800 Dossiers Medicaux - Pneumo

Dossiers de pneumologie
DOSSIER N1 : Une dyspne fbrile chez une dame de 75 ans

Mme P. 75 ans, vit en maison de retraite depuis un accident vasculaire crbral il y a un an avec hmiplgie
gauche et troubles de dglutition squellaires. Elle a des antcdents d'angor d'effort modr trait par
Natirose en sublingual la demande. On note aussi un tabagisme 45 paquets annes arrt depuis
10 ans.
Depuis deux semaines elle tait fatigue, et depuis 3 jours, elle est dyspnique, avec une fivre 38,5C et
expectoration mucopurulente. Examen clinique : Polypne 22/mn, tension artrielle 150/80 mmHg,
pouls 88/mn. Abolition du murmure vsiculaire gauche avec perception accrue des vibrations vocales et
matit la percussion. II n'y a pas de douleur thoracique. II existe un hippocratisme digital rcent d'aprs la
famille. Le reste de l'examen est normal, en particulier les membres infrieurs. La gazomtrie artrielle
montre : Pa0 2 75 mmHg avec PaC0 2 33 mmHg et pH 7,44, les bicarbonates sont 24 mEq/I. La
radiographie thoracique est jointe.
1. Interprtez la gazomtrie artrielle.
2. Quelle est votre interprtation radiologique?
3. Quel est le syndrome retrouv par l'examen physique pulmonaire? Quel est votre diagnostic?
4. Quelles sont les principales tiologies envisageables pour cette affection pulmonaire?
5. Quels examens complmentaires demandez-vous pour parvenir au diagnostic tiologique?
DOSSIER N1
1. Interprtez la gazomtrie artrielle. (20)
Alcalose respiratoire non compense ...............................................................................................10
Effet shunt (hypoxie hypocapnie avec Pa0 2 +PaC0 2 < 120 mmHg)...................................................... 5
Pathologie aigu car pas de compensation rnale (bicarbonates dans la fourchette physiologique) ........5
2 Quelle est votre interprtation radiologique? (20)

Opacit homogne ...........................................................................................................................5
Systmatise de tout le poumon gauche ............................................................................................5
Sans bronchogramme arien..............................................................................................................5
Rtractile : avec attraction mdiastinale (trache, cceur) et rtrcissement des espaces intercostaux ....... 5
3. Quel est le syndrome retrouv par l'examen physique pulmonaire? Quel est votre diagnostic?
( 20)
Syndrome de condensation alvolaire ...............................................................................................5

-du poumon gauche ..........................................................................................................................5
Atlectasie du poumon gauche..........................................................................................................5
-avec surinfection bronchique ............................................................................................................5
4. Quelles sont les principales tiologies envisageables pour cette affection pulmonaire? (20)
Surinfection bronchique d'un corps tranger inhal (troubles de dglutition) ........................................5
Cancer bronchopulmonaire surinfect (tabagisme, hippocratisme digital) ............................................10
Embolie pulmonaire avec infarctus pulmonaire surinfect.....................................................................5
5. Quels examens complmentaires demandez-vous pour parvenir au diagnostic tiologique?

( 20)
Hmocultures ...................................................................................................................................2
Examen cytobactriologique des crachats ..........................................................................................2
Examen cytobactriologique des prlvements bronchiques obtenus par fibroaspiration lors d'une
j fibroscopie bronchique avec biopsies ..................................................................................................2
ECG . . . ..............................................................................................................................................2
Scanner thoracique sans et avec injection de produit de contraste (hors allergie) ................................... 2
chographie Doppler des membres infrieurs.....................................................................................2
Artriographie pulmonaire discuter...................................................................................................2
NFS plaquettes.................................................................................................................................2
TP TCK.............................................................................................................................................2
Ddimres . . . . ......................................................................................................................................2
VS, ionogramme, ure, cratinine....................................................................................................NC
DOSSIER N 0 2: Une tuberculose chez une veuve de 61 ans

Mme J., 61 ans, veuve, vivant seule, consulte pour fivre 38, asthnie, sueurs nocturnes et toux. Un bilan
de premire intention (dont NFS plaquettes, VS, ionogramme, radio de thorax) permet de s'orienter vers
une tuberculose pulmonaire commune avec infiltrats des deux sommets pulmonaires et caverne du lobe
suprieur droit. L'examen clinique ne retrouve aucun signe pathologique.
Elle est suivie pour hypertension artrielle (150/75 mmHg sous Bitildiem) depuis 10 ans. Elle n'a jamais
fum.
1. Quel complment de bilan paraclinique prescrivez-vous?
2. Sachant que la bacilloscopie est positive, quel traitement de premire intention prescrivez-vous? (elle
pse 58 kilos)
3. Quelle surveillance mettez-vous en place?
4. L'volution est rapidement favorable. Deux ans plus tard, la patiente consulte nouveau en raison de
quelques crachats stris de sang, isols. L'examen clinique est normal. Quelles tiologies envisagez-vous?
5. La radiographie thoracique et le scanner sont soumis votre interprtation, quel est le diagnostic le plus
probable?
6. Quels autres arguments pourraient confirmer votre diagnostic?
RP
TDM thoracique (fentre parenchymateuse)
1. Quel complment de bilan paraclinique prescrivez-vous? (20)

Recherche de BK sur 3 jours dans les crachats (expectorations matinales) ou dans le tubage gastrique
matinal avec examen direct et culture sur milieu de Loewenstein .......................................................,8
IDR la tuberculine ............................................................................................................................8
Bilan prthrapeutique : bilan hpatique, fonction rnale, uricmie, bilan ophtalmologique (vision des
couleurs, champ visuel) .......................................................................................................................4
2 Sachant que la bacilloscopie est positive, quel traitement de premire intention prescrivez.
vous? (elle pse 58 kilos) (20)
Hospitalisation...................................................................................................................................2
Port d'une bavette et isolement tant que la bacilloscopie est positive ....................................................2
Prendre tous les matins jeun en une prise orale ........................................................................2
- isoniazide (I)/Rimifon@ 5 mg/k/j (300 mg, 2 cp) 6 mois ....................................................................2
- rifampicine ( R)/RifadineO 1 0 mg/k/j (600 mg, 2 gel) 6 mois....................................................................2
- ethambutol (E) /Myambutol(D 20 mg/k/j (1200 mg, 3 cp) 2 mois .............................................................2
- pyrazinamide (P) /Pyrilne 30 mg/k/j (1800 mg, 4cp 500 mg) 2 mois .................. ............................... 2
-galement valable : IR 9 mois, plus E les 2 premiers mois, mmes posologies.................................... NC
Recherche des sujets contacts ..........................................................................................................2
Dclaration obligatoire .......................................................................................................................2
Prise en charge 100 % ...................................................................................................................2
Surveillance ...................................................................................................................................NC
3. Quelle surveillance mettez-vous en place? (20)

1) Efficacit du traitement.....................................................................................................................1
- Clinique:
-temprature .....................................................................................................................................2
- toux .................................................................................................................................................1
- apptit, poids ...................................................................................................................................2
-sueurs nocturnes .............................................................................................................................2
- asthnie...........................................................................................................................................1
- expectoration, hmoptysie................................................................................................................1
Paraclinique
- recherche de BK dans les crachats 1 mois, puis 3 mois .................................................................1
- RP 1 mois, 3 mois, 6 mois................................................................................................................1
2)Tolrance ........................................................................................................................................1
Clinique
- observance du traitement..................................................................................................................1
-coloration rouge/orange des urines, des larmes (rifampicine).........................................................,.1
- ruption cutane, nauses, vomissements . .............................................................,.....,.........1
-troubles psychiques (I NH)...............................................................................................................NC
Paraclinique
- bilan hpatique (transaminases...)......................................................................................................1
- uricmie ...........................................................................................................................................1
-fonction rnale .................................................................................................................................1
-vision des couleurs, acuit visuelle ....................................................................................................1
-plaquettes (rifampicine) ..................................................................................................................NC
4. L'volution est rapidement favorable. Deux ans plus tard, la patiente consulte nouveau en
raison de quelques crachats stris de sang, isols sur le plan fonctionnel. L'examen clinique est
normal. Quelles tiologies envisagez-vous? (20)
*Reprise volutive de tuberculose .......................................................................................................6
Dilatation des bronches squellaire . ...................................................................................................6
Greffe aspergillaire.............................................................................................................................6
Cancer bronchopulmonaire pidermoide sur cicatrice ..........................................................................2
5. La radiographie thoracique et le scanner thoracique sont soumis votre interprtation, quel est
le diagnostic le plus probable? (10)
Radiographie thoracique : opacit nodulaire axillaire gauche ...............................................................3
Scanner thoracique : hyperdensit arrondie au sein d'une hypodensit (cavit) : image en grelot .......... 3
Greffe aspergillaire (aspergillome) .......................................................................................................4
6. Quels autres arguments pourraient confirmer votre diagnostic? (10)

Recherche d'aspergillus (filaments aspergillaires) dans les expectorations ou par fibroaspiration : rarement
positive...............................................................................................................................................5
Srologie aspergillaire (recherche de prcipitines sriques spcifiques) ...............................................5
DOSSIER N'3: La prise en charge d'un asthme

Mme U., 27 ans, consulte pour renouvellement d'ordonnances. Elle est en effet asthmatique depuis
quelques annes, avec une deux crises par semaine, elle n'a jamais connu de dcompensation grave.
Son examen clinique est normal, en particulier la tension artrielle est 120/70 mmHg, l e pouls 74/mn, et
on peroit quelques rares sibilances pulmonaires.
Son traitement habituel comporte de la Ventolinelb/Salbutamol en spray la demande, et des corticodes par
voie gnrale en cas de crise svre (Prednisolone / Solupred 20 mg per os, prise unique).
Elle est marie sans enfant et utilise une contraception orale en raison de son asthme par microprogestatif
en continu ( MicrovaIO) depuis trois ans avec deux antcdents d'interruption volontaire de grossesse dans
cette priode.
Pas d'autre antcdent mdicochirurgical.
Les EFR pratiques il y a trois mois sont normales.
1. Commentez le traitement antiasthmatique de cette patiente, apportez y ventuellement les modifications
que vous souhaitez.
2. Commentez le traitement contraceptif de cette patiente, apportez y ventuellement les modifications que
vous souhaitez.
3. Dans l'asthme allergique (ou atopique), quels sont les allergnes les plus frquemment retrouvs?
4. L'association une polypose nasale vous voquerait quel diagnostic? Quelles consquences faudrait-il
alors en tirer?
5. II n'existe pas de polypose nasosinusienne. Vous la revoyez au bout de quatre ans pour une altration
brutale de l'tat gnral installe sur une semaine. L'volution de l'asthme a t dfavorable avec
corticodpendance (14 mg/jour de CortancylO/Prednisone depuis presque un an). II existe une dyspne
pour des efforts de la vie quotidienne. On a not plusieurs reprises des infiltrats pulmonaires labiles
migrateurs, actuellement absents. L'inspection cutane montre un purpura infiltr des membres infrieurs
ayant volu en plusieurs pousses. La tension artrielle est 190/100 mmHg, l e pouls 100/mn, la
temprature est normale. L'auscultation pulmonaire retrouve des sibilants diffus, des rles bronchiques et
crpitants des bases pulmonaires. Les urines sont rares et fonces depuis trois jours. La bandelette urinaire
montre deux croix de protinurie, une croix de leucocyturie, quatre croix d'hmaturie. La NFS montre une
osinophilie 2300/mm 3 (25 %), et une anmie microcytaire (Hb = 9,2 g/dl, VGM = 75 fl). La cratininmie
est 370 micromoles/litre. Quelle pathologie prsente cette patiente?
DOSSIER N3
1. Commentez le traitement antiasthmatique de cette patiente, apportez y ventuellement les
modifications que vous souhaitez (20)
Inadapt ...........................................................................................................................................4
Ncessit d'un traitement de fond ......................................................................................................2
- car asthme de niveau 2 (crises frquentes) .........................................................................................4
- cromones, ex : Lomudal 2 bouffes x 4/j au long cours .....................................................................2
- ou corticodes inhals faible dose, ex : Bcotide 50 0 2 bouffes x 4/j au long cours ...........................2
En gnral pas de bronchodilatateurs (atropiniques, thophylline) ....................................................NC
Ne pas prendre spontanment de corticodes si crise svre mais appel du mdecin aprs 6 8 bouffes
de VentolineO/Salbutamol ...................................................................................................................2
Prescription d'un peak flow ................................................................................................................2
Surveillance ......................................................................................................................................2
2. Commentez le traitement contraceptif de cette patiente, apportez y ventuellement les

modifications que vous souhaitez (20)
Inadapt ...........................................................................................................................................4
- dj deux checs .............................................................................................................................4
- pas de contre-indication aux autres contraceptions orales cestroprogestatives...................................... 4
Prescription d'une pilule cestroprogestative combine minidose ........................................................4
Surveillance (oubli = 0).......................................................................................................................4
3. Dans l'asthme allergique (ou atopique), quels sont les allergnes les plus frquemment
retrouvs ? (20)
Pneumallergnes :............................................................................................................................2
- acariens (Dermatophagodes pteronyssimus domestique) ..................................................................2
- plumes ............................................................................................................................................2
- phanres d'animaux (poils de chat...) .................................................................................................2
- poussire de maison.........................................................................................................................2
- pollens.............................................................................................................................................2
- moisissures atmosphriques (aspergillose allergique) .........................................................................1
Allergnes i ngrs : ..........................................................................................................................2
- alimentaires : fraises, crustacs..........................................................................................................1
- mdicamenteux : pnicilline, aspirine.................................................................................................2
Facteurs dclenchants non spcifiques : .........................................................................................NC
- tabac................................................................................................................................................1
- pollution (dont dioxyde de soufre) .....................................................................................................1
NB : Dans les asthmes professionnels, on retiendra Dermatophagodes farinae (boulangers) et les
i socyanates (peinture au pistolet)
4. L'association une polypose nasale vous voquerait quel diagnostic? Quelles consquences
faudrait4l alors en tirer? (20)
voque un syndrome de Vidal .........................................................................................................10
-comprenant une intolrance l'aspirine..............................................................................................4
- qu'il faudrait alors proscrire.................................................................................................................4
Mais une polypose nasosinusienne (frquente) peut tre associe simplement un asthme allergique
sans faire partie d'un syndrome de Vidal................................................................................................2
5. 11 n'existe pas de polypose nasosinusienne.Vous la revoyez au bout de quatre ans pour une
altration brutale de l'tat gnral installe sur une semaine. L'volution de l'asthme a te
dfavorable avec corticodpendance (14 mgrJour de Cortancyl /Prednisone depuis presque un
an). Il existe une dyspne pour des efforts de la vie quotidienne. On a not plusieurs reprises des
i nfiltrats pulmonaires labiles migrateurs, actuellement absents. L'inspection cutane montre un
purpura infiltr des membres infrieurs ayant volu en plusieurs pousses. La tension artrielle
est 190/100 nvnHg, le pouls 100/mn, la temprature est nomnale. L'auscultation pulmonaire
retrouve des sibilants diffus, des rles bronchiques et crpitants des bases pulmonaires. Les
urines sont rares et fonces depuis trois jours. La bandelette urinaire montre deux croix de
protinurie, une croix de leucocyturie, quatre croix d'hmaturie. La NFS montre une osinophilie
2300/rrmrre (25 %), et une anmie microcytaire (Hb = 9,2 g/dl, VGM = 75 fl). La cratininmie est
370 micromoleMitre. Quelle pathologie prsente cette patiente? (20)
Angite granulomateuse de Churg et Strauss ...................................................................................10
Avec atteinte rnale (glomrulopathie rapidement progressive)..........................................................10
DOSSIER N04: Un asthme se dsquilibre

Mme. F., 25 ans, appelle son mdecin traitant (que vous remplacez) pour dsquilibre de son asthme.
Sa maladie a t diagnostique l'adolescence, il n'y a pas de facteur dclenchant particulier
habituellement, pas d'allergne mis en vidence. II existe en moyenne une crise par mois, traite par
bronchodilatateurs la demande (bta 2 mimtiques en spray). II n'y a jamais eu de dcompensation grave.
On ne note pas d'autre antcdent particulier, en dehors d'une rhinite allergique prsente galement chez
sa sceur. Elle a prsent une bronchite aigu il y a une dizaine de jours, spontanment rsolutive.
Le problme actuel est la survenue de quatre crises en trois jours, accompagne d'une franche
augmentation de la consommation de VentolineO/Salbutamol. De plus, elle note une variation importante
des valeurs du peak flow (dbit-mtre expiratoire de pointe), avec des chiffres entre 500 I/mn (sa valeur
habituelle) et 350 I/mn (en particulier le matin).
L'examen clinique au moment o vous arrivez est normal en dehors de sibilances diffuses et de quelques
rles bronchiques des bases, en particulier pas de fivre, de cyanose, de tachycardie. La dyspne a cess
15 minutes avant votre arrive.
1. Quel est votre diagnostic prcis ?
2. Modifiez-vous le traitement? Dtaillez.
3. On note une amlioration franche de l'tat de la patiente, mais quinze jours plus tard, elle vous appelle car
une nouvelle crise est en train de survenir, et elle a t trs angoisse du rcent dsquilibre de sa maladie.
Vous vous rendez imdiatement son chevet, elle a dj pris deux bouffes de Ventoline@ 10 minutes
avant votre arrive. Le peak flow est 380 I/mn. Elle est dyspnique avec une polypne superficielle et un
freinage expiratoire. II existe des sibilants diffus. La temprature est normale, pas de cyanose. Le pouls
88/mn, la tension artrielle 140/70 mmHg. Quelle est votre conduite thrapeutique au domicile de
Mme F. ?
4. Vous recommencez cette opration toutes les 10 minutes. Quel(s) autre(s) moyen(s) thrapeutique(s)
simple(s) allez-vous utiliser ensuite en cas de non amlioration?
5. Aprs presqu'une heure de vos diffrents traitements, la situation ne s'amliore absolument pas. Quelle
dcision prenez-vous (hors traitement mdicamenteux) ? Justifiez.
6. Quelle est la suite du traitement d'urgence?
DOSSIER N4
1. Quel est votre diagnostic prcis? (10)
Asthme instable ................................................................................................................................6
Dans les suites d'une bronchite aigu (majoration transitoire de l'hyperractivit bronchique) ................. 4
2 Modifiez vous le traitement? Dtaillez. (20)

OUI...................................................................................................................................................4
Corticothrapie en cure courte : .........................................................................................................2
- prednisolone/Solupred@ per os 40 mg/j, 10j.......................................................................................2
Bta2mimtiques : ...........................................................................................................................2
- salbutamol/Ventolinespray, 2 bouffes x 4/j.....................................................................................2
Antibiothrapie : ...............................................................................................................................2
- amoxycilline/Clamoxyl@ per os 3 g/j, 8j ................................................................................................2
- hors allergie aux btalactamines, sinon macrolide (ouli = 0)................................................................NC
Thophylline per os discuter : .......................................................................................................NC
- Euphylline per os 10 mg/k/j pendant quelques jours ......................................................................NC
Kinsithrapie respiratoire .................................................................................................................2
Surveillance trs rgulire (oubli = 0) ..................................................................................................2
3. On note une amlioration franche de Ptat de la patiente, mais quinze jours plus tard, elle vous
appelle car une nouvelle crise est en train de survenir, et elle a t trs angoisse du rcent
dsquilibre de sa maladie. Vous vous rendez imdiatement son chevet, elle a dj pris deux
bouffes de Ventoline 10 minutes avant votre arrive. Le I l flow est 380 I/mn. Elle est
dyspnique avec une polypne superficielle et un freinage expiratoire. II existe des sibilants
diffus. La temprature est norrnale, pas de cyanose. Le pouls 88/mn, la tension artrielle
140,/70 mmHg. Quelle est votre conduite thrapeutique au domicile de Mme F.? (10)
* Renouveler le spray de Ventoline@, 2 autres bouffes.........................................................................5
Surveillance constante (dont peak flow) (oubli = 0)...............................................................................5
4. Vous recommencez cette opration toutes les 10 minutes. Quel(s) autre(s) moyen(s)
thrapeutique(s) simple(s) allez-vous utiliser ensuite en cas de non amlioration? (20)
Bta2mimtiques sous cutans (ou arosol si possible).......................................................................5
- ex: Ventoline@ injectable, 1 ampoule ................................................................................................5
Corticodes par voie gnrale (orale ou IV) ..........................................................................................5
- ex : Mthylprednisolone/Solumdrol@80mg IV ..................................................................................5
Surveillance constante (dont peak flow) (oubli = 0) ............................................................................NC
5. Aprs presque une heure de vos diffrents traitements, la situation ne s'amliore absolument
pas. Quelle dcision prenez-vous (hors traitement mdicamenteux)? Justifiez (10)
* Hospitalisation (oubli =0) ...................................................................................................................2
- avec transport l'hopital en SAMU (oubli = 0) ......................................................................................2
- surveillance constante (oubli = 0) .......................................................................................................2
CAR
Considrer cette patiente en asthme aigu grave ..................................................................................4
6. Quelle est la suite clu traitement cFurgence? (30)

Hospitalisation en ranimation ...........................................................................................................2
Pose d'une voie d'abord veineuse, d'un monitorage cardiotensionnel, d'un oxymtre de pouls .............2
Oxygnothrapie nasale 3 6 litres/mn...............................................................................................2
-Arosol de bta2mimtiques, ex : Ventoline@/Salbutamol ...................................................................2
-1 ampoule = 1 ml = 5 mg dans 4 ml de srum physiologique, avec 0 2 6 litres/mn................................. 2
- rpter une heure puis toutes les quatre heures............................................................................2
Bta2mimtiques I VSE associs : Salbutamol/Ventoline1 mg/h ........................................................2
Corticodes IV : Solumdrol/Mthylprednisolone 80 mg x 3/24h ........................................................2
Compensation potassique : KCI : 6 g/24 h dans la perfusion ...............................................................2
Hydratation suffisante 3 I/24h de sal ou glucos isotonique................................................................2
Antibiothrapie discuter : amoxycilline ou macrolides . .......................................................................2
Atropiniques discuter......................................................................................................................2
Surveillance constante (FR, pouls, TA, sibilants, peak flow, hydratation, saturation, GDSA, RP) : 1 point
par item...............................................................................................................................................6
NB : La thophylline n'est en gnral pas utilise en urgence
DOSSIER N'S : Un jeune malien tousse, crache, et perd du poids

