Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Cuiab - MT
EdUFMT
2007
I. A PELE HUMANA
A pele o maior rgo do nosso organismo e tambm o nico que est constantemente
exposto s adversidades do tempo. um rgo complexo e apresenta variaes de aspecto,
raciais, individuais e regionais. indispensvel para a vida humana e participa de muitas funes
vitais do organismo, alm de formar uma barreira entre os rgos internos e o meio externo. Muitas
patologias podem estar acompanhadas de manifestaes dermatolgicas.
fundamental, portanto, que o profissional conhea os diversos aspectos relacionados
pele para que tenha subsdios para estabelecer um plano de preveno e tratamento de leses
cutneas.
1. 1. Caractersticas bsicas da pele
a. Cor
A cor da pele determinada por variveis como: raa, exposio ao sol e variveis
fisiolgicas tais como: capilares e plexos venosos superficiais que do um tom mais avermelhado
pele; melanina que d os tons amarelos, marrom e negro; melanide e caroteno que promovem um
pigmento amarelo. H pessoas que apresentam um grau normal mais avermelhado da pele,
revelando o estado dos capilares mais superficiais, outras apresentam um estado normal de pele
mais plida devido quantidade e profundidade dos capilares geneticamente determinados. No
entanto, palidez, rubor ou colorao azulada anormais da pele podem significar desordens
sistmicas ou locais.
A colorao da pele varia segundo a raa e, no indivduo, conforme a regio do corpo,
sendo influencivel tambm pelas condies do meio. maior a pigmentao nos rgos genitais
e vizinhanas, arolas mamrias e nas partes expostas luz. No albino h ausncia de pigmento
melnico, que no indivduo de raa negra existe em quantidade mxima. O pigmento melnico
oferece proteo contra a radiao solar, sendo os albinos desprovidos desse meio natural de
defesa. Alteraes de cor da pele so comuns, e grande nmero de afeces assim se evidencia.
Dentre estas, as dependentes dos pigmentos cutneos so denominadas de discromias.
b. Umidade
A umidade e lubrificao da pele podem ser sentidas passando-se as polpas digitais sobre
ela. A umidade da pele o resultado de secreo das glndulas sudorparas e pode ser mais
nitidamente percebida quando aumentada a sua funo por estmulo da ansiedade, calor excessivo
ou aumento da atividade fsica.
Uma pele seca pode resultar de um ou mais fatores tais como:
. Hidratao cutnea diminuda;
. Diminuio da funo das glndulas sudorparas;
. Remoo excessiva do sebo (substncias lubrificantes naturais) da pele;
. Exposio constante ao sol ou frio;
. Uso de substncias qumicas na pele;
. Envelhecimento.
c. Textura
A textura da pele depende da lubrificao que recebe das glndulas sebceas e da
presena ou no de escamas, calos ou outras leses. Uma pele em condies normais deve se
apresentar suave. A pele, continuamente exposta ao sol ou frico, provavelmente apresentar-se-
spera.
d. Temperatura
A dilatao dos vasos cutneos aumenta a quantidade e o fluxo sangneo resultando em
um aumento na temperatura da pele. A vasoconstrio diminui a temperatura da pele. O edema
tambm diminui a temperatura, pois aumenta a distncia entre a superfcie da pele e os vasos
cutneos. Para avaliar a temperatura da pele, pode-se colocar o dorso dos dedos em contato com
a mesma e em seguida a outra superfcie, para comparar.
e. Elasticidade e turgescncia
A elasticidade da pele determinada pela presena de fibras elsticas no tecido
subcutneo. Com o aumento da idade, a perda da elasticidade leva a uma pele enrugada e solta.
A turgescncia da pele reflete a quantidade de lquido dentro e entre as clulas, ou seja, a
hidratao da pele. A elasticidade e a turgescncia podem ser testadas com a pele do trax
anterior, abdome ou interior do antebrao. Levanta-se uma prega da pele, deixando-a retornar
sua posio normal e observa-se a rapidez com que retorna. Um retorno rpido denota boa
turgescncia e elasticidade da pele.
f. Espessura
A espessura varivel segundo a regio anatmica, idade e sexo. O tegumento mais
espesso na face posterior do pescoo regio palmo-plantar. mais fino na mulher e na criana.
No mesmo indivduo menos espesso no dorso dos ps e mos, face anterior do pescoo,
antebrao e brao, seios, plpebras, escroto. Quando a espessura aumenta, a pele se torna
calosa, o que ocorre nas superfcies atritadas com freqncia. Na falta de atrito, o espessamento
pode resultar de processo patolgico seja nas regies palmar e plantar (ceratodermia) seja em
outras reas (liquenificao, infiltrao ou espessamento na lepra, leishmaniose, carcinoma
metasttico). grande o nmero de afeces que aumentam a espessura da pele. Menos
freqentes so as que a diminuem.
g. A presena de plos
Os plos existem em grande extenso do tegumento; no so encontrados nas regies
palmar e plantar e parte dos genitais externos. No couro cabeludo, superclios e clios, so grossos
e fortes j antes da puberdade. Em outras reas, so mais finos, curtos e delicados.
1. 2. Anatomia e histologia da pele
A pele humana composta por trs camadas distintas que compreendem a epiderme, a
derme ou crion e a hipoderme ou tecido subcutneo. flexvel, elstica e rgida em algumas
reas.
a. Epiderme
A epiderme a camada mais superficial e mais fina da pele, de origem ectodrmica, apresentase constituda de clulas epiteliais dispostas em camadas; a mais fina das camadas, avascular
e recebe os elementos nutritivos do plasma circulante nos espaos intercelulares, oriundo dos
capilares da derme. De estrutura puramente celular, apresenta quatro camadas que so de fora
para dentro: crnea, granulosa, espinhosa ou malphigiana e basal ou germinativa.
b. Derme
A derme ou crion se localiza logo abaixo da epiderme, a camada mais espessa da pele, deriva
da mesoderme e formada de estroma conjuntivo, no qual se encontram vasos sangneos e
linfticos, nervos e suas terminaes, glndulas sebceas e sudorparas, e elementos celulares.
c. Hipoderme
A hipoderme ou subcutneo a terceira camada, caracterizada pela presena de tecido gorduroso.
Sua poro mais externa se entremeia com a derme profunda e pode ser a sede das pores
secretoriais das glndulas apcrifa ou crinas, plos, alm de vasos e nervos. O tecido gorduroso,
alm de depsito nutritivo de reserva, atua funcionalmente tambm no isolamento trmico e na
proteo mecnica contra traumatismos externos.
1.2. Principais funes da pele: impedir a perda excessiva de lquidos, prevenir a absoro de
substncias pelos tecidos, manter a temperatura corprea, barreira contra infeces, sistetizar vit C
com exposio aos raios solares, agir como rgo dos sentidos.
a. Proteo
A pele constitui a barreira efetiva de proteo dos demais rgos, da ao dos agentes fsicos,
qumicos ou biolgicos externos. A pele espessada das palmas das mos e plantas dos ps
protege contra os efeitos do trauma constante que ocorre nessas reas. A epiderme
relativamente impermevel maioria das substncias qumicas, e tal propriedade cutnea que
lhe permite funcionar como uma barreira eficaz de proteo. Segundo Tagliavini (1995, p.15), o
elevado contedo de cidos graxos insaturados e esterificados no filme hidrolipdico contribui para
impedir o desenvolvimento de microrganismos patognico sobre a superfcie cutnea, intervindo
em alguns casos diretamente no metabolismo bacteriano, e concorre para formar, junto com o pH
cido, uma barreira antimicrobiana e antimictica.
b. Equilbrio da gua
A pele impede a perda excessiva de gua, eletrlitos e outras substncias do meio interno,
mantendo um ambiente homeosttico e impedindo o ressecamento dos tecidos subcutneos.
Quando a pele lesada, como ocorre, por exemplo, nas queimaduras graves, podem ser
rapidamente perdidas grandes quantidades de fluidos e de eletrlitos, o que pode inclusive induzir
a um colapso circulatrio, choque e morte. Por outro lado, a pele no completamente
impermevel gua, e pequenas quantidades de gua se evaporam continuamente da superfcie
cutnea - o que chamamos de perspirao insensvel.
c. Termorregulao corporal
Os dois principais mecanismos de termorregulao so a circulao e a sudorese. Pela sudorese e
constrio ou dilatao dos vasos da derme, a pele processa o controle da temperatura orgnica.
O calor produzido pelo organismo durante o processo de metabolizao dos alimentos para
fornecer energia dissipado primariamente atravs da pele. Sob condies normais, a produo
do calor metablico exatamente balanceada pela perda de calor, e a temperatura interna do
corpo mantida constantemente em aproximadamente 37C. A rapidez da perda de calor depende
da temperatura da superfcie da pele que, por sua vez, funo do fluxo sangneo cutneo. A pele
ricamente suprida de vasos sangneos, que transportam o calor a partir do centro do corpo. O
fluxo sangneo desses vasos controlado principalmente pelo sistema nervoso simptico. Um
aumento no fluxo sangneo cutneo resulta na liberao de mais calor e uma rapidez maior da
perda pelo corpo. Por outro lado, o decrscimo do fluxo sangneo decresce a temperatura cutnea
e ajuda a conservar o calor para o corpo. Quando a temperatura corporal comea a decrescer,
como ocorre em um dia frio, h uma constrio vascular cutnea e reduo da perda de calor.
