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DOSSIER N1
1. Ce symptme est souvent annonciateur d'une pathologie ophtalmologique. Laquelle ? (20)
Cataracte ........................................................................................................................................10
Responsable de myopie d'indice......................................................................................................10
2. Quels autres symptmes en rapport avec cette pathologie peuvent tre retrouvs? (20)
Brouillard visuel, voile visuel, baisse de l'acuit visuelle (de loin d'abord : par myopie d'indice) ................7
blouissements (photophobie relative secondaire) .............................................................................7
Diplopie monoculaire .........................................................................................................................6
3. L'examen clinique montre l'image suivante droite. A gauche, il existe une forme moins
volue. Quel est votre diagnostic ? (20)
Cataracte droite ...............................................................................................................................10
Corticale probablement......................................................................................................................5
Intumescente....................................................................................................................................5
4. A quelles complications est expose cette patiente? Prcisez celle(s) spcifique(s) cette
forme clinique. (20)
Glaucome phakolytique : spcifique ...............................................................................................4+4
Ccit...............................................................................................................................................4
Passage la cataracte hypermure (morganienne) avec risque de glaucome aigu angle ferm ...............4
Uvite phakoantignique...................................................................................................................4
NB : Le glaucome phakolytique est un blocage de l'angle iridocornen par des particules cristalliniennes
passes travers la capsule devenue permable.
5. Vous voulez connatre l'tat du segment postrieur, mais le fond d'il est impossible. Quels
sont les moyens votre disposition ? (10)
chographie oculaire en mode B (vitr, DR) ........................................................................................6
lectrortinogramme : lsions rtiniennes ..........................................................................................2
Potentiels voqus visuels : lsions rtiniennes .................................................................................2
Dossiers d'ophtalmologie-dermatologie
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DOSSIER N2
1. Quelles sont les causes possibles de cette cataracte ? (10)
Cataracte primitive snile....................................................................................................................6
Cataracte cortisonique.......................................................................................................................2
Cataracte diabtique..........................................................................................................................2
2 Quels sont les signes au fond d'il d'une rtinopathie diabtique stade 11 ? (20)
Microanvrysmes . .............................................................................................................................5
Hmorragies punctiformes ou en flammches .....................................................................................2
Exsudats lipidiques secs....................................................................................................................2
CEdme rtinien ................................................................................................................................2
Nodules cotonneux (dysoriques) .......................................................................................................2
Foyers d'AMIR (anomalies microvasculaires i ntrartiniennes) . ...............................................................2
Pas de novaisseaux.........................................................................................................................5
3. Vous voulez dans un premier temps traiter mdicalement madame S. Quels seront les principes
de ce traitement ? (en dehors du traitement du diabte). (20)
Correction de la myopie d'indice (verres correcteurs) ...........................................................................4
Collyres : Catacol'D, Dulciphak...........................................................................................................2
Surveillance rgulire ........................................................................................................................2
- acuit visuelle de prs et de loin ........................................................................................................2
- biomicroscope
corne (dystrophie) ......................................................................................................................2
opacit cristallinienne....................................................................................................................2
- fond d'oeil . ........................................................................................................................................2
- angiographie rtinienne (diabte) ......................................................................................................2
- chographie orbitaire mode B (vitr, rtine) ........................................................................................2
4. Vous proposez un traitement chirurgical bilatral en deux temps par extraction manuelle
extracapsulaire du cristallin avec pose d'implant intra-0culaire en chambre postrieure. Quelles
sont les autres principales possibilits thrapeutiques radicales envisageables ici'? (10)
Ablation du cristallin
- extraction intracapsulaire du cristallin ..................................................................................................2
- extraction extracapsulaire en phakomulsification ...............................................................................2
Correction de l'aphakie
-verres correcteurs (lunettes) double foyer (prs et loin).....................................................................2
- lentilles ............................................................................................................................................2
- kratophakie ....................................................................................................................................1
- pikratoplastie . ...............................................................................................................................1
NB : La phakophagie n'est possible que chez les sujets jeunes.
NB : Le diabte est une contre-indication (relative) l'implant.
5. Comment avez-vous dtermin la puissance de l'implant utiliser (ici : +10 dioptries) ? (10)
chographie orbitaire : mode A : longueur du globe ............................................................................5
Kratomtrie (rfractomtrie automatique) ..........................................................................................5
10
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6. Quelles sont les principales complications ophtalmologiques possibles auxquelles est expose
madame S. ? (30)
Peropratoires
- issue de vitr (si rupture de capsule postrieure) ................................................................................2
- hmorragie lors de l'expulsion du cristallin ..........................................................................................2
Postopratoires immdiates
-cedme cornen...............................................................................................................................2
- cedme maculaire . ............................................................................................................................2
- endophtalmie, panophtalmie .............................................................................................................2
-cellulite orbitaire................................................................................................................................2
Postopratoires secondaires et tardives
-cataracte secondaire (opacification de la capsule postrieure)..............................................................2
-DR ...................................................................................................................................................2
- hypertension intra-oculaire ................................................................................................................2
-dplacement d'implant .....................................................................................................................2
Dues au diabte
- rtinopathie diabtique prolifrante (et ses complications)...................................................................1
- glaucome angle ouvert ...................................................................................................................1
-paralysies oculomotrices (III, VI, IV) .....................................................................................................1
-neuropathie optique ( NORB,NOIAA) . ................................................................................................1
- blpharite.........................................................................................................................................1
- orgelets ...........................................................................................................................................1
- dacryocystites . . . ...............................................................................................................................1
Dues aux corticodes
- glaucome cortisonique......................................................................................................................2
- dystrophie cornenne ......................................................................................................................1
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DOSSIER N3
1. Comment mettre cliniquement en vidence une plaie cornenne ? Et, le cas chant, son
caractre transfixiant ou non ? (15)
Examen au biomicroscope . . . ..............................................................................................................3
Avec fluorescine . ............................................................................................................................3
- une ulcration est colore par la fluorscine . ....................................................................................3
Prsence d'un phnomne de Seidel si transfixiante :.........................................................................3
- coulement d'humeur aqueuse hors de l' oeil . .....................................................................................3
3. Le fond d'oeil retrouve gauche l'image suivante: quel est votre diagnostic ? (10)
j CE prrtinien, prpapillaire...............................................................................................................5
Mtallique .........................................................................................................................................5
i
4. Vous allez prescrire un scanner orbitaire. Dans quel(s) but(s) ? Quel est son intrt par rapport
une radiographie standard ? Et une IRM ? (20)
Recherche d'autres CE (oubli = 0) ......................................................................................................3
- en particulier de l'oeil droit ..................................................................................................................2
Prcise la localisation du CE gauche ...................................................................................................3
Radiographie standard
- le bois est radiotransparent................................................................................................................3
- le scanner permet une localisation plus facile et plus prcise des CE ....................................................3
IRM:
- contre-indique par le CE mtallique (oubli = 0) ..................................................................................6
NB : L'autre examen de choix est l'chographie orbitaire.
14
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DOSSIER N4
1. Quelles sont les trois principales causes d'aeil rouge non douloureux ? (15)
Conjonctivite.....................................................................................................................................6
Corps tranger sous palpbral (raction conjonctivale).........................................................................3
Hmorragie sous conjonctivale...........................................................................................................6
2 Quels sont les principaux points de l'examen au biomicroscope (lampe fente) recueillir
devant tout aeil rouge? (20)
Pupille ..............................................................................................................................................2
- myosis ou mydriase...........................................................................................................................2
Conjonctive ......................................................................................................................................2
- hyperhmie (car oeil rouge) ...........................................................................................................NC
- cercle prikratique ou non ...............................................................................................................2
Corne .............................................................................................................................................2
- cedme (chmosis) ...........................................................................................................................2
- rosion, ulcration (preuve la fluorescine) . ...................................................................................2
* Chambre antrieure : .........................................................................................................................2
- profondeur.......................................................................................................................................2
- prsence d'un phnomne de Tyndall ou non (chambre antrieure calme) ..........................................2
3. L'examen au biomicroscope est normal en dehors des lsions visibles sur la photographie. Le
tonus oculaire est 18 mmHg droite, 16 mm Hg gauche. Quel est votre diagnostic ? (10)
Conjonctivite.....................................................................................................................................8
Folliculaire.........................................................................................................................................2
5. En reprenant l'interrogatoire, vous apprenez qu'il existe d'autres cas similaires dans l'entreprise
o travaille monsieur T., qui se plaint par ailleurs de dysphagie douloureuse (ce qui ne lui semblait
pas avoir un rapport direct avec son problme ophtalmologique). Le pharynx est rythmateux, et
la temprature est 37,8 C. Quelle est votre principale hypothse tiologique ? (15)
Conjonctivite virale adnovirus.......................................................................................................15
NB : Le caractre pidmique est trs vocateur, ainsi que l'atteinte pharynge et le fbricule.
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DOSSIER N5
1. L'interrogatoire permet de prciser que la diplopie est binoculaire, et s'aggrave en fin de
journe, elle ne se plaint pas de douleurs. Elle vous montre une photographie lors d'une crise ,
sur laquelle il existe un ptsis bilatral. Quelle est votre principale hypothse diagnostique ? (10)
Myasthnie .......................................................................................................................................6
Atteinte oculaire priori isole ............................................................................................................4
2. Quels sont les deux tests (un clinique et un pharmacologique) qui pourraient tayer le
diagnostic s'il existait un ptsis lors de la consultation ? (20)
Test du glaon ................................................................................................................................10
- un glaon appliqu 1 minute (dans un tissu) sur une paupire ptose, la relve en cas de myasthnie
Test au TensilonO/Edrophonium (anticholinestrasique) . ..................................................................10
