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Dossiers d'ophtalmologie-dermatologie

DOSSIER N1
1. Ce symptme est souvent annonciateur d'une pathologie ophtalmologique. Laquelle ? (20)
Cataracte ........................................................................................................................................10
Responsable de myopie d'indice......................................................................................................10

2. Quels autres symptmes en rapport avec cette pathologie peuvent tre retrouvs? (20)
Brouillard visuel, voile visuel, baisse de l'acuit visuelle (de loin d'abord : par myopie d'indice) ................7
blouissements (photophobie relative secondaire) .............................................................................7
Diplopie monoculaire .........................................................................................................................6

3. L'examen clinique montre l'image suivante droite. A gauche, il existe une forme moins
volue. Quel est votre diagnostic ? (20)
Cataracte droite ...............................................................................................................................10
Corticale probablement......................................................................................................................5
Intumescente....................................................................................................................................5

4. A quelles complications est expose cette patiente? Prcisez celle(s) spcifique(s) cette
forme clinique. (20)
Glaucome phakolytique : spcifique ...............................................................................................4+4
Ccit...............................................................................................................................................4
Passage la cataracte hypermure (morganienne) avec risque de glaucome aigu angle ferm ...............4
Uvite phakoantignique...................................................................................................................4
NB : Le glaucome phakolytique est un blocage de l'angle iridocornen par des particules cristalliniennes
passes travers la capsule devenue permable.

5. Vous voulez connatre l'tat du segment postrieur, mais le fond d'il est impossible. Quels
sont les moyens votre disposition ? (10)
chographie oculaire en mode B (vitr, DR) ........................................................................................6
lectrortinogramme : lsions rtiniennes ..........................................................................................2
Potentiels voqus visuels : lsions rtiniennes .................................................................................2

6. Quel bilan tiologique pratiquez-vous? (10)


Glycmie jeun et post prandiale........................................................................................................5
Pas d'autres examens complmentaires .............................................................................................5

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DOSSIER N 02: La prise en charge d'une cataracte


Madame S., 71 ans, consulte pour baisse d'acuit visuelle progressive, de prs et de loin, actuellement
invalidante (ne peut plus lire). La lueur pupillaire est grise des deux cots. L'acuit visuelle est 2/10 des
deux cots. Elle se plaint aussi d'tre frquemment blouie par le soleil. II existe une cataracte corticale
bilatrale plus marque droite qu' gauche. Elle a comme antcdent une maladie de Horton sans
complication traite par 8 mg/j de Cortancyl depuis 2 ans (et mesures associes habituelles), un diabte
non insulinodpendant trait par sulfamide hypoglycmiant depuis 10 ans, difficilement quilibr depuis la
corticothrapie, sans dcompensation grave jusque l. Le reste de l'examen est normal en dehors d'une
rtinopathie diabtique stade II.
1. Quelles sont les causes possibles de cette cataracte ?
2. Quels sont les signes au fond d'ceil d'une rtinopathie diabtique stade II ?
3. Vous voulez dans un premier temps traiter mdicalement madame S. Quels seront les principes de ce
traitement ? (en dehors du traitement du diabte).
4. Vous proposez un traitement chirurgical bilatral en deux temps par extraction manuelle extracapsulaire
du cristallin avec pose d'implant intra-oculaire en chambre postrieure. Quelles sont les autres principales
possibilits thrapeutiques radicales envisageables ici ?
5. Comment avez-vous dtermin la puissance de l'implant utiliser (ici : +10 dioptries) ?
6. Quelles sont les principales complications ophtalmologiques possibles auxquelles est expose madame S. ?

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DOSSIER N2
1. Quelles sont les causes possibles de cette cataracte ? (10)
Cataracte primitive snile....................................................................................................................6
Cataracte cortisonique.......................................................................................................................2
Cataracte diabtique..........................................................................................................................2

2 Quels sont les signes au fond d'il d'une rtinopathie diabtique stade 11 ? (20)
Microanvrysmes . .............................................................................................................................5
Hmorragies punctiformes ou en flammches .....................................................................................2
Exsudats lipidiques secs....................................................................................................................2
CEdme rtinien ................................................................................................................................2
Nodules cotonneux (dysoriques) .......................................................................................................2
Foyers d'AMIR (anomalies microvasculaires i ntrartiniennes) . ...............................................................2
Pas de novaisseaux.........................................................................................................................5

3. Vous voulez dans un premier temps traiter mdicalement madame S. Quels seront les principes
de ce traitement ? (en dehors du traitement du diabte). (20)
Correction de la myopie d'indice (verres correcteurs) ...........................................................................4
Collyres : Catacol'D, Dulciphak...........................................................................................................2
Surveillance rgulire ........................................................................................................................2
- acuit visuelle de prs et de loin ........................................................................................................2
- biomicroscope
corne (dystrophie) ......................................................................................................................2
opacit cristallinienne....................................................................................................................2
- fond d'oeil . ........................................................................................................................................2
- angiographie rtinienne (diabte) ......................................................................................................2
- chographie orbitaire mode B (vitr, rtine) ........................................................................................2

4. Vous proposez un traitement chirurgical bilatral en deux temps par extraction manuelle
extracapsulaire du cristallin avec pose d'implant intra-0culaire en chambre postrieure. Quelles
sont les autres principales possibilits thrapeutiques radicales envisageables ici'? (10)
Ablation du cristallin
- extraction intracapsulaire du cristallin ..................................................................................................2
- extraction extracapsulaire en phakomulsification ...............................................................................2
Correction de l'aphakie
-verres correcteurs (lunettes) double foyer (prs et loin).....................................................................2
- lentilles ............................................................................................................................................2
- kratophakie ....................................................................................................................................1
- pikratoplastie . ...............................................................................................................................1
NB : La phakophagie n'est possible que chez les sujets jeunes.
NB : Le diabte est une contre-indication (relative) l'implant.

5. Comment avez-vous dtermin la puissance de l'implant utiliser (ici : +10 dioptries) ? (10)
chographie orbitaire : mode A : longueur du globe ............................................................................5
Kratomtrie (rfractomtrie automatique) ..........................................................................................5

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6. Quelles sont les principales complications ophtalmologiques possibles auxquelles est expose
madame S. ? (30)
Peropratoires
- issue de vitr (si rupture de capsule postrieure) ................................................................................2
- hmorragie lors de l'expulsion du cristallin ..........................................................................................2
Postopratoires immdiates
-cedme cornen...............................................................................................................................2
- cedme maculaire . ............................................................................................................................2
- endophtalmie, panophtalmie .............................................................................................................2
-cellulite orbitaire................................................................................................................................2
Postopratoires secondaires et tardives
-cataracte secondaire (opacification de la capsule postrieure)..............................................................2
-DR ...................................................................................................................................................2
- hypertension intra-oculaire ................................................................................................................2
-dplacement d'implant .....................................................................................................................2
Dues au diabte
- rtinopathie diabtique prolifrante (et ses complications)...................................................................1
- glaucome angle ouvert ...................................................................................................................1
-paralysies oculomotrices (III, VI, IV) .....................................................................................................1
-neuropathie optique ( NORB,NOIAA) . ................................................................................................1
- blpharite.........................................................................................................................................1
- orgelets ...........................................................................................................................................1
- dacryocystites . . . ...............................................................................................................................1
Dues aux corticodes
- glaucome cortisonique......................................................................................................................2
- dystrophie cornenne ......................................................................................................................1

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DOSSIER N3
1. Comment mettre cliniquement en vidence une plaie cornenne ? Et, le cas chant, son
caractre transfixiant ou non ? (15)
Examen au biomicroscope . . . ..............................................................................................................3
Avec fluorescine . ............................................................................................................................3
- une ulcration est colore par la fluorscine . ....................................................................................3
Prsence d'un phnomne de Seidel si transfixiante :.........................................................................3
- coulement d'humeur aqueuse hors de l' oeil . .....................................................................................3

2 II n'existe pas d'hmorragie sous conjonctivale. L'examen de la come et de la sclre retrouve


une plaie cornenne transfixiante de l'il gauche. Quels sont les autres signes de l'examen
clinique ophtalmologique que vous recherchez pour tayer dans ce cas la suspicion de CE intraoculaire ? (15)
Recherche d'un CE visible (biomicroscope, lampe fente, gonioscopie, fond d'ceil) ..............................5
Squelles du trajet: ...........................................................................................................................2
- hyphma..........................................................................................................................................2
- pertuis irien (stroma ou sphincter) ......................................................................................................2
- hmorragie vitrenne........................................................................................................................2
- hypotonie ........................................................................................................................................2
NB : II est videmment beaucoup trop tt pour avoir une cataracte post traumatique.

3. Le fond d'oeil retrouve gauche l'image suivante: quel est votre diagnostic ? (10)
j CE prrtinien, prpapillaire...............................................................................................................5
Mtallique .........................................................................................................................................5
i

4. Vous allez prescrire un scanner orbitaire. Dans quel(s) but(s) ? Quel est son intrt par rapport
une radiographie standard ? Et une IRM ? (20)
Recherche d'autres CE (oubli = 0) ......................................................................................................3
- en particulier de l'oeil droit ..................................................................................................................2
Prcise la localisation du CE gauche ...................................................................................................3
Radiographie standard
- le bois est radiotransparent................................................................................................................3
- le scanner permet une localisation plus facile et plus prcise des CE ....................................................3
IRM:
- contre-indique par le CE mtallique (oubli = 0) ..................................................................................6
NB : L'autre examen de choix est l'chographie orbitaire.

5. Quel est votre traitement en l'absence d'autre lsion ? (30)


Hospitalisation en ophtalmologie ........................................................................................................2
Pour extraction en urgence du CE (oubli = 0) ......................................................................................3
- l'lectroaimant ou la pince .............................................................................................................2
- avec suture de l' orifice d'entre .........................................................................................................2
- par voie limbique (si extraction par voie cornenne: 0)......................................................................NC

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Pansement occlusif strile jusqu' cicatrisation ....................................................................................2


Antibiothrapie par voie locale : ..........................................................................................................2
- collyres antibiotiques large spectre (ex : norfloxacine/Chibroxine et rifampicine/Rifamycine) ............2
Antibiothrapie par voie gnrale : (oubli = 0) ......................................................................................3
- Fluoroquinolone IV (ex : pefloxacine/Pflacine) ................................................................................2
- Uridopnicilline I V(ex : pipracilline/Piprilline)................................................................................2
Vrification de la vaccination antittanique et sro et/ou vaccinothrapie si ncessaire (oubli = 0) ...........2
Antalgiques ......................................................................................................................................2
Traitement des rosions cutanes : nettoyage, dsinfection, parage, pansement .................................2
Dclaration d'accident de travail (certificat mdical initial) .......................................................................1
Arrt de travail ...................................................................................................................................1

~ 6. Quels sort les principaux lments de surveillance ? (10)


CEil droit: douleur, rougeur, acuit visuelle : ophtalmie sympathique .....................................................2
Acuit visuelle bilatrale.....................................................................................................................2
Tension oculaire................................................................................................................................2
Vitr : recherche de brides vitrortiniennes.......................................................................................2
Scrtions oculaires ..........................................................................................................................1
Temprature .....................................................................................................................................1
NB : Pas de risque de sidrose si extraction en urgence.

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DOSSIER N4
1. Quelles sont les trois principales causes d'aeil rouge non douloureux ? (15)
Conjonctivite.....................................................................................................................................6
Corps tranger sous palpbral (raction conjonctivale).........................................................................3
Hmorragie sous conjonctivale...........................................................................................................6

2 Quels sont les principaux points de l'examen au biomicroscope (lampe fente) recueillir
devant tout aeil rouge? (20)
Pupille ..............................................................................................................................................2
- myosis ou mydriase...........................................................................................................................2
Conjonctive ......................................................................................................................................2
- hyperhmie (car oeil rouge) ...........................................................................................................NC
- cercle prikratique ou non ...............................................................................................................2
Corne .............................................................................................................................................2
- cedme (chmosis) ...........................................................................................................................2
- rosion, ulcration (preuve la fluorescine) . ...................................................................................2
* Chambre antrieure : .........................................................................................................................2
- profondeur.......................................................................................................................................2
- prsence d'un phnomne de Tyndall ou non (chambre antrieure calme) ..........................................2

3. L'examen au biomicroscope est normal en dehors des lsions visibles sur la photographie. Le
tonus oculaire est 18 mmHg droite, 16 mm Hg gauche. Quel est votre diagnostic ? (10)
Conjonctivite.....................................................................................................................................8
Folliculaire.........................................................................................................................................2

4. Quelles en sont les principales causes ? (20)


Conjonctivite virale ............................................................................................................................4
- adnovirus .......................................................................................................................................2
- herps virus .....................................................................................................................................2
- autres virus (ex : grippe)..................................................................................................................NC
Conjonctivite bactrienne ..................................................................................................................4
- chlamydiae ....................................................................................................................................NC
- germes banals ...............................................................................................................................NC
Conjonctivites par scheresse oculaire (ex : Sd de Gougerot-Sjgren) .................................................4
Conjonctivite allergique .....................................................................................................................4
NB : La rare mais classique kratoconjonctivite phlyctnulaire de la primo-infection tuberculeuse est une
conjonctivite allergique d'hypersensibilit microbienne retarde ; qui peut se voir galement dans les
streptococcies, staphylococcies, candidoses profondes.

5. En reprenant l'interrogatoire, vous apprenez qu'il existe d'autres cas similaires dans l'entreprise
o travaille monsieur T., qui se plaint par ailleurs de dysphagie douloureuse (ce qui ne lui semblait
pas avoir un rapport direct avec son problme ophtalmologique). Le pharynx est rythmateux, et
la temprature est 37,8 C. Quelle est votre principale hypothse tiologique ? (15)
Conjonctivite virale adnovirus.......................................................................................................15
NB : Le caractre pidmique est trs vocateur, ainsi que l'atteinte pharynge et le fbricule.

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6. Quel est votre traitement de premire intention ? (2o)


- Collyre antiseptique (ex : Biocidan) .................................................................................................12
Collyre antibiotique (ex : Rifamycine) si surinfection bactrienne.........................................................2
Collyre corticode local (ex : Maxidex/Dexamthasone) si gne importante ..........................................2
Surveillance (oubli = p).......................................................................................................................2
- signes de surinfection bactrienne ....................................................................................................1
- rgression des signes pathologiques : photophobie, larmoiement, rougeur, scrtion .........................1

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DOSSIER NOS: Une diplopie


Madame G., 21 ans, consulte pour diplopie intermittente apparue depuis environ deux semaines. Au
moment de la consultation, elle ne prsente pas de diplopie et l'examen ophtalmologique et gnral est
normal. Elle n'a aucun ATCD pathologique notable personnel ou familial, et ne prend aucun mdicament en
dehors d'une contraception cestroprogestative (Mercilon) depuis trois mois. Elle n'a aucune autre plainte.
1. L'interrogatoire permet de prciser que la diplopie est binoculaire, et s'aggrave en fin de journe, elle ne
se plaint pas de douleurs. Elle vous montre une photographie lors d'une crise , sur laquelle il existe un
ptsis bilatral. Quelle est votre principale hypothse diagnostique ?
2. Quels sont les deux tests (un clinique et un pharmacologique) qui pourraient tayer le diagnostic s'il
existait un ptsis lors de la consultation ?
3. Quel(s) examen(s) complmentaire(s) demandez-vous pour confirmer votre hypothse diagnostique ?
Qu'en attendez-vous ?
4. Le diagnostic est maintenant confirm. Vous allez rechercher une pathologie associe. Laquelle ? Par
quel(s) examen(s) complmentaire(s) ?
5. Cette recherche est ngative. Quel est votre traitement de premire intention ?
6. Cette pathologie contre-indique certains mdicaments de manire absolue. Quels sont les plus courants ?

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DOSSIER N5
1. L'interrogatoire permet de prciser que la diplopie est binoculaire, et s'aggrave en fin de
journe, elle ne se plaint pas de douleurs. Elle vous montre une photographie lors d'une crise ,
sur laquelle il existe un ptsis bilatral. Quelle est votre principale hypothse diagnostique ? (10)
Myasthnie .......................................................................................................................................6
Atteinte oculaire priori isole ............................................................................................................4

2. Quels sont les deux tests (un clinique et un pharmacologique) qui pourraient tayer le
diagnostic s'il existait un ptsis lors de la consultation ? (20)
Test du glaon ................................................................................................................................10
- un glaon appliqu 1 minute (dans un tissu) sur une paupire ptose, la relve en cas de myasthnie
Test au TensilonO/Edrophonium (anticholinestrasique) . ..................................................................10
- 10 mg IVL suppriment temporairement tout ou partie des signes myasthniques

3. Quels examens complmentaires demandez-vous pour confirmer votre hypothse


diagnostique ? Qu'en attendez-vous ? (20)
Recherche et dosage d'anticorps antircpteurs l'actylcholine : ......................................................4
- positive ............................................................................................................................................4
EMG des muscles orbiculaires: ..........................................................................................................6
- recherche d'un bloc myasthnique....................................................................................................2
- dtection : trac myogne dans les territoires siges d'un dficit permanent ...................................... NC
- stimulation : bloc myasthnique neuromusculaire (la stimulation rpte d'un territoire entrane une
diminution d'amplitude de la rponse musculaire) ..................................................................................4

4. Le diagnostic est maintenant confirm. Vous allez rechercher une pathologie associe.
Laquelle ? Par quel(s) examen(s) complmentaire(s) ? (20)
Thymome (prsent dans environ 20 % des cas) ................................................................................10
Scanner thoracique, fentres parenchymateuse et mdiastinale ..........................................................8
Scintigraphie la slnomthionine ...................................................................................................1
Radio de thorax face profil ..................................................................................................................1

5. Cette recherche est ngative. Quel est votre traitement de premire: intention? (20)
Dbut en ambulatoire si repos pendant 3 semaines (arrt de travail) sinon en hospitalisation ................2
- anticholinestrasique........................................................................................................................2
- doses progressives ........................................................................................................................2
- ex : Nostigmine/Prostigmine per os, ou Pyridostigmine/Mestinon per os ........................................2
ducation de la patiente : (oubli = 0) ...................................................................................................2
- contre-indications mdicamenteuses.................................................................................................2
- diminuer l'activit physique (viter les efforts musculaires importants) ................................................... 2
- viter les cestroprogestatifs, discuter une autre contraception .............................................................2
Exonration du ticket modrateur.......................................................................................................2
Surveillance (oubli = 0).......................................................................................................................2
- dficits musculaires ........................................................................................................................NC
- surdosage en anticholinestrasiques . . ............................................................................................NC

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6. Cette pathologie contre-indique certains mdicaments de manire absolue. Quels sont les plus
courants ? (ZO)
-Antibiotiques :
- aminosides.......................................................................................................................................5
-polymyxines . . ................................................................................................................................NC
Cardiologie
- btabloquants ..................................................................................................................................5
- quinidine .......................................................................................................................................NC
- procanamide.................................................................................................................................NC

'

Quinine (entre autres, dans le Schweppes).......................................................................................2


Calcium injectable..............................................................................................................................2
Magnsium injectable ........................................................................................................................2
Benzodiazpines (en particulier celles de l'anesthsiologie) ................................................................2
Myorelaxants (ex. : dantrolne, baclofne...) . .....................................................................................2
Hypnotiques (ex. : Zolpidem...) . ......................................................................................................NC
Plnytone . ....................................................................................................................................NC

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DOSSIER W6: Une exophtalmie bilatrale


Madame T., 28 ans, consulte, adresse par son mdecin traitant, pour exophtalmie dcouverte l'occasion
d'un examen systmatique.
1. Comment se dfinit et se mesure une exophtalmie ?
2. Quelles sont les causes de fausse exophtalmie ?
3. L'exophtalmie se confirme, 21 mm des deux cots. Quelle est la principale cause d'exophtalmie
bilatrale ?
4. Quelles sont les autres manifestations cliniques ophtalmologiques de cette pathologie ?
5. En reprenant l'interrogatoire, on apprend qu'il existe une diarrhe chronique depuis 4 mois, la patiente
est galement trs nerveuse, irritable. Elle mange beaucoup plus que d'habitude, mais a perdu 4 kilos et se
sent fatigue. Quel est votre diagnostic ? Quelle(s) est(sont) V(les) tiologie(s) la(les) plus probable(s) ?
6. Cette tiologie se confirme. L'exophtalmie est isole au plan ophtalmologique. Quels seront les principes
de votre traitement ?

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DOSSIER N6
1. Comment se dfinit et se mesure une exophtalmie? (20)
Dfinition
- protrusion exagre du globe oculaire ...............................................................................................3
- suprieure 16 mm ..........................................................................................................................3
Mesure
- rgle de Luedde (normale 13 mm) ...................................................................................................3
- exophtalmomtre de Hertel . ..............................................................................................................3
- scanner orbitaire (dont plan neuro-oculaire de Cabanis et coupes coronales) : meilleur examen,
demand en premire intention ...........................................................................................................4
- IRM : prcise les images du scanner, parfois demande en premire intention ...................................... 4

2 Quelles sont les causes de fausse exophtalmie? (12)


largissement de la fente palpbrale (paralysie faciale, rtraction palpbrale) ........ ................................. 3
nophtalmie controlatrale ................................................................................................................3
Buphtalmie (glaucome congnital)......................................................................................................3
Myopie svre (gros globe)................................................................................................................3
NB : Oxycphalie et maladie de Crouzon (anomalie congnitale des cadres orbitaires).

