Vous êtes sur la page 1sur 151

Dossiers de gyncologie obsttrique

DOSSIER N1 : Mtrorragies du 1

er

'~ iE
1

trimestre de grossesse

Madame M., 26 ans, consulte pour mtrorragies apparues ce matin. Elle prsente un retard de rgles de trois
semaines. La possibilit d'une grossesse est envisage.
1. Que recherchez-vous l'interrogatoire?
2. Dcrivez votre examen clinique.
3. Votre examen est normal, en dehors de la mise en vidence de mtrorragies de sang noir, peu abondantes,
venant de l'endocol, et de l'utrus qui est lgrement augment de volume. Quel(s) examen(s) complmentaire(s) demandez-vous? Dans quel ordre?
4. Analysez l'chographie fournie.
5. L'chographie fournit galement un lment essentiel dans ce contexte, qui n'apparat pas sur cette image.
Lequel?
6. En fonction de l'lment cit la question 5, quelle sera votre conduite tenir dans chacun des cas possibles? (sans la surveillance)

chographie sus-pubienne

Dossiers de gyncologie obsttrique

DOSSIER N1
1. Que recherchez-vous l'interrogatoire? (15)
Abondance du saignement..........................................................................................................................1
Date des dernires rgles...........................................................................................................................1
Contraception (et existence de rapports sexuels).......................................................................................1
ATCD gynco-obsttricaux
- IVG ou FCS . ...............................................................................................................................................1
- curetages utrins (synchies utrines).......................................................................................................1
- facteurs de risques de GEU . ......................................................................................................................1
- gestit, parit (droulement d'ventuelles grossesses antrieures) ..........................................................1
- fausses couches spontanes .....................................................................................................................1
Circonstances d'apparition des mtrorragies (effort, toilette, rapport sexuel) ............................................1
Signes sympathiques de grossesse............................................................................................................1
Douleurs pelviennes, crampes hypogastriques (contractions utrines)......................................................1
Recherche de pathologies extragravidiques
-ATCD de mtrorragies inexpliques...........................................................................................................1
- facteurs de risques de cancer du col utrin ............................................................................................NC
- caractre spontan ou provoqu des mtrorragies ................................................................................NC
- facteurs de risque de salpingite, d'endomtrite..........................................................................................1
- l eucorrhes .................................................................................................................................................1
Groupe sanguin et rhsus ..........................................................................................................................1

2 Dcrivez votre examen clinique (15)


Tension artrielle (oubli = 0)........................................................................................................................2
Pouls (oubli = 0) .........................................................................................................................................2
Temprature ................................................................................................................................................1
Seins (gonflement, galactorrhe) ................................................................................................................1
Contracture abdominale, dfense ...............................................................................................................1
Spculum
- origine du saignement (oubli = 0)...............................................................................................................1
- dbris ovulaires i ntravaginaux....................................................................................................................1
- l eucorrhes..............................................................................................................................................NC
- si DIU : prsence des fils en bonne place ..............................................................................................NC
TV
- volume de l'utrus (et orientation) ..............................................................................................................1
- douleur la mobilisation utrine.................................................................................................................1
- douleur (et emptement) des culs de sac vaginaux ..................................................................................1
- masse annexielle .......................................................................................................................................1
- tat du col utrin (ouvert, indur...)............................................................................................................1
TR : Douleur au cul de sac de Douglas (panchement).............................................................................1

3. Votre examen est normal, en dehors de la mise en vidence de mtrorragies de sang noir, heu
abondantes, venant de l'endocol, et de Putmm qui est lgrement augment de voltane. Que(s)
examen(s) complmentaires) demandez-vous? Dans quel ordre? (20)
1. Bta HCG plasmatiques quantitatives ....................................................................................................4
2. chographie pelvienne (si (3 HCG +), endovaginale si besoin ...............................................................4
3. Groupe Rhsus RAI ................................................................................................................................4
4. NFS plaquettes et TP TCK......................................................................................................................3

Dossiers de gyncologie obsttrique

4. Analysez l'chographie fournie (20)

Image arrondie ............................................................................................................................................2


- nique ...........................................................................................................................................................2
- anchogne . ...............................................................................................................................................2
- excentre ....................................................................................................................................................2
- i ntrautrine..................................................................................................................................................2
Entoure d'une couronne trophoblastique hyperchogne . . ......................................................................2
Avec cho embryonnaire ............................................................................................................................2
Pas d'image de dcollement trophoblastique . ......................................................................................_..2
Conclusion : grossesse intrautrine en rapport avec le terme (longueur cranio caudale = 10 mm) ..........4

5. L'chographie fournit galement un lment essentiel dans ce contexte, qui n'apparat pas sur
cette image. Lequel? (10)
Activit cardiaque ( AC)................................................................................................................................5
Qui traduit la vitalit embryonnaire..............................................................................................................5

6. En fonction de l'lment cit la question 5, quelle sera votre conduite tenir dans chacun des
cas possibles?
(sans la surveillance) (20)
SiAC+........................................................................................................................................................2
- repos...........................................................................................................................................................2
- dclaration de grossesse (et bilan obligatoire) 10-12 SA si la grossesse volue ................................... 2
- arrt des traitements contre indiqus pendant la grossesse .....................................................................2
Si AC . . .........................................................................................................................................................2
- hospitalisation pour curetage utrin ...........................................................................................................3
- Traitement par Mthergin-Mthylergomtrine per os ..........................................................................3
Pour toutes : injection IV de Gammaglobulines anti D si Rhsus ngatif ...... .Q..
4
Pour toutes : surveillance (oubli = p) .......................................................................................................NC

Dossiers de gyncologie obsttrique


t#J

DOSSIER N2 : Douleurs de fosse iliaque droite chez une antillaise de 27


ans
Une patiente d'origine antillaise de 27 ans vient consulter aux urgences gyncologiques pour des douleurs
de la fosse iliaque droite apparues il y a 48 heures.
Antcdents : aucun ATCD chirurgical en dehors d'une csarienne pour son premier et unique enfant cinq
ans auparavant.
Hpatite A au retour d'un voyage en Afrique il y a un an.
Contraception par dispositif intrautrin au cuivre install dans le post partum.
1. Quelle(s) hypothse(s) diagnostique(s) pouvez-vous formuler?
2. Pour les pathologies gyncologiques voques, donner quelques lments cliniques qui seraient vocateurs.
3. On note un retard de rgles de 14 jours, et des scapulalgies droites. Pas de vomissements. Le transit intestinal est normal. L'examen clinique retrouve : Tension artrielle = 100/60 mmHg, pouls 102/mn, apyrexie.
Pas de dfense abdominale. L'examen gyncologique est le suivant : les fils du strilet sont en place, le col
est violac et ferm, l'utrus n'est pas augment de volume, sans masse latroutrine palpable, il existe
quelques mtrorragies noirtres provenant de l'endocol, pas de leucorrhes. Le toucher rectal est lgrement
douloureux droite, sans autre particularit. Vous retirez le DIU et l'envoyez en bactriologie. Quelle est
maintenant votre principale hypothse diagnostique? Justifiez.
4. Quel(s) examen(s) complmentaire(s) demandez-vous alors? Hirarchisez-les.
5. L'chographie est soumise votre interprtation.
6. Quelle est votre attitude thrapeutique ?
7. Quels sont les principaux facteurs de risque de cette pathologie?
8. Quelles sont les diffrentes varits anatomiques possibles de cette pathologie? Quelle est la plus frquente?

chographie sus-pubienne

chographie endo-vaginale

Dossiers de gyncologie obsttrique

DOSSIER N2
1. Quelle(s) hypothses) diagnostique(s) Pouvez-vous formuler? (10)
Grossesse extra utrine (oubli = 9).............................................................................................................2
Salpingite aigu...........................................................................................................................................1
Torsion d'annexe droite (oubli = 0)..............................................................................................................2
Torsion de fibrome utrin sous sreux pdicul..........................................................................................1
Ncrobiose de fibrome utrin ......................................................................................................................1
Kyste hmorragique du corps jaune ...........................................................................................................1
Douleurs ovariennes : dystrophie ovarienne polykystique type Il...............................................................1
Appendicite aigu (oubli = 0).......................................................................................................................1
Occlusion intestinale aigu sur bride pritonale ...................................................................................NC
Hernie inguinale trangle ......................................................................................................................NC
Colique nphrtique droite.......................................................................................................................NC

2. Pour les pathologies gyncologiques voques, donner quelques lments cliniques


qui seraient vocateurs. (30)
Grossesse extra utrine ..............................................................................................................................1
- retard de rgles (oubli = 0) .........................................................................................................................1
- facteurs de risque de grossesse extra utrine ...........................................................................................1
- hypovolmie (franche ou minima : tachycardie, hypotension artrielle) .................................................1
- signes sympathiques de grossesse ...........................................................................................................1
- col d'aspect gravide....................................................................................................................................1
- mtrorragies noirtres de faible abondance...............................................................................................1
- masse latroutrine douloureuse ...............................................................................................................1
- TR douloureux avec cul de sac de Douglas bombant ...............................................................................1
- scapulalgies................................................................................................................................................1
Salpingite aigu...........................................................................................................................................1
- antcdents de salpingite ..........................................................................................................................1
- leucorrhes et mtrorragies minimes .........................................................................................................1
- fivre ...........................................................................................................................................................1
- utrus mou et globuleux .........................................................................................................................NC
- douleur la mobilisation utrine.................................................................................................................1
- douleur latroutrine avec emptement des culs de sac vaginaux ..........................................................1
- douleur au cul de sac de Douglas...........................................................................................................NC
- douleur et dfense pelviennes ...................................................................................................................1
- douleurs de l'hypochondre droit (prihpatite) ...........................................................................................1
- signes d'irritation urinaires et rectaux.........................................................................................................1
Torsion d'annexe droite ..............................................................................................................................1
- ATCD de kyste ovarien ...............................................................................................................................1
- vomissements.............................................................................................................................................1
- dfense de fosse iliaque droite ...............................................................................................................NC
- masse latroutrine douloureuse ..............................................................................................................1
Fibrome utrin symptomatique (torsion de fibrome sous sreux pdicul, ncrobiose) ............................1
- voqu malgr le jeune ge car antillaise...............................................................................................NC
- masse latroutrine douloureuse ...............................................................................................................1
- mobile avec l'utrus....................................................................................................................................1
- spare de l'utrus par un sillon .............................................................................................................NC
Douleurs ovariennes : dystrophie ovarienne polykystique type Il...............................................................1
- antcdents de salpingite..................................................................................................................... ... NC
-cycles menstruels irrguliers...................................................................................................................NC
- douleurs rptes chaque ovulation .......................................................................................................1
Kyste hmorragique du corps jaune ...........................................................................................................1
- deuxime partie de cycle............................................................................................................................1

12

Dossiers de gyncologie obsttrique

3. On note un retard de rgles de 14 jours, et des scapulalgies droites. Pas de vomissements. Le


transit intestinal est normal. L'examen clinique retrouve: Tension artrielle = 100MOmmHg, pouls
102/mn, apyrexie. Pas de dfense abdominale. L'examen gyncologique est le suivant : les fils
du strilet sont en place, le col est violac et ferm, l'utrus n'est pas augment de volume, sans
masse latroutrine palpable, il existe quelques mtrorragies noirtres provenant de I'endocol, pas
de leucorrhes. Le toucher rectal est lgrement douloureux droite, sans autre particularit.
Vous retirez le DIU et l'envoyez en bactriologie. Quelle est maintenant votre principale hypothse diagnostique? Justifiez (10)
Grossesse extrautrine . ..............................................................................................................................2
- droite...........................................................................................................................................................1
Facteur de risque : port d'un strilet ...........................................................................................................1
Retard de rgles..........................................................................................................................................1
Utrus non augment de volume.............................................................................................................NC
Scapulalgies . . .............................................................................................................................................1
Douleur au TR .............................................................................................................................................1
Mtrorragies noirtres de faible abondance..............................................................................................1
Tachycardie .................................................................................................................................................1
Hypotension artrielle..................................................................................................................................1

4. Quel(s) examen(s) complmentaire(s) demandez-vous alors? Hirarchisez-les. (10)


D'abord
- Bta HCG : dosage plasmatique quantitatif (oubli = 0).........................................,....................................2
- NFS plaquettes (oubli = 0) .........................................................................................................................2
- groupe-Rhsus-RAI (oubli = 0)...................................................................................................................1
Puis : (si Bta HCG positifs)
- chographie pelvienne transparitale (suspubienne) ................................................................................2
- et endovaginale si besoin ..........................................................................................................................1
Puis: (si la GEU n'est pas formellement limine)
- coelioscopie diagnostique .........................................................................................................................2
NB : Si ordre abrrant : aucun point

5. L'chographie est soumise votre interprtation. (10)


Image i ntrautrine .......................................................................................................................................1
- centroutrine...............................................................................................................................................1
- anchogne ................................................................................................................................................1
- rgulire, homogne...................................................................................................................................1
Sans halo hyperchogne franc ................................................................................................................1
Sans cho embryonnaire visible .................................................................................................................1
Pas d'panchement rtroutrin visible (cul de sac de Douglas).................................................................1
Correspondant
- veuf clair intrautrin (peu probable) ............................................................................................................1
ou pseudosac gestationnel satellite d'une grossesse extrautrine............................................................2

Dossiers de gyncologie obsttrique

6. Quelle est votre attitude thrapeutique? (15)


* Hospitalisation (oubli =0) ............................................................................................................................1
- pose d'une voie d'abord veineuse (oubli = 0) ............................................................................................1
- restauration volmique si ncessaire (macromolcules) ...........................................................................1
- consultation d'anesthsie (obligatoire) en urgence au bloc opratoire ..................................................NC
Coelioscopie (hors contre-indications) ........................................................................................................2
Diagnostique ..............................................................................................................................................1
- et thrapeutique..........................................................................................................................................1
- vrification de l'existence et du sige d'une grossesse extra utrine droite .............................................. 1
- vrification de l'tat de la trompe controlatrale.........................................................................................1
- salpingotomie..............................................................................................................................................1
- ablation du sac embryonnaire ....................................................................................................................1
j - traitement conservateur si possible, sinon salpingectomie droite..............................................................1
- anatomopathologie de la pice opratoire ....P..7. &......................................................................................1
- toilette pritonale si panchement hmorragique du cul de sac Douglas ............................................NC
- ventuel geste sur le pseudosac gestationnel intrautrin (curetage utrin) .............................................1
Gammaglobulines antiD I V si rhsus ngatif (oubli = 0).............................................................................1
Surveillance clinique, chographique (rtention intrautrine), et biologique (dcroissance des btaHCG
plasmatiques si traitement conservateur) (oubli = 0)...............................................................................NC

7. Quels sont les principaux facteurs de risque de cette pathologie? (10)


Antcdents de
- grossesse extrautrine (oubli = 0)..............................................................................................................2
- salpingite.....................................................................................................................................................2
- interruption volontaire de grossesse ..........................................................................................................1
- chirurgie tubaire..........................................................................................................................................1
Fcondation in vitro.....................................................................................................................................1
Port de dispositif intra utrin........................................................................................................................2
Prise de microprogestatifs...........................................................................................................................1
Endomtriose tubaire...............................................................................................................................NC

8. Quelles sont les diffrentes varits anatomiques possibles de cette pathologie? Quelle est la
1 plus frquente? (5)
Ampullaire....................................................................................................................................................1
- le plus frquent...........................................................................................................................................1
Isthmique.....................................................................................................................................................1
Interstitielle ..................................................................................................................................................1
Ovarienne....................................................................................................................................................1
I ntraabdominale........................................................................................................................................NC

Dossiers de gyncologie obsttrique


~r

DOSSIER N'3: Un accouchement

%-

< } t e

Madame P., 23 ans, primigeste, se prsente en salle de travail pour accoucher.


Son terme thorique est de 39 semaines d'amnorrhe + 4 jours; la grossesse s'est droule sans problme particulier. Les srologies en dbut de grossesse taient les suivantes : Rubole +, Toxoplasmose +,
VIH -, Ag HbS -, TPHA -, VDRL Son groupe sanguin est O rhsus ngatif, avec des RAI ngatives.
Le dernier examen clinique une semaine auparavant trouvait une hauteur utrine 33 centimtres, un col
centr tonique ferm, mi-long. La prsentation tait cphalique haute et mobile.
1. Comment affirmez-vous que madame P. est en travail?
2. Quels lments de l'examen clinique recherchez-vous particulirement l'entre en salle de travail?
3. La patiente est en effet en dbut de travail normal. Vous cherchez savoir si la prsentation est engage.
Qu'est ce que cela signifie?
4. Quels sont les deux signes cliniques classiques permettant d'affirmer que la prsentation cphalique est
engage? Dtaillez leur recherche et leur(s) critre(s) de positivit.
5. Un des deux signes prcdents peut tre positif alors que la prsentation n'est pas engage. Quel signe?
Dans quelle circonstance frquente?
6. Vous avez pos un enregistrement cardiotocographique. Dcrivez-le
7. Quels sont les critres de normalit d'un enregistrement du rythme cardiaque fcetal ?

Dossiers de gyncologie obsttrique

DOSSIER N3
1. Cormnent affirmez-vous que madame R est en travail? (10)
Modifications cervicales ..............................................................................................................................5
et
Contractions utrines rgulires..................................................................................................................5

2 Quels lments de l'examen clinique recherchez-vous particulirement l'entre en salle de travail? (15)
Mre
- tension artrielle .........................................................................................................................................1
- pouls ...........................................................................................................................................................1
- temprature (oubli = 0) ...............................................................................................................................1
- signes respiratoires ....................................................................................................................................1
- signes neurologiques..................................................................................................................................1
- hauteur utrine ...........................................................................................................................................1
- tat du col (oubli = 0)..................................................................................................................................1
- contractions utrines ..................................................................................................................................1
Foetus
- nombre........................................................................................................................................................1
- vitalit (bruits du coeur la trompette de Pinard ou aux ultrasons, ex = Sonic Aid)................................ 1
- trophicit . ....................................................................................................................................................1
- prsentation (type, et hauteur) (oubli = 0) ..................................................................................................1
tat des membranes ...................................................................................................................................1
Saignements (oubli = 0) ..............................................................................................................................1
Bandelette urinaire (protines, nitrites) .......................................................................................................1

3. La patiente est en effet en dbut de travail normal. Vous cherchez savoir si la prsentation est
engage. Qu'est ce que cela signifie? (15)
Franchissement du dtroit suprieur.........................................................................................................10
Par l'quateur de la prsentation (tte fcetale) ...........................................................................................5

4. Quels sont les deux signes cliniques classiques permettant d'affirmer que la prsentation cphalique est engage? Dtaillez leur recherche et leur(s) critres) de positivit. (15)
Signe de Farabeuf : ....................................................................................................................................5
- deux doigts verticaux intra vaginaux dirigs vers la deuxime vertbre sacre rencontrent la tte fcetale
et sont arrts par elle ................................................................................................................................5
Signe de Le Lorier : ....................................................................................................................................3
- le moignon de l'paule fcetale est moins de trois travers de doigt (7 centimtres) de la symphyse
pubienne ..................................................................................................................................................2

5. Un des deux signes prcdents peut tre positif alors que la prsentation n'est pas engage.
Quel signe? Dans quelle circonstance frquente? (15)
Signe de Farabeuf.....................................................................................................................................10
En cas de bosse srosanguine...................................................................................................................5

Dossiers de gyncologie obsttrique

6. Vous avez pos un enregistrement cardiotocographique. Dcrivez-le (15)


Rythme cardiaque foetal : normal................................................................................................................4
- frquence de base autour de 140 bpm (normale)......................................................................................2
- oscillations frquentes, de 5 15 bpm autour de la frquence de base (normooscillant) ........................1
- acclrations prsentes (3 sur l'enregistrement) (normoractif)................................................................2
- pas de ralentissement ................................................................................................................................2
- pas de variation pendant la contraction utrine ni au dcours ..................................................................2
Tocographie
-contractions frquentes (environ 10 en 25 minutes)..................................................................................1
- irrgulires en frquence et en amplitude...............................................................................................NC
- bon relchement utrin entre les contractions ..........................................................................................1

7. Quels sont les critres de normalit d'un enregistrement du rythme cardiaque fcetal? (15)
Rythme de base autour de 140 battements par minute (120-160).............................................................3
Oscillations entre 10 et 20 battements par minute .....................................................................................3
Ractivit : Acclrations ...........................................................................................................................3
Pas de ralentissement.................................................................................................................................3
Pas de variation pendant la contraction utrine ni au dcours...................................................................3

Dossiers de gyncologie obsttrique

DOSSIER N4 : Mtrorragies du ter trimestre de grossesse


Madame C., 23 ans, consulte le 08. 12. 1995 en raison de mtrorragies.
Antcdents : chirurgicaux et mdicaux sans particularit, gyncologiques : une fausse couche spontane il y a deux ans, huit semaines d'amnorrhe, non curete.
Date des dernires rgles normales : 06. 10. 1995
Pas de contraception (dsir de grossesse) : arrt de Microvale il y a six mois.
Un test urinaire de grossesse du commerce tait positif il y a un mois. Elle dcrit des mtrorragies fonces,
peu abondantes, durant depuis quelques heures, sans douleurs. Signes sympathiques de grossesse importants.
Examen clinique
Tension artrielle = 120/70 mmHg, Pouls = 84/mn, temprature = 37,4 C. L'abdomen est souple et indolore.
Spculum : quelques filets de sang noirtre venant de l'endocol. Pas de leucorrhes. Col d'aspect gravide.
Toucher vaginal : utrus antvers antflchi, de 16 cm de hauteur utrine, indolore, pas de masse latroutrine, col long tonique ferm postrieur. Toucher rectal : le cul de sac de Douglas est indolore et ne bombe
pas.
1. A quel terme thorique de grossesse est cette patiente (en semaines d'amnorrhe) ?
2. Que pensez-vous de la hauteur utrine?
3. Quel(s) diagnostic(s) pouvez-vous voquer?
4. Vous pratiquez une chographie pelvienne qui retrouve des images multiples intra-utrines, chognes,
vsiculeuses, floconneuses et sans cho embryonnaire ni activit cardiaque. Quelle est votre principale
orientation diagnostique?
5. Comment allez-vous traiter cette patiente? (sans la surveillance)
6. Votre suspicion diagnostique a t confirme. Quelle surveillance mettez-vous en place aprs votre traitement?
7. La patiente est amene aux urgences quelques semaines plus tard pour crise convulsive gnralise. Cela
ne lui tait jamais arriv auparavant. Quel, diagnostic voquez-vous?

Dossiers de gyncologie obsttrique

DOSSIER N4

2 Que pensez-vous de la hauteur utrine? (15)


Trop importante pour le terme...................................................................................................................10
Normalement autour de 9 10 cm .............................................................................................................5

3. Quel(s) diagnostic (s) pouvez-vous voquer? (15)


Grossesse multiple......................................................................................................................................4
Erreur de terme ...........................................................................................................................................4
Grossesse molaire ......................................................................................................................................4
( Fibrome et grossesse..................................................................................................................................3

4. Vous pratiquez une chographie pelvienne qui retrouve des images multiples intra-utrines,
chognes, vsiculeuses, floconneuses et sans cho embryonnaire ni activit cardiaque. Quelle
est votre principale orientation diagnostique? (15)
Mole hydatiforme.......................................................................................................................................13
Macroscopique ............................................................................................................................................2

5. Comment allez-vous traiter cette patiente? (sans la surveillance) (15)


Hospitalisation..........................................................................................................................................NC
- bilan propratoire (dont groupe Rhsus RAI, btaHCG plasmatiques quantitatifs, consultation d'anesthsie) ........................................................................................................................................................3
Curetage utrin par aspiration ....................................................................................................................3
- examen du produit de curetage en anatomopathologie (oubli = 0) ...........................................................3
Injection de Gammaglobulines anti D IV si rhsus ngatif (oubli = 0)........................................................3
Contraception orale par cestroprogestatifs pendant 1 an au minimum ....................................................... 3

6. Votre suspicion diagnostique a t confinvKe. Quelle surveillance mettezvous en place aprs votre
traitement? (15)
Clinique
- tension artrielle, pouls...............................................................................................................................1
- temprature ................................................................................................................................................1
- globe utrin (bonne involution) ...................................................................................................................2
- mtrorragies (absentes ou minimes)..........................................................................................................2
- douleurs......................................................................................................................................................1
- disparition des signes sympathiques de grossesse ...................................................................................1
Paraclinique
- btaHCG quantitatifs: (dcroissance) 48h, J7, Jl5, un mois, deux mois, trois mois, six mois et un an..... 5
- radiographie de thorax................................................................................................................................1
- chographie hpatique ...............................................................................................................................1

Dossiers de gyncologie obsttrique

7. La patiente est amene aux urgences quelques semaines plus tard pour crise convulsive gnralise. Cela ne lui tait jamais arriv auparavant. Quel diagnostic voquez-vous? (15)
Mtastase(s) crbrale(s) ...........................................................................................................................5
De choriocarcinome ..................................................................................................................................10

Dossiers de gyncologie obsttrique

DOSSIER N5 : Prurit vulvaire


Mademoiselle B., 18 ans, vient consulter aux urgences pour prurit vulvaire durant depuis 48 heures.
Pas d'ATCD particulier, en dehors de multiples candidoses vaginales. Dernires rgles il y a sept jours. II
existe des leucorrhes, mais aucun signe d'infection gnitale haute.
1. Quel(s) lment(s) clinique(s) sont ou seraient vocateurs d'une candidose vaginale?
2. Vous allez utiliser de la potasse (KOH). Comment et dans quel(s) but(s) ?
3. Si vous vous orientiez vers une trichomonase, quel serait votre traitement?
4. La patiente a dj utilis de l' conazole/Pvaryllffl (prescrit sa mre), avec un bon rsultat.
Quel est le spectre d'action de ce produit?
5. Quelles pathologies gnrales doit-on rechercher devant des candidoses vulvovaginales rcidivantes?
6. Quels conseils donnez-vous la patiente afin d'viter les rcidives frquentes?

Dossiers de gyncologie obsttrique

DOSSIER N5
1. Quel(s) lment(s) clinique(s) sont ou seraient vocateurs dune candidose vaginale? (20)
Prurit intense (voire cuisson).......................................................................................................................4
Caractres des leucorrhes : .....................................................................................................................4
- blanches .....................................................................................................................................................2
- caillebottes, paisses (yaourt) ..................................................................................................................2
- inodores......................................................................................................................................................2
Autres localisations
- i nterfessire ................................................................................................................................................2
- i ntertrigo......................................................................................................................................................2
- prionyxis....................................................................................................................................................2

2 Vous allez utiliser de la potasse (KOH). Continent et dans quel(s) but(s)? (15)
Sur la deuxime lame d'talement des leucorrhes (premire pour l'examen direct : cytologie) ..............2
Potasse (KOH) 10% si la cytologie montre un frottis sale (cellules vaginales lyses et polynuclaires) .......2
- odeur de poisson pourri (Sniff test) ............................................................................................................2
- si vaginose bactrienne (Gardnerella vaginalis, anarobies) ....................................................................2
Ou potasse 5% si frottis propre (cellules vaginales intactes, rares polynuclaires) .........................2
- montre des filaments et/ou spores au microscope ...................................................................................2
- si mycose vaginale .................................................................................................................... ............ . .... 3

3. Si vous vous orientiez vers une trichomonase, quel serait votre traitement? (20)
Traitement local : ........................................................................................................................................3
- toilette vaginale au savon acide (ex : Cytal) ..........................................................................................
- ovules de mtronidazole-Flagyl* (1/j pdt 10j) ............................................................................................. 2
Associ un traitement gnral : ...............................................................................................................3
- per os..........................................................................................................................................................2
- Mtro nidazole-Flagyl (10 j).......................................................................................................................2
- galement accept : traitement minute Tinidazole-Fasigyne 500 (2 grammes en une prise unique) .....2
Traitement du partenaire .............................................................................................................................2
- traitement minute par voie gnrale...........................................................................................................2
Abstinence sexuelle une semaine...............................................................................................................2
Surveillance..............................................................................................................................................NC

4. La patiente a dj utilis de i ,conazole/pvaryl* (prescrit sa mre), avec un bon rsultat. Quel


est le spectre d'action de ce produit? (15)
Antifongique.................................................................................................................................................3
Candidoses cutanomuqueuses . ................................................................................................................3
Erythrasma (corynebacterium minutissimum).............................................................................................3
Dermatophytes (Trichophyton, Epidermophyton, Microsporum).................................................................3
Pityrosporum orbiculare (Pytiriasis versicolor) et ovale . .............................................................................3
Certaines bactries gram positif (spectre non utilis)..............................................................................NC

5. Quelles pathologies gnrales doit-on rechercher devant des candidoses vulvovaginales rcidivantes? (20)
Diabte ......................................................................................................................................................10
Immunodpression (infection VIH en particulier) . ..................................................................................10
24

Dossiers de gyncologie obsttrique

6. Quels consens donnez-vous la patiente afin d'viter les rcidives frquentes? (10)
viter le port de pantalons serrs (jeans) et de sous vtements impermables (culottes synthtiques) ...2
viter les toilettes trop frquentes (et trop rares)........................................................................................2
viter les savons acides .............................................................................................................................2
Traiter son partenaire .................................................................................................................................2
Discuter un traitement par voie entrale (foyer digestif frquent)...............................................................2

Dossiers de gyncologie obsttrique

ra

DOSSIER N6 : Consultation pour dsir de grossesse


Madame B., 26 ans, marocaine en France depuis un an, vous consulte pour dsir de grossesse. Elle a accouch trs rapidement par voie basse il y a 6 ans, 38 semaines et demie d'amnorrhe, d'un garon de 3280
grammes, bien portant actuellement. Deux expulsions de foetus vivants il y a 5 ans ( 16 semaines d'amnorrhe) et 2 ans ( 18 semaines d'amnorrhe), en dehors de tout contexte infectieux, non suivies de rvision utrine, sans qu'aucune tiologie ait t recherche. Elle se plaint par ailleurs de dysmnorrhe primaire jamais traite. Dans les antcdents, on note de multiples infections urinaires, et de vagues douleurs lombaires gauches depuis un an.
L'examen clinique retrouve un col dont l'orifice externe est permable un doigt, mais sans aucune autre particularit. Aucun signe en faveur d'une grossesse.
1. Quelles sont les causes classiques d'avortements spontans rptition?
2. Quels types de causes sont les plus probables chez madame B. ? Pourquoi ?
3. Vous avez demand une hystrosalpingographie. Quelles sont les contre-indications la ralisation de cet
examen?
4. Un clich d'hystrosalpingographie est reproduit ici. Quel est maintenant votre diagnostic prcis?
5. A quelle anomalie embryologique correspond cette pathologie?
6. En dehors du bilan obsttrical, vous allez rechercher une autre anomalie morphologique. Laquelle? Par
quel examen?