- 10 mg IVL suppriment temporairement tout ou partie des signes myasthniques
4. Le diagnostic est maintenant confirm. Vous allez rechercher une pathologie associe.
Laquelle ? Par quel(s) examen(s) complmentaire(s) ? (20)
Thymome (prsent dans environ 20 % des cas) ................................................................................10
Scanner thoracique, fentres parenchymateuse et mdiastinale ..........................................................8
Scintigraphie la slnomthionine ...................................................................................................1
Radio de thorax face profil ..................................................................................................................1
5. Cette recherche est ngative. Quel est votre traitement de premire: intention? (20)
Dbut en ambulatoire si repos pendant 3 semaines (arrt de travail) sinon en hospitalisation ................2
- anticholinestrasique........................................................................................................................2
- doses progressives ........................................................................................................................2
- ex : Nostigmine/Prostigmine per os, ou Pyridostigmine/Mestinon per os ........................................2
ducation de la patiente : (oubli = 0) ...................................................................................................2
- contre-indications mdicamenteuses.................................................................................................2
- diminuer l'activit physique (viter les efforts musculaires importants) ................................................... 2
- viter les cestroprogestatifs, discuter une autre contraception .............................................................2
Exonration du ticket modrateur.......................................................................................................2
Surveillance (oubli = 0).......................................................................................................................2
- dficits musculaires ........................................................................................................................NC
- surdosage en anticholinestrasiques . . ............................................................................................NC
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6. Cette pathologie contre-indique certains mdicaments de manire absolue. Quels sont les plus
courants ? (ZO)
-Antibiotiques :
- aminosides.......................................................................................................................................5
-polymyxines . . ................................................................................................................................NC
Cardiologie
- btabloquants ..................................................................................................................................5
- quinidine .......................................................................................................................................NC
- procanamide.................................................................................................................................NC
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DOSSIER N6
1. Comment se dfinit et se mesure une exophtalmie? (20)
Dfinition
- protrusion exagre du globe oculaire ...............................................................................................3
- suprieure 16 mm ..........................................................................................................................3
Mesure
- rgle de Luedde (normale 13 mm) ...................................................................................................3
- exophtalmomtre de Hertel . ..............................................................................................................3
- scanner orbitaire (dont plan neuro-oculaire de Cabanis et coupes coronales) : meilleur examen,
demand en premire intention ...........................................................................................................4
- IRM : prcise les images du scanner, parfois demande en premire intention ...................................... 4
4. Quelles sont les autres manifestations cliniques ophtalmologiques de cette pathologie ? (30)
largissement de la fente palpbrale par rtraction spasmodique palpbrale suprieure
signe de Darlymphe.............................................................................................................................4
Asynergie oculopalpbrale : un croissant de sclre est visible au dessus du limbe suprieur
dans le regard vers le bas car la paupire suprieure suit mal le mouvement du globe oculaire
signe de Von Graefe............................................................................................................................4
Diminution de frquence du clignement palpbral : signe de Stellwag . .................................................4
Hyperpigmentation palpbrale ...........................................................................................................2
largissement du pli palpbral suprieur la fermeture des yeux .......................................................... 2
Rtraction palpbrale infrieure avec ptsis controlatral .....................................................................2
CFdme palpbral ..............................................................................................................................2
Insuffisance de convergence : signe de Mcebius.................................................................................2
Diplopie dans le regard suprieur et en abduction par myosite..............................................................4
Exophtalmie cedmateuse maligne avec chmosis, cedme palpbral, exophtalmie majeure
i rrductible, douloureuse, neuropathie cedmateuse............................................................................4
5. En reprenant l'interrogatoire, on apprend qu'il existe une diarrhe chronique depuis 4 mois, la
patiente est galement trs nerveuse, i nitable. Elle mange beaucoup plus que d'habitude, mais a
perdu 4 kilos et se sent fatigue. Quel est votre diagnostic ? Quelle(s) est(sont) 1'(les) tiologie(s)
la(les) plus probable(s) ? (9)
Maladie de Basedow..........................................................................................................................9
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6. Cette tiologie se confirme. L'exophtalmie est isole au plan ophtalmologique. Quels seront les
principes de votre traitement? (20)
Localement
- larmes artificielles ..............................................................................................................................2
- lentille thrapeutique ........................................................................................................................2
* Traitement tiologique
- antithyrodiens de synthse ..............................................................................................................2
-ex: Nomercazole/Carbimazole per os.............................................................................................2
-discuter un sdatif anxiolytique (benzodiazpine).......................................................................1
-discuter un btabloquant, ex : Avlocardyl/Propranolol . ......................................................................1
Surveillance : (oubli = 0) signes d'hyper et d'hypothyrodie ..................................................................2
-exophtalmie (risque d'aggravation en dbut de traitement) ................................................................2
-corne (risque d'ulcration) ...............................................................................................................2
-NFS rgulires (agranulocytose) (oubli = 0) ........................................................................................2
-contraception efficace (oubli = 0) .......................................................................................................2
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DOSSIER N7
1. Quelles sont les principales causes d'il rouge douloureux avec cercle prikratique ? (10)
Glaucome aigu par fermeture de l'angle...............................................................................................4
I ridocyclite.........................................................................................................................................3
Kratite.............................................................................................................................................3
4. Quel est votre traitement des deux premires heures ? Pour chacun des points du traitement,
prcisez le principal effet recherch. (30)
Pose d'une voie d'abord veineuse...................................................................................................NC
Actazolamide/Diamox I VL...............................................................................................................3
- dshydratation du globe oculaire .......................................................................................................2
-500 mg (1 ampoule) en 1 h renouveler si ncessaire......................................................................NC
- et correction de l'hypokalimie entrane ...........................................................................................1
Mannitol 20 % I VL . . ......................................................................................................................3
- dshydratation du globe oculaire .......................................................................................................2
- 1 g/k renouveler si ncessaire ......................................................................................................NC
Collyre myotique ...............................................................................................................................3
- ex: Pilocarpine 2 % ......................................................................................................................2
- ds la leve du blocage pupillaire.......................................................................................................2
- 1 goutte/10 mn pendant une heure, puis /heure pendant quatre heures, puis /4 heures .................... NC
- ceil adelphe (oubli = 0) : 1 goutte x 3/j .................................................................................................2
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5. Quelles sont les principales contre-indications aux mdicaments que vous allez utiliser ? (10)
Diamox/Actazolamide..................................................................................................................NC
- hypokalimie ....................................................................................................................................1
-insuffisance rnale............................................................................................................................1
- insuffisance hpatique......................................................................................................................1
-allergie aux sulfamides ......................................................................................................................1
Mannitol@
- insuffisance cardiaque ......................................................................................................................1
Pilocarpine@
- uvites antrieures ...........................................................................................................................1
Timolol/Timoptol
- asthme.............................................................................................................................................1
-insuffisance cardiaque ......................................................................................................................1
-bloc auriculo-ventriculaire de haut degr non appareill.....................................................................1
-bradycardie < 50/mn .........................................................................................................................1
-syndrome de Raynaud . ..................................................................................................................NC
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DOSSIER N8
1. Quel est le signe d'inspection majeur de l'examen ophtalmologique recueillir ici ? Quels sont
les deux diagnostics principaux qu'il permet de sparer ? (20)
Taille des pupilles ............................................................................................................................10
Myosis : i ridocyclite . ...........................................................................................................................5
Mydriase : glaucome aigu par fermeture de l'angle ...............................................................................5
5. Vous vous orientez vers une sarcoidose. Quel est votre traitement symptomatique ? (20)
Bilan d'extension et d'volutivit de la sarcodose.............................................................................NC
Collyre corticode . .............................................................................................................................4
Collyre mydriatique . ...........................................................................................................................4
Corticothrapie par voie gnrale .......................................................................................................4
-ex: prednisolone/Solupred1 mg/k/j per os .......................................................................................4
Surveillance (oubli - 0).......................................................................................................................4
Si collyre myotique : 0
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DOSSIER N9
1. Quel est le diagnostic ? Quelle est l'tiologie la plus probable ? (15)
Kratite.............................................................................................................................................8
Herptique .......................................................................................................................................7
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DOSSIER N10
1. En dehors du bilan ophtalmologique, quels sont les paramtres cliniques tudier avant de
prescrire chacun de ces mdicaments ? (20)
I soniazide/INH/Rimifon.....................................................................................................................1
- ATCD d'hpatopathie et insuffisance hpatique .................................................................................1
- ATCD convulsifs ...............................................................................................................................1
- ATCD psychiatriques ........................................................................................................................1
- insuffisance rnale............................................................................................................................1
Rifampicine/Rifadine........................................................................................................................1
- allergie aux rifamycines......................................................................................................................1
- ATCD d'hpatopathie et insuffisance hpatique .................................................................................1
- insuffisance rnale............................................................................................................................1
- associations mdicamenteuses (inducteur enzymatique) ....................................................................1
- port de lentilles de contact.................................................................................................................1
- porphyries........................................................................................................................................1
Ethambutol/MyambutolO....................................................................................................................1
- neuropathie optique ............................................................................................... 1.........................1
- insuffisance rnale............................................................................................................................1
Pyrazinamide/Pirilene(D......................................................................................................................1
- ATCD d'hpatopathie et insuffisance hpatique .................................................................................1
- insuffisance rnale............................................................................................................................1
- hyperuricmie (goutte, coliques nphrtiques) ..................................................................................1
- porphyries........................................................................................................................................1
4. Quels seraient les signes qui vous voqueraient l'apparition de la complication voque lai,
question 2 ? Quelles seraient alors votre attitude thrapeutique et Pvokdion la plus probable? (18)
Signes bilatraux grossirement symtriques .....................................................................................2
- dyschromatopsie d'axe rouge vert .....................................................................................................2
- scotome ngatif central ou caeco-central............................................................................................2
- rtrcissement du champ visuel.........................................................................................................2
- baisse d'acuit visuelle......................................................................................................................2
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Dossiers d'ophtalmologie-dermatologie
5. Cette complication n'apparat pas. Trois mois plus tard, elle vous apprend qu'elle doit partir
travailler 1 an au Zare. Une chimioprophylaxie par chloroquine/Hivaquine@ et proguani!VPaludrine
est prvue. Quelles sont les contre-indications ophtalmologiques ces mdicaments ? (8)
Proguanil/Paludrine
-aucune contre indication ophtalmologique.........................................................................................4
Chloroquine/Nivaquine@
-toute rtinopathie.............................................................................................................................4
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DOSSIER N11
1. Quelles sont les principales causes de baisse d'acuit visuelle brutale unilatrale ? (30)
CEil rouge douloureux
- glaucome aigu par fermeture de I 'angle..............................................................................................2
- kratite.............................................................................................................................................2
- i ridocyclite ........................................................................................................................................2I
CFil blanc indolore..............................................................................................................................2
- hmorragie du vitr ...........................................................................................................................3
- OACR . .............................................................................................................................................3
- OVCR . .............................................................................................................................................3
- dcollement de rtine (avec atteinte maculaire)...................................................................................3
- maculopathie de la myopie forte (ex : hmorragie maculaire) . ...............................................................1
- maculopathie inflammatoire (ex : choriortinite) . ..................................................................................1
- choriortinopathie sreuse centrale idiopathique ...............................................................................1
- neuropathie optique (ex : ischmique antrieure aigu ; inflammatoire rtrobulbaire..) ..........................3
- amaurose fugace (accident ischmique transitoire) .............................................................................2
- migraine ophtalmique........................................................................................................................2
2 Monsieur Y. n'a aucun antcdent pathologique notable ni personnel ni familial. 11 existe des
douleurs oculaires aux mouvements du globe. L'il est blanc. L'acuit visuelle est 2/10 droite,
parinaud 12 Le fond d'aeil est normal. 11 existe une dyschromatopsie d'axe rouge-vert de l'oeil droit,
l'tude du champ visuel montre un scotome caecocentral droit. Quel est votre diagnostic? (10)
Nvrite optique rtrobulbaire (NORB) droite .....................................................................................10
3. Quels signes pathologiques peuvent parfois tre retrouvs au fond d'il en accord avec ce
diagnostic ? (10)
CEdme papillaire...............................................................................................................................4
- si nvrite optique antrieure associe, ce qui n'est pas rare chez les sujets jeunes ............................. NC
Atrophie optique (pleur papillaire prdominant dans le secteur temporal) ............................................. 4
- tardive..............................................................................................................................................2
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DOSSIER N12
1. Quelles sont les principales tiologies envisager? (20)
OACR...............................................................................................................................................5
OVCR...............................................................................................................................................5
DR....................................................................................................................................................2
Neuropathie optique aigu ................................................................................................................2
Pseudopapillite vasculaire (occlusion de l'artre ciliaire de la rtine) ....................................................... 2
Hyphma ..........................................................................................................................................2
Hmorragie du vitr ...........................................................................................................................2
2 On note dans les ATCD de cette patiente obse une HTA traite par Lasilix/Furosmide, n
tabagisme 40 paquets annes non arrt, une hystrectomie il y a 15 ans pour fibromes. li'I~
temprature est 37,4'C, le pouls rgulier 80/mn, la TA 150/80 mmHg, l'examen neurologique
est normal, les pouls pdieux sont abolis, il existe un souffle fmoral droit et un souffle carotidien
droit. L'auscultation cardiaque ainsi que le reste de l'examen clinique est normale. Le fond ceci
montre droite les images suivantes. Quelle est votre interprtation ? (20)
ib
Artres rtiniennes rtrcies, filiformes ...............................................................................................4
Rtine ple, blanchtre ......................................................................................................................4
Macula (fovola) rouge cerise .............................................................................................................4,
OACR droite .....................................................................................................................................
