de Actualizacin Peditrica (PRONAP).
Av. Coronel Daz 1971 C1425DQF. Buenos Aires.
Telfonos: (011) 4821-2318/2319/5033/8612,
internos: 130/131/132/145.
Fax directo: interno 132. Correo electrnico: pronap@sap.org.ar
Internet: http://www.sap.org.ar.
Horario de atencin: Lunes a Viernes de 10 a 20 hs.
Sociedad Argentina de Pediatra, 2013.
Hecho el depsito que marca la ley 11.723.

Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicacin


puede ser reproducida o transmitida en ninguna forma y por ningn
medio electrnico, mecnico, de fotocopia, grabacin u otros, sin
permiso previo por escrito de la Sociedad Argentina de Pediatra.
Las opiniones que se expresan en este libro son las de los autores y
no necesariamente las de la Sociedad Argentina de Pediatra.
Diseo Editorial: Ami Galli amigalli@gmail.com
Impresin: IDEOGRFICA
Tte. Gral. J.D. Pern 935 (C1038AAS) CABA
Telefax: 4327-1172 ideografica@netizen.com.ar

PRONAP Informa

Trastornos deglutorios
Dra. Silvia Jury

Prevencin de injurias ligadas


a la actividad fsica
Dra. Mara Guinot

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61

Complicaciones pulmonares
de las neumonas adquiridas
en la comunidad
Dra. Vernica S. Giubergia

ndice

03
09

PRONAP informa
En este mdulo estamos presentando los siguientes temas: Trastornos deglutorios,
Prevencin de injurias ligadas a la actividad fsica y Complicaciones pulmonares de las
neumonas adquiridas en la comunidad.

Con este Mdulo Ud. est recibiendo:


Pster sobre derechos y deportes
Sueltos de captulos 1 y 2
Ya hemos enviado todos los resultados y diplomas del PRONAP`12. Si Ud. no lo recibi puede hacer el reclamo hasta el 30 de enero 2014.
Encuentros Virtuales: cuando reciba el presente mdulo estaremos comenzando el primer encuentro virtual.

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La inscripcin se realiza en forma on line a travs de la pgina web de la SAP, cliqueando en el siguiente banner

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Si no pudo inscribirse para esta fecha puede hacerlo para el prximo virtual que se
llevar a cabo entre marzo y abril de 2014.

Encontrar ms informacin en el mdulo 4.


4

Mdulo 4
Para su comodidad y para no retrasarse en la fecha de entrega del examen final,
subiremos el mdulo 4 con el examen en el repositorio PRONAP de la SAP para que
pueda comenzar a leerlo, mientras espera que le llegue el material por correo postal
(siempre es el paso que ms demora).
Con el Mdulo 4 usted recibir:
Encuesta de opinin.
Examen final del PRONAP 13.
Trabajo en terreno.
Ficha de inscripcin 2014.
Si usted desea hacernos llegar sugerencias, temas u opiniones, puede hacerlo por
telfono, carta, mail o participando de la lista de discusin del PRONAP.

Accesos
Lista de discusin: Suscripcin en: pronap@sap.org.ar
Acceso para suscriptos: pronap07@pccorreo.com.ar
Repositorio: En http://ttcampus2.com/educasap
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p r o n a p 2 013 m d u l o 3 p r o n a p i n f o r m a

ENCUESTA DE OPININ PRONAP 2012


Como todos los aos, el PRONAP 2012 fue evaluado por los profesionales participantes.
En esta oportunidad se recibieron 6.548 encuestas de opinin. De los alumnos que
responden:
- El 16% son pronaperos de la primera hora, es decir que nos acompaan desde
1993.
- El 58% son alumnos del Pronap desde hace ms de 5 aos en forma
ininterrumpida.
- El 10% son nuevos inscriptos, ya que en 2012 hicieron Pronap por primera vez.
La mayora (56%) considera que el Pronap es muy bueno porque satisface sus necesidades y expectativas mientras que un 35% lo considera excelente.
La gran mayora considera que los mdulos impresos estn muy buenos tanto por el
contenido como por la forma (diseo grfico y organizacin de la informacin).
El Calendario de vacunas y el Cuadernillo del Ministerio sobre enfermedad celaca han
tenido un alto grado de reconocimiento.
5

El 23% de los que responden la encuesta dicen que participaron en los Encuentros
Virtuales y consideran que esta modalidad interactiva result excelente (39%) y/o
muy buena (44%).
La calidad de las preguntas del examen y la comunicacin de los resultados tambin
han sido valoradas como muy buenas.
Los procesos administrativos (inscripcin, atencin personal y/o telefnica, etc.)
han tenido una de las valoraciones ms altas de toda la encuesta ya que el 59% los
considera excelentes.
Los temas que aportaron conocimientos nuevos y que fueron valorados como ms
interesantes para la prctica profesional son:
- 50 preguntas frecuentes en el consultorio (61%).
- Diabetes (57%).
- Tos en el nio (56%).
- Cefaleas (53%).
El captulo sobre Parasitosis fue sealado como el de menor inters para la prctica
profesional.
En relacin a la influencia del PRONAP en la propia prctica profesional, se han repetido las opiniones de aos anteriores:
- el 65% considera que el Pronap lo ayuda, en gran medida, a sentirse ms capacitado y seguro para revisar su propia experiencia e incorporar innovaciones en su
prctica profesional,
- el 61% cree que el PRONAP contribuye, en gran medida, para ejercer la profesin
sintindose ms satisfecho con su trabajo.
- El 56% considera que el Pronap lo ayuda a reconocer, aceptar y comunicar los
errores mdicos con el propsito de mejorar la calidad de atencin.
p r o n a p 2 013 m d u l o 3 p r o n a p i n f o r m a

De todas las conductas propuestas para ser incorporadas a la prctica clnica se destaca como la ms aceptada: sostener la lactancia materna y/o la alimentacin habitual
durante un episodio de diarrea aguda (53%), pero tambin esa misma conducta ya
era practicada por el 39% de los respondentes.

En sntesis: los alumnos del PRONAP expresaron un alto grado de satisfaccin con
este programa de educacin continua. Reconocemos que hay algunas encuestas
que informan un menor grado de valoracin de los materiales y/o de los exmenes
pero en todos los casos esas valoraciones no tan buenas no llegan ni al 1% de los
encuestados.

CONSULTAS, RECLAMOS Y OTRAS COMUNICACIONES


CORREO ELECTRNICO: pronap@sap.org.ar
TELFONOS: De 10 a 20 horas: 011-4821-8612/2318/2319,
internos 130/131/132 Fax directo: 011-4821-2319 interno 132.

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CORREO POSTAL: PRONAP 2013


Coronel Daz 1971
(1425) Ciudad Autnoma de Buenos Aires.

La literatura y los nios.


Nanas de la cebolla
La cebolla es escarcha
cerrada y pobre.
Escarcha de tus das
y de mis noches.
Hambre y cebolla,
hielo negro y escarcha
grande y redonda.

Despert de ser nio:


nunca despiertes.
Triste llevo la boca:
rete siempre.
Siempre en la cuna
defendiendo la risa
pluma por pluma.

En la cuna del hambre


mi nio estaba.
Con sangre de cebolla
se amamantaba.
Pero tu sangre,
escarchada de azcar
cebolla y hambre.

Al octavo mes res


con cinco azahares.
Con cinco diminutas
ferocidades.
Con cinco dientes
como cinco jazmines
adolescentes.

Una mujer morena


resuelta en lunas
se derrama hilo a hilo
sobre la cuna.
Rete nio
que te traigo la luna
cuando es preciso.

Frontera de los besos


sern maana,
cuando en la dentadura
sientas un arma.
Sientas un fuego
correr dientes abajo
buscando el centro.

Tu risa me hace libre,


me pone alas.
Soledades me quita,
crcel me arranca.
Boca que vuela,
corazn que en tus labios
relampaguea.

Vuela nio en la doble


luna del pecho:
l, triste de cebolla,
t satisfecho.

Es tu risa la espada
ms victoriosa,
vencedor de las flores
y las alondras.
Rival del sol.
Porvenir de mis huesos
y de mi amor.

No te derrumbes.
No sepas lo que pasa,
ni lo que ocurre.

Miguel Hernndez
www.youtube.com/
watch?v=038o8tRSbrE
www.youtube.com/
watch?v=Eed6g_9H6NQ

Captulo 1
Trastornos deglutorios
Dra. Silvia Jury
Doctora en Fonoaudiologa.
Titular de la Ctedra de Teraputica Fonoestomatolgica en la Universidad
del Museo Social Argentino.
Integrante del Comit de Alimentacin Alternativa del Hospital de Nios
de La Plata.
Presidenta del Comit de Malformaciones Craneo-Maxilo-Faciales y
Fisurados del Hospital de Nios de La Plata.
Ex Jefa de Unidad de Internacin de Fonoaudiologa del Hospital de Nios
de La Plata.

Co-autores:
Dr. Jos Mara Castillo
Doctor en Medicina.
Ex Jefe del Servicio de Otorrinolaringologa del Hospital de Nios de La Plata.
Mdico Consultor del Hospital de Nios de La Plata.

Dr. Ricardo Ben


Mdico Especialista en Gastroenterologa.
Jefe de Servicio de Gastroenterologa del Hospital de Nios de La Plata.

Dr. Horacio Mosca


Mdico Pediatra Especialista en Neumonologa.
Jefe de Sala de Cuidados Intermedios del Hospital de Nios de La Plata.

objetivos
Identificar los procesos que componen la base fundamental de la alimentacin
infantil.
Explicar las relaciones anatmicas y funcionales existentes entre la succin,
la deglucin y la respiracin.
Describir las diferentes fases de la deglucin y el mecanismo de la misma.
Definir aspiracin y penetracin.
Mencionar los diferentes factores que predisponen al trastorno deglutorio.
Identificar signos y sntomas asociados a trastornos de deglucin.
Reconocer los motivos de consulta relacionados a esta patologa desde la
neumonologa, la otorrinolaringologa y la gastroenterologa.
Realizar diagnstico interdisciplinario.
Conocer los criterios para realizar una videofluoroscopa.

p r o n a p 2 013 m d u l o 3 c a p t u l o 1

Valorar la importancia de realizar un tratamiento interdisciplinario.

10

Si lv i a J u ry y co l . T R A STO RN OS D EG LU TO R I OS

esquema de contenidos

11

INTRODUCCIN
A travs de este captulo resultar evidente que son tres los procesos succin/deglucin/respiracin que componen la base fundamental de la alimentacin infantil.
Estos tres procesos estn relacionados no slo funcionalmente dado que ocurre en
forma conjunta durante la alimentacin, sino que tambin estn relacionados anatmicamente. Las estructuras anatmicas responsables de la succin, la deglucin y la respiracin estn fsicamente prximos y se superponen en cuanto a sus funciones, y algunas
de estas estructuras tienen un rol tanto en la alimentacin como en la respiracin, procesos necesarios para la supervivencia.
Adems de la interrelacin anatmica y funcional de las estructuras involucradas en
la succin, la deglucin y la respiracin, el control neurolgico de estas funciones muestra una superposicin considerable. En cuanto a la inervacin perifrica, las estructuras
oral, nasal, farngea, larngea y respiratoria estn inervadas bsicamente por ramas de los
pares craneales V, VII, IX, X y XII y por ramas de las races nerviosas cervicales superior.

Figura 1. Superposicin de funciones

SUccin
Sensorial
PC-VII

Motor
PC-V
PC-VII

Sensorial
PC-V

p r o n a p 2 013 m d u l o 3 c a p t u l o 1

Sensor
y
PC-IX

deglucin

Sensorial
PC-X
Motor
PC-IX

respiracin
PC motor
3y7

PC: Par craneano

La estrecha cercana de estas estructuras, la interrelacin de la naturaleza de sus funciones, y el rol dual que algunas de estas estructuras juegan para proveer tanto oxgeno
como alimento al cuerpo, son con frecuencia la base de los problemas de la alimentacin infantil.
12

ESTRUCTURAS
La nariz, la boca, la faringe, las vas respiratorias y el esfago proveen un conducto para
el pasaje tanto de aire (hacia y desde los pulmones) como de alimento (hacia el estmago). En el extremo proximal de este conducto se encuentran dos canales diferentes,
la cavidad oral y la cavidad nasal. Estas cavidades se unen en un canal combinado, la
faringe, que se divide en dos secciones diferentes, el esfago y la trquea.
Aunque el aire puede pasar por los conductos de alimentacin produciendo consecuencias menores, si la comida ingresa en forma indebida en los conductos areos,
particularmente la trquea, fosa nasales, trompa de Eustaquio, las consecuencias pueden
llegar a ser significativas.
Es importante tener en cuenta cualquier alteracin orgnica funcional en cualquiera
de estos rganos ya que, indefectiblemente, se alterarn los mecanismos de succin,
deglucin y respiracin

QU ES LA DEGLUCIN?
Es la coordinacin neuromuscular de los componentes de la cavidad bucal, faringe,
laringe y esfago, que produce una interrupcin breve de la respiracin (ambas funciones
son recprocas) y permite la alimentacin.

Por qu incorporamos el esfago? Porque la deglucin comienza en los labios y termina en la evacuacin gstrica.

Si lv i a J u ry y co l . T R A STO RN OS D EG LU TO R I OS

FASES DE LA DEGLUCIN MADURA


Fase preparacin oral (voluntaria)

Estructuras: labios, lengua, mejillas, paladar.


Actividades: cierre de labios. Mezcla con saliva y
masticacin. Formacin del bolo.
Tiempo: variable dependiente de la consistencia de
la sustancia.

13

Fase oral (voluntaria- involuntaria)

Estructuras: lengua, paladar.


Actividades: el bolo se mueve hacia atrs, se
desencadena el reflejo de deglucin en la pared
farngea.
Tiempo: menos de un segundo.

Fase farngea (involuntaria)


Estructuras: velo del paladar, constrictor farngeo, epiglotis, msculos
delgados de la faringe, los aritenoides. Esfnter esofgico superior.
Actividades: se eleva el velo del
paladar. Peristalsis farngea. Cierre
de la epiglotis. Se cierra la laringe
elevndose y desplazndose hacia
adelante. Se relaja el esfnter esofgico superior.
Tiempo: menos de un segundo.

p r o n a p 2 013 m d u l o 3 c a p t u l o 1

Fase esofgica (involuntaria)

Estructuras: esfago
Actividades: entra y se desplaza en el esfago.
Tiempo: de 8 a 20 segundos.

Estas etapas de la deglucin se relacionan con los distintos sistemas: otolgico, nutricional, respiratorio, digestivo y articulatorio; ya que la articulacin de los fonemas est
vinculada con las praxias alimentarias.
Por ejemplo, cuando un beb succiona durante la alimentacin, est favoreciendo la
actividad para la futura pronunciacin de las explosivas letras B y P.
14

MECANISMO DEGLUTORIO. SISTEMAS DE VLVULAS


Es importante considerar que el mecanismo deglutorio est compuesto por vlvulas
que se abren y se cierran por un gradiente de presiones:
la primera de ellas, el cierre bucal, genera aumento de la presin intraoral,
la segunda est dada por el cierre velo farngeo,
la tercera por el esfnter esofgico superior (cricofarngeo),
la cuarta por el esfnter esofgico inferior que es la llegada al estmago.
Cada una de las vlvulas va a depender de la presin creada por la anterior. Por
ejemplo, si el paciente presenta una hipotona labial que no permite el cierre labial sobre
la tetina, se va a producir una alteracin en la presin intraoral, que se va a trasmitir a la
etapa farngea, y sta su vez a la esofgica.
Es por eso que se puede hablar de una etapa deglutoria aislada como patolgica, ya
que una alteracin en la etapa farngea puede estar producida por una compresin esofgica o una alteracin en la formacin del bolo.
Ejemplo clnico, paciente de tres meses de edad que presentaba un estridor larngeo.
Se realiz una fibroscopa larngea y al observarse edema en la corona larngea se solicit
estudio de deglucin. El esofagograma mostr una imagen compatible con una acalasia,
volviendo la sustancia de contraste a la encrucijada laringo-traqueo esofgica, ingresando
a la va area por lo cual se solicit una endoscopa digestiva, en la que se constat una
estenosis esofgica.
Recordar que siempre la sintomatologa del trastorno deglutorio se va a presentar en la faringe.

Nervio
glosafarngeo (IX)
(sensorial)

Vlvula I

Nervio vago (X)


(sensorial y parasimptico)

Vlvula II

Ganglio cervical superior


(simptico)
Nervio
hipogloso (XII) (motor)

Hipofaringe
Vlvula III

Si lv i a J u ry y co l . T R A STO RN OS D EG LU TO R I OS

Figura 2. Sistema de vlvulas

EES

Principalmente
msculos estriados

Cuerpo
esofgico

Plexo
Intramural
Principalmente
msculos lisos

Vlvula IV
Diafragma
EEI

Estmago

EES-EEI: Esfnter esofgico superior e inferior.

15

DISRUPCIN RESPIRACIN-DEGLUCIN
La va area superior sirve a la funcin dual de respiracin y deglucin. La deglucin
puede prevalecer sobre la respiracin alterando, dominando y/o causando modificaciones del ciclo respiratorio.
Inversamente, el sistema respiratorio puede dominar el acto deglutorio por inhibicin
de la deglucin o modificando su fisiologa.
La deglucin es un proceso complejo que separa al rbol trqueo-bronquial del tracto
gastrointestinal. Estos dos sistemas comparten estructuras anatmicas y procesos de
desarrollo ntimamente relacionados.
Deglucin y respiracin implican complejas interacciones entre varios nervios y msculos, incluyendo un patrn de control involuntario y voluntario.

La disrupcin de la coordinacin respiracin-deglucin genera, en la mayora de las situaciones, aspiracin o micro-aspiracin.


Es en la fase farngea de la deglucin donde ocurren la mayora de las alteraciones
de la deglucin que son capaces de generar patologa respiratoria.
El patrn habitual de coordinacin respiratoria-deglutoria est dado por exhalacin,
seguido de deglucin con apnea deglutoria, reanudando con exhalacin.
La fase farngea, que es involuntaria y regulada por el centro deglutorio ubicado en
tronco cerebral, es la que interrumpe la fase espiratoria del ciclo respiratorio induciendo
una apnea de 0,5 a 1 segundo de duracin por inhibicin de los msculos respiratorios
con cierre de la va area, reanudando con espiracin, desencadenando la contraccin
esofgica desde la faringe al esfago, producindose la deglucin.

p r o n a p 2 013 m d u l o 3 c a p t u l o 1

De esta manera se genera un aumento de la presin subgltica, permitiendo el


trnsito del bolo alimenticio. Esta secuencia est presente en ms del 94% de los actos
deglutorios.
La prolongacin de la apnea deglutoria sera un mecanismo compensador para aumentar la presin subgltica deglutoria durante la deglucin o dar ms tiempo al bolo
alimenticio para que atraviese la laringe y pase al esfago.
Existen distintas disrupciones del patrn normal deglucin-respiracin.
La inhalacin despus de la deglucin es el ms frecuente de todos y alcanza
al 10-12 % de los casos. Otras alteraciones son la deglucin que ocurre durante la
inhalacin temprana o durante la exhalacin tarda o durante la transicin de
inhalacin a exhalacin. En conjunto alcanzan al 3-4 % del total de las alteraciones.
En estos casos la deglucin produce disminucin de la presin subgltica, prolongando la
duracin de la contraccin farngea, retrasando el tiempo de trnsito del bolo alimenticio
y aumentando el volumen del residuo farngeo.
En la inhalacin despus de la deglucin, la presin negativa generada por la inspiracin
a nivel subgltico, puede llevar lquidos y/o slidos residuales dentro de la va area. Este
mecanismo es frecuente en pacientes con lesin neurolgica y alteracin de la conciencia.
16

Cuando relacionamos las alteraciones deglutorias con los volmenes pulmonares, se


describe que las mismas ocurren, en su mayora, a volmenes pulmonares bajos, como
por ejemplo la tos que se presenta en la transicin exhalacin a inhalacin o al final de la
exhalacin.
Gross y colaboradores compararon sujetos con EPOC (hiperinsuflacin pulmonar
con volumen corriente disminuido ms elevacin larngea) versus sanos y encontraron
diferentes patrones de disrupcin respiracin-deglucin: cuando comieron alimentos que
requirieron masticacin, la deglucin ocurri durante la inspiracin; la deglucin de semislidos (papillas) acort la apnea deglutoria y fue seguida por inhalacin La deglucin se
realiz, en ambas situaciones, a bajos volmenes corrientes. Estas alteraciones predisponen a la aspiracin.

