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Tumores malignos del esfago

Gloria Fernndez Esparrach, Antoni Castells Garangou*
Servicio de Gastroenterologa. Hospital Clnic, Barcelona
* IDIBAPS, CIBERehd

Epidemiologa
El cncer de esfago (CE) es el octavo cncer
ms frecuente en el mundo. En 2010, el nmero
estimado de nuevos casos en Estados Unidos fue
de 16.640 y el de muertes por CE de 14.500. Se
trata de un cncer endmico en muchos pases
desarrollados y su incidencia es de las ms variables, siendo sesenta veces superior en las regiones con una incidencia ms elevada. Las reas
de prevalencia ms elevadas son el sudeste de
frica, Irn, India y China (el cinturn asitico
del cncer de esfago) con unas tasas de incidencia de hasta los 20-30 casos/105 habitantes.
En determinadas regiones de esas reas geogrficas superan los 150 casos/105 habitantes. El
riesgo aumenta con la edad, siendo la media de
67 aos en el momento del diagnstico.
Ms del 90% de los tumores malignos del esfago corresponden a carcinoma escamoso (CEE) y
adenocarcinoma (AE). En raras ocasiones, otros
carcinomas, melanomas, leiomiosarcomas, carcinoides y linfomas pueden asentar en la pared
esofgica. Aproximadamente el 75% de los AE se
localizan en el esfago distal mientras que el CEE
suele afectar al tercio medio o distal.
La incidencia global del CE en los pases occidentales ha experimentado un incremento del 1520% durante las ltimas tres dcadas. Durante
este perodo se ha producido, adems, un cambio en el patrn histolgico. En 1975, el 75% de
los tumores malignos del esfago correspondan
a CEE y el 25% restante a AE. Desde entonces, se
ha observado un descenso de la incidencia del
CEE, junto con un aumento de la del AE superior
al 45%. En la actualidad, en EE.UU. se diagnostica un mayor nmero de casos de AE que de
CCE1. Variaciones en el hbito tabquico y diettico, as como la mayor prevalencia de obesidad

Objetivos de este captulo

Identificar los factores de riesgo del cncer

esofgico para establecer una profilaxis
primaria adecuada.

Reconocer los signos clnicos de sospecha y

establecer la estrategia diagnstica idnea.

Proporcionar los conocimientos bsicos de

las pautas actuales de tratamiento.

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Esophageal cancer. v.2.2010.

REFERENCIAS CLAVE

y el uso de algunos medicamentos pueden haber

contribuido a estos cambios.

Etiologa
Los factores que constituyen un factor de riesgo comn para el desarrollo de ambos tipos de tumores
son2,3:
Tabaco: el humo de los cigarrillos contiene un
elevado nmero de nitrosaminas, hidrocarbu-

E S F A G O 251

Seccin 2. Esfago
ros aromticos policclicos, aminas aromticas,
aldehdos y fenoles que pueden contribuir a la
carcinognesis esofgica. En este sentido, existe
una asociacin entre la duracin del hbito tabquico y la incidencia de CEE y AE.

Iocalizado en el cromosoma 17. Se caracteriza

por hiperqueratosis palmoplantar y fragilidad
de la mucosa oral. Este sndrome se asocia a un
riesgo prximo al 95% de desarrollar CEE a los
setenta aos de edad.

Radioterapia: la radioterapia a nivel del mediastino empleada en el tratamiento del cncer de

mama o linfoma predispone al CE. ste puede
aparecer al cabo de diez aos o incluso ms desde la exposicin a la radiacin.

Otros: la incidencia del CEE es inversamente proporcional al estatus social, siendo mucho ms
frecuente en reas geogrficas desfavorecidas.
Las dietas pobres en verdura fresca y frutas (a
travs de un dficit de riboflavina y vitamina
A) y la presencia de aflatoxinas o nitrosaminas
en determinados alimentos son tambin factores de riesgo. El sndrome de Plummer-Vinson,
caracterizado por disfagia, anemia ferropnica
y membranas esofgicas, es excepcional en el
momento actual en nuestro medio debido a la
mejora nutricional.