Probablement athromateuse............................................................................................................
4. Vous recevez imemdiatement le rsultat de cet examen biologique : normal. Quels sont
principes du traitement des 24 premires heures ? (20)
Fibrinolyse, ex : urokinase IV, discuter (hors contre-indications) si OACR de moins de 6 heures..........
Anticoagulation : (hors contre-indications)..........................................................................................
- hparine IVSE dose hypocoagulante : 400-500 units/kilo/j, avec bolus de 50-100 units/kilo ..........
Vasodilatateurs discuter : en IV ou en locale rtrobulbaire, ex : Praxilne . ........................................
Diamox/Actazolamide I V (hors contre-indications) ...........................................................................
Traitement local
- mise en position de Trendelenburg (tte en bas) ...............................................................................
- ponction de chambre antrieure droite discuter...............................................................................
- massage du globe oculaire droit........................................................................................................
Surveillance .....................................................................................................................................
NB : Les antiagrgants plaquettaires seront donns en relais. Les fibrinolytiques, anticoagulants
vasodilatateurs peuvent tre injects in situ en cathtrisant une artre sus orbitaire.
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Dossiers d'ophtalmologie-dermatologie
DOSSIER N13
1. Quelle est l'interprtation du fond d'aeil ? (ZO)
Hmorragies en flammches ..............................................................................................................
Parallles au trajet des fibres optiques, divergentes depuis la papille ................................................4
Dilatation veineuse diffuse ..............................................................................................................,4
CEdme rtinien diffus (coloration gristre) ........................................................................................4
CEdme papillaire...............................................................................................................................4
Pas de nodules cotonneux .............................................................................................................NC
Pas d'anomalies artrielles...............................................................................................................NC,
`.
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6. L'acuit visuelle reste basse alors que le fond d'il redevient normal. Vous pratiquez une
nouvelle angiographie qui montre une hyperfluorescence maculaire en ptales de fleur dans
une plage cfaedme de la macula, ainsi que des capillaires rtiniens dilats laissant diffuser la
Niorescine. Quel est votre diagnostic? (15)
CEdme maculaire cystode .............................................................................................................15
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DOSSIER N14
1. Quelles sont les principales causes de baisse bmtale unilatrale de (acuit visuelle vocpn
chez un diabtique? (20)
M,
A
e~
t-~
ai
sF
Hmorragie i ntravitrenne..................................................................................................................4
Dcollement de rtine .......................................................................................................................4
OACR...............................................................................................................................................4
OVCR...............................................................................................................................................4
Ccit monoculaire par accident vasculaire carotidien ..........................................................................2
Glaucome par fermeture de l'angle (novasculaire) ..............................................................................2
1
2
2 Monsieur V. tait rgulirement examin dans votre service pour rtinopathie diabtique, niais
avait abandonn le suivi depuis 3 ans. Le dernier compte rendu note une rtinopathie diabtique
non prolifrante. Une image du fond d'il droite de l'poque est reproduite ici. Quelle est votre
interprtation'? (20)
3. Monsieur V. ne se plaint pas de douleurs, l'anomalie visuelle est apparue en moins de cinq
minutes au petit djeuner. L'examen retrouve des deux cots l'aspect suivant de l'iris; fusil tant
blanc par ailleurs. Quelle est votre interprtation ? (10)
Rubose i rienne . ..............................................................................................................................5
Prsence de novaisseaux................................................................................................................5
4. L'examen du segment postrieur de l'il droit est impossible en raison d'une hmorragie
intravitrenne importante. A gauche, il existe une rtinopathie diabtique prolifrante sans
complication aigu. Quelle pathologie rtinienne craignez-vous? (10)
Dcollement de rtine droit touchant la macula ..................................................................................10
6. Cette complication rtinienne est en effet prsente. Quel traitement proposez-vous ? (20)
A droite
- cryoapplication en regard de la zone dcolle.....................................................................................411
- puis indentation externe (ou interne) ..............................................................:..................................4
- discuter une vitrectomie droite...........................................................................................................4
I
A gauche : (oubli de l' oeil adelphe = 0)
- photocoagulation panrtinienne au laser Argon..................................................................................4
quilibration du diabte (oubli = 0)......................................................................................................2
Surveillance rgulire (oubli = 0).........................................................................................................2
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DOSSIER N15
1. Dcrivez la lsion. (15)
-Perles pithliomateuses : . . . . . . . . . . ......................................................................................................5
- nodules translucides ........................................................................................................................2
- millimtriques ...................................................................................................................................1
- parcourus de tlangiectasies . ...........................................................................................................2
Sigeant au visage (canthus externe de l' oeil droit)...............................................................................5
6. 11 prsente par ailleurs une autre lsion situe dans le dos, reproduite sur l'iconographie n'Z
Celle-ci est superficielle, soulevable la curette, ce qui entrane un suintement hmorragique de
la zone de dcollement. Quel est le diagnostic le plus probable pour cette lsion ? (15)
Verrue sborrhique . ......................................................................................................................15
56
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DOSSIER N16
1. Quel diagnostic voquez-vous ? Justifiez (20)
Chancre mou (d Haemophilus Ducreyi) . . .........................................................................................6
Car
Ulcration gnitale douloureuse.........................................................................................................2
- du prpuce ......................................................................................................................................2
- non indure .....................................................................................................................................2
- fond sale........................................................................................................................................2
-entoure d'un bourrelet....................................................................................................................2
Incubation courte : 5 jours..................................................................................................................4
NB : L'absence d'adnopathies inflammatoires n'limine pas le diagnostic de chancre mou (elles ne sont
prsentes que dans 50 % des cas).
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5. II revient vous voir 15 jours plus tard, (aprs avoir t trait par cotrimoxazole/Bactrim@ pendant
7 jours) car la lsion, aprs s'tre initialement amliore sous traitement, semble nouveau
s'aggraver (photographie). On retrouve une ulcration indure, et des adnopathies inguinales
bilatrales, indolores, dures. Temprature = 37,4"C. Quel est votre diagnostic ? Justifiez (20)
Chancre syphilitique de syphilis primaire par co-infection treponema pallidum/Haemophilus Ducreyi
(oubli = 0)............................................................................................................................................2
-Incubation plus longue que Haemophilus Ducreyi : 21 jours.................................................................3
Ulcration :........................................................................................................................................2
' -unique.............................................................................................................................................2
- surface rose .................................................................................................................................2
- fond propre....................................................................................................................................2
-indolore ...........................................................................................................................................2
-indure............................................................................................................................................2
Adnopathies inguinales non inflammatoires ......................................................................................3
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DOSSIER N17
DC
Mo
3c
me
l es
1.1
2.
3.
4.
4. Elle consulte aux urgences plusieurs annes plus tard pour une crise de colique nphrtique
droite. Une urographie intraveineuse est prescrite dans le bilan tiologique. Au moment de
l'injection de produit de contraste, elle se plaint d'une sensation de malaise gnral avec frissons,
prurit gnralis et dyspne brutale. Le pouls est filant, la TA 80/50 mmHg, la temprature ~i
38,8 C. Quel est votre diagnostic? (20)
Choc anaphylactique .......................................................................................................................10
D au produit de contraste iod........................................................................................................10
62
5.
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DOSSIER N18
1. Que pensez-vous de ce traitement ? (10)
Inadapt car :.....................................................................................................................................4
Lsions trop tendues ......................................................................................................................3
Risque d'effets secondaires systmiques ...........................................................................................3
5. Quels sont les principes de traitement par les corticides locaux ? (20)
:Quantit minimum efficace ...............................................................................................................10
Dcroissance progressive..................................................................................................................5
Contre-indication des corticodes de classe I et II sur le visage ..............................................................5
64
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DOSSIER N19
1. Dcrivez la lsion partir de l'iconographie fournie. (20)
Large tche surface plane................................................................................................................4
Marron ..............................................................................................................................................4
I nhomogne.....................................................................................................................................4
Aux contours irrguliers.....................................................................................................................4
Non indure......................................................................................................................................4
Sigeant au visage .........................................................................................................................NC
5. 11 existe en fait une zone indure nodulaire de 5 nwrn x 8 mm au centre de la lsion. Quelle est
alors la conduite tenir ? (20)
Exrse chirurgicale de la lsion.........................................................................................................4
Avec examen anatomopathologique extemporan puis dfinitif... ........................................................4
Et marge de scurit carcinologique si dcouverte d'un mlanome ......................................................4
Dont la taille sera dcide en fonction de l'indice de Breslow (paisseur)............................................... 4
~ Surveillance (oubli = 0).......................................................................................................................4
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67
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DOSSIER N20
1. Quel diagnostic voquez-vous ? Justifiez (20)
Dermatite atopique : . .......................................................................................................................10,
- nourrisson de 6 mois.........................................................................................................................2
- ruption rythmato-squameuse.......................................................................................................2
- zones lectives : joues, faces de flexion des membres, pouce suc ....................................................2
- volution par pousses.....................................................................................................................2
- antcdents familiaux atopiques (rhinite saisonnire, asthme) .............................................................2
Cc
- SL
- SL
m
s~
-
(20)
(20)
Hydratation cutane suffisante : crmes mollientes (ex : Ictyane), bains avec Oleatum...................... 4
Sous-vtements en coton (et pas synthtiques) .................................................................................4
Vaccinations habituelles en dehors des pousses ..............................................................................4
loignement des sujets prsentant une ruption herptique lors des pousses (risque de
syndrome de Kaposi-Juliusberg) ..........................................................................................................4
Inutilit des rgimes et des antihistaminiques ......................................................................................4
Surveillance .....,.............................................................................................................................NC
SL
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1I
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DOSSIER N21
1. Quel est votre diagnostic ? (15)
rythme noueux ...........................................................................................................................1 5
4. L'existence de plusieurs pisodes de diarrhe lors de son voyage en Tunisie vous voquerait
quel(s) diagnostic(s) ? (15)
Yersinioses . . . . . . . . . . . . ...........................................................................................................................5
Rectocolite hmorragique..................................................................................................................5
Maladie de Crohn ..............................................................................................................................5
(20)
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DOSSIER N22
1. Dcrivez la lsion dermatologique reproduite. (20)
Maculo-papule ..................................................................................................................................5
En cocarde .......................................................................................................................................5
Centre purpurique.............................................................................................................................5
Priphrie rythmato-vsiculeuse ....................................................................................................5
74
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3. Cet examen est normal. Quel est votre traitement mdicamenteux en urgence ?
4. Quelles sont les complications possibles de cette maladie ?
', 5. Quels conseils donnez-vous la patiente sa sortie de l'hpital ?