M. D, 30 ans, malien en France depuis 3 ans, consulte pour toux avec expectoration mucopurulente,
asthnie et amaigrissement de 8 kilos en 3 semaines (70 kg pour 1 m 80). II n'a pas d'antcdent particulier
en dehors d'un tabagisme 10 paquets-annes. II vit dans un foyer avec sa femme et ses 2 enfants de 6
ans et 3 mois. L'examen clinique retrouve des rles crpitants aux 2 sommets, une fivre 38,9 C et des
sueurs nocturnes. Radiographie de thorax ci-jointe.
1. Interprtez la radiographie de thorax.
2. Vous supectez une tuberculose pulmonaire. Quels examens complmentaires demandez-vous?
3. Votre diagnostic se confirme. Quel est votre traitement mdicamenteux?
4. Quelles mesures complmentaires prenez-vous?
5. L'enfant de 6 ans prsente une intradermo-raction la tuberculine positive avec une radiographie de
thorax normale. Quelle est votre attitude?
6. L'enfant de trois mois a galement une IDR la tuberculine positive et prsente une adnopathie
mdiastinale latrotrachale droite. Quelle est votre attitude ?
DOSSIER N5
1. Interprtez la radiographie de thorax. (10)
Infiltrats micronodulaires.....................................................................................................................2
- rtractiles .........................................................................................................................................2
- avec excavation ................................................................................................................................2
-des deux sommets pulmonaires ........................................................................................................2
Evoquant en premire intention une tuberculose pulmonaire ............................................................2
2 Vous suspectez une tuberculose pulmonaire. Quels examens complmentaires demandezvous? (20)
A vise diagnostique
- IDR la tuberculine 10 units.............................................................................................................2
- NFS .................................................................................................................................................2
_VS . . . ................................................................................................................................................2
- Recherche de BK : recueil des expectorations 3 jours de suite, tubage gastrique matinal, recherche de
BK dans les urines, voire fibroaspiration si ngativit des prlvements prcdents ................................4
- examen direct (coloration de Ziehl-Nielsen) et culture sur milieu de Loewenstein avec antibiogramme .... 4
- srologie VIH let 2 (oubli = 0) ............................................................................................................2
Bilan prthrapeutique
- bilan hpatique (isoniazide, rifampicine) .............................................................................................1
-fonction rnale : ure, cratininmie (ethambutol, i soniazide)............................................................1
- uricmie (pyrazinamide).....................................................................................................................1
-fond d'ceil et tude de la vision des couleurs (thambutol).......................................................1
3. Votre diagnostic se confirme. Quel est votre traitement mdicamenteux? (22)

En l'absence de contre-indication.......................................................................................................1
Quadrithrapie antituberculeuse pendant 2 mois : ................................................................,.....2
- Isoniazide /RimifonO : 5 mg/kg/j soit 350 mg/j......................................................................................1
- Rifampicine /Rifadine : 10 mg/kg/j soit 700 mg/j .................................................................,..1
- Ethambutol/Myambutol: 20 mg/kg/j soit 1400 mg/j ......................................................,.,....1
- Pyrazinamide/PyrilneO : 30 mg/kg/j soit 2100 mg/j .............................................................,....1
- en une prise per os le matin jeun .....................................................................................................1
-adapte secondairement en fonction de l'antibiogramme..............................................................1
Puis bithrapie 4 mois :......................................................................................................................1
- Isoniazide et rifampicine aux mmes doses...............................................................................1
Surveillance : (ouli = 0).......................................................................................................................1
-Tolrance :
- transaminases : 1 fois par semaine le premier mois puis 1 fois par mois pendant 2 mois .......................... 2
- uricmie : 2 fois au cours du premier mois...........................................................................................1
- vision des couleurs : 1 mois et 2 mois ..............................................................................................1
Efficacit
- temprature .....................................................................................................................................1
- poids ...............................................................................................................................................1
- sueurs nocturnes .............................................................................................................................1
- radio de thorax 1, 3 et 6 mois ...........................................................................................................2
- ngativit des expectorations 1 mois ...............................................................................................1
NB : Trithrapie antituberculeuse galement accepte : compter 8 points si prescription correcte
4. Quelles mesures complmentaires prenez-vous? (10)

Dclaration obligatoire de la maladie....................................................................................................3
Prise en charge 100 % scurit sociale ............................................................................................2
Dpistage des sujets contacts : radio de thorax, I DR ............................................................................3
Isolement en chambre seule jusqu' ngativation des expectorations...................................................2
5. L'enfant de 6 ans prsente une intradermo-raction la tuberculine positive avec une

radiographie de thorax r wrfnale. Quelle est votre attitude? (20)
S'il a t vaccin par le BCG avec IDR positive avant la maladie du pre : simple surveillance sans
traitement ...........................................................................................................................................8
S'il s'agit d'un virage des ractions tuberculiniques : primo-infection latente : bithrapie par isoniazide et
rifampicine pendant 6 mois...................................................................................................................8
6. L'enfant de trois mois a galement une IDR la tuberculine positive et prsente une
adnopathie mdiastinale latrotrachale droite. Quelle est votre attitude? (18)
Primoinfection patente ......................................................................................................................7
Quadrithrapie antituberculeuse pendant 6 mois en l'absence de contre-indication ..............................7
DOSSIER N"6: Une BPCO post tabagique

M. L., 53 ans, consulte en pneumologie adress par son mdecin traitant en vue d'une aide au sevrage
tabagique.
II est atteint d'une bronchite chronique post tabagique depuis 6 ans (actuellement 40 cigarettes blondes par
j our, 60 paquets annes au total). L'examen clinique retrouve des signes en rapport avec cette bronchite
chronique. II n'a aucune plainte fonctionnelle.
1. Quelle est la dfinition d'une bronchite chronique post tabagique?
2. Quels signes physiques d'examen pouvez-vous retrouver en rapport avec cette bronchite chronique?
3. Quels examens complmentaires demandez-vous en premire intention ?
4. II s'agit d'une bronchopneumopathie chronique obstructive sans signe de gravit. Quelle en est la
dfinition? Quelles en sont les principales tiologies?
5. La RP que vous avez demand est fournie (profil). Quelle est votre interprtation?
6. M. L. accepte une aide au sevrage tabagique. Quels sont les moyens dont vous disposez?
DOSSIER N6
1. Quelle est la dfinition d'une bronchite chronique post tabagique? (10)
Toux et expectoration 3 mois conscutifs, 2 annes conscutives .......................................................6
Chez un fumeur ................................................................................................................................2
Sans autre cause vidente.................................................................................................................2
2. Quels signes physiques d'examen pouvez-vous retrouver en rapport avec cette bronchite
chronique? (20)
Souvent aucun si bronchite chronique simple .....................................................................................8
En cas de bronchite chronique obstructive
- rles bronchiques ............................................................................................................................2
- rles sibilants ....................................................................................................................................2
- diminution du murmure vsiculaire .....................................................................................................2
- distension thoracique .......................................................................................................................2
- augmentation du diamtre thoracique (antropostrieur) en tonneau ..................................................2
- signe de Hoover (pincement basithoracique l'inspiration) ..................................................................2
- cyanose : pas ici.............................................................................................................................NC
- signes d'insuffisance cardiaque droite : pas ici .................................................................................NC
NB : Pas d'hippocratisme digital
3. Quels examens complmentaires demandez-vous en premire intention? (20)
Radiographie de thorax face/profil ....................................................................................................12

ECG . ................................................................................................................................................2
Gazomtrie artrielle ..........................................................................................................................2
EFR..................................................................................................................................................2
NFS (polyglobulie, hyperleucocytose) . ...............................................................................................2
Pas de fibroscopie bronchique systmatique en premire intention ................................................... NC
4. II s'agit d'une bronchopneumopathie chronique obstructive sans signe de gravit. Quelle en est
la dfinition? Quelles en sont les principales tiologies? (20)
Bronchite chronique (toux et expectoration 3 mois conscutifs 2 ans conscutifs) ................................5
- Avec syndrome obstructif aux EFR (diminution du rapport de Tiffeneau VEMS/CV<70 %, avec VEMS
bas, CV basse, VR augment, CRF augmente) ...................................................................................5
tiologies
- bronchites chroniques obstructives (tabagisme chronique, arocontaminants, pollution
atmosphrique...)................................................................................................................................2
- emphysmes ...................................................................................................................................2
- asthme dyspne continue ..............................................................................................................2
- dilatation des bronches .....................................................................................................................2
- mucoviscidose .................................................................................................................................2
5. La RP que vous avez demand est fournie (profil). Quelle est votre interprtation? (10)
Distension thoracique........................................................................................................................5
Augmentation des clarts pulmonaires rtro-sternale et rtro-cardiaque................................................5
6. Monsieur L accepte une aide au sevrage tabagique. Quels sont les moyens dont vous
disposez? (20)
Arrt brutal du tabac...........................................................................................................................4
Arrt de l'alcool (si intoxication associe) ..........................................................................................NC
Exercice physique rgulier.................................................................................................................3
Psychothrapie individuelle ou de groupe ..........................................................................................3
Acupuncture.....................................................................................................................................2
Homopathie ....................................................................................................................................2
Nicotine en gommes mcher ou en dispositifs transdermiques...........................................................3
Anxiolytiques mineurs (benzodiazpines en traitement court) ..............................................................3
DOSSIER N07: Une autre BPCO post tabagique

M. T., 57 ans, consulte dans le cadre d'une BPCO post tabagique.
II avait refus tout suivi jusque l. Il a fum 2 paquets de cigarettes par jour pendant plus de 30 ans, et
continue actuellement. II ne boit pas d'alcool.
Dans ses antcdents, on note un syndrome de Lyell aprs prise de Bactrim@ dix ans auparavant, et une
colique nphrtique droite (lithiase urique) il y a deux ans.
A l'interrogatoire, il existe en fait une bronchite chronique depuis plus de 15 ans, une dyspne d'effort
apparue progressivement sur deux ans, compense par une diminution d'activit physique. Depuis
quelques temps, il ouvre sa boutique deux fois par semaine pour peine quelques heures dans la journe.
II existe actuellement une toux grasse avec expectoration muqueuse.
A l'examen clinique : la temprature est 37,3 C, le pouls 80/mn, la tension artrielle 170/85 mmHg. Le
thorax est distendu, il existe des rles bronchiques dissmins. On entend un clat du deuxime bruit
cardiaque au foyer pulmonaire. Le foie est rgulier et mesure 16 cm sur la ligne mdioclaviculaire, il donne
par ailleurs un reflux hpatojugulaire. Les veines jugulaires sont turgescentes. II existe des cedmes des
membres infrieurs blancs, mous, prenant le godet. Le reste de l'examen clinique est normal en dehors d'un
trs mauvais tat dentaire.
1. Quels examens complmentaires demandez-vous pour complter le bilan de cette maladie?
2. La radiographie de thorax face/profil est soumise votre interprtation.
3. Quelle(s) complication(s) diagnostiquez-vous chez M.T. ?
4. La gazomtrie artrielle au repos est la suivante : pH = 7,38, PaC0 2 = 52 mmHg, Pa0 2 = 64 mmHg,
bicarbonates = 32 mEq/I. Les preuves fonctionnelles respiratoires montrent un syndrome obstructif svre
pur. Les corticodes amliorent le VEMS de 9 %. Quelle va tre votre prise en charge thrapeutique?
5. Quelles sont les principales complications volutives auxquelles est expos M.T. ?
DOSSIER N7
1. Quels examens complmentaires demandez-vous pour complter l e bilan de cette maladie?
(20)
RP face profil.....................................................................................................................................4
EFR avec gazomtrie artrielle et mesure de la DLCO, et recherche d'une rversibilit partielle du
syndrome obstructif.............................................................................................................................4
Scanner thoracique (prcise des images d'emphysme centrolobulaire)...............................................2
NFS plaquettes.................................................................................................................................2
ECG .................................................................................................................................................2
Echographie cardiaque transthoracique..............................................................................................2
Echographie hpatique .....................................................................................................................1
Ionogramme avec protidmie, urmie, cratininmie..........................................................................1
Panoramique dentaire .......................................................................................................................2
2 La radiographie de thorax face/profil est soumise votre interprtation. (20)

Signes de BPCO : . ............................................................................................................................4
- de face
distention thoracique...........................................................................................................................2
hyperclart des sommets .....................................................................................................................2
- de profil
horizontalisation des coupoles diaphragmatiques..............................................................................2
augmentation de l'espace clair rtro-cardiaque ........................................................................_.......2
hypertension artrielle pulmonaire (dilatation des hiles pulmonaires, du tronc de l'artre pulmonaire) ........2
Insuffisance ventriculaire droite : ........................................................................................................2
- de face : arc infrieur gauche allong (hypertrophie ventriculaire droite) ...............................................2
- de profil : diminution de l'espace clair rtrosternal....................................................................2
3. Quelles) complication(s) diagnostiquez-vous chez M.T? (10)

Hypertension artrielle pulmonaire prcapillaire.............................................................._.......,........4
Insuffisance cardiaque droite..............................................................................................................4
Insuffisance respiratoire chronique .....................................................................................................2
4. La gazomtrie artrielle au repos est la suivante: pH = 7,38, PaC0 2 = 52 mmHg, Pa02 = 64

mmHg, bicarbonates = 32 mEq/I. Les preuves fonctionnelles respiratoires montrent un syndrome
obstructif svre pur. Les corticodes amliorent le VEMS de 9 /a Quelle va tre votre prise en
charge thrapeutique? (20)
Arrt immdiat et dfinitif du tabac (ouli = 0) .....................................................................,.........g
Kinsithrapie respiratoire (oubli = 0) ..................................................................................................2
Vaccination antigrippale et antipneumococcique . . . . . . .....................................................................2
Dpistage et traitement des infections intercurrentes ...........................................................,..........2
Traitement symptomatique de l'insuffisance cardiaque droite ...........................................................2
Traitement bronchodilatateur discuter (thophylline per os) .............................................................2
Traitement des foyers infectieux dentaires (ouli = 0)...................................................................,.......2
6. Quelles sont les principales complications volutives auxquelles est expos M.T? (30)
1) Complications de la BPCO post tabagique
Insuffisance respiratoire chronique terminale (ouli = 0) .........................................................................4
Emphysme centrolobulaire . . ............................................................................................................2
Insuffisance respiratoire aigu (ouli = 0) par : .......................................................................................2
- mdicaments (sdatifs, hypnotiques).................................................................................................2
-surinfection bronchique....................................................................................................................2
- pneumopathies aigus infectieuses ..................................................................................................2
- embolie pulmonaire ..........................................................................................................................2
- pneumothorax..................................................................................................................................2
Insuffisance cardiaque droite terminale ...............................................................................................2
AC/FA ..............................................................................................................................................2
2) Autres complications du tabagisme chronique
Cancer bronchopulmonaire................................................................................................................2
Cancer vsical ................................................................................................................................NC
Cancers des voies arodigestives suprieures (dont cesophage) .........................................................2
Insuffisance coronarienne .................................................................................................................1
Artrite oblitrante des membres infrieurs .........................................................................................1
Accidents vasculaires crbraux.........................................................................................................1
Anvrysme de l'aorte abdominale ....................................................................................................NC
Hypertension artrielle et ses complications ........................................................................................1
Ulcre gastroduodnal....................................................................................................................NC
DOSSIER N8 : Toux et fivre 38 chez un jeune homme

M. L., 24 ans, consulte au mois de janvier pour toux productive avec expectoration claire et douleur
thoracique diffuse lors de la toux, ce tableau tant install depuis trois jours.
II n'est pas dyspnique, sa temprature est 38,2 C, l'examen peroit des rles bronchiques des deux
bases pulmonaires. Depuis quelques jours, il prsentait une rhinorrhe bilatrale sreuse et une toux sche
douloureuse s'accompagnant de brlures rtrosternales. Le reste de l'examen clinique est normal.
II existe d'autres cas similaires dans l'universit o tudie ce jeune homme qui par ailleurs ne prsente aucun
antcdent mdicochirurgical, en dehors d'un tabagisme 10 cigarettes par jour depuis deux ans.
1. Quel est le diagnostic le plus probable?
2. Qu'attendriez-vous d'une radiographie de thorax dans ce contexte?
3. Quels examens complmentaires allez-vous demander? Justifiez.
4. Quel traitement proposez-vous ?
5. Au bout d'une semaine, la toux persiste, isole, sans expectoration. La temprature est normale. Qu'en
pensez-vous?
DOSSIER N8
1. Quel est le diagnostic le pkrs probable? (20)
Bronchite aigu...............................................................................................................................10
- probablement virale ..........................................................................................................................5
- en phase humide (catarrhale).............................................................................................................5
2 Qu'attendriez-vous d'une radiographie de thorax dans ce contexte? (20)

Elle doit tre pratique pour liminer les diagnostics diffrentiels ou diagnostiquer une pathologie sousj acente . ..............................................................................................................................................5
Normale si bronchite aigu (absence de foyer) ..................................................................................10
Ou paississement des parois bronchiques........................................................................................5
3. Quels examens cmnplmentaires allez-vous demander? Justifiez (20)

Radiographie de thorax de face ..........................................................................................................5
Pas de bilan infectieux .......................................................................................................................5
Car adulte sain...................................................................................................................................5
Et pas de signe de gravit ..................................................................................................................5
4. Quel traitement proposez-vous? (20)

Traitement ambulatoire ......................................................................................................................2
Pas d'antibiothrapie ( prescrire si surinfection bronchique avec expectoration mucopurulente ou sur
terrain fragilis) ....................................................................................................................................2
Antipyrtiques (aspirine ou paractamol) per os...................................................................................2
Vitamine C per os ..............................................................................................................................2
Antitussifs discuter..........................................................................................................................2
Fluidifiants bronchiques discuter (ex : N-Actylcystine/Mucomyst0).................................................2
Arrt du tabac (ouli = 0) ......................................................................................................................6
Surveillance (ouli = 0).........................................................................................................................2
5. Au bout d'une semaine, la toux persiste, isole, sans expectoration. La temprature est
normale. Qu'en pensez-vous? (20)
Banal, pas d'indication modifier la prise en charge............................................................................10
La toux peut persister plusieurs semaines...........................................................................................5
Par hyperractivit bronchique non spcifique post bronchitique.........................................................5
DOSSIER N'9: Toux, dysphonie et AEG chez un fumeur de 42 ans

M. H., 42 ans, consulte pour toux, dysphonie et altration de l'tat gnral. De ses antcdents, on retient
un tabagisme 30 paquets-annes non arrt, un paludisme PI.Vivax responsable d'un accs par an
depuis 6 ans.
Tout allait trs bien jusqu'il y a deux mois, avec l'apparition d'une asthnie invalidante, et d'un
amaigrissement de quatre kilos (actuellement 51 kilos pour 1 m67). Ensuite s'est installe une toux sche de
plus en plus frquente, et enfin depuis une semaine environ une voix bitonale.
L'examen clinique trouve une adnopathie sus claviculaire gauche dure indolore fixe de 2 cm de diamtre.
La palpation cervicale est normale.
La tension artrielle est 150/80 mm Hg, le pouls 85/mn, la temprature 37C.
1. La radiographie de thorax est soumise votre interprtation. Quel est le diagnostic le plus probable?
2. Quelle anomalie de l'examen ORL existe trs certainement chez M.H? Comment l'expliquez-vous?
3. Quel examen demandez-vous en premire intention pour confirmer votre diagnostic?
4. Le deuxime jour de l'hospitalisation, le diagnostic envisag la question 1 est confirm. Quel bilan
d'extension prescrivez-vous ?
5. Le scanner thoracique montre les images suivantes. Interprtez-les.
6. Quel est le traitement tiologique habituel de premire intention de cette pathologie ? Quelle est
l' volution habituelle sous traitement?
7. Aprs quelques jours apparaissent des cphales, un oedme cervical comblant les creux sus
claviculaires et intressant la partie suprieure du thorax, une turgescence jugulaire et une bouffissure du
visage. Quel est votre diagnostic? Et votre traitement d'urgence?
8. Quelques temps plus tard, alors que le problme de la question 6 avait regress, M. H. est atteint de
douleurs abdominales diffuses avec vomissements, une dshydratation s'installe rapidement, la biologie
vous est fournie
Na = 132 mmol/I, K = 5,2 mmol/I, pH = 7,34, RA = 16 mmol/I, cratininmie = 153 micromol/I, glycmie =
3,2 mmol/I, protides = 86 g/I. Dans les urines : Na = 70 mmol/24h, K = 7 mmol/24h. Quel est votre
diagnostic?
DOSSIER N9
1. La radiographie de thorax est soumise votre interprtation. Quel est le diagnostic le plus
probable? (15)
Opacit mdiastinale : .......................................................................................................................3
- sus hilaire droite................................................................................................................................3
- arrondie ...........................................................................................................................................1
- Effaant l'image de la bronche souche droite ..............................................................................2
Squelles de tuberculose du sommet gauche (infiltrat du sommet) ....................................................... 2
Evoque
- carcinome bronchopulmonaire . .........................................................................................................2
- anaplasique petites cellules ............................................................................................................2
2 Quelle anomalie de l'examen ORL existe trs certainement chez M. H.? Comment l'expliquez.
vous? (10)
Voix bitonale . .................................................................................................................................NC
Par immobilit de la corde vocale gauche ..........................................................................................4
- par atteinte du nerf rcurrent gauche .................................................................................................2
- dans son trajet sous aortique .............................................................................................................2
- par la volumineuse tumeur mdiastinale ou par une adnopathie .........................................................2
3. Quel examen demandez-vous en premire intention pour confirmer votre diagnostic? (10)
Fibroscopie bronchique avec biopsies multiples dont lsion visible, perons sus jacents, carne ......... 10
Biopsie dirige l'aiguille sous controle scannographique si diagnostic non tabli aprs la fibroscopie et
patient inoprable.............................................................................................................................NC
4. Le deuxime jour de l'hospitalisation, le diagnostic envisag la question 1 est confirm. Quel

bilan d'extension prescrivez-vous? (15)
Radiographie thoracique face/profil..................................................................................................NC
Scanner thoracique sans puis avec injection de contraste (hors allergie l'iode), avec fentres
parenchymateuses et mdiastinales (et coupes sur les surrnales).........................................................2
Examen ORL complet (deuxime localisation) .................................................................................2
Fibroscopie oesogastrique et/ou choendoscopie selon les donnes du scanner ............................ ....2
Echographie hpatique.....................................................................................................................2
Biopsie ostomdullaire ....................................................................................................................2
Scintigraphie osseuse .......................................................................................................................2
Scanner crbral ...............................................................................................................................1
ECG (atteinte pricardique) voire chographie cardiaque .....................................................................2
NB : Ne font pas partie du bilan d'extension : Marqueurs tumoraux sriques (NSE, ACE, SCC), NFS
plaquettes, VS, bilan propratoire complet, EFR.
5. Le scanner thoracique montre les i mages suivantes. Interprtez-les. (10)