A sudorese outro processo pelo qual o corpo pode regular a velocidade da perda de calor. A
sudorese aumentada quando a temperatura do corpo comea a elevar-se.
d. Percepo/sensibilidade
A pele a sede sensorial para percepo do calor, frio, dor e tato. Os receptores nervosos
localizados na pele so sensveis dor, ao tato, temperatura e presso.
e. Secreo
Os restos metablicos eliminados pela sudorese no tm valor como funo de excreo. A
secreo sebcea importante para a manuteno da higidez da pele, particularmente da camada
crnea, evitando a perda de gua. O sebum tem propriedades antifngicas e antibacterianas,
alm de conter substncias precursoras da vitamina D.
f. Metabolismo
A sntese da vitamina D ocorre na pele na presena da luz solar, pela ao dos raios ultravioleta.
Esta vitamina participa no metabolismo do clcio e do fsforo e importante na mineralizao dos
ossos.
g. Comunicao
Alm das funes biolgicas, estruturais, funcionais e fisiolgicas, a pele humana tambm funciona
como um rgo de comunicao e identificao. A pele da face, por exemplo, especialmente
importante para identificao da pessoa e exerce um papel importante na nossa auto-imagem.
Portanto, injrias da pele podem resultar no s em conseqncias funcionais e fisiolgicas, mas
podem interferir na auto-imagem. Como rgo de comunicao, a pele facial, em conjunto com os
msculos, capaz de expresses de alegria, de tristeza e de aborrecimento. A sensao do toque
tambm pode transmitir sensaes de conforto, afeto, amizade e amor.
1. 4. Principais fatores que alteram as caractersticas da pele
a. Idade
A idade um importante fator na alterao das caractersticas da pele. As principais alteraes na
pele das pessoas mais velhas consistem em diminuio da espessura da derme em cerca de 20%,
desidratao, enrugamento, pigmentao desigual e uma variedade de leses proliferativas.
A pele idosa, do mesmo modo que outros sintomas do envelhecimento, apresenta perda da
capacidade funcional. As funes afetadas incluem a reposio celular, a funo de barreira, a
percepo sensorial, a termorregulao e a produo de suor e de sebo.
Enfim, a pele idosa empreende muitas alteraes fisiolgicas em associao ao processo normal
de envelhecimento. O resultado maior dificuldade de cicatrizao de leses e a crescente
vulnerabilidade s leses e a certas doenas. Os problemas cutneos so comuns entre pessoas
mais velhas.
b. Exposio ao sol
O excesso de exposio da pele radiao ultravioleta pode ocasionar a acelerao no processo
normal de envelhecimento da pele. A exposio prolongada e excessiva da pele radiao
ultravioleta pode induzir a um profundo pregueamento na velhice, acelerao da perda de
elasticidade, aumento do risco de leses benignas e o desenvolvimento de cnceres de pele tais
como carcinoma de clulas da camada basal ou escamosas e melanoma maligno.
c. Hidratao
A hidratao da pele normalmente feita atravs da secreo do sebo. Inmeros fatores podem
afetar a hidratao da pele, entre eles a umidade relativa do ar, a remoo do sebo e a idade.
Esses fatores aumentam a perda de gua da pele levando ao ressecamento e escamao.
d. Uso de sabo e outras substncias qumicas
A lavagem da pele ou o banho com sabes alcalinos reduz a espessura da camada e o nmero de
clulas do stratum corneum. Geralmente, os sabes emulsificam a camada de lipdeos existentes
na pele e os removem juntamente com a flora permanente e transitria. Agentes como o lcool, o
ter e a acetona podem levar a uma remoo de lipdios ou desidratao da pele.
e. Status Nutricional
A integridade de uma pele sadia pode ser mantida com um adequado consumo na dieta de
protenas, carboidratos, gorduras, vitaminas e minerais. Quando a pele est danificada, um
aumento no consumo de algumas substncias como vitamina C, para a formao de colgeno,
pode ser positivo.
f. Uso de medicamentos
Diversos medicamentos so conhecidos por seus efeitos nocivos sobre a pele. Um dos
mais estudados o corticosteride que, sabe-se, interfere na regenerao da epiderme e sntese
de colgeno. Reaes de fotossensibilidade podem tambm ser ocasionadas por medicamentos.
Entre as categorias de medicamentos que podem afetar a pele esto os antibacterianos, antihipertensivos, analgsicos, anti-histamnicos, agentes antineoplsicos, diurticos, agentes
hipoglicmicos, contraceptivos orais. A flora bacteriana da pele pode ser alterada com o uso de
antibacterianos, esterides administrados oralmente, e hormnios. Analgsicos, anti-histamnicos e
agentes antiinflamatrios no esterides podem alterar a reao inflamatria.
II. FORMAS DE CLASSIFICAO DAS FERIDAS
Ferida uma ruptura na continuidade de qualquer estrutura corporal, interna ou externa,
causada por meios fsicos ou outros.
As feridas podem ser classificadas da seguinte forma: de acordo com a causa, de acordo
com a presena ou ausncia de ruptura no tecido superficial, de acordo com o mecanismo de
leso, de acordo com o grau de contaminao, de acordo com o comprometimento tecidual.
2.1. De acordo com a causa
a) Ferida acidental: ocorre acidentalmente, sem uma inteno prvia. Geralmente ocorre
em condies spticas tendo mais riscos de se tornar infectada.
b) Ferida intencional: produzida com uma finalidade especfica, geralmente em condies
asspticas. Ex.: a ferida feita durante uma cirurgia.
2. 2. De acordo com a presena ou ausncia de ruptura no tecido superficial
a) Ferida fechada: no existe ruptura na pele ou mucosas. Tais feridas so freqentemente
causadas por golpes diretos, trao ou desacelerao, forte rotao ou flexo, ou ao muscular
direta. Ex.: contuses, fraturas no expostas, inciso cirrgica suturada.
b) Ferida aberta: envolve a destruio de pele ou mucosa e a exposio dos tecidos
subjacentes. Ex.: cortes, perfuraes, queimaduras.
2. 3. De acordo com o mecanismo de leso
a) Ferida tipo arranhadura ou escoriao: ocorre como resultado de frico ou atrito.
uma ferida superficial na quail as camadas externas da pele ou mucosas esto lesadas ou
arrancadas. Ex.: a esfoladura que a criana faz quando cai de joelhos.
b) Ferida contusa: ocorre como resultado do golpe de um instrumento sem corte, como por
exemplo um martelo. caracterizada por traumatismo das partes moles, hemorragia e edema, sem
rompimento da pele.
c) Ferida cortante: ocorre como resultado de leso por instrumento afiado. Ex. ferida feita
pelo bisturi durante a cirurgia. As bordas da ferida so uniformes.
d) Ferida lacerada: aquela onde os tecidos so rasgados; suas bordas so recortadas e
irregulares. Ex.: corte por serra ou arame farpado.
e) Ferida penetrante: ocorre como resultado da penetrao de um instrumento nos tecidos
do corpo. Um exemplo a ferida causada por bala de arma de fogo.
f) Ferida perfurante ou puntiforme: causada por instrumento pontiagudo, como um
prego ou arame. O bisturi ocasionalmente usado pelo mdico para conseguir uma ferida
perfurante e promover a drenagem dos tecidos. O termo ferida perfurante tambm serve para
descrever uma ferida aberta resultante da ruptura ou perfurao na superfcie da pele e tecidos
subjacentes por mordida de animal ou picada de inseto.
g) Queimadura
que pode prejudicar ou colaborar com o trabalho que o organismo se prope a realizar.
Assim, nossa proposta ser de mostrar para aqueles que se propem a tratar de
feridas que alm dos conhecimentos adquiridos em sua formao acadmica, do
conhecimento
dos materiais hoje existentes e disponveis no mercado extremamente necessrio que ele
compreenda o processo da fisiologia da cicatrizao e de todas as etapas que envolvem o
reparo tissular, pois isto contar para um correto diagnstico e escolha correta da cobertura
que se pretende usar para o tratamento da leso e restabelecimento da pele.
(Mara Blanck ) http://ice-mac.org/pdf/colectanea/14.pdf
3. 3. Principais Fatores que afetam o processo de Reparo Tecidual
A eficcia e o tempo de cicatrizao de uma leso de pele dependem de fatores locais e
sistmicos, podendo ser citados como fatores importantes os seguintes: extenso da leso/grande
perda tissular, tecidos desvitalizados e corpos estranhos no leito da ferida, ao fibrinoltica
deficiente, temperatura corporal/temperatura no leito da ferida, tenso de oxignio, ressecamento
do leito da ferida, exsudato excessivo, agentes qumicos, agentes fsicos, deficincias nutricionais,
desidratao, distrbios metablicos, distrbios hematolgicos, fatores relacionados idade
avanada, suprimento sangneo deficiente, hormnios, edema, infeco, terapia de radiao,
algumas drogas, administrao de drogas anticoagulantes, terapia tpica inadequada, localizao
anatmica da leso, tempo entre a ocorrncia da leso e o tratamento, abuso de
lcool/fumo/drogas, catabolismo, estado emocional etc.