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DOSSIER N23
1. Quel diagnostic voquez-vous ? (20)
rysiple de la jambe gauche ...........................................................................................................10
Par surinfection streptocoque bta-hmolytique...............................................................................5
D'un ulcre veineux...........................................................................................................................5
3. Cet examen est normal. Quel est votre traitement mdicamenteux en urgence? (30)
Traitement de l'rysiple : ..................................................................................................................4
- antibiothrapie (aprs prlvements bactriologiques) .......................................................................3
- intraveineuse pendant les 5 premiers jours puis per os (total 15 jours) ..................................................1
- active sur les streptocoques ..............................................................................................................1
- ex: pnicilline G : 12 millions d'units par jour .....................................................................................1
- en l'absence d'allergie.......................................................................................................................1
- puis pnicilline V (OracillineO) : 4 millions d'units par jour....................................................................1
- anticoagulation prventive par HBPM.................................................................................................3
Traitement de l'ulcre : soins journaliers ..............................................................................................4
- nettoyage au srum physiologique ....................................................................................................1
- dtersion manuelle des tissus ncrotiques.........................................................................................1
- humidification par tulle gras btadin..................................................................................................1
- pansement non serr........................................................................................................................1
Contre-indication des anti-inflammatoires ; arrt de l'aspirine ................................................................4
Vaccination antittanique (oubli = 0) ...................................................................................................3
Surveillance ...................................................................................................................................NC
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DOSSIER N24
1. Dcrivez la lsion ci-contre. (20)
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DOSSIER N25
1. Quel est votre diagnostic ? Justifiez (20)
Imptigo (imptiginisation d'un eczma)..............................................................................................4
- lsions rythmato-croteuses .........................................................................................................4
- priorificielles : oreille droite ..............................................................................................................4
-terrain :. enfant d'ge scolaire............................................................................................................4
. dermatite atopique...............................................................................................................4
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DOSSIER N26
1. Quelle est la lsion dermatologique retrouve chez ce patient ? (20)
rythme chronique migrant............................................................................................................10
Phase primaire de la maladie de Lyme . ..............................................................................................10
2 Quel est l'agent infectieux responsable de ce tableau ? Quel est son vecteur ? (15)
Borrelia Burgdorferi .........................................................................................................................10
Morsure de tique : ixodes ricinus ........................................................................................................5
6. Quelles sont les complications possibles de cette maladie en l'absence de traitement ? (20)
Phase secondaire septicmique :.......................................................................................................5
-arthrites : mono ou oligo-arthrites.......................................................................................................4
- atteintes neurologiques : mningite, radiculite, paralysie faciale ...........................................................4
Phase tertiaire (plusieurs annes aprs l'incubation) : ..........................................................................5
-arthrites chroniques..........................................................................................................................1
- dficits neurologiques ......................................................................................................................1
- acrodermatite atrophiante ...............................................................................................................NC
- lymphocytome cutan bnin...........................................................................................................NC
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DOSSIER N27
1. Sur quels arguments ? (20)
Zone expose au soleil......................................................................................................................2
Peau blanche....................................................................................................................................2
Augmentation de taille .......................................................................................................................3
Taille importante (plus de 6 mm)..........................................................................................................2
Asymtrie de la lsion ......................................................................................................................2
Irrgularit des bords.........................................................................................................................3
Couleur htrogne (zones noires en priphrie) ...............................................................................3
Caractre symptomatique (picotements) .............................................................................................3
2. Quels sont d'une manire gnrale les diagnostics diffrentiels discuter devant une tumeur
noire cutane? (15)
Naevus..............................................................................................................................................6
Carcinomes basocellulaires tatous.. ..................................................................................................3
Angiomes veineux thromboss..........................................................................................................3
Verrues sborrhiques......................................................................................................................3
Histiocytofibromes (quasi exclusivement sur les membres infrieurs) .................................................NC
84
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DOSSIER N28
1. Quelle est votre principale hypothse cliagnostique ? Justifiez (20)
Mononuclose infectieuse. .................................................................................. ...... ...................10
terrain : jeune homme de 1
- asthnie, fivre modre 8.ans...........................................................................................................2 ~
- angine rythmato-pultace..............................................................................................................2
- adnopathies cervicales, splnomgalie . ...........................................................................................2
- exanthme morbiliforme dclench par la prise d'ampicilline. ...............................................................2
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DOSSIER N29
1. Dcrivez l es lsions reproduites sur cette photographie. (10)
Aspect polymorphe ...........................................................................................................................2
Plaques ............................................................................................................................................2
- rythmatosquameuses ...................................................................................................................2
- cedmaties . ....................................................................................................................................2
- parsemes de bulles.........................................................................................................................2
3. Qu'est-ce que le signe de Nikolski ? Dans quelles pathologies est-il prsent ? (20)
Clivage de la couche superficielle de l'piderme provoque par le frottement du doigt sur les tguments ...... 5
On le retrouve dans les dermatoses bulleuses intra-pidermiques : ......................................................5
- syndrome de Lyell ............................................................................................................................5
- pemphigus.......................................................................................................................................5
88
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DOSSIER N30
1. Vous voquez une gale. Quels signes spcifiques recherchez-vous ? (20)
Sillons: ............................................................................................................................................4
- traits sinueux, gristres......................................................................................................................4
- sur les poignets, doigts, coudes ........................................................................................................4
Vsicules perles : levures translucides l'extrmit des sillons .........................................................4
Nodules scabieux : papules infiltres..................................................................................................4
5. Cinq jours aprs la fin du traitement, le prurit n'a pas disparu. Qu'en pensez-vous? Quelle est
votre attitude ? (20)
volution banale pour les gales voluant depuis longtemps. Le prurit peut persister jusqu' 1 semaine ....... 10
Pas de nouveau traitement en attendant...........................................................................................10
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DOSSIER N31
1. Interprtez la photographie ci-contre. (6)
Large plaque rythmato-squameuse . ...............................................................................................2I
Bien limite .......................................................................................................................................2
Au niveau du coude droit...................................................................................................................2
3. Que montrerait une biopsie d'une lsion ? Est-elle indique ici ? (20)
Aspect non spcifique : .....................................................................................................................2
- hyperplasie pidermique...................................................................................................................2
- parakratose (cellules nucles dans la couche corne) .....................................................................2
- contenant des micro-abcs polynuclaires.......................................................................................2
- papillomatose ...................................................................................................................................2
Non indique ici car forme clinique typique........................................................................................10
5. Madame G revient aprs 2 ans pour une nouvelle ruption faite de petites plaques lenticulaires
diffuses rythmatosquameuses. Quel(s) traitement(s) proposez-vous alors ? (25)
Contre-indication des corticodes locaux car lsions trop tendues (psoriasis gnralis) ......................5
Contre-indication du Soriatane/acitrtine car femme jeune avec dsir de grossesse
(ncessit d'une contraception efficace jusqu' 2 ans aprs l'arrt du produit) .........................................5
Traitement local possible par Caryolysine 0,02 % : 1 fois par jour pendant 1 mois puis 2 fois
par semaine pendant 2 mois.................................................................................................................5
PUVA thrapie (en deuxime intention) : sances d'UVA 2 heures aprs absorption de Psoralnee.
10 30 sances au total.......................................................................................................................5
Vrifier l'absence de contre-indications : cataracte, insuffisance rnale ou hpatique (oubli = 0).............5
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DOSSIER N32
1. Quel diagnostic voquez-vous? Justifiez (20)
CEdme de Quincke ou urticaire profonde.........................................................................................10
- oedme sous-cutan ........................................................................................................................2
- de survenue brutale..........................................................................................................................2
- sans rougeur locale...........................................................................................................................2
- sans prurit ........................................................................................................................................2
- touchant les lvres et les muqueuses ORL (gne inspiratoire). ............................................................2
3. Vous apprenez qu'il s'agit du troisime pisode de ce type chez cet enfant et que son pre a
dj prsent des pisodes similaires. Quel diagnostic voquez-vous alors ? (20)
CEdme angioneurotique hrditaire ................................................................................................15
Maladie gntique autosomique dominante........................................................................................5
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DOSSIER N33
1. Qu'avez-vous recherch particulirement l'examen endobuccal ?
(15)
- I
Autre localisation tumorale endobuccale .....................................................................................
Lsions prcancreuses ...................................................................................................................5
tat dentaire : recherche d'infections actives............. . ............. .................... . ........ . .............................. 5I
1 2. Quelle est votre principale hypothse diagnostique ? Sur quels arguments ? (20)
Carcinome spinocellulaire ..................................................................................................................4
Travail l'extrieur (exposition solaire).................................................................................................2
Exposition professionnelle l'arsenic .................................................................................................21
Zone dcouverte ..............................................................................................................................2
Plaie chronique .................................................................................................................................2
Lsion croteuse htrogne ...........................................................................................................2
Partiellement ulcre.........................................................................................................................2
Partiellement i ndure ........................................................................................................................2
Adnopathies ce rvicales....................................................................................................................2
3. Quels en sont les diffrents facteurs de risque et facteurs tiologiques ? Quel est le principal?
(15)
(15)
5.
(15)
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6. Ces examens sont tous ngatifs ou normaux. Quel traitement proposez-vous ? (20)
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DOSSIER N34
1. Quel est le type d'ulcre prsent par cette patiente ? Justifiez (20)
Angiodermite ncrosante ..................................................................................................................9
-terrain : femme de plus de 60 ans.......................................................................................................1
HTA . . ...............................................................................................................................................1
diabte ............................................................................................................................................1
- dbut brutal aprs un traumatisme minime ..........................................................................................2
- ulcration rythmato-purpurique......................................................................................................2
- sige caractristique : face antro-externe de la jambe ........................................................................2
- conservation des pouls distaux..........................................................................................................2
4. Une pommade la Nomycine est prescrite. Trois jours aprs le dbut du traitement
apparaissent des lsions rythmateuses suintantes et prurigineuses. Quel est votre diagnostic?
Quel est votre traitement ? (20)
Eczma de contact la Nomycine.................................................................................................10
*Traitement par corticothrapie locale : .................................................................................................5
- ex : Btamthasone dipropionate / Diprosonecrme : 2 applications/j puis dcroissance progressive
appliquer sur la zone pri-ulcreuse. . ................................................................................................5
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DOSSIER N35
1. Quel est le diagnostic le plus probable ? (10)
Varicelle commune ..........................................................................................................................10
3. Quel est l'ordre topographique typique d'apparition des lsions? Certaines rgions sont
classiquement respectes: lesquelles ? (20)
Tronc et cuir chevelu .........................................................................................................................5
Puis: membres .................................................................................................................................5
Puis: visage......................................................................................................................................5
Respect des paumes et plantes .........................................................................................................5
4. La mre de Cindy, enceinte de 7 mois, vous demande si elle court un risque particulier. Elle ne
se souvient pas avoir dj eu cette maladie. Que lui rpondez -vous?(20)
Oui, elle court un risque .....................................................................................................................4
Car elle n'est probablement pas immunise (Sri Lanka, pas de notion de varicelle) .................................4
Risque de varicelle grave (pneumopathie varicelleuse surtout) ............................................................4
Risque abortif en cas de varicelle grave ...............................................................................................4
Pas de danger malformatif pour le fcetus (danger : premier trimestre+++, rarement 2e,
l es 4 jours prpartum) ..........................................................................................................................4
6. Naomi vous demande pourquoi vous ne prescrivez pas d'aspirine pour faire tomber la fivre,
comme le docteur l'avait fait la dernire fois que la petite a eu une rhino-pharyngite. Que lui
rpondez-vous ? (10)
La temprature est subnormale..........................................................................................................5
L'aspirine lors de la varicelle risque d'entraner un syndrome de Reye (encphalopathie,
statose polyviscrale) . . ............................................................................................................................5
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DOSSIER N36
1. Dcrivez les lsions encontre. (20)
Lsions vsiculeuses ........................................................................................................................4
En bouquet ......................................................................................................................................4
Sur base rythmateuse inflammatoire ...............................................................................................4
lments d'ge diffrent (lsions croteuses).....................................................................................4
Disposition mtamrique en hmi-ceinture .........................................................................................4
4. Tous ces examens sont normaux. Quel est votre traitement ? (20)
Traitement local : ...............................................................................................................................5
- antiseptique : bains de chlorhexidine . ................................................................................................4
- asschement des lsions cutanes par une solution de nitrate d'argent 0,5 % .....................................4
Traitement gnral symptomatique : ...................................................................................................5
- antalgiques : ex : DiantalvicO : 2 glules 3 fois par jour..........................................................................2
NB : le traitement par Zovirax par voie gnrale est inutile dans ce cas en l'absence d'immunodpression.