Volumineuse masse mdiastinale.......................................................................................................2
- de densit tissulaire ..........................................................................................................................1
- htrogne......................................................................................................................................1
- pr et latro carinaire droite................................................................................................................2
- envahissant la bronche souche droite ................................................................................................2
- et la veine cave suprieure ................................................................................................................2
6. Quel est le traitement tiologique habituel de premire intention de cette pathologie? Quelle est
l'volution habituelle sous traitement? (15)
Polychimiothrapie, avec en gnral : ................................................................................................3
- Cisplatine, Adriamycine, Vpside, Endoxan/Cyclophosphamide .....................................................2
-avec pose de chambre vasculaire sous cutane (Portacath).................................................................2
Radiothrapie mdiastinale parfois utilise ..........................................................................................2
Remarquable efficacit au dbut ........................................................................................................2
- puis dveloppement de rsistances des cellules aux chimiothrapies (rechutes par chappement) ....... 2
-avec mort en 12-18 mois maximum.....................................................................................................2
7. Aprs quelques jours apparaissent des cphales, un oedme cervical comblant les creux sus
claviculaires et de la partie suprieure du thorax, une turgescence jugulaire, une bouffissure du
visage. Quel est votre diagnostic? Et votre traitement d'urgence? (15)
Syndrome cave suprieur..................................................................................................................3
Corticodes ( Solumdrol/Methylprednisolone IV) ..............................................................................3
- diurtiques (Lasilix/Furosmide IV) ..................................................................................................3
- anticoagulants dose hypocoagulante (Hparine IVSE)......................................................................3
- radiothrapie mdiastinale.................................................................................................................3
Surveillance (oubli = 0) ....................................................................................................................NC
8. Quelques temps plus tard, alors que le problme de la question 6 avait regress, M. H. est atteint
de douleurs abdominales diffuses avec vomissements, une dshydratation s'installe rapidement,
la biologie vous est fournie: Na = 132 mmol/I, K = 5,2 mmol/I, pH = 7,34, RA = 16 mmol/I,
cratininmie = 153 micromoM, glycmie = 3,2 mmokl, protides = 86 g/1. Dans les urines: Ma = 70
mmol/24h, K = 7 mmol/24h. Quel est votre diagnostic? (10)
Insuffisance surrnale aigu...............................................................................................................6
Par probables mtastases surrnales bilatrales ..................................................................................4
DOSSIER N10 : Expectoration chronique chez une femme de 23 ans

Mme M-C. R., 23 ans, consulte pour expectoration chronique.
Celle ci existe depuis l'enfance, est surtout matinale, mucopurulente, d'abondance variable, et a longtemps
t nglige par la patiente et son entourage. II existe galement une toux grasse chronique prdominant le
matin. A noter une dyspne aux efforts inhabituels (tennis, course pied), ne la gnant pas dans la vie
quotidienne.
L'auscultation retrouve des rles bronchiques aux deux bases pulmonaires. Le reste de l'examen clinique
est normal en dehors d'un hippocratisme digital. La temprature est normale.
Dans ses antcdents, on note de nombreuses bronchites trainantes hivernales dans les suites d'infections
rhinopharynges, un tabagisme 4 paquets annes, une contraception orale par oestroprogestatifs, une
rhinite allergique, la varicelle l'ge de 11 ans et de nombreuses bronchiolites dans l'enfance dont une
particulirement svre dans l't de ses 2 ans.
1. Quel est votre diagnostic?
2. Sur quels arguments?
3. Quelle(s) tiologie(s) envisagez vous chez Mme M-C. R. en premire analyse ? Quelles sont les autres
tiologies de cette pathologie ?
4. Que pourrez-vous attendre d'une radiographie de thorax?
5. Quels examens complmentaires demandez-vous pour faire le bilan de la maladie ?
6. Vous optez pour un traitement mdical. Quels en sont les principes ce stade?
7. A quelles complications est expose cette malade ?
DOSSIER N10
1. Quel est votre diagnostic? (10)
Dilatation des bronches ...................................................................................................................10
2 Sur quels arguments? (15)

Diagnostic chez un adulte jeune.........................................................................................................2
Expectoration chronique ...................................................................................................................2
Mucopurulente ou purulente .............................................................................................................2
- permanente .....................................................................................................................................1
- abondante .......................................................................................................................................1
Toux chronique.................................................................................................................................1
Hippocratisme digital..........................................................................................................................2
Rles bronchiques des bases pulmonaires . ...............................................................,.....,_.......1
Dyspne d'effort ...............................................................................................................................1
Bronchites trainantes.........................................................................................................................1
Antcdents de bronchiolites dont un probable pisode adnovirus (svre, t) .............................1
3. Quelles) tiologie(s) envisagez vous chez Mme NI-C. R. en prernim analyse? Quelles sont les
aut tiologies de cette pathologie? (15)
Infections svres de la petite enfance ..............................................................................................3
Dficit immunitaire en IgA (frquent) ...................................................................................................3
Autres tiologies
- DDB gnralises
Dficit immunitaire (agammaglobulinmie ou maladie de Bruton, dficit en sous classes d'IgG...) . .............1
Mucoviscidose . ...................................................................................................................................1
Maladie ciliaire .....................................................................................................................................1
Polykystose rnale. .............................................................................................................................1
- DDB localises
Aspergillose bronchopulmonaire allergique (maladie de Hinson Peppys, avec DDB proximales) ...............1
Squelles de BK (dont syndrome du lobe moyen de Brock)...............................................................1
Syndrome de MacLeod (poumon clair unilatral).........................................................,...,....1
Tumeur bronchique.............................................................................................................................1
Squelles de corps tranger bronchique ..............................................................................................1
NB :Syndrome de Kartagener : DDB, sinusite chronique, strilit, situs inversus
NB : Infections svres infantiles responsables de DDB gnralises : coqueluche, rougeole, VRS,
adnovirus
4. Que pourrez-vous attmxMe d'une radiographie de thorax? (15)

Parfois normale... ..............................................................................................................................3
Images prdominant en postrobasal .................................................................................................2
Epaississement des parois bronchiques .............................................................................................2
Clarts tubulaires ou annulaires ..........................................................................................................3
Images en rosettes (cavits kystiques arrondies juxtaposes cernes d'un fin liser opaque avec parfois
niveaux liquides) .................................................................................................................................3
Opacits systmatises (atlectasies en bandes) ..........................................................................2
5. Quels examens complmentaires demandez-vous pour faire le bilan de la maladie? (15)

Radiographie de thorax face/profil ......................................................................................................2
Scanner thoracique en coupes fines sans et avec injection de produit de contraste (hors allergie) ..........4
EFR..................................................................................................................................................4
Examen cytobactriologique des expectorations (ou par prlvement bronchique protg par
fibroscopie).........................................................................................................................................3
6. Vous optez pour un traitement mdical. Quels en sont les principes ce stade? (15)
Arrt du tabac dfinitif et total (ouli = 0) ................................................................................................3
Arrt des expositions toxiques ou irritantes .........................................................................................2
* Kinsithrapie respiratoire (ouli = 0) ....................................................................................................2
Antibiothrapie lors des exacerbations aigus ou parfois en cures squentielles ................................... 2
* Vaccinations antigrippale et antipneumococcique . ..............................................................................2
*Traitement bronchodilatateur si rversibilit du syndrome obstructif aux EFR . .......................................2
Recherche et traitement ventuel d'un reflux gastrooesophagien . .......................................................2
Surveillance (oubli =0) . ...................................................................................................................NC
7. A quelles complications est expose cette malade? (15)

Insuffisance respiratoire chronique obstructive (ouli = 0) . .....................................................................7
Surinfections bronchiques ................................................................................................................2
Surinfections pulmonaires .................................................................................................................2
Hmoptysies.....................................................................................................................................2
Amylose secondaire par suppuration profonde chronique ...................................................................2
Insuffisance cardiaque droite ...........................................................................................................NC
DOSSIER N11 : Une autre BPCO chez un homme de 52 ans

M. I., 52 ans, consulte pour le suivi d'une bronchopneumopathie chronique obstructive.
Dans ses antcdents : tabagisme 52 paquets annes arrt depuis cinq ans, bronchite chronique post
tabagique depuis 12 ans. Polypectomie colique lors d'une coloscopie systmatique de dpistage il y a un
an.
A l'examen clinique : on note une diminution du murmure vsiculaire et des vibrations vocales bilatrale aux
sommets pulmonaires, qui sont sonores la percussion. Le thorax est par ailleurs distendu dans le sens
antropostrieur. II existe des signes d'insuffisance ventriculaire droite modre. Pas de signe en faveur
d'une dcompensation aigu.
Ses derniers gaz du sang au repos en air ambiant datant d'un mois taient de : P0 2 = 65 mmHg, PC0 2 =
49 mmHg, pH = 7,39, bicarbonates = 35 mEq/I.
1. Quels sont les facteurs dclenchants frquents de dcompensation aigu d'une BPCO?
2. Quels signes cliniques avez-vous cherch pour affirmer qu'il n'existait pas de dcompensation aigu
actuellement?
3. La dernire radiographie et un scanner thoraciques datant d'un mois vous sont fournis. Quelle est votre
i nterprtation ?
4. Quelle est la traduction sur les EFR de la pathologie de M. I. ?
5. Au cas o M.I arriverait aux urgences pour une forte douleur thoracique apparue lors de la dfcation,
associe une dyspne aigu avec polypne superficielle 35/mn et cyanose, hpatomgalie
douloureuse, et abolition bilatrale du murmure vsiculaire aux sommets avec tympanisme des sommets,
quel serait votre diagnostic? Quels seraient alors les principes du traitement?
TDM thoracique (fentre parenchymateuse)
DOSSIER N11
1. Quels sont les facteurs dclenchants frquents de dcompensation aigu d'une BPCO? (20)
Mdicaments (sdatifs, hypnotiques) .................................................................................................4
Surinfection bronchique ....................................................................................................................4
Pneumopathie infectieuse.................................................................................................................4
Pneumothorax..................................................................................................................................4
Embolie pulmonaire...........................................................................................................................4
Traumatisme thoracique (IRC restrictive associe) .............................................................................NC
Chirurgie abdominale (les douleurs paritales entranant une IRC restrictive fonctionnelle) ..................NC
2 Quels signes cliniques avez-vous cherch pour affirmer qu'il n'existait pas de dcompensation
aigu actuellement? (20)
Signes respiratoires :.........................................................................................................................2
-cyanose ...........................................................................................................................................2
- sueurs .............................................................................................................................................1
- encombrement bronchique ..............................................................................................................1
- toux inefficace ...............................................................................................................................NC
- tirage (mise en jeu des muscles respiratoires accessoires)...................................................................1
- respiration abdominale paradoxale ..................................................................................................NC
Signes hmodynamiques : ................................................................................................................2
- IVD aigu (RHJ, TJ, OMI, hpatomgalie douloureuse) .......................................................................2
- tachycardie.......................................................................................................................................2
- HTA .................................................................................................................................................1
- collapsus au maximum ....................................................................................................................NC
Signes neuropsychiques :.................................................................................................................2
- cphales ........................................................................................................................................2
- asterixis............................................................................................................................................1
- troubles de conscience au maximum (agitation, somnolence, coma) ....................................................1
3. La dernire radiographie et un scanner thoraciques datant d'un mois vous sont fournis. Quelle
est votre interprtation? (20)
RP:
* Volumineuses bulles d'emphysme pulmonaire..................................................................................3
- Bilatrales ........................................................................................................................................3
- Biapicales.........................................................................................................................................3
TDM
Destruction parenchymateuse ...........................................................................................................3
- lobaire suprieure ............................................................................................................................3
- bilatrale........................................................................................................................................NC
- par emphysme pulmonaire (centrolobulaire) .....................................................................................3
Persistance de quelques territoires pulmonaires entre les traves fibreuses .........................................2
4. Quelle est la traduction sur les EFR de la pathologie de M.I.? (20)

Syndrome obstructif ........................................................................................................................10
Non rversible aux btamimtiques . . .................................................................................................2
Baisse du VEMS, de la CV, du rapport VEMS/CV ................................................................................2
Augmentation du VR (et de VR/CPT)..................................................................................................2
Distension modre inconstante (augmentation de CPT) ....................................................................2
DLCO affecte (selon l'extension de l'emphysme).............................................................................2
NB : Mesures des compliances : inutiles dans un emphysme centrobulaire
44
5. Au cas o M. I. armerait aux urgences pour une forte douleur thoracique apparue lors de la
dfcation, associe une dyspne aigu avec polypne superficielle 35/mn et cyanose,
hpatomgalie douloureuse, et abolition bilatrale du murmure vsiculaire aux sommets avec
tympanisme des sommets, quel serait votre diagnostic? Quels seraient alors les principes du
traitement? (20)
*Pneumothorax (autre diagnostic = 0) ..................................................................................................2
Aigu .................................................................................................................................................2
Bilatral.............................................................................................................................................2
Entrainant une dcompensation aigu de la BPCO . ............................................................................2
Et de l'IVD . . .......................................................................................................................................2
En urgence.......................................................................................................................................2
Drainage thoracique (ventuellement prcd d'une exsufflation l'aiguille) (ouli = 0) ...........................2
Oxygnothrapie nasale (2 3 litres/mn).............................................................................................2
Remplissage par macromolcules si IVD majeure .................................................................................1
Voire drogues inotropes positives si IVD majeure ................................................................................1
Hospitalisation en ranimation ............................................................................................................1
Intubation/Ventilation assiste si ncessaire .......................................................................................1
Surveillance (ouli = 0) ......................................................................................................................NC
DOSSIER N12 : Dyspne fbrile chez un toxicomane

M. B., 26 ans, consulte aux urgences pour dyspne d'effort et fivre 38,6 C. Ce tableau s'est install
progressivement sur trois jours.
Dans les antcdents de cet artiste de musique techno , on note une toxicomanie intraveineuse
l' hrone depuis trois ans, non arrte, avec une srologie VIH ngative il y a un mois. II prend galement
rgulirement de I ' ecstasy depuis quelques mois. On note un pisode de septicmie staphylocoques
il y a un an trait par oxacilline.
A l'examen clinique, la temprature est 38,6'C, l e pouls 120/mn, la tension artrielle 110/65 mmHg, l a
frquence respiratoire est 21/mn. L'examen pulmonaire retrouve un syndrome de condensation en foyer
de la partie suprieure du champ pulmonaire droit. II n'existe pas de rles crpitants. Le coeur est rapide et
rgulier, il existe un souffle systolique 3/6 maximum la xyphode, augmentant l'inspiration profonde.
L'examen abdominal est normal. L'examen cutan retrouve des traces de piqre aux plis des coudes, pas
d'abcs ni de furoncle. L'tat buccodentaire est dplorable. Le reste de l'examen clinique est normal. La
bandelette urinaire est normale.
1. Quel est le diagnostic prcis le plus probable ce stade ?
2. Sur quels arguments?
3. La radiographie pulmonaire est soumise votre interprtation.
4. Quels examens complmentaires demandez-vous?
5. Dans l' hypothse que vous avez voqu la question 1, quel est votre traitement de premire intention ?
6. Quels sont les principaux lments de la surveillance?
DOSSIER N12
1. Quel est le diagnostic prcis le plus probable ce stade? (15)
Endocardite .....................................................................................................................................3
Aigu ...............................................................................................................................................3
A staphylocoques .............................................................................................................................3
Touchant le cceur droit (valve tricuspidienne).......................................................................................3
Avec embolie pulmonaire septique du sommet droit............................................................................3

*Terrain
- toxicomanie intraveineuse.................................................................................................................2
Fivre ...............................................................................................................................................2
Souffle d'insuffisance tricuspidienne (avec signe de Carvallo) ..............................................................2
Caractre aigu : .................................................................................................................................1
- apparition sur trois jours.....................................................................................................................1
- pas de splnomgalie, de signes cutans, d'anomalies de la bandelette urinaire ..................................1
Staphylocoques
- toxicomanie intraveineuse.................................................................................................................2
- antcdent de septicmie staphylocoques......................................................................................1
- endocardite aigu.............................................................................................................................1
Foyer auscultatoire de condensation alvolaire ...................................................................................2
3. La radiographie pulmonaire est soumise votre interprtation. (15)

Pneumopathie multifocale abcde : .................................................................................................5
Volumineux abcs du lobe superieur droit : ........................................................................................2
Image claire arrondie avec niveau hydroarique au sein d'une zone de condensation alvolaire .............2
Deux autres foyers de condensation alvolaire :..................................................................................2
- prihilaire droit ..................................................................................................................................2
- et de la base droite............................................................................................................................2

Hmocultures en urgence, rptes, milieu aro anarobie, avec antibiogramme, avant toute
antibiothrapie (oubli = 0).....................................................................................................................6
Echographie cardiaque (oubli = 0) ......................................................................................................4
Examen cytobactriologique de l'expectoration, voire des prlvements bronchiques par fibroaspiration.3
NFS plaquettes.................................................................................................................................2
VS / CRP ..........................................................................................................................................2
Scanner thoracique pour prciser les images radiologiques .................................................................2
Panoramique dentaire et radio de Blondeau........................................................................................4
Ionogramme sanguin, fonction rnale et bilan hpatique, bilan propratoire complet ......................... NC
9. Dans l' hypothse que vous avez voqu la gestion 1, quel est votre traitement de premire
intention? (15)
Hospitalisation en ranimation ............................................................................................................1
Pose d'une voie d'abord veineuse, d' un monitorage cardiotensionnel . ...............................................1
Antibiothrapie .................................................................................................................................2
- double .............................................................................................................................................1
- bactricide .......................................................................................................................................1
- synergique.......................................................................................................................................1
-active sur les staphylocoques............................................................................................................1
-parentrale intraveineuse..................................................................................................................1
- Oxacilline/Bristopen........................................................................................................................1
- Gentamycine/GentallineO..................................................................................................................1
Recherche d' une porte d'entre accessible un traitement (ouli = 0) ...................................................1
Surveillance......................................................................................................................................1
6. Quels sont les principaux lments de la surveillance? (15)

Efficacit du traitement ......................................................................................................................1
-clinique
temprature (ouli = 0)...........................................................................................................................1
frquence cardiaque (ouli = 0) ..............................................................................................................1
tension artrielle (ouli = 0) ....................................................................................................................1
diurse (ouli = 0)..................................................................................................................................1
conscience .........................................................................................................................................1
tat cutan dont tat veineux du membre perfus (oubli = 0)..................................................................1
auscultation cardiaque (ouli = 0)............................................................................................................1
examen pulmonaire (ouli = 0)................................................................................................................1
auscultation et palpation des trajets artriels ..........................................................................................1
recherche de douleurs ........................................................................................................................1
examen neurologique .........................................................................................................................1
- paraclinique
hmocultures (ouli = 0) ........................................................................................................................1
chographie cardiaque (ouli = 0)...........................................................................................................1
radio thoracique ..................................................................................................................................1
TDM thoracique...................................................................................................................................1
NFS plaquettes ...................................................................................................................................1
VS CRP . .............................................................................................................................................1
GDSA .................................................................................................................................................1
CMI.....................................................................................................................................................1
CMB ...................................................................................................................................................1
PBS ...................................................................................................................................................1
taux sriques des antibiotiques (pic et rsiduel) ....................................................................................1
Tolrance du traitement .....................................................................................................................1
-clinique
acouphnes, hypoacousie ..................................................................................................................1
- paraclinique
fonction rnale ....................................................................................................................................1
Compter 1 point par item, 15 points maximum.
DOSSIER N"13: Une embolie pulmonaire?