Otros factores comportan riesgo solo para un determinado tipo de tumor:

Carcinoma escamoso
Irritacin crnica: una ingesta importante de alcohol, especialmente en combinacin con el
tabaco, aumenta el riesgo de CEE, as como de
neoplasias de cabeza y cuello. Otras causas de
irritacin crnica esofgica incluyen la acalasia y
los divertculos esofgicos (en los ltimos la comida queda retenida y sometida a fenmenos de
fermentacin bacteriana, desencadenando varios mecanismos de irritacin qumica), el consumo de bebidas extremadamente calientes (caf,
t) y los custicos. En el ltimo caso, el cncer
puede aparecer hasta 30-40 aos despus de la
ingesta del agente corrosivo y, a menudo, asienta
sobre una estenosis previa (captulo 13).
Predisposicin gentica: la tilosis o queratoderma
palmoplantar no epidermoltico es una enfermedad autosmica dominante poco frecuente
causada por mutaciones en un gen supresor

Adenocarcinoma
Enfermedad por reflujo gastroesofgico: los individuos con sntomas recurrentes de reflujo poseen un riesgo ocho veces superior de desarrollar un AE. Los frmacos que relajan el esfnter
esofgico inferior y favorecen el reflujo (anticolinrgicos, aminofilinas, betabloqueantes, etc.)
pueden contribuir a su aparicin. Se ha sugerido
que la infeccin por Helicobacter pylori podra
disminuir la probabilidad de presentar una enfermedad por reflujo gastroesofgico, pudiendo
constituir un factor de proteccin para el desarrollo de AE.
Sexo: el AE es ms frecuente en hombres que en
mujeres. Independientemente de la edad, el riesgo de una mujer con clnica de reflujo gastroesofgico de desarrollar AE es menor que el de un
varn que no presenta sntomas de reflujo.
Obesidad: el aumento de la obesidad en los
pases occidentales se ha relacionado con el
incremento de la incidencia de AE. Se ha postulado que la obesidad incrementara la presin
intraabdominal y, consecuentemente, el reflujo
gastroesofgico.

Figura 1. Imagen endoscpica de un paciente con un esfago

de Barrett con una extensin circunferencial de 1 cm y mxima de 3 cm (clasificacin de Praga C1M3).

252

Esfago de Barrett: el esfago de Barrett se caracteriza por la sustitucin del epitelio escamoso
del esfago distal por epitelio columnar gstrico
con metaplasia intestinal (figura 1). Se presenta
en un 5-10% de los pacientes con enfermedad
por reflujo gastroesofgico aunque ocasionalmente puede aparecer en pacientes sin sntomas de reflujo. Los pacientes con esfago de

16. Tumores malignos del esfago

Barrett poseen un riesgo elevado de AE (de 30 a
125 veces superior al de la poblacin sana), con
un ndice anual de transformacin neoplsica
de 0,5%, aproximadamente.
Factores genticos: los cambios moleculares y genticos que sustentan el desarrollo del esfago
de Barrett y ulterior AE no estn bien establecidos en la actualidad. Se han identificado diversos genes potencialmente implicados (COX2,
Bcl-2, TP53, p16, p27, ciclina D1, RB, EGF, erb-2,
alfa y beta catenina), as como prdidas (4q, 5q,
9p y 18q) y ganancias (8q, 17q y 20q) cromosmicas y, en ocasiones, amplificaciones gnicas
(7, 8 y 17 q).

Presentacin clnica
Los sntomas ms frecuentes en el momento del
diagnstico son disfagia, dolor y prdida de peso.
Estas manifestaciones acostumbran a traducir la
presencia de una neoplasia avanzada. La disfagia
suele ser de tipo mecnico y de carcter progresivo,
primero para slidos y posteriormente para lquidos. Muchos pacientes refieren sensacin de enclavamiento tras la ingesta. Es frecuente el antecedente de sintomatologa relacionada con el reflujo
gastroesofgico. La disfona debe sugerir afectacin
del nervio recurrente. Otros sntomas como hipo
secundario a afectacin diafragmtica por invasin
transmural, sialorrea, regurgitacin, odinofagia y
anorexia son manifestaciones que contribuyen a la
desnutricin del paciente. La prdida de ms de un
10% de la masa corporal constituye un factor independiente de mal pronstico. En estadios avanzados, el paciente puede referir dolor retroesternal o
epigstrico de gran intensidad. Ello suele ser un sig-