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DOSSIER N38
1. Quel type d'ruption cutane prsente cette patiente ? Justifiez. (15)
Purpura : . ..........................................................................................................................................3
- ptchies.........................................................................................................................................1
- non effaables la vitropression ........................................................................................................1
Vasculaire: .......................................................................................................................................3
- dclive .............................................................................................................................................1
- infiltr...............................................................................................................................................1
- polymorphe......................................................................................................................................1
- plaquettes normales .........................................................................................................................4
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5. Quel(s) type(s) d'atteinte rnale peut-on trouver dans cette maladie ? (15)
Nphropathie vasculaire spcifique (atteinte des artres rnales de petit et moyen calibre) ....................3
Nphropathie glomrulaire microscopique (non spcifique) : glomrulonphrite prolifrative
et croissants pithliaux . ...................................................................................................................2
- artriographie : microanvrysmes et multiples stnoses vasculaires ...................................................10
- ponction biopsie rnale : infiltrats cellulaires polymorphes entourant des zones de ncrose
fi brinode des parois artrielles, thromboses vasculaires, infarctus .......................................................NC
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DOSSIER N38
1. Quel type d'ruption cutane prsente cette patiente ? Justifiez. (15)
Purpura : . ..........................................................................................................................................3
- ptchies.........................................................................................................................................1
- non effaables la vitropression . .......................................................................................................1
Vasculaire : .......................................................................................................................................3
- dclive .............................................................................................................................................1
- infiltr...............................................................................................................................................1
- polymorphe......................................................................................................................................1
- plaquettes normales .........................................................................................................................4
(20)
Vascularites : . ....................................................................................................................................2
- priartrite noueuse .........................................................................................................................2
- cryoglobulinmie..............................................................................................................................2
- connectivites (lupus, syndrome de Goujerot-Sjgren).........................................................................2
-purpura rhumatode..........................................................................................................................2
Mdicaments ....................................................................................................................................2
Infections :........................................................................................................................................2
- bactriennes : mningococcmies, endocardite d'Osier (oubli = 0) .....................................................2
virales: hpatite B et C, VIH, CMV, parvovirus B19, MNI.......................................................................2
Hmopathies: mylome, lymphomes, hypergammaglobulinmies, leucmies ......................................2
(20)
Priartrite noueuse..........................................................................................................................2
Clinique
- antcdents d'hpatite B ..................................................................................................................2
- altration de l'tat gnral..................................................................................................................1
- fivre ...............................................................................................................................................2
- atteinte musculaire : myalgies ............................................................................................................1
- atteinte cutane : purpura vasculaire ..................................................................................................2
- nodosits priartrielles . ...................................................................................................................2
- syndrome de Raynaud . .....................................................................................................................1
- HTA . . . ..............................................................................................................................................2
- atteinte rnale la bandelette urinaire ................................................................................................1
Biologie
- syndrome inflammatoire ....................................................................................................................1
- hyperleucocytose polynuclaires ....................................................................................................1
- hyperosinophilie.............................................................................................................................1
Signes ngatifs : pas de souffle cardiaque, pas de syndrome mning ................................................. 1
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- RAI ..................................................................................................................................................1
- Plaquettes .......................................................................................................................................1
chographie rnale ...........................................................................................................................2
Artriographie rnale la recherche de microanvrysmes (oubli = 0) .....................................................2
5. Quel(s) type(s) d'atteinte rnale peut-on trouver dans cette maladie ? (15)
Nphropathie vasculaire spcifique (atteinte des artres rnales de petit et moyen calibre) ....................3
Nphropathie glomrulaire microscopique (non spcifique) : glomrulonphrite prolifrative
et croissants pithliaux ....................................................................................................................2
- artriographie : microanvrysmes et multiples stnoses vasculaires...................................................10
- ponction biopsie rnale : infiltrats cellulaires polymorphes entourant des zones de ncrose
fibrinode des parois artrielles, thromboses vasculaires, infarctus .......................................................NC
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DOSSIER N39
1. Compltez l'examen clinique de ce patient. (20)
Interrogatoire
- antcdents de lsions identiques ....................................................................................................2
- antcdents d'herps labial...............................................................................................................2
Mdicaments ....................................................................................................................................2
Circonstances d'apparition : traumatisme, syndrome infectieux, alimentation .........................................2
Derniers rapports sexuels ..................................................................................................................1
Amaigrissement ................................................................................................................................1
Examen physique
- temprature (fivre) . . . . . . . . . .................................................................................................................2
- examen des autres muqueuses.........................................................................................................2
- examen cutan complet ....................................................................................................................2
- dentition, prothses dentaires...........................................................................................................2
- adnopathies l ocorgionales . ...........................................................................................................2
3. Le reste de l'examen clinique est normal. Dcrivez la photographie ci-contre. Quel type
d'ulcration prsente ce patient ? (20)
Ulcration
- arrondie ...........................................................................................................................................2
- bords nets .....................................................................................................................................2
- fond jauntre..................................................................................................................................2
- avec un halo priphrique rythmateux............................................................................................2
- base non indure ........................................................................................................................NC
- douloureuse..................................................................................................................................NC
Aphte buccal...................................................................................................................................12
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4. Le patient vous apprend qu'il a t trait il y a huit jours par Viscraigine forteO pour une colique
nphrtique hyperalgique. Quelle est alors votre attitude ? Justifiez (16)
Numration formule sanguine en urgence ..........................................................................................8
A la recherche d'une agranulocytose..................................................................................................4
Provoque par la noramidopyrine .......................................................................................................4
5. Le diagnostic i nitial est en fait retenu, et l'volution est favorable spontanment en quelques
jours. La rcidive de ce type de lsion avec apparition d'ulcrations gnitales vous orienterait vers
quel diagnostic ? (20)
Maladie de Behet...........................................................................................................................20
NB : A voquer devant une aphtose bipolaire chez un sujet mditerranen.
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DOSSIER N40
1. Quel est votre diagnostic ? (20)
Intertrigo candidosique....................................................................................................................10
Inguinal et prianal...........................................................................................................................10
2. Justifiez (20)
Terrain : ............................................................................................................................................2
- obsit ............................................................................................................................................2
- diabte ............................................................................................................................................3
Facteur favorisant : prise d'antibiotique ...............................................................................................3
I ntertrigo : . ......................................................................................................................................NC
- rythmateux ...................................................................................................................................2
- prurigineux.......................................................................................................................................2
- bilatral ............................................................................................................................................2
- associ une anite ...........................................................................................................................2
- et une diarrhe .................................................................................................................................2
120
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121
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89-IR7-DOSSIER N6
Une femme de 28 ans consulte pour une dermatose rythmatosquameuse datant de l'enfance.
Dbut l'ge de 12 ans une priode o l'enfant a eu des problmes scolaires, secondaires eux-mmes
des problmes familiaux : dcs des grands-parents.
Pousses trs importante cette poque, puis, la suite d'une hospitalisation en dermatologie : rgression
totale. Mais depuis, elle a refait plusieurs pousses moins importantes, entre celles-ci, elle gardait
cependant presque toujours quelques plaques rythmatosquameuses de la taille d'une pice de 5 francs
sur la face d'extension des coudes et des genoux.
On a la notion d'une dermatose similaire chez le pre et un oncle. II y a quelques mois, la suite d'ennuis
professionnels (menace de licenciement), pousse plus importante :apparition de nombreuses lsions plus
petites (en gouttes) sur l'ensemble du coprs, et de quelques plaques plus grosses dans les rgions
lombaires et prtibiales. Nanmoins d'assez larges zones de peau saine sont prserves.
Elle est marie depuis 5 ans, sans enfant, elle dsirait vivement une grossesse, mais malgr une
surveillance gyncologique stricte, pour l'instant ses espoirs sont dus. Cette strilit mal vcue, a
peut-tre contribu elle-aussi aggraver la dermatose. Elle apporte des ordonnances de pommades
prescrites par un dermatologue : Vaseline salicyle 5 % et avec prudence pommades corticodes. La
patiente dclare que lorsqu'elle fait ce traitement minutieusement, elle est trs amliore, mais elle le trouve
fastidieux car elle en a assez de se tartiner tous les soirs avec des pommades .
1. Quel est votre diagnostic ?
2. Une biopsie est-elle indispensable dans ce cas ?
3. Compte-tenu des donnes ci-dessus, quelle thrapeutique pouvez-vous lui conseiller ? Donner en
quelques mots le principe et les modalits.
4. La malade se dclare intresse par ce traitement qu'elle n'a jamais reu. Elle va l'entreprendre, mais cela
lui demande quelques efforts d'organisation : elle vous pose la question suivante : un ami moi a t trait
pour l a mme maladie par des rodes (trtinate ou Tigason), me le conseillez-vous ? Que lui rpondezvous et pourquoi ?
5. Quelles sont les raisons qui peuvent vous pousser renoncer l'utilisation de la corticothrapie locale
dans ce cas ?