M. T, 61 ans, consulte aux urgences pour une douleur thoracique aigu apparue depuis 2 heures.
I I a comme antcdents une hypertension artrielle traite depuis 3 ans par Sectral 200 mg/j, une
spondylarthrite ankylosante connue depuis plus de 20 ans traite symptomatiquement par antalgiques
mineurs la demande et responsable d'une importante raideur rachidienne sans autre complication, et enfin
une occlusion aigu du grle sur bride pritonale (post appendicectomie) il y a 9 ans. II ne fume pas, ne boit
presque pas d'alcool et est retrait des postes.
La douleur est latrothoracique gauche, prdomine la base, n'irradie pas, et augmente avec l'inspiration
profonde, les mouvements et la toux. La frquence respiratoire est 20/mn. II n'y a pas de cyanose, ni
d'expectoration. II n'existe pas d'autre signe fonctionnel.
A l'examen clinique, la tension artrielle est 100/60 mmHg, l e pouls 75/mn, la temprature 37,6 C.
L'auscultation cardiopulmonaire retrouve un clat du deuxime bruit au foyer aortique. Les pouls
priphriques sont bien frapps et tous prsents sans souffle sur les trajets artriels. Le reste de l'examen
est normal, mais il est trs angoiss.
f
1. Quelles sont les principales urgences voquer devant toute douleur thoracique aigu?
2. Vous pratiquez en premire intention un ECG, une radiographie de thorax et une gazomtrie artrielle. La
radio est normale, la gazomtrie artrielle montre : P0 2 =90 mmHg, PC0 2 =31 mmHg, pH=7,44,
bicarbonates 25 mEq/I. L'ECG est soumis votre interprtation.
3. Quels sont les lments en faveur d'une embolie pulmonaire chez ce patient?
4. Dans l'hypothse d'une embolie pulmonaire, quels sont d'une manire gnrale les signes de gravit de
cette pathologie?
5. Le malade n'en prsente heureusement aucun ici. Dans cette meme hypothse, quels sont d'une
manire gnrale les critres de choix entre une scintigraphie pulmonaire et une artriographie pulmonaire
pour conforter votre diagnostic?
6. La scintigraphie pulmonaire de perfusion pratique 3 heures plus tard, alors que la douleur a disparu, est
soumise votre interprtation. Qu'en dduisez-vous?
DOSSIER N13
1. Quelles sont les principales urgences voquer devant toute douleur thoracique aigu? (10)
Pricardite aigu ...............................................................................................................................2
I nfarctus myocardique........................................................................................................................2
Dissection aortique............................................................................................................................2
Pneumothorax ..................................................................................................................................2
2 Vous pratiquez en premire intention un ECG, une radiographie de thorax et une gazomtrie
artrielle. La radio est normale, la gazomtrie artrielle montre: P02 = 90 mmHg, PC02 = 31 mrnHg,
pH= 7,44, bicarbonates 25 mEcil. L'ECG est soumis votre interprtation. (20)
Rythme sinusal rgulier......................................................................................................................3
Frquence cardiaque environ 75/mn................................................................................................3
Aspect S1 Q3 (rotation axiale droite) ...................................................................................................4
-Axe de QRS environ 60..................................................................................................................3
-Troubles de repolarisation dans le prcordium droit (T ngative en V1, V2, V3, V4) ...............................4
Grande onde R en V1 ........................................................................................................................3
Aspect compatible avec une embolie pulmonaire..............................................................................NC
3. Quels sont les lments en faveur d'une embolie pulmonaire chez ce patient? (20)
Angoisse ..........................................................................................................................................2
Douleur latrothoracique aigu ..........................................................................................................2
, Polypne > 18/mn.............................................................................................................................2
Hypoxie ............................................................................................................................................2
Hypocapnie . .....................................................................................................................................2
- Alcalose respiratoire aigu (pas de compensation rnale).....................................................................2
Bloc incomplet droit ...........................................................................................................................2
Aspect S1 Q3....................................................................................................................................2
-Trouble de repolarisation en V1..........................................................................................................2
Radiographie pulmonaire normale ......................................................................................................2
NB: Pas de tachycardie, mais prise de btabloquants
4. Dans l'hypothse d'une embolie pulmonaire, quels sont d'une manire gnrale les signes de
gravit de cette pathologie? (20)
Syncope au lever ..............................................................................................................................2
Signes d'IVD (TJ, RHJ, hpatomgalie douloureuse)...-........................................................................2
, Tachycardie>120/mn.........................................................................................................................2
Douleur coronarienne........................................................................................................................2
Choc ................................................................................................................................................2
'Hypotension artrielle (PAS<80 mmHg)..............................................................................................2
Hypoxie<60 mmHg............................................................................................................................2
I ndex d'obstruction vasculaire de Miller>50 % . ....................................................................................2
PAPmoyenne>25 mmHg ..................................................................................................................2
I ndex cardiaque<2 I/mn/m 2 (choc).......................................................................................................2
5. Le malade n'en prsente heureusement aucun ici. Dans cette meure hypothse, quels sont
d'une manire gnrale les critres de choix entre une scintigraphie pulmonaire et une
artriographie pulmonaire pour conforter votre diagnostic? (20)
Indications l'artriographie
- signes de gravit ..............................................................................................................................4
- radiographie de thorax anormale ........................................................................................................4
- contre indication aux anticoagulants...................................................................................................4
L'artriographie est moins sensible que la scintigraphie, que l'on pratiquera en premire intention dans la
plupart des autres cas ..........................................................................................................................8
6. La scintigraphie pulmonaire de perfusion pratique 3 heures plus tard, alors que la douleur a
disparu, est soumise votre interprtation. Qu'en dduisez-vous? (10)
Scintigraphie pulmonaire de perfusion normale ...................................................................................5
Elimine le diagnostic d'embolie pulmonaire .........................................................................................5
DOSSIER N14 : Anomalies de la RP dcouvertes la mdecine du travail

M. F., 57 ans, consulte pour anomalies de la RP dcouvertes la mdecine du travail.
Dans ses antcdents, on retrouve un tabagisme 50 paquets-anne non arrt, une pneumonie
pneumocoques il y a 6 mois, des polypes bnins du colon retirs lors d'une coloscopie totale de dpistage
il y a 1 an, un accident de circulation il y a 11 ans avec multiples fractures squelettiques et transfusion de
6 culots globulaires. Le patient est totalement asymptomatique. L'examen clinique est normal en dehors
d'un hippocratisme digital que l'entourage du patient avait remarqu quelques semaines auparavant.
La tension artrielle est 140/75 mmHg, l e pouls 65/mn, la temprature 37,2C.
1. Interprtez la RP de M. F.
2. Quelles sont les pincipales tiologies voquer devant ce type de lsion (quel que soit le contexte) ?
3. Quels examens complmentaires allez-vous prescrire pour prciser le diagnostic?
4. II s'agit d'un cancer pidermoide. Citez les principales contre indications au traitement chirurgical de ce
cancer pidermoide.
5. M. F. est malheureusement inoprable. Que pensez-vous de la radiographie thoracique systmatique
dans le dpistage du cancer bronchopulmonaire ? Comment aurait-on pu faire le diagnostic plus
prcocment chez ce patient?
6. M. F. prsente un hippocratisme digital, syndrome paranoplasique du cancer bronchopulmonaire (en
gnral pidermoide). Quelles sont les autres tiologies de ce syndrome?
7. Quelle(s) thrapeutique(s) proposer M. F. ?
DOSSIER N14
1. Interprtez la RP de M.F (10)
Opacit ronde solitaire i ntrapulmonaire ...............................................................................................2
- gauche ............................................................................................................................................2
Cardiomgalie dveloppe aux dpends du VG (index cardiothoracique = 0,54)...................................2
Dilatation du bouton aortique .............................................................................................................2
Evoque un cancer bronchopulmonaire...............................................................................................2
2 Quelles sont les pincipales tiologies voquer devant ce type de lsion (quel que soit le
contexte)? (20)
*Tumeurs (malignes, bnignes, dont kystes bronchogniques) ............................................................6
Lsions infectieuses (tuberculome, aspergillome, kyste hydatique, abcs pulmonaire en voie de
constitution, pneumopathie chronique : actinomycose, nocardiose) ......................................................4
Maladies de systme (nodules de la maladie de Wegener, nodule rhumatoide, sarcoidose) ...................4
Anvrysme artrioveineux .................................................................................................................2
Squestration pulmonaire..................................................................................................................2
Infarctus pulmonaire pseudotumoral ...................................................................................................2
3. Quels examens complmentaires allez-vous prescrire pour prciser le diagnostic? (10)

Fibroscopie bronchique avec biopsies multiples..................................................................................3
TDM thoracique sans et avec injection de contraste (hors allergie), fentres parenchymateuses et
mdiastinales ......................................................................................................................................3
RP F/P..............................................................................................................................................1
Marqueurs tumoraux sriques (ACE, NSE, SCC) .................................................................................1
NFS plaquettes.................................................................................................................................1
VS....................................................................................................................................................1
4. 11 s'agit d'un cancer piderrnoide.Citez l es principales contre indications au traitement

chirurgical de ce cancer piderrnoide. (20)
Mtastases .......................................................................................................................................1
Adnopathies sus claviculaires...........................................................................................................1
Adnopathies controlatrales ............................................................................................................1
Extension l' oesophage . ..................................................................................................................2
Extension au pricarde ......................................................................................................................2
Pleursie noplasique.......................................................................................................................2
Atteinte vertbrale locorgionale........................................................................................................1
Paralysie rcurrentielle gauche...........................................................................................................1
Paralysie phrnique...........................................................................................................................1
Biopsie de carne positive .................................................................................................................2
VEMS prvisible post opratoire < 30 % de la thorique ......................................................................2
Hypercapnie . ....................................................................................................................................2
AEG majeur.......................................................................................................................................2
5. M. F. est malheureusement inoprable. Que pensez-vous de la radiographie thoracique

systmatique dans le dpistage du cancer bronchopulmonaire? Comment aurait-on pu faire le
diagnostic plus prcocment chez ce patient? (10)
Mauvaise sensibilit (43 49 %) .........................................................................................................5
Fibroscopie bronchique avec biopsies au dcours de la pneumonie pneumocoques 6 mois auparavant..5
6. M. F. prsente un hippocratisme digital, syndrome paranoplasique du cancer

bronchopulmonaire (en gnral pidermoide). Quelles sont les autres tiologies de ce syndrome?
(10)
Cirrhose hpatique ...........................................................................................................................2
Maladies inflammatoires du tube digestif (rectocolite hmorragique, maladie de Crohn).......................... 2
DDB .................................................................................................................................................2
Fibrose pulmonaire............................................................................................................................2
Endocardite subaigu d'Osler............................................................................................................2
7. Quelles) thrapeutique(s) proposer M. F.? (20)

Radiothrapie palliative ......................................................................................................................2
- Chimiothrapie palliative ....................................................................................................................2
*Traitements symptomatiques : ...........................................................................................................2
-kinsithrapie respiratoire .................................................................................................................2
-antalgiques majeurs si ncessaire (morphine plus ou moins corticoides)............................................... 3 j
-transfusions de culots globulaires si anmie .......................................................................................1
-traitement antibiotique des surinfections pulmonaires.........................................................................1
-dsobstruction endobronchique (laser, cryothrapie) si insuffisance respiratoire .................................. 1
-traitement d'un syndrome cave suprieur...........................................................................................1
-traitement d'une hypercalcmie (diphosphonates)..............................................................................1
Prise en charge psychologique ..........................................................................................................1
Prise en charge 100 % scurit sociale ............................................................................................1
DOSSIER N15 : Un homme de 61 ans crache du sang

M. E., 61 ans, est adress aux urgences parcequ'il crache du sang depuis une demi heure.
I prsente comme antcdents un tabagisme 50 paquets annes, une bronchite chronique catarrhale
depuis 5 ans, un ulcre gastrique il y a 2 ans attribu la prise d' AINS, une inhalation de cacahute dans le
l obe infrieur droit diagnostique et traite au bout de trois mois, survenue il y a 8 ans. II ne prend
actuellement aucun mdicament.
A l'examen, la temprature est 37,5 C, le pouls 110/mn, la pression artrielle 100/60 mmHg, l a
frquence respiratoire est 19/mn, il n'y a pas de cyanose, le coeur est rgulier, on peroit des rales
bronchiques diffus, mais en particulier dans la partie infrieure du champ pulmonaire droit, il est angoiss,
l' examen abdominal est normal.
1. Quelles sont les origines possibles de ce saignement? Justifiez
2. Comment parviendrez-vous au diagnostic d'hmoptysie?
3. II s'agit d'une hmoptysie de grande abondance. Quelles sont les principales tiologies d'hmoptysie
envisager dans ce contexte?
4. Quel est votre traitement de premire intention ?
5. En cas d'chec, quels sont les autres moyens thrapeutiques votre disposition ?
6. Quel est le principal risque immdiat encouru par M. E. ?
DOSSIER N15
1. Quelles sont les origines possibles de ce saignement? Justifiez (15)
Epistaxis dglutie : voquer systmatiquement . . ......................................................,........._.._..........5
Hmoptysie : crache du sang, plusieurs tiologies possibles ...............................................................5
Hmatmse : antcdent d'ulcre gastrique......................................................................,........5
Saignement stomatologique : facteurs de risques de cancer des VADS............................................. NC
2 Cornrnent parviendrez-vous au diagnostic d'hmoptysie? (15)

Sang rouge clair vif, spumeux, ar ....................................................................................................2
Rejet au cours d'un effort de toux.....................................................................................................2
La fibroscopie bronchique systmatique dans ce contexte va galement confirmer l'hmoptysie ...........5
Eliminer un saignement stomatologique par l'examen de la cavit buccale ............................................. 2
Eliminer un jetage postrieur d'un pistaxis par examen ORL...............................................................2
Eliminer une hmatmse (au cours de vomissements) avec pose d'une sonde gastrique en aspiration au
moindre doute ....................................................................................................................................2
3. 11 s'agit d'une hmoptysie de grande abondance. Quelles sont les principales tiologies
d'hmoptysie envisager dans ce contexte? (20)
Dilatation des bronches squellaire de l'inhalation de corps tranger ..................................................5
Tuberculose .....................................................................................................................................5
Pneumopathie aigu infectieuse........................................................................................................5
j 4. Quel est votre traitement de premire intention? (Zo)

Hospitalisation en ranimation, en position demi-assise .....................................................................2
Pose d'une voie d'abord veineuse .....................................................................................................2
Oxygnothrapie nasale (3 litres/mn)..................................................................................................2
Fibroscopie bronchique localise l'origine du saignement et cherche sa cause (ouli = 0) ..........................3
Traitement vasoconstricteur : .............................................................................................................2
- Lysopressine/Diapid5U/h I VSE.......................................................................................................2
Remplissage vasculaire par macromolcules si ncessaire (ex : Plasmion) . .........................................2
Bilan systmatique : NFS plaquettes, groupe, rhsus, RAI, TP, TCK, gazomtrie artrielle, ECG (et
secondairement recherche de BK dans l'expectoration) : (oubli de bilan prtransfusionnel = 0) .............NC
Surveillance (oubli = 0) : Pouls, TA, conscience, frquence respiratoire, hmoptysie, auscultation
pulmonaire, douleurs coronariennes, monitorage cardiotensionnel, ECG, GDSA, RP :1 point par item, 5 au
maximum
5. En cas d'chec, quels sont les autres moyens thrapeutiques votre disposition? (15)
Embolisation per artriographique de l'artre bronchique responsable .................................................5
Traitement chirurgical.........................................................................................................................5
Intubation selective (excluant le poumon qui saigne) la sonde de Carlens (puis chirurgie) ....................5
6. Quel est le principal risque immdiat ermuxeu par M.E? (15)

Dtresse respiratoire aigu ................................................................................................................8
Par inondation alvolaire ....................................................................................................................7
DOSSIER N16 : Douleur basithoracique dans les suites d'une

prostatectomie radicale
M. G., 54 ans, est hospitalis en urologie pour prostatectomie radicale en raison d'un adnocarcinome
prostatique non mtastas. II n'a aucun antcdent mdicochirurgical particulier. L'intervention se droule
sans difficults, et est entoure d'une prophylaxie par hparine de bas poids molculaire
(Enoxaparine/Lovenox(D 0,4 ml/jour en sous cutan).
Au 4ejour, alors qu'il est toujours alit, il se plaint brutalement d'une douleur basithoracique bilatrale, type
de coup de poignard avec polypne superficielle 21/mn. L'examen clinique est normal en dehors d'une
tachycardie 125/mn, d'une TJ et d'une hpatomgalie rgulire douloureuse donnant un RHJ. La tension
artrielle est 100/60 mmHg (150/80 mmHg en propratoire), la temprature 37,4'C.
1. Quel est le principal diagnostic voquer?
2. Sur quels arguments ?
3. Quels sont les trois premiers examens complmentaires demander?
4. Le diagnostic tant tay par ces examens, modifiez-vous le traitement du patient? Dtaillez.
5. L'artriographie pulmonaire pratique deux heures aprs le dbut de la douleur est soumise votre
interprtation.
6. Quelle serait la signification d'une baisse de la pression artrielle systolique l'inspiration de plus de
1 0 mmHg ?
7. En cas d'aggravation malgr votre traitement de premire intention, quel(s) autre(s) moyen(s)
thrapeutique(s) pouvez-vous discuter?
DOSSIER N16
1. Quel est le principal diagnostic voquer? (10)

Embolie pulmonaire grave (massive) .................................................................................................10

Terrain favorisant : .............................................................................................................................1
- cancer .............................................................................................................................................2
- chirurgie prostatique .........................................................................................................................2
- alitement ..........................................................................................................................................2
Clinique
- douleur basithoracique .....................................................................................................................1
- brutale .............................................................................................................................................1
- dyspne, polypne ..........................................................................................................................1
- tachycardie > 120/mn (signe de gravit) .............................................................................................1
- hypotension artrielle (signe de gravit).............................................................................................1
-signes d'IVD aigu (hpatomgalie douloureuse, RHJ, TJ)..................................................................3
3. Quels sont les trois premiers examens complmentaires demander? (9)

GDSA...............................................................................................................................................3
ECG . ................................................................................................................................................3
RP....................................................................................................................................................3
4. Le diagnostic tant tay par ces examens, nodi6ez vous le traitement du patient? Dtaillez
( 20)
OUI ...................................................................................................................................................3
Transfert en ranimation ....................................................................................................................1
Pose d'une voie d'abord veineuse, d'un monitorage cardiotensionnel ...............................................NC
Repos au lit strict (ouli = 0) ..................................................................................................................1
Oxygnothrapie nasale 6 8 litres/mn (ouli = 0) .................................................................................4
Hparine non fractionne dose hypocoagulante, 400 500 U/k/j IVSE avec bolus de 50 U/k, pour un
TCK entre 2 et 3 (controle la 4e heure, puis toutes les 6 heures) (ouli = 0) .............................................5
Bilan complmentaire : Artriographie pulmonaire en urgence et chodoppler des membres i nfrieurs..2
Remplissage vasculaire par macromolcules (ex: PlasmionO)...............................................................1
Discuter les drogues inotropes positives (amines pressives) selon l'tude hmodynamique (cathtrisme
droit en urgence).................................................................................................................................1
*Surveillance (ouli =0) .........................................................................................................................2
5. L'artriographie pubyonaire pratique deux heures aprs le dbut de la douleur est soumise
votre irrterprtation. (16)
j
Absence d'opacification de l'artre lobaire moyenne droite par un volumineux thrombus occlusif
proximal ...........................................................................................................................................4
Absence d'opacification de l'artre lobaire infrieure droite par un volumineux thrombus occlusif
proximal . ..........................................................................................................................................4
Absence d'opacification de l'artre lobaire infrieure gauche par un volumineux thrombus occlusif
proximal . . . ........................................................................................................................................4
Embolie pulmonaire massive ..............................................................................................................4
64
6. Quelle serait la signification d'une baisse de la pression artrielle systolique l'inspiration de

plus de 10 nHg? (16)
Pouls paradoxal de Kussmaul.............................................................................................................6
I nsuffisance cardiaque droite massive aigu ........................................................................................5
Indication une surveillance hmodynamique continue par cathtrisme cardiaque droit ....................... 5
7. En cas d'aggravation malgr votre traitement de premire intention, quel(s) autre(s) rnoyen(s)
thrapeutiques) pouvez-vous discuter? (14)
Fibrinolyse (mais la chirurgie rcente la contre indique)...................................................................... NC
Embolectomie chirurgicale sous CEC .................................................................................................7
Interruption de la veine cave infrieure (par filtre ou clip) .......................................................................7
DOSSIER N"17: Une hmoptysie de faible abondance chez un homme de

68 ans
M. 0., 68 ans, consulte aux urgences pour hmoptysie de faible abondance (crachats hmoptoques) se
rptant depuis une semaine, authentifie par le mdecin traitant. Elle s'accompagne de douleurs diffuses
(bras, jambes, ctes), et de signes inflammatoires des poignets.
Antcdents
Tuberculose pulmonaire l'ge de 30 ans, traite par injections intramusculaires quotidiennes pendant
plusieurs mois. Hypercholestrolmie modre traite par rgime depuis un an. Tabagisme 50
paquets/annes, arrt depuis huit ans. Consommation quotidienne d'un demi litre de vin rouge dix
degrs.
Depuis deux mois, asthnie et perte de six kilos. Pas de fivre, pas de frissons, pas de sueurs nocturnes.
Examen clinique
Temprature = 37,2 C, Tension artrielle = 140/85 mmHg, Pouls = 85/mn. Abolition localise du murmure
vsiculaire. Douleur, rougeur et chaleur des deux poignets. Pas d'adnopathies percues. Hypoacousie
bilatrale ancienne. On palpe les artres temporales superficielles qui sont bien battantes, l'examen
neurologique, cardiologique et abdominal est normal.
Examens complmentaires
NFS : Hb = 10,8 g/dl, GR = 3M200 000/mm 3 , VGM = 70 fl, GB = 7 000/mm 3 (formule normale), plaquettes =
560 000/mm 3 , VS = 60 mm (H1). Ionogramme, ure, cratinine, glycmie, bilan hpatique, ECG : normaux.
La radiographie thoracique est soumise votre interprtation.
1. Quelle est votre attitude immdiate aux urgences?
2. Comment interprtez-vous la radiographie de thorax?
3. Quelles sont les quatre tiologies principales d'hmoptysie rechercher devant les antcdents de
tuberculose ?
4. Vers laquelle vous orientez-vous ici ? Pourquoi ?
5. Quels examens complmentaires ncssitez-vous pour parvenir au diagnostic complet?
67
DOSSIER N17
1. Quelle est votre attitude immdiate aux urgences? (20)
Pose d'une voie d'abord veineuse .....................................................................................................4
Perfusion garde veine G5 % + NaCI + Kcl .........................................................................................NC
Prlvements sanguins : groupe rhsus RAI TP TCK (oubli = 0).........................................................10
ECG . ................................................................................................................................................2
2. Comment interprtez-vous la radiographie de thorax? (20)

Infiltrats tuberculeux ..........................................................................................................................8
Du sommet droit (lobe suprieur droit) ................................................................................................4
Avec excavations multiples (cavernes) ................................................................................................8
3. Quelles sont les quatre tiologies principales d'hmoptysie rechercher devant les
antcdents de tuberculose? (20)
Tuberculose active ............................................................................................................................5
Aspergillose (greffe aspergillaire)........................................................................................................5
Dilatation des bronches squellaire ....................................................................................................5
Cancer bronchopulmonaire sur cicatrice..............................................................................................5
4. Vers laquelle vous orientez-vous ici? pourquoi? (20)

Cancer pidermode bronchopulmonaire (la plus rare pourtant des 4 ventualits cites) ......................5
Hmoptysie ......................................................................................................................................2
- de faible abondance .........................................................................................................................2
- rcidivante .......................................................................................................................................2
Tabagisme ........................................................................................................................................2
Syndrome paranoplasique ...............................................................................................................2
- ostoarthropathie hypertrophiante pneumique douloureuse de Pierre Marie ....... ................................ 2
Altration de l'tat gnral .................................................................................................................1
- sans syndrome infectieux..................................................................................................................1
-avec syndrome inflammatoire biologique............................................................................................1
5. Quels examens complmentaires ncssitez-vous pour parvenir au diagnostic complet? (20)

