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Revisin del tema Exploracin del Sistema Nervioso Perifrico

Los pares craneales emergen del interior del crneo, los nervios del II al XII salen del
diencefalo y el I y II son tractos fibrosos que emergen del encfalo. Algunos tienen funciones
motoras, otras sensitivas y algunos poseen funciones mixtas. (Bickley, 2010) A continuacin
explicare las funciones de los pares craneales de mayor inters para la exploracin fsica y
como evaluarlos de la forma correcta para detectar anomalas a tiempo. Esta evaluacin debe
realizarse de forma ordenada y sucesiva, desde el par craneal I hasta el XII, con el fin de no
omitir involuntariamente semiologas que permitan arribar a un diagnstico correcto de la
patologa que los compromete.

PAR CRANEAL 1: OLFATORIO


La mucosa olfatoria que recubre el tercio superior del tabique nasal y del cornete nasal
superior contiene los receptores de las clulas ganglionares. Sus fibras convergen en unas 20
ramas que perforan la lmina cribiforme del etmoides y se consolidan para formar la va
olfatoria.
EXPLORACION:
Prueba de olfaccin. Se realiza en cada fosa por separado, se le pide al paciente que
ocluya una fosa nasal para poder evaluar la contralateral, con los ojos cerrados se expone al
paciente a la sustancia de prueba, tienen que ser olores familiares que no le irriten y se le pide
que inhale 3 o 4 veces, se puede utilizar vainilla, caf, jabn, chocolate, entre otras. Pregunte
al paciente si huele algo y en tal caso, que identifique la sustancia. Repetir el procedimiento
ocluyendo la otra fosa nasal. Una persona sana puede percibir el olor a cada lado y
reconocerlo.
ALTERACIONES:
Anosmia: ausencia de olfaccin
Hiposmia: elevacin del umbral olfatorio discriminatorio
Parosmia: percepcin distorsionada de los olores
Cacosmia: percepcin de malos olores
Alucinaciones olfatorias: percepcin de olores sin que existan estmulos olorosos
Hiperosmia: exageracin del olfato
No es infrecuente que los pacientes con alteraciones de olfaccin manifiesten trastornos del
gusto que se deben al compromiso olfatorio. Y las causas ms frecuentes de esto son los

traumatismos craneales o secuelas quirrgicas, tumores primarios, envejecimiento, utilizacin


de algunos frmacos y drogas o idiopticos. (Argente, 2010)

PAR CRANEAL 2: OPTICO


Los axones de las neuronas ganglionares multipolares de la retina convergen en la papila
para formar el nervio ptico. Al emerger del globo ocular, las fibras son recubiertas por una
vaina de mielina y penetran en la cavidad craneal a travs de los agujeros pticos. Ambos
nervios pticos se unen para formar el quiasma ptico, dentro del cual se produce un
entrecruzamiento parcial de las fibras: las nasales se dirigen hacia el lado opuesto, mientras
que los temporales, presentan un curso homolateral. (Argente, 2010)
EXPLORACION:
Comprende el examen de agudeza visual, fondo de ojo y visin de colores.
Examen de agudeza visual. Se evala mediante optotipos constituidos por letras de tamao
grande y decrecen de arriba hacia abajo acompaadas por una escala. Las tablas que se
usan con frecuencia son las de Snellen para la visin a distancia y las de Jaeger para la visin
de cerca. Se examina cada ojo por separado. Con el paciente sentado a 6 metros de la tabla
se evala la visin de lejos, si este es capaz de leer toda la escala, se considera que tiene
visin normal.
Si el paciente presenta una alteracin visual que le impide leer la tabla, se le muestran los
dedos de la mano a costa distancia, para evaluar si puede contarlos. Si los puede contar se le
denomina visin cuenta dedos y si no logra contarlos pero si logra verlos, se habla de visin
de bulto.
Examen de campo visual. Para resultados ms exactos, debe realizrsele al paciente una
perimetria o campimetra, en la actualidad se le puede realizar un campo visual computarizado
y son realizados por oftalmlogos. En el consultorio podemos realizar el campo visual por
confrontacin, en el cual se compara el campo visual del paciente con el del mdico que
realiza la prueba. Para ello ambas personas se sientan de frente a una distancia de 50 cm, se
le solicita al paciente que con una mano se tape el ojo, sin presionarlo solo taparlo
superficialmente, mientras que el medico hace lo mismo con el ojo opuesto al que se tap el
paciente. Luego el examinador desplaza la mano con el dedo ndice extendido, desde afuera
hacia el centro del campo visual, pidindole al paciente cuando empiece a verlo.
ALTERACIONES:
Hemianopsias: el defecto que compromete la mitad del campo visual, Puede ser homnima
cuando corresponde a lados homlogos y heteronima cuando involucra lados distintos