Figura 2. La presencia de dolor torcico retroesternal

suele ser sntoma de un tumor localmente avanzado. La
imagen corresponde al TC torcico de un paciente con un
carcinoma escamoso en esfago medio. Se observa un
engrosamiento de la pared del esfago (flechas) junto con
la presencia de adenopatas mediastnicas (A).

no inequvoco de invasin mediastnica (figura 2).

Otros pacientes refieren sintomatologa respiratoria secundaria a una fstula esofagotraqueal, o hemorragia digestiva. La presencia de dolores seos
obliga a descartar la presencia de metstasis seas.
El examen fsico es habitualmente poco especfico,
siendo el signo ms frecuente un grado variable de
desnutricin. A menudo se observan adenopatas,
particularmente en la fosa supraclavicular izquierda (ganglio de Virchow), hepatomegalia y derrame
pleural. Todos ellos son indicadores de enfermedad
metastsica.

Diagnstico
La endoscopia digestiva alta es la tcnica diagnstica de eleccin y debe realizarse ante cualquiera

Figura 3. Imgenes endoscpicas de cncer de esfago. A) Adenocarcinoma sobre esfago de Barrett. Por ecoendoscopia se
apreci infiltracin de la submucosa (T1N0M0). B) Neoformacin vegetante y estenosante en esfago distal (adenocarcinoma).
C) Neoformacin ulcerada en esfago medio (carcinoma escamoso).

253

Seccin 2. Esfago

Figura 4. Imagen de un esfago de Barrett con Narrow Band

Imaging (NBI): la exploracin con luz azul realza los patrones
mucoso y vascular que, en este caso, no muestran anomalas.

de los signos de alarma antes mencionados2,4. Esta

exploracin permite observar alteraciones en la
superficie de la mucosa y obtener biopsias para la
confirmacin histolgica (figura 3). Las tcnicas de
cromoendoscopia (azul de toluidina, solucin yodada de Lugol y otras) y el Narrow Band Imaging (NBI)
pueden ser tiles para el diagnstico de lesiones
precoces (figura 4). El esofagograma con bario permite establecer la extensin local de la lesin, en
especial cuando existe una estenosis infranqueable
con el endoscopio (figura 5).

La estadificacin se realiza mediante tomografa

computarizada toracoabdominal (TC), si bien esta
exploracin tiene limitaciones para evaluar la profundidad de la invasin tumoral local o la afectacin ganglionar. Con el fin de soslayar estas limitaciones, en los pacientes con CE potencialmente
resecable debe efectuarse una ultrasonografa endoscpica (UE). Esta tcnica permite establecer el
grado de penetracin transmural con una precisin
del 80-90% y la afectacin de ganglios regionales
con una precisin del 70-80% (figura 6). Ello es especialmente importante cuando se valora la posibilidad de realizar tratamientos neoadyuvantes. La
probabilidad de detectar metstasis ganglionares
aumenta con la utilizacin de la puncin aspirativa
con aguja fina guiada por UE (precisin diagnstica
del 90%). La broncoscopia es necesaria para descartar invasin traqueobronquial, especialmente
cuando se contempla la opcin quirrgica o antes
de realizar tratamiento quimioterpico o radioterpico, a fin de valorar el riesgo de inducir fstulas
esofagotraqueobronquiales.
La tomografa con emisin de positrones est siendo utilizada de forma creciente para detectar enfermedad metastsica. Estudios recientes sugieren
que esta exploracin puede detectar la presencia
de metstasis en el 15% de los pacientes en los que
se ha descartado esta eventualidad mediante las
tcnicas convencionales. Los marcadores tumora-

Figura 5. Imgenes radiolgicas de un carcinoma del esfago. La imagen de la izquierda muestra un defecto de replecin en
el esfago medio y una estenosis en el extremo distal. La imagen de la derecha muestra un segmento de bordes anfractuosos
claramente sugestivos de infiltracin neoplsica.

