Vous êtes sur la page 1sur 17

iencia

Dr. Vctor Gmez Clemente


Licenciado Odontologa UCM. Ttulo Propio Especialista en Atencin Odontolgica
Integrada en el nio con necesidades especiales, UCM.
Dra. Eva Mara Martnez

Prez

Profesora asociada del Departamento de


Estomatologa IV. Profesora del Ttulo Propio
Especialista en Atencin Odontolgica Integrada
en el nio con necesidades especiales. UCM.

Dra. Beln Gmez Aguilar


Profesora del Mster de Odontopediatra, UEM.
Profesora del Ttulo propio Especialista en
Atencin Odontolgica Integrada en el nio
con necesidades especiales. UCM.

Dra. Eva Vzquez Rojo


Licenciado Odontologa UCM. Ttulo Propio
Especialista En

Atencin Odontolgica Integrada en el nio con


necesidades especiales. UCM.

Dra. Paola Beltri Orta


Profesora del Mster de Odontopediatra, UEM.
Profesora del Ttulo propio Especialista en
Atencin Odontolgica Integrada en el nio
con necesidades especiales. UCM.

Dra. Paloma Planells del Pozo


Profesora Titular del Departamento de
Estomatologa IV. Directora Ttulo Propio
Especialista en Atencin Odontolgica Integrada
en el nio con necesidades especiales. UCM.

Salud oral en el nio con Sndrome


de Down: Protocolo de intervencin
Artculo premiado en la XIII Reunin Nacional Jvenes Odontopediatras

Resumen
Los pacientes con sndrome de Down (SD)
suelen presentar anomalas caractersticas en la
morfologa craneofacial y en cavidad oral. Las
anomalas orales afectan tanto a las estructuras duras como a las blandas: lengua, mucosa
oral, labios, glndulas salivares, velo del paladar
y denticin. En la litera- tura cientfica, podemos
encontrar multitud de estudios que evidencian
la elevada predisposicin de los pacientes con
SD a padecer problemas bucodentales (caries,
periodontitis,
maloclusiones,
hbitos
perniciosos)
como
consecuencia
de
su
patologa.
El tratamiento odontolgico del paciente con
SD,
normalmente,
exige
un
equipo
multidisciplinario organizado y entre- nado. Por
este motivo, es fundamental la instauracin de
me- didas preventivas adecuadas desde muy
temprana edad, para lo que ser necesaria la
participacin de padres y educadores, asesorados
adecuadamente por el odontopediatra.
Sabemos que estos pacientes son ms
vulnerables que un nio normal porque pueden
presentar
dificultades
de
comunicacin,
capacidad intelectual afectada u otro tipo de
deficien- cia. Con el fin de abordarlo, debemos
disponer de todos los recursos a nuestro alcance
para lograr una atencin odonto- lgica integrada,
porque la preocupacin de los padres por la
situacin oral y el tratamiento nos obliga a tener

un contacto pleno y conseguir que todos


participen motivados a favor de
la
atencin bucodental y la higiene.
Palabras clave: Sndrome de Down,
caractersticas
orales,
caries,
enfermedad periodontal, prevencin e
higiene.

Abstract

iencia

Patients with Down syndrome (DS) have a series of


anomalies
in
the
morphology
characteristics
of
craniofacial and oral cavi- ty. Oral abnormalities affect
both hard and soft structures like: tongue, oral mucosa,
lips, salivary glands, palate and teeth. In the scientific
literature, we can find many studies that show the high
predisposition of patients with DS to have oral pro- blems
(caries, periodontitis, malocclusion, harmful habits) as a
result of their condition.
The DS patient comprises defects in the oral cavity for
den- tal treatment which requires an organized and
trained multi- disciplinary team. For this reason it is
essential the establis- hment of appropriate preventive
measures at an early age, it will be necessary the
participation of parents and educators, properly advised
by the dentist.

122 Gaceta Dental 255,

febrero 2014

It is known that these patients are more


vulnerable than a normal child, because there can
be difficults in communica- tion, impaired
intellectual capacity or other deficiencies. To endure this, we have all the resources at our disposal
to achieve complete dental care because of
parental concern for the child and treating oral
situation requires us to have in contact ever- yone
to participate fully motivated for oral care and
hygiene.
Key words: Downs syndrome, stomatologic
characteristic,
caries,
periodontal
disease,
prevention and hygiene.

Introduccin. Generalidades
El Sndrome de Down (SD) es uno de los
sndromes ms fre- cuentes, siendo adems uno
de los que posee mayores ta-

sas de integracin social. Este hecho es debido


a los esfuer- zos de familiares para que estos
nios sean integrados y bien aceptados por la
sociedad. No podemos obviar el hecho de que
es una de las patologas asociadas a retraso
mental so- bre la que ms se ha escrito y
hablado.

Antecedentes
El SD fue descrito por primera vez en 1866 por
John Langdon Down, siendo la gran contribucin
del autor el reconocimiento de las caractersticas
fsicas del sndrome. Down crea que, en realidad,
se trataba de un retroceso hacia un tipo racial
primi- tivo, ya que el retraso mental y los rasgos
orientales de estos nios indujeron al autor a
denominar
al
sndrome
como
idiocia
monglica, trmino actualmente obsoleto. La
causa del sndrome no fue identificada hasta 1958,
ao en que Jrme Lejaune descubri que estos
nios tenan un cromosoma ex- tra del par 21 (1),
es decir, una dosis triple del material gen- tico
localizado en ese cromosoma (2), lo que
posteriormente dara origen a la tambin
denominacin de trisoma 21 o in- cluso
trisoma G (3). Ms tarde, tambin se encontr
que al- gunos nios tenan lo que se conoce con el
trmino de trans- locacin del cromosoma 21 y
mosaicismo.
Actualmente se sabe que, de todos los nios
con SD, el 96% presentan trisoma 21 (su frmula
cromosmica es de 47 en vez de 46, habiendo un
cromosoma 21 extra) y los restan- tes tienen
translocacin (aunque tienen un cromosoma 21
ex- tra, su frmula cromosmica es de 46: el
cromosoma extra se encuentra pegado a otro
cromosoma) y mosaicismo (en parte de sus
clulas la forma cromosmica es normal, sin
embargo, en la otra parte, dicha frmula es de un
cromosoma 21 extra).