Cuadrantopsias: cuando compromete solo un cuadrante del campo visual y pueden ser
congruentes o incongruentes
Examen de la visin de colores: Las alteraciones en la visin de los colores se pueden
detectar mediante la utilizacin de las tablas de Ishihara. Consiste en solicitarle al paciente
que lea un nmero compuesto por puntos de colores distribuidos sobre un fondo tambin de
puntos de diferente color. Habitualmente los pacientes sometidos a esta prueba tienen alguna
alteracin en la visin de los colores, llamados discromatopsia.
ALTERACIONES:
Pueden ser congnitas o adquiridas por una lesin en la parte posterior de la va visual
Daltonismo: dificultad para diferenciar colores o pacientes que suelen confundirlos
Acromtopsia: cuando se visualizan los objetos sin color
Metacromatopsia: cuando los objetos se ven de color diferente al real
Monocromatopsia: cuanto todo se ve de un solo color
Cuando existe una alteracin en la percepcin del color azul, podemos decir que es un dao
en los fotorreceptores de la retina. Es comn que las alteraciones cromticas afecta la visin
de colores opuestos como rojo y verde o amarillo y azul.
Examen de fondo de ojo. El examinador utiliza un oftalmoscopio que tomara con su mano
derecha y con su ojo derecho observara el fondo de ojo del paciente y viceversa. Para tener
una visualizacin se puede dilatar la pupila, descartando previamente la existencia de
glaucoma. Se observa primero la papila o disco ptico a partir de la cual divergen y emergen
arterias y venas retinianas. Despus se deben identificar vasos, evidenciar el pulso venoso,
alteraciones vasculares o lesiones retinianas.
ALTERACIONES:
Edema de papila: se observa como una elevacin tumefacta de la papila, con borramiento de
su contorno, ausencia de pulso venoso y arterias adelgazadas, las causas ms frecuentes de
esta son hipertensin endocraneana secundaria a lesiones expansivas, encefalitis o anoxia.

3 PAR CRANEAL: OCULOMOTOR, 4 PAR CRANEAL: TROCLEAR Y 6


PAR CRANEAL: ABDUCENS.
Estos pares craneales se evalan en conjunto, ya que sus funciones se complementan.

Oculomotor. Es el nervio motor de los cinco msculos extrnsecos del ojo: el elevador del
parpado superior, recto interno, recto superior, recto inferior y oblicuo menor. Sus ncleos
estn en el mesencfalo posterior, se subdividen en una parte para cada musculo.
Troclear. Inerva el musculo oblicuo mayor cuya funcin es desplazar el globo ocular hacia
abajo y hacia adentro.
Abducens. Se encuentra circundado por las fibras del nervio facial y es el nervio motor para el
musculo recto lateral.
EXPLORACION:
Con la inspeccin se pueden detectar anomalas en la porcin de la cabeza, ptosis palpebral y
alteraciones en la posicin primaria de los ojos o la mirada y exoftalmos. La parlisis ocular se
denomina oftalmoplejias.
Exploracin de la motilidad ocular extrnseca. Con la mano izquierda se fija la cabeza del
paciente tomndolo del mentn, mientras le pedimos que siga con la mirada el dedo ndice de
la mano derecha del examinador, que se desplazara en sentido vertical, horizontal y oblicuo,
de izquierda a derecha y de arriba hacia abajo para terminar escribiendo una H.
ALTERACIONES:
Diplopa: alteracin de alguno de los msculos oculomotores que causan visin doble
Estrabismo: desviacin de uno o ambos globos oculares, estando la cabeza derecha.
Nistagmo: movimiento oscilatorio de ida y vuelta, rtmico y repetitivo de los ojos. Se debe
observar sentido del movimiento, fase, direccin, amplitud, frecuencia e intensidad y
dependiendo de esto, podemos nombrar los distintos tipos de nistagmo.
Parlisis del III par: puede ser completa o incompleta, se observa ptosis palpebral, desviacin
del globo ocular hacia abajo y hacia afuera, dilatacin y ausencia de reflejos pupilares.
Parlisis del IV par: puede ser congnito o adquirido y esta ultima de origen traumtico y
condiciona inclinacin de la cabeza hacia el lado opuesto del musculo afectado.
Parlisis del VI par craneal: En esta el globo ocular se desva hacia adentro y resulta
imposible regresarlo a su condicin normal, el paciente refiere visin doble cuanto intenta
mirar hacia el lado del musculo paralizado, puede ser provocado por una neuropata.
Exploracin de la motilidad ocular intrnseca. La pupila es un orificio que representa la
apertura del iris, y esta inervada por fibras simpticas y parasimpticas. La miosis est
controlada por va parasimptica y la midriasis por va simptica. La evaluacin de las pupilas
debe tener en cuenta su tamao y simetra, su forma y respuestas reflejas. Si la pupila se
encuentra mayor a 4mm de dimetro se dice que esta dilatada o midritica y si tiene menos
de 2mm se encuentra contrada o miotica.