DIFERENCIAS ENTRE DISFAGIA Y TRASTORNO DEGLUTORIO


Disfagia es la dificultad, disconfort o imposibilidad para alimentarse por va oral reconocida por el paciente, sus padres o familiares.
El trastorno deglutorio no siempre es percibido por el paciente o los familiares. Casi
siempre se sospecha por signos clnicos de patologas emergentes: tos productiva, otitis
media y neumonas recurrentes, obstruccin bronquial persistente que no responden a
los tratamientos habituales.
Por ejemplo, paciente que no se sofoca ni cambia de coloracin pero que presenta
cuadros de neumonas a repeticin que no responden a la medicacin. Al realizar el
estudio video fluoroscpico se encuentra pasaje de alimentos a la va area sin reflejo
tusgeno.

Si lv i a J u ry y co l . T R A STO RN OS D EG LU TO R I OS

Otro ejemplo, lactante con otorrea que aun medicado sigue supurando y al realizar el
estudio se observa pasaje a la fosa nasal plenificando el ingreso a la trompa de Eustaquio (Ver foto 1).

Foto 1. Pasaje a fosa nasal. Plenificacin de la trompa de Eustaquio. Falta de presin farngea.

En el momento de pensar en el diagnstico diferencial, lo expuesto anteriormente va a


ayudar.
17

MECANISMOS DE ASPIRACIN Y PENETRACIN


Aspiracin significa pasaje de material (saliva, lquidos, slidos) a la laringe y su entrada a la va area por debajo del nivel de las cuerdas vocales.
Este material es evacuado por la tos o el movimiento ciliar, pudiendo causar neumona
por aspiracin, infecciones recurrentes del tracto respiratorio inferior, obstruccin de la va
area, enfermedad pulmonar crnica y, en los casos masivos, bito.
Penetracin significa pasaje de material (saliva, lquidos, slidos) a la laringe y su
entrada a la va area por encima del nivel de las cuerdas vocales.
Si bien hay un lmite radiolgico en el concepto de penetracin y aspiracin,
desde el punto de vista funcional los dos son aspiracin.

Foto 3. Aspiracin

p r o n a p 2 013 m d u l o 3 c a p t u l o 1

Foto 2. Penetracin

FACTORES QUE PREDISPONEN AL TRASTORNO DEGLUTORIO


Inmadurez
Prematurez
Retraso madurativo
En un trabajo de investigacin en neonatologa, se evaluaron 584 neonatos. De ellos
se seleccionaron 454 recin nacidos de 34 o ms semanas de edad gestacional los cuales representan el 77,74% de la poblacin total estudiada. Los pacientes seleccionados
fueron aquellos que presentaron alguna dificultad al iniciar la alimentacin o para man18

tener la succin, crisis de cianosis durante la misma, cornaje durante la alimentacin o


inmediatamente despus de ella, antecedentes de ALTE en los mayores de 38 semanas.
Todos los pacientes recibieron pautas de estimulacin luego del estudio, y se dieron
normas a enfermera para las tcnicas de alimentacin habiendo dado el alta cuando el
control fue normal o compensado.
En los resultados obtenidos se encontr que de los 454 neonatos 198 (43,61%)
presentaron trastornos deglutorios.
Sobre los 198 casos que presentaron alteraciones se observ que el (92,9%) lo
hicieron en la etapa farngea, (28,8%) en la etapa bucal, (14,1%) en preparatoria bucal y
(14,1%) en la etapa esofgica. Algunos pacientes presentaron ms de una etapa alterada.
Del anlisis exploratorio de los datos obtenidos se comprob que del total de pacientes de 34 o ms semanas de gestacin el 43,61% presentaron trastornos deglutorios.

Factores anatmicos
Se consideran aquellos que generan modificaciones estructurales congnitas o que
surgen de los tratamientos. Van a ocasionar trastornos de la deglucin por imposibilidad
de lograr la normal oclusin de la va area.
Ejemplos de factores anatmicos que predisponen al trastorno deglutorio:
fstula traqueoesofgica,
sonda nasogstrica (decbito de la misma con edema en la pared
posterior de la faringe),
traqueotoma,
Si lv i a J u ry y co l . T R A STO RN OS D EG LU TO R I OS

tubos endotraqueales,
macroglosia,
cleft larngeo,
fisura de paladar primario y secundario,
micrognatia y malformaciones craneofaciales.

Factores neuromusculares
Son considerados aquellos que, ocasionando alteraciones del control neurolgico o
debilidad o incoordinacin de los efectores musculares, llevan a la aspiracin.
Ejemplos de factores neuromusculares que predisponen al trastorno deglutorio son:
parlisis cerebral, hidrocefalia, tumores cerebrales (tronco cerebral), alteracin de la conciencia, secuelas de traumatismo encfalo craneano (TEC) severo, miopata, sndrome de
Guillain-Barr y miastenia gravis.

19

Alteraciones funcionales
Se engloban dentro de las alteraciones funcionales aquellos que producen alteraciones en la correcta coordinacin del mecanismo deglutorio entre sus distintas fases.
En los nios a quienes se repar una fstula traqueoesofgica, la dificultad principal
aparece en la etapa esofgica, por alteracin del peristaltismo, que tambin va a alterar
la etapa farngea.
Tambin est presente en el reflujo gastroesofgico, alcalino o cido, por el impacto que esto produce en la faringe inhibiendo los receptores, produciendo alteracin
de la etapa farngea.
En las enfermedades del colgeno en actividad (esclerodermia-dermatomiositis) se
producen alteraciones deglutorias dadas por compromiso muscular, pudiendo manifestarse como disfagia.
Se asiste con frecuencia a lactantes previamente sanos, que luego de haber sufrido
una infeccin viral severa (bronquiolitis grave, bronconeumona viral), presentan
incoordinacin de la respiracin-deglucin, en algunos transitoria, expresada como tos
al alimentarse y en otros ocasionando sntomas compatibles con aspiracin: obstruccin
bronquial persistente con infecciones respiratorias bajas.
El espasmo del msculo cricofarngeo produce, principalmente, disfagia, pero lleva a la
aspiracin.
Nios con alteraciones en la coordinacin velo faringe donde se observa odos
ocupados que no mejoran con la medicacin, porque cuando se alimentan, la leche
penetra al odo.
Lactantes que no aumentan de peso y cuando se los evala se observa que succionan 8 a 10 veces y degluten una, por lo cual gastan mucha energa durante la alimentacin, o tetinas inadecuadas para la boca del beb, produciendo cada del alimento por
las comisuras por lo cual su ingesta se encuentra disminuida.

p r o n a p 2 013 m d u l o 3 c a p t u l o 1

Estos factores funcionales se encuentran tanto en lactantes que se alimentan a pecho


materno como con mamadera.
Permanencia de malos hbitos: succin del dedo o dedos, uso prolongado de
chupete, mamadera, o que estos no sean acordes a la caractersticas de la boca.
Por otro lado, el no respetar los cambios de alimentacin en las distintas etapas evolutivas, no permite formar correctamente el bolo alimenticio, alterando la morfologa de
las estructuras de la boca y generando disfunciones dento-faciales y mordidas abiertas.
En muchos casos se ven reflejadas estas alteraciones funcionales deglutorias luego en
la articulacin de la palabra.
Ejemplo, el nio que interpone la lengua durante su deglucin, el fonema rr lo va a
pronunciar como d, etc.
Ejemplos de alteraciones funcionales que predisponen al trastorno deglutorio son:
post-reparacin fistulatraqueoesofgica, enfermedades del colgeno (eslerodermia, dermatomiositis), reflujo gastroesofgico, espasmo del cricofarngeo, post infecciones virales
severas e inmadurez o incoordinacin del reflejo deglutorio.
20

Teraputicas utilizadas
Uso de sonda: es importante elegir la forma de colocacin de la sonda en nios pequeos. Las sondas orogstricas permiten mantener en un equilibrio la etapa preparatoria
y bucal; no as la nasogstrica, que disminuye el flujo de aire en un 50% alterndose las
corrientes intranasales, edema de la faringe por decbito de la sonda, produciendo estancamiento de las secreciones, obstruccin nasal y dificultad para coordinar mecanismo
deglutorio respiratorio.
Ejemplos de teraputicas que predisponen al trastorno deglutorio son: ayuno prolongado, asistencia ventilatoria mecnica, alimentacin parenteral, permanencia de SNG,
alimentacin por gastrostoma, medicacin depresora del SNC e internacin prolongada.

Tabla 1. Factores que predisponen al trastorno deglutorio


Inmadurez

Prematurez
Retraso madurativo
Fstula traqueoesofgica
Por SNG
Traqueotoma
Tubos endotraqueales

Factores anatmicos

Macroglosia
Cleft larngeo
Fisura de paladar
Micrognatia
Malformaciones craneofaciales
Parlisis cerebral
Hidrocefalia

Factores neuromusculares

Si lv i a J u ry y co l . T R A STO RN OS D EG LU TO R I OS

Tumores cerebrales (tronco cerebral)


Alteracin de la conciencia
Secuelas de TEC severo
Miopata
Sndrome de Guillain-Barr
Miastenia gravis
Fstula traqueoesofgica
RGE
Alteraciones funcionales

Dermatomiositis. Esclerodermia
Incoordinacin respiracin deglucin
Alteraciones coordinacin velo farngea
Permanencia de malos hbitos
Uso inadecuado de sonda
Asistencia ventilatoria mecnica

Teraputicas utilizadas

Alimentacin parenteral
Alimentacin por gastrostoma
Medicacin depresora del SNC
Internacin prolongada

21

Es importante recordar que los trastornos de la deglucin que conllevan a aspiracinmicroaspiracin, no son exclusivos de nios con patologa neurolgica, malformativa y/o
prematurez: pueden manifestarse en pacientes que no presenten ninguna de estas
patologas, con crecimiento y desarrollo normal.
Esto fue comprobado en un trabajo de investigacin realizado en el Hospital de Nios
Sor Mara Ludovica de la Ciudad de La Plata para demostrar que las alteraciones deglutorias funcionales en cualquiera de sus etapas y su incordinacin con la respiracin, (dado
que son funciones recprocas) en pacientes sin patologa neurolgica ni malformaciones
congnitas provocan patologas orgnicas, tales como otitis media recurrente que no
responde a la antibioticoterapia, rinitis del lactante, otorrea del lactante que no responde
a la medicacin, broncoespasmos recidivantes, faringoamigdalitis reiteradas.
Dicho trabajo abarc 5.870 nios que consultaron en el rea de fonoestomatologa durante 2 aos de actividad hospitalaria. Se Seleccionaron 635 casos de nios sin
patologa neurolgica, ni malformaciones congnitas y correspondieron al 10,8% de la
poblacin de consulta.
Los resultados obtenidos son los descriptos en la tabla 2 donde se observan las
patologas o los sntomas por lo cual le pidieron el estudio, donde claramente la mayor
incidencia de trastorno deglutorio se encontr en menores de un ao y que a medida
que el paciente crece este disminuye.
Si no hacemos prevencin en esta etapa, las secuelas pueden ser importantes.

Tabla 2: Resultados de la investigacin. Patologas que predisponen al trastorno de deglucin


Menor de 1 ao
(325)
Patologas /
sntomas
p r o n a p 2 013 m d u l o 3 c a p t u l o 1

Neumopatas /
BOR

De 1 a 2 aos
(134)

De 2 a 5 aos
(92)

De 6 o ms aos
(84)

FREC

(%)

FREC

(%)

FREC

(%)

FREC

(%)

149

45,8

64

47,8

41

44,6

15

17,9

Otitis

52

16,0

66

49,2

62

67,4

68

80,9

Vmitos

99

30,4

24

17,9

2,2

1,2

Apnea

80

24,6

6,0

0,0

1,2

Cianosis

75

23,1

3,0

2,2

1,2

Hiperextensin
de cuello

34

10,5

14

10,4

10

10,9

13

15,5

Rinitis

2,5

5,2

7,6

2,4

Estridor

20

6,1

2,2

1,1

Prdida de leche
por nariz

12

3,7

0,0

2,2

1,2

Fuente: Tesis Doctoral Dr. Silvia Jury, 2000.

22

Figura 3: Ejemplificacin de los resultados. Patologas que predisponen a trastornos de deglucin.


Distribucin por edad

Neumopatas/BOR

Otitis

Vmitos

Apnea

Cianosis

Hiperextensin de cuello

Rinitis

Estridor

Prdida de leche por narz

Fuente: Tesis Doctoral Dra. Silvia Jury, 2000.

CUNDO PENSAR EN UN TRASTORNO DE LA DEGLUCIN?


Si lv i a J u ry y co l . T R A STO RN OS D EG LU TO R I OS

Los siguientes signos y sntomas clnicos estn asociados a la incoordinacin succin


deglucin-respiracin:
Tos y sofocacin durante la alimentacin.
Rinitis persistente.
Estridor larngeo que aumenta durante la alimentacin.
Pasaje de alimentos por fosas nasales durante o despus de la
alimentacin.
Tendencia a la hperextensin del cuello.
Mala progresin de peso.
Vmitos durante o despus de la alimentacin.
Fatiga durante la alimentacin.
Derrame del alimento por las comisuras labiales.
Otitis media crnica recidivante. Supuracin tica.
Bronquitis obstructiva recidivante que no responde a la medicacin.
Neumonas recurrentes.
23

MOTIVOS DE CONSULTA
Desde la neumonologa
Se pueden considerar, en forma general, cuatro patrones de consulta que se podran
pensar en el diagnstico diferencial con el trastorno de la deglucin:
Infecciones respiratorias recurrentes (neumona, bronquitis, traqueobronquitis).
Obstruccin bronquial persistente con mala respuesta teraputica.
Laringitis-tos irritativa alta persistente o reiterativa.
Tos productiva continua sin predominio de la infeccin.
Hay nios que presentan, desde muy temprana edad, cuadros (episodios) de infecciones virales que desencadenan obstruccin bronquial, que con llamativa facilidad se
sobreinfectan, requiriendo peridicamente, esquemas de tratamiento con antibiticos
orales o parenterales de acuerdo a la severidad. Al considerar la fisiopatologa de la
microaspiracin, es esperable que la obstruccin bronquial sea predominante en estos
pacientes, seguida de infecciones bacterianas respiratorias bajas, en una va area ya
colonizada.
La tos larngea o irritativa alta persistente o reiterativa, intensa, emetizante, sin claro
desencadenante de infeccin viral o factor climtico, pero s relacionada o desencadenada por la alimentacin, de difcil resolucin por la escasa respuesta a tratamientos
habituales (corticoides tpicos y/u orales) es una forma frecuente de presentacin para
realizar el diagnstico diferencial con trastorno deglutorio.

p r o n a p 2 013 m d u l o 3 c a p t u l o 1

El motivo ms frecuente de internacin es un episodio agudo de aspiracin con el desarrollo


de neumona aspirativa, hipoxemia y obstruccin bronquial.
Estos eventos son presenciados por los familiares o cuidadores del nio, quienes
relatan que la aspiracin ocurri durante la alimentacin o posterior a ella.

Desde la otorrinolaringologa
Desde la otorrinolaringologa, ante la sospecha de la insuficiencia velo palatina funcional en pacientes con otitis media recurrente, que no responden a la medicacin, el
estudio de la deglucin que muestra la actividad del velo durante la deglucin, es parte
del protocolo de estudios, ya que la incompetencia del mismo es la causa de la disfuncin de la trompa de Eustaquio.
Esta incoordinacin de la actividad velar, puede deberse a factores desencadenantes como hipertrofia adenoidea, amigdalina, alergias, inmunodeficiencias, etc. o a
factores predisponentes como alteracin velopalatina funcional, alteracin respiratoria
funcional y deglutoria, siendo estas funciones indispensables para la ventilacin de la
trompa de Eustaquio.
24

Con criterio interdisciplinario, es necesario abordar tanto en el estudio como en el tratamiento los factores predisponentes y los desencadenantes.
Al realizarse el estudio de la deglucin en las rinitis recurrentes que no responden a
la medicacin, como el cornaje que aumenta durante la alimentacin en el lactante, se
comprueba el pasaje de material de contraste a la nasofaringe, explicando la etiologa de
las mismas, siendo caracterstico la presencia de edema en la zona con la consiguiente
retencin de secreciones.
Ante la sospecha de un velo insuficiente con indicacin de adenoidectomia se
solicita el estudio de competencia velofarngea y deglucin, previo a realizar la ciruga, lo
cual evita que el cirujano sea responsable de la aparicin de una rinofona abierta
(voz nasal).
En pacientes con hipertrofia amigdalina en donde no est clara su resolucin
quirrgica, si el estudio de deglucin indica reservorio de la sustancia de contraste en
amgdala, que lleva a penetracin, se confirma la indicacin de la extirpacin quirrgica.

Si lv i a J u ry y co l . T R A STO RN OS D EG LU TO R I OS

Foto 4. Hipertrofia amigdalina con reservorio de sustancia de contraste

En pacientes con atresia de coanas o estrechez coanal, una vez resuelta la patologa,
desde punto de vista quirrgico, si persistiera la dificultad respiratoria, se debe solicitar el
estudio de la deglucin, ya que el mismo va a mostrar si hay pasaje de la sustancia de
contraste a la fosa nasal. Si esto se confirmara, la dificultad respiratoria se debera al edema de la mucosa producido por el pasaje del alimento a la fosa nasal por una alteracin
funcional en la etapa farngea requiriendo tratamiento fonoaudiolgico funcional.

25

Desde la gastroenterologa
Es muy habitual la consulta a los gastroenterlogos por los pacientes vomitadores.
Los neumlogos desean saber si hay alguna relacin entre los cuadros respiratorios
recidivantes y el reflujo gastroesofgico (RGE); y los otorrinolaringlogos (ORL) si los
cuadros larngeos son causados por RGE.
Se debe mencionar que los seres humanos a diferencia de los rumiantes manejan
en forma inadecuada los alimentos que ascienden a la faringe. Adems, el contenido
regurgitado inflama los tejidos circundantes, lesionando los receptores nerviosos lo cual
pueden alterar la mecnica deglutoria.
Ante la posibilidad que el RGE est relacionado con alguna de las patologas antes
mencionadas se debe evaluar esta posible relacin con distintos procedimientos:
Es fundamental realizar una videodeglucin con esofagograma y la valoracin anatmica.
Efectuar una ph-impedanciometra para cuantificar el nmero de episodios de reflujo; si son cidos o alcalinos y la altura esofgica del material
refluido.
La manometra esofgica, que solo puede efectuarse en nios mayores
que colaboren, nos permite evaluar la movilidad del cuerpo esofgico y
la presin de los esfnteres esofgicos superior e inferior de primordial
importancia en la gnesis del RGE.
Realizar estudios endoscpicos, ya sea de va area para visualizar una
malformacin anatmica y/o inflamatoria y digestiva, evaluando alguna
lesin de la mucosa esofgica.

DIAGNSTICO INTERDISCIPLINARIO
p r o n a p 2 013 m d u l o 3 c a p t u l o 1

Siempre que exista un trastorno de la deglucin se debe actuar sobre el sistema de


vlvulas y sobre la relacin entre las etapas; iniciando la reeducacin fonoaudiolgica
sobre la deglucin, sin perjuicio de seguir con los distintos estudios que confirmen el
diagnstico de reflujo gastroesofgico.
Dada la complejidad, la diversidad, la multiplicidad de los factores que afectan estos
mecanismos, enfrentamos a nios con patologas complejas que generan desafos para
poder arribar a un diagnstico y su correcto tratamiento. En este grupo de nios no
alcanza el abordaje por una sola de las especialidades, ni tampoco la interconsulta sin
dilogo.
Por lo tanto se debe posicionar al paciente en el centro de nuestro anlisis y a las especialidades en el entorno, generndose as la interdisciplina, es decir una comunicacin
fluida y crtica entre todos, estableciendo prioridades en los procedimientos de diagnstico y de tratamiento, manteniendo siempre al pediatra o neonatlogo como centro de
esta coordinacin.