254

16. Tumores malignos del esfago

Figura 6. Imgenes ecoendoscpicas de cncer de esfago. A) El tumor afecta la mucosa y no se puede descartar afectacin de la
submucosa (T1). B) El tumor infiltra todas las capas hasta la muscular propia sin sobrepasarla (T2). C) Se aprecia infiltracin de la
pared gstrica del fundus hasta la serosa (T3).

les (antgeno carcinoembrionario, CA19-9 y CA125)

poseen una baja sensibilidad y especificidad, por lo
que son de poca utilidad en el cribado, prediccin
de la respuesta, valoracin pronstica y seguimiento del CE.

Estadio y pronstico
El estadio del CE se establece de acuerdo a la clasificacin TNM (tabla 1), la cual tiene en cuenta las
caractersticas del tumor primario, la afectacin
ganglionar y la presencia de metstasis a distancia5. Alrededor de un 50% de los pacientes presentan enfermedad irresecable o metastsica en el

momento del diagnstico. Adems, en menos del

60% de los pacientes con cncer resecable va a ser
posible realizar una reseccin curativa. De manera
global, la supervivencia a cinco aos es inferior al
20%. Tras una ciruga radical, la supervivencia a
cinco aos es del 95% en el estadio 0, 50-80% en
el estadio I, 30-40% en el estadio IIA, 10-30% en el
estadio IIB y 10-15% en el estadio III. Los pacientes
con enfermedad metastsica (estadio IV) tratados
con quimioterapia paliativa tienen una media de
supervivencia inferior a doce meses.
Entre las variables con valor predictivo en relacin
con la supervivencia destacan la prdida de peso

TABLA 1. Clasificacin TNM en el cncer de esfago

Clasificacin TNM

Estadios

Tumor primario
O
T0
sin evidencia de tumor primario
I
Tis carcinoma in situ
IIA
T1
invasin de la lmina propia o de la submucosa
T2
invasin de la muscular propia
IIB
T3
invasin de la adventicia

T4
invasin de las estructuras adyacentes
III

Afectacin ganglionar
IVA
N0
ausencia
IVB
N1
afectacin de los ganglios regionales

Tis
T1
T2
T3
T1
T2
T3
T4
T1-4
T1-4

N0
M0
N0
M0
N0
M0
N0
M0
N1
M0
N1
M0
N1
M0
N0-1 M0
N0-1
M1a
N0-1
M1b

Metstasis
M0 ausencia
M1a afectacin de los ganglios celacos o cervicales
M1b presencia de metstasis a distancia

255

Seccin 2. Esfago
superior al 10%, la disfagia, el tamao del tumor,
la edad avanzada y la presencia de micrometstasis
ganglionares identificadas mediante tcnicas inmunohistoqumicas. Recientemente, se ha propuesto
un ndice pronstico que combina niveles de protena C reactiva, peso perdido y estadio TNM.