Fibroscopie bronchique (oubli = 0) .....................................................................................................5
- avec biopsies multiples .....................................................................................................................2
- dont lobe suprieur droit...................................................................................................................1
- et carne..........................................................................................................................................1
Scanner thoracique sans puis avec injection (hors allergie) (fentres parenchymateuses et fentres
mdiastinales) . ....................................................................................................................................3
Echographie hpatique (ou scanner thoracoabdominal) ......................................................................3
Radiographies standard des poignets (et de toute zone douloureuse) .................................................2
- voire scintigraphie osseuse corps entier...........................................................................................1
68
Biopsie ostomdullaire . ...................................................................................................................2

Recherche de BK lors de la fibroscopie, mise en culture des prlvements bronchiques, et examen
anatomopathologique (granulomes, ncrose caseuse) .....................................................................NC
-intradermoraction la tuberculine..................................................................................................NC
Marqueurs tumoraux sriques des carcinomes pidermoides (SCC, Cyfra 21) ....................................NC
DOSSIER N"18: Un dossier thrapeutique d'IRC

M. S., 61 ans, est atteint d'une BPCO post tabagique diagnostique depuis cinq ans. Vous le suivez
rgulirement depuis lors et il consulte cette fois en simple surveillance au mois de septembre.
Dans ses antcdents, le tabagisme a t arret il y a deux ans (75 paquets-annes), une surinfection
bronchique a entrain au mois de juin dernier une hospitalisation de quelques jours en ranimation, il existe
un angor d'effort stabilis mdicalement (Loxen/Nicardipine per os et dispositif transcutan de trinitrine),
totalement asymptomatique depuis plus de deux ans en raison de la rduction importante de l'activit
physique.
I est confin dans son appartement, se dplace peine pour faire sa toilette mais est bien aid par sa femme
dont il est trs dpendant.
A l'examen, 1 m71, 85 kilos, tension artrielle 140/80 mmHg, pouls 80/mn, temprature 37,2 C. Rales
bronchiques des bases pulmonaires, sibilances diffuses, distension thoracique. Pas d'asterixis. Frquence
respiratoire 18/mn sans cyanose. II existe une turgescence jugulaire, le foie est rgulier, mesure 16 cm sur
l a ligne mdioclaviculaire et donne un reflux hpatojugulaire, oedmes des membres infrieurs. Aucune
adnopathie n'est palpe. Le reste de l'examen clinique est normal.
Son dernier bilan date d'une semaine et montre
Radiographie thoracique : signes de BPCO volue avec insuffisance cardiaque droite.
Gazomtrie artrielle : P02= 55 mmHg, PC0 2 = 52 mmHg, pH = 7,40, RA = 32 mmol/I
Epreuves fonctionnelles respiratoires
VEMS : 1000 ml : 65 % de la thorique
VEMS/CV : 40 % de la thorique
VR :120 % de la thorique
CPT :115 % de la thorique
1. Comment interprtez-vous les EFR et la gazomtrie artrielle ?
2. Quels sont les signes observs sur la radiographie thoracique de face?
3. Quel doit tre le traitement ce stade ? Discutez l'oxygnothrapie en particulier.
4. Quels sont les modalits et buts de l'oxygnothrapie au long cours?
5. Un confrre vous suggre le furosmide/Lasilix pour traiter les oedmes des membres infrieurs. Qu'en
pensez-vous? Justifiez.
DOSSIER N18
1. Comment interprtez-vous les EFR et la gazomtrie artrielle? (20)
Syndrome obstructif svre (VEMS 11, Tiffeneau < 80 %)..................................................................4
Augmentation du volume rsiduel : possible emphysme ...................................................................4
Distension modre (CPT augmente)...............................................................................................4
Hypoventilation alvolaire chronique (hypoxie, hypercapnie, bicarbonates levs) avec acidose
respiratoire compense .......................................................................................................................8
2 Quels sont les signes observs sur la radiographie thoracique de face? (20)
La distension thoracique s'apprcie bien sur le clich de profil
- hyperclart des sommets (rarfaction vasculaire).................................................................................3
- horizontalisation des ctes ................................................................................................................3
Syndrome bronchique : images en rail, paississement des parois bronchiques ...................................3
Signes d'HTAP : Artres pulmonaires dilates, arc moyen gauche convexe .......................................... 3
Signes d'insuffisance cardiaque droite (par HTAP) :.............................................................................3
- dbord de l'arc infrieur droit (oreillette droite dilate)..........................................................................2
- cardiomgalie (rapport cardiothoracique > 0,5) aux dpens du VD : arc infrieur gauche allong : pointe
surleve sus diaphragmatique avec aspect en sabot............................................................................3
3. Quel doit tre le traitement ce stade? Discutez l'oxygnothrapie en particulier (20)

Oxygnothrapie au long cours prescrire .........................................................................................2
Car Pa02<60 mmHg distance d'une dcompensation aigu et signes d'IVD....................................... 2
Kinsithrapie respiratoire (oubli = 0) ..................................................................................................2
Bronchodilatateurs discuter (btamimtiques, thophylline, atropiniques).......................................... 2
Mucorgulateurs discuter (ex : Nactylcystine/Mucomyst@) ............................................................2
Contre indiquer sdatifs et hypnotiques .............................................................................................2
Normaliser le poids ............................................................................................................................2
Vaccinations jour : antigrippale et antipneumococcique.....................................................................2
Dpistage et traitement des foyers infectieux (bronchiques, ORL, stomatologiques) .............................2
NB : L'almitrine/Vectarion amliore parfois l'hmatose, mais donne des polynevrites et est peu prescrit.
NB : En absence de signes d'IVD, indication l' 0 2 thrapie si Pa0 2 < 55 mmHg.
4. Quels sont les modalits et buts de l'oxygnothrapie au long cours? (20)

Modalits
- vie .................................................................................................................................................2
- dure : 14 16h par jour au minimum (oubli = 0)..................................................................................2
- dbit adapt pour avoir Pa0 2 suprieur ou gal 70 mmHg sans augmenter PaC02 , dbuter 1 I/mn...... 2
- appareillage (extracteur d'02) domicile .............................................................................................2
- coordonnes de l' ANTADIR (Ass.Nat. pour le Traitt. d e l'I RC Dom.) . ...................................................2
Buts
- augmente l'esprance de vie.............................................................................................................2
- augmente le confort..........................................................................................................................2
- augmente la tolrance l'effort ..........................................................................................................2
- diminue ou stabilise l'HTAP et les signes d'IVD (et vite les diurtiques) ...............................................2
- diminue la polyglobulie (et vite les saignes).....................................................................................2
5. Un confrre vous suggre le furosmide/Lasilix pour traiter les oedmes des membres
itfrieum Qu'en pensez-vous? Justifiez (20)
A viter ............................ ..................... ..... .......................................................... ........................... 10
i Car alcalinisant...................................................................................................................................5
- Aggrave l' hypercapnie . .....................................................................................................................5
DOSSIER N19 : Un malade de BPCO prsente AEG, fivre 39,5 C,

expectoration purulente
M. S., 61 ans, consulte pour altration de l'tat gnral avec asthnie, anorexie, fivre 39,5 C, toux grasse
avec expectoration purulente abondante et dyspne.
II a comme antcdent une bronchopneumopathie chronique obstructive post tabagique (tabac 70
paquets/anne arret il y a deux ans), jusque l sans dyspne d'effort ni dcompensation aigu. Sa dernire
gazomtrie artrielle il y a six mois donnait : pH 7,41, Pa0 2 80 mmHg, PaC0 2 43 mmHg, bicarbonates
29 rnEq/I. II pratique rgulirement de la kinsithrapie respiratoire.
L'examen clinique note une tension artrielle 160/80 mmHg, un pouls 115/mn, l e teint est gris, il existe
une abolition du murmure vsiculaire la partie moyenne du champ pulmonaire droit, avec des rles
bronchiques. Le reste de l'examen clinique est normal. Pas d'allergie mdicamenteuse connue.
La radiographie de thorax est fournie.
1. Quelle est votre interprtation de la radiographie ?
2. Quel est votre diagnostic ?
3. Quels sont les germes les plus frquemment en cause ?
4. L'expectoration devient encore plus abondante et hmoptoque. La NFS montre une hyperleucocytose
25 000/mm 3 (90 % de polynuclaires neutrophiles). Les hmocultures retrouvent au direct des bacilles
gram ngatif.
Quel est le germe le plus probablement en cause chez M.S. ?
5. Quel antibiotique utiliserez vous en premire intention? Nom, DCI, voie d'administration.
6. Quel est le pronostic de cette affection pulmonaire aigu?
7. Si les hmocultures avaient t ngatives, quels moyens auriez-vous mis en ceuvre pour le diagnostic
microbiologique?
DOSSIER N20
1. Quel diagnostic voquez-vous? Justifiez (20)
Pneumopathie l gionelle ................................................................................................................2
Terrain dbilit : 65 ans, fumeur avec bronchite chronique...................................................................2
Dbut rapidement progressif..............................................................................................................2
Fivre leve avec pouls dissoci ......................................................................................................2
Signes respiratoires : toux sche, foyer de la base droite .....................................................................2
Signes extrarespiratoires : diarrhe et douleurs abdominales, cphales .............................................. 2
Hyponatrmie par scrtion inapproprie d' ADH probable...................................................................2
Cytolyse hpatique modre .............................................................................................................2
Lymphopnie ...................................................................................................................................2
Polynuclose neutrophile .................................................................................................................2
Z . Quels signes radiologiques conforteraient votre principale hypothse diagnostique? (20)

Opacits hydriques ...........................................................................................................................4
-alvolaires A loues, confluentes . .......................................................................................................4
- arrondies..........................................................................................................................................2
- mal limites.......................................................................................................................................4
- non systmatises............................................................................................................................4
- de la base pulmonaire droite (mais le caractre bilatral serait vocateur) ............................................... 2
3. La RP est en effet en faveur du diagnostic que vous avez voqu. Quels examens
complmentaires demandez-vous? (20)
Confirmation du diagnostic
- mise en vidence du germe
- hmocultures, ECBC, liquide de lavage bronchoalvolaire (fibroscopie bronchique systmatique chez ce
sujet fumeur).......................................................................................................................................6
- immunofluorescence directe et indirecte et culture sur milieu spcifique ..............................................2
- srologie lgionelle : lvation significative (2 dilutions soit taux multipli par 4) des anticorps 15 jours'
d'intervalle. .........................................................................................................................................2
Retentissement
- CPK, LDH, aldolase . .........................................................................................................................2
- hmaties - Leucocytes minute et protinurie ......................................................................................2
- gaz du sang artriel ...........................................................................................................................2
- fibroscopie bronchique : systmatique chez ce sujet fumeur, hors contre indications (oubli = 0) ............4
4. Votre diagnostic est confirm. Quel est votre traitement antilitioque? (20)
Biantibiothrapie (en l'absence de contre - indication) active sur lgionella pneumophila :......................4
Macrolides : ex : rythromycine/Erythrocine@ : 2 g/j ............................................................................4
Fluoroquinolone :ex : pfloxacine/Pflacine@ : 400 mg 2 fois par jour ..................................................4
Intraveineux puis per os.....................................................................................................................4
Pendant 3 semaines au total ..............................................................................................................4
Devant le terrain dbilit ..................................................................................................................NC
78
5. Quelles mesures complmentaires prerbez-vous? (20)

- Correction des troubles hydrolectrolytiques ......................................................................................4
Oxygnothrapie nasale adapte aux gaz du sang artriels..................................................................4
- Dclaration obligatoire .......................................................................................................................2
DOSSIER N20 : Un retrait de 65 ans fbrile tousse, a des cphales et

une diarrhe aigu
M. N., 65 ans, retrait, consulte pour fivre 39 C depuis 2 jours avec toux sche, cphales, diarrhe
et
douleurs abdominales diffuses.On note dans ses antcdents un tabagisme 30 paquets-annes
compliqu de bronchite chronique simple et d' un angor d'effort stable trait par trinitrine en cas de
douleur.
A l'examen : asthnie, temprature 389 C, pouls 80/mn, tension 14/8 mmHg. Auscultation
pulmonaire :rles bronchiques diffus avec quelques crpitants la base droite. Abdomen souple, indolore
la palpation.
1. Quel diagnostic voquez-vous? Justifiez.
2. Quels signes radiologiques conforteraient votre principale hypothse diagnostique?
3. La RP est en effet en faveur du diagnostic que vous avez voqu. Quels examens complmentaires
demandez-vous?
4. Votre diagnostic est confirm. Quel est votre traitement antibiotique?

5. Quelles mesures complmentaires prenez-vous?
DOSSIER N20
1. Quel diagnostic voquez-vous? Justifiez (20)
Pneumopathie lgionelle ................................................................................................................2
*Terrain dbilit : 65 ans, fumeur avec bronchite chronique...................................................................2
Dbut rapidement progressif..............................................................................................................2
Fivre leve avec pouls dissoci ......................................................................................................2
Signes respiratoires : toux sche, foyer de la base droite .....................................................................2
Signes extrarespiratoires : diarrhe et douleurs abdominales, cphales .............................................. 2
Hyponatrmie par scrtion inapproprie d' ADH probable...................................................................2
Cytolyse hpatique modre .............................................................................................................2
Lymphopnie ...................................................................................................................................2
Polynclose neutrophile .................................................................................................................2
2..Queis signes radiologiques conforteraient votre principale hypothse d~agrwstique? (20)

Opacits hydriques ...........................................................................................................................4
-alvolaires : floues, confluentes ........................................................................................................4
- arrondies..........................................................................................................................................2
- mal limites.......................................................................................................................................4
- non systmatises............................................................................................................................4
- de la base pulmonaire droite (mais le caractre bilatral serait vocateur) ...............................................
2
3. La RP est en effet en faveur du diagnostic que vous avez voqu. Quels examens
complmentaires demandez-vous? (20)
Confirmation du diagnostic
- mise en vidence du germe
- hmocultures, ECBC, liquide de lavage bronchoalvolaire (fibroscopie bronchique systmatique chez ce
sujet fumeur).......................................................................................................................................6
- immunofluorescence directe et indirecte et culture sur milieu spcifique ..............................................2
- srologie lgionelle : lvation significative (2 dilutions soit taux multipli par 4) des anticorps 15 jours
Retentissement
- CPK, LDH, aldolase ..........................................................................................................................2
- hmaties - Leucocytes minute et protinurie ......................................................................................2
- gaz du sang artriel ...........................................................................................................................2
- fibroscopie bronchique : systmatique chez ce sujet fumeur, hors contre indications (oubli = 0) ............4
4. Votre dagnostic est corrfinr. Quel est votre itaiternerrt antrbiotique? (20)
Biantibiothrapie (en l'absence de contre - indication) active sur lgionella pneumophila :......................4
Macrolides : ex : rythromycine/Erythrocine@ : 2 gfj ............................................................................4
Fluoroquinolone :ex :pfloxacine/Pflacine : 400 mg 2 fois par jour ..................................................4
Intraveineux puis per os .....................................................................................................................4
Pendant 3 semaines au total ..............................................................................................................4
Devant le terrain dbilit..................................................................................................................NC
9. Quelles mesures complmentaires prenez-vous? (20)
:Correction des troubles hydrolectrolytiques ......................................................................................4
Oxygnothrapie nasale adapte aux gaz du sang artriels..................................................................4
Dclaration obligatoire .......................................................................................................................2
*Surveillance (oubli =0) .......................................................................................................................2
DOSSIER N21 : Des douleurs thoraciques chroniques chez un homme de

51 ans
M. R., 51 ans, consulte pour douleurs thoraciques chroniques. Les douleurs sont apparues depuis deux
mois, sans facteur dclenchant particulier, elles augmentent aux changements de position, l'inspiration
profonde ainsi qu' la toux. Elles sont plutot localises l'hmithorax droit, sont devenues progressivement
insensibles au paractamol. Les changements de position entrainent une toux sche.
I n'y a pas de fivre, de tachycardie. L'examen clinique met en vidence une matit de la base pulmonaire
droite concave en haut et en dedans avec abolition des vibrations vocales et du murmure vsiculaire. La
matit est mobile avec les changements de position du malade. Le reste de l'examen clinique est normal.
2. La radiographie pulmonaire est soumise votre interprtation.
3. M. R. a travaill pendant 30 ans dans une usine fabriquant des matriaux d'isolation thermique. Cette
notion vous voque quel diagnostic dans ce contexte?
4. Quels examens complmentaires demandez-vous en premire intention?
5. Votre principale hypothse diagnostique n'a pu tre confirme avec certitude, quels autres examens
complmentaires pouvez-vous demander?
6. Le diagnostic est maintenant confirm. Quelles mesures thrapeutiques pouvez-vous prendre?
7. Quels sont les moyens de prvention de cette pathologie?
DOSSIER N21
. Syndrome d'panchement pleural......................................................................................................6
Liquidien ..........................................................................................................................................3
Droit .................................................................................................................................................3
Chronique ........................................................................................................................................3
2 La radiographie pulmonaire est soumise votre interprtation. (15)

Opacit.............................................................................................................................................3
Homogne .......................................................................................................................................3
De la base thoracique droite ...............................................................................................................3
A limite suprieure concave en haut en dedans : ligne de Damoiseau................................................... 3
Pas d'autre anomalie visible sur ce clich..........................................................................................NC
Epanchement pleural de moyenne abondance de la grande cavit droite .............................................3
3. M.R a travaill pendant 30 ans dans une usine fabriquant des matriaux d'isolation thennique.
Cette notion vous voque quel diagnostic dans ce contexte? (15)
Pathologie lie l'amiante ..................................................................................................................5
Msothliome pleural droit...............................................................................................................10
NB : Le msothliome est beaucoup plus frquent que la pleursie asbestosique simple

Ponction pleurale ..............................................................................................................................3
Pour tude
- cytologique ......................................................................................................................................1
- bactriologique (de principe) .............................................................................................................1
- biochimique .....................................................................................................................................1
- dont acide hyaluronique....................................................................................................................2
Echographie pleurale ........................................................................................................................2
TDM thoracique fentres parenchymateuses et mdiastinales .............................................................2
Echographie hpatique .....................................................................................................................1
NFSplaquettes..................................................................................................................................1
VS ...................................................................................................................................................1
Hmostase (Gr Rh RAI TP TCK) ainsi que le reste du bilan propratoire standard en vue d'examens', I
complmentaires i nvasifs. .................................................................................................................NC
5. Votre principale hypothse diagnostique n'a pu tre confirme avec certitude, quels autres
examens complmentaires pouvez-vous demander? (10)
Ponction-biopsie pleurale l'aiguille fine .............................................................................................5
Biopsie pleurale dirige sous pleuroscopie . ........................................................................................5
.I
6. Le diagnostic est maintenant confirm. Quelles mesures thrapeutiques pouvez vous prendre?
(15)
Aucun traitement spcifique ..............................................................................................................2
Traitement symptomatique :...............................................................................................................2
-antalgiques allant jusqu'aux morphiniques majeurs (oubli = 0) ..............................................................2
-radiothrapie vise antalgique.........................................................................................................1
-kinsithrapie respiratoire .................................................................................................................1
-vacuations pleurales rptes .........................................................................................................1
-symphyse pleurale (talcage par exemple) ...........................................................................................1
-psychothrapie de soutien................................................................................................................1
- Ouverture d'un dossier de maladie professionnelle indemnisable (qui sera examin par un collge de trois
mdecins agres en pneumoconiose, dclaration par le salari son centre de scurit sociale) .............2
Demande de prise en charge 100 % scurit sociale ...........................................................................1
7. Quels sont les moyens de prvention de cette pathologie? (15)

Interdiction tendue de l'amiante........................................................................................................5
Interdiction de l'amiante dans les locaux privs et professionnels et dfloquage des lieux contamins ....2
Dtermination de la concentration atmosphrique en fibres d'amiante ..................................................2
Rglementation des travaux dangereux..............................................................................................2
Port de masques dans les lieux exposs.............................................................................................2
Controle mdical rgulier des professions exposes ...........................................................................2
DOSSIER N"22: Asthnie chez un japonais de 64 ans

M. Y., 64 ans, japonais en France depuis 5 ans, consulte pour asthnie s'aggravant progressivement depuis
un mois. II s'est arret de travailler depuis deux semaines et reste au lit depuis quatre jours.
Cet homme n'a comme antcdent pathologique qu'un ulcre gastrique trait il y a un an par inhibiteurs de la
pompe protons, avec persistance d'pigastralgies intermittentes calmes par Phosphalugel@ la
demande. II existe par ailleurs un adnome prostatique asymptomatique dcouvert il y a deux mois
l'occasion d'une consultation systmatique. Aucune intoxication chronique.ll n'existe aucune autre plainte
fonctionnelle.
L'examen clinique retrouve : tension artrielle 150/80 mmHg, pouls 85/mn, temprature 37,3 C, il a
perdu 4 kilos ce mois. Les diffrents appareils sont tous normaux l'examen. On ne note que des varices
des membres infrieurs.
1. Quelle(s) grande(s) classe(s) de pathologies voque cette observation ?
2. Vous hospitalisez M.Y et prescrivez quelques examens complmentaires. Dans ce contexte, que pouvez
vous attendre d'une radiographie de thorax de face ?
3. Cette radiographie est soumise votre interprtation.
4. II existe une lvation de la vitesse de sdimentation 70 mm la premire heure, et une anmie
microcytaire (Hb = 8,9 g/dl, VGM = 71 fl). O allez vous rechercher en priorit l'origine des troubles de M. Y. ?
Par quel(s) examen(s) complmentaire(s) en premire intention ?
5. Quelle est la principale complication pulmonaire craindre dans les jours qui suivent? Justifiez. Comment
l a prvenir?
DOSSIER N22
1. QuMle(s) grande(s) classes) de pathologies voque cette observation? (20)
Tumorales (solides ou mylome) ......................................................................................................10
Infectieuses (tuberculose en particulier)..............................................................................................5
Inflammatoires (maladie de Horton en particulier)..................................................................................5
~' NB : Une cardiopathie ou une nphropathie avec asthnie chronique invalidante donnent rarement un
examen clinique normal, en particulier la TA est souvent modifie.
2 Vous hospitalisez M.Y et prescrivez quelques examens complmentaires. Dans ce contexte,

que pouvez vous attendre d'une radiographie de thorax de face? (20)
Arguments diagnostiques positifs : ....................................................................................................4
Images vocatrices de tuberculose : Infiltrats des sommets pulmonaires, cavernes, nodules isols ou
groups..............................................................................................................................................2
Opacits rondes i ntrapulmonaires ......................................................................................................4
- solitaires ou multiples ........................................................................................................................2
Syndrome alvolaire diffus .................................................................................................................2
Infiltration pulmonaire diffuse..............................................................................................................2
Epanchement pleural uni ou bilatral ..................................................................................................2
Adnopathies mdiastinales . .............................................................................................................2
3. Cette radiographie est soumise votre interprtation. (20)

