CARPETA AMARILLA

La documentacin debe venir con su respectivo gancho,

perforada y archivada del lado izquierdo (NO LADO SUPERIOR)

Debe quedar en el siguiente orden la documentacin:

1) Formato de Domiciliacin (segn formato adjunto)
2) Una (01) Copia de la Cta. Bancaria, cheque o libreta (no es
vlido planilla de depsito, ni estado de cuenta)
3) Dos (02) Copias de la cdula de identidad legible (que no
este vencida)
4) Una (01) Copia del RIF (que no este vencido)
5) Registro Individual de ADS (segn planilla adjunta)
6) Sntesis Curricular segn el modelo adjuntado
7) Planilla de Geocodificacin - Direccin (segn modelo
adjunto)
8) Carta Compromiso de Produccin (Adjunto modelo) sin
cambiar las fechas enviadas, solo modificar nombre,
apellido y cedula de identidad
9) Una (01) Copia del Ttulo obtenido (Bachiller o Profesional)
10) Una (01) Copia de la Constancia de Residencia
11) (01) Copia Timbres Fiscales
12) Una (01) Copia de la Declaracin Jurada (con todas las
hojas)
Una (01) Fotografa tamao carnet con fondo blanco o azul de
frente (colocarla dentro de un sobre pequeo que debe ser
engrapado en la cara interna de la carpeta)

Tomar en cuenta que todo lo que aparece como

campo obligatorio debe ser llenado en cada una
de las planillas ya que es informacin vital para
el registro.

Campo obligatorio

Campo obligatorio
Campo obligatorio
Campo obligatorio
Campo obligatorio

Campo obligatorio
Campo obligatorio

Campo obligatorio
Campo obligatorio
Campo obligatorio

Campo obligatorio

Campo obligatorio
Campo obligatorio

1) Formato de domiciliacin

2) Copia de Cheque de libreta

010134-0340-60-3403052983

Se debe visualizar claramente el

nmero de la cuenta

3) Dos copias de la cedula de identidad legible en

hojas separadas

4) Copia del RIF

V- xxxxxxxx

Jos Jos Prez

5) Planilla de Registro Individual

Fotografa

Registro Individual de Asesores de Seguros

Cd. SCLM :

Personas Naturales
Apellidos

Nombres

Campo obligatorio

Campo obligatorio

RIF

Pas y Ciudad de nacimiento

Campo obligatorio

Fecha de nacimiento

Campo obligatorio

Estado Civil Campo obligatorio

S ___ C ___ D ___
Otro: _____________

Campo obligatorio
Correo electrnico

Nacionalidad
V___

N Cdula de Identidad

E___

Campo obligatorio

Ocupacin

Campo obligatorio

Profesin

Campo obligatorio

Sexo

Campo obligatorio

F ___

M___

Campo obligatorio

Campo obligatorio

Direccin de Habitacin

Campo obligatorio
Telfono Habitacin

Telfono Celular

Campo obligatorio

Campo obligatorio

Direccin Oficina

En caso de trabajar debe ser obligatorio y colocar los nmeros de telfono de la oficina (*)
Telfono Oficina

FAX

(*)
Empresa

Solo si ha trabajado anteriormente

Referencias Laborales de Intermediacin

RIF

Empresa

Telfonos

RIF

Nombres y Apellidos
Nombres y Apellidos

Campo obligatorio

Telfonos

Referencias Personales
C.I

Campo obligatorio

C.I

Campo obligatorio

Campo obligatorio

Telfonos

Campo obligatorio

Telfonos

Banco

Referencias Bancarias
Cuenta

N de Cuenta

Banco

Cuenta

N de Cuenta

Campo obligatorio

Personas Jurdicas
Razn Social

Nombre de Registro Mercantil

Condicin de la Oficina
Propia ____

Alquilada ____

Hipotecada ____

Tomo

N RIF

Nmero

Fecha

Correo Electrnico Corporativo

Estado/Pas

Domicilio Fiscal

Zona Postal

Nmero Telefnico

Fax

Otro

Datos del Oficial de Cumplimiento

Nombres y Apellidos

N. de Cdula de Identidad

Direccin de Oficina

Telefonos

Correo Electrnico
Representante (s) Legal (es) de la Empresa
Nombres y Apellidos

N. de Cdula de Identidad

Direccin de Oficina

Cargo en la Empresa

Telefno

Correo Electrnico

Representante (s) Legal (es) de la Empresa

Nombres y Apellidos

N. de Cdula de Identidad

Direccin de Oficina

Cargo en la Empresa

Razn Social
Razn Social

Telefno

Correo Electrnico

Referencias Comerciales
RIF
RIF

Telfonos
Telfonos

Banco

Referencias Bancarias
Cuenta

N de Cuenta

Banco

Cuenta

N de Cuenta

Credencial N

Credencial de la Superintendencia de la Actividad Aseguradora

Categora del Intermediario
Vigencia de Credencial
Desde___/___/______ Hasta___/___/______

Adscrito a Sucursal

Slo para uso interno de la Gerencia de Administracin de Produccin

Ejecutivo de Cuenta

Nmero de Credencial

Nota

Por medio del presente declaro (mos) ante Seguros Caracas de Liberty Mutual, C.A., que respetar (mos) los valores ticos y las normas establecidas de
acuerdo a los siguientes sealamientos:
1.- Cumplir estrictamente con las normas contenidas en la Ley de la Actividad Aseguradora, su Reglamento y con las Normas e Instrucciones dictadas por la
Superintendencia de la Actividad Aseguradora.
2.- Cumplir como Sujeto Obligado con la Ley Orgnica Contra la Delincuencia Organizada y el Financiamiento al Terrorismo y con las Normas sobre
Prevencin, Control y Fiscalizacin de los Delitos de Legitimacin de Capitales y el Financiamiento al Terrorismo, en la Acti vidad Aseguradora.
3.- Ejercer mis actividades con apego a los principios del Cdigo de tica de Seguros Caracas de Liberty Mutual, C.A.
4.- Utilizar Unica y Exclusivamente el Cdigo de Intermediario asignado a mi persona por Seguros Caracas de Liberty Mutual, C.A . y declaro que ninguna

otra persona distinta har uso de l.