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89-IR7-DOSSIER N 6
3. Compte-tenu des donnes ci-dessus, quelle thrapeutique pouvez-vous lui conseiller? Donner
en quelques mots le principe et les modalits. (20)
PUVA thrapie ..................................................................................................................................6
Psoralne per os : Psoraderm . .........................................................................................................4
Associ UVAthrapie . .....................................................................................................................4
Protection oculaire ............................................................................................................................4
Surveillance tolrance cutane et oculaire ..........................................................................................2
4. La malade se dclare intresse par ce traitement qu'elle n'a jamais reu. Elle va
l'entreprendre, mais cela lui demande quelques efforts d'organisation: elle vous pose la question
suivante: un ami moi a t trait pour la mme maladie par des rodes (trtinate ou
Tigason), me le conseillez-vous ? Que lui rpondez-vous et pourquoi? (20)
NON, contre indiqu chez elle..........................................................................................................10
Car tratogne ..................................................................................................................................5
Et dsir de grossesse ........................................................................................................................5
5. Quelles sont les raisons qui peuvent vous pousser renoncer l'utilisation de la corticothrapie
locale dans ce cas ? (20)
tendue des lsions .......................................................................................................................12
Dsir de la patiente d arreter les traitements locaux ..............................................................................8
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Dossiers d'ophtalmologie-dermatologie
2. Aprs dissipation de la pluie de suie, quel examen paraclinique permet d'en dcouvrir la
cause? (10)
Angiographie rtinienne ....................................................................................................................5
la fluorescine................................................................................................................................5
3. En l'absence de diabte et en prsence d'une myopie forte, quel diagnostic soit tre envisag?
( 20)
Hmorragie i ntravitrenne................................................................................................................10
Sur dchirure rtinienne ....................................................................................................................5
Ou sur dcollement rtinien ...............................................................................................................5
4. Quelles sont les 2 lsions mises en vidence par l'examen paraclinique ? (20)
Prsence de novaisseaux................................................................................................................7
- laissant diffuser la fluorescine . .........................................................................................................2
Zones ischmiques rtiniennes .........................................................................................................7
- donnant un aspect de plages noires hypofluorescentes .....................................................................2
- traverses par des gros vaisseaux rtiniens .....................................................................................NC
- sans rseau capillaire visible ..............................................................................................................2
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89-IRl-DOSSIER N6
1. Quelle est l'hypothse diagnostique ? (20)
Hmorragie i ntravitrenne................................................................................................................10
Sur rtinopathie diabtique prolifrante ............................................................................................10
2. Aprs dissipation de la pluie de suie, quel examen paraclinique permet d'en dcouvrir l a
cause? (10)
Angiographie rtinienne ....................................................................................................................5
la fluorescine................................................................................................................................5
3. En l'absence de diabte et en prsence d'une myopie forte, quel diagnostic doit tre envisag?
( 20)
Hmorragie i ntravitrenne................................................................................................................10
Sur dchirure rtinienne ....................................................................................................................5
Ou sur dcollement rtinien ...............................................................................................................5
4. Quelles sont les 2 lsions mises en vidence par l'examen paraclinique ? (20)
Prsence de novaisseaux................................................................................................................7
- laissant diffuser la fluorescine . .........................................................................................................2
Zones ischmiques rtiniennes .........................................................................................................7
- donnant un aspect de plages noires hypofluorescentes .....................................................................2
- traverses par des gros vaisseaux rtiniens .....................................................................................NC
- sans rseau capillaire visible ..............................................................................................................2
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90-IR7-DOSSIER N1
Une jeune femme de 32 ans consulte pour une lsion pigmente du gros orteil gauche, apparue il y a deux
ans la suite d'une grossesse.
Cette lsion a augment progressivement de taille et mesure 22 mm de diamtre lors de la consultation. II n'y
a pas d'adnopathie inguinale et, aprs examen histologique extemporane, l'amputation du gros orteil est
effectue.
L'tude anatomo-pathologique de la pice opratoire confirme qu'il s'agit d'un mlanome malin et prcise
que l'paisseur maximum de la lsion est de 3,4 mm, correspondant un niveau IV de Clark.
1. Quels sont les signes cliniques non dcrits dans ce tableau, permettant de suspecter qu'il s'agissait d'un
mlanome malin et non pas d'un naevus acquis ?
2. Citer les 3 principaux types anatomo-cliniques de mlanome malin.
3. A quoi correspondent histologiquement les 5 niveaux de Clark ?
4. Quel(s) examen(s) complmentaire(s) demanderiez-vous dans le cadre du bilan d'extension de cette
tumeur ?
5. Quels sont les lments pronostiques favorables de ce tableau clinique ?
6. Quels sont les lments pronostiques dfavorables du pronostic de ce tableau clinique ?
7. Quels sont les sites de rechutes les plus probables ?
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90-IR7-DOSSIER N1
1. Quels sont les signes cliniques non dcrits dans ce tableau, permettant de suspecter qu'il
s'agissait d'un mlanome malin et non pas d'un naevus acquis ? (15)
Asymtrie .........................................................................................................................................3
Bords irrguliers................................................................................................................................3
Couleur polychrome ..........................................................................................................................3
Douleur ou prurit ...............................................................................................................................3
Extension en relief ............................................................................................................................3
& Quels sont les lments pronostiques dfavorables du pronostic de ce tableau clinique ? (15)
Indice de Breslow important (> 0.76 mm)............................................................................................9
Indice de Clark important....................................................................................................................3
Sige une extrmit........................................................................................................................3
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131
Dossiers d'ophtalmologie-dermatologie
90-IR7-DOSSIER N8 X
Un montagnard de 72 ans est adress la consultation de chirurgie maxillo-faciale pour une lsion labiale
i nfrieure persistant depuis plusieurs mois. A l'examen, on retrouve un bourgeon mal limit, creus d'une
ulcration sanieuse amputant le vermillon, saignant au contact du doigtier. La base est indure, mesurant 25
mm dans ses plus grandes dimensions. A la palpation des aires ganglionnaires cervicales, on retrouve une
adnopathie jugulaire interne gauche galement de 15 mm de diamtre.
L'examen somatique ne retrouve aucun lment inquitant en dehors d'une petite hypertension artrielle.
l'i nterrogatoire met en vidence une intemprance tabagique ancienne chez ce fumeur de pipe et un attrait
i ndniable pour le vin de pays .
La biopsie de la lsion confirme l'impression clinique : il s'agit d'un carcinome pidermode bien diffrenci.
1. Quels examens complmentaires serez-vous appel demander ?
2. Le bilan mtastatique tant ngatif, comment classer cette lsion dans la classification TNM (UICC) ?
3. Quelle attitude thrapeutique proposez-vous vis vis de la lsion labiale ?
4. Lors de l'intervention sur les aires ganglionnaires cervicales, l'examen extemporan du ganglion sous
maxillaire rvle la prsence d'une mtastase massive, quelle attitude aurez-vous vis vis des autres
aires ganglionnaires cervicales ?
5. L'tude anatomo-pathologique complte montre une rupture capsulaire. Une radiothrapie
complmentaire est dcide. Quelles prcautions doit-on prendre pour prvenir la survenue d'une
ostoradioncrose chez cet homme encore bien dent ?
Dossiers d'ophtalmologie-dermatologie
90-IR 7-DOSSIER N8
1. Quels examens complmentaires serez-vous appel demander ? (20)
Panendoscopie des VADS . ...............................................................................................................5
Scanner cervical (rapports des adnopathies aux gros vaisseaux cervicaux) ..........................................3
Panoramique dentaire .......................................................................................................................3
Radio de thorax .................................................................................................................................3
chographie hpatique .....................................................................................................................3
Bilan propratoire standard dont ECG ...............................................................................................3
2 Le bilan mtastatique tant ngatif, comment classer cette lsion dans la classification TNM
(Ulcc) ? (20)
T2N1 MO .........................................................................................................................................20
Dossiers d'ophtalmologie-dermatologie
I R5-DOSSIER N1
Un sujet de sexe masculin, g de 35 ans, se plaint depuis 3 mois environ de cphales rebelles.
A l'examen la vision est gale 10/10 des deux yeux sans correction. L'tude du champs visuel met en
vidence une amputation temporale suprieure bilatrale. Au fond d'ceil, on note un oedme papillaire
bilatral important, entour de petites hmorragies en flammches.
L'tude de la motilit oculaire relve une parsie du nerf moteur oculaire externe droit, entranant une
diplopie.
La radio du crne montre une selle turcique largiedans le sens antro-postrieur avec amincissement des
parois.
L'interrogatoire signale en outre une prise de poids depuis quelques mois et une diminution de la libido.
1. Quels lments du dossier permettent de considrer l'oedme papillaire comme un oedme de stase ?
2. O sige la lsion des voies optiques expliquant les troubles campimtriques ?
3. Expliquez anatomiquement le dficit campimtrique.
4. Donner les caractres de la diplopie provoque par la parsie du nerf moteur oculaire externe droit.
Dossiers d'ophtalmologie-dermatologie
90-IR5-DOSSIER N1
1. Quels lments du dossier permettent de considrer l' dme papillaire comme un aedme de
stase ? (20)
Cphales ........................................................................................................................................3
Chroniques.......................................................................................................................................3
Parsie du VI.....................................................................................................................................3
largissement de la selle turcique : processus expansif hypophysaire ..................................................3
voquant une hypertension i ntracranienne . .......................................................................................3
CFdeme papilaire bilatral ...................................................................................................................3
Avec conservation de l'acuit visuelle .................................................................................................2
2 O sige la lslion des voies optiques expliquant les troubles campimtriques ? (10)
Chiasma............................................................................................................................................6
Partie interne et.................................................................................................................................2
Infrieure..........................................................................................................................................2
4. Donner les caractres de la diplopie provoque par la parsie du nerf moteur oculaire externe
droit. (20)
Diplopie homonyme ........................................................................................................................10
Horizontale .......................................................................................................................................5
Maximale dans le regard externe droite .............................................................................................5
Dossiers d'ophtalmologie-dermatologie
91-IRl-P1 DOSSIER N5
Une femme ge de 52 ans, a des antcdents d'hypertension artrielle traite par bta-bloquants. Elle
prend par ailleurs une benzodiazpine pour des troubles du sommeil.
Un mois aprs un dcs familial, elle voit apparatre la face postrieure des avant-bras des plaques
rythmato-squameuses formes de grosses squames sches et blanchtres. Ces plaques sont bien
li mites et asymptomatiques. II existe galement un intertrigo inguinal et interfessier, rouge vif, bien limit,
sans squame, ainsi qu'une omphalite borde de squames jauntres.
Les lsions de l'avant-bras sont vraisemblablement de nature psoriasique.
1. En cas de doute diagnostique, quel examen pouvez-vous effectuer pour confirmer ce diagnostic?
2. Quelle est l'tiologie la plus probable des intertrigos prsents par la patiente?
3. Quel(s) traitement(s) proposez-vous pour les lsions des avant-bras?
4. Quel(s) traitement(s) proposez-vous pour les lsions des plis?
5. Faut-il modifier le traitement antihypertenseur? Justifiez votre rponse.
Dossiers d'ophtalmologie-dermatologie
91-IRl-P1 DOSSIER N5
1. En cas de doute diagnostique, quel examen pouvez-vous effectuer pour confirmer ce
diagnostic ? (20)
Bien que le doute diagnostique soit rare en cas de psoriasis vulgaire, on peut raliser une biopsie partielle
d'une lsion pour examen anatomopathologique standard aprs coloration par H.E.S. Cet examen rvle
des signes histologiques pidermiques caractristiques du psoriasis ...................................................1 1
- une hyperkratose parakratosique, c'est--dire avec persistance des noyaux dans les cornocytes..... 3
- une hyperacanthose, c'est--dire un paississement du corps muqueux associ des crtes
pidermiques largies en "battant de cloche"........................................................................................3
- des microabcs amicrobiens sous cornens, de "Monro Sabouraud", faits de polynuclaires
neutrophiles .......................................................................................................................................3
2 Quelle est l'tiologie la plus probable des intertrigos prsents par la patiente ? (10)
Origine psoriasique = psoriasis invers .............................................................................................10
II existe deux types d'intertrigos chez cette patiente
- i ntertrigos des grands plis (inguinal et interfessier psoriasiques) rouge vif, bien limits, asymptomatiques,
sans squame, caractristiques permettant d'liminer d'une part les intertrigos mycosiques, soit
candidosique : sensations de cuisson ou brlure, recouvert d'un enduit blanchtre caillebot, limit par
une collerette desquamative et pustulettes distance, soit dermatophytique : prurit, contours
polycycliques, inflammatoires, vsiculeux ou vsiculopapuleux, ou squameux, avec une impression de
gurison centrale ; d'autre part les intertrigos inflammatoires, soit l'eczma : prurit, rythme mal limit,
suintant et vsiculeux, soit la dermite sborrhique : rythme mal limit .............................................. NC
- intertrigo de l'ombilic ou omphalite, fait de squames jauntres, qui est caractristique d'un psoriasis ....NC
138
Dossiers d'ophtalmologie-dermatologie
Dossiers d'ophtalmologie-dermatologie
(91y1R3-P1 DOSSIER N8
Une femme de 75 ans est adresse par son gnraliste pour diminution de l'acuit visuelle progressive des
deux yeux et blouissement aux lumires vives. Dans ses antcdents : diabte insulino-dpendant depuis
15 ans et des pousses d'hypertension artrielle.
