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Dossiers d'orthopdie

Dossier N1 : Une dame de 81 ans n'arrive pas


chute sur un tapis

se relever aprs une

Madame G., 81 ans, est amene aux urgences par les pompiers. Elle est tombe chez elle ce matin en
glissant sur le tapis, a eu trs mal et n'a pas pu se relever.
Elle n'a pas d'antcdent particulier en dehors d'une HTA traite depuis plus de 10 ans par
Lasilix/Furosmide, vit seule chez elle au 3e tage sans ascenseur et est entirement autonome.
Elle est parfaitement consciente et oriente au moment de l'examen, sa TA est 150/80mmHg, son pouls
95/minute, la temprature est normale. II existe une forte douleur spontane de I 'aine droite, augmente
l a moindre tentative de mobilisation du membre infrieur droit. Celui-ci est par ailleurs dform en rotation
externe, adduction, et semble raccourci par rapport au membre controlatral. La palpation retrouve une
ascension du grand trochanter droit, qui est indolore. Elle ne peut soulever le talon droit du plan du lit.
1. Quel est votre diagnostic clinique?
2. Quel bilan radiologique demandez-vous ?
3. La patiente est hospitalise. II s'agit d'une fracture cervicale vraie, transcervicale trait verical unique,
dplace en coxa vara (Garden III), les traves osseuses sont horizontalises. II existe une zone de
comminution postrieure. Pas d'autre anomalie visible. Quels sont les autres stades de la classification de
Garden et leur description radiologique ?
4. Si l'intervention chirurgicale n'est pas possible en urgence (pour un dsordre mtabolique quilibrer),
quelle solution d'attente proposez-vous ?
5. Quel type d'intervention sera pratiqu ici ? Justifiez.
6. Donnez galement les soins post-opratoires.

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DOSSIER N1
1. Quel est votre diagnostic clinique ? (12)
Fracture de l'extrmit suprieure du fmur droit.................................................................................6
Avec dformation en coxa vara ...........................................................................................................2
A priori fracture cervicale vraie (grand trochanter indolore) ....................................................................2
Plutt que fracture pertrochantrienne (mme dformation mais trochanter douloureux) ....................NC
Si fracture du col du fmur ............................................................................................................2

2 Quel bilan radiologique demandez-vous ? (20)


Radio de thorax .................................................................................................................................5
Bassin de face...................................................................................................................................5
Hanche droite de face........................................................................................................................5
Hanche droite profil chirurgical (d'Arcelin, ne mobilisant pas le membre bless) ...................................... 5
Examens abrrants............................................................................................................................0
NB : Tomographies en deuxime intention si diagnostic incertain.

3. La patiente est hospitalise. 11 s'agit d'une fracture cervicale vraie, tmnscervicale trait verica
unique, dplace en coxa vara (Garden 111), les traves osseuses sont horizontalises. II existe
une zone de comminution postrieure. Pas d'autre anomalie visible. Quels sont les autres stade:
de la classification de Garden et leur description radiologique ? (20)
Garden I
- en coxa valga ...................................................................................................................................4
- tte bascule vers le haut avec ouverture de l'angle cervico-diaphysaire . . ............................................2
- traves osseuses verticalises . .........................................................................................................2
Garden II
- sans dplacement, traves osseuses d'obliquit normale ...................................................................4
Garden IV
- en coxa vara .....................................................................................................................................4
- traves osseuses d'obliquit normale ................................................................................................
- les deux fragments ne sont plus solidaires..........................................................................................~

4. Si l'intervention chirurgicale n'est pas possible en urgence (pour un dsordre mtabolique


quilibrer), quelle solution d'attente proposez-vous ? (10)
Mise en traction suspension du membre infrieur droit.........................................................................f
Surveillance ......................................................................................................................................

5. Quel type d'intervention sera pratiqu ici ? Justifiez (20)


Arthroplastie de hanche par prothse cervicocphalique (intermdiaire) ...............................................E
Sujet g . . . ........................................................................................................................................
Permet le lever et l'appui prcoce ......................................................................................................;
Diminue la mortalit (complications de dcubitus) .................................................................................
La PTH (prothse totale de hanche) serait utilise si arthrose associe (selon tat du cotyle)..................;

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6. Donnez galement les soins postopratoires. (ZO)


Obligation de lever et d'appui prcoces ..............................................................................................4
Nursing intensif (prvention des escarres, des phlbites) ....................................................................4
Anticoagulation isocoagulante prventive jusqu' appui complet..........................................................4
Kinsithrapie motrice prcoce, active, prolonge ..............................................................................4
Adaptation ventuelle du logement (ascenseur) et prvention des chutes (tapis...) ..............................4
Surveillance ...................................................................................................................................NC

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DOSSIER N 0 2: Une mauvaise chute de vlo


Jean-Paul, 17 ans, est amen aux urgences suite une chute de vlo.
II se prsente dans l'attitude des traumatiss du membre suprieur. II se plaint principalement d'une douleur
de la clavicule gauche. L'examen clinique est en faveur d'une fracture de la clavicule gauche.
1. Quels sont les points importants de l'examen clinique ?
2. Quelles sont les complications immdiates de ce type de fracture ?
3. La radiographie suivante est soumise votre interprtation.
4. Quel est votre traitement ?
5. Quelle est la plus frquente complication tardive redouter ?

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DOSSIER N2
1. Quels sont les points importants de l'examen clinique ? (30)
Interrogatoire
- antcdents mdicaux et chirurgicaux ...............................................................................................2
- heure du dernier repas...................................................................................................................NC
- mcanisme de la chute : chute sur le moignon de l'paule ...................................................................2
- perte de connaissance......................................................................................................................2
- dyspne, douleur thoracique ............................................................................................................2
Examen physique
- angulation apparente (saillie de l'extrmit distale du fragment interne) ................................................2
- abaissement et antpulsion du moignon de I 'paule ..........................................................................2
- diminution de la distance acromiosternale...........................................................................................2
- cartement du bord spinal de l'omoplate de la ligne des pineuses......................................................2
- hmatome et oedme de la rgion claviculaire .....................................................................................2
- douleur exquise avec saillie mobile douloureuse ................................................................................2
- cart i nterfragmentaire . . . ...................................................................................................................2
- tat cutan en regard de la saillie osseuse ..........................................................................................2
- recherche du pouls radial ..................................................................................................................2
- recherche d'un hmatome extensif sous clavier..................................................................................2
- auscultation pulmonaire, et recherche d'emphysme sous cutan ....................................................... 2

2 Quelles sont les complications immdiates de ce type de fracture? (20)


Ouverture cutane (rare)....................................................................................................................5
Lsion des vaisseaux sous claviers (veine sous clavire en particulier) ..................................................5
Pneumothorax (et emphysme sous cutan) : auscultation pulmonaire systmatique .......................... 10

3. La radiographie suivante est soumise votre interprtation. (20)


Fracture de la clavicule gauche ...........................................................................................................5
A l'union tiers moyen / tiers externe ....................................................................................................5
Unique .............................................................................................................................................5
Dplacement modr en angulation . ..................................................................................................5

4. Quel est votre traitement? (20)


Traitement orthopdique ...................................................................................................................4
Antalgiques per os ............................................................................................................................4
Rduction progressive par rtropulsion . .............................................................................................2
Contention par anneaux claviculaires ou bandage en huit ou bolro platr . . ..........................................4
Pour 3 semaines (4 5 semaines chez l'adulte) ...................................................................................4
Rducation prcoce, active..............................................................................................................2
Surveillance hebdomadaire (oubli = 0)..............................................................................................NC
NB : Hors dplacement, contention par Elastoplaste* en bretelle sur la clavicule avec echarpe coude au
corps

5. Quelle est la plus frquente complication tardive redouter? (10)


Cal vicieux ......................................................................................................................................10
Parfois gnant : inesthtique (hypertrophique), ou compressif, rarement douloureux ......................... NC

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DOSSIER N'3: Coup du lapin chez une conductrice


Madame B., 35 ans, conductrice ceinture d'une voiture, a t percute par l'arrire par un camion. Elle a
alors ressentie une violente cervicalgie, suite un mouvement de va-et-vient de son cou, sans traumatisme
crnien associ.
A l'arrive des pompiers, la patiente est consciente, et leur relate l'accident tout en se plaignant de sa
nuque.
1. Quels sont les premiers gestes d'urgences que le mdecin pompier doit effectuer sur les lieux de
l' accident ?
2. Madame B. arrive aux urgences. Que recherchez-vous l'examen clinique ?
3. Quel bilan radiologique demandez-vous dans l'immdiat ?
4. L'examen clinique et les radiographies initiales sont normaux. Quelle est votre conduite thrapeutique ?
5. Vous revoyez la patiente 8 jours plus tard en consultation. Pourquoi ?
6. Quels sont les signes radiologiques d'une entorse grave du rachis cervical infrieur ?
A quelle(s) lsion(s) anatomique(s) correspond-elle ?

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DOSSIER N3
1. Quels sont les premiers gestes d'urgences que le mdecin pompier doit effectuer sur les lieux
de l'accident ? (15)
Maintien de l'axe crnio-rachidien en rectitude ( observer pendant toute la dure du transport et de
l' examen) ..........................................................................................................................................10
Pose d'une voie veineuse d'abord .....................................................................................................5

2 Madame B. arrive aux urgences. Que recherchez-vous l'examen clinique ? (40)


Niveau de vigilance............................................................................................................................5
Bilan des fonctions vitales : cardio-respiratoire ....................................................................................5
Interrogatoire
- date, heure du traumatisme ...............................................................................................................1
- circonstances et mcanisme exact du traumatisme..............................................................................1
- antcdents mdico-chirurgicaux et traitement personnel...................................................................1
Symptomatologie
- douleur cervicale ..............................................................................................................................1
- signes radiculaires : douleurs, paresthsies, faiblesses au niveau des membres suprieurs (mains) .......1
- sensation de craquement, d'instabilit du rachis cervical lors du traumatisme ........................................1
Examen du rachis cervical et du crne
- point d'impact crnien .......................................................................................................................1
- anomalie la palpation des pineuses (douleur, dviation) ..................................................................1
- mobilit active diminue ....................................................................................................................1
- contracture des muscles paravertbraux ............................................................................................1
- torticolis ...........................................................................................................................................1
Examen neurologique complet +++....................................................................................................2
- recherche de signes de compression radiculaire.................................................................................5
- recherche de signes de compression mdullaire . ...............................................................................5
syndrome lsionnel : signes radiculaires, signes rachidiens...............................................................2
syndrome sous-lsionnel : syndrome pyramidal, troubles sensitifs superficiels et profonds, rflexes
troubles gnito-sphinctriens..........................................................................................................2
absence de syndrome sus-lsionnel................................................................................................1
Examen gnral (rachis dorso-lombaire, lsions associes)..................................................................2

3. Quel bilan radiologique demandez-vous dans l'immdiat ? (5)


Radiographies standard du rachis cervical, en rectitude : .....................................................................1
-face .................................................................................................................................................1
- profil (visualisation des 7 vertbres cervicales) ....................................................................................1
- droit et gauche .................................................................................................................................1
- face bouche ouverte, visualise C1 - C2...............................................................................................1

4. L'examen clinique et les radiographies initiales, sont normaux. Quelle est votre conduite
thrapeutique ? (10)
Entorse bnigne probable (certitude = clichs dynamiques) ................................................................2
Traitement ambulatoire ......................................................................................................................1
Collier cervical ...................................................................................................................................3
Antalgiques ......................................................................................................................................1
AINS.................................................................................................................................................1
Anxiolytique......................................................................................................................................1
Myorelaxant ......................................................................................................................................1
Surveillance ...................................................................................................................................NC
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5. Vous revoyez la patiente 8 jours plus tard en consultation. Pourquoi? (15)


Examen clinique
- rachis cervical et neurologique (voir Q 2).............................................................................................5
Clichs radiologiques dynamiques du rachis cervical en hyperextension et hyperflexion active (en
prsence du chirurgien)
- recherche de signes d'entorse grave ...............................................................................................10

6. Quels sont les signes radiologiques d'une entorse grave du rachis cervical infrieur ?
A quelle(s) lsion(s) anatomique(s) correspond-elle ? (20)
Sur les clichs de profil (ncessit de prsence d'au moins 3 des 5 signes suivants) .............................1
- cart interpineux anormal ................................................................................................................2
-antlisthsis > 3 mm..........................................................................................................................2
-perte du paralllisme des surfaces articulaires postrieures .................................................................2
- cyphose discale lective ...................................................................................................................2
-dchaussement des articulaires postrieures > 50 %..........................................................................2
Rupture complte du SMR (complexe disco-ligamento-articulaire) avec d'avant en arrire .....................2
- GLCVA ............................................................................................................................................1
- disque intervertbral .........................................................................................................................1
- GLCVP +++......................................................................................................................................2
- ligament jaune ..................................................................................................................................1
-capsule articulaire .............................................................................................................................1
- ligament inter-pineux ......................................................................................................................1

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DOSSIER N'4: Traumatisme grave du rachis cervical


Monsieur L., 27 ans, conducteur ceintur d'une voiture, est amen par le SAMU, pour traumatisme du rachis
cervical suite un mouvement de va-et-vient du cou, survenu dans le cadre d'un accident sur l'autoroute
ayant fait plusieurs blesss.
Le patient arrive l'hpital, perfus, dans un matelas coquille et une minerve.
TA: 14/8 pouls: 80/mn FR : 15/mn Sat 02: 97 %.
Score de Glasgow 15, examen neurologique normal.
L'examen prudent du rachis cervical aprs retrait provisoire de la minerve, rvle une contracture paravertbrale avec douleur la palpation des pineuses.
L'examen du rachis dorso-lombaire est normal.
Vous demandez un bilan radiologique standard.
1. Interprtez la radiographie ci-jointe. Quelle est la lsion principale ?
2. Cette lsion est-elle instable ? Pourquoi ?
3. Dcrivez brivement les principales lsions instables du rachis cervical infrieur.
4. Quelle(s) complication(s) doit-on redouter en l'absence de traitement ?
5. Donnez les principes du traitement de ce malade.

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DOSSIER N4
1. Interprtez la radiographie ci-jointe. Quelle est la lsion principale? (30)
Radiographie standard du rachis cervical de profil ................................................................................1
Lsions du rachis cervical infrieur (C3 - C7) ........................................................................................1
Entorse grave C4 - C5........................................................................................................................5
- dchaussement articulaire > 50 %......................................................................................................2
- perte du paralllisme des facettes articulaires......................................................................................2
- antlisthsis .....................................................................................................................................2
- cyphose discale lective (angulation du mur postrieur > 15 ) .............................................................2
Fracture-tassement antrieure de C5, sans atteinte du mur postrieur .................................................. 5
Lsion principale (domine le pronostic) : entorse grave C4 - C5 ..........................................................10

2 Cette lsion est-elle instable? Pourquoi ? (10)


Oui ...................................................................................................................................................2
Rupture du SMR ...............................................................................................................................5
SVM intact ........................................................................................................................................3
Rappel : instable = rupture SMR et/ou SVM

3. Dcrivez brivement les principales lsions instables du rachis cervical infrieur. (30)
SVM . . ..............................................................................................................................................5
Fracture corporale comminutive........................................................................................................2
SMR+++..........................................................................................................................................5
- a) Entorse grave (voir ci-dessus) ........................................................................................................3
- b) Fracture en Tear- drop : .................................................................................................................3
entorse grave ...........................................................................................................................0,5
et fracture parcellaire du corps vertbral sus-jacent......................................................................0,5
- c) Luxation bilatrale des apophyses articulaires :................................................................................3
Sur les clichs de profil
Les articulaires de la vertbre sus-jacente passent en avant des articulaires de la vertbre sousj acente........................................................................................................................................1
- d) Luxation unilatrale des apophyses articulaires : .............................................................................3
Sur les clichs de 3/4 : rtrcissement d'un trou de conjugaison .................................................0,5
Sur les clichs de face : dviation d'une apophyse pineuse.......................................................0,5
- e) Luxation avec fracture des articulaires.............................................................................................3

4. Quelle(s) complication(s) doit on redouter en l'absence de traitement ? (10)


Dplacement secondaire, progressif ..................................................................................................2
Complication neurologique : ..............................................................................................................1
- compression mdullaire ....................................................................................................................5
- avec risque de ttraplgie post-traumatique .......................................................................................2

5. Donnez les principes du traitement de ce malade. (20)


Urgence chirurgicale..........................................................................................................................2
Rduction, douce et progressive, par traction ou abord chirurgical........................................................5
Libration ventuelle du nvraxe .......................................................................................................2
Stabilisation par contention interne (voie antrieure ou postrieure) .....................................................5
Immobilisation postopratoire par contention externe, minerve ou halo pltr, 3 mois (consolidation)...... 3
Rducation isomtrique puis dynamique ..........................................................................................2
Surveillance clinique et radiologique...................................................................................................1

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DOSSIER N 0 5: Entorse du genou chez une jeune femme
Une jeune femme de 18 ans, joueuse de basket-ball occasionnelle, a ressenti, suite une mauvaise
sur ~& genou droit en hyperextension force, un craquement douloureux suivi d'une instabilit du
genou l'empchant de reprendre le match.
Le mdecin du sport qui l' a examine sur place, vous l'adresse pour suspicion d'entorse isole du LCA du
genou droit.
Les radiographies standard du genou droit ralises aux urgences sont normales.
1. Quels signes cliniques recherchez-vous en faveur de ce diagnostic ?
2. Ce diagnostic tant retenu quel(s) est (sont) la (les) proposition(s) thrapeutique(s) ? Justifiez.
3. Quelle est la dure de l'arrt du sport ?
4. Quelles sont les consquences possibles d'une entorse du LCA nglige (non traite) ?
5. Dfinissez la triade antro-interne et la pentade interne, dcrites dans le cadre des lsions traumatiques
du genou.

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DOSSIER N5
1. Quels signes cliniques recherchez-vous en faveur de ce diagnostic ? (25)
De faon comparative par rapport au genou sain ..................................................................................1
En faveur
a) d'une rupture ligamentaire (entorse grave)
- antcdents traumatologiques au niveau du genou ...........................................................................1
- sensation de craquement, de drobement lors du traumatisme, puis d'instabilit, d'inscurit du genou
la reprise de la marche..........................................................................................................................1
- Hmarthrose ....................................................................................................................................
b) du LCA
- mcanisme, frquence .....................................................................................................................1
- mouvements anormaux lors des tests dynamiques: .....................................................
tiroir antrieur : 10 Ode flexion : test de Lachmann : positif............................................................4
90de flexion sans rotation (tiroir antrieur direct) : ngatif ....................................1
ressaut rotatoire : Jerk test (par exemple) : rssaut antrieur en valgus, flexion, rotation interne ........4
c) isol
-absence de lsion des ligaments priphriques : . ......................................._......................................~
pas de douleurs sur les trajets et les insertions des ligaments latraux interne et externe .................. 1
pas de laxits frontales interne et externe 30et 0de flexion du genou ........................................ 1
- absence de signes de lsion mniscale . ............................................................................................

2 Ce diagnostic tant retenu quel(s) est (sont) la (les) propositions) thrapeutique(s) ? Justifiez (35)
Patiente jeune < 25 ans : Chirurgie .....................................................................................................4
Sportive de loisir : chirurgie diffre ....................................................................................................1
TRAITEMENT CHIRURGICAL DIFFR ............................................................................................1(
a) Traitement fonctionnel . ..................................................................................................................i
- repos ..............................................................................................................................................1
- antalgiques, AINS, physiothrapie, cryothrapie.................................................................................1
- immobilisation du genou (attelle amovible) pendant 15 j ours................................................................1
b) Puis traitement chirurgical (vers 2 mois) . ..........................................................................................1
- plastie ligamentaire ...........................................................................................................................
- immobilisation postopratoire (attelle amovible) ..................................................................................1
- anticoagulation prophylactique (HBPM) pendant environ 4 semaines ................................................... 1
c) Rducation pr et postopratoire, prcoce et prolonge.................................................................1
d) Arrt de travail et des activits sportives...........................................................................................1
e) Surveillance du traitement ................................. . .........................................................................NC

3. Quelle est la dure de l'arrt du sport ? (10)


8 12 mois......................................................................................................................................10

4. Quelles sont les consquences possibles d'une entorse du LCA nglige (non traite) ? (20)
Laxit ligamentaire chronique du genou :..........................................................................................10
- entorses rptition .........................................................................................................................2
- hydarthrose chronique......................................................................................................................1
- lsion mniscale secondaire..............................................................................................................1
- arthrose fmoro-tibiale ......................................................................................................................1
Douleurs squellaires ........................................................................................................................2
Hydarthrose voluant par pousses ...................................................................................................2
Algodystrophie . ................................................................................................................................1
Amyotrophie de la cuisse ................................................................................................................NC

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5. Dfinissez la triade antro-inteme et la pentade interne, dcrites dans le cadre des lsions
traumatiques du genou. (10)

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DOSSIER N'6: Traumatisme des 2 chevilles ?


Monsieur D., 33 ans, est amen sur une civire par les secouristes, pour traumatismes des deux chevilles,
par un mcanisme de rotation externe prdominant.
Vous examinez ses deux chevilles qui sont cedmaties, mais pas dformes.
A droite :
mallole interne : douloureuse
mallole externe : indolore
A gauche: mallole interne : indolore, mais douleur lective sous mallolaire
mallole externe : douloureuse
Radiographies standards (F+P) des chevilles
A droite :
fracture de la mallole interne, transversale, sous la mortaise tibio-pronire
pas de fracture mallolaire externe
A gauche: fracture de la mallole externe, spirode, sus-tuberculaire
pas de fracture mallolaire interne
A droite
1. Quel diagnostic suspectez-vous, compte tenu des donnes de l'observation ?
2. Quel signe clinique devez-vous imprativement rechercher en faveur de votre diagnostic ?
3. Quel(s) radiographie(s) complmentaire(s) demandez-vous, dans cette optique ?
4. Votre diagnostic tant confirm, quelle complication immdiate recherchez-vous ?
A gauche
5. Quel est votre diagnostic ?

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DOSSIER N6
A DROITE
1. Quel diagnostic suspectez-vous, compte tenu des donnes de l'observation ? (20)
Fracture de Maisonneuve droite .......................................................................................................20

2. Quel signe clinique devez-vous imprativement rechercher en faveur de votre diagnostic ? (15)
Douleur lective la palpation du col de pron droit.........................................................................15

3. Quel(s) radiographie(s) complmentaire(s) demandez-vous, dans cette optique? (20)


Radios standards jambe droite..........................................................................................................10
Prenant les articulations sus et sous-jacentes......................................................................................5
Face et profil .....................................................................................................................................5

4. Votre diagnostic tant confirm, quelle complication immdiate recherchez-vous ? (20)


Complication nerveuse ......................................................................................................................5
Paralysie du SPE droit .....................................................................................................................15

A GAUCHE
5. Quel est votre diagnostic? (25)
quivalent de fracture bimallolaire, sus-tuberculaire de la cheville gauche .........................................20
Entorse grave (rupture) du LLI remplace la fracture mallolaire .............................................................5

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DOSSIER N'7: Une vieille dame s'est casse la cheville


Madame F., 70 ans est amene l'hpital par les pompiers, suite une chute par glissement sur le trottoir.
Elle se plaint spontanment de douleurs la cheville droite.
A l'examen, la cheville droite est cedmatie sans lsion cutane ; les malloles interne et externe sont
douloureuses la palpation.
Le reste de l'examen est sans particularits.
Vous demandez des clichs radiologiques de la cheville droite, qui vous confirment le diagnostic de
fracture bimallolaire.
1. Citez, sans les dtailler, les diffrentes fractures dcrites dans la classification radiologique de Duparc, et
donnez leur frquence respective.
2. Donnez le(s) mcanisme(s) lsionnel(s) pour chacune de ces fractures.
3. Vous dcidez d'entreprendre un traitement orthopdique.
a) Quels sont les indications de ce traitement ?
b) Quels sont les critres de rduction ?
4. La rduction orthopdique est un chec, la fracture est instable. Quel traitement envisagez-vous ?
Dfinissez en les principes.
5. Vous revoyez la patiente en consultation 6 mois. Quels sont les critres cliniques d'efficacit du
traitement ?

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DOSSIER N7
1. Citez, sans les dtailler, les diffrentes fractures dcrites dans la classification radiologique de
Duparc, et donnez leur frquence respective. (20)
I La classification repose sur le sige du trait pronier par rapport aux ligaments tibio-pronier infrieurs ...2
Fracture inter-tuberculaire (ligamentaire) : Dupuytren basse .................................................................5
-65% . ..............................................................................................................................................1
Fracture sus-tuberculaire (ligamentaire) : Dupuytren haute ..................................................................5
-30% ...............................................................................................................................................1
Fracture sous-tuberculaire (ligamentaire) ................................................................................. ..........1
-5% ........................................................................................................................................ . .... 1

2 Donnez le(s) mcanisme(s) lsionnel(s) pour chacune de ces fractures. (10)


Traumatisme indirect .........................................................................................................................1
Fracture inter-tuberculaire (ligamentaire) : rotation externe du pied .......................................................3
Fracture sus-tuberculaire (ligamentaire) : rotation externe et/ou abduction ............................................3
Fracture sous-tuberculaire (ligamentaire) : adduction ...........................................................................3
NB : en ralit c'est le squelette jambier qui se dplace par rapport au pied bloqu.