3. L'exophtalmie se confirme, 21 mm des deux cots. Quelle est la principale cause


d'exophtalmie bilatrale ? (9)
Maladie de Basedow..........................................................................................................................9

4. Quelles sont les autres manifestations cliniques ophtalmologiques de cette pathologie ? (30)
largissement de la fente palpbrale par rtraction spasmodique palpbrale suprieure
signe de Darlymphe.............................................................................................................................4
Asynergie oculopalpbrale : un croissant de sclre est visible au dessus du limbe suprieur
dans le regard vers le bas car la paupire suprieure suit mal le mouvement du globe oculaire
signe de Von Graefe............................................................................................................................4
Diminution de frquence du clignement palpbral : signe de Stellwag . .................................................4
Hyperpigmentation palpbrale ...........................................................................................................2
largissement du pli palpbral suprieur la fermeture des yeux .......................................................... 2
Rtraction palpbrale infrieure avec ptsis controlatral .....................................................................2
CFdme palpbral ..............................................................................................................................2
Insuffisance de convergence : signe de Mcebius.................................................................................2
Diplopie dans le regard suprieur et en abduction par myosite..............................................................4
Exophtalmie cedmateuse maligne avec chmosis, cedme palpbral, exophtalmie majeure
i rrductible, douloureuse, neuropathie cedmateuse............................................................................4

5. En reprenant l'interrogatoire, on apprend qu'il existe une diarrhe chronique depuis 4 mois, la
patiente est galement trs nerveuse, i nitable. Elle mange beaucoup plus que d'habitude, mais a
perdu 4 kilos et se sent fatigue. Quel est votre diagnostic ? Quelle(s) est(sont) 1'(les) tiologie(s)
la(les) plus probable(s) ? (9)
Maladie de Basedow..........................................................................................................................9

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6. Cette tiologie se confirme. L'exophtalmie est isole au plan ophtalmologique. Quels seront les
principes de votre traitement? (20)
Localement
- larmes artificielles ..............................................................................................................................2
- lentille thrapeutique ........................................................................................................................2
* Traitement tiologique
- antithyrodiens de synthse ..............................................................................................................2
-ex: Nomercazole/Carbimazole per os.............................................................................................2
-discuter un sdatif anxiolytique (benzodiazpine).......................................................................1
-discuter un btabloquant, ex : Avlocardyl/Propranolol . ......................................................................1
Surveillance : (oubli = 0) signes d'hyper et d'hypothyrodie ..................................................................2
-exophtalmie (risque d'aggravation en dbut de traitement) ................................................................2
-corne (risque d'ulcration) ...............................................................................................................2
-NFS rgulires (agranulocytose) (oubli = 0) ........................................................................................2
-contraception efficace (oubli = 0) .......................................................................................................2

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DOSSIER N'7: Un aeil rouge douloureux avec baisse de l'acuit visuelle


Vous tes appel en urgence auprs de monsieur L., 67 ans, au bloc opratoire, pour oeil rouge
douloureux. Les douleurs de l' oeil gauche sont apparues en salle d'induction anesthsique, et sont
priorbitaires. L'acuit visuelle est trs diminue gauche (2/10), avec une pupille en semi-mydriase, une
corne trouble et un cercle prikratique. La chambre antrieure est plate gauche. La tonomtrie montre
une tension oculaire 43 mmHg gauche, 16 mmHg droite. L'angle iridocornen est troit droite. II tait
prvu de l'oprer d'une coxarthrose invalidante.
Dans ses antcdents, on retient une tuberculose pulmonaire l'ge de 62 ans, et une hypertension
artrielle traite depuis 5 ans par Coversyl/Prindopril. Au plan ophtalmologique, il existe une presbytie
depuis 20 ans.
1. Quelles sont les principales causes d'oeil rouge douloureux avec cercle prikratique ?
2. Quel est votre diagnostic ? Sur quels arguments ?
3. Quels sont les facteurs prdisposant cette pathologie ?
4. Quel est votre traitement des deux premires heures ? Pour chacun des points du traitement, prcisez le
principal effet recherch.
5. Quelles sont les principales contre-indications aux mdicaments que vous allez utiliser ?
6. Quel traitement proposerez-vous ensuite?

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DOSSIER N7
1. Quelles sont les principales causes d'il rouge douloureux avec cercle prikratique ? (10)
Glaucome aigu par fermeture de l'angle...............................................................................................4
I ridocyclite.........................................................................................................................................3
Kratite.............................................................................................................................................3

2 Quel est votre diagnostic ? Sur quels arguments ? (15)


Glaucome aigu par fermeture de l'angle...............................................................................................5
ge suprieur 55 ans ......................................................................................................................1
Dclenchement en salle d'induction anesthsique :............................................................................1
- dans l'obscurit ( mydriatique) ............................................................................................................1
- motion, stress ( mydriatique).............................................................................................................1
- possible prmdication atropinique.................................................................................................NC
Baisse d'acuit visuelle brutale unilatrale ...........................................................................................1
Cercle prikratique . .........................................................................................................................1
Pupilles en semi-mydriase..................................................................................................................1
Chmosis (cedme cornen)..............................................................................................................1
Hypertension intra-oculaire ................................................................................................................1
Angle iridocornen troit et chambre antrieure plate ..........................................................................1

3. Quels sont les facteurs prdisposant cette pathologie? (20)


* Chambre antrieure peu profonde .....................................................................................................2
Globe oculaire court...........................................................................................................................2
Hypermtropie ..................................................................................................................................2
Angle iridocornen troit ...................................................................................................................3
ge : entre 55 et 70 ans.....................................................................................................................3
Sexe : femmes (ratio 3 pour 1) ............................................................................................................3
Autres circonstances mydriatiques : douleur, froid ...............................................................................2
Mdicaments mydriatiques ou sympathomimtiques, ou parasympatholytiques ....................................3

4. Quel est votre traitement des deux premires heures ? Pour chacun des points du traitement,
prcisez le principal effet recherch. (30)
Pose d'une voie d'abord veineuse...................................................................................................NC
Actazolamide/Diamox I VL...............................................................................................................3
- dshydratation du globe oculaire .......................................................................................................2
-500 mg (1 ampoule) en 1 h renouveler si ncessaire......................................................................NC
- et correction de l'hypokalimie entrane ...........................................................................................1
Mannitol 20 % I VL . . ......................................................................................................................3
- dshydratation du globe oculaire .......................................................................................................2
- 1 g/k renouveler si ncessaire ......................................................................................................NC
Collyre myotique ...............................................................................................................................3
- ex: Pilocarpine 2 % ......................................................................................................................2
- ds la leve du blocage pupillaire.......................................................................................................2
- 1 goutte/10 mn pendant une heure, puis /heure pendant quatre heures, puis /4 heures .................... NC
- ceil adelphe (oubli = 0) : 1 goutte x 3/j .................................................................................................2

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Collyre btabloquant .........................................................................................................................2


-diminution de la scrtion d'humeur aqueuse.................................................................................1
-ex: Timoptol/Timolol 1 %, 1 goutte x 3/j ...........................................................................................3
- Antalgiques, ex : Proparactamol/Prodafalgan I V........................................................,................2
Anxiolytiques, ex : Tranxne per os ..................................................................................................1
Surveillance (oubli = 0).......................................................................................................................1

5. Quelles sont les principales contre-indications aux mdicaments que vous allez utiliser ? (10)
Diamox/Actazolamide..................................................................................................................NC
- hypokalimie ....................................................................................................................................1
-insuffisance rnale............................................................................................................................1
- insuffisance hpatique......................................................................................................................1
-allergie aux sulfamides ......................................................................................................................1
Mannitol@
- insuffisance cardiaque ......................................................................................................................1
Pilocarpine@
- uvites antrieures ...........................................................................................................................1
Timolol/Timoptol
- asthme.............................................................................................................................................1
-insuffisance cardiaque ......................................................................................................................1
-bloc auriculo-ventriculaire de haut degr non appareill.....................................................................1
-bradycardie < 50/mn .........................................................................................................................1
-syndrome de Raynaud . ..................................................................................................................NC

6. Quel traitement proposerez-vous ensuite ? (15)


Iridectomie gauche chirurgicale (laser Yag ou chirurgie classique) .........................................................5
Puis iridotomie ou iridectomie droite ...................................................................................................5
Surveillance ...................................................................................................................................NC
Ce traitement lvera les contre-indications mdicamenteuses ..............................................................5

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DOSSIER N8
1. Quel est le signe d'inspection majeur de l'examen ophtalmologique recueillir ici ? Quels sont
les deux diagnostics principaux qu'il permet de sparer ? (20)
Taille des pupilles ............................................................................................................................10
Myosis : i ridocyclite . ...........................................................................................................................5
Mydriase : glaucome aigu par fermeture de l'angle ...............................................................................5

2 11 s'agit probablement d'une iridocyclite, qui se confirme l'examen clinique. L'examen la


lampe fente montre les images suivantes. Quelle est votre interprtation ? (20)
Prcipits blancs ...............................................................................................................................6
Rtrocornens (rtrodscemtiques).................................................................................................6
Signe d'iridocyclite . ...........................................................................................................................8

3. Quels lments tiologiques pouvez-vous trouver l'interrogatoire ? (20)


Antcdents mdico-chirurgicaux personnels et familiaux ...................................................................2
Prises mdicamenteuses................................................................................................................NC
Douleurs dentaires............................................................................................................................2
Obstruction nasale, signes d'infection virale rcente............................................................................2
Polyarthrite rhumatode : arthralgies ...................................................................................................2
Spondylarthrite ankylosante : arthralgies, sciatiques tronques bascule, talalgies................................ 2
Syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter................................................................................................2
Tuberculose : vaccination par le BCG, toux, fbricule, sueurs nocturnes ...............................................2
Maladie de Behet : aphtose bipolaire.................................................................................................2
Sarcodose : dyspne d'effort............................................................................................................2

rupt'i ond e zona op ht cilI ;i que . .......................................................................................................... 2

4. Quels lments tiologiques pouvez-vous trouver l'examen physique ? (20)


Examen stomatologique dont foyers infectieux dentaires, recherche d'aphtes ...................................... 4
Examen ORL dont amygdales, points sinusiens..................................................................................4
Examen pulmonaire : recherche d'anomalies voquant une sarcodose, une tuberculose .....................4
Examen rachidien et des articulations : dformations, raideurs, douleurs ............................................... 4
Examen cutan complet : sarcodes (lupus pernio) . .............................................................................4

5. Vous vous orientez vers une sarcoidose. Quel est votre traitement symptomatique ? (20)
Bilan d'extension et d'volutivit de la sarcodose.............................................................................NC
Collyre corticode . .............................................................................................................................4
Collyre mydriatique . ...........................................................................................................................4
Corticothrapie par voie gnrale .......................................................................................................4
-ex: prednisolone/Solupred1 mg/k/j per os .......................................................................................4
Surveillance (oubli - 0).......................................................................................................................4
Si collyre myotique : 0

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DOSSIER N9
1. Quel est le diagnostic ? Quelle est l'tiologie la plus probable ? (15)
Kratite.............................................................................................................................................8
Herptique .......................................................................................................................................7

2 Quel complment d'examen clinique effectuez-vous ? (30)


Antcdent rcent de traumatisme oculaire (mme minime), port de lentilles cornennes ...................... 2
Trouble phorique : hypermtropie, myopie .........................................................................................1
Recherche de cil ectopique . ..............................................................................................................1
Prise de la tension intra-oculaire .........................................................................................................2
Rflexe photomoteur ........................................................................................................................2
Lampe fente : .................................................................................................................................1
- preuve la fluorescine et examen en lumire bleue ........................................................................2
- transparence cornenne...................................................................................................................1
- cercle prikratique ..........................................................................................................................2
- chambre antrieure : recherche d'un trouble (phnomne de Tyndall) . ................................................2
- chambre antrieure : recherche d'un hypopion..............................................................................,.2
- chambre antrieure : recherche d'un angle iridocornen troit.............................................................2
- prcipits rtrodescemtiques . .........................................................................................................2
Examen de l' oeil adelphe (droit), prdispositions la fermeture de l'angle ..............................................2
Recherche de lsion cutane herptique (ou de zona ophtalmique) ....................................................2
Prises mdicamenteuses (dont corticodes, atropiniques) ..................................................................2
Syndrome sec...................................................................................................................................1
Asymtrie faciale ...............................................................................................................................1

3. L'examen montre l'aspect suivant de la corne (aprs coloration la fluorescine). Quel e


votre diagnostic ? (15)
Ulcration cornenne........................................................................................................................8
Dendritique, en carte de gographie : aspect de kratite herptique ....................................................7

4. Que pensez-vous de la prescription d'anti-inflammatoires (corticodes) avec antibiotiques


premire intention ? (ex: Collyre Chibrocadron: Nomycine et dxamthasone). Justifiez. (20)
Contre-indiqu................................................................................................................................10
Corticodes contre-indiqus car favorisent l'extension de l'infection....................................................5
Antibiotiques inutiles car inefficaces sur les virus .................................................................................5
NB : Le traitement fait appel aux collyres antiviraux (ex : Iduviran, CebevirO ou, en cas de rsistance
j ours, Virophta, Zovirax), aux cicatrisants cornens (ex : Kratyl, Troformone), aux cycloplgiques (ex
Atropine). On y associe un pansement occlusif.

5. Quelles sont les volutions possibles sous traitement ? (20)

Gurison sans squelles....................................................................................................................5


Rcidives (frquentes) ......................................................................................................................5
Opacification de la corne (taies) ........................................................................................................5
Novaisseaux cornens ....................................................................................................................5

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DOSSIER N0 10: CEil et mdicaments


Madame R., 58 ans, diplomate franaise, consulte avant mise en route d'une quadrithrapie
antituberculeuse pour une atteinte pulmonaire isole.
Elle n'a pas d'antcdent particulier en dehors d'une hystrectomie pour fibromes ; une srologie VIH
(pratique en raison de la tuberculose) est ngative.
t. En dehors du bilan ophtalmologique, quels sont les paramtres cliniques tudier avant de prescrire
chacun de ces mdicaments ?
2. Elle ne prsente aucune contre-indication gnrale aux antituberculeux. Un examen ophtalmologique
est indispensable. Quelle complication principale cherche-t-on ainsi viter ou dpister prcocement ?
3. Dtaillez la prise en charge ophtalmologique de cette patiente.
4. Quels seraient les signes qui vous voqueraient l'apparition de la complication voque la question 2 ?
Quelles seraient alors votre attitude thrapeutique et l'volution la plus probable ?
5. Cette complication n'apparat pas. Trois mois plus tard, elle vous apprend qu'elle doit partir travailler 1 an
au Zare. Une chimioprophylaxie par chloroquine/ Nivaquine@ et proguanil/Paludrine est prvue. Quelles
sont les contre-indications ophtalmologiques ces mdicaments ?
6. Madame R. n'a pas de contre-indication ophtalmologique ce traitement. Quelle sera votre surveillance
ophtalmologique pour ces nouveaux mdicaments ?

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DOSSIER N10
1. En dehors du bilan ophtalmologique, quels sont les paramtres cliniques tudier avant de
prescrire chacun de ces mdicaments ? (20)
I soniazide/INH/Rimifon.....................................................................................................................1
- ATCD d'hpatopathie et insuffisance hpatique .................................................................................1
- ATCD convulsifs ...............................................................................................................................1
- ATCD psychiatriques ........................................................................................................................1
- insuffisance rnale............................................................................................................................1
Rifampicine/Rifadine........................................................................................................................1
- allergie aux rifamycines......................................................................................................................1
- ATCD d'hpatopathie et insuffisance hpatique .................................................................................1
- insuffisance rnale............................................................................................................................1
- associations mdicamenteuses (inducteur enzymatique) ....................................................................1
- port de lentilles de contact.................................................................................................................1
- porphyries........................................................................................................................................1
Ethambutol/MyambutolO....................................................................................................................1
- neuropathie optique ............................................................................................... 1.........................1
- insuffisance rnale............................................................................................................................1
Pyrazinamide/Pirilene(D......................................................................................................................1
- ATCD d'hpatopathie et insuffisance hpatique .................................................................................1
- insuffisance rnale............................................................................................................................1
- hyperuricmie (goutte, coliques nphrtiques) ..................................................................................1
- porphyries........................................................................................................................................1

2. Elle ne prsente aucune contre-indication gnrale aux antituberculeux. Un examen


ophtalmologique est indispensable. Quelle complication principale cherche-t-on ainsi viter ou
dpister prcocement ? (15)
Risque de neuropathie optique l' thambutol ..................................................................................10I
Potentialis par l'association l'isoniazide . ..........................................................................................5
NB : Exceptionnelle nvrite optique l'isoniazide.

3. Dtaillez la prise en charge ophtalmologique de cette patiente. (15)


Examen prthrapeutique : avant de donner l' ethambutol ...................................................................2
- acuit visuelle de prs (chelle de Parinaud) et de loin (chelle de Monoyer)........................................ 2
- vision des couleurs ...........................................................................................................................2
- champ visuel ....................................................................................................................................2
- fond d'ceil . . . . .....................................................................................................................................2
Bilan entre J15 et J21 ........................................................................................................................2
Puis mensuel ...................................................................................................................................2
Tant que l'ethambutol est pris.............................................................................................................1

4. Quels seraient les signes qui vous voqueraient l'apparition de la complication voque lai,
question 2 ? Quelles seraient alors votre attitude thrapeutique et Pvokdion la plus probable? (18)
Signes bilatraux grossirement symtriques .....................................................................................2
- dyschromatopsie d'axe rouge vert .....................................................................................................2
- scotome ngatif central ou caeco-central............................................................................................2
- rtrcissement du champ visuel.........................................................................................................2
- baisse d'acuit visuelle......................................................................................................................2
38

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Arrt immdiat de l' ethambutol . ..........................................................................................................4


Rgression des troubles en 3 12 mois..............................................................................................2
-en gnral complte .........................................................................................................................2

5. Cette complication n'apparat pas. Trois mois plus tard, elle vous apprend qu'elle doit partir
travailler 1 an au Zare. Une chimioprophylaxie par chloroquine/Hivaquine@ et proguani!VPaludrine
est prvue. Quelles sont les contre-indications ophtalmologiques ces mdicaments ? (8)
Proguanil/Paludrine
-aucune contre indication ophtalmologique.........................................................................................4
Chloroquine/Nivaquine@
-toute rtinopathie.............................................................................................................................4

6. Madame R. n'a pas de contre-indication ophtalmologique ce traitement. Quelle sera votre


surveillance ophtalmologique pour ces nouveaux mdicaments? (24)
Proguanil/Paludrine
-aucune surveillance ophtalmologique................................................................................................2
Chloroquine/Nivaquine
-troubles d'accommodation aigus si surdosage ....................................................................................2
-troubles oculomoteurs aigus si surdosage..........................................................................................2
-dpts cornens : examen au biomicroscope . ...................................................................................2
-maculopathie (aprs minimum 100 grammes de dose totale cumule) : ................................................2
vision des couleurs (dyschromatopsie jaune-bleu puis rouge-vert),.................................................. 2
acuit visuelle (longtemps conserve), ..........................................................................................2
champ visuel (scotome central tardif), ............................................................................................2
fond d'ceil ( maculopathie tardive, en oeil de bceuf ), .....................................................................2
lectrortinogramme.....................................................................................................................2
Le bilan ophtalmologique sera pratiqu
-avant traitement et ............................................................................................................................2
-tous les 3 6 mois pendant un an ......................................................................................................2
NB : Des dpts cornens ne font pas forcment arrter le traitement. La maculopathie ne survient en
gnral qu'aprs 2 3 ans de traitement continu. La mme surveillance doit tre applique aux patients
sous Plaquenil/Hydroxychloroquine sulfate (ex : polyarthrite rhumatode, lupus rythmateux
dissmin...).

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DOSSIER N11 : Monsieur Y., 24 ans, consulte en urgence pour baisse


brutale de l'acuit visuelle de l'il droit
Monsieur Y., 24 ans, consulte en urgence pour baisse brutale de l'acuit visuelle de l' ceil droit.
1. Quelles sont les principales causes de baisse d'acuit visuelle brutale unilatrale ?
2. Monsieur Y. n'a aucun antcdent pathologique notable ni personnel ni familial. II existe des douleurs
oculaires aux mouvements du globe. L'oeil est blanc. L'acuit visuelle est 2/10 droite, Parinaud 12. Le fond
d'ceil est normal. L'tude du champ visuel montre un discret scotome caecocentral droit. Quel est votre
diagnostic ?
3. Quels signes pathologiques peuvent parfois tre retrouvs au fond d'oeil en accord avec ce diagnostic ?
4. Quelles sont les principales causes envisageables ?
5. Des examens complmentaires sont-ils ncessaires en premire intention ? Dtaillez.
6. Quel est votre traitement pour les premiers jours ?

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DOSSIER N11
1. Quelles sont les principales causes de baisse d'acuit visuelle brutale unilatrale ? (30)
CEil rouge douloureux
- glaucome aigu par fermeture de I 'angle..............................................................................................2
- kratite.............................................................................................................................................2
- i ridocyclite ........................................................................................................................................2I
CFil blanc indolore..............................................................................................................................2
- hmorragie du vitr ...........................................................................................................................3
- OACR . .............................................................................................................................................3
- OVCR . .............................................................................................................................................3
- dcollement de rtine (avec atteinte maculaire)...................................................................................3
- maculopathie de la myopie forte (ex : hmorragie maculaire) . ...............................................................1
- maculopathie inflammatoire (ex : choriortinite) . ..................................................................................1
- choriortinopathie sreuse centrale idiopathique ...............................................................................1
- neuropathie optique (ex : ischmique antrieure aigu ; inflammatoire rtrobulbaire..) ..........................3
- amaurose fugace (accident ischmique transitoire) .............................................................................2
- migraine ophtalmique........................................................................................................................2

2 Monsieur Y. n'a aucun antcdent pathologique notable ni personnel ni familial. 11 existe des
douleurs oculaires aux mouvements du globe. L'il est blanc. L'acuit visuelle est 2/10 droite,
parinaud 12 Le fond d'aeil est normal. 11 existe une dyschromatopsie d'axe rouge-vert de l'oeil droit,
l'tude du champ visuel montre un scotome caecocentral droit. Quel est votre diagnostic? (10)
Nvrite optique rtrobulbaire (NORB) droite .....................................................................................10

3. Quels signes pathologiques peuvent parfois tre retrouvs au fond d'il en accord avec ce
diagnostic ? (10)
CEdme papillaire...............................................................................................................................4
- si nvrite optique antrieure associe, ce qui n'est pas rare chez les sujets jeunes ............................. NC
Atrophie optique (pleur papillaire prdominant dans le secteur temporal) ............................................. 4
- tardive..............................................................................................................................................2

4. Quelles sont les principales causes envisageables? (10)


*Sclrose en plaques (SEP) ................................................................................................................6
Maladie de Behet (uvomningite) . ..................................................................................................1
Sarcodose .......................................................................................................................................1
Secondaires une infection locorgionale (ex : foyers sinusiens, dentaires) .........................................1
Secondaires une infection gnrale (ex : maladie de Lyme, syphilis tertiaire, tuberculose) ...................1
NB : L'ophtalmie sympathique et la maladie de Vogt-Koyanagi-Harada, provoquant des uvomningites
comme la maladie de Behet, peuvent galement tre responsables de NORB.

5. Des examens complmentaires sont-ils ncessaires en premire intention ? Dtaillez (20)


OUI...................................................................................................................................................2
IRM crbrale ..................................................................................................................................10
- recherche des lsions vocatrices de SEP : hypersignaux de la substance blanche en T2, plaques
j eunes rhausses par le Gadolinium en T1 ..........................................................................................2

) ossiers d'ophtalmologie-dermatologie

, -Srologie syphylitique ( VDRL-TPHA) .................................................................................................2


I - Srologie de la maladie de Lyme (Borrelia Burgdorferi).........................................................................1
, -Srologie VIH (syndrome SEP-like) avec accord du patient ..................................................................1
Potentiels voqus visuels (et auditifs, somesthsiques) : recherchent des atteintes infracliniques .......2
-en particulier NORB controlatrale, avec augmentation de la latence et diminution de l'amplitude de
d'onde Pl00 .....................................................................................................................................NC
' - Ponction lombaire selon les rsultats des autres examens paracliniques ............................................NC
-pour tude biochimique et immunologique, cytologique, bactriologique, voire srologique .............. NC

6. Quel est votre traitement pour les premiers jours ? (20)


Corticothrapie .................................................................................................................................6
i - parentrale.......................................................................................................................................2
-en bolus...........................................................................................................................................2
-ex : Mthylprednisolone/Solumdrol I V 1 gramme par jour pendant 3 5 jours ....................................2
- Si corticothrapie per os : 0 car inefficace et augmente le risque de rcidives ...................................... NC
~ En cas d'atteinte non ou peu invalidante, l'abstention peut se justifier ...............................................NC
, Mesures associes (oubli = 0) ............................................................................................................2
-rgime dsod, protecteur gastrique, supplmentation potassique.....................................................2
, Rassurer sur le caractre transitoire de l'atteinte visuelle.......................................................................2
- Surveillance (acuit visuelle, tension artrielle, gastralgies, ionogramme sanguin, glycmie) (oubli = 0) ...2

'

43

Dossiers d'ophtalmologie-dermatologie

DOSSIER N12
1. Quelles sont les principales tiologies envisager? (20)
OACR...............................................................................................................................................5
OVCR...............................................................................................................................................5
DR....................................................................................................................................................2
Neuropathie optique aigu ................................................................................................................2
Pseudopapillite vasculaire (occlusion de l'artre ciliaire de la rtine) ....................................................... 2
Hyphma ..........................................................................................................................................2
Hmorragie du vitr ...........................................................................................................................2

2 On note dans les ATCD de cette patiente obse une HTA traite par Lasilix/Furosmide, n
tabagisme 40 paquets annes non arrt, une hystrectomie il y a 15 ans pour fibromes. li'I~
temprature est 37,4'C, le pouls rgulier 80/mn, la TA 150/80 mmHg, l'examen neurologique
est normal, les pouls pdieux sont abolis, il existe un souffle fmoral droit et un souffle carotidien
droit. L'auscultation cardiaque ainsi que le reste de l'examen clinique est normale. Le fond ceci
montre droite les images suivantes. Quelle est votre interprtation ? (20)
ib
Artres rtiniennes rtrcies, filiformes ...............................................................................................4
Rtine ple, blanchtre ......................................................................................................................4
Macula (fovola) rouge cerise .............................................................................................................4,
OACR droite .....................................................................................................................................
Probablement athromateuse............................................................................................................