Epidemiologa
El SD tiene un incidencia de uno cada 800-1.100
nacimientos
(1) (incluso la bibliografa ms reciente refleja
valores de hasta 1:700 nacidos vivos) (2,3), y se
presenta en todas las razas. Se han descrito
muchos factores que pueden producir la
alteracin cromosmica. Sin embargo,
actualmente no se co- noce cul o cules de
estos factores son los responsables directos.
Se sabe que existen una serie de factores
predispo- nentes, como la edad de la madre,
presentndose con ms frecuencia en hijos de
madres mayores de 35 aos (1). Para Smith
(1998), la incidencia en el parto a trmino para
edades maternas sigue una cronologa
creciente: de 15 a 29 aos: 1 de cada 1.500;
de 30 a 34: 1 de cada 800; de 35 a 39: 1 de

cada 270; de 40 a 44 aos: 1 de cada 100;


ms de 45
aos: 1 de cada 50 (2).

Manifestaciones clnicas generales


La poblacin afecta de SD se caracteriza por una
serie de al- teraciones a nivel fsico y mental,
cabiendo destacar el retra- so mental y psicomotor
de gradacin variable, el escaso de- sarrollo seo
generalizado (baja estatura y manos pequeas, con
dedos cortos) y la hipotona muscular (3).
Smith (1998) describe el SD en la regin
craneofacial co-

mo una microcefalia leve, huesos craneales finos


y con cierre tardo de las fontanelas, hipoplasia e,
incluso, aplasia de los senos frontales y
aplanamiento occipital (2,4). Los principa- les
signos clnicos del crneo y de la cara son la
braquicefalia, y el rostro caracterstico
(redondeado y achatado), aunque tambin
destacaremos un perfil de la cara plano (debido a
la hipoplasia de los huesos faciales y al tamao
disminuido de
la nariz), cuello corto y ancho,
pliegue de la piel en los ngu-

No debemos olvidar la posible presencia de


alteraciones a nivel ocular como defectos de
refraccin: miopa (70%), nistag- mo (35%) y
obstruccin de conductos lacrimales (20%). Con
gran frecuencia, se presentan diversos tipos de
opacificacio- nes del cristalino, desde delicadas
hasta cataratas congni- tas que comprometen
grandes porciones de cristalino, con prdida de la
visin. El estrabismo (45%) es comn, as como
las manchas de Brushfield, conocidas
como
manchas blan- cas que forman un anillo en la
zona media del iris, ms visi- bles en quienes
poseen ojos azules (2,3).
A
las
manifestaciones
fenotpicas
caractersticas, se aso- cian frecuentemente
malformaciones esquelticas y cardiovas- culares
(cardiopata congnita 35-50%), afectaciones
gastrointestinales,
alteraciones
hematopoyticas
con
susceptibilidad a la
leucemia aguda, hipotiroidismo (30%), diabetes
mellitus (1.4%-10.6%), epilepsia
y obesidad
(4,5).

Manifestaciones
bucodentales
Figura 1. Aspecto extraoral de nia con SD. Imagen
cedida por cortesa de la Dra. Paola Beltri.

los internos de los ojos (pliegue epicntico en el


40% ) y fisura palpebral oblicua (80%) (1).
Adems, presentan un puente nasal plano, el
pabelln de las orejas es pequeo, dismrfico
y de implantacin baja (3) (figura 1).

clnicas

A nivel orofacial, los portadores del sndrome


suelen tener una boca pequea y macroglosia,
adems de protrusin lingual y paladar
estrecho. El paladar blando suele ser corto y en
oca- siones presenta vula bfida (4).
Aunque la lengua tenga un tamao normal,
resulta gran- de para una boca pequea (1).
Dicha macroglosia puede ser

Gaceta Dental 255, febrero 2014 123

iencia
entonces absoluta o relativa (normalmente
causada por un inadecuado drenaje linftico) (4)
condicionando una presin contra los incisivos
inferiores y dificultando la limpieza de los dientes
(6,7). La presin sobre los dientes produce en ocasiones una lengua indentada por apretamiento
(4), mientras que puede aparecer combinada con
una lengua surcada (fac- tor que favorece la
halitosis y el escozor). En la poblacin ge- neral,
la lengua fisurada se presenta en el 3-5%, en el
SD la encontramos en el 80% de los casos (1). En
dichos pacientes las papilas fungiformes y
filiformes aparecen hipertrficas. Elas (1995)
refiere que, en el SD, la boca se encuentra constantemente abierta y la lengua, que presenta
hipotonicidad y protrusin, normalmente es
surcada (2). La hipotona tambin es destacable a
nivel del msculo periorbicular, lo que provo- ca
el cierre bucal defectuoso con una elevacin
pasiva del la- bio superior, y el labio inferior est
evertido y algo protruido, provocando babeo (3,4).
Se ha comprobado que la respira- cin oral y la
disminucin de la produccin salivar de las glndulas parotdeas contribuye a la sequedad bucal,
gingivitis e infecciones del tracto respiratorio alto
(7). Los labios se en- cuentran frecuentemente
secos, como consecuencia de es- tas
alteraciones. En contraposicin, los fenmenos de
hume- dad por el babeo conllevan irritaciones y
fisuras en los cantos de los labios o queilitis
angular
(2,4,6).
Los
maxilares
superior
e
inferior
son
considerablemente ms pequeos, as como las
dimensiones del paladar. Se ha observado que la
falta de desarrollo del maxilar inferior no es tan
marcada como la del maxilar superior (FischerBrandies y Tragner-Born, 1987) y se encuentra en
una posicin relativa- mente avanzada con
respecto a la base del crneo en sentido
anteroposterior, como se ha demostrado en el
estudio ce- falomtrico de Menndez Nez y cols.
(1992). Esto ocasiona el aspecto pseudoprogntico
caracterstico de la regin infe- rior del rostro. Es
muy rara la presencia del autntico progna- tismo
mandibular; incluso se ha descrito como
caracterstico de este sndrome una hipoplasia
mandibular (7-9).
En el proceso eruptivo de los pacientes con
SD, tambin encontramos mltiples anomalas:
retraso eruptivo en ambas denticiones de un par
de aos y alteraciones en la secuencia de
erupcin. El retraso de la erupcin de la
denticin perma- nente retrasa la exfoliacin de
la denticin temporal, llegando incluso a
erupcionar los permanentes en posicin lingual
o bu- cal con respecto a los temporales (7).
Diversos estudios han demostrado este hecho,
afectando
especialmente
en
denticin
temporal a incisivos centrales, laterales, caninos
y prime- ros molares, tanto superiores como

inferiores. Normalmente, el proceso


eruptivo se inicia a los 12-20 meses, no
quedan- do completa la erupcin de la
denticin temporal hasta los 4 5 aos
de vida (3,10-12).
Se observan numerosas alteraciones
dentales,
tanto
numricas
como
morfolgicas, ms frecuentes en la
denticin permanente que en la temporal.
Entre todas las alteraciones a nivel
bucodental, debido a
su elevada
frecuencia
de
aparicin,
es
posible
destacar cier-

iencia

Figura 2. Morfologa conoide en paciente con SD. Imagen


cedida por cortesa de la Dra. Paola Beltri.