3. Vous dcidez d'entreprendre un traitement orthopdique.


a) Quels sont les indications de ce traitement ?
b) Quels sont les critres de rduction ? (30)
a) Fractures non dplaces ...............................................................................................................3
tat cutan prcaire (risque d'infection sur matriel d'ostosynthse) ..................................................3
NB : II peut en thorie tre toujours essay .......................................................................................NC
b) Critres radiologiques ...................................................................................................................1
Rduction la plus anatomique possible ..............................................................................................5
Absence de diastasis tibio-pronier infrieur ......................................................................................5
- test comparatif de Skinner (+++) : test de recentrage de l'astragale ; l'axe du tibia devant passer
par le centre de l'astragale ...................................................................................................................3
- largeur constante de l'interligne prono-tibio-astragalienne de face et de profil ...................................3
- mesure des distances entre le pron et les tubercules tibiaux antrieur et postrieur .........................2
Absence de marche d'escalier articulaire ............................................................................................5

4. La rduction orthopdique est un chec, la fracture est instable. Quel traitement envisager
vous ? Dfinissez en les principes. ( 30)
Traitement chirurgical ........................................................................................................................5
Rduction chirurgicale ciel ouvert ....................................................................................................2
- anatomique .....................................................................................................................................3
Ostosynthse foyer ouvert (selon les coles : vis, plaques, broches...) ...........................................5
- mallolaire externe de manire retrouver une attelle pronire normale .............................................2
- puis mallolaire interne .....................................................................................................................2
Immobilisation postopratoire (le plus souvent) : botte pltre sans appui pendant 4 6 semaines .........2
Anticoagulation prventive jusqu' reprise d'un appui complet ............................................................2
Antalgiques, bquilles ......................................................................................................................1

26

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Arrt de travail ...................................................................................................................................1


Appui autoris 8 - 10 semaines ........................................................................................................2
Rducation ....................................................................................................................................3
Surveillance efficacit, tolrance du traitement .................................................................................NC

5. Vous revoyez la patiente en consultation 6 mois. Quels sont les critres cliniques d'efficacit
du traitement ? (10)
Absence de plaintes fonctionnelles ...................................................................................................2
-Cheville indolore, spontanment, l'appui et la mobilisation ..............................................................2
- Appui monopodal stable ...................................................................................................................2
Marche normale ................................................................................................................................2
- Absence de raideur ..........................................................................................................................1
Mobilits articulaires (comparatives) normales : flexion 50-60, extension 20-30 ................................NC
*Absence de troubles trophiques .......................................................................................................1

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DOSSIER N 0 8: Hanche douloureuse suite une chute


Madame C., 50 ans, sans antcdent, a t retrouve allonge sur le sol par sa voisine de palier qui, ayant
constat qu'elle ne pouvait se relever a appel les pompiers qui vous l'amne.
A l'examen aux urgences
Hanche droite : douloureuse avec impotence fonctionnelle.
Membre infrieur droit : raccourci, en rotation externe et en adduction.
Vous envoyez la patiente la radio (clichs ci-joint).
1. Quel est votre diagnostic ? (soyez prcis)
2. Ce diagnostic est grave chez les sujets gs. Pourquoi ?
3. Quelle lsion vasculaire devez-vous redouter dans ce cas ?
4. Quel type de traitement envisagez vous pour madame C., et dans quel dlai ? Justifiez.
5. Vous revoyez la patiente en consultation 1 an. Elle se plaint de douleur l'appui.
a) Quelle complication devez-vous redouter en priorit ?
b) Quels signes radiologiques recherchez-vous en sa faveur ?
c) Quel traitement curateur pouvez-vous alors proposer ?

Dossiers d'orthopdie
DOSSIER N8
1. Quel est votre diagnostic? (soyez prcis) (20)
Fracture de l'extrmit suprieure du fmur droit.................................................................................5
Cervicale vraie : transcervicale ............................................................................................................5
En coxa-vara .....................................................................................................................................5
Garden III ..........................................................................................................................................5

2 Ce diagnostic est grave chez les sujets gs. pourquoi ? (15)


Surmortalit (survie globale des fractures de l'extrmit sup. du fmur : 80 % 5 ans) ............................5
Du fait des complications gnrales : ..................................................................................................4
- dcompensation de tares..................................................................................................................3
- complications de dcubitus ...............................................................................................................3

3. Quelle lsion vasculaire devez-vous redouter dans ce cas ? (10)


Pdicule postro-suprieur ...............................................................................................................5
De l'artre circonflexe postrieure ......................................................................................................5
(vascularise les 3/4 suprieures de la tte fmorale)

4. Quel type de traitement envisagez vous pour madame C, et dans quel dlai ? Justifiez (30)
Chirurgical.........................................................................................................................................3
Ostosynthse foyer ouvert aprs rduction (matriel utilis : vis-plaque compression) ....................7
Sujet jeune < 60 ans, sans antcdent : esprance de vie longue ........................................................ 4
Type de fracture, risque important de ncrose de la tte par lsion du pdicule vasculaire (30 %) .........3
Compte tenu du terrain : pronostic fonctionnel +++ .............................................................................1
Conservation de la tte fmorale, car les consquences d'une prothse sont invalidantes au long court.2
En urgence, < 6 heures .....................................................................................................................5
Diminution du risque de ncrose cphalique.......................................................................................5

5. Vous revoyez la patiente en consultation 1 an. Elle se plaint de douleur l'appui. (25)
a) Quelle complication devez-vous redouter en priorit ?
b) Quels signes radiologiques recherchez-vous en sa faveur ?
c) Quel traitement curateur pouvez-vous alors proposer ?
a) Ostoncrose avasculaire (ncrose ischmique) de la tte fmorale droite ......................................10
b) Sur les radiographies standards (4 stades) : ....................................................................................2
- aspect inhomogne de la tte ...........................................................................................................2
- zones de densification ......................................................................................................................2
- dformation par effondrement des zones de ncrose .........................................................................2
- coxarthrose ......................................................................................................................................2
c) Prothse totale de hanche droite ....................................................................................................5

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DOSSIER N9 : Choc direct sur le bras


Une infirmire de 36 ans, passagre arrire d'une voiture, a percut la portire avec son bras droit, lors d'une
collision avec un autre vhicule.
Elle arrive l'hpital en se tenant le bras malade, l'aide de la main gauche.
A l'examen
Le bras droit est dform, anormalement mobile et sa palpation est trs douloureuse.
La peau en regard est intacte. Les pouls d'aval sont prsents.
Aprs immobilisation provisoire du membre suprieur droit, vous envoyez la patiente la radio.
Vous obtenez les clichs ci-joint.
1. Quel est votre diagnostic ?
2. Quelle lsion nerveuse faut-il craindre chez cette malade ? Comment la recherchez-vous ?
3. La classification de Seddon dfinie plusieurs degrs anatomo-pathologiques d'atteinte nerveuse.
Dfinissez brivement les termes de
a) neurapraxie,
b) axonotmsis,
c) neurotmsis.
4. A l'examen vous retrouvez des parasthsies avec hypoesthsie de la face dorsale du pouce droit.
Donnez les principes du traitement chez cette patiente.
5. Vous la revoyez 3 semaines en consultation. Elle se plaint de ne plus pouvoir relever son poignet droit.
Que faites-vous ?

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DOSSIER N9
1. Quel est votre diagnostic ? (15)
Fracture du tiers infrieur ...................................................................................................................2
De la diaphyse humrale droite...........................................................................................................5
Ferme.............................................................................................................................................2
Spiroide............................................................................................................................................2
Dplace ......................................................................................'....................................................2
Avec fragment i ntrmdiaire........................ .......................................................................................2

2 Quelle lsion nerveuse faut-il craindre chez cette malade ? Comment la recherchez-vous ? (30)
Paralysie du tronc du nerf radial droit .................................................................................................10
Examen neurologique .......................................................................................................................5
Complet............................................................................................................................................2
Comparatif ........................................................................................................................................1
Avant et aprs traitement ...................................................................................................................2
- Troubles sensitifs : ...........................................................................................................................2
subjectifs : paresthsies...............................................................................................................2
objectifs : hypo ou anesthsie de la face postrieure de l'avant-bras, de la face dorsale du pouce,
de P1 de l'index et du bord externe du majeur...............................................................................2
- Troubles moteurs : ...........................................................................................................................2
dficit d'extension de l'avant bras, du poignet, des doigts ..............................................................2
NB : l'EMG n'a aucun intrt en urgence.

3. La classification de Seddon dfinie plusieurs degrs anatomo-pathologiques d'atteinte


nerveuse. Dfinissez brivement les termes de: (15)
a) neurapraxie,
b) axonotmsis,
c) neurobmsis.
a) Neurapraxie : sidration nerveuse sans lsion anatomique ...............................................................5
b) Axonotmsis : section des axones avec continuit de l' pinvre ......................................................5
c) Neurotmsis : section complte du nerf...........................................................................................5

4. A l'examen vous retrouvez des parasthsies avec hypoesthsie de la face dorsale du pouce
droit. Donnez les principes du traitement chez cette patiente. (20)
La lsion du nerf radial chez cette patiente, ne modifie pas l'indication thrapeutique ............................5
Nanmoins la malade sera prvenu avant traitement de l'existence d'une atteinte neurologique initiale ....NC
Traitement orthopdique (en premire intention) ................................................................................5
- rduction par manceuvres externes....................................................................................................3
- immobilisation (plusieurs possibilits : pltre pendant, attelle pltre directionnelle, Dujarier...) ..............3
- 6 8 semaines (3 semaines max pour pltre pendant) .........................................................................1
- rducation......................................................................................................................................1
..................................................................................................1
- nrrt rla travail
nce.......................................................................................................1
i - surveillance : efficacit, tolra

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5. Vous la
revoyez 3 semaines en consultation. Elle se plaint de ne plus pouvoir relever son
poignet droit. Que faites-vous ? (20)
, Persistance de la paralysie radiale ......................................................................................................
.2
Simple surveillane clinique
............................................................................................................... 2
EMG 2 mois ................................................................................................................................... 1.3
Si 2 mois : absence de rgression clinique et dnervation lectrique : exploration chirurgicale du nerf..5

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DOSSIER N10 : Fracture de l'extrmit suprieure de l'humrus chez une


femme ge
Une femme de 75 ans, arrive aux urgences pour traumatisme de l'paule droite.
A l'interrogatoire, vous apprenez qu'il y a quelques jours, elle est tombe chez elle de sa hauteur en se
rceptionnant sur sa main droite. Depuis elle se plaint de douleurs avec impotence fonctionnelle de l'paule
droite.
A l'examen : attitude caractristique des traumatiss du membre suprieur, oedme de l'paule sans
dformation visible. Ecchymose de la face interne du bras droit et du thorax.
Vous demandez des clichs de l'paule droite, face + profil, sur lesquels vous diagnostiquez une fracture
de l'extrmit suprieure de l'humrus dans sa forme la plus frquente.
1. Dcrivez le type de fracture le plus frquent selon la classification de Duparc ?
2. Quelles sont les lsions associes rechercher systmatiquement ?
3. Quel est votre traitement (en l'absence de lsions associes)?
4, Quelle est la dure de consolidation de cette fracture ?
5. Quelle est la complication tardive redouter dans ces fractures ? Comment peut-on la prvenir ?
6. Quel(s) est (sont) le(s) critre(s) cliniques d'efficacit du traitement ?

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DOSSIER N10
1. Dcrivez le type de fracture le plus frquent selon la classification de Duparc ? (10)
Fracture extra-articulaire .....................................................................................................................1
Sous tubrositaire (col chirurgical) ......................................................................................................5
Engrene.........................................................................................................................................2
Peu ou pas dplace.........................................................................................................................2

2 Quelles sont les lsions associes rechercher systmatiquement ? (10)


Lsions vasculaires : artres et veines axillaires : hmatome axillaire compressif ..................................... 2
Lsions nerveuses : nerf circonflexe ..................................................................................................2
Lsions osseuses : luxation ...............................................................................................................2
Lsions cutanes : ouverture cutane................................................................................................2
Lsions musculo-tendineuses : coiffe des rotateurs, deltode..............................................................2

3. Quel est votre traitement (en l'absence de lsions associes) ? (20)


Traitement orthopdique : .................................................................................................................3
- rduction par manceuvres externes si dplacement important (AG) ......................................................2
- immobilisation du membre suprieur coude au corps : Dujarier ou Mayo-clinic pendant 3 semaines ......10
Rducation prcoce et prolonge ....................................................................................................4
Antalgiques ......................................................................................................................................1
Surveillance : clinique, radiologique ................................................................................................NC

4. Quelle est la dure de consolidation de cette fracture ? (10)


4 6 semaines ................................................................................................................................10

5. Quelle est la complication tardive redouter dans ces fractures ? Comment peut-on la
prvenir ? (35)
Raideur prdominante dans l'abduction et la rotation externe .............................................................20
Rducation ...................................................................................................................................10
- prcoce ds l'immobilisation : contraction statique du deltode et mobilisation de la main ...........2
- prolonge l'ablation de l'immobilisation : prudente, passive puis active,
2 3 sances/semaines pendant 2 3 mois, permettant d'effectuer les gestes usuels ............................2
- sous surveillance mdicale ................................................................................................................1

6. Quel(s) est (sont) le(s) critre(s) cliniques d'efficacit du traitement? (15)


Absence de gne fonctionnelle ......................................................................................................10
Possibilit d'effectuer les gestes usuels : main-bouche, main-nuque, main-dos ....................................5

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DOSSIER N11 : Un garon de 8 ans a mal au coude suite une chute


ric, 8 ans, est tomb alors qu'il faisait du roller skate, sur sa main gauche, le coude tant en extension.
Sa mre vous l'amne car son coude gauche est douloureux et augment de volume.
Vous demandez une radiographie du coude gauche face + profil.
(clich de profil ci-joint)
1. Quel est votre diagnostic radiologique ?
2. Quels sont les signes cliniques rechercher en faveur de ce diagnostic ?
3. Quelle(s) complication(s) nerveuse(s) devez-vous rechercher dans l'immdiat ?
4. Quelle serait votre conduite, dans le cas o les pouls priphriques distaux du membre suprieur gauche
n'taient pas perus ?
5. En l'absence de lsions associes, quelles sont vos possibilits thrapeutiques ?

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DOSSIER N11
1. Quel est votre diagnostic radiologique ? (20)
Fracture de la palette humrale gauche.............................................................................................10
Supra-condylienne............................................................................................................................5
A dplacement postrieur..................................................................................................................3
Stade III (classification de Lagrange et Rigault) . ....................................................................................2

2 Quels sont les signes cliniques rechercher en faveur de ce diagnostic ? (15)


Examen comparatif du coude gauche : ...............................................................................................2
Impotence fonctionnelle absolue .......................................................................................................1
Douleur la mobilisation active et passive............................................................................................1
* Attitude des traumatiss du membre suprieur, coude semi-flchie, avant bras en pronation .................1
Ecchymose brachiale antrieure.........................................................................................................2
CFdme du coude, qui semble largi en antro-postrieur, avec aspect en coup de hache postrieur ...2
L'avant bras gauche parait comparativement raccourci .........................................................................2
Saillie postrieure de l' olcrne ..........................................................................................................2
Le triangle anatomique du coude (olcrne, pitrochle et picondyle) est prsent la palpation ........... 2

3. Quelle(s) complication(s) nerveuse(s) devez-vous rechercher dans l'immdiat ? (10)


Paralysie du nerf mdian (5) > nerf radial (2) > nerf cubital (2).................................................................9
En fait examen neurologique difficile en urgence, rpter aprs rduction .........................................1

4. Quelle serait votre conduite, dans le cas o les pouls priphriques distaux du membre
suprieur gauche n'taient pas perus ? (25)
Rduction en urgence.......................................................................................................................5
En l'absence de signes d'ischmie aigu (cyanose, froideur, dficit sensitivo-moteur majeur)..2
- spasme artriel probable ...................................................................................................................1
- contention du foyer de fracture .........................................................................................................2
- surveillance vasculaire ......................................................................................................................3
- en l'absence de rapparition des pouls (24 heures) : exploration chirurgicale artrielle en regard du foyer ...5
En prsence des signes d'ischmie aigu (rare)....................................................................2
- exploration artrielle immdiate .........................................................................................................5

5. En l'absence de lsions associes, quelles sont vos possibilits thrapeutiques ? (30)


Urgence ...........................................................................................................................................3
a) Rduction par manceuvres externes ...............................................................................................5
- au bloc opratoire, sous anesthsie, sous contrle radiologique.......................................................NC
b) Contention....................................................................................................................................5
- Orthopdique : ................................................................................................................................5
mthode de Blount : coude 120de flexion ................................................................................2
1 mois ......................................................................................................................................NC
- Chirurgicale : ....................................................................................................................................5
embrochage percutan foyer ferm (Judet, Mtaizeau) ...............................................................1
ou chirurgie foyer ouvert ...........................................................................................................1
immobilisation externe : pltre brachio-antbrachio-palmaire et Dujarier, 1 mois ................................1
(Clichs ci-joint de traitement chirurgical du patient par technique de Judet)
c) Surveillance ..................................................................................................................................2
- clinique, radiologique ....................................................................................................................NC

38

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DOSSIER N12 : Fractures supra-condyliennes de l'humrus chez 2


garons
Jules et Paul, respectivement 6 et 7 ans, vous sont adresss avec leurs radios, pour fractures supracondyliennes fermes et non compliques de coudes gauches.
Clich A : Jules
Clich B : Paul
1. Dfinissez les diffrents stades de la classification des fractures supra-condyliennes en extension, selon
Lagrange et Rigault.
2. A quel stade correspond
a) le clich A
b) le clich B
3. Comment traitez vous (mthode, dure)
a) Jules
b) Paul
4. La mre de Paul vous demande s'il est ncessaire d'entreprendre une kinsithrapie du coude aprs
traitement.
Que lui rpondez-vous ? Justifiez.
5. Quelle est la complication tardive la plus frquemment observe dans les fractures supra-condyliennes en
extension ?

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DOSSIER N12
1. Dfinissez les diffrents stades de la classification des fractures supra-condyliennes en
extension, selon Lagrange et Rigault. (10)
Stade 1 : absence de dplacement ....................................................................................................2
Stade 2 : dplacement (postrieur) minime, prioste postrieur toujours intact ...................................... 2
Stade 3 : dplacement important avec persistance d'une zone de contact interfragmentaire ..................2
Stade 4 : dplacement important sans zone de contact i nterfragmentaire..............................................2
Stade 5 : fracture diaphyso-piphysaire . . ............................................................................................2

j 2 A quel stade correspond


a) le clich A
b) le clich B (10)
a) Stade 1 .........................................................................................................................................5
b) Stade 2 .........................................................................................................................................5

3. Comment traitez-vous (mthode, dure)


a) Jules
b) Paul (50)
a) Traitement orthopdique................................................................................................................5
Immobilisation par pltre BABP (coude 90) et charpe ....................................................................10
1 mois...............................................................................................................................................5
b) Traitement orthopdique ...............................................................................................................5
Rduction orthopdique (AG) : angle de Baumann = 75+/- 5 ..............................................................5
Immobilisation par mthode de Blount (maintient de la rduction par le prioste postrieur mis en tension)..10
- coude flchie 120 0, gantelet pltr rattach au cou par une charpe ..................................................1
- ncessit de surveillance hospitalire pendant 48 h, et d'ducation des parents ..................................2
- 1 mois ..............................................................................................................................................4
Dans tous les cas
Surveillance stricte :...........................................................................................................................1
- clinique ............................................................................................................................................1
- radiologique J0, J2, J7,J14,J 21, J30 la recherche d'un dplacement secondaire ..............................1

4. La mre de Paul vous demande s'il est ncessaire d'entreprendre une kinsithrapie du coud
aprs traitement.
Que lui rpondez-vous? Justifiez (15)
Non ..................................................................................................................................................
Dangereuse, surtout les massages, car risque de raideur du coude ....................................................1

5. Quelle est la complication tardive la plus frquemment observe dans les fractures supi
condyliennes en extension ? (15)
Cal vicieux (par dfaut de rduction ou dplacement secondaire) ........................................................
Cubitus varus (15 %) = squelle esthtique .......................................................................................

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DOSSIER N"13: La cheville a craqu au football


Un homme de 22 ans, est amen aux urgences par la croix rouge suite a un traumatisme de la cheville
gauche au football.
A l'interrogatoire, le patient vous explique que son pied gauche tait bloqu et que sa jambe a ralis un
mouvement de rotation interne. II a alors ressenti une vive douleur sa cheville avec craquement.
A l'examen aprs ablation de la chaussure gauche, vous constatez une cheville trs oedmatie avec
dformation du pied en translation et coup de hache externe, un quinisme avec raccourcissement de
l' avant-pied. La mallole interne est saillante en regard d'une peau amincie, tendue et violace.
L'examen vasculo-nerveux est normal.
1. a) Quel est le geste faire en urgence, avant d'envoyer le patient la radio ? Justifiez.
b) Quelle prcaution prenez-vous ensuite ?
2. Votre patient est revenu de la radio. Analysez semiologiquement l es 3 clichs ci-joints A, B, C.
3. Quel est votre diagnostic ?
4. Vous hospitalisez le patient. Aprs rgression de l' cedme, vous dcidez de le traiter orthopdiquement.
a) Dcrivez la mthode.
b) Quelles autres mesures y associez-vous ?
c) Quelle complication devez-vous redouter court terme ?
d) Quelle complication devez-vous redouter moyen terme ?
e) Quel est le dlai de consolidation ?
5. Au 5e mois, le patient se plaint de troubles de la marche avec instabilit l'appui, douleurs et faux pas.
a) Quelle est la complication tardive que vous devez redouter ?
b) Quelle peut en tre la consquence long terme ?

Dossiers d'orthopdie

Dossiers d'orthopdie

DOSSIER N13
1. a) Quel est le geste faire en urgence, avant d'envoyer le patient la radio ? Justifiez.
b) Quelle prcaution prenez-vous ensuite ? (25)
sa) Rduction par manceuvre de tire-botte .....................................................................................10
Menace cutane avec de risque ncrose ............................................................................................5
Subluxation postrieure tibio-astragalienne . .......................................................................................5
b) Le patient sera envoy la radio, la cheville immobilise par une attelle cruro-pdieuse postrieure .... 5

~ 2 Votre patient est revenu de la radio. Analysez semiologiquement les 3 clichs ci-joints A, B, C.
( 25)
Clich A
Radiographie standard cheville gauche de face ...................................................................................1
Fracture mallolaire externe :..............................................................................................................3
-sige: i ntertuberculaire.....................................................................................................................2
-simple..............................................................................................................................................1
-oblique en haut et en dehors.............................................................................................................1
- peu dplac .....................................................................................................................................1
-diastasis partiel .................................................................................................................................1
Fracture mallolaire interne :...............................................................................................................3
-arrachement osseux de la pointe .......................................................................................................1
- Clich B
- Radiographie standard cheville gauche de profil ..................................................................................1
Subluxation postrieure tibio-astragalienne ........................................................................................1
Fragment marginal postrieur .............................................................................................................3
:Clich C
Radiographie standard cheville gauche de 3/4 ....................................................................................1
-Fracture mallolaire interne : ..............................................................................................................2
-sige : sous la mortaise tibio-pronire...............................................................................................2
-transversal ........................................................................................................................................1

3. Quel est votre diagnostic ? (15)


, Fracture bimallolaire ........................................................................................................................5
-intertuberculaire (interligamentaire ou Dupuytren basse) ....................................................................5
-fragment marginal postrieur ou 3efragment.......................................................................................5
-cheville gauche..............................................................................................................................NC
Ou fracture tri mallolaire . .................................................................................................................10

4. Vous hospitalisez le patient. Aprs rgression de l' dme, vous dcidez de le traiter
I orthopdiquement.
a) Dcrivez la mthode.
b) Quelles autres mesures y associez-vous ?
c) Quelle complication devez-vous redouter court ternie ?
d) Quelle complication devez-vous redouter moyen terme ?
e) Quel est le dlai de consolidation ? (25)
i a) Rduction par manceuvres externes................................................................................................3
Au bloc opratoire, sous AG...............................................................................................................1
Sous contrle radiologique ...............................................................................................................1
Contention (immobilisation) platre ....................................................................................................3

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Dossiers d'orthopdie

- pltre cruro-pdieux pendant 6 8 semaines......................................................................................2


- botte pltre de marche pendant 4 semaines .....................................................................................2
b) Anticoagulation prventive (jusqu' appui complet) .........................................................................1
- antalgiques, AINS .............................................................................................................................1
Prophylaxie antittanique, risque d'ouverture cutane secondaire .......................................................1
Surlvation du pied gauche (nuit) .....................................................................................................1
Bquilles ..........................................................................................................................................1
Arrt de travail ...................................................................................................................................1
ducation du malade sous pltre .....................................................................................................NC
Surveillance sous pltre : clinique, biologique (plaquettes), radiologique ..............................................1
Rducation sous et hors pltre .........................................................................................................1
c) Ncrose cutane ...........................................................................................................................2
d) Dplacement secondaire ...............................................................................................................2
e) 3 mois ...........................................................................................................................................1

5. Au 5e mois, le patient se plaint de troubles de la marche avec instabilit l'appui, douleur d!


faux pas.
a) Quelle est la complication tardive que vous devez redouter ?
b) Quelle peut en tre la consquence long terme ? (10)
a) Cal vicieux de la cheville gauche......................................................................................................7
b) Arthrose tibio-tarsienne..................................................................................................................3

Dossiers d'orthopdie

DOSSIER N 0 14: Un jeune homme chute moto


Un homme de 27 ans est amen aux urgences par les pompiers suite une chute moto.
AI'examen
Patient conscient, score de Glasgow 15.
Membre infrieur gauche : peau intacte, cuisse raccourcie, dforme et augmente de volume.
Vous suspectez une fracture ferme de la diaphyse fmorale gauche.
1. Dans quel contexte clinique survient gnralement cette fracture ?
2. Quelles complications prcoces devez-vous redouter ?
3. Quels dcisions thrapeutiques prenez-vous avant d'envoyer le patient la radio ?
4, Quel bilan radiologique demandez-vous ?
5, Les radiographies vous confirment le diagnostic de fracture isole et ferme du 1/3 moyen de la diaphyse
fmorale gauche. Quels sont les principes de votre conduite thrapeutique ?
6. Quelle est la dure de consolidation de cette fracture ?

Dossiers d'orthopdie
DOSSIER N14
1. Dans quel contexte clinique survient gnralement cette fracture ? (10)
Polytraumatisme (25- 45 %)..............................................................................................................10

2 Quelles complications prcoces devez-vous redouter ? (30)


Choc hypovolmique et traumatique, constant, patent ou latent (pertes sanguines 1 1,5 I au minimum) ... .10
Embolie graisseuse .........................................................................................................................10
Vasculaire ........................................................................................................................................3
Nerveuse : sciatique ..........................................................................................................................3
Cutane : ouverture de dedans en dehors..........................................................................................2
Thromboembolique...........................................................................................................................2

3. Quels dcisions thrapeutiques prenez-vous avant d envoyer le patient la radio ? (15)


Voie veineuse d'abord.......................................................................................................................2
Perfusion de macromolcules ...........................................................................................................5
Immobilisation par attelle ....................................................................................................................5
Antalgiques ......................................................................................................................................3

4. Quel bilan radiologique demandez-vous ? (15)


Radiographies standards ...,...............................................................................................................1
Fmur face et profil ............................................................................................................................5
Prenant les articulations sus et sous j acentes ........................................................................... . . . . _ . .. . ..5
Bassin de face (lsions associes) .....................................................................................................3
Thorax face (anesthsie)....................................................................................................................1

5. Les radiographies vous confirment le diagnostic de fracture isole et fernne du 1/3 moyen de la
diaphyse fmorale gauche. Quels sont les principes de votre conduite thrapeutique ? (20)
En urgence < 24 h.............................................................................................................................5
Diminution du risque d'embolie graisseuse .........................................................................................2
Traitement chirurgical.........................................................................................................................5
Rduction.........................................................................................................................................1
Contention par ostosynthse de prfrence foyer ferm : enclouage centro-mdullaire.................... 5
Prvention thromboembolique ..........................................................................................................1

6. Quelle est la dure de consolidation de cette fracture ? (10)

Dossiers d'orthopdie

DOSSIER N0 15: Fracture du poignet chez un jeune homme


Monsieur B, 27 ans vient aux urgences pour douleurs au poignet gauche suite une chute de sa hauteur.
A l'examen du poignet
- absence de lsion cutane
- impotence fonctionnelle absolue
-cedme associ une dformation antrieure
-douleur exquise la palpation de l'extrmit infrieure du radius et de la stylode cubitale.
Vous demandez des radiographies du poignet gauche face et profil (clichs ci-joint).
1. Quel est votre diagnostic ?
2. Dcrivez le mcanisme lsionnel le plus probable ?
3. Le patient se plaint depuis l'accident de paresthsies de la face antrieure des trois premiers doigts
gauches,
Quelle complication suspectez-vous ?
4. Quel type de traitement envisagez-vous pour monsieur B ? Justifiez.