IV. LCERAS POR PRESSO
As lceras por presso(UP) e seu tratamento, segundo Wienke (1993), vm sendo descritas
na literatura especializada h dois sculos. Elas representam uma ameaa no cuidado a indivduos
com a mobilidade restringida ou com doenas crnicas e idosos e ainda hoje so um dos grandes
problemas de enfermagem.
Freqentemente UP adquiridas no hospital podem prolongar o tempo de internao do
cliente, retardar a sua recuperao e aumentar o risco de complicaes. Alm disso, pessoas com
UP freqentemente necessitam de hospitalizao devido a complicaes como infeces, spsis
ou necessidade de um debridamento ou reparao cirrgica, como por exemplo, uma cirurgia
plstica. Podemos citar tambm os prejuzos profissionais e de convvio social e familiar, pois a
presena da lcera poder retardar a retomada do seu ritmo normal de vida.
Ao mesmo tempo em que sabemos que os recursos destinados sade esto bastante
escassos, vemos que o tratamento de UP extremamente oneroso, contando-se desde os
materiais gastos no tratamento, medicamentos, assistncia de enfermagem, suporte nutricional,
eventuais cirurgias e outros.
Dealey (1996) considera impossvel calcular o custo real das UP, pois, segundo a autora, h
o custo no revelado em termos de dor e sofrimento.
Para Camaru & Camargo (1971), do ponto de vista do cliente, alm da necessidade de se
manter acamado, devemos considerar o aspecto espoliante, doloroso e desconfortvel da
presena de escaras, e o aspecto posterior, esttico que corresponde s retraes cicatriciais,
alm do que, segundo Bryant (1992), um significativo ndice de mortalidade associado a UP.
Embora se tenha, atualmente, conhecimentos cada vez mais avanados sobre o tema, o
que resulta em um preparo maior dos profissionais envolvidos no processo de cuidar, assim como,
produtos mais eficazes para profilaxia de UP, h que se considerar dois aspectos que certamente
corroboram para que as instituies de sade tenham uma clientela com mais fatores de risco,
quais sejam: as gradativas mudanas na pirmide populacional em que observa-se um
envelhecimento da populao e os avanos da tecnologia em sade que permite a sobrevida cada
vez maior de indivduos com graves problemas de sade, bem como permite a realizao de
procedimentos complexos, os quais aumentam os fatores de risco de UP.
4.1. Terminologia
Inmeros termos so utilizados para definir as lceras por presso, como: escara, escara de
decbito, escara de presso, lcera de decbito, lcera de presso.
Neste texto, optamos pela definio lcera de presso. Segundo Bryant (1992), este termo
o mais aceito porque mais preciso e descritivo. Ainda segundo a autora, o termo lcera de
decbito no preciso porque no denota a destruio tissular associada a leses por presso e
tambm porque estas leses resultam de outras posies alm da deitada, como na posio
sentada.
Existem na literatura, inmeras definies dessas leses, como por exemplo a de Bryant
(1992) que define lceras por presso como reas localizadas de necrose tissular que tendem a se
desenvolver quando tecidos moles so comprimidos entre uma proeminncia ssea e uma
superfcie externa por um longo perodo.
4.2. Fisiopatologia das lceras por presso
As mudanas fisiopatolgicas tissulares que ocorrem na formao das UP formam uma
seqncia de eventos. A apresentao clnica pode variar da no-reverso do eritema para
equimose e ento para a necrose franca.
A obstruo dos capilares a partir de uma presso aplicada externamente gera uma
isquemia tissular localizada (hipxia). Se a presso cessar em um curto perodo, o sangue retorna
e a irrigao cutnea normalizada. Este fenmeno conhecido como hiperemia reativa, um
mecanismo compensatrio atravs do qual os vasos sangneos na rea de presso dilatam,
ocorrendo um aumento temporrio no fornecimento de sangue para a regio, numa tentativa de
reverter o episdio de isquemia.
A no-reverso da hiperemia um importante sinal de prejuzo no suprimento sangneo e
sugestivo de iminncia ou ocorrncia de dano tissular.
a. Etiologia
A etiologia da lcera de presso a isquemia dos tecidos causada pelas foras de
compresso e cisalhamento.
A principal causa de UP o excesso de presso no tecido. Em condies normais, as
pessoas utilizam um mecanismo de defesa quando deitadas ou sentadas, modificando
constantemente suas posies, procurando transferir para outras reas corporais a ao da
compresso. Uma vez aliviada a presso, a circulao se refaz e a sensao de cansao
desaparece.
As leses podem comprometer a epiderme, a derme, o tecido adiposo, o tecido muscular,
as aponeuroses e os ossos.
b. Fatores mecnicos causadores de lceras por presso
PRESSO
Descrita na literatura como o maior fator causador de lcera de presso. No entanto,
diversos fatores exercem um papel na determinao de presso necessria para a formao da
lcera. O efeito patolgico da excessiva presso nos tecidos pode ser atribudo a: intensidade da
presso, durao da presso e tolerncia do tecido.
Intensidade da presso
Durao da presso
P e r s is t n c ia
d a p resso
lc e r a d e
p resso
H ip e r e m ia
r e a tiv a
I s q u e m ia
tis s u la r
P io r a d e
p e rfu s o
E dem a
tis s u la r
R e s o lu o
da
h ip x ia
E x tr a v a s a m e n to
c a p ila r
( p e r m e a b ilid a d e )
R e s o lu o
A c m u lo
de
c a ta b lito s
A c m u lo d e
p r o te n a n o
in te r stic ia l
F o n t e : B R Y A N T (1 9 9 3 ) , p . 1 1 4 .
Tolerncia tissular
CISALHAMENTO
Segundo Bryant (1992), o cisalhamento foi descrito pela primeira vez como um fator
causador de UP, em 1958. O cisalhamento causado pela ao recproca da gravidade e do atrito.
Ocorre uma fora paralela pele que o resultado da gravidade que faz com que o corpo
escorregue para baixo; e a resistncia corporal (atrito) entre o corpo do indivduo e a superfcie da
cama ou cadeira. Por exemplo, quando a cabeceira da cama est elevada, a ao da gravidade faz
o corpo escorregar para os ps da cama. Entretanto, a resistncia gerada pela superfcie da cama
tende a tentar manter o corpo na posio. O que de fato fica no lugar a pele, enquanto que o
peso do esqueleto continua levando o corpo para baixo. Ocorre ento a formao de uma prega
cutnea que ocasiona ocluso de vasos sanguneos levando isquemia da rea por eles irrigada,
alm do que pode ocorrer rompimento de tecidos subcutneos e de pequenos vasos que compem
a microcirculao da pele, provocando hematoma ou pstula e morte celular.
Figura n. 2 - O cisalhamento - fora mecnica que contribui para o desenvolvimento de
lcera de presso.
FRICO
A frico ocorre quando duas superfcies so movidas uma contra a outra. Resulta em leso
por atrito superfcie cutnea. um fator muito importante no desenvolvimento de UP, porque ela
age em conjunto com a gravidade no cisalhamento. Individualmente, sua capacidade de causar
danos na pele se limita epiderme e superficialmente derme.
Na forma mais suave, a frico causa uma abraso na epiderme e derme, semelhante a
uma queimadura leve. Este tipo de leso se desenvolve mais freqentemente em pessoas agitadas
ou com exacerbao da motricidade involuntria, com manifestaes contnuas de contraes
musculares. O atrito contnuo de determinadas superfcies corporais sobre a superfcie da cama ou
cadeira pode ocasionar leses.
A frico pode ocorrer tambm quando, durante uma mudana de posio, o indivduo
arrastado sobre o colcho ou outra superfcie ao invs de ser levantado.
Quando a frico age juntamente com a gravidade, no entanto, o efeito desses dois fatores
sinrgico, e o resultado o cisalhamento. No possvel haver cisalhamento sem frico; no
entanto, possvel haver frico sem que signifique a ocorrncia de cisalhamento.
Alm desses fatores desencadeadores que so relacionados a um agente fsico, existem
alguns fatores desencadeadores ou condies predisponentes locais ou sistmicos, intrnsecas ao
indivduo, que sero descritos a seguir.
c. Fatores que predispem formao de UP
DEFICINCIA NUTRICIONAL
inegvel que uma adequada nutrio necessria para diminuir o risco de leses
cutneas e para uma adequada cicatrizao de feridas. Bryant (1992) cita numerosos estudos que
apontam a nutrio deficiente como um importante fator no desenvolvimento de UP.
Uma deficincia protica severa leva a uma maior suscetibilidade dos tecidos a leses
quando expostos presso local. Alm disso, ocorre uma diminuio da resistncia a infeces na
hipoproteinemia, devido ao efeito no sistema imune. A anemia um importante fator, e qualquer
hipxia tissular ou reduo no suprimento sangneo causado pela compresso levar mais tempo
para ser corrigida.