3. Le mdecin traitant a prlev un bilan sanguin en vue d'effectuer un examen biologique en


urgence. Lequel ? Justifiez (10)
VS...................................................................................................................................................
Suspicion de maladie de Horton . ......................................................................................................
Accessible un traitement spcifique par corticodes . ........................................................................

4. Vous recevez imemdiatement le rsultat de cet examen biologique : normal. Quels sont
principes du traitement des 24 premires heures ? (20)
Fibrinolyse, ex : urokinase IV, discuter (hors contre-indications) si OACR de moins de 6 heures..........
Anticoagulation : (hors contre-indications)..........................................................................................
- hparine IVSE dose hypocoagulante : 400-500 units/kilo/j, avec bolus de 50-100 units/kilo ..........
Vasodilatateurs discuter : en IV ou en locale rtrobulbaire, ex : Praxilne . ........................................
Diamox/Actazolamide I V (hors contre-indications) ...........................................................................
Traitement local
- mise en position de Trendelenburg (tte en bas) ...............................................................................
- ponction de chambre antrieure droite discuter...............................................................................
- massage du globe oculaire droit........................................................................................................
Surveillance .....................................................................................................................................
NB : Les antiagrgants plaquettaires seront donns en relais. Les fibrinolytiques, anticoagulants
vasodilatateurs peuvent tre injects in situ en cathtrisant une artre sus orbitaire.

Dossiers d'ophtalmologie-dermatologie

5. Quel bilan paraclinique demanderez-vous en premire intention ? (15)


- Angiographie la fluorescine (oubli = 0) ............................................................................................2
Ophtalmodynamomtrie (pression artrielle des deux yeux).................................................................1
chographie-Doppler des troncs supraaortiques et transcrnien (oubli = 0)...........................................2
ECG . ................................................................................................................................................2
RP....................................................................................................................................................1
TP TCK (ds la quatrime heure d'hparinothrapie) ...........................................................................2
Fibrine (si fibrinolyse) .........................................................................................................................1
NFS plaquettes .................................................................................................................................1
, - Cholestrol (HDL,LDL), triglycrides, apolipoprotines A et B..............................................................1
- Glycmie jen et post prandiale (voire hyperglycmie provoque par voie orale) .................................1
Uricmie ...........................................................................................................................................1

& A quelles) complication(s) est expose madame P. ? (15)


, - Ccit totale persistante de l' ceil droit ..................................................................................................2
OACR controlatrale..........................................................................................................................2
Rtinopathie prolifrante ischmique .................................................................................................2
, - Glaucome novasculaire . ...................................................................................................................2
i OVCR homo ou controlatrale............................................................................................................2
- Accident vasculaire crbral carotidien................................................................................................1
- Coronaropathie (et infarctus myocardique) . .........................................................................................1
- Artriopathie oblitrante des membres infrieurs.................................................................................1
Anvrysme de l'aorte abdominale .......................................................................................................1
i Complications du traitement (hmorragiques en particulier)..................................................................1

Dossiers d'ophtalmologie-dermatologie

DOSSIER N13
1. Quelle est l'interprtation du fond d'aeil ? (ZO)
Hmorragies en flammches ..............................................................................................................
Parallles au trajet des fibres optiques, divergentes depuis la papille ................................................4
Dilatation veineuse diffuse ..............................................................................................................,4
CEdme rtinien diffus (coloration gristre) ........................................................................................4
CEdme papillaire...............................................................................................................................4
Pas de nodules cotonneux .............................................................................................................NC
Pas d'anomalies artrielles...............................................................................................................NC,

2 Quel est votre diagnostic ? (10)


OVCR gauche...................................................................................................................................5
CEdmateuse ....................................................................................................................................5

3. Qu'attendez-vous d'une angiographie rtinienne la fluorescine ? (ZO)


Arguments pronostiques : caractre oedmateux, absence de signes ischmiques ............................... 2
Arguments diagnostiques positifs ......................................................................................................1
- temps bras/rtine normal ...................................................................................................................1
- temps de remplissage veineux allong (mais remplissage complet) ......................................................1
CEdme rtinien :...............................................................................................................................2
- diffusion floue de la fluorescine .......................................................................................................1
Signes veineux : ...............................................................................................................................2
- dilatation veineuse avec coloration tardive de leur paroi .......................................................................1
- diffusion de la fluorescine................................................................................................................1
Capillaropathie cedmateuse..............................................................................................................2
- diffusion de la fluorescine................................................................................................................1
- dilatation capillaire : trop belle image capillaire ................................................................................1
- rseau capillaire rtinien gnral et primaculaire anormalement visibles ..............................................1
- hyperfluorescence papillaire..............................................................................................................1
Territoires de non perfusion limits .....................................................................................................2

4. Quelles sont les tiologies de cette pathologie ? (ZO)


Athrome (artre centrale de la rtine, artre ophtalmique, carotide interne) ........................................ 10I
Phlbite (et priphlbite) de la veine centrale de la rtine.....................................................................3
- primitive (dont priphlbite idiopathique autoimmune : premire cause veineuse) ................................1
- secondaire (maladie de Behet, sarcodose, vascularites, collagnoses...)........................................... 1
- compression veineuse (intra-orbitaire ou intra-oculaire) .......................................................................1
- inflammation oculaire aigu................................................................................................................1
Hmopathies (leucmie mylode chronique, polyglobulie, anmie, maladie de Kahler, de
Waldenstrbm...)...................................................................................................................................3

`.

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5. Quelle est Dvolution habituelle de cette pathologie ? (15)


Favorable..........................................................................................................................................5
Avec amlioration de l'acuit visuelle et du champ visuel ......................................................................5
Etamlioration du fond d'ceil (le oremier siane tant la disparition des nodules cotonneux) ....................5

6. L'acuit visuelle reste basse alors que le fond d'il redevient normal. Vous pratiquez une
nouvelle angiographie qui montre une hyperfluorescence maculaire en ptales de fleur dans
une plage cfaedme de la macula, ainsi que des capillaires rtiniens dilats laissant diffuser la
Niorescine. Quel est votre diagnostic? (15)
CEdme maculaire cystode .............................................................................................................15

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DOSSIER N14

1. Quelles sont les principales causes de baisse bmtale unilatrale de (acuit visuelle vocpn
chez un diabtique? (20)

M,

A
e~
t-~
ai

sF

Hmorragie i ntravitrenne..................................................................................................................4
Dcollement de rtine .......................................................................................................................4
OACR...............................................................................................................................................4
OVCR...............................................................................................................................................4
Ccit monoculaire par accident vasculaire carotidien ..........................................................................2
Glaucome par fermeture de l'angle (novasculaire) ..............................................................................2

1
2

2 Monsieur V. tait rgulirement examin dans votre service pour rtinopathie diabtique, niais
avait abandonn le suivi depuis 3 ans. Le dernier compte rendu note une rtinopathie diabtique
non prolifrante. Une image du fond d'il droite de l'poque est reproduite ici. Quelle est votre
interprtation'? (20)

Rtinopathie diabtique non prolifrante ............................................................................................5


Hmorragies en flammches nombreuses ..........................................................................................5
Exsudats cotonneux (nodules dysoriques) .........................................................................................5
Microanvrysmes ..............................................................................................................................5

3. Monsieur V. ne se plaint pas de douleurs, l'anomalie visuelle est apparue en moins de cinq
minutes au petit djeuner. L'examen retrouve des deux cots l'aspect suivant de l'iris; fusil tant
blanc par ailleurs. Quelle est votre interprtation ? (10)
Rubose i rienne . ..............................................................................................................................5
Prsence de novaisseaux................................................................................................................5

4. L'examen du segment postrieur de l'il droit est impossible en raison d'une hmorragie
intravitrenne importante. A gauche, il existe une rtinopathie diabtique prolifrante sans
complication aigu. Quelle pathologie rtinienne craignez-vous? (10)
Dcollement de rtine droit touchant la macula ..................................................................................10

5. Comment la rechercher? (20)


chographie oculaire en mode B......................................................................................................15
lectrortinogramme.........................................................................................................................5

6. Cette complication rtinienne est en effet prsente. Quel traitement proposez-vous ? (20)
A droite
- cryoapplication en regard de la zone dcolle.....................................................................................411
- puis indentation externe (ou interne) ..............................................................:..................................4
- discuter une vitrectomie droite...........................................................................................................4
I
A gauche : (oubli de l' oeil adelphe = 0)
- photocoagulation panrtinienne au laser Argon..................................................................................4
quilibration du diabte (oubli = 0)......................................................................................................2
Surveillance rgulire (oubli = 0).........................................................................................................2

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DOSSIER N15
1. Dcrivez la lsion. (15)
-Perles pithliomateuses : . . . . . . . . . . ......................................................................................................5
- nodules translucides ........................................................................................................................2
- millimtriques ...................................................................................................................................1
- parcourus de tlangiectasies . ...........................................................................................................2
Sigeant au visage (canthus externe de l' oeil droit)...............................................................................5

2 Quel est le diagnostic le plus probable ? Sur quels arguments ? (20)


Carcinome basocellulaire cutan ........................................................................................................8
Car
-Travail en plein air... ...........................................................................................................................2
Rgion ensoleille ............................................................................................................................2
Perles pithliomateuses ..................................................................................................................2
Sige : visage (85 % des cas) ............................................................................................................2
Caractre chronique sans tendance la cicatrisation ............................................................................2
Induration .........................................................................................................................................2

3. Continent le confirmerez-vous ? (15)


Biopsie de la lsion pour examen anatomopathologique......................................................................8
Non indispensable avant l'exrse chirurgicale....................................................................................7

4. Ce diagnostic se confirme. Quel est votre traitement ? (20)


Exrse chirurgicale ..........................................................................................................................4
Avec marge de scurit carcinologique de 5 mm au minimum ...............................................................4
Et examen anatomopathologique des recoupes, extemporan puis dfinitif .........................................4
Arrt de l'exposition solaire ................................................................................................................4
Surveillance clinique (oubli = 0) ..........................................................................................................4

5. Quel est le pronostic de cette affection ? (15)


Gurison dans 95 97 % .................................................................................................................10
Mtastases trs e xceptionnelles (discutes) .......................................................................................5

6. 11 prsente par ailleurs une autre lsion situe dans le dos, reproduite sur l'iconographie n'Z
Celle-ci est superficielle, soulevable la curette, ce qui entrane un suintement hmorragique de
la zone de dcollement. Quel est le diagnostic le plus probable pour cette lsion ? (15)
Verrue sborrhique . ......................................................................................................................15

56

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DOSSIER N16
1. Quel diagnostic voquez-vous ? Justifiez (20)
Chancre mou (d Haemophilus Ducreyi) . . .........................................................................................6
Car
Ulcration gnitale douloureuse.........................................................................................................2
- du prpuce ......................................................................................................................................2
- non indure .....................................................................................................................................2
- fond sale........................................................................................................................................2
-entoure d'un bourrelet....................................................................................................................2
Incubation courte : 5 jours..................................................................................................................4
NB : L'absence d'adnopathies inflammatoires n'limine pas le diagnostic de chancre mou (elles ne sont
prsentes que dans 50 % des cas).

2 Quels examens complmentaires demandez-vous? (20)


Mise en vidence d'Haemophilus Ducreyi
- prlvement par grattage des berges de la lsion . ..............................................................................4
- examen direct et culture ....................................................................................................................4
Recherche d'autres MST
- srologie HIV 1 et 2 aprs accord du patient . . . . . . . ................................................................................4
- srologie hpatites B et C .................................................................................................................4
- srologie syphilitique : TPHA,VDRL...................................................................................................2
- recherche de trponmes par examen au microscope fond noir des srosits du chancre ..................2

3. Interprtez les rsultats de la srologie syphilitique de ce patient faite le jour de sa consultation:


TPHA++,VDRL+. Quelles sont vos conclusions ? (20)
Ce rsultat ne permet pas de conclure avec certitude une syphilis rcente .........................................7
II peut correspondre
- syphilis ancienne (VDRL une croix non significatif)............................................................................2
- un pian ancien (originaire de Cte d'ivoire, cicatrices des membres infrieurs) ....................................... 2
- une syphilis rcente, le TPHA se positivant avant le VDRL...................................................................2
On doit donc refaire une srologie syphilitique 2 semaines pour liminer une syphilis contracte
au mme moment que le chancre mou..................................................................................................7

4. Quel est votre traitement ? (10)


*Traitement antibiotique actif sur Haemophilus Ducreyi et sur le trponme ple
- cphalosporine de troisime gnration : ex : Ceftriaxone/Rocphine@ : 500 mg IM en une injection ..... 2
- si allergie aux btalactamines : Erythromycine/ErythrocineO : 2 g/j per os pendant 15 jours ....................2
Abstention sexuelle de quelques jours ou rapports protgs...............................................................2
Dpistage et traitement des sujets-contacts : femme, prostitue (oubli = 0) ...........................................2
Dclaration obligatoire, anonyme........................................................................................................2
Surveillance (oubli = 0) ....................................................................................................... . ............NC '

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5. II revient vous voir 15 jours plus tard, (aprs avoir t trait par cotrimoxazole/Bactrim@ pendant
7 jours) car la lsion, aprs s'tre initialement amliore sous traitement, semble nouveau
s'aggraver (photographie). On retrouve une ulcration indure, et des adnopathies inguinales
bilatrales, indolores, dures. Temprature = 37,4"C. Quel est votre diagnostic ? Justifiez (20)
Chancre syphilitique de syphilis primaire par co-infection treponema pallidum/Haemophilus Ducreyi
(oubli = 0)............................................................................................................................................2
-Incubation plus longue que Haemophilus Ducreyi : 21 jours.................................................................3
Ulcration :........................................................................................................................................2
' -unique.............................................................................................................................................2
- surface rose .................................................................................................................................2
- fond propre....................................................................................................................................2
-indolore ...........................................................................................................................................2
-indure............................................................................................................................................2
Adnopathies inguinales non inflammatoires ......................................................................................3

6. Quel est alors votre traitement ? (10)


Traitement minute :............................................................................................................................2
-Benzathine-pnicilline/Extencilline: . ...............................................................................................2
-2,4 millions d'units en une injection intramusculaire...........................................................................2
-si allergie aux btalactamines : Erythromycine/Erythrocine@ : 2g/j per os pendant 15 jours ..................... 2
'Dclaration obligatoire, anonyme........................................................................................................2
S'assurer que les sujets-contacts ont t traits correctement contre la syphilis .................................. NC
- Surveillance (oubli = 0) ....................................................................................................................NC

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DOSSIER N17 : Une ruption cutane lors du traitement d'une cystite


Mademoiselle C., 25 ans, est traite par Cotrimoxazole/Bactrime pour une cystite.
Le lendemain du dbut du traitement, elle consulte aux urgences pour une ruption gnralise faite de
papules rythmateuses confluentes, bien limites, en placards fugaces, avec prurit intense.
Examen clinique : TA = 120/70 mmHg, pouls = 70/mn, frquence respiratoire = 13/mn,
t emprature=37,1 C.
1. Quel est votre diagnostic ?
2. Quel est le mcanisme immunologique de cette pathologie ?
3. Quelles mesures thrapeutiques prenez-vous ?
4. Elle consulte aux urgences plusieurs annes plus tard pour une crise de colique nphrtique droite. Une
urographie intraveineuse est prescrite dans le bilan tiologique. Au moment de l'injection de produit de
contraste, elle se plaint d'une sensation de malaise gnral avec frissons, prurit gnralis et dyspne
brutale. Le pouls est filant, la TA 80/50 mmHg, la temprature 38,8 C. Quel est votre diagnostic ?
5. Quel est votre traitement en urgence?

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DOSSIER N17

DC

1. Quel est votre diagnostic ? (20)


.
ruption urticarienne aigu ..............................................................................................................10
Suite la prise d'un sulfamide antibactrien........................................................................._.............10

Mo
3c
me
l es
1.1

2 Quel est le mcanisme immunologique de cette pathologie? (20)


Hypersensibilit immdiate de type I .................................................................................................10
- mdie par les I gE ..........................................................................................................................10

2.
3.
4.

3. Quelles mesures thrapeutiques prenez-vous ? (20)


viction dfinitive du Bactrim et des autres sulfamides, donner la liste des produits contre-indiqus
la patiente (oubli = 0) .........................................................................................................................4
Traitement mdicamenteux
-antihistaminique anti H1 IV: ......................................................................... ................. . . . . . . . . . .......4
- ex : Dexchlorphniramine/PolaramineO : 1 ampoule = 5 mg en intraveineux direct puis .......................... 2
- antihistaminique anti H1 non sdatif per os : .......................................................................................4
- ex : Terfnadine/Teldanecp 120 mg : 1 cp/j pendant 5 jours ..............................................................2
*Traitement de l'infection urinaire par un autre mdicament...................................................................2
Su rveillance (oubli = 0).......................................................................................................................2

4. Elle consulte aux urgences plusieurs annes plus tard pour une crise de colique nphrtique
droite. Une urographie intraveineuse est prescrite dans le bilan tiologique. Au moment de
l'injection de produit de contraste, elle se plaint d'une sensation de malaise gnral avec frissons,
prurit gnralis et dyspne brutale. Le pouls est filant, la TA 80/50 mmHg, la temprature ~i
38,8 C. Quel est votre diagnostic? (20)
Choc anaphylactique .......................................................................................................................10
D au produit de contraste iod........................................................................................................10

5. Quel est votre traitement en urgence ? (20)


Adrnaline : 0,5 mg en sous-cutan ou IV lente (oubli = 0) ...................................................................5
Position latrale de scurit, tte et membres infrieurs surlevs .......................................................2
Assurer la libert des voies ariennes suprieures ..............................................................................2
Transfert en ranimation ....................................................................................................................2
- monitorage cardiotensionnel .............................................................................................................1
- oxygnothrapie nasale voire intubation et ventilation assiste ...........................................................1
- pose d'une voie veineuse pour remplissage vasculaire: macromolcules: Plasmion: 500 cc en 15 mn.... 1
- correction des troubles hydrolectrolytiques ventuels....................................................................NC
Corticodes injectables : ex : hmisuccinate d'hydrocortisone : 100 mg IV .............................................2
* Antihistaminique injectable : ex : Dexchlorphniramine/Polaramine: 1 ampoule IV............................... 2
Surveillance (oubli = 0).......................................................................................................................2

62

5.

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DOSSIER N18 : A propos des dermocorticodes


Monsieur F., 30 ans, est atteint d'un psoriasis actuellement en pousse. II prsente des lsions de 6 cm sur
3 cm au niveau des genoux et des coudes, et des plaques nummulaires diffuses au niveau du tronc. II a lui
mme commenc se traiter par Btamthazone dipropionate/Diprosone qu'il applique 2 fois par jour sur
les lsions depuis 3 semaines.
1. Que pensez-vous de ce traitement ?
2. Quelles sont les contre-indications des dermocorticodes ?
3. Quels sont leurs effets secondaires ?
4. Quels sont les mcanismes d'action des dermocorticodes ?
5. Quels sont les principes de traitement par les corticodes locaux ?

Dossiers d'ophtalmologie-dermatologie

DOSSIER N18
1. Que pensez-vous de ce traitement ? (10)
Inadapt car :.....................................................................................................................................4
Lsions trop tendues ......................................................................................................................3
Risque d'effets secondaires systmiques ...........................................................................................3

2 Quelles sont les contre-indications des demucorticides ? (20)


Dermatoses infectieuses ...................................................................................................................8
Acn ................................................................................................................................................4
Rosace ...........................................................................................................................................4
rythme fessier du nourrisson : risque de granulome glutal infantile .................................................. 4

3. Quels sont leurs effets secondaires ? (30)


Locaux :............................................................................................................................................3
- atrophie cutane ..............................................................................................................................2
- vergetures .......................................................................................................................................2
- ecchymoses.....................................................................................................................................2
- dpigmentation . . ..............................................................................................................................2
- dpilation .........................................................................................................................................2
-difficults de cicatrisation...................................................................................................................2
- sur la face : dermite acniforme ou rosaceiforme ................................................................................2
Systmiques : ...................................................................................................................................3
- syndrome de Cushing.......................................................................................................................2
- retard de croissance..........................................................................................................................2
- freination hypothalamo-hypophysaire ................................................................................................2
Rebond l'arrt du traitement.............................................................................................................4

4. Quels sont les mcanismes d'action des derrnocorticodes ? (20)


Anti-inflammatoire: ...........................................................................................................................4
- inhibe la libration des mdiateurs de l'inflammation (effet anti PLA2) ...................................................4
Antiprolifratif : ..................................................................................................................................4
- diminue le turn-over des kratinocytes . ..............................................................................................4
- diminue la synthse des fibres collagnes du derme...........................................................................4

5. Quels sont les principes de traitement par les corticides locaux ? (20)
:Quantit minimum efficace ...............................................................................................................10
Dcroissance progressive..................................................................................................................5
Contre-indication des corticodes de classe I et II sur le visage ..............................................................5

64

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DOSSIER N19
1. Dcrivez la lsion partir de l'iconographie fournie. (20)
Large tche surface plane................................................................................................................4
Marron ..............................................................................................................................................4
I nhomogne.....................................................................................................................................4
Aux contours irrguliers.....................................................................................................................4
Non indure......................................................................................................................................4
Sigeant au visage .........................................................................................................................NC

2 Quel est le diagnostic dermatologique le plus probable ? (20)


Mlanose de Dubreuilh....................................................................................................................10
galement appel lentigo malin ou mlanome in situ .........................................................................10

3. Quelle est l'volution spontane de ce type de lsion ? (20)


Extension superficielle pendant 5 15 ans .......................................................................................10
Transformation en mlanome superficiel ou nodulaire........................................................................10

5. 11 existe en fait une zone indure nodulaire de 5 nwrn x 8 mm au centre de la lsion. Quelle est
alors la conduite tenir ? (20)
Exrse chirurgicale de la lsion.........................................................................................................4
Avec examen anatomopathologique extemporan puis dfinitif... ........................................................4
Et marge de scurit carcinologique si dcouverte d'un mlanome ......................................................4
Dont la taille sera dcide en fonction de l'indice de Breslow (paisseur)............................................... 4
~ Surveillance (oubli = 0).......................................................................................................................4

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DOSSIER N'20: Une ruption rythmato-vsiculeuse chez un enfant de


six mois
Clarisse, 6 mois, est amene en consultation par sa mre pour une ruption rythmato-vsiculeuse
touchant les joues, les plis des coudes et les genoux ainsi que le pouce suc, apparue depuis une
semaine. Examen clinique sans particularit. On retrouve des antcdents familiaux de rhinite saisonnire et
d'asthme chez sa mre et la notion d'une ruption similaire chez Clarisse il y a 3 mois.
1. Quel diagnostic voquez-vous ? Justifiez.
2. Quel critre majeur de diagnostic manque dans ce dossier ? Comment le recherchez-vous ?
3. Demandez-vous des examens complmentaires ? Si oui lesquels ?
4. Quel est votre traitement mdicamenteux ?
5. Quelles sont les autres mesures associes ce traitement ?
6, Quelles sont les complications possibles de la maladie ?