27

Dossiers de gyncologie obsttrique

DOSSIER N6
1. Quelles sont les causes classiques d'avortements spontans rptition? (20)
Causes ovulaires : anomalies chromosomiques essentiellement...............................................................2
Causes utrines : .......................................................................................................................................2
- malformations (cloisons, hmimatrices, hypoplasies) ................................................................................2
- tumeurs (fibromes sous muqueux, polypes) .............................................................................................2
- synchies utrines......................................................................................................................................2
Cause cervicoisthmique : bance du col essentiellement ..........................................................................2
Causes gnrales maternelles : .................................................................................................................2
- infections chroniques ou rptes (maternelles ou ovulaires) ..................................................................2
- immunologiques : lupus, syndrome des antiphospholipides, alloimmunisation fcetomaternelle................ 2
- diabte ....................................................................................................................................................NC
- hypothyrodie...........................................................................................................................................NC
- insuffisance lutale .....................................................................................................................................2

2 Quels types de causes sont les plus probables chez madame B.? Pourquoi? (20)
l

Causes gnitales maternelles (utrines)...................................................................................................10


Car survenue rpte au deuxime trimestre.............................................................................................5
Et antcdent d'accouchement rapide de gros enfant en dehors de toute infection .................................. 5

3. Vous avez demand une hystrosalpingographie. Quelles sont les contre indications la ralisation de cet examen? (10)
Deuxime partie du cycle menstruel...........................................................................................................3
Grossesse ...................................................................................................................................................2
Infection gnitale haute volutive ...............................................................................................................5
Mtrorragies abondantes : contre indication relative.............................................._................................NC
Allergie l'iode : contre indication relative..........................................................._.............................. ..... NC
4. Un clich d'hystrosalpingographie est reproduit ici. Quel est maintenant votre diagnostic prcis? (15)
Utrus bicorne ...........................................................................................................................................10
- a priori non cloisonn ..............................................................................................................................NC
- unicervical...................................................................................................................................................5
Bonne permabilit tubaire .....................................................................................................................NC
Trompes de morphologie normale ..........................................................................................................NC
Une bance cervicoisthmique est associe dans 30% des cas ............................................................NC
La distinction utrus bicorne ou cloisonn peut faire appel des arguments chographiques, IRM, ou hys
troscopiques...........................................................................................................................................NC

5. Quel est le point de dpart de la gense de cette pathologie? (15)


Anomalie de fusion ......................................................................................................................................5
Des deux canaux de Mller.......................................................................................................................10

6. En dehors du bilan obsttrical, vous allez rechercher une autre anomalie morphologique.
Laquelle? Par quel examen? (20)
Malformation de l'appareil urinaire ............................................................................................................10
Urographie intraveineuse ..........................................................................................................................10

28

Dossiers de gyncologie obsttrique

DOSSIER N7 : Un certain type de grossesse


Madame C., 32 ans, vient consulter pour savoir si elle est enceinte.
Antcdents : nulligeste. Cycles rguliers depuis l'ge de 12 ans (ge des premires rgles). Pas d'antcdent chirurgical ni mdical.
DDR : il y a 10 semaines
Arrt de contraception orale (Stdiril) il y a 4 mois.
1. Vous recherchez la prsence l'interrogatoire de signes sympathiques de grossesse. Quels sont-ils?
2. Votre examen clinique est en faveur d'une grossesse. Dcrivez les signes que vous retrouvez.
3. Vous allez pratiquer une chographie. Dans quel(s) but(s) ?
4. L'chographie fournit les images suivantes. Interprtez-les.
S. Certaines complications sont spcifiques de ce type de grossesse. Lesquelles?
6. Certaines complications ont une frquence accrue dans ce type de grossesse. Lesquelles?

chographie sus-pubienne

Dossiers de gyncologie obsttrique

DOSSIER N7
1. Vous recherchez la prsence l'interrogatoire de signes sympathiques de grossesse. Quels
sont-ils? (13)
Tension mammaire ......................................................................................................................................2
Troubles du cycle du sommeil.....................................................................................................................1
Nervosit, irritabilit.....................................................................................................................................1
Nauses ......................................................................................................................................................2
Vomissements .............................................................................................................................................2
Dgot de certains aliments, certaines odeurs...........................................................................................1
Polyurie........................................................................................................................................................2
Hypersialorrhe . ..........................................................................................................................................2
2. Votre examen clinique est en faveur d'une grossesse. Dcrivez les signes d'examen
que vous retrouvez. (30)
Visage
- masque de grossesse (chloasma) .............................................................................................................2
Seins
gonfls ........................................................................................................................................................2
- sensibles..................................................................................................................................................NC
- dilatation du rseau veineux (de Haller).....................................................................................................2
- hyperpigmentation arolaire .......................................................................................................................2
- tubercules de Montgomery saillants sur l'arole ........................................................................................2
Utrus
- palpation hypogastrique du globe utrin ( partir de 3 mois de grossesse en gnral) ......................... NC
- signe de Noble : utrus peru dans les culs de sac vaginaux latraux (ds la 6e semaine) .....................2
- mou.............................................................................................................................................................3
- globuleux (augment de volume) ...............................................................................................................3
Spculum
- col lilas, violac...........................................................................................................................................2
- col sec ........................................................................................................................................................2
- col augment de volume ............................................................................................................................2
- glaire coagule ou absente ........................................................................................................................2
Organes gnitaux externes
- hyperpigments . .........................................................................................................................................2
- cedmatis..................................................................................................................................................2

3. Vous allez pratiquer une chographie. Dans quel(s)

but(s) ?

(12)

Confirmation de grossesse i ntrautrine . .....................................................................................................3


Caractre volutif de la grossesse (activit cardiaque) ..............................................................................3
Caractre unique ou multiple ......................................................................................................................3
Estimation du terme chographique (longueur craniocaudale et diamtre du sac gestationnel)............... 3

4. L'chographie

fournit

les images suivantes. Interprtez-les. (15)

Deux images anchognes ........................................................................................................................1


- i ntrautrines................................................................................................................................................2
- entoures chacune d'un halo hyperchogne (couronne trophoblastique) ...............................................2
Deux embryons ...........................................................................................................................................2
- LCC = 21 et 22 mm.................................................................................................................................NC
Une vsicule vitelline................................................................................................................................NC
Deux sacs gestationnels i ntrautrins ..........................................................................................................2
Grossesse gmellaire..................................................................................................................................2
- bichoriale ....................................................................................................................................................2
- biamniotique . ..............................................................................................................................................2

30

Dossiers de gyncologie obsttrique

5. Certaines complications sont spcifiques de ce type de grossesse. Lesquelles? (15)


-Syndrome transfuseur-transfus.................................................................................................................9
Accrochage des deux jumeaux lors de l'accouchement .............................................................................3
Souffrance foetale aigu du deuxime jumeau lors de l'accouchement .....................................................3
Monstres doubles.....................................................................................................................................NC

6. Certaines complications ont une frquence accrue dans ce type de grossesse. Lesquelles? (15)
Prmaturit..................................................................................................................................................3
Retard de croissance i ntrautrin .................................................................................................................1
Toxmie gravidique .....................................................................................................................................3
Hydramnios .................................................................................................................................................1
Procidence du cordon du premier jumeau ..................................................................................................2
Anmie ferriprive .........:...............................................................................................................................2
Risques hmorragiques ...........................................................................................................................NC
Dystocie dynamique ....................................................................................................................................2
Placenta praevia..........................................................................................................................................1

Dossiers de gyncologie obsttrique

DOSSIER N>8: Un autre accouchement


Madame X., 34 ans, se prsente 39 semaines d'amnorrhe + 5 jours la consultation obsttricale. II s'agit
de sa troisime grossesse.
Antcdents
II y a 4 ans, accident de la voie publique ayant entran une fracture des deux jambes et du bassin, ainsi
qu'une rupture traumatique de l'urthre (traite, sans squelles actuellement).
Appendicectomise 20 ans.
II y a 8 ans, accouchement normal terme d'une fille de 3420 grammes.
II y a 6 ans, accouchement normal terme d'un garon de 3580 grammes.
Les trois grossesses se sont droules sans problme particulier. Les srologies habituelles (TPHA VDRL,
Hpatite B, toxoplasmose, rubole et VIH) sont sans anomalie. Cette grossesse a t rgulirement suivie.
Elle prsente des contractions utrines rgulires, toutes les 4 minutes, douloureuses, depuis la veille au soir.
A l'examen, tension artrielle 130/70 mmHg, pouls = 92/mn, temprature rectale 37,5 C. Hauteur utrine 32 cm, utrus tonique se relchant bien entre les contractions. Le col est centr, permable deux
doigts presque effac. La prsentation est cphalique applique. La poche des eaux est bombante avec un
l i quide clair l'amnioscopie. Vous posez un enregistrement cardiotocographique.
1. Quel est votre diagnostic?
2. Quel examen radiologique aurait d tre pratiqu pendant cette grossesse? Quel(s) renseignement(s) en
auriez-vous attendu? Dans quel but?
3. Vous passez ensuite la patiente en salle de travail. Votre examen retrouve maintenant une tte fixe, dans
l a varit de prsentation la plus frquente. Laquelle est-ce?
4. Quel(s) est(sont) votre(vos) repre(s) afin de dterminer la varit de prsentation ?
5. Elle souhaite une anesthsie pridurale. Quel(s) examen(s) complmentaire(s) prescrivez-vous en urgence?
6. Dans quel site anatomique s'effectue l'injection des drogues dans ce type d'anesthsie? Par quels lments est-il limit?
7. L'anesthsie est efficace, mais peu aprs sa ralisation, vous notez l'aspect suivant sur la cardiotocographie. Le col est dilat 4 centimtres, pas encore entirement effac, la prsentation est fixe non engage.
Quelle est votre interprtation du RCF? Quelle est alors votre attitude thrapeutique?
8. Vous constatez malheureusement chez madame X. le lendemain matin une paralysie flasque des deux
membres infrieurs. Vous suspectez une complication de l'anesthsie pridurale. Quelles sont vos hypothses?

Q7

33

Dossiers de gyncologie obsttrique

DOSSIER N8
1. Quel est votre diagnostic? (10)
Madame X. est en travail ..........................................................................................................................10

2 Quel examen radiologique aurait d tre pratiqu pendant cette grossesse? Pourquoi? Quel(s)
renseignement(s) en auriez-vous attendu? Dans quel tout? (15)
Radiopelvimtrie (ou scannopelvimtrie, moins irradiante) ........................................................................5
- car fracture du bassin aprs le dernier accouchement ..............................................................................2
Mesures du dtroit suprieur : ...................................................................................................................2
- diamtre promonto rtropubien (normale > 10,5 cm) ................................................................................1
- diamtre transverse mdian (normale > 12,5 cm) .....................................................................................1
- indice de Magnin (PRP + TM) (normale > ou gale 23 cm) ...................................................................1
Mesures du dtroit moyen...........................................................................................................................1
- diamtre transverse bipineux (normale > ou gale 9,5 cm)..................................................................1
Aide dcider de la voie d'accouchement (voie basse ou csarienne) .....................................................1

3. Vous passez ensuite la patiente en salle de travail. Votre examen retrouve maintenant une tte
fixe, dans la varit de prsentation la plus frquente. Laquelle est-ce? (10)
Occipito iliaque gauche antrieure............................................................................................................10

4. Quel(s) est(sont) votre(vos) repre(s) afin de dterminer la varit de prsentation? (15)


Occiput ........................................................................................................................................................5
- repr grce la fontanelle postrieure (lambda) .....................................................................................5
Suture sagittale ...........................................................................................................................................2
Os iliaque ....................................................................................................................................................3

5. Elle souhaite une anesthsie pridurale. Quel(s) examens) complmerrtaire(s) prescrivez-vous en


urgence? (10)
Consultation anesthsie ..............................................................................................................................1
Groupe rhsus RAI (oubli = 0) ....................................................................................................................3
NFS plaquettes............................................................................................................................................3
TP TCK........................................................................................................................................................3
6. Dans quel site anatomique s'effectue l'injection des drogues dans ce type d'anesthsie? Par
quels lments est-il limit? (10)
Espace pridural (cavit virtuelle) ...............................................................................................................4
Face interne : dure-mre.............................................................................................................................3
Face externe : corps vertbraux et ligament jaune.....................................................................................3
7. L'anesthsie est efficace, mais peu aprs sa ralisation, vous notez l'aspect suivant sur la cardiotocographie. Le col est dilat 4 centimtres, pas encore entirement effac, la prsentation
est fixe non engage. Quelle est votre interprtation du RCF? Quelle est alors votre attitude thrapeutique? (25)

Bradycardie fcetale 65 bpm....................................................................................................................10


Oxygnothrapie nasale (3-6 I/min) ............................................................................................................3
Csarienne (autre rponse = au dossier) ................................................................................................9
En extrme urgence....................................................................................................................................3
34

Dossiers de gyncologie obsttrique

8. Vous constatez mal


chez madame X le lendemain matin une paralysie flasque des
deux membres infrieurs. Vous suspectez une complication de l'anesthsie pridurale. Quelles
sont vos hypothses? (5)
Hmatome pridural....................................................................................................................................3
Abcs pridural............................................................................................................................................2

Dossiers de gyncologie obsttrique

DOSSIER N'9: Fivre du post partum


Madame A., 34 ans, primigeste, a accouch il y a deux heures d'une fille de 3330 grammes (Apgar 10 1,5
et 10 minutes), au terme de 39 semaines et 3 jours d'amnorrhe. II s'agissait d'un accouchement dirig,
sans pisiotomie avec dlivrance naturelle et complte. Elle dsire allaiter. Elle est hospitalise avec son
bb en suites de couches.
1. Quels sont les principaux lments cliniques de surveillance dans les premiers jours?
2. L'volution est normale jusqu' la 48e heure, o l'on note une fivre .38,2 0 C. L'examen clinique est sans
particularit en dehors des seins qui sont durs, tendus, sensibles. Les mamelons sont normaux. Quel est le
diagnostic le plus probable?
3. Le lendemain, la temprature est 38,5 C, elle se plaint de douleurs hypogastriques et de la fosse iliaque
droite. II existe une pollakiurie et des brlures mictionnelles, ainsi qu'un tenesme rectal. Quel(s) diagnostic(s)
voquez-vous?
4. Que recherchez-vous l'examen clinique?
5. L'examen clinique vous oriente vers une complication infectieuse. Quel(s) examen(s) complmentaire(s)
demandez-vous?
6. La bandelette urinaire est normale. L'chographie pelvienne est normale. Quelle est votre principale hypothse diagnostique?
7. Quels sont les principes du traitement de premire intention ?

Dossiers de gyncologie obsttrique

DOSSIER N9
1. Quels sont les principaux lments cliniques de surveillance dans les premiers jours? (15)
Temprature (oubli = 0) ...............................................................................................................................2
Pouls............................................................................................................................................................1
Tension artrielle .........................................................................................................................................2
Membres infrieurs = cedme, phlbite ......................................................................................................2
Conjonctives (pleur) ..................................................................................................................................1
Lochies (abondance, aspect, odeur)...........................................................................................................2
Globe utrin (involution) (oubli = 0).............................................................................................................2
Seins (tension, douleur) et mammelons (crevasses)..................................................................................1
Prine ....................................................................................................................................................NC
Mictions....................................................................................................................................................NC
Douleurs (utrines, mammaires, pulmonaires, thoraciques).......................................................................1
Hmorrodes.............................................................................................................................................NC
Signes fonctionnels urinaires (brlures mictionnelles, pollakiurie, dysurie) ................................................ 1
Cicatrice d'pisiotomie (pas ici) ...............................................................................................................NC

2 L'volution est normale jusqu' la 48e heure, o l'on note une fivre 38,2 C. L'examen clinique
est sans particularit en dehors des seins qui sont durs, tendus, sensibles. Les mamelons sont normaux. Quel est le diagnostic le plus probable? (10)
Engorgement mammaire.............................................................................................................................5
Contemporain de la monte laiteuse ..........................................................................................................5

3. Le lendemain, la temprature est 38,5 C, elle se plaint de douleurs hypogastriques et de la


fosse iliaque droite. 11 existe une pollakiurie et des brlures mictionnelles, ainsi qu'un tenesme rectal. Quels) diagnostic(s) voquez-vous? (15)
Pylonphrite droite ....................................................................................................................................5
Endomtrite .................................................................................................................................................5
Thrombophlbite pelvienne .........................................................................................................................3
Appendicite..................................................................................................................................................2

4. Que recherchez-vous l'examen clinique? (15)


Retentissement : tension artrielle, pouls, diurse, conscience .................................................................2
Pour une endomtrite
- lochies (malodorantes, hmorragiques) .....................................................................................................1
- utrus mal involu, douloureux la mobilisation .......................................................................................1
Pour une phlbite pelvienne
- toucher vaginal : cordon indur douloureux le long des parois pelviennes ...............................................2
- phlbite des membres infrieurs ................................................................................................................2
- cedme vulvaire..........................................................................................................................................1
- crise hmorrodaire.....................................................................................................................................1
Pour une appendicite
- signes d'irritation pritonale (dfense, douleur au toucher rectal) ...........................................................2
- langue saburrale (absolument pas spcifique d'une pathologie en particulier) .........................................1
Pour une pylonphrite
- douleurs lombaires spontanes ou provoques.........................................................................................2

Dossiers de gyncologie obsttrique

5. L'examen clinique vous oriente vers une complication infectieuse. Quel(s) examen(s) coMplmentaire(s) demandez-vous? (15)
chographie pelvienne (rtention placentaire infecte) ..............................................................................3
ECBU...........................................................................................................................................................3
PV et culture de lochies ..............................................................................................................................2
Hmocultures ..............................................................................................................................................2
NFSplaquettes.............................................................................................................................................2
CRP (lment pour le suivi volutif)............................................................................................................1
Bandelette urinaire ......................................................................................................................................2

6. La bandelette urinaire est normale. L'chographie pelvienne est normale. Quelle est votre principale hypothse diagnostique? (15)
Endomtrite du post partum......................................................................................................................15

7. Quels sont les principes du traitement de premire intention? (15)


Antibiothrapie large spectre....................................................................................................................2
- ex : amoxycilline + acide clavulanique/Augmenti n@ ..................................................................................2
- intraveineuse ..............................................................................................................................................2
- secondairement adapte aux rsultats du prlvement vaginal.............................................................NC
f J Lutter contre l'hypotonie utrine : ex : Methergin .....................................................................................2
Antalgiques .................................................................................................................................................2
Certains associent des antiinflammatoires .............................................................................................NC
Discuter l'anticoagulation prventive...........................................................................................................2
d
Tirer et jeter le lait (tant que la temprature est suprieure 38 C) (oubli = 0)........................................2
Surveillance (oubli = 0)................................................................................................................................1

Dossiers de gyncologie obsttrique

DOSSIER N10 : Dsir de grossesse et dyspareunie


Madame P., 32 ans, consulte pour dsir de grossesse. En effet, marie depuis trois ans, elle essaie depuis
l ors d'avoir un enfant sans avoir jusqu'ici dclench une seule grossesse. Elle se plaint par ailleurs d'un syndrome prmenstruel important avec dysmnorrhe secondaire apparue 18 ans. II existe galement une
dyspareunie profonde, balistique, depuis son mariage, mais ne l'empchant pas d'avoir des rapports sexuels
rgulirement. L'tude de la courbe mnothermique montre qu'elle ovule normalement. Son mari a eu
3 enfants d'un premier mariage. On retrouve l'examen clinique un nodule bleut du cul de sac vaginal droit,
sensible la palpation. Le reste de l'examen clinique est normal.
1. Vers quelle pathologie expliquant l'ensemble du tableau clinique vous orientez-vous?
2. Quelle est la pathognse de cette maladie?
3. L'hystrosalpingographie suivante est pratique. Quelle est votre interprtation?
4. Quel autre examen complmentaire allez-vous ensuite pratiquer? Dans quel(s) but(s) ?
5. Quelle est l'volution habituelle de cette pathologie selon les vnements de la vie gnitale et en dehors
de tout traitement?

Dossiers de gyncologie obsttrique

DOSSIER N10
1. Vers quelle pathologie expliquant l'ensemble du tableau clinique vous orientez-vous? (20)
Endomtriose ............................................................................................................................................15
Externe ........................................................................................................................................................5

2 Quelle est la pathognse de cette maladie? (10)


Migration de cellules endomtriales............................................................................................................6
En position ectopique .................................................................................................................................2
Sensibles aux stimulations hormonales......................................................................................................2

3. L'hystrosalpingographie suivante est pratique. Quelle est votre interprtation? (25)


Nombreux diverticules tubaires...................................................................................................................4
- proximaux (segments isthmiques et intramuraux)......................................................................................4
- bilatraux ....................................................................................................................................................4
- en grappes de gui.......................................................................................................................................4
Aspect grle des trompes............................................................................................................................2
- avec une obstruction tubaire distale bilatrale ...........................................................................................2
* Aspect vocateur d'endomtriose tubaire ...................................................................................................5

4. Quel autre examen complmentaire allez-vous ensuite pratiquer? Dans quel(s) but(s)? (25)
Coelioscopie................................................................................................................................................9
Confirme le diagnostic.................................................................................................................................4
Prcise l'tendue des lsions......................................................................................................................4
Permet la thrapeutique .............................................................................................................................4
- adhsiolyse, ablation des nodules endomtriosiques volumineux.............................................................4

5. Quelle est l'volution habituelle de cette pathologie selon les vnements de la vie gnitale et
en dehors de tout traitement? (20)
volution chronique.....................................................................................................................................2
Apparat aprs la pubert............................................................................................................................3
Amliore par la grossesse.........................................................................................................................5
Disparat avec la mnopause....................................................................................................................10

Dossiers de gyncologie obsttrique

DOSSIER N11 : Une amnorrhe secondaire


Madame L., 37 ans, consulte pour amnorrhe depuis quatre mois. Au dbut, elle ne s'en tait pas inquite
car elle avait toujours eu des cycles irrguliers.
Antcdents : diabte paternel non insulinodpendant, appendicectomie sept ans, primoinfection tuberculeuse quinze ans, traite. Examen clinique : pas d'anomalie particulire.
1. Quelles sont les principales causes d'amnorrhe secondaire?
2. Quels sont les premiers examens complmentaires demander?
3. Vous vous orientez vers une cause non hypothalamohypophysaire. Vous demandez l'examen suivant.
Quelle est votre interprtation?
4. Un autre examen complmentaire d'imagerie permettrait ici un diagnostic de certitude et est de plus en
plus indiqu dans l'exploration des pathologies utrines. Lequel?
5. Quel est le mode de contamination de cette pathologie?
6. Quel(s) examen(s) complmentaire(s) demandez-vous dans le cadre de votre principale hypothse diagnostique? (Diagnostic positif, bilan d'extension)
7. Quel a<s : ment mettez vous en route?

43

Dossiers de gyncologie obsttrique

DOSSIER N11
1. Quelles sont les principales causes d'amnorrhe secondaire? (15)
Grossesse (oubli = 0)..................................................................................................................................2
Mnopause prcoce....................................................................................................................................1
Iatrogne (mdicaments, ex = neuroleptiques)...........................................................................................2
Synchies (tuberculeuses, curetage) ..........................................................................................................1
Ovaires polykystiques (type I ou II).............................................................................................................1
Tumeurs ovariennes....................................................................................................................................1
Hyperprolactinmie......................................................................................................................................2
Tuberculose.................................................................................................................................................1
Hypothyroidie...............................................................................................................................................1
Insuffisance hpatocellulaire .......................................................................................................................1
Infection chronique svre ..........................................................................................................................1
Amnorrhe hypothalamique (anorexie mentale...)....................................................................................1

2. Quels sont les premiers examens complmentaire demander? (10)


LH ................................................................................................................................................................2
FSH .............................................................................................................................................................2
Prolactinmie...............................................................................................................................................2
liminer une grossesse (btaHCG, chographie si besoin) .......................................................................4

3. Vous vous orientez vers une cause non hypothalamohypophysaire. Vous demandez l'examen suivant. Quelle est votre interprtation? (21)
Synchie utrine..........................................................................................................................................3
- i sthmocorporale ........................................................................................................................................3
- en doigt de gant..........................................................................................................................................3
Stnose isthmiques multiples droite, aspect moniliforme ........................................................................3
Stnose tubaire proximale droite .............................................................................................................3
vocatrice de tuberculose utrine...............................................................................................................6

4. Un autre examen complmentaire d'imagerie permettrait ici ce diagnostic de certitude et est


de plus en plus indiqu dans l'exploration des pathologies utrines. Lequel? (15)
Hystroscopie ...........................................................................................................................................10
- avec biopsies diriges, examen anatomopathologique (granulome tuberculeux) .....................................3
- et mise en culture sur milieux spcifiques (ex : Lcewenstein) . . .................................................................2

5. Quel est le mode de contamination de cette pathologie? (9)


Hmatogne................................................................................................................................................3
Foyer pneumopleurtique en gnral .........................................................................................................3
Colonisation hmatogne des trompes, du pritoine, puis de l'endomtre ................................................ 3
Exceptionnellement : inoculation par voie ascendante............................................................................NC

6. Que(s) examens) cornplmentaire(s) demandez-vous dans le cadre de votre principale hypothse diagnostique? (Diagnostic positif, bilan d'extension) (15)
RP................................................................................................................................................................2
IDR la tuberculine.....................................................................................................................................2
VS................................................................................................................................................................1
Culture des scrtions cervicoutrines (avec inoculation au cobaye) sur milieu de Loewenstein.............. 2
Biopsie d'endom tre (en fin de cycle) ......................................... .. . . . ... . ................... . . .. . ...............................2

Dossiers de gyncologie obsttrique

Coelioscopie................................................................................................................................................2
UIV (recherche une tuberculose urinaire associe)....................................................................................2
ECBU avec recherche de BK (recherche une tuberculose urinaire associe) ...........................................1
Recherche de BK dans les crachats...........................................................................................................1

7. Quel traitement mettez vous en route? (15)


Traitement antituberculeux ..........................................................................................................................4
- aprs bilan prthrapeutique......................................................................................................................1
- trithrapie pendant 3 mois..........................................................................................................................3
- puis bithrapie pendant 12 18 mois ........................................................................................................3
Puis chirurgie sur les lsions rsiduelles ...................................................................................................2
Surveillance (oubli = 0)................................................................................................................................2

Dossiers de gyncologie obsttrique

DOSSIER N12 : Une menace d'accouchement prmatur


Madame K., 27 ans, primigeste, est hospitalise 32 semaines plus 3 jours d'amnorrhe pour menace d'accouchement prmatur. Elle n'a pas d'ATCD particulier. Contractions utrines depuis la veille au soir. Aucun
autre signe fonctionnel. Examen clinique : apyrexie, abdomen souple et indolore, utrus contractile. Tension
artrielle = 120/70 mm Hg, pouls = 80/mn. Hauteur utrine = 28 cm. Mouvements actifs perus. Col long
tonique centr, permable un doigt l'orifice interne. Les bruits du coeur fcetaux sont perus.
1. Qu'appelle-t-on une menace d'accouchement prmatur?
2. Quelles sont les tiologies organiques les plus courantes de MAP?
3. Quel(s) examen(s) complmentaire(s) pratiquez-vous dans l'immdiat?
4. Quel traitement symptomatique mettez-vous en route?
5. Quelles sont les principales contre indications du mdicament principal que vous avez utilis?
6. L'auscultation cardiaque est normale. L'ECG de la patiente vous est fourni. Qu'en pensez-vous?
7. Quels sont les paramtres de surveillance de cette patiente?
8. L'utrus reste contractile et le col se modifie encore, actuellement ouvert deux doigts, centr, mi-long,
mou. Elle se plaint de plus depuis quelques heures de faire pipi tout le temps sans pouvoir se retenir, et
sans sentir l'urine passer. Quel diagnostic voquez-vous? Comment le confirmer?

Dossiers de gyncologie obsttrique

DOSSIER N12
1. Qu'appelle-t-on une menace d'accouchement prmatur? (10)
tat clinique donnant un accouchement prmatur s'il n'est pas trait ...................................................... 5
Survenant donc entre 28 et 37 semaines d'amnorrhe............................................................................5

2 Quelles sont les tiologies organiques les plus courantes de NIAP? (20)
Causes maternelles
- infections.....................................................................................................................................................1
- urinaires essentiellement............................................................................................................................1
- cervicovaginales . ........................................................................................................................................1
- hyperthermie en elle-mme........................................................................................................................1
- anmie ........................................................................................................................................................1
- toxmie gravidique .....................................................................................................................................1
- diabte maternel .........................................................................................................................................1
-traumatismes (violents, microtraumatismes rpts : voiture...) et efforts violents ................................... 1
- altration de l'tat gnral ..........................................................................................................................1
- insuffisance cardiaque................................................................................................................................1
Malformations utrines (congnitales, acquises) ........................................................................................2
Bance cervicoisthmique ............................................................................................................................1
Grossesses multiples ..................................................................................................................................1
Placenta praevia..........................................................................................................................................1
Hydramnios .................................................................................................................................................1
Malformations fcetales.................................................................................................................................1
Souffrance fcetale........................................................................................................................................1
Infection ovulaire .........................................................................................................................................1
Rupture prmature des membranes .........................................................................................................1
NB : Les conditions socioconomiques sont galement trs importantes et sont prises en compte dans le
CRAP (coefficient de risque d'accouchement prmatur) labor par le Pr Papiernik.

3. Quel(s) examen(s) complmentaire(s) pratiquez-vous dans l'immdiat? (10)


lectrocardiotocographie (oubli = 0) ...........................................................................................................1
chographie obsttricale.............................................................................................................................1
ECBU (oubli = 0) .........................................................................................................................................1
PV................................................................................................................................................................1
NFS . ............................................................................................................................................................1
Glycmie jeun...........................................................................................................................................1
Uricmie ......................................................................................................................................................1
Bandelette urinaire (protines, nitrites) .......................................................................................................1
ECG.............................................................................................................................................................1
Ionogramme, glycmie, calcmie................................................................................................................1

4. Quel traitement symptomatique mettez-vous en route? (10)


Hospitalisation .............................................................................................................................................1
- repos strict au lit (oubli = 0)........................................................................................................................1
Tocolyse .....................................................................................................................................................1
- intraveineuse ..............................................................................................................................................1
- hors contre indications................................................................................................................................1
- btamimtiques ..........................................................................................................................................1
- ex : salbutamol .........................................................................................................................................1
- auxquels certains associent systmatiquement la progestrone naturelle (Utrogestan)...................... NC
Discuter corticothrapie (aprs NFS-CRP-PV-ECBU) de maturation pulmonaire fcetale........................... 2
Surveillance (oubli = 0)................................................................................................................................1

48

Dossiers de gyncologie obsttrique

5. Quelles sont les principales contre indications du mdicament principal que vous avez utilis?
(15)
Maternelles
-cardiopathie en insuffisance cardiaque ......................................................................................................1
- insuffisance coronarienne...........................................................................................................................1
-troubles du rythme cardiaque.....................................................................................................................1
- cardiopathie obstructive, rtrcissement aortique......................................................................................1
- HTA svre non contrle ..........................................................................................................................1
- hypotension artrielle (systolique < 90 mm Hg) .........................................................................................1
- hypokalimie...............................................................................................................................................1
- relatives : hypercalcmie, hyperthyrodie, diabte, glaucome angle ferm, migraine svre, troubles
psychiatriques ..........................................................................................................................................NC
Ovulaires
- preclampsie ..............................................................................................................................................1
- chorioamniotite ...........................................................................................................................................1
- hyperthermie...............................................................................................................................................1
- malformation foetale (non viable, non oprable) ........................................................................................1
- souffrance foetale aigu..............................................................................................................................1
- mort fcetale i n utero ....................................................................................................................................1
- dcollement prmatur d'un placenta normalement insr .......................................................................1
- placenta praevia hmorragique (selon l'abondance) .................................................................................1
- relatives : hydramnios, retard de croissance in utero non expliqu........................................................NC

6. L'auscultation cardiaque est normale. L'ECG de la patiente vous est fourni. Qu'en pensez-vous?
(10)
Bloc de branche droit complet.....................................................................................................................3
- largeur de P en DII gale 0,12 secondes : hypertrophie auriculaire gauche possible ............................ 1
Rythme sinusal, frquence ventriculaire 60/mn .......................................................................................1
Pas de contre indication aux btamimtiques ...........................................................................................5

7. Quels sont les paramtres de surveillance de cette patiente? (15)


Pouls (oubli = O) ..........................................................................................................................................2
Tension artrielle .........................................................................................................................................1
Temprature ................................................................................................................................................1
Diurse ........................................................................................................................................................1
coulement de liquide amniotique ..............................................................................................................1
tat du col ..................................................................................................................................................2
Contractions utrines ..................................................................................................................................1
Mouvements actifs ......................................................................................................................................1
Electrocardiotocographie.............................................................................................................................1
Douleurs angineuses ..................................................................................................................................1
Tremblements..............................................................................................................................................1
ECG hebdomadaire.....................................................................................................................................1
Ionogramme hebdomadaire (kalimie)........................................................................................................1
NB : La tendance actuelle est de ne pas prolonger cette tocolyse au-del de quelques jours, en raison du
retentissement fcetal (en cours d'valuation).

Dossiers de gyncologie obsttrique

8. L'utrus reste contractile et le col se modifie encore, actuellement ouvert deux doigts, centr,
mi-long, mou. Elle se plaint de plus depuis quelques heures de faire pipi tout le temps sans pouvoir se retenir, et sans sentir l'urine passer. Quel diagnostic voquez-vous? Comment l e continuer?
(10)
Rupture prmature des membranes .........................................................................................................6
Test la diamine oxydase (prlvement d'endocol) . ..................................................................................4
Autres mthodes moins fiables : recherche de cellules oranges, tude du pH vaginal, tude de la cristall i sation, tests colorimtriques (ex : Amniocator)

Dossiers de gyncologie obsttrique

'qitr
t4
t<

DOSSIER N13 : Brlures mictionnelles, leucorrhes et douleurs pelviennes


Mademoiselle Nathalie L., 24 ans, consulte aux urgences 23 h 30 pour dyspareunie intense et profonde,
balistique. Elle dcrit galement des brlures mictionnelles et une pollakiurie depuis 48 heures.
Antcdents : contraception orale cestroprogestative minidose. Nulligeste. Infections vaginales rcidivantes depuis son dernier changement de partenaire il y a 6 mois. Appendicectomie 6 ans.
Dernires rgles il y a 5 jours.
Examen clinique : temprature = 38,1' C, pouls = 100/mn, tension artrielle = 130/70 mmHg. tat gnral conserv. Abdomen souple mais douleur la palpation des deux fosses iliaques. Bruits hydroariques
perus. Le transit intestinal est normal mais elle est nauseuse. Les fosses lombaires sont indolores.
L'inspection vulvaire montre une rougeur du mat urthral.
Examen au spculum : leucorrhes jauntres d'abondance modre, non ftides.
Toucher vaginal : douloureux dans son ensemble, et particulirement aux culs de sac vaginaux droit et postrieur, qui semblent empts. La mobilisation utrine est douloureuse. L'utrus est antvers antflchi, de
taille normale, de tonicit normale.
Toucher rectal : douleur au cul de sac de Douglas.
Pas d'adnopathies palpables. Le reste de l'examen clinique est normal.
1. Quel est le diagnostic le plus probable?
2. Malgr ce tableau typique, quel diagnostic faut-il absolument liminer?
3. Quelles sont les trois tiologies les plus frquentes de cette pathologie?
4. Qu'attendez-vous d'une chographie pelvienne?
5. Quels examens complmentaires demandez-vous? Classez-les dans un ordre logique.
6. La coelioscopie pratique en urgence confirme le diagnostic. On complte le traitement de mademoiselle
L. par une biantibiothrapie ( AugmentinNibramycine, galement prescrits son partenaire), un blocage de
l' ovulation par Stdiril pour un cycle, et des corticodes vise antiinflammatoire pour quelques jours. Trois
ans plus tard, elle vous consulte nouveau pour infertilit. Son mdecin traitant a fait pratiquer une hystrosalpingographie qui vous est fournie. Quelle est votre interprtation?
7. Une nouvelle coelioscopie est pratique, et, outre l'aspect prcdemment dcrit, retrouve les images suivantes (cf icono). Quel est votre diagnostic?