L'acuit visuelle est 6/10 P2 droite, 4/10 P3 gauche. La vision de loin est un peu amliore avec 0,50
dioptrie des deux cts.
La tension oculaire est 14 cm d'eau des deux cts.
Le fond d'ceil montre quelques microanvrismes et quelques exsudats primaculaires. Les artres sont
d'aspect rigide reflets argents. II existe une cataracte de 1' il gauche.
1. Quel traitement proposez-vous pour la cataracte ?
2. La patiente est traite par 24 UI de Novolente l e matin. Quelle attitude vis--vis de l'insulinothrapie
adopterez-vous lors du traitement de la cataracte ?
3. Son hypertension artrielle est quilibre par un inhibiteur calcique en monoprise par jour. Attitude vis-vis de la thrapeutique hypertensioe lors du traitement de la cataracte ?
4. Quel appareil utilise-t-on pour le traitement prventif des deux yeux ?
5. Sur quel principe thrapeutique repose la prvention ?
Dossiers d'ophtalmologie-dermatologie
91-IR3-P1 DOSSIER N8
1. Quel traitement proposez-vous pour la cataracte ? (20)
Chez cette patiente prsentant une rtinopathie diabtique non complique, le traitement est chirurgical
et repose sur l'extraction de la cataracte (extraction intracapsulaire, extraction extracapsulaire ou
phacomulsification)............................................................................................................................5
Et la mise en place d'un cristallin artificiel (implant de chambre postrieure) ............................................5
II s'agit d'une chirurgie de confort puisque l'acuit visuelle reste encore relativement conserve ............5
Le bilan propratoire sera complt par une angiographie la fluorescine systmatique, la recherche
de zones d'ischmie............................................................................................................................5
3. Son hypertension artrielle est quilibre par un inhibiteur calcique en monoprise par jour.
Attitude vis--vis de la thrapeutique hypertensioe lors du traitement de la cataracte ? (10)
L'quilibre correct de sa tension artrielle permet, le jour de l'intervention la prise de l'inhibiteur calcique
avec une surveillance tensionnelle pr, per et post-opratoire .............................................................10
4. Quel appareil utilise-t-on pour le traitement prventif des deux Yeux? (10)
L'appareil utilis est le L.A.S.E.R. (Light Amplifier by Stimulated Emission of Radiation) l' Argon . ......... 10
Dossiers d'ophtalmologie-dermatologie
94-SUD-DOSSIER N8
Un homme de 61 ans consulte pour une ruption de vsicules sur le visage. Ces lsions ont t prcdes
pendant 2 jours de douleurs intenses de la partie droite du front et de l'oeil droit (cf photo). L'examen clinique
trouve des adnopathies pr-tragiennes.
1. Quels diagnostic clinique faites-vous ? Sur quel(s) argument(s) ?
2. Quelles complications recherchez-vous en priorit ? Pourquoi ?
3. Quel traitement local prescrivez-vous ?
4. Prescrivez-vous un traitement systmique ? Pourquoi ?
5. Quelles sont les volutions possibles ?
Dossiers d'ophtalmologie-dermatologie
94-SUD-DOSSIER N8
1. Quels diagnostic clinique faites-vous ? Sur quel(s) argument(s) ? (20)
Zona ophtalmique droite avec atteinte du territoire frontal droit .............................................................6
-terrain : g de 61 ans.......................................................................................................................2
- le dbut par des douleurs frontales et orbitaires ..................................................................................2
- le caractre rythmato-vsiculeux de la dermation.............................................................................2
- la chronologie de l'ruption : douleur, rythme, vsicule ...................................................................2
- l'unilatralit des lsions....................................................................................................................2
- la localisation mtamrique (territoire frontal droit branche du nerf ophtalmique) ....................................2
- signe accompagnateur : adnopathie prtragienne ............................................................................2
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'0 y
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(' 95rSUD-DOSSIER N7
Monsieur Robert G., g de 48 ans, est victime d'un accident de squash. Au cours d'un match, il reoit
violemment la balle avec un impact orbitaire droit. A son arrive aux urgences, vous constatez la prsence
d'un volumineux oedme palpbral occluant l'oeil droit avec une ecchymose pri-orbitaire et une plaie
transfixiante de la paupire infrieure. En cartant doucement les paupires, vous dcouvrez uniquement la
pupille, mais cela permet au patient d'affirmer qu'il vous voit.
Monsieur G. ne prsente par ailleurs aucune autre lsion et pas d'antcdent pathologique notable.
1. L'examen clinique rendu difficile et douloureux du fait de l' cedme pri-orbitaire ne permettant de recueillir
aucun autre signe pathologique, quels examens radiologiques demandez-vous en urgence, la recherche
de quels signes ?
2. La plaie palpbrale va tre traite en urgence aprs examen ophtalmologique. Quels lments
pathologiques cet examen cherche-t-il dtecter ?
3. Les radiographies n'ont pas retrouv de trait de fracture mais un comblement du sinus maxillaire droit.
Quarante-huit heures plus tard, l' oedme a diminu, les paupires s'ouvrent. Monsieur G. dcrit une diplopie
dans le regard vers le haut et un emphysme sous-cutan lors du mouchage ainsi qu'une pistaxis droite
faite de sang noir.
Quel diagnostic suspectez-vous ? Quel(s) examen(s) pratiquez-vous pour affirmer ce diagnostic ? Quelle
est la valeur de l'pistaxis dans ce contexte ?
4. Une tomodensitomtrie est demande dont vous voyez une coupe (voir clich ci-dessous). Dcrivez les
principales anomalies que vous observez.
5. En l'absence de traitement chirurgical, quelles sont les complications auxquelles est expos monsieur
G. ?
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95-SUD-DOSSIER N7
1. L'examen clinique rendu difficile et douloureux du fait de l' dme pri-orbitaire ne permettant
de recueillir aucun autre signe pathologique, quels examens radiologiques demandez-vous en
urgence, la recherche de quels signes ? (20)
Scanner du massif facial en urgence, coupes axiales et coronales ........................................................9
- fracture (et dplacement) du cadre orbitaire, du plancher orbitaire, des os propres du nez, du reste du
massif facial .........................................................................................................................................2
- hmosinus maxillaire (comblement sinusien)/image en goutte d'eau dans le sinus maxillaire, appendue
au plancher orbitaire fractur -> i ncarcration de graisse orbitaire ou du muscle droit infrieur de l'oeil dans
l e foyer de fracture...............................................................................................................................2
- corps tranger i ntra-orbitaire ..............................................................................................................2
Si le scanner ne peut tre pratiqu immdiatement, on demandera en attendant
- radiographies de Blondeau : hmosinus, image en goutte, fracture (et dplacement) maxillo-malaire .....1
- radiographie d'orbite face + profil : fracture (et dplacement) du cadre orbitaire, corps tranger intraorbitaire radio-opaque..........................................................................................................................1
- tomographies orbitaires, frontales et sagittales : fracture (et dplacement) du cadre ou du plancher
orbitaire, corps tranger intra-orbitaire radio-opaque ..............................................................................1
- radiographies de Gosserez et incidence des os propres du nez : fracture (et dplacement) ................... 1
- radiographies de Hirtz et Hirtz latralis droit : arcade zygomatique (droite) ...........................................1
Remarque : En 1995, l'utilit mme des radios standard est discute, car quelque soit leur rsultat, un
scanner sera ralis dans un tel contexte.
2 La plaie palpbrale va tre traite en urgence aprs examen ophtalmologique. Quels lments
pathologiques cet examen cherche-t-il dtecter ? (20)
Acuit visuelle...................................................................................................................................2
Fond d'oeil (ophtalmoscopie directe et indirecte). Tonus oculaire (si possible) ........................................ 2
Paupires : emphysme palpbral sous-cutan, reprage des voies lacrymales, position des canthus ...2
Globes oculaires : tonus, mobilit (et diplopie au doigt), enophtalmie, exophtalmie................................ 2
Conjonctive : hmorragie sous-conjonctivale, chemosis, plaie conjonctivale .........................................2
Corne : oedme, plis descerntiques, ulcration cornenne (fluoresceine)......................................... 2
Chambre antrieure : Tyndall (hmatique, inflammatoire ou mixte), hyphma, profondeur ...................... 2
Iris : iridodialyse, rupture du sphincter/mydriase traumatique, lsion de l'angle irido-cornen ..................2
Cristallin : subluxation/luxation ...........................................................................................................2
Hypo - anesthsie sous-orbitaire..........................................................................................................2
---> On recherche surtout ces signes de contusion oculaire pour dpister des lsions rtiniennes rclamant
un traitement urgent.
Remarque : La prsence de corps tranger intra-oculaire est trs improbable ici car la balle de squash
n'est pas friable, et que l'on ne signale pas que monsieur G. portait des lunettes en verre minral (qui
auraient pu se briser lors de l'impact). De plus, les clatements du globe oculaire sont rarissimes au squash
(en dehors des patients ayant subi une chirurgie ophtalmologique rcente), c'est pour cela que la
recherche d'un phnomne de Seidel ou d'une hernie de l'iris par exemple, n'ont que peu d'intrt ici.
3. Les radiographies n'ont pas retrouv de trait de fracture mais un comblement du sinus
maxillaire droit. Quarante-huit heures plus tard, l' dme a diminu, les paupires s'ouvrent.
Monsieur G. dcrit une diplopie dans le regard vers le haut et un emphysme sous-cutan lors du
mouchage ainsi qu'une pistaxis droite faite de sang noir.
Quel diagnostic suspectez-vous ? Quel(s) examen(s) pratiquez-vous pour affirmer ce diagnostic ?