tas alteraciones en el desarrollo, en cuanto a nmero,


forma
y tamao dentarios (3).
La ausencia congnita de dientes o agenesia se
presen- ta en un 53% de los casos (2% en poblacin
general), exclu- yendo los terceros molares, siendo esta
cifra entre 4 y 5 ve- ces mayor que en la poblacin
general. El diente que falta con mayor frecuencia es el
incisivo lateral superior, seguido por el segundo premolar
inferior, el segundo superior y los incisivos centrales y
laterales inferiores. Las agenesias temporales se
encuentran limitadas a los incisivos laterales. Por el

124 Gaceta Dental 255,

febrero 2014

contra- rio, en muchos casos (6%), es frecuente


la presencia de su- pernumerarios (3,13,14).
En cuanto a la forma y tamao dentario, se ha
descrito una microdoncia generalizada (entre el 35
al 55%), que afecta tan- to a dientes temporales
como a permanentes (3,12,15). En consecuencia
los diastemas son comunes por el menor tama- o
del material dentario (4).
Adems, alrededor de un tercio de los dientes
tiene irre- gularidades morfolgicas consistentes
en coronas con mor- fologa conoide (26,6%)
(Figura 2). Los dientes cnicos ms frecuentes
corresponden a incisivos laterales superiores (3).
Hay alteraciones en la forma de la corona dental,
como la fu- sin entre dientes deciduos, afectando
mayoritariamente a in- cisivo lateral y canino
mandibular.
Tambin
es
alta
la
prevalencia
de
malformaciones: hipopla- sia de esmalte, incisivos
en forma de clavija y caninos delga- dos y
puntiagudos, y taurodontismo (0.54-5,6%) (4). El
tauro- dontismo es debido a la disminucin de la
actividad mittica de las clulas de los grmenes
dentales en desarrollo, siendo este concepto el
reflejo del retraso general del crecimien- to bien
mostrado en estos pacientes (7).
En un estudio epidemiolgico realizado por
Lpez y cols. (2008) se report que tambin son
frecuentes
los
apiamientos
dentales,
impactaciones de terceros molares, transposiciones dentarias en la arcada superior entre
canino y primer

premolar, anquilosis dentarias (3,16) y, sobre


todo, gingivitis y periodontitis (1,2,17). Dichos
autores concluyen que, tanto las agenesias
dentarias como los dientes conoides son las
alteraciones ms frecuentes del desarrollo
dentario ms ca- ractersticas del SD (3).
A nivel oclusal, en estos nios respecto a
otros, son ms fre- cuentes las maloclusiones de
mordida cruzada posterior lateral o bilateral,
clase III (debido al empuje lingual) y
sobremordida incisiva invertida, e incluso, A. Caries
mordida abierta anterior (1,3,17). Como Down
alteraciones fisiolgicas en el Sndrome de
Down,
se observa, en muchos casos, restriccin de la
respiracin
nasal principalmente debido a la
hipertrofia de coanas cau- sada por infecciones
crnicas de la mucosa que recubre los conductos
nasales o debido al tabique nasal desviado o, incluso, a adenoides voluminosas (2). Este hecho
provoca res- piracin oral (96% de los pacientes
con SD), favoreciendo la sequedad de la mucosa
oral y de los labios (7).
El hbito de rechinar o apretar los dientes
(bruxismo) pue- de observarse, a veces,
precozmente. Dicho hbito ocurre principalmente
durante la noche y sus consecuencias varan
segn la fuerza utilizada: las manifestaciones del
hbito pue- den ser desgastes dentarios, dolor
muscular y/o en la articu- lacin
temporomandibular y problemas periodontales
(2,18). El odontlogo debe prestar atencin a
todas estas mani- festaciones clnicas, con
especial inters en el manejo de la
cardiopata congnita y a la enfermedad
periodontal (1).
Allison et al., (2000) observaron que los padres
con nios con SD frecuentemente encontraban
problemas para el acce- so a cuidados orales
para sus hijos (19). Por este motivo y
por la
evidencia cientfica de que la prevencin y la
atencin bucodental temprana disminuyen la
patologa oral en pacien- tes SD, decidimos
elaborar programas preventivos adapta- dos y
trpticos informativos que recogemos en este
artculo. El presente trabajo de revisin
bibliogrfica pretende satisfa- cer los siguientes
objetivos:
Actualizar, de forma concisa, los conocimientos
sobre as- pectos generales y bucofaciales que
pueden influir en la salud bucodental del
paciente con SD.
Discutir la importancia de medidas a instaurar
en relacin a la prevencin de caries,
periodontitis y maloclusiones.
Elaborar un protocolo de prevencin y un trptico
informativo para el paciente infantil con Sndrome de
Down dirigido a pa- dres y educadores, en aras a
la consecucin y mantenimien- to de adecuados
niveles de salud bucodental.

Los pacientes con SD son diferentes en


algunos
aspectos,
bien
porque
presentarn
condiciones
bucales
relacionadas con su sndrome, bien porque
esta alteracin los vuelva ms vulnerables
a las enfermedades de la cavidad bucal
repercu- tiendo, no slo en la salud oral,
sino tambin en la calidad
de vida del
nio.
en los pacientes con Sndrome de
Se ha demostrado una correlacin entre la
caries, la atencin odonto-estomatolgica
y la higiene oral en pacientes con re-