Certas deficincias, particularmente vitaminas A, C e E, podem contribuir na formao de
UP. A deficincia de vitamina A retarda a reepitelizao, a sntese de colgeno e a coeso celular. A
deficincia de vitamina C compromete a produo de colgeno e a funo do sistema imunolgico
e resulta em fragilidade capilar. Deficincia de vitamina E pode levar a um aumento na
concentrao de radicais livres txicos nos tecidos.
IDADE AVANADA
Inmeras mudanas ocorrem na pele e estruturas subjacentes de pessoas idosas, como:
diminuio do tecido subcutneo, da elasticidade, da hidratao; resposta inflamatria diminuda, e
outros. Com estas mudanas, a capacidade dos tecidos moles em distribuir a presso sem
comprometer a circulao, est diminuda. Estas mudanas associadas a outras mudanas
caractersticas da idade que ocorrem no organismo, tornam a pele mais vulnervel presso,
cisalhamento e atrito.
PESO CORPORAL INADEQUADO
Segundo Souza (1988), todo desvio substancial do peso ideal pode aumentar o risco de
lcera de decbito. Assim, a pessoa magra, com reduo do tecido subcutneo e massa muscular,
apresenta pequeno acolchoamento entre a pele e o osso adjacente, aumentando a suscetibilidade
do efeito da presso. Por outro lado, o indivduo obeso fica com maior superfcie corporal em
contato com o leito, distribuindo melhor a presso; porm, pelo fato do maior peso, est sujeito a
uma maior presso, alm de a obesidade dificultar a circulao, podendo tambm, em muitos
casos, apresentar maior dificuldade de movimentao. Os indivduos obesos so difceis de serem
deslocados pelos profissionais, ocorrendo o risco, de serem arrastados ao invs de levantados
durante a mobilizao, o que aumenta o risco de frico e cisalhamento. Um outro problema,
segundo Dealey (1996), que a umidade do indivduo obeso proveniente do suor pode ficar retida
entre camadas de gordura, provocando macerao da pele. Essa macerao pode agravar os
efeitos da frico.
MOBILIDADE COMPROMETIDA, IMOBILIDADE
Como j foi discutido anteriormente, o movimento uma defesa natural do organismo
contra a presso. Entretanto, h determinados tipos de afeces ou condies que, apesar de no
afetarem a sensibilidade ou mesmo o sistema vascular, podem reduzir ou abolir esses movimentos
afetando a capacidade de aliviar a presso.. Podemos citar como exemplo os indivduos
politraumatizados; em aparelhos gessados; com conteno; os que sofreram cirurgia de grande
porte, durante o ato cirrgico quando o indivduo fica imvel em uma mesa cirrgica ou no psoperatrio devido aos efeitos do anestsico, das medicaes analgsicas, da dor, de drenos,
infuses; e outros que permanecem longos perodos numa mesma posio. Existem os casos de
deficincia ou perda da sensibilidade e conseqente perda dos reflexos de proteo, como nos
paraplgicos ou tetraplgicos, comatosos, portadores de esclerose mltipla, diabetes e outras
doenas cnico-degenerativas, que tambm tm grande risco de desenvolver UP. At mesmo a
sedao, o uso de drogas como hipnticos, ansiolticos, antidepressivos, opiceos ao reduzir os
movimentos espontneos, pode representar um fator predisponente na formao de UP.
CONDIES CLNICAS DESFAVORVEIS
O edema, a caquexia e presena de infeces em geral, com quadros de hipertermia e
tendncia desidratao, diminuem a resistncia orgnica, favorecendo a incincia das UP.
Os distrbios vasculares perifricos so fatores importantes, pois afetam o suprimento
sangneo da pele, aumentando sua vulnerabilidade aos efeitos da presso. Indivduos em estado
de choque e os comatosos, devido insuficincia vascular perifrica e a hipotenso, tambm so
considerados de risco.
As bactrias tendem a se localizar no lugar da compresso, devido ao aumento da
permeabilidade capilar e, depois da presso aliviada, esta infeco local pode prejudicar a
circulao, precipitando a isquemia. Segundo Comar & Camargo (1971), pode se iniciar ento um
crculo vicioso, ms condies clnicas lceras, piora das condies clnicas...
Outras condies consideradas predisponentes so: anemia,
tuberculose, alcoolismo crnico, artrite reumatide.
doenas cardacas,
O C C IP I T A L
1%
O R ELH A
Q U E IX O
0 ,5 %
ESC PU LA
0 ,5 %
P R O T U B E R N C IA S
E S P IN H A IS
1%
C O TO VELO
3%
SAC R O
23%
C R IS T A IL A C A
4%
TR O C N TER
15%
S Q U IO
24%
JO E LH O
6%
C R IS T A P R -T IB IA L
2%
M AL O LO
2%
CALCAN H AR
8%
D E C B IT O
VEN TR AL
D E C B IT O
D O R SAL
P O S I O
S EN TAD O
D E C B IT O
LATER AL
Uma leso em estgio IV apresenta perda total de tecido com extensa destruio, necrose,
estendendo-se para as estruturas subjacentes, podendo atingir msculos, ossos, ligamentos,
tendes e assim por diante.
Brunner & Suddarth (1993) alertam para o fato de que a leso cutnea pode representar apenas 'a
ponta do iceberg', devido a que uma pequena lcera superficial pode sobrepor-se a uma grande
rea corroda. O aparecimento de exsudato purulento ou odor ftido sugere uma infeco. Com
uma lcera de presso extensa, bolsas profundas de infeco esto freqentemente presentes.
4.4. Programa institucional de profilaxia de lceras por presso
A implantao de um Programa Institucional de profilaxia de UP, deve ser precedida de um
diagnstico institucional , caracterizando a clientela atendida na instituio determinando a
incidncia e prevalncia dos riscos de UP dessa clientela.
As medidas preventivas devem visar em primeiro lugar ao abrandamento ou, se possvel,
eliminao dos fatores predisponentes. Neste momento, percebe-se claramente a importncia de
uma criteriosa avaliao pelo profissional; por isso fundamental que este esteja sempre
atualizado sobre os recursos mais eficazes e eficientes disponveis no mercado.
Alm disso, para uma interveno profiltica eficaz e eficiente, necessrio uma
abordagem multidisciplinar, o que conseguido atravs de um trabalho conjunto de todos os
profissionais da equipe de sade.
4.4.1. Estabeler medidas gerais e de suporte material
Quando se tem como objetivo a implementao de um programa amplo na instituio,
primordial que sejam estabelecidas algumas medidas gerais e que sejam providenciados materiais,
produtos e equipamentos necessrios implementao das aes estabelecidas no programa.
A padronizao das medidas profilticas no mbito institucional uma medida importante, o
que no elimina a necessidade do plano individualizado para cada indivduo, ao contrrio, os
cuidados profilticos devem ser planejados, implementados e modificados de acordo com os
fatores individuais de cada cliente.
4.4.2.Identificar os Indivduos de risco
A identificao dos Indivduos de risco fundamental para o estabelecimento de um
programa de preveno de UP em uma instituio, clnica ou setor. Isso exige uma avaliao do
indivduo com a mxima urgncia ao chegar na instituio.
Outro ponto importante identificar o grau de risco que a pessoa apresenta em relao a
cada fator especfico, para que o profissional possa, prontamente, instituir as medidas profilticas
de forma individualizada. A avaliao do risco pode ser eficientemente conseguida atravs de
anamnese, exame fsico, aplicao de escalas de risco especficas (figura 4); anlise de
documentos como exames e relatrios.
No difcil perceber, ento, que o conhecimento do profissional e o uso de instrumentos
apropriados, como por exemplo as escalas de avaliao de risco de Norton, Braden e Gosnell, para
levantamento de dados so fundamentais para identificar quais os clientes que podem vir a
desenvolver UP. Pode ser til a adoo de um sistema de vigilncia com busca ativa,
semelhana daquele adotado pelos Servios de Controle de Infeo Hospitalar.
Uma vez que o plano de reduo ou eliminao da presso est implementado, a eficcia
da interveno dever ser avaliada constantemente. Por exemplo, dentro de 24 horas a diminuio
do eritema dever ser evidente. Alm disso, a no-progresso e o no-desenvolvimento de nova
isquemia tecidual so fatores determinantes, caso contrrio, uma reavaliao da interveno
fundamental.
4.5. O positivo e o negativo dos materiais para profilaxia de lceras por presso1
Categorias de Materiais de Proteo
Segundo Bryant (1992), os materiais de proteo podem ser categorizados como:
a) Dispositivos redutores ou atenuantes de presso: So dispositivos que reduzem a
presso a um nvel inferior presso necessria para a ocluso capilar. As indicaes para seu
uso so para prevenir as solues de continuidade na pele de pessoas que no podem ser
movimentadas; para prevenir um aumento da macerao da pele; e para promover a cicatrizao
em indivduos que j tiveram a pele lesada.
b) Sistemas dinmicos ou estticos: Os sistemas dinmicos normalmente funcionam com
mecanismo eltrico de insuflao e desinsuflao, alternando os pontos de presso. Os materiais
estticos reduzem a presso, distribuindo o peso em uma grande superfcie. Para este tipo de
dispositivos, normalmente so usados materiais como espuma, gel, gua e alguns materiais
insuflveis com ar.
c) Conforme o tipo de mecanismo, como: colches sobrepostos ou outras coberturas,
camas especiais e materiais protetores da pele.