Declaro que slo la Buena Fe y el respeto por la institucin, respaldan mi gestin como Asesor de Seguros ante por Seguros Caracas de Liberty Mutual, C.A.
Certifico que la informacin aqu suministrada a travs de este formato es autntica y Autorizo a Seguros Caracas de Liberty Mutual, C.A., a efectuar las
verificaciones y conformaciones de los datos en la presente Ficha de registro que estime conveniente.

Firma del Asesor de Seguros/Representante Legal y Sello

Campo obligatorio

Lugar

Campo obligatorio

Fecha

Campo obligatorio

6) Sntesis Curricular segn el modelo adjunto

(todos los campos son obligatorios)
[Seleccionar la
fecha]

DATOS PERSONALES:
APELLIDOS:
NOMBRES:
CEDUL A DE I DEN T ID AD :
FECH A DE NA CIM IEN TO:
LUGAR DE NACIMIENTO:
CORREO ELECTRNICO:
TELEFONOS:

Hab:
Oficina:
Celular:

DIRECCION DE HABITACION:
Av.___________________________Urb._______________________
____
Sector:__________________ Edif.
/Torre:__________________________
Casa/ Apto:____________
MUNICIPIO: __________________ CIUDAD:__________________

Chacao
Av. Andrs Bello
Norte
Urb. Los Palos Grandes
Gerencia de Mercadeo

2) Municipio:
6) Via 1 (Izquierda):
9) Torre/Seccin/Ala:
12)Urbanizacin/Sector/Barrio:
14) Otro:

Chacao

15) Referencia:

Al lado del Centro Comercial La Plaza

7) Via 2 (Derecha): Av. 1 de los Palos Grandes

10) Piso/Nivel: 4

3) Parroquia:

1) Estado:
4) Ciudad:
5) Via Principal:
8) Edif./Galpn./Casa./Quinta:
11) Local/Ofic./Apart.:
13) Cdigo Postal:

Datos de la Direccin:

Nombre:

Datos del Asesor

7) Via 2 (Derecha):
10) Piso/Nivel:

6) Via 1 (Izquierda):
9) Torre/Seccin/Ala:
12)Urbanizacin/Sector/Barrio:
14) Otro:

15) Referencia:

3) Parroquia:

2) Municipio:

RIF:

Vas: Autopista, Avenida, Boulevar, Calle, Callejn, Camino, Carrera, Carretera, Carretera Vieja, Distribuidor, Empalme, Intercomunal, Pasaje, Prolongacin, Puente, Redoma, Ruta, Sendero, Transversal, Tunel,
Vereda, Va, Viaducto.
Va Principal: la que pasa frete al inmueble
Va 1: viendo desde el inmueble hacia la va principal, es la que se encuentra del lado izquierdo
Va 2: viendo desde el inmueble hacia la va principal, es la que se encuentra del lado derecho
Edif./Galpn./Casa./Quinta: nombre del Bloque, Centro Comercial, Casa, Club, Conjunto Residencial, Edificio, Kiosko, Parcela, Parque Residencial, Quinta, Residencia.
Torre/Seccin/Ala: Norte, sur, este, oeste, derecha, izquierda, un nmero o nomenclatura con la cual est identificada la Torre, Seccin, Ala.
Piso/Nivel: nmero o nomenclatura con el que est identificada la mezzanina, nivel, piso o planta.
Local, oficina, apartamento: un nmero o nomenclatura que identifica al apartamento, consultorio, local, oficina, etc.
Otro: Se refiere a un distintivo interno del negocio, tal como Gerencia, Departamento, Planta.
Referencia: indicativos tales como: Al final e, frente al, frente de, al lado de, cruzando por, despus de, detrs de, diagonal a, encima de, llegando a, por debajo de, cerca de.

Glosario

1) Estado:
Miranda
4) Ciudad:
Caracas
5) Via Principal:
Av. Francisco de Miranda
8) Edif./Galpn./Casa./Quinta:Edificio Eucalipto
11) Local/Ofic./Apart.:
Local 4-C
13) Cdigo Postal:
1070

Ejemplo:

INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DE LAS DIRECCIONES

7) Planilla de Geocodificacin segn el modelo

adjunto
(llenar todos los campos posibles)

8) Carta Compromiso de Produccin

Solo se debe cambiar nombre, apellido y cedula de identidad

9) Copia del Ttulo obtenido (Bachiller o

Profesional)

10) Copia de la Constancia de Residencia emitida por el CNE

o consejo comunal con su respectivo sello hmedo

11) Copia Timbres Fiscales

12) Copia de la Declaracin Jurada (copia de

todo el documento)