traso mental y/o discapacidades fsicas. Deberemos tener


presente, entre otros factores, las diferentes alteraciones
de nmero, tamao y forma, as como las alteraciones del
es- malte, que son factores predisponentes para un mayor
ries- go de caries.
La prevalencia de caries sigue siendo discutida; mientras
en algunos estudios se ha demostrado que la prevalencia
en pa- cientes con SD es inferior a la de la poblacin
general (Brown
y Cunningham, 1961; Cohen y Winer,
1965; Pinkham, 1985;
Le Clech y cols., 1986; Bigeard y
cols., 1990; Gonzlez, 1990; Gnzalez- Herrera y cols.,
1998) y a la de los pacientes con re- traso mental de otra
etiologa (MacLaurin y cols., 1985) (4,7). Un estudio
llevado a cabo por Macho V y cols. (2013) demues- tra
como los nios con SD tienen significativamente menor
prevalencia de caries que sus hermanos asindrmicos
(20).
Sin embargo, pueden existir individuos que, por sus
carac- tersticas, predisposicin, hbitos alimenticios e
higiene den- tal tienen un ndice de caries similar o
mayor al de la pobla- cin general (Shaw y cols., 1986;
Ulseth y cols., 1991) (7). La discrepancia de los
resultados, en opinin de algunos auto- res (7,19,22),
puede radicar en tres aspectos:
En los nios institucionalizados, la caries es poco
frecuen- te, posiblemente porque consumen menos
dulces, comen a intervalos regulares y la higiene bucal
se practica sistemti- camente. En muchas ocasiones,
los nios que viven con sus familias, reciben refuerzos
por las conductas deseables con dulces y la higiene
bucal es sumamente variable: o muy depu- rada o
prcticamente inexistente (21). Los resultados de algunos estudios (Fung y Allison, 2005) (22,19), incluso,

126 Gaceta Dental 255,

febrero 2014

no
llegaron
a
demostrar
diferencias
significativas entre nios con y sin SD no
institucionalizados.
El nmero de dientes y el momento en que
erupcionan tambin son factores importantes. En
SD, el destacable re- traso eruptivo (dos aos de
media) condiciona un tiempo de exposicin mayor
del diente a los factores cariognicos, y la
ausencia de algunos dientes condiciona un mayor
espacio in- terdental, aumentando las zonas de
autoclisis.
La diversa metodologa aplicada para la
evaluacin de la caries podra ser responsable
de la discrepancia de resul- tados entre unos
autores y otros (4,7).
Un estudio salivar de Siqueira y Nicolau (2002)
concluy que la remineralizacin del esmalte
dental est relacionada con la concentracin de
calcio y fsforo en la saliva (la cual
esta
disminuida), que, a su vez, son las responsables
de la funcin tampn del pH. Adems, la amilasa
(responsable de la adhesin de microorganismos
al esmalte) y la peroxidasa estn
disminuidas
(4,23,24).
Por el contrario, se ha indicado que la elevada
concentra- cin de AMPc (adenosn monofosfato
cclico) o el aumento de pH y de la concentracin
de sodio en la saliva de los pacientes con SD
pueden tener importancia para explicar el patrn
de susceptibilidad a la caries (Shapira y cols.,
1991). Pese a
los estudios tan contradictorios,
debemos saber que los pa- cientes con SD no
presentan resistencia a la caries, aunque

efectivamente parecen presentar una inferior


prevalencia de caries, respecto a la poblacin
normal (7,25,26). Incluso, se plantea la posibilidad
de que esta modificacin salivar sea pro- ducto
del efecto de la trisoma en las glndulas
salivales (24).
B. Enfermedad periodontal en Sndrome de Down
Souza
(2003)
afirma
que
la
enfermedad
periodontal (EP) apare- ce prcticamente en todos
los sujetos adultos con SD. El grado de afectacin
vara en funcin de su edad y del grado de higiene oral y es uno de los principales problemas
odonto-estoma- tolgicos del mismo. Elas (2007)
(2) enfatiza que la dolencia periodontal, en estos
pacientes, se muestra como una progre- sin ms
rpida y ms agresiva, opinin que comparte con
otros autores, junto a la de que la periodontitis se
inicia temprana- mente (Brown y Cunningham,
1961; MacLaurin y cols., 1985; Garca-Ballesta y
cols., 1986; Moder y cols, 1990) (2,7). Por otra
parte, cuando se comparan con otros pacientes
con retra- so mental, resulta que son ms
propensos a la enfermedad periodontal y que sta
progresa en forma ms grave (1,27).
A edades tempranas, el paciente se muestra
irritable, pre- senta febrcula, las encas son
dolorosas y ello dificulta la ali- mentacin y la
higiene oral. En un paciente de 2-5 aos, la inflamacin es ms aguda que en pacientes de mayor
edad (7,28). Normalmente, se trata de un proceso
reversible, pero, si no se controla, puede
evolucionar hacia enfermedad periodontal con
prdida de la insercin y produccin de bolsas y
prdida de hue- so de soporte (4).
La degeneracin del hueso alveolar en las
regiones anteroin- ferior y posterosuperior, con
movilidad progresiva y cada pre- matura de los
dientes, favorece la acentuacin de las maloclusiones preexistentes y el bruxismo que, a su vez,
aceleran la destruccin periodontal (7).
Adems de las alteraciones de las bases seas
y
denta- les, las deficiencias motora y
neurolgica, junto con la hipoto- na muscular,
dificultan la higiene bucal, llevando a mayor predisposicin a la enfermedad periodontal (2,29).
Sin embargo, no solo la higiene oral debe ser
considerada como factor etiolgico de la
enfermedad periodontal en pacien- tes con SD
(30).
Entre los factores etiolgicos, se han indicado:
la magroglo- sia, la morfologa dental, el bruxismo,
el frotamiento con la len- gua, la respiracin oral.
Sin embargo, estos factores inciden di- rectamente
en la higiene oral, y slo indirectamente sobre el
tejido periodontal (7).
Respecto a la morfologa dental, diversos
estudios reflejan la importancia de dichas
alteraciones. Desai y cols. (1997) es- tablecen
que las coronas son ms cortas y pequeas que
en los sujetos normales y que la longitud

radicular es menor (31). Ms tarde, Bajic


y cols. (2003) relacionaron que dicha
longi- tud aumenta la prevalencia de
lesiones de furca en molares en
SD
(30,32).
Amano y cols. (2000) observaron que la
severidad de la gin- givitis estaba asociada
a un elevado nmero de periodontopatgenos, en especial el Porphyromonas
gingivalis,
que
parece
colonizar
precozmente la cavidad oral durante la
infancia. En