ALTERACIONES:
Anisocoria: asimetra en el tamao de las pupilas
Midriasis paralitica: es bilateral en el botulismo y lesiones vasculares, suele ser por lesin de
III par craneal como consecuencia de una hernia del uncus.
Reflejos. Reflejo fotomotor: El examinador se coloca delante y un poco lateralizado del
paciente, se evala la pupila por separado, estimulndola con una luz de una linterna y se
observa miosis. Reflejo consensual: Se estimula la pupila y se observa la respuesta opuesta a
la pupila estimulada. Reflejo de acomodacin y convergencia: se le solicita al paciente que
mire hacia un punto lejano para luego dirigir la mirada hacia el dedo ndice del examinador
colocado a 30 cm, se observara entonces miosis y convergencia de los globos oculares.
ALTERACIONES:
Ausencia de reflejo fotomotor: se observa en la neuritis ptica u otras patologas del nervio
ptico
Pupila tnica: suele ser unilateral y la pupila afectada tiene mayor dimetro que la normal, al
estimularla con la luz la respuesta es muy lenta.

5 PAR CRANEAL: TRIGEMINO


Es el par craneal ms largo; tiene tres divisiones. Su raz sensitiva llega a las estructuras
superficiales y profundas de la cara y a las estructuras profundas de la cabeza; su raz motora
inerva los msculos de la masticacin. La primera divisin, o rama oftlmica contiene fibras
sensitivas provenientes de la crnea, el cuerpo ciliar, la conjuntiva, la cavidad nasal y los
senos paranasales, as como la piel de los parpados, la frente y la nariz. La segunda divisin,
o rama maxilar, contiene fibras sensitivas provenientes de la piel al lado de la nariz, los
parpados superiores e inferiores, el paladar y las encas del maxilar. La tercera divisin, o
rama mandibular es un nervio mixto con nervios sensitivos y motores: sus fibras sensitivas
provienen de la regin temporal, el odo externo, el labio superior, la parte inferior de la cara,
la mucosa de los dos tercios anteriores de la lengua, las encas mandibulares y los dientes; la
raz motora inerva los msculos de la masticacin: masetero, temporal y pterigoideo interno y
externo. (DeGowin, 2010)
EXPLORACION:
Exploracin sensitiva. Se evala con el cepillo del martillo neurolgico o rozando la piel del
paciente con la mano, desde la frente hasta el mentn, pidindole que nos indique cuando
sienta el estmulo. Hacer lo mismo con una aguja para el estmulo doloroso y para el trmico
podemos utilizar dos tubos de ensayo con agua fra y caliente, los cuales apoyaremos en la
cara del paciente alternndolos y preguntando la intensidad del estmulo que percibe.

Exploracin motora. Se evalan los msculos de la masticacin pidindole al paciente que


cierre la mandbula, al mismo tiempo que se palpan los msculos maseteros y temporales, los
cuales deben contraerse de forma bilateral.
Reflejo corneano. El reflejo se produce al tocar levemente la crnea con un hisopo o un
trozo fino de algodn, se le solicita al paciente mirar hacia arriba y el examinador se acerca al
ojo desde afuera, como resultado normal se produce parpadeo rpido bilateral
ALTERACIONES:
Cuando ocurre una lesin completa del trigmino, el paciente presenta anestesia homolateral
en la mitad de la cara, y de la mucosa yugal y nasal, compromiso de los msculos de la
masticacin y de acuerdo a su localizacin las lesiones pueden ser: supranucleares,
nucleares o infranucleares.
La neuralgia del trigmino: En la mayora de los casos es idioptica y se caracteriza por un
dolor lancinante paroxstico, que se presenta en una o ms de sus ramas sensitivas, casi
siempre desencadenado por los movimientos de masticacin, al hablar o con el roce de la piel
de la cara, la segunda rama o maxilar es la afectada con mayor frecuencia.