Opacits rondes i ntrapulmonaires ......................................................................................................5
- multiples ..........................................................................................................................................5
- lacher de ballons pulmonaire .............................................................................................................5
Evocateur de localisations mtastatiques . ..........................................................................................5
4. 11 existe une lvation de la vitesse de sdimentation 70 mrn la premire heure, et une

anmie microcytaire (Hb = 8,9 gfdl, VGM = 71 fl). O allez vous rechercher en priorit l' origine des
troubles de M. Y.? Par quel(s) examen(s) corYrplmentaires) en premire intention? (20)
Estomac (incidence forte chez les Japonais et pigastralgies) . .............................................................3
- Fibroscopie oesogastroduodnale avec biopsies multiples.................................................................3
Colon rectum ....................................................................................................................................3
- Coloscopie totale avec biopsies.........................................................................................................3
Prostate............................................................................................................................................2
- Toucher rectal................................................................................................................................ NC
- Echographie prostatique (pouvant guider des biopsies)......................................................................3
- Dosage du PSA (Prostate specific antigen) ........................................................................................3
Testicule : examen clinique.............................................................................................................NC
En absence d'orientation prcise aprs ces examens, marqueurs tumoraux sriques divers l'aveugle
CA19-9, ACE, AIphaFP, CA15-3, CA125, SCC, NSE, BtaHCG...............................................................NC
5. Quelle est la principale complication pulmonaire craindre dans les jours qui suivent? Justifiez
Cmvrent la prvenir? (20)
Embolie pulmonaire (autre rponse = 0)..............................................................................................4
-alitement ..........................................................................................................................................2
-contexte de noplasie maligne..........................................................................................................2
-mauvais tat veineux des membres infrieurs.....................................................................................2
Lutte contre l'alitement et kinsithrapie motrice .................................................................................2
Bas de contention lastiques des varices des membres infrieurs ........................................................2
Prophylaxie thromboembolique par hparines de bas poids molculaire, ex : Enoxaparine/Lovenox une
i njection SC par jour (oubli = 0) .............................................................................................................4
Surveillance, dpistage et traitement d'une ventuelle phlbite (oubli = 0)............................................2
DOSSIER N'23: Une dyspne aigu chez une femme de 25 ans

Mme S., 25ans, consulte aux urgences de l'hopital en raison d'une dyspne survenue ce soir en quelques
minutes aprs qu'elle ait march plusieurs heures au march aux oiseaux.
Ce n'est pas le premier pisode de ce type, lors de contacts avec des oiseaux mais c'est le plus intense.
Elle n'a pas d'antcdent particulier en dehors d'une phlbite sous pltre il y a deux ans et d'un souffle au
cur diagnostiqu dans l'enfance.
A l'examen, frquence respiratoire 18/mn, temprature 38,3 C, pouls 85/mn, tension artrielle
140/80 mmHg, pas de cyanose. L'auscultation pulmonaire peroit quelques crpitants diffus, on entend un
click tlsystolique l'apex cardiaque. Le reste de l'examen clinique est normal, en particulier l'examen des
membres infrieurs.
La NFS est normale ainsi que le ionogramme. La radiographie de thorax est soumise votre interprtation.
La gazomtrie artrielle montre une hypoxie (75 mmHg), une hypocapnie (34 mmHg), un pH 7,44. Les
bicarbonates sont 25 mEq/I.
1. Quelles sont les principales causes non traumatiques d'IRA chez les sujets aux poumons antrieurement
sains?
2. Quelles sont les anomalies visibles sur cette radiographie de thorax? Quel est votre diagnostic
radiologique?
3. Quelles sont en gnral les principales tiologies de cet aspect radiologique?
4. Dans le cas de Mme S., quel est le diagnostic le plus probable?
6. Quels examens pourraient confirmer ce diagnostic? Rsultats attendus.
7. Quel est votre traitement?
8. Quel est le principal risque long terme de cette pathologie en cas d'expositions rptes?
89
DOSSIER N23
1. Principales causes non traumatiques d'IRA chez les sujets aux poumons antrieurement
sains? (20)
Intoxication mdicamenteuse.............................................................................................................2
Dyspne larynge (inhalation de corps tranger) .................................................................................2
Poumons clairs :................................................................................................................................2
- embolie pulmonaire ..........................................................................................................................2
- pneumothorax..................................................................................................................................2
- asthme aigu......................................................................................................................................2
Poumons opaques :..........................................................................................................................2
- oedme aigu pulmonaire....................................................................................................................2
- bronchopneumonie infectieuse ........................................................................................................2
- alvolite allergique extrinsque .........................................................................................................2
NB : Causes non cotes : OAP lsionnel, pleursies abondantes, tamponnade pricardique, causes de
dyspne aigu sans IRA (ex : acidose mtabolique, choc, anmie aigu, atteintes du tronc crbral).
2 Anomalies visibles sur cette radiographie de thorax? Quel est votre diagnostic radiologique?
(10)
Opacits nodulaires et micronodulaires...............................................................................................4
- diffuses............................................................................................................................................2
Miliaire radiologique ...........................................................................................................................4
3. Quelles sont en gnral les principales tiologies de cet aspect radiologique? (10)
Tuberculose .....................................................................................................................................2
Alvolite allergique extrinsque .........................................................................................................2
Miliaire carcinomateuse (mtastases) ..................................................................................................2
Sarcoidose .......................................................................................................................................2
Silicose (pneumoconiose) .................................................................................................................2
Lymphome, histiocytose X, hmosidrose .......................................................................................NC
4. Dans le cas de Mme S, quel est le diagnostic le plus probable? (10)

Pneumopathie aigu d'hypersensibilit : alvolite allergique extrinsque (AAE) ...................................5
Maladie des leveurs d'oiseaux..........................................................................................................5
5. Sur quels arguments? (15)

Apparition dans les heures qui suivent un contact avec les djections d'oiseaux ...................................3
Dyspne aigu installe rapidement ...................................................................................................2
Episodes identiques dans les antcdents.........................................................................................2
Fivre ...............................................................................................................................................2
Rles crpitants diffus........................................................................................................................2
Miliaire radiologique ...........................................................................................................................2
Hypoxie - hypocapnie aigu (effet shunt) ............................................................................................2
NB : L'AAE donne galement des images de syndrome interstitiel rticulonodulaire, ou des images
alvolaires diffuses dans les formes graves.
~ 6. Quels examens pourraient confirmer ce diagnostic? Rsultats attendus (15)

- Recherche de prcipitines sriques spcifiques .................................................................................5
-contre les djections d'oiseaux : positive ...........................................................................................2
Lavage bronchoalvolaire : . ...............................................................................................................5
-hypercellularit (normale environ 150000 lments nucles/ml)........................................................1
-hyperlymphocytose (50 70 % des cellules, la normale tant 5 10 %) ...............................................1
-principalement des lymphocytes T8 ...................................................................................................1
NB: Dans l' AAE du poumon de fermier (pneumopathie d'hypersensibilit au foin moisi), on recherche des
prcipitines sriques spcifiques contre un actinomycte du foin (Micropolyspora faeni).
7. Quel est votre traitement? (10)

- Hospitalisation courte ...................................................................................................................... NC
- Oxygnothrapie nasale (3 6 I/mn) ...................................................................................................2
Corticothrapie per os en cure courte discuter..................................................................................2
Eviction de l'allergne responsable (oubli = 0) .....................................................................................4
- Surveillance (oubli = 0).......................................................................................................................2
8. Quel est le principal risque long ternie de cette pathologie en cas d'expositions rptes?
(10)
Fibrose pulmonaire diffuse avec IRC restrictive.............................................._...................................1 0
DOSSIER N'24: Altration de l'tat gnral chez un malien de 31 ans en

France depuis 2 ans
M. G., 31 ans, malien en France depuis 2 ans, consulte pour altration de l'tat gnral avec asthnie,
anorexie, amaigrissement (perte de 5 kilos en trois mois), et dyspne d'effort depuis trois mois. II prsente
par ailleurs des sueurs nocturnes l'obligeant changer de linge la nuit.
II n'a pas d'antcdent connu. Dans son entourage, il n'a pas remarqu de personne malade.
A l'examen, la temprature est 38,2 C, le pouls 80/mn, la tension artrielle 130/75 mmHg. On palpe
une adnopathie cervicale basse droite indolore, mobile, de 2 cm de diamtre. L'auscultation pulmonaire est
normale.
1. Quel(s) diagnostic(s) principal(aux) pouvez vous voquer?
2. Le bilan hpatique montre une transaminasmie normale (ASAT et ALAT), les PAL sont 2N, les GGT
3N, la bilirubine 19 micromol/I (dont 15 de bilirubine conjugue). La radiographie de thorax est soumise
votre interprtation.
3. Quel est le diagnostic le plus probable? Quels autres signes cliniques pourriez-vous trouver en rapport
avec ce diagnostic ?
4. Quels examens complmentaires demandez-vous? Qu'en attendez-vous?
5. Cette pathologie est priori isole. Quels sont les principes du traitement?
6. Un mois plus tard, le seul lment qui n'volue pas favorablement est l'adnopathie, qui augmente de
volume. II persiste une lymphopnie. Quelle est votre attitude? Justifiez
DOSSIER N24
1. Quel(s) diagnostic(s) principal(aux) pouvez vous voquer? (10)
Pathologies isoles ou dans le cadre d'une infection VIH : ......................................................,. NC
Tuberculose .....................................................................................................................................5
Lymphome hodgkinien ou non hodgkinien.........................................................................................5
2 Le bilan hpatique montre une transaminasmie nornnale (ASAT et ALAT), les PAL sont 2N,
les GGT 3N, la bilinbine 19 micromoM (dont 15 de bilirubine conjugue). La radiographie de
thorax est soumise votre interprtation. (10)
Images interstitielles ..........................................................................................................................2
- micronodulaires et nodulaires ............................................................................................................2
- trs denses ......................................................................................................................................2
- dissmines de manire homogne dans l'ensemble des deux champs pulmonaires ...........................2
Images de miliaire gros grains ...........................................................................................................2
3. Quel est le diagnostic le plus probable? Quels autres signes cliniques pourriez-vous trouver en
rapport avec ce diagnostic? (20)
Miliaire tuberculeuse (autre rponse = 0 et tuberculose, BK : non accepts) .........................................4
Signes d'infection VIH : (adnopathies gnralises, leucoplasie chevelue de la langue, candidose
buccale, sarcome de Kaposi...)(oubli = 0) ..............................................................................................2
Toux.................................................................................................................................................2
Hpatomgalie, splnomgalie . .........................................................................................................2
Syndrome anmique (paleur, souffle systolique...)....................................................................2
Syndrome mning...........................................................................................................................2
Tubercules de Bouchut au fond d'oeil..............................................................................................NC
Localisation osseuse : douleurs localises, mal de Pott ....................................................,............2
Localisation gnitourinaire : dysurie, pollakiurie................................................................_..........2
Epanchement pleural : pas ici..........................................................................................................NC
Epanchement pricardique (bruits du coeur assourdis, frottement pricardique) ...................................2
4. Quels examens complmentaires demandez-vous? Qu'en attendez-vous? (30)

Recherche de BK : souvent ngative .................................................................................................1
- expectorations, tubage .....................................................................................................................1
- fibroscopie bronchique si besoin .......................................................................................................1
- ECBU (avec recherche de BK)...........................................................................................................1
Biopsie : recherche de granulome tuberculeux................................................,.....,......,...........1
- adnopathie priphrique.................................................................................................................1
- puis ponction biopsie hpatique........................................................................................................1
Ponction lombaire : (oubli = 0) ............................................................................................................1
- biochimie : hyperprotinorachie ........................................................................................................1
- biochimie : hypoglycorachie . .............................................................................................................1
- biochimie : hypochlorurachie.............................................................................................................1
- cytologie : hypercytose absolue........................................................................................................1
- cytologie : hyperlymphocytorachie ou formule panache.................................................._.,......,..1
- bactriologie : culture sur milieu de Loewenstein..........................................................................1
- bactriologie : PCR BK .....................................................................................................................1
NFS plaquettes : ...............................................................................................................................1
- anmie inflammatoire ........................................................................................................................1
- thrombocytose . ................................................................................................................................1
94
- absence d'hyperleucocytose ............................................................................................................1

IDR la tuberculine : en gnral ngative............................................................................................1
VS : leve ......................................................................................................................................1
Srologies VIH 1 et 2 avec accord du patient (oubli = 0)........................................................................1
GDSA . . .............................................................................................................................................1
Echographie cardiaque (pricardite) ...................................................................................................1
Echographie abdominale ...................................................................................................................1
- hpatique : granulomes (visibles si volumineux) . .......................................................,............1
- splnique : volume, homognit .....................................................................................................1
- recherche d'ascite ............................................................................................................................1
- recherche d'adnopathies ................................................................................................................1
TDM thoracique discuter..................................................................................................................1
Fond d'oeil : tubercules de Bouchut................................................................................................NC
NB : Un diagnostic diffrentiel voquer sur ce terrain, au vu des troubles hpatiques est le carcinorme
hpatocellulaire (srologie hpatite B, chographie hpatique, a fceto protine).
5. Cette pathologie est priori isole. Quels sont les principes du traitement? (15)
Hospitalisation (oubli = 0) ...................................................................................................................1
Isolement si expectoration positive .....................................................................................................1
Oxygnothrapie nasale adapte aux GDSA.......................................................................................2
Renutrition, rhydratation, rquilibration hydrolectrolytique..............................................................1
Traitement antituberculeux (aprs bilan prthrapeutique et hors contre indications) ............................. 2
- quadrithrapie 2 mois puis trithrapie 4 mois.................................................................................2
- ou Trithrapie 9 mois (galement accepte) .......................................................................................2
- recherche et traitement ventuel des sujets contacts..........................................................................2
- dclaration obligatoire .......................................................................................................................2
6. Un mois plus tard, le seul lment qui n'volue pas favorablement est l'adnopathie, qui
augmente de volume. II persiste une lymphopnie. Quelle est votre attitude? Justifiez (15)
Vrification de la srologie VIH 1 et 2 (car peut tre un lymphome hodgkinien ou non) ...........................6
Panoramique dentaire et Blondeau : peut tre satellite d'un foyer infectieux ORL, dentaire (mais aurait
probablement regress sous traitement par rifampicine).....................................................................3
Prvoir la biopsie chirurgicale de l'adnopathie .................................................................................3
- aprs ventuel traitement antibiotique (pnicilline A ou macrolide) ....................................................NC
Surveillance ......................................................................................................................................3
DOSSIER N25 : M. H., 37 ans, consulte pour dyspne d'effort apparue

progressivement sur deux ans
Monsieur H., 37 ans, consulte pour dyspne d'effort. Elle est apparue progressivement sur deux ans sans
autre signe fonctionnel associ. II n'a aucun antcdent notable. II ne fume pas. II ne peut actuellement plus
gravir les deux tages menant son appartement. L'examen montre un patient maigre, non cyanos,
apyrtique, au thorax distendu globuleux et tympanique la percussion, avec diminution diffuse du
murmure vsiculaire et des vibrations vocales. II n'y a pas de dyspne au repos, on note toutefois que
l'expiration est lente et lvres pinces. Le reste de l'examen clinique est normal. La radiographie de thorax
retrouve une distension thoracique majeure, un coeur petit avec un aspect en goutte , des hiles
pulmonaires non dilats, et des hyperclarts finement cercles des deux bases pulmonaires avec
rarfaction de la trame vasculaire de l'ensemble des poumons.
3. Quels sont les types d'anomalies observs chez ces patients aux preuves fonctionnelles respiratoires?
4. Cette pathologie est habituellement idiopathique, mais ici, la notion d'insuffisance hpatique chez
plusieurs membres de la famille de monsieur H. vous oriente vers quel diagnostic? Comment le confirmer?
5. Quelles sont les autres tiologies de cette pathologie?
DOSSIER N25
I RC . ...............................................................................................................................................10
Par emphysme panlobulaire ...........................................................................................................10

Insuffisance respiratoire chronique par emphysme pulmonaire
- dyspne d'effort chronique progressive.............................................................................................2
- diminution des vibrations vocales.......................................................................................................1
- diminution du murmure vsiculaire .....................................................................................................1
- distension thoracique majeure...........................................................................................................2
- rarfaction de la trame vasculaire pulmonaire...............................................................,............,1
- hyperclarts pulmonaires (bulles d'emphysme)...........................................................................1
Caractre panlobulaire
- sujet jeune .......................................................................................................................................2
- sans antcdent de bronchite chronique et non fumeur .....................................................................2
- morphotype pink puffer : maigre, non cyanos..............................................................................2
- expiration lvres pinces ................................................................................................................2
- absence de signes d'hypertension artrielle pulmonaire .....................................................................2
- prdominance aux bases (en particulier les bulles d'emphysme) ........................................................2
3. Quels sont les types d'anomalies observs chez ces patients aux preuves fonctionnelles
respiratoires? (20)
Syndrome obstructif majeur : .............................................................................................................2
- rapport de Tiffeneau (VEMS/CV) effondr..........................................................................................2
- VEMS diminu .................................................................................................................................1
- CV diminu ......................................................................................................................................1
Distension majeure :..........................................................................................................................2
- Etudie en plthysmographie . ..........................................................................................................1
- CPT augmente ...............................................................................................................................2
- VR augment ...................................................................................................................................1
- CRF augmente ...............................................................................................................................1
- rapport VR/CPT augment ................................................................................................................1
Compliance (tudie la CRF) : augmente........................................................................................2
Pression statique maximale (tudie la CPT) : diminue ....................................................................2
DLCO effondre (rarfaction vasculaire)..............................................................................................2
4. Cette pathologie est habituellement idiopathique, mais ici, la notion d'insuffisance hpatique
chez plusieurs membres de la famille de monsieur H. vous oriente vers quel diagnostic? Cannent
le confirmer? (20)
Dficit en alphal antitrypsine ..............................................................................................................6
Confirmation
- lectrophorse des protines sriques (diminution des alphal globulines : non spcifique) .................. 2
- dosage de l'alphal antitrypsine ..........................................................................................................6
- phnotypage Pi (protase inhibiteur) : ZZ ..........................................................................................6
NB : 90 % de la population est de phnotype MM. I ntert car accessible un traitement spcifique
(alphal antitrypsine). L'association emphysme panlobulaire et hpatopathie est rare, d'autant que
l' atteinte hpatique ne se manifeste en gnral qu' partir de 50-60 ans.
5, Quelles sont les autres tiologies de cette pathologie? (20)

Elastorrexhies (anomalies du tissu conjonctif lastique) : ...................................................................10
-maladie de Marfan . ............................................................................................................................5
-maladie d'Ehlers Dannlos ..................................................................................................................5
DOSSIER N0 26: Dyspne d'effort fbrile chez un homme de 27 ans

M. Y., 27 ans, consulte aux urgences pour dyspne d'effort fbrile apparue de manire subaigu sur 10
jours. II s'y associe une toux sche. II est franais mtropolitain, tudiant en arts africains, fumeur 8 paquets
annes, et fume occasionnellement du haschich.
I n'a aucun antcdent particulier en dehors d'une dermite sborrhique apparue depuis un an et ne prend
aucun mdicament.
Temprature 38,7 C, pouls 110/mn, tension artrielle 130/80 mmHg, l a frquence respiratoire est
22/mn, on peroit quelques rles sous crpitants diffus, le reste de l'examen clinique est normal en dehors
d'une candidose buccale. La radiographie de thorax est soumise votre interprtation. La gazomtrie
artrielle montre: Pa02 = 65 mmHg, PaC0 2 = 32 mmHg, pH = 7,44, bicarbonates = 24 mEq/I.
1. Quelle est votre interprtation de la radiographie de thorax ?
2. Quel est le diagnostic le plus probable ?
3. Quels examens complmentaires demandez vous?
4. Quel est votre traitement de premire intention avant le rsultat des examens complmentaires?
5. Votre diagnostic se confirme. Au sixime jour de traitement, alors que l'volution tait favorable, il apparait
une ruption rythmateuse maculeuse gnralise prurigineuse avec hyperthermie 38,1 'C. Le reste de
l'examen clinique est normal. Quel est votre diagnostic? Quelle est votre attitude thrapeutique?
6. Quelles sont les autres prsentations radiologiques possibles de cette pathologie?
vusbiers ue pneurriuiugie
DOSSIER N26
1. Quelle est votre interprtation de la radiographie de thorax? (15)

Opacits rticulaires et rticulonodulaires ...........................................................................................4
non systmatises............................................................................................................................1
- limites nettes..................................................................................................................................1
- sans bronchogramme arien .............................................................................................................1
- non confluentes...............................................................................................................................1
Syndrome interstitiel..........................................................................................................................4
- bilatral ............................................................................................................................................1
prdominant aux bases pulmonaires ..................................................................................................2
2 Quel est le diagnostic le plus probable? (15)

Pneumocystose pulmonaire ............................................................................................................15
3. Quels examens complmentaires demandez vous? (15)