otros estudios sobre la relacin de las bacterias


significativamente mayores en los pacientes con
periodonto- patognicas con el inicio precoz de la
SD que en el grupo control (4,39).
enfermedad periodon- tal en pacientes con SD, tambin
Dicha deficiencia inmunolgica probablemente
se constat un aumento en el nmero de Bacteroides
sea el fac- tor de mayor contribucin para la
forsythus, Prevotella intermedia (2), Agregatibacter
evolucin de la enfermedad periodontal, ya que en
actinomycetemcomitans,
Tannerella
forsythesis
y
esos casos el organismo exhibe dificul- tades para
Porfiromona intermedia (33,34), aunque hay autores que
combatir las bacterias que estn presentes en el
no consideran estas diferencias en las bacterias de la flora
biofilm dental (2).
sub- gingival en el SD (35).
La precariedad de la higiene oral, casi siempre
Segn estos estudios, la periodontitis se debe al
descuidada o limitada por la propia deficiencia en
incremen- to cuantitativo especfico microbiolgico o al
la
coordinacin
motora,
contribuye
a
la
sobrecrecimien- to de especies patgenas por encima de
instauracin de la enfermedad periodontal en el
un umbral especfico microbiolgico, y/o provocado por la
paciente portador de SD, lo que hace necesario un
reduccin de la respuesta inmune del husped (4).
programa de medidas preventivas enfocado a
Otros factores etiolgicos y mecanismos patognicos
padres y educadores (2,4).
sist- micos que expliquen la mayor susceptibilidad a la
enfermedad periodontal son: alteraciones del colgeno C. Alteraciones de la oclusin en el paciente
y bloqueo de la ma- duracin del colgeno y el tejido
con Sndrome de Down
conjuntivo, malabsorcin de vitamina A, malnutricin y
Casi el 100% de pacientes presenta una o ms
una concentracin de AMPc tres ve- ces superior a lo
anomalas oclu- sivas que se pueden atribuir a las
normal, como se ha demostrado en el tejido gingival
mltiples
alteraciones
estructurales
inflamado de esos pacientes (4,7,36,37).
craneofaciales y dentales. A pesar de las
Actualmente,
se
coincide
en
sealar
la
variaciones metodolgicas en cuanto a la
inmunodeficiencia como la principal razn de la superior
evaluacin
de
las
anomalas
oclusales
prevalencia y gravedad de la enfermedad periodontal (7).
(clasificacin de Angle e ndice de maloclusin
El
defecto
principal
radica
en
el
sistema
IMO, de la OMS), existe un acuerdo general en que
inmunodependiente, ocasionando reduccin de lin- focitos
el resalte mandibular (41%), oclusin molar mesial
T maduros (aumentando la proporcin inmadura) y defi(54%) (7,8,17), mordida cruzada (65%), mordida
ciencia en la quimiotaxis (Izumi M y cols., 1989) (7). Los
abierta (52,6%) (40,41) y desviacin de la lnea
nive- les de prostaglandina (PGE2) determinados por Barrmedia de naturaleza funcional. Estos signos
Agholme M y cols. (1999) (4,38) y la produccin de
aparecen con mu- cha mayor frecuencia en los
metaloproteinasas por Komatsu y cols., (2001) son
pacientes con SD, tanto en com- paracin con la
poblacin en general como en comparacin con

128 Gaceta Dental 255,

febrero 2014

la poblacin afecta de retraso intelectual de otras


con SD van a tener problemas mdicos:
etiologas. La maloclusin ms
aproximadamente el 40% de ellos padecen
frecuentemente observada es la clase
patologa cardaca, son ms propensos
a las
III de Angle (Cohen y Winer, 1965; Bratos
infecciones,
especialmente
de
las
vas
Morillo, 1986; Ber- tonati y cols, 2012)
respiratorias,
y la incidencia de leucemia es
(4,7,8,17,40,41).
superior a la poblacin general. Por lo que el
La alteracin de las relaciones de la base odontlogo deber adoptar las medidas prevencraneal anterior corta, caractersticas de este tivas necesarias, previa consulta con el pediatra
sndrome, predispone a la ma- loclusin de clase del nio, an- tes de iniciar el tratamiento dental.
III. Otra causa podra ser la prdida de an- claje
del primer molar inferior por prdida prematura
de los segundos molares temporales inferiores
El tratamiento odontolgico del
(7,8,17).
paciente con SD, normalmente, exige
La mayora de los autores establece una
un equipo multidisciplinario organizado
correlacin en- tre la respiracin oral y las
y entrenado. Por este motivo, es
maloclusiones: se sugiere una al- ta prevalencia
de hipoplasia del maxilar superior debido a que
fundamental la instauracin de
el aire, al entrar en la boca, ejerce una accin
medidas preventivas adecuadas desde
traumtica so- bre el paladar que hace que ste
muy temprana edad, para lo que ser
sea profundo y que el tercio medio facial no se
desarrolle; la lengua grande, protruida y en
necesaria la participacin de padres y
posicin baja contribuye a que la mandbula
educadores, asesorados
vaya hacia delan- te, dando lugar a clase III y a
adecuadamente por el odontopediatra
una mordida cruzada posterior por falta de
desarrollo transversal del maxilar superior (4,7).
Por estos motivos, en estos pacientes es muy
importante
el tratamiento miofuncional,
actuando sobre los hbitos, pa- ra rehabilitar la
musculatura orofacial mediante tres tipos
de
ejercicios: respiratorios para mejorar la respiracin nasal;
labiales para mejorar la tonicidad del msculo orbicular y lograr
un buen sellado labial; y linguales para tratar los
esta valoracin, se considera que debemos
problemas
de lengua baja y deglucin inmadura
esforzarnos en la prevencin a nivel
(7,9,42,43). El objetivo principal ser aumentar la
familiar o en
los centros y dicha
tonicidad de dichos msculos para desarrollar una
prevencin debera instaurarla cada denfuncin y morfologa oral normal, que nos pertista. No hemos de privarlos de los avances
mita una correcta respiracin, masticacin y
de la Odontolo- ga, que aporten una mejor
deglucin (18).
funcin y esttica al paciente, va- lorando
Adems, contamos con la opcin de realizar
cada caso individualmente.
esta terapia
en pacientes no colaboradores
mediante la placa palatina mo- dificada de
Protocolo para la Atencin del
Castillo-Morales, la cual consiste en un dispositivo
nio con Sndrome de Down
de silicona que se adapta al paladar del nio.
Tratamiento odontolgico
Tiene un carc- ter reeducador ya que en ella se
Para el tratamiento, hay que tener presente
colocan una serie de boto- nes o perlas con las
que muchos nios
que se intenta estimular de forma conti- nuada
diferentes zonas de la cavidad bucal a fin de
conseguir una respuesta motora mantenida
(9,43,44).
Cuando existe una indicacin y posibilidad de
cooperacin,
se
practicar
un
tratamiento
ortodncico.
Antes debe haberse conseguido un estado
ptimo de sa- lud, mantenimiento de la misma y
se habr dado una educa- cin sanitaria al
paciente y a sus padres. An cuando no sea
posible conseguir un resultado perfecto, todos los
esfuerzos encaminados a mejorar la funcin de la
denticin estn justi- ficados (7,42). Despus de