7 PAR CRANEAL: FACIAL


Es un nervio mixto con componentes sensoriales y motores, tiene a su cargo las expresiones
faciales que caracterizan a cada sujeto. (Afifi, 2006) Suministra fibras motoras a los msculos
del cuero cabelludo, la cara y la oreja as como los msculos buccinador, cutneo del cuello,
del estribo, estilohioideo y el vientre posterior. Las fibras motoras autnomas en el nervio de la
cuerda del tmpano, una rama del VII par, inerva las glndulas salivales submandibular y
sublingual. El VII par transmite la sensibilidad proveniente del conducto auditivo y la parte
posterior de las orejas, as como la que se origina de los rganos del gusto en los dos tercios
anteriores de la lengua.
EXPLORACION:
Inspeccione la cara en reposo y durante la conversacin con el paciente, anote cualquier
simetra y observe cualquier tic o movimiento anormal. (Bickley, 2010)
Pdale al paciente que levante las cejas, las frunza, cierre ambos ojos con fuerza de manera
que no pueda abrirlos y examine la fuerza muscular tratando de abrirlos, pdale tambin que
ensee los dientes superiores e inferiores, que sonra y que hinche los pmulos y anote
cualquier incapacidad de realizar los ejercicios o cualquier asimetra al realizarlos

ALTERACIONES:
Parlisis facial central: por lesin en el haz corticobulbar, se observa parlisis de la mitad
inferior de la cara, borramiento del surco nasogeniano homolateral y desviacin de la
comisura labial hacia el lado contralateral de la lesin.
Parlisis facial perifrica: por lesin del ncleo o de cualquier parte de su trayecto perifrico.
Es siempre homolateral con respecto a la lesin y compromete los msculos tanto del sector
facial superior como del inferior con igual intensidad.

8 PAR CRANEAL: VESTIBULOCOCLEAR .

Este nervio es responsable de la audicin, el equilibrio y la conciencia de posicin. (Swartz,


2010)
El VIII par craneal es un tronco relativamente corto que consta de nervios sensitivos cocleares
y vestibulares. El coclear inerva al ganglio de Corti, mientras que el nervio vestibular
proporciona terminales sensitivas para los conductos semicirculares.
EXPLORACION:
Rama coclear: para evaluar la agudeza auditiva se pronuncian tres letras, palabras o
nmeros en voz baja alejados 60 cm del paciente por detrs de este mientras ocluya el
conducto auditivo contralateral con el dedo meique.
Prueba de Weber: se coloca el diapasn vibrando en el vertex craneal y se le pregunta al
paciente si la vibracin se desva lateralmente hacia la derecha o hacia la izquierda, lo normal
es que se sienta la zona donde est colocado el diapasn
Prueba de Rinne: se deber colocar el diapasn vibrando sobre la apfisis mastoides hasta
que el paciente refiera dejar de escucharlo o sentir la vibracin y en ese momento se coloca
rpidamente en la entrada del conducto auditivo del mismo lado y le preguntaremos a que
distancia deja de escuchar el diapasn. En condiciones normales se debe continuar
percibiendo la vibracin cuando el diapasn se coloque frente al conducto auditivo externo, el
doble de tiempo que el percibido en la mastoides.
Potenciales evocados auditivos: no requiere colaboracin del paciente y permiten
determinar a qu nivel est comprometida la va auditiva.
ALTERACIONES:
Hipoacusia: reduccin de la audicin
Anacusia: ausencia de audicin
Hipoacusia de conduccin: la producida por el compromiso del odo externo o medio

Hipoacusia de transmisin: se debe a la alteracin del odo interno o nervio coclear.


Sndrome vestibular perifrico: puede ser causado por traumatismos, otitis media aguda y
colesteatomas
Sndrome vestibular central: puede ser desencadenado por trastornos vasculares de tipo
isqumico transitorio, por infarto o hemorragias cerebelosas.