Prevenciones primaria y secundaria

Los dos pilares ms importantes en la profilaxis
primaria del CE son el abandono del hbito tabquico y la moderacin en el consumo de alcohol.
En este sentido, el riesgo de CEE se reduce de forma significativa, diez aos despus del abandono
del hbito tabquico, mientras que son necesarios
treinta aos para que se observe un efecto similar
en relacin con el AE. Por otra parte, se ha sugerido
que el consumo de frutas y vegetales frescos podra
reducir el riesgo de CE.
Excepto en reas de alto riesgo, la relativa baja incidencia del CE, la ausencia de sintomatologa precoz
y la rareza de las formas hereditarias hacen inviable
una estrategia de cribado poblacional. Distinto es el
caso de los pacientes con esfago de Barrett que son
claramente tributarios de un programa de cribado
mediante la realizacin de un seguimiento endoscpico peridico ya que la incidencia de displasia de
bajo grado, de alto grado y de cncer es de 4%, 1% y
0,5% por ao, respectivamente. La mayora de las recomendaciones abogan por la realizacin de una endoscopia alta cada 2-4 aos en ausencia de displasia
epitelial, y ms frecuentemente si se detecta displasia de bajo grado (ver captulo 11: La enfermedad
por reflujo gastroesofgico y sus complicaciones).
Es bien conocido que la administracin de inhibidores de la bomba de protones mejora los sntomas de la enfermedad por reflujo gastroesofgico y
consigue una reparacin completa de la mucosa de
pacientes con esofagitis pptica, pero no es efectiva para revertir la metaplasia del tratamiento del
esfago de Barrett. Por otro lado, y tal como se ha
demostrado en un estudio retrospectivo reciente,
el uso diario de dosis variables de Aspirina durante un mnimo de cinco aos ha demostrado reducir
la mortalidad por AE (HR 0,36; rango 0,21-0,63). El
tratamiento ablativo con radiofrecuencia consigue
el restablecimiento de la mucosa esofgica normal
casi en el 100% de los pacientes con esfago de
Barrett a los cinco aos del tratamiento inicial. La
deteccin de displasia de alto grado (carcinoma in
situ) en pacientes con esfago de Barrett es indica-

256

cin de tratamiento resectivo. En los ltimos aos

se ha demostrado la eficacia de la mucosectoma
endoscpica y, ms recientemente, del tratamiento ablativo con radiofrecuencia6. Este ltimo, tiene
menos complicaciones que la mucosectoma extensa y es igual de efectivo. Si no se efecta ningn tratamiento, la probabilidad de CE invasivo a los tres
aos es del 50%.

Tratamiento del cncer de esfago

localizado
El pronstico global de los pacientes con CE no se
ha visto modificado sustancialmente en los ltimos
aos a pesar de la introduccin de las nuevas modalidades teraputicas. Ello se debe, fundamentalmente, a que el diagnstico sigue efectundose en
fases avanzadas de la enfermedad5. Sin embargo, la
morbilidad y mortalidad asociadas a la ciruga han
disminuido sustancialmente gracias a la mejora en
las tcnicas de estadificacin, seleccin de pacientes y experiencia quirrgica.
La reseccin quirrgica es el tratamiento de eleccin en pacientes con tumores en estadios iniciales
(T1-T2N0M0) siendo la modalidad ms frecuente
la esofaguectoma total o subtotal con linfadenectoma y reconstruccin del trnsito mediante una
gastroplastia o coloplastia7. La morbimortalidad
perioperatoria tiene relacin con la experiencia del
equipo quirrgico. Un estudio reciente demuestra
que la mortalidad oscila entre 3 y 12% en funcin
del nmero de esofaguectomas realizadas (ms o
menos de cinco al ao, respectivamente). La morbilidad operatoria oscila entre 30 y 50%. Las complicaciones ms frecuentes son pulmonares (atelectasia, neumonas), cardiacas (arritmias, infarto
de miocardio, insuficiencia cardiaca), infecciones y
fugas del asa anastomtica.
La mucosectoma endoscpica es una teraputica
mnimamente invasiva del tracto gastrointestinal y
est siendo usada como tratamiento del CEE superficial en Japn aunque en los ltimos aos ha ganado
aceptacin en los pases occidentales. Las indicaciones de mucosectoma incluyen CEE bien o moderadamente diferenciado limitado a la lmina propia y
con ausencia de invasin venosa o linftica6.
La radioterapia como alternativa al tratamiento
quirrgico ha sido evaluada en pacientes con CEE y
contraindicaciones para la ciruga7. Una revisin de
estudios no controlados sugera una supervivencia
a los cinco aos similar a la de los pacientes ope-