26

Ante la sospecha de una aspiracin a va area, trquea, penetracin, pasaje de alimento a fosas nasales y trompa de Eustaquio, es muy importante tratar de visualizar el
acto deglutorio durante la consulta, para poder observar la forma de alimentacin
del nio, elementos empleados, y eventos de sofocacin o tos durante o inmediatamente despus de hacerlo.
Con la anamnesis, la clnica y la sospecha de que el paciente puede presentar un
trastorno de la deglucin el estudio videofluroscpico de la deglucin realizado por un
mdico radilogo conjuntamente con un fonoaudilogo especializado en este tipo de
patologas, es el que ms beneficios redita. Permite visualizar las alteraciones anatmicas si las hubiera, y los trastornos funcionales de la mecnica deglutoria que producen
penetracin-aspiracin, definiendo tratamiento mdico o reeducativo fonoaudiolgico.
Y lo ms importante, es bajar las radiaciones y no tener que repetir estudios.

Criterios para realizar una videofluoroscopia:


1. Los estudios videofluroscpicos deben realizarse en equipo interdisciplinario: mdico radilogo, quien identificar las alteraciones anatmicas
radiolgicas y el fonoaudilogo, quien analizar la funcin deglutoria y las
alteraciones de las mismas; y el por qu se produce la aspiracin en cada
caso, pudiendo planificarse la reeducacin.
2. Realizar siempre en primera instancia una evaluacin de las estructuras,
para definir si el trastorno deglutorio corresponde a una alteracin funcional o si es secundario a un trastorno estructural.

Si lv i a J u ry y co l . T R A STO RN OS D EG LU TO R I OS

Por ejemplo, un reservorio de la sustancia de contraste que se produce


en la hipertrofia amigdalina o adenoidea que no permiten coordinar la
funcin respiratoria-deglutoria o la visualizacin de un espasmo del msculo cricofarngeo que llevan a la aspiracin. Ambos son secundarios a
una patologa orgnica.
Siempre que estudiemos la alteracin deglutoria debemos estudiar la etapa esofgica
porque si no puede inducirse a errores de diagnstico.
Ejemplo, si estudiamos slo la etapa farngea esta imagen nos muestra una alteracin
deglutoria, donde el paciente se aspira por una disfuncin deglutoria (Ver fotos 5 y 6).
Pero cuando se evala el esfago se observa que en realidad era una fstula trqueoesofgica.
En ambos casos los tratamientos son totalmente diferentes, el primero es funcional y
el segundo es quirrgico.
3. De 0 a 2 aos se debe inclinar la camilla a posicin brazo (45) permitiendo evaluar funcin y estructuras (boca, faringe y esfago) en un solo
acto. Esto permite acelerar el diagnstico, disminuyendo los niveles de
radiacin hacia el paciente, controlando la postura e impidiendo el
opisttono.
4. A partir de los 2 aos se realizar el estudio en posicin de pie o sentado,
permitiendo hacer la misma evaluacin integral, controlando postura y
movimientos anmalos.
27

5. Deben utilizarse los alimentos que consume el paciente mezclado con


sustancia baritada y dentro de lo posible, que sea suministrado por su
mam o quien lo alimenta cotidianamente, usando los utensilios propios
del paciente (deben ser de metal), para as poder realizar un estudio que
sea una rplica de la alimentacin diaria.
6. Si el paciente es alimentado a pecho, 72 h antes del estudio se debe
estimular con una tetina y gasa dentro de la tetina para que el beb se
adapte a la tetina y que en el momento de realizarlo permita una evaluacin lo ms fisiolgica posible, sino los resultados del estudio no son
reales.

Por otro lado, existen contraindicaciones para realizar una videofluoroscopia:


Insuficiencia respiratoria aguda.
Llanto continuo.
Lesiones de mucosa de la boca o labios.
Falta de ayuno.
Falta de estado de alerta.
Paciente con sonda nasogstrica.

p r o n a p 2 013 m d u l o 3 c a p t u l o 1

Foto 5. Alteracin de la deglucin


en la etapa farngea

28

Foto 6. Fstula traqueoesofgica

Tambin existen ventajas para su realizacin interdisciplinaria:


Impide la repeticin innecesaria de los estudios (menor radiacin).
Acelera la definicin del diagnstico y tratamiento.
Permite comprender acabadamente las diferentes razones por lo cual se
producen las alteraciones deglutorias.
Reduce el costo en salud.
Ayuda a definir la posibilidad de alimentacin oral o alternativa.
Control de evolucin del tratamiento y posibilidades reales de volumen de
ingesta.

TRATAMIENTO
El tratamiento debe ser interdisciplinario, por lo cual es necesario actuar en forma
conjunta.
Ejemplo, un nio que est con sonda, que su estudio deglutorio ha permitido iniciar
la alimentacin oral, el neumonlogo deber controlar clnicamente si el aumento de
secreciones es patolgico o reactivo al cambio de tcnica de alimentacin, para saber si
la evolucin es correcta o hay que suspender la alimentacin porque aparecen cuadros
bronco-obstructivos por aspiracin.
Otro ejemplo, frente a un paciente con una otitis media recidivante, antes que el
fonoaudilogo trabaje la presin para mejorar el drenaje de la trompa de Eustaquio, se
debera tener una otoscopa de control.

Si lv i a J u ry y co l . T R A STO RN OS D EG LU TO R I OS

Tratamiento fonoaudiolgico Conceptos generales


El tratamiento fonoaudiolgico est dirigido a:
Modificar malos hbitos alimentarios, posturales y respiratorios, indicndoles a los padres criterios a seguir.
Actuar sobre la funcin deglutoria restaurando las vlvulas. Si es un lactante, indicando la tetina correspondiente, dependiendo de la estructura de
la cara y de la boca. Cucharas, vasos, etc. Controlar la postura durante la
alimentacin y el reposo.
Restaurar la funcin respiratoria en su tipo, forma y capacidad.
Coordinar funcin respiratoria-deglutoria durante la alimentacin.
Incorporar a los padres al tratamiento ya que la funcin respiratoria como
la deglutoria son bsicas. Siendo ellos los que deben supervisar cada una
de las conductas que el terapeuta indica (por eso es necesario que los
padres comprendan cada una de las indicaciones, y el por qu).

29

Cuando un paciente tiene un trastorno deglutorio severo, no pudindose alimentar


por va oral y debiendo buscar un sistema de alimentacin alternativa, lo ms conveniente es trasladarlo a un grupo de profesionales, que en nuestro hospital se denomina
Comit de Vas de Alimentacin Alternativas, conformados como se expone en el
siguiente grfico.

Figura 4. Flujograma del funcionamiento del Comit de Alimentacin Alternativa

p r o n a p 2 013 m d u l o 3 c a p t u l o 1

Ya todos sabemos lo que significa para un pap con un nio con patologa neurolgica, malformado o con dificultades serias del desarrollo, concurrir a los distintos consultorios o servicio a los fines de resolver este tema. De esta manera, en el comit, el padre
y el nio son el centro de la escena y todos los profesionales van interrogando y haciendo una historia clnica que permite a cada uno visualizar cul es el problema de mayor
jerarqua en este paciente.
Una vez realizados los estudios por cada una de las especialidades, la fonoaudiloga
que realiz el estudio de deglucin deber informar al equipo:
Actitud alimentaria del paciente.
Si el tiempo de la ingesta es prolongado.
Comprobacin de la aspiracin y/o penetracin.
Si el paciente es factible de reeducacin.
Si el trastorno deglutorio persiste (en caso de estudio de control).

30

Estos conceptos permiten al resto de los profesionales definir cul es el mtodo que
se utilizar como alimentacin alternativa, sonda oro-nasogstrica, gastrostoma, alimentacin enteral o parenteral, o si realiza la alimentacin oral, cmo se harn los controles
sobre esto.

Si lv i a J u ry y co l . T R A STO RN OS D EG LU TO R I OS

Figura 5. Algoritmo de diagnstico y tratamiento de trastornos de la deglucin

31

Ejercicio de Integracin y cierre


Identifique Verdadero o falso en los siguientes enunciados
1. Las estructuras anatmicas responsables de la succin, la deglucin y la respiracin estn fsicamente prximas
y se superponen en cuanto a sus funciones.

VF

2. La deglucin comienza en los labios y termina en la evacuacin gstrica.


VF

3. Siempre la sintomatologa del trastorno deglutorio se va a presentar en la faringe.


VF

4. La disrupcin de la coordinacin respiracin-deglucin genera, en la mayora de las situaciones, aspiracin o


micro-aspiracin.

VF

5. El trastorno deglutorio siempre es percibido por el paciente o los familiares.


VF

6. Los trastornos de la deglucin son padecidos solo por los nios prematuros o que presentan patologa
neurolgica o malformativa.

p r o n a p 2 013 m o d u l o 3 c a p i t u l o 1

VF

Responda las siguientes consignas


1. Defina los conceptos de aspiracin y de penetracin.
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

2. Enumere por lo menos cinco signos y sntomas clnicos asociados a trastornos deglutorios en los que se debe
pensar para realizar diagnstico diferencial.

.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

32

Ejercicio de Integracin y cierre


3. Complete la columna de la derecha del siguiente cuadro con por lo menos dos factores que predisponen al
trastorno deglutorio.
Inmadurez
Factores anatmicos
Factores neuromusculares
Alteraciones funcionales

4. Defina los criterios para realizar una videofluoroscopa.


.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

5. Mencione los objetivos del tratamiento fonoaudiolgico.
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

Analice y resuelva las siguientes situaciones clnicas


1. Rosario. Motivo de la consulta: episodios de sofocacin y catarro persistentes.
x Adolescente de 12 aos que presenta sndrome neurolgico con hipotona generalizada, sin diagnstico
especfico.

x Los padres refieren que, desde lactante, cursa cuadros respiratorios de obstruccin bronquial y catarro conti-

nuo, que no mejoran con los tratamientos instituidos: broncodilatadores y corticoides tpicos en aerosol, con
antibiticos durante las exacerbaciones.

x Meses atrs, mientras los padres la alimentaban, sufri un episodio de sofocacin, seguido de apnea, cianosis
y bradicardia extrema. Requiri extraccin manual de los alimentos de la boca.

33

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c i a M Sa tDeErGnLUTORIO
a

Teraputicas utilizadas

Ejercicio de Integracin y cierre


A. Qu estudios pedira?
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
B. Qu espera encontrar?
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
C. Qu conducta tomara?
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

2. Carolina. Motivo de consulta: Tos seca, irritativa persistente. Disfona. Congestin nasal continua.
x Nia de 7 aos de vida, que desde hace 5 aos atrs presenta tos persistente, seca, con leve predominio
al acostarse y levantarse, con paroxismos durante las infecciones virales y escasa respuesta a tratamientos
realizados: corticoides orales, antibiticos, corticoides tpicos bronquiales y nasales.

x Durante el ltimo ao, repiti otitis supuradas de odo derecho, complicndose con mastoiditis, necesitando
mastoidectoma.

p r o n a p 2 013 m o d u l o 3 c a p i t u l o 1

x Antecedentes de reflujo gastroesofgico durante el primer ao de vida que se manifestaba por vmitos y
rumiacin. Fue tratada con posicionamiento, fraccionamiento de la dieta y anticidos.

A. Qu estudios pedira?
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
B. Qu espera encontrar?
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
C. Qu conducta tomara?
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

34

CONCLUSIONES
Para concluir, se refuerza que lo ms importante es realizar el abordaje en forma
interdisciplinaria y el diagnstico tempranamente basado en la evidencia y no iniciar
tratamientos sin la precisin del mismo. Porque cuando el diagnstico se hace a temprana edad, prevenimos y el nivel de respuesta es mayor y permite equilibrar funciones
teniendo en cuenta que la deglucin se relaciona con otros sistemas como el otolgico,
respiratorio, nutricional y articulatorio.
Ejemplo, si la leche ingresa en el odo va a producir patologa otolgica e hipoacusia; si
no puede succionar, su nutricin va a estar alterada, sobreagregando a su diagnstico de
base otras patologas.
La videofluoroscopa de la deglucin es la nica evaluacin instrumental que ofrece visualizacin de la anatoma de la cavidad oral, faringe, laringe y del esfago, como
tambin de todas las fases durante el proceso dinmico de la deglucin. Ofrece la evaluacin ms exhaustiva de la funcin deglutoria y de las medidas compensatorias que
mejoran dicha funcin en la edad peditrica.

S i l v i a J u r y - C a s t i l l o - B e n - M o sc a TRA S TORNO S D E G LUTORIO S

El objetivo final del estudio videofluoroscpico de la deglucin es determinar la causa


de la alteracin de la deglucin (formacin del bolo, gatillo de la deglucin, penetracin larngea, residuo farngeo, aspiracin) y as identificar las estrategias de tratamiento
correctas, permitiendo las vas ms seguras y apropiadas de alimentacin en lactantes y
nios.

LECTURAS RECOMENDADAS
Gross RDC, Atwood CW Jr, Grayhack JP, Shaiman S. Lung volume effects on pharyngeal swallowing physiology. J Appl Physiol 2003;
95:2211-7.
Gosa J and M. Dysphagia and aspiration in children. State o the Art. Pediatric Pulmonol 2012; 47:321-27.
Jury S, Saldungaray I. Dificultades en la alimentacin de los pacientes con parlisis cerebral. En: Fejerman N Arroyo H. Trastornos
motores crnicos en nios y adolescentes. Buenos Aires: Ed. Mdica Panamericana; 2013, captulo 23 p 239-42.
Jury S, Peralta A, Laboria D, Martinelli F. Trastornos deglutorios en neonatos de 34 o ms semanas de gestacin. VIII Congreso
Iberoamericano de Neonatologa SIBEN. Octubre 2011, Santiago de Chile.
Jury S. Tesis Doctoral. Incidencia clnica de los trastornos funcionales deglutorios en pediatra. 2000.

35

Ejercicio de Integracin y cierre


Clave de respuestas
Identifique Verdadero o falso en los siguientes enunciados
1. Verdadero.
2. Verdadero.
3. Verdadero.
4. Verdadero.
5. Falso. El trastorno deglutorio, a diferencia de la disfagia, no siempre es percibido por el paciente o los familiares. Casi siempre se sospecha por signos clnicos de patologas emergentes: tos productiva, otitis media y
neumonas recurrentes, obstruccin bronquial persistente que no responden a los tratamientos habituales.

6. Falso. Los trastornos de la deglucin pueden manifestarse en pacientes que no presenten ninguna de estas
patologas, con crecimiento y desarrollo normal.

Responda las siguientes consignas


1. Aspiracin significa pasaje de material (saliva, lquidos, slidos) a la laringe y su entrada a la va area por
debajo del nivel de las cuerdas vocales. Este material es evacuado por la tos o el movimiento ciliar, pudiendo
causar neumona por aspiracin, infecciones recurrentes del tracto respiratorio inferior, obstruccin de la va
area, enfermedad pulmonar crnica y, en los casos masivos, bito.

x Penetracin significa pasaje de material (saliva, lquidos, slidos) a la laringe y su entrada a la va area por
encima del nivel de las cuerdas vocales.

2. Los siguientes signos y sntomas clnicos estn asociados a la incoordinacin succindeglucinrespiracin:


p r o n a p 2 013 m o d u l o 3 c a p i t u l o 1

x Tos y sofocacin durante la alimentacin.


Rinitis persistente.
Estridor larngeo que aumenta durante la alimentacin.
Pasaje de alimentos por fosas nasales durante o despus de la alimentacin.
Tendencia a la hperextensin del cuello.
Mala progresin de peso.
Vmitos durante o despus de la alimentacin.
Fatiga durante la alimentacin.
Derrame del alimento por las comisuras labiales.
Otitis media crnica recidivante. Supuracin tica.
Bronquitis obstructiva recidivante que no responde a la medicacin.
Neumonas recurrentes.
36

Ejercicio de Integracin y cierre


3. Factores que predisponen al trastorno deglutorio.
Inmadurez

Prematurez
Retraso madurativo
Fstula traqueoesofgica
Por SNG
Traqueotoma
Tubos endotraqueales

Factores anatmicos

Macroglosia
Cleft larngeo
Fisura de paladar
Micrognatia
Malformaciones craneofaciales
Parlisis cerebral
Hidrocefalia
Tumores cerebrales (tronco cerebral)
Alteracin de la conciencia
Secuelas de TEC severo
Miopata
Sndrome de Guillain-Barr
Miastenia gravis
Fstula traqueoesofgica
RGE

Alteraciones funcionales

Dermatomiositis. Esclerodermia
Incoordinacin respiracin deglucin
Alteraciones coordinacin velo farngea
Permanencia de malos hbitos
Uso inadecuado de sonda
Asistencia ventilatoria mecnica

Teraputicas utilizadas

Alimentacin parenteral
Alimentacin por gastrostoma
Medicacin depresora del SNC
Internacin prolongada

4. Criterios para realizar una videofluoroscopa:


- Los estudios videofluroscpicos deben realizarse en equipo interdisciplinario: mdico radilogo, quien
identificar las alteraciones anatmicas radiolgicas y el fonoaudilogo, quien analizar la funcin deglutoria y las alteraciones de las mismas; y el por qu se produce la aspiracin en cada caso, pudiendo
planificarse la reeducacin.

- Realizar siempre en primera instancia una evaluacin de las estructuras, para definir si el trastorno deglutorio corresponde a una alteracin funcional o si es secundario a un trastorno estructural.

- De 0 a 2 aos se debe inclinar la camilla a posicin brazo (45) permitiendo evaluar funcin y estructuras

(boca, faringe y esfago) en un solo acto. Esto permite acelerar el diagnstico disminuyendo los niveles
de radiacin hacia el paciente, controlando la postura e impidiendo el opisttono.

37

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Factores neuromusculares

Ejercicio de Integracin y cierre


- A partir de los 2 aos se realizar el estudio en posicin de pie o sentado, permitiendo hacer la misma
evaluacin integral, controlando postura y movimientos anmalos.

- Deben utilizarse los alimentos que consume el paciente mezclado con sustancia baritada y dentro de lo
posible, que sea suministrado por su mam o quien lo alimenta cotidianamente, usando los utensilios
propios del paciente (deben ser de metal), para as poder realizar un estudio que sea una rplica de la
alimentacin diaria.

- Si el paciente es alimentado a pecho, 72 h antes del estudio se debe estimular con una tetina y gasa dentro
de la tetina para que el beb se adapte a la tetina y que en el momento de realizarlo permita una evaluacin lo ms fisiolgica posible, sino los resultados del estudio no son reales.

5. El tratamiento fonoaudiolgico est dirigido a:


Modificar malos hbitos alimentarios, posturales y respiratorios indicndoles a los padres criterios a seguir.
Actuar sobre la funcin deglutoria restaurando las vlvulas. Si es un lactante, indicando la tetina corres-

pondiente, dependiendo de la estructura de la cara y de la boca. Cucharas, vasos, etc. Controlar la postura
durante la alimentacin y el reposo.

Restaurar la funcin respiratoria en su tipo, forma y capacidad.


Coordinar funcin respiratoria-deglutoria durante la alimentacin.
Incorporar a los padres al tratamiento ya que tanto la funcin respiratoria como la deglutoria son bsicas.

Son ellos los que deben supervisar cada una de las conductas que el terapeuta indica (por eso es necesario que los padres comprendan cada una de las indicaciones, y el por qu).

Analice y resuelva las siguientes situaciones clnicas


p r o n a p 2 013 m o d u l o 3 c a p i t u l o 1

1. Rosario
A. Se debera pedir una videofluoroscopa de la deglucin con esofagograma.
B. Se esperara encontrar el diagnstico diferencial con patologa orgnica.
C. De comprobarse patologa funcional, actuara sobre ella derivndolo para tratamiento deglutorio y de ser
orgnica lo derivara al especialista que corresponda.

2. Carolina
A. Se debera pedir una videofluoroscopa de la deglucin con esofagograma.
B. Se esperara definir el diagnstico diferencial con hipertrofia adenoidea, hipertrofia amigdalina o incompetencia velofarngea funcional, con pasaje de alimento a la rinofaringe y reservorio en valcula.