Srologie VIH 1 et 2 avec accord du patient.........................................................................................2
Typage des sous populations lymphocytaires T4/T8 et tude de la charge virale du VIH......................... 3
Lavage bronchoalvolaire perfibroscopique........................................................................................2
- la recherche de Pneumocystis carinii par coloration de Gomori Grocott ou en immunofluorescence
i ndirecte avec anticorps monoclonaux ..................................................................................................2
- selon la tolrance respiratoire ............................................................................................................2
NFS..................................................................................................................................................1
VS CRP ............................................................................................................................................1
LDH..................................................................................................................................................1
Ionogramme plasmatique ...................................................................................................................1
4. Quel est votre traitement de premire intention avant le rsultat des examens
complmentaires? (20)
Pose d'une voie d'abord veineuse...................................................................................................NC
*Traitement d'attaque antipneumocystose (oubli = 0) ............................................................................4
- Cotrimoxazole/Bactrim IV (20 mg/k/j de trimthtoprime, 100 mg/k/j de sulfamthoxazole) 12 amp /j ......6
Corticothrapie : Mthylprednisolone/Solumdrol@ I V 240 mg/j (5 10 jours) car P02<70 mmHg .............2
Osfolate/Acide folinique per os ........................................................................................................2
5. Votre diagnostic se confirme. Au sixime jour de traitement, alors que l'volution tait favorable,
il apparait une ruption rythmateuse maculeuse gnralise prurigineuse avec hyperthermie
38,1 C. t e reste de l'examen clinique est normal. Quel est votre diagnostic? Quelle est votre
attitude thrapeutique? (20)
Intolrance au Bactrim .....................................................................................................................4
Arret du BactrimO (oubli = 0) ...............................................................................................................4
Antihistaminique antiH, discuter (ex : ZyrtecO/Ctirizine) per os....................................................... NC
NFS plaquettes (leuconeutropnie frquente)....................................................................................4
Pentamidine (isthionate de)/PentacarinatO I V 4 mg/k/j........................................................................4
102
Quelles sont Iles autres prsentations radiologiques possibles de cette pathologie' 1151
Infiltrat bilatral: miliaire ......................................................................................................................3
Syndrome alvolaire diffus .................................................................................................................3
Atlectasies en bandes .....................................................................................................................2
Pneumothorax spontan ...................................................................................................................2
Epanchement pleural minime .............................................................................................................2
Nodule (unique ou multiples) excav(s) ..............................................................................................2
* Aspect normal (<10 %) ......................................................................................................................1
DOSSIER N27 : Douleur thoracique aigu fbrile chez une femme de 52

ans
Mme D., 52 ans, consulte pour une douleur thoracique aigu apparue brutalement il y a 8 heures,
contemporainement une fivre 40'C entrainant de grands frissons intenses. II existe une asthnie et un
amaigrissement de 3 kilos ce dernier mois.
Les antcedents sont composs de : tabagisme 50 paquets annes, intoxication alcoolique 50 grammes
parjour depuis des annes, occlusion aigu du grle sur bride (cicatrice d'appendicectomie) il y a trois ans,
et HTA traite par SectraIO-Acbutolol. Aucune allergie mdicamenteuse connue.
A l'examen, la temprature est 39,5 C, le pouls 85/mn, la tension artrielle 140/80 mmHg. On peroit
une abolition du murmure vsiculaire localise la base du champ pulmonaire droit, associe une
augmentation des vibrations vocales, et une matit la percussion. II existe galement depuis quelques
jours une pousse d'herps labial.
1. La RP est soumise votre interprtation.
2. Quels sont les facteurs favorisants des pneumococcies pulmonaires?
3. Dans quelle(s) situation(s) tes vous particulirement amen suspecter des souches de
pneumocoques de sensibilit diminue aux pnicillines? Quel est le mcanisme de cette rsistance?
4. Quels sont les traitements antibiotiques de premire intention utilisables dans ce cas? (Nom, posologie,
voie d'administration, dure).
5. Quelles seraient les possibilits thrapeutiques antibiotiques de premire intention en cas de suspicion
de pneumocoque de sensibilit diminue la pnicilline? (Nom, voie d'administration, posologie).
6. Quelle est l'volution habituelle de cette pathologie sous traitement?
7. L'volution est favorable sous votre traitement. Un mois aprs, l'examen clinique est normal, elle est
asymptomatique, la NFS et la radiographie thoracique sont galement normales. Prvoyez-vous un autre
examen complmentaire? Justifiez.
105
DOSSIER N27
1. La RP est soumise votre interprtation. (10)
Opacit ............................................................................................................................................2
- alvolaire (floue, confluente) . ............................................................................................................2
-sans bronchogramme arien..............................................................................................................2
- systmatise....................................................................................................................................2
-du lobe infrieur droit ........................................................................................................................2
NB : Une opacit du lobe moyen efface le bord droit du coeur sur le clich de face.
1 2. Quels sont les facteurs favorisants des pneurnococcies pulmonaires? (15)

Splnectomie ...................................................................................................................................4
Immunodpression (infection VIH en particulier)......................................................................4
Alcoolisme chronique........................................................................................................................4
j Drpanocytose . ................................................................................................................................3
3. Dans quelle(s) situation(s) tes vous particulirement amen suspecter des souches de
pneumocoques de sensibilit diminue aux pnicillines? Quel est le mcanisme de cette
rsistance? (20)
Jeune ge ........................................................................................................................................2
Prise de btalactamines dans les mois prcdents ............................................................................2
Infection VIH ...................................................................................................................................2
Autres i mmunodpressions...............................................................................................................2
Sjour rcent en Espagne .................................................................................................................2
Hospitalisation dans les trois mois prcdents .....................................................................................2
Modifications de la permabilit membranaire.................................................................._...............4
- Par mutation des protines rcptrices la pnicilline (PRP)................................................................4
NB : II s'agit de 15 20 % des pneumocoques actuellement isols en France dans les pneumonies
pneumocoques avec hmocultures positives.
4. Quels sont les traitements antibiotiques de premire intention utilisables dans ce cas? (Nom,
posologie, voie d'administration, dure) (15)
Pnicilline G ......................................................................................................................................2
- IV.....................................................................................................................................................2
- 300 000 U/k/j ...................................................................................................................................2
-15 jours............................................................................................................................................1
Ou
Amoxycilline......................................................................................................................................2
- IV.....................................................................................................................................................2
- 3 grammes/j......................................................................................................................................2
- 15 jours............................................................................................................................................1
Relais per os l'apyrexie ....................................................................................................................1
5. Quelles seraient les possibilits thrapeutiques antibiotiques de premire intention en cas de

suspicion de pneunwcoque de sensibilit diminue la pnicilline? (Nom, voie d'administration,
posologie) (15)
Amoxycilline......................................................................................................................................2
-IV ....................................................................................................................................................2
-3 6 grammes/jour............................................................................................................................2
Ou
Cphalosporine de 3e gnration.......................................................................................................3
- IV.....................................................................................................................................................2
-ex: Cfotaxime/Claforan.................................................................................................................2
-3 grammes/24h . ...............................................................................................................................2
-ex : Cftriaxone/Rocphine@(galement accepte)............................................................................2
-2 grammes/24h (galement accepte) ...............................................................................................2
6. Quelle est l'volution habituelle de cette pathologie sous traitement? (1 O)

' Apyrexie en 24 48 heures ...............................................................................................................4
Normalisation radiologique en un mois ................................................................................................3
NFS normale en 3 6 jours.................................................................................................................3
7. L'volution est favorable sous votre traitement. Un mois aprs, l'examen clinique est normal,
elle est asymptomatique, la NFS et la radiographie thoracique sont galement normales.
Prvoyez-vous un autre examen complmentaire? Justifiez. (15)
OUI...................................................................................................................................................3
-fibroscopie bronchique .....................................................................................................................3
-avec biopsies ...................................................................................................................................3
-systmatique au dcours de toute pneumopathie chez le fumeur aprs 40 ans (ou devant une
pneumopathie excave) ......................................................................................................................3
-recherche un cancer bronchopulmonaire...........................................................................................3
DOSSIER N28 : Un alcoolique fbrile l'haleine ftide se plaint de

douleurs basithoraciques
M. K., alcoolique chronique invtr bien connu des urgences de votre hopital, se prsente lors de votre
garde. II est abattu, le teint terreux, frissonne et tousse beaucoup, son haleine est ftide, il se plaint d'une
douleur basithoracique droite. La temprature est 39,9 C, le pouls 110/mn, la tension artrielle
110/60 mmHg, la percussion pulmonaire retrouve une matit de la base droite, il existe une abolition des
vibrations vocales et du murmure vsiculaire en regard de cette matit, on entend par ailleurs quelques rles
bronchiques des deux bases pulmonaires. Le foie est rgulier et mesure 17 cm sur la ligne
mdioclaviculaire, on remarque une circulation veineuse collatrale abdominale. Le reste de l'examen est
normal, en particulier aucun signe d'encphalopathie hpatique. La NFS montre une anmie normocytaire
8,5 g/dl, une hyperleucocytose 22 000/mm 3 (dont 90 % de polynuclaires neutrophiles), les plaquettes
sont 105 000/mm 3. Le TP est 65 %. La VS est 65 mm la premire heure. La glycmie est normale. La
radiographie de thorax face/profil montre un panchement pleural droit de moyenne abondance de la
grande cavit, isol. La ponction pleurale ramne un liquide ftide, purulent.
1. Quel est votre diagnostic complet? Quels sont les premiers examens complmentaires que vous
demandez?
2. Quel est votre traitement de premire intention pour les premiers jours?
3. Quelles sont les causes et circonstances favorisantes de cette pathologie ?
4. Quelles sont les principales complications volutives auxquelles est expos M. K court terme ?
5. Six jours plus tard, la fivre persiste, ainsi que l'altration de l'tat gnral. Vous prescrivez une nouvelle
RP face/profil qui est soumise votre interprtation. Quel est votre diagnostic?
DOSSIER N28
1. Quel est votre diagnostic complet? Quels sont les premiers examens complmentaires que
'; vous demandez? (20)
Pleursie purulente de moyenne abondance de la grande cavit pleurale droite ...................................5
probablement anarobies ...............................................................................................................2
- chez un alcoolique chronique cirrhotique . ..........................................................................................1
Etude du liquide d'panchement pleural :...........................................................................................2
- biochimie .........................................................................................................................................1
- cytologie ..........................................................................................................................................1
- bactriologie ....................................................................................................................................1
Hmocultures aro/anarobies (oubli = 0) ...........................................................................................5
GDSA ...............................................................................................................................................1
Echographie abdominale (ascite pouvant se surinfecter, signes d'hypertension portale) ....... ................. 1
NB : Un Blondeau et un panoramique dentaire seront demands par la suite (recherche de porte
d'entre), ainsi qu'une fibroscopie oesogastroduodnale et un scanner thoracique (recherche de
noplasie, de varices oesophagiennes).
2 Quel est votre traitement de premire intention pour les premiers jours? (20)
Hospitalisation ................................................................................................................................NC
Oxygnothrapie nasale adapte aux GDSA.......................................................................................2
Pose d'une voie d'abord veineuse...................................................................................................NC
Antibiothrapie .................................................................................................................................2
- IV.....................................................................................................................................................2
- Amoxycilline-Acide clavulanique/Augmentin ....................................................................................2
-4 6 grammes/j.................................................................................................................................2
- actif sur anarobies, klebsielles, pneumocoques ................................................................................2
- si allergie la pnicilline : clindamycine/Dalacine.............................................................................NC
Traitement local : (oubli = 0)................................................................................................................2
- ponctions lavages quotidiennes au srum physiologique btadin, voire drainage au dbut (oubli = 0)..2
- kinsithrapie respiratoire (oubli = 0) .................................................................................................2
Recherche et traitement d'une porte d'entre (oubli = 0)......................................................................1
Prvention de dcompensation de tares : (oubli = 0) ...........................................................................1
- dlirium tremens (bonne hydratation, vitaminothrapie 131, 136) en vitant tout sdatif ou hypnotique..NC
- encphalopathie hpatique (lactulose per os)..................................................................................NC
3. Quelles sont les causes et circonstances favorisantes de cette pathologie? (20)

Terrain dbilit : ................................................................................................................................2
- alcoolisme chronique ........................................................................................................................2
- diabte ............................................................................................................................................2
- noplasies, hmopathies malignes....................................................................................................2
- i mmunodpression...........................................................................................................................2
Infection distance :..........................................................................................................................1
- foyer ORL ........................................................................................................................................1
- foyer dentaire ...................................................................................................................................1
- autres............................................................................................................................................NC
Pathologie locorgionale
-fistule oesophagienne (cancer) .........................................................................................................1
-foyer sous diaphragmatique (abcs sous phrnique, faux kyste pancratique) .....................................1
- Pathologie pulmonaire
-cancer bronchopulmonaire surinfect................................................................................................1
-corps tranger (troubles de dglutition)..............................................................................................1
-infection parenchymateuse (aigu ou DDB)........................................................................................2
latrognie : ponction pleurale ou chirurgie septique ............................................................................1
4. Quelles sont les principales complications volutives auxquelles est expos M.K court terme?
( 20)
, Pachypleurite....................................................................................................................................2
Rtraction pleurale ............................................................................................................................2
-Insuffisance respiratoire aigu ............................................................................................................2
Mtastases septiques distance ........................................................................................................2
Choc septique ..................................................................................................................................2
Mortalit ...........................................................................................................................................2
Dcompensation de tares : ................................................................................................................4
-delirium tremens...............................................................................................................................2
-encphalopathie hpatique ..............................................................................................................2
5. Six jours plus tard, la fivre persiste, ainsi que l'altration de l'tat gnral. Vous prescrivez une
nouvelle RP face/pmfil qui est soumise votre interprtation. Quel est votre diagnostic? (20)
Adroite (si mauvais ct ou sans prciser : 0) : ................................................................................. NC
-deux opacits arrondies sigeant sur la grande scissure : pleursie i nterlobaire.................................... 8
-une opacit homogne de la petite scissure traduisant son paississement : pleursie interlobaire .......4
-panchement pleural enkyst de la grande cavit (opacit postrobasale) ...........................................8
- A gauche : pas d'anomalie...............................................................................................................NC
DOSSIER W29: Une pleursie chez une femme de 27 ans

Mme G., 27 ans, consulte pour douleurs basithoraciques gauches augmentant l'inspiration profonde,
accompagnes d'une toux sche survenant principalement aux changements de position (qui dclenchent
parailleurs la douleur). Cette symptomatologie est apparue depuis trois jours.
L'examen clinique retrouve un syndrome d'panchement liquidien de la plvre remontant mi-hauteur du
champ pulmonaire gauche.
1. Quels sont les lments de l'examen physique d'un syndrome d'panchement liquidien de la plvre ?
2. Dcrivez la radiographie pulmonaire debout de face.
3. Vous allez pratiquer une ponction pleurale. Dtaillez la ralisation de cet examen.
4. II s'agit d'un exsudat srofibrineux. Quelles en sont les principales causes non traumatiques ?
5. En l'absence d'argument clinique pour une tiologie prcise, cette pleursie semblant isole, quels
examens complmentaires demanderez vous?
6. En admettant qu'il s'agisse d'une pleursie lupique isole, quelle sera votre attitude?
DOSSIER N29
1. Quels sont les lments de l'examen physique d'un syndrome d'panchement liquidien de la
plvre? (15)
Palpation : ........................................................................................................................................1
- abolition des vibrations vocales..........................................................................................................2
Percussion : .....................................................................................................................................1
- matit...............................................................................................................................................2
- dclive mobile avec les changements de position du malade ...............................................................2
Auscultation :....................................................................................................................................1
- abolition du murmure vsiculaire ........................................................................................................2
- souffle pleurtique doux, expiratoire..................................................................................................2
- frottement pleural (va et vient) disparaissant en apne.........................................................................2
2 Dcrivez la radiographie pulmonaire debout de face. (15)

Opacit.............................................................................................................................................2
- dense homogne.............................................................................................................................2
- non systmatise .............................................................................................................................1
- dclive .............................................................................................................................................2
- limite suprieure concave en dedans et en haut (ligne de Damoiseau) . ................................................2
- prolonge par une ligne bordante axillaire ..........................................................................................2
Cette opacit efface les bords du diaphragme et du mdiastin..............................................................1
Et ne refoule pas le mdiastin.............................................................................................................1
Au total, panchement pleural de moyenne abondance de la grande cavit gauche ..............................2
3. Vous allez pratiquer use ponction pleurale. Dtaillez la ralisation de cet examen. (15)
Prmdication et/ou anesthsie locale.............................................................................................NC
Ponction en pleine matit ..................................................................................................................3
Etanche (robinet 3 voies pour vacuation) avec dpression permanente dans la seringue ................... 3
Au bord suprieur de la cote infrieure (pour viter le paquet vasculonerveux intercostal) ............ .......... 3
En gnral sur la ligne mdioclaviculaire postrieure sous la pointe de l'omoplate .................................. 3
Parfois sous reprage chographique .............................................................................................NC
Suivie d'une RP systmatique (recherche un PNO iatrogne) (oubli = 0)...............................................3
4. 11 s'agit d'un exsudat srofibrineux. Quelles en sont les principales causes non traumatiques?
( 20)
Noplasies : . . . . . .................................................................................................................................2
- mtastases pleurales ........................................................................................................................1
- cancer bronchopulmonaire................................................................................................................1
- msothliome pleural .....................................................................................................................NC
- hmopathies malignes ......................................................................................................................1
Infectieuses : ....................................................................................................................................2
- tuberculose......................................................................................................................................1
- pyognes ........................................................................................................................................1
- viroses .............................................................................................................................................1
Maladies de systme : .......................................................................................................................1
- lupus rythmateux dissmin ..........................................................................................................2
- polyarthrite rhumatoide . . . ..................................................................................................................1
Causes ractionnelles : .....................................................................................................................1
-abcs sous phrnique ......................................................................................................................1

-pancratite.......................................................................................................................................1
-abcs hpatique, kyste hydatique...................................................................................................NC
-hpatocarcinome ...........................................................................................................................NC
Iatrognes : Post radique et mdicamenteuses...................................................................................1
NB: La pleursie du syndrome de Demons-Meigs est un transudat avec tumeur bnigne ovarienne.
5. En l'absence d'argument clinique pour une tiologie prcise, cette pleursie semblant isole,
quels examens complmentaires demanderez vous? (20)
Ponction pleurale : vrifier la cytologie, la biochimie, la bactriologie .....................................................2
ECG (pricardite, embolie pulmonaire) ................................................................................................1
GDSA . . . . . . . . . . . ....................................................................................................................................1
NFS..................................................................................................................................................1
VS....................................................................................................................................................2
-Ionogramme, ure, cratinine, bandelette urinaire, hmaties-leucocytes-minute................................. ..1
- Facteurs antinuclaires ......................................................................................................................2
- Anticorps anti ADN natif .....................................................................................................................2
- Anticorps antiSm ...............................................................................................................................1
Facteur rhumatoide (Latex/Waaler-Rose) ............................................................................................1
Electrophorse des protines sriques..............................................................................................1
- Recherche de BK dans les expectorations, le tubage gastrique, voire PCR sur le liquide pleural ............. 1
TDM thoracique avec fenetres parenchymateuses et mdiastinales......................................................1
Echographie Doppler des membres infrieurs.....................................................................................1
Echographie abdominale (pathologie hpatique) ................................................................................1
Discuter une ponction biopsie pleurale en fonction des premiers rsultats .........................................NC
-Scintigraphie pulmonaire de perfusion discuter selon l'abondance de l'panchement ......................NC
6 En admettant qu'il s'agisse d'une pleursie lupique isole, quelle sera votre attitude? (15)
Traitement symptomatique.................................................................................................................3
, Antalgiques ......................................................................................................................................3
Antiinflammatoires non stroidiens (hors contre-indications, sinon = 0) .................................................3
- Contre indiquer les cestroprogestatifs . ................................................................................................3
- Surveillance (oubli = 0).......................................................................................................................3
NB: On discutera la corticothrapie en fonction d'une ventuelle atteinte rnale, mais une pleursie
isole ne la Justifie mas en oremire i ntention_
DOSSIER N 30 : Douleur thoracique aigu chez un joueur de trompette

M. L., 23 ans, consulte aux urgences suite une douleur thoracique apparue brusquement en plein solo
de trompette. Elle est associe une dyspne ( impression de souffle coup ). La douleur persiste
depuis deux heures, est latrothoracique gauche.
Temprature = 37,3C, Pouls = 100/mn, tension artrielle = 130/80 mmHg, frquence respiratoire = 20/mn.
Aucun antcdent personnel notable, pas de tabagisme, pas de surpoids (1 m 88, 70 kilos).
II existe une hypercholestrolmie familiale (dpistage personnel rcent : Cholestrol=5,6 mmol/I,
triglycrides = 1,3 mmol/I).
1. Quels diagnostics voquez-vous devant cette histoire? Quel est le principal?
2. Que vous attendez-vous trouver l'examen clinique thoracique pour confirmer votre diagnostic
principal ?
3. Quels sont les trois examens complmentaires que vous demandez immdiatement?
4. Une radiographie de thorax est prescrite. Quelle est votre interprtation ?
5. Quels sont les signes et formes cliniques de gravit de cette pathologie ? (lui-mme prsentant une forme
bnigne).
6. Quelle tiologie suspectez-vous particulirement? Pourquoi?
7. Quel traitement symptomatique employez-vous en urgence? Justifiez.
8. Le malade ne voudrait pas que cela se reproduise. Quels conseils lui donnez-vous ? Pouvez-vous le
rassurer compltement?
DOSSIER N30
1. Quels diagnostics voquez-vous devant cette histoire? Quel est le principal? (15)
Pneumothorax aigu gauche ...............................................................................................................3
- diagnostic principal ...........................................................................................................................2
Pricardite aigu ...............................................................................................................................2
Nevralgie intercostale (et origine musculoligamentaire) . .......................................................................3
Dissection aortique............................................................................................................................2
Infarctus myocardique........................................................................................................................1
Crainte cardiaque ..............................................................................................................................1
2. Que vous attendez-vous trouver l'examen clinique thoracique pour confirmer votre
diagnostic principal? (10)
Abolition localise du murmure vsiculaire ..........................................................................................2
Abolition localise des vibrations vocales............................................................................................2
Tympanisme localis..........................................................................................................................2
I Distension thoracique localise ..........................................................................................................1
Hmithorax immobile .........................................................................................................................1
Tachycardie rgulire ........................................................................................................................1
Dviation controlatrale des bruits du coeur (mdiastin) .......................................................................1
3. Quels sont les trois examens complmentaires que vous demandez immdiatement ?(l 0)
Radiographie de thorax .....................................................................................................................2
- de face debout .................................................................................................................................2
- en inspiration puis expiration .............................................................................................................2
ECG . ................................................................................................................................................2
Gazomtrie artrielle ..................... .....................................................................................................2
4. Une radiographie de thorax est prescrite. Quelle est votre interprtation? (10)
' Hyperclart pleurale...........................................................................................................................2
- entre la paroi et le parenchyme pulmonaire .........................................................................................2
- prdominante au sommet gauche......................................................................................................2
- limite par une ligne pleurale .............................................................................................................2
Pas de niveau hydroarique...............................................................................................................1
Pas de signe de compression, de refoulement....................................................................................1
Pneumothorax partiel gauche..........................................................................................................NC
5. Quels sont les signes et formes cliniques de gravit de cette pathologie? (20)
Terrain dbilit................................................................................................................................NC
Signes cliniques
Respiratoires.....................................................................................................................................1
- dyspne majeure (polypne > 40/mn, bradypne)..............................................................................1
-cyanose ...........................................................................................................................................1
- sueurs profuses . ..............................................................................................................................1
- tirage, respiration abdominale paradoxale ...........................................................................................1
- distension thoracique .......................................................................................................................1
- emphysme sous cutan ..................................................................................................................1
Cardiovasc ulaires . . .... ...... ........................ ... .............. .........................................................................1
- Tachycardie > 120/mn .......................................................................................................................1