- Coberturas
As coberturas so materiais utilizados por cima da estrutura j existente e normalmente
utilizada pelo indivduo. Um exemplo desses materiais so as almofadas utilizadas por cima do
1
assento normal da cadeira ou os colches, usados por cima da superfcie do colcho j existente
na cama do cliente. Um fator que pode ser limitador para o uso desses materiais o aumento da
altura do colcho ou outras superfcies j existentes. Podem ser divididos em estticos e
dinmicos, ou oferecer as duas opes, podendo o mesmo material ser programado para o modo
esttico ou o modo dinmico, conforme cada caso.
a. Coberturas estticas
ESPUMA
As coberturas de espuma so usadas h muitos anos e provavelmente so as mais
difundidas em nosso meio. A cobertura de espuma, seja colcho, almofada, seja outro modelo de
material, um sistema esttico e tem o objetivo de reduzir a presso. Normalmente apresentam
circunvolues em uma de suas faces, a qual deve ser voltada para o lado do corpo do indivduo.
Algumas caractersticas da espuma so importantes de serem observadas, principalmente a altura
da base do colcho (medida da base inferior at o incio das circunvolues) e a densidade (reflete
a capacidade da espuma em suportar o peso corporal). Podemos citar algumas vantagens do
material de espuma, como: baixo custo, fcil manuseio, baixo peso, disponvel em vrios tamanhos
e modelos, no requer manuteno, no tem risco de perfurao com agulhas ou materiais de
trao e outras. Como desvantagens, podemos citar: aumento da altura da cama; pode aumentar o
calor e dificultar a perspirao; baixa durabilidade; necessita protetores impermeveis em alguns
casos.
GUA
Os colches de gua foram por muito tempo usados para reduzir as superfcies de presso.
Vrios estudos demonstraram que este sistema promove uma reduo da presso, eliminando os
pontos de presso. Por outro lado, apresenta problemas que podem representar limitaes para o
seu uso, como: a movimentao da gua dificulta os procedimentos como ressuscitao
cardiopulmonar, mudana de posio, higienizao, transferncia do indivduo; podem ocorrer perfuraes do colcho acidentalmente;
necessria uma manuteno para evitar a proliferao de microrganismos; o material pesado
para deslocar; no possvel elevar a cabeceira (exceto se o colcho for compartimentado); requer
um aquecedor de gua para manter a temperatura ideal; requer um mtodo de enchimento
adequado; no adequada para algumas pessoas em fase de reabilitao. Como vantagens,
temos principalmente que o colcho de gua um material disponvel e de fcil acesso para a
comunidade e um material de fcil limpeza.
GEL
Os materiais base de gel so constitudos de silicone ou outros gis que promovem uma
flutuao, reduzindo a presso. Esto disponveis em diversos tamanhos e modelos como
almofadas, colches e outros. So materiais prticos, de fcil limpeza e manuteno, no so
danificveis por perfuraes; so de alta durabilidade. Podemos citar como fatores limitantes o seu
alto custo; o seu peso (so materiais pesados) e a falta de um dispositivo para controle da
umidade. O seu uso mais freqente tem sido na forma de almofada em cadeiras de rodas.
AR
Dispositivos estticos inflveis: so capas adequadas para reter o ar e que podem ser
conectadas a um compressor com capacidade de determinar um nvel apropriado de presso.
Estes materiais esto disponveis no mercado em diversos tamanhos para uso em cadeiras,
camas, mesas de cirurgia e outros. O volume de ar injetado pode ser determinado em funo do
peso corporal e deve ser conferido periodicamente. Esses dispositivos estticos inflveis so
considerados redutores de presso e so indicados para pessoas que podem mudar de posio
sozinhas.
b. Coberturas dinmicas
Como principais vantagens destas duas categorias de camas especiais, podemos citar os
seguintes benefcios: substituem a cama habitual; no aumentam a altura do colcho por no ser
um material adicional; proporcionam economia de tempo da enfermagem; so de fcil limpeza e
desinfeco; so indicadas para pessoas de alto risco de desenvolvimento de UP e indivduos
difceis de serem movimentados; so teis para tratamento, no domiclio, de pessoas seriamente
incapacitadas. Como desvantagens, podemos citar que essas camas especiais representam um
custo inicial elevado; necessitam de energia eltrica para funcionamento; necessrio treinamento
para us-las eficazmente; requerem manuteno.
- Materiais e produtos para a proteo local da pele
Uma outra forma de prevenir UP o uso de materiais ou produtos aplicados diretamente na
pele, especialmente em reas de atrito ou com proeminncias sseas. So exemplos, as placas de
hidrocolide, placas de resina sinttica, placas de hidrogel, espumas especiais, filmes de
poliuretano, materiais descartveis feitos de no-tecido. Alm de proporcionar conforto e reduo
de presso, alguns desses materiais tambm tm a propriedade de levar reduo do
cisalhamento e frico e de controle da umidade.
Consideraes
Atualmente existe uma diversidade cada vez maior de produtos, materiais e equipamentos
destinados profilaxia de UP. No entanto, apesar de existirem essas inmeras alternativas com
indicaes variadas, a opo por um determinado produto dever ser baseada em diagnstico
individual. Desta forma, indiscutvel a importncia do conhecimento pelo profissional da
especificao completa e das propriedades de cada material que se pretenda utilizar nessa
profilaxia.
Estudos que abordam de forma didtica a caracterizao desses materiais, constituem-se
em importantes subsdios que auxiliam o profissional na opo pelo material mais adequado para
cada caso.
V. TERAPIA TPICA PARA FERIDAS ABERTAS
5.1. Breve resumo histrico do cuidado com feridas
No comeo do sculo XX (em 1920), Alexander Fleming sugeriu uso de anti-spticos para
cicatrizao de feridas. Durante muitas dcadas, esta foi a teraputica mais utilizada, uma vez
provado que a presena de infeco no leito da ferida prejudica ou at impossibilita a cicatrizao.
Posteriormente, questionou-se o uso desses produtos para tratamento tpico de feridas, sendo que
podem acarretar toxicidade ao tecido cicatricial neoformado. Entretanto, o uso de anti-spticos para
o tratamento de feridas ainda hoje bastante difundido entre os profissionais da sade,
provavelmente devido ao longo perodo em que estes acreditaram nos anti-spticos como a melhor
alternativa na promoo da cicatrizao das leses. Desta forma, encontramos muitos enfermeiros
e mdicos indicando como nico tratamento o uso de anti-spticos e cobertura da ferida com
compressa seca.
Apesar de Fleming ter descoberto a penicilina em 1929, sua produo industrial foi iniciada
somente em 1940. O emprego do antibitico representou uma nova contribuio ao tratamento de
feridas, sendo considerado como um importante coadjuvante que complementa o tratamento
dessas leses. No entanto, atualmente, da mesma forma como no caso dos anti-spticos, discutese sua toxicidade para as clulas neoformadas do tecido cicatricial, quando utilizado localmente, e
o risco do surgimento de uma flora de microrganismos resistentes no leito da ferida.
Ainda na segunda metade deste sculo, preconizava-se a exposio das leses de pele ao
ar, pois se acreditava que a exposio da ferida esfriava a superfcie, impedia o acmulo de
umidade, impedia a colonizao bacteriana e encorajava o crescimento da nova pele.
Acreditava-se tambm que curativos oclusivos favoreciam o crescimento bacteriano e a
putrefao.
Muitas vezes as feridas eram expostas ao sol ou eram utilizados lmpadas e outros
materiais para secar as leses no intuito de favorecer a cicatrizao.
Embora seja possvel observar, ainda hoje, a adoo de prticas que promovem o
secamento da ferida, estas vm sendo abandonadas gradativamente nas ltimas dcadas. A
umidade, segundo Field & Kerstein (1994), no mais o inimigo para uma efetiva e eficiente
cicatrizao. Ao contrrio, Winter, em 1962, realizou um estudo comparativo utilizando pelculas
semipermeveis para tratar feridas provocadas em pele de porcos, comparando a evoluo de
feridas expostas ao ar com as feridas cobertas com pelcula semipermevel.
CONCLUSO de Winter: ambiente mido (ambiente fisiolgico) ambiente favorvel cicatrizao, pois evita ressecamento e desidratao do tecido
neoformado.
Atualmente j existem inmeras pesquisas demonstrando que a cicatrizao ocorre mais
rpida e eficazmente em meio mido, sendo que a prtica de manter as leses em meio seco
favorece a formao de crosta, o que dificulta o movimento das clulas, prejudicando assim o
processo de cicatrizao. A sntese de colgeno tambm facilitada e aumentada em meio mido,
o que, alm de acelerar a cicatrizao, aumenta a fora tnsil das cicatrizes. (LEAPER, 1991;
GOTTRUP, 1991)
Alm das pelculas semipermeveis introduzidas por Winter, existem atualmente outros
produtos que permitem a manuteno de um meio FISIOLOGICAMENTE adequado cicatrizao no
leito da ferida e estes, muitas vezes possuem associadas outras propriedades, como a participao
ativa no processo de cicatrizao, a capacidade de absoro do excesso de exsudato e a
capacidade de alvio da presso exercida por fatores externos, na superfcie da leso.