Tambin resalta que casi todos estos nios van a tener


problemas periodontales, que van desde leves a graves.
Por tanto, es muy importante que el odontlogo tenga
presente estos hechos y acte precozmente. Las medidas
que se deben tomar siguen los mismos principios
generales que en el paciente asindrmico (1). Yoshihara y
cols. (2005) demostra- ron la utilidad de revisiones
preventivas peridicas en la su- presin de la severidad y
progresin de la enfermedad perio- dontal en sujetos con
SD (45).
Las prtesis y los aparatos ortodncicos suelen dar
malos resultados debido a los factores concurrentes de
falta de coo- peracin, enfermedad periodontal,
hipotonicidad de la muscu- latura y a la lengua
relativamente grande. Asimismo, se des- cribe que los
pacientes tienen dientes con races cortas, otro
inconveniente de los tratamientos ortodncicos (1,27).
Para el tratamiento odontolgico de estos nios es
nece- sario que el profesional conozca los problemas

130 Gaceta Dental 255,

febrero 2014

existentes en torno al nio discapacitado. El


odontlogo se va a encontrar, frecuentemente, no
slo con un nio especial sino tambin con una
familia especial (1).
Por lo tanto, para disminuir las barreras que
enfrenta esta familia, es necesario un programa
sin lmites en el seno de la familia, porque la
profilaxis debe comenzar desde la vida del nio
en el vientre materno, con la formacin de
rganos den- tales sanos y bien calcificados (2).
Otro problema importante es la reaccin del
dentista ante el nio especial. Muchos
odontlogos tienen serias barreras emocionales
que les bloquean la relacin con estos nios y la
forma de aliviar sus sentimientos es
rechazndolos sin ms. Por tanto, el odontlogo
debe conocer y asumir sus limita- ciones. En
unos casos, no podr superarlas y, siendo
cons-

ciente de ello, podr derivar al paciente a otro


profesional ms capacitado. En otros, sin
embargo, llega a salvar sus limita- ciones y a
asumir la necesidad de una preparacin
especial, para l y su personal. Si acta de esta
forma, el tratamiento de estos pacientes
puede llegar a ser muy gratificante (1).
Odontologa preventiva
Para garantizar una buena salud bucal, el punto
ms importan- te es la prevencin. En el caso de
los pacientes con SD, por los factores
predisponentes, de naturaleza mdica, fsica,
eco- nmica y social, se hace ms difcil
conseguir el ideal. El odon- tlogo debe
observar las necesidades del paciente y
formular un programa fcil de seguir para l y
para quienes son respon- sables de l (2).

En estos nios el nivel de higiene oral es muy


bajo, siendo ms propensos a contraer
infecciones y lesiones de la mu- cosa oral. Es
imprescindible que les expliquemos lo que puede provocar la acumulacin de placa bacteriana en
los dientes y en la enca.
Existen una serie de razones que dificultan
llevar a cabo una higiene oral sin ayuda de otra
persona, como estado de salud general mermado,
pobre control de las mejillas, labios o len- gua,
disfuncin de brazos y manos, reduccin en los
niveles de secrecin salival, etc. (1,27).
El odontlogo debe tener en cuenta estas
consideraciones y, adems, el hecho de que el
tratamiento de las lesiones en estos nios es
ms dificultoso que en los normales; lo que va a
justificar sobradamente el extremar las medidas
de prevencin.

Figura 3. Trptico informativo sobre aspectos preventivos (anverso).

Figura 4. Trptico informativo sobre aspectos preventivos (reverso).

132 Gaceta Dental 255,

febrero 2014

Por tanto, tendr que asumir la responsabilidad


de realizar un programa de prevencin donde
estn implicados l mismo, el paciente, el
personal auxiliar y los padres, existiendo
continua- mente una estrecha relacin entre
todos ellos (2).
El odontlogo y su personal deben ensear a los
padres o tutores las tcnicas ms adecuadas de
cepillado para ese de- terminado paciente, as
como las diferentes posiciones que pueden
adoptar para su realizacin y, adems, realizar un
se- guimiento con sesiones peridicas de
aprendizaje (1,27).
Debemos ensear que la limpieza de los dientes
debe co- menzar de manera muy temprana, por
medio de una gasa en- rollada en el dedo o de
cepillos apropiados para bebes (dedal) antes de la
erupcin dentaria y, ms tarde, por medio de cepillos dentales manuales o elctricos, que pueden
ser adap- tados con un mango largo, con ngulo o
con velcro, segn las necesidades del paciente o
para facilitar el hecho de que los padres/tutores
ayuden a sus hijos y as atender las necesida- des
del paciente. La tcnica de cepillado es simple y
efectiva como la del vaivn, que consiste en
movimientos horizontales en las superficies
oclusales, linguales y vestibulares de todos los
dientes (2,27).El programa de control de placa
dental es imprescindible para controlar la higiene
de estos nios y para determinar la idoneidad de
los resultados que se estn consi- guiendo con
cada paciente.
Se puede intentar, por parte de padres o
cuidadores,
que
el
nio
adquiera
la
responsabilidad de su propia higiene oral. Sin
embargo, por lo general, los resultados no son
buenos. Aun- que pueda aprender a cepillarse,
los padres o cuidadores de- ben supervisar y
completar la tarea (1,27).
Estudios, como el llevado a cabo por Sato y
cols., (2010) demuestran que los cuidados orales
de higiene en pacientes con SD, as como el uso
de productos para evitar la sequedad, mejora el
estado bucal (46).
Desde el punto de vista de prevencin de la EP,
algunos au- tores han demostrado la eficacia de
las instrucciones de higie- ne oral a los pacientes
o a sus responsables, el control mec- nico de la
placa y de ciertos cuidados preventivos
peridicos. El uso de la clorhexidina y ciertas
terapias periodontales pue- den ser algo efectivas,
a pesar de la deficiencia inmunolgica en la
progresin de la enfermedad periodontal en el SD
(4,37). Al igual que debemos ayudarlo a
habituarse con la mani- pulacin de su boca
(higiene), tambin deberemos orientarlo
adecuadamente sobre la alimentacin. Es
interesante conver- sar con los padres y
responsables sobre la dieta que siguen los
pacientes con SD y la necesidad de cambiar la

dieta por alimentos nutritivos, pero con


pocos hidratos de carbono y de
consistencia (semi) slida para fomentar la
masticacin (2,27). En definitiva, una
alimentacin sana, evitando el consumo
de azcares refinados, sobre todo si son
slidos y retentivos. De- beremos de saber
que influye ms el nmero de exposiciones
al azcar que la cantidad. Por ello
deberemos ofrecer alterna- tivas sin azcar
como productos que contengan xilitol, ya
que entre sus propiedades se encuentra
disminuir la sequedad y neutralizar cidos
de la boca, acciones que nos son
propicias