Q6 : Hystro-salpingographie (en rpltion)

51

Dossiers de gyncologie obsttrique

ub : hysrero-saipingograpnie
(en vacuation, tardive)

Q6 : Hystro-salpingographie
(en rpltion, vue oblique)

07 : Coelioscopie hypochondre droit

Dossiers de gyncologie obsttrique

DOSSIER N13
1. Quel est le diagnostic le plus probable? (10)
Salpingite aigu.........................................................................................................................................10

2 Malgr ce tableau typique, quel diagnostic faut-il absolument liminer? (10)


Grossesse extra-utrine droite..................................................................................................................10

3. Quelles sont les trois tiologies les plus frquentes de cette Pattiob9ie? (15)
Chlamydiae..................................................................................................................................................5
Gonocoque..................................................................................................................................................5
Mycoplasma hominis (et uraplasma uralyticum) . ....................................................................................5

4. Qu'attendez-vous d'une echographie pelvienne? (15)


Collection annexielle ...................................................................................................................................5
- hydro ou pyosalpinx....................................................................................................................................5
Collection du cul de sac de Douglas...........................................................................................................5
limine une GEU......................................................................................................................................NC

5. Quels examens complmentaires demandez-vous? Classez-les dans un ordre logique. (20)

<-

;,

liminer une GEU


- bta HCG....................................................................................................................................................1
- chographie pelvienne ..............................................................................................................................2
valuer le syndrome inflammatoire
- NFS.............................................................................................................................................................2
- VS...............................................................................................................................................................1
- CRP ............................................................................................................................................................1
-Avise bactriologique
- PV complet (plus ou moins prlvements anus, pharynx) avec recherches spcifiques ..........................2
- ECBU . ........................................................................................................................................................2
- hmocultures (si temprature > ou gale 38,5 C) .................................................................................2
-srologies : chlamydiae, mycoplasmes, TPHA-VDRL, hpatite B, hpatite C, VIHlet 2 (avec accord de la
patiente) ......................................................................................................................................................2
Bilan propratoire standard (groupe rhsus RAI TP TCK ionogramme ure cratinine) et consultation
d'anesthsie en urgence..........................................................................................................................NC
Coelioscopie : diagnostique et thrapeutique .............................................................................................3
Chez le partenaire : ECBU, prlvement urthral, srologies chlamydiae, mycoplasmes, hpatites B et C,
TPHA-VDRL, VIH1 et 2 (avec accord du partenaire) .................................................................................2

6. La coelioscopie pratique en urgence confirme le diagnostic. On complte le traitement de


mademoiselle L par une biantibiothrapie (Augmentin@Nibramycine, galement prescrits son
partenaire), un blocage de l'ovulation par Stdiril* pour un cycle, et des corticodes vise antiinflanrnatoire pour quelques jours, Trois ans plus tard, elle vous consulte nouveau pour infertilit.
Son mdecin traitant a fait pratiquer une hystrosalpingographie qui vous est fournie. Quelle est
votre interprtation? (20)
Collection liquidienne ..................................................................................................................................3
- salpingienne................................................................................................................................................3
- droite............................................................................ . ... ...... ....... ...,..... .. . ... ... .. ..... ........ .
53

Dossiers de gyncologie obsttrique

Hydrosalpinx droit........................................................................................................................................3
Ou pyosalpinx droit......................................................................................................................................3
Absence de permabilit tubaire droite.......................................................................................................3
1 Absence d'injection tubaire gauche (obstruction proximale)..................................................,......,.......3

7. Une nouvelle coelioscopie est pratique, et, outre l'aspect prcdemment dcrit, retrouve les
i mages suivantes (cf icono). Quel est votre diagnostic? (10)
Adhrences .................................................................................................................................................2
- i nterhpatoparitales ..................................................................................................................................2
- et i nterhpatocoliques ................................................................................................................................2
~- en cordes de violon ....................................................................................................................................2
Prihpatite de Fitz Hugh Curtis ................................................................................................................ <_

Dossiers de gyncologie obsttrique

r
xx

DOSSIER N14 : Mtrorragies du 3e trimestre de grossesse


Mademoiselle M. B., 24 ans, primigeste, consulte pour mtrorragies apparues ce matin. Terme : 33 semaines
d'amnorrhe. Les mtrorragies sont rouges, claires, sans caillots, d'abondance modre. II n'existe pas de
contractions utrines.
1. Quelles sont les principales causes de mtrorragies du troisime trimestre de la grossesse? (en dehors
du travail)
2. Quels sont les deux premiers paramtres valuer devant un tel tableau?
3. Quelles sont les trois principales urgences obsttricales rvles par une hmorragie du troisime trimestre ?
4. Le rythme cardiaque foetal est satisfaisant, la tension artrielle maternelle est stable. Votre externe commence installer la patiente en vue d'un examen gyncologique. Que faites-vous?
5. L'chographie obsttricale a montr les images suivantes. Quel est maintenant votre diagnostic?
6. Quels examens complmentaires demandez-vous?

chographie sus-pubienne

Dossiers de gyncologie obsttrique

DOSSIER N14
1. Quelles sont les principales causes de mtrorragies du troisime trimestre de la grossesse? (en
dehors du travail) (20)
Placenta praevia..........................................................................................................................................3
Hmatome rtroplacentaire (dcollement prmatur du placenta normalement insr)............................ 3
Rupture utrine (uniquement sur utrus cicatriciel) ....................................................................................3
Hmatome dcidual marginal......................................................................................................................3
Hmorragie de Benkiser (insertion vlamenteuse du cordon).....................................................................3
Causes cervicales
- polypes cervicaux .......................................................................................................................................2
- cancer du col ..............................................................................................................................................2
- cervicite.......................................................................................................................................................1

2 Quels sont les deux premiers paramtres valuer devant un tel tableau? (20)

Importance et retentissement maternel de l'hmorragie...........................................................................10


Retentissement fcetal . . ..............................................................................................................................10

3. Quelles sont les trois principales urgences obsttricales rvles par une hmorragie du troisime
trimestre? (15)
Hmatome rtroplacentaire (dcollement prmatur d'un placenta normalement insr) ......................... 5
Placenta praevia..........................................................................................................................................5
Hmorragie de Benkiser (insertion vlamenteuse du cordon)....................................................................5

4. Le rythme cardiaque ftal est satisfaisant, la tension artrielle maternelle est stable. Votre
externe commence in staller la patiente en vue d'un examen gyncologique. Que faites-vous?
(15)
/I
Arrter l'externe ...........................................................................................................................................5
Pose prudente d'un spculum (limine les causes cervicovaginales)........................................................5
chographie obsttricale avant d'effectuer le TV........................................................................................5

5. L'chographie obsttricale a montr les images suivantes. Quel est maintenant votre diagnostic? (15)
Placenta antrieur .......................................................................................................................................3
- bas insr ...................................................................................................................................................3
- languette placentaire recouvrant partiellement le col .................................................................................3
Placenta praevia..........................................................................................................................................6

6. Quels examens complmentaires demandez-vous? (15)

+n lectrocardiotocographie (oubli

= 0) ...........................................................................................................3
Groupe - Rhsus-RAI..................................................................................................................................2
NFS .............................................................................................................................................................2
TP-TCK........................................................................................................................................................2
Ionogramme sanguin (propratoire standard et prthrapeutique pour btamimtiques) .......................2
Test de Kleihauer.........................................................................................................................................2
Consultation d'anesthsie (dans l'ventualit d'une extraction en urgence) ..............................................2

Dossiers de gyncologie obsttrique


X J(

DOSSIER N15 : Un nodule mammaire


Mademoiselle L, 29 ans, consulte pour dcouverte lors de la toilette d'un nodule mammaire gauche de 2 cm
de diamtre dans le quadrant suproexterne. Elle est apyrtique. Elle est vierge.
1. Quels lments recherchez-vous l'interrogatoire?
2 Quels signes cliniques de l'examen locorgional vous feraient voquer un cancer du sein ?
3. II n'existe aucun argument clinique pour un cancer du sein. Le nodule est de taille constante durant le cycle
menstruel, il est isol, indolore, dur et rgulier, trs mobile. Quel est le diagnostic le plus probable pour la
nature de ce nodule?
4. Quels examens complmentaires demandez-vous?
5. Un de ces examens est reproduit ici. Quelle est votre interprtation?
6. Quelle est votre conduite tenir en cas de discordance entre la clinique et les examens complmentaires?
7. Quelles sont les autres tumeurs bnignes du sein les plus frquentes?

Mammographie

57

Dossiers de gyncologie obsttrique

DOSSIER N15
1. Quels lments recherchez-vous l'interrogatoire? (15)
ATCD familiaux de cancer du sein ..............................................................................................................3
Prise de traitements hormonaux, de contraception orale ...........................................................................3
Douleurs locales.......................................................................................................................................NC
volutivit : date d'apparition ......................................................................................................................3
volutivit : caractre variable du volume du nodule et/ou des douleurs avec le cycle menstruel ............ 3
e( coulement mamelonnaire..........................................................................................................................3
~ Non cots ici : ATCD gyncoobsttricaux : grossesses, allaitement, nodules mammaires ....................NC

2 Quels si jnes cliniques de l'examen locorgional vous feraient voquer un cancer du sein? (15)
Nodule dur...................................................................................................................................................1
- indolore .......................................................................................................................................................1
- caractre irrgulier......................................................................................................................................2
- avec rtraction cutane ..............................................................................................................................2
- adhrent la peau, aux plans profonds ( manoeuvre de Tillaux) ...............................................................3
Adnopathies axillaires dures fixes indolores ...........................................................................................3
coulement mamelonnaire unilatral, mono ou paucipore, sanglant .........................................................3

3. 11 n'existe aucun argument clinique pour un cancer du sein. Le nodule est de taille constante
durant le cycle menstruel, il est isol, indolore, dur et rgulier, trs mobile. Quel est le diagnostic
le plus probable pour la nature de ce nodule? (10)
Adnofibrome ...........................................................................................................................................10

4. Quels examens complmentaires demandez-vous? (15)


Mammographie ..........................................................................................................................................4
- bilatrale comparative ................................................................................................................................4
chographie mammaire ..............................................................................................................................4
Cytoponction du nodule pour examen cytologique.....................................................................................3

5. Un de ces examens est reproduit ici. Quelle est votre interprtation? (15)
Opacit (nodule)..........................................................................................................................................2
- du quadrant suproexterne . .......................................................................................................................2
- du sein gauche ...........................................................................................................................................1
- mesurant environ 2 cm x 2 cm (taille palpe cliniquement).......................................................................2
- contours rguliers .......................................................................................................................................4
Pas de modifications du liser cutan (mais nodule profond).................................................................NC
Pas de foyer de microcalcifications.............................................................................................................4
Structure mammaire dense (riche en lments fibroglandulaires) . .........................................................NC

6. Quelle est votre conduite tenir en cas de discordance entre la clinique et les examens corn.
plmentaires? (15)
Exerse chirurgicale du nodule ................................................................................................................10
Avec examen extemporan.........................................................................................................................3
Et examen anatomopathologique dfinitif de la pice d'exerse................................................................2

58

Dossiers de gyncologie obsttrique

7. Quelles sont les autres teneurs bnignes clu sein les plus frquentes? (15)
Dystrophie fibrokystique (maladie de Reclus).............................................................................................3
Kyste du sein...............................................................................................................................................3
Papillome i ntraductal ...................................................................................................................................3
Tumeur phyllode (rcidives trs frquentes) ...............................................................................................3
Lipomes .......................................................................................................................................................3

Dossiers de gyncologie obsttrique


4>01-

DOSSIER N'16: Consultation du 8e mois de grossesse


Madame P., 24 ans, primigeste, est examine lors de la consultation du 8e mois. Terme thorique : 32
semaines d'amnorrhe + 2 jours. La grossesse s'tait droule tout fait normalement jusqu' ce jour. Les
srologies de la dclaration de grossesse taient sans particularit, ainsi que la recherche de l'Ag 1-113s qui
tait ngative.
A l'examen ce jour, elle se plaint de cphales; la hauteur utrine est 26 cm, le col est long tonique ferm
postrieur. Les bruits du cceur fcetal sont perus. La temprature est normale, le pouls 82/mn, la tension
artrielle 150/100 mmHg. II existe des cedmes des chevilles. Le poids est de 64 kg (+ 13 kg par rapport
au dbut de la grossesse). La bandelette urinaire retrouve deux croix d'albuminurie, mais la nitriturie et la glycosurie sont ngatifs. Les biomtries chographiques montrent un diamtre biparital au 10 percentile, un
diamtre abdominal transverse au 20 percentile, un fmur au 40 percentile.
1. Quel est votre diagnostic complet?
2. Quelle est la dfinition de ce syndrome?
3. Dans le cadre de ce syndrome, quels signes cliniques de gravit recherchez-vous?
4. Quels examens complmentaires demandez-vous?
5. Quelle est votre conduite tenir dans l'immdiat?
6. Quelles sont les principales complications de cette pathologie?
7. Quels sont les diffrents mdicaments antihypertenseurs utilisables pendant la grossesse?
8. La patiente est en fait stabilise sous traitement, et accouche 36 semaines d'amnorrhe d'un garon
de 2510 grammes, d'Apgar 10 1,5 et 10 minutes. Quel traitement prventif ayant fait la preuve de son efficacit pourrez-vous proposer madame P. lors de sa prochaine grossesse?

Dossiers de gyncologie obsttrique

DOSSIER N16
1. Quel est votre diagnostic complet? (10)
Pr clampsie (ou toxmie gravidique).......................................................................................................5
-Avec retard de croissance in utro (ou souffrance fcetale chronique) ........................................................5

2 Quelle est la dfinition de ce syndrome? (10)


Hypertension artrielle (certaine, constante) ..............................................................................................6
Protinurie (> 500 mg/24 h) ........................................................................................................................2
CEdmes (dclives puis gnraliss) ..........................................................................................................2

3. Dans le cadre de ce syndrome, quels signes cliniques de gravit recherchez-vous? (10)


Mtrorragies de sang noir ...........................................................................................................................2
Contracture utrine......................................................................................................................................2
Douleur pigastrique sus ombilicale en barre (signe de Chaussier) ..........................................................2
Oligurie ........................................................................................................................................................2
Cphales (prsentes ici)............................................................................................................................1
Acouphnes..............................................................................................................................................NC
Myodsopsies (mouches volantes)..........................................................................................................NC
Hyperrflexie ostotendineuse....................................................................................................................1

4. Quels examens complmentaires demandez-vous? (20)

En urgence...............................................................................................................................................NC
lectrocardiotocographie (oubli = 0) ...........................................................................................................2
NFS - Plaquettes (oubli = 0)........................................................................................................................2
Uricmie (oubli = 0).....................................................................................................................................2
Bilan hpatique : ASAT-ALAT-GammaGT-Phosphatases alcalines-Bilirubine (oubli = 0)...........................2
Bilan rnal : Ionogramme sanguin et urinaire avec ure et cratinine .......................................................2
Hmostase complte (recherche de CIVD) : TP-TCK- Fibrinogne- DDimres-Produits de dgradation de
l a fibrine (oubli = 0) .....................................................................................................................................2
Diurse des 24 h avec protinurie des 24 h (oubli = 0).............................................................................2
Echographie obsttricale avec Doppler des artres utrines (tudie les rsistances vasculaires), des
artres ombilicale et crbrales foetales (oubli = 0)....................................................................................2
ECG.............................................................................................................................................................1
Fond d'oeil . ..................................................................................................................................................2
Consultation d'anesthsie et bilan propratoire (dans l'ventualit d'une extraction d'urgence) comprenant groupe ABO, rhsus, RAI....................................................................................................................1

5. Quelle est votre conduite tenir dans l'immdiat? (10)


Hospitalisation en unit de grossesses pathologiques ..............................................................................1
- repos strict au lit .........................................................................................................................................1
Discuter la corticothrapie de maturation pulmonaire fcetale (aprs PV-CRP-NFS-ECBU)....................... 2
Discuter un traitement antihypertenseur . ...................................................................................................2
- per os : ex : antihypertenseurs centraux : alphamthyldopa-ALDOMEe.................................................2
Surveillance pluriquotidienne (clinique, biologique, lectrocardiotocographique) et surveillance chogra
phique..........................................................................................................................................................2

Dossiers de gyncologie obsttrique

6. Quelles sont les principales complications de cette pathologie? (20)


pistaxis ......................................................................................................................................................1
Rtinopathie hypertensive...........................................................................................................................1
Hmorragie crbromninge.....................................................................................................................2
Insuffisance rnale aigu ............................................................................................................................2
HELLP syndrome (hmolyse, thrombopnie, cytolyse hpatique : tmoins de CIVD)............................... 2
clampsie ....................................................................................................................................................2
Hmatome rtroplacentaire ........................................................................................................................2
Retard de croissance intrautrin (ou souffrance fcetale chronique)............................................................2
Souffrance foetale aigu..............................................................................................................................2
Prmaturit..................................................................................................................................................2
Mort foetale i n utero.....................................................................................................................................2

7. Quels sont les diffrents mdicaments antihypertenseurs utilisables pendant la grossesse? (8)
Alphamthyldopa/Aldometo.........................................................................................................................4
Btabloquants/ex : l abtalol-Trandate.......................................................................................................4
En seconde intention : inhibiteurs calciques (nifdipine, nicardipine), dihydralazine ..............................NC
Contre-indiqus : diurtiques, inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine ........................NC

8. La patiente est en fait stabilise sous traitement, et accouche 36 semaines d'amnorrhe d un


garon de 2510 grammes, d'Apgar 10 1,5 et 10 minutes. Quel traitement prventif ayant fait la
preuve de son efficacit pourrez-vous proposer madame P. lors de sa prochaine grossesse? (12)
Aspirine........................................................................................................................................................2
En traitement quotidien ...............................................................................................................................2
Per os ..........................................................................................................................................................2
100 mg/jour .................................................................................................................................................2
Dmarre aprs la priode d'embryogense..............................................................................................2
A arrter plusieurs jours avant l'accouchement ( 35-36 SA).....................................................................2

Dossiers de gyncologie obsttrique

Y
aa

DOSSIER N17 : Hyperthermie 34 SA


Madame P., 29 ans, primigeste, consulte aux urgences gyncologiques pour hyperthermie.
Elle est enceinte de 34 semaines d'amnorrhe, la grossesse est bien suivie et sans aucun problme jusqu'
ce jour. Elle n'a pas d'ATCD particulier.
II existe depuis 24 heures un syndrome pseudogrippal. Le col est long postrieur mi-tonique et permable
un doigt l'orifice externe, ferm l'orifice interne. Le reste de l'examen clinique est entirement normal, en
dehors d'une fivre 38,5 C et d'une tachycardie 108/mn. La bandelette urinaire dtecte une croix de leucocytes, une croix d'hmaties, pas de nitrites ni de protines ni de glucose.
1. Quels sont les lments cliniques du pronostic obsttrical recueillir ds l'arrive d'une patiente consultant pour hyperthermie au troisime trimestre de la grossesse?
2. Quels sont les 3 examens complmentaires demander systmatiquement vise bactriologique devant
toute fivre au cours de la grossesse?
3. L'existence de polyadnopathies associes une fivre au cours de la grossesse voquerait d'emble
quatre tiologies. Lesquelles?
4. Les examens cits la question 2 ont t pratiqus, ainsi que les examens suivants : NFS, CRP, bilan propratoire
et consultation d'anesthsie
(dans l' ventualit d'une
extraction d'urgence).
L'lectrocardiotocographie de la patiente son arrive vous est fournie. Quelle est votre interprtation?
5. Quel traitement devez vous mettre en route sans attendre les rsultats des examens complmentaires?
6. Quelle surveillance effectuez-vous?
7. L'volution est favorable sous traitement, mais au cinquime jour, la patiente entre en travail et accouche
d'une fille de 2200 grammes, Apgar 3 1 minute, puis 7 5 et 10 minutes. II existe des microabcs jauntres
sur le placenta. Quel est votre diagnostic?

Dossiers de gyncologie obsttrique

DOSSIER N17
1. Quels sont les lments cliniques du pronostic obsttrical recueillir ds l'arrive d'une patiente consultant pour hyperthermie au troisime trimestre de la grossesse? (15)
Terrain maternel (ex : drpanocytose homozygote)....................................................................................2
Vitalit fcetale : ........................................................................................................................................NC
- bruits du cceur fcetal (trompette de Pinard)................................................................................................2
- mouvements actifs......................................................................................................................................2
Hauteur utrine (hydramnios, retard de croissance in utero) .....................................................................1
Vrifier la prsentation : tte, sige, transverse..........................................................................................2
valuer le risque d'accouchement prmatur : ..........................................................................................1
- contractions utrines ..................................................................................................................................2
- modifications cervicales..............................................................................................................................2
- coulement de liquide amniotique (rupture prmature des membranes) ................................................1

2 Quels sont les 3 examens complmentaires demander systmatiquement vise bactriologique devant toute fivre au cours de la grossesse? (10)
ECBU...........................................................................................................................................................3
Hmocultures (avec recherche spcifique de Listeria) aro et anarobies................................................ 4
PV................................................................................................................................................................3

3. L'existence de polyadnopathies associes une fivre au cours de la grossesse voquerait


d'emble quatre tiologies. Lesquelles? (16)
Toxoplasmose..............................................................................................................................................4
Rubole .......................................................................................................................................................4
Cytomgalovirose........................................................................................................................................4
Infection VIH.............................................................................................................................................4

4. Les examens cits la question deux ont t pratiqus, ainsi cire les examens suivants: NFS,
CRP, bilan propratoire et consultation d'anesthsie (dans l'ventualit d'une extraction d'urgen
ce). L'lectrocardiotocographie de la patiente son arrive vous est fournie. Quelle est votre interprtation? (14)
*Tachycardie fcetale (frquence de base autour de 160 bpm) .....................................................................4
Normooscillant . ...........................................................................................................................................2
Normoractif................................................................................................................................................2
Pas de modification du RCF (ralentissement) au cours ni au dcours des contractions utrines .............2
Contractions utrines frquentes (toutes les deux minutes).......................................................................4
5. Quel traitement devez vous mettre en route sans attendre les rsultats des examens complmentaires? (15)
Hospitalisation en units de grossesses pathologiques ..........................................................................NC
- repos strict au lit......................................................................................................................................NC
Antibiothrapie.............................................................................................................................................2
- rarentrale (intraveineuse) .........................................................................................................................2
-active sur Listeria monocytogenes.............................................................................................................2
- exemple : amoxycilline/Clamoxyl hors allergie.........................................................................................2
- exemple: 3 grammes/24h.......................................................................................................................NC
Antipyrtiques..............................................................................................................................................2
- exemple : paractamol/Prodafalgan.........................................................................................................2
- exemple : 8 grammes/24h.......................................................................................................................NC
Discuter la tocolyse si les contractions persistent et l'infection ovulaire est limine ................................2
Surveillance (oubli = 0)................................................................................................................................1

66

Dossiers de gyncologie obsttrique

6. Quelle surveillance effectuez-vous? (15)


Temprature (oubli = 0) ...............................................................................................................................1
Pouls............................................................................................................................................................1
Tension artrielle ......................................................................................................................................NC
Diurse.....................................................................................................................................................NC
Conscience..................................................................................................................................................1
Syndrome mning .....................................................................................................................................1
tat cutan (ruption...) ..............................................................................................................................1
Contractions utrines (oubli = 0) .................................................................................................................2
tat du col utrin (oubli = 0)........................................................................................................................2
Mouvements actifs fcetaux ..........................................................................................................................1
coulement de liquide amniotique (rupture prmature des membranes) ................................................. 1
lectrocardiotocographie pluriquotidienne ..................................................................................................1
Hmocultures rptes si temprature > ou gale 38,5 C ....................................................................1
NFS .............................................................................................................................................................1
CRP.............................................................................................................................................................1

7. L'volution est favorable sous traitement, mais au cinquime jour, la patiente entre en travail et
accouche d'une fille de 2200 grammes, Apgar 3 1 minute, puis 7 5 et 10 minutes. 11 existe des
microabcs jauntres sur le placenta. Quel est votre diagnostic? (15)
Infection maternofcetale . .............................................................................................................................5
A Listeria monocytognes ...........................................................................................................................5
Responsable d'un accouchement prmatur..............................................................................................5

Dossiers de gyncologie obsttrique

DOSSIER N18 : Mtrorragies du ter trimestre de grossesse


Madame K., 19 ans, consulte pour mtrorragies. Elle se sait enceinte grce un test urinaire du commerce
positif il y a 15 jours. Elle est en amnorrhe depuis 10 semaines et 3 jours. Elle a pour seul ATCD une fausse couche spontane il y a 6 mois, au terme de 6 semaines d'amnorrhe, traite mdicalement.
II s'agit de mtrorragies noirtres, de minime abondance, avec caillots, apparues depuis 24 heures. II n'existe pas de douleurs pelviennes. L'examen clinique retrouve une tension artrielle 110/60 mm Hg, un pouls
64/mn. La temprature est 37,3 C. L'abdomen est souple et indolore. L'examen au spculum confirme
l' origine endoutrine des saignements qui sont de couleur marron. Le toucher vaginal, indolore, retrouve un
utrus antvers antflchi, augment de volume, le col est d'aspect gravide, long, tonique, ferm et postrieur, on ne palpe pas de masse latroutrine, Le cul de sac de Douglas est indolore. Son groupe sanguin
est O+.
1. Dcrivez l'aspect du col utrin gravide
2. Quelles sont les principales causes de mtrorragies du premier trimestre de grossesse?
3. L'chographie retrouve un embryon avec une activit cardiaque, dont le terme chographique est en rapport avec le terme thorique. Les images suivantes sont soumises votre interprtation.
4. Quel est votre traitement?
5. Malheureusement, madame K. revient vous voir en urgence 48 heures plus tard, car elle a expuls spontanment en allant aux toilettes. II persiste des mtrorragies d'abondance modre. II existe par ailleurs des
douleurs hypogastriques rythmes, type de crampes. L'examen clinique est sans particularit, en dehors
de la prsence de quelques dbris ovulaires intravaginaux. Quel est votre traitement immdiat?
6. Quel est votre traitement pour les jours suivants?

chographie sus-pubienne
(coupe longitudinale)

chographie sus-pubienne
(coupe transversale)

69

Dossiers de gyncologie obsttrique

DOSSIER N18
1. Dcrivez l'aspect du col utrin gravide (15)
Augment de volume (mais rgulier) ..........................................................................................................5
Violac, lilas ................................................................................................................................................5
Glaire cervicale coagule ou absente.........................................................................................................5

2 Quelles sont les principales causes de mtrorragies du premier trimestre de grossesse? (20)
Grossesse extra utrine ..............................................................................................................................3
Mle hydatiforme............................................................................... .........................................................3
Fausse couche spontane (grossesse arrte)....-..G....G.:u....
~e....................................................3
Insertion ovulaire basse ..............................................................................................................................3
Dcollement trophoblastique (plus ou moins tendu).................................................................................3
. Lyse d'un jumeau vanescent ...............................................................................................................3
Idiopathique ................................................................................................................................................2

3. L'chographie retrouve un embryon avec une activit cardiaque, dont le terrine chographique
est en rapport avec le terne thorique. Les images suivantes sont soumises votre interprtation.
(15)
Dcollement trophoblastique.......................................................................................................................5
- partiel ..........................................................................................................................................................5
Menace de fausse couche .........................................................................................................................5

4. Quel est votre traitement? (15)


Repos (arrt de travail) ...............................................................................................................................3
j Arrt des rapports sexuels .......................................................................................................................NC
Antispasmodiques .......................................................................................................................................3
Per os ou en suppositoires..........................................................................................................................3
Ex : Phloroglucinol/Spasfon......................................................................................................................3
Ex : 4 6 lyocs par jour (ou 3 suppositoires par jour).............................................................................NC
Surveillance : mtrorragies (abondance), douleurs hypogastriques, contrle chographique dans une
semaine.......................................................................................................................................................3

5. Malheureusement, madame K revient vous voir en urgence 48 heures plus tard, car elle a expuls spontanment en allant aux toilettes. Il persiste des mtrorragies d'abondance modre. Il existe par ailleurs des douleurs hypogastriques rythmes, type de crampes. L'examen clinique est
sans particularit, en dehors de la prsence de quelques dbris ovulaires intravaginaux. Quel est
votre traitement immdiat? (20)
Hospitalisation en gyncologie....................................................................................................................2
- jeun.......................................................................................................................................................NC
- bilan propratoire et consultation d'anesthsie........................................................................................2
Curetage utrin sous anesthsie gnrale .................................................................................................4
- avec envoi des dbris en anatomopathologie....yIj.t.................................................................................4
Antispasmodiques parentraux en attendant le curetage (ex : phloroglucinol/Spasfon@).......................... 4
Surveillance : douleurs, mtrorragies, pouls, tension artrielle (oubli = 0) .................................................4

Dossiers de gyncologie obsttrique

6. Quel est votre traitement pour les jours suivants? (15)

Rassurer la patiente sur la possibilit de grossesses ultrieures...............................................................3


Ocytociques : Mthergin ( Mthylergomtrine) per os (Il 5 gouttes 3 fois par jour pendant 5 jours) .........3
Pilule cestroprogestative squentielle pour un cycle (ex : Ovanon) .........................................................3
Traitement martial si ncessaire (selon rsultats du bilan propratoire) .................................................3
Surveillance : mtrorragies, douleurs, temprature (oubli = 0)...................................................................3

Dossiers de gyncologie obsttrique

DOSSIER N"19: Une autre consultation du 8e mois de grossesse


Madame B., 31 ans, consulte lors de l'examen du 8e mois de grossesse. Elle est 33 semaines d'amnorrhe
+ 3 jours. Troisime pare, cinquime geste (un ATCD il y a 3 ans de fausse couche spontane 8 semaines
d'amnorrhe, curete). La grossesse tait d'volution normale jusqu' ce jour. Srologies rubole et toxoplasmose positives, VIH, syphilis et hpatite B ngatives. Groupe sanguin A-, recherche d'agglutinines irrgulires
ngative la dclaration de grossesse, au 4e, 6e mois, actuellement positives, de type antiD.
Examen clinique : Tension artrielle = 120/70 mm Hg, Pouls = 80/mn, apyrexie. Mouvements actifs foetaux et
bruits du coeur foetaux perus, hauteur utrine 31 cm, utrus cliniquement non contractile, col long mou
ferm postrieur. Reste de l'examen clinique sans particularit.
1. Quel est votre diagnostic?
2. Quels examens complmentaires demandez-vous?
3. L'chographie suivante vous est fournie. II s'agit d'une coupe sagittale de l'abdomen foetal. La flche
i ndique l'piploon. Que pouvez-vous en dduire?
4. L'lectrocardiotocographie vous est fournie. Quelle est votre interprtation?
5. Quel traitement proposez-vous?
6. II existe une prophylaxie de cette pathologie. Laquelle? A quelle(s) occasion(s) doit-on la pratiquer?