Para o estabelecimento do tratamento de uma lcera de presso, ou qualquer outra leso,
fundamental que primeiramente o profissional faa uma avaliao criteriosa da leso, para ento
tomar a conduta mais adequada. Mas importante lembrar que, assim como cada lcera deve ser
considerada individualmente, essa mesma leso sofre modificaes em suas caractersticas,
necessitando de contnuas reavaliaes e replanejamento do tratamento. Nesse momento fica
muito evidente a necessidade e importncia de um profundo conhecimento do profissional sobre o
assunto, como tambm o seu empenho em acompanhar a evoluo da leso.
Em primeiro lugar, quando temos uma lcera de presso instalada, importante evitar que
essa leso progrida; portanto, deve-se minimizar ou eliminar os fatores causadores, conforme est
descrito no item de profilaxia deste trabalho. Da a grande importncia que deve ser dada s
medidas preventivas, visto que elas devero estar presentes em todas as fases de cuidados
relacionados s UP, ou seja, inclusive na fase de tratamento.
Ressaltamos a importncia de um trabalho multidisciplinar, e cabe ao enfermeiro trocar
informaes com os demais profissionais que podero participar no tratamento das leses, como
por exemplo o nutricionista e o mdico.
Assim como em um projeto de preveno de UP, o seu tratamento tambm requer o
estabelecimento de um programa de cuidados, educao e treinamento do pessoal, do cliente e
acompanhantes.
Existem atualmente inmeras opes de materiais e produtos para o tratamento de leses
de pele. A escolha do produto adequado para tratamento deve ser decorrente da avaliao do
indivduo e da leso, estabelecendo-se ento os objetivos desse tratamento, em funo,
principalmente, das caractersticas da leso e do estgio em que ela se encontra, ou seja, quais
estruturas esto envolvidas; e outros aspectos como o quadro clnico do indivduo e a presena ou
no de infeco ou de tecidos desvitalizados.
O princpio bsico dever ser o de proporcionar um ambiente ideal para a cicatrizao, no
utilizar materiais, produtos ou tcnicas que prejudiquem o processo de reparo tecidual e, na medida
do possvel, utilizar produtos que promovam uma acelerao do processo de cicatrizao.
. no oclusivo (aberto);
. oclusivo (fechado);
Quanto permeabilidade do material
. permevel;
. semipermevel;
. impermevel.
Quanto compresso
. no compressivo: o suficiente para manter o contato com a ferida;
. compressivo: curativo cujo objetivo manter compresso sobre a leso de continuidade,
geralmente para promover a hemostasia, evitando o sangramento ou a formao de hematomas.
Com irrigao
. Nos ferimentos com infeco dentro da cavidade, ou fstula, com indicao de irrigao
com soluo salina ou outros. A irrigao pode ser feita com seringa, podendo-se usar cateteres.
Com drenagem
Nos ferimentos profundos com grande quantidade de exsudato, podem-se colocar drenos,
tubos, cateteres ou bolsas coletoras.
5.5. Princpios bsicos para a realizao de terapia tpica
. Realizar o procedimento com tcnica assptica;
. Utilizar materiais e produtos esterilizados;
. Utilizar pinas ou luvas esterilizadas para realizar o procedimento;
. Realizar o curativo comeando do local mais limpo na direo do mais contaminado. Nas
feridas cirrgicas com rea de sutura sem drenagem, a pele ao redor da inciso considerada
mais contaminada que a rea por cima da sutura, enquanto que nas feridas abertas, a rea
considerada mais contaminada a do leito da ferida;
. De um modo geral, nas feridas cirrgicas, quando no houver exsudao, recomendado
deixar a inciso descoberta a partir de 24 a 48 horas aps a cirurgia.
Pontos importantes ao realizar tratamento de feridas
. Respeitar as questes ticas e legais no que se refere a experincias, procedimentos e
utilizao de substncias qumicas ou farmacolgicas em pessoas.
. Adotar um mtodo sistemtico;
. No perder de vista o indivduo como um todo. Conhecer a etiologia da leso e no se
esquecer do lado humano;
Neste sentido, Cndido (2001), coloca que no tratamento de feridas, as atenes devem
ser votadas ao cliente. Devemos procurar entender a dinmica da vida de cada um, indo ao
encontro da humanizao de nossas atividades. No podemos permitir que o cliente conviva
eternamente com a doena, ou seja, com a ferida.
. Estabelecer um plano individualizado;
. Lembrar que a cicatrizao um processo sistmico;
. Saber escolher o tratamento adequado para cada caso levando em conta os aspectos
sistmicos e locais, os objetivos do tratamento e os recursos disponveis;
Aparncia da ferida: h classificao da ferida pela cor do tecido encontrado no leito da ferida
(Vermelho, Amarelo ou Preto), sendo Vermelho o tecido limpo, com tecido de granulao
tridimensional. Tambm pode-se utilizar um todos os casos, rguas, desenhos, fotos, moldes e
instilao de fludos. As medidas devem ser tomadas pela mesma pessoa e com a mesma tcnica.
Localizao anatmica: observa-se este fator para identificar problemas como o risco de
contaminao na regio sacra, problemas de mobilidade em MMII (membros inferiores). Tambm
consistncia e odor.
Leito da ferida: avalia-se a viabilidade tissular, presena de corpos estranhos, sinus, fstulas e as
fases de cicatrizao.
Infeco: observa-se a presena de sinais clnicos de infeco e faz-se a avaliao laboratorial por
Determinao do diagnstico
Consiste em avaliar os dados identificando os fatores causadores, os fatores intervenientes atuais
e a demanda de assistncia de enfermagem.
Realizao do plano teraputico individualizado
Nesta etapa importante:
. Estabelecer objetivos reais e factveis
. Estabelecer as aes para eliminar ou minimizar os fatores causadores e de risco
. Promover suporte sistmico
. Promover uma abordagem interdisciplinar
Implementao
. Seguir o plano de cuidados
. Garantir a participao da equipe interdisciplinar
. Realizar educao continuada da equipe interdisciplinar
. Realizar educao/orientao dos clientes e familiares como forma de ampliar sua compreenso
favorecendo a colaborao no tratamento
. Coletar dados continuamente
Avaliao
Questes a levantar durante a avaliao da eficcia do processo de assistncia:
. Os objetivos foram atingidos? Ocorreu uma evoluo positiva da leso? A terapia tpica adotada
foi adequada?
. A terapia foi executada conforme planejada? Houve continuidade no tratamento?
. Ocorreram fatos novos?
Realizar registro claro e minucioso como forma de fornecer dados tambm para a avaliao dos
demais profissionais da equipe interdisciplinar e possibilitando a retroalimentao do processo de
cuidar.
5.7. Procedimentos tcnicos para realizao de terapia tpica
A realizao de terapia tpica em ferida aberta pressupe a utilizao de tcnica assptica,
independente do estado de colonizao/infeco da leso. Implica tambm na adoo de
precaues padro com uso de equipamento de proteo individual (EPI) conforme a necessidade
para cada caso.
Retirada do Curativo Antigo
Este um momento importante no processo de terapia tpica, especialmente para se
verificar a adequao da cobertura absorvente utilizada anteriormente. Assim, se observarmos
extravasamento de exsudato na faixa de fixao ou na superfcie externa da cobertura, podemos
concluir que ser necessrio adotar um mtodo mais eficaz de absoro do exsudato como alterar
a quantidade ou a qualidade do material absorvente, ou aumentar a freqncia de substituio do
curativo.
. Utilizar produtos para remoo de fitas adesivas aderidas pele, preferencialmente leo,
gua ou soluo fisiolgica. Evitar a utilizao de produtos contendo ter, acetona, benzina ou
similares.
. Utilizar pinas ou luvas para proceder remoo.
. Se o material utilizado como curativo primrio estiver aderido ao leito da ferida, deve-se ter
muito cuidado ao remov-lo, para minimizar ou evitar o traumatismo ao tecido de granulao.
prudente irrigar abundantemente com soluo fisiolgica morna at que este se desprenda.
Limpeza da ferida
. Proceder limpeza da pele perilesional por frico leve utilizando gaze e soluo
fisiolgica morna, iniciando da rea mais distal em direo ao leito da ferida.
. Irrigar toda a extenso do leito da ferida com SF, preferencialmente morna, em forma de
jatos, utilizando seringa de 20 ml com agulha 40X12/30 X 8; ou o prprio frasco ou bolsa de SF ou
seno pressionando o recipiente contendo soluo fisiolgica com agulha adaptada ou no.
Em relao limpeza da ferida Hess (2002) lembra que alguns profissionais de sade
recomendam limpar apenas as superfcies em torno das feridas limpas, pois o exsudato da ferida
contem fatores de crescimento, nutrientes e clulas em proliferao que ajudam na cicatrizao.
. Podem-se utilizar produtos especialmente formulados para limpeza de feridas e que
possuam ao seletiva.
. Pode-se utilizar gua oxigenada para a remoo de crostas de sangue ou sangue
coagulado de ferida recente.
. Secar as bordas da ferida e a pele perilesional.
. No secar o leito da ferida.