en el paciente con SD (47). La indicacin de


suplementos de flor es muy importante en estos
pacientes, y se administran siguiendo las mismas
pautas generales que en los nios nor- males. Y, por
ltimo, dentro del programa de prevencin se incluyen los selladores de fosas y fisuras, totalmente
indicados en estos pacientes (1,27).
Al igual que ocurre con otros programas de prevencin,
el nio y los responsables de ste deben ser citados en la
con- sulta de forma peridica, con el fin de determinar el
estado
de higiene y de salud bucodental. La
periodicidad puede ser
la de nios normales, cada 6
meses, aunque en ocasiones, van a requerir mayor
frecuencia de visitas, cada 3 o 4 meses, sobre todo los
que reciben programas inadecuados de pre- vencin,
como suele ocurrir con los nios institucionalizados (1,27).
En cualquier caso, la periodicidad se estimar en fun- cin
de la cooperacin y la comprensin de sus responsables
y de las alteraciones bucales que presente (2).
El desarrollo de este trabajo nos ha conducido a la
reali- zacin de un protocolo de intervencin de la salud
oral de pa- cientes con SD en el que se han intentado
recoger aquellas pautas o recomendaciones de aplicacin
en el entorno del hogar y en los centros de escolarizacin.
Es de primordial im- portancia dar nfasis a la educacin
y una mejor comunica- cin afectiva con el nio y con sus
familiares, para tener xito en la atencin
odontolgica. Es por ello que hemos querido resumir
todos estos aspectos en un trptico (figuras 3 y 4).

134 Gaceta Dental 255,

febrero 2014

Conclusiones
Sabemos que an es limitado el nmero de
profesionales ha- bilitados para realizar la atencin
a este grupo de pacientes. Para ello, es necesaria
una formacin continua al respecto, adquirir los
conocimientos y la seguridad necesarios, en los
que la destreza y la calma sern factores
esenciales.
Lo ms importante para mantener una boca
sana en los pacientes con SD es la prevencin,
mediante unos hbitos de higiene bucal correctos
y una alimentacin sana. Tambin es fundamental
la modificacin de hbitos incorrectos y tener en
cuenta
las
alteraciones
bucodentales.
Los
protocolos bsicos deberan individualizarse en
cada caso, variando igualmente
el grado de
participacin de padres y educadores en funcin
de las necesidades de cada nio.
La higiene diaria es una preocupacin para
todos y, parti- cularmente, en el terreno de la
discapacidad. Trabajando con personas SD
deberemos crear costumbres y acompaarles
haca una mayor autonoma. En nuestra prctica
deberemos estimular y vencer las barreras,
trabajando con el presente,
anhelando la calidad de un futuro

mejor.

Agradecimientos
Agradecemos la oportunidad que nos dio el
Comit Or- ganizador de la XII Reunin de
Jvenes Odontopediatras de poder exponer el
presente trabajo, y a Dentaid por la
concesin del premio.

BiBliografa
1. Cahuana A, Hernndez M, Boj JR. Odontologa en
pacientes
peditricos con necesidades especiales. Minusvalas
psquicas
y
sensoriales. En: Boj JR, Catal M, Garca-Ballesta C, Mendoza
A,
Planells
P. Odontopediatra. La evolucin del nio al adulto
joven.
Madrid:
Ripano, 2011.
2. Elas R. Odontologa para pacientes con necesidades
especiales. Una visin clnica. Madrid: Ripano, 2007.
3. Lpez JM, Ruiz M, Gonzlez E, Pealver MA.
del desarrollo dentario en una muestra de Alteraciones
pacientes infantiles
dos de Sndrome de Down. Odontol Peditr 2008; afecta16(2):
76-78.
4. Culebras E, Silvestre-Rangil J, Silvestre
FJ.
Alteraciones
odonto-estomatolgicas en el nio con Sndrome
de Down.
Rev
Esp
Pediatr 2012; 68(6): 434-439.
5. Abanto J, Ciamponi AL, Francischini E, Murakami
C, Medeiros
NP, Gallotini M. Medical problems and oral care
of patients
with
Down sndrome: a literature review. Spec Care Dentist
2011;
31(6): 197-203.
6. Blanco A. Anlisis estomatolgico en pacientes con
Sndrome
de Down (tesis doctoral). Madrid: UCM;
1992.
7. Lpez J, Gimnez MJ, Gallifa E. Caractersticas
odonto-estomatolgicas del nio con sndrome de
Down. Rev Eur
Odontoestomatol 1998; 10(2): 103-109.
8. Ali JJ, Barbera E, Moreno JP. Estudio epidemiolgico
de la prevalencia de caries dental en pacientes con Sndrome
de
Down.
Rev San Hig Pub 1989; 63:61-68.
9. Limbrock GJ, Fischer-Brandies H., Avalle C.
Castillo-Morales
orofacial therapy: treatment of 67 Children
with Down
syndrome. Dev Med Child Neurol 1991; 33: 296-303.
10. Jara L, Ondarza A, Blanco R. Cronologa de la
dentaria permanente en pacientes con Sndromeerupcin
de Down.
Rev
Chil
Pediatr 1992; 63(2): 89-95.
11. Alarcn JA, Gnzalez E, Ruiz M. Caractersticas
clnicas
bucodentales en el Sndrome de Down.
Investig
Clin
2001;4:342-346.
12. Kumasaka S, Miyagi A, Sakai
N, Shindo J,
I. Oligodontia: a radiographic comparison of Kashima
subjects with
Down
me and normal subjects. Spec Care Dentistsndro1997;
17:137-141.
13. Acerbi AG, de Freitas C, de Magalhaes
MH.
Prevalence
of numeric anomalies in the permanent dentition
of patients
with
Down
Syndrome. Spec Care Dentist 2001; 21:75-78.
14. Suri S, Tompson BD, Atenafu E. Prevalence and
patterns
oftheir
permanent tooth agenesis in Down syndrome
and
with craniofacial morphology. Angle Orthod 2011; association
81(2): 260269.
15. Chow KM, ODonnell D. Concomitant occurrence
of
hypodontia and supernumerary teeth in a patient with
Down
syndrome.
Spec Care Dentist 1997; 17:54-57.
16. Shapira J, Chaushu S, Becjer A. Prevalence of
tooth transposition, third molar agenesis, and maxillary canine
impaction
in individuals with Down sndrome. Angle Orthod 2000; 70:29017. Ali JJ, Soto MT, Moreno JP. Prevalencia de296.
las
maloclusiones
en pacientes con sndrome de Down. Rev Ibero-Am
Ortod
1992;
11:48-53.
18. Hennequin M, Faulks D, Veyrune J-L, Bourdiol P.
of oral health in persons with Down syndrome:Significance
a literature
view. Dev Med Child Neurol 1999; 41:275-283. re19. Allison PJ, Hennequin M, Faulks D. Dental care
Access
individuals with Down syndrome in France.
Specamong
Care
Dentist
2000; 20:28-34.
20. Macho V, Palha M, Macedo AP, Ribeiro O,
Andrade
C. Comparative study between dental caries
prevalence
of Down
sndrome
children and their siblings. Spec Care Dentist 2013;
22(1):
2-7.
21. Stanholz A, Mann J, Seal M, et al. Caries
experience,
periodontal treatment needs, salivary pH and
streptococcus
mutans
counts in a preadolescent Down sndrome population.
Spec
Care Dentist 1991;11:203-208.
22. Fung K, Allison PJ. A comparison of caries rates
non-institutionalized individuals with and without Downinsyndrome.
Spec
Care Dentist 2005;25(6): 302-310.
23. Siqueira WL, Nicolau J. Stimulated whole saliva
components
in
children with Down sndrome. Spec
Care Dentist
2002;22:226230.