67

Dossiers d'ophtalmologie-dermatologie

DOSSIER N20
1. Quel diagnostic voquez-vous ? Justifiez (20)
Dermatite atopique : . .......................................................................................................................10,
- nourrisson de 6 mois.........................................................................................................................2
- ruption rythmato-squameuse.......................................................................................................2
- zones lectives : joues, faces de flexion des membres, pouce suc ....................................................2
- volution par pousses.....................................................................................................................2
- antcdents familiaux atopiques (rhinite saisonnire, asthme) .............................................................2

Cc
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- SL

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-

2 Quel critre majeur de diagnostic manque dans ce dossier ? Comment le recherchez-vous?I


(10)
Prurit :...............................................................................................................................................2
- interrogatoire de la mre ...................................................................................................................1
- examen physique : ...........................................................................................................................1
- excoriations......................................................................................................................................1
- paississement cutan .....................................................................................................................1
- rythme en bandes.........................................................................................................................1
-turgescence des follicules pileux.......................................................................................................1
- ongles lisses ....................................................................................................................................1
- adnopathies locales (inconstantes) ..................................................................................................1

3. Demandez-vous des examens complmentaires ? Si oui l esquels ? (10)


Non .................................................................................................................................................9
Diagnostic clinique ............................................................................................................................1

4. Quel est votre traitement mdicamenteux ?

(20)

Corticothrapie locale : ......................................................................................................................5


- dermocorticodes de classe III sur le visage (ex: Tridsonit/dsonide) ................................................5
- dermocorticodes de classe II sur les lsions des coudes et des genoux
I ( ex : Diprosone/btamthazone) ........................................................................................................5
- dcroissance progressive : 2 applications par jour pendant 2 semaines puis 1 application par jour
I pendant 10 jour et 1 appplication 1 jour sur 2 en alternance avec une crme hydratante pendant 1 semaine. .....5

5. Quelles sont les autres mesures associes ce traitement ?

(20)

Hydratation cutane suffisante : crmes mollientes (ex : Ictyane), bains avec Oleatum...................... 4
Sous-vtements en coton (et pas synthtiques) .................................................................................4
Vaccinations habituelles en dehors des pousses ..............................................................................4
loignement des sujets prsentant une ruption herptique lors des pousses (risque de
syndrome de Kaposi-Juliusberg) ..........................................................................................................4
Inutilit des rgimes et des antihistaminiques ......................................................................................4
Surveillance .....,.............................................................................................................................NC

SL

Dossiers d'ophtalmologie-dermatologie

I & Quelles sont les complications possibles de la maladie ? (20)


volution ..........................................................................................................................................2
Complications
-surinfection bactrienne (i mptiginisation) . ........................................................................................4
-surinfection virale : ...........................................................................................................................4
molluscum contagiosum (pox virus)....................................................................................................3
syndrome de Kaposi-Juliusberg (herps)...........................................................................................3
-surinfection fongique : 3 fois plus frquentes chez les sujets atopiques ..............................................4

1I

Dossiers d'ophtalmologie-dermatologie

DOSSIER N21 : Nodules douloureux des membres infrieurs


Monsieur V., 24 ans, consulte au retour de Tunisie (o il a sjourn un an) pour des nodules douloureux
des membres infrieurs apparus progressivement sur une semaine. II s'agit de nodules sous cutans
profonds, avec des lments d'ge diffrents, les plus rcents tant rouges, les plus anciens jauntres. Ils
sont principalement situs sur la face d'extension des membres infrieurs. II n'a pas d'antcdent particulier
en dehors d'un tabagisme 9 paquets-annes.
1. Quel est votre diagnostic ?
2. Quelles en sont les principales tiologies ?
3. Quel est votre traitement symptomatique ?
4. L'existence de plusieurs pisodes de diarrhe lors de son voyage en Tunisie vous voquerait quel(s)
diagnostic(s) ?
5. Une coloscopie est pratique. Elle retrouve un aspect congestif de la muqueuse rectosigmodienne avec
des ulcrations superficielles, confluentes, recouvertes d'enduits purulents. Quel est le diagnostic le plus
probable ?
6. Quelles sont les autres manifestations extradigestives de cette pathologie ?

Dossiers d'ophtalmologie-dermatologie

DOSSIER N21
1. Quel est votre diagnostic ? (15)
rythme noueux ...........................................................................................................................1 5

2 Quelles en sont les principales tiologies ? (20)


Infections streptococciques...............................................................................................................6
Sarcodose .......................................................................................................................................6
Tuberculose (primo-infection) ............................................................................................................2
Yersinioses .......................................................................................................................................2
Entrocolopathies inflammatoires.......................................................................................................2
Mdicaments (AINS, sulfamides, sels d'or...) .......................................................................................2
NB : Autres tiologies : virales (mononuclose infectieuse, hpatite B, VIH), parasitaires (toxoplasmose,
paludisme, helminthiases), bactriennes (maladie des griffes du chat, chlamydioses, lpre), mycoses
(histoplasmose, coccidiodose, blastomycose, krions), hmopathies (lymphomes, leucmies aigus,
l eucmie mylode chronique en acutisation), grossesse (et oestroprogestatifs), maladie de Behet.

3. Quel est votre traitement symptomatique ? (15)


Repos au lit (arrt de travail) ................................................................................................................3
AINS (aspirine en premire intention) per os........................................................................................3
- hors contre indications ......................................................................................................................3
Antalgiques ......................................................................................................................................3
Surveillance (oubli = 0).......................................................................................................................3

4. L'existence de plusieurs pisodes de diarrhe lors de son voyage en Tunisie vous voquerait
quel(s) diagnostic(s) ? (15)
Yersinioses . . . . . . . . . . . . ...........................................................................................................................5
Rectocolite hmorragique..................................................................................................................5
Maladie de Crohn ..............................................................................................................................5

5. Une coloscopie est pratique. Elle retrouve un aspect congestif de la muqueuse


rectosigmodienne avec des ulcrations superficielles, confluentes, recouvertes d'enduits
purulent. Quel est le diagnostic le plus probable ? (15)
Congestion muqueuse (perte de l'aspect vasculaire habituel) hmorragique ......................................... 3
- ulcrations superficielles ...................................................................................................................4
Maladie inflammatoire du tube digestif.................................................................................................4
- Probablement recto-colite hmorragique ...........................................................................................4

6. Quelles sont les autres manifestations extradigestives de cette pathologie ?

(20)

Spondylarthropathie (type spondylarthrite ankylosante).......................................................................4


Sacroilite isole ..............................................................................................................................NC
Uvite antrieure...............................................................................................................................4
Conjonctivite, kratite .....................................................................................................................NC
Hippocratisme digital..........................................................................................................................4
Pyoderma gangrenosum ...................................................................................................................4
Cholangite sclrosan te ......................................................................................................................4
72

Dossiers d'ophtalmologie-dermatologie

DOSSIER N22
1. Dcrivez la lsion dermatologique reproduite. (20)

Maculo-papule ..................................................................................................................................5
En cocarde .......................................................................................................................................5
Centre purpurique.............................................................................................................................5
Priphrie rythmato-vsiculeuse ....................................................................................................5

2 Quel est votre diagnostic dermatologique? Justifiez (20)


rythme polymorphe .....................................................................................................................12
Car
- ruption bilatrale .............................................................................................................................2
- symtrique .......................................................................................................................................2
- maculopapules en cocarde................................................................................................................2
- localisation palmoplantaire et sur les faces d'extension des membres ...................................................2

3. Quelle en est ici l'tiologie la plus probable ? Justifiez (20)


Infection pulmonaire mycoplasma pneumoniae : ...............................................................................8
Car
- fivre 38'C . ...................................................................................................................................2
- asthnie...........................................................................................................................................2
- toux sche .......................................................................................................................................2
- rles bronchiques diffus ....................................................................................................................2
- anmie macrocytaire (probablement hmolytique) ..............................................................................2'I
- cause frquente d'rythme polymorphe...........................................................................................2

4. Qu'attendriez-vous d'une biopsie de cette lsion? (20)


C1 =dme dermique .............................................................................................................................5
Ncrose pidermique ........................................................................................................................5
Bulle sous-pidermique.....................................................................................................................5
Absence de dpts immuns en immunofluorescence directe et indirecte .............................................5

5. Quel traitement prescrivez-vous ? (20)


*Traitement du facteur dclenchant :....................................................................................................2
- antibiothrapie par macrolide : (en l'absence d'allergie)........................................................................4
- ex : rythromycine/Erythrocine@ : 2 g/j ...............................................................................................4
Traitement symptomatique de l'ruption :............................................................................................2
- antiseptie cutane ............................................................................................................................4
- bonne hyd ratation .................... . ......................................................................................... . . ............4

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DOSSIER N"23: Une grosse jambe rouge douloureuse


Madame C., 75 ans, consulte aux urgences pour douleurs du membre infrieur gauche depuis 2 jours avec
une fivre 39C. Dans ses antcdents, on retrouve
-arthrose cervicale traite par aspirine ;
-insuffisance coronarienne traite par molsidomide/Corvasale;
-hypertension artrielle traite par nicardipine/Loxen.
Examen clinique
(Edme dclive des 2 jambes, prdominant gauche, avec un aspect rythmateux et douloureux de la
cheville gauche.
T= 39,2C, TA = 140/90 mmHg, poids = 75 kg pour 1 m 55.
On retrouve un ulcre bords propres, recouvert d'un exsudat jauntre, de 2 cm de diamtre, au niveau de
la mallole interne gauche.
1. Quel diagnostic voquez-vous ?
2. Quel est le principal diagnostic diffrentiel ?
Quel examen complmentaire demandez-vous pour affirmer ce diagnostic ?

3. Cet examen est normal. Quel est votre traitement mdicamenteux en urgence ?
4. Quelles sont les complications possibles de cette maladie ?
', 5. Quels conseils donnez-vous la patiente sa sortie de l'hpital ?

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DOSSIER N23
1. Quel diagnostic voquez-vous ? (20)
rysiple de la jambe gauche ...........................................................................................................10
Par surinfection streptocoque bta-hmolytique...............................................................................5
D'un ulcre veineux...........................................................................................................................5

2 Quel est le principal diagnostic diffrentiel ? Quel examen complmentaire demandez-vous


pour affirmer ce diagnostic ? (20)
Phlbite de jambe gauche ...............................................................................................................10
cho-doppler veineux du membre infrieur gauche ..........................................................................10

3. Cet examen est normal. Quel est votre traitement mdicamenteux en urgence? (30)
Traitement de l'rysiple : ..................................................................................................................4
- antibiothrapie (aprs prlvements bactriologiques) .......................................................................3
- intraveineuse pendant les 5 premiers jours puis per os (total 15 jours) ..................................................1
- active sur les streptocoques ..............................................................................................................1
- ex: pnicilline G : 12 millions d'units par jour .....................................................................................1
- en l'absence d'allergie.......................................................................................................................1
- puis pnicilline V (OracillineO) : 4 millions d'units par jour....................................................................1
- anticoagulation prventive par HBPM.................................................................................................3
Traitement de l'ulcre : soins journaliers ..............................................................................................4
- nettoyage au srum physiologique ....................................................................................................1
- dtersion manuelle des tissus ncrotiques.........................................................................................1
- humidification par tulle gras btadin..................................................................................................1
- pansement non serr........................................................................................................................1
Contre-indication des anti-inflammatoires ; arrt de l'aspirine ................................................................4
Vaccination antittanique (oubli = 0) ...................................................................................................3
Surveillance ...................................................................................................................................NC

4. Quelles sont les complications possibles de cette maladie ? (20)


Rcidive (frquente sur ce terrain d'insuffisance veineuse) ..................................................................8
Cellulite ncrosante streptococcique (favorise par les anti-inflammatoires)...........................................8
Complications de dcubitus ...............................................................................................................4

5. Quels conseils donnez-vous la patiente sa sortie de l'hpital ? (10)


Port de bas de contention veineuse ...................................................................................................5
Perte de poids ..................................................................................................................................5

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DOSSIER N24
1. Dcrivez la lsion ci-contre. (20)

Macule arrondie, rythmateuse ........................................................................................................5


D'aspect annulaire, en cocarde...........................................................................................................5
Bordure rythmateuse microvsiculaire ............................................................................................5
Centre squameux, plus terne .............................................................................................................5

2 Quel diagnostic voquez-vous ? (18)


Herps circin : infection cutane dermatophytes (le plus souvent microsporum canis) .....................18

3. Quels sont les principaux diagnostics diffrentiels ? (21)


. Eczma nummulaire ..........................................................................................................................7
Psoriasis annulaire.............................................................................................................................7
Pytiriasis ros de Gibert......................................................................................................................7

4. Quels examens complmentaires demandez-vous ? (21)


Prlvement mycologique par grattage...............................................................................................7
Examen direct : recherche de filaments mycliens...............................................................................7
Culture sur milieu de Sabouraud.........................................................................................................7

5. Quel traitement prescrivez-vous ? (20)


Traitement antifongique local :............................................................................................................5
ex : Econazole/PevarylOcrme : 2 applications par jour pendant 3 semaines .......................................... 5
Traitement des animaux domestiques contaminants............................................................................5
Examen clinique et traitement ventuel de l'entourage. .......................................................................5

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DOSSIER N25
1. Quel est votre diagnostic ? Justifiez (20)
Imptigo (imptiginisation d'un eczma)..............................................................................................4
- lsions rythmato-croteuses .........................................................................................................4
- priorificielles : oreille droite ..............................................................................................................4
-terrain :. enfant d'ge scolaire............................................................................................................4
. dermatite atopique...............................................................................................................4

2 Quel est(sont) 11 (les) agent(s) infectieux habituellement responsable(s) ? (20)


Streptocoque beta-hmolytique ......................................................................................................10
Staphylocoque ...............................................................................................................................1 0

3. Quelles sont les complications craindre dans cette pathologie ? (20)


Gnrales : .......................................................................................................................................4
- glomrulonphrite aigu post-streptococcique (rare) ..........................................................................4
- scarlatine (exceptionnelle).................................................................................................................4
Locales : ...........................................................................................................................................4
- lymphangite, cellulite ........................................................................................................................4

4. Quel est votre traitement mdicamenteux? (20)


Antibiothrapie per os active sur les streptocoques et les staphylocoques (souvent associs) .............10
- ex : synergistines : Virginiamycine / Staphylomycine100 mg/kg/j pendant 6 jours. ..............................5
- accepts aussi : macrolides, pnicilline M
. poursuite du traitement dermocorticode . .....................................................................................5
NB : Les dermocorticodes, chez l'atopique, ne sont pas contre-indiqus en cas d'imptiginisation : ils ont
mme une activit antibactrienne.

5. Quelles sont les autres mesures thrapeutiques ? (20)


viction scolaire jusqu' la gurison (oubli = 0).....................................................................................5
Nettoyage des lsions avec un antiseptique. ex : Hexomdine/hexamidine........................................ 4
Mesures d'hygine............................................................................................................................4
Vrifier l'absence de protinurie 3 semaines. ....................................................................................4
Traitement de fond de la dermatite atopique........................................................................................3

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DOSSIER N26 : ruption annulaire et arthralgies


Vous tes de garde le 14 juillet. Monsieur D., 20 ans, consulte aux urgences une semaine aprs son retour
de vacances passes faire de la randonne en fort. II prsente une lsion rythmateuse de 3 cm de
diamtre au niveau de l'avant-bras droit, d'aspect annulaire, limite par une bordure infiltre, centre par un
point purpurique. Cette lsion est prurigineuse, et s'tend progressivement depuis son apparition il y a 5
fours. Il se plaint galement d'arthralgies diffuses.
Examen clinique normal en dehors d'une fbricule 37,9 C.
1. Quelle est la lsion dermatologique retrouve chez ce patient ?
2. Quel est l'agent infectieux responsable de ce tableau ? Quel est son vecteur ?
3. Quel est votre traitement ?
4, Quelle est l'volution habituelle sous traitement ?
5. Discuter l'intrt d'une srologie spcifique chez ce patient.
6. Quelles sont les complications possibles de cette maladie en l'absence de traitement?

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DOSSIER N26
1. Quelle est la lsion dermatologique retrouve chez ce patient ? (20)
rythme chronique migrant............................................................................................................10
Phase primaire de la maladie de Lyme . ..............................................................................................10

2 Quel est l'agent infectieux responsable de ce tableau ? Quel est son vecteur ? (15)
Borrelia Burgdorferi .........................................................................................................................10
Morsure de tique : ixodes ricinus ........................................................................................................5

3. Quel est votre traitement ? (15)


Antibiothrapie active sur les borrelia : ................................................................................................5
- ex: Clamoxyl/amoxicilline (en l'absence d'allergie) : 3 g/j pendant 10 jours ..........................................5
- en cas d'allergie : doxycycline/Vibramycine: 300 mg/j en 3 prises pendant 15 jours ............................5

4. Quelle est l'volution habituelle sous traitement ? (15)


Aprs un traitement la phase primaire de la maladie............................................................................5
Rgression rapide des lsions cutanes.............................................................................................5
Gurison...........................................................................................................................................5

5. Discuter l'intrt d'une srologie spcifique chez ce patient. (15)


Srologie gnralement ngative ce stade.......................................................................................3
Ractions croises avec d'autres spirochtes :....................................................................................3
- l eptospirose . ....................................................................................................................................3
- syphilis.............................................................................................................................................3
- trponmatose endmique...............................................................................................................3

6. Quelles sont les complications possibles de cette maladie en l'absence de traitement ? (20)
Phase secondaire septicmique :.......................................................................................................5
-arthrites : mono ou oligo-arthrites.......................................................................................................4
- atteintes neurologiques : mningite, radiculite, paralysie faciale ...........................................................4
Phase tertiaire (plusieurs annes aprs l'incubation) : ..........................................................................5
-arthrites chroniques..........................................................................................................................1
- dficits neurologiques ......................................................................................................................1
- acrodermatite atrophiante ...............................................................................................................NC
- lymphocytome cutan bnin...........................................................................................................NC

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DOSSIER N27
1. Sur quels arguments ? (20)
Zone expose au soleil......................................................................................................................2
Peau blanche....................................................................................................................................2
Augmentation de taille .......................................................................................................................3
Taille importante (plus de 6 mm)..........................................................................................................2
Asymtrie de la lsion ......................................................................................................................2
Irrgularit des bords.........................................................................................................................3
Couleur htrogne (zones noires en priphrie) ...............................................................................3
Caractre symptomatique (picotements) .............................................................................................3

2. Quels sont d'une manire gnrale les diagnostics diffrentiels discuter devant une tumeur
noire cutane? (15)

Naevus..............................................................................................................................................6
Carcinomes basocellulaires tatous.. ..................................................................................................3
Angiomes veineux thromboss..........................................................................................................3
Verrues sborrhiques......................................................................................................................3
Histiocytofibromes (quasi exclusivement sur les membres infrieurs) .................................................NC

3. Quels signes particuliers recherchez-vous l'examen clinique ? (15)


Lsion : saignement au contact, induration . ........................................................................................3II
Examen cutan complet : recherche d'autres localisations ...................................................................3
Adnopathies rgionales et gnrales ...............................................................................................3
Examen pulmonaire (palpation, percussion, auscultation) ....................................................................2
Examen abdominal : recherche d'une hpatomgalie..........................................................................2
Examen neurologique : recherche de signes focaux ...........................................................................2

4. Le reste de l'examen clinique est normal. Comment confirmez-vous votre suspicion


diagnostique ? (15)
Biopsie exrse de la totalit de la lsion ............................................................................................8
Av ec examen anatomopathologique extemporan puis dfinitif ...........................................................7

5. Le diagnostic se confimne en effet. La tumeur a une paisseur maximale de 1 mm. Le bilanI


d'extension est ngatif. Quels sont les facteurs de mauvais pronostic chez ce patient ? (15)
Sige la tte ...................................................................................................................................6
Indice de Breslow important (> 0,75 mm) .............................................................................................6
Meilleur pronostic chez la femme ........................................................................................................3

6. Quelle est votre attitude thrapeutique ? (20)


Radio de thorax .................................................................................................................................2
chographie hpatique .....................................................................................................................2
Exrse chirurgicale de la totalit de la lsion ......................................................................................3
Limites carcinologiques : marge de 3 cm .............................................................................................3
Surveillance ......................................................................................................................................2
- examen cutan complet ....................................................................................................................2
- aires ganglionnaires ..........................................................................................................................2
- radio de thorax..................................................................................................................................2
- chographie hpatique.....................................................................................................................2

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DOSSIER N28
1. Quelle est votre principale hypothse cliagnostique ? Justifiez (20)
Mononuclose infectieuse. .................................................................................. ...... ...................10
terrain : jeune homme de 1
- asthnie, fivre modre 8.ans...........................................................................................................2 ~
- angine rythmato-pultace..............................................................................................................2
- adnopathies cervicales, splnomgalie . ...........................................................................................2
- exanthme morbiliforme dclench par la prise d'ampicilline. ...............................................................2

2 Comment pouvez-vous la confirmer ? (10)


Hmogramme : syndrome mononuclosique (plus de 10 % de grands lymphocytes hyperbasophiles)...3
MNI test: mise en vidence d'IgM spcifiques de l' EBV (Ebstein-Barr Virus) .........................................3
Raction de Paul-Bunnel-Davidson : autre test d'hmagglutination. Confirme la positivit du MNI test ..... 3
Recherche d'anticorps anti VCA (antigne de capside virale) : anticorps anti EA, EBNA.
Mthode la plus sensible et la plus spcifique mais la plus coteuse ; non utilise en premire i ntention.,1

3. Quelles sont vos mesures thrapeutiques ? (20)


Arrt de l' amoxicilline . . .....................................................................................................................10
Traitement symptomatique : repos au lit, antalgiques si besoin. Ex : paractamol . . . ..............................10

4. Que pensez-vous de la responsabilit de l'arnoxicilline dans cette ruption ? (20)


Ce n'est pas une relle allergie mdicamenteuse ..............................................................................10
Pas de contre-indication ultrieure l' amoxicilline ..............................................................................10

5. Quelles sont les complications possibles de cette maladie ? (30)


Hpatite............................................................................................................................................5
Rupture de rate (exceptionnelle) ........................................................................................................5
Manifestations hmatologiques : anmie hmolytique auto-immune, purpura
thrombopnique, cryoglobulinmie......................................................................................................5
Manifestations neurologiques : mningite, encphalite, polyradiculonvrite . . .......................................5
Pleursie ..........................................................................................................................................5
Myocardite. .......................................................................................................................................5

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DOSSIER N29
1. Dcrivez l es lsions reproduites sur cette photographie. (10)
Aspect polymorphe ...........................................................................................................................2
Plaques ............................................................................................................................................2
- rythmatosquameuses ...................................................................................................................2
- cedmaties . ....................................................................................................................................2
- parsemes de bulles.........................................................................................................................2

2 Quel diagnostic voquez-vous ? Justifiez. (20)


Pemphigode bulleuse....................................................................................................................1pll
*Terrain : personne de plus de 70 ans..................................................................................................1
Prodromes : prurit..............................................................................................................................2
ruption polymorphe :.......................................................................................................................2
- bulles...............................................................................................................................................1
- fond rythmateux ...........................................................................................................................1
- placards eczmatiformes . . . . ...............................................................................................................1
- localisation prfrentielle aux plis de flexion et au tronc .......................................................................1
- symtrie de l'ruption........................................................................................................................1

3. Qu'est-ce que le signe de Nikolski ? Dans quelles pathologies est-il prsent ? (20)
Clivage de la couche superficielle de l'piderme provoque par le frottement du doigt sur les tguments ...... 5
On le retrouve dans les dermatoses bulleuses intra-pidermiques : ......................................................5
- syndrome de Lyell ............................................................................................................................5
- pemphigus.......................................................................................................................................5

4. Quels examens complmentaires demandez-vous ? (12)


Pour le diagnostic positif : ..................................................................................................................1
- immunofluorescence indirecte : prsence d'anticorps circulants anti-membrane basale pithliale......... 2
- NFS : hyperosinophilie....................................................................................................................2
- prlvement d'une bulle avec tude histologique (microscopie optique, immunofluorescence directe,
microscopie lectronique)....................................................................................................................2
Pour le retentissement :.....................................................................................................................1
- ionogramme sanguin, ure, cratininmie ..........................................................................................2
- prlvement local pour tude bactriologique ....................................................................................2

5. Que montrerait l'tude histologique d'une bulle ? (18)


Microscopie optique : ........................................................................................................................2
- bulle sous-pidermique ....................................................................................................................2
- toit pidermique intact.......................................................................................................................2
- infiltrat dermique prdominance osinophile . . . . ................................................................................2
- contenu fibrineux pauvre en cellules..................................................................................................2
I mmunofluorescence directe :............................................................................................................2
- dpt linaire d'immunoglobulines G et de complment sur la membrane basale ..................................2
Microscopie lectronique : ................................................................................................................2
- dpts immuns dans la lamina l ucida . . . . ..............................................................................................2

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6. Quel traitement prescrivezvous ? (20)


Traitement tiologique :.....................................................................................................................4
-corticothrapie gnrale doses d'attaque : 1 mg/kg/j puis dcroissance progressive ..........................4
Traitement symptomatique : ...............................................................................................................4
-antiseptie locale................................................................................................................................4
-hydratation suffisante per os (viter les perfusions sur peau lse) ......................................................4
Surveillance (oubli = 0) : compter les bulles tous les jours..................................................................NC

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DOSSIER N30 : Prurit gnralis chez un sans domicile fixe alcoolo.