73

Dossiers de gyncologie obsttrique

DOSSIER N19
1. Quel est votre diagnostic? (20)
Allo Immunisation sanguine fcetomaternelle ...............................................................................................8
Anti D...........................................................................................................................................................4
Responsable d'un hydramnios....................................................................................................................8

2 Quels examens complmentaires demandez-vous? (20)


lectrocardiotocographie (oubli = 0) ...........................................................................................................4
chographie obsttricale (prsentation, hydramnios, biomtrie, retentissement fcetal, bien tre fcetal)
(oubli = 0) ....................................................................................................................................................4
Test de Kleihauer (tude du passage d'hmaties foetales dans le sang maternel) .................................... 4
Titrage des anticorps anti D (Coombs indirect)...........................................................................................2
- ou dosage pondral des anticorps anti D...................................................................................................2
Discuter une amniocentse pour dosage de bilirubine dans le liquide amniotique ...................................2
Discuter une cordocentse (pour groupe sanguin fcetal, hmatocrite, Coombs direct, peut aussi permettre
une transfusion in utero) ............................................................................................................................2
Bilan propratoire (Groupe ABO-Rhsus-RAI-NFS-TP-TCK-Ionogramme-Ure-Cratinine) et consultation d'anesthsie en urgence (dans l'ventualit d'une extraction en urgence) ...................................... NC

3. L'chographie suivante vous est fournie. 11 s'agit d'une coupe sagittale de l'abdomen ftal. La
flche indique l'piploon. Que pouvez-vous en dduire? (10)
Anasarque foetale . .......................................................................................................................................5
piploon flottant dans l'ascite......................................................................................................................5

4. L'lectrocardiotocographie vous est fournie. Quelle est votre interprtation? (15)


Rythme de base 140bpm.........................................................................................................................3
Non oscillant ...............................................................................................................................................3
Non ractif ...................................................................................................................................................3
Pas de contractions utrines.......................................................................................................................3
Souffrance fcetale........................................................................................................................................3

5. Quel traitement proposez-vous? (15)


Extraction en urgence (car 32 semaines d'amnorrhe rvolues, et atteinte fcetale majeure) .................. 4
- par csarienne............................................................................................................................................4
Transfusion nonatale si ncessaire (exsanguinotransfusion en gnral) ................................................4
Surveillance pdiatrique en nonatologie (oubli = 0)..................................................................................3

6. 11 existe une prophylaxie de cette pathologie. Laquelle? A quelles) occasion(s) doit-on la pratiquer? (20)
Injection intraveineuse de gammaglobulines antiD.....................................................................................2
Chez toutes les femmes enceintes rhsus ngatif (oubli = 0), l'occasion de : ....................................1 !,
- post partum ( faire dans les 48 heures si l'enfant est Rhsus positif) .....................................................2
- post abortum...............................................................................................................................................2
- post IVG (et interruption mdicale de grossesse, rduction embryonnaire) ..............................................2
- biopsie de trophoblaste, amniocentse, cordocentse ..............................................................................1
- cerclage du col (et chirurgie pelvienne aux 2e et 3e trimestres) ................................................................1
- mtrorragies du premier trimestre de grossesse .......................................................................................2
- grossesse extrautrine ...............................................................................................................................2
- placenta praevia .........................................................................................................................................2
- version par manceuvres externes...............................................................................................................1
- traumatisme direct pelvien au troisime trimestre......................................................................................2

Dossiers de gyncologie obsttrique

~Y
t

DOSSIER N20 : Une demande de contraception orale


Mademoiselle P., 17 ans, consulte pour une demande de contraception orale.
1. Quel est l'indice utilis pour valuer l'efficacit des moyens contraceptifs? Donner sa dfinition. Quelle est
sa valeur pour les pilules cestroprogestatives? Pour les micropilules progestatives? Pour les dispositifs
i ntrautrins ?
2. Vous allez rechercher des contre-indications la contraception cestroprogestative orale par l'interrogatoire. Quels en sont les points principaux?
3. Votre examen clinique complet recherche galement des contre-indications la contraception orale oestroprogestative. Quels en sont les points principaux?
4. Vous ne retrouvez priori pas d'obstacle cette prescription. Vous devez toutefois pratiquer un certain
nombre d'examens complmentaires avant d'autoriser cette contraception. Lesquels?
5. Cette fille n'a finalement aucune contre-indication la contraception orale cestroprogestative, a des cycles
rguliers et des rgles non douloureuses; quel type de pilule allez vous prescrire en premire intention?
(donnez un exemple)
6. Au cas o mademoiselle P. se soit plainte d'une acn svre, quelle pilule auriez-vous plutt prescrit?
Pourquoi ?

Dossiers de gyncologie obsttrique

DOSSIER N20
1. Quel est l'indice utilis pour valuer l'efficacit des moyens contraceptifs? Donner sa dfinition.
Quelle est sa valeur pour les pilules stroprogestatives? Pour les micropilules progestatives?
Pour les dispositifs intrautrins? (15)
Indice de Pearl . ...........................................................................................................................................3
Pourcentage de femmes traites ayant eu une grossesse en une anne .................................................3
CEstroprogestatifs : 0,15 0,45% AF..........................................................................................................3
Micropilules : 1 2 % AF.............................................................................................................................3
Dispositif intrautrin : 1 % AF .....................................................................................................................3

2 Vous allez rechercher des contre indications la contraception stroprogestative orale par l'intenogatoire. Quels en sont les points principaux? (20)
Habitus : tabagisme.....................................................................................................................................4
ATCD personnels et familiaux de
- cancer du sein ............................................................................................................................................3
- hyperlipidmie.............................................................................................................................................4
- accidents vasculaires thromboemboliques.................................................................................................3
- hypertension artrielle ................................................................................................................................3
- diabte........................................................................................................................................................3
Rares : Lupus rythmateux dissmin, porphyries, tumeur hypophysaire, otospongiose, cardiopathies,
hpatopathies, migraine svre (facteur de risque vasculaire en association avec oestroprogestatifs et
tabac) ................. ;~.,k
~....
~,...Y......
,~.. ,,.._......
,~,.
C-

3. Votre examen clinique complet recherche galement des contre indications la contraception
orale aestroprogestative. Quels en sont les points principaux? (20)
Taille et poids .............................................................................................................................................2
Tension artrielle .........................................................................................................................................3
Palpation des seins (nodule suspect, mastopathie bnigne, galactorrhe)................................................ 3
Auscultation cardiaque ...............................................................................................................................3
Palpation hpatique (hpatopathie) ............................................................................................................3
tat veineux des membres infrieurs..........................................................................................................3
Examen gyncologique (limine une grossesse, cherche une endomtriose...) avec frottis cervicovaginal..... 3

4. Vous ne retrouvez priori pas d'obstacle cette prescription. Vous devez toutefois pratiquer un
certain nombre d'examens complmentaires avant d'autoriser cette contraception. Lesquels? (15)
Mdicolgaux
- glycmie jeun...........................................................................................................................................3
- glycmie post prandiale..............................................................................................................................2
- cholestrol total ..........................................................................................................................................2
- triglycrides.................................................................................................................................................2
- remarque : mammographie aprs 40 ans...............................................................................................NC
Conseills
- frottis cervicovaginal ...................................................................................................................................2
- bilan hpatique : transaminases, bilirubine, gammaGT, phosphatases alcalines ...................................... 2
- hmostase : hmogramme, TP, TCK . ........................................................................................................2

Dossiers de gyncologie obsttrique

5. Cette fille n'a finalement aucune contre indication la contraception orale cestroprogestative,
a des cycles rguliers et des rgles non douloureuses; quel type de pilule allez vous prescrire en
premire intention? (donnez un exemple) (15)
Combine cestroprogestative . ....................................................................................................................5
Monophasique.............................................................................................................................................5
Soit superminidose ...................................................................................................................................2
- dose 20 microgrammes d'ethynilcestradiol............................................................................................2
- exemple: Mercilon, Cycleane 20...........................................................................................................1
Soit minidose classique (galement accepte).........................................................................................2
- dose 30 microgrammes d'thynilcestradiol............................................................................................2
- exemple : Cycleane 300 , Varnoline, Cilest, Moneva, Minulet, Minidril(D............................................ 1

6. Au cas o mademoiselle P. se soit plainte d'une acn svre, quelle pilule auriez-vous plutot
prescrit? Pourquoi? (15)
Diane 35....................................................................................................................................................3
- l'actate de cyprotrone ..........................................................................................................................3
- climat cestrognique dominant................................................................................................................3
Possdant un effet antiandrogne . .............................................................................................................3
Action bnfique sur l'acn .........................................................................................................................3

Dossiers de gyncologie obsttrique

DOSSIER N21 : La contraception d'une multipare de 31 ans


Madame Z., 31 ans, marie depuis l'ge de 16 ans, mre de 4 enfants (de 14, 12, 10 et 8 ans, ns par voie
basse sauf le dernier : csarienne pour souffrance f o etale aigu en cours de travail), vous consulte pour
renouvellement de pilule. Elle prend depuis 3 ans de l'Adpal, sans problme particulier.
Elle n'a aucun ATCD pathologique particulier en dehors d'un tabagisme 15 paquets-anne. A l'examen clinique, la tension artrielle est 160/95 mmHg, l e pouls 72/mn, elle est apyrtique. On ne palpe pas de
masse mammaire. L'examen au spculum montre un col d'aspect cicatriciel avec un ectropion propre, le toucher vaginal trouve un utrus de volume normal, antvers antflchi, dont le col n'est pas indur mais saignotte au contact. Le reste de l'examen est normal. Elle a enfin fait pratiquer les examens complmentaires
de surveillance qui lui avaient t prescrits voil plus d'un an, et vous en apporte les rsultats
- Cholestrol total : 8,6 mmol/litre - Triglycrides : 3,8 mmol/litre - Glycmie jeun : 5,4 mmol/litre
1. L'observation montre qu'un examen complmentaire gyncologique doit tre pratiqu dans de brefs dlais.
Lequel? Pourquoi?
2. L'examen demand la question 1 s'avrera normal. Allez-vous renouveler la prescription d'Adpal?
Pourquoi ?
3. Vous proposez en fait madame Z. une contraception par dispositif intra-utrin. Quelles en sont les principales contre-indications ?
4. Ni l'interrogatoire ni l'examen clinique ne dpistent de contre-indication absolue la pose d'un strilet, mais
vous devez nanmoins prescrire un examen complmentaire avant de raliser ce geste. Lequel? Pourquoi?
5. Cet examen est normal, vous autorisant la pose d'un strilet avec les prcautions habituelles. Quels sont
l es incidents et complications immdiates possibles lors de la pose?
6. La pose se droule sans problme particulier. Vous dites madame Z. d'arrter de fumer, et vous allez
surveiller le retour la normale de la tension artrielle et du bilan lipidique. Vous devez galement donner
l a patiente un certain nombre d'informations et de conseils de surveillance propos du strilet. Quels sontil s?
7. Malgr vos bons conseils, la patiente ne se fait pas suivre, et reconsulte un an plus tard en raison de la
disparition (rcente, d'aprs elle) des fils. Quelles en sont les causes possibles?
8. La radiographie suivante d'abdomen sans prparation vous est fournie. Quel est votre diagnostic? Quelle
va tre votre prise en charge?

Dossiers de gyncologie obsttrique

Bassin de face

Bassin de profil

Dossiers de gyncologie obsttrique

DOSSIER N21
1. L'observation montre qu'un examen complmentaire gyncologique doit tre pratiqu dans de
brefs dlais. Lequel? Pourquoi? (10)
Frottis cervico-vaginal .................................................................................................................................4
Car
Mtrorragies provoques ............................................................................................................................2
Facteurs de risques de cancer du col utrin : multiparit, mariage avant 20 ans, premier accouchement
prcoce, tabagisme (1 pt par item). ...........................................................................................................4

2 Lexannen demand la question 1 s'avrera normal. Allez-vous renouveler la prescription


d'Adpal@? Pourquoi? (10)
NON.............................................................................................................................................................2
Contre-indications aux cestroprogestatifs (risque d'accident vasculaire)....................................................2
Tabagisme ...................................................................................................................................................2
- hypertension artrielle ................................................................................................................................2
- hyperlipidmie mixte ..................................................................................................................................2

3. Vous proposez en fait madame Z. une contraception par dispositif intrautrin. Quelles en sont
les principales contre-indications? (20)
Nulliparit (oubli = 0) ..................................................................................................................................2
Grossesse en cours (oubli = 0). .................................................................................................................2
ATCD de GEU .............................................................................................................................................2
ATCD d'infection gnitale haute ou d'infections cervicovaginales rptes ...............................................2
Mnorragies.................................................................................................................................................2
Mtrorragies non diagnostiques................................................................................................................2
Fibromes sous muqueux, endocavitaires....................................................................................................1
Malformations utrines................................................................................................................................1
Cardiopathie risque d'endocardite (oubli = 0) ..........................................................................................2
Diabte (risque d'infections) .......................................................................................................................2
Troubles de l'hmostase .............................................................................................................................1
Syndrome inflammatoire chronique ncessitant la prise d'antiinflammatoires non strodiens (risque d'inefficacit) .....................................................................................................................................................1
Relatives : anmie ferriprive, drpanocytose, utrus cicatriciel, stnose ou bance cervicale, post partum
et post abortum immdiats, dysmnorrhe svre .................................................................................NC

4. Ni l'interrogatoire ni l'examen clinique ne dpistent de contre indication absolue la pose d'un


strilet, mais vous devez nanmoins prescrire un examen complmentaire avant de raliser ce
geste. Lequel? Pourquoi? (10)
fie

Hystrographie ............................................................................................................................................6
Car utrus cicatriciel (risque accru de perforation utrine lors de la pose) ................................................2
Vrifie l'absence de dhiscence de la cicatrice utrine. ............................................................................2

5. Cet examen est normal, vous autorisant la pose d'un strilet avec les prcautions habituelles.
Quels sont les incidents et complications immdiates possibles lors de la pose? (10)

Douleurs d'insertion.....................................................................................................................................2
Dchirure cervicale......................................................................................................................................2
Syncope et choc vagal ................................................................................................................................3
Perforation utrine.......................................................................................................................................3

Dossiers de gyncologie obsttrique

6. La pose se droule sans problrne particulier. Vous dites madame Z d'arrter de furner, et
vous allez surveiller le retour la normale de la tension artrielle et du bilan lipidique. Vous devez
galerrrent donner la patiente un certain nombre d'infonrations et de conseils de surveillance
propos du strilet. Quels sont ils? (20)
Consulter 3 mois puis annuellement........................................................................................................2
Informer sur l'augmentation de l'abondance et de la dure des rgles ...................................................... 2
Autoexamen : apprendre reprer les fils (consulter si disparition)...........................................................3
Si grossesse intrautrine : faire retirer le DIU.............................................................................................3
Informer sur le risque de grossesse extrautrine........................................................................................3
Consulter si signes d'infection (leucorrhes, douleurs) ..............................................................................3
viter les anti-inflammatoires (diminuant l'efficacit contraceptive) (oubli = 0) ..........................................3
Dlai de changement : entre 18 mois et 4 ans (selon le modle) ..............................................................1

7. Malgr vos bons conseils, la patiente ne se fait pas suivre, et reconsulte un an plus tard en raison de la disparition (rcente d'aprs elle) des fils. Quelles en sont les causes possibles? (10)
*Ascension simple des fils ............................................................................................................................1
Expulsion inaperue du DIU........................................................................................................................3
Grossesse (intrautrine ou extrautrine).....................................................................................................3
Perforation utrine (myomtre) avec migration intra-abdominale...............................................................3

8. La radiographie suivante d'abdomen sans prparation vous est fournie. Quel est votre diagnostic? Quelle va tre votre prise en charge? (10)
Migration intraabdominale du DIU...............................................................................................................4
- par perforation utrine ................................................................................................................................2
*Ablation du DIU par coelioscopie ou laparotomie .......................................................................................4
- aprs confirmation de la migration par chographie, ou hystroscopie .................................................NC

Dossiers de gyncologie obsttrique

,kfa

DOSSIER N022: Une grossesse non dsire


Mademoiselle G., 19 ans, franaise mtropolitaine, consulte 7 semaines et 3 jours d'amnorrhe pour
retard de rgles. Elle pense tre enceinte.
Antcdents : aucun, ni mdico-chirurgical, ni gyncologique.
Elle n'a aucune plainte fonctionnelle (en particulier ni mtrorragies, ni douleurs, ni signes sympathiques de
grossesse).
L'examen clinique retrouve un col gravide, un utrus augment de volume en rapport avec le terme thorique,
l e signe de Noble est positif. Pas de masse ni de douleur latroutrine.
1. Qu'est-ce que le signe de Noble?
2. Vous expliquez mademoiselle G. que votre examen clinique est en faveur d'une grossesse intra-utrine
volutive. Elle fond en larmes et rclame une interruption volontaire de grossesse. Vous pratiquez des IVG
dans cet tablissement. Comment se droule la suite de l'entretien?
3. Vous allez pratiquer une chographie pelvienne. Dans quel(s) but(s) ?
4. Les images suivantes d'chographie vous sont fournies. Quelle est votre interprtation?
5. Vous allez pouvoir pratiquer l'I VG demande par aspiration endoutrine. Quelle est l'autre mthode la plus
employe en France ?
6. Quelles sont les principales complications immdiates et secondaires de la mthode utilise?

chographie sus-pubienne : modes bidimensionnel et temps-mouvement

85

Dossiers de gyncologie obsttrique

coupe transversale

coupe longitudinale
chographie sus-pubienne

Dossiers de gyncologie obsttrique

DOSSIER

N22

1. Qu'est-ce que le signe de Noble? (10)


J

Signe de grossesse intra-utrine ................................................................................................................2


Positif ds la 6e semaine d'amnorrhe ....................................................................................................2
- utrus augment de volume et globuleux ..................................................................................................2
- peru dans les culs de sacs vaginaux latraux..........................................................................................2
- pouvant voquer tort une masse annexielle ...........................................................................................2

2 Vous expliquez mademoiselle G. que votre examen clinique est en faveur d'une grossesse
intrautrine volutive. Elle fond en larmes et rclame une interruption volontaire de grossesse.
Vous pratiquez des IVG dans cet tablissement. Conunent se droule la suite de l'entretien? (20)

Expliquer que l'I VG est possible jusqu' 12 semaines d'amnorrhe .......................................................3


Renseigner sur les aides et avantages sociaux existants ..........................................................................3
Expliquer les mthodes et leurs complications...........................................................................................3
Donner l'adresse du centre de planification o se droulera l'entretien avec un conseiller conjugal ou un
psychologue .................................................................................................................... ,............................3
Faire remplir et signer une demande crite par la patiente . . -~,:,/,k.... . .........
...
. ........................... 3
Informer sur le dlai obligatoire de rflexion de 8 jours..............................................................................3
Informer sur les moyens contraceptifs (prvention des rcidives)..............................................................2

3. Vous allez pratiquer une chographie pelvienne. Dans quel(s) but(s) ? (10)
Confirmer la grossesse ...............................................................................................................................2
Affirmer le caractre i ntrautrin ...................................................................................................................2
Embryon(s) : prsence et nombre .............................................................................................................2
Vrifier le caractre volutif.........................................................................................................................2
valuer le terme chographique .................................................................................................................2

4. Les images suivantes d'chographie vous sont fournies. Quelle est votre interprtation? (20)
Sac ovulaire (gestationnel)..........................................................................................................................4
- i ntrautrin....................................................................................................................................................4
Vsicule vitelline (ombilicale) ......................................................................................................................4
Prsence d'un embryon (cho embryonnaire)............................................................................................4
De 9 mm de longueur craniocaudale . .....................................................................................................NC
- avec AC ......................................................................................................................................................4

5. Vous allez pouvoir pratiquer l'IVG demande par aspiration endoutrine. Quelle est l'autre
mthode la plus employe en France? (20)
RU486 ( Mifpristone/Mifgyne) ..............................................................................................................15
- per os..........................................................................................................................................................5
-Associe des prostaglandines intravaginales (ex : Misoprostol/PGEl/Cytotec) ................................NC
Efficace dans 95% des cas .....................................................................................................................NC
Utilise surtout entre 42 et 49 jours d'amnorrhe..................................................................................NC
Ncessite une chographie de contrle J10.........................................................................................NC

Dossiers de gyncologie obsttrique

6. Quelles sont les principales complications immdiates et secondaires de la mthode utilise?


l 20l
Immdiates
- syncope/choc pendant la dilatation cervicale .............................................................................................2
- dchirure du col utrin................................................................................................................................2
- hmorragie ................................................................................................................................................3
- perforation utrine .....................................................................................................................................3
- complications non spcifiques de l'anesthsie gnrale ........................................................................NC
Secondaires
- rtention placentaire (simple ou infecte) ..................................................................................................3
- infection : endomtrite, salpingite...............................................................................................................3
- GEU mconnue (exemple : association exceptionnelle GEU et GIU) .......................................................2
- hmorragies persistantes ...........................................................................................................................2
- synchies intrautrines (complication tardive) ........................................................................................NC

Dossiers de gyncologie obsttrique

DOSSIER N23 : Amnorrhe secondaire et dsir de grossesse 21 ans


Madame Y., 21 ans, consulte pour amnorrhe secondaire, apparue aprs une longue priode de spaniomnorrhe. Marie depuis 2 ans, elle est dsireuse d'une grossesse, et n'a jamais utilis de moyens contraceptifs. Elle ne prend aucun mdicament. Elle a t rgle l'ge de 13 ans, avec des cycles longs et irrguliers. On note une obsit modre de type androde, ainsi qu'une acn non inflammatoire, et une hypersborrhe du cuir chevelu. Sa tension est 110/60 mmHg.
1. Quelle est la dfinition de l'amnorrhe secondaire? Et de la spaniomnorrhe?
2. Quel diagnostic principal vous voque cette observation?
3. Quels signes cliniques typiques de cette pathologie recherchez-vous l'examen gyncologique?
4. Quels examens complmentaires biologiques demandez-vous? Quels sont les rsultats attendus (normal,
bas, haut) ?
5. L'chographie pelvienne montre les images suivantes. Quelle est votre interprtation?
6. Les rsultats des examens clinique et biologiques vont dans le sens du diagnostic voqu. Que montrerait probablement l'tude de la courbe mnothermique?
7. Quel traitement mdical allez-vous proposer en premire intention madame Y. pour son dsir de grossesse ?
8. Chez les femmes atteintes de cette pathologie, mais non dsireuses de grossesse, il faut tout de mme
donner un traitement hormonal dans un but prventif. Quel en est le principe? Quelle(s) pathologie(s)
cherche-t-on ainsi prvenir?

chographie endo-vaginale : ovaire droit

Dossiers de gyncologie obsttrique

chographie endo-vaginale : ovaire gauche

Dossiers de gyncologie obsttrique


DOSSIER N23
1. Quelle est la dfinition de Famnorrhe secondaire? Et de la spaniomnoniie? (10)
- Amnorrhe secondaire
- arrt des rgles .........................................................................................................................................2
- depuis au moins 3 mois..............................................................................................................................2
- en dehors de la grossesse .........................................................................................................................2
Spaniomnorrhe
- allongement de l'intervalle qui spare les rgles .......................................................................................4

2 Quel diagnostic principal vous voque cette observation? (10)


Syndrome des ovaires polykystiques de type I.........................................................................................10
Ou syndrome de Stein-Leventhal (galement accept)............................................................................10

3. Quels signes cliniques typiques de cette pathologie recherchez-vous l'examen gyncologique ? (10)
Clitoridomgalie modre ...........................................................................................................................2
Ovaires (au toucher vaginal) .......................................................................................................................2
- gros.............................................................................................................................................................2
- lisses...........................................................................................................................................................2
- indolores ....................................................................................................................................................2

4. Quels examens complmentaires biologiques demandez-vous? Quels sont les rsultats attendus (normal, bas, haut)? (20)
Bta HCG : recherche plasmatique ngative (oubli = 0) ............................................................................3
Dosages hormonaux : ................................................................................................................................3
- LH : augmente ..........................................................................................................................................3
- FSH : normale ou basse (avec rapport LH/FSH suprieur 2).................................................................3
- test la LHRH : augmentation explosive de LH (rponse normale du taux de FSH) ...............................3
- cestradiol ; normal ou augment .................................................................................................................1
- progestrone : basse..................................................................................................................................1
- prolactine : normale ou augmente (modrment) ....................................................................................1
- androstnedione (delta 4) : leve.............................................................................................................1
- testostrone : leve (modrment) .........................................................................................................1

5. L'chographie pelvienne montre les images suivantes. Quelle est votre interprtation? (10)
Ovaires augments de volume ...................................................................................................................3
Nombreux microkystes anchognes priphriques ..................................................................................4
Stroma ovarien paissi................................................................................................................................1
Aspect vocateur de syndrome de Stein Leventhal....................................................................................2

6. Les rsultats des examens clinique et biologiques vont dans le sens du diagnostic voqu. Que
rrmntrerait probablement l'tude de la courbe mnotherrnique? (10)
Anovulation ..................................................................................................................................................5
Avec courbe thermique plate (absence de dcalage thermique ovulatoire) ...............................................5

Dossiers de gyncologie obsttrique

7. Quel traitement mdical allez-vous proposer en premire intention madame Y pour son dsir
de grossesse? (10)
Citrate de clomifne/Clomid....................................................................................................................10
- per os ......................................................................................................................................................NC
- du 5e au ge j our du cycle .......................................................................................................................NC

8. Chez les femmes atteintes de cette pathologie, mais non dsireuses de grossesse, il faut tout
de mme donner un traitement hormonal dans un but prventif. Quel en est le principe? Quelle(s)
pathologie(s) cherche-t-on ainsi prvenir? (20)
Principe
- lutter contre l'hypercestrognie relative ......................................................................................................5
- par la prescription de progestatifs (seuls ou bien cestroprogestatifs en fonction des signes d'hyperandrognie) ..........................................................................................................................................................5
Pour prvenir principalement
- cancer du sein ............................................................................................................................................5
- cancer de l'endomtre ................................................................................................................................5

Dossiers de gyncologie obsttrique

DOSSIER N24 : Fivre 39 C 37 SA


Madame Vronique G., franaise mtropolitaine, 30 ans, primigeste, sans antcdents pathologiques,
enceinte de 37 SA sans suivi, consulte en raison d'une fivre 39 C depuis 48 heures (thermomtre buccal).
1. Dtaillez votre examen clinique.
2. L'examen clinique est normal, en dehors d'un syndrome pseudogrippal. Quels examens complmentaires
allez-vous prescrire?
3. Quelle sera votre attitude thrapeutique, en attendant les rsultats de ces examens?
4. Interprtez l'iconographie.
5. Quelle est alors votre attitude thrapeutique?

lectrocardiotocographie

Dossiers de gyncologie obsttrique

DOSSIER N24
1. Dtaillez votre examen clinique. (25)
Contrle de la temprature rectale..............................................................................................................1
Pouls et pression artrielle..........................................................................................................................1
Toucher vaginal : tat du col (oubli = 0)......................................................................................................2
Auscultation des bruits du cceur foetaux (sthtoscope obsttrical ou ultrasons) (oubli = 0).......................2
Mesure de la hauteur utrine ......................................................................................................................2
Mouvements actifs fcetaux (oubli = 0).........................................................................................................2
Contractions utrines (oubli = 0) .................................................................................................................2
SIGNES FONCTIONNELS
- toux/expectoration . .....................................................................................................................................1
- brlures mictionnelles/lombalgies/hmaturie/pyurie...................................................................................1
- nauses/vomissements/diarrhe/douleurs abdominales............................................................................1
- leucorrhes/mtrorragies/douleurs pelviennes...........................................................................................1
- signes cutans + organes gnitaux externes : rash, vsicules herptiques, varicelle ..............................1
SIGNES PHYSIQUES
- auscultation cardio-pulmonaire...................................................................................................................1
- recherche d'un syndrome mning (oubli = 0)...........................................................................................1
- palpation abdominale .................................................................................................................................1
- palpation des fosses lombaires (oubli = 0).................................................................................................2
- inspection des urines : hmatiques, troubles, bandelette (oubli = 0).........................................................2
- spculum : leucorrhes/mtrorragies/vsicules d'herps ..........................................................................1

2 L'examen clinique est normal, en dehors d'un syndrome pseudogrippal. Quels examens complmentaires allez-vous prescrire? (15)
BIOLOGIE
- NFSplaquettes............................................................................................................................................1
- VS/CRP ......................................................................................................................................................1
- srologies rubole/toxoplasmose/CMV/hpatite B et C/VIH selon ATCD.................................................. 3
- prlvements vaginaux...............................................................................................................................1
- ECBU (oubli = 0) ........................................................................................................................................2
- hmocultures (oubli = 0).............................................................................................................................2
- avec recherche spcifique de Listria (oubli = 0).......................................................................................2
- ionogramme, glycmie, protidmie/ure/cratinine, bilan hpatique selon signes d'appel ....................NC
Bandelette urinaire...................................................................................................................................NC
IMAGERIE
- monitoring du rythme cardiaque fcetal ( RCF) et des contractions utrines (oubli = 0)..............................2
- chographie obsttricale ............................................................................................................................1
- chographie rnale et abdominale selon la clinique...............................................................................NC
ECG . . ......................................................................................................................................................NC
- Rp selon la clinique .................................................................................................................................NC

3. Quelle sera votre attitude thrapeutique en attendant les rsultats de ces examens? (20)
Hospitaliser (oubli = 0) ................................................................................................................................5
- repos au lit strict .........................................................................................................................................1
- voie veineuse priphrique .....................................................................................................................NC
Antibiothrapie parentrale active sur Listria dbuter aprs les prlvements bactriologiques (oubli
= 0)... ..........................................................................................................................................................5
- amoxycilline = Clamoxyl 4 g/j IV (toutes les 8 heures) (hors allergie) .....................................................5
- relais per os aprs 48 heures d'apyrexie................................................................................................NC

94

Dossiers de gyncologie obsttrique

Envisager une extraction fcetale selon les donnes du RCF ..................................................................NC


Surveillance (oubli = 0) clinique : temprature, pouls, pression artrielle, contractions utrines, mouvements actifs fcetaux, RCF, biologie................................................................................................................4

4. Interprtez l'iconographie. (20)


Monitoring du RCF et des contractions utrines
- ralentissements du RCF.............................................................................................................................4
- svres .......................................................................................................................................................4
- prolongs ....................................................................................................................................................4
- de type DIP 2...........................................................................................................................................NC
Contractions utrines frquentes ................................................................................................................4
Souffrance fcetale aigu ..............................................................................................................................4

5. Quelle est alors votre attitude thrapeutique? (20)


Extraction fcetale en extrme urgence........................................................................................................6
- par csarienne............................................................................................................................................6
Surveillance materno-fcetale (oubli = 0)......................................................................................................4
Continuer le Clamoxyl chez la mre et le nouveau-n.............................................................................4

Dossiers de gyncologie obsttrique

r
~. t
t

DOSSIER N"25: Mtrorragies 9 SA


Madame Sophie D., 37 ans, 2e pare 3e geste (2 accouchements normaux terme) consulte aux urgences
gyncologiques en raison d'hmorragies gnitales claires avec caillots. Elle se plaint galement de douleurs
hypogastriques type de contractions. Elle est 9 SA. Elle est apyrtique, la pression artrielle est 120/60
mmHg, l e pouls 86/mn. L'abdomen est souple avec une douleur provoque hypogastrique.
1. Dtaillez votre examen au spculum. Que recherchez-vous particulirement?
2. L'examen au spculum retrouve du sang clair d'abondance modre venant de l'endocol, sans dbris,
avec quelques caillots. Le toucher vaginal retrouve un utrus de la taille d'une orange, antvers, antflechi,
sensible et mobile. Le col est postrieur, un peu ramolli, dhiscent l'orifice externe, alors que l'orifice interne est ferm. Les culs-de-sac latraux et de Douglas sont libres et indolores. Quels examens complmentaires allez-vous prescrire?
3. Vous allez pratiquer une chographie pelvienne. Quels lments allez-vous rechercher particulirement?
4. Interprtez l'iconographie. (Quelles que soient les coupes, les images sont toujours quivalentes celle-ci.)
5. Quelle doit tre votre attitude thrapeutique?
6. Quels sont les effets indsirables possibles de votre traitement?