16. Tumores malignos del esfago

rados. Sin embargo, era menos eficaz en el tratamiento de la disfagia y se asociaba a la aparicin de
fstulas esofagotraqueales.
La utilidad de la quimioterapia preoperatoria7 (habitualmente cisplatino y 5-fluoruracilo) ha sido
evaluada en dos estudios multicntricos con resultados dispares. En uno de ellos realizado en EE.UU.
no se observaron diferencias en la supervivencia,
mientras que en un segundo estudio efectuado
en Gran Bretaa se constat un incremento de la
supervivencia a los dos aos (34% con ciruga sola
versus 43% con tratamiento combinado).
Diversos ensayos clnicos aleatorizados han evaluado la utilidad del tratamiento neoadyuvante
mediante combinacin de radioterapia y quimioterapia previa a la ciruga, demostrando un beneficio
en trminos de resecabilidad, supervivencia libre
de enfermedad y desarrollo de metstasis a distancia, pero no en relacin con la supervivencia global.
La quimioterapia y radioterapia postoperatoria se
utilizan frecuentemente en pacientes con afectacin de los mrgenes de reseccin aunque no se ha
demostrado de forma inequvoca un efecto beneficioso de esta estrategia.

Tratamiento del cncer de esfago

avanzado
La braquiterapia es una modalidad de tratamiento
paliativo con la que se consigue un control local del

tumor en el 25-35% de los casos con una supervivencia de aproximadamente cinco meses7.
La quimioterapia mediante administracin de 5-fluoruracilo o irinotecan consigue una respuesta parcial
(reduccin del 50% del tamao tumoral) en el 1530% de los pacientes con CE avanzado. La combinacin de cisplatino a estos frmacos podra incrementar la tasa de respuestas hasta el 35-55%. Otras
combinaciones podran incluso conseguir un mayor
efecto antitumoral pero a expensas de una toxicidad
muy elevada. Aunque el tratamiento quimioterpico
puede paliar los sntomas en una proporcin significativa de pacientes, no aporta ningn beneficio en
trminos de supervivencia6.

Tratamiento sintomtico
Disfagia y obstruccin. La ciruga ofrece la mejor
paliacin y la ms rpida en el tratamiento de
la disfagia en pacientes con CE localizado. En
pacientes con enfermedad irresecable, la administracin de quimioterapia parece ser tan eficaz
como la radioterapia en la paliacin de la disfagia,
pudiendo ejercer adems un efecto antitumoral
a nivel metastsico. Con la quimioterapia cabe
esperar una mejora o resolucin de la disfagia
en el 70-90% de los pacientes tras 2-6 semanas
de tratamiento. Otras alternativas que pueden
paliar la disfagia incluyen la dilatacin con baln,
la terapia fotodinmica, la ablacin con lser o
la colocacin de una prtesis esofgica (figura
7). Esta ltima representa la opcin ms costeefectiva. No obstante, las prtesis esofgicas

Figura 7. Prtesis enteral cubierta colocada para el tratamiento paliativo de la disfagia de un paciente con un
adenocarcinoma de la unin gastroesofgica.

257

Seccin 2. Esfago
pueden favorecer el reflujo cido si se extienden
ms all de la unin gastroesofgica.
Fstula traqueoesofgica. La reciente introduccin
de las prtesis metlicas autoexpandibles recubiertas ha revolucionado el manejo de esta
complicacin, siendo en la actualidad el tratamiento de eleccin.

Resumen
El cncer del esfago es el octavo cncer ms frecuente en el mundo, siendo menos frecuente en la
mujer. Su incidencia estimada en el 2010 en Estados Unidos fue de 16.640 y el nmero de muertes
por CE de 14.500. Aunque el carcinoma escamoso
sigue siendo el tipo histolgico ms frecuente, la
incidencia de adenocarcinoma ha experimentado
un crecimiento exponencial en los ltimos aos.
Ello probablemente guarde relacin con la elevada
prevalencia de esfago de Barrett que complica la
evolucin de la enfermedad por reflujo gastroesofgico. El hbito de fumar y de beber alcohol constituyen reconocidos factores de riesgo para el desarrollo de carcinoma escamoso. El pronstico de
este tumor sigue siendo infausto, debido a que el
diagnstico suele efectuarse en estadios avanzados, cuando la exresis quirrgica ya no es viable.
Evitar el consumo de tabaco y alcohol y llevar a
cabo un cribado peridico del esfago de Barrett
constituyen las mejores estrategias de prevencin.

258

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