Tabagique
!donsieur Y., 45 ans, sans domicile fixe, alcoolo-tabagique, est hospitalis pour une pneumonie du lobe
suprieur droit. II se plaint d'un prurit gnralis depuis 1 mois. L'examen clinique retrouve
-des excoriations diffuses en coup d'ongle prdominant au niveau des poignets, des fesses et du pubis.
-un poids 55 kg pour 1 m 70, une fivre 38,3C.
-une hpatomgalie ferme de 15 cm sur la ligne mdioclaviculaire.
-un foyer de rles crpitants du sommet pulmonaire droit.
I. Vous voquez une gale. Quels signes spcifiques recherchez-vous ?
2 Quelles sont les localisations habituellement pargnes par la gale ?
3. On ne retrouve pas de lsions cutanes spcifiques. Prescrivez-vous des examens complmentaires ? Si
oui lesquels ?
4, Ces examens complmentaires sont normaux. Quel traitement prescrivez-vous ?
~. Cinq jours aprs la fin du traitement, le prurit n'a pas disparu. Qu'en pensez-vous ? Quelle est votre
attitude ?

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DOSSIER N30
1. Vous voquez une gale. Quels signes spcifiques recherchez-vous ? (20)
Sillons: ............................................................................................................................................4
- traits sinueux, gristres......................................................................................................................4
- sur les poignets, doigts, coudes ........................................................................................................4
Vsicules perles : levures translucides l'extrmit des sillons .........................................................4
Nodules scabieux : papules infiltres..................................................................................................4

2. Quelles sont les localisations habituellement pargnes par la gale ? (20)


Dos ..................................................................................................................................................5
Cuir chevelu......................................................................................................................................5
Paumes et plantes (sauf chez l'enfant) ................................................................................................5
Face .................................................................................................................................................5

3. On ne retrouve pas de lsions cutanes spcifiques. Prescrivez-vous des examens


complmentaires ? Si oui lesquels ? (20)
Oui : recherche d'une pathologie organique .......................................................................................4
Maladie hmatologique
- NFS,VS, lectrophorse des protides sanguines...............................................................................2
- radiographie de thorax : recherche d'adnopathies mdiastinales . ......................................................2
Cholestase : bilan hpatique, chographie hpatique .........................................................................2
Insuffisance rnale : ionogramme sanguin, ure, cratininmie, uricmie ..............................................2
Hyperparathyrodie : calcmie, phosphormie, glycmie......................................................................2
Dysthyrodie : T3, T4, TSH . ................................................................................................................2
Bilan de maladie sexuellement transmissible : srologie VIH (avec accord du patient), TPHA, VDRL........ 2
Dermatose auto-immune : anticorps anti-piderme ..............................................................................2

4. Ces examens complmentaires sont normaux. Quel traitement prescrivez-vous ? (20)


Traitement prsomptif antiscabieux ....................................................................................................5
Traitement local : ...............................................................................................................................3
- ex : Ascabiol/benzoate de benzyle : 2 applications de 24 heures 24 heures d'intervalle ....................2
Traitement du linge : .........................................................................................................................3
- ex: Aphtiria poudre.........................................................................................................................2
Traitement des sujets ????? (oubli = 0) ................................................................................................5

5. Cinq jours aprs la fin du traitement, le prurit n'a pas disparu. Qu'en pensez-vous? Quelle est
votre attitude ? (20)
volution banale pour les gales voluant depuis longtemps. Le prurit peut persister jusqu' 1 semaine ....... 10
Pas de nouveau traitement en attendant...........................................................................................10

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DOSSIER N31
1. Interprtez la photographie ci-contre. (6)
Large plaque rythmato-squameuse . ...............................................................................................2I
Bien limite .......................................................................................................................................2
Au niveau du coude droit...................................................................................................................2

2. Quel diagnostic voquez-vous ? Sur quels arguments ? (14)


Psoriasis : .........................................................................................................................................2
- lsions rythmato-squameuses .......................................................................................................2
- non prurigineuses ............................................................................................................................2
- symtriques .....................................................................................................................................2
- bien limites .....................................................................................................................................2
- localisation caractristique : coudes et genoux ...................................................................................2
- antcdents personnels et familiaux ..................................................................................................2

3. Que montrerait une biopsie d'une lsion ? Est-elle indique ici ? (20)
Aspect non spcifique : .....................................................................................................................2
- hyperplasie pidermique...................................................................................................................2
- parakratose (cellules nucles dans la couche corne) .....................................................................2
- contenant des micro-abcs polynuclaires.......................................................................................2
- papillomatose ...................................................................................................................................2
Non indique ici car forme clinique typique........................................................................................10

4. Quel traitement proposez-vous en premire intention ? (20)


Traitement local : ...............................................................................................................................8
- kratolytique :...................................................................................................................................3
ex: vaseline salycile 10 % : 1 application par jour pendant 5 jours ....................................................... 2
- puis dermocorticodes de classe II : ....................................................................................................3
en traitement d'attaque : 2 fois/j pendant 2 semaines ..........................................................................2
puis dcroissance progressive : 1 fois par jour jusqu' disparition des plaques, puis 1 fois tous les
2 jours pendant 1 semaine. ...............................................................................................................2

5. Madame G revient aprs 2 ans pour une nouvelle ruption faite de petites plaques lenticulaires
diffuses rythmatosquameuses. Quel(s) traitement(s) proposez-vous alors ? (25)
Contre-indication des corticodes locaux car lsions trop tendues (psoriasis gnralis) ......................5
Contre-indication du Soriatane/acitrtine car femme jeune avec dsir de grossesse
(ncessit d'une contraception efficace jusqu' 2 ans aprs l'arrt du produit) .........................................5
Traitement local possible par Caryolysine 0,02 % : 1 fois par jour pendant 1 mois puis 2 fois
par semaine pendant 2 mois.................................................................................................................5
PUVA thrapie (en deuxime intention) : sances d'UVA 2 heures aprs absorption de Psoralnee.
10 30 sances au total.......................................................................................................................5
Vrifier l'absence de contre-indications : cataracte, insuffisance rnale ou hpatique (oubli = 0).............5

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6. Quels sont les effets secondaires de la PUVAthrapie ? (15)


Carcinomes cutans ..........................................................................................................................5
* Vieillissement cutan acclr ...........................................................................................................5
Phototoxicit oculaire : port de lunettes protectrices permanent...........................................................5

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DOSSIER N0 32: Un dme des lvres


Sylvie, 6 ans,est amene par sa mre aux urgences car ses lvres ont brutalement doubl de volume ce
matin aprs application d'un baume hydratant.
A l'examen, on retrouve un gonflement localis des lvres avec augmentation de la chaleur locale ainsi
qu'une gne l'inspiration.
1. Quel diagnostic voquez-vous ?
2. Quel traitement instaurez-vous ?
3. Vous apprenez qu'il s'agit du troisime pisode de ce type chez cet enfant et que son pre a dj
prsent des pisodes similaires. Quel diagnostic voquez-vous alors ?
4. Quelle est la physiopathologie de cette maladie
5. Que lui conseillez-vous alors ?

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DOSSIER N32
1. Quel diagnostic voquez-vous? Justifiez (20)
CEdme de Quincke ou urticaire profonde.........................................................................................10
- oedme sous-cutan ........................................................................................................................2
- de survenue brutale..........................................................................................................................2
- sans rougeur locale...........................................................................................................................2
- sans prurit ........................................................................................................................................2
- touchant les lvres et les muqueuses ORL (gne inspiratoire). ............................................................2

2 Quel traitement instaurez-vous ? (20)


* Antihistaminiques injectables : ...........................................................................................................4
- ex : Dexchlorphnirami ne/Polaramineinjectable : 1 ampoule = 5 mg IV ...............................................2
Corticode i njectable d'action rapide :..................................................................................................4
- ex : Dexamthasone/Soludcadron: 1 ampoule = 4 mg IV ................................................................2
Adrnaline 0,1 % : 0,25 ml en sous-cutan ..........................................................................................4
Surveillance de l'tat cardiorespiratoire avec intubation douce si besoin (oubli = 0) ................................4

3. Vous apprenez qu'il s'agit du troisime pisode de ce type chez cet enfant et que son pre a
dj prsent des pisodes similaires. Quel diagnostic voquez-vous alors ? (20)
CEdme angioneurotique hrditaire ................................................................................................15
Maladie gntique autosomique dominante........................................................................................5

4. Quelle est la physiopathologie de cette maladie ? (10)


Dficit en inhibiteur de la C1 estrase, d'o une activation du complment .......................................... 10

5. Que lui conseillez-vous alors ? (30)


viter les facteurs dclenchants : .......................................................................................................5
- traumatismes ...................................................................................................................................3
- certains mdicaments : Aspirine, anti-inflammatoires non strodiens . ................................................3
Traitement prventif en cas de chirurgie ou soins dentaires : . ..............................................................5
- ex: Hmocaprol/Acide aminocaproque les jours prcdents ............................................................2
Port d'une carte mentionnant la maladie et la conduite tenir en cas de crise .........................................5
Traitement de fond uniquement en cas de formes graves, rcidivantes, avec antcdent d'intubation .... 5
- Danatrol/Danazol (androgne induisant la synthse hpatique de C1 inhibiteur) ................................. 2

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DOSSIER N33
1. Qu'avez-vous recherch particulirement l'examen endobuccal ?

(15)

- I
Autre localisation tumorale endobuccale .....................................................................................
Lsions prcancreuses ...................................................................................................................5
tat dentaire : recherche d'infections actives............. . ............. .................... . ........ . .............................. 5I

1 2. Quelle est votre principale hypothse diagnostique ? Sur quels arguments ? (20)
Carcinome spinocellulaire ..................................................................................................................4
Travail l'extrieur (exposition solaire).................................................................................................2
Exposition professionnelle l'arsenic .................................................................................................21
Zone dcouverte ..............................................................................................................................2
Plaie chronique .................................................................................................................................2
Lsion croteuse htrogne ...........................................................................................................2
Partiellement ulcre.........................................................................................................................2
Partiellement i ndure ........................................................................................................................2
Adnopathies ce rvicales....................................................................................................................2

3. Quels en sont les diffrents facteurs de risque et facteurs tiologiques ? Quel est le principal?
(15)

Exposition solaire (UVB en particulier).................................................................................................2IIII


- principal facteur de risque..................................................................................................................2
Microtraumatismes rpts ................................................................................................................2
Plaie chronique .................................................................................................................................2
Cicatrice de brlure............................................................................................................................2
Goudrons et drivs d'hydrocarbure...................................................................................................1
Arsenic.............................................................................................................................................1
Lsions papillomavirus oncognes ..................................................................................................1
I mmunodpression . ..........................................................................................................................1
Kratose actinique (snile).................................................................................................................1
Maladie de Bowen ..........................................................................................................................NC
NB : Causes congnitales : xeroderma pigmentosum, albinisme, pidermodysplasie verruciforme,
ham artomes sbacs. Iatrogne : radiothrapie, PUVA thrapie.

4. Comment confirmer votre diagnostic ?

(15)

Biopsie-exrse de la totalit de la lsion .........................................................................................10


Avec examen extemporan puis dfinitif.............................................................................................5

5.

Le diagnostic se confirme. Quels autres examens complmentaires demandez-vous ?

(15)

Scanner cervical (adnopathies).........................................................................................................6


Radio de thorax .................................................................................................................................2
chographie hpatique.....................................................................................................................2
Panendoscopie des voies arodigestives suprieures avec biopsies multiples .....................................3
Panoramique dentaire (prradiothrapie) ............................................................................................2
Bilan propratoire .........................................................................................................................NC

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6. Ces examens sont tous ngatifs ou normaux. Quel traitement proposez-vous ? (20)

Exrse chirurgicale de la totalit de la lsion ....................................................................................3


Avec marges carcinologiques de scurit ...........................................................................................3
Examen anatomopathologique extemporan et dfinitif des recoupes ................................................. 3
Curage ganglionnaire triangulaire gauche ...........................................................................................4
Radiothrapie externe complmentaire sur le site tumoral et les aires ganglionnaires cervicales .............. 4
Surveillance (oubli = 0).......................................................................................................................3

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DOSSIER N34 : Un ulcre de jambe


me C., 65 ans, vous consulte pour un ulcre douloureux de jambe droite apparu depuis 2 semaines,
s un choc de la jambe sur un meuble.
Antcdents
-Diabte non insu 1 i no-dpendant trait par Glucophage, bien quilibr pour l'instant.
-HTA traite par Rnitec.
Examen clinique
-TA = 170/90, temprature = 36,9C, pouls = 75/mn, poids = 65 kg pour 1 m 60.
-L'ulcre sige la face antro-externe de la jambe droite, son tiers moyen. Son centre est noirtre avec
des bords purpuriques.
-Pouls priphriques perus.
-Varices des membres infrieurs.
I. Quel est le type d'ulcre prsent par cette patiente ? Justifiez.
2. Principes du traitement local de cet ulcre.
3, Demandez-vous des examens complmentaires ? Si oui lesquels ?
4. Une pommade la Nomycine est prescrite. Trois jours aprs le dbut du traitement apparaissent des
sions rythmateuses suintantes et prurigineuses. Quel est votre diagnostic ? Quel est votre traitement ?
S. Quelles autres mesures thrapeutiques prenez-vous ?

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DOSSIER N34
1. Quel est le type d'ulcre prsent par cette patiente ? Justifiez (20)
Angiodermite ncrosante ..................................................................................................................9
-terrain : femme de plus de 60 ans.......................................................................................................1
HTA . . ...............................................................................................................................................1
diabte ............................................................................................................................................1
- dbut brutal aprs un traumatisme minime ..........................................................................................2
- ulcration rythmato-purpurique......................................................................................................2
- sige caractristique : face antro-externe de la jambe ........................................................................2
- conservation des pouls distaux..........................................................................................................2

2 principes du traitement local de cet ulcre. (20)


Dtersion des zones ncrotiques : manuelle ou enzymatique ........................... .................. ....... . . . ......,5
Antiseptie : ex : bains de jambe au Septivon/Triclocarban...................................................................5
Culture du bourgeon charnu : tulle gras ..............................................................................................5
Pansement non serr ........................................................................................................................5
Surveillance ...................................................................................................................................NC

3. Demandez-vous des examens complmentaires ? Si oui lesquels ? (20)


chographie-doppler artriel des membres infrieurs ..........................................................................5
chographie-doppler veineux des membres infrieurs........................................................................5
Bilan du diabte : ..............................................................................................................................5
- ionogramme sanguin, ure, cratininmie, glycmie, protinurie des 24 heures ................................... 3
- ECG.................................................................................................................................................1
- examen ophtalmologique..................................................................................................................1

4. Une pommade la Nomycine est prescrite. Trois jours aprs le dbut du traitement
apparaissent des lsions rythmateuses suintantes et prurigineuses. Quel est votre diagnostic?
Quel est votre traitement ? (20)
Eczma de contact la Nomycine.................................................................................................10
*Traitement par corticothrapie locale : .................................................................................................5
- ex : Btamthasone dipropionate / Diprosonecrme : 2 applications/j puis dcroissance progressive
appliquer sur la zone pri-ulcreuse. . ................................................................................................5

5. Quelles autres mesures thrapeutiques prenez-vous? (20)


Mise jour de la vaccination antittanique (oubli = 0) ..........................................................................10
Contrle satisfaisant du diabte et de l'hypertension artrielle ................................. .
Anti-agrgants plaquettaires : ex : Ticlid/Ticlodipine 250 mg : 2 cp/j................................ ..........

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DOSSIER N35 : Une ruption vsiculeuse et prurigineuse gnralise 7


ans
La petite Cindy C., 7 ans, ne au Sri Lanka, sans antcdent, est amene en consultation par Naomi C. (sa
mre) pour une ruption vsiculeuse gnralise prurigineuse. La temprature est 37,9 C. Le pouls
72/mn. II y a 15 jours, Cindy a t en contact avec le petit Richard G. prsentant le mme tableau. II existe
des lments d'ge diffrent, les plus jeunes tant des macules roses surmontes de vsicules
translucides, les plus anciens tant des crotes sches prurigineuses. On note enfin une polyadnopathie
banale.
1. Quel est le diagnostic le plus probable ?
2. Quel(s) examen(s) complmentaire(s) demandez-vous en urgence ?
3. Quel est l'ordre topographique typique d'apparition des lsions ? Certaines rgions sont classiquement
respectes : lesquelles ?
4. La mre de Cindy, enceinte de 7 mois, vous demande si elle court un risque particulier. Elle ne se
souvient pas avoir dj eu cette maladie. Que lui rpondez -vous ?
5. Quel est votre traitement ?
6. Naomi vous demande pourquoi vous ne prescrivez pas d'aspirine pour faire tomber la fivre, comme le
docteur l'avait fait la dernire fois que la petite a eu une rhino-pharyngite. Que lui rpondez-vous ?

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DOSSIER N35
1. Quel est le diagnostic le plus probable ? (10)
Varicelle commune ..........................................................................................................................10

3. Quel est l'ordre topographique typique d'apparition des lsions? Certaines rgions sont
classiquement respectes: lesquelles ? (20)
Tronc et cuir chevelu .........................................................................................................................5
Puis: membres .................................................................................................................................5
Puis: visage......................................................................................................................................5
Respect des paumes et plantes .........................................................................................................5

4. La mre de Cindy, enceinte de 7 mois, vous demande si elle court un risque particulier. Elle ne
se souvient pas avoir dj eu cette maladie. Que lui rpondez -vous?(20)
Oui, elle court un risque .....................................................................................................................4
Car elle n'est probablement pas immunise (Sri Lanka, pas de notion de varicelle) .................................4
Risque de varicelle grave (pneumopathie varicelleuse surtout) ............................................................4
Risque abortif en cas de varicelle grave ...............................................................................................4
Pas de danger malformatif pour le fcetus (danger : premier trimestre+++, rarement 2e,
l es 4 jours prpartum) ..........................................................................................................................4

S. Quel est votre traitement ? (20)


Cindy
- antiseptiques locaux : hexomdine....................................................................................................3
- asschement des lsions : osine aqueuse, nitrate d'argent ...............................................................3
- sdatifs anti prurit : antihistaminique anti H1 (ex : ZyrtecO/Ctirizine) .....................................................3
- couper les ongles ras......................................................................................................................2
- isolement (de la mre et des autres enfants) jusqu' gurison clinique .................................................2
- crire le diagnostic sur le carnet de sant............................................................................................1
Naomi
- immunoglobulines spcifiques IM discuter (0,3 ml/kilo) .....................................................................3
- surveillance (oubli = 0).......................................................................................................................3

6. Naomi vous demande pourquoi vous ne prescrivez pas d'aspirine pour faire tomber la fivre,
comme le docteur l'avait fait la dernire fois que la petite a eu une rhino-pharyngite. Que lui
rpondez-vous ? (10)
La temprature est subnormale..........................................................................................................5
L'aspirine lors de la varicelle risque d'entraner un syndrome de Reye (encphalopathie,
statose polyviscrale) . . ............................................................................................................................5

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DOSSIER N36
1. Dcrivez les lsions encontre. (20)
Lsions vsiculeuses ........................................................................................................................4
En bouquet ......................................................................................................................................4
Sur base rythmateuse inflammatoire ...............................................................................................4
lments d'ge diffrent (lsions croteuses).....................................................................................4
Disposition mtamrique en hmi-ceinture .........................................................................................4

2 Quel diagnostic voquez-vous ? (20)


Zona intercostal gauche...................................................................................................................20

3. Demandez-vous des examens complmentaires ? Si oui lesquels ? (20)


Oui : recherche d'une pathologie sous-jacente entranant un dficit immunitaire (noplasie, SIDA,
diabte) : ............................................................................................................................................8
-NFS, plaquettes, VS.........................................................................................................................2
- ionogramme sanguin, glycmie .........................................................................................................2
- lectrophorse des protides .............................................................................................................2
- protinurie, hmaturie.......................................................................................................................2
- radiographie de thorax ......................................................................................................................2
- srologie HIV 1 et 2 (avec accord du patient).......................................................................................2

4. Tous ces examens sont normaux. Quel est votre traitement ? (20)
Traitement local : ...............................................................................................................................5
- antiseptique : bains de chlorhexidine . ................................................................................................4
- asschement des lsions cutanes par une solution de nitrate d'argent 0,5 % .....................................4
Traitement gnral symptomatique : ...................................................................................................5
- antalgiques : ex : DiantalvicO : 2 glules 3 fois par jour..........................................................................2
NB : le traitement par Zovirax par voie gnrale est inutile dans ce cas en l'absence d'immunodpression.