Dossiers d'orthopdie

DOSSIER N15
1. Quel est votre diagnostic ? (25)
Fracture marginale antrieure ferme du radius gauche .....................................................................15
- avec luxation antrieure du condyle carpien .......................................................................................7
- et arrachement de la stylode cubitale ................................................................................................3

Di
Sa
eni
AI
df
A I
Vol

2 Dcrivez l e mcanisme lsionnel le plus probable? (25)


Compression-flexion .......................................................................................................................10
Chute sur poignet en extension modre (<90) ...............................................................................10
Le condyle carpien bute contre la marge antrieure de la glne radiale .................................................. 5

2.C
3.a
b)

3. Le patient se plaint depuis l'accident de paresthsies de la face antrieure des trois premiers
doigts gauches,
Quelle complication suspectez-vous ? (15)
Syndrome du canal carpien .............................................................................................................10
Compression du nerf mdian .............................................................................................................5

4. Quel type de traitement envisagez-vous pour monsieur B ? Justifiez (35)


Chirurgical.........................................................................................................................................5
Ostosynthse foyer ouvert par plaque console antrieure, aprs rduction ...................................15
Fracture instable..............................................................................................................................10
Risque important de dplacement secondaire en l'absence de blocage de l'auvent carpien ...................5

4. C
5.C
6. Q

Dossiers d'orthopdie

DOSSIER N'16: Traumatisme du coude chez une fille de 12 ans


Sandy 12 ans, est tombe en courant, sur sa main droite en extension, avant-bras en supination, ce qui a
entran une violente douleur au niveau de son coude droit.
A l'inspection, vous constatez une impotence fonctionnelle absolue du coude droit, qui est oedmati et
dform avec saillie postrieure de l'olcrane, l'avant bras semblant raccourci de profil.
A la palpation du coude : la douleur prdomine sur son bord interne, les repres anatomiques sont modifis.
Vous demandez des radiographies du coude droit face et profil (clichs ci-joints).
1. Quel est votre diagnostic ? (sans justifier)
2. Quelle complication nerveuse devez-vous rechercher dans l'immdiat ?
3. a) Quel geste devez-vous effectuer en urgence ?
b) Que recherchez-vous sur les radiographies de contrle ?
4. Quel sera votre traitement ultrieur ?
5. Quelles sont les squelles post-thrapeutiques possibles ?
6. Quel est l'ge d'ossification des diffrents noyaux de la palette humrale ?

DOSSIER N16
1. Quel est votre diagnostic ? (sans justifier) (20)
Luxation postrieure du coude droit.................................................................................................10
Fracture de l'pitrochle dplace vers le bas ...................................................................................10

2. Quelle complication nerveuse devez-vous rechercher dans l'immdiat ? (15)


Paralysie du nerf cubital ...................................................................................................................15

3. a) Quelle geste devez-vous effectuer en urgence ?


b) Que recherchez sur les radiographies de contrle ? (20)
a) Rduction de la luxation par manceuvres externes, sous anesthsie gnrale .................................10
b) Incarcration intra-articulaire du fragment pitrochlen . . . . ...............................................................10
Clichs de profil ci-joint

4. Quel sera votre traitement ultrieur ? (22)


Traitement chirurgical (fracture pitrochle dplace) ..........................................................................5
Hospitalisation...................................................................................................................................1
Bloc opratoire, AG . ..........................................................................................................................1
Rduction chirurgicale de la fracture, ciel ouvert................................................................................5
Contention interne : brochage en croix (ablation des broches 6 semaines) .........................................5
Immobilisation externe : pltre BABP coude 90+ charpe 3 semaines ............................................... 3
Surveillance : clinique, radiologique....................................................................................................2
Si rducation du coude ................................................................................................0 la question

Dossiers d'orthopdie

5. Quelles sont les squelles post-thrapeutiques possibles ? (15)

Raideur : dficit d'extension du coude ................................................................................................7


Cubitus valgus ..................................................................................................................................3
Paralysie cubitale tardive ....................................................................................................................1
Saillie osseuse pitrochlenne exubrante ........................................................................................1
Douleurs rsiduelles .........................................................................................................................1
Craquements, instabilit, pseudo-blocages ........................................................................................1
Diminution de la force musculaire........................................................................................................1

6. Quel est l'ge d'ossification des diffrents noyaux de la palette humrale ? (8)
Noyau

condylien (1) : 2 ans........................................................................................................2


pitrochlen (1) :9 ans........................................................................................................2
trochlen (1) :
10 ans......................................................................................................2
picondylien (1) :10 ans......................................................................................................2

Dossiers d'orthopdie

DOSSIER N<17: Un fleuriste a mal l'index depuis 7 jours


Un homme de 25 ans, fleuriste, vient vous consulter pour des douleurs intenses de l'index droit, partant de
la face palmaire de P2 et irradiant dans la paume de la main depuis 24 heures.
En l'interrogeant, vous apprenez qu'il y a 7 jours, la douleur tait localise la face antrieure de P2, et qu'il
existait des signes locaux type de rougeur, chaleur et cedme.
1. Quel diagnostic voquez-vous ? Justifiez.
2. Compltez votre examen clinique.
3. Quelle est votre attitude thrapeutique (discutez les diffrents cas de figures) ?
4. Quels sont les risques encourus par le patient, en l'absence de traitement ?

Dossiers d'orthopdie

DOSSIER N17
1. Quel diagnostic voquez-vous? Justifiez. (25)
Phlegmon de la gaine synoviale digito-palmaire des tendons flchisseurs du 2e doigt droit ..................10
Terrain : profession : fleuriste, piqre septique probable (ayant pass inaperu) ....................................5
Panaris initial nglig, ayant diffus la gaine . .....................................................................................5
Douleur sur le trajet de la gaine ...........................................................................................................5

2 Compltez votre examen clinique. (25)


On recherchera
a) l'interrogatoire
- antcdents ....................................................................................................................................1
- prise mdicamenteuse......................................................................................................................1
- terrain favorisant : immunodpression, toxicomanie, diabte, thylisme chronique... ...........................1
- notion de piqre septique (date, agent vulnrant)...............................................................................2
- protection antittanique ....................................................................................................................1
- signes fonctionnels et gnraux : caractristiques de la douleur, fivre, frissons... ...............................1
b) l'examen physique
- examen de la porte d'entre (panaris).................................................................................................3
- douleur la palpation du cul de sac proximal de la gaine de l'index (pli palmaire distal) +++, ainsi
que de ceux des autres gaines, digito-palmaires et digito carpiennes......................................................5
- douleur la palpation du trajet de la gaine (et des autres) .....................................................................3
- douleur augmente l'extension du doigt..........................................................................................1
- oedme et autres signes inflammatoires du doigt ................................................................................1
- attitude en crochet irrductible du doigt (signe de gravit) ...................................................................2
- fistule cutane avec issue de pus (signe de gravit) ............................................................................1
- signes gnraux : fivre, tachycardie, hypotension artrielle ...............................................................1
- signes de diffusion loco-rgionale : adnopathies, lymphangite ..........................................................1

r 3. Quelle est votre attitude thrapeutique (discutez les diffrents cas de figures) ? (35)
Hospitalisation en urgence.................................................................................................................1
Patient jeun, voie d'abord veineuse, bilan propratoire....................................................................1
Traitement chirurgical au bloc opratoire, sous AG ...............................................................................2
Excision complte de la porte d'entre (panaris) ..................................................................................4
Ouverture de la gaine synoviale .........................................................................................................3
Prlvement bactriologique et tude macroscopique du liquide synovial, examen de la synoviale
et du tendon ................................................................................................. ......................................2
- si liquide trouble, avec synoviale et tendons normaux : tnosynovite inflammatoire (stade 1) ...........3
- lavage abondant, absence de fermeture cutane, cicatrisation dirige (tulle gras) .................................2
- si liquide purulent, avec synoviale inflammatoire et tendon normal : tnosynovite purulente (stade 2)..3
- en plus du stade prcdant, synovectomie complte respectant les poulies ........................................2
-si le tendon est ncros (stade 3)..............................................................................................3
- ouverture cutane large, excision de tous les tissus infects : gaine, tendons, poulies .........................2
Immobilisation postopratoire du doigt en position de fonction (attelle) .................................................1
Antibiothrapie en fonction du stade .................................................................................................1
Srovaccination antittanique ............................................................................................................2
Rducation ....................................................................................................................................1
Arrt de travail ...................................................................................................................................1
Surveillance et pansements rguliers .................................................................................................1

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Dossiers d'orthopdie

4. Quels sont les risques encourus par le patient, en l'absence cle traitement ? (15)
Complications locales................................................................................................................1
- Diffusion aux autres gaines synoviales : phlegmon des autres gaines ...................................................4
Diffusion aux tissu celluleux : phlegmon des espaces celluleux (dorsal, palmaire et commissuraux)
et cellulite ...........................................................................................................................................4
, Arthrite, ostite .................................................................................................................................2
( - Complications rgionales..........................................................................................................1
Lymphangite, adnite........................................................................................................................1
i
Complications gnrales...........................................................................................................1
- Septicmie, choc septique, dcs .....................................................................................................1

Dossiers d'orthopdie

DOSSIER N18 : Plaie de doigt au cutter


Monsieur T, 40 ans, droitier, travailleur manuel, s'est bless avec un cutter, dans le cadre de son travail.
A l'examen : plaie franche, de la face dorsale de l'I PP du 4e doigt gauche.
1. Quelle doit tre la conduite du mdecin du travail sur place ?
2. Quelles sont les lsions susceptibles d'tre retrouves au niveau de cette plaie ?
3. La plaie est profonde. Quels sont les principes du traitement ?
4. En l'absence de traitement, le patient aurait t expos la survenue d'un doigt en boutonnire .
Dfinissez ce terme. De quelle lsion cet aspect est-il rvlateur ?
5. Dfinissez la position dite intrinsque plus de la main ?

Dossiers d'orthopdie

DOSSIER N18
1. Quelle doit tre la conduite du mdecin du travail sur place? (10)
Gestes d'urgence : ablation des bagues (1) et bijoux, nettoyage de la main (1) et de la plaie, parage (1)
grossier des corps trangers les plus visibles, arrt de l'hmorragie (2) par pansement simple au besoin
compressif ..........................................................................................................................................5
Prvention anti-ttanique ..................................................................................................................2
Examen clinique (date, heure du traumatisme, AT, bilan des lsions) consign par crit ......................... 2
Laisser le patient jeun, et l'adresser vers un centre spcialis, main surleve ....................................1
Surveillance du patient....................................................................................................................NC

2 Quelles sont les lsions susceptibles d'tre retrouves au niveau de cette plaie ? (25)
Section du tendon extenseur du 4e doigt (bandelettes mdianes et/ou latrales) ................................ 15
Plaie articulaire de l'I PP pouvant voluer vers une arthrite septique.......................................................5
Lsion des pdicules vasculo-nerveux collatraux ..............................................................................3
Lsion osseuse ................................................................................................................................2

3. La plaie est profonde. Quels sont les principes du traitement ? (35)


a) Traitement chirurgical .....................................................................................................................5
En urgence (< 24 heures) ..................................................................................................................2
- au bloc opratoire .............................................................................................................................2
- sous anesthsie, gnrale ou loco-rgionale...................................................................................NC
- garrot pneumatique la racine du membre suprieur gauche ............................................................NC
- nettoyage et parage soigneux ...........................................................................................................5
- exploration systmatique (au besoin agrandissement cutan) : vasculo-nerveuse, tendineuse,
osto-articulaire, avec en fonction des lsions : ....................................................................................5
rparation (dans l'ordre) : osto-articulaire, puis tendineuse, vasculo-nerveuse, et cutane .............. 5
i mmobilisation postopratoire (attelle) ...........................................................................................3
rducation ................................................................................................................................3
En postopratoire : surveillance, pansements, arrt de travail ...............................................................1
b)Traitement mdical .........................................................................................................................1
Antalgiques ......................................................................................................................................1
Selon les cas : srovaccination anti-ttanique, antibiothrapie..............................................................2

4. En l'absence de traitement, le patient aurait t expos la survenue d'un doigt en


boutonnire .
Dfinissez ce terme. De quelle lsion cet aspect est-il rvlateur ? (15)
Attitude vicieuse du doigt (5), d'apparition secondaire (1), due des rtractions tendineuses (1), avec
flexion de l' IPP, et hyperextension de l' IPD (5) ...................................................................................12
Section de la bandelette mdiane du tendon extenseur, au niveau de l' IPP .............. . .................... . . . . . .3

5. Dfinissez la position dite intrinsque plus de la main ? (15)


Position de fonction (repos) de la main (5) : extension des IPP et IPD, flexion des MP 90, extension du
poignet 20-30'(10) . ........................................................................................................................15
Cette position est trs utilise lors de l'immobilisation de la main pour prvenir les raideurs articulaires..NC

Dossiers d'orthopdie

DDOSSIER N'19: Plaie du doigt par morsure de chien


Mo nsieur K., 40 ans, a t mordu au doigt par son chien, alors qu'il jouait avec lui.
I vient consulter le jour mme, aux urgences.
A l'examen
Plaie contuse et tendue en regard de la face dorsale de l'I PD du 5e doigt droit, avec section complte et
visible du tendon extenseur.
1. Vous craignez une lsion des paquets vasculaires collatraux de ce doigt. Quels signes cliniques
recherchez-vous en faveur d'une ischmie digitale ?
2. a) Quelle attitude caractristique du doigt recherchez-vous ?
b) En cas de ngligence, vers quel aspect squellaire peut-elle voluer ?
3. Quelle est l'utilit de la radiographie standard dans les plaies de main ?
4. De faon gnrale, prescrivez-vous une antibiothrapie en cas de plaie par morsure de chien ? Justifiez.
Si oui, quelle serait votre prescription ?
5. Donnez un schma gnral simple de prvention antittanique chez monsieur K.

Dossiers d'orthopdie

DOSSIER N19
1. Vous craignez une lsion des paquets vasculaires collatraux de ce doigt. Quels signes
cliniques recherchez-vous en faveur d'une ischmie digitale ? (10)
Abolition du pouls capillaire ................................................................................................................3
Extrmits du doigt ples, voire violaces, et froides ...........................................................................3
Diminution ou disparition du saignement spontane des berges cutanes ...........................................2
Retard l'apparition ou aspect violac d'une goutte de sang la piqre de la pulpe du doigt ................... 2

2 a) Quelle attitude caractristique du doigt recherchez-vous ?


b) En cas de ngligence, vers quel aspect squellaire peut-elle voluer ? (25)
a) Mallet finger ou doigt en maillet (10), caractristique d'une section ou rupture de l'extenseur en
regard de I 'IPD (zone 1) : aspect en flexion involontaire de P3, sans possibilit d'extension active (5) .....15
b) Aspect en col de cygne (5) : flexion de l'IPD avec hyperextension de l'I PP (5).............................10

3. Quelle est l'utilit de la radiographie standard dans les plaies de main'? (10)
Prcocement
liminer une fracture (1), une luxation (1), un corps tranger (2)............................................................4
Plus tardivement
Une arthrite (3), une ostite (3) ...........................................................................................................6

4. De faon gnrale, prescrivez-vous une antibiothrapie en cas de plaie par morsure de chien
Justifiez. Si oui, quelle serait votre prescription? (35)
Oui ...................................................................................................................................................3
- risque septique important du fait de la virulence des germes, d'autant plus que la plaie est
en regard d'une articulation ou d'une gaine .........................................................................................10
- risque de pasteurellose...................................................................................................................10
En l'absence de contre-indications ....................................................................................................2
Ttracycline : Doxycycline : Vibramycine per os 2 cp/j pendant 7 jours ................................................10

5. Donnez un schma gnral simple de prvention antittanique chez monsieur K. (20)


Chirurgical (systmatique et primordial) : .............................................................................................5
Lavage, nettoyage et parage soigneux de la plaie au bloc opratoire . ...................................................
Mdical: sro-vaccinothrapie (risque lev) . .....................................................................................4
- si vaccination certaine, correcte, infrieure 5 ans : abstention ........................................................... 2
- si vaccination certaine, correcte entre 5 et 10 ans : injection de rappel du vaccin ...................................2
- si vaccination certaine et suprieure 10 ans, ou douteuse : srothrapie (gammaglobulines
humaines) et dbut de la vaccination qui sera complter ultrieurement ...............................................2

Dossiers d'orthopdie

DOSSIER N 0 20: Un homme ivre casse une fentre des 2 poings


Un homme de 45 ans, est amen aux urgences par sa femme, qui vous dit que son mari, ivre, s'est bless en
frappant des deux mains contre la fentre de la cuisine.
A l'examen
A droite : plaie de la face palmaire de P1 du 3e doigt.
A gauche : plaie transversale de toute la face antrieure du poignet, au niveau des plis de flexion.
1. Vous suspectez une lsion des tendons flchisseurs du 3e doigt droit. Sans explorer la plaie, comment la
recherchez-vous ?
2. Quels sont les lments nobles susceptibles d'tre lss gauche ?
3. Le patient se plaint de paresthsies au niveau de la face palmaire des 1 er, 2e et 3e doigts gauches.
Quelle complication suspectez-vous ? Quels sont les autres signes cliniques rechercher en sa faveur ?
4. Citez les muscles intrinsques de la main.

Dossiers d'orthopdie

DOSSIER N20
1. Vous suspectez une lsion des tendons flchisseurs du 3e doigt droit. Sans explorer la plaie,
comment la recherchez-vous ? (35)
Testing : ...........................................................................................................................................5
a) FCS :.............................................................................................................................................5
- dficit de flexion active de l' IPP, recherch en bloquant P1 en extension, et en annulant l'action
du FCP par maintien en extension des MP et IP des doigts adjacents ...................................................10
b) FCP : ............................................................................................................................................5
- dficit de flexion active de l'IPD, recherch en bloquant en extension l 'I PP et la MP du mme doigt .....10

2 Quels sont les lments nobles susceptibles d'tre lss gauche ? (20)
a) Lsions vasculaires (2) : artres radiale (1) et cubitale (1) ...................................................................4
b) Lsions nerveuses (2) : nerfs mdian (1)et cubital (1) .......................................................................4
c) Lsions tendineuses (de la superficie la profondeur) .....................................................................2
- flchisseurs du poignet (1) : grand palmaire (1), petit palmaire (1), cubital antrieur (1) ...........................4
- flchisseurs des doigts .....................................................................................................................1
gaine digito-carpienne cubitale (1), puis FCS (1) et FCP (1) des doigts ............................................3
gaine digito-carpienne radiale) (1) (puis long flchisseur (1) du pouce .............................................2

3. Le patient se plaint de paresthsies au niveau de la face palmaire des 1 er, 2e et 3e doigts


gauches.
Quelle complication suspectez-vous ? Quels sont les autres signes cliniques rechercher en sa
faveur ? (30)
Section du nerf mdian gauche........................................................................................................20
Signes neurologiques .........................................................................................................................
- sensitifs : hypo ou anesthsie de la face palmaire des 1 er, 2e, 3e et du bord externe du 4e doigt, de
l' minence thnar, et de la face dorsale de P2, P3 des 2e, 3e et du bord externe du 4e doigt ....................5
- moteurs : dficit de l'abduction, et de l'opposition du pouce ................................................................5

4. Citez les muscles intrinsques de la main. (15)


Interosseux et l ombricaux . . . . ..............................................................................................................4
Muscles hypothnariens (2) : opposant (1), court flchisseur (1), et adducteur (1) du 5e doigt ................5
Muscles thnariens (2) : opposant (1), court flchisseur (1), adducteur (1) et court abducteur (1) du 1 er
doigt...................................................................................................................................................6

Dossiers d'orthopdie

DOSSIER N21 : Douleurs sous pltre


Monsieur J, 40 ans, sans antcdent, a t trait il y a 2 jours par un pltre cruro-pdieux pour une fracture
de jambe droite.
Vous le revoyez ce matin aux urgences, adress par son mdecin traitant, pour suspicion de syndrome de
loges, devant des douleurs de la jambe droite, apparues cette nuit, persistantes et insomniantes.
1. Quelle autre complication aurait pu tre suspecte ?
2. Quel geste devez-vous raliser ?
3. Quels signes cliniques recherchez-vous en faveur d'un syndrome de loges ?
4. Par quel examen confirmez-vous votre diagnostic ?
5. Comment aurait-on pu prvenir cette complication ?
6. Aprs une brve surveillance, les signes ne rgressent pas. Quel traitement envisagez-vous et dans quel
dlai ? Justifiez.

Dossiers d'orthopdie
DOSSIER N21
1. Quelle autre complication aurait pu tre suspecte ? (10)
Thrombose veineuse profonde (phlbite) du membre infrieur droit ........................................... ........ 10

2 Quel geste devez-vous raliser ? (15)


En urgence.......................................................................................................................................5
Fendre le pltre dans sa totalit ..........................................................................................................5
Si absence d'amlioration rapide : ablation du pltre.............................................................................5

3. Quels signes cliniques recherchez-vous en faveur d'un syndrome de loges ? (20)


Douleurs la palpation des loges musculaires en tension (antro-externe et postrieure), et l'tirement
musculaire ..........................................................................................................................................5
Signes neurologiques
- sensitifs (les plus prcoces) : hyper puis hyposthesie du SPE (loge antro-externe), SPI
(loge postrieure profonde) .................................................................................................................5
- moteurs : parsies (+ tardif)................................................................................................................5
CEdme du membre, par gne au retour veineux....................................................................................
Absence de troubles vasculaires d'aval : pouls priphriques et capillaires prsents, chaleur et
coloration cutane normales .................................................................................................................5
Absence de fivre (phlbite) ............................................................................................................NC

4. Par quel examen confiriez-vous votre diagnostic ? (10)


Aucun, le diagnostic est clinique ......................................................................................................10
La mesure des pressions intra-musculaires est de ralisation difficile et n'a aucune valeur en urgence..NC
Si examen....................................................................................................................................... 20'

5. Comment aurait-on pu prvenir cette complication ? (15)


Confection soigneuse du pltre.. .......................................................................................................5
Surlvation du membre infrieur (diminution de l' oedme) . .................................................................3
AINS.................................................................................................................................................1
ducation du patient aux signes d'appel (consultation prcoce) ...........................................................5
Surveillance mdicale stricte ..............................................................................................................1

6. Aprs une brve surveillance, les signes ne rgressent pas. Quel traitement envisagez-vous et
dans quel dlai ? Justifiez (30)
j
En urgence < 6 heures (5), car risque de ncrose (5), voire de fonte purulente des lments
contenus dans la loge........................................................................................................................10
Traitement chirurgical (5) : Aponvrotomie de dcharge (Il 0), absence de fermeture cutane immdiate ..... 15
Rducation active et passive prolonge pour prvenir les rtractions musculo-aponvrotiques............ 3
Arrt de travail ...................................................................................................................................1
Surveillance ......................................................................................................................................1

Dossiers d'orthopdie

DOSSIER N'22: Disjonction acromio-claviculaire


Monsieur F., 33 ans, est tomb sur le moignon de l'paule droite alors qu'il jouait au rugby.
II a alors ressenti une douleur l'paule qui lui fait interrompre le match.
Le patient vient vous consulter aux urgences.
A l'examen, vous constatez une tumfaction en regard de l'articulation acromio-claviculaire sans saillie
claviculaire externe visible. La mobilit de l'paule droite est diminue par la douleur, notamment
l'abduction au del de 90.
Vous voquez une disjonction acromio-claviculaire.
1. Compltez votre examen physique.
2. Quelle(s) radio(s) demandez-vous pour prciser le stade lsionnel, et qu'en attendez-vous ?
3. Au terme de votre examen vous concluez une entorse bnigne acromio-claviculaire.
a) Dfinissez ce terme.
b) Quelles ont pu tre vos constatations cliniques et radiologiques.
4. Quel est votre traitement ?
5. Monsieur F. dsire savoir quand il pourra reprendre le sport. Que lui rpondez-vous ?

65

Dossiers d'orthopdie

DOSSIER N22
1. Compltez votre examen physique (35)

Recherche au niveau acromio-claviculaire ( A.C) . ..................................................................................1


- oedme, ecchymose .........................................................................................................................1
- douleur exquise la palpation............................................................................................................1
-saillie claviculaire externe la palpation (rupture ligamentaire)...............................................................5
si prsente : test de rductibilit l'abduction 90...........................................................................2
(+ si rupture A.C, - si rupture coraco- claviculaire (C.C)) ....................................................................NC
- laxit acromio-claviculaire...................................................................................................................5
. frontale :.......................................................................................................................................2
mobilit en touche de piano de la clavicule (rupture du ligament acromio-claviculaire) ..........................3
. antro-postrieure :......................................................................................................................2
tiroir (rupture associe du ligament coraco-claviculaire) . . ....................................................................3
- instabilit globale de l'paule (rupture de la chape trapzo-deltodienne) .............................................2
Recherche de lsions associes ........................................................................................................1
- de l'paule (clavicule, scapulo-humrale, omoplate) : fracture et/ou luxation .........................................2
- vasculo-nerveuse : systmatique.......................................................................................................1
!~ - cutane ...........................................................................................................................................1
- gnrale ..........................................................................................................................................1

2 Quelle(s) radio(s) demandez-vous pour prciser le stade lsionnel, et qu'en attendez-vous ? (25)
Radiographies standards (comparatives) acromio-claviculaires . . ............................................................3
- de face stricte ...................................................................................................................................5
dplacement frontal (billement claviculaire externe) .........................................................................2
- de face rayon ascendant 45ou profil axillaire......................................................................................5
dplacement antro-postrieur .......................................................................................................2
- de face en abduction 90et rotation externe ....................................................................................3
rductibilit du billement................................................................................................................1
Radiographies dynamiques acromio-claviculaires : non systmatiques ..................................................2
- de face en charge (poids aux deux poignets)......................................................................................1
accentuation de l'cart A.C frontal, diffrencier les stades 2 et 3.........................................................1
si cart C.C > 20 mm: stade 3........................................................................................................NC

II 3. Au tempe de votre examen vous concluez une entorse bnigne acromio-claviculaire.


a) Dfinissez ce terrine.
b) Quelles ont pu tre vos constatations cliniques et radiologiques. (15)
a) Distension ligamentaire, sans rupture ..............................................................................................5
b) Examen clinique
- douleur exquise la palpation, et oedme...........................................................................................1
- pas de saillie claviculaire ....................................................................................................................3
- pas de laxit frontale et antro-postrieure .........................................................................................3

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4. Quel est votre traitement ? (20)


, Ambulatoire ......................................................................................................................................1
, Traitement fonctionnel.......................................................................................................................5
-immobilisation par charpe coude au corps (2), but antalgique (1), pendant 10 jours 3 semaines (1) ..4
-antalgiques usuels............................................................................................................................3
Rducation de l'paule ds l'ablation de l'immobilisation ....................................................................5
I Surveillanc-

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DOSSIER N'23: Clavicule douloureuse


Madame C., 41 ans est tombe d'un escabeau sur le moignon de l'paule droite.
Votre externe l'examine et demande un clich de thorax de face, qu'il vous montre.
Clich ci-joint.
1. Que diagnostiquez-vous sur ce clich ?
2. Quelle radiographie auriez-vous demande en premire intention ?
3. Vous examinez la patiente. Quel sont les signes cliniques susceptibles d'tre retrouvs (en corrlation
avec la radiographie) ?
4. Quelles sont les l sions associes (ou complications immdiates) rechercher ?
5. Quel est votre traitement (principes, dure) ?
6. Quelle est la complication tardive (la plus frquente) susceptible d'tre observe chez madame C. ?