C. De comprobarse patologa funcional, actuara sobre ella derivndolo para tratamiento deglutorio y de ser
orgnica lo derivara al especialista que corresponda.

38

Captulo 2

Prevencin de injurias
ligadas a la actividad fsica

Dra. Mara Guinot


Mdica Pediatra Especialista en Medicina del Deporte.
Mdica de Planta del rea Programtica del Hospital P. Piero.
Secretaria del Comit de Actividad Fsica y Deporte. SAP.

Colaboradores:
Dra. Elsa Galindo
Mdica Pediatra, Prosecretaria del Comit de Actividad Fsica
y Deporte. SAP.

Dr. Marcelo Blanco


Traumatlogo infantil, Hospital General de Nios Ricardo Gutirrez.

39

objetivos
Conocer y clasificar las diferentes lesiones deportivas.
Reconocer las lesiones ms frecuentes.
Identificar los factores intrnsecos y extrnsecos que influyen en la ocurrencia de
una lesin.
Prevenir las lesiones trabajando a nivel individual, familiar e institucional.

p r o n a p 2 013 m d u l o 3 c a p t u l o 2

esquema de contenidos

40

INTRODUCCIN
En los ltimos aos se ha producido un incremento en la incidencia de lesiones deportivas en los nios, siendo un motivo de consulta cada vez ms frecuente dentro de la
atencin mdica diaria. Paralelamente, es cada vez mayor la cantidad de nios y adolescentes que se someten a regmenes de entrenamiento desde edades muy tempranas.
A su vez, los pediatras recomendamos a nuestros pacientes la prctica de actividad
fsica, no solo por los beneficios que ofrece sino tambin como parte del tratamiento y la
prevencin para enfermedades metablicas, hoy da bien conocidas.
La falta de actividad fsica predispone a la aparicin de diversas patologas, por lo tanto,
en pos de disminuir esos riesgos, los nios pueden ser sometidos a entrenamientos que
no incluyan conceptos peditricos, es decir, que puedan recibir entrenamientos similares
a los aplicados en los adultos, no contemplndose, en muchos casos, los procesos normales de crecimiento y desarrollo.
M a r a G u i n o t y c o l . P R E V E NCI N D E IN J URIA S LI G A D A S A LA ACTI V I D A D F S ICA

Es importante remarcar que, hasta ahora, las lesiones deportivas han sido encaradas
desde el punto de vista del tratamiento y la rehabilitacin, no interiorizndose en aspectos preventivos.
Mucha de la bibliografa sobre conceptos preventivos data de dcadas anteriores, notndose en las publicaciones una merma sobre la investigacin en estos temas.

El concepto de lesin deportiva, abarca mucho ms que la afeccin del aparato locomotor;
vale recordar que muchos nios pueden ser expuestos a diversos riesgos, como disbalances
nutricionales, afecciones infecciosas, trastornos dermatolgicos o la exposicin a diversas
presiones psicolgicas.
Por lo tanto, para abordar el tema de la prevencin de lesiones en el deporte, se
deber hacer hincapi en el conocimiento de las lesiones deportivas que involucran al
aparato locomotor, la gnesis de las mismas, los factores predisponentes, los antecedentes del nio, la seguridad que brinda el establecimiento, las polticas deportivas de cada
institucin, entre otros puntos.
No todos los aspectos preventivos se pueden aplicar del mismo modo, es decir, no
es lo mismo realizar una actividad deportiva en una institucin que cuente con profesionales colegiados para la enseanza deportiva, profesionales de la salud para la atencin
primaria, que a su vez controlan la preparticipacin deportiva entre otras cosas, respecto
de instituciones que, por cuestiones de infraestructura, no pueden hacer frente a estas
demandas.
Para el mdico deportlogo, no es lo mismo controlar una poblacin estable de pocos
deportistas que tener que controlar un amplio nmero de deportistas que concurren
diariamente con una gran rotacin en sus planteles.
De manera introductoria, queremos exponer acerca de una nueva visin sobre las lesiones deportivas, para que los pediatras puedan acompaar a sus pacientes deportistas
de un modo ms cercano, pues es tarea del pediatra el cuidado integral de todo nio.

41

Para ilustrar la magnitud del riesgo es interesante conocer un estudio que se realiz
en EE.UU., en el cual se registraron, durante 2 aos, las lesiones ocurridas durante la
prctica de actividad fsica (AF), recreativa y deportiva.
Los resultados fueron que siete millones de norteamericanos reciben atencin mdica
por lesiones ocasionadas por AF. Cada mil habitantes se contabilizaron 25,9 lesiones;
entre 5 y 14 aos superaron el promedio en 59,3 por mil. El sexo masculino tena el
doble de episodios que el femenino. El bsquet fue la actividad donde se registraron
mayores eventos. El 31% de las lesiones fueron esguinces y torceduras. Se estima que
1,1 millones de lesiones implicaron la cabeza o cuello (17% fueron lesiones internas).
Los mecanismos registrados ms comunes fueron: choque (34%), cadas (28%) y agotamiento (13%).
En Argentina es interesante un trabajo expuesto en el congreso de la Sociedad Argentina de Traumatologa Infantil, 2004: se realiz un estudio de seguimiento longitudinal en
100 jugadores de ftbol infantil durante el perodo correspondiente al primer semestre
de 1999. La edad promedio fue de 14,5 aos (rango 13 a 16) y fueron clasificados en
3 categoras de acuerdo al ao de nacimiento y a las disposiciones de la Asociacin del
Ftbol Argentino. Todos estos nios fueron sometidos a un rgimen de entrenamiento
de 10 h semanales y una competencia semanal.
Se registraron un total de 121 lesiones (agudas: 60,33%, sobreuso: 39,66%), siendo
los miembros inferiores los ms afectados, 72,88%.
En cuanto al mecanismo de produccin, el 60,33% correspondieron a trauma directo,
el 5,78% a trauma indirecto y el 33,88% por sobreuso.
La atencin mdica en el mismo campo de juego, disminuy la morbilidad de las
lesiones.
Es importante reflexionar al momento de establecer programas preventivos. Un dato
de relevancia es la elevada incidencia de lesiones por sobreuso registradas (40%), que
si bien coincide con otros trabajos internacionales publicados, es de remarcar la importancia de que la mayor parte de las mismas pueden ser evitadas a partir de un trabajo
interdisciplinario.

p r o n a p 2 013 m d u l o 3 c a p t u l o 2

Adems de los problemas que ocasiona la lesin en el paciente: prdida transitoria o


permanente de las habilidades motrices, ausentismo escolar, abandono del deporte, debemos tener presente su entorno: ausentismo laboral paterno, costos familiares y costos
en salud.

Por todo lo expuesto, es que en los ltimos aos la tendencia es prevenir las lesiones y no
solo tratarlas cuando stas ocurren.
Qu podemos hacer como pediatras desde nuestro lugar de trabajo? (consultorio,
hospital, club, colegio).
Cules son las razones por lo que los nios/adolescentes estn ms predispuestos a
lesionarse?
La prevencin de lesiones se aborda desde un punto de vista multicausal. Contempla
el crecimiento y desarrollo, la nutricin, la hidratacin, el sueo, los tiempos de descanso, variables de entrenamiento, aspectos climticos, fsicos (por ejemplo, tipo de super42

ficie en la que se entrena), normas gubernamentales (leyes que prohban entrenar con
altas temperaturas). O sea, depende de factores intrnsecos (los propios del nio que
practica) y extrnsecos (clima, leyes, etc.).
Como pediatras es necesario conocer estos factores, para incluirlos en la consulta
peditrica. Ensearlos a nuestros pacientes para que reconozcan su propio cuerpo (saber
si tienen algn dolor que antes no tenan y avisarlo al adulto responsable, cuidar horas
de sueo), a sus padres y, porque no, a sus entrenadores, para disminuir las lesiones por
actividad fsica. Esto acta como efecto amplificador, no solo ensear a los nios y adolescentes, sino tambin a los que los rodean: compaeros de escuela, del club, la plaza,
los padres, los entrenadores y los docentes.

DEFINICIN DE LESIN DEPORTIVA. CLASIFICACIN


M a r a G u i n o t y c o l . P R E V E NCI N D E IN J URIA S LI G A D A S A LA ACTI V I D A D F S ICA

Es el dao que se produce en un determinado tejido como resultado de la prctica


deportiva o la realizacin de ejercicio fsico.
En funcin del mecanismo de lesin y del comienzo de los sntomas, se pueden clasificar en:
Agudas

Las que ocurren por un traumatismo directo que genera hematoma, abrasiones,
fractura, etc.

Sobrecarga o sobreuso

Las que ocurren por repeticin del gesto deportivo y predisposicin anatmica
del paciente o por regular supervisin del entrenamiento generando tendinitis,
artrosis, etc.

Lesiones agudas
Las lesiones agudas son de carcter repentino y generalmente se asocian a algn tipo
de traumatismo. En los nios de menor edad, las lesiones agudas engloban tpicamente
las torceduras de escasa importancia, los esguinces y las distensiones. Los adolescentes
son ms proclives a sufrir lesiones ms graves, incluyendo fracturas de huesos y roturas
de ligamentos.
Las lesiones agudas ms graves que pueden ocurrir en la prctica deportiva, independientemente de la edad, incluyen: lesiones oculares, incluyendo lesiones en la crnea,
desprendimientos de retina y hemorragias oculares; fracturas seas y roturas de ligamentos; traumatismos craneoenceflicos, incluyendo conmociones cerebrales, fracturas de
crneo, hemorragias cerebrales y lesiones medulares. No obstante, las ms frecuentes
son heridas cortantes leves.
Las lesiones agudas, a menudo, se deben al hecho de no emplear un equipo adecuado. Por ejemplo, sin la adecuada proteccin ocular, las lesiones en los ojos son sumamente frecuentes en el bsquet y los deportes de raqueta. Asimismo, muchos nios se
han lesionado la pierna o el tobillo en el ftbol al resbalar y chocar contra bases fijas.

43

Lesiones por sobrecarga


Las lesiones por sobrecarga se producen a consecuencia de acciones repetitivas que
fuerzan o sobrecargan demasiado determinados huesos y msculos. A pesar de que
estas lesiones pueden ocurrir tanto en nios como en adultos, son ms problemticas
en los atletas infantiles por el efecto que pueden tener sobre el crecimiento seo. Cualquier nio que practica deporte con regularidad puede desarrollar este tipo de lesiones,
aunque cuanto ms tiempo lleve practicndolo, ms probabilidades habr de que sufra
una lesin por sobrecarga.

p r o n a p 2 013 m d u l o 3 c a p t u l o 2

Algunos de los tipos ms frecuentes de lesiones por sobrecarga son:

Gonalgia anterior

El dolor en la parte anterior de la rodilla se sita justo debajo de la rtula. La


rodilla est dolorida e inflamada debido a una lesin del tendn o el cartlago.
La causa suele ser la sobrecarga de los tendones o de los cudriceps, que conforman los principales grupos musculares del muslo.

Codo de tenista

El hecho de hacer repetidamente el acto de pegar con la raqueta, a veces provoca dolor y molestias en el codo.

Hombro de nadador

El hombro de nadador es una inflamacin del hombro provocada por la repeticin del movimiento de levantar el brazo por encima de la cabeza para nadar
o lanzar una pelota. El dolor empieza tpicamente de forma intermitente, pero
puede progresar a un dolor continuo en la parte posterior del hombro.

Periostitis tibial

Tambin conocida como sndrome de estrs de la tibia medial, la periostitis


tibial se caracteriza por el dolor y las molestias en la parte delantera de las
pantorrillas. A menudo est provocado por correr repetidamente sobre una
superficie dura o por entrenar excesivamente al principio de la temporada de
entrenamiento.

Espondilolisis

La espondilolisis a menudo est provocada por un traumatismo, flexin repetitiva, sobreextensin, torcimiento o compresin de los msculos de la espalda.
Puede provocar dolor lumbar persistente. Esta lesin se ve ms a menudo en
los nios que practican los siguientes deportes: ftbol, levantamiento de pesas,
gimnasia, lucha libre y buceo.

Rodilla del corredor

Produce dolor en la regin lateral de la rodilla, cede al terminar la actividad.

Rodilla del saltador


(sndrome de Sinding
Larsen Johanson)

Dolor en la parte inferior de la rtula.

Sndrome de Osgood
Schlater

Dolor en la insercin inferior del tendn rotuliano.

Enfermedad de Sever

Dolor en insercin del tendn de Aquiles.

Las lesiones por sobrecarga pueden estar provocadas o ser agravadas por:
Los perodos de rpido crecimiento, en los que el sistema seo crece
antes que el muscular-ligamentario y estos ltimos quedan tensionados,
por lo que estn propensos a desgarros o entensitis.
Los desequilibrios entre fuerza y flexibilidad.
Un calentamiento inadecuado.
44

Un exceso de actividad (por ejemplo, exceso en la intensidad, duracin o


frecuencia de los entrenamientos deportivos).
Practicar el mismo deporte a lo largo de todo el ao o diversos deportes
durante la misma temporada.
Tcnica inadecuada.
Equipo inadecuado (por ejemplo, zapatillas deportivas que no sujetan
suficientemente los pies; en el tenis, pelotas y raquetas no adaptadas a la
edad; superficie de la cancha de ftbol, etc.).
Otro tipo de lesiones frecuentes en la prctica deportiva son las lesiones recidivantes.
Ocurren cuando un atleta vuelve a practicar deporte antes de que una lesin previa est
lo suficientemente curada. Volver a practicar deporte en estas condiciones sobrecarga la
parte lesionada y fuerza al cuerpo a compensar esa debilidad, lo que expone al atleta al
riesgo de volverse a lesionar la misma parte del cuerpo o de lesionarse otra parte.

M a r a G u i n o t y c o l . P R E V E NCI N D E IN J URIA S LI G A D A S A LA ACTI V I D A D F S ICA

Otra forma de clasificar las lesiones es segn el tejido que involucran: musculares,
ligamentarias, tendinosas, seas.

Lesiones musculares
Se distinguen dos tipos de lesiones segn el tipo de traumatismo:
Por traumatismo directo: producida de forma accidental, causada generalmente por agentes externos y pueden ser: contusiones y/o heridas.
a) Contusin: traumatismo cerrado sin rotura de piel, que es producido
por el choque de una superficie corporal contra un agente externo.
Afecta desde la piel y tejido subcutneo hasta huesos segn la intensidad del traumatismo.
b) Herida: lesin traumtica con rotura de piel producida por un golpe o
choque violento. Se presenta peligro de infeccin. Las heridas pueden
ser punzantes, incisas o contusas segn el agente que la provoca.
Por traumatismo indirecto: producidas principalmente por factores
internos y pueden ser:
a) Elongacin/distensin: estiramiento en el msculo sin que se produzca
rotura de fibras musculares ni lesiones anatmicas musculares localizadas. Provoca un dolor difuso en todo el msculo cuando se le solicita
para una accin.
b) Desgarro: lesin de mayor afectacin que la elongacin, producindose
rotura de fibrillas musculares, produciendo un pequeo hematoma
debido a la rotura de vasos localizndose el dolor en esa zona concreta del msculo. Si el desgarro es grande es necesaria la intervencin
quirrgica.
c) Rotura muscular: es la lesin muscular ms grave producida por
ausencia de sinergismo entre los msculos agonistas y antagonistas,
45

o por contraccin extrema del msculo. Produce un dolor brusco que


se acenta cuando el msculo se contrae y se alivia en situacin de
reposo. La rotura puede ser parcial si slo afecta a haces o fibras musculares y total si hay separacin entre los haces musculares.

Lesiones del tendn


a) Tendinitis: Inflamacin del tendn, produciendo un dolor espontneo en
el momento que hay presin. El dolor se va calmando conforme aumenta la temperatura corporal y la cantidad de movimiento. Es una lesin
frecuente causada por un mal uso del calzado o por realizar ejercicio en
pavimentos excesivamente duros, entre otras causas.
b) Tenosinovitis: lesin deportiva caracterizada por la inflamacin de las
vainas sinoviales que recubren al tendn, causada por una contusin que
provoca un fuerte dolor intenso, apareciendo hinchazn e imposibilidad
de movimiento.

Lesiones seas
a) Periostitis: lesin que causa una inflamacin del periostio (membrana que
recubre al hueso). Es frecuente en la parte anterior de la tibia y de las
costillas. Produce un dolor localizado que calma con el reposo y vuelve a
aparecer con la actividad fsica mientras hay inflamacin.
b) Fracturas: lesin que causa una interrupcin en la continuidad del hueso
debido a un fuerte traumatismo.

p r o n a p 2 013 m d u l o 3 c a p t u l o 2

En ambas se presenta un dolor intenso con impotencia funcional.

Lesiones de ligamentos
Esguince: es causado por un movimiento que ha sobrepasado los lmites normales de elasticidad de la articulacin. Hay diferentes grados, desde el grado uno, hasta
el grado tres, que sera la rotura del propio ligamento (desinsercin del ligamento de la
superficie articular a la que est unido). Suele ser producido por un movimiento en falso
o por un golpe sobre la articulacin con el miembro apoyado. Generalmente va acompaado de dolor, hinchazn e impotencia funcional.

Lesiones de las articulaciones


a) Luxacin: se define como la prdida parcial o total de las relaciones entre
las superficies seas que forman una articulacin. Las ms frecuentes se
suelen dar en el hombro y el codo. Aparece dolor en el momento de la
lesin y una deformidad de la zona importante debido a la deslocalizacin
de las piezas seas.
46

b) Artritis traumtica: traumatismo articular cerrado directo o indirecto, que se


caracteriza por dolor e hinchazn en la articulacin, tambin puede producir derrame sinovial o hemartrosis. Se da frecuentemente en jugadores
y jugadoras de baloncesto, balonmano y voleibol, dndose en los dedos
de las manos y las muecas.
c) Lesiones en los meniscos de la rodilla: como consecuencia de un traumatismo directo o indirecto, producindose derrame articular y limitacin
funcional, entre otros sntomas.

FACTORES QUE INFLUYEN


EN LA OCURRENCIA DE LESIONES
M a r a G u i n o t y c o l . P R E V E NCI N D E IN J URIA S LI G A D A S A LA ACTI V I D A D F S ICA

Toda actividad fsica, desde la recreativa hasta el alto rendimiento, es susceptible de


provocar una lesin deportiva.
Trabajar sobre los factores que influyen en la ocurrencia de una lesin de manera
preventiva, va a contribuir a una mejora de las sensaciones kinestsicas en la prctica
deportiva y a la calidad de vida en forma general.

Estos factores son: intrnsecos: predisposicin del deportista y


extrnsecos: exposicin a factores de riesgo.