5. Quelles sont les complications possibles de cette pathologie dermatologique ? (20)


Complications neurologiques :...........................................................................................................4
- paralysie radiculaire rgressive...........................................................................................................2
- mningite lymphocytaire ...................................................................................................................2
Gnralisation chez l'i mmunodprim.................................................................................................4
Surinfection cutane .........................................................................................................................4
Algies post-zostriennes ...................................................................................................................4

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DOSSIER N"37: Une ruption gnralise chez un enfant de 4 ans et


demi
Damien, 4 ans et demi, est amen en consultation par sa mre. II est scolaris en maternelle. Depuis deux
j ours, il prsente une ruption rythmateuse derrire les oreilles et au niveau du tronc, non prurigineuse,
faite de macules rythmateuses punctiformes non confluentes. II y a six jours, il avait consult un mdecin
pour une fivre 40C avec coulement rhino-pharyng mucopurulent, le diagnostic retenu tait une rhinopharyngite banale avec une conjonctivite.
Temprature : 38,1C, Pouls : 85/mn. Le reste de l'examen clinique est normal.
1. Que recherchez-vous l'interrogatoire?
2. Quelles sont les principales tiologies possibles de ce type d'ruption ?
3. Quel diagnostic retenez-vous ici ? Justifiez.
4. Quel signe aurait pu permettre le diagnostic positif il y a 3 jours ? Dcrivez-le.
5. En l'absence de ce signe, et devant le tableau clinique actuel, quelle valeur accorderiez-vous la
dcouverte d'une anmie par rythroblastopnie ?

Dossiers d'ophtalmologie-dermatologie

DOSSIER N38
1. Quel type d'ruption cutane prsente cette patiente ? Justifiez. (15)
Purpura : . ..........................................................................................................................................3
- ptchies.........................................................................................................................................1
- non effaables la vitropression ........................................................................................................1
Vasculaire: .......................................................................................................................................3
- dclive .............................................................................................................................................1
- infiltr...............................................................................................................................................1
- polymorphe......................................................................................................................................1
- plaquettes normales .........................................................................................................................4

2 Quelles sont les principales causes de ce type d'n ption ? (20)


Vascularites : . . ...................................................................................................................................2
- priartrite noueuse .........................................................................................................................2
- cryoglobulinmie ..............................................................................................................................2
- connectivites (lupus, syndrome de Goujerot-Sjbgren).........................................................................2
- purpura rhumatode ..........................................................................................................................2
Mdicaments ....................................................................................................................................2
Infections : ........................................................................................................................................2
- bactriennes : mningococcmies, endocardite d'Osier (oubli = 0) .....................................................2
virales: hpatite B et C, VIH, CMV, parvovirus B19, MNI.......................................................................2
Hmopathies: mylome, lymphomes, hypergammaglobulinmies, leucmies ......................................2

3. Quelle est ici l'tiologie la plus probable ? Justifiez (20)


Priartrite noueuse..........................................................................................................................2
Clinique
- antcdents d'hpatite B ..................................................................................................................2
- altration de l'tat gnral..................................................................................................................1
- fivre ...............................................................................................................................................2
- atteinte musculaire : myalgies ............................................................................................................1
- atteinte cutane : purpura vasculaire ..................................................................................................2
- nodosits priartrielles . ...................................................................................................................2
- syndrome de Raynaud . .....................................................................................................................1
- HTA .................................................................................................................................................2
- atteinte rnale la bandelette urinaire ................................................................................................1
Biologie
- syndrome inflammatoire ....................................................................................................................1
- hyperleucocytose polynuclaires....................................................................................................1
- hyperosinophilie.............................................................................................................................1
Signes ngatifs : pas de souffle cardiaque, pas de syndrome mning .................................................1

4. Vous souhaitez pratiquer une ponction-biopsie rnale. Quels examens complmentaires


demandez-vous auparavant ? (10)
Hmostase
-TP . ..................................................................................................................................................1
-TCK . ...............................................................................................................................................1
- temps de saignement .......................................................................................................................1

Dossiers d'ophtalmologie-dermatologie

- groupe Rhsus ................................................................................................................................1


- RAI ..................................................................................................................................................1
- Plaquettes .......................................................................................................................................1
chographie rnale ...........................................................................................................................2
* Artriographie rnale la recherche de microanvrysmes (oubli = 0) .....................................................2

5. Quel(s) type(s) d'atteinte rnale peut-on trouver dans cette maladie ? (15)
Nphropathie vasculaire spcifique (atteinte des artres rnales de petit et moyen calibre) ....................3
Nphropathie glomrulaire microscopique (non spcifique) : glomrulonphrite prolifrative
et croissants pithliaux . ...................................................................................................................2
- artriographie : microanvrysmes et multiples stnoses vasculaires ...................................................10
- ponction biopsie rnale : infiltrats cellulaires polymorphes entourant des zones de ncrose
fi brinode des parois artrielles, thromboses vasculaires, infarctus .......................................................NC

6. Quels autres examens complmentaires demandez-vous? (20)


Bilan hpatique: ASAT, ALAT, GammaGT, Bilirubine, PAL ..................................................................1
Srologie hpatite B : Ag Hbs, Ac antiHbS, Ac antiHbC (IgG) . . . .............................................................2
Srologie hpatite C : Ac antiHCV . .....................................................................................................2
lectrophorse des protines sriques ..............................................................................................2
Recherche d'ANCA (anticorps anticytoplasme des polynuclaires) .......................................................2
Facteur rhumatode ...........................................................................................................................1
Facteurs antinuclaires ......................................................................................................................1
Recherche de cryoglobulinmie.........................................................................................................2
Artriographie coeliomsentrique ( priori dj pratique lors de l'artriographie rnale) ....................... 1
Biopsie d'une nodosit sous cutane.................................................................................................2
ECG . ................................................................................................................................................1
RP....................................................................................................................................................1

Hmocultures (liminer une endocardite)............................................................................................1


chographie cardiaque (limine une endocardite, value le retentissement de l'HTA) ...........................1
chographie hpatique (lsions post hpatiques) ............................................................................NC
Fond d'ceil (diagnostic diffrentiel des embolies de cholestrol).........................................................NC

Dossiers d'ophtalmologie-dermatologie

DOSSIER N38
1. Quel type d'ruption cutane prsente cette patiente ? Justifiez. (15)
Purpura : . ..........................................................................................................................................3
- ptchies.........................................................................................................................................1
- non effaables la vitropression . .......................................................................................................1
Vasculaire : .......................................................................................................................................3
- dclive .............................................................................................................................................1
- infiltr...............................................................................................................................................1
- polymorphe......................................................................................................................................1
- plaquettes normales .........................................................................................................................4

2 Quelles sont les principales causes de ce type d'ruption ?

(20)

Vascularites : . ....................................................................................................................................2
- priartrite noueuse .........................................................................................................................2
- cryoglobulinmie..............................................................................................................................2
- connectivites (lupus, syndrome de Goujerot-Sjgren).........................................................................2
-purpura rhumatode..........................................................................................................................2
Mdicaments ....................................................................................................................................2
Infections :........................................................................................................................................2
- bactriennes : mningococcmies, endocardite d'Osier (oubli = 0) .....................................................2
virales: hpatite B et C, VIH, CMV, parvovirus B19, MNI.......................................................................2
Hmopathies: mylome, lymphomes, hypergammaglobulinmies, leucmies ......................................2

3. Quelle est ici l'tiologie la plus probable ? Justifiez.

(20)

Priartrite noueuse..........................................................................................................................2
Clinique
- antcdents d'hpatite B ..................................................................................................................2
- altration de l'tat gnral..................................................................................................................1
- fivre ...............................................................................................................................................2
- atteinte musculaire : myalgies ............................................................................................................1
- atteinte cutane : purpura vasculaire ..................................................................................................2
- nodosits priartrielles . ...................................................................................................................2
- syndrome de Raynaud . .....................................................................................................................1
- HTA . . . ..............................................................................................................................................2
- atteinte rnale la bandelette urinaire ................................................................................................1
Biologie
- syndrome inflammatoire ....................................................................................................................1
- hyperleucocytose polynuclaires ....................................................................................................1
- hyperosinophilie.............................................................................................................................1
Signes ngatifs : pas de souffle cardiaque, pas de syndrome mning ................................................. 1

4. Vous souhaitez pratiquer une ponction-biopsie rnale. Quels examens complmentaires


demandez-vous auparavant ? (10)
Hmostase
-TP . ..................................................................................................................................................1
-TCK . . . .............................................................................................................................................1
- temps de saignement .......................................................................................................................1

Dossiers d'ophtalmologie-dermatologie

- groupe Rhsus ................................................................................................................................1

- RAI ..................................................................................................................................................1
- Plaquettes .......................................................................................................................................1
chographie rnale ...........................................................................................................................2
Artriographie rnale la recherche de microanvrysmes (oubli = 0) .....................................................2

5. Quel(s) type(s) d'atteinte rnale peut-on trouver dans cette maladie ? (15)
Nphropathie vasculaire spcifique (atteinte des artres rnales de petit et moyen calibre) ....................3
Nphropathie glomrulaire microscopique (non spcifique) : glomrulonphrite prolifrative
et croissants pithliaux ....................................................................................................................2
- artriographie : microanvrysmes et multiples stnoses vasculaires...................................................10
- ponction biopsie rnale : infiltrats cellulaires polymorphes entourant des zones de ncrose
fibrinode des parois artrielles, thromboses vasculaires, infarctus .......................................................NC

6. Quels autres examens complmentaires demandez-vous ? (20)


Bilan hpatique: ASAT, ALAT, GammaGT, Bilirubine, PAL ..................................................................1
Srologie hpatite B : Ag Hbs, Ac antiHbS, Ac antiHbC (IgG) . . ..............................................................2
Srologie hpatite C : Ac antiHCV . .....................................................................................................2
Electrophorse des protines sriques ..............................................................................................2
Recherche d'ANCA (anticorps anticytoplasme des polynuclaires) .......................................................2
Facteur rhumatode ...........................................................................................................................1
Facteurs antinuclaires ......................................................................................................................1
Recherche de cryoglobulinmie.........................................................................................................2
Artriographie coeliomsentrique ( priori dj pratique lors de l'artriographie rnale) ....................... 1
Biopsie d'une nodosit sous cutane.................................................................................................2
ECG .................................................................................................................................................1
RP....................................................................................................................................................1
Hmocultures (liminer une endocardite)............................................................................................1
chographie cardiaque (limine une endocardite, value le retentissement de l'HTA) ...........................1
chographie hpatique (lsions post hpatiques) ............................................................................NC
Fond d'oeil (diagnostic diffrentiel des embolies de cholestrol).........................................................NC

Dossiers d'ophtalmologie-dermatologie

DOSSIER N39
1. Compltez l'examen clinique de ce patient. (20)
Interrogatoire
- antcdents de lsions identiques ....................................................................................................2
- antcdents d'herps labial...............................................................................................................2

Mdicaments ....................................................................................................................................2
Circonstances d'apparition : traumatisme, syndrome infectieux, alimentation .........................................2
Derniers rapports sexuels ..................................................................................................................1
Amaigrissement ................................................................................................................................1

Examen physique
- temprature (fivre) . . . . . . . . . .................................................................................................................2
- examen des autres muqueuses.........................................................................................................2
- examen cutan complet ....................................................................................................................2
- dentition, prothses dentaires...........................................................................................................2
- adnopathies l ocorgionales . ...........................................................................................................2

2 Quelles sont les principales tiologies des ulcrations buccales ? (24)


Traumatiques: ..................................................................................................................................2
- produits chimiques, prothses dentaires mal adaptes, morsures, brlures .......................................... 2
Infectieuses : ....................................................................................................................................2
- syphilis.............................................................................................................................................2
- herps.............................................................................................................................................2
-VIH (primo-infection) ......................................................................................................................NC
- coxsackies.....................................................................................................................................
Aphtes .............................................................................................................................................2
Maladies bulleuses atteinte muqueuse.............................................................................................2
Noplasiques....................................................................................................................................2
- carcinome spinocellulaire . .................................................................................................................1
- hmopathies malignes, leucmies .....................................................................................................1
Aplasie mdullaire et agranulocytose, maladie de Biermer....................................................................2
Mdicamenteuses (ex : mthotrexate) ................................................................................................2

3. Le reste de l'examen clinique est normal. Dcrivez la photographie ci-contre. Quel type
d'ulcration prsente ce patient ? (20)
Ulcration
- arrondie ...........................................................................................................................................2
- bords nets .....................................................................................................................................2
- fond jauntre..................................................................................................................................2
- avec un halo priphrique rythmateux............................................................................................2
- base non indure ........................................................................................................................NC
- douloureuse..................................................................................................................................NC
Aphte buccal...................................................................................................................................12

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4. Le patient vous apprend qu'il a t trait il y a huit jours par Viscraigine forteO pour une colique
nphrtique hyperalgique. Quelle est alors votre attitude ? Justifiez (16)
Numration formule sanguine en urgence ..........................................................................................8
A la recherche d'une agranulocytose..................................................................................................4
Provoque par la noramidopyrine .......................................................................................................4

5. Le diagnostic i nitial est en fait retenu, et l'volution est favorable spontanment en quelques
jours. La rcidive de ce type de lsion avec apparition d'ulcrations gnitales vous orienterait vers
quel diagnostic ? (20)
Maladie de Behet...........................................................................................................................20
NB : A voquer devant une aphtose bipolaire chez un sujet mditerranen.

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DOSSIER N 0 40: Plages rythmateuses prurigineuses des plis inguinaux


chez une diabtique
Madame C., 65 ans, vous consulte pour des plages rythmateuses et prurigineuses des deux plis
inguinaux apparues depuis deux jours.
Antcdents
HTA traite par Adalate/Nifdipine.
Diabte non insulinodpendant depuis 10 ans, trait par rgime et Glucophage.
Cystite il y a 10 jours traite par Augmentin@ pendant une semaine.
Examen clinique: poids: 80 kilos, taille: 1 m 55, TA = 160/90 mmHg, T: 36,8C, pouls: 80/mn.
I ntertrigo des deux plis inguinaux rythmateux associ une anite rythmateuse et une diarrhe depuis
trois jours.
1. Quel est votre diagnostic ?
2. Justifiez.
3. Principaux diagnostics diffrentiels avec leurs principales caractristiques cliniques.
4. Demandez-vous des examens complmentaires ? Si oui lesquels ? Si non, pourquoi ?
5. Quel est votre traitement ?

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DOSSIER N40
1. Quel est votre diagnostic ? (20)
Intertrigo candidosique....................................................................................................................10
Inguinal et prianal...........................................................................................................................10

2. Justifiez (20)
Terrain : ............................................................................................................................................2
- obsit ............................................................................................................................................2
- diabte ............................................................................................................................................3
Facteur favorisant : prise d'antibiotique ...............................................................................................3
I ntertrigo : . ......................................................................................................................................NC
- rythmateux ...................................................................................................................................2
- prurigineux.......................................................................................................................................2
- bilatral ............................................................................................................................................2
- associ une anite ...........................................................................................................................2
- et une diarrhe .................................................................................................................................2

3. Principaux diagnostics diffrentiels avec leurs principales caractristiques cliniques. (24)


Intertrigo dermatophytique.................................................................................................................2
- couleur rose ...................................................................................................................................1
- bordure microvsiculaire . ..................................................................................................................1
- surface squameuse ..........................................................................................................................1
- prurit ................................................................................................................................................1
Psoriasis : .........................................................................................................................................2
- antcdents personnels de psoriasis.................................................................................................1
- couleur rouge vif...............................................................................................................................1
- surface squameuse ..........................................................................................................................1
- bordures nettes................................................................................................................................1
- non prurigineux................................................................................................................................1
rythrasma : ......................................................................................................................................2
- couleur brun chamois........................................................................................................................1
- surface squameuse ..........................................................................................................................1
- bordures nettes................................................................................................................................1
- non prurigineux................................................................................................................................1
Eczma de contact : ..........................................................................................................................2
- rythmatosquameux .......................................................................................................................1
- mal limit ..........................................................................................................................................1
- prurit................................................................................................................................................1

4. Demandez-vous des examens complmentaires ? Si oui lesquels ? Si non, pourquoi ? (16)


Oui ...................................................................................................................................................4
Recherche d'un dsquilibre du diabte : glycmie, ctonurie, glycosurie ..................................... ....... 4
Examen gyncologique : recherche candidose vaginale associe........................................................4
Prlvements mycologiques : anus, vagin, intertrigo : examen direct et culture sur milieu de Sabouraud ....4

120

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9. Quel est votre traitement ? (20)


Traitement local : ...............................................................................................................................2
- lavage avec produit alcalin : ex : Btadine/Polyvidone iode ..............................................................2
-antifongique local, ex : Pvaryl crme/Econazole 2 semaines ............................................................2
* Traitement gnral : (car atteinte priorificielle) ....................................................................................2
- Fungizone/Amphotricine B ...........................................................................................................2
- per os (3 cuillers caf par jour), 3 semaines .......................................................................................2
Traitement des facteurs de risque : .....................................................................................................2
-quilibration du diabte.....................................................................................................................2
- retour un poids normal ....................................................................................................................2
Surveillance ......................................................................................................................................2

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89-IR7-DOSSIER N6
Une femme de 28 ans consulte pour une dermatose rythmatosquameuse datant de l'enfance.
Dbut l'ge de 12 ans une priode o l'enfant a eu des problmes scolaires, secondaires eux-mmes
des problmes familiaux : dcs des grands-parents.
Pousses trs importante cette poque, puis, la suite d'une hospitalisation en dermatologie : rgression
totale. Mais depuis, elle a refait plusieurs pousses moins importantes, entre celles-ci, elle gardait
cependant presque toujours quelques plaques rythmatosquameuses de la taille d'une pice de 5 francs
sur la face d'extension des coudes et des genoux.
On a la notion d'une dermatose similaire chez le pre et un oncle. II y a quelques mois, la suite d'ennuis
professionnels (menace de licenciement), pousse plus importante :apparition de nombreuses lsions plus
petites (en gouttes) sur l'ensemble du coprs, et de quelques plaques plus grosses dans les rgions
lombaires et prtibiales. Nanmoins d'assez larges zones de peau saine sont prserves.
Elle est marie depuis 5 ans, sans enfant, elle dsirait vivement une grossesse, mais malgr une
surveillance gyncologique stricte, pour l'instant ses espoirs sont dus. Cette strilit mal vcue, a
peut-tre contribu elle-aussi aggraver la dermatose. Elle apporte des ordonnances de pommades
prescrites par un dermatologue : Vaseline salicyle 5 % et avec prudence pommades corticodes. La
patiente dclare que lorsqu'elle fait ce traitement minutieusement, elle est trs amliore, mais elle le trouve
fastidieux car elle en a assez de se tartiner tous les soirs avec des pommades .
1. Quel est votre diagnostic ?
2. Une biopsie est-elle indispensable dans ce cas ?
3. Compte-tenu des donnes ci-dessus, quelle thrapeutique pouvez-vous lui conseiller ? Donner en
quelques mots le principe et les modalits.
4. La malade se dclare intresse par ce traitement qu'elle n'a jamais reu. Elle va l'entreprendre, mais cela
lui demande quelques efforts d'organisation : elle vous pose la question suivante : un ami moi a t trait
pour l a mme maladie par des rodes (trtinate ou Tigason), me le conseillez-vous ? Que lui rpondezvous et pourquoi ?
5. Quelles sont les raisons qui peuvent vous pousser renoncer l'utilisation de la corticothrapie locale
dans ce cas ?

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89-IR7-DOSSIER N 6

2 Une biopsie est-elle indispensable dans ce cas ? (20)


Non ..................................................................................................................................................3
Le tableau clinique est typique: ..........................................................................................................2
- antcdents familiaux .......................................................................................................................1
- dermatose rythmatosquameuse . ...................................................................................................2
- chronique ........................................................................................................................................2
- volution par pousses.....................................................................................................................2
- dclenches par le stress..................................................................................................................2
- localisation aux coudes et aux genoux ...............................................................................................2
-efficacit de la vaseline salycile . .......................................................................................................2
- efficacit des corticoides . . . . ...............................................................................................................2

3. Compte-tenu des donnes ci-dessus, quelle thrapeutique pouvez-vous lui conseiller? Donner
en quelques mots le principe et les modalits. (20)
PUVA thrapie ..................................................................................................................................6
Psoralne per os : Psoraderm . .........................................................................................................4
Associ UVAthrapie . .....................................................................................................................4
Protection oculaire ............................................................................................................................4
Surveillance tolrance cutane et oculaire ..........................................................................................2

4. La malade se dclare intresse par ce traitement qu'elle n'a jamais reu. Elle va
l'entreprendre, mais cela lui demande quelques efforts d'organisation: elle vous pose la question
suivante: un ami moi a t trait pour la mme maladie par des rodes (trtinate ou
Tigason), me le conseillez-vous ? Que lui rpondez-vous et pourquoi? (20)
NON, contre indiqu chez elle..........................................................................................................10
Car tratogne ..................................................................................................................................5
Et dsir de grossesse ........................................................................................................................5

5. Quelles sont les raisons qui peuvent vous pousser renoncer l'utilisation de la corticothrapie
locale dans ce cas ? (20)
tendue des lsions .......................................................................................................................12
Dsir de la patiente d arreter les traitements locaux ..............................................................................8

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(WIR1 -DOSSIER N06


Un patient de 30 ans, diabtique insu li no-dpendant prsente brutalement une baisse de vision unilatrale
avec impression de pluie de suie devant l ' ceil.
1. Quelle est l'hypothse diagnostique ?
2. Aprs dissipation de la pluie de suie, quel examen paraclinique permet d'en dcouvrir la cause ?
3. En l'absence de diabte et en prsence d'une myopie forte, quel diagnostic doit tre envisag ?
4. Quelles sont les 2 lsions mises en vidence par l'examen paraclinique ?

1 5. Quel traitement doit tre propos ?