Echographie pelvienne
(coupe transversale)

Dossiers de gyncologie obsttrique

DOSSIER N25

1. Dtaillez votre examen au spculum. Que recherchez-vous particulirement? (15)


Pose du spculum....................................................................................................................................NC
- limine une cause cervico-vaginale de saignement...................................................................................3
- aspect des saignements : couleur, abondance ..........................................................................................3
-caillots, .......................................................................................................................................................2
- origine haute (endocol)...............................................................................................................................2
- leucorrhes pathologiques .........,.............................................................................................................2
- dbris ovulaires, caduque, vsicules (en cas de mle) .............................................................................3

2 Quels examens complmentaires allez-vous prescrire? (20)


BIOLOGIE
- groupe ABO Rhsus/RAI (oubli = 0) ..........................................................................................................6
- f3HCG plasmatiques (oubli = 0) ..................................................................................................................8
- TP/TCA/fibrinogne ionogramme cratinine glycmie protidmie . .........................................................NC
IMAGERIE
- chographie pelvienne ou endovaginale....................................................................................................6

3. Vous allez pratiquer une chographie pelvienne. Quels lments allez-vous rechercher particulirement? (20)
L'utrus........................................................................................................................................................2
- sa taille .......................................................................................................................................................2
- son contenu : vide, caillots, sac gestationnel .............................................................................................2
- sac gestationnel : nombre et sige, insertion.............................................................................................2
- en cas de sac gestationnel : recherche d'un dcollement trophoblastique ...............................................2
- en cas d'embryon visible : recherche de la vitalit : activit cardiaque .....................................................2
Recherche de signes chographiques de mle.................................................................................._.......2
Recherche d'un neuf clair (image aplatie anchogne sans cho embryonnaire) .....................................2
* Visualisation des ovaires.............................................................................................................................1
- recherche d'une masse latro-utrine........................................................................................................2
Recherche de liquide (dclive, mobile, anchogne) dans le cul-de-sac de Douglas ...............................1

4. Interprtez l'iconographie. (Quelles que soient les coupes, les images sont toujours quivalentes
celle-ci) (15)
Image aplatie anchogne parois fines sans cho embryonnaire, correspondant un veuf clair .......... 9
Pas de masse latro-utrine .......................................................................................................................2
Pas de liquide dans le cul-de-sac de Douglas............................................................................................2
Conclusion : grossesse arrte sur ceuf clair .............................................................................................2

5. Quelle doit tre votre attitude thrapeutique? (20)


Hospitaliser..................................................................................................................................................2
- curetage (rvision utrine)..........................................................................................................................6
- aspiration endo-utrine...............................................................................................................................3
- sous anesthsie gnrale .......................................................................................................................NC
- examen anatomo-pathologique des dbris (oubli = 0) ...............................................................................3
Prvention de l'alto-immunisation Rhsus si Rh- : gammaglobulines antiD I V (oubli = 0).........................3
Surveillance (oubli = 0)................................................................................................................................3

Dossiers de gyncologie obsttrique

6. Quels sont les

effets

indsirables possibles de votre traitement? (10)

Dossiers de gyncologie obsttrique

DOSSIER N26 : Un prolapsus gnital


Madame Marie-Christine B., 49 ans, non-mnopause (dernires rgles il y a 8 jours) consulte en raison
d'une pesanteur pelvienne avec gne la marche et impression de "masse qui descend dans le vagin". Elle
prsente ces symptmes depuis plus d'un an.
Vous attribuez ces troubles un prolapsus gnital.
1. Quels sont les facteurs de risque de cette pathologie?
2. Votre examen clinique a not une cystocle antrieure de grade II l'effort, une hystrocle de grade II
l' effort et au repos, ainsi qu'une rectocle de grade II l'effort.
Dfinissez les degrs de gravit d'un prolapsus.
3. Comment allez-vous poser l'indication d'un geste urinaire lors du traitement chirurgical de cette patiente?
4. Un geste urinaire est ncessaire. Quels autres examens complmentaires allez-vous prescrire avant l'intervention ?
5. Quel traitement proposez-vous ? (Dtaillez en 4-5 lignes les principes et les buts recherchs)

Dossiers de gyncologie obsttrique

DOSSIER N26
1. Quels sont les facteurs de risque de cette pathologie? (18)
GYNCO-OBSTTRICAUX
- grossesses multiples ..................................................................................................................................2
- accouchements traumatiques (forceps, dystocies, dlivrances artificielles) ..............................................2
- gros poids de naissance.............................................................................................................................2
- absence d'pisiotomie prventive ..............................................................................................................2
- absence de rducation prinale du post-partum....................................................................................2
- mnopause prcoce................................................................................................................................NC
CHIRURGICAUX
- hystrectomie .............................................................................................................................................2
- chirurgie pelvienne .....................................................................................................................................2
ANATOMIQUES
- amaigrissement rapide ...............................................................................................................................2
- obsit ............... .............. .................. . .......................................................................... ..............................2

2 Votre examen clinique a not une cystocle antrieure de grade II l'effort, une hystrocle de
grade II l'effort et au repos, ainsi qu'une rectocle de grade II l'effort.
Dfinissez les degrs de gravit d'un prolapsus. (18)
Degr I : i ntravaginal . ..................................................................................................................................6
Degr II : vulvaire........................................................................................................................................6
Degr III : extravaginal................................................................................................................................6

3. Comment allez-vous poser l'indication d'un geste urinaire lors du traitement chirurgical de
cette patiente? (20)
Recherche l'interrogatoire d'une incontinence urinaire d'effort (IUE) ......................................................6
- si IUE : manceuvre de Bonnet (2 doigts vaginaux de part et d'autre du mat urthral dirigs vers la symphyse arrtent une IUE lors d'un effort de pousse).....................................................................................6
preuves uro-dynamiques . ..........................................................................................................................8

4. Un geste urinaire est ncessaire. Quels autres examens complmentaires allez-vous prescrire
avant l'intervention? (20)
ECBU...........................................................................................................................................................8
Urographie intraveineuse (hors contre-indication) ......................................................................................2
Frottis cervico-vaginaux ..............................................................................................................................2
chographie pelvienne ...............................................................................................................................8
Bilan propratoire standard (dont consultation d'anesthsie)................................................................NC

5. Quel doit tre votre traitement? (Dtaillez en 4-5 lignes les principes et les buts recherchs) (24)
Traitement chirurgical ..................................................................................................................................5
- hystrectomie .............................................................................................................................................5
- colpopexie rtropubienne (ex. : Burch) traitant les troubles urinaires........................................................5
- temps de prine postrieur corrigeant la rectocle . .................................................................................5
Kinsithrapie prinale..............................................................................................................................2
Surveillance (oubli = 0)................................................................................................................................2

Dossiers de gyncologie obsttrique


kr

DOSSIER N27 : Mtrorragies et fibromes utrins


Madame J. M., 40 ans, antillaise, consulte aux urgences en raison d'une hmorragie gnitale abondante de
sang clair avec caillots durant depuis huit jours. Elle est traite par Surgestone du 15e au 25e j our du cycle
en raison de fibromes utrins. Les dernires rgles datent de 20 j ours. Elle se plaint d'hypermnorrhe depuis
quelques annes. Elle est mre de 4 enfants (sans csarienne).
A l'examen clinique, on note une temprature 37,3 C, une pression artrielle 110/60 mmHg et un pouls
90/mn. Vous retrouvez une voussure hypogastrique ainsi qu'un utrus ferme, indolore, polylob trs augment de volume. Le TV sent une masse ronde dure, rgulire et indolore faisant saillie par un col dilat 2
doigts. Les mtrorragies sont plus abondantes que des rgles.
Les f3HCG plasmatiques sont ngatifs. L'chographie pelvienne faite aux urgences retrouve un gros utrus
globuleux renfermant de nombreuses formations rondes hypo-chognes, dont une de trois centimtres, isthmique, saillant dans le vagin.
1. Quel est le diagnostic? Justifiez.
2. Quels autres examens paracliniques allez-vous prescrire?
3. Quelles mesures thrapeutiques d'urgence pouvez-vous proposer votre patiente?
4. Vous hospitalisez madame J. M. Six heures plus tard, les mtrorragies deviennent encore plus abondantes. La pression artrielle est 100/50 mmHg et le pouls 105/mn. Les examens biologiques sont normaux en dehors de l'hmoglobine 7,5 g/dl.
Quel est votre traitement en urgence?
5. Elle ne dsire pas de nouvelle grossesse. Quelle doit tre votre attitude thrapeutique par la suite?

Dossiers de gyncologie obsttrique

DOSSIER N27
1. Quel est le diagnostic? Justifiez (20)
Utrus polymyomateux................................................................................................................................5
Avec un fibrome accouch par le col ..........................................................................................................5
car:
- terrain : antillaise .....................................................................................................................................NC
- arguments cliniques : mnomtrorragies ................................................................................................NC
-fibromes connus......................................................................................................................................NC
- utrus polylob, rgulier, ferme, augment de volume ..............................................................................1
- au TV : fibrome accouch par le col...........................................................................................................1
Arguments chographiques
- utrus contenant plusieurs masses............................................................................................................2
- rondes.........................................................................................................................................................1
- hypochognes . .........................................................................................................................................2
- rgulires....................................................................................................................................................1
- dont une saillant dans le vagin...................................................................................................................2

2. Quels autres examens paracliniques allez-vous prescrire? (20)


En urgence (non mention de l'urgence : 0 la question)........................................................................NC
Groupe sanguin ABO, Rhsus, RAI (oubli = 0) ........................................................................................10
TP-TCK........................................................................................................................................................5
NFSplaquettes.............................................................................................................................................5
Bilan pr-opratoire standard (dont consultation d'anesthsie) ..............................................................NC
- radiographie pulmonaire et ECG non indispensables en raison de l'ge et de l'absence d'ATCD cardio
pulmonaires..............................................................................................................................................NC
Hystrographie = 0 la question car stupide avec un fibrome accouch par le col.). ............................ NC

3. Quelles mesures thrapeutiques d'urgence pouvez-vous proposer votre patiente? (18)


Hospitaliser (oubli = 0) ................................................................................................................................2
- repos au lit, jgw...................................................................................................................................NC
- voie veineuse..............................................................................................................................................1
*Traitement symptomatique sous surveillance hospitalire stricte, horaire
- traitement de l'hypovolmie : remplissage vasculaire par macromolcules type Plasmion@ ..................................4
- commander des culots globulaires pour une ventuelle transfusion .........................................................2
- cestrognes (Prmarin) 1 ampoule I M .....................................................................................................1
Traitement tiologique
- myomectomie ou polymyomectomie du fibrome accouch par le col et des autres de taille i mportante..3
- hystrectomie en dernier recours ..............................................................................................................3
- curetage hmostatique impossible en raison du fibrome accouch par le col .......................................NC
Surveillance (oubli = 0)................................................................................................................................2
NB : Une hystroscopie opratoire est souvent pratique dans cette indication (section du pdicule).

Dossiers de gyncologie obsttrique

4. Vous hospitalisez madame J. M. Six heures plus tard, les mtrorragies deviennent encore plus
abondantes. La pression artrielle est 100150 mmHg et le pouls 105/mn. Les examens biologiques sont normaux en dehors de l'hmoglobine 7,5 gfdl.
Quel est votre traitement en urgence? (27)
Traitement chirurgical d'hmostase.............................................................................................................5
- en urgence..................................................................................................................................................5
-aprs remplissage vasculaire ou transfusion de culots globulaires...........................................................5
- polymyomectomie ou hystrectomie ........................................................................................................10
Surveillance post-opratoire (oubli = 4) ......................................................................................................2
NB : la ligature chirurgicale des artres utrines peut tre discute, ainsi que l'embolisation vasculaire des
artres hypogastriques ou utrines; mais peu de centres ont accs ce dernier traitement. Ces techniques
seront particulirement discutes en cas de dsir de grossesse avec myomectomie techniquement impossible et saignements abondants.

5. Elle ne dsire pas de nouvelle grossesse. Quelle doit tre votre attitude thrapeutique par la
suite? (15)
Transfusion de culots globulaires selon la clinique.....................................................................................3
Supplmentation en fer : Tardyfron.........................................................................................................1
-en folates : Spciafoldine.........................................................................................................................1
Discuter une anticoagulation dose isocoagulante en cas de facteurs de risque de thrombo-embolies .......NC
Prvoir une hystrectomie distance dans 3 4 semaines avec l'accord de la patiente .........................8
* Surveillance (oubli =0) ................................................................................................................................2

Dossiers de gyncologie obsttrique


4ti
~.r'

DOSSIER N28 : Cancer du col utrin


Madame Francine P., 50 ans, mre de six enfants, ayant comme antcdents gyncologiques deux salpingites en 1975 et 1978, mnopause depuis deux ans, sans traitement hormonal substitutif (car non suivie sur
l e plan mdical), consulte en raison de mtrorragies minimes depuis quelques mois, associes des leucorrhes sales peu abondantes.
L'examen clinique retrouve une temprature 36,8 C, une TA 130/80 mmHg, un pouls 72/mn, un abdomen souple, indolore, sans masse palpable. L'examen des seins ne rvle aucune anomalie; l'examen cardio-pulmonaire est normal. Au spculum, vous visualisez un gros col bourgeonnant avec une zone indure
11 h, hmorragique. Cette masse bourgeonnante s'tend sur le cul-de-sac latral droit. Le toucher vaginal
retrouve cette masse indure tendue du col vers le cul-de-sac latral droit. Les culs-de-sac latral gauche
et de Douglas sont libres et souples; l'utrus est lgrement augment de volume, peu mobile, indolore; vous
ne palpez aucune masse annexielle.
II s'agit probablement d'un cancer du col utrin tendu.
1. Quels renseignements attendez-vous du TR?
2. Comment allez-vous confirmer le diagnostic?
3. Quels examens complmentaires allez-vous prescrire, une fois votre diagnostic confirm? Pourquoi?
4. Interprtez l'iconographie.
5. Quels autres examens complmentaires (non systmatiques dans le bilan d'extension des cancers du col
utrin) allez-vous demander chez cette patiente?
6. Ces examens sont normaux. Vous proposez une intervention de Wertheim aprs curiethrapie. En quoi
consiste cette intervention? Quel est son principal risque?

Scanner pelvien avec injection (planche 1)

107

Dossiers de gyncologie obsttrique

Scanner pelvien avec injection (planche 2)

Scanner pelvien avec injection (planche 3)

Dossiers de gyncologie obsttrique

DOSSIER N28
1. Quels renseignements attendez-vous du TR? (10)
Le TR (au mieux ralis sous anesthsie gnrale) renseigne parfaitement sur l'extension aux paramtres 6
- sur l'tat de la cloison recto-vaginale (lorsqu'il est coupl au toucher vaginal) .........................................2
- recherche de nodules de carcinose pritonale ........................................................................................2
- explore le rectum.....................................................................................................................................NC

2 Comment allez-vous confirmer le diagnostic? (10)


Biopsies guides (oubli - 0)........................................................................................................................6
- avec examen anatomo-pathologique .........................................................................................................4

3. Quels examens complmentaires allez-vous prescrire, une fois votre diagnostic confirm?
Pourquoi? (20)
BIOLOGIE
- ECBU avant la chirurgie .............................................................................................................................2
- prlvements vaginaux (cervicite frquente)..............................................................................................2
- marqueurs tumoraux sriques : SCC (pour surveiller l'volution ultrieurement) ...................................... 1
- bilan pr-opratoire si chirurgie envisage .............................................................................................NC
- NFS - VS .................................................................................................................................................NC
IMAGERIE
Bilan d'extension loco-rgionale
- chographie pelvienne voire endovaginale (visualise l'extension au pelvis, l'utrus, recherche des adnomgalies).................................................................................................................................................3
-scanner et/ou IRM pelvienne (visualise mieux les adnomgalies) ..........................................................3
-UIV (recherche une extension vsico-urtrale)........................................................................................3
Bilan d'extension gnrale
-radiographie pulmonaire (recherche de mtastases pleuro-pulmonaires).................................................3
- chographie et/ou scanner abdominal (recherche de mtastases hpatiques) ........................................3

4. Interprtez l'iconographie. (12)


Masse irrgulire.........................................................................................................................................2
- htrogne..................................................................................................................................................2
-d'origine cervicale.......................................................................................................................................2
-affleurant la vessie, a priori sans l'envahir .................................................................................................2
-Adnopathies pelviennes bilatrales...........................................................................................................2
Conclusion : cancer du col utrin tendu....................................................................................................2

5. Quels autres examens complmentaires (non systmatiques dans le bilan d'extension des cancers du col utrin) allez-vous demander chez cette patiente? (18)
Cystoscopie .................................................................................................................................................8
Rectosigmodoscopie . .................................................................................................................................8
- avec biopsies pour examen anatomopathologique ....................................................................................2
NB : L'UIV est prescrite systmatiquement ce stade.

Dossiers de gyncologie obsttrique

6. Ces examens sont normaux. Vous proposez une intervention de Wertheim aprs curiethrapie.
En quoi consiste cette intervention? Quel est son principal risque? (30)
Elle consiste en
- exploration abdomino-pelvienne.................................................................................................................4
- lymphadnectomie iliaque externe.............................................................................................................4
- hystrectomie totale ...................................................................................................................................4
- largie aux paramtres jusqu' la paroi pelvienne.....................................................................................4
- annexectomie bilatrale..............................................................................................................................4
- et exrse d'une collerette vaginale...........................................................................................................4
Le risque principal consiste lser les uretres.........................................................................................6

Dossiers de gyncologie obsttrique

r ti
K

DOSSIER N029: Mtrorragies post-mnopausiques


Madame Nadine F., 60 ans, nulligeste, obse (100 kg pour 1 m 56), mnopause depuis dix ans, sans traitement hormonal substitutif et sans antcdents pathologiques, consulte en raison de mtrorragies minimes,
i ntermittentes depuis six mois. TA= 150/85 mmHg. Pouls = 70/mn. T = 37,1 C.
1. Quel diagnostic devez-vous suspecter en priorit? Pourquoi?
2. Dtaillez votre examen gyncologique. Que recherchez-vous?
3. Votre examen clinique retrouve un col sain, une absence de saignements et de leucorrhes, un utrus atrophique, mobile et indolore. Les frottis endomtriaux sont normaux. Quels examens complmentaires allezvous prescrire?
4. Interprtez l'iconographie.
5. Quels sont les principes de votre traitement, en absence d'extension gnrale?

Hystrographie

Dossiers de gyncologie obsttrique

DOSSIER N29
1. Quel diagnostic devez-vous suspecter en priorit? Pourquoi? (25)
Cancer de l'endomtre..............................................................................................................................15
En raison
- de la mnopause ........................................................................................................................................3
- de l'obsit (facteur de risque, par hypercestrognie) . ..............................................................................3
- mtrorragies post-mnopausiques : cancer de l'endomtre jusqu' preuve du contraire .........................4

2 Dtaillez votre examen gyncologique. Que recherchez-vous? (20)


Spculum
- origine des saignements : endocol ou autre ..............................................................................................2
- l eucorrhes.................................................................................................................................................1
- lsions cervicales .......................................................................................................................................2
- permet la ralisation de frottis cervico-vaginaux et de l'endomtre........................................................NC
- trophicit gnitale (signes d'imprgnation cestrognique)..........................................................................3
Toucher vaginal
- examen de l'utrus : taille...........................................................................................................................1
-forme (globuleux?) .....................................................................................................................................1
- rgularit des contours...............................................................................................................................1
- mobilit .......................................................................................................................................................1
- consistance.................................................................................................................................................1
- caractre douloureux..................................................................................................................................1
- tat du col ...................................................................................................................................................2
- tat des culs-de-sac latraux et de Douglas..............................................................................................2
Toucher rectal
- apprcie au mieux l'tat des paramtres ...................................................................................................2

3. Votre examen clinique retrouve un col sain, une absence de saignements et de leucorrhes, un
utrus atrophique, mobile et indolore. Les frottis endomtriaux sont normaux. Quels examens
complmentaires allez-vous prescrire? (15)
Frottis cervico-vaginaux ..............................................................................................................................2
Hystrographie (hors contre-indications) ....................................................................................................2
Hystroscopie diagnostique avec biopsies diriges (et examen anatomo-pathologique) ..........................9
chographie abdomino-pelvienne...............................................................................................................2
Bilan biologique pr-opratoire ...............................................................................................................NC

4. Interprtez l'iconographie. (20)


Hystrographie
- aspect marcageux (lacune irrgulire volumineuse)..............................................................................10
du fond utrin et de la corne utrine gauche .............................................................................................5
Conclusion : aspect vocateur de cancer de l'endomtre ..........................................................................5

5. Quels sont les principes de votre traitement, en absence d'extension gnrale? (20)
Hospitalisation .............................................................................................................................................1
Traitement chirurgical ..................................................................................................................................2
- en l'absence de contre-indications opratoires ..........................................................................................1
- laparotomie : bilan lsionnel.......................................................................................................................2
- hystrectomie totale (et examen anatomopathologique) ...........................................................................3
.:.,,,.~}.... : . .........................................................................................2
- avec annexectomie bilatrale ....z.:
- et curage ganglionnaire..............................................................................................................................3
- en cas d'atteinte ganglionnaire : radiothrapie externe complmentaire...................................................4
j Surveillance (oubli = 8)................................................................................................................................2

Dossiers de gyncologie obsttrique

DOSSIER N30 : Une pesanteur pelvienne


Madame B. O., 45 ans, mre de deux enfants, sans antcdents pathologiques, consulte en raison de pesanteurs pelviennes latralises droite, durant depuis deux semaines. Sa temprature est 37,2 C, la pression artrielle 150/80 mmHg et le pouls 86/mn ; l'abdomen est souple indolore, sans masse palpable. Au
spculum vous retrouvez un col normal, une absence de saignements et de leucorrhes. Le TV retrouve un
utrus antvers de taille normale, mobile, indolore et une masse ferme, arrondie, latro-utrine droite, indol ore, mobile indpendamment de l'utrus.
1. Quelles sont vos deux principales hypothses diagnostiques?
2. Dtaillez la suite de votre examen clinique.
3. Quels que soient les renseignements obtenus cliniquement, quels sont les 3 premiers examens complmentaires d'imagerie prescrire (prcisez en 2-3 lignes les renseignements ventuels attendus)?
4. Interprtez l'iconographie.
5. Quels autres examens complmentaires allez-vous maintenant prescrire?
6. Quel doit tre le premier temps de votre traitement? Dtaillez.
7. L'examen anatomopathologique extemporan n'a pas pu conclure avec certitude au caractre bnin ou
malin de la lsion. L'examen dfinitif prcise qu'il s'agit d'une tumeur border-line . Qu'en pensez-vous? Et
quelle doit tre votre prise en charge?

chographie pelvienne
(coupe transversale)

Dossiers de gyncologie obsttrique

DOSSIER N30
1. Quelles sont vos deux principales hypothses diagnostiques? (10)
Tumeur ovarienne droite .............................................................................................................................5
Fibrome sous-sreux pdicul droit............................................................................................................5

2 Dtaillez la suite de votre examen clinique. (15)


INTERROGATOIRE
- date des dernires rgles...........................................................................................................................1
- altration de l'tat gnral ..........................................................................................................................1
SIGNES FONCTIONNELS
- douleurs abdomino-pelviennes...................................................................................................................1
- mtrorragies................................................................................................................................................1
- l eucorrhes .................................................................................................................................................1
- signes de compression (vsicale, rectale, neurologique, vasculaire).....................................................NC
SIGNES PHYSIQUES
Temprature, pouls, tension artrielle......................................................................................................NC
Signes d'hyperandrognie (pilosit, acn, hypersborrhe du cuir chevelu) .............................................2
Examen abdominal
- douleur provoque......................................................................................................................................1
- masse palpable (tumeur ou carcinose pritonale) ...................................................................................1
- ascite (matit des flancs)............................................................................................................................2
- palpation et percussion hpatique..............................................................................................................1
- toucher rectal et ombilical (carcinose pritonale).....................................................................................2
Palpation des aires ganglionnaires .............................................................................................................1
Auscultation cardio-pulmonaire, examen osseux et neurologique...........................................................NC

3. Quels que soient les renseignements obtenus cliniquement, quels sont les 3 premiers examens
complmentaires d'imagerie prescrire (prcisez en 2-3 lignes les renseignements ventuels
attendus)? (15)
chographie pelvienne : .............................................................................................................................3
- visualise la ou les masse(s) . ......................................................................................................................1
- contenu (solide ou liquide) .........................................................................................................................1
- sige, taille, forme (rgulire ou non) .....................................................................................................NC
- ascite ..........................................................................................................................................................1
Scanner abdomino-pelvien : ......................................................................................................................3
- adnopathies ..............................................................................................................................................2
ASP..............................................................................................................................................................3
- calcifications (vocatrices de kyste dermode)...........................................................................................1

4. Interprtez l'iconographie. (10)


Masse ronde...............................................................................................................................................2
- latro-utrine : ovarienne droite .................................................................................................................2
- anchogne ................................................................................................................................................2
- contenant des vgtations (chognes) . ...................................................................................................2
Conclusion : tumeur ovarienne kystique suspecte de cancer ovarien droit ................................................ 2

Dossiers de gyncologie obsttrique

5. Quels autres examens complmentaires allez-vous maintenant prescrire? (15)


BIOLOGIE
-bilan hpatique (transaminases, bilirubine; phosphatases alcalines; gamma-GT)................................... 2
- marqueurs tumoraux sriques : ACE; CA 125 (oubli = 0) ; alphafcetoprotine............................. ............. 2
- f3HCG plasmatiques (oubli = 0)..................................................................................................................2
- VS ...............................................................................................................................................................2
- bilan pr-opratoire : Groupe Rh RAI; TP-TCA-fibrinogne ; NFSplaquettes............................................ 3
BILAN D'EXTENSION LOCO-RGIONALE
- scanner abdomino-pelvien .........................................................................................................................2
BILAN D'EXTENSION GNRALE
- radiographie pulmonaire.............................................................................................................................2
- chographie abdominale (double emploi avec le scanner).....................................................................NC
- scintigraphie osseuse (et radiographies centres sur les zones hyperfixantes), scanner crbral en fonction des signes cliniques ............................................................................................................................NC

6. Quel doit tre le premier temps de votre traitement? Dtaillez. (20)


Laparotomie exploratrice.............................................................................................................................3
- premier temps explorateur, faisant le bilan lsionnel .................................................................................3
- prlvement cytobactriologique de tout panchement.............................................................................3
- annexectomie droite ...................................................................................................................................3
- avec examen anatomopathologique extemporan puis dfinitif ................................................................3
- ventuellement complte par une annexectomie controlatrale avec hystrectomie totale et omentectomie si tumeur maligne ...................................................................................................................................3
Surveillance (oubli = 0)................................................................................................................................2

7. L'examen anatornopathologique extemporan n'a pas pu conclure avec certitude au caractre


bnin ou malin de la lsion. L'examen dfinitif prcise qu'il s'agit d'une tumeur border4ine . Qu'en
pensez-vous? Et quelle doit tre votre prise en charge? (15)
Tumeur la frontire entre la benignit et la malignit...............................................................................5
Le traitement chirurgical est suffisant en gnral .......................................................................................4
- certains proposent une chimiothrapie adjuvante......................................................................................1
Une surveillance clinique et paraclinique (chographie, CA125) rapproche et durable est indispensable
(oubli = 0).......................................................................................................................................................5
NB : Actuellement une nouvelle attitude se gnralise; en dehors d'une ascite ou de signes vidents de
malignit, et si la tumeur mesure moins de 60 702 mm, on commence par une ccelioscopie exploratrice.
En cas de vgtations exokystiques ou pritonales, on convertit en laparotomie. En leur absence, on ral ise une kystectomie per-coelioscopique (en prenant soin de ne pas rompre les membranes). La suite du
traitement est guide par l'examen anatomopathologique de la pice opratoire.

Dossiers de gyncologie obsttrique ~,


< t
Y:fK r
tr
te t

DOSSIER N31 : Un autre cancer cervical

Madame Vronique G., 30 ans, est convoque en consultation pour frottis cervico-vaginaux pathologiques.
Ses antcdents gynco-obsttricaux sont : premires rgles et premiers rapports sexuels 13 ans, cycles
rguliers de 28 jours, nulligeste, partenaires sexuels multiples, deux pisodes de salpingite traits mdicalement. Elle fume deux paquets de cigarettes par jour.
Les rsultats des frottis sont : classe IV de Papanicolaou et prsence de kolocytes au niveau de l'exocol. Les
prcdents frottis raliss un an plus tt taient classe II.
1. Interprtez les rsultats des frottis.
2. Dtaillez votre examen gyncologique (interrogatoire exclu).
3. L'examen clinique tant normal, quels premiers examens complmentaires allez-vous prescrire pour
confirmer le diagnostic?
4. L'examen anatomo-pathologique retrouve une tumeur pidermode de 3 mm de surface, localise sur la
face antrieure de l'exocol, tendue sur 2 mm de profondeur au del de la membrane basale, sans embol
l ymphatique. Qu'en pensez-vous? Quelle est la conduite--tenir?
5. Si la lsion franchissait la membrane basale sur 4 mm de profondeur, changeriez-vous votre traitement?
Dtaillez.
6. Dans ce contexte, quelle maladie gnrale devez-vous rechercher? Pourquoi?

Dossiers de gyncologie obsttrique

DOSSIER N31
1. Interprtez les rsultats des frottis. (10)
Prsence de cellules malignes....................................................................................................................5
Existence d'une infection HPV (Human Papilloma Virus)........................................................................5
NB : la classification de Papanicolaou a t dclare officiellement abandonne depuis plus de 20 ans,
mais trane encore dans beaucoup d'ouvrages.

2. Dtaillez votre examen gyncologique (interrogatoire exclu). (22)


Inspection des organes gnitaux externes (recherche de condylomes dus HPV) ..................................2
Spculum
- examen du col : recherche de lsions macroscopiques : .........................................................................2
- cervicite.............................. ........................................................................................................................1
- ectropion .....................................................................................................................................................1
- zone suspecte bourgeonnante ...................................................................................................................2
- saignant spontanment ..............................................................................................................................2
- zone ulcre ...............................................................................................................................................2
- l eucoplasie..................................................................................................................................................1
- examen des culs-de-sac : recherche de lsions macroscopiquement visibles ........................ .................. 2
Toucher vaginal
- palpation du col : (zone indure saignant au contact) ...............................................................................3
- mobilit du col, douleurs .........................................................................................................................NC
- palpation des culs-de-sac,..........................................................................................................................1
- des annexes, ..............................................................................................................................................1
- de l'utrus................................................................................................................................................NC
Toucher rectal : (meilleur examen pour prciser l'extension aux paramtres) ...........................................1
Examen mammaire .....................................................................................................................................1

3. L'examen clinique tant normal, quels premiers examens complmentaires allez-vous prescrire
pour confirmer le diagnostic? (15)
Colposcopie.................................................................................................................................................5
- avec coloration par l'acide actique (colorant la jonction pavimento-cylindrique endocol-exocol et dlimitant la lsion) .................................................................................................................................................2
- puis coloration au lugol (test de Schiller) recherchant une zone iodo-ngative suspecte ......................... 5
Biopsies diriges sur les zones suspectes (oubli = 0) ................................................................................3

4. L'examen anatomo-pathologique retrouve une tumeur pidermode de 3 mm de surface, localise sur la face antrieure de l'exocol, tendue sur 2 mm de profondeur au del de la membrane
basale, sans embol lymphatique. Qu'en pensez-vous? Quelle est la conduite--tenir? (19)
Cancer cervical micro-invasif ......................................................................................................................3
Au stade lai ................................................................................................................................................3
Bilan d'extension clinique et paraclinique . ..................................................................................................1
Bilan pr-opratoire..................................................................................................................................NC
Traitement conservateur..............................................................................................................................5
- conisation du col (par exempe au laser C02 ou l'anse diathermique) ...................................................5
- examen anatomo-pathologique (oubli = 0).................................................................................................1
Surveillance (oubli = 0)................................................................................................................................1

Dossiers de gyncologie obsttrique

5. Si la lsion franchissait la rnembrane basale sur 4 nxn de profondeur, changeriez-vous votre traitement? Dtaillez. (14)
Oui ...............................................................................................................................................................3
Traitement radio-chirurgical
-curiethrapie cervico-vaginale....................................................................................................................2
- aprs dsinfection et en l'absence de contre-indications...........................................................................1
- six semaines plus tard, intervention de Wertheim...........................................................,..........................2
- colpohystrectomie totale largie aux paramtres.....................................................................................1
-avec l ymphadnectomie.............................................................................................................................1
- et transposition d'un ovaire en gouttire parito-colique (en prvision de radiothrapie postopratoire) .1
- examen anatomo-pathologique (oubli = 0).................................................................................................2
-en cas de ganglions envahis : radiothrapie externe complmentaire......................................................1
Surveillance (oubli = 0) ............................................................................................................................NC

6. Dans ce contexte, quelle maladie gnrale devez-vous rechercher? Pourquoi? (Zo)


Infection par le VIH....................................................................................................................................12
- en raison du jeune ge...............................................................................................................................2
- de la rapidit d'volution.............................................................................................................................2
- des partenaires sexuels multiples ..............................................................................................................2
- des ATCD de maladies sexuellement transmissibles (HPV, salpingite).....................................................2

Dossiers de gyncologie obsttrique

DOSSIER N32 : Ascite et altration de l'tat gnral


Madame Lysianne P., 53 ans, mnopause depuis un an, nulligeste, est hospitalise dans votre service pour
une altration de l'tat gnral majeure voluant depuis quelques mois (asthnie intense, amaigrissement de
six kg, anorexie) et d'une ascite. Elle ne boit pas d'alcool, ne consomme aucun mdicament et n'a jamais t
transfuse. Elle a t rgle 11 ans. L'examen clinique retrouve une temprature 36,8 C, une tension
artrielle 130/70 mmHg, un pouls 76/mn, l'auscultation cardio-pulmonaire est sans particularit. L'examen
abdominal retrouve une ascite importante. II n'existe pas d'hpato-splnomgalie, et pas de signes d'insuffisance hpato-cellulaire ou d'hypertension portale. L'examen au spculum retrouve un col sain, une absence
de mtrorragies et de leucorrhes. Le toucher rectal retrouve une masse dure mobile indolore dans le culde-sac de Douglas. Le toucher ombilical en retrouve une autre plus petite, dure, mobile et indolore.
1. Quel est votre diagnostic?
2. Quelles sont les principales tiologies possibles?
3. Compltez votre examen clinique.
. 4. Quels examens complmentaires d'imagerie allez-vous demander si le reste de l'examen clinique est normal ?
5. Interprtez l'iconographie.
6. Vous dcidez un traitement mdical aprs avoir eu confirmation anatomopathologique du diagnostic (il
s'agit du type histologique le plus frquemment rencontr dans ce contexte). Quels en sont les principes?