Los factores intrnsecos son: edad, sexo, composicin corporal, estado de salud,
presencia o no de fiebre, aspectos anatmicos, condicin fsica, estado psicolgico, presencia de lesiones anteriores, horas de sueo, adicciones.
Edad: es determinante en el tipo de entrenamiento a elegir, por ejemplo cunto de
aerbico y anaerbico debe contemplar el entrenamiento; a partir de los 11 o 12 aos
puede comenzar a entrenar la resistencia con mayor carga semanal.
Tambin mayor predisposicin a accidentes segn la edad por:
Falta de coordinacin motora, sobre todo hasta alrededor de los 8 aos.
Los nios que cursan los cambios puberales tambin tienen pobre
coordinacin. Una de las causas es que sus huesos crecen antes que los
msculos. Hasta que el msculo se equipare al hueso queda en tensin,
teniendo mayor posibilidad de lesin. Tambin el sistema cardiovascular
madura luego que el seo, por lo que el corazn queda pequeo para
el crecimiento msculo esqueltico alcanzado, por lo que el sistema de
resistencia aerbica tendr unos meses de meseta, hasta que el sistema
cardiovascular iguale al osteoarticulomuscular.
Adems, los nios/adolescentes maduran a ritmos diferentes. A menudo,
hay importantes diferencias de estatura y peso entre nios/adolescentes de la misma edad. Por ejemplo, un choque entre dos jugadores de
ftbol de 8 aos que pesan entre 30 y 32 kg no es tan violento como el
choque entre dos jugadores de 16 aos, cada uno de los cuales puede
pesar hasta 90 kg. Tambin tenemos la variable de dos nios de 14 aos,
de 45 y 90 kilos, respectivamente, en donde el primero corre con gran
desventaja en el momento de una colisin.
47

Los nios/adolescentes no perciben los riesgos de determinadas actividades en la misma medida que los adultos, de modo que tienden a correr
ms riesgos, que los hacen ms proclives a sufrir lesiones. Por este punto
es que se justifica la supervisin permanente de un adulto especializado.
Sexo: mayor riesgo en varones.
Composicin corporal: mayor riesgo en obesos, desnutridos.
Estado de salud: patologas previas. Por ejemplo, en un paciente con escoliosis el
tipo de actividad sugerida para alto rendimiento sera natacin, vley, ya que usan el
cuerpo de manera simtrica. Si eligiera deportes asimtricos tendra que consultar con
especialista segn el grado de escoliosis que presentara y la carga de horas de entrenamiento que requiera el deporte.
Fiebre: si un paciente tiene fiebre no debe entrenar. Tiene mayor riesgo de sufrir
lesiones por menor coordinacin. Pero lo que es peor, tiene riesgo de presentar una
miocarditis viral, con el riesgo de muerte sbita que existe al asociar esta patologa y
actividad fsica.
Aspectos anatmicos: alineacin articular, laxitud ligamentaria, acortamientos musculares.
Condicin fsica: fuerza (por ejemplo, si el nio tiene fortalecidos los msculos que
rodean el tobillo, tendr menos probabilidad de lesionarse), flexibilidad (este componente es sumamente importante cuando hablamos de prevencin de lesiones), coordinacin, resistencia, equilibrio antagnico.
Estado psicolgico: el estrs predispone a lesiones, por falta de concentracin en la
prctica.
Lesiones anteriores.
Horas de sueo: durante el sueo se reponen los sustratos musculares utilizados en
el entrenamiento, por lo que se necesita, por lo menos, dormir 8 horas para recuperar el
glucgeno muscular, entre otros.

p r o n a p 2 013 m d u l o 3 c a p t u l o 2

Adicciones: alcohol, drogas, bebidas energizantes. En la actualidad, muchos deportistas consumen algn tipo de drogas, lo que, sumado a pocas horas de sueo, predispone
a lesiones. Por ejemplo, deportistas adolescentes, que consumen alcohol el sbado por
la noche. Al da siguiente, concurren al partido, no solo con los sntomas de haber bebido
(cefaleas, mialgias) sino tambin sin dormir. Estas situaciones predisponen a accidentes
deportivos con las consiguientes lesiones.
Dentro de los factores extrnsecos podemos enumerar:
Motricidad especfica del deporte y/o actividad fsica elegida: contacto corporal, gesto, formas repetitivas (gesto deportivo es el movimiento que se realiza habitualmente en cada deporte, por ejemplo: drive en tenis, saque de vley o tenis), acciones de
riesgo: saltos sprints.
Entrenamiento: dinmica de las cargas, volumen (tiempo de exposicin), relacin
carga-recuperacin, secuencia de medios de entrenamiento, calentamiento.
Competicin: tiempo de exposicin y tiempos de recuperacin.
48

Materiales: superficie donde se realiza la prctica/juego; vestimenta deportiva, protectores adecuados, pelotas, raquetas adaptadas a la edad.
Ambientales: altas o bajas temperaturas, ventilacin en los lugares cerrados, cuidados
con el sol, cuidados con el agua.

De todos los factores anteriormente citados, uno de los ms influyentes es la condicin fsica
del sujeto. Est demostrado que personas con un bajo nivel de entrenamiento tienen ms
probabilidades de padecer alguna lesin.
Es importante que el entrenador planifique, segn estos factores, el nivel de
intensidad (grado de esfuerzo) y volumen (horas prctica) de la actividad, reduciendo el
riesgo de lesiones.

M a r a G u i n o t y c o l . P R E V E NCI N D E IN J URIA S LI G A D A S A LA ACTI V I D A D F S ICA

ROL DEL PEDIATRA EN LA PREVENCIN


Como siempre es muy importante el interrogatorio, escuchar al paciente y realizar un
buen examen fsico.

Interrogatorio
En el interrogatorio se debe averiguar:
Sobre el lugar de la prctica y el juego: si es cerrado, si tiene ventanas o
buen sistema de cambio de aire.
La superficie, con el fin de evitar golpes e incidentes debido al estado
del pavimento, csped. Deportes de alto impacto, como el bsquet o
las carreras, es ideal que se practiquen en superficies como las pistas de
madera o parquet, que amortiguan ms las cadas que el cemento. Si el
piso tiene baldosas, ver que estn parejas, que no falte ninguna, que no
tengan sobrerelieve (pueden ocasionar fracturas ante una cada).
Proteccin de columnas, fijacin de arcos de ftbol o tablero de bsquet.
Si las superficies de juego estn adaptadas a la edad, por ejemplo, cancha
de ftbol reducida para los ms pequeos, que todava no tienen el sistema de resistencia desarrollado para correr en cancha de 11.
Explicar los riesgos de la temperatura ambiental, evitando golpes de calor
(en especial menores de 8 aos y nias, porque tiene menos glndulas
sudorparas, y en obesos, que por la adiposidad no evaporan rpido el
calor). Indicar, con temperaturas mayores a 27 grados, la toma de 1 vaso
de agua, cada 20 minutos, uso de ropa de algodn y gorro. Suspender la
actividad si es al sol, en horas de la siesta. Ensear cules son los sntomas previos al golpe de calor: desorientacin, no entiende rdenes del
tcnico, cefalea, mareos.
Evitar la exposicin a temperaturas excesivamente bajas, sobre todo en asmticos, que debern tener equipo de mscara para calentar aire inspirado.
49

Uso de calzado adecuado para cada actividad fsica.


Preguntar a los padres si los entrenadores adaptan los elementos de
juego a la edad: por ejemplo, si en tenis van variando el tamao de
raquetas, pelotas; como tambin en ftbol o en vley. En ftbol se usa
el tamao 3 de pelota para nios menores de 8 aos. Pesa alrededor de
300 gramos y tiene 60 centmetros de dimetro. Es ideal para empezar
ligas juveniles, para edades de preescolar a primero o segundo grado,
ya que es liviana y ms fcil de controlar para los nios. Un tamao 4 si
los jugadores tienen entre 8 y 12 aos. Pesa alrededor de 350 gramos y
tiene una circunferencia de ms o menos 65 centmetros. Este tamao
es una buena opcin para los nios de escuela primaria (de segundo a
sexto grado). Una pelota nmero 5 es adecuada para nios de ms de
13 aos y adultos. Segn los estndares de las ligas internacionales, el
nmero 5 pesa de 400 a 450 gramos y tiene un dimetro de entre 68 y
70 centmetros.
Interrogar sobre el entrenamiento que realizan, cmo es la entrada en
calor, el desarrollo de la clase y la vuelta a la calma. Si hacen ejercicios
de fuerza y de flexibilidad. Como pediatras, debemos interesarnos en
esto, y adems interesar a los padres que son los que generalmente
presencian las clases. Los nios y adolescentes van a tratar de cumplir
todo al 100%; somos los adultos los que debemos supervisar esta
prctica y, eventualmente, si hay algo que impresiona mal, pedir consejo al especialista.
Sobre la necesidad o no de contar con equipo protector: protectores
bucales, oculares, testiculares (sobre todo con testculo nico), rodilleras,
casco (cuando patina, anda en bicicleta). Generalmente, los protectores
estn aprobados por las federaciones de los distintos deportes.

p r o n a p 2 013 m d u l o 3 c a p t u l o 2

Figura 1. Ejemplos de protectores

50

Protector testicular

Rodilleras

Casco

Protectores bucales

Protectores oculares

Protectores de codo, de mano

Examen fsico
Cuando examinamos el sistema OAM lo debemos hacer de una forma dinmica e
imaginando el gesto deportivo que realizar el paciente. Sabemos que el cuerpo humano
es un conjunto de palancas seas subordinadas a la actividad muscular, la cual determina, en funcin de su grado de elasticidad, el nivel de tensin ptima para producir
un determinado movimiento. Sin embargo, durante la actividad fsica, el cuerpo se va a
ver influido por dos tipos de fuerzas, extrnsecas e intrnsecas, las cuales influirn en la
variacin del movimiento. Bsicamente, si existe una descompensacin entre las distintas
fuerzas que actan sobre el cuerpo del deportista, se puede llegar a superar el lmite de
elasticidad o de recuperacin, lo cual podra llegar a ocasionar una deformidad permanente o rotura, y por tanto, la aparicin de una lesin. Por ejemplo, podemos observar
acortamiento de msculos (por ejemplo isquiosurales) e indicar al entrenador la elongacin de los mismos previniendo de esa forma desgarros musculares.
Tambin es fundamental advertir escoliosis, lordosis, pie plano, equino varo, etc. para
evaluar la prctica de qu deporte es ms beneficiosa para el nio/adolescente. Si ya
eligi debemos hablar de los riesgos y tratar de minimizarlos, teniendo comunicacin
directa entre pediatra, padres, entrenador; para evaluar el plan de entrenamiento cuidadosamente, evitando las lesiones por sobreuso.
Es importante, hablar con los padres de la adecuada supervisin de sus hijos. El entrenador de su hijo debera tener formacin en la actividad que dicta, tambin en primeros
auxilios y tcnicas de reanimacin cardiopulmonar (RCP), y su filosofa debera anteponer
el bienestar de los deportistas al rendimiento. Un entrenador con una actitud de ganar a
toda costa puede incitar a los nios a jugar arriesgndose a sufrir lesiones y no favorecer
la deportividad. Seleccionar ligas y equipos que estn tan comprometidos con la seguridad y la prevencin de lesiones. Asimismo, asegurarse de que los nios se agrupan en
funcin de sus habilidades, su talla y su madurez fsica y emocional.

PREVENCIN A NIVEL ESCOLAR


Comparando las lesiones deportivas ocurridas en las clases escolares vs. las ocurridas
en la prctica extraescolar, se sabe que ocurren menos en la primera. Adems comparando nios y nias, en las clases escolares tienen igual incidencia, mientras que en
las extraescolares, son ms frecuentes en los nios (se cree que por el aumento de la
intensidad).
La mayora de los nios realiza en la escuela las nicas horas de actividad fsica, por lo
que si bien las lesiones son menos frecuentes, comparando con actividades extra escolares, debido a la magnitud de nios que concurren, en nmeros absolutos, las superan.
Entonces, los pediatras deberamos tener contacto directo con los docentes para asesorarlos previo a la prctica y durante las mismas en lo que vaya aconteciendo.

51

M a r a G u i n o t y c o l . P R E V E NCI N D E IN J URIA S LI G A D A S A LA ACTI V I D A D F S ICA

Es el examen peditrico general, poniendo nfasis en el sistema osteoarticulomuscular


(OAM) y cardiovascular.

Algunas consideraciones bsicas:


Tener en cuenta el grado madurativo, el peso, la talla de los alumnos a la
hora de realizar ejercicios de fuerza con compaeros, ajustando la intensidad de la carga a la capacidad de los alumnos.
No permitir la prctica de actividad fsica al alumno que presente molestias fsicas conocidas y diagnosticadas mdicamente.
Realizar de forma metdica un calentamiento y vuelta a la calma en cada
una de las clases, dedicando el tiempo que sea necesario.
Evitar la aparicin de la fatiga muscular y el consiguiente aumento de
cido lctico, adecuando el entrenamiento segn la edad de los nios/
adolescentes, deteniendo la actividad si alguno tiene sntomas de fatiga.

PROGRAMAS PREVENTIVOS
Existen programas para evitar las lesiones. Uno de ellos es el que lleva a cabo la Fdration Internationale de Football Association (FIFA). El objetivo de la iniciativa es crear
un impacto en la calidad de vida mediante la prevencin. La FIFA firma acuerdos con
distintos gobiernos (Sudfrica, Mxico, Colombia, recientemente Brasil). El programa se
llama 11 para la Salud", combina once mensajes sencillos sobre prevencin; cada uno
de ellos se basa en un hecho cientfico y los asocia a una accin especfica de ftbol
(FIFA.com).
Estos hechos se aprenden a travs de la utilizacin de las obras del grupo y son un
medio muy prctico y econmico de educar a los nios y jvenes. Se demostr que
cuando se combinan los diferentes elementos de juego de ftbol (como la defensa,
partida, disparando y atacando) con algunos mensajes sencillos de salud, se mejora
considerablemente el conocimiento de los problemas de salud entre los nios y nias y
van cambiando sus hbitos.

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Con esto, ampliamos el concepto de prevencin de lesiones. Si un nio est educado en


cuidar su salud, conocer su cuerpo, tanto sano como cuando enferma, no solo prevendr
lesiones deportivas, sino lograr una mejor calidad de vida. Si la educacin en salud la
extendemos a la familia de ese nio, ya tenemos a la base de la sociedad educada en salud.
Debemos mencionar que existen otros programas preventivos, focalizados en mejorar
las capacidades fsicas. Estos estn a cargo de entrenadores, kinesilogos, mdicos
deportlogo y buscan fortalecer articulaciones, mejorar la flexibilidad, la fuerza y la
propiocepcin.

52

A continuacin se brindan algunas orientaciones para desarrollar programas preventivos a partir de la adolescencia:
1. Normalmente los programas preventivos se llevan a cabo fuera de la
sesin de entrenamiento. Si se entrena por la maana, stos se hacen
por la tarde.
2. Dos veces por semana como mximo.
3. Preferentemente se realizan en el gimnasio.
4. El trabajo individualizado es ms eficiente que por grupos de riesgo y
mejora la adherencia y el cumplimiento.
5. Algunas caractersticas especiales que se destacan en los programas
preventivos:

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a) Deben combinarse distintos tipos de contraccin muscular: isomtrica,


concntrica y excntrica. Con la mxima amplitud de movimiento en
cada repeticin.
b) Es bueno incluir ejercicios en condiciones de inestabilidad sobre la
plataforma de vibraciones.
c) Se utilizan distintos materiales y mquinas, combinando pesos libres,
mquinas inerciales (yo-yo) y neumticas.
d) Preferentemente se aconsejan mtodos submximos, es decir 2-3 series de 6-8 repeticiones al 70-80% 1 RM (Repeticin Mxima: significa
lo mximo que puede levantar sin lesionarse).
e) La forma de recuperacin entre series es mediante estiramientos activos (10-15 repeticiones).
f) Se incluyen algunos ejercicios de carcter balstico (utilizando materiales neumticas, cinturn ruso).
g) Se evita terminar la sesin de prevencin con elevado nivel de fatiga
muscular.
h) Se realizan los programas preventivos por lo menos 48 horas antes de
los partidos.
6. Para el trabajo de prevencin de tobillo, aparte de los ejercicios clsicos
de propiocepcin aadimos ejercicios de inestabilidad sobre plataforma
vibratoria. Es muy importante complementar este trabajo con refuerzo
muscular analtico mediante cinturn de tobillo.
7. Para el trabajo de prevencin de la patologa de pubis es muy importante
el trabajo excntrico de los msculos abductores y de los msculos abdominales. Se incluyen ejercicios de potenciacin de msculos transversos y
msculos oblicuos, aadiendo de forma sinrgica la electroestimulacin.
8. Para el trabajo de prevencin respecto a la patologa ligamentosa de
rodilla, todos los jugadores con historia o patologa reciente de rodilla
deben seguir un programa preventivo que sigue los conceptos generales
expuestos, asociados a trabajo analtico de los msculos cudriceps e isquiosurales mediante el mtodo comentado para prevencin de lesiones
musculares.
53

Figura 2. Ejemplo de una rutina de ejercicios en un programa para prevenir lesiones


Ejemplos de ejercicios de flexibilidad (pasivos y asistidos)

Ejemplos de ejercicios de fuerza (utilizando diferentes materiales)

Ejemplos de ejercicios de propiocepcin

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Ejemplos de ejercicios excntricos

Ejemplos de ejercicios de control postural

54

Ejercicio de Integracin y cierre


Identifique Verdadero o falso en los siguientes enunciados
1. Las lesiones deportivas en pediatra se abordan desde la multicausalidad.

VF

2. Entre los factores extrnsecos se encuentran la edad, las lesiones anteriores y el estado de salud.

VF

3. La lesin deportiva es el dao que ocurre en un determinado tejido como resultado de la prctica de un

VF

4. Lesiones agudas son las que se producen por la repeticin del gesto deportivo.

VF

5. Las lesiones por sobrecarga pueden ser agravadas por desequilibrios entre fuerza y flexibilidad.

VF

6. Para evitar lesiones es importante tener una buena entrada en calor y vuelta a la calma.

VF

7. Entre los factores extrnsecos e intrnsecos el ms importante es la condicin fsica del sujeto.

VF

8. No es necesario adaptar los elementos deportivos a la edad del nio/adolescente.


VF

9. El adulto responsable (padre/tutor) debe verificar entre otras cosas, la superficie del suelo donde va a practicar o jugar el nio/adolescente.

VF

10. Los sntomas previos al golpe de calor son mareos, cefalea, desorientacin.

VF

11. Con temperaturas excesivamente bajas debemos dar pautas, sobre todo en pacientes asmticos.

VF

12. No es fundamental saber de la flexibilidad del paciente.


VF

13. Es fundamental el rol del adulto (padre, entrenador, mdico) en la supervisin del deportista.

VF
55

Moabre r
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R
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deporte o la realizacin de ejercicio fsico.

Ejercicio de Integracin y cierre


Responda las siguientes consignas
1. Mencione por lo menos tres tipos de lesiones frecuentes por sobrecarga.
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

2. Explique por qu si un paciente tiene fiebre no debe entrenar.
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

3. Explique qu deporte debera practicar un paciente con escoliosis y por qu.
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
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Analice y resuelva las siguientes situaciones clnicas


1. Florencia tiene 14 aos, viene a la consulta porque a partir de este ao la federan y debe entrenar hockey
7 horas a la semana ms los partidos de fin de semana.

A. Qu le preguntaremos en el interrogatorio?
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

56

Ejercicio de Integracin y cierre


B. Durante el examen fsico detectamos Adams positivo. Qu conducta tomaremos?
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

relata que lo lleva a una escuelita de ftbol escolar, 3 veces a la semana. Cuando interrogamos acerca del
desarrollo del entrenamiento, dice que llegan dan una vuelta a la cancha y luego va al arco, terminado el
juego se retiran.

x Sobre qu debemos advertir a la madre?


.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

3. Lourdes tiene 9 aos, practica vley en contraturno en el colegio, llaman a su madre porque relatan que

luego de un golpe de arriba forzado cae para atrs y tiene un poquito hinchada la mueca. La mam la retira, llama a su pediatra le indica que concurra al traumatlogo, luego de obtener radiografas le diagnostican
fractura de radio.

x Adems de saber las circunstancias del golpe, qu debe supervisar la madre luego de resolver lo urgente?
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

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2. Pedro tiene 6 aos, la mam lo trae a control. Durante el mismo, se comprueba que est obeso. La madre

CONCLUSIONES
A modo de conclusin puede afirmarse que, al contrario de lo que se supona, muchas lesiones son prevenibles. Dependen de mltiples factores (intrnsecos y extrnsecos).
Es fundamental la supervisin permanente de un adulto (padre, profesor de educacin fsica, entrenador) no solo para evaluar el estado fsico del paciente sino las condiciones climticas, fsicas del lugar (suelo), hidratacin del paciente, uso de equipos
protectores.
Es importante el rol del pediatra en la enseanza de los factores de riesgo y en el
adecuado examen fsico, observndolo de una forma dinmica.
El estado debe desarrollar polticas pblicas destinadas a la prevencin de lesiones y
que den marco a la tarea desarrollada por las personas que tienen a cargo nios/adolescentes que practican un deporte o realizan actividad fsica.