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DOSSIER N23
1. Que diagnostiquez vous sur ce clich ? (15)
Fracture de la clavicule droite............................................................................................................10
- dplace..........................................................................................................................................2
- du tiers moyen..................................................................................................................................3

2 Quelle radiographie auriez-vous demande en premire intention ? (10)


paule de face centre sur la clavicule (ou clavicule de face) ................................................................3
Si dfil claviculaire de face, rayon ascendant......................................................................................7

3. Vous examinez la patiente. Quel sont les signes cliniques susceptibles cFtre retrouvs (en I
corrlation avec la radiographie) ? (15)
Inspection (comparative)
- attitude des traumatiss du membre suprieur....................................................................................1
- impotence fonctionnelle relative de l'paule .......................................................................................2
- cedme, hmatome en regard du foyer de fracture..............................................................................1
- dformation caractristique
saillie sous-cutane de l'extrmit externe du fragment interne de la clavicule qui est ascensionne.... 3
abaissement du moignon de l'paule...............................................................................................3
- raccourcissement de la distance acromio-sternale ...............................................................................2
Palpation
- saillie douloureuse et mobile du fragment interne de la clavicule ..........................................................2
- mobilit passive de la scapulo-humrale possible................................................................................1

4. Quelles sont les lsions associes (ou complications immdiates) rechercher ? (25)

Cutane : ouverture de dedans en dehors (saillie claviculaire) . .............................................................5


Osseuse : fracture, luxation................................................................................................................4
Vasculaire : artre et veine sous-clavires ...........................................................................................4
Nerveuse : plexus brachial .................................................................................................................4
Pleuro-pulmonaire : emphysme sous cutan, hmo-pneumothorax ...................................................4
Gnrale...........................................................................................................................................4

5. Quel est votre traitement (principes, dure) ? (25)


Traitement orthopdique : .................................................................................................................7
- rduction par manceuvres de rtropulsion de l'paule .........................................................................2
- contention en rtropulsion : ..............................................................................................................4
anneaux en 8 de Hidden ( radapter rgulirement), au mieux bolro pltr ...................................... 2
pendant 3 6 semaines ..................................................................................................................4
NB : la contention est souvent inefficace et mal tolre ..................................................................... NC
Antalgiques ......................................................................................................................................2
Arrt de travail ...................................................................................................................................1
Rducation de l'paule au dcours de l'immobilisation .......................................................................2
Surveillance clinique et radiologique...................................................................................................1

6. Quelle est la complication tardive (la plus frquente) susceptible d'tre observe chez madame
C.?(10)
Cal vicieux.......................................................................................................................................10
*Souvent bien tolr, surtout inesthtique .......................................................................................NC

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DOSSIER N24 : Fracture du poignet ?


Une femme de 55 ans est tombe sur son poignet droit aprs avoir gliss sur du verglas.
A l'inspection son poignet est augment de volume et est dform sur sa face dorsale.
Vous demandez des radiographies du poignet droit F + P.

2. Comment expliquer-vous l'arrachement de la stylode cubitale sur les radios ?


3. Vous dcidez de rduire la fracture.
a) Dcrivez brivement la technique de rduction.
b) Quels sont les critres radiologiques de rduction ?
4. Votre rduction est satisfaisante et semble stable. Vous optez pour un traitement orthopdique.
Quelle sera la dure d'immobilisation par pltre ? justifiez.
5. Quelle est la complication secondaire redouter chez cette patiente ?
6. Que prconisez-vous l'ablation de la contention pltre ?

71

Dossiers d'orthopdie

DOSSIER N24
1. Quel est votre diagnostic ? (15)
Fracture de Grard Marchant droite ................ ............ ........................ ....... . ................. ....... ... ...........5
Fracture de l'extrmit infrieure du radius ..........................................................................................3
Extra (sus)-articulaire..........................................................................................................................2
Dplacement postrieur de l'piphyse radiale .....................................................................................2
Arrachement stylode cubitale ............................................................................................................2
Diastasis radio-cubital infrieur............................................................................................................1
NB : Fracture de Grard Marchant = Fracture de Pouteau-Colles + stylode cubitale
Plus frquente que fracture de Pouteau-Colles

2 Couvrent expliquer vous l'arrachement de la stylode cubitale sur les radios ? (10)
Ligament triangulaire .......................................................................................................................10
Le dplacement externe de l'piphyse radiale exerce une traction sur la stylode cubitale,
par l'intermdiaire du ligament triangulaire qui les uni. II en rsulte un diastasis radio-cubital infrieur, ...... NO

3. Vous dcidez de rduire la fracture.


a) Dcrivez brivement la technique de rduction.
b) Quels sont les critres radiologiques de rduction? (40)
a) Au bloc opratoire, sous anesthsie ...............................................................................................1
Sous contrle radio ou scopique . .......................................................................................................1
Manceuvres externes (manuelles).....................................................................................................10
La plus anatomique possible ..............................................................................................................3
Traction (sur la main) : ........................................................................................................................4
- dans l'axe de l'avant bras, jusqu'au dsengrnement . .........................................................................2
- en flexion palmaire ............................................................................................................................2
- en inclinaison cubitale .......................................................................................................................2
b) Obliquit de la ligne bi-stylodienne ................................................................................................5
Antversion normale de la glne radiale ..............................................................................................5
Index radio-cubital infrieur positif (absence de diastasis) . ....................................................................5

4. Votre rduction est satisfaisante et semble stable. Vous optez pour un traitement orthopdique,
Quelle sera la dure d'irrrrobilisation par pltre ? justifiez (10)
6 semaines .......................................................................................................................................5
Dure de consolidation......................................................................................................................5

5. Quelle est la complication secondaire redouter chez cette patiente ? (15)


Dplacement secondaire .................................................................................................................15

6. Que prconisez-vous l'ablation de la contention pltre ? (10)


Rducation du poignet....................................................................................................................5
Prolonge ........................................................................................................................................3
Sous surveillance mdicale ................................................................................................................2

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DOSSIER N25 : Gnette, 73 ans, est allonge dans la salle de bain


Gnette D., 73 ans, sans antcdent, a t retrouve par son mari, allonge sur le sol de la salle de bain, et
ne pouvant se relever.
Son poux, appelle les pompiers qui vous l'amne aux urgences.
Vous l'examinez sur le brancard, et retrouvez un membre infrieur droit raccourci, en rotation externe et en
adduction.
A la palpation, l'aisne droite est indolore, mais le grand trochanter est ascension et douloureux.
La patiente n'arrive par ailleurs pas dcoller son talon droit du brancard. Le reste de l'examen est normal.
Vous demandez les clichs suivants : bassin de face et hanche droite de profil (ci-joints).
1. Quel est votre diagnostic ? Justifiez.
2. Quel est le facteur physiopathologique qui a favoris cette fracture lors du traumatisme ?
3. Citez les diffrents types de fractures trochantriennes ?
4. Que! est votre traitement ?
5. Un an plus tard, vous revoyez la patiente en consultation accompagne par son mari.
Elle ne semble pas gne lors de la marche, mais son membre infrieur droit apparat raccourci, en rotation
externe et en varus.
a) Quelle est la complication que prsente madame D. ?
b) Quelle sera votre attitude thrapeutique face cette complication ? Justifiez.

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DOSSIER N25
1. Quel est votre diagnostic ? Justifiez (25)
Fracture per-trochantrien ne simple du fmur droit ................................................... 15 (si incomplet 10)
Terrain : sexe, ge .............................................................................................................................3
Mcanisme : chute de sa hauteur (sur la hanche) .................................................................................3
Impotence fonctionnelle absolue (incapacit relever le talon) .............................................................1
Dformation caractristique (similaire aux fractures cervicales vraies en coxa-vara)
- adduction, rotation externe, raccourcissement ...................................................................................2
En faveur d'une fracture trochantrienne
- aisne indolore, grand trochanter douloureux ......................................................................................1

2 Quel est le facteur physiopathologique qui a favoris cette fracture lors du traumatisme ? (15)
Fragilit osseuse ...............................................................................................................................5
Par ostoporose primitive (post mnopausique, et de la snescence) ................................................10

3. Citez les diffrents types de fractures trochantriennes ? (15)


Fracture per-trochantrien ne complexe +++ .......................................................................................3
Fracture per-trochantrienne simple ++ ..............................................................................................3
Fracture cervico-trochantrienne +.....................................................................................................3
Fracture trochantro-diaphysaire . .......................................................................................................2
Fracture inter-trochantrienne............................................................................................................2
Fracture sous- trochantrienne ..........................................................................................................2

4. Quel est votre traitement ? (30)


* Hospitalisation en Orthopdie ............................................................................................................1
Rquilibration hydro-lectrolytique ...................................................................................................2
Immobilisation provisoire par traction (solution d'attente) ......................................................................1
Traitement chirurgical.........................................................................................................................3,
- rduction anatomique de la fracture (sur table orthopdique)...............................................................3
- contention par ostosynthse foyer ouvert (vis-plaque THS, DHS)....................................................5
Anticoagulation prventive jusqu' reprise d'un appui normal (environ 1 mois) ....................................... 3
Antalgiques ......................................................................................................................................1
Prvention des complications de dcubitus et nursing ........................................................................3
Mise au fauteuil prcoce ....................................................................................................................3
Reprise de l'appui le plus prcocement possible (stabilit de la fracture, matriel d'ostosynthse,
malade)...............................................................................................................................................3
Rducation (marche, quadriceps) .....................................................................................................2
Aide sociale, maison de convalescence ...........................................................................................NC
Surveillance mdicale .....................................................................................................................NC

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5. Un an plus tard, vous revoyez la patiente en consultation accompagne par son mari.
Elle ne semble pas gne lors de la marche, mais son membre infrieur droit apparat raccourci,
en rotation externe et en varus.
a) Quelle est la complication que prsente madame D ?
b) Quelle sera votre attitude thrapeutique face cette complication ? Justifiez (15)
a) Cal vicieux (frquent)....................................................................................................................10
NB : ostoncrose de la tte fmorale et pseudarthrose rares
-b) Abstention thrapeutique et surveillance ........................................................................................3
- Bonne tolrance clinique ...................................................................................................................1
- Sujet g ..........................................................................................................................................1

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4. Quel est votre traitement dans Pirnrndiat ? (20)


Hospitalisation...................................................................................................................................1
I mmobilisation par attelle pltre provisoire ..........................................................................................1
Traitement chirurgical.........................................................................................................................5
-au bloc opratoire, sous anesthsie...................................................................................................1
-rduction par manoeuvres externes (sous contrle radio).....................................................................5
-contention par ostosynthse : embrochage percutan .....................................................................5
, Immobilisation postopratoire ..........................................................................................................NC
Antalgiques ......................................................................................................................................1
, Surlvation de la main ......................................................................................................................1
Radiographies de contrle du poignet avant sortie............................................................................NC
- Surveillance ...................................................................................................................................NC
- Ablation des broches 6 semaines..................................................................................................NC
Rducation prolonge du poignet.................................................................................................NC

5. Aprs sa sortie de Ifipital, vouas dcidez de la surveiller radiologiquement.


a) A quel rythme ?
b) Pourquoi? (10)
c a)J2,J8,J15,J21,J45...................................................................................................................5
b) recherche de dplacement secondaire ...........................................................................................3
- Ou de migration de matriel................................................................................................................2

& Une semaine plus tard, la patiente se plaint de paresthsies avec hypoesthsie de la face
dorsale du pouce.
a) Quelle complication voquez vous?
b) Quelle sera votre attitude corsa terme ? (10)
$a) Lsion iatrogne de branche sensitive du nerf radial lors de l' embrochage......................................... 5
b) Surveillance clinique......................................................................................................................2
Ablation des broches 6 semaines.....................................................................................................3

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DOSSIER N"26: Une femme de 78 ans est tombe sur le poignet


Madame D, 78 ans est tombe dans les escaliers en se rceptionnant sur la main droite.
Elle vous est adresse avec des radiographies par son mdecin traitant.
1. Analysez les radios ci-jointes
2. Quel est votre diagnostic radiologique ?
3. Que rechercher vous l'examen clinique ?
4. Quel est votre traitement dans l'immdiat ?
5. Aprs sa sortie de l'hpital, vous dcidez de la surveiller radiologiquement.
a) A quel rythme ?
b) Pourquoi ?
6. Une semaine plus tard, la patiente se plaint de paresthsies avec hypoesthsie de la face dorsale du
pouce.
a) Quelle complication voquez vous ?
b) Quelle sera votre attitude court terme ?

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DOSSIER N26
1. Analysez les radios ci-jointes (20)
Radiographies standards poignet droit face et profil .............................................................................1
Face
- t rait de fracture .................................................................................................................................1
- de l'extrmit infrieure du radius ......................................................................................................2
- extra (sus)-articulaire .........................................................................................................................2
- transversal ........................................................................................................................................2
- simple ..............................................................................................................................................1
Fragment distal ascensionn avec dplacement externe .....................................................................2
Horizontal i sation de la ligne bi-styloidienne .........................................................................................2
Profil
- bascule postrieure du fragment infrieur ..........................................................................................2
- engrnement postro-externe ..........................................................................................................2
- perte de l'antversion de la glne radiale ............................................................................................2
Cubitus intact ....................................................................................................................................1

2 Quel est votre diagnostic radiologique ? (10)


Fracture de Pouteau - Colles droite ...................................................................................................10

3. Que rechercher vous l'examen clinique ? (30)


Interrogatoire
- mcanisme du traumatisme ...............................................................................................................1
- date et heure....................................................................................................................................1
- antcdents, mode de vie, traitements en cours.................................................................................1
- heure du dernier repas......................................................................................................................1
- activit et main dominante .................................................................................................................1
Examen du poignet droit:
- impotence fonctionnelle relative (extra-articulaire) ...............................................................................1
- douleur sus-articulaire la palpation du radius .....................................................................................1
- cubitus indolore................................................................................................................................1
- cedme du poignet ...........................................................................................................................1
- dformation du poignet.....................................................................................................................2
- baonnette externe ou inclinaison radiale de la main ............................................................................3
main botte radiale ou saillie interne du cubitus...............................................................................3
- aspect en dos de fourchette ou saille postrieure du fragment distal ....................................................3
ascension de la stylode radiale....................................................................................................1
horizontal i sation de la ligne bi-stylodienne...................................................................................2
Examen du poignet controlatral (cotation des mobilits) .....................................................................1
Complications immdiates (cutane, vasculaire, nerveuse : nerf mdian) ..............................................1
Lsions associes.............................................................................................................................2
- paule (fracture, luxation) ..................................................................................................................1
- bassin (fracture de l'extrmit suprieure du fmur) ............................................................................1
- cheville (fracture, entorse) .................................................................................................................1
- crne ...............................................................................................................................................1

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DOSSIER N'27: Un genou se bloque rptition


Un homme de 38 ans, vient consulter pour des pisodes de blocages itratifs douloureux et invalidants, du
genou droit.
A l'interrogatoire, vous retrouvez la notion d'un traumatisme de ce genou il y a 1 an lors d'un match de
football, tiquet entorse et trait par genouillre pendant 6 semaines. Quelques semaines aprs
l'ablation du pltre, apparition d'pisodes d'accrochage du genou survenant lors d'un mme mouvement
et cdant spontanment avec perception d'un claquement douloureux au niveau de la face interne de
l'interligne fmoro-tibiale.
Entre ces pisodes, le patient dit parfois ressentir une impression de drangement interne avec
drobement de son genou droit.
1. Quel diagnostic voquez-vous ? (sans justifier)
2. Complter votre examen clinique.
3. Quels sont les examens complmentaires que vous pouvez demander pour prciser votre diagnostic ?
4. Quelle est votre conduite thrapeutique ?

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DOSSIER N27
1. Quel diagnostic voquez-vous ? (sans justifier) (15)
Lsion mniscale interne .................................................................................................................10
Post traumatique du genou droit ........................................................................................................5

2 Complter votre examen clinique. (40)


Interrogatoire
- antcdents mdico-chirurgicaux, notamment au niveau du genou .....................................................1
- mode de vie : profession, activit sportive ..........................................................................................1
- mcanisme du traumatisme initial et de survenue des blocages ...........................................................2
- notion d'un blocage aigu initial il y a 1 an .............................................................................................2
Examen physique, bilatral, comparatif ...............................................................................................1
tude de l'axe des membres infrieurs ...............................................................................................1
tude de la marche (boiterie, drobement) .........................................................................................1
Signes mniscaux: . . .........................................................................................................................1
- blocage en flexion 20: avec rsistance lastique douloureuse l'extension ........................................ 5
- manoeuvres de compression mniscale : ............................................................................................5
signe de Oudard ( cri mniscal ) : douleur la palpation de l'interligne lors du passage
de la flexion l'extension .............................................................................................................2
Grinding test (ou test d'Appley) : douleur mniscale, lors de la compression axiale
du genou associe des mouvements de rotation, le patient tant en dcubitus ventral ............... ,,2
- manoeuvres de ressaut mniscal : . . .................................................................................................,3
signe de Mac-Murray (difficile mettre en vidence)....................................................................NC
Recherche d'une laxit ligamentaire associe .....................................................................................3
- frontale :...........................................................................................................................................1
tiroir antrieur 20: test de Lachmann (LCA +++)...................................................................,2
90....................................................................................................................1
tiroir postrieur 90 (LCP) . .........................................................................................................1
- latrale : ...........................................................................................................................................1
i nterne et externe 30de flexion (LLI et LLE)............................................................................,1
0 0 de flexion (idem + points d'angles correspondants) ..................................... 1
Hydarthrose . .....................................................................................................................................1
Examen rotulien ................................................................................................................................1
Amyotrophie quadricipitale..............................................................................................................NC

3. Quels sont les examens complmentaires que vous pouvez demander pour prciser votre
diagnostic ? (15)
Radiographies standards genou droit de face, profil, et incidence fmoro-pattelaire (arthrose)................ 5
Arthrographie (confirme le diagnostic, prcise le sige des lsions, tudie le mnisque externe) ...........5
IRM (explore les mnisques, les ligaments, l'os sous chondral).............................................................5

4. Quelle est votre conduite thrapeutique ? (30)


Hospitalisation...................................................................................................................................1
Intervention chirurgicale :...................................................................................................................1
- arthroscopie du genou droit (AG ou AL) .............................................................................................B
Exploration des structures intra-articulaire ...........................................................................................3

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Traitement
-mnisectomie la plus conomique possible........................................................................................5
-suture mniscale (dsinsertion mniscosynoviale)..............................................................................1
-voire abstention................................................................................................................................1
' Appui immdiat autoris.....................................................................................................................1
s Antalgiques ......................................................................................................................................1
AINS.................................................................................................................................................1
Anticoagulation prventive pendant quelques jours............................................................................2
Rducation .....................................................................................................................................2
Arrt de sport (0 - 2 mois) ...................................................................................................................1
Arrt de travail ...................................................................................................................................1
Surveillance ......................................................................................................................................1

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DOSSIER N'28: Un judoka dbutant tombe sur le moignon de l'paule


Un homme de 48 ans, informaticien d'habitude sdentaire, dcide sur les conseils de son ami de s'initier au
j udo.
Par malchance , il tombe lors de son premier combat sur le moignon de son paule gauche. En se
relevant pniblement, il se plaint l'entraneur d'une vive douleur l'paule.
Ce dernier lui conseille d'aller aux urgences.
Vous l'examinez dvtu et constatez en comparant les deux paules, une saillie nette sous la peau de
l'extrmit externe de la clavicule gauche.
A la palpation, existe une douleur vive de l'articulation acromio-claviculaire gauche, avec mobilit en touche
de piano de la clavicule, irrductible l'abduction du bras 90, associe un tiroir antro-postrieur.
Nanmoins, il n'existe pas d'instabilit globale de la ceinture scapulaire.
Les radiographies que vous avez demandes, ne montrent pas de fracture visible.
1, Quels sont les diffrents lments de stabilit de l'articulation acromio-claviculaire ?
2. Quels sont les diffrents stades de disjonction acromio-claviculaire couramment dcrits ? A quels lsions
anatomiques correspondent ils ?
3. D'aprs les donnes de l'observation, quel est le stade de ce patient ?
4. a) Quelles sont les possibilits thrapeutiques pour ce stade ?
b) Quelle est celle qui semble la plus adapte dans ce cas ? Justifiez.
5. Dans l'hypothse de ce traitement, quelles sont les squelles susceptibles d'tre observes ?

Dossiers d'orthopdie

DOSSIER N28
' 1. Quels sont les diffrents lments de stabilit de l'articulation acromio-claviculaire ? (15)
Ligaments acromio-claviculaires..........................................................................................................5
Ligaments coraco-claviculaires (ligament trapzode et conode) ..........................................................5
Chape musculo-aponvrotique trapzo-deltodienne..........................................................................5

2 Quels sont les diffrents stades de disjonction acromio-claviculaire couramment dcrits ? A


quels lsions anatomiques correspondent ils? (30)
Stade 1 : entorse bnigne ligament acromio-claviculaire...................................................................5
- distension ligamentaire .....................................................................................................................2
- (touche de piano : 0, tiroir antro-post : 0) ........................................................................................NC
Stade 2 : subluxation acromio-claviculaire............................................................................................5
- rupture du ligament acromio-claviculaire .............................................................................................2
- ligament coraco-claviculaire intact.......................................................................................................1
- (touche de piano : + rductible, tiroir : 0) ..........................................................................................NC
Stade 3 : luxation acromio-claviculaire .................................................................................................5
- rupture ligament acromio-claviculaire ..................................................................................................2
- rupture ligament coraco-claviculaire....................................................................................................2
- chape trapzo-deltodienne intacte ...................................................................................................1
- (touche de piano : + irrductible, tiroir : +).........................................................................................NC
Stade 4 : dislocation acromio-claviculaire .............................................................................................4
- stade 3 + rupture de la chape.............................................................................................................2
- (instabilit majeure) ........................................................................................................................NC

3. D'aprs les donnes de l'observation, quel est le stade de ce patient? (15)


Stade 3...........................................................................................................................................,.5
,'I Luxation acromio-claviculaire ............................................................................................................10

4. a) Quelles sont les possibilits thrapeutiques pour ce stade ?


b) Quelle est celle qui semble la plus adapte dans ce cas ? Justifiez (25)
a) Traitement chirurgical : ...................................................................................................................5
- temps coraco-claviculaire : .................................................................................................................1
l aage coraco-claviculaire ................................................................................................................1
-temps acromio-claviculaire : ...............................................................................................................1
brochage acromio-claviculaire transitoire...................................................
- immobilisation postopratoire coude au corps (Dujarier, Mayo-clinic) . ...................................................1
Traitement fonctionnel.......................................................................................................................5
- immobilisation abaissant la clavicule (Echarpe + lastoplaste, appareil de Kenny Howard) ......................2
- 2 3 semaines..................................................................................................................................1
Rducation de l'paule systmatique au dcours de l'immobilisation ..................................................2
b) Traitement fonctionnel ...................................................................................................................3
Sujet non sportif................................................................................................................................1
Non travailleur manuel.....................................................................................................................,.,1
Indication chirurgicale rare ...............................................................................................................NC

Dossiers d'orthopdie

5. Dans l'hypothse de ce traitement, quelles sont les squelles susceptibles cFtre observes ?
(15)
Squelles fonctionnelles (surtout chez les sportifs et travailleurs manuels) ............................................ 6
-douleurs acromio-claviculaires prdominantes l'abduction du bras > 90.............................................3
-diminution de la force en lvation et lors du port de charge ................................................................2
- Squelles esthtiques (par saillie claviculaire)......................................................................................4

i .

87

Dossiers d'orthopdie
DOSSIER N'29: paule dbote ?

Monsieur L, 25 ans vient aux urgences pour douleurs l'paule droite.


Ce patient sportif, sans antcdents, est tomb sur la main droite au cours d'un match de Hand ball et a
(essenti au moment du traumatisme, une violente douleur l'paule avec une impression de dbotement.
Il vous explique par ailleurs que c'est la premire fois qu'il a un problme l'paule .
En l'examinant torse nu, vous constatez une dformation de l'paule droite.
Vous demandez une radiographie de l'paule de face (clich ci-joint).
1. Quel est votre diagnostic ?
2. Quels sont les signes physiques rechercher en faveur de ce diagnostic ?
3. Dcrivez le mcanisme lsionnel probable ?
4. Quelle(s) radiographie(s) complmentaire(s) demandez-vous pour confirmer votre diagnostic ? Pourquoi ?
5. Quel geste thrapeutique ralisez vous dans l'immdiat (description, conditions de ralisation)?
6. Quelle prcaution (indispensable) devez vous prendre avant et aprs ce geste ?
7. Ce geste tant ralis, quelle sera la suite du traitement ?