Echographie pelvienne
(coupe transversale)

Dossiers de gyncologie obsttrique

DOSSIER N32
1. Quel est votre diagnostic? (10)
Carcinose pritonale ...............................................................................................................................10

2 Quelles sont les principales tiologies possibles? (20)


Cancers gyncologiques
- cancer de l'ovaire .....................................................................................................................................10
Cancers digestifs
- cancer de l'estomac....................................................................................................................................5
- cancers colo-rectaux ..................................................................................................................................5
Commentaire : les autres cancers donnant plus rarement des carcinoses pritonales, ont t volontairement non cots.

3. Compltez votre examen clinique. (10)


INTERROGATOIRE
-antcdents familiaux et personnels de noplasies; facteurs de risques de cancers digestifs et gyncologiques.......................................................................................................................................................NC
SIGNES FONCTIONNELS
- nauses et/ou vomissements; douleurs abdominales...............................................................................1
- troubles du transit : diarrhe et/ou constipation .........................................................................................1
- rectorragies, melaena.................................................................................................................................1
SIGNES PHYSIQUES
- toucher rectal recherchant une tumeur rectale et palpation abdominale (dja effectus) ...................... NC
- toucher vaginal (oubli = Q) : palpation de l'utrus (taille, contours, douleur, mobilisation) ........................2
- masse(s) l atro-utrine(s) . .........................................................................................................................2
- palpation des culs-de-sacs latraux et de Douglas....................................................................................1
BILAN CLINIQUE D'EXTENSION
- palpation des aires ganglionnaires.............................................................................................................2
- examen neurologique..............................................................................................................................NC
- palpation osseuse (recherchant une douleur localise)..........................................................................NC

4. Quels examens complmentaires d'imagerie allez-vous demander si le reste de l'examen clinique est normal? (20)
chographie abdomino-pelvienne...............................................................................................................5
Tomodensitomtrie abdomino-pelvienne.....................................................................................................5
Coloscopie totale (lavement baryt si ncessaire) .....................................................................................2
Fibroscopie ceso-gastro-duodnale . ...........................................................................................................2
Radiographie thoracique .............................................................................................................................5
Hystrosalpingographie (hors contre-indications).......................................................................................1

5. Interprtez l'iconographie. (20)


Masse latro-utrine....................................................................................................................................4
- gauche ........................................................................................................................................................4
- anchogne (kystique) ...............................................................................................................................4
- avec vgtations endokystiques irrgulires .............................................................................................4
voquant dans ce contexte un cancer ovarien...........................................................................................4
- dont le type le plus frquent est le cystadnocarcinome sreux ............................................................NC
122

Dossiers de gyncologie obsttrique

6. Vous dcidez un traitement mdical aprs avoir eu confirmation anatomopathologique du dia.


gnostic (il s'agit du type histologique le plus frquemment rencontr dans ce contexte). Quels en
sont les principes? (20)
II s'agit donc d'un cystadnocarcinome sreux, et une laparotomie exploratrice faisant un bilan d'extension complet (staging chirurgical) a donc certainement t effectue.......................................................NC
Polychimiothrapie en plusieurs cures........................................................................................................3
- comprenant en gnral du cisplatine .........................................................................................................3
- suivie 6 mois, selon l'volution, d'une laparotomie de second look (deuxime regard) .........................3
-qui valuera la possibilit dun traitement chirurgical (sur les lsions rsiduelles) ..................................... 3
Traitements symptomatiques : ....................................................................................................................2
- ponctions d'ascite itratives........................................................................................................................2
- antalgiques (morphiniques si besoin) .........................................................................................................2
-radiothrapie parfois discute ..................................................................................................................NC
Prise en charge psychologique et demande d'xonration du ticket modrateur ................................... NC
Surveillance (oubli = A)................................................................................................................................2

Dossiers de gyncologie obsttrique

r ,
e4

DOSSIER N 033: Une tumeur mammaire gauche


Mademoiselle Theresa R., 21 ans, sans enfant, consulte en raison de la dcouverte d'une tumeur mammaire gauche de 3 x 4 cm, ferme, indolore, mobile et polylobe. Les aires ganglionnaires sont toutes libres.
L'examen du sein droit est strictement normal.
1. Quel diagnostic suspectez-vous en priorit (par argument de frquence)?
2. Quels examens complmentaires non biologiques allez-vous prescrire?
3. La mammographie du sein droit est normale, celle du sein gauche retrouve une opacit homogne polylobe rgulire de 3 x 4 cm, sans microcalcifications. Quel traitement allez-vous proposer votre patiente?
4. Dix ans plus tard, la mme patiente consulte en raison d'un coulement mamelonnaire sro-sanglant unipore du sein gauche. Vous ne palpez aucune masse suspecte dans les deux seins. Toutes les aires ganglionnaires sont libres. La mammographie est normale. Quelles sont vos hypothses diagnostiques?
5. Quels examens complmentaires non-invasifs prescrivez-vous?
6. Quel est votre traitement si ces examens n'apportent aucun autre lment diagnostique?

Dossiers de gyncologie obsttrique

DOSSIER N33
1. Quel diagnostic suspectez-vous en priorit (par argument de frquence)? (15)
Adnofibrome . ...........................................................................................................................................10
- du sein gauche ...........................................................................................................................................5

2 Quels examens complmentaires non biologiques allez-vous prescrire? (15)


Mammographie............................................................................................................................................6
chographie mammaire ..............................................................................................................................6
Cytoponction................................................................................................................................................3

3. La mammographie du sein droit est normale, celle du sein gauche retrouve une opacit homogne polylobe rgulire de 3 x 4 cm, sans microcalcifications. Quel traitement allez-vous proposer votre patiente? (25)
Traitement chirurgical ..................................................................................................................................2
- exrse du probable adnofibrome..........................................................................................................10
- examen anatomo-pathologique (oubli =)...............................................................................................10
Surveillance (oubli = 0)................................................................................................................................3

4. Dix ans plus tard, la mme patiente consulte en raison d'un coulement marnelonnaire sro-sanglant unipore du sein gauche. Vous ne palpez aucune masse suspecte dans les deux seins. Toutes
les aires ganglionnaires sont libres. La mammographie est normale. Quelles sont vos hypothses
diagnostiques? (15)
Cancer du sein ............................................................................................................................................7
Papillome bnin i ntra-canalaire...................................................................................................................7
Ectasie galactophorique (diagnostic d'limination) .....................................................................................1

5. Quels examens complmentaires non-invasifs prescrivez-vous? (15)


Examen cytobactriologique de l'coulement mammaire...........................................................................5
chographie mammaire ..............................................................................................................................5
Galactographie du sein gauche ..................................................................................................................5
Marqueurs tumoraux sriques .............................................................................................................................NC

6. Quel est votre traitement si ces examens n'apportent aucun autre lment diagnostique? (15)
Traitement chirurgical ..................................................................................................................................1
il- i njection de bleu de mthylne dans le canal qui saigne...........................................................................2
- exerse de la zone injecte........................................................................................................................5
- examen anatomo-pathologique extemporan et dfinitif (oubli = a) ..........................................................5
- curage ganglionnaire dans le mme temps si l'extemporan est positif ...................................................1
Surveillance (oubli = 0)................................................................................................................................1

Dossiers de gyncologie obsttrique


t
x *-

DOSSIER N'34: Examen clinique normal, mais que penser de la mammographie ?


Madame Sylvie P., 34 ans, nulligeste, ayant eu ses premires rgles l'ge de 9 ans et aux antcdents
familiaux de cancer du sein, vous est adresse par son mdecin traitant en raison de l'aspect de sa premire mammographie. Le courrier vous prcise que l'examen clinique est normal.
1. Dtaillez votre examen clinique.
2. Interprtez la mammographie.
3. Qu'en dduisez-vous?
4. Les examens suivants sont-ils utiles? Justifiez
a) cytoponction
b) chographie mammaire
c) dosage du CA 15-3
5. Que ferez-vous si les examens demands sont ngatifs ou normaux?

Mammographie du sein droit (incidence axillaire)

Mammographie du sein gauche (incidence axillaire)

Dossiers de gyncologie obsttrique

DOSSIER N34
1. Dtaillez votre examen clinique. (18)
Interrogatoire la recherche de facteurs de risque du cancer du sein ................................................... NC
SIGNES FONCTIONNELS
- altration de l'tat gnral ..........................................................................................................................1
- temprature ................................................................................................................................................1
- mastodynies................................................................................................................................................1
- coulement mamelonnaire . ........................................................................................................................1
- mtro rragies/leucorrhes/douleurs pelviennes .......................................................................................NC
SIGNES PHYSIQUES
Inspection
- examen cutan des seins (recherchant un signe du capiton spontan, une peau d'orange) ...................2
- inspection des mamelons........................................................................................................................NC
Palpation mammaire (nodule?) ..................................................................................................................5
- bilatrale .....................................................................................................................................................2
Palpation des aires ganglionnaires.............................................................................................................5
Palpation et percussion abdominale recherchant une hpatomgalie....................................................NC
Spculum et toucher vaginal recherchant une pathologie utro-annexielle associe ............................NC
Examen pulmonaire, palpation du squelette osseux, examen neurologique ....................................... ...NC

2 Interprtez la mammographie. (23)


Sein droit
Foyer de microcalcifications........................................................................................................................5
- irrgulires, multiples, en 'Y"......................................................................................................................5
- l'union des quadrants suprieurs et infrieurs ........................................................................................5
-Adnopathie axillaire calcifie .....................................................................................................................5
Sein gauche normal ....................................................................................................................................3

3. Qu'en dduisez-vous? (19)


Donnes radiologiques confronter l'examen clinique (mme si les microcalcifications sont souvent
dcouvertes au stade infra-clinique)..............................................................................................................5
Image suspecte de cancer du sein .............................................................................................................5
- d'autant que madame P. prsente des facteurs de risques de cancer du sein .........................................4
Vrification anatomopathologique indispensable........................................................................................5

4. Les examens suivants sont-ils utiles? Justifiez


a) cytoponction - b) chographie mammaire - c) dosage du CA 153 (20)
a) Non ............................................................................................................................................................4
- pratique l'aveugle (sans nodule palpable), n'a aucune valeur car a peu de chances de ponctionner la zone exacte des microcalcifications ....................................................................................................2
b) Oui .............................................................................................................................................................2
- recherche un nodule inaperu sur la mammographie ...............................................................................2
- ventuellement accessible une biopsie guide.......................................................................................2
- en particulier s'il correspond approximativement la zone des microcalcifications ..................................2
NB : Les microcalcifications n'ont pas de traduction chographique.
c) Non ............................................................................................................................................................2
- intrt dans le suivi volutif aprs traitement.............................................................................................2
- si le diagnostic de cancer est confirm ......................................................................................................2
128

Dossiers de gyncologie obsttrique

5. Que ferez-vous si les examens demands sont ngatifs ou normaux? (20)


Exrse chirurgicale du foyer de microcalcifications..................................................................................8
- guide par un repre (mis en place par radio-guidage).............................................................................3
Examen anatomo-pathologique (oubli = 0) .................................................................................................3
Si tumeur maligne, curage ganglionnaire systmatique (oubli = 0) avec examen anatomo-pathologique du
curage, puis ventuellement radiothrapie externe, polychimiothrapie, hormonothrapie ........................3
0 Surveillance (oubli = 0) clinique, biologique et radiologique ......................................................................3

Dossiers de gyncologie obsttrique

t ti

DOSSIER N35 : Mtrorragies post-mnopausiques chez une religieuse


Soeur B. de l'Annonciation, 60 ans, mnopause depuis l'ge de 47 ans, sans traitement hormonal substitutif, sans antcdents, consulte car elle prsente des mtrorragies minimes, intermittentes et capricieuses
depuis quelques mois. Elle mesure 1 m 60, pse 70 kg. Elle n'a jamais eu de grossesse.
Au spculum vous retrouvez un col atrophi, une absence de leucorrhes, mais des saignements minimes
venant de l'endocol. Le toucher vaginal retrouve un petit utrus antvers, mobile, indolore, un col souple et
mobile, des culs-de-sac vaginaux latraux et postrieur libres et indolores. Le reste de l'examen clinique ne
retrouve aucune anomalie.
Elle vous apporte le rsultat d'un examen biologique prescrit par son mdecin traitant : ACE : 1,5 fois la normale.
1. Quel est le premier diagnostic que vous devez suspecter dans ce cas prcis? Au moyen de quels examens complmentaires allez-vous essayer de le confirmer?
2. Quel est l'apport du dosage biologique prescrit par le mdecin traitant pour le diagnostic positif de la pathol ogie voque la question n 1 ? Justifiez.
3. Interprtez l'iconographie.
4. Allez-vous poursuivre les investigations? Si oui, comment? Si non, pourquoi?
5. Les autres examens complmentaires pratiqus ne montrent rien de plus. Vous retenez le diagnostic voqu la question 3. Que dcidez-vous?

Hystrographie (clich tardif)

Dossiers de gyncologie obsttrique

DOSSIER N35
1. Quel est le premier diagnostic que vous devez suspecter dans ce cas prcis? Au moyen de quels
examens complmentaires allez-vous essayer de le confirmer? (20)
Cancer de l'endomtre..............................................................................................................................10
chographie pelvienne ou endo-vaginale...................................................................................................2
Hystrosalpingographie en absence de contre-indications.........................................................................2
Hystroscopie en absence de contre-indications........................................................................................2
Frottis de l'endomtre ..............................................................................................................................NC
Curetage la canule de Novak pour examen anatomo-pathologique .......................................................2
- au mieux curetage tag sous hystroscopie pour examen anatomo-pathologique................................. 2
Frottis cervico-vaginaux ...........................................................................................................................NC

2 Quel est l'apport du dosage biologique prescrit par le mdecin traitant pour le diagnostic positif
de la pathologie voque la question ni ? Justifiez. (20)
Nul ...............................................................................................................................................................5
Aucun intrt pour le diagnostic positif de cancer de l'endomtre .............................................................5
Utile pour la surveillance post-opratoire (si lev en pr-opratoire) .......................................................5
Examen non spcifique...............................................................................................................................5

3. Interprtez l'iconographie. (20)


Atrophie muqueuse .....................................................................................................................................5
- cavit utrine tapisse d'images diverticulaires rgulires ........................................................................5
- formant un halo clair (signant l'atrophie) ....................................................................................................5
Pas d'image voquant un cancer de l'endomtre.......................................................................................5

4. Allez-vous devoir poursuivre les investigations? Si oui, comment? Si non, pourquoi? (20)
Oui c'est indispensable ...............................................................................................................................5
Curetage au mieux tag et dirig sous hystroscopie pour examen anatomo-pathologique................. 15

5. Les autres examens complmentaires pratiqus ne montrent rien de plus. Vous retenez le diagnostic voqu la question 3. Que dcidez-vous? (20)
Rassurer la patiente ....................................................................................................................................2
Prvention des effets secondaires de la mnopause
- traitement hormonal substitutif ...................................................................................................................2
- associant cestrognes naturels (ex. CEstrogel) et progestatif per os (ex. Utrogestan) ou 19-Norprogestatif (ex.
Lutnyl) ..........................................................................................................................................................................2
- cestrogne prescrit en continu (schma sans rgles) ou du 1 er au 25e jour (schma avec rgles) .......... 1
- progestatif prescrit au moins 13 jours par mois (ex. J13-J25) ...................................................................1
- traitement local : Colpotrophine (cestrognothrapie l ocale) ...................................................................3
Arrt dfinitif du tabac et lutte contre les facteurs de risque de l'athrosclrose .......................................3
Expliquer la ncessit d'un suivi rgulier au moins annuel : clinique, frottis, chographie pelvienne .......2
Surveillance (oubli = 0)................................................................................................................................4

Dossiers de gyncologie obsttrique

DOSSIER N'36: Algies pelviennes aigus


Mademoiselle Sylvie R., 26 ans, nulligeste, sous contraception orale par Adepal sans oubli, ayant eu ses
dernires rgles il y a une semaine, consulte aux urgences gyncologiques 8 heures, en raison d'une douleur pelvienne droite trs intense ayant dbut brutalement dans la nuit. Trs nauseuse, elle a vomi deux
reprises. Cette douleur a dur 6 heures puis s'est progressivement estompe, mais pas compltement.
A l'examen clinique vous retrouvez une temprature 37,7 C, une tension artrielle 110/60 mmHg, un
pouls 92/mn, une douleur spontane modre pelvienne droite, qui augmente la palpation avec une lgre dfense. Le reste de l'abdomen est souple et indolore. Les fosses lombaires sont libres et indolores des
deux cts. A l'examen au spculum vous constatez un col sain, une absence de leucorrhes et de mtrorragies. Le toucher vaginal retrouve un utrus de taille normale antflchi mobile et indolore; le col est postrieur; on palpe dans le cul-de-sac latral droit une masse ferme spare de l'utrus par un sillon, mobile et
trs douloureuse. Les culs-de-sac latral gauche et de Douglas sont libres et indolores.
Les examens biologiques montrent
Groupe O ngatif
Leucocytes : 9 000/mm3 dont 75% de polynuclaires neutrophiles
Hmaties 4 500 000/mm 3
Hmoglobine 12,5 g/dl
f3HCG plasmatiques < 5 units/ml
CRP < 6 mg/1
1. Quelles sont vos principales hypothses diagnostiques?
2. Quels autres examens complmentaires allez-vous prescrire?
3. Interprtez l'iconographie.
4. Quel est le pronostic? Justifiez.
5. Quel est votre traitement? Dtaillez.

Dossiers de gyncologie obsttrique

DOSSIER N36
1. Quelles sont vos principales hypothses diagnostiques? (20)
( Torsion d'annexe droite ...............................................................................................................................6
Appendicite aigu ........................................................................................................................................6
Colique nphrtique droite ..........................................................................................................................6
Torsion de fibrome sous-sreux pdicul droit ...........................................................................................2

2 Quels autres examens complmentaires allez-vous prescrire? (20)


chographie pelvienne ou endo-vaginale.................................................................................................10
ASP : recherche de calcifications ovariennes voquant un kyste dermode ..............................................8
Le reste du bilan propratoire : ionogramme, glycmie, protidmie, ure et cratinine, 2e dtermination
de groupe sanguin, rhsus RAI, TP - TCA - fibrinogne...............................................................................2
Consultation d'anesthsie........................................................................................................................NC

3. Interprtez l'iconographie. (20)


Calcifications pelviennes droites .................................................................................................................4
- correspondant probablement des dents..................................................................................................4
d4 Kyste dermode trs probable .....................................................................................................................4
- de l'ovaire droit ...........................................................................................................................................4
Conclusion : torsion d'un kyste dermode de l'ovaire droit .........................................................................4

4. Quel est le pronostic? Justifiez (18)


Mauvais pour l'ovaire droit ..........................................................................................................................4
- qui est probablement au stade irrcuprable de ncrose..........................................................................4
- car la dure de torsion a t suprieure six heures................................................................................3
- et les douleurs ont diminu spontanment ................................................................................................3
Le pronostic vital n'est pas menac dans l'immdiat..................................................................................4

5. Quel est votre traitement? Dtaillez (22)


Hospitaliser..................................................................................................................................................1
Traitement chirurgical en urgence (non mention de l'urgence = D) par coelioscopie ou laparotomie ........2
- exploration et bilan lsionnel ......................................................................................................................1
- dtorsion de l'annexe droite .......................................................................................................................4
- et vrification de sa viabilit .......................................................................................................................2
- kystectomie si annexe viable......................................................................................................................4
- ou annexectomie droite (si ncrose ou kystectomie impossible)...............................................................4
- examen anatomo-pathologique du kyste (oubli = O) ..................................................................................1
- vrification de l'ovaire controlatral ............................................................................................................2
Surveillance (oubli = 0)................................................................................................................................1
NB : Les kystes dermodes ovariens sont parfois bilatraux (10 25%)

Dossiers de gyncologie obsttrique

.kir
~

DOSSIER N37 : Une hmorragie de la dlivrance


Madame Yvonne C., 35 ans, 3e pare, 3e geste (3 accouchements terme par voie basse) est transfre par
l e SAMU en maternit depuis son domicile o elle a accouch seule ce jour d'un garon pesant 4000 g. Les
suites ont t compliques d'une hmorragie de la dlivrance qui ne s'est pas tarie, justifiant l'appel au
SAMU. D'aprs l'interrogatoire du mdecin du SAMU, la dlivrance s'est faite spontanment aprs 15
minutes et madame Yvonne C. aurait perdu environ 2 litres de sang. Le placenta tait complet.
A l'examen clinique, vous constatez chez cette patiente asthnique, ple, polypnique, une temprature
36,9 C, une tension artrielle 90/50 mmHg, un pouls 110/mn. La palpation abdominale retrouve un gros
utrus mou, douloureux, remontant 4 cm au dessus de l'ombilic. Son expression ramne un flot de sang clair
contenant trs peu de caillots. On ne retrouve pas de cause cervico-vaginale ou prinale cette hmorragie.
Les examens biologiques montrent
Leucocytes : 10 000/mm3 dont 78 % de PNN
Hmaties : 2 500 000/mm3
Hmoglobine : 6 g/dl
Hmatocrite : 20
VGM :90 fl
Plaquettes : 25 000/mm3
Groupe A positif, RAI ngatives
I onogramme, ure et cratinine, glycmie et protidmie normales.
1. Quel geste thrapeutique spcifique devez-vous raliser en premier? Dtaillez.
2. Quelles mesures non chirurgicales prenez-vous simultanment?
3. Quels examens biologiques avez-vous prlev immdiatement?
4. Devant une persistance de l'hmorragie, de quels autres moyens thrapeutiques disposeriez-vous?
Hirarchisez vos rponses.
5. Dans le cas prsent, l'hmorragie se tarit rapidement aprs le geste pratiqu en 1. Au bout de quelques
heures l'hmodynamique est stable (TA 130/80 mmHg, pouls 80/mn), sans ncessiter de mesures particulires de ranimation. La semaine suivante se droule sans problme hmorragique ou infectieux. A quell e complication spcifique reste nanmoins expose cette patiente du fait de l'hmorragie de la dlivrance?
Quels sont les lments cliniques qui vous permettraient de l'voquer?

Dossiers de gyncologie obsttrique

DOSSIER N 37
1. Quel geste thrapeutique spcifique devez-vous raliser en premier? Dtaillez (20)
Rvision utrine manuelle sous valves.....................................................................................................10
- en urgence..................................................................................................................................................2
- au bloc opratoire.......................................................................................................................................2
- pour vacuation des caillots (afin d'viter d'entretenir une CIVD) .............................................................2
- et la recherche de dbris placentaires ....................................................................................................4

2 Quelles mesures non chirurgicales prenez-vous simultanment? (20)


Position de Trendelenbourg .....................................................................................................................NC
Mesures de ranimation en urgence
- 2 voies veineuses priphriques de gros calibre .......................................................................................1
- scope cardio-tensionnel..............................................................................................................................1
- sonde urinaire (recueil de diurse).............................................................................................................1
- oxygnothrapie nasale .............................................................................................................................1
- remplissage vasculaire (restauration volmique par macro-molcules IV)................................................ 2
- rquilibration hydro-lectrolytique.............................................................................................................1
- prparer des culots globulaires pour une transfusion sanguine ................................................................4
- traitement de la CIVD : plasma frais congel, voire transfusion de plaquettes si ncessaire ...................2
Ocytociques utrotoniques par voie IV .......................................................................................................1
- Syntocinon................................................................................................................................................2
- voire prostaglandines E2 type Nalador I V la seringue lectrique (en 2e intention) ..............................2
Surveillance constante (oubli = 0)...............................................................................................................2

3. Quels examens biologiques avez-vous prlev immdiatement? (20)


Bilan de coagulation recherchant une CIVD
- TP, TCK ......................................................................................................................................................2
- facteurs II, V, VII + X ..................................................................................................................................2
- fibrinogne ..................................................................................................................................................3
- complexes solubles .....................................................................................................................................3
- PDF ...........................................................................................................................................................3
- Ddimres ....................................................................................................................................................3
................................................................................................................2
t~ - temps de lyse des euglobulines .
Gaz
du
sang
artriel....................................................................................................................................2

4. Devant une persistance de l'hmorragie, de quels autres moyens thrapeutiques disposeriezvous? Hirarchisez vos rponses. (20)
On suppose que
- les causes cervico-vaginales ont t limines (ventuellement sutures)
- les ocytociques IV ainsi que les prostaglandines E2 ont t prescrits
- les troubles de coagulation ont t limins (ventuellement traits)
Ocytociques intra-muraux ..........................................................................................................................5
Tamponnement intra-utrin (champs, poing gant) ....................................................................................5
Embolisation des artres hypogastriques (accessible dans certains centres) ........................................NC
Ligature chirurgicale des artres hypogastriques . .................................................................................._...5
Hystrectomie d'hmostase en dernier recours..........................................................................................5

Dossiers de gyncologie obsttrique

5. Dans le cas prsent, l'hmorragie se tarit rapidement aprs le geste pratiqu en 1. Au bout de
quelques heures l'hmodynamique est stable (TA 130180 rmnHg, pouls 80/mn), sans ncessi.
ter de mesures particulires de ranimation. La semaine suivante se droule sans problme
hmorragique ou infectieux. A quelle complication spcifique reste nanmoins expose cette
patiente du fait de l'hmorragie de la dlivrance? Quels sont les lments cliniques qui vous per.
mettraient de l'voquer? (20)
Syndrome de Sheehan . ..............................................................................................................................6
- ncrose hypophysaire : tableau de panhypopituitarisme ...........................................................................6
Absence de monte laiteuse .......................................................................................................................2
* Absence de retour de couches ...................................................................................................................2
Dpilation.....................................................................................................................................................2
Pleur (dpigmentation cutane) ................................................................................................................2
NB : La traction-rotation cervicale la prise de Museux est abandonne actuellement.

Dossiers de gyncologie obsttrique

DOSSIER N38 : Un cancer du sein


Madame Monique S., 45 ans, deux enfants (9 ans et 7 ans), ayant eu ses premires rgles 12 ans avec
des cycles rguliers, consulte en raison de la dcouverte d'une "boule" dans le sein droit. Ses dernires
rgles datent de 20 jours.
1. L'inspection et la palpation du sein gauche sont normales. Le sein droit est porteur d'un placard inflammatoire de 7 x 6 cm dans le quadrant infro-externe. La palpation du sein droit retrouve une masse dure irrgulire, fixe, douloureuse de 6 x 6 cm dans le quadrant infro-externe. La manceuvre de Tillaux est ngative. Les aires ganglionnaires sont libres, il n'existe pas d'hpatomgalie, l'examen pleuro-pulmonaire est normal; la palpation du cadre osseux et l'examen neurologique galement. Vous constatez un oedme du bras
droit.
I nterprtez la mammographie page suivante. (les clichs du sein gauche sont normaux)
2. Comment allez-vous confirmer le diagnostic?
3. Quels examens complmentaires allez-vous prescrire, une fois le diagnostic confirm?
4. Interprtez la scintigraphie. Comment allez-vous classer la tumeur?
5. Quels seront vos principes thrapeutiques?
6. En principe ce cancer aurait pu tre dcouvert plus tt, quels sont les moyens de dpistage du cancer du
sein?

Scintigraphie osseuse au Techntium 99

Dossiers de gyncologie obsttrique

Mammographie du sein droit (incidence axillaire)

Dossiers de gyncologie obsttrique

DOSSIER N38
1. L'inspection et la palpation du sein gauche sont normales. Le sein droit est porteur d un placard
inflammatoire de 7 x 6 cm dans le quadrant i nfro-externe. La palpation du sein droit retrouve une
masse dure irrgulire, fixe, douloureuse de 6 x 6 cm dans le quadrant infro-exterie. La
manuvre de Tillaux est ngative. Les aires ganglionnaires sont libres, il n'existe pas d'hpatomgalie, l'examen pleura-pulmonaire est normal; la palpation du cadre osseux et l'examen neurologique galement. Vous constatez un dme du bras droit.
Interprtez la mammographie. (les clichs du sein gauche sont nonmaux) (20)
'\ ,.,~~:.
Opacit stellaire, spiculee, i rrgulire ..................... .................~.:
..
.f
...~?:. a..c.
.}......8
- de 6 cm x 3 cm (plus petite que la tumeur palpe)............................ ....... c
T.......................8
- dense, htrogne......................................................................................................................................4

2 Comment allez-vous confirmer le diagnostic? (10)


Cytoponction (de valeur si positive) ............................................................................................................3
Biopsie au "thru-cut" (de valeur si positive) ou chirurgicale........................................................................7
- avec examen anatomo-pathologique ......................................................................................................NC

3. Quels examens complmentaires allez-vous prescrire, une fois le diagnostic confirm? (10)
Imagerie
- scanner thoraco-abdominal ........................................................................................................................2
- radiographie thoracique (double emploi avec le scanner) .........................................................................1
- chographie hpatique et abdominale .......................................................................................................2
- scintigraphie osseuse puis radiographies centres sur les zones hyperfixantes....................................... 1
- scanner crbral en fonction de la clinique.............................................................................................NC
Biopsie ostomdullaire . .............................................................................................................................2
Biologie : bilan propratoire standard ....................................................................................................NC
- marqueurs tumoraux sriques : ACE et CA15,3 pour suivre l'volution post opratoire ........................... 1
- bilan hpatique (transaminases ; bilirubine; yGT; phosphatases alcalines) ..............................................1

4. Interprtez la scintigraphie. Comment allez-vous classer la tumeur? (20)


Scintigraphie osseuse avec foyers multiples d'hyperfixation : mtastases osseuses multiples ............... 10
Classification : T3 N2 M1 PEV2................................................................................................................10
Commentaire : l' eedme du bras est certainement li un obstacle sur les voies lymphatiques malgr
l ' absence d'adnopathies cliniquement palpables.