LECTURAS RECOMENDADAS
Benjamin HJ, Hang BT. Common acute upper extremity injuries in sports. Clin Ped Emerg Med 2007;8:15-30.
Conn JM, Annest JL, Gilchrist J. Sports and recreation related injury episodes in the US population, 1997-1999. Injury
Prevenction 2003;9:117-123. www.injuryprevention.bmj.com
Copeland KA, Sherman SN, Kendeigh CA, Kalkwarf HJ. Societal Values and Policies May Curtail Preschool Children's
Physical Activity in Child Care Centers. Pediatrics 2012;129-265.
Faingenbaum AD, Myer GD. Resistance training among young athletes: safety, efficacy and injury prevention effects. Br
J Sports Med 2010 January; 44(1):56-63.
Increasing Fracture Risk a 4-Year Exercise Program in Children Increases Bone Mass Without. Pediatrics 2012; 129:e1468e1476.
Keats MR, Emery CA, Finch CF. Are we having fun yet? Sports Med 2012;42(3):175-184.
Mountoy M, Andersen L, Amstrong N. Internacional Olympic Committee consensus statement on the health and fitness
of young people througer physical activity. Br J Sports Med 2011;45:839-848.
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ONeill D, Lyle M. Lesiones por sobreuso en atletas jvenes. www.g-se.com/pid/688.


Dorine CM Collard, Mai JM Chinapaw, Evert ALM Verhagen, and Willem van Mechelen. Process evaluation of a school
based physical activity related injury prevention programme using the RE-AIM framework.
Walden M, Atroshi I, Magnusson H, Wagner P, Martin Hgglund M. Prevention of acute knee injuries in adolescent
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Mayo 2012).

Pginas consultadas
www.munideporte.com
www.niams.nih.gov/portal_en_espanol/informacion_de_salud/Lesiones_deportivas/
es.fifa.com
es.fifa.com/aboutfifa/footballdevelopment/medical//projects.html

58

Ejercicio de Integracin y cierre


Clave de respuestas
Identifique Verdadero o falso en los siguientes enunciados
1. Verdadero.
2. Falso.
3. Verdadero.
4. Falso.
5. Verdadero.
7. Verdadero.
8. Falso.
9. Verdadero.
10. Verdadero.
11. Verdadero.
12. Falso.
13. Verdadero.

Responda las siguientes consignas


1. Gonalgia anterior, codo de tenista, hombro de nadador, periostitis tibial, espondillisis, rodilla del corredor,
rodilla del saltador, sndrome de Osgood Schlater, enfermedad de Server.

2. Porque tiene mayor riesgo de sufrir lesiones por tener disminuida su coordinacin. Tambin puede presentar
riesgo de muerte sbita si se combina una miocarditis viral con la actividad fsica.

3. Debera practicar natacin o vley ya que en esos deportes el cuerpo se utiliza de manera simtrica.

Analice y resuelva las siguientes situaciones clnicas


1. Florencia
A. Primero por qu eligi el deporte (al nio le debe gustar lo que hace y no por imposicin). Luego averiguar

hbitos de comida, sueo, si fuma o bebe, horas escolares. Sobre el deporte, dnde lo entrena, lugar abierto
o cerrado, superficie, horario de entrenamiento (si coincide con el escolar, si llega a merendar antes de la
prctica). Si ya ha entrenado, cmo es el desarrollo del entrenamiento.

B. Indicar espinograma y derivar al traumatlogo. Cuando concluya el estudio y consulta, debemos contactarnos
con el especialista para pautar el entrenamiento de Florencia segn el grado de escoliosis.

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6. Verdadero.

Ejercicio de Integracin y cierre


2. Pedro
x La mam debera hablar con los profesores, con una nota peditrica, de la necesidad de realizar mayor en-

trada en calor, luego una progresiva vuelta a la calma y, en este caso, que el nio no est los 40 minutos en
el arco, ya que precisa correr, entre otras cosas, para disminuir el peso.

3. Lourdes
x Es importante saber sobre la superficie que cay. La nia cuenta que cae en el piso, con el brazo atrs y sobre

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una baldosa rota en pico. Estos problemas ambientales donde practican el deporte son prevenibles.

60

Captulo 3
Complicaciones pulmonares
de las neumonas adquiridas
en la comunidad

Dra. Vernica S. Giubergia


Pediatra Neumonloga.
Servicio de Neumonologa, Hospital de Pediatra Prof. Dr. Juan P. Garrahan.
A cargo del Comit Nacional de Neumonologa. SAP.

61

objetivos
Identificar las complicaciones agudas de las neumonas adquiridas en la
comunidad (NAC).
Explicar la fisiopatologa del empiema pleural en sus diferentes etapas.
Describir la clnica de las formas de presentacin ms frecuentes.
Valorar la utilidad y la oportunidad de la solicitud de imgenes para realizar el diagnstico.
Incluirse junto con el cirujano, el neumonlogo y el infectlogo en el equipo interdisciplinario que realizar el tratamiento de un nio con supuracin pleuropulmonar.
Realizar el diagnstico de neumona necrotizante a partir de la clnica y la radiologa.
Indicar el tratamiento de las neumonas necrotizantes basado en la administracin de
antibiticos.
Describir la fisiopatologa y la clnica de los abscesos de pulmn.
Reconocer si el absceso es primario o secundario para decidir el tratamiento a implementar.

p r o n a p 2 013 m d u l o 3 c a p t u l o 3

Garantizar en todos los nios con NAC un adecuado seguimiento hasta lograr la resolucin completa de los signos, sntomas e imgenes radiolgicas.

62

V e r n i c a S . G i u b e r g i a C O M P L ICACI O NE S P U L M O NARE S d e NAC

esquema de contenidos

63

INTRODUCCIN
Las neumonas adquiridas en la comunidad (NAC) habitualmente presentan buena evolucin clnica en pediatra; por lo general entre las 48 y las 96 horas del inicio del tratamiento antimicrobiano emprico, los nios muestran una evidente mejora clnica.
Sin embargo algunos pacientes pueden presentar una evolucin ms prolongada, con
persistencia de la clnica o de las imgenes radiolgicas despus del tiempo durante el
que se esperara que la infeccin se resuelva. Factores como la eleccin inadecuada de
antibiticos, dosis o duracin insuficiente, mal cumplimiento del tratamiento, infecciones
por microorganismos resistentes o condiciones particulares del paciente, pueden condicionar una evolucin prolongada de las NAC y favorecen el desarrollo de complicaciones.
As mismo, ciertas condiciones locales como atelectasias persistentes, malformaciones
congnitas (ejemplo: secuestro pulmonar, malformacin adenomatosa qustica, quiste
broncognico) y masas mediastinales predisponen a una evolucin trpida.
Entre las complicaciones agudas de una NAC (que sern descriptas en este captulo) se
encuentran la supuracin pleuropulmonar o empiema, la neumona necrotizante y el
absceso pulmonar.

En todos los nios con NAC debe garantizarse un adecuado seguimiento hasta lograr la
resolucin completa de los signos, sntomas e imgenes radiolgicas.

COMPLICACIONES AGUDAS DE LAS NAC


Las complicaciones pleuropulmonares agudas a tener en cuenta son:
1. Supuracin pleuropulmonar (SPP), en sus diferentes estadios.
2. Neumona necrotizante (NN).
p r o n a p 2 013 m d u l o 3 c a p t u l o 3

3. Absceso pulmonar.

1. SUPURACIN PLEUROPULMONAR
Una de las complicaciones que se puede observar en las neumonas es la aparicin de
lquido en la cavidad pleural, originando colecciones pleuropulmonares. En el 90% de
los casos corresponde a un derrame paraneumnico estril. En estos casos la resolucin
ocurre con el tratamiento antimicrobiano adecuado.
La gravedad de los derrames pleurales est determinada por las caractersticas fsicas,
qumicas, citolgicas y bacteriolgicas del lquido pleural y por su volumen.

El empiema pleural es un exudado inflamatorio de origen infeccioso con presencia de


grmenes en la cavidad pleural.
64

Epidemiologa
El empiema puede ocurrir en 1 cada 150 nios hospitalizados por neumona. Estudios
retrospectivos demostraron que hasta el 78% de los nios con empiema eran previamente sanos y el 57% menores de 5 aos, especialmente menores de 2 aos. El
empiema es ms frecuente en varones. Usualmente es unilateral. Se presenta durante
todo el ao aunque el 50% de los casos se desarrollan en invierno y a principios de la
primavera, temporada de presentacin de las neumonas.

Etiologa
El Streptococcus pneumoniae sigue siendo el germen ms frecuentemente hallado en
las complicaciones de las NAC en general y en el empiema, a pesar de las vacunas actualmente disponibles.
Estudios de incidencia de NAC en < de 5 aos, incluyendo los que presentaron empiema, muestran que ms de 70% de los aislamientos corresponden a neumococo,
seguido por Staphylococcus aureus. Este germen, especialmente las cepas meticilino
resistentes de la comunidad (SAMRCo), han incrementado su prevalencia como causa de
empiema.

V e r n i c a S . G i u b e r g i a C O M P L ICACI O NE S P U L M O NARE S d e NAC

En los nios menores de 5 aos se puede encontrar Haemophilus influenzae tipo b,


aunque su incidencia ha disminuido sustancialmente debido a la vacuna. Con menos
frecuencia se observan empiemas por Streptococcus grupo a y Pseudomona aeruginosa.
Aunque el Mycoplasma y la Clamidia pneumoniae pueden producir NAC, no son grmenes que habitualmente produzcan empiema.
Aunque el empiema es infrecuente en las infecciones respiratorias virales, puede presentarse en casos de infeccin por Influenza con co-infeccin bacteriana por Staphylococcus
aureus.
El derrame por micobacterias se produce por progresin de la tuberculosis al espacio
pleural. En estos casos el derrame suele ser de gran volumen, presentar caractersticas
fisicoqumicas particulares y evolucin crnica. Se resuelve con drogas antituberculosas,
sin requerimiento de procedimientos quirrgicos.
En los empiemas asociados a neumonas aspirativas (en pacientes con enfermedad
neurolgica, alteracin de la deglucin, fstula traqueo-esofgica o aspiracin de cuerpo
extrao) se pueden observar grmenes anaerobios como Bacteroides y especies de
Peptostreptococcus.

Fisiopatogenia
La invasin bacteriana de la cavidad pleural ocurre habitualmente por contigidad desde
un foco neumnico y generalmente se produce por la infeccin de un derrame paraneumnico. Ocasionalmente se produce por inoculacin, por va hematgena o por una
embolizacin sptica.

65

La reaccin inflamatoria que ocasiona la infeccin pleural da lugar a un aumento del flujo
sanguneo local que favorece la migracin de clulas inflamatorias (neutrfilos, linfocitos y eosinfilos); tambin hay un aumento de la permeabilidad capilar con pasaje de
protenas desde los capilares al espacio pleural. El depsito de fibrina y el engrosamiento
inflamatorio de la pleura limitan la reabsorcin de lquido y de protenas a travs de los
linfticos, causando mayor aumento del lquido pleural.
La inflamacin pleural evoluciona en tres etapas.
La primera etapa (exudativa), se extiende usualmente durante 3 a 5 das.
Se caracteriza por la presencia de lquido inflamatorio estril (derrame
paraneumnico). En general el tratamiento con antibiticos impide la
progresin del derrame.
La segunda etapa (fibrinopurulenta) se extiende de 7 a 10 das luego
de los primeros signos de enfermedad aguda. Los grmenes invaden la
cavidad pleural y se constituye el empiema pleural propiamente dicho,
que inicialmente es pus libre en la cavidad. Posteriormente el derrame se
tabica, con la formacin de bandas de fibrina en su interior.
La tercera etapa (organizativa) se produce 2 3 semanas luego del proceso inicial. Se caracteriza por la organizacin y la fibrosis. Los fibroblastos
infiltran la cavidad pleural formando una membrana espesa de fibrina,
poco elstica, que provoca atrapamiento del pulmn limitando la expansin pulmonar (peel pleural o paquipleura) (Tabla1).

p r o n a p 2 013 m d u l o 3 c a p t u l o 3

Tabla 1. Etapas del empiema pleural


Etapa exudativa
(derrame paraneumnico)

Etapa fibrinopurulenta
(empiema)

Lquido claro o seroso

Lquido turbio o purulento: libre o


tabicado

Estril

Presencia de bacterias

pH >7,20

pH <7,20

Glucosa >60 mg/dl

Glucosa < 40 mg/dl

LDH <1000 UI/L

LDH >1000 UI/L

Etapa organizativa
(paquipleura)

Depsito de fibrina y colgeno con


formacin de membrana gruesa.
Cavidad pleural nica o loculada

Fuente: Herrera O, Quezada A. Enfermedades Respiratorias en Pediatra. 1 Edicin. Editorial Mediterrnea 2012.

Factores de riesgo para el desarrollo de empiema


Alteraciones inmunolgicas.
Cardiopatas congnitas.
Antecedente de prematurez (durante el primer ao de vida).
Enfermedad pulmonar crnica.
Desnutricin.
Secuelas neurolgicas.
Corta edad.
66

Clnica
Existen dos formas frecuentes de presentacin. En el primer caso se presentan los signos
y sntomas habituales de neumona: fiebre asociada a tos, disnea y taquipnea, con respiracin corta y superficial y eventualmente cianosis. La inflamacin de la pleura parietal,
que contiene fibras de dolor, produce dolor pleurtico. Tambin puede observarse dolor
referido al abdomen si la infeccin involucra los lbulos inferiores. Puede presentarse
compromiso del estado general con aspecto txico.
El segundo escenario se presenta en aquellos pacientes que, luego de algunos das cumpliendo el tratamiento adecuado para neumona, evidencian empeoramiento del estado
general con persistencia o reaparicin de la fiebre y mayor dificultad respiratoria. Estos
sntomas obligan a descartar la presencia de una complicacin, fundamentalmente un
empiema. Se sugiere efectuar una reevaluacin clnica y una radiografa (RX) de trax.
En el examen fsico se observa una limitacin de la expansin torcica, con matidez
pulmonar y de la columna vertebral por acumulacin de lquido. En la auscultacin son
habituales la disminucin o abolicin del murmullo vesicular y soplo tubario en el lmite
superior de la matidez pulmonar. Tambin se puede observar escoliosis hacia el lado
afectado por la posicin antlgica.

Diagnstico
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Se basa en la presuncin clnica, las imgenes radiolgicas y las caractersticas macroscpicas y microscpicas del lquido pleural.
Los reactantes de fase aguda (glbulos blancos, neutrfilos, protena C reactiva, eritrosedimentacin) tienen escaso valor predictivo y no son tiles para detectar empiemas o
diferenciarlos de derrames paraneumnicos.

Imgenes
La radiografa de trax es un estudio complementario muy til en nios con supuracin
pleuropulmonar.
Antes del desarrollo y la generalizacin de la ecografa y la TAC, muchas decisiones
quirrgicas se definan slo con este estudio.
La RX de trax de frente pone en evidencia la presencia de lquido pleural y permite
observar la magnitud y la evolucin del derrame. No es necesaria una placa de perfil.
En la RX se puede observar borramiento del seno costo-diafragmtico, opacidad uniforme parcial o completa del hemitrax, lnea de despegamiento pleural a lo largo de la pared del trax y desplazamiento variable del mediastino hacia el lado opuesto. Se calcula
que una separacin de las pleuras mayor a 10 mm se correlaciona con la presencia de
aproximadamente 120 ml de lquido. Los estudios radiolgicos se efectan al ingreso,
despus de la puncin o drenaje y tras retirar el mismo (Foto 1).
67

Foto 1. RX de trax. Empiema pleural

Se observa hemitrax opaco


con borramiento de seno
costodiafragmtico izquierdo.
Desplazamiento del mediastino
hacia el lado contralateral.

Algunas recomendaciones en relacin con la RX de trax:


La RX debe ser efectuada de pie o en su defecto con el paciente sentado, para evaluar correctamente la presencia del despegamiento pleural.
En general la presencia de derrame pleural es evidente; sin embargo con
frecuencia, la neumona de los lbulos inferiores, la interposicin de la
escpula, la posicin inadecuada del nio u otros factores tcnicos, hacen
que la certificacin del derrame no sea tan evidente.
En estos casos se deber repetir la radiografa o indicar una ecografa.
Ante la presencia de velamiento completo de un hemitrax, se deber solicitar una ecografa para descartar una neumona de todo un pulmn
o masas ocupantes.
p r o n a p 2 013 m d u l o 3 c a p t u l o 3

La presencia de una sutil lnea de despegamiento pleural es un


hecho frecuente y genera discusiones en los equipos tratantes en relacin
con la indicacin de la toracocentesis. En general se recomienda repetir
la radiografa a las 24 horas para evaluar evolucin.
Es til interrogar a la familia sobre la realizacin de radiografas previas
para identificar patologas preexistentes o definir mejor la evolucin del
cuadro actual.

La ecografa pleural es un excelente mtodo de diagnstico, no traumtico, sin radiaciones,


que se puede repetir fcilmente.
Se solicita fundamentalmente para distinguir componente slido de lquido, evidenciar la
presencia y cantidad de lquido pleural, demostrar tabiques y ante el velamiento completo de un hemitrax. Puede guiar el sitio de la toracocentesis. Las mayores limitaciones
68

son que no determina el estadio del empiema y que es un mtodo operador dependiente. Otra desventaja de la ecografa es que en ocasiones el material purulento es muy
espeso y puede remedar parnquima pulmonar hepatizado, dificultando la interpretacin
del estudio.
Debe recordarse que en un nio con clnica y radiologa compatible con empiema, con
pocos das de evolucin, se puede colocar un drenaje de trax sin necesidad de ecografa previa.
La tomografia axial computada de trax (TAC) no debe solicitarse rutinariamente a menos que se sospechen otros diagnsticos (tumores, abscesos), en casos de hemitrax opaco
de etiologa dudosa o para diferenciar compromiso pleural de parenquimatoso. Tambin se
solicita antes de efectuar un segundo procedimiento quirrgico.
Siempre es recomendable efectuar el estudio con contraste endovenoso porque se
lograr mejor identificacin del compromiso pleural.
La TAC no diferencia un derrame paraneumnico de un empiema. Otros mtodos ofrecen informacin similar, con menor costo y sin el efecto de las radiaciones.
Indicaciones de TAC en empiema:
Pacientes que han sido tratados mediante algn procedimiento quirrgico
y que no presentan buena evolucin clnica (Foto 2).
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Nios que consultan o son derivados tardamente y que consideramos en


un estadio organizativo de empiema.
Pacientes que se encuentran asintomticos y externados pero la evolucin
radiolgica no muestra mejora en los primeros 2 meses.

Foto 2. TAC de trax con contraste

Empiema complicado: despegamiento


pleural con contenido lquido e
imgenes hidroareas. Pulmn izquierdo
radioopaco con pequeas lesiones
cavitadas (neumona necrotizante).
69

Diagnstico etiolgico
Establecer el diagnstico etiolgico de un empiema no es fcil, ya que no existe un mtodo simple, rpido y confiable que nos permita la identificacin del microorganismo causal. Esta identificacin se basa en los cultivos de sangre y lquido pleural, en la deteccin
de antgenos virales y bacterianos y en mtodos serolgicos.
Los hemocultivos son positivos en el 10% al 22% de los casos, dependiendo de las
series consideradas. El derrame pleural aumenta la posibilidad de aislamiento, ya que
produce un aumento de la permeabilidad capilar venosa y del drenaje linftico pleuropulmonar, facilitando el ingreso de bacterias al torrente sanguneo.
La obtencin de lquido pleural por toracocentesis es necesaria para diferenciar un derrame paraneumnico de un empiema o de un derrame no infeccioso.
Las caractersticas macroscpicas del lquido pleural pueden orientar hacia un proceso infeccioso. El anlisis citoqumico permite establecer la diferencia entre exudado y
transudado. Puede obviarse si el lquido es francamente purulento. El examen del pH, la
glucosa y la LDH son los elementos de mayor valor diagnstico; el recuento de glbulos
blancos es el de menor jerarqua (Ver Tabla 1).
La evaluacin de la celularidad ayuda a diferenciar infecciones por grmenes comunes
de tuberculosis y de enfermedades inflamatorias u oncolgicas. Cabe mencionar que
debe enviarse lquido para cultivo de micobacterias cuando se detecten linfocitos en el
lquido pleural. En los derrames paraneumnicos y en los empiemas hay predominio de
neutrfilos.
La identificacin de grmenes es muy variable. En la prctica diaria el cultivo de lquido
suele ser negativo, debido a que en general el paciente ya est bajo tratamiento antibitico al momento de obtener la muestra. Estudios recientes muestran que slo el 17% de
los empiemas tuvieron cultivos de lquido positivo. Utilizando nuevas tcnicas moleculares o reaccin en cadena de la polimerasa (PCR), el agente etiolgico se identific en el
75% de los casos con cultivos negativos.

p r o n a p 2 013 m d u l o 3 c a p t u l o 3

La ventaja de obtener un cultivo positivo es que es el nico mtodo que permite identificar el germen, el serotipo, la sensibilidad y la resistencia antimicrobiana, sobre todo
cuando la evolucin clnica posterior no es la esperada. El Gram es til para identificar
el tipo de bacteria. Las pruebas rpidas de aglutinacin en ltex y contrainmunoelectroforesis para Haemophilus influenzae y S. pneumoniae son tiles en el lquido pleural,
normalmente estril, para identificar estos grmenes. Los estudios serolgicos tienen
valor limitado, siendo significativo el ascenso de anticuerpos en muestras pareadas con 2
a 3 semanas de intervalo, por lo que son mtodos de diagnstico tardo.