89

Dossiers d'orthopdie

DOSSIER N29
1. Quel est votre diagnostic ? (15)
Luxation antro-interne ...................................................................................................................10
Sous-coracodienne..........................................................................................................................2
Glno-humrale droite .......................................................................................................................3
Si paule (au lieu de glno-humrale) .................................................................................................2

2 Quels sont les signes physiques rechercher en faveur de ce diagnostic ? (20)


Inspection
Attitude des traumatiss du membre suprieur....................................................................................1
Attitude du bras en abduction-rotation externe..................................................................................3
Signe de l'paulette : perte du galbe du moignon de l'paule avec saillie de l'acromion ..........................3
Coup de hache externe .....................................................................................................................3
Comblement du sillon delto-pectoral...................................................................................................1
largissement antro-postrieur de l'paule .......................................................................................1
Palpation
Signe de Berger : attitude irrductible du bras en abduction-rotation externe ........................................4
Vide sous acromial antrieur...............................................................................................................2
Persistance du vide sous-acromial postrieur......................................................................................1
Tte humrale sous la coracode, suit les mouvements imprims au bras ..............................................1

3. Dcrivez le mcanisme lsionnel probable ? (10)


Indirect .............................................................................................................................................3
Sur la main, paule en rtropulsion-abduction-rotation externe ............................................................5
Traumatisme violent...........................................................................................................................2
NB : Un traumatisme minime responsable, est en faveur d'un facteur favorisant constitutionnel (hyperlaxit
constitutionnelle, dysplasie de la glne, dysfonctionnement musculaire) : risque de rcidive lev

4. Quelle(s) radiographie(s) cornplmentaire(s) demandez-vous pour confirmer votre diagnostic?


Pourquoi ? (10)
Radiographie de l'paule droite de profil (plusieurs possibilits) : ........................................................1
- profil axillaire .....................................................................................................................................2
- profil d'omoplate (de Lamy)................................................................................................................2
- profil de Bloom et Obata ....................................................................................................................1
- profil transthoracique . .......................................................................................................................1
Seul le profil peut confirmer le caractre antrieur ou postrieur de la luxation .......................................3

5. Quel geste thrapeutique ralisez vous dans l'immdiat (description, conditions de ralisation)?
(15)
En urgence.......................................................................................................................................1
Rduction par manoeuvres externes : .................................................................................................5
- traction dans l'axe du bras..................................................................................................................3
- progressive, douce et prolonge.......................................................................................................3

IC

Aux urgences, patient dtendu, si besoin prmediqu........................................................................2


Si chec : au bloc opratoire (AG courte).............................................................................................1

90

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- Contrle radiologique post-rductionnel ..........................................................................................NC


Immobilisation coude au corps (Mayo-clinic, Dujarier) .........................................................................NC

6. Quelle prcaution (indispensable) devez vous prendre avant et aprs ce geste ? (15)
-Examen neurologique .......................................................................................................................3
A la recherche d'une lsion du nerf circonflexe..................................................................................10
- Sensibilit du moignon de l'paule, contraction du deltode ..............................................................NC
Patient prvenu de la possibilit de survenue de cette complication .....................................................2
Intrt mdico-lgal ........................................................................................................................NC

7. Ce geste tant ralis, quelle sera la suite du traitement ? (15)


I mmobilisation membre suprieur, coude au corps : Mayo-clinic, Dujarier............................................... 5
-pendant 3 semaines (patient entre 20 et 40 ans, 1elpisode)..............................................................3
Antalgiques ......................................................................................................................................1
, Arrt de travail et de sport...................................................................................................................1
Rducation de l'paule pendant et aprs l'immobilisation ...................................................................5
Surveillance ...................................................................................................................................NC

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DOSSIER N30 : paule instable chez un jeune sportif


Un jeune homme sportif de 16 ans, vient vous consulter pour son paule droite.
I vous raconte qu'il y a 1 an, il s'est lux l'paule droite suite une chute lors d'un match de rugby, et que
cette dernire a t remise en place sans difficult par l'interne de garde.
Dans les suites, il dcrit des pisodes douloureux de la mme paule avec parfois des sensations de
ressaut, et survenant lors de mmes mouvements. Mais depuis quelques mois, il vous dit s'tre de nouveau
l uxe l'paule droite trois reprises et ce pour des traumatismes de moins en moins importants.
Vous voquez le diagnostic d'instabilit majeure de l'paule droite avec luxation antro-interne rcidivante.
1. Quelles sont les complications rechercher lors d'une luxation antro-interne de l'paule ?
2. Quels sont les facteurs de risque de Ircidive de la luxation ?
3. Quels sont les moyens cliniques vous permettant de mettre en vidence l'instabilit ?
4. Quels examens complmentaires pouvez vous demander pour faire le bilan lsionnel de l'origine de ces
rcidives ?
5. Que traitement pouvez vous envisager pour ce jeune homme ?
6. Quelle sera la dure d'arrt du sport ?

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DOSSIER N30
1. Quelles sont les complications rechercher lors d'une luxation antro-inteme de l'paule ? (25)
Nerveuses : ......................................................................................................................................2
I, - nerf circonflexe.................................................................................................................................5
- plexus brachial ...............................................................................................................................NC

I!i

-Vasculaires: ......................................................................................................................................2
- artre, veine axillaires ........................................................................................................................1
Osseuses: .......................................................................................................................................2
- fracture du rebord antro-infrieur de la glne . ...................................................................................3
- fracture enfoncement du bord postrieur de la tte humrale (encoche de Malgaigne) ........................ 2
fracture du trochiter...........................................................................................................................2
- fracture du col de l'humrus (lsion associe) .....................................................................................2

I, Musculo-tendineuses :......................................................................................................................2
- rupture de la coiffe des rotateurs........................................................................................................2

2: Quels sont les facteurs de risque de rcidive de la luxation ? (20)


ge jeune (< 20 ans +++).................................................................................................................15
Lsions osseuses du rebord antro-infrieur de la glne . ....................................................................3
Traumatisme minime (facteur favorisant constitutionnel) .......................................................................2
Dure d'immobilisation trop co urte ........................................ ................... ..... . ............ .. ....... ........ . ....NC

3. Quels sont les moyens cliniques vous permettant de mettre en vidence l'instabilit? (20)
De faon comparative
Test d'apprhension.................................................................................................................10
La ralisation d'un mouvement d'abduction, rotation externe rtropulsion de l'paule malade
avec antpulsion de la tte humrale provoque l'apprhension du sujet ....................................... .......... 5
Test du lanceur .................................................................................................................................3
Tiroir antrieur (laxit).........................................................................................................................2

4. Quels examens complmentaires pouvez vous demander pour faire le bilan lsionnel de
l'origine de ces rcidives ? (1 O)
Radiographies standards de l'paule :.................................................................................................2
- face .................................................................................................................................................2
- profil glnodien (Bernageau) : fracture du rebord antro-infrieur .......................................................2
- profil axillaire .....................................................................................................................................2
Arthroscanner (dcollement capsulo-ligamentaire antrieur) ................................................................2

5. Que traitement pouvez vous envisager pour ce jeune homme ? (20)


Chirurgie...........................................................................................................................................5
- capsulo-myorraphie antrieure (Bankart) ............................................................................................5
- bute osseuse coracodienne (Latarjet) .............................................................................................5
Immobilisation postopratoire ( Mayo-clinic)..........................................................................................1
Antalgiques ......................................................................................................................................1
Arrt de travail et de sport...................................................................................................................1
Rducation prcoce ........................................................................................................................2
Surveillance ...................................................................................................................................NC

94

Dossiers d'orthopdie

6. Quelle sera la dure cFarrt du sport ? (5)


4 6 mois..........................................................................................................................................5

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DOSSIER N31 : Entorse et talons aiguilles


Madame D, 31 ans vient aux urgences pour douleurs de la cheville droite.
A l'interrogatoire, elle dit s'tre tordue la cheville droite alors qu'elle dansait en talons aiguilles.
A l'examen, vous constatez une cheville cedmatie avec douleur exquise en pr et sous mallolaire
externe.
Les malloles sont indolores.
Vous suspectez une entorse du LLE de la cheville droite.
1. Quel bilan radiologique demandez vous en premire intention ? Qu'en attendez vous ?
Les radios sont normales.
2. Quels sont les faisceaux ligamentaires lss dans ce cas ? Par quel mcanisme ?
3. Quels sont les signes de gravit rechercher l'examen clinique ?
4. Quel(s) examen(s) complmentaire(s) demandez vous pour apprcier la gravit de l'entorse ?
5. Le diagnostic d'entorse bnigne est retenu. Quel sera votre traitement ?

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DOSSIER N31
1. Quel bilan radiologique demandez vous en premire intention ? Qu'en attendez vous ?
Les radios sont normales. (30)
Radiographies standards de la cheville................................................................................................2
- face .................................................................................................................................................1
- profil ................................................................................................................................................1
liminer un diagnostic diffrentiel ......................................................................................................5
-fractures mallolaires.........................................................................................................................3
- fracture de la base du 5 me mtatarsien (diagnostic diffrentiel le plus frquent) .................................3
- mieux visible sur clichs de pied F + P .............................................................................................NC
-fractures pilon tibial, astragale, calcanum, tarse antrieur.................................................................NC
Rechercher signe de gravit ..............................................................................................................3
Arrachement osseux de l'insertion ligamentaire (mallolaire externe ou astragalienne) ...........................5
liminer une lsion associe ..............................................................................................................2
Fracture du dme astragalien (supro-interne) ....................................................................................5

2 Quels sont les faisceaux ligamentaires lss dans ce cas? Par quel mcanisme ? (15)
Faisceau antrieur.............................................................................................................................3
- prono-astragalien antrieur ( faisceau de l'entorse ) .....................................................................2
- douleur pr-mallolaire externe .........................................................................................................1
Faisceau moyen ................................................................................................................................3
- prono-calcanen . .........................................................................................................................2
- douleur sous-mallolaire externe .......................................................................................................1
NB : faisceau postrieur : prono-astragalien postrieur : douleur rtro-mallolaire ............................NC
Mcanisme : varus quin (inversion) forc ...........................................................................................3

3. Quels sont les signes de gravit rechercher l'examen clinique ? (15)


Notion de craquement audible lors du traumatisme ..............................................................................3
Impression subjective de gravit (par le malade)...................................................................................2
Hmatome en veuf de pigeon : pr et sous mallolaire externe........................................................3
Laxit articulaire (comparativement au ct oppos) ............................................................................3
- en varus quin..................................................................................................................................2
- en tiroir antrieur...............................................................................................................................2
NB : les laxits sont difficiles mettre en vidence en urgence.
La douleur n'est pas un signe de gravit

4. Quel(s) examen(s) complmentaire(s) demandez vous pour apprcier la gravit de l'entorse ?


(15)

Radiographies dynamiques cheville droite ..........................................................................................4


Comparatives (si besoin) ....................................................................................................................1
De face en varus quin forc ..............................................................................................................6
Grave si billement tibio-astragalien externe > 10 .............................................................................NC
De profil en tiroir antrieur ..................................................................................................................4
Grave si dplacement astragalien > 10 mm........................................................................................NC

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5. Le diagnostic d'entorse bnigne est retenu. Quel sera votre traitement? (25)
Traitement fonctionnel.......................................................................................................................5
Immobilisation de la cheville par contention lastique : Strapping........................................................._3
2 semaines .......................................................................................................................................1
Antalgiques ......................................................................................................................................1
AINS.................................................................................................................................................1
Cryothrapie .....................................................................................................................................2
Mise au repos antalgique de la cheville (quelques jours).......................................................................1
Marche autorise (par la suite) ............................................................................................................1
Arrt du sport (1 mois) ........................................................................................................................2
Rducation (fondamentale)..............................................................................................................5
A distance du traumatisme .................................................................................................................1
Proniers latraux et proprioceptive ...................................................................................................1
But: viter les rcidives .....................................................................................................................1
Surveillance ...................................................................................................................................NC

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DOSSIER N'32: un footballeur se tord la cheville


Un jeune homme de 22 ans, dcide de jouer au football avec ses copains. Malheureusement lors d'un
dribble, son pied droit se retrouve bloqu et sa cheville se tord en varus. II ressent alors une vive douleur de
la face externe de la cheville associe un craquement audible. Sa douleur l'oblige s'arrter
temporairement, mais devant l'attnuation de cette dernire il dcide de reprendre le match.
De retour chez lui, les douleurs reprennent et sa cheville droite gonfle.
II dcide alors de consulter un mdecin.
A I examen vous constatez une cheville droite augmente de volume avec un hmatome pri-mallolaire
externe.
La palpation retrouve une douleur lors de la mobilisation en varus du pied, et sur le trajet du LLE de la
cheville.
Les malloles sont indolores, ainsi que le LLI.
Les radiographies standards de la cheville montrent un arrachement de la pointe de la mallole externe.
Les clichs dynamiques sont irralisables du fait de la douleur.
1. Quel est votre diagnostic ?
2. Quels sont, de manire gnrale, les facteurs prdisposants cette pathologie ?
3. Sachant qu'il s'agit du premier pisode de ce type, comment traiter vous le patient ?
4. Le patient prend votre traitement la lgre , et ne le poursuit pas jusqu'au bout. Quelques mois plus
tard, il revient vous voir, car il sent sa cheville droite instable et se plaint de se la retordre pour des
traumatismes de plus en plus mineurs.
a) Quelle complication suspectez vous?
b) Comment la confirmer vous ?
c) Quelle est votre conduite thrapeutique ?
d) Non traite, quel est le risque volutif long terme de cette complication ?

Dossiers d'orthopdie

DOSSIER N32
1. Quel est votre diagnostic ? (15)
Entorse ............................................................................................................................................5
Grave (rupture ligamentaire) ...............................................................................................................5
LLE ..................................................................................................................................................4
Cheville droite ...................................................................................................................................1

2 Quels sont, de manire gnrale, les facteurs prdisposants cette pathologie ? (10)
Laxit ligamentaire chronique acquise ................................................................................................2
Laxit ligamentaire chronique constitutionnelle (hyperlaxit ligamentaire) .............................................2
Attitude vicieuse de l'arrire-pied en varus ..........................................................................................1
- malformation congnitale : pied creux ................................................................................................2
- cals vicieux supra-mallolaires............................................................................................................2
Genu varum . . ....................................................................................................................................1
NB : Facteurs valables pour les entorses bnignes et graves

3. Sachant qu'il s'agit du premier pisode de ce type, comment traiter vous le patient ? (30)
Traitement orthopdique ...................................................................................................................5
Immobilisation ...................................................................................................................................2
Botte pltre de marche.....................................................................................................................5
6 semaines (dure de cicatrisation ligamentaire) ..................................................................................3
Anticoagulation prventive ................................................................................................................5
- pendant toute la dure de l'immobilisation ..........................................................................................1
- ex : Fragmine 2500 /j ......................................................................................................................NC
Antalgiques ......................................................................................................................................1
Bquilles ..........................................................................................................................................1
Arrt de sport, voire arrt de travail ......................................................................................................1
Rducation de cheville (systmatiquement) .....................................................................................5
Surveillance efficacit, tolrance ........................................................................................................1

4. Le patient prend votre traitement la lgre , et ne le poursuit pas jusqu'au bout. Quelques I
mois plus tard, il revient vous voir, car il sent sa cheville droite instable et se plaint de se la retorde
pour des traumatismes de plus en plus mineurs.
a) Quelle complication suspectez vous?
b) Conunent la confinner vous ?
c) Quelle est votre conduite thrapeutique ?
d) Non traite, quel est le risque volutif long tempe de cette complication ? (45)
a) Laxit (instabilit) chronique de la cheville......................................................................................15
b) Examen clinique comparatif des chevilles . . . ...................................................................................2
Laxits articulaires cheville droite........................................................................................................3
Radiologiquement.............................................................................................................................2
Clichs dynamiques (face et profil)......................................................................................................3
c) Traitement fonctionnel : rducation ...............................................................................................5
- plusieurs mois ..................................................................................................................................2
- si chec : Traitement chirurgical .........................................................................................................5
Traitement de facteurs prdisposants .................................................................................................3
NB : si traitement chirurgie seul : 0 la question
d) Arthrose tibio-tarsienne..................................................................................................................5
102

Dossiers d'orthopdie

DOSSIER N'33: Dans les flammes d'un incendie


Un incendie s'est dclar dans un appartement d'un immeuble.
Vous faites parti de l'quipe mdicalise de secours accompagnant les pompiers.
Le feu rapidement matris, vous pntrez sur les lieux de l'accident o vous trouvez une femme gravement
brle.
1. Dfinissez le terme de brlure grave chez l'adulte ?
2. Quels gestes devez vous raliser sur le terrain ?
3. Vous amenez la patiente l'hpital. Quels sont les principes du traitement gnral ?
4. Quelle sera votre attitude face la prescription d'une ventuelle antibiothrapie ?
5. Quelles sont les complications gnrales susceptibles de survenir au cours de l'hospitalisation ?
6. Quelle est la premire cause de mortalit chez les grands brls ?

103

Dossiers d'orthopdie

DOSSIER N33
1. Dfinissez le terne de brlure grave chez l'adulte ? (10)
Brlure > 1 er degr...........................................................................................................................1
Suprieure 15 % de la surface corporelle..........................................................................................3
Complications gnrales....................................................................................................................1
Pronostic vital en jeu..........................................................................................................................5

2 Quels gestes devez vous raliser sur le terrain ? (30)


vacuation du bless ........................................................................................................................4
Maintien des fonctions vitales.............................................................................................................5
- respiratoires .....................................................................................................................................2
- libration des voies ariennes suprieures.......................................................................................,.1
-ventilation au masque oxygne.......................................................................................................1
- voire intubation trachale ..................................................................................................................1
- circulatoires ......................................................................................................................................2
- si arrt (brlures lectriques) : massage cardiaque externe, dfibrillateur ...........................................NC
- pose de deux voies veineuses priphriques : perfusion de Ringer-Lactate . . . . ....................................2
Dshabillage de la patiente ................................................................................................................1
Refroidissement local : douche l'eau froide .......................................................................................2
NB : effet antalgique et prvention de l'extension de la brlure...........................................................NC
Lutte contre l'infection : draps propres recouvrant le bless .................................................................2
Lutte contre l'hypothermie : couverture de survie................................................................................2
Antalgiques ......................................................................................................................................1
Bilan (approximatif) de la surface et de la profondeur de la brlure .........................................................2
Bilan des lsions associes................................................................................................................1
Surveillance lors du transport mdicalis .............................................................................................1

3. Vous amenez la patiente 1tpital. Quels sont les principes du traitement gnral ? (35)

En urgence.......................................................................................................................................1
Hospitalisation en unit de soins intensifs.........................................................................................1
Mise en place des lments de surveillance ........................................................................................2
Cathter de gros calibre, sonde urinaire, voire sonde gastrique .........................................................NC

Remplissage vasculaire et rquilibration hydrolectrolytique ..............................................................5


Prvention du choc hypovolmique ..................................................................................................2
Quantits perfuser initialement calcules : rgle d'Evans ...................................................................2
Adaptes la biologie ds que possible .............................................................................................1
Soluts : moiti macromolcules, moiti lectrolytes .........................................................................NC
Moiti du volume du premier jour pass les 8 premires heures............................................................1
Le lendemain : moiti du volume du premier jour .................................................................................1
Puis hydratation orale et parentrale ................................................................................................NC
Surveillance clinique et biologique .....................................................................................................1
NB : Rgle d'Evans : 2 ml x % surface brle x poids du corps (kg) + ration de base (21) ........................NC
Hypernutrition . ..................................................................................................................................5
- entrale (aprs disparition de l'ilus rflexe)........................................................................................2
- parentrale si ncessaire ................................................................................................................NC
- hypercalorique . ................................................................................................................................1
- hyperprotidique................................................................................................................................1
- surveillance : poids, protidmie..........................................................................................................1

10 4

Dossiers d'orthopdie

Prvention antittanique ...................................................................................................................2


Oxygnothrapie ..............................................................................................................................1
Antalgiques, anxiolytiques, anticoagulation prventive........................................................................1
Lutte contre l'hypothermie .................................................................................................................1
Nursing.............................................................................................................................................1
Prise en charge psychologique ..........................................................................................................1
Rducation (raideurs, rtractions) .....................................................................................................1
Surveillance ...................................................................................................................................NC

4. Quelle sera votre attitude face la prescription d'une ventuelle antibiothrapie ? (5)
Pas d'antibiothrapie systmatique (dangereuse) ...............................................................................2
Antibiothrapie si septicmie avec hmocultures positives ..................................................................3

5. Quelles sont les complications gnrales susceptibles de survenir au cours de


Phospitalisation ? (15)
Infectieuses : septicmie ...................................................................................................................4
Dnutrition........................................................................................................................................3
Cardio-vasculaires .............................................................................................................................1
Pulmonaires......................................................................................................................................1
Digestives.........................................................................................................................................1
Rnales ............................................................................................................................................1
Neurologiques ..................................................................................................................................1
Thermorgulation..............................................................................................................................1
Thromboemboliques .........................................................................................................................1
Psychologiques ................................................................................................................................1

6. Quelle est la premire cause de mortalit chez les grands brls ? (5)
Infection ...........................................................................................................................................5

Dossiers d'orthopdie

DOSSIER N34 : Brlure par gaz


Monsieur B, 37 ans est amen aux urgences par le SAMU pour brlures thermiques.
I vous raconte qu'il a t victime d'une explosion de son chauffage gaz qu'il tentait de rparer.
Vous l'examinez entirement dvtu, et constatez des lsions cutanes d'aspects divers.
1. Dcrivez les diffrents degrs de profondeur d'une brlure (clinique, histologie)
2. Comment pouvez vous apprcier simplement l'tendue de la brlure chez ce patient ?
3. Sur le plan gnral, dcrivez les diffrentes phases physiopathologiques d'volution d'une brlure grave
ainsi que leur chronologie?
4. Quels sont les lments pronostiques d'une brlure ?
5. Compte tenu du contexte, quelle(s) lsion(s) associe(s) recherchez vous ?

Dossiers d'orthopdie

DOSSIER N34
1. Dcrivez les diffrents degrs de profondeur d'une brlure (clinique, histologie) (30)
1 er degr .........................................................................................................................................2
rythme douloureux .......................................................................................................................2
Pas de phlyctnes.............................................................................................................................2
Lsions limites la couche corne de l'piderme...............................................................................2
2e degr ...........................................................................................................................................2
Phlyctnes . ......................................................................................................................................2
2edegr superficiel ...........................................................................................................................1
Respect de la couche basale de Malpighi . ...........................................................................................1
2e degr profond (intermdiaire).........................................................................................................1
Intermdiaire lger.............................................................................................................................1
- destruction partielle de la couche basale de Malpighi...........................................................................1
Intermdiaire profond ........................................................................................................................1
- destruction totale de la couche basale de Malpighi ..............................................................................1
- persistance de formations pidermiques intradermiques (glandes sudoripares, follicules pilo-sbacs)..1
- cicatrisation prcaire .......................................................................................................................NC
3e degr ...........................................................................................................................................2
Escarre .............................................................................................................................................2
Noirtre.............................................................................................................................................2
Anesthsie douloureuse...................................................................................................................2
Pas de phlyctnes..........................................................................................................................NC
Destruction complte piderme et derme ...........................................................................................2
Cicatrisation spontane quasi-impossible .........................................................................................NC
4e degr.........................................................................................................................................NC
Carbonisation .................................................................................................................................NC
Lsions tissus mous sous-jacents et osto-cartilagineux ..................................................................NC
i

2 Comment pouvez vous apprcier simplement l'tendue de la brlure chez ce patient ? (10)
Rgle des 9 de Wallace......................................................................................................................3
Rsultat en pourcentage de la surface corporelle totale .......................................................................1
Inclus les brlures > 1eldegr . . . . ........................................................................................................1
Face, tte, cou : 9 % ..........................................................................................................................1
Chaque membre suprieur: 9 % ........................................................................................................1
Chaque face du tronc : 18 % ..............................................................................................................1
Organes gnitaux externes : 1 %........................................................................................................1
Chaque membre infrieur : 18 % ........................................................................................................1
Approximative, valable uniquement chez l'adulte ..............................................................................NC
Tables de calculs plus prcises dans les services spcialiss .............................................................NC
L--.--

3. Sur le plan gnral, dcrivez les diffrentes phases physiopathologiques d'volution d'une
brlure grave ainsi que leur chronologie? (30)
Phase hypovolmique
JO J2-J3 .........................................................................................................................................1
Agression thermique, inflammation, hyperpermabilit capillaire ........................................................NC
Pertes plasmatiques importantes (par extravasation) . . ..........................................................................2
- dfinitives : exsudats ........................................................................................................................1
- temporaires : oedmes . .....................................................................................................................1
Risque de choc hypovolmique .........................................................................................................5

Dossiers d'orthopdie

Phase de rsorption des dmes


J3- J4 J7-J8 ....................................................................................................................................1
- Arrt des phnomnes inflammatoires .............................................................................................NC
Rsorption des cedmes . . .................................................................................................................2
Hmodilution . ...................................................................................................................................1
- Risque de surcharge vasculaire ..........................................................................................................3
Phase dite de maladie des brls
J7-J8 la cicatrisation.........................................................................................................................1
Dnutrition........................................................................................................................................2
Par hypermtabolisme .......................................................................................................................1
Infection ...........................................................................................................................................2
Par contamination bactrienne endogne et exogne ....................................................................1
Dnutrition et infection se favorisent l'un l'autre ....................................................,........,......_..........1
Risque vital .......................................................................................................................................5

4. Quels sont les lments pronostiques d'une brlure ? (15)


tendue de la brlure ........................................................................................................................2
Profondeur ......................................................................................................................................2
Localisation.......................................................................................................................................2
- Agent vulnrant ................................................................................................................................1
Age du malade ..................................................................................................................................2
Tares mdicales prexistantes ...........................................................................................................2
Lsions associes.............................................................................................................................2
Dlai de prise en charge thrapeutique...............................................................................................2
NB : valuation du pronostic : rgle de Baux (ge, % surface brle), cotation UBS (% surface brle,
brlure au 3e degr).

5. Compte tenu du contexte, quelle(s) lsion(s) associe(s) recherchez vous ? (15)


Blast (lsions par clatements) du l'explosion de gaz .......................................................................5
-pulmonaire (alvoles) ........................................................................................................................2
-abdominal (rate) ................................................................................................................................1
- tympanique ......................................................................................................................................1
Brlure des voies ariennes suprieures (gaz chaud) . ...................................................................3
Intoxication au CO .............................................................................................................................3

Dossiers d'orthopdie

DOSSIER N'35: Fracture du scaphode carpien


Un homme de 22 ans, manutentionnaire, est tomb, au cours de son travail, sur son poignet droit qui tait
en hyperextension et inclinaison radiale.
I a alors ressenti une vive douleur au bord externe du poignet, qui s'est rapidement attnue.
Considrant cet incident comme banal, il a repris le travail malgr une gne, notamment lors de la prhension
d'objets.
Devant la persistance de cette gne, il est parti consulter le mdecin du travail qui a diagnostiqu une
entorse du poignet , mais qui par prudence vous l'a adress aux urgences.
Aprs l'avoir examin, vous demandez des radiographies du poignet F + P, qui vous montrent une fracture
non dplace, transversale, du col du scaphode carpien droit.
1. Quels signes cliniques recherchez vous en faveur d'une fracture du scaphode ?
2. Quelles incidences radiologiques complmentaires auriez vous pu demander en cas de doute ?
3. Dans l'hypothse o le bilan radiologique initial avait t normal, quelle aurait t votre conduite ?
4. Quelle est votre attitude thrapeutique (mthode, dure) ?
5. Quel(s) est (sont) le(s) signe(s) radiologique(s) de consolidation ?
6. Quelles sont les complications tardives susceptibles de survenir en l'absence de traitement ?