24. Davidovich E, Aframian DJ, Shapira J, Peretz B.


A comparison
of
the sialochemistry, oral pH, and oral health
status of Down
sndrome
children to healthy children. Int J Paediatr Dent 2010;
20:
235-241.
25. Yarat A, Akyz S, Ko L, et al. Salivary
sialic
salivary flow rate, pH, buffering capacityacid,
and protein,
caries indices
in subjects with Downs sndrome. J Dent 1999; 27:115118.Siqueira WL, Siqueira MF, Mustacchi Z, de
26.
Oliveira
Nicolau
J.
Salivary parameters in infants aged
12 to 60E,months
with
Down
sndrome. Spec Care Dentist 2007; 27(5): 20227. 205.
Pueschel SM. Sndrome de Down: hacia un futuro
mejor. Barcelona: Masson, 2002.
28. Morinushi T, Lopatin DE, Nakao R, Kinjyo S. A
comparison
of the
gingival health of children with Down Syndrome
to healthy
children
residing in an Institution. Spec Care Dentist 2006;
26(1):
13-19.
29. Lpez-Prez R, Borges-Yez SA, JimnezGarca in
G,persons
Maupom
G. Oral higiene, gingivitis, and periodontitis
with
Down
sndrome. Spec Care Dentist 2002; 22(6): 214220.30. Morgan J. Why is periodontal disease more
prevalent
and Care
more severe in people with Down syndrome?.
Space
Dentist
2007;27(5):196-201.
31. Desai S. Down Syndrome: a review of the literature.
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod Oral Surg
32. 1997;84:279-285.
Bagic I, Verzak Z, Cukovic-Cavka S, Brkic H,
Susic
M. Periodontal conditions in individuals with Downs
syndrome.
Coll
Antropol 2003; 27(2): 75-82.
33. Hanookai D, Nowzari H, Contreras A, et al.
andJ
periodontopathic bacteria in trisomyHerpesviruses
21 periodontitis.
Periodontol 2000; 71: 376-384.
34. Sakellari D, Arapostathis KN, Konstantinidis A.
conditions and subgingival microflora inPeriodontal
Down sndrome
patients. A
case control study. J Clin Periodontol 2005;32:684690.Reuland-Bosma W, van der Reijden WA, van
35.
Winkelhoff
AJ. with
Absence of a specific sungingival microflora
in adults
Downs
sndrome. J Clin Periodontol 2001; 28: 1004-1009.
36. Daz L, Lpez OM. Revisin de los aspectos
inmunolgicos
de
la enfermedad periodontal en pacientes
peditricos con
me de Down. Rev ADM 2006; 63:125-130. sndro37. Zaldivar-Chiapa RM, Arce-Mendoza AY, De La
Rosa-Martnez
M, et al. Evaluation of the surgical and
non-surgical
periodontal
therapies, and immunological status of Young
Downs
syndrome patients. J Periodontol 2005;76:1061-1065.
38. Barr-Agholme M, Dahlf G, Moder T. Changes of
periodontal
status in patients with Down sndrome during
a 7 years
period.
Eur J Oral Sci 1999; 107: 82-88.
39. Komatsu T, Kubota E, Sakai N. Enhancement of
matrix
metalloproteinase (MMP)-2 activity in gingival tissue
and cultured
fibroblasts from Downs syndrome patients. Oral Dis 2001;
7:47-55.
40. Cohen MM, Winer RA. Dental and
facial
characteristics
Downs
syndrome (Mongolism). J Dent
Res 1965; in
44(Suppl):
197-208.
41. Bertonati MI, Jara L, Ondarza A, et al.
les en poblacin chilena con Alteraciones
Sndrome deoclusaDown.
Odontol Chil
1998; 46:39-43.
42. Ali JJ, Cacho A. Posibilidades de tratamiento
ortodncico
pacientes con Sndrome de Down. Cuid
Odontol en
Espec
43. Caravaca MM, de Santos MG. Terapia 1995:89-96.
orofacial en
el sndrome
de Molina JD. Atencin y cuidados odontolgicos
para los
nios
con Sndrome de Down y otras cromosomopatas: talleres
terico-prcticos padres-hijos. Rev Sind Down
2006;23:114-119.
44. Limbrock GJ, Castillo-Morales
R, Hoyer H,
Strverpathology
B, Onufer
CN. The Castillo-Morales approach to orofacial
in
Down
syndrome. Int J Orofacial Myology 1993;19:30-37.
45. Yoshihara T, Morinushi T, Kinjyo S, Yamasaki
of periodic preventative care n the progressionY.ofEffect
periodontal
se in young adults with Downs syndrome.diseaJ Clin
Periodontol
2005; 32: 556-560.
46. Sato K, Shirakawa, Niikuni N, Sakata H,
Asanuma
S.obstructive
Effects of
oral care in Down syndrome children
with
sleep apnea. J Oral Sci 2010; 52(1): 145-147.
47. Molina JD. Atencin y cuidados odontolgicos para los
nios
con
Sndrome de Down. Rev Sind Down 2005;
22:1519.

Gaceta Dental 255, febrero 2014 135