Tratamiento
Todo nio con empiema debe ser tratado en forma interdisciplinaria por un grupo de
profesionales que incluya al pediatra, al cirujano, al neumonlogo y al infectlogo.
Los nios con empiema pueden cursar con una evolucin rpida y regresar a su vida
normal en pocos das o permanecer internados durante semanas. Esto depender de
70

varios factores: enfermedad preexistente, estado nutricional, tiempo de evolucin previo a la consulta, agresividad del germen causante, oportunidad de los procedimientos
quirrgicos, etc.
En todos los casos se intentar mantener un aporte hidroelectroltico y nutricional adecuado. En los nios con derrame paraneumnico el tratamiento incluye antipirticos y
antimicrobianos. Los derrames pequeos, menores a 10 mm, usualmente pueden ser
manejados con antibiticos nicamente.
Los nios que presentan un empiema deben ser deben ser hospitalizados. En estos
casos se combina el tratamiento con antibiticos, con la colocacin precoz de un tubo de
drenaje pleural.

Tratamiento antibitico
Cuando se dispone de cultivos, la eleccin del tratamiento antimicrobiano se determinar
en funcin de estos.
El tratamiento emprico inicial est dirigido a la cobertura del Streptococcus pneumoniae,
que es el agente ms frecuente en todas las edades.

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En pacientes menores de 3 meses inicialmente se indicar igual esquema antibitico


que en las neumonas. Se cubren bacterias Gram (-), en particular las adquiridas en el
hospital y el esquema incluye una cefalosporina de 3a generacin (ceftriaxone 80-100
mg/kg/da cada 12 horas o cefotaxima 200 mg/kg/da cada 6 horas) o ampicilina 200
mg/kg/da cada 6 horas asociada a gentamicina 5 mg/kg/da cada 12 horas.
El esquema antibitico sugerido en nios de 3 meses a 5 aos de edad es ampicilina 300 mg/kg/da c/6 horas. Si se asla Haemophilus influenzae tipo b productor de
b-lactamasa, est indicada la combinacin con un inhibidor de la enzima.
En mayores de 5 aos tambin est indicada la ampicilina o penicilina 200.000300.000 UI/kg/da cada 6 horas. En caso de que el husped presente factores de riesgo
o signos de sepsis se sugiere comenzar el tratamiento con ceftriaxone 50-100 mg/kg/da
cada 12 24 horas.

Tabla 2. Indicaciones de tratamiento emprico inicial


Husped
< de 3 meses
3 meses a 5 aos
Si se asla Haemophilus influenzae
tipo b productor de b-lactamasa
> de 5 aos
Con factores de riesgo o signos de
sepsis

ATB
ceftriaxone o
cefotaxima o
ampicilina + gentamicina
ampicilina

Dosis
80-100 mg/kg/da c/12 h
200 mg/kg/da c/6 h
200 mg/kg/da c/6 h
5 mg/kg/da cada 12 h
300 mg/kg/da c/6 h

ampicilina+inhibidor de b-Lactamasa
ampicilina o penicilina

200.000-300.000 UI/kg/da c/ 6 h

ceftriaxone

50-100 mg/kg/da cada 12 24 h

71

Cuando el husped es de riesgo, la evolucin es complicada (neumona necrotizante o


multifocal, absceso, pioneumatocele o distrs respiratorio) o coexiste con infecciones
en otros rganos (endocarditis, osteomielitis, meningitis), debe considerarse al S. aureus
y en particular SAMRCo como agente causal. Si la evolucin y la epidemiologa local
orientan a S. aureus meticilino sensible est indicada la cefalotina o cefazolina 150 mg/
kg/da cada 8 horas va EV; luego con mejora clnica se puede rotar a cefalexina 75-100
mg/kg/da cada 6 a 8 horas por va oral. Con la confirmacin de SAMRCo (o altas tasas
locales de resistencia a la meticilina), si el paciente presenta un cuadro con buen estado
general, se sugiere iniciar tratamiento con clindamicina 30 mg/kg/da cada 8 horas, ya
que por el momento menos del 15% de las cepas de la comunidad son resistentes.
Con cuadros graves asociados (absceso pulmonar, pioneumatocele, neumona necrotizante, distrs respiratorio) se sugiere vancomicina 40 a 60 mg/kg/da cada 6-8 horas.
En pacientes con sospecha de empiema asociado a neumona aspirativa se debe
ampliar la cobertura a grmenes anaerobios, pudiendo indicarse una combinacin de
b-lactmico asociado a un inhibidor de b-lactamasa (ampicilina-sulbactam).
La rotacin de antibiticos parenterales a va oral se efectuar con buena evolucin
clnica y con la desaparicin de sntomas de infeccin grave, entre el 4 y el 7 da de
tratamiento.

La duracin total del tratamiento depender de la forma clnica de la infeccin, del germen y
de la evolucin, pero no debe ser inferior a 14 das.

Tratamiento quirrgico
Dentro de las opciones de drenaje pleural se encuentran la toracocentesis, la colocacin
de un tubo de drenaje pleural con o sin instilacin de fibirinolticos y otras tcnicas quirrgicas como la videotoracoscopa (VT) y la toracotoma mnima.
Los objetivos de los procedimientos quirrgicos en empiema son:

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Evacuar el material purulento de la cavidad pleural en su totalidad.


Unificar el espacio pleural.
Lograr una adecuada expansin pulmonar.
Esto no se logra siempre con las mismas opciones de drenaje, por lo que ser fundamental evaluar que alternativa brindar el mejor resultado con la menor agresin
quirrgica posible.

a. Toracocentesis
Con los cambios que se han producido en los ltimos aos con respecto a la decisin
de colocar los drenajes de trax en el quirfano y bajo anestesia general, la toracocentesis ha pasado a ser un procedimiento que se realiza de manera previa a la colocacin
del drenaje o a efectuar una VT en el mismo quirfano.

72

b. Tubo de drenaje pleural


La colocacin de tubo de drenaje pleural y el uso de antibiticos es el tratamiento ms
habitual en las supuraciones pleurales no complicadas en pediatra. Ante un nio con un
empiema con pocos das de evolucin, con sospecha de que se encuentra en estadio
exudativo, sin tratamientos quirrgicos previos y con imgenes que hacen sospechar un
derrame libre, la conducta ms indicada es colocar un drenaje pleural.
La mejora clnica y radiolgica se observa entre las 24 y 72 horas luego del inicio del
tratamiento. Cuando el lquido sea de fcil extraccin, se agote su volumen y el paciente
experimente mejora clnica, una alternativa es no colocar drenaje. Se debe mantener
una conducta expectante con reevaluaciones peridicas. Si durante la evolucin se observara reaparicin del derrame se colocar drenaje quirrgico.
Actualmente la colocacin del drenaje de trax se realiza en el quirfano, con anestesia
general con intubacin endotraqueal y los monitoreos habituales de toda ciruga. El tubo
debe ser colocado en el sitio ms adecuado segn el informe de la ecografa pleural. El
tubo debe estar conectado a un drenaje unidireccional bajo agua, por debajo del nivel
del trax del paciente. El drenaje debe estar posicionado 1 a 2 cm por debajo del nivel
del agua. No se coloca ms de un drenaje de manera simultnea ni se utiliza aspiracin
negativa.
La presencia de burbujas dentro del frasco significa que hay aire en el espacio pleural
(pioneumotrax); un burbujeo continuo usualmente est relacionado con la presencia
de una fstula broncopleural. En esta situacin, el drenaje no debe ser clampeado.
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El tubo debe ser retirado cuando el nio presenta buena evolucin clnica acompaada
por una disminucin de la cantidad de lquido drenado. Si durante 24 horas no se obtiene dbito de material purulento o ste es mnimo (1 ml/kg/24 horas con lquido fluido
y claro) se debe retirar el drenaje sin pinzarlo previamente, con los recaudos habituales
para este procedimiento. Siempre se debe realizar radiografa pre y post extraccin.

c. Fibrinolticos
Estas drogas lisan las bandas de fibrosis y desobstruyen los poros linfticos, mejorando
el drenaje del lquido acumulado. Se recomienda el uso de uroquinasa, nica droga que
ha sido evaluada en pediatra.
El tratamiento descripto ms frecuentemente es la colocacin de un drenaje de trax y a
travs de ste se introduce el fibrinoltico, previa evacuacin del derrame.
La uroquinasa se administra en el espacio pleural dos veces por da durante 3 das (6
dosis en total), utilizando 40.000 unidades en 40 ml de solucin salina al 0,9% en nios que pesan de 10 kg (> de 1 ao) y 10.000 unidades en 10 ml de solucin salina
en nios que pesan menos de 10 kg (< de 1 ao).

73

Tabla 3. Administracin de uroquinasa


de 10 kg
(> de 1 ao)
< de 10 kg
(< de 1 ao)

40.000 unidades

en 40 ml de solucin salina al 0,9%

10.000 unidades

en 10 ml de solucin salina al 0,9%

2 veces/da por 3 das


= 6 dosis en total
2 veces/da por 3 das
= 6 dosis en total

Existen numerosos estudios comparativos entre utilizacin de fibrinolticos, drenajes


de trax cerrado y videotoracoscopa. Los resultados varan de acuerdo con las publicaciones, y demuestran que el uso de fibrinolticos es un mtodo complementario de la
ciruga en el manejo del empiema pleural.

d. Videotoracoscopa (VT)
La VT es un mtodo ideal para el manejo del empiema en los estadios iniciales (exudativo y fibrino purulento). Permite unificar la cavidad pleural y efectuar un lavado intenso
bajo visin directa. Deja dos pequeas cicatrices en el trax. El procedimiento ha disminuido significativamente los das de internacin y los das de tubo de drenaje pleural.
Los objetivos la VT son:
Crear un espacio pleural unificado sin tabicamientos.
Despegar las adherencias entre el pulmn y la pared torcica.
Extraer la fibrina libre o fcil de despegar.
Efectuar un intenso lavado de la cavidad pleural.
Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la disponibilidad de los equipos y la destreza
del cirujano son condicionantes de la indicacin y del xito de la VT.

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e. Toracotoma mnima
La toracotoma es la ltima instancia del tratamiento quirrgico.

Este procedimiento se considera en aquellos pacientes que han recibido tratamiento con
antimicrobianos y drenaje pleural sin mejora clnica, con persistencia de signos de
infeccin y de imgenes patolgicas, cuando el centro tratante no dispone de VT ni de
fibrinolticos. Es un procedimiento a cielo abierto que deja una cicatriz lineal a lo largo de
la lnea costal.
Otra circunstancia en la que es probable que se requiera toracotoma en pacientes con
empiema es el pulmn atrapado por un peel pleural o paquipleura. Debe recordarse
que la persistencia de alteraciones radiolgicas en un nio con buen estado general y sin
dificultad respiratoria no constituye una indicacin de intervencin quirrgica.
Los nios con empiema pleural en general evolucionan favorablemente, independientemente del tratamiento elegido. Las nuevas alternativas quirrgicas son menos invasivas
74

y reducen la estada en el hospital. Desafortunadamente no se puede predecir qu


paciente va a requerir alguno de los procedimientos mencionados y cul es el momento
preciso en el que debe indicarse. Consecuentemente suelen producirse discordancias
entre las opiniones de los profesionales tratantes.
Es importante disponer de protocolos institucionales para definir cul es el tratamiento
ms adecuado segn los recursos materiales y humanos de cada institucin.

La evaluacin individual de cada paciente, adoptando en aquellos que no responden


favorablemente un esquema teraputico escalonado (mdico y quirrgico), parece ser
la estrategia ms apropiada para el manejo del empiema pleural en pediatra.

Complicaciones
Los empiemas se pueden complicar presentando fstulas broncopleurales con pioneumotrax, paquipleura o peel pleural, bullas, abscesos pulmonares, bacteriemia y/o
pericarditis.

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En relacin a las fstulas broncopleurales, la mayora son perifricas y se resuelven


con drenaje torcico y antibiticos. Se caracterizan por la presencia de pus y aire en la
cavidad pleural (pioneumotrax). Se producen como consecuencia de la ruptura del
parnquima pulmonar por el compromiso infeccioso, con fuga de aire al espacio pleural. Constituyen una emergencia mdico-quirrgica, dado el compromiso respiratorio e
infeccioso que habitualmente presenta el paciente. Pueden requerir drenaje, adems del
tratamiento antibitico. (Ver Foto 2).
El manejo inicial es similar al propuesto para el manejo del empiema pleural. Cualquier
procedimiento quirrgico ms all de la colocacin de un tubo pleural, prolonga el tiempo de recuperacin y la morbilidad, y debe evitarse. Debe recordarse que la resolucin
puede ser lenta.
Una complicacin subaguda de un empiema no tratado adecuadamente es el empiema
organizado, relativamente raro en la actualidad. El manejo quirrgico de un empiema
organizado, en el que una capa fibrosa y gruesa restringe la expansin pulmonar (peel
pleural o paquipleura), requiere una toracotoma con exresis de la corteza pleural (decorticacin) para lograr la re expansin pulmonar. La toracotoma se plantea slo despus
de un periodo de observacin clnico de aproximadamente 30 das luego de iniciado el
proceso, ya que habitualmente se produce una mejora espontnea en la mayora de los
casos durante ese tiempo.
En la decorticacin se produce una fuerte diseccin y extirpacin de las pleuras viceral y parietal, lo que puede resultar en sangrado significativo, daos en el parnquima
pulmonar (causando fugas de aire), especialmente en el momento de la ciruga. La TAC
con contraste EV es til antes de la ciruga para definir el espesor de la capa de fibrosis
pleural y para verificar la presencia de patologa pulmonar, como abscesos pulmonares.

75

A modo de sntesis se presenta el siguiente algoritmo.

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Figura 1. Algoritmo del manejo del empiema

Seguimiento
El seguimiento de los nios con empiema debe continuarse despus del alta hasta la
recuperacin clnica completa y hasta que la RX de trax haya vuelto a ser casi normal o
normal.
Es prudente efectuar un test del sudor para descartar fibrosis qustica del pncreas cuando la infeccin fue causada por S. aureus o Pseudomona aeruginosa, especialmente en
nios pequeos.
76

Evolucin a largo plazo. Pronstico


En general los nios con empiema pleural evolucionan favorablemente. Los aspectos a
tener en cuenta durante el seguimiento a largo plazo incluyen:
Imgenes: las RX de trax durante el seguimiento suelen mostrar imgenes patolgicas
que persisten en el tiempo. La resolucin es lenta. Se puede observar normalizacin
de la RX a los 3 meses en dos tercios de los pacientes con empiema; el 90% debera
normalizarla a los 6 meses y el 100% a los 18 meses.

Si el paciente no presenta signos o sntomas de infeccin activa debe tomarse conducta expectante y no indicar procedimientos invasivos basados nicamente en la
observacin de las imgenes radiolgicas y/o tomogrficas, sin correlacin clnica.

Funcin pulmonar: si bien inicialmente los pacientes pueden presentar restriccin


leve, la mayora recuperan su funcin pulmonar completamente durante el seguimiento.
Escoliosis: la escoliosis es secundaria, hacia el lado del pulmn afectado. Es frecuente y
transitoria. La causa ms probable est relacionada con el dolor del proceso y la molestia
de los drenajes torcicos. No necesita tratamiento especfico, pero se debe confirmar su
resolucin en el tiempo.
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Mortalidad: la mortalidad de los nios con empiema est estimada en 2%. Los factores de riesgo asociados incluyen la duracin de la enfermedad, la severidad de la infeccin, la corta edad y las condiciones inmunitarias previas del nio.

2. NEUMONA NECROTIZANTE
Etiologa
Est producida por los mismos grmenes que producen una NAC. El Streptococcus
pneumoniae es el microorganismo causal ms frecuente seguido por el S. aureus meticilino sensible y el SAMRCo.

Fisiopatogenia
La fisiopatogenia de la neumona necrotizante (NN) en nios no est completamente
establecida. Una infeccin por grmenes particularmente agresivos o una exagerada
defensa del husped podran ser condiciones que favorezcan su desarrollo.
Probablemente sea arbitrario designar NN a la presencia de cavidades pulmonares mltiples y de pequeo tamao, y absceso pulmonar a las cavidades mayores y nicas, ya
que comparten algunas caractersticas histolgicas. Sin embargo, debido a que el absceso tiene algunas caractersticas fisiopatognicas y clnicas distintivas, sern consideradas
en esta presentacin como entidades diferentes.
77

En la NN se observa necrosis y licuefaccin del tejido pulmonar consolidado. Esto produce el desarrollo de cavidades de paredes finas, generalmente multiloculadas y radiolcidas llamadas neumatoceles. Se desarrollan como consecuencia de la localizacin
bronquiolar de la necrosis parenquimatosa. Un mecanismo valvular permite la entrada de
aire con salida parcial del mismo generando insuflacin de las cavidades. La mayora de
los casos se limitan a un nico lbulo, pero puede ser multilobar.
Los neumatoceles pueden adquirir gran tamao y ocasionar sntomas por compresin de
estructuras vecinas, tanto en la etapa aguda de la enfermedad como durante el seguimiento, luego del alta de la internacin.

Foto 3. RX de trax. Neumona necrotizante

p r o n a p 2 013 m d u l o 3 c a p t u l o 3

Neumona necrotizante.
Bullas de gran tamao, con paredes finas,
sin contenido en pulmn derecho

Aunque inicialmente no tienen contenido, pueden desarrollar niveles hidroareos. Cuando esto ocurre puede ser difcil diferenciarlos de un absceso pulmonar.
Esta infeccin pulmonar progresiva suele ocurrir simultneamente con el desarrollo de
empiema. Tambin se puede asociar a fstulas broncopleurales.

Clnica
Los signos y sntomas iniciales son similares a los de una neumona. Los sntomas progresan rpidamente a pesar del uso apropiado de antibiticos. Son hallazgos frecuentes:
fiebre alta, leucopenia e hipoalbuminemia, con compromiso del estado general del nio.
La fiebre puede ser prolongada (hasta 20 das) a pesar del tratamiento.
78

Diagnstico
La evaluacin clnica y la radiologa orientan al diagnstico.
En una RX de trax de pie se observan bullas y eventualmente niveles hidroareos. La
TAC ayuda a confirmar estos hallazgos y a descartar otros diagnsticos pero no es
necesaria en todos los casos.

Tratamiento
El tratamiento es esencialmente mdico, basado en la administracin de antibiticos
empricos para tratar el neumococo.
El esquema antibitico sugerido en nios de 3 meses a 5 aos de edad es ampicilina
300 mg/kg/da cada 6 horas. Con cultivos positivos, se debe ajustar el tratamiento segn
el antibiograma.

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En los pacientes con NN severa, definida por el requerimiento de cuidados intensivos o


asociada a compromiso de otros rganos (bacteriemia, endocarditis, osteomielitis, meningitis) se recomienda iniciar terapia emprica para SAMRCo con vancomicina 60 mg/
kg/da cada 6 horas. Si el paciente est estable y sin bacteriemia, la clindamicina a 30
mg/kg/da cada 8 horas tambin puede ser utilizada como terapia emprica.
En pacientes inmunocompetentes, los neumatoceles se resuelven espontneamente
luego de semanas o meses de evolucin, con una reduccin de tamao gradual en el
tiempo. Esta caracterstica evolutiva permite el diagnostico diferencial con otras lesiones
cavitadas que no se resuelven (Por ejemplo, malformacin adenomatosa qustica).
Los neumatoceles a tensin, con compresin de rganos vecinos o que comprometen
el 50% del hemitrax, pueden requerir resolucin quirrgica con colocacin de drenaje.
Esto puede ocurrir en la etapa aguda de la enfermedad y ms comnmente durante el
seguimiento. Cabe recordar que con el procedimiento se est provocando una fistula
broncopleural, por lo que debe evaluarse minuciosamente su indicacin.