6. En l'absence de traitement, quelles peuvent tre les 2 volutions possibles ?

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89-IRl - DOSSIER N-6


1. Quelle est l'hypothse diagnostique ? (20)
Hmorragie i ntravitrenne................................................................................................................10
Sur rtinopathie diabtique prolifrante ............................................................................................10

2. Aprs dissipation de la pluie de suie, quel examen paraclinique permet d'en dcouvrir la
cause? (10)
Angiographie rtinienne ....................................................................................................................5
la fluorescine................................................................................................................................5

3. En l'absence de diabte et en prsence d'une myopie forte, quel diagnostic soit tre envisag?
( 20)
Hmorragie i ntravitrenne................................................................................................................10
Sur dchirure rtinienne ....................................................................................................................5
Ou sur dcollement rtinien ...............................................................................................................5

4. Quelles sont les 2 lsions mises en vidence par l'examen paraclinique ? (20)
Prsence de novaisseaux................................................................................................................7
- laissant diffuser la fluorescine . .........................................................................................................2
Zones ischmiques rtiniennes .........................................................................................................7
- donnant un aspect de plages noires hypofluorescentes .....................................................................2
- traverses par des gros vaisseaux rtiniens .....................................................................................NC
- sans rseau capillaire visible ..............................................................................................................2

5. Quel traitement doit tre propos ? (20)


Traitement de l'hmorragie i ntravitrenne:........................................................................................NC
- rsorption spontane .......................................................................................................................2
- ou vitrectomie si persistance prolonge .............................................................................................2
Traitement de la rtinopathie diabtique prolifrante:...........................................................................2
- quilibration du diabte.....................................................................................................................2
- si besoin en hospitalisation .............................................................................................................NC
- photocoagulation panrtinienne . ......................................................................................................8
- au laser Argon ..................................................................................................................................2
Surveillance ......................................................................................................................................2

6. En l'absence de traitement, quelles peuvent tre les 2 volutions possibles? (10)


Dcollement rtinien .........................................................................................................................5
Glaucome novasculaire ....................................................................................................................5

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89-IRl-DOSSIER N6
1. Quelle est l'hypothse diagnostique ? (20)
Hmorragie i ntravitrenne................................................................................................................10
Sur rtinopathie diabtique prolifrante ............................................................................................10

2. Aprs dissipation de la pluie de suie, quel examen paraclinique permet d'en dcouvrir l a
cause? (10)
Angiographie rtinienne ....................................................................................................................5
la fluorescine................................................................................................................................5

3. En l'absence de diabte et en prsence d'une myopie forte, quel diagnostic doit tre envisag?
( 20)
Hmorragie i ntravitrenne................................................................................................................10
Sur dchirure rtinienne ....................................................................................................................5
Ou sur dcollement rtinien ...............................................................................................................5

4. Quelles sont les 2 lsions mises en vidence par l'examen paraclinique ? (20)
Prsence de novaisseaux................................................................................................................7
- laissant diffuser la fluorescine . .........................................................................................................2
Zones ischmiques rtiniennes .........................................................................................................7
- donnant un aspect de plages noires hypofluorescentes .....................................................................2
- traverses par des gros vaisseaux rtiniens .....................................................................................NC
- sans rseau capillaire visible ..............................................................................................................2

5. Quel traitement doit tre propos ? (20)


Traitement de l'hmorragie i ntravitrenne:........................................................................................NC
- rsorption spontane .......................................................................................................................2
- ou vitrectomie si persistance prolonge .............................................................................................2
*Traitement de la rtinopathie diabtique prolifrante:...........................................................................2
- quilibration du diabte.....................................................................................................................2
- si besoin en hospitalisation .............................................................................................................NC
- photocoagulation panrtinienne . . . . ...................................................................................................8
- au laser Argon ..................................................................................................................................2
Surveillance ......................................................................................................................................2

6. En l'absence de traitement, quelles peuvent tre les 2 volutions possibles ? (10)


Dcollement rtinien .........................................................................................................................5
Glaucome novasculaire ....................................................................................................................5

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90-IR7-DOSSIER N1
Une jeune femme de 32 ans consulte pour une lsion pigmente du gros orteil gauche, apparue il y a deux
ans la suite d'une grossesse.
Cette lsion a augment progressivement de taille et mesure 22 mm de diamtre lors de la consultation. II n'y
a pas d'adnopathie inguinale et, aprs examen histologique extemporane, l'amputation du gros orteil est
effectue.
L'tude anatomo-pathologique de la pice opratoire confirme qu'il s'agit d'un mlanome malin et prcise
que l'paisseur maximum de la lsion est de 3,4 mm, correspondant un niveau IV de Clark.
1. Quels sont les signes cliniques non dcrits dans ce tableau, permettant de suspecter qu'il s'agissait d'un
mlanome malin et non pas d'un naevus acquis ?
2. Citer les 3 principaux types anatomo-cliniques de mlanome malin.
3. A quoi correspondent histologiquement les 5 niveaux de Clark ?
4. Quel(s) examen(s) complmentaire(s) demanderiez-vous dans le cadre du bilan d'extension de cette
tumeur ?
5. Quels sont les lments pronostiques favorables de ce tableau clinique ?
6. Quels sont les lments pronostiques dfavorables du pronostic de ce tableau clinique ?
7. Quels sont les sites de rechutes les plus probables ?

Dossiers d'ophtalmologie-dermatologie

90-IR7-DOSSIER N1
1. Quels sont les signes cliniques non dcrits dans ce tableau, permettant de suspecter qu'il
s'agissait d'un mlanome malin et non pas d'un naevus acquis ? (15)
Asymtrie .........................................................................................................................................3
Bords irrguliers................................................................................................................................3
Couleur polychrome ..........................................................................................................................3
Douleur ou prurit ...............................................................................................................................3
Extension en relief ............................................................................................................................3

2 Citer les 3 principaux types anatorno-cliniques de mlanome malin. (15)


Mlanome sur mlanose de Dubreuilh ................................................................................................5
Mlanome extension superficielle ( S.S.M) .......................................................................................5
Mlanome nodulaire ..........................................................................................................................5

3. A quoi correspondent histologiquement les 5 niveaux de Clark ? (15)


Envahissement histologique en profondeur .......................................................................................5
Stade 1 : piderme ............................................................................................................................2
Stade 2 : derme papillaire envahi en partie...........................................................................................2
Stade 3 : derme papillaire envahi en totalit .........................................................................................2
Stade 4 : derme rticulaire envahi .......................................................................................................2
Stade 5 : derme et hypoderme envahis...............................................................................................2

4. Quel(s) examen(s) complmentaire(s) demanderiez-vous dans le cadre du bilan d'extension de


cette tumeur ? (15)
Radio de thorax .................................................................................................................................5
Bilan hpatique .................................................................................................................................2
chographie hpatique.....................................................................................................................2
Scanner abdominal (adnopathies curables chirurgicalement)..............................................................2
Scanner crbral ...............................................................................................................................2
Scintigraphie osseuse .......................................................................................................................2

5. Quels sont les lments pronostiques favorables de ce tableau clinique ? (10)


Pas d'adnopathie inguinale ............................................................................................................10

& Quels sont les lments pronostiques dfavorables du pronostic de ce tableau clinique ? (15)
Indice de Breslow important (> 0.76 mm)............................................................................................9
Indice de Clark important....................................................................................................................3
Sige une extrmit........................................................................................................................3

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7. Quels sont les sites de rechutes les plus probables? (15)

Peau (rcidive locorgionale ou distance).........................................................................................4


Ganglions poplits, inguinaux homolatraux . ......................................................................................3
Poumon ...........................................................................................................................................2
Foie..................................................................................................................................................2
Cerveau............................................................................................................................................2
Os ....................................................................................................................................................2

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Dossiers d'ophtalmologie-dermatologie

90-IR7-DOSSIER N8 X
Un montagnard de 72 ans est adress la consultation de chirurgie maxillo-faciale pour une lsion labiale
i nfrieure persistant depuis plusieurs mois. A l'examen, on retrouve un bourgeon mal limit, creus d'une
ulcration sanieuse amputant le vermillon, saignant au contact du doigtier. La base est indure, mesurant 25
mm dans ses plus grandes dimensions. A la palpation des aires ganglionnaires cervicales, on retrouve une
adnopathie jugulaire interne gauche galement de 15 mm de diamtre.
L'examen somatique ne retrouve aucun lment inquitant en dehors d'une petite hypertension artrielle.
l'i nterrogatoire met en vidence une intemprance tabagique ancienne chez ce fumeur de pipe et un attrait
i ndniable pour le vin de pays .
La biopsie de la lsion confirme l'impression clinique : il s'agit d'un carcinome pidermode bien diffrenci.
1. Quels examens complmentaires serez-vous appel demander ?
2. Le bilan mtastatique tant ngatif, comment classer cette lsion dans la classification TNM (UICC) ?
3. Quelle attitude thrapeutique proposez-vous vis vis de la lsion labiale ?
4. Lors de l'intervention sur les aires ganglionnaires cervicales, l'examen extemporan du ganglion sous
maxillaire rvle la prsence d'une mtastase massive, quelle attitude aurez-vous vis vis des autres
aires ganglionnaires cervicales ?
5. L'tude anatomo-pathologique complte montre une rupture capsulaire. Une radiothrapie
complmentaire est dcide. Quelles prcautions doit-on prendre pour prvenir la survenue d'une
ostoradioncrose chez cet homme encore bien dent ?

Dossiers d'ophtalmologie-dermatologie

90-IR 7-DOSSIER N8
1. Quels examens complmentaires serez-vous appel demander ? (20)
Panendoscopie des VADS . ...............................................................................................................5
Scanner cervical (rapports des adnopathies aux gros vaisseaux cervicaux) ..........................................3
Panoramique dentaire .......................................................................................................................3
Radio de thorax .................................................................................................................................3
chographie hpatique .....................................................................................................................3
Bilan propratoire standard dont ECG ...............................................................................................3

2 Le bilan mtastatique tant ngatif, comment classer cette lsion dans la classification TNM
(Ulcc) ? (20)
T2N1 MO .........................................................................................................................................20

3. Quelle attitude thrapeutique proposez-vous vis vis de la lsion labiale ? (20)


Traitement radiochirurgical: . ...............................................................................................................4
Exerese chirurgicale de la tumeur labiale .............................................................................................3
- distance carcinologique de la tumeur...............................................................................................1
Curage ganglionnaire jugulocarotidien gauche....................................................................................4
Radiothrapie :..................................................................................................................................4
- endocuriethrapie (iridiium) . ..............................................................................................................1
- ou radiothrapie externe ...................................................................................................................1
- aprs remise en tat de la cavit buccale (tat dentaire++) ................................................................NC
- et confection de gouttires de protection fluore............................................................................. NC
Surveillance ......................................................................................................................................2
NB : Certains proposent une radiothrapie exclusive

4. Lors de l'intervention sur les aires ganglionnaires cervicales, l'examen extemporan du


ganglion sous maxillaire rvle la prsence d'une mtastase massive, quelle attitude aurez-vous
vis vis des autres aires ganglionnaires cervicales ? (20)
Curage ganglionnaire jugulocarotidien gauche..................................................................................10
- radical ..............................................................................................................................................5
Suivi de radiothrapie externe sur les aires ganglionnaires cervicales gauches ......................................5

5. L'tude anatomo-pathologique complte montre une rupture capsulaire. Une radiothrapie


complmentaire est dcide. Quelles prcautions doit-on prendre pour prvenir la survenue d'une
ostoradioncrose chez cet homme encore bien dent ? (20)
Confection de gouttires fluores ......................................................................................................5
- portes le soir avec un gel au fluor, pendant 2 ans ..............................................................................5
Remise en tat de la cavit buccale , dont tat dentaire ........................................................................5
Hygine buccale parfaite....................................................................................................................5

Dossiers d'ophtalmologie-dermatologie

I R5-DOSSIER N1
Un sujet de sexe masculin, g de 35 ans, se plaint depuis 3 mois environ de cphales rebelles.
A l'examen la vision est gale 10/10 des deux yeux sans correction. L'tude du champs visuel met en
vidence une amputation temporale suprieure bilatrale. Au fond d'ceil, on note un oedme papillaire
bilatral important, entour de petites hmorragies en flammches.
L'tude de la motilit oculaire relve une parsie du nerf moteur oculaire externe droit, entranant une
diplopie.
La radio du crne montre une selle turcique largiedans le sens antro-postrieur avec amincissement des
parois.
L'interrogatoire signale en outre une prise de poids depuis quelques mois et une diminution de la libido.
1. Quels lments du dossier permettent de considrer l'oedme papillaire comme un oedme de stase ?
2. O sige la lsion des voies optiques expliquant les troubles campimtriques ?
3. Expliquez anatomiquement le dficit campimtrique.
4. Donner les caractres de la diplopie provoque par la parsie du nerf moteur oculaire externe droit.

Dossiers d'ophtalmologie-dermatologie

90-IR5-DOSSIER N1
1. Quels lments du dossier permettent de considrer l' dme papillaire comme un aedme de
stase ? (20)
Cphales ........................................................................................................................................3
Chroniques.......................................................................................................................................3
Parsie du VI.....................................................................................................................................3
largissement de la selle turcique : processus expansif hypophysaire ..................................................3
voquant une hypertension i ntracranienne . .......................................................................................3
CFdeme papilaire bilatral ...................................................................................................................3
Avec conservation de l'acuit visuelle .................................................................................................2

2 O sige la lslion des voies optiques expliquant les troubles campimtriques ? (10)
Chiasma............................................................................................................................................6
Partie interne et.................................................................................................................................2
Infrieure..........................................................................................................................................2

3. Expliquez anatomiquement le dficit campimtrique. (20)


Au niveau du chiasma optique:...........................................................................................................4
Les fibres internes proviennent de la rtine nasale ..............................................................................4
Qui transmet le champ visuel temporal ................................................................................................4
Les fibres infrieures proviennent de la rtine infrieure ......................................................................4
Qui transmet le champ visuel suprieur...............................................................................................4

4. Donner les caractres de la diplopie provoque par la parsie du nerf moteur oculaire externe
droit. (20)
Diplopie homonyme ........................................................................................................................10
Horizontale .......................................................................................................................................5
Maximale dans le regard externe droite .............................................................................................5

5. Quelle est la cause de la parsie du VIII? (10)


L'hypertension intracranienne en elle-mme.....................................................................................10

6. Quelle est la cause exacte de ce tableau clinique ? (20)


Tumeur hypophysaire..................
Probablement adnome ..............
Probablement chromophobe.......

Dossiers d'ophtalmologie-dermatologie

91-IRl-P1 DOSSIER N5
Une femme ge de 52 ans, a des antcdents d'hypertension artrielle traite par bta-bloquants. Elle
prend par ailleurs une benzodiazpine pour des troubles du sommeil.
Un mois aprs un dcs familial, elle voit apparatre la face postrieure des avant-bras des plaques
rythmato-squameuses formes de grosses squames sches et blanchtres. Ces plaques sont bien
li mites et asymptomatiques. II existe galement un intertrigo inguinal et interfessier, rouge vif, bien limit,
sans squame, ainsi qu'une omphalite borde de squames jauntres.
Les lsions de l'avant-bras sont vraisemblablement de nature psoriasique.
1. En cas de doute diagnostique, quel examen pouvez-vous effectuer pour confirmer ce diagnostic?
2. Quelle est l'tiologie la plus probable des intertrigos prsents par la patiente?
3. Quel(s) traitement(s) proposez-vous pour les lsions des avant-bras?
4. Quel(s) traitement(s) proposez-vous pour les lsions des plis?
5. Faut-il modifier le traitement antihypertenseur? Justifiez votre rponse.

Dossiers d'ophtalmologie-dermatologie

91-IRl-P1 DOSSIER N5
1. En cas de doute diagnostique, quel examen pouvez-vous effectuer pour confirmer ce
diagnostic ? (20)
Bien que le doute diagnostique soit rare en cas de psoriasis vulgaire, on peut raliser une biopsie partielle
d'une lsion pour examen anatomopathologique standard aprs coloration par H.E.S. Cet examen rvle
des signes histologiques pidermiques caractristiques du psoriasis ...................................................1 1
- une hyperkratose parakratosique, c'est--dire avec persistance des noyaux dans les cornocytes..... 3
- une hyperacanthose, c'est--dire un paississement du corps muqueux associ des crtes
pidermiques largies en "battant de cloche"........................................................................................3
- des microabcs amicrobiens sous cornens, de "Monro Sabouraud", faits de polynuclaires
neutrophiles .......................................................................................................................................3

2 Quelle est l'tiologie la plus probable des intertrigos prsents par la patiente ? (10)
Origine psoriasique = psoriasis invers .............................................................................................10
II existe deux types d'intertrigos chez cette patiente
- i ntertrigos des grands plis (inguinal et interfessier psoriasiques) rouge vif, bien limits, asymptomatiques,
sans squame, caractristiques permettant d'liminer d'une part les intertrigos mycosiques, soit
candidosique : sensations de cuisson ou brlure, recouvert d'un enduit blanchtre caillebot, limit par
une collerette desquamative et pustulettes distance, soit dermatophytique : prurit, contours
polycycliques, inflammatoires, vsiculeux ou vsiculopapuleux, ou squameux, avec une impression de
gurison centrale ; d'autre part les intertrigos inflammatoires, soit l'eczma : prurit, rythme mal limit,
suintant et vsiculeux, soit la dermite sborrhique : rythme mal limit .............................................. NC
- intertrigo de l'ombilic ou omphalite, fait de squames jauntres, qui est caractristique d'un psoriasis ....NC

3. Quel(s) traitement(s) proposez-vous pour les lsions des avant-bras ? (30)


Les lsions de l'avant-bras sont rythmato-squameuses, mais trs kratosiques avec squames
paisses. II faut donc proposer dans un premier temps un traitement kratolytique puis dans un deuxime
temps un traitement rducteur...........................................................................................................NC
Le traitement kratolytique...............................................................................................................10
- 1 fois par jour jusqu' disparition des squames en utilisant par exemple de la vaseline salicyle 5 %, de la
pommade l'ure 10 % ou une association dermocorticodes et acide salicylique : Diprosalic pommade*
(classe II) .............................................................................................................................................5
Le traitement rducteur ...................................................................................................................10
- 1 fois par jour jusqu' blanchiment puis dgression progressive jusqu' l'arrt en utilisant des
dermocorticodes de classe II.............................................................................................................NC
Exemples : Betnval crme ou Diprosone crme.............................................................................5

4. Que(s) traitement(s) proposez-vous pour les lsions des plis ? (20)


Les lsions des plis n'tant pas ou peu kratosiques, on peut proposer d'emble un traitement rducteur
par dermocorticodes, raison d'une fois par jour jusqu' blanchiment, puis dgression progressive jusqu'
l' arrt. On proposera un dermocorticode de classe I ou II .......................................................................5
Au niveau des plis, on proposera uniquement des crmes, gels, voire lotions. Les pommades sont
strictement contre-indiques cause de leur pouvoir occlusif ................................................................5
Certaines quipes associent aux dermocorticodes une solution colorante pouvoir rducteur telle que
l'osine aqueuse 2 %. . . . . . . ................................................................................................................5
Exemples : 1 fois par jour, tamponner les plis avec Eosine aqueuse 2 % et laisser scher ....................... 5
1 fois par jour jusqu' blanchiment puis dgression progressive : Betnval crme ou Diprosone crme
(classe II), ou Dermoval crme (classe I).............................................................................................NC

138

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5. Faut-il modifier le traitement antihypertensetrr 9 Justifiez votre rponse. (20)


Oui, il est prfrable de modifier le traitement antihypertenseur, bien sr aprs avis du cardiologue ......10
Le psoriasis est une dermatose inflammatoire, chronique, qui peut tre dclenche ou aggrave par
certains facteurs extrieurs ..................................................................................................................5
- le stress, motion forte......................................................................................................................1
- pisodes infectieux ..........................................................................................................................1
- mdicaments : f3-, l i thium, acide salicylique per os, produits de contraste, antipaludens de synthse,
corticothrapie gnrale, interfron......................................................................................................1
D'autres mdicaments sont discuts : les A.I.N.S., les pnicillines du groupe A, les macrolides............ NC
Certes, chez cette patiente, le dcs familial est probablement la cause de la pousse du psoriasis mais
l es f3- n'ont-ils pas, eux aussi, un rle inducteur ?..................................................................................2
Lorsque cela est possible, il vaut mieux viter les mdicaments inducteurs ou aggravants un psoriasis tels
que les f3- chez toute personne ayant des antcdents connus familiaux ou personnels de psoriasis, ou
faisant une premire pousse de psoriasis.........................................................................................NC

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(91y1R3-P1 DOSSIER N8
Une femme de 75 ans est adresse par son gnraliste pour diminution de l'acuit visuelle progressive des
deux yeux et blouissement aux lumires vives. Dans ses antcdents : diabte insulino-dpendant depuis
15 ans et des pousses d'hypertension artrielle.
L'acuit visuelle est 6/10 P2 droite, 4/10 P3 gauche. La vision de loin est un peu amliore avec 0,50
dioptrie des deux cts.
La tension oculaire est 14 cm d'eau des deux cts.
Le fond d'ceil montre quelques microanvrismes et quelques exsudats primaculaires. Les artres sont
d'aspect rigide reflets argents. II existe une cataracte de 1' il gauche.
1. Quel traitement proposez-vous pour la cataracte ?
2. La patiente est traite par 24 UI de Novolente l e matin. Quelle attitude vis--vis de l'insulinothrapie
adopterez-vous lors du traitement de la cataracte ?
3. Son hypertension artrielle est quilibre par un inhibiteur calcique en monoprise par jour. Attitude vis-vis de la thrapeutique hypertensioe lors du traitement de la cataracte ?
4. Quel appareil utilise-t-on pour le traitement prventif des deux yeux ?
5. Sur quel principe thrapeutique repose la prvention ?

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91-IR3-P1 DOSSIER N8
1. Quel traitement proposez-vous pour la cataracte ? (20)
Chez cette patiente prsentant une rtinopathie diabtique non complique, le traitement est chirurgical
et repose sur l'extraction de la cataracte (extraction intracapsulaire, extraction extracapsulaire ou
phacomulsification)............................................................................................................................5
Et la mise en place d'un cristallin artificiel (implant de chambre postrieure) ............................................5
II s'agit d'une chirurgie de confort puisque l'acuit visuelle reste encore relativement conserve ............5
Le bilan propratoire sera complt par une angiographie la fluorescine systmatique, la recherche
de zones d'ischmie............................................................................................................................5

2. La patiente est traite par 24 UI de Novolente@ le matin. Quelle attitude vis--vis de


l'insulinothrapie adopterez-vous lors du traitement de la cataracte ? (20)
Un quilibre correct du diabte est ncessaire lors du traitement de la cataracte
Si la patiente est quilibre par 24 UI de Novolente l e matin, on prescrit la mme dose d'insuline le jour
de l'intervention avec une perfusion de srum glucos 10% (patiente jeun) .......................................5
Une surveillance de la glycmie capillaire est indispensable en pr et post-opratoire ............................5
Si le diabte est dsquilibr, on adapte son traitement pour obtenir une glycmie correcte avant
l'i ntervention .......................................................................................................................................5
L'insuline la pousse seringue lectrique est dconseille car elle peut favoriser une aggravation
transitoire de la rtinopathie diabtique.................................................................................................5

3. Son hypertension artrielle est quilibre par un inhibiteur calcique en monoprise par jour.
Attitude vis--vis de la thrapeutique hypertensioe lors du traitement de la cataracte ? (10)
L'quilibre correct de sa tension artrielle permet, le jour de l'intervention la prise de l'inhibiteur calcique
avec une surveillance tensionnelle pr, per et post-opratoire .............................................................10

4. Quel appareil utilise-t-on pour le traitement prventif des deux Yeux? (10)
L'appareil utilis est le L.A.S.E.R. (Light Amplifier by Stimulated Emission of Radiation) l' Argon . ......... 10

5. Sur quel principe thrapeutique repose la prvention ? (40)


La prvention de la rtinopathie repose sur
- 1) L'quilibration du diabte ............................................................................................................10
- 2) Le suivi ophtalmologique rgulier (fond d'oeil, angiographie la fluorescine) . ...............................10
- 3) Un traitement par le L.A.S.E.R. l'Argon qui permet, par photocoagulation..................................... 1 0
l a destruction des territoires rtiniens ischmiques (zones d'occlusion capillaire) afin d'inhiber la
novasculognse redoutable par ses complications (hmorragies intra-vitrennes, glaucome
novasculaire, dcollement de rtine par traction)...........................................................................5
l' exclusion des anomalies microvasculaires intrartiniennes diffusantes (microanvrysmes, capillaires
dilats) l'origine de l'oedme intrartinien (oedme maculaire essentiellement) ..............................5

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94-SUD-DOSSIER N8

Un homme de 61 ans consulte pour une ruption de vsicules sur le visage. Ces lsions ont t prcdes
pendant 2 jours de douleurs intenses de la partie droite du front et de l'oeil droit (cf photo). L'examen clinique
trouve des adnopathies pr-tragiennes.
1. Quels diagnostic clinique faites-vous ? Sur quel(s) argument(s) ?
2. Quelles complications recherchez-vous en priorit ? Pourquoi ?
3. Quel traitement local prescrivez-vous ?
4. Prescrivez-vous un traitement systmique ? Pourquoi ?
5. Quelles sont les volutions possibles ?