Quelle est la valeur de l'pistaxis dans ce contexte ? (20)
Suspicion de fracture orbitaire intressant le plancher, complique de : ...............................................5
- incarcration du muscle droit infrieur dans le foyer de fracture (diplopie) .............................................2
- ouverture sinusienne........................................................................................................................2
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Confirme par
- scanner en coupes axiales et coronales, fentres osseuses et parties molles .......................................2
- tomographies orbitaires frontales et sagittales (si scanner impossible) ..................................................2
- tests de Hess-Lancaster (ou duction force si anesthsie gnrale) ....................................................2
L'pistaxis 48 heures, inhabituelle dans une fracture du plancher de l'orbite, tmoigne d'un hmosinus
qui, associ un emphysme sous-cutan (surtout si palpbral suprieur), traduit probablement une
u sinus ethmodal ( par fracture de la paroi interne orbitaire) .......................................................5
4. Une tomodensitomtrie est demande dont vous voyez une coupe (voir clich ci-dessous).
Dcrivez les principales anomalies que vous observez. (20)
Cadre orbaitaire droit..........................................................................................................................2
- fracture du plancher de l'orbite avec dplacement infrieur du plancher dans le sinus maxillaire droit ......4
- fracture de la paroi interne orbitaire (lame papyrace), expliquant l'ouverture du sinus ethmodal droit ....4
Cavits sinusiennes ..........................................................................................................................2
- image de densit intermdiaire comblant le sinus maxillaire droit (hmosinus + graisse/muscle droit
i nfrieur de l' oeil droit)...........................................................................................................................4
- image de densit intermdiaire comblant le sinus ethmodal droit (hmosinus) . ....................................4
Pour mmoire : image polypode en regard du cornet infrieur gauche .............................................. NC
5. En l'absence de traitement chirurgical, quelles sont les complications auxquelles est expos
monsieur G. ? (20)
Infectieuses......................................................................................................................................2
- infection palpbrale ..........................................................................................................................1
- surinfection bactrienne de l'hmosinus, ostite ................................................................................1
- phlegmon orbitaire d'origine sinusienne.............................................................................................1
- panophtalmie, endophtalmie . ............................................................................................................1
- ttanos si non ou mal vaccin ............................................................................................................1
Oculaires ..........................................................................................................................................2
- enophtalmie, exophtalmie ( ~ troubles d'occlusion palpbrale et ses complications) .............................1
- dipopie persistante ...........................................................................................................................1
- lsions des voies lacrymales ( -> scheresse oculaire et ses complications) ........................................... 1
- dchirures rtiniennes (---> dcollement secondaire) ...........................................................................1
- lsions du nerf optique par compression (hmatome rtrobulbaire)......................................................1
- ophtalmie sympathique .....................................................................................................................1
- risque inchang mme si traitement chirurgical ...................................................................................2
cataracte post-traumatique (en feuille de fougre, sous-capsulaire postrieure) ................................ 1
angle irido-cornen : rtrocession, iridodialyse, synchies i ridocristalliniennes .................................1
oedme rtinien (de Berlin) ............................................................................................................1
Remarque : La rponse attendue ici se limitait probablement aux complications vitables par le
traitement chirurgical.
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95-NORD-DOSSIER N11
Une femme de 27 ans consulte pour une acn importante du visage, papulo-pustuleuse, parfois nodulokystique, volutive, invalidante par son caractre affichant (cf clich ci-dessous). Cette jeune femme est
clibataire, sans enfant. Elle ne manipule aucun produit toxique, et ne s'adonne pas des cures
vitaminiques.
Pendant son adolescence, elle n'a pas eu souffrir d'acne grave, en dehors de quelques lsions
i nflammatoires.
1. Quels signes cliniques recherchez-vous par l'examen de la patiente, signes qui pourront vous faire mieux
entrevoir le type d'acn, sa gravit et son tiologie ?
2. Qu'apportera l'interrogatoire la recherche d'une cause ?
3. Citer les classes mdicamenteuses disponibles et dont l'efficacit est prouve pour traiter cette malade.
4. Quelles sont les proprits biologiques des cyclines utiles dans le traitement de l'acn ?
5. Quels sont les risques lis l'utilisation ventuelle de rtinodes pour traiter cette jeune femme ?
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95-NORD-DOSSIER N11
1. Quels signes cliniques recherchez-vous par l'examen de la patiente, signes qui pourront vous
faire mieux entrevoir le type d'acn, sa gravit et son tiologie ? (30)
Type d'acn : lsions lmentaires
- lsions non inflammatoires (rtention nelles) : comdon ferm (blanc), microkyste ouvert (point noir) .....3
- lsions inflammatoires : papules, pustules, nodules, granulomes, macrokystes . ...................................3
Gravit
- extension des lsions (dos, torse) .....................................................................................................2
- nodulokystique : lsions kystiques profondes, abcs, fistulisation.......................................................2
- acn conglobata = associe hidrosadnites, nodules, abcs confluents ............................................ 2
- acn fulminans : conglobata avec fivre, polynuclose, arthralgies, altration de l'tat gnral ............... 2
- syndrome SAPHO : acn inflammatoire, pustulose palmoplantaire, arthropathies aseptiques sternocosto-claviculaires, ostomylites aseptiques, hyperostose...................................................................2
-cicatrices indures, dprimes, rtractiles, chlodiennes...................................................................2
- retentissement psychologique, effet des traitements dj entrepris ....................................................2
tiologie
- signes d'hyperandrognie : hirsutisme, hypersborrhe du cuir chevelu, alopcie (golfes
temporaux), hypertrichose, hypertrophie clitoridienne ...........................................................................3
- signes d'hypercorticisme (Cushing) : obsit faciotronculaire, hypertension artrielle, vergetures .........3
- tumeur surrnalienne : hypertension artrielle....................................................................................2
- tumeur ovarienne : toucher vaginal, ascite, mtrorragies .....................................................................2
Remarques : Quelques zros mentionner : les immunosuppresseurs n'ont pas l'AMM dans cette
i ndication... ni mme les corticodes et il est important de ne pas oublier la tratogncit des rtinodes.
3. Citer les classes mdicamenteuses disponibles et dont l'efficacit est prouve pour traiter cette
malade. (22)
Kratolytiques : vitamine A acide en topique. Ex. : Roaccutaneo (Isotrtirone) .....................................2
Anti-inflammatoires ............................................................................................................................2
- locaux (topiques) ..............................................................................................................................2
peroxyde de benzoyle ..................................................................................................................1
antibiotiques (rythromycine, clindamycine) ...................................................................................1
acide azloque . ...........................................................................................................................1
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- gnraux .........................................................................................................................................2
antibiotiques ( macrolides, cyclines) ................................................................................................1
gluconate de zinc .........................................................................................................................1
Antisborrhiques ............................................................................................................................2
- anti-andrognes ...............................................................................................................................2
nouveaux progestatifs (dsogestrel, gestodne) . ..........................................................................1
estrognes . .................................................................................................................................1
actate de cyprotrone . ................................................................................................................1
- isotrtirone per os............................................................................................................................2
Remarque : La principale classe chez cette malade serait celle des antiandrognes, prsents dans
certains contraceptifs oraux (ex. : actate de cyprotrone dans Diane 35).
4. Quelles sont les proprits biologiques des cyclines utiles dans le traitement de l'acn ? (8)
Antibiotique actif sur propionibacerium acnes....................................................................................2
Anti-inflammatoire et inhibiteur de la migration des polynuclaires neutrophiles .....................................2
Antilipase..........................................................................................................................................2
Lipophile, diffusion cutane...............................................................................................................2
5. Quels sont les risques lis l'utilisation ventuelle de rtinides pour traiter cette jeune femme ?
( 20)
Tratogne : contraception efficace obligatoire commence un mois avant et poursuivie un mois aprs
l' arrt du traitement par le Roaccutane.................................................................................................5
Troubles cutano-muqueux...............................................................................................................2
- scheresse buccale, cutane, desquamation du visage et des extrmits, chilite desquamative .........1
- scheresse nasale ( pistaxis), scheresse vaginale, injection conjonctivale ( blpharoconjonctivite),
dpts cornens rversibles................................................................................................................1
- rarement : alopcie modre rversible, urticaire, rythme noueux, photosensibilit .......................... 1
Parfois exacerbation de l'acn au dbut du traitement..........................................................................3
Troubles gnraux ............................................................................................................................2
- soif, asthnie, nauses, vomissements..............................................................................................1
- myalgies, arthralgies, ossifications ligamentaires, hyperostose calcanenne et rachidienne ................... 1
- hypertension intracrnienne (surtout en cas d'association aux ttracyclines) ......................................... 1
-hypertriglycridmie, hypercholestrolmie, hyperuricmie................................................................1
- hpatite biologique...........................................................................................................................1
SOMMAIRE
Dossier N1 : Une femme de 72 ans n'a plus besoin de ses lunettes ..................................................7
Dossier N2 : La prise en charge d'une cataracte ...............................................................................9
Dossier N3 : Une scie circulaire qui clate ......................................................................................13
Dossier N4 : Prurit et scrtion oculaire . ........................................................................................17
Dossier N5 : Une diplopie.............................................................................................................21
Dossier N6 : Une exophtalmie bilatrale ........................................................................................25
Dossier N7 : Un ceil rouge douloureux avec baisse de l'acuit visuelle ............................................. 29
Dossier n8 : Un oeil rouge douloureux...........................................................................................33
Dossier N9 : Un oeil rouge douloureux avec baisse d'AV.................................................................35
Dossier N10 : CFil et mdicaments ................................................................................................37
Dossier N11 : Monsieur Y., 24 ans, consulte en urgence pour baisse brutale de l'acuit visuelle
de 1' il droit.......................................................................................................................................41
Dossier N12 : Une ccit totale unilatrale au rveil .......................................................................45
Dossier N13 : Un brouillard visuel .................................................................................................49
Dossier n14 : Baisse brutale d'acuit visuelle chez un diabtique ................................................... 53
Dossier N15 : Une lsion cutane chez un contrematre ................................................................55
Dossier N16 : Une ulcration de la verge chez un ivoirien de 28 ans ...............................................57
Dossier N17 : Une ruption cutane lors du traitement d'une cystite ............................................... 61
Dossier N18: A propos des dermocorticodes ...............................................................................63
Dossier N19: Madame L., 75 ans, agricultrice la retraite, consulte pour une tche marron
i nesthtique de la joue gauche ..........................................................................................................65
Dossier N20 : Une ruption rythmato-squameuse chez un enfant de six mois .............................67
Dossier N21: Nodules douloureux des membres infrieurs ............................................................71
Dossier N22 : Une ruption bulleuse chez un jeune homme de 25 ans........................................... 73
Dossier N23 : Une grosse jambe rouge douloureuse.....................................................................75
Dossier N24 : Lsion cutans prurigineuse chez un enfant de 10 ans ............................................77
Dossier N25 : Lsions rythmato-croteuses chez un enfant de 8 ans .........................................79
Dossier N'26 : ruption annulaire et arthralgies ..............................................................................81
Dossier N27 : Une tche marron sur le front...................................................................................83
Dossier N28 : Une ruption aprs prise de Clamoxyl ...................................................................85
Dossier N29 : Une ruption bulleuse ............................................................................................87
Dossier N30 : Prurit gnralis chez un sans domicile fixe alcoolotabagique ...................................91
Dossier N31 : Lsions des coudes et des genoux chez une femme de 30 ans................................ 93
Dossier N32 : Un oedme des lvres.............................................................................................97
Dossier N33 : Une lsion de la joue chez un maracher ..................................................................99
Dossier N34 : Un ulcre de jambe...............................................................................................103
Dossier N35 : Une ruption vsiculeuse et prurigineuse gnralise 7 ans ................................105
Dossier N36 : Une ruption vsiculeuse du tronc........................................................................107
Dossier N37 : Une ruption gnralise chez un enfant de 4 ans et demi .....................................109
Dossier N38 : Un purpura chez une femme de 65 ans..................................................................1 11
Dossier N39 : Une ulcration douloureuse de la lvre infrieure ...................................................1 15
Dossier N40 : Plages rythmateuses prurigineuses des plis inguinaux chez une diabtique ........119
Dossiers des annales 1991- 199 6 .........................................................................................123