No estn indicados procedimientos quirrgicos para remover el tejido necrtico.


Los nios que desarrollan fstulas broncopleurales con pionemotrax pueden requerir la
colocacin de drenaje pleural por tiempo prolongado.

Pronstico
La mortalidad estimada es de 5,5 a 7%. El pronstico de la NN depende de las condiciones del husped. En nios sanos las lesiones cavitadas se resuelven completamente con
tratamiento mdico. La resolucin radiolgica ocurre entre 1 y 6 meses.
79

3. ABSCESO DE PULMN
El absceso de pulmn es una cavidad circunscripta de paredes gruesas que contiene
material purulento, producto de la supuracin y necrosis con destruccin del parnquima
pulmonar.
Es una entidad muy poco frecuente en pediatra. Se estima que la tasa no supera 1 caso
en 8.000 admisiones. No tiene preferencia de edad y es excepcional en los recin nacidos. Su incidencia est relacionada con la mayor frecuencia estacional de neumonas.
Suele dividirse en primario, si el husped no presenta condiciones que faciliten su desarrollo, o secundario si existen factores predisponentes.

Etiologa
El absceso primario est producido habitualmente por los grmenes que producen
neumona como Streptococcus pneumoniae, S. aureus, Haemophilus influenzae tipo b,
Streptococcus viridans y Streptococcus alfa hemolticos. El absceso secundario est producido en general por grmenes anaerobios y Gram negativos aunque tambin pueden
hallarse aerobios (Klebsiella pneumoniae, Pseudomona, Escherichia coli, Bacteroides,
Fusobacterias y Vellonela).

Fisiopatogenia
El absceso pulmonar se produce por una complicacin de una neumona, por aspiracin
de contenido orofarngeo, por diseminacin hematgena desde un foco a distancia (por
ejemplo, seo, menngeo, pericrdico), por diseminacin desde un rgano vecino (por
ejemplo, absceso heptico) o por penetracin directa por una herida traumtica.

p r o n a p 2 013 m d u l o 3 c a p t u l o 3

La aspiracin de material desde el estmago es el factor predisponente ms importante


en pediatra. Presentan un riesgo mayor los nios con condiciones previas como dao
neurolgico, sndrome aspirativo crnico y fstula trqueo esofgica. El sitio ms frecuente de los abscesos pulmonares por aspiracin es el lugar de depsito del material refluido: 70% de los casos ocurren en el pulmn derecho, especialmente en el segmento
apical del lbulo inferior y en el lbulo superior. Otras causas de absceso secundario son
la presencia de bronquiectasias y la traqueostoma.
El absceso primario puede ocurrir como complicacin de neumonas no tratadas o con
tratamiento inadecuado. Tambin las infecciones abdominales subdiafragmticas pueden extenderse a travs de los vasos linfticos o por contigidad al pulmn o al espacio
pleural y ocasionar abscesos por contigidad en huspedes sanos. La oclusin de la va
area por un cuerpo extrao, ganglios o tumores tambin favorece el desarrollo de un
absceso pulmonar.
En el parnquima pulmonar se produce una inflamacin con infiltracin de polimorfonucleares, edema y congestin vascular local con necrosis de los alvolos y bronquios.
Como consecuencia se forman cavidades inicialmente llenas de aire que luego contienen lquido purulento. La pared es gruesa debido al tejido fibroso y de granulacin. El
80

material purulento, espeso y ftido puede drenar al bronquio (50% de los casos). La
ruptura del absceso a la cavidad pleural con la produccin de pioneumotrax y/o fstula
broncopleural es una complicacin poco frecuente.

Clnica
Los signos y sntomas iniciales se confunden con los de una neumona que no responde
a los antimicrobianos, con la presencia de fiebre alta y persistente y marcado compromiso del estado general.
Si el absceso se comunica con un bronquio, puede aparecer expectoracin purulenta y/o
hemtica. Ocasionalmente puede haber halitosis relacionada a la infeccin por anaerobios.

Diagnstico

V e r n i c a S . G i u b e r g i a C O M P L ICACI O NE S P U L M O NARE S d e NAC

El laboratorio es inespecfico, con elevacin de los glbulos blancos y anemia. En la RX


de trax puede observarse una cavidad nica o mltiple, inicialmente radio-opaca, de
paredes gruesas. Si presenta comunicacin con la va area puede observarse un nivel
hidroareo. En este estadio, el absceso debe ser diferenciado de un empiema loculado,
de una NN con neumatocele, de malformaciones congnitas sobreinfectadas (malformacin adenomatosa qustica, quiste broncognico) y de otras lesiones qusticas complicadas (quiste hidatdico).
La ecografa y la TAC de trax con contraste ayudan a confirmar el diagnstico. De todas
maneras deber controlarse la evolucin radiolgica en el tiempo para descartar otros
diagnsticos.
El diagnstico etiolgico suele ser dificultoso por tratarse de una cavidad cerrada. Los
procedimientos invasivos como la puncin del absceso son riesgosos y no estn indicados. Deben solicitarse hemocultivos, aunque la bacteriemia es infrecuente.

Tratamiento
En la mayora de los casos los pacientes responden al tratamiento conservador (antibiticos y drenaje postural en el caso de abscesos abiertos a la va area). El tratamiento se
administra por va parenteral usualmente por 2 3 semanas, continuando con administracin oral por 4 a 8 semanas.
En la eleccin del tratamiento antimicrobiano inicial debe considerarse si el absceso es
primario o secundario, si se presume que la infeccin fue intrahospitalaria o extrahospitalaria y cul es el estado clnico del paciente. En los abscesos primarios se sugiere iniciar
con un esquema de antibiticos que cubra grmenes aerobios Gram positivos y anaerobios. En los abscesos secundarios deben considerarse las condiciones preexistentes que
favorecieron su desarrollo y considerar adems otros grmenes como aerobios Gram
negativos.
81

La penincilina fue durante muchos aos el tratamiento de eleccin del absceso pulmonar. Sin embargo con la aparicin de cepas resistentes (aproximadamente 20% de los
anaerobios) se han modificado los esquemas teraputicos.

La clindamicina es el tratamiento inicial ms apropiado para este tipo de abscesos.


En los casos en los que se presume un absceso por complicacin de una neumona
preexistente, abscesos mltiples o por metstasis de un foco a distancia (por ejemplo,
artritis, endocarditis) se privilegiar la cobertura del S. aureus meticilino sensible y
SAMRCo.
En los casos de abscesos secundarios a aspiracin, el tratamiento inicial sugerido es
ampicilina-sulbactam o ceftriaxone asociado a clindamicina o metronidazol. En pacientes con bronquiectasias o traqueostomizados, se debe considerar ampliar la cobertura
para pseudomonas, reemplazando ampicilina-sulbactam y ceftriaxone por ceftazidime.
En pacientes neonatos o severamente comprometidos se debe evaluar el agregado de
aminoglucsidos.

Pronstico
El pronstico ha mejorado significativamente debido al uso de antibiticos de amplio
espectro. La mortalidad es inferior al 3%. En general la cavidad se resuelve completamente. Debern efectuarse controles radiolgicos alejados peridicos hasta confirmar su
resolucin.

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En el caso de abscesos secundarios, la evolucin y el pronstico estn relacionados con


la enfermedad subyacente.

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Ejercicio de Integracin y cierre


Identifique Verdadero o falso en los siguientes enunciados
1. Las neumonas adquiridas en la comunidad (NAC) habitualmente en pediatra presentan buena evolucin
clnica, con evidente mejora clnica entre las 48 y las 96 horas del inicio del tratamiento antimicrobiano
emprico.

VF

2. El Streptococcus pneumoniae, a pesar de existencia de vacunas, sigue siendo el germen ms frecuentemente


hallado en las complicaciones de las NAC.

VF

3. Es frecuente que el empiema se presente con signos y sntomas habituales de neumona, dolor pleurtico y
compromiso del estado general con aspecto txico.

VF

4. Para el diagnstico de empiema es necesario realizar una TAC.


VF

VF

6. Todo nio con empiema debe ser hospitalizado y tratado en forma interdisciplinaria por un grupo de profesionales que incluya al pediatra, al cirujano, al neumonlogo y al infectlogo.

VF

7. La duracin total del tratamiento del empiema depender de la forma clnica de la infeccin, del germen y de
la evolucin, pero no debe ser inferior a 14 das.

VF

8. El Streptococcus Pneumoniae es el microorganismo causal ms frecuente de las neumonas necrotizantes


(NN) seguido por el S. aureus meticilino sensible y el SAMRCo.

VF

9. Los signos y sntomas iniciales de las NN son similares a los de una neumona progresan rpidamente a pesar
del uso apropiado de antibiticos.

VF

10. En la mayora de las NN se debe remover el tejido necrtico con procedimientos quirrgicos.

VF

11. La aspiracin de material desde el estmago es el factor predisponente ms importante en pediatra para el
desarrollo de abscesos pulmonares.

VF

12. Para realizar el diagnstico etiolgico de un absceso es necesario realizar una puncin.

VF
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5. Para indicar el tratamiento es necesario realizar cultivos.

Ejercicio de Integracin y cierre


Responda las siguientes consignas
1. Describa las tres etapas del empiema pleural.
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

2. Enumere por los menos 3 circunstancias en las que se debe solicitar una TAC para realizar el diagnstico o
en nios con empiema.

.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

3. Mencione los objetivos del tratamiento quirrgico en empiema.
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

Analice y resuelva las siguientes situaciones clnicas


1. A Lucas con una SPP se le realiz un drenaje de trax (cerrado, toracoscpico o mediante ciruga convencional) y dos das despus del procedimiento persiste febril y con una leve mejora clnica. Qu conducta se
debe tomar?
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.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

2. En el seguimiento por consultorio de Bautista, un nio con empiema, un mes despus del alta, se constata
que se encuentra asintomtico pero que en la radiografa de trax persiste un velamiento del seno costo
diafragmtico. Cmo se debe proceder?

.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

3. Qu indicacin hara para Jos, un paciente con un empiema de 3 das de evolucin y moderada cantidad
de derrame pleural sin tabiques?

.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

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Ejercicio de Integracin y cierre


4. Zaira, de 3 aos de vida, sin antecedentes relevantes, consulta en un centro de atencin primaria presen-

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tando fiebre y dificultad respiratoria de 48 horas de evolucin. Al examen fsico presenta disminucin del
murmullo vesicular, matidez en hemitrax izquierdo. Se constata hipoxemia. Se solicita RX de frente.

Con esta radiografa


A. Qu diagnstico presuntivo sugiere?
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

B. Realiza algn nuevo estudio?
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

C. Indica algn procedimiento?
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

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Ejercicio de Integracin y cierre


D. Indicara tratamiento antibitico emprico? con qu droga?
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

X Se recibe cultivo del lquido pleural positivo a Staphilococus meticilino resistente de la comunidad (SAMRCo).
E. Indica algn cambio en la medicacin?
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

X La paciente cumpli 7 das de tratamiento con antibiticos EV y complet 3 semanas por va oral.
X Al mes asiste a control. Est en buen estado general, afebril. En el examen fsico se observa celulitis del orificio

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de colocacin del tubo pleural. Se efecta una RX de trax que es la siguiente.

F. Qu conducta clnica toma?


.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

G. Solicita algn otro estudio radiolgico? Si su respuesta es afirmativa, qu estudio pide?
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
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Ejercicio de Integracin y cierre


X Usted recibe las siguientes imgenes
H. Cmo las interpreta? Describa lo
que observa.

.....................................................
.....................................................
..................................................... ..
.....................................................

I. Qu conducta toma en base a las
imgenes observadas?

.....................................................
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..................................................... ..
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CONCLUSIONES
El manejo de la SPP en pediatra presenta controversias que abarcan en realidad todos
los aspectos de la enfermedad. Es fundamental tratar de resolver una SPP de la manera
menos agresiva con el mejor resultado alejado. Para ello, se debe analizar la utilidad y
oportunidad de la solicitud de los estudios complementarios, evitando estudios innecesarios.
En la eleccin del procedimiento quirrgico es fundamental adecuar la tctica quirrgica
al estadio de la SPP y evaluar adems, la disponibilidad de anestesia, materiales y experiencia de los mdicos tratantes.
La SPP en pediatra, salvo excepciones, presenta una evolucin con un bajo porcentaje
de secuelas, radiologa alejada normal, y con una restitucin completa de la funcin
pulmonar, siempre y cuando hayamos elegido el tratamiento quirrgico adecuado para
tratarla.
La NN es una complicacin de las neumonas que se resuelve esencialmente con
tratamiento con antibiticos. El pulmn puede requerir meses de evolucin para su
restitucin total. Si el paciente no presenta sntomas clnicos, no deber tomarse conducta quirrgica alguna. Es clave la eleccin apropiada de antimicrobianos y el tiempo de
tratamiento. Su evolucin clnica y radiolgica es favorable en la mayora de los casos.
El absceso de pulmn, es una entidad muy poco frecuente en pediatra. Habitualmente requiere de tratamiento clnico basado en la administracin de antibiticos por tiempo
prolongado. Excepcionalmente es de resolucin quirrgica. La restitucin del tejido pulmonar depender de las causas que generaron el absceso, del estado del previo pulmn
y de las caractersticas inmunolgicas del paciente.

LECTURAS RECOMENDADAS
Balfour-Lynn I.M, Abrahamson E, Cohen G: BTS guidelines for the management of pleural infection in children. Thorax
2005;60(suppl 1):i1-i21.
p r o n a p 2 013 m d u l o 3 c a p t u l o 3

Barrenechea M. Supuracin pleuropulmonar. PRONACIP 2010;3:51-75.


Bradley J, Byington CL, Shah SS, Alverson B, Carter ER et al. The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society
and the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2011;1-53.
Recomendaciones para el diagnstico y tratamiento de las infecciones respiratorias agudas bajas en menores de 2
aos. Arch Argent Pediatr 2006;104(2):159-176.
Stein R, Marostica P. Community-Acquired Bacterial Pneumonia. En: Wilmott, R, Boat TF, Bush A, Chernick V, Deterding R,
Ratjen F. Kendig & Chernicks Disorders of the Respiratory Tract in Children. Elsevier, 2012. USA.

88

Ejercicio de Integracin y cierre


Clave de respuestas
Identifique Verdadero o falso en los siguientes enunciados
1. Verdadero.
2. Verdadero.
3. Verdadero.
4. Falso. La radiografa de trax es el estudio complementario ms til en nios con supuracin pleuropulmonar.
La RX de trax de frente pone en evidencia la presencia de lquido pleural y permite observar la magnitud y
la evolucin del derrame. No es necesaria una placa de perfil, se debe realizar de pie o en su defecto con el
paciente sentado. Tampoco es necesario realizar TAC de rutina.

5. Falso. Se debe comenzar con tratamiento emprico. Establecer el diagnstico etiolgico de un empiema no
es fcil, los hemocultivos son positivos en el 10% al 22% de los casos. Obviamente, la ventaja de obtener un
cultivo positivo es que es el nico mtodo que permite identificar el germen, el serotipo, la sensibilidad y la
resistencia antimicrobiana, sobre todo cuando la evolucin clnica posterior no es la esperada.

6. Verdadero.

8. Verdadero.
9. Verdadero.
10. Falso. No estn indicados procedimientos quirrgicos para remover el tejido necrtico.
11. Verdadero.
12. Falso. El diagnstico etiolgico suele ser dificultoso por tratarse de una cavidad cerrada. Los procedimientos
invasivos como la puncin del absceso son riesgosos y no estn indicados.

Responda las siguientes consignas


1. La inflamacin pleural evoluciona en tres etapas:
- La primera etapa (exudativa), se extiende usualmente durante 3 a 5 das. Se caracteriza por la presencia de
lquido inflamatorio estril (derrame paraneumnico). En general el tratamiento con antibiticos impide la
progresin del derrame.

- La segunda etapa (fibrinopurulenta) se extiende de 7 a 10 das luego de los primeros signos de enfermedad aguda. Los grmenes invaden la cavidad pleural y se constituye el empiema pleural propiamente
dicho, que inicialmente es pus libre en la cavidad. Posteriormente el derrame se tabica, con la formacin
de bandas de fibrina en su interior.

- La tercera etapa (organizativa) se produce 2 3 semanas luego del proceso inicial. Se caracteriza por la
organizacin y la fibrosis. Los fibroblastos infiltran la cavidad pleural formando una membrana espesa
de fibrina, poco elstica, que provoca atrapamiento del pulmn limitando la expansin pulmonar (peel
pleural o paquipleura).
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7. Verdadero.

Ejercicio de Integracin y cierre


2. Se debe solicitar una TAC para realizar el diagnstico o en nios con empiema: Ante la sospecha de otros
diagnsticos (tumores, abscesos); en casos de hemitrax opaco de etiologa dudosa o para diferenciar compromiso pleural de parenquimatoso; antes de efectuar un segundo procedimiento quirrgico. Siempre es
recomendable efectuar el estudio con contraste endovenoso porque se lograr mejor identificacin del compromiso pleural.

X Indicaciones de TAC en empiema:


- Pacientes que han sido tratados mediante algn procedimiento quirrgico y que no presentan buena
evolucin clnica.

- Nios que consultan o son derivados tardamente y que consideramos en un estadio organizativo de
empiema.

- Pacientes que se encuentran asintomticos y externados pero la evolucin radiolgica no muestra mejora
en los primeros 2 meses.

3. Los objetivos de los procedimientos quirrgicos en empiema son:


- Evacuar el material purulento de la cavidad pleural en su totalidad.
- Unificar el espacio pleural.
- Lograr una adecuada expansin pulmonar.
X Esto no siempre se logra con las mismas opciones de drenaje, por lo que ser fundamental evaluar que

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alternativa brindar el mejor resultado con la menor agresin quirrgica posible. Dentro de las opciones de
drenaje pleural se encuentran la toracocentesis, la colocacin de un tubo de drenaje pleural con o sin instilacin de fibirinolticos y otras tcnicas quirrgicas como la videotoracoscopa (VT) y la toracotoma mnima.

Analice y resuelva las siguientes situaciones clnicas


1. Lucas. Solicitar radiografa de trax de frente.
2. Bautista. Dar pautas de alarma y realizar control radiolgico en 15 das.
3. Jos. Cualquiera de las siguientes puede ser correcta:
a. Internacin, antibiticos endovenosos y drenaje pleural.
b. Internacin, antibiticos endovenosos y videotoracoscopa.
c. Internacin, antibiticos endovenosos, e instilacin de fibrinolticos previa aspiracin del material purulento.
4. Zaira
a. Diagnstico presuntivo de neumona con derrame pleural.
Se toman hemocultivos.

b. Efecta ecografa pleural donde se confirma despegamiento de 1,5 cm con presencia de tabiques.

90

Ejercicio de Integracin y cierre


c. Se coloca tubo de drenaje pleural y antibiticos. Se enva lquido a cultivo.

d. Ampicilina 300 mg/kg/da cada 6 hs.

f. Hospitalizacin. Se toman nuevos hemocultivos y se efecta cultivo del la cicatriz por puncin.
g. Tomografa de trax con contraste.
h. Informe de la TAC: Refuerzo de hojas pleurales con contenido; hiperdensidad de la grasa extrapleural
trayecto de fistula con coleccin en cuarta y quinta costilla con consolidacin de pulmn izquierdo.

i. Toracotoma con decorticacin de paquipleura.


X Colocacin de tubo pleural y antibiticos cubriendo SAMRCo. Puede indicarse Clindamicina nuevamente.
X Evolucin del paciente a los 45 das del alta.

X Resolucin radiolgica completa.


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e. Clindamicina 30 mg/kg/da cada 8 hs.

Esta tirada de 6.800 ejemplares


se termin de imprimir
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