5. Quels seront vos principes thrapeutiques? (30)


Hospitaliser...............................................................................................................................................NC
Polychimiothrapie premire.......................................................................................................................6
- en l'absence de contre-indications (oubli = 0) aprs bilan pr-thrapeutique ...........................................2
- car pousse volutive stade 2.................................................................................................................NC
- par exemple le protocole FAC : 5 FU - Adriamycine - Cyclophosphamide................................................2
Traitement chirurgical (mastectomie totale droite avec curage ganglionnaire axillaire) .............................4
Radiothrapie externe sur le sein et les aires ganglionnaires de drainage ................................................ 4
Hormonothrapie si rcepteurs hormonaux prsents.................................................................................4
Traitement de la douleur avec utilisation de morphiniques majeurs si besoin ............................................ 4
Demande d'exonration du ticket modrateur, prise en charge psychologique ...................................... NC
Surveillance (oubli = 0)................................................................................................................................4

Dossiers de gyncologie obsttrique

6. En principe ce cancer aurait pu tre dcouvert plus tt, quels sont les moyens de dpistage du
cancer du sein? (10)
Autopalpation mammaire mensuelle par la patiente (aprs la fin des rgles) ............................................ 2
Examen clinique annuel par le gyncologue et/ou le mdecin traitant.......................................................2
Mammographie............................................................................................................................................3
chographie (surtout pour les femmes jeunes aux seins denses) .............................................................3

Dossiers de gyncologie obsttrique

DOSSIER N39 : Fivre et colpodynies 34 SA


Madame Denise G., 32 ans, primigeste au terme de 34 semaines d'amenorrhe (grossesse s'tant droule
sans problmes particuliers jusqu' prsent; srologies toxoplasmose et rubole positives la dclaration de
grossesse), consulte pour une fivre 38 C avec colpodynies. Les mouvements actifs sont perus normal ement. Elle ne sent pas de contractions utrines. L'examen clinique retrouve un pouls 90/mn, une TA
110/60 mmHg. L'abdomen et l'utrus sont souples et indolores. Les bruits du coeur foetaux sont perus. Le
col est long, tonique, ferm, postrieur. Le vagin et la vulve sont tapisss de lsions vsiculeuses en bouquets, trs douloureuses; sur une muqueuse rythmateuse. On palpe des adnopathies vaginales bilatrales. Cela ne lui tait jamais arriv auparavant.
1. Quelle est votre principale hypothse diagnostique?
2. Quels examens complmentaires allez-vous prescrire?
3. Quelques heures plus tard, le toucher vaginal retrouve un col postrieur, semi-long, mou, permable
deux doigts l'orifice interne. Interprtez l'iconographie.
4. Quel est votre traitement de premire intention ?
5. Si la patiente chappait au traitement et entrait en travail, quelle serait votre attitude?

lectrocardiotocographie

Dossiers de gyncologie obsttrique

DOSSIER N39
1. Quelle est votre principale hypothse diagnostique? (20)
Primo infection herptique gnitale...........................................................................................................20

2 Quels examens complmentaires allez-vous prescrire? (20)


NFSplaquettes.............................................................................................................................................2
VS - CRP.....................................................................................................................................................2
Ionogramme - glycmie (bilan pr-thrapeutique) ......................................................................................2
Prlvements vaginaux ...............................................................................................................................2
ECBU...........................................................................................................................................................2
3 hmocultures avec recherche de listria (oubli = 0) ................................................................................2
Srologies HSV 1 et 2.................................................................................................................................2
Prlvements locaux pour mise en culture la recherche d'herps virus .................................................2
Monitoring des contractions utrines et du rythme cardiaque fcetal...........................................................2
ECG en cas de menace d'accouchement prmatur (prthrapeutique)...................................................2

3. Quelques heures plus tard, le toucher vaginal retrouve un col postrieur, semi4ong, mou, permable deux doigts l'orifice interne. Interprtez l'iconographie. (20)
-Rythme cardiaque fcetal normo-oscillant.....................................................................................................5
- et normo-ractif ..........................................................................................................................................5
-Contractions utrines amples, rptes et frquentes ................................................................................5
-Conclusion : menace d'accouchement prmatur.......................................................................................5

4. Quel est votre traitement de premire intention? (20)


Hospitaliser (oubli = 0) ................................................................................................................................1
- repos au lit strict (oubli = 0)........................................................................................................................2
- voie veineuse priphrique .....................................................................................................................NC
- bilan pr-thrapeutique : ionogramme - glycmie - ECG . ......................................................................NC
Tocolyse par voie IV ....................................................................................................................................3
- Salbutamol, en absence de contre-indications ........................................................................................4
- Utrogestan 6 cp/j per os, associ par certains........................................................................................NC
Antibiothrapie sans attendre les rsultats des examens complmentaires,
-Amoxycilline = Clamoxyl: 3 g/j en IV (hors allergie).....
..................................................................6
Antiseptiques locaux....................................................................................................................................2
Surveillance rpte (oubli = 0) .................................................................................................................2

5. Si la patiente chappait au traitement et entrait en travail, quelle serait votre attitude? (20)
Extraction foetale en urgence par csarienne (autre traitement = 0) .........................................................8
- prlvements multiples du nouveau-n (recherche HSV)..........................................................................2
- dsinfection cutane par polyvidone iode (Btadine) ............................................................................2
- dsinfection oculaire par aciclovir pommade (5 j) ......................................................................................2
- aciclovir par voie gnrale (10 j) ................................................................................................................2
Isolement mre-enfant (quelques jours) .....................................................................................................2
*Allaitement autoris par la suite...............................................................................................................NC
Surveillance nonatale continue (oubli = 0)................................................................................................2
Commentaire : La csarienne est systmatique jusqu' un mois aprs une primo-infection hrptique, et
j usqu' une semaine aprs une rcurrence.

144

Dossiers de gyncologie obsttrique


<Y~

DOSSIER N'40: Sroconversion toxoplasmique 20 SA


Madame Patricia C., 30 ans, primigeste, enceinte de 20 semaines d'amnorrhe prsente une sroconversion toxoplasmique. Elle a t vaccine contre la rubole pendant l'enfance (srologie positive la dclaration de grossesse).
1. Quelles peuvent tre les consquences d'une infection toxoplasmique pendant la grossesse?
2. Comment allez-vous rechercher l'atteinte foetale? Dtaillez.
3. Quel est votre traitement en l'absence d'atteinte fcetale?
4. Quel est votre traitement en cas d'atteinte fcetale sans malformations chographiques?
5. La patiente refuse le traitement et s'enfuit de l'hpital. Elle revient 24 SA et on ralise une chographie
montrant une hydrocphalie majeure avec des calcifications crbrales diffuses. Que proposez-vous?
Dtaillez.

Dossiers de gyncologie obsttrique

DOSSIER N40
1. Quelles peuvent tre les consquences d'une infection toxoplasmique pendant la grossesse?
( 20)
Avortement spontan ..................................................................................................................................2
Malformations crbrales :..........................................................................................................................2
- microcphalie..............................................................................................................................................2
- hydrocphalie .............................................................................................................................................2
- calcifications crbrales .............................................................................................................................2
Atteintes mdullaires ...................................................................................................................................2
Atteintes ophtalmologiques
- choriortinites . ............................................................................................................................................2
- microphtalmie . ............................................................................................................................................2
- cataracte .....................................................................................................................................................2
Atteinte hpatique........................................................................................................................................2
NB : En cas de sroconversion toxoplasmique, l'atteinte fcetale est plus frquente au 3e trimestre qu'au premier, mais les lsions du ter trimestre sont les plus graves.

2 Comment allez-vous rechercher l'atteinte ftale? Dtaillez. (20)


chographies obsttricales rptes ..........................................................................................................2
- atteinte hpatique .......................................................................................................................................1
- atteinte crbrale (calcifications, dilatations ventriculaires) .......................................................................1
- atteinte placentaire .....................................................................................................................................1
Amniocentse (surtout avant 20SA) pour tude du liquide amniotique......................................................2
- IgM spcifiques...........................................................................................................................................1
- IgG anti-toxoplasme ...................................................................................................................................1
- inoculation la souris..............................................................................................................................NC
- PCR la recherche de T. Gondii (donne des rsultats rapides) ...............................................................2
PSF (en premire intention partir de 20 SA)............................................................................................3
- IgM spcifiques...........................................................................................................................................1
- IgG anti-toxoplasme ...................................................................................................................................1
- inoculation la souris..............................................................................................................................NC
- PCR la recherche de T. Gondii (donne des rsultats rapides) ...............................................................1
t Ifj - signes indirects : thrombopnie, hyper leucocytose, lvation des gamma GT........................................ 3

3. Quel est votre traitement en l'absence d'atteinte ftale? (15)


Spiramycine = Rovamycine . . .. (.. {. . ~ ....... . ; . ............................................................................................5
- en absence de contre-indication .............................................................................................................NC
- posologie : 3 g/j .......................................................................................................................................NC
- per os..........................................................................................................................................................2
- jusqu' la fin de la grossesse .....................................................................................................................5
Surveillance clinique et chographique (oubli = 0) .....................................................................................3

4. Quel est votre traitement en cas d'atteinte ftale sans malfonnations chographiques? (25)
el,41

Spiramycine en cures de 2 semaines alternes avec pyrimthamine et sulfadiazine en cures de 4 semaines


jusqu' l'accouchement.
Spiramycine = Rovamycine@ . .....................................................................................................................4
- en absence de contre-indication .............................................................................................................NC
- posologie : 3 g/j .......................................................................................................................................NC
- per os..........................................................................................................................................................1
- en cures de 2 semaines .............................................................................................................................2
146

Dossiers de gyncologie obsttrique

Pyrimthamine = MalocidO..........................................................................................................................4
- posologie : 50 mg/j ..................................................................................................................................NC
- per os..........................................................................................................................................................1
- associe de l'acide folinique (ex. OsfolateO), posologie : 15 mg/j per os............................................... 2
Sulfadiazine = Adiazine.............................................................................................................................4
- posologie : 3 g/j .......................................................................................................................................NC
- hors contre-indication... ...........................................................................................................................NC
- per os..........................................................................................................................................................1
Pyrimthamine et sulfadiazine en cures de 4 semaines.............................................................................2
- jusqu' l'accouchement ..............................................................................................................................2
*Surveillance clinique et chographique (oubli = 0) .....................................................................................2

5. La patiente refuse le traitement et s'enfuit de l'hpital. Elle revient 24 SA et on ralise une


chographie montrant une hydrocphalie majeure avec des calcifications crbrales diffuses. Que
proposez-vous? Dtaillez (20)
Interruption thrapeutique de grossesse.....................................................................................................4
- consentement clair de la patiente...........................................................................................................4
- accord de deux mdecins, inscrits l'Ordre ..............................................................................................4
- dont un au moins chef de service ..............................................................................................................4
- accord d'un comit d'thique......................................................................................................................4

Dossiers de gyncologie obsttrique


}~r

DOSSIER N41 : Cycles irrguliers 49 ans


Madame Nadine F., 49 ans, veuve, deux enfants (32 et 25 ans), consulte pour des cycles devenus irrguliers
depuis un an. Elle ne suit aucun traitement mdical. II s'agit probablement d'une prmnopause.
1. Quels sont les rsultats des dosages et tests hormonaux de routine qui confirmeraient le diagnostic?
En pratique, le(s)quel(s) est (sont) frquemment prescrit(s) dans ce contexte?
2. Ce diagnostic est confirm. Quel est votre traitement?
3. Un an plus tard, la patiente revient consulter en raison de bouffes vasomotrices trs gnantes et d'une
amnorrhe depuis six mois. L'examen clinique est normal, quels examens complmentaires prescrivezvous?
4. Quel est votre traitement?
5. Quelles sont les principales complications de la mnopause?
6. Quels sont les principaux lments cliniques de surveillance du traitement?

Dossiers de gyncologie obsttrique

DOSSIER N41
1. Quels sont les rsultats des dosages et tests hormonaux de routine qui confimneraient le
diagnostic? En pratique, le(s)quel(s) est (sont) irquenvrnent prescrit(s) dans ce contexte? (20)
Test aux progestatifs : 1 cp de Lutnyl en absence de contre-indications, pendant dix jours .................2
- on observera une hmorragie de privation la fin du traitement (test positif) ........................................... 2
- demander en pratique .............................................................................................................................4
Dosage de la FSH : augmente..................................................................................................................2
- demander en pratique .............................................................................................................................4
Dosage de la LH : normale ou trs peu augmente...................................................................................2
Dosage du 17f3 Estradiol : normal ..............................................................................................................2
Dosage de la progestrone : abaisse ou normale ....................................................................................2

2. Ce diagnostic est confirm. Quel est votre traitement? (20)


Progestatifs .................................................................................................................................................4
- en absence de contre-indication ................................................................................................................2
- de type norstrodes...................................................................................................................................4
- Lutenyl......................................................................................................................................................4
- 1 cp/j per os du 15e au 25e jour du cycle...................................................................................................2
- ou du 5e au 25e jour du cycle si l'effet contraceptif est recherch.............................................................2
Surveillance (oubli = 4)................................................................................................................................2

3. Un an plus tard, la patiente revient consulter en raison de bouffes vasomotrices trs gnantes
et d'une arnenon1he depuis six mois. L'examen clinique est normal, quels examens conmplmentaires prescrivez-vous? (20)
Test aux progestatifs : ngatif .....................................................................................................................5
Dosage de la FSH : trs augmente...........................................................................................................5
Frottis cervico-vaginaux (oubli = 0) .............................................................................................................2
Glycmie......................................................................................................................................................2
Bilan lipidique ..............................................................................................................................................2
Mammographie (oubli = 0) ..........................................................................................................................2
chographie pelvienne................................................................................................................................2
Dosage de la LH : augmente ( ne pas demander) ..............................................................................NC
Dosage du 17f3oestradiol : effondr ( ne pas demander) ......................................................................NC
Dosage de la progestrone : effondre ( ne pas demander) ................................................................NC

4. Quel est votre traitement? (14)


Traitement hormonal substitutif ...................................................................................................................2
- en absence de contre-indications...............................................................................................................2
CEstrognes naturels (prescription d'thynil-estradiol = 0 la question), ex. 17f3oestradiol percutan
Estrogel ou Estroderm...............................................................................................................................2
- en continu ...................................................................................................................................................2
- ou par cycles de 21 jours si des rgles sont souhaites par la patiente ...................................................2
Progestatifs naturels, ex. Utrogestan .......................................................................................................2
- du 13e au 25e jour du cycle........................................................................................................................2
Surveillance (oubli = 0) ............................................................................................................................NC
NB : On peut discuter un traitement symptomatique des bouffes de chaleur. Ex : Centralgolo; Agral;
per os; dont l'action est rapide.

Dossiers de gyncologie obsttrique

5. Quelles sont les principales complications de la mnopause? (10)


Cardio-vasculaires
- HTA.............................................................................................................................................................2
- athrosclrose ............................................................................................................................................2
Ostoporose ................................................................................................................................................2
Gnitales : atrophie des organes gnitaux externes, involution mammaire, cystalgies urines claires .... 2
Endocriniennes : dyslipidmies...................................................................................................................2
Dermatologiques : troubles phanriens et cutans . ..........................................................................._....NC
Troubles psychologiques..........................................................................................................................NC

6. Quels sont les principaux lments cliniques de surveillance du traitement? (16)


Observance..............................................................................................................................................NC
Signes de sous-dosage...............................................................................................................................1
- bouffes de chaleur....................................................................................................................................2
- scheresse vaginale...................................................................................................................................2
- sueurs nocturnes, troubles du sommeil, asthnie, arthralgies................................................................NC
Signes de surdosage ..................................................................................................................................1
- prise de poids .............................................................................................................................................2
- mastodynies................................................................................................................................................2
- mnomtrorragies.......................................................................................................................................2
- irritabilit .....................................................................................................................................................1
- troubles digestifs, leucorrhes, jambes lourdes, cphales ...................................................................NC
Examen mammaire .....................................................................................................................................1
Examen gnital (trophicit)..........................................................................................................................1
Tension artrielle .........................................................................................................................................1

Dossiers de gyncologie obsttrique

DOSSIER N'42: Une hmorragie gnitale abondante


Madame Erika R., 31 ans, nulligeste, sropositive pour le VIH, consulte en raison d'une hmorragie gnitale
abondante, faite de sang rouge avec caillots, survenue brutalement il y a une heure. Elle ne se plaint pas de
douleurs pelviennes et ne prend aucun mdicament. L'examen au spculum retrouve un gros col dform
"en barillet", et une masse bourgeonnante saignante de l'orifice cervical.
Le toucher vaginal retrouve un utrus de taille suprieure la normale, peu mobile, indolore. Le col est gros,
dur et inhomogne. Les culs-de-sac latraux sont indurs et sensibles. Vous palpez une adnopathie susclaviculaire gauche.
1. Quel est votre diagnostic?
2. La patiente continue de saigner abondamment, la tension artrielle est 100/50 mmHg, l e pouls est
110/mn. De quels moyens disposez-vous pour arrter l'hmorragie?
3. L'hmorragie est contrle sans recours la chirurgie et sans ncessit de transfusion sanguine. Cela permet de raliser un bilan paraclinique en hospitalisation confirmant votre hypothse diagnostique, et qui comprend le scanner suivant. Interprtez-le.
4. II s'agit d'un carcinome pidermode. Quel est le stade FIGO de ce cancer? Justifiez.
5. Quel est votre traitement?
6. Qu'est ce que le SCC? Quel est son intrt?

153

Dossiers de gyncologie obsttrique

Dossiers de gyncologie obsttrique

Dossiers de gyncologie obsttrique

DOSSIER N42
1. Quel est votre diagnostic? (10)
Cancer du col utrin (probablement de l' endocol) . .....................................................................................5
I - tendu.........................................................................................................................................................5

2 La patiente continue de saigner abondamment, la tension artrielle est 100/50 mmHg, le pouls
est 110/mn. De quels moyens disposez-vous pour arrter l' hmorragie? (20)
Mchage vaginal .........................................................................................................................................5
Ligature chirurgicale des artres hypogastriques .......................................................................................5
Embolisation artrielle des artres hypogastriques ....................................................................................5
Chirurgie (hystrectomie) en dernier recours, car il est prfrable de la raliser froid, une fois le bilan
d'extension effectu.......................................................................................................................................5

3. L'hmorragie est contrle sans recours la chirurgie et sans ncessit de transfusion sanguine. Cela permet de raliser un bilan paraclinique en hospitalisation confirmant votre hypothse diagnostique, et qui comprend le scanner suivant. Interprtez-le. (20)
Masse pelvienne dveloppe aux dpens du col utrin .............................................................................5
- htrogne (zone centrale hypodense)......................................................................................................2
- aux contours irrguliers ..............................................................................................................................2
- tendue aux paramtres.............................................................................................................................3
Avec de volumineuses adnopathies iliaques.............................................................................................3
- latro-aortiques et prrnales.....................................................................................................................2
- bilatrales ...................................................................................................................................................1
Sans envahissement net de la vessie ou du rectum ...............................................................................NC
Conclusion : aspect de cancer tendu du col utrin...................................................................................2

4. II s'agit d'un carcinome pidermode. Quel est le stade FIGO de ce cancer? Justifiez (20)
Stade I Vb...................................................................................................................................................10
- car adnopathie sus-claviculaire gauche (mtastase distance)............................................................10

5. Quel est votre traitement? (20)


Bilan d'extension et d'oprabilit..............................................................................................................NC
Polychimiothrapie . .....................................................................................................................................3
- en absence de contre-indications...............................................................................................................1
Radiothrapie externe .................................................................................................................................3
- curiethrapie ...............................................................................................................................................3
- en absence de contre-indications...............................................................................................................1
Antalgiques au besoin morphiniques ..........................................................................................................3
En cas d'une rgression tumorale et ganglionnaire : discuter la chirurgie ..............................................NC
chirurgie palliative en dernier recours : drivations urinaires et digestives ................................................ 3
Psychothrapie de soutien, demande d'exonration du ticket modrateur ............................................. NC
Surveillance rapproche (oubli = O) ............................................................................................................3

Dossiers de gyncologie obsttrique

6. Qu'est ce que le SCC? Quel est son intrt? (10)


Squamous cell carcinoma antigene ............................................................................................................5
- marqueur srique des tumeurs pidermodes............................................................................................2
Intrt pour la surveillance du traitement, si le taux est initialement lev ................................................3

Dossiers de gyncologie obsttrique

91 - I R4 - P1 DOSSIER N7
Cette mre de famille de 42 ans prsentait depuis 6 mois une sensation de pesanteur hypogastrique avec
troubles dyspeptiques vagues. Elle vient d'tre laparotomise pour tumeur abdomino-pelvienne
chographiquement discutable. L'intervention a confirm le diagnostic de tumeur ovarienne gauche et a
permis de constater l'existence de nombreuses granulations pritonales atteignant les coupoles
diaphragmatiques. II a t pratiqu une hystrectomie totale avec annexectomie bilatrale et omentectomie.
L'examen anatomo-pathologique a prcis qu'il s'agissait d'un pithlioma sreux avec greffe tubaire et
pice d'omentectomie infiltre. En post-opratoire, on a confirm l'absence d'anomalie pleuro-pulmonaire
ou hpatique dcelable.
1. A quel stade de la classification de la Fdration Internationale de Gyncologie et Obsttrique (FIGO)
correspond cette observation ?
2. Quel est, en prsence d'une prolifration tumorale ovarienne, le marqueur srique la fois le plus
sensible et le plus spcifique?
3. Citer les quatre diffrents types d'pithliomas ovariens en prcisant celui qui est le plus frquent.
4. La situation carcinologique de cette patiente justifie une chimiothrapie.
Citez les deux produits cytotoxiques indiscutablement les plus actifs pour traiter les carcinomes ovariens.
5. L'objectif de ce traitement est pour le moins d'obtenir une rmission clinique apparente. Dans cette
ventualit, quel moyen sera envisag pour prciser l'tat (souhaitable) de rmission clinique (complte)
(strilisation microscopique du processus) ?

Dossiers de gyncologie obsttrique

91 - I R4 - P1 DOSSIER N7
1. A quel stade de la classification de la Fdration Internationale de Gyncologie et Obsttrique
(FIGO) correspond cette observation? (20)
Stade III de la FIGO : Tumeur ovarienne avec implants pritonaux......................................................20
Commentaires : La stadification des tumeurs ovariennes et le diagnostic histologique de ces tumeurs
supposent une laparotomie (c'est une exception aux systmes de classification prthrapeutiques qui
sont habituellement purement cliniques).
L'examen de la cavit abdominale sera systmatique. La classification de FIGO est la plus utilise et
prsente de lgres diffrences par rapport la classification TNM. II faut cependant noter que
l' apprciation ventre ouvert se heurte plusieurs difficults
- la nature des lsions n'est pas toujours vidente et il peut tre utile de demander un examen
extemporan.
- l'tat des trompes et de l'endomtre dans les tumeurs apparemment localises est impossible
connatre, une hystroscopie ou un curetage peuvent tre effectus en per opratoire.
Ainsi dtermin le stade de la tumeur est l'lment pronostique majeur. Le taux de survie 5 ans est
environ de
- 80 % au stade I (tumeur limite aux ovaires)
- 50% au stade II (tumeur tendue au pelvis: trompes, pritoine)
- 10 % au stade III (tumeur tendue au grle, au grand piploon, aux ganglions rtropritoneaux) et stade
I V (mtastases distance)
En raison notamment du caractre intra pritonal de l'ovaire : 60 % des tumeurs de l'ovaire sont
dcouvertes aux stades III et IV.

2. Quel est, en prsence d'une prolifration tumorale ovarienne, le marqueur srique la fois le
plus sensible et le plus spcifique? (20)
La CA125 . . .....................................................................................................................................20
En prsence d'une masse pelvienne, un taux de CA125 suprieur 35U/ml est un lment de
prsomption pour le diagnostic de cancer de l'ovaire.
Commentaire : L'antigne CA125 n'est pas retrouv dans le tissu ovarien normal mais est exprim dans
plus de 80 % des cas de cancers pithliaux non mucineux de l'ovaire.
Le dosage srique se fait par mthodes immunoradiomtriques ou immunofluorescence avec un rsultat
dans les 24 h. La valeur maximale des taux usuels se situe 35U/ml : moins de 1 % des sujets normaux,
prsentent un taux suprieur ce chiffre.
La production et la scrtion du CA125 dpendent de l'activit du tissu ovarien avec des variations
physiologiques en fonction de l'imprgnation hormonale (notamment lvation au cours de la grossesse) ;
actuellement ce marqueur ne peut servir la dtection prcoce du cancer de l'ovaire.
En revanche il constitue un lment d'apprciation avant toute laparotomie exploratrice dans le cas de
masses pelviennes palpables; Plus de 85 % des malades avec une tumeur ovarienne ont un taux
suprieur 65 U/ml alors que moins de 2 % des malades prsentant une maladie bnigne ont un taux
suprieur cette valeur.
Les taux sriques de CA 125 sont gnralement corrls avec la taille de la tumeur sans oublier qu'une
valeur normale ou faible n'exclut pas la prsence d'une tumeur.
Le CA 125 est trs intressant dans la surveillance des cancers : sa demi vie de 4,8 jours implique une
normalisation dans les trois mois si la rsection tumorale a t totale. La corrlation est de 98% entre
l' volution de la maladie et les modifications du taux du CA125 avec prcession de la biologie sur la clinique
bien souvent, donc surveillance mensuelle la premire anne puis bisannuelle partir de la troisime
anne.
L'lvation du CA125 se voit chez 6 % des patients avec une maladie bnigne et 28 % des malades avec
un cancer d'origine non gyncologique. En particulier son taux peut tre trs lev dans les
panchements sreux (ascite, panchement pleural) non noplasiques.

Dossiers de gyncologie obsttrique

3. Citer les quatre diffrents types d'pithliomas ovariens en prcisant celui qui est le plus
frquent? (20)
1) Cystadnocarcinomes sreux: les plus frquents (42%) ............................................................4+4
2) Cystadnocarcinomes mucineux (12%)..........................................................................................4
3) Cystadnocarcinomes endomtriodes (15 %).................................................................................4
4) Epithliomas ovariens indiffrencis...............................................................................................4
Commentaire : Les tumeurs pithliales communes reprsentent 85 90 % des tumeurs de l'ovaire.
La frquence du type histologique de ces diffrentes tumeurs pithliales est de 42 % pour les
cystadnocarcinomes sreux, 12% pour les cystadnocarcinomes mucineux, 15% pour les carcinomes
endomtriodes. Cependant le facteur le plus important semble tre le degr de diffrenciation
histologique. Le pronostic des cystadnocarcinomes sreux peu diffrencis se rapproche des
carcinomes indiffrencis. A cot des carcinomes, les tumeurs faible potentiel de malignit reprsentent
environ 20% des tumeurs ovariennes; ces dernires supposent l'absence d'invasion du stroma ovarien.
Ces tumeurs la limite de la malignit peuvent tre sreuses, plus souvent mucineuses, posent des
problmes diagnostiques. Leur pronostic est nettement meilleur que celui des tumeurs malignes de
l' ovaire.

4. La situation carcinologique de cette patiente justifie une chimiothrapie.


Citez les deux produits cytotoxiques i ndiscutablement les plus actifs pour traiter les carcinomes
ovariens. (20)
1) Drivs du platine: cisplatine, carboplatine....................................................................................10
2) Cyclophosphamide et adriamycine sont trs souvent employs......................................................10

5. L'objectif de ce traitement est pour le moins d'obtenir une rmission clinique apparente. Dans
cette ventualit, quel moyen sera envisag pour prciser l'tat (souhaitable) de rmission
clinique (complte) (strilisation microscopique du processus)? (20)
Lorsque la laparotomie initiale n'a pas permis l'ablation totale des lsions noplasiques, une
chimiothrapie est habituellement institue.
Aprs plusieurs cures, il peut tre envisag une seconde laparotomie ou laparotomie de "deuxime
l ook" ..........................................................................................................................................20
Le but de cette intervention est de pratiquer l'exrse de toutes les lsions rsiduelles ainsi qu'un bilan
trs prcis de ces lsions.
Pour beaucoup, cette intervention ne doit tre envisage que si l'on a observ une rponse clinique et
radiologique complte.
Lorsqu'il n'existe aucune lsion vidente l'intervention, il faut prlever du liquide pritonal pour tude
cytologique dans le Douglas et faire des prlvements pritonaux multiples ainsi que des ganglions
l atroaortiques.
Les prlvements et leur examen anatamopathologique sont trs importants, pour que l'on puisse
considrer la patiente comme tant en rmission complte et arrter la thrapeutique.
Le but de cette seconde laparotomie est donc de dterminer le moment d'arrt de la chimiothrapie
adjuvante.
Si la rgression chirurgicale n'est que partielle, il faudra poursuivre la chimiothrapie en modifiant son
protocole.
Si la rgression chirurgicale est complte, la question persiste de savoir s'il faut poursuivre ou non la
chimiothrapie quelques temps.

Dossiers de gyncologie obsttrique

91 - I R5 - P1 DOSSIER N4
Une femme ge de 24 ans, mesurant 1,50 m pour un poids de 62 kg, consulte pour troubles des rgles.
Elle a dans ses antcdents une primo-infection tuberculeuse traite. Elle a eu ses mnarches 15 ans,
des cycles trs irrguliers, puis 17 ans une amnorrhe de 2 ans accompagne d'une prise de poids. Elle
commence sa contraception peu de temps aprs par une pilule cestroprogestative minidose.
A l'arrt de cette contraception, dsirant une grossesse, elle prsente une oligospaniomnorrhe qui
confine depuis 8 mois l'amnorrhe.
L'examen clinique retrouve une pilosit excessive, au toucher vaginal l'utrus parat de volume normal mais
l es annexes semblent tre augmentes de volume.
L'examen des seins n'objective pas de galactorrhe.
1. Vous envisagez le diagnostic de Stein Leventhal (dystrophie ovarienne micropolykystique de type I).
Citez 3 autres diagnostics possibles.
2. numrez les lments qui, la lecture de l'observation, vous ont fait porter le diagnostic de Stein
Leventhal.
3. Quels dosages hormonaux plasmatiques de base prescrivez-vous pour confirmer ce diagnostic (7 au
maximum) ?
4. Dans le Stein Leventhal, quel est le test dynamique le plus utile au diagnostic?
5. Quel traitement, sans dcrire sa prescription, proposez-vous en 1 re intention s'il y a un dsir de
grossesse?
6. Quelle classe thrapeutique proposez-vous s'il n'y a qu'un souhait de menstruations rgulires?

Dossiers de gyncologie obsttrique

91 - I R5 - P1 DOSSIER N 4
1. Vous envisagez le diagnostic de Stein Leventhal (dystrophie ovarienne micropolykystique de
type I). Citez 3 autres diagnostics possibles. (20)
5 points par item, 20 au maximum.
Grossesse dbutante........................................................................................................................5
Hyperprolactinmie ...........................................................................................................................5
Ovaires polykystiques type il ..............................................................................................................5
Tumeur virilisante ovarienne (adnoblastome)........................................................................._.,...5
Tumeur virilisante surrnalienne (adnome ou carcinome) .................................................................,.5
Bloc enzymatique surrnalien partiel en 21 hydroxylase.....................................................................5

2 numrez les lments qui, la lecture de l'observation, vous ont fait porter le diagnostic de
Stein Leventhal. (20)
Age au moment du diagnostic (3e dcennie) .......................................................................................3
Spaniomnorrhe, surtout progressivement et rgulirement aggrave, confinant finalement
l'amnorrhe.......................................................................................................................................3
Rgles tardives .................................................................................................................................3
Pilosit excessive (hirsutisme)............................................................................................................3
Obsit ............................................................................................................................................3
Hypertrophie ovarienne bilatrale indolore lisse..........................................................,..................5

3. Quels dosages hormonaux plasmatiques de base prescrivez-vous pour confirmer ce diagnostic


(7 au maximum)? (21)
3 points par item, 21 au maximum
Taux des gonadotrophines hypophysaires FSH et LH (LH est augmente, FSH normale ou basse avec
un rapport LH/FSH suprieur 1) .........................................................................................................3
Andrognes plasmatiques
- Testostrone et androstndione : origine ovarienne. Taux augment ................................................ 3
- DHA (dihydropiandrostrone) : origine ovarienne et surrnalienne . ...................................................3
- S. DHA (origine surrnalienne) : recherche d'une participation surrnalienne .......................................3
CEstrognes + cestradiol plasmatique: taux normal..................................................................,3
Progestrone : taux nul .....................................................................................................................3
Prolactine normale.............................................................................................................................3
Test au LHRH sur LH et FSH ..............................................................................................................3

4. Dans le Stein Leventhal, quel est le test dynamique le plus utile au diagnostic? (20)
i

LH de base: leve; Rponse explosive de la LH au test au LHRH ....................................................20

5. Quel traitement, sans dcrire sa prescription, proposez-vous en 1 re intention s'il y a un dsir de


grossesse? (10)
D'abord 10 jours de progestatif (induction de rgles) . . ...............................................................,.....5
Puis inducteur de l'ovulation ( ClomidO clomifne), dbut le premier jour des rgles induites ................. 5

Dossiers de gyncologie obsttrique

6- Quelle classe thrapeutique proposez-vous s'il n'y a qu'un souhait de menstruations rgulires?
(9)
CEstroprogestatifs normodoss et plutt squentiels type Ovanonet Gynophase............................. 9
Mais il faudra galement agir sur l'hirsutisme par l'emploi d'actate de cyprotrone ( AndrocuM) la dose
d'au moins 50 mg/jour, soit 1 cp/jour, associ un cestrogne normodos 21 jours par mois.

Dossiers de gyncologie obsttrique

91 - I R6 - P1 DOSSIER N2
Madame X, ge de 53 ans, consulte pour pesanteurs pelviennes apparues depuis 2 mois. Elle est
amnorrhque depuis 3 ans et quelques mtrorragies minimes sont apparues depuis 7 jours. L'tude des
antcdents ne montre rien de particulier.
L'examen gyncologique montre un col sain, un gros utrus bossel, une masse latro-utrine gauche
sensible, de la taille d'une orange, non mobile.
1. Quels sont les diagnostics que vous devez suspecter en priorit?
2. Quels sont les examens complmentaires non invasifs que vous demanderez pour tayer votre
diagnostic?
3. A la suite de l'examen clinique et des examens complmentaires on retient la notion de masse d'origine
ovarienne. Quels sont les arguments chographiques en faveur de la malignit?
4. Quels sont les examens biologiques qui ont un intrt diagnostique?
5. Quelle est l'attitude thrapeutique s'il s'agit d'une pathologie bnigne?