Importante: Os anti-spticos, ao mesmo tempo que tm um efeito bactericida e
bacteriosttico, podem causar tambm leso das clulas neoformadas no processo de cicatrizao
da ferida e favorecer o surgimento de infeces secundrias. Seu uso, portanto, deve ser evitado,
- aumenta a fora tnsil das leses e acelera a cicatrizao: estudos comprovam que a
fora tnsil das feridas tratadas com soluo de papana maior quando comparada ao grupo
controle. Sendo a fora tnsil da ferida dependente da quantidade e qualidade do colgeno
presente, verificou-se tambm que a papana acelera a cicatrizao. (MONETTA, 1998)
- Auxilia no processo cicatricial atravs do alinhamento dos fibroblastos e acelera a
reconstruo tecidual, segundo estudo histolgico de Sanches-Neto (1991).
IMPORTANTE: A papana no age na clula humana sadia devido ao da antiprotease
plasmtica alfa 1-antitripsina, que impede a ao das proteases nos tecidos saudveis. (FLINDT,
1978, apud MONETTA, 1998) importante lembrar que nos tecidos desvitalizados e nas bactrias
esta antiprotease no existe, portanto ocorre a ao da papana nesses tecidos de natureza
protica.
Utilizao de papana no tratamento de leses de pele
. A papana pode ser encontrada pura em p ou na polpa do mamo verde, podendo ser
utilizada em forma de gis contendo papana ou solues preparadas com o p ou aplicando-se a
polpa do mamo verde ralada diretamente na leso.
Procedimentos para utilizao da polpa de mamo verde ralada
- Utilizar luvas e materiais esterilizados para preparar a polpa.
- Preparar a polpa imediatamente antes de realizar o curativo.
- Lavar o mamo com gua e sabo, sec-lo e descasc-lo, preferencialmente com faca de
plstico.
- Ralar a polpa com ralador no metlico colocando-a em recipiente tambm no metlico (vidro,
plstico, porcelana)., para evitar a oxidao da papana.
- Proceder limpeza da pele perilesional e, aps, fazer a limpeza da ferida com jatos de soluo
fisiolgica morna.
- Secar as bordas da ferida e a pele perilesional, mas no secar o leito da ferida.
- Realizar proteo perilesional atravs de barreira fsica ou qumica.
- Cobrir o leito da ferida com a polpa de mamo ralada, preenchendo depresses se houver.
- Cobrir com cobertura absorvente (gazes, chumao de algodo ou outros).
Obs.: A polpa do mamo verde ralada, alm de conter grande quantidade de celulose que
benfica para a leso, tem uma ao adstringente, o que alguns consideram que possa auxiliar no
processo de contrao da leso.
Procedimentos para utilizao de soluo de papana
- Cuidados no armazenamento: o p deve ser mantido protegido da luz (em recipiente
opaco) e sob refrigerao.
- Cuidados com substncias oxidantes: o ferro, o iodo e o oxignio provocam oxidao da
papana.
- Utilizar papana purificada em p e gua bidestilada para diluio. A soluo fisiolgica e
outras substncias podem descaracterizar o stio ativo da papana.
- Preparar a soluo de papana imediatamente antes de utiliz-la, pois uma vez diluda, a
enzima comea a perder sua estabilidade.
- Preparar a soluo na concentrao adequada para cada caso.
- Utilizar materiais no metlicos para o preparo da soluo.
- Proceder limpeza da pele perilesional e, aps, fazer a limpeza da leso com jatos de
soluo de papana ou soluo fisiolgica morna.
- Secar as bordas da ferida e a pele perilesional, mas no secar o leito da ferida.
- Realizar proteo perilesional atravs de barreira fsica ou qumica.
- Embeber gazes na soluo de papana, colocando-as sobre a ferida, preenchendo
depresses, se houver.
- Cobrir com cobertura absorvente (gazes, chumao de algodo ou outros).
ou
- Utilizar soluo de papana para a limpeza da ferida e cobrir com coberturas como placa
de hidrocolide, gaze com carvo ativado e prata, ou outros.
Concentrao da soluo de papana
A concentrao da soluo de papana a ser utilizada depender de uma avaliao
individualizada para cada caso. No entanto, nossa experincia mostra que podem ser tomados
como base os seguintes parmetros:
. Leses com necrose: em torno de 8 - 10 %;
. Leses com exsudato purulento: em torno de 4 - 6 %;
. Leses com tecido de granulao: em torno de 2 %.
Procedimentos para utilizao de gel ou creme contendo papana
- Proceder limpeza da pele perilesional e, aps, fazer a limpeza da ferida com jatos de
soluo fisiolgica morna.
- Secar as bordas da ferida e a pele perilesional, mas no secar o leito da ferida.
- Realizar proteo perilesional atravs de barreira fsica ou qumica.
- Aplicar o gel ou creme, preenchendo depresses, se houver.
- Cobrir com cobertura absorvente (gazes, chumao de algodo ou outros).
Para todos os casos
importante realizar proteo perilesional atravs de barreira fsica ou qumica, para evitar
a macerao da pele devido acidez do exsudato resultante da dissoluo de tecido necrosado e
rompimento de bactrias que liberam toxinas de pH baixo. Devemos sempre lembrar que as bordas
da leso possuem clulas epiteliais recentes ou clulas em fase de epitelizao e contrao, o que
lhes confere uma caracterstica de intensa fragilidade.
A freqncia de substituio dos curativos depende da resposta da ferida, considerandose necessria quando o curativo estiver saturado.
IMPORTANTE: Lembrar que a manipulao excessiva da ferida contra-indicada, principalmente
devido ao seu resfriamento e conseqente demora para que o processo de cicatrizao possa
retornar ao normal.
5.8.2. cidos Graxos Essenciais (AGEs)
Embora existam pesquisas de profissionais de outros pases abordando o uso de AGE na
terapia tpica de leses de pele, importante citarmos os estudos da enfermeira brasileira Vnia
Declair, onde esta descreve as indicaes desse produto tanto na profilaxia de UP quanto no
tratamento de leses de pele de diferentes etiologias2. (DECLAIR, 1994; 1996; 1997)
Os AGEs so lipdios
farmacologicamente ativas.
formados
de
cadeias
de
carbono.
So
substncias
5.8.4. Hidrocolides
. So produtos inertes, formados basicamente por pectina e carboximetilcelulose sdica. As
placas contm tambm gelatina, e algumas possuem uma camada externa de espuma de
poliuretano ou outras espumas, que ajudam a lhes conferir a propriedade de reduo da presso
na pele no local onde so aplicadas.
. So apresentados em forma de placa (mais fina ou mais espessa), gel, ou pasta. A placa
pode apresentar bordas com adesivo ou no.
. As placas so mais indicadas quando h a possibilidade de sua permanncia por um longo
perodo.
Principais aes/propriedades dos hidrocolides
. O hidrocolide interage com o exsudato da ferida, formando um gel macio que cria um
ambiente mido que facilita a liquefao e remoo de tecidos necrticos (debridamento autoltico)
e favorece o processo de cicatrizao. Esse gel possui um odor caracterstico.
. Tem baixa capacidade de absoro, portanto, a placa somente deve ser utilizada em
leses com pouca ou nenhuma exsudao.
ferida. Neste caso, preciso tomar cuidado de assegurar que o mecanismo de ao da gaze no
seja comprometido pelo outro produto, como por exemplo pelo excesso de substncia oleosa da
camada de contato.
. Aplicar a gaze de carvo ativado e prata, preenchendo depresses, se houver.
. Aplicar cobertura absorvente, fixando-a adequadamente.
. Freqncia de substituio do produto: a gaze de carvo ativado e prata pode permanecer
na ferida por um perodo de at 7 dias, dependendo da quantidade de exsudato. A cobertura
secundria, no entanto, dever ser substituida de acordo com a necessidade.
5.8.7. Filmes transparentes semipermeveis
So pelculas de poliuretano, hipoalergnicas e com permeabilidade seletiva: permeveis
ao vapor e impermeveis a contaminantes exgenos. So transparentes e flexveis.
Principais aes/propriedades do produto
. No tm capacidade absorvente.
. Protegem a ferida da contaminao externa, reduzindo o risco de infeco.
. Podem facilitar o debridamento autoltico.
. So adaptveis aos contornos anatmicos.
. Indicados para feridas limpas, estgio I de leses de pele, abrases, suturas, rea doadora
de enxerto etc.
. Tm a funo de segunda pele.
. Permitem visualizao para acompanhamento da leso por serem transparentes.
. So auto-adesivas, aderindo apenas pele seca e no ferida.
. Mantm a umidade natural, prevenindo a desidratao do tecido e banhando as
terminaes nervosas, diminuindo a dor.
. Protegem contra o aumento da macerao da pele, por causa da frico ou ao qumica.
. Contra-indicados em feridas infectadas ou exsudativas.
. Devem ser utilizadas nos casos em que possam permanecer por vrios dias, pois nas
primeiras 24 horas sua remoo pode ser dolorosa.
Procedimentos para utilizao de filmes transparentes
. Proceder limpeza da pele perilesional e fazer a limpeza da leso onde ser aplicado o
filme, com jatos de soluo fisiolgica morna.
. Secar as bordas e a regio perilesional, mas no secar o leito da ferida.