9 PAR CRANEAL: GLOSOFARINGEO


Este nervio contiene fibras sensitivas, motoras y autonmicas. Posee nervios sensitivos para
dolor, tacto y temperatura provenientes de la mucosa de la faringe, las fauces y las amgdalas
palatinas; adems, es el nervio del gusto para el tercio posterior de la lengua. Las fibras
motoras somticas viajan a travs del glosofarngeo y del vago para inervar los msculos de
la faringe.
EXPLORACION:
Funcin motora. Se explora pidindole al paciente que diga la letra A y observando la
contraccin de los msculos farngeos.
Reflejo farngeo. Se utiliza un depresor de lengua o un aplicador, se estimula la pared
posterior de la faringe observando su contraccin y estimulando el reflejo nauseoso
Reflejo velopalatino. Lo obtenemos estimulando el borde libre del paladar blando con un
abatelenguas, observndose la elevacin de este sin desviacin de la vula.
La evaluacin de sensaciones gustativas. Se basa en el reconocimiento de los 4 sabores:
dulce, amargo, cido y salado. Para esto se utilizan soluciones con azcar, quinina, vinagre y
sal de mesa respectivamente. Se moja un hisopo con una de las soluciones, se toma con una
mano la lengua del paciente que tendr los ojos cerrados y se toca con el hisopo la regin de
los dos tercios posteriores de la lengua y luego se le pide identificar los sabores y el orden en
que los percibi.
ALTERACIONES:
Hipoacusia: disminucin del sentido del gusto
Ageusia: prdida total del sentido del gusto
Parageusia: percepcin de sabores distintos al que se debera percibir.

10 PAR CRANEAL: VAGO

El ms extenso de los pares craneales, el vago, lleva fibras motoras, sensitivas y autonmicas
hacia cuello, trax y abdomen, as como las provenientes de esas mismas zonas. Sale del
crneo por el orificio rasgado posterior. Sus ramas cervicales son los nervios farngeo,
larngeo superior, larngeo inferior o recurrente y cardiaco superior. Las ramas torcicas
incluyen el nervio cardiaco inferior, las pulmonares y las esofgicas. En el abdomen, sus
ramas principales son los nervios gstrico y heptico, as como los ganglios mesentricos
celiaco y superior.
EXPLORACION:
Se comienza evaluando la calidad y articulacin de la voz del paciente.
Evaluacin del velo del paladar: se solicita al paciente que abra la boca y el examinador
observa si existe asimetra o descenso unilateral o bilateral del este. Cuando el paciente
pronuncia la A en forma sostenida, se observa cmo se eleva el velo.
ALTERACIONES:
Parlisis del velo del paladar: unilateral, con ausencia o insuficiencia de elevacin del velo del
paladar y con desviacin de la vula hacia el lado afectado.

11 PAR CRANEAL: ACCESORIO


El nervio espinal es el nervio motor del trapecio y el esternocleidomastoideo. Se divide en 2
ramas, una interna o craneal y otra externa o espinal.
EXPLORACION:
Musculo esternocleidomastoideo: interviene en la flexin y rotacin de la cabeza, se le
solicita al paciente que rote la cabeza hacia la izquierda contra la resistencia de la mano del
explorador y se producir la contraccin del musculo derecho, se evala mediante inspeccin
y palpacin.
Musculo trapecio: retrae la cabeza, eleva, rota y retrae la escapula y colabora con la
elevacin del hombro con el miembro superior abducido. Para examinarlo pida al paciente que
encoja los hombros contra resistencia, evaluando as la fuerza del musculo.
ALTERACIONES:

Parlisis del musculo esternocleidomastoideo: se evidencia poca rotacin de la cabeza hacia


el lado opuesto, se observa tambin una ligera desviacin del mentn al flexionar la cabeza al
lado afectado. Es evidente la debilidad del hombro al elevarse.

12 PAR CRANEAL: HIPOGLOSO

Contiene fibras que inervan los msculos intrnsecos y extrnsecos de la lengua.


EXPLORACION:
Primero se observa la lengua en reposo para poder identificar signos de atrofia o
fasciculaciones y surcos prominentes. Luego se le pide al paciente que saque la lengua y la
mueva hacia la derecha e izquierda y hacia arriba y abajo, para determinar la fuerza se le pide
que empuje la mejilla con la lengua al mismo tiempo que el examinador se opone a ese
movimiento con su mano.
ALTERACIONES:
Parlisis bilateral del XII par craneal: produce una marcada disartria, asociada con trastornos
de la masticacin y la deglucin.
Lesiones supranucleares: en las lesiones unilaterales, la lengua se desva hacia el lado del
hemicuerpo afectado, si es bilateral incluye atrofia y fasciculaciones.

Bibliografa
Afifi, A. K. (2006). Neuroanatomia Funcional. Mexico, D.F.: McGraw Hill.
Argente, H. A. (2010). Semiologia Medica. Mexico, D.F.: Panamericana.
Bickley, L. S. (2010). Guia de exploracion fisica e historia clinica. Barcelona, Espaa: Lippincot
Williams & Wilkins.
DeGowin, R. L. (2010). Examen Diagnostico. Mexico, D.F.: Mc Graw Hill.
Swartz, M. H. (2010). Tratado de Semiologia. Barcelona, Espaa: Elsevier.

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