Dossiers d'orthopdie

DOSSIER N35
1. Quels signes cliniques recherchez vous en faveur d'une fracture du scaphode ? (20)
Douleur exquise la palpation de la tabatire anatomique ..................................................................10
Comblement de la tabatire anatomique .............................................................................................4
Douleurs lors des manceuvres de traction-pulsion dans l'axe du pouce .................................................2
Douleur la pronation du poignet.......................................................................................................1
Mobilit du poignet conserve, mais douloureuse dans les positions extrmes ..................................... 1
Diminution de la force de prhension..................................................................................................1
Ecchymose de la tabatire .................................................................................................................1

2. Quelles incidences radiologiques complmentaires auriez vous pu demander en cas de


doute ? (10)
Incidences du scaphode...................................................................................................................3
Clichs en droul du poignet, poing ferm........................................................................................5
= Incidences de Schneck...................................................................................................................2
Radiographie du poignet de face, pouce en traction .........................................................................NC
NB : risque d'aggravation des lsions.

3. Dans l'hypothse o le bilan radiologique initial avait t normal, quelle aurait t votre conduite
? (15)
Refaire des radios quelques semaines plus tard ................................................................................10
Visibilit secondaire du trait aprs rsorption osseuse de voisinage......................................................5
NB : fracture de scaphode jusqu' preuve du contraire

4. Quelle est votre attitude thrapeutique ( mthode, dure) ? (25)


Traitement orthopdique .................................................................................................................10
Immobilisation pltre ........................................................................................................................3
- brachio-antbrachio-palmaire.............................................................................................................3
avec immobilisation de P1 du pouce ..............................................................................................2
6 semaines...................................................................................................................................2
- puis antbrachio-palmaire..................................................................................................................3 j
6 semaines...................................................................................................................................2
Surveillance: clinique, radiologique .................................................................................................NC

5. Quel(s) est (sont) le(s) signe(s) radiologique(s) de consolidation ? (10)


Signe de Trojan ..............................................................................................................................NC
Liser (simple ou double) de condensation au niveau du trait de fracture ............................................10

& Quelles sont les complications tardives susceptibles de survenir en l'absence de traitement?
(
Pseudarthrose ..................................................................................................................................8
- godes intra-fragmentaires................................................................................................................2
- persistance du liser clair (trait)...........................................................................................................1

Dossiers d'orthopdie

Ncrose avasculaire du fragment suprieur.........................................................................................4


-ostocondensation (/ scaphode normal) ...........................................................................................1
Arthrose ...........................................................................................................................................3
-secondaire la pseudarthrose (et/ou ncrose) ...................................................................................1
A part : 90 % des fractures du scaphode sont non dplaces.
La forme radiologique dcrite dans l'observation est la plus frquente.
1
i

Dossiers d'orthopdie

DOSSIER N'36: Complications sous pltre


Vous recevez aux urgences madame S, 39 ans, pour entorse grave de la cheville gauche.
Vous dcidez de la traiter par botte pltre de marche pour 6 semaines.
1. Quelle est la position d'immobilisation de la cheville ? Pourquoi ?
2. Quelles recommandations donnez vous la patiente concernant ce pltre ?
3. Quel traitement mdical devez vous systmatiquement y associer ? Pourquoi ?
4. Bien qu'ayant suivi toute vos prescriptions, la patiente revient vous voir cinq jours plus tard pour douleurs
sous pltre, peu intenses mais persistantes, associes un fbricule 38 C.
a) Quelle complication devez vous suspectez ?
b) Quel geste ralisez vous en urgence ?
c) Quel(s) examen(s) complmentaire(s) demandez vous ? Pourquoi ?
d) Donnez les principes de votre traitement mdical immdiat ?

Dossiers d'orthopdie

DOSSIER N36
1. Quelle est la position d'immobilisation de la cheville ? Pourquoi ? (5)
Position de fonction (repos) ...............................................................................................................1
.90 ,> . ..................................................................................................................................................3
Prvention de la raideur.....................................................................................................................1

2 Quelles recommandations donnez vous la patiente concernant ce pltre ? (20)


Prvenir de l'existence de complications sous pltre............................................................................2
Communiquer les signes d'alarme ......................................................................................................3
- douleur............................................................................................................................................3
- oedme du pied ................................................................................................................................1
- odeur anormale ................................................................................................................................1
- troubles de la coloration et de la chaleur du pied .......................................................................,.......1
- troubles de la sensibilit et de la motricit ...............................................................................,.........1
- aspect anormal du pltre....................................................................................................................1
- fivre ...............................................................................................................................................1
- signes d'embolie pulmonaire : douleur thoracique, dyspne . . .............................................................1
Consulter en urgence devant l'apparition d'un de ces signes ...............................................................2
Consultation mdicale de contrle (systmatique) 48 h .....................................................................1
Surlvation du membre infrieur pendant 48 h .........................................................................,1
Pltre l'abri de l'eau et de la chaleur...................................................................................................1

3. Quel traitement mdical devez vous systmatiquement y associer ? Pourquoi ? (25)


Anticoagulation prventive ................................................................................................................5
- pendant toute la dure de l'immobilisation et jusqu' reprise d'un appui complet ..............................,..5
Prvention de thrombose veineuse profonde (phlbite) sous pltre ..................................................... 3
HBPM (ou Hparine standard) doses i socoagulantes ...............................................................,.,5
En l'absence de contre-indications.....................................................................................................1
- ex: Fragmine 2500 * : 1 injection s/c /j .............................................................................................NC
- +/- relai prcoce par AVK . . .................................................................................................................1
Surveillance......................................................................................................................................1
- clinique ............................................................................................................................................1
- biologique........................................................................................................................................1
sous hparine : NFS, plaquettes 2 fois/semaines............................................................................1
sous AVK : INR (entre 1,5- 2) .........................................................................................................1

4ti Bien qu'ayant suivi toute vos prescriptions, la patiente revient vous voir cinq jours plus tard poix
douleurs sous pltre, peu intenses mais persistantes, associes un fbricule 38 C.
a) Quelle complication devez vous suspectez ?
b) Quel geste ralisez vous en urgence ?
c) Quel(s) examen(s) complmentaire(s) demandez vous ? Pourquoi ?
d) Donnez les principes de votre traitement mdical immdiat ? (50)
a) Thrombose veineuse profonde distale (surale) sous pltre .............................................................10
b) Ablation du pltre.........................................................................................................................10
c) Confirmer le diagnostic : .................................................................................................................1
chodoppler veineux des membres infrieurs ............................................................................4

Dossiers d'orthopdie

Phlbocavographie (si chodoppler non contributif :examen de certitude) ...........................................2


, Bilan pr-thrapeutique .....................................................................................................................1
NFS, plaquettes................................................................................................................................1
TP, TCA ... .. ..... ..... ..... ..... .......... .......... ..... .......... ......................... ............. ........ ........... ... .............. .....1
, Groupe sanguin, rhsus, RAI .............................................................................................................1
li miner une embolie pulmonaire........................................................................................................1
ECG .................................................................................................................................................1
Gaz du sang ......................................................................................................................................1
- Radiographie pulmonaire ...................................................................................................................1
d) En urgence ...................................................................................................................................2
-sans attendre les rsultats des examens de confirmation.....................................................................2
Hospitalisation...................................................................................................................................1
Repos au lit strict, jambes surleves..................................................................................................1
Garde veine....................................................................................................................................NC
a Anticoagulation dose curative ..........................................................................................................5
-en l'absence de contre-indications.....................................................................................................1
-par HBPM (1) ou Hparine standard (1)...............................................................................................2
antalgiques................................................................................................................................NC
surveillance : efficacit, tolrance...................................................................................................1

Dossiers d'orthopdie

DOSSIER N 0 37: Un motard chute sur l'autoroute


Un motard vient de chuter sur l'autoroute alors qu'il roulait vive allure.
Voyant l'accident se produire devant vous, vous arrtez votre vhicule pour lui porter secours.
Vous dcouvrez un jeune homme d'une vingtaine d'anne, casqu, allong sur le sol, et ne pouvant se
relever.
Vous effectuez un bilan rapide des fonctions vitales : conscient, respiration normale, pouls carotidiens
perus
1. Quelle doit tre votre conduite sur les lieux de l'accident ?
A l'arrive du SAMU un bilan lsionnel plus prcis est effectu
Score de Glasgow 14
TA: 8/5 pouls filant 130 / mn marbrures cutanes
Pas de signes cliniques d'insuffisance respiratoire aigu.
Pas de dsorientation temporo-spatiale
Pupilles ractives et symtriques
Examen neurologique : normal
Rachis indolore
Examen tte, face, cou : normal
Examen thoracique : douleur basithoracique gauche, sans volet costal
Examen cardio-pulmonaire : matit et abolition du murmure vsiculaire au niveau de la base pulmonaire
gauche
Examen abdominal : douleur de l'hypochondre gauche avec dfense - TR : douleur au cul de sac de
Douglas
Examen uro-gnital : miction normale
Examen appareil locomoteur : cuisse droite douloureuse, dforme et raccourcie sans lsion cutane ou
vasculo-nerveuse associes bassin indolore
2. Quelles lsions suspectez vous chez ce malade ?
3. Dfinissez l'tat clinique de ce malade ? Justifiez
4. Quelles sont les mesures thrapeutiques d'urgence effectuer sur le terrain par le SAMU ?
5. Dfinissez le score de Glasgow ?
6. Quel sera votre bilan radiologique l'hpital, le patient tant hmodynamiquement stable ?

Dossiers d'orthopdie
DOSSIER N37
1. Quelle doit tre votre conduite sur les lieux de l'accident ? (15)
Protger...........................................................................................................................................5
Alerter ..............................................................................................................................................5
Secourir............................................................................................................................................5

2 Quelles lsions suspectez vous chez ce malade ? (20)


Hmorragie intra-pritonale ..............................................................................................................5
- par rupture splnique........................................................................................................................3
Hmothorax (+/- pneumothorax) gauche.............................................................................................5
- par fracture de ctes .........................................................................................................................1
Fracture de la diaphyse fmorale droite ...............................................................................................5
- ferme ..........................................................................................................................................0,5
- non complique ............................................................................................................................0,5

3. Dfinissez l'tat clinique de ce malade? Justifiez (15)


Polytraumatisme..............................................................................................................................10
Existence d'au moins deux lsions traumatiques graves menaant le pronostic vital ............................... 3'I
Par rpercussion circulatoire : choc hypovolmique.............................................................................2

4. Quelles sont les mesures thrapeutiques d'urgence effectuer sur le terrain par le SA
AM
MU ? (Z0)
Immobilisation de l'axe cranio-rachidien en rectitude (ablation du casque) ....... ...... ................................. 4
*Traitement de l'tat de choc ...............................................................................................................2
- remplissage vasculaire par macromolcules ....................................................................................5
- oxygnothrapie ..............................................................................................................................1
Rduction et immobilisation de la fracture fmorale ..............................................................................4
Drainage pleural ................................................................................................................................2
Antalgiques (+/- bloc crural) ................................................................................................................1
Surveillance ......................................................................................................................................1

5. Dfinissez le score de Glasgow ? (10)


valuation du niveau de conscience...................................................................................................5
Critres (cts):
- ouverture des yeux (E)......................................................................................................................1
- meilleure rponse motrice (M)............................................................................................................1
- rponse verbale (V) ..........................................................................................................................1
Scorede315.................................................................................................................................1
Coma: 3 7 (avec E et V gaux 1) ....................................................................................................1

Dossiers d'orthopdie

Radiographies standards ...................................................................................................................1


-crne F + P .......................................................................................................................................2
- rachis cervical : F + P (dgageant C 7) + _ + bouche ouverte ................................................................2
- rachis dorso-lombaire : F + P ..............................................................................................................2
-thorax F............................................................................................................................................2
-gril costal gauche..............................................................................................................................1
-fmur droit F + P, prenant les articulations sus et sous j acentes............................................................2
-bassin F ...........................................................................................................................................2
-abdomen sans prparation F couch + coupoles................................................................................1
- chographie abdomino-pelvienne .....................................................................................................3
Scanner thoraco- abdomino-pelvien ...................................................................................................2
NB : Le bilan radiologique peut tre allg en fonction de l'tat clinique du malade
F : face
P : profil
Points attribus si rponses compltes

Dossiers d'orthopdie

DOSSIER N 0 38: Encore une victime des tapis


Madame G., 78 ans, est amene aux urgences aprs une chute de sa hauteur en glissant sur le tapis. Elle
s'est plainte immdiatement d'une violente douleur dorsale basse, majore la station debout. Cette
douleur persiste actuellement. Elle vit seule au troisime tage sans ascenseur.
Antcdents
HTA traite par Adalate depuis 10 ans. Cancer du sein droit trait par mastectomie - curage axillaire puis
radiothrapie il y a 15 ans, rgulirement surveill (dernier bilan mammographique avec radio de thorax et
chographie hpatique normal il y a deux ans).
L'examen clinique retrouve
TA: 150/80 mmHg. Pouls : 90/mn. Temprature : 37,3 0 C. Douleur rachidienne dorsale basse augmente
la percussion des pineuses Dl 0 et Dl 1 et la mobilisation du rachis. On note une cyphose dorsale.
1. Quel(s) diagnostic(s) voquez-vous ?
2. Quels signes cliniques recherchez-vous plus particulirement ?
3. Le reste de l'examen clinique est normal. Quel bilan complmentaire demandez-vous ?
4. En radiologie standard, on note une dminralisation osseuse diffuse, une diminution de hauteur du
corps vertbral de D10, avec enfoncement du plateau suprieur (vertbre concave), ainsi qu'un aspect
biconcave du corps vertbral de D8, sans autre anomalie. Quel diagnostic retenez-vous ?
5. Quelles anomalies radiographiques rachidiennes auraient fait remettre en cause votre diagnostic
tiologique ?
6. Quels sont les principes de traitement de cette patiente en l'absence d'autres anomalies du bilan prescrit ?

Dossiers d'orthopdie

DOSSIER N38
1. Quel(s) diagnostics) voquez-vous ? (10)
Tassement vertbral dorsal bas ..........................................................................................................6
- ostoporotique . . ..............................................................................................................................2
- ou mtastatique................................................................................................................................2
NB : Pas d'arguments suffisants pour voquer une dissection aortique ou un anevrysme de l'aorte fissur.

2 Quels signes cliniques recherchez-vous plus particulirement ? (22)


Signes de compression neurologique................................................................................................2
Qui voqueraient un tassement vertbral malin (mtastatique) .............................................................2
- rflexes ostotendineux rotuliens et achillens : vivacit ou abolition ................................................... 2
- rflexes cutans plantaires : en extension ..........................................................................................2
- troubles de sensibilit superficielle et profonde ..................................................................................2
- force motrice des membres infrieurs : diminution...............................................................................2
Signes tiologiques :.........................................................................................................................2
- taille (diminution sur quelques annes) ..............................................................................................2
- altration de l'tat gnral..................................................................................................................2
- palpation mammaire ..........................................................................................................................2
- recherche d'adnopathies..............................................................................................................NC
- recherche d'hpatomgalie............................................................................................................NC
-douleurs osseuses...........................................................................................................................2

3. Le reste de l'examen clinique est normal. Quel bilan complmentaire demandez-vous ? (20)
Radiographies standard
- rachis dorsal face/profil ......................................................................................................................3
- radio de thorax..................................................................................................................................2
- mammographie du sein restant (gauche) ............................................................................................3
- NFS . ................................................................................................................................................2
- vs . ..................................................................................................................................................2
- Calcmie ..........................................................................................................................................1
- Phosphormie .................................................................................................................................1
- Ionogramme Ure Cratinine sanguins...............................................................................................2
- CA 15-3 ...........................................................................................................................................2
- ACE.................................................................................................................................................1
- ECG.................................................................................................................................................1
NB : On demandera en deuxime intention une electrophorse des protines sriques.

4. En radiologie standard, on note une dminralisation osseuse diffuse, une diminution de


hauteur du corps vertbral de D10, avec enfoncement du plateau suprieur (vertbre concave),
ainsi qu'un aspect biconcave du corps vertbral de D8, sans autre anomalie. Quel diagnostic
retenez-vous ? (8)
Tassement vertbral rcent de Dl0....................................................................................................4
- ostoporotique . . ..............................................................................................................................2
- avec un tassement probablement ancien de D8..................................................................................2

Dossiers d'orthopdie

5. Quelles anomalies radiographiques rachidiennes auraient fait remettre en cause votre


diagnostic tiologique ? (20)
* Atteinte du mur postrieur :................................................................................................................4
-recul; effacement, lyse ......................................................................................................................3
Disparition d'un pdicule (vertbre borgne).........................................................................................4
Images de lyse corporale (godes) ...................................................................................................3
Images d'ostocondensation (mtastases ostocondensantes) . .........................................................3
Association un tassement d'une vertbre au-dessus de D4 ...............................................................3

6. Quels sont les principes de traitement de cette patiente en l'absence d'autres anomalies du
bilan prescrit ? (20)
Hospitalisation...................................................................................................................................2
Repos au lit .......................................................................................................................................3
Antalgiques : ....................................................................................................................................3
- Cacitonine SC ..................................................................................................................................2
- Paractamol, si besoin morphiniques .................................................................................................2
Prvention thromboembolique par hparines de bas poids molculaire (oubli = 0).................................2
Supplmentation calcique et en vitamine D .........................................................................................2
Surveillance ......................................................................................................................................2
- Conseils d'amnagement du domicile (tapis) .......................................................................................2
NB : Si prescription de traitement hormonal substitutif de la mnopause : 0

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DOSSIER N'39: Fracture de jambe


Monsieur T., 27 ans, est amen aux urgences par le SAMU suite un accident de scooter. II y a eu choc
frontal avec une voiture, et monsieur T. n'a pas perdu connaissance. II se plaint de violentes douleurs de la
j ambe droite, sige d'une fracture pronire avec perte de substance musculo-cutane de 4 cm x 3 cm en
regard du col du pron, trravers laquelle l'os est visible.
L'examen clinique locorgional confirme la fracture du col du pron.
1. Quel est le type de cette fracture dans la classification de Cauchoix ? Justifiez.
2. Quel(s) lment(s) noble(s) peut(vent) tre atteint(s) dans ce cas ?
3. Comment recherchez vous cliniquement leur atteinte ?
4. II s'agit en fait d'une fracture isole comminutive du col du pron; non complique. Quels sont les
principes de votre traitement ?
5. Au quinzime jour, monsieur T. se plaint de fatigue gnrale, la jambe droite est lgrement tendue,
i nfiltre; on note des lsions cutanes eczmatiformes en priphrie du foyer de fracture, et un suintement
louche de la plaie en cours de cicatrisation. La temprature est 38,0'C. La radiographie ne montre pas de
dplacement secondaire, et le foyer de fracture n'est pas encore consolid (avec par ailleurs des zones
d'ostolyse sur le col du pron). Quel est votre diagnostic ?

Dossiers d'orthopdie

DOSSIER N39

1. Quel est le type de cette fracture dans la classification de Cauchoix ? Justifiez (20)
-Type III ............................................................................................................................................10
Car
Perte de substance cutane large ......................................................................................................5
Rendant la suture cutane impossible ................................................................................................5

2 Quel(s) lment(s) noble(s) peut(vent) tre atteint(s) dans ce cas? (20)


Nerf sciatique poplit externe...........................................................................................................10
Artre poplite ..................................................................................................................................5
Tronc artriel tibiopronier . . ...............................................................................................................5

3. Comment recherchez vous cliniquement leur atteinte ? (20)


Nerf
- demander de relever le gros orteil (flexion dorsale)..............................................................................5
- la flexion latrale externe du pied ne se teste pas dans ce contexte ................................................... NC
- sensibilit de la face externe de la jambe et du dos du pied..................................................................5
Artres
- inspection: coloration de la jambe ......................................................................................................2
- palpation: chaleur de la jambe ............................................................................................................2
- pouls poplit ....................................................................................................................................2
- pouls tibial postrieur........................................................................................................................2
- pouls pdieux ..................................................................................................................................2
NB : Le Doppler n'est pas un examen clinique proprement parler

4. 11 s'agit en fait d'une fracture isole comminutive du col du pron; non complique. Quels sont
les principes de votre traitement? (20)
j

Hospitalisation...................................................................................................................................1
Voie d'abord veineuse....................................................................................................................NC
Maintien de l'quilibre hydroelectrolytique...................................................................................... NC
Rduction sous AG au bloc opratoire ................................................................................................5
Contention par fixateur externe ..........................................................................................................5
Cicatrisation dirige de la plaie cutane ...............................................................................................2
Prophylaxie antittanique ..................................................................................................................1
Discuter une prophylaxie thromboembolique par hparine de bas poids molculaire .............................2
Surveillance ......................................................................................................................................2

NB : Ostosynthse par matriel (vis, plaque,...) ou traitement foyer ferm : 0

5. Au qL*ujrne jour, monsieur T. se plaint de fatigue gnrale, la jambe droite est lgrement tendue,
i nfiltre; on note des lsions cutanes eczmatifomies en priphrie du foyer de fracture, et un
suintement louche de la plaie en cours de cicatrisation. La temprat re est 38,0 C. La radiographie
ne montre pas de dplacement secondaire, et le foyer de fracture n'est pas encore consolid (avec
par ailleurs des zones d'ostolyse sur le col du pron). Quel est votre diagnostic ? (20)
Ostite .............................................................................................................................................7
- subaigu..........................................................................................................................................3
- probablement Staphylocoque dor ...............................................................................................10
NB : La pseudarthrose suppure n'est dfinie qu'aprs un retard de consolidation (donc aprs 3 6 mois
d'volution pour les fractures du membre infrieur).
128

Dossiers d'orthopdie

DOSSIER N 040: Douleur lancinante spontane du pouce


Monsieur T., 47 ans, consulte aux urgences pour une douleur lancinante spontane du pouce gauche,
apparue depuis 24 heures. II n'a pas d'antcdents particuliers, en dehors d'un surpoids i mportant et
ancien. II existe de nombreuses excoriations cutanes sur les mains de monsieur T. Le pouce est rouge,
chaud et tumfi, en particulier autour du bord radial de l'ongle. Le reste de l'examen clinique est normal.
1. Quel est votre diagnostic ?
2. Quel est le stade suivant de l'volution classique d'une telle lsion en dehors de tout traitement ?
(dtaillez en quelques lignes le tableau clinique).
3. Quel(s) examen(s) complmentaire(s) demandez-vous ce stade ?
4. Quel est votre traitement de premire intention ?
5. Vous ne le revoyez que 4 jours plus tard avec le tableau suivant
Temprature : 38,4C. Pouls : 94/mn. Collection de la face dorsale du bord radial de la premire phalange du
pouce gauche. La base du pouce et le bord radial de la main gauches sont oedmacis avec une peau
rouge et chaude en regard. Le pouce gauche est en crochet irrductible. II existe de violentes douleurs de
l a rgion thnarienne, maximales au-dessus du pli de flexion du poignet, lgrement calmes lorsque la
main est en pronation. On palpe des adnopathies axillaires gauches sensibles. Quel est votre diagnostic ?

Dossiers d'orthopdie

DOSSIER N40
1. Quel est votre diagnostic ? (20)
Panaris du pouce gauche ..................................................................................................................5
Superficiel ........................................................................................................................................5
- pri ungual (tourniole) .....................................................................................................................5
Au stade inflammatoire (phlegmasique)...............................................................................................5

2. Quel est le stade suivant de l'volution classique d'une telle lsion en dehors de tout traitement ?
(dtaillez en quelques lignes le tableau clinique). (20)
Stade de collection............................................................................................................................4
Douleur pulsatile . ..............................................................................................................................2
- i nsomniante .....................................................................................................................................2
Tumfaction importante .....................................................................................................................2
- fluctuante.........................................................................................................................................2
- contenant du pus parfois visible sous la peau .....................................................................................2
Adnopathies satellites (pitrochle,aisselle...)...................................................................................2
Lymphangite de l'avant-bras...............................................................................................................2
Fivre ...............................................................................................................................................2

3. Quel(s) examen(s) complmentaire(s) demandez-vous ce stade ? (12)


Aucun ............................................................................................................................................1 2
NB : On demande des examens au stade de collection: bactriologie du pus systmatique, glycmie pour
l e dpistage de diabte (surtout si rcidive), NFS pour surveiller une hyperleucocytose (souvent inutile).

4. Quel est votre traitement de premire intention ? (28)


Traitement ambulatoire ......................................................................................................................2
Pnicilline M : oxacilline/Bristopen....................................................................................................5
- hors allergie......................................................................................................................................2
- per os ..............................................................................................................................................2
-500 mg*3/j...................................................................................................................................NC

Antiseptiques locaux : Hxomdine, Dakin . ....................................................................................5


Antalgiques : paractamol/Doliprane.................................................................................................2
Vrification de la vaccination antittanique et mise jour le cas chant (oubli = 0) .................................5
Surveillance quotidienne (oubli = 0) : collection, fivre .........................................................................5

NB : Germes en cause: staphylocoque dor +++, streptocoques, entrobactries, anarobies.

Dossiers d'orthopdie

5. Vous ne le revoyez que 4 jours plus tard avec le tableau suivant


Temprature : 38.4C. Pouls : 94/min. Collection de la face dorsale du bord radial de la premire
phalange du pouce gauche. La base du pouce et le bord radial de la main gauches sont
oedmacis avec une peau rouge et chaude en regard. Le pouce gauche est en crochet
irrductible. 11 existe de violentes douleurs de la rgion thnarienne, maximales au-dessus du pli
de flexion du poignet, lgrement calmes lorsque la main est en pronation. On palpe des
adnopathies axillaires gauches sensibles. Quel est votre diagnostic ? (20)
Phlegmon de la gaine radiale (des flchisseurs du pouce)..................................................................10
- au stade collect...............................................................................................................................5
Compliquant un panaris collect du pouce gauche ..............................................................................5

Dossiers d'orthopdie

ANNALES: DOSSIER N1
Monsieur L, boueur la Mairie de Paris, chute de son camion. son arrive aux urgences, il prsente une
dformation nette de l'paule et tient son membre suprieur droit, qui est douloureux, en charpe.
1. Quels lments de l'inspection et de la palpation vous orienteront vers le Ag de luxation antro-interne
simple de l'paule ?
2. Quelles complications immdiates devez-vous systmatiquement rechercher ? (citez-les en les
regroupant en 4 grands types).
3. Quel est votre bilan radiologique ?
4. Quel est le type de luxation scapulo-humrale antro-interne le plus frquent ? Citez 3 autres types de
l uxations antro-internes. Citez 3 types de luxations autres qu'antro-internes.
5. Quels sont les signes cliniques de paralysie du nerf circonflexe ? Quelle est votre attitude en cas de
dcouverte d'une telle lsion ?
6. Quelles sont les grandes lignes de votre traitement sachant que ce patient ne prsente pas de
complications immdiates ?