-signes de dglobulisation (hmopneumothorax) : pleur, soif, pouls filant ...........................................1
-signes de choc.................................................................................................................................1
-reflux hpatojugulaire, turgescence jugulaire, pouls paradoxal (tamponnade gazeuse) .........................3
Neuropsychiatriques.......................................................................................................................NC
-angoisse, agitation, torpeur ............................................................................................................NC
-asterixis, troubles de conscience.......................................................................................................1
Formes cliniques
-pneumothorax bilatral......................................................................................................................1
-bride pulmonaire...............................................................................................................................1
-niveau liquide (hmopneumothorax)..................................................................................................1
- signes de compression .....................................................................................................................1
-pneumothorax soupape .................................................................................................................1
6. Quelle tiologie suspectez-vous particulirement?
Pourquoi?(10)
Rupture de bulles ou blebs . ...............................................................................................................4

, Argument de frquence ....................................................................................................................1
Age..................................................................................................................................................1
Sujet sain..........................................................................................................................................1
Morphotype ......................................................................................................................................1
Circonstance dclenchante : .............................................................................................................1
-effort d'expiration glotte ferme.......................................................................................................1
7. Quel traitement symptomatique employez-vous en urgence? Justifiez (15)

Repos au lit .......................................................................................................................................1
Antalgiques ......................................................................................................................................1
Antitussifs.........................................................................................................................................1
Exsufflation l'aiguille ........................................................................................................................2
- Vrification de l'arrt du bullage (retour la paroi) .................................................................................2
Radiographie thoracique de contrle (inspiration puis expiration forces) .............................................. 2
Car
Pas de signe de gravit......................................................................................................................1
-Terrain non dbilit............................................................................................................................1
Premier pisode................................................................................................................................1
Pneumothorax modr......................................................................................................................1
S. Le malade ne voudrait pas que cela se reproduise. Quels consens lui donnez-vous? Pouvezvous le rassurer compltement? (10)
- Arrt des efforts expiratifs glotte ferme ...........................................................................................3
Exemples : trompette, plonge en apne...........................................................................................2
NON .................................................................................................................................................3
- Rcidive possible homo ou controlatrale ...........................................................................................1
Imprvisible (25 % 2 ans, 50 % 6 ans) ............................................................................................1
DOSSIER N31 : Un accident de pose d'un port--cath

M. T., 45 ans, est hospitalis en ORL. Il est atteint d'un cancer pidermoide de l'hypopharynx jug
inextirpable (T3N3), pour lequel il est inclus dans un protocole de chimiothrapie. Dans ses antcdents, on
retient un tabagisme 50 paquets annes arrt, une intoxication alcoolique importante galement arrte
depuis 1 an, un angor d'effort stabilis sous traitement (inhibiteur calcique et driv nitr).
Lors de la dissection pour poser la chambre vasculaire implantable en sous clavier droit, sous anesthsie
gnrale, il est brusquement anim de sursauts, puis la saturation en oxygne passe de 99 % 84 %. Seul
l'hmithorax gauche est ventil, le droit est distendu, immobile. La percussion montre un tympanisme
droite.
2. Vous demandez une radiographie de thorax peropratoire en urgence, qui est soumise votre
interprtation.
3. Quelle doit etre la conduite tenir en urgence?
4, La situation s'amliore, on termine l'intervention. Le patient est en ventilation spontane. Quels sont les
lments de surveillance de cette affection aigu?
5. L'volution clinique est satisfaisante. La radiographie de thorax du lendemain galement. Dans l'volution
de ce malade, des rcidives multiples homolatrales vous feraient pratiquer quel traitement?
6. Quelles sont les autres causes iatrognes de cette affection ?
DOSSIER N31
Pneumothorax .................................................................................................................................5
Massif ...............................................................................................................................................5
Droit.. ............................................................................................................................................... 5
2 Vous demandez une radiographie de thorax peropratoire en urgence, qui est soumise votre
i nterprtation. (15)
Hyperclart de l'hmithorax droit.........................................................................................................3
Poumon droit dense rtract au hile ...................................................................................................3
Refoulement massif du mdiastin gauche.....................................................................,...........3
Conclusion : pneumothorax massif droit compressif . .....................................................,......,......6
j 3. Quelle doit tre la conduite tenir en urgence? (15)

Drainage thoracique ..........................................................................................................................5
- au drain de Joly (ou aprs dissection paritale)....................................................................................5
- aprs une ventuelle dcompression l'aiguille . ............................................................,.............5
NB : Le malade est oxygn, intub, ventil, surveill.
4. La situation s'amliore, on termine l'intervention. Le patient est en ventilation spontane. Quels

sont les lments de surveillance de cette affection aigu? (30)
Clinique :
- pouls .............................................................................................................................................. 2
- tension artrielle .............................................................................................................................. 2
- temprature...................................................................................................................................NC
- conscience....................................................................................................................................NC
- dyspne, frquence respiratoire...................................................................................................... .2
- cyanose ..........................................................................................................................................
- douleurs thoraciques (PNO, angor)................................................................................................... 2
- diurse..........................................................................................................................................NC
- ampliation thoracique comparative .....................................................................................................2
percussion thoracique ......................................................................................................................2
- auscultation pulmonaire ....................................................................................................................2
- palpation (vibrations vocales) .............................................................................................................2
- pouls paradoxal ................................................................................................................................2
- bullage du drain ................................................................................................................................2
-vide de l'apiration thoracique (-30 cm H20 en gnral).........................................................,..,..........2
Paraclinique
- RP biquotidienne .............................................................................................................................2
- ECG.................................................................................................................................................2
- GDS et Sa0 2 ....................................................................................................................................2
5. L'volution clinique est satisfaisante. La radiographie de thorax du lendemain galement. Dans

l'volution de ce malade, des rcidives multiples homolatrales vous feraient pratiquer quel
traitement? (15)
Symphyse pleurale droite (chirurgicale en gnral ou par talcage sous pleuroscopie) ..........................15
Surveillance ...................................................................................................................................NC
122
& Quellles sont Iles autres causes iatrognes de cette affection? (10)
- Ponction pleurale ..............................................................................................................................4
-Biopsie pleurale ................................................................................................................................2
Biopsie transbronchique....................................................................................................................2
- Ventilation artificielle (en particulier en PEEP)......................................................................................2
DOSSIER N 0 32: Une tache au poumon

M. J., 43 ans, consulte pour la dcouverte la mdecine du travail d'une tache au poumon .
L'examen clinique est strictement normal. II n'a aucun antcdent pathologique particulier. II ne fume pas. La
radiographie thoracique face/profil en technique standard montre en effet une opacit ronde solitaire
i ntrapulmonaire gauche de 3 cm x 2 cm.
1. Quels sont les facteurs de risque de cancer du poumon que vous allez rechercher l'interrogatoire ?
2. Quels sont les diffrents modes cliniques de rvlation du cancer du poumon ?
3. Quels sont les principaux diagnostics possibles devant une opacit ronde solitaire intrapulmonaire ?
4. Quels sont les arguments radiologiques (standard) en faveur d'un cancer du poumon devant une opacit
ronde solitaire i ntrapulmonaire?
5. Ce patient n'a aucun facteur de risque de cancer du poumon. Vous allez demander certains examens
complmentaires ; lesquels?
6. Le scanner thoracique montre l'image suivante. Quelle est votre interprtation ?
TDM thoracique (fentre mdiastinale)
DOSSIER N32
1. Quels sont les facteurs de risque de cancer du poumon que vous allez rechercher
l'interrogatoire? (15)
Tabagisme .....................................................................................................................................NC
Exposition professionnelle
- amiante ............................................................................................................................................3
- mtaux: nickel, fer, chrome...............................................................................................................3
- arsenic .............................................................................................................................................3
- amines aromatiques ..........................................................................................................................3
- uranium............................................................................................................................................3
2 Quels sont les diffrents modes cliniques de rvlation du cancer du poumon? (25)
Surinfection bronchopulmonaire (rcidivante ou trainante)...................................................................2
Dyspne ..........................................................................................................................................2
Wheezing .........................................................................................................................................2
Toux.................................................................................................................................................2
Hoquet (atteinte du nerf phrnique) ...................................................................................................2
Hmoptysie . .....................................................................................................................................2
Voix bitonale, dysphonie (atteinte du nerf rcurrent gauche)................................................................2
Sd de Claude Bernard Horner (atteinte du plexus sympathique cervical) ...............................................2
Sd cave suprieur .............................................................................................................................2
Douleurs paritales (syndrome de Pancoast-Tobias)............................................................................2
Adnopathie cervicale .......................................................................................................................2
Sd paranoplasique ..........................................................................................................................1
Mtastases (osseuses, crbrales...)..................................................................................................2
Altration de l'tat gnral ...............................................................................................................NC
Dysphagie (atteinte oesophagienne) ...............................................................................................NC
3. Quels sont les principaux diagnostics possibles devant une opacit ronde solitaire
intrapulmonaire? (15)
Cancer bronchopulmonaire (plus frquent) .........................................................................................2
Tumeurs bnignes (hamartochondrome, carcinoide bronchique,...) .....................................................1
Tuberculome ....................................................................................................................................1
Aspergillome.....................................................................................................................................1
Pneumopathies chroniques pseudotumorales (nocardiose, actinomycose...) .......................................1
Abcs pulmonaire en constitution ......................................................................................................1
Kyste hydatique ................................................................................................................................1
Kyste bronchognique......................................................................................................................1
Silicose.............................................................................................................................................1
Sarcoidose .......................................................................................................................................1
Nodule rhumatoide............................................................................................................................1
Nodule de Wegener..........................................................................................................................1
Sarcoidose . . .....................................................................................................................................1
Infarctus pulmonaire pseudotumoral ...................................................................................................1
Squestration pulmonaire...............................................................................................................NC
4. Quels sont les arguments radiologiques (standard) en faveur d'un cancer du poumon devant
une opacit ronde solitaire i ntrapulrnonaire? (15)
Taille suprieure 3 cm......................................................................................................................2
Contours flous ..................................................................................................................................2
Irrgularit.........................................................................................................................................2
- Relie au hile ....................................................................................................................................2
- Aspect homogne ............................................................................................................................2
- Adnopathies mdiastinales ..............................................................................................................2
Lyse costale......................................................................................................................................2
Epanchement pleural ........................................................................................................................1
, Paralysie diaphragmatique...............................................................................................................NC
5. Ce patient n'a aucun facteur de risque de cancer du poumon. Vous allez demander certains
examens complmentaires; lesquels? (15)
Fibroscopie bronchique avec biopsies (oubli = 0) ................................................................................3
TDM thoracique (avec fentres parenchymateuses et mdiastinales)....................................................3
NSE, SCC, ACE .............................................................................................................................NC
NFS plaquettes .................................................................................................................................3
. VS . . . . . . ..............................................................................................................................................3
Ionogramme ...................................................................................................................................NC
-Bilan hpatique (PAL GGT Bilirubine ASAT ALAT) . ...........................................................................NC
Electrophorse des protines sriques ...........................................................................................NC
Recherche de BK dans l'expectoration ...............................................................................................2
Le scanner thoracique montre l'irnage suivante. Quelle est votre interprtation? (15)
, Amas graisseux (densit intermdiaire)...............................................................................................3
Et calcifications centrales (hyperdensits spontanes) ........................................................................3
- Associs dans un nodule aux contours rguliers.................................................................................3
Evocateur d'hamartochondrome (aspect en pop corn classique) ..........................................................6
-Localisation : segment apicodorsal du culmen (gauche) ...................................................................NC
127
DOSSIER N33 : Toux grasse, expectoration purulente, douleurs

thoraciques et 39 C
M. D., 51 ans, non fumeur, consulte aux urgences pour ce tableau install depuis ce matin avec toux grasse,
expectoration purulente, douleurs thoraciques et fivre 39C. La radiographie pulmonaire est jointe.
II n'a aucun antcdent particulier.
1. L'examen pulmonaire retrouve un foyer pulmonaire gauche avec une matit localise, des rles
crpitants, une abolition du murmure vsiculaire et une augmentation des vibrations vocales. Quel est votre
diagnostic?
2. Quelles sont les anomalies prsentes sur ce clich? Quel est votre diagnostic radiologique?
3. Quelles sont les autres tiologies de ce syndrome radiologique ( ne pas voquer ici) ?
4. Quels signes de gravit recherchez-vous?
5. Le patient ne prsente pas de signe de gravit. Quel est votre traitement de premire intention ? Justifiez
6. Quels sont les moyens thoriquement votre disposition pour parvenir au diagnostic microbiologique?
DOSSIER N33
1. L'examen pulmonaire retrouve un foyer pulmonaire gauche avec une matit localise, des
rates crpitants, une abolition du murmure vsiculaire et une augmentation des vibrations
vocales. Quel est votre diagnostic? (15)
Sd clinique de condensation alvolaire localise . .................................................................,5
Pneumopathie alvolaire aigu ..........................................................................................................5
Infectieuse........................................................................................................................................5
2 Quelles sont les anomalies prsentes sur ce clich? Quel est votre diagnostic radiologique?
( 20)
Opacit.............................................................................................................................................2
Contours flous et conluents...............................................................................................................2
Hydrique homogne .........................................................................................................................2
Systmatise ....................................................................................................................................2
Avec bronchogramme arien .............................................................................................................2
Localisation : lobe suprieur gauche partie infrieure ou lobe infrieur gauche partie suprieure ...........2
Sans attraction des structures voisines : non rtractile ............................................................,....2
Conclusion : Sd alvolaire (localis au lobe suprieur ou infrieur gauche) ............................................ 6
3. Quelles sont les autres tiologies de ce syndrome radiologique ( ne pas voquer ici)? (15)
Tuberculose .....................................................................................................................................2
Infarctus pulmonaire ..........................................................................................................................2
Contusion pulmonaire .......................................................................................................................1
Cancer bronchioloalvolaire . ..............................................................................................................2
Oedme pulmonaire localis ..............................................................................................................1
Syndrome de Wegener . ....................................................................................................................2
Mycose pulmonaire ...........................................................................................................................1
Lymphome .......................................................................................................................................2
Infiltrat de Loeffler..............................................................................................................................2
Poumon radique.............................................................................................................................NC
4. Quels signes de gravit recherchez-vous? (18)

Cliniques
-terrain : alcoolique, diabtique, dnutri, immunodprim, BPCO, I RC.................................................. 1
- sd infectieux svre (temprature >39C, pouls filant, ou hypothermie...) ..........................................1
- polypne .........................................................................................................................................1
-cyanose ...........................................................................................................................................1
- tirage, battement des ailes du nez......................................................................................................1
- tachycardie (pouls>l 10/mn) ..............................................................................................................1
- hypotension artrielle, choc ..............................................................................................................1
- troubles de conscience, agitation, coma.............................................................................................1
- purpura extensif vasculaire ................................................................................................................1
- localisations extrarespiratoires . ..........................................................................................................1
Paracliniques
Radiologiques
- caractre bilatral ..............................................................................................................................1
- caractre extensif .............................................................................................................................1
Gazomtriques
- hypoxie < 60 mmHg ..........................................................................................................................1
- shunt vrai (non correction de l'hypoxie par 0 2 nasal) ............................................................................1
Biologiques
- l euconeutropnie.............................................................................................................................1
- insuffisance rnale aigu...................................................................................................................1
-CIVD ................................................................................................................................................1
- rhabdomyolyse.................................................................................................................................1
5. Le patient ne prsente pas de sije de gravit. Quel est votre traitement de premire intention?
Justifiez (17)
Amoxicilline/Clamoxyl ......................................................................................................................2
- per os ..............................................................................................................................................2
-3 grammes par jour............................................................................................................................2
-pendant 15 jours ..............................................................................................................................2
- Ou Pnicilline G.................................................................................................................................2
-lm ....................................................................................................................................................2
- 300 000 U/k/j ....................................................................................................................................2
-pendant 15 jours ..............................................................................................................................2
- Si allergie : C3G (5 % d'allergie croise) ou pristinamycine, clindamycine ............................................NC
-Surveillance : consultation 48 heures (oubli = 0) ...............................................................................2
Car
Pneumopathie communautaire ..........................................................................................................1
Non excave.....................................................................................................................................1
De l'adulte sain ..................................................................................................................................2
Sans signe de gravit ........................................................................................................................1
6. Quels sont les moyens thoriquement votre disposition pour parvenir au diagnostic
microbiologique? (15)
ECBC (pneumocoque: commensal des VADS) ..................................................................................3
- Hmocultures (Positives dans 20-30 % des pneumonies pneumocoques) ........................................3
Antignes solubles (pneumocoques, haemophilus i nfluenzae...) dans le sang, les urines, le LCR .........3
Ponction transtrachale . ....................................................................................................................3
1 - Prlvement protg per fibroscopie .................................................................................................3
DOSSIER N 0 34: Une anomalie isole de la RP chez une antillaise de

26 ans
Mme J., 26 ans, aide soignante, antillaise, consulte en raison d'une anomalie de la radiographie thoracique
dcouverte la mdecine du travail. Elle est totalement asymptomatique.
1. Quelle est votre interprtation de la radiographie thoracique?
2. Quelles sont les trois principales tiologies envisager en cas de normalit de l'examen clinique ?
3. Vous retrouvez en fait la notion d'une ruption nodulaire hypodermique et douloureuse des faces
d'extension des deux membres infrieurs survenue quatre mois auparavant, en vacances aux Antilles, ayant
volu comme des bleus en une quinzaine de jours. Quel diagnostic de plus haute probabilit retenezvous?
4. Quels autres examens complmentaires prescrivez vous pour tayer votre diagnostic?
5. Toujours dans cette hypothse, quelles sont les principales complications et atteintes rechercher? Par
quels moyens?
6. Votre diagnostic est retenu. Le bilan de la Q5 est ngatif. Quelles mesures thrapeutiques prenez-vous?
DOSSIER N34
1. Quelle est votre interprtation de la radiographie thoracique? (15)
Adnopathies mdiastinales..............................................................................................................6
- hilaires .............................................................................................................................................3
- bilatrales.........................................................................................................................................3
Parenchyme pulmonaire normal .........................................................................................................3
2. Quelles sont les trois principales tiologies envisager en cas de normalit de l'examen
clinique? (15)
Sarcoidose . ......................................................................................................................................5
Tuberculose .....................................................................................................................................5
Lymphome hodgkinien ou non ..........................................................................................................5
3. Vous retrouvez en fait la notion d'une ruption nodulaire hypodermique et douloureuse des
faces d'extension des deux membres infrieurs survenue quatre mois auparavant, en vacances
aux Antilles, ayant volu comme des bleus en une quinzaine de jours. Quel diagnostic de
plus haute probabilit retenez-vous? (15)
Erythme noueux .............................................................................................................................5
Sarcoidose . ......................................................................................................................................5
Type I (Lymphome hilaire bilatral bnin) ............................................................................................5
4. Quels autres examens complmentaires prescrivez vous pour tayer votre diagnostic? (20)
TDM thoracique avec coupes mdiastinales et parenchymateuses .......................................................2
Biopsie des glandes salivaires accessoires..........................................................................................2
Discuter une fibroscopie avec biopsies des adnopathies et un LBA pour cytologie .............................. 2
Scintigraphie au Gallium .....................................................................................................................2
ECA .................................................................................................................................................2
Recherche de BK dans les expectorations et les tubages gastriques sur trois jours....... ...................... NC
Srologie VIH 1 et 2 avec accord de la patiente....................................................................................2
NFS plaquettes.................................................................................................................................2
VS....................................................................................................................................................2
Ionogramme, ure, cratinine, bilan phosphocalcique .........................................................................2
Discuter une mdiastinoscopie avec biopsies...................................................................................NC
5. Toujours dans cette hypothse, quelles sont les principales complications et atteintes
rechercher? Par quels moyens? (20)
Cardiaque .........................................................................................................................................2
- ECG.................................................................................................................................................2
Oculaire ............................................................................................................................................2
- examen ophtalmologique..................................................................................................................2
Calcmie (hypercalcmie?) ................................................................................................................2
Neurologique centrale .......................................................................................................................2
- Examen neurologique complet..........................................................................................................2
Pulmonaire (fibrose) ..........................................................................................................................2
- TDM thoracique ................................................................................................................................2
- EFR avec tude de la DLCO ..............................................................................................................2
6. Votre diagnostic est retenu.Le bilan de la Q5 est ngatif. Quelles mesures thrapeutiques
prenez-vous? (15)
Pas de corticothrapie .......................................................................................................................2
e
Eviter l'hypercalcmie : ......................................................................................................................2

-pas d'exposition solaire.....................................................................................................................1
-dite calcique modre.....................................................................................................................1
-Surveillance : (oubli = 0).....................................................................................................................1
-clinique (dyspne, atteinte ophtalmologique, cutane, neurologique) ................................................. 2
- RP voire TDM thoracique...................................................................................................................2
- EFR avec DLCO ...............................................................................................................................2
DOSSIER N35 : L'origine d'une uvite bilatrale

M. K., 37 ans, d'origine camerounaise, est hospitalis en ophtalmologie pour uvite bilatrale.
I n'a aucun antcdent pathologique, ne fume pas, ne boit pas d'alcool, ne prend aucun mdicament.
L'examen clinique montre : tension artrielle 130/75 mmHg, pouls 65/mn, temprature 37,5 C. Le
murmure vsiculaire est faiblement peru de manire diffuse, le reste de l'examen pulmonaire est normal.
On ne note aucune lsion cutane. L'examen neurologique est normal. L'uvite est en rgression. On
palpe une adnopathie cervicale basse droite de 2 cm non inflammatoire, mobile. Le reste de l'examen
clinique est sans particularit.
1. L'association une parotidomgalie bilatrale vous voquerait quel diagnostic?
2. Cette parotidomgalie n'existe pas chez M. K. Quelles sont d'une manire gnrale les principales
causes voquer devant une uvite bilatrale?
3. Un bilan biologique standard (comprenant NFS, VS, ionogramme