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94-SUD-DOSSIER N8
1. Quels diagnostic clinique faites-vous ? Sur quel(s) argument(s) ? (20)
Zona ophtalmique droite avec atteinte du territoire frontal droit .............................................................6
-terrain : g de 61 ans.......................................................................................................................2
- le dbut par des douleurs frontales et orbitaires ..................................................................................2
- le caractre rythmato-vsiculeux de la dermation.............................................................................2
- la chronologie de l'ruption : douleur, rythme, vsicule ...................................................................2
- l'unilatralit des lsions....................................................................................................................2
- la localisation mtamrique (territoire frontal droit branche du nerf ophtalmique) ....................................2
- signe accompagnateur : adnopathie prtragienne ............................................................................2

2 Quelles complications recherchez-vous en priorit ? Pourquoi ? (20)


Complications ophtalmiques qui font toute la gravit du zona ophtalmique avec un risque de ccit
par perte fonctionnelle ou anatomique de l' oeil.......................................................................................4
Demander un examen ophtalmologique en urgence avec recherche d'une anesthsie cornenne tmoin
de la radiculite, un test la fluoresceine, un examen la lampe avec verre 3 miroirs et fond d'oeil .............3
Recherche
- complications cornennes (ulcration superficielle, kratite)................................................................3
- uvite de la musculature iridienne (pupille d'Argyll-Robertson).............................................................3
- atteinte du nerf optique rare (papillite, nvrite optique) ........................................................................3
Complications bactriennes type d'imptiginisation des vsicules Staphylocoque dor ou
streptocoque groupe A .......................................................................................................................4

3. Quel traitement local prescrivez-vous ? (20)


Traitement local cutan : dsinfection par antiseptiques locaux type Hexomdine solution 3
applications par jour.............................................................................................................................4
Traitement local ophtalmologique ..........................................................................................4
- antiviral : Aciclovir (Zovirax pommade ophtalmique 1 application 6 fois par jour oeil droit) .......................2
- cicatrisant : type Kratyl 3 applications par jour oeil droit .....................................................................2
- cycloplgique : homatropine 1 goutte, 3 fois par jour pendant 48 heures si douleurs intenses ..............2
- pansement avec rondelle oculaire et micropore . .................................................................................2
- utilisation de corticodes locaux discuter ..........................................................................................2
Surveillance ophtalmologique quotidienne les premiers jours .................................................... 2

4. Prescrivez-vous un traitement systmique? Pourquoi ? (20)


Le traitement systmique est indiqu en cas de zona grave (en particulier zone ophtalmique), compliqu
ou survenant chez l'immuno-dprim ...................................................................................................5
Le traitement antiviral par Zovirax est pleinement justifi dans le cas prsent, la prescription doit tre
prcoce (dans les 72 premires heures) afin de diminuer la dure du zona, l'extension des lsions et des
algies dans la phase aigu. Son rle dans la prvention des algies post-zostrienne est discut. On utilise
le Zovirax en l'absence d'allergie l'aciclovir la posologie de 10 mg/kg/8 h en IV ou 800 mg, 5 fois par
j our per os pendant 7 10 jours, posologie adapter en cas d'insuffisance rnale .................................10
II faudra rechercher une cause favorisante chez ce patient : dficit de l'immunit cellulaire, infection VIH,
noplasie en particulier hmopathie, LL C-. -..........................................................................................5

144

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5. Quelles sont les volutions possibles ? (20)


* Gurison complte sans squelle.......................................................................................................4
Gurison avec algies rebelles post-zostriennes.........................................................................4
Gnralisation du zona sur terrain i mmunodprim . .............................................,.....................2
Squelles ophtalmiques....................................................................................................................2
-taies, opacification de la corne .........................................................................................................2
- kratite neuroparalytique...................................................................................................................2
- uvite rcidivante avec hypertonie oculaire ..................................................,...............................2
Gurison du zona mais volution de la maladie de fond (VIH, noplasie, LLC) en cas de dficit immunitaire ....2

'0 y

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(' 95rSUD-DOSSIER N7
Monsieur Robert G., g de 48 ans, est victime d'un accident de squash. Au cours d'un match, il reoit
violemment la balle avec un impact orbitaire droit. A son arrive aux urgences, vous constatez la prsence
d'un volumineux oedme palpbral occluant l'oeil droit avec une ecchymose pri-orbitaire et une plaie
transfixiante de la paupire infrieure. En cartant doucement les paupires, vous dcouvrez uniquement la
pupille, mais cela permet au patient d'affirmer qu'il vous voit.
Monsieur G. ne prsente par ailleurs aucune autre lsion et pas d'antcdent pathologique notable.
1. L'examen clinique rendu difficile et douloureux du fait de l' cedme pri-orbitaire ne permettant de recueillir
aucun autre signe pathologique, quels examens radiologiques demandez-vous en urgence, la recherche
de quels signes ?
2. La plaie palpbrale va tre traite en urgence aprs examen ophtalmologique. Quels lments
pathologiques cet examen cherche-t-il dtecter ?
3. Les radiographies n'ont pas retrouv de trait de fracture mais un comblement du sinus maxillaire droit.
Quarante-huit heures plus tard, l' oedme a diminu, les paupires s'ouvrent. Monsieur G. dcrit une diplopie
dans le regard vers le haut et un emphysme sous-cutan lors du mouchage ainsi qu'une pistaxis droite
faite de sang noir.
Quel diagnostic suspectez-vous ? Quel(s) examen(s) pratiquez-vous pour affirmer ce diagnostic ? Quelle
est la valeur de l'pistaxis dans ce contexte ?
4. Une tomodensitomtrie est demande dont vous voyez une coupe (voir clich ci-dessous). Dcrivez les
principales anomalies que vous observez.
5. En l'absence de traitement chirurgical, quelles sont les complications auxquelles est expos monsieur
G. ?

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95-SUD-DOSSIER N7
1. L'examen clinique rendu difficile et douloureux du fait de l' dme pri-orbitaire ne permettant
de recueillir aucun autre signe pathologique, quels examens radiologiques demandez-vous en
urgence, la recherche de quels signes ? (20)
Scanner du massif facial en urgence, coupes axiales et coronales ........................................................9
- fracture (et dplacement) du cadre orbitaire, du plancher orbitaire, des os propres du nez, du reste du
massif facial .........................................................................................................................................2
- hmosinus maxillaire (comblement sinusien)/image en goutte d'eau dans le sinus maxillaire, appendue
au plancher orbitaire fractur -> i ncarcration de graisse orbitaire ou du muscle droit infrieur de l'oeil dans
l e foyer de fracture...............................................................................................................................2
- corps tranger i ntra-orbitaire ..............................................................................................................2
Si le scanner ne peut tre pratiqu immdiatement, on demandera en attendant
- radiographies de Blondeau : hmosinus, image en goutte, fracture (et dplacement) maxillo-malaire .....1
- radiographie d'orbite face + profil : fracture (et dplacement) du cadre orbitaire, corps tranger intraorbitaire radio-opaque..........................................................................................................................1
- tomographies orbitaires, frontales et sagittales : fracture (et dplacement) du cadre ou du plancher
orbitaire, corps tranger intra-orbitaire radio-opaque ..............................................................................1
- radiographies de Gosserez et incidence des os propres du nez : fracture (et dplacement) ................... 1
- radiographies de Hirtz et Hirtz latralis droit : arcade zygomatique (droite) ...........................................1
Remarque : En 1995, l'utilit mme des radios standard est discute, car quelque soit leur rsultat, un
scanner sera ralis dans un tel contexte.

2 La plaie palpbrale va tre traite en urgence aprs examen ophtalmologique. Quels lments
pathologiques cet examen cherche-t-il dtecter ? (20)
Acuit visuelle...................................................................................................................................2
Fond d'oeil (ophtalmoscopie directe et indirecte). Tonus oculaire (si possible) ........................................ 2
Paupires : emphysme palpbral sous-cutan, reprage des voies lacrymales, position des canthus ...2
Globes oculaires : tonus, mobilit (et diplopie au doigt), enophtalmie, exophtalmie................................ 2
Conjonctive : hmorragie sous-conjonctivale, chemosis, plaie conjonctivale .........................................2
Corne : oedme, plis descerntiques, ulcration cornenne (fluoresceine)......................................... 2
Chambre antrieure : Tyndall (hmatique, inflammatoire ou mixte), hyphma, profondeur ...................... 2
Iris : iridodialyse, rupture du sphincter/mydriase traumatique, lsion de l'angle irido-cornen ..................2
Cristallin : subluxation/luxation ...........................................................................................................2
Hypo - anesthsie sous-orbitaire..........................................................................................................2
---> On recherche surtout ces signes de contusion oculaire pour dpister des lsions rtiniennes rclamant
un traitement urgent.
Remarque : La prsence de corps tranger intra-oculaire est trs improbable ici car la balle de squash
n'est pas friable, et que l'on ne signale pas que monsieur G. portait des lunettes en verre minral (qui
auraient pu se briser lors de l'impact). De plus, les clatements du globe oculaire sont rarissimes au squash
(en dehors des patients ayant subi une chirurgie ophtalmologique rcente), c'est pour cela que la
recherche d'un phnomne de Seidel ou d'une hernie de l'iris par exemple, n'ont que peu d'intrt ici.

3. Les radiographies n'ont pas retrouv de trait de fracture mais un comblement du sinus
maxillaire droit. Quarante-huit heures plus tard, l' dme a diminu, les paupires s'ouvrent.
Monsieur G. dcrit une diplopie dans le regard vers le haut et un emphysme sous-cutan lors du
mouchage ainsi qu'une pistaxis droite faite de sang noir.
Quel diagnostic suspectez-vous ? Quel(s) examen(s) pratiquez-vous pour affirmer ce diagnostic ?
Quelle est la valeur de l'pistaxis dans ce contexte ? (20)
Suspicion de fracture orbitaire intressant le plancher, complique de : ...............................................5
- incarcration du muscle droit infrieur dans le foyer de fracture (diplopie) .............................................2
- ouverture sinusienne........................................................................................................................2

148

Dossiers d'ophtalmologie-dermatologie

Confirme par
- scanner en coupes axiales et coronales, fentres osseuses et parties molles .......................................2
- tomographies orbitaires frontales et sagittales (si scanner impossible) ..................................................2
- tests de Hess-Lancaster (ou duction force si anesthsie gnrale) ....................................................2
L'pistaxis 48 heures, inhabituelle dans une fracture du plancher de l'orbite, tmoigne d'un hmosinus
qui, associ un emphysme sous-cutan (surtout si palpbral suprieur), traduit probablement une
u sinus ethmodal ( par fracture de la paroi interne orbitaire) .......................................................5

4. Une tomodensitomtrie est demande dont vous voyez une coupe (voir clich ci-dessous).
Dcrivez les principales anomalies que vous observez. (20)
Cadre orbaitaire droit..........................................................................................................................2
- fracture du plancher de l'orbite avec dplacement infrieur du plancher dans le sinus maxillaire droit ......4
- fracture de la paroi interne orbitaire (lame papyrace), expliquant l'ouverture du sinus ethmodal droit ....4
Cavits sinusiennes ..........................................................................................................................2
- image de densit intermdiaire comblant le sinus maxillaire droit (hmosinus + graisse/muscle droit
i nfrieur de l' oeil droit)...........................................................................................................................4
- image de densit intermdiaire comblant le sinus ethmodal droit (hmosinus) . ....................................4
Pour mmoire : image polypode en regard du cornet infrieur gauche .............................................. NC

5. En l'absence de traitement chirurgical, quelles sont les complications auxquelles est expos
monsieur G. ? (20)
Infectieuses......................................................................................................................................2
- infection palpbrale ..........................................................................................................................1
- surinfection bactrienne de l'hmosinus, ostite ................................................................................1
- phlegmon orbitaire d'origine sinusienne.............................................................................................1
- panophtalmie, endophtalmie . ............................................................................................................1
- ttanos si non ou mal vaccin ............................................................................................................1
Oculaires ..........................................................................................................................................2
- enophtalmie, exophtalmie ( ~ troubles d'occlusion palpbrale et ses complications) .............................1
- dipopie persistante ...........................................................................................................................1
- lsions des voies lacrymales ( -> scheresse oculaire et ses complications) ........................................... 1
- dchirures rtiniennes (---> dcollement secondaire) ...........................................................................1
- lsions du nerf optique par compression (hmatome rtrobulbaire)......................................................1
- ophtalmie sympathique .....................................................................................................................1
- risque inchang mme si traitement chirurgical ...................................................................................2
cataracte post-traumatique (en feuille de fougre, sous-capsulaire postrieure) ................................ 1
angle irido-cornen : rtrocession, iridodialyse, synchies i ridocristalliniennes .................................1
oedme rtinien (de Berlin) ............................................................................................................1
Remarque : La rponse attendue ici se limitait probablement aux complications vitables par le
traitement chirurgical.

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95-NORD-DOSSIER N11

Une femme de 27 ans consulte pour une acn importante du visage, papulo-pustuleuse, parfois nodulokystique, volutive, invalidante par son caractre affichant (cf clich ci-dessous). Cette jeune femme est
clibataire, sans enfant. Elle ne manipule aucun produit toxique, et ne s'adonne pas des cures
vitaminiques.
Pendant son adolescence, elle n'a pas eu souffrir d'acne grave, en dehors de quelques lsions
i nflammatoires.
1. Quels signes cliniques recherchez-vous par l'examen de la patiente, signes qui pourront vous faire mieux
entrevoir le type d'acn, sa gravit et son tiologie ?
2. Qu'apportera l'interrogatoire la recherche d'une cause ?
3. Citer les classes mdicamenteuses disponibles et dont l'efficacit est prouve pour traiter cette malade.
4. Quelles sont les proprits biologiques des cyclines utiles dans le traitement de l'acn ?
5. Quels sont les risques lis l'utilisation ventuelle de rtinodes pour traiter cette jeune femme ?

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95-NORD-DOSSIER N11
1. Quels signes cliniques recherchez-vous par l'examen de la patiente, signes qui pourront vous
faire mieux entrevoir le type d'acn, sa gravit et son tiologie ? (30)
Type d'acn : lsions lmentaires
- lsions non inflammatoires (rtention nelles) : comdon ferm (blanc), microkyste ouvert (point noir) .....3
- lsions inflammatoires : papules, pustules, nodules, granulomes, macrokystes . ...................................3
Gravit
- extension des lsions (dos, torse) .....................................................................................................2
- nodulokystique : lsions kystiques profondes, abcs, fistulisation.......................................................2
- acn conglobata = associe hidrosadnites, nodules, abcs confluents ............................................ 2
- acn fulminans : conglobata avec fivre, polynuclose, arthralgies, altration de l'tat gnral ............... 2
- syndrome SAPHO : acn inflammatoire, pustulose palmoplantaire, arthropathies aseptiques sternocosto-claviculaires, ostomylites aseptiques, hyperostose...................................................................2
-cicatrices indures, dprimes, rtractiles, chlodiennes...................................................................2
- retentissement psychologique, effet des traitements dj entrepris ....................................................2
tiologie
- signes d'hyperandrognie : hirsutisme, hypersborrhe du cuir chevelu, alopcie (golfes
temporaux), hypertrichose, hypertrophie clitoridienne ...........................................................................3
- signes d'hypercorticisme (Cushing) : obsit faciotronculaire, hypertension artrielle, vergetures .........3
- tumeur surrnalienne : hypertension artrielle....................................................................................2
- tumeur ovarienne : toucher vaginal, ascite, mtrorragies .....................................................................2
Remarques : Quelques zros mentionner : les immunosuppresseurs n'ont pas l'AMM dans cette
i ndication... ni mme les corticodes et il est important de ne pas oublier la tratogncit des rtinodes.

2 Qu'apportera l'interrogatoire la recherche d'une cause ? (20)


Facteurs exognes (mdicaments surtout) .........................................................................................4
- corticodes . . .....................................................................................................................................1
- anticomitiaux (barbituriques, hydantoine), amineptine, lithium, neuroleptiques .....................................1
- INH, rifampicine, ciclosporine, progestatifs de synthse (androgniques) et anabolisants ...................... 1
- brome, iode, chlore, vitamine B12......................................................................................................1
- cosmtique ......................................................................................................................................1
- acn mcanique (zone de friction). Ex. : violoniste..............................................................................1
Facteurs endrognes (dysfonction hormonale) ...................................................................................4
- ge des premires rgles tardif ..........................................................................................................1
- amnorrhe, spaniomnorrhe, infertilit, strilit ..............................................................................1
- antcdents de
syndrome des ovaires polykystiques..............................................................................................1
maladie de Cushing, autre hypercorticisme.....................................................................................1
tumeur ovarienne ou surrnale ......................................................................................................1
bloc enzymatique (hyperplasie congnitale des surrnales) ............................................................1

3. Citer les classes mdicamenteuses disponibles et dont l'efficacit est prouve pour traiter cette
malade. (22)
Kratolytiques : vitamine A acide en topique. Ex. : Roaccutaneo (Isotrtirone) .....................................2
Anti-inflammatoires ............................................................................................................................2
- locaux (topiques) ..............................................................................................................................2
peroxyde de benzoyle ..................................................................................................................1
antibiotiques (rythromycine, clindamycine) ...................................................................................1
acide azloque . ...........................................................................................................................1

152

Dossiers d'ophtalmologie-dermatologie

- gnraux .........................................................................................................................................2
antibiotiques ( macrolides, cyclines) ................................................................................................1
gluconate de zinc .........................................................................................................................1
Antisborrhiques ............................................................................................................................2
- anti-andrognes ...............................................................................................................................2
nouveaux progestatifs (dsogestrel, gestodne) . ..........................................................................1
estrognes . .................................................................................................................................1
actate de cyprotrone . ................................................................................................................1
- isotrtirone per os............................................................................................................................2
Remarque : La principale classe chez cette malade serait celle des antiandrognes, prsents dans
certains contraceptifs oraux (ex. : actate de cyprotrone dans Diane 35).

4. Quelles sont les proprits biologiques des cyclines utiles dans le traitement de l'acn ? (8)
Antibiotique actif sur propionibacerium acnes....................................................................................2
Anti-inflammatoire et inhibiteur de la migration des polynuclaires neutrophiles .....................................2
Antilipase..........................................................................................................................................2
Lipophile, diffusion cutane...............................................................................................................2

5. Quels sont les risques lis l'utilisation ventuelle de rtinides pour traiter cette jeune femme ?
( 20)
Tratogne : contraception efficace obligatoire commence un mois avant et poursuivie un mois aprs
l' arrt du traitement par le Roaccutane.................................................................................................5
Troubles cutano-muqueux...............................................................................................................2
- scheresse buccale, cutane, desquamation du visage et des extrmits, chilite desquamative .........1
- scheresse nasale ( pistaxis), scheresse vaginale, injection conjonctivale ( blpharoconjonctivite),
dpts cornens rversibles................................................................................................................1
- rarement : alopcie modre rversible, urticaire, rythme noueux, photosensibilit .......................... 1
Parfois exacerbation de l'acn au dbut du traitement..........................................................................3
Troubles gnraux ............................................................................................................................2
- soif, asthnie, nauses, vomissements..............................................................................................1
- myalgies, arthralgies, ossifications ligamentaires, hyperostose calcanenne et rachidienne ................... 1
- hypertension intracrnienne (surtout en cas d'association aux ttracyclines) ......................................... 1
-hypertriglycridmie, hypercholestrolmie, hyperuricmie................................................................1
- hpatite biologique...........................................................................................................................1

SOMMAIRE
Dossier N1 : Une femme de 72 ans n'a plus besoin de ses lunettes ..................................................7
Dossier N2 : La prise en charge d'une cataracte ...............................................................................9
Dossier N3 : Une scie circulaire qui clate ......................................................................................13
Dossier N4 : Prurit et scrtion oculaire . ........................................................................................17
Dossier N5 : Une diplopie.............................................................................................................21
Dossier N6 : Une exophtalmie bilatrale ........................................................................................25
Dossier N7 : Un ceil rouge douloureux avec baisse de l'acuit visuelle ............................................. 29
Dossier n8 : Un oeil rouge douloureux...........................................................................................33
Dossier N9 : Un oeil rouge douloureux avec baisse d'AV.................................................................35
Dossier N10 : CFil et mdicaments ................................................................................................37
Dossier N11 : Monsieur Y., 24 ans, consulte en urgence pour baisse brutale de l'acuit visuelle
de 1' il droit.......................................................................................................................................41
Dossier N12 : Une ccit totale unilatrale au rveil .......................................................................45
Dossier N13 : Un brouillard visuel .................................................................................................49
Dossier n14 : Baisse brutale d'acuit visuelle chez un diabtique ................................................... 53
Dossier N15 : Une lsion cutane chez un contrematre ................................................................55
Dossier N16 : Une ulcration de la verge chez un ivoirien de 28 ans ...............................................57
Dossier N17 : Une ruption cutane lors du traitement d'une cystite ............................................... 61
Dossier N18: A propos des dermocorticodes ...............................................................................63
Dossier N19: Madame L., 75 ans, agricultrice la retraite, consulte pour une tche marron
i nesthtique de la joue gauche ..........................................................................................................65
Dossier N20 : Une ruption rythmato-squameuse chez un enfant de six mois .............................67
Dossier N21: Nodules douloureux des membres infrieurs ............................................................71
Dossier N22 : Une ruption bulleuse chez un jeune homme de 25 ans........................................... 73
Dossier N23 : Une grosse jambe rouge douloureuse.....................................................................75
Dossier N24 : Lsion cutans prurigineuse chez un enfant de 10 ans ............................................77
Dossier N25 : Lsions rythmato-croteuses chez un enfant de 8 ans .........................................79
Dossier N'26 : ruption annulaire et arthralgies ..............................................................................81
Dossier N27 : Une tche marron sur le front...................................................................................83
Dossier N28 : Une ruption aprs prise de Clamoxyl ...................................................................85
Dossier N29 : Une ruption bulleuse ............................................................................................87
Dossier N30 : Prurit gnralis chez un sans domicile fixe alcoolotabagique ...................................91
Dossier N31 : Lsions des coudes et des genoux chez une femme de 30 ans................................ 93
Dossier N32 : Un oedme des lvres.............................................................................................97
Dossier N33 : Une lsion de la joue chez un maracher ..................................................................99
Dossier N34 : Un ulcre de jambe...............................................................................................103
Dossier N35 : Une ruption vsiculeuse et prurigineuse gnralise 7 ans ................................105
Dossier N36 : Une ruption vsiculeuse du tronc........................................................................107
Dossier N37 : Une ruption gnralise chez un enfant de 4 ans et demi .....................................109
Dossier N38 : Un purpura chez une femme de 65 ans..................................................................1 11
Dossier N39 : Une ulcration douloureuse de la lvre infrieure ...................................................1 15
Dossier N40 : Plages rythmateuses prurigineuses des plis inguinaux chez une diabtique ........119
Dossiers des annales 1991- 199 6 .........................................................................................123