Dossiers de gyncologie obsttrique

91 - IRG - P 1 DOSSIER N2
1. Quels sont les diagnostics que vous devez suspecter en priorit? (20)
Toute mtrorragie post-mnopausique doit tre considre comme un cancer jusqu' preuve du
contraire:
- tumeur ovarienne scrtante.............................................................................................................6
- cancer de l'endomtre ......................................................................................................................6
- cancer des trompes ..........................................................................................................................2
sont les diagnostics voquer en priorit devant l'association de mtrorragies post mnopausiques + gros
utrus + masse latro-utrine.
En seconde intention
- kyste ovarien et fibromes utrins........................................................................................................6

2 Quels sont les examens complmentaires non invasifs que vous demanderez pour tayer votre
diagnostic? (20)
Pour tayer le diagnostic, on retiendra comme examens complmentaires non invasifs
Abdomen sans prparation ................................................................................................................2
Scanner abdomino-pelvien pour prciser l'image.................................................................................7
chographie abdominale, rnale et pelvienne (transparitale et endovaginale) . ....................................7
Hystrosalpingographie (hors contre-indications) ................................................................................2
Frottis cervicaux-vaginaux, frottis endomtriaux...................................................................................2

3. A la suite de l'examen clinique et des examens complmentaires on retient la notion de masse


d'origine ovarienne. Quels sont les arguments chographiques en faveur de la malignit? (20)
Signes ovariens
- nature non exclusivement liquide du kyste ovarien, htrognit ......................................................3
- vgtations i ntrakystiques.................................................................................................................4
-cloisons paisses irrgulires............................................................................................................3
Signes extra ovariens
- ascite ...............................................................................................................................................4
- nodules pritonaux parfois visibles ..................................................................................................3
- nodules hpatiques..........................................................................................................................3
- toujours regarder les voies urinaires afin d'liminer une compression urtrale ................................... NC

4. Quels sont les examens biologiques qui ont un i ntrt diagnostique? (20)
Les marqueurs tumoraux sriques (ACE, CA 125, CA 199, alpha FP, HCG)............. .............................. 5
Ont seulement un intrt de rfrence pour la surveillance ultrieure .................................................15

5. Quelle est l'attitude thrapeutique s'il s'agit d'une pathologie bnigne? (20)
Le traitement de tout kyste organique de l'ovaire est chirurgical
- chez cette femme mnopause, on ralisera une hystrectomie totale avec annexectomie bilatrale ..15
aprs exploration des piliers et de l'abdomen (aspect du kyste ovarien, de l'ovaire controlatral, de l'utrus,
du pritoine et de l'piploon) + palpation du foie.
- la pice d'exrse sera ouverte la recherche de vgtations et toujours confie l ' anatomopathologiste........................................................................................................................................5
- un lavage pritonal pour cytologie est systmatique en dbut d'intervention ...................................NC
-surveillance post opratoire............................................................................................................NC

170

Dossiers de gyncologie obsttrique

92 - I R1 - P1 DOSSIER N8
Madame Josiane B., ge de 43 ans, serveuse dans un restaurant, 4e geste, 3e pare, consulte pour une
menace d'accouchement prmatur. Son terme est de 29 semaines d'amnorrhe. Dans ses antcdents
on note
- une fausse couche spontane 6 semaines non curete
- 2 accouchements prmaturs (l'un 7 mois de grossesse et l'autre 7 mois 1/2). Les accouchements se
sont drouls par voie basse, spontanment, sans problme particulier. Les enfants ont 3 et 7 ans et sont
en bonne sant.
On a une appendicectomie l'ge de 15 ans.
La grossesse actuelle a t correctement suivie. Le terme est sr, authentifi par une chographie prcoce.
La grossesse est unizygote. La ponction amniotique prcoce a t ralise. Le caryotype fcetal est normal,
de type masculin.
Lors de votre examen d'entre, vous constatez
- des contractions utrines douloureuses
- des mouvements actifs fcetaux normaux
- l'absence de saignements
- l'absence de signes urinaires
- la TA est 120/80 mm Hg
- il existe des cedmes des membres infrieurs modrs
- une prise de poids harmonieuse de 7 kg depuis le dbut de la grossesse
- l'auscultation cardiaque fcetale est positive
- la hauteur utrine est de 28 cm
- le toucher vaginal retrouve un col modifi, toujours postrieur, mais raccourci, ramolli et permable un
doigt large sur toute sa longueur
- la prsentation est cphalique plongeante
- au Labstix, la protinurie et glycosurie sont ngatives
- les nitrites sont ++
Vous confirmez le diagnostic de menace d'accouchement prmatur et vous dcidez d'hospitaliser cette
patiente.
1. Comment dfinit-on en France un accouchement prmatur?
2. Quels sont les principaux risques nonatals de l'accouchement prmatur?
3. Chez cette patiente, quels facteurs de risque d'accouchement prmatur retenez-vous?
4. Quels sont les moyens du traitement de la menace d'accouchement prmatur dont vous disposez ?

numrez-les.
5. Vous dcidez d'instaurer une perfusion de Ritodrine ( Prepar). Quelles sont les contre-indications des
btamimtiques ?
6. Les examens complmentaires suivants sont-ils utiles, et si oui pourquoi ?
- chographie obsttricale
- monitoring foetal
- radio-pelvimtrie
7. La menace d'accouchement prmatur a t contrle. Un relais oral a t entrepris. Vous dcidez de
raliser une corticothrapie par btamthasone ( Betnesol). Dans quel but?

Dossiers de gyncologie obsttrique

92 - I R1 - Pl DOSSIER N8
1. Comment dfinit-on en France un accouchement prmatur? (10)
II s'agit d'un accouchement survenant avant 37 semaines d'amnorrhe rvolues .................................5
(et aprs 28 semaines d'amnorrhe) .................................................................................................5

2 Quels sont les principaux risques nonatals de l'accouchement prmatur? (15)


Les principaux risques pour le prmatur sont
- mort nonatale .................................................................................................................................1
- respiratoires: maladie des membranes hyalines surtout, apnes rcurrentes ........................................ 3
- mtaboliques: hypoglycmie, hypothermie, ictre (par immaturit enzymatique) ..................................3
- infectieux .........................................................................................................................................3
-digestifs: entrocolite ncrosante, difficults d'alimentation................................................................2
- neurologiques : le cerveau du prmatur est plus sensible l'hypoxie prinatale et est expos au risque
d'hmorragie intraventriculaire, avec risque de squelles neurologiques, leucomalacie ...........................3

3. Chez cette patiente, quels facteurs de risque d'accouchement prmatur retenez-vous? (15)
Age (43 ans) .....................................................................................................................................3
Facteurs socio-conomiques: travail pnible, 2 enfants charge de 3 et 7 ans...................................... 3
Antcdent de fausse couche spontane ..........................................................................................3
Et surtout, deux antcdents d'accouchement prmatur ...................................................................3
Infection urinaire probable (nitrites ++) ................................................................................................3

4. Quels sont les moyens du traitement de la menace d'accouchement prmatur dont vous
disposez? numrez-les. (15)
Arrt de travail, aide-mnagre, repos.................................................................................................3
Le traitement d'une cause favorisante : infection urinaire ou cervico-vaginale ........................................3
Mdicaments vise tocolytique .......................................................................................................:3
- antispasmodiques, d'efficacit discute ..........................................................................................NC
-progestatifs: UtrogestanO4 6 comprims/jour..................................................................................3
- les btamimtiques : Salbutamol........................................................................................................3
- les anti-inflammatoires non strodiens : Indomtacine, utiliss prudemment comme antiprostaglandines,
si contre-indication aux autres tocolytiques.........................................................................................NC

5. Vous dcidez d'instaurer une perfusion de Ritodrine (Prepar). Quelles sont les contre.
indications des btamimtiques? (15)
Cardiopathies: troubles du rythme, cardiomyopathie, tachycardie ........................................................3
HTA non quilibre ...........................................................................................................................3
Diabte mal quilibr .........................................................................................................................3
Hypokalimie, hypercalcmie . ............................................................................................................3
Thyrotoxicose ...................................................................................................................................3
Contre-indications gnrales la tocolyse : infection amniotique, hmatome rtroplacentaire, hmorragie
svre de placenta praevia................................................................................................................NC

Dossiers de gyncologie obsttrique

6. Les examens complmentaires suivants sont-ils utiles, et si oui pourquoi? (15)


- chographie obsttricale
- monitoring ftal
- radio-pelvimtrie
chographie utile ..............................................................................................................................2
- pour liminer une malformation ..........................................................................................................1
- de plus, la hauteur utrine est excessive pour le terme, il faut contrler la biomtrie fcetale..................... 2
- et la quantit de liquide amniotique ....................................................................................................1
- bien-tre ftal . . ................................................................................................................................1
Monitoring ftal : un enregistrement l'arrive est utile........................................................................2
- pour dpister une anomalie du rythme cardiaque ftal . . ......................................................................1
- et enregistrer les contractions............................................................................................................1
La radiopelvimtrie est inutile .............................................................................................................2
- chez cette patiente qui a accouch deux fois par voie basse................................................................2

7. La menace d'accouchement prmatur a t contrle. Un relais oral a t entrepris. Vous


dcidez de raliser une corticothrapie par btamthasone (Betnesol). Dans quel but? (15)
Acclrer la maturation pulmonaire foetale . . . . . . . . . . . ................................................................................g
Et ainsi de diminuer le risque de maladie des membranes hyalines........................................................7
La maturation pulmonaire est obtenue par la synthse de surfactant . .................................................NC

Dossiers de gyncologie obsttrique

92 - I R2 - P1 DOSSIER N5
Une femme de 50 ans consulte en urgence pour apparition brutale de douleurs pelviennes, sans trouble du
transit ni fivre. Ses antcdents sont
- pas d'antcdents mdicaux
- appendicectomie l'ge de 7 ans
- cycles rguliers sans mnomtrorragies
A l'examen
- malade apyrtique avec un pouls bien frapp 110/mn
- une tension artrielle 10/7 cm Hg
- ses muqueuses sont bien colores
- l'abdomen est souple, non ballonn
- il existe, au niveau de la fosse iliaque gauche, une discrte dfense, une masse mate la percussion, trs
douloureuse
- les touchers pelviens confirment l'existence d'une masse arrondie de la taille d'un melon, difficile
mobiliser, accole l'utrus qui est latro dvi droite
- le cul-de-sac de Douglas est indolore
- l'ASP ne montre pas de niveau liquide ni de pneumopritoine
- l'chographie abdominopelvienne confirme l'existence d'une tumeur associant des plages solides et
l i quides dveloppes au dpens de l'annexe gauche avec un discret panchement du cul-de-sac de
Douglas
- l'utrus semble normal ainsi que l'annexe droite
La radiographie pulmonaire est normale ainsi que le bilan biologique. La malade est opre en urgence
l aparotomie par incision mdiane sous ombilicale confirmant l'existence d'une tumeur de l'ovaire gauche
mixte solide et liquide, hmorragique et ncrotique, avec 100 ml d'ascite hmorragique. II est pratiqu une
annexectomie gauche. Le reste de l'exploration de la cavit abdominale pelvienne parat
macroscopiquement normale.
1. Le diagnostic le plus probable est celui de tumeur maligne de l'ovaire. Quels arguments plaident en sa
faveur?
2. Le diagnostic anatomo-pathologique est celui d'un adnocarcinome ovarien diffrenci avec cytologie
d'ascite positive. Proposez-vous des mesures thrapeutiques complmentaires? Si oui, lesquelles?
3. Quel(s) facteur(s) pronostic(s) favorable(s) relevez-vous dans cette observation ?
4. Quel(s) facteur(s) pronostic(s) dfavorables(s) relevez-vous dans cette observation ?
5. Quelle(s) raison(s) fait (font) prfrer pour l'ensemble des tumeurs malignes du revtement pithlial de
l' ovaire une chimiothrapie la radiothrapie?
6. Quelle est la localisation la plus frquente des rechutes des cancers du revtement pithlial de l'ovaire?

Dossiers de gyncologie obsttrique

92 - IR2 - Pl DOSSIER N5
1. Le diagnostic le plus probable est celui de tumeur maligne de l'ovaire. Quels arguments
plaident en sa faveur? (20)
Terrain: femme de 50 ans ..................................................................................................................4
Volume important de la masse annexielle ............................................................................................4
Signes chographiques : tumeur mixte, solide et liquide, (htrogne) avec panchement intrapritonal .....4
Constatations per-opratoires: tumeur mixte hmorragique et ncrotique, ascite hmorragique ............ 4
"Toute tumeur ovarienne chez une femme de 50 ans est un cancer jusqu' preuve du contraire" ...........4

2 Le diagnostic anatorno-pathologique est celui d'un adnocarcinome ovarien diffrenci avec


cytologie d'ascite positive. Proposez-vous des mesures thrapeutiques complmentaires? Si oui,
lesquelles? (20)
Oui ...................................................................................................................................................2
Chirurgie pour une rduction tumorale maximale et une valuation de l'extension microscopique ........NC
- on ralisera une hystrectomie totale ................................................................................................3
- avec annexectomie controlatrale .....................................................................................................3
- et omentectomie (exrse du grand piploon) . . .................................................................................3
- ainsi qu'un curage lombo-aortique (pour certains).............................................................................NC
Puis chimiothrapie ..........................................................................................................................3
- par voie intraveineuse ....................................................................................................................NC
- base de cisplatine . . ........................................................................................................................3
- et cyclophosphamide ou anthracycline . .............................................................................................3
- (4 6 cures, suivies d'une seconde laparotomie)..............................................................................NC

3. Quel(s) facteurs) pronostic(s) favorable(s) relevez-vous dans cette observation? (10)


L'extension parat limite l'ovaire( sous rserve des constatations chirurgicales et histologiques) ......... 3
Le terrain est favorable: patiente encore jeune ...................................................................................2
Sans pathologie associe ..................................................................................................................2
Ce qui autorise un traitement optimal, notamment chimiothrapique . . ................................................NC
L'histologie (adnocarcinome bien diffrenci) est de bon pronostic, comparativement aux autres
tumeurs ..............................................................................................................................................3

4. Quel(s) facteurs) pronostic(s) dfavorables(s) relevez-vous dans cette observation? (10)


Intervention en urgence avec traitement chirurgical incomplet lors de la premire laparotomie ................5
Cytologie pritonale positive (stade I c) . . . . ..........................................................................................5

5. Quelle(s) raison(s) fait (font) prfrer pour l'ensemble des tumeurs malignes du revtement
pithlial de l'ovaire une chimiothrapie la radiothrapie? (20)
Les tumeurs du revtement pithlial de l'ovaire sont plus chimio-sensibles que radio-sensibles .........15
Ncessit de l'irradiation de tout le volume tumoral potentiel, c'est--dire la cavit pritonale dans son
ensemble ...........................................................................................................................................5
- pour cette raison, les doses utilises sont faibles (20 45 Gray), dans le but de protger les organes
nobles (foie, rein, tube digestif) .........................................................................................................NC

Dossiers de gyncologie obsttrique

6. Quelle est la localisation la plus frquente des rechutes des cancers du revtement pithlial
de l'ovaire? (20)
Les rcidives des cancers de l'ovaire sont principalement intra-pritonales dissmines .................... 20
- gouttires pari to-coliques, coupoles diaphragmatiques, pritoine pelvien .......................................NC

Dossiers de gyncologie obsttrique

94 - I R1 - DOSSIER N6
Une femme de 58 ans consulte car elle a dcouvert lors de la toilette, un nodule du sein gauche. Dans ses
antcdents familiaux, on note une hystrectomie pour fibrome chez sa mre l'ge de 48 ans, un cancer
du sein chez une tante l'ge de 62 ans. Sur le plan personnel, elle a eu trois enfants avec une premire
grossesse 31 ans. Elle n'a pas allait. Elle est mnopause depuis Page de 48 ans. L'examen clinique met
en vidence un nodule dur de 2 cm de diamtre dans le quadrant supro-externe du sein gauche, non
adhrent aux plans profonds, ni aux plans superficiels. II existe un petit mplat en regard. II n'y a pas de
signes inflammatoires. La palpation des aires ganglionnaires met en vidence un petit ganglion axillaire
gauche, dur, roulant sous le doigt. Le reste de l'examen clinique est normal. Une mammographie est
ralise.
1. Quels sont les signes radiologiques en faveur de la malignit?
2. Quel examen complmentaire est ralis pour confirmer le diagnostic?
3. Quel bilan d'extension ralisez-vous titre systmatique ?
4. Ce bilan est ngatif, quelle est la classification TNM de ce cancer?
5. Quels sont les facteurs de risque de cancer du sein que prsente cette patiente?
6. Quel traitement chirurgical peut-on proposer cette patiente?
7. Citez les facteurs pronostiques dont on disposera aprs examen anatomo-pathologique de la pice
opratoire.

Mammographie du sein gauche (incidence axillaire)

Dossiers de gyncologie obsttrique

94 - I R1 - DOSSIER N 6
i

1. Quels sont les signes radiologiques en faveur de la malignit? (10)

Une opacit entoure d'un halo clair...................................................................................................2


Avec un paississement cutan en regard ..........................................................................................2
Les contours sont flous, irrguliers et spiculs . ...................................................................................2
Ce qui donne l'opacit un aspect stellaire .........................................................................................2
II semble qu'il existe des microcalcifications regroupes en petit foyer, punctiformes et irrgulires ........2

2 Quel examen complmentaire est ralis pour confirmer le diagnostic? (10)


Biopsie (+/- Drill Biopsie) ....................................................................................................................6
Pour examen anatomo-pathologique de la pice d'exrse biopsique.................................................. 4

3. Quel bilan d'extension ralisez-vous titre systmatique? (20)


li Radiographie thoracique face et profil .................................................................................................6
chographie hpatique .....................................................................................................................6
li VS.................................................................................................................................................NC
Marqueurs tumoraux dont ACE et CA 15,3++++..................................................................................2
Calcmie (phosphormie et albuminmie pour mieux interprter la calcmie) ...................................... NC
!I Bilan hpatique complet: ASAT, ALAT, phophatases alcalines, bilirubine, gamma GT ...........................2
Scintigraphie osseuse systmatique et radio standard sur les segments osseux suspects ..................... 2
Biopsie ostomdullaire : pratique de plus en plus souvent ...............................................................2

4. Ce bilan est ngatif, quelle est la classification TNM de ce cancer? (10)


T1 : car diamtre gal 2 cm ...............................................................................................................4
N 1 b : adnopathie axillaire homolatrale suspecte non fixe ................................................................4
Mo: bilan d'extension: pas de mtastase............................................................................................2

5. Quels sont les facteurs de risque de cancer du sein que prsente cette patiente? (10)
Age . . ................................................................................................................................................2
Sexe (vident)................................................................................................................................NC
Antcdent de cancer du sein dans la famille (tante) ............................................................................4
Pas d'allaitement aprs ses 3 enfants..................................................................................................2
Premire grossesse tardive................................................................................................................2

6. Quel traitement chirurgical peut-on proposer cette patiente? (20)


1) Tumorectomie large plus de 1 cm de la priphrie de la tumeur, avec examen histologique
extemporan de la pice opratoire....................................................................................................10
2) Curage axillaire gauche avec examen anatomopathologique de tous les ganglions prlevs ............10

Dossiers de gyncologie obsttrique

7. Citez les facteurs pronostiques dont on disposera aprs examen anatonw-pathologique de la


pice opratoire. (20)
Taille exacte ...................................................................................................................................NC
Grade histopronostique selon la classification de Scarff - Blum - Richardson.......................................... 3
Type histologique .............................................................................................................................3
Nombre de ganglions envahis sur le curage total .................................................................................3
Effraction ventuelle de la capsule des ganglions................................................................................3
Cytomtrie de flux .............................................................................................................................2
Existence de rcepteurs hormonaux (les rcepteurs la progestrone ont plus de valeur que ceux aux
oestrognes) . ......................................................................................................................................3
Prsence d'embolies vasculaires tumoraux.........................................................................................3

Dossiers de gyncologie obsttrique

96-Nord-DOSSIER N6
Madame X., primigeste de 30 ans, est enceinte de 32 semaines et se prsente comme quelqu'un en
parfaite sant. Elle mesure 170 cm. Elle pse 72 kg. Elle n'a pas d'cedmes nets (le poids avant la
grossesse tait de 50 kg). La prise de poids a t progressive. La TA est 16/10 cmHg, la mme valeur est
retrouve aprs 20 minutes de repos. Le labstix est normal (pas de protinurie).
La hauteur utrine est gale 25 cm. Le col n'est pas modifi.
1. Quel diagnostic cette lvation de la tension artrielle voque-t-elle ?
2. Que pensez-vous de cette prise de poids ?
3. Quelle est votre conduite immdiate?
4. Quels examens biologiques allez-vous demander?
5. Quel est votre diagnostic sur le plan fcetal ?
6. Quels examens allez-vous demander pour prciser la croissance foetale?

1 83

Dossiers de gyncologie obsttrique

96-Nord-DOSSIER N 6
1. Quel diagnostic cette lvation de la tension artrielle voque-t-elle? (20)
Hypertension gravidique pure ..........................................................................................................20
NB : L'volution vers la toxmie gravidique (dfinie par hypertension artrielle, protinurie, cedmes), l a
Pr-clampsie ou l'clampsie est possible par la suite.

2. Que pensez-vous de cette prise de poids? (10)


Excessive .........................................................................................................................................5
La prise de poids normale 7 mois (32 semaines d'amnorrhe) est autour de 8 kilos ........................... 5
Mais la prise de poids des toxmies gravidiques et pr-clampsies est en gnral brutale .................... NC

3. Quelle est votre conduite immdiate? (20)


Diagnostique
- auscultation des bruits du cceur fcetal (trompette de Pinard); ................................................................2
- lectrocardiotocographie immdiatement puis pluriquotidiennement; .................................................2
- chographie obsttricale (biomtrie, quantit de liquide amniotique, bien tre fcetal, score de Manning) ; ...2
- Doppler des artres utrines (recherche de notchs avec augmentation des rsistances vasculaires) et
des artres ombilicale et crbrales foetales...........................................................................................2
Thrapeutique
- hospitalisation en unit de grossesses pathologiques;.......................................................................2
- repos au lit strict en dcubitus latral gauche; .....................................................................................2
- traitement antihypertenseur per os autoris pendant la grossesse, ex : Aldomet/Alphamthyldopa,
Catapressan/Clonidine... ...................................................................................................................3
- surveillance (en particulier mouvements actifs, contractions utrines, tension artrielle, cphales,
douleurs pigastriques, myodsopsies, acouphnes, mtrorragies, bandelette urinaire, lectrocardiotocographie). . . ....................................................................................................................................5
NB : II n'y a pas d'indication l'aspirine ici.
NB . Le traitement antihypertenseur n'agit que sur l'hypertension artrielle et pas sur le risque d'volution
vers une toxmie gravidique, ou (pr)clampsie.

4. Quels examens biologiques allez-vous demander? (20)


Hmogramme ...................................................................................................................................4
Uricmie, ..........................................................................................................................................4
Protinurie des 24 heures .................................................................................................................4
ASAT ALAT, .....................................................................................................................................4
- TP, TCK, produits de dgradation de la fibrine, DDimres, fibrinogne, fibronectine ..........................NC
ECBU, prlvement vaginal et CRP (bilan pr corticothrapie de maturation pulmonaire foetale) . ............4
Bilan propratoire complet (dans l'ventualit d'une extraction en urgence) : groupe rhsus RAI,
i onogramme, protidmie, glycmie, cratinine, ure ...........................................................................NC
NB : On surveille l'apparition d'une toxmie gravidique ou d'une pr-clampsie (uricmie, protinurie),
voire d'un HELLP syndrome (hmoglobine, plaquettes, transaminases, ure cratinine) entranant une
CIVD (TP, TCK, fibrinogne, produits de dgradation de la fibrine, Ddimres...).
NB : Une corticothrapie de maturation pulmonaire fcetale semble licite dans ce cas, et ncessite un bilan
prthrapeutique (ECBU, prlvement vaginal, CRP et NFS).
NB : Le bilan propratoire est indispensable (dont la consultation d'anesthsie) dans l'ventualit d'une
extraction en urgence (csarienne).
184

Dossiers de gyncologie obsttrique

5. Quel est votre diagnostic sur le plan ftal? (ZO)


Retard de croissance intra-utrin par souffrance fcetale chronique ......................................................15
Car hauteur utrine insuffisante (normale 7 mois/32 semaines autour de 28 cm) ................................5
NB : On calcule la hauteur utrine thorique en fonction du terme partir du quatrime mois (16 cm) en
multipliant par 4 cm le nombre de mois de grossesse couls. On ajoute 2 cm par mois partir du 8e mois
(4*7) + 2 = 30 cm
NB : En cas de discordance, il faut liminer une erreur, sur la mesure (en cas d'obsit par exemple) ou sur
l e terme.

6. Quels examens allez-vous demander pour prciser la croissance faetale? (10)


chographie obsttricale ...................................................................................................................7
- permettant une biomtrie (mesure du diamtre abdominal transverse, du diamtre biparital, de la
l ongueur du fmur) .............................................................................................................................3
- avec valuation en percentiles ou en dviations standard avec tablissement d'une courbe de
croissance.
- L'estimation chographique du poids foetal est encore souvent imparfaite ......................................... NC
NB : La maturation pulmonaire n'est pas un lment de la croissance foetale .

Dossiers de gyncologie obsttrique

96-Sud-DOSSIER N 7
Une femme de 55 ans, sans antcdent pathologique particulier, prsente un cancer du quadrant infroi nterne du sein gauche, confirm histologiquement, class T2, N1, M0. Le traitement consiste dans un
premier temps, en une tumorectomie, un curage axillaire. Sur le plan histopathologique, il s'agit d'un
adnocarcinome galactophorique invasif de grade histopronostique III avec des embolies vasculaires. La
recherche de rcepteurs d'estradiol est positive, celle des rcepteurs de progestrone ngative.
Sur les 18 ganglions prlevs, 3 sont positifs, l'un d'eux avec une rupture capsulaire.
Le traitement est complt par une radiothrapie, une chimiothrapie associant pirubicine,
cyclophosphamide, fluorouracile et une hormonothrapie par tamoxifne pour une dure de 3 ans.
1. Quels sont les facteurs histopathologiques de mauvais pronostic?
2. Quels doivent tre les champs d'irradiation ?
3. Quels sont les effets secondaires possibles du protocole de chimiothrapie?
4. Quels sont les effets bnfiques possibles de l'hormonothrapie?
5. Comment se fera la surveillance de la patiente?

Dossiers de gyncologie obsttrique

96-Sud-DOSSIER N 7
1. Quels sont les facteurs histopathologiques de mauvais pronostic? (20)
Caractre invasif de la tumeur.............................................................................................................3
Prsence de ganglions envahis .........................................................................................................4
Rupture capsulaire ganglionnaire .......................................................................................................3
Embols vasculaires tumoraux. ............................................................................................................3
Grade III de Scarff Bloom Richardson (pliomorphisme des noyaux, index mitotique, degr de
diffrenciation). ...................................................................................................................................4
Rcepteurs progestrone ngatifs.....................................................................................................3

2. Quels doivent tre les champs d'irradiation? (20)


Champ mammaire gauche (ensemble du sein) ....................................................................................4
- et complment d'irradiation sur le lit tumoral. .......................................................................................2
Paroi thoracique. ...............................................................................................................................2
Aires ganglionnaires de drainage gauche
- axillaire, ............................................................................................................................................4
- mammaire interne, ............................................................................................................................4
- sus-claviculaire.................................................................................................................................4

3. Quels sont les effets secondaires possibles du protocole de chimiothrapie? (20)


Communs
- nauses, vomissements; ..................................................................................................................2
- diarrhe, stomatites (mucite) ; ............................................................................................................2
- alopcie rgressive; .........................................................................................................................1
- insuffisance mdullaire (anmie, leucopnie, thrombopnie) ; .............................................................4
- hyperuricmie (syndrome de lyse tumorale) ; ......................................................................................1
- immunodpression rgressive; .........................................................................................................1
-toxicit gonadique (pas ici)..............................................................................................................NC
pirubicine
- insuffisance cardiaque (myocardiopathie aigu et chronique selon la dose cumule) ; ...........................3
- toxicit veineuse, toxicit cutane si extravasation ; ..........................................................................NC
- majore les effets cardiotoxiques du cyclophosphamide;...................................................................NC
- colore les urines en rouge. .............................................................................................................NC
Endoxan
- cystite hmaturique ; .........................................................................................................................3
- cardiotoxicit (cardiomyopathie aigu) ; ..........................................................................................NC
- induction tardive d'hmopathies malignes .......................................................................................NC
5-FU
- hmorragies; ................................................................................................................................. NC
- spasme coronaire .............................................................................................................................3

4. Quels sont les effets bnfiques possibles de l'hormonothrapie? (20)


*Allongement de la survie; ................................................................................................................10
Augmentation du taux de survie. ......................................................................................................10
Effet thorique: inhibe la croissance tumorale hormonodpendante (cestrognes) ............................NC

Dossiers de gyncologie obsttrique

5. Comment se fera la surveillance de la patiente? (20)


Surveillance mensuelle les 6 premiers mois, puis trimestrielle pendant deux ans, puis semestrielle
pendant 3 ans, puis annuelle pendant 5 ans au minimum .......................................................................3
Clinique
- palpation bilatrale mammaire et des aires ganglionnaires; ...................................................................2
- palpation hpatique, osseuse, recherche de douleurs osseuses, examen neurologique, examen
pulmonaire; ......................................................................................................................................NC
- recherche de mtrorragies post mnopausiques, et examen gyncologique rgulier avec frottis
cervicovaginaux; ..............................................................................................................................NC
- tolrance du traitement .....................................................................................................................2
Biologique
- marqueurs tumoraux sriques: CA 15/3, ACE; ...................................................................................3
- bilan hpatique (ASAT ALAT GGT PAL bilirubine), calcmie; ...............................................................2
- NFS, VS. .......................................................................................................................................NC
Imagerie
- mammographie bilatrale; .................................................................................................................3
- radiographie de thorax; .....................................................................................................................3
- chographie hpatique; ...................................................................................................................2
- scintigraphie osseuse et scanner crbral au moindre doute ............................................................NC

SOMMAIRE
Dossier N1 : Mtrorragies du ter trimestre de grossesse .......................................................................7
Dossier N2 : Douleurs de fosse iliaque droite chez une antillaise de 27 ans........................................ 11
Dossier N3 : Un accouchement.............................................................................................................15
Dossier N4 : Mtrorragies du le, trimestre de grossesse .....................................................................19
Dossier N5 : Prurit vulvaire....................................................................................................................23
Dossier N6 : Consultation pour dsir de grossesse ..............................................................................27
Dossier N7 : Un certain type de grossesse ...........................................................................................29
Dossier N8 : Un autre accouchement....................................................................................................33
Dossier N9 : Fivre du post-partum.......................................................................................................37
Dossier N10 : Dsir de grossesse et dyspareunie................................................................................41
Dossier N11 : Une amnorrhe secondaire..........................................................................................43
Dossier N12 : Une menace d'accouchement prmatur ......................................................................47
Dossier N13 : Brlures mictionnelles, leucorrhes et douleurs pelviennes.. ........................................51
Dossier N14 : Mtrorragies du 3e trimestre de grossesse....................................................................55
Dossier N15 : Un nodule mammaire .....................................................................................................57
Dossier N16 : Consultation du 8e mois de grossesse...........................................................................61
Dossier N17 : Hyperthermie 34 SA....................................................................................................65
Dossier N18 : Mtrorragies du ter trimestre de grossesse...................................................................69
Dossier N19 : Une autre consultation du 8e mois de grossesse..........................................................73
Dossier N20 : Une demande de contraception orale ............................................................................77
Dossier N21 : La contraception d'une multipare de 31 ans ..................................................................81
Dossier N22 : Une grossesse non dsire............................................................................................85
Dossier N23 : Amnorrhe secondaire et dsir de grossesse 21 ans ..............................................89
Dossier N24 : Fivre 39` C 37 SA ..................................................................................................93
Dossier N25 : Mtrorragies 9 SA .......................................................................................................97
Dossier N'26 : Un prolapsus utrin ......................................................................................................101
Dossier N27 : Mtrorragies et fibromes utrins...................................................................................103
Dossier N28 : Cancer du col utrin .....................................................................................................107
Dossier N29 : Mtrorragies post-mnopausiques................................................................................111
Dossier N30 : Une pesanteur pelvienne..............................................................................................113
Dossier N31 : Un autre cancer cervical...............................................................................................117
Dossier N32 : Ascite et altration de l'tat gnral .............................................................................121
Dossier N33 : Une tumeur mammaire gauche....................................................................................125
Dossier N34 : Examen clinique normal, mais que penser de la mammographie? ............................. 127
Dossier N35 : Mtrorragies post-mnopausiques chez une religieuse ............................................... 131
Dossier N36 : Algies pelviennes aigus..............................................................................................133
Dossier N37 : Une hmorragie de la dlivrance .................................................................................135
Dossier N38 : Un cancer du sein ........................................................................................................139
Dossier N39 : Fivres et colpodynies 34 SA....................................................................................143
Dossier N40 : Sroconversion toxoplasmique 20 SA ......................................................................145
Dossier N41 : Cycles irrguliers 49 ans...........................................................................................149
Dossier N42 : Une hmorragie gnitale abondante ............................................................................153
Dossiers des annales 1991-1996................................................................................................... 15 9

Vous aimerez peut-être aussi