Dossiers d'orthopdie

ANNALES: DOSSIER N1
1. Quels lments de l'inspection et de la palpation vous orienteront vers le Ag de kncaton antrointerne simple de l'paule? (16)
-inspection (1) : signe de l'paulette (saillie de l'acromion) (2), coup de hache externe (2),
comblement du sillon delto-pectoral (2), bras en abduction et rotation externe (2)....................................9
Palpation possible (1) : abduction irrductible (adduction impossible (2), vide sous acromial (2), tte
palpable sous la caracode (2)...............................................................................................................7

2 Quelles complications enrndiates devez-vous systernatiqutunent rechercher ? (cdezles en les


regroupant en 4 grands types (20)
1/ Osseuses (1) : fracture du rebord antro-infrieur de la glne (2), fracture du bord postrieur de la tte
humrale (2), fracture du trochiter (2), fracture du col humral (2) ............................................................9
2/ Neurologique (2) : lsion du nerf circonflexe (2), lsion du plexus brachial (surtout C5 - C6) (1) ...........5
3/ Vasculaires (1) : compression ou rupture de l'artre axillaire (hmatome --> chir. en urgence) (2) .........3
4/ Musculo-tendineuses (2) : rupture de la coiffe des rotateurs (0,5), luxation en rupture du tendon du
l ong biceps (0,5) .................................................................................................................................3

3. Quel est votre bilan radilioleyique ? (9)


paule droite : de face (3), de profil axillaire, si possible (3), de profil transthoracique (3).........................9

4. Quel est le type de luxation scapuloaxmcrale antro4nteme le phis frquent? Ciitez 3 autres
types de luxations antro-internes. Citez 3 types de luxations autres qu'
(15)
Luxation antro-interne sous coracodienne . . ....................................................................................3
3 types de luxation antro interne : extra-coracodienne (2), intra-caracodienne (2),
sous-claviculaire (2) .............................................................................................................................6
3 types de luxations autres qu'antro-internes : postrieure (3), infrieure (2), suprieure (1) ................6

5. Quels sont les signes cliniques de paralysie du nerf circonflexe ? Quelle est votre attitude en
cas de dcouverte d'une telle lsion ? (20)
Signes : insensibilit du moignon de l'paule (5), paralysie du deltode (5)..........................................10
Attitude : rduction orthopdique en urgence sous anesthsie gnrale (en prmdication) (5), chez
patient prvenu du trouble neurologique (mdico-lgal) (5) .................................................................10

6. Quelles sont les grandes lignes de votre traitement sachant que ce patient ne prsente pas de
complications inmdiates ? (20)
Rduction (3) rapidement (1), douce (1), t courte anesthsie (1)..........................................................6
Immobilisation (3) coude au corps (1) pendant trois semaines (2) par Dujarrier (2) ...................................8
Rducation (2) ds l'ablation de la contention (1) ...............................................................................3
Radio de contrle (1) juste aprs la rduction (1) et trois semaines (1) ( l'ablation) ...............................3

Dossiers d'orthopdie

ANNALES: DOSSIER N2
Madame P, 75 ans, fait une chute de sa hauteur, sur le poignet en hypertension. La douleur et l'impotence
fonctionnelle immdiates la conduisent venir aux urgences. l'examen, on retrouve une dformation du
poignet et une douleur exquise la palpation 2 cm au dessus de la stylode radiale.
1. Quels lments cliniques recherchez-vous en faveur d'une fracture de Pouteau-Colles ?
2. Vous prescrivez des radiographies qui confirment le Og de fracture de Pouteau-Colles, que montrent ces
i mages ?
3. Quel est votre traitement ?
4. Quel est la suite de votre traitement en postopratoire ?
5. Quelle est la complication la plus frquente ?
6. Q'est-ce qu'une fracture de Grard Marchand ? Qu'est-ce qu'une fracture de Goyrand-Smith, expliquez
son mcanisme ?

Dossiers d'orthopdie

ANNALES: DOSSIER N2
1. Quels lments cliniques recherchez-vous en faveur d'une fracture de Pouteau-Colles ? (20)
Terrain: femme (1) ge (1) ...............................................................................................................2
Interrogatoire : chute sur la main (1 ), poignet en hyper extension (1) et en pronation (1 ),
douleur (1), craquement (1), impotence fonctionnelle (1) .......................................................................6
Inspection : tumfaction du poignet (1), de face : dformation en baonnette (2), de profil : dformation
en dos de fourchette (2) ......................................................................................................................5
Palpation : horizontal isation de la ligne bistylodienne (2), avec ascension de la stylode radiale (2),
douleur exquise au dessus de la stylode radiale (2), mobilit conserve (1) ............................................7

2 Vous prescrivez des radiographies qui confirment le Ag de fracture de Pouteau-Colles, que


montrent ces mages ? (20)
Les radios montrent une fracture dplacement postrieur, sus et extra-articulaire de
l' extrmit infrieure du radius...........................................................................................................NC
Clich de face : trait de fracture de l'extrmit infrieure du radius (2), sus et extra-articulaire (2), avec
ascension de la stylode radiale (2), et horizontalisation de la ligne bistylodienne (signe de Langier) (2),
translation externe de la stylode radiale (1), axe du 3e mtacarpien latralis par rapport l'axe de l'avantbras (1) + engrenement externe .........................................................................................................10
Clich de profil : trait de fracture oblique en bas et en avant (2), dformation en dos de
fourchette (2), avec bascule postrieure de l'piphyse (2), engrnement postrieur (2),
et f comminution postrieure (1), la surface articulaire regarde en bas et en arrire (1)............................10

3. Quel est votre antement ? (20)


Hospitalisation dans un service d'orthopdie (2), en urgence (2), immobilisation temporaire dans une
attelle (2), bilan pr-op (1), rduction orthopdique (3), sous contrle scopique (1), sous anesthsie
(locorgionale ou gnrale) (1), puis immobilisation (2), soit par contention pltre seule (1), soit par
brochage percutane et pltre (1), pltre brachio-palmaire trois semaines (2), puis antibrachiopalmaire trois
autres semaines (2) ...........................................................................................................................20

4. Quel est la suite de votre traitement en postoprab-- W - ?(15)


Traitement antalgique (1), bras surlev pour viter l' cedme (1)...........................................................2
Surveillance clinique : locale (2), signe fonctionnel, douleur, coloration et sensibilit des doigts - gnrale
(2), pouls, tension, temprature, mollets, hydratation.............................................................................4
Surveillance biologique .....................................................................................................................2
Rducation (2), active (1) et prolonge (1) ds l'ablation du pltre (1) ..................................................5
Contrle radio (2), j2, j8, j15 et l'ablation du pltre ............................................................................2

5. Que" est la co~ - ipucation la plus frquente ? (15)


Complication la plus frquente : dplacement secondaire sous pltre ................................................... 6
Autres complications : immdiate : lsion cutane (rare) (1), vasculaire (exceptionnelle) (1), nerveuse
(cubitale surtout) (1), osseuses associes (1) ........................................................................................4
Secondaire : cal vicieux (1), syndrome de Volkmann (1) .......................................................................2
Tardive : raideur (1), algoneurodystrophie (1), syndrome du canal carpien (1) ou de la loge de Guyon .....3

est-ce qu'une fracture de Grard Marchand ? Qu'est-ce qu'une fracture de Goyrand Smith,
expliquez son mcanisme? (10)
Grard Marchand : association une fracture de la stylode cubitale. .....................................................5
Goyrand Smith : sus-articulaire dplacement antrieur.......................................................................5
138

Dossiers d'orthopdie

ANNALES: DOSSIER N3
Une femme de 57 ans fait une violente chute de sa bicyclette et ne peut se relever. Elle n'a pas d'atcd. Elle
est amene aux urgences sur un brancard par les pompiers.
1. Quels lments cliniques en faveur d'une fracture du col du fmur recherchez-vous ?
2. Le bilan radiologique montre qu'il s'agit d'une fracture transcervical Garden III, Pauwels 3. A/ Qu'est-ce que
cela signifie ? Dcrivez les radios. B/ numrez les classifications de Garden et de Pauwels.
3. Quels sont les principes du traitement chirurgical ?
4. A/ Si la fracture avait t pertrochantrien ne, quel aurait t le traitement chirurgical ? B/ Si la fracture tait
survenue chez une vieille dame de 75 ans, quel aurait t le traitement chirurgical ?
5. A/ Quelles sont vos prescriptions dans les suites opratoires immdiates et long terme ? B/ Quel est le
dlai de consolidation ?
6. numrez les complications postopratoires craindre, en distinguant les complications tardives et les
complications aprs ostosynthse des complications aprs prothse.

Dossiers d'orthopdie

ANNALES: DOSSIER N3
1. Quels lments cyniques en faveur d'une fracture du

col du frrxr

? (15)

A/ L'interrogatoire : douleurs violentes (2), craquement (2), impotence fonctionnelle totale du membre
atteint (2), notion de traumatisme important chez cette femme jeune (2)............................................8
B/ Inspection : adduction du membre atteint avec (2) raccourcissement (retrait du talon) (2), rotation
externe (3) ..........................................................................................................................................7

2 Le Man racboiogique montre qu'i s'agit d'une fracture tfanscervical Garder 111, Pauwels 3. A/
Qu'est-ce que cela sbgnifie ? Dcrivez les radios. B/ nunrez les cLassiffiwatiions de Garden et de
Panels. (22)
A/ Garden III : fracture du col du fmur (1), avec dplacement en coxa vara (1) (fermeture de l'angle cervico
diaphysaire) ........................................................................................................................................2
- Radio : fermeture de l'angle cervico-diaphysaire, les traves cphaliques s'horizontalisent (1), rotation
externe et adduction du fragment infrieur (1), communication postrieure (2) ........................................4
- Pauwels 3 : bas sur l'angle que fait le trait de fracture avec l'horizontale (1), angle > 50 (1) ...................2
B/ Garden I : coxa valga, souvent engrene, traves cphaliques verticalises (2), Garden Il : fracture sans
dplacement (2), Garden III : coxa vara, traves cphaliques horizontalises (2), Garden IV : les deux
fragments sont dsolidariss, les traves sont parallles, mais sans continuit (2), Pauwels 1 : angle < 30
(2), Pauwels 2 : angle compris entre 30 et 50'(2), Pauwels 3 : . angle > 50'(2). Plus le trait est vertical, plus
grande sont les forces de cisaillement et plus la fracture est instable .....................................................14

3. Quels sont les priucipes du traitement chb%vgical ? (15)


Conservation de la tte fmorale chez le sujet j eune ....................................................................(3)
Solidahsation de la tte fmorale au col (2) par une ostosynthse (4) sur table orthopdique (2), sous
anesthsie gnrale ou loco-rgionale (1), aprs bilan pr-op (1), rduction sous scopie (1), puis pose
d'une vis-plaque (1). (t en compression). (Autre possibilit : vissage de la tte).

4. AI Si la fracture avait t
quel aurait t le traitement chitrgical ? B/ Si la
fracture tait survenue chez u ne vielle dame de 75 ans, quel aurait t le traitement chirurgical?
(15)
A/ Mme traitement : rduction sur table orthopdique (2), et solidarisation du col et de la diaphyse (1), par
une vis-plaque ou un clou-plaque (4) ....................................................................................................7
B/ Arthroplastie : Pose d'une prothse fmorale (type prothse de Moore) (4), sous anesthsie gnrale
ou loco-rgionale (1), cimente ou non (1), cela vite les risques de ncrose, de
pseudarthrose (1) et permet une reprise prcoce de l'appui (1) ..............................................................8

5. A/ Quelles sont vos prescriptiions dans les suites opratoires itmdates et long terne ? B/
Quel est le dlai de consolidation ? (17)
A/ Suites opratoires immdiates : anti coagulation (1), vise prventive, pour viter une thrombose,
5
dose isocoagulante (1), ex. Fragmine 500(
5 Ul ou LovenoxO (antalgique) (1), ex. Prodalfagan(
i ntraveineux dans la perfusion. Surveillance clinique (1) et biologique (pouls, tension, cicatrice,
temprature, mollet ...) (1), surveillance radiologique (1) ........................................................................6
Ensuite : rducation (1) prcoce (1) prolonge (1) active (1), d'abord sans appui (bquillage sans appui)
(1), avec contraction isomtrique du quadriceps (1) et mise au fauteuil (1), appui au 3e mois (quand la
consolidation est acquise) (1) ...............................................................................................................8
B/ 100 120 jours. ............................................................................................................................3

Dossiers d'orthopdie

6. numrez les complications postopratoires craindre, en distinguant les complications


tardives et les complications aprs ostosynthse des complications aprs prothse (t4)
Prcoces ..........................................................................................................................................1
- locales : aprs prothse : luxation de la prothse (1), infection prothtique (gravissime) (1), hmatome
(point d'appel d'infection) (1), paralysie sciatique par contusion due aux carteurs (1) ..............................4
- gnrales : complication de dcubitus ( coeur, poumons, pipi, peau, veines ) (1), dcompensation de
tares prexistantes (1), collapsus li au ciment (rare, prothse) (1) ..........................................................3
Tardives............................................................................................................................................1
- prothses : usure du cartilage cotylodien par la prothse (1), descellement prothtique : mobilisation de
l a pice dans le ft fmoral (douloureux) (1), infection tardive (1).............................................................3
- ostosynthse : ncrose de la tte fmorale (souvent aprs plusieurs mois) (1), pseudarthrose du col
fmoral (rduction imparfaite, Pauwels 3, reprise de l'appui trop prcoce, ... (1) .......................................2

Dossiers d'orthopdie

ANNALES: DOSSIER N4
M.C, footballeur amateur de 27 ans, est adress aux urgences pour traumatisme de la cheville droite. Le
mcanisme a t une rotation interne force du squelette jambier alors que le pied tait rest bloqu.
Douleur et craquement ont t perus.
L'examen note : un cedme de la cheville droite avec douleur et impotence fonctionnelle, un
largissement du coup de pied avec coup de hache externe, une rotation externe du pied, une saillie en
dedans de la mallole interne, une absence de lsion vasculo-nerveuse.
1. Quel est votre diagnostic ? Quel bilan radio demandez-vous en premire intention ?
2. Les radios de face montrent un trait pronier oblique au dessus des ligaments pronotibiaux
i nfrieurs.Quel trait de fracture recherchez-vous au niveau de la mallole interne ?Comment s'appelle cette
fracture ?
3. Que recherchez-vous sur les radios de profil ?
4. Quelle est la complication immdiate la plus frquente ? Comment la prvenir ?
5. Quel est votre traitement ?
6. Un an aprs cette fracture, il revient consulter car il se plaint de douleurs externes de cheville la marche
et la station debout prolonge. l'examen debout on note une attitude en valgus de la cheville. Quelle
complication tardive suspectez-vous ? Quel est le risque volutif de cette complication ?

Dossiers d'orthopdie

ANNALES: DOSSIER N4
1. Quel est votre dagnosbe ? Quel bilan rada demandez-vous en premire 6itention ? (16)
Diagnostic : fracture bimallolaire (7), droite (2), par version (pronation + abduction + rotation externe) (2)..111
Bilan : radio cheville/01L F + P (3), squelette jambe avec articulation sus-jacente (2), + radio pulmonaire.

2 Les radios de face montrent ut trait pronier oblique au dessus des ligaments pronotibiaux
iinfrieurs. Quel trait de fracture recherchez-vous au niveau de la mallole interne ? Couvrent
s'appeRe cette fracture ? (19)
Trait de fracture : trait horizontal de la mallole interne. .........................................................................9
Fracture : fracture de Dupuytren.......................................................................................................10

3. Que

sur les endos de profil ? (15)

Fracture de la marge postrieure du pilon tibial (fragment marginal postrieur ---> fracture trimallolaire ..10
Subluxation postrieure du pied ........................................................................................................5

i
4- Quelle est la complication mmdiate la plus frquente ? Comment la prvenir ? (15)
Complication cutane (saillie interne mallolaire, cedme, phlyctne, ecchymose) ...................... ........... 8
Prvention par une rduction et une immobilisation rapides. ................................................................7

5. Quel est votre traitement ? (22)


Hospitalisation en urgence : dans un service d'orthopdie (1), aprs bilan pr-opratoire (1), traitement
orthopdique (3) .................................................................................................................................5
Rduction (2) en urgence (1) : sous anesthsie gnrale (1), sous contrle radioscopique (1), avec
contrle radiologique post rduction (1)................................................................................................6
Contention (2) par pltre cruropdieux pendant 6 semaines, puis botte pltre 6 semaines (1),
surveillance radio j2, j8, j15, j21, j45 (1), rducation (2), prcoce (1), bquillage sans appui (1), j90 :
l' ablation du pltre, appui libre, rducation (genou, cheville) (1), traitement anticoagulant isocoagulant
prventif durant l'immobilisation (2) .....................................................................................................1 1
Ex. : FragmineO 500 UI, 1 injection SC/j, puis relais par AVK.
NB : Si la rduction sous anesthsie gnrale est impossible ou non satisfaisante, on fera un traitement
sanglant : rduction ciel ouvert puis ostosynthse (vis mallolaire interne et plaque pronire par
exemple. Certaines quipes choisissent le traitement chirurgical d'emble pour viter le risque de
dplacement Il aire du traitement orthopdique.

6. Un an aprs cette fracture, il revient coruufter car il se plaint de douleurs externes de cheville
la marche et la station debout prolonge. l'examen debout on note une attitude en valgus de
la cheville. Quelle complication tardive suspectez-vous ? Quel est le risque volutif de cette
complication ? (15)
Cal vicieux du coup de pied (8) (diastasis tibio-pronier, voir subluxation de l'astragale) ..........................8
Arthrose tibio-astragalienne . ..............................................................................................................7

Dossiers d'orthopdie

ANNALES: DOSSIER N5
Une jeune fille de 17 ans vient aux urgences pour un traumatisme de la cheville droite survenu 1 heure plus
tt alors qu'elle dansait. Elle aurait fait un violent mouvement de supination du pied accompagn d'une vive
douleur et suivi d'une impotence fonctionnelle.
1. Quels sont les critres cliniques de gravit d'une entorse de la cheville ?
2. Quels sont les ligaments lss dans un mouvement de supination force ? Quel est le faisceau
li gamentaire le plus frquemment atteint dans l'entorse de cheville ?
3. Quel est votre bilan radiologique ? Que recherchez-vous ?
4. C'est une entorse grave avec rupture ligamentaire, quel est votre traitement ? Si l'entorse avait t
bnigne, quel aurait t votre traitement ?
5. Quelles sont les complications d'une entorse grave non ou insuffisamment traite ?
6. Un des diagnostics diffrentiels de l'entorse du ligament latral externe est la luxation des
tendons proniers. Expliquer brivement en quoi elle consiste et comment la distinguer de l'entorse du
LLE.

Dossiers d'orthopdie

ANNALES: DOSSIER N5
1. Quels sont les critres cl"iiiniques de gravit d'une entorse de la cheville'? (20)
Perception d'un craquement lors du traumatisme (3). Tumfaction ovalaire circonscrite pr et sous
mallolaire, en veuf de pigeon (3). Ultrieurement ecchymose (3). Laxit antrieure (3). Laxit en
supination (pour l'entorse du LLE) (3). t sensation subjective de gravit, de dbotement articulaire (3). t
i mpotence fonctionnelle d'apparition plus rapide (2) ............................................................................20

2 Quels sont les ligaments lss dans un mouvement de supination force? Quel est le faisceau
ligamentaire le phis fiquerrtinent atteint dans l'entorse de cheville ? (15)
Le ligament latral externe (LLE) (4), compos : d'un faisceau antrieur (1), ou ligament
prono astragalien antrieur (1) ; d'un faisceau moyen (1), ou ligament prono calcanen (1) ; d'un
faisceau postrieur (1), ou ligament prono astragalien postrieur (1) .................................................10
Le faisceau antrieur ou ligament prono astragalien antrieur...........................................................5

3. Quel est votre bilan ra6ologique' Que recherchez-vous ? (20)


Cheville - droite (2) ; face (2) ; profil (2) ; en varus forc de face (2) ; en tiroir antrieur de profil (2) .........10
Cheville de face et de profil : liminer fracture (2) ; ou arrachement osseux (insertion LLE (2). Varus (ou
supination force) : recherche un billement tibio astragalien (2) ; 15' (1) ; (Normal $ 5~. Tiroir antrieur et
recherche un tiroir (2) ; ? 10 mm (1) ; (Normal = 5~ . . . . . .........................................................................10

4. C'est une entorse grave avec rupture ligamentaire, quel est votre traitement ? Si l'entorse avait
t bnigne, quel aurait t votre traitement ? (15)
Pas d'hospitalisation. Antalgique : ex. Diantalvic (1). Anti inflammatoire : ex. Apranax 550, 2 cps! (si pas de
contre-indication) (1). Botte pltre de marche (3), pour 45 jours (1). Discuter une rparation chirurgicale si
entorse grave chez le sujet sportif NC. + anti coagulation isocoagulante (NC) (personne ge, peu mobile,
obse, avec atcd de phlbite, etc.). Rducation proprioceptive l'ablation du pltre (3).................................9
Antalgique. Anti inflammatoire (1). Stapping (bandage adhsif) pour 10 15 jours (3). Dcharge 2 5
j ours (reprise de l'appui la dimension des douleurs) (2) ........................................................................6

5. Quelles sont les complications d'une entorse grave non ou '

traite ? (15)

moyen terme : laxit chronique : instabilit, entorse rptition...................................................... 10


long terme : arthrose tibio tarsienne.................................................................................................5

6. Un des diagnostics diffrentiels de l'entorse du ligament latral exteme est la luxation des
tendons proniers. Expliquer brivement en quoi elle consiste et comment la distinguer de
l' entorse du LLE. (20)
La gaine fibreuse maintenant en arrire de la mallole externe les deux tendons proniers (court pronier
l atral et le long pronier latral) peut lors d'un traumatisme se rompre ou se dcoller, entranant une
l uxation vers l'avant des deux tendons proniers.................................................................................10
Le tableau peut tre proche de celui de l'entorse du LLE, et le diagnostic n'tre fait que lors des
rcidives. Cependant : la douleur est rtro mallolaire (5) ; il n'y a pas de laxit de la tibiotarsienne (5) .....10

Dossiers d'orthopdie

91-IR5-P1 DOSSIER N2
Une femme de 45 ans consulte pour des brlures nocturnes apparues progressivement il y a un mois
l a partie distale de la face palmaire de l'index et du mdius avec des irradiations la face antrieure de l'avantbras droit. Depuis 4 mois, cette patiente est traite sans succs par 4 comprims de paractamol pour des
algies de l'paule droite et des mtacarpophalangiennes des II et 111 doigts droits et gauches. II existe un
enraidissement matinal de ces articulations de plus d'une heure. L'examen rvle des mouvements actifs et
passifs de l'paule droite douloureux et d'amplitude diminue. Les mtacarpophalangiennes des il et 111
doigts droits et gauches sont discrtement tumfies et douloureuses la pression. Le poignet droit est un
peu gonfl sa face palmaire et la flexion force de celui-ci exacerbe les paresthsies en quelques
secondes dans le pouce et l'index.
II existe un discret dficit de la force d'antpulsion du pouce droit et de l'opposition de celui-ci avec les
autres doigts. II s'y ajoute une hypoesthsie au tact et la piqre de l'minence thnar, de la face palmaire
du pouce, de l'index, du mdius, et du versant externe de l'annulaire. La mobilit du rachis cervical est
normale, il n'y a pas de douleur aux manceuvres d'exploration de la traverse cervico-brachiale. Le reste de
l' examen clinique notamment l'examen neurologique, hormis celui de la main droite, est normal. cette
patiente est revue quelques jours plus tard avec les examens suivants
VS = 70 mm la 1 re heure ; Hmaties = 4 300 000/mm 3 ; Hmoglobine = 11 g/100 ml ; VGM = 90
microcubes ; Globules blancs = 6 400/mm 3 ; Waaler-Rose = 1/16e ; Latex = 1/40e ; Anticorps
antinuclaires = absents ; Protinurie : absente.
Radiographies
- Une arthrose discrte C 5 , C6, C7- paules : dminralisation sous-chondrale de la tte humrale droite. Petite encoche de la partie suproexterne de celle-ci. Discret pincement de l'interligne articulaire.
- Poignets, mains : discrte dminralisation du poignet droit et des piphyses au niveau des
mtacarpophalangiennes des II et 111 ddoigts droits et gauches.
1. Parmi les donnes de l'examen clinique, donnez celles qui vous permettent d'liminer une nvralgie
cervico-brachiale de topographie C 6.
2. Donner les lments radiologiques tirs de l'observation qui vous font liminer le diagnostic d'paule
enraidie par capsulite rtractile.
3. Quelle est la cause des paresthsies sigeant la main droite et l'avant-bras ?
4. Quelle affection rhumatismale probable est responsable chez cette patiente des algies articulaires et
selon quels renseignements cliniques ?
5. Dans le cadre de l'exploration des acroparesthsies de cette malade, quel examen complmentaire
demandez-vous ?
6. Dans un premier temps, quel geste thrapeutique envisageriez-vous pour traiter les paresthsies de la
main droite ?