. Escolher o material de tamanho adequado ou seno recort-lo no tamanho e formato
desejado, deixando que ultrapasse cerca de 2-4 cm a rea lesada
. Aplicar o filme conforme instrues do produto.
. No necessita de cobertura secundria e nem fixao.
. A freqncia de substituio varivel, dependendo da evoluo da ferida, podendo
permanecer at sete dias, quando no ocorrer processo exsudativo.
. Para a remoo do fillme deve-se levantar delicadamente suas extremidades e puxar no
sentido oposto da ferida at que descole da pele.
5.8.8. Pelcula Celulsica
. A bandagem compressiva tem a finalidade de previnir a estase venosa e o edema dos membros
inferiores, favorecendo o retorno venoso, a perfuso perilesional e no leito da ferida e
conseqentemente a cicatrizao da leso.
. Por ser flexvel, facilita a movimentao do membro e dos msculos da perna que auxiliam no
retorno venoso.
. Permite a deambulao podendo o indivduo, muitas vezes, manter o exerccio da sua atividade
profissional, porm precisa ter alguns cuidados como fazer momentos de repouso para evitar
edema.
Procedimentos para aplicao da bota de Unna
. Proceder lavagem do p do membro a ser tratado, com gua e sabo se for necessrio.
. Realizar inspeo cuidadosa em todo membro, inclusive da regio interdigital.
. Proceder limpeza da pele perilesional em toda a extenso que ser abrangida pela bota
e fazer a limpeza da leso com jatos de soluo fisiolgica morna.
. Secar todo o membro, mas no secar o leito da ferida.
. Aplicar no leito da ferida, o produto mais adequado para cada caso lembrando que este
dever ser um produto que possa permanecer por longo perodo sem substituio, ou seja, at o
momento de substituio da bota.
. Proceder ao enfaixamento com a atadura impregnada em pasta no solidificvel, iniciando
pela base do p, cobrindo a regio calcnea. Enfaixar o membro at a altura desejada (geralmente
at a altura do joelho) promovendo presso uniforme sem deixar rugas.
. Aplicar atadura seca, a qual pode ser elstica para uma maior compresso.
. Proceder fixao da atadura com fita adesiva.
. A bota trocada habitualmente uma vez por semana ou a critrio do profissional
responsvel.
VI. CONSIDERAES ESPECIAIS SOBRE AS CARACTERSTICAS DE ALGUNS PRODUTOS
PVP-I POVIDONA- IODO
. Possui concentrao de 10% , contendo 1% de iodo livre
. um iodforo largamente utilizado nos servios de sade. indicada na antissepsia da
pele ntegra e de mucosas para realizao de cirurgias e outros procedimentos invasivos como por
exemplo cateterismo vesical.
. um potente antimicrobiano, possuindo ao bactericida, fungicida, virucida e
turberculinicida.
. Sua ao poder ser reduzida na presena de matria orgnica, como por exemplo, o
exsudato da ferida.
. Pode ter efeito nefrotxico e alterar a funo tireiodiana quando absorvida.
. Pode provocar sensibilizao em indivduos alrgicos a iodo.
. Tem efeito citotxico para fibroblastos.
. Diminui a fora tnsil da ferida.
. Prejudica a microcirculao da ferida em processo de cicatrizao.
. Provoca ressecamento no leito da ferida.
CLOROHEXIDINA
. eficaz contra bactrias Gram-positivas e Gram-negativas, tendo maior efetividade sobre
as Gram-positivas. Tem ao sobre vrus lipoflicos e alguns fungos.
. indicada na antissepsia da pele ntegra e de mucosas para realizao de cirurgias ou
outros procedimentos invasivos como por exemplo cateterismo vesical.
. Possui baixa toxicidade para clulas vivas.
. A matria orgnica presente no leito da ferida diminui sua eficcia.
. Pode promover a seleo de flora no leito da ferida.
ACAR
. Possui ao bactericida e bacteriosttica conseguida pela hiperosmolaridade.
. A hiperosmolaridade causa desidratao no leito da ferida.
. Exige troca freqente para a manuteno de um ambiente hiperosmolar e
conseqentemente seu efeito bactericida.
. A troca frequente provoca o resfriamento da leso, o que prejudicial ao processo de
cicatrizao.
. Quando deixa de manter o ambiente hiperosmolar pode se transformar em meio de cultura
para microrganismos.
. abrasivo quando aplicado sob forma de cristais no leito da ferida.
. atrai vetores como formigas, abelhas e baratas.
. Sua propriedade antimicrobiana bastante limitada in vivo , pois a matria orgnica anula
seu efeito.
. Possui ao detergente mecnica devido rpida liberao de bolhas de O2..
. Tem efeito citotxico para fibroblastos, causando danos ao tecido de granulao.
. Pode provocar embolia ou enfisema sub-cutneo quando aplicado sob presso ou instilado
em cavidades.
PERMANGANATO DE POTSSIO
. fotosensvel
. Possui efeito secante e oxidante
. Seu efeito antissptico leve
. A presena de sangue reduz sua ao.
. Possui ao adstringente.
. Em concentraes elevadas pode provocar queimaduras na pele.
. Pode causar manchas na pele, dificultando a avaliao das reais condies dessa regio.
HIPOCLORITO DE SDIO
. Utilizado como antissptico
. Tem efeito cumulativo.
. A matria orgnica como pus, sangue ou gazes, anula seu efeito.
. Provoca mudanas morfolgicas dos neutrfilos, fibroblastos e clulas endoteliais.
. Retarda o desenvolvimento de colgeno.
Inibe a migrao celular na presena de agentes quimiotticos.
. Causa danos microcirculao da ferida.
. Pode provocar irritao na ferida e regio perilesional, podendo prolongar a fase
inflamatria do processo de cicatrizao da ferida, provocando um retardo no processo de reparo
tecidual.
GLOSSRIO
Dermatite Ocre
complicaes causadas pelas varizes
A dificuldade que o sangue tem para retornar para o corao nos
casos de varizes, acaba gerando o que chamamos de estase
sangunea.
A Estase Sangunea provoca uma srie de alteraes nos membros inferiores,
principalmente na parte mais distal.
Ocorre migrao para a pele de elementos do sangue, e que acabam se fixando
em locais onde no deveriam estar.
lcera arterial
Origem: Wikipdia, a enciclopdia livre.
A lcera arterial uma leso isqumica (deficincia da circulao do sangue numa parte do organismo) causada
pela insuficincia arterial, mais frequentemente est relacionada com a aterosclerose (caracterizado pela presena
de ateroma (depsito localizado de lipdios, carboidratos, componentes do sangue, tecido fibroso e clcio).
http://www.steticlin.com.br/dermatite_ocre.asp
VII. BIBLIOGRAFIA CONSULTADA E REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
BENBOW, M.; DEALEY, C. Factores extrnsecos que afectam os cuidados com feridas crnicas.
Nursing, n. 96, ano 8, p.32-32, jan./96. (edio portuguesa)
BRYANT, R. A. Acute and chronic wounds. Nursing management. St. Louis, Mosby-year Book,
1992.
CAMAR, M.N. & CAMARGO, C.A. Um problema de enfermagem: as escaras de decbito. Ver.
Bras. de Enf., Braslia, 24(6):96-106, out/dez. 1971.
CAMPEDELLI, M.C.; GAIDZINSKI, R.R. Escaras. Problemas na hospitalizao. So Paulo,
tica, 1987. (Srie Princpios)
DEALEY, C. Cuidando de feridas: um guia para as enfermeiras. So Paulo, Atheneu, 1996.
DECLAIR, V. Efeitos do triglicris de cadeia mdia na acelerao do processo de cicatrizao de
feridas. Nutrio Enteral e Esportiva, n. 5, p. 4-8, 1994.
DECLAIR, V. the usefulness of topical application of essential fatty acids (EFA) to prevent pressure
ulcers. Ostomy/wound Management, v. 43. n. 5, jun/1997.
DECLAIR, V. Uso do triglicrides de cadeia mdia na preveno de lceras de decbito. REBEn,
47:1:27-30, 1994.
KRANSER, D. Chronic wound care: a clinical source book for healthcare professionals. King
of Prussia, Health Management Publications, 1990.
KREUTZ, Irene. Como tratar uma ferida: subsdios para um planejamento individualizado.
Coletnea de Enfermagem. Cuiab, v.01, p.285-299, 1999.
KREUTZ, Irene. O cuidado de feridas: da antiguidade at os tempos atuais. In: 50 REUNIO
ANUAL DA SBPC, 1998, Natal. Anais da 50 SBPC. 1998. p.102-103.
KREUTZ, Irene. O positivo e o negativo dos materiais para profilaxia de UP: do colcho de espuma
cama de ar flido. In: VI ENFTEC, 1998, So Paulo. Anais do VI ENFTEC, (CD). 1998. v.1. p.9398.
KREUTZ, Irene. Preveno de UP: uma responsabilidade da enfermagem. Coletnea de
Enfermagem, Cuiab, v.01, p.72-81, 1999.
MONETTA, L. O uso de papana nos curativos feitos pela enfermagem. REBEn, v.40, n. 1, p. 66-73,
1987.