Dossiers d'orthopdie

91-IR5-l' 1 DOSSIER N2
1. Parmi les donnes de l'examen clinique, donnez celles qui vous permettent d'liminer une
nvralgie cervico-brachiale de topographie 06.(20)
Les caractres de la douleur
- ascendante et non descendante .......................................................................................................1
- sans douleur du bras ni cervicalgie . ....................................................................................................1
- sans caractre de dcharge lectrique ...............................................................................................1
- ne touchant pas le pouce ..................................................................................................................1
- mais ces critres ne sont pas formels..................................................................................................1
Le caractre exclusivement distal des troubles sensitivomoteurs avec des rflexes non pathologiques..5
L'examen normal du rachis cervical .....................................................................................................5
L'existence de signes en faveur d'un syndrome du canal carpien : localisation de la douleur, type de
paresthsies, exacerbes par la flexion force du poignet .....................................................................5

2 Donner les lments radiologiques tirs de l'observation qui vous font liminer le diagnostic
d'paule enraidie par capsulite rtractile. (10)
Le caractre pinc de l'interligne glnohumral, sans condensation ni ostophytose et avec notion d'une
rosion supro-externe traduit un processus arthritique : il s'agit donc d'une atteinte articulaire et non
priarticulaire.....................................................................................................................................1 0

3. Quelle est la cause des paresthsies sigeant la main droite et l'avant-bras? (15)
II s'agit d'un syndrome du canal carpien car
Paresthsies et dficit sensitivomoteur dans le territoire du nerf mdian ...............................................5
Rveil de la douleur la flexion force du poignet................................................................................5
Avec prsence d'un facteur tiologique : la synovite du poignet ..........................................................5

4. Quelle affection rhumatismale probable est responsable chez cette patiente des algies
articulaires et selon quels renseignements cliniques? (15)
II s'agit d'une femme de 45 ans, prsentant une polyarthrite (voir douleur, gonflement articulaire et
enraidissement matinal) touchant les II et III mtacarpophalangiennes de faon bilatrale, avec une
dminralisation piphysaire des MCP..................................................................................................3
Une dminralisation du poignet et des signes radiologiques d'arthrite d'paule ................................... 2
II s'agit donc trs probablement d'une polyarthrite rhumatode, la prsence d'un taux non significatif de
facteur rhumatode n'tant pas tonnante 1 mois seulement d'volution ............................................10

5. Dans le cadre de l'exploration des acroparesthsies de cette malade, quel examen


complmentaire demandez-vous ? (20)
lectromyogramme des membres suprieurs (15) avec mesure de la vitesse de conduction nerveuse au
niveau de la traverse du canal carpien (5)...........................................................................................20

6. Dans un premier temps, quel geste thrapeutique envisageriez-vous pour traiter les
paresthsies de la main droite ? (20)
Infiltration du canal carpien (10) avec un driv cortisonique (5) et infiltration intraarticulaire (5) du poignet ....20

Dossiers d'orthopdie

94-NORD-DOSSIER N3
Un homme de 35 ans est hospitalis en urgence pour une douleur du membre suprieur droit avec une
fivre 40 C et une altration de l'tat gnral. Le membre atteint est norme, tripl de volume. Cet tat
serait secondaire une minuscule plaie du poignet, cause par une coupure peu profonde par un
coquillage ramass sur la plage (3 jours auparavant).
1. Chez ce sujet jeune, aucun antcdent n'est not. La peau du membre suprieur droit est rouge, couvert
de phlyctnes. La plaie du poignet ne suppure pas. noncez vos hypothses diagnostiques en citant les
germes frquemment l'origine de ce type d'infection de la peau et des parties molles.
2. On note par ailleurs une bouche sche, un pli cutan, une oligurie. Le rythme respiratoire est 30 par
minute, le pouls rgulier 130 bpm, la tension ertrielle 80/50 mmHg.
Hmogramme : 25 000 GB dont 90 % de polynuclaires neutrophiles. Cratinine : 350 mmoVl. Ntrmie
138 mmol/l. Kalimie : 4 mmol/I. Protines : 80 g/I. Hmatocrite : 49 %. Glycmie : 5 mmol/I. Ure
sanguine : 20 mmoVI. Ure urinaire: 200 mmoVl. Transaminases GP : 150 UI. Transaminases GO : 80 UI.
Hmocultures ngatives.
I dentifiez les complications secondaires cet tat infectieux et voques par les lments smiologiques
ci-dessus. Justifiez vos rponses.
3. Dans cette infection svre des parties molles, en dehors de la correction des troubles indiqus cidessus, le traitement comporte deux mesures, lesquelles ?
4. L'ventualit d'une infection germes anarobies indique l'adjonction de traitements spcifiques,
l esquels ?
5. Au-del de cette phase aigu, ce jeune homme vous indique avoir eu un rappel de vaccination
antittanique lors de son service militaire, voil dix ans. Comment assurez-vous la prophylaxie du ttanos ?

Dossiers d'orthopdie

94-NORD-DOSSIER N3
1. Chez ce sujet jeune, aucun antcdent n'est not. La peau du membre suprieur droit est
rouge, couvert de phlyctnes. La plaie du poignet ne suppure pas. noncez vos hypothses
diagnostiques en citant les germes frquemment l'origine de ce type d'infection de la peau et
des parties molles. (20)
II s'agit d'une cellulite de la peau et des parties molles (fivre 40, tumfaction homogne du bras droit,
douloureuse, rythmateuse couverte de phlyctnes, incubation de 3 jours entre la plaie par coupure et le
dbut des symptmes). .......................................................................................................................5
En fonction des germes, on distingue
- les cellulites ncrosantes streptocoque du groupe A (75 % ; gangrne streptococcique) ou plus
rarement staphylocoque ou anarobie ...............................................................................................5
- les cellulites ncrosantes synergistiques d'tiologie mixte anarobies-arobies (bacille gram ngatif,
staphylococcus streptococcus, bactrodes, peptoistreptococcus)........................................................4
- les gangrnes gazeuses Clostridium perfringens avec crpitation gazeuse sous cutane ................... 4
La clinique voque en premier une gangrne streptococcique (incubation de 3 jours, signes locaux,
l' absence de gaz en sous-cutan) ........................................................................................................2

2 On note par ailleurs une bouche sche, un pli cutan, une oliguie. Le rythme respiratoire est
30 par myrte, le pouls rgulier 130 bprr>, la tension ertrielle 80/50 mrnHg.
Hmogramme: 25 000 GB dont 90 % de polynuclaires neutrophiles. Cratinine : 350 mmokl.
Ntrmie : 138 mmol/1. Kalimie: 4 mmolA. Protines: 80 g/I. Hmatocrite: 49%. Glycmie: 5
mmolA. Ure sanguine: 20 mmoO. Ure urinaire: 200 mmoM. Transaminases GP : 150 U1.
Transaminases GO: 80 Ul. Hnxxxtures ngatives.
I dentifiez les complications secondaires cet tat infectieux et voques par les lments
smiologiques ci-dessus. Justifiez vos rponses. (25)
CHOC SEPTIQUE, signe de choc : hypotension, tachycardie, polypne, oligurie, syndrome
septique : fivre 40, aspect cutan, hyperleucocytose PNN...........................................................10
Avec dshydratation extracellulaire : bouche sche, pli cutan, oligurie, hmoconcentration
(augmentation de l'hmatocrite et des protides sanguins) ......................................................................5
Insuffisance rnale aigu fonctionnelle : oligurie, augmentation de l'ure sanguine et
cratinine, urines concentres (rapport ure urine/sang > 10), absence d'antcdent nphrologique...... 5
Atteinte hpatique marque par une cytolyse modre (ASAT : 2 N, ALAT4 N)..............................5
A l'hmoculture ngative ........................................................................................................NC

3. Dans cette infection svre des parties molles, en dehors de la correction des troubles indiqus
ci-dessus, le traitement comporte deux mesures, lesquelles ? (35)
Traitement tiologique comportant : ..........................:........................................................................1
l/ Une antibiothrapie intraveineuse, avec une bonne diffusion dans les parties molles et la peau,
bactricide, active sur les germes potentiellement en cause : streptocoque A, staphylocoque,
entrobactries, anarobies type Clostrodium voire bactrodes..........................................................10
En l'absence de contre-indication.......................................................................................................1
- en adaptant la fonction rnale (1), on choisit une f3-lactamine (2) BristopenO (1) (oxacilline 100 mg/kg/j)
ou Augmentin (amoxicilline + acide clavulnique 1 g X 3/j) ou cphalosporine de 3e gnration (1)
ClaforanO (cefotaxime 1 2 g X 3/j)........................................................................................................5
- associ au Flagyl ( Mtronidazole 500 mg X 3/j) en cas de suspicion de bactrodes associ ................1
- et un aminoside devant la gravit du tableau (Amikacine, Amiklin(D 7,5 mg/kg espacer toutes les 12 24
h en fonction de la clearance de la cratinine) . .......................................................................................2
2/ Un traitement chirugical (10) comportant un bilan d'extension de la ncrose (1), des prlvements
bactriologiques (1), une excision des tissus ncrotiques (1), un dbridement (1) et un drainage (1) ......15

Dossiers d'orthopdie

4. L'ventualit d'une infection germes anarobies indique l'adjonction de traitements


spcifiques, lesquels ? (10)
Le traitement des infections anarobies est domin par l'antibiothrapie intraveineuse active sur les
germes concerns (Peni G, oxacilline, augmentin, flagyl, imipenem) associ au traitement chirurgical .......7
On peut y adjoindre un traitement par oxygnation hyperbare dont l'efficacit est contest par certain, et
qui ne doit en aucun cas retarder l'acte chirurgical ..................................................................................5

5. Autiel de cette phase aigu, ce jeune homme vous indique avoir eu un rappel de vaccination
antittanique lors de son service mltare, voil dix ans. Comment
la prophylwrie du
ttanos? (10)
D'aprs les recommandations du ministre de la sant, en cas e plaies graves chez un patient ayant reu
une vaccination cutane et complte dans les 5 10 ans, seul un rappel est ncessaire : Anatoxine
ttanique 1 injection en SC ou I M .......................................................................................................10

Dossiers d'orthopdie

95-NORD-DOSSIER N1
Un joueur de handball fait une chute, le bras droit en abduction force et rotation externe. Le mdecin
prsent sur le terrain constate que ce bras, soutenu par la main saine, est toujours en abduction 45. II est
i mpossible de le mettre coude au corps. En dcouvrant l'paule droite, le mdecin constate un volumineux
hmatome du moignon de l'paule avec un cedme cyanotique du bras. Le bless est transport aux
urgences o est pratique la radio de l'paule droite de face ci-jointe.
1. Quel est le diagnostic suggr par la clinique et confirm par la radio ?
2. Quels sont les sites d'ventuelles lsions osseuses associes rechercher systmatiquement ?
3. La prsence de ce volumineux hmatome associ un oedme cyanotique du membre suprieur
suggre quel diagnostic et comment le confirmer ou l'infirmer ?
4. L'interne de garde suspecte aprs son examen une atteinte d'un tronc nerveux : lequel et comment a-t-il
conduit son examen clinique pour en arriver cette suspicion ?
5. Est-il ncessaire dans le cas de ce malade de complter l'imagerie dans un but diagnostic ? Si oui, dans
quel dlai ?

Dossiers d'orthopdie

95-NORD-DOSSIER N1
1. Quel est le diagnostic suggr par la clinique et confirm par la ratio? (20)
Fracture-luxation (antro-interne) de l'paule droite avec: ..................................................................10
- varit sous-coracodienne de luxation ..............................................................................................5
- fracture du trochiter...........................................................................................................................5
Remarque : Les radios correspondent-elles au patient? Les lsions osseuses sont trs rares chez le
j eune sportif, et ne sauraient intresser que l'insertion osseuse (trochiter) du muscle sus-pineux. Or, le
clich de face pourrait voquer une fracture du col chirurgical humral (cphalotubrositaire).

2. Quels sont les sites d'ventuelles lsions osseuses associes rechercher


systmatilquement ? (15)
Trochiter (fracture par arrachement de l'insertion du muscle sus-pineux), trochin .................................5
Glne humrale : rebord antro-infrieur.............................................................................................5
Tte humrale : partie postro-infrieur : encoche de Malgaigne . . ........................................................5
Plus rarement: ...............................................................................................................................NC
- col chirurgical humral ....................................................................................................................NC
-col anatomique humral..................................................................................................................NC
- clavicule
- extrmit infrieure du radius
car chute sur la paume
- scaphode

3. La prsence de ce volumineux hmatome associ un dme cyanotique du membre


suprieur suggre quel ragnostic et comment le confirmer ou l'fnner ? (25)
Diagnostic suggr : lsion du paquet vasculo-nerveux axillaire droit (intressant au moins l'artre axillaire)_ 10
Confirm, infirm (cliniquement) par
- palpation des pouls radial, cubital, humral .........................................................................................5
- recherche d'une atteinte du nerf circonflexe....................................................................................NC
Un examen Doppler artriel et veineux (5) du membre suprieur, voire une artriographie sous-clavire
droite (5) permettrait de confirmer ou d'infirmer l'atteinte artrielle suspecte ......................................... 10
Remarque : Question tordue. Le paquet vasculonerveux est atteint, mais l'cedme est en faveur d'une blessure
veineuse et la cyanose en faveur d'une blessure artrielle. Fait-il se limiter l'examen de rfrence (artriographie)
ou parler aussi de la recherche des pouls d'aval, ainsi que de l'chographie-D oppler des vaisseaux axillaires?
4. L'interne de garde suspecte aprs son examen une atteinte d'un tronc nerveux: lequel et
comment a-t-il conduit son examen clinique pour en arriver cette suspicion ? (25)
Tronc nerveux = nerf circonflexe droit ...............................................................................................10
Recherche un dficit de
- sensibilit du moignon de l'paule droite............................................................................................5
- contraction du deltode (isomtrique, abduction active du bras) ...........................................................5
Prvenir le malade de cette suspicion avant rduction .........................................................................2
*Rpter l'examen aprs rduction ......................................................................................................3

5. Est-il ncessaire dans le cas de ce malade de complter l'imagerie dans un but dragnostic ? Si
oui, dans quel dlai ? (15)
Oui, l'imagerie est ncessaire .............................................................................................................2
-Artriographie de l'artre axillaire droite: ............................................................................................10
- en urgence, ds la rduction de la luxation-fracture.............................................................................3
- la recherche d'une lsion intimale
Remarque : Autre question tordue. On suppose qu'il s'agit l de l'artriographie dj cite la question
3. Mais il est important de vrifier distance l'absence de squelles (qualit de la rcupration
fonctionnelle de ce jeune sportif), ventuellement pratiquer un arthroscanner dans ce but.
154

Dossiers d'orthopdie

96-NORD-DOSSIER N10
Un homme de 53 ans, droitier, est admis aux urgences pour une plaie de la main droite par fragment de verre
datant de deux heures avant son entre l'hpital.
Les plaies cutanes sont franches sans perte de substance cutane.
Les plaies sigent
- au niveau de la paume de la main et la base de l'index
- au niveau de la face dorsale de l'articulation inter-phalangienne proximale du 3e doigt.
Le pouls capillaire est prsent partout. Le patient prsente une dformation du 3e doigt. Il peut flchir les
articulations inter-phalangienne proximale et distale de l'index. On note enfin une hypoesthsie de
l' hmipulpe radiale de l'index.
1. Quelle lsion nerveuse peut-on craindre ? Quel traitement proposez-vous pour cette lsion ?
2. Quelle lsion tendineuse peut-on craindre au niveau des tendons extenseurs? Quel est le type de
dformation du 3e doigt?
3. Quelle lsion tendineuse peut-on suspecter au niveau des tendons flchisseurs? Justifier votre
rponse. Comment la rechercher?
4. Les lsions tendineuses sont sutures. Combien de temps prendra la cicatrisation de ces sutures
tendineuses?
5. Quelles autres lsions pouvez-vous craindre compte-tenu de la localisation des plaies?

Dossiers d'orthopdie

96-NORD-DOSSIER N10
1. Quelle lsion nerveuse peut-on crandre? Quel traitement proposez-vous pour cette lsion? (30)
Lsion du nerf collatral externe (ou radial) de l'index droit .................................................................10
Exploration chirurgicale de la plaie: ..................................................................................................10
- au bloc opratoire
- avec nettoyage, dsinfection, extraction d'ventuels corps trangers, parage, excision des tissus
ncross ............................................................................................................................................2
- bilan lsionnel complet avec vrification des lments nobles: tendons, vaisseaux, nerfs ..................... 1
- rparation chirurgicale ou microchirurgicale des plaies et sections nerveuses lse cliniquement
(rparation par suture microchirurgicale) . ...............................................................................................3
- immobilisation ventuelle post opratoire en fonction des constatations per opratoires ....................... 1
Suivie d'antibioprophylaxie (Oxacilline, Mtronidazole).........................................................................1
-Vrification de la vaccination antittanique...........................................................................................1
Surveillance ......................................................................................................................................1

2 Quelle lsion tendneuse peut-on craindre au niveau des tendons extenseurs? Quel est le type
de dformation du 3e doigt? (20)
Lsion de la bandelette longitudinale mdiane du tendon extenseur .................................................10
Dformation du doigt en boutonnire avec perte de l'extension active de P2 et attitude en flexion de l'IPP
(tardivement: hyperextension de P3) .................................................................................................10
NB : On peut, plus rarement dans ce contexte, avoir une section complte du tendon extenseur.

3. Quelle lsion tend'aneuse peut-on suspecter au niveau des tendons fchissews? .hrsdfier votre]
rponse. Comment la rechuter? (25)
Flchisseur profond et superficiel peuvent tre atteints.......................................................................2
Testing du flchisseur profond : .........................................................................................................5
-flexion de P3 sur P2 du II en bloquant l'IPP en extension.....................................................................5
Testing du flchisseur superficiel : .....................................................................................................5
- flexion de P2 sur P1 du II en bloquant les autres doigts en extension (pour annuler l'action du flchisseur
profond) .............................................................................................................................................5
Confirmation par l'exploration chirurgicale (sections partielles non dtectes par l'examen clinique) ........3

4. Les lsions tendineuses sont sutures. Combien de temps prendra la cicatrisation de ces
sutures terxfineuses? (10)
Six semaines pour les tendons flchisseurs ........................................................................................5
Trois semaines pour les tendons extenseurs ......................................................................................5

5. Quelles autres l sions pouvezwvous crawxtre compte-tenu de la localisation des plaies? (15)
Face palmaire du Il: ...........................................................................................................................1
- vaisseaux: paquet collatral externe (radial) ou interne (cubital) ...........................................................2
- nerf collatral interne (cubital) ............................................................................................................2
Face dorsale de l'IPP du III: ................................................................................................................1
- plaie articulaire de l'IPP du III ...............................................................................................................2
- rameaux nerveux collatral dorsal.......................................................................................................2
Infections (sur corps tranger ou non) dont ttanos .............................................................................3
Au niveau des sutures tendineuses : possibilit ultrieure d'impotence fonctionnelle partielle (cicatrice
empchant la coulisse normale dans les gaines tendineuses) ................................................................2
NB : L'articulation mtacarpophalangienne de l'index n'est pas en regard de la base de l'index.
NB : En pratique, les plaies par verre peuvent tre trs pntrantes et lser facilement les doigts voisins.

156

Dossiers d'orthopdie

97-SUD-DOSSIER N7
Une femme de 62 ans est amene par les pompiers pour une suspicion de la fracture de Pouteau-Colles
survenue quelques heures auparavant lors d'une chute de sa hauteur.
Elle n'a pas d'antcdent particuliers et le reste de l'examen est normal.
1. Quels sont les lments que vous recherchez l'examen clinique en faveur de ce diagnostic ?
2. Quels sont les lments de l'examen radiologique qui confirment ce diagnostic ?
3. Vous dcidez d'appliquer cette lsion un traitement orthopdique pur. Quelles en sont les modalits
pratiques ?
4. Quels sont les principaux lments de la surveillance de ce traitement durant les premires semaines ?
5. Quelles sont les principales complications potentielles de cette fracture ?

Dossiers d'orthopdie

97-SUD-DOSSIER N7
1. Quels sont les lments que vous recherchez l'examen clinique en faveur de ce diagnostic ?
(15)
Interrogatoire: mcanisme (1), chute sur la main en hyperextension, douleur (1) vive du poignet maximale
la face postro-externe, impotence fonctionnelle quasi-totale (1) .........................................................3
A l'inspecton:
- attitude: poignet traumatis soutenu par la main controlatrale.............................................................1
- de face: main translate en dehors, en baillonnette externe (2), tte du cubitus saillant sous la peau au
bord interne du poignet (1). L'axe de la main reprsent par le troisime mtacarpien n'est plus dans le
prolongement de celui de l'avant-bras...................................................................................................3
- de profil: aspect "en dos de fourchette" (2) avec main dporte en arrire avec saillie du fragment
piphysaire radial la face postrieure de l'extrmit infrieure du radius ................................................2
A la palpation:
- zone douloureuse au bord externe du poignet au-dessus de la tabatire anatomique ........... ................ 2
- stylode radiale ascensionne avec horizontal isation de la ligne bistylodienne . ....................................2
- conservation d'une mobilit passive du poignet qui signe le caractre sus et extra articulaire de la fracture ..... 2

2 Quels sont les lments de l'examen radiologique qui confirment ce diagnostic ? (20)
On demande une radiographie du poignet (1) de face (1) et profil stricts(1)............................................ 3
La smiologie radiologique associe
- un trait de fracture (1) piphysaire sus et extra-articulaire (3)de l' extrmit infrieure du radius (1),
transversal (1), 2 cm au dessus de l'interligne radiocarpien (1), simple (1), sans refend (1), dtachant un
seul fragment piphysaire, linaire, en avant .........................................................................................9
Dplacement : ..................................................................................................................................1
- de face : translation externe de l'piphyse radiale entrainant une horizontal isation de la glne radiale et
une horizontal isation de la ligne loi-stylodienne.....................................................................................2
- de profil : bascule postrieure (2) de la glne radiale entrainant une perte de l'antversion (1) normale qui
regarde alors en arrire (bascule sagittale), engrnement postro-externe (1) .........................................4
- absence d'arrachement de la stylode cubitale qui signerait une fracture de Grard Marchant .................1

3. Vous dcidez d'appliquer cette lsion un traitement orthopdique pur. Quelles en sont les
modalits pratiques ? (30)
Retirer les bagues .............................................................................................................................1
Antalgiques par voie orale. Ex : Diantalvic 6 gel/jour.............................................................................1
Rduction (5) du dplacement, manuelle (1), sous anesthsie gnrale ou loco-rgionale : ..................6
- traction dans l'axe du poignet puis flexion palmaire et inclinaison cubitale, le pouce faisant pression sur la
mtaphyse en s'opposant au sens de dplacement de la fracture...........................................................2
Vrification de la rduction par radiographies systmatiques du poignet qui vrifient de face :.............1
- le rtablissement de la ligne loi-stylodienne avec inclinaison frontale moyenne de 25 ..........................2
- la restitution de l'index radio-cubital positif ..........................................................................................2
et de profil
- l'orientation en bas et en avant de la glne radiale avec inclinaison sagittale positive ..............................2
Contention (5) par confection d'un pltre brachio-palmaire (3) pour une dure de 6 semaines (2), coude
90, poignet en position neutre, articulations nmtacarpophalangiennes libres .....................................10
Rducation immdiate des doigts et de l'paule, puis du poignet (active et prolonge mais respectant la
rgle de la non-douleur) ds l'ablation du pltre .....................................................................................2
Surveillance clinique et radiologique rgulire.....................................................................................1

Dossiers d'orthopdie

4. Quels sont les principaux lments de la surveillance de ce traitement durant les premires
semaines ? (25)
Surveillance clinique (2) et radiologique rgulire,. (2) en vue d'valuer la tolrance du pltre (1) et de
dpister prcocement un dplacement sous pltre (1)...........................................................................6
Contrle radiologique J2,.J8, J15, J30, J45 (date de l'ablation de la contention: rercherche d'un
dplacement secondaire du foyer fracturaire) . . . . . . . . . . . . . ...........................................................................3
Contrle clinique aux mmes dates (3) : signes fonctionnels (douleurs (5), paresthsies (1), insensibilit
nerveuse), sensibilit de la main (1), chaleur (1) et couleur (1) des extrmits, motricit des doigts (1),
o edme (1), examen du pltre (1) (contention efficace, dtrioration), prise de la temprature (1)............15

5. Quelles sont les principales complications potentielles de cette fracture ? (10)


Complications immdiates..................................................................................................................1
- dplacement secondaire sous pltre..................................................................................................3
- enraidiss ement des doigts..............................................................................................................NC
- compression nerveuse aigu du nerf mdian ....................................................................................1
Complications secondaires ................................................................................................................1
- syndrome neuroalgodystrophique.....................................................................................................1
1
- pseudarthrose exceptionnelle........................................................................................................NC
-syndrome du canal carpien post-traumatique ......................................................................................1
- ruptu re spontane du tendo n du l ong extenseur du po uce . . ..............................................................1

SOMMAIRE
Dossier N1 : Une dame de 81 ans n'arrive pas se relever aprs une chute sur un tapis ...................... 7
Dossier N2 : Une mauvaise chute de vlo ......................................................................................11
Dossier N3 : Coup du lapin chez une conductrice.....................................................................13
Dossier N4 : Traumatisme grave du rachis cervical...........................................................................17
Dossier n5 : Entorse du genou chez une jeune femme ..................................................................19
Dosse n6 : Traumatisme des 2 chevilles ? ....................................................................................23
Dossier n7 : Une vieille dame s'est casse la cheville ................................................................25
Dossier n8 : Hanche douloureuse suite une chute.......................................................................29
Dossier n9 : Choc direct sur le bras ................................................................................................31
Dossier n10 : Fracture de l'extrmit suprieure de l'humrus chez une femme ge ......................35
Dossier n11 : Un garon de 8 ans a mal au coude suite une chute ........................................... 37
Dossier n12 : Fractures supra-condyliennes de l'humrus chez 2 garons ....................................... 39
Dosse n13 : La cheville a craqu au football ...........................................................................41
Dossier n14 : Un jeune homme chute moto.................................................................................45
Dossier n15 : Fracture du poignet chez un jeune homme ...............................................................47
Dossier n16 : Traumatisme du coude chez une fille de 12 ans......................................................... 49
Dossier n17 : Un fleuriste a mal l'index depuis 7 jours...................................................................53
Dossier n18 : Plaie de doigt au cutter ............................................................................................57
Dossier n19 : Plaie du doigt par morsure de chien ..........................................................................59
Dossier n20 : Un homme ivre casse une fentre des 2 poings ........................................................61
Dossier n21 : Douleurs sous pltre................................................................................................63
Dossier n22 : Disjonction acromio-claviculaire ................................................................................65
Dossier n23 : Clavicule douloureuse.............................................................................................69
Dossier n24 : Fracture du poignet ? .............................................
71
Dossier n25 : Gnette, 73 ans, est allonge dans la salle de bain .....................................................73
Dossier n26 : Une femme de 78 ans est tombe sur le poignet.......................................................77
Dossier n27 : Un genou se bloque rptition ..............................................................................81
Dossier n28 : Un judoka dbutant tombe sur le moignon de l'paule ............................................... 85
Dossier n29 : paule dbote ?...................................................................................................89
Dossier n30 : paule instable chez un jeune sportif .......................................................................93
Dossier n31 : Entorse et talons aiguilles ........................................................................................97
Dossier n32 : Un footballeur se tord la cheville .............................................................................101
Dossier n33 : Dans les flammes d'un incendie .............................................................................103
Dossier n34 : Brlure par gaz .....................................................................................................107
Dossier n35 : Fracture du scaphode carpien ...............................................................................11 1
Dossier n36 : Complications sous pltre ......................................................................................115
Dossier n37 : Un motard chute sur l'autoroute..............................................................................119
Dossier N38 : Encore une victime des tapis .................................................................................123
Dossier N39 : Fracture de jambe .................................................................................................127
Dossier N40 : Douleur lancinante spontane du pouce ................................................................129
Dossiers des annales 1991- 199 7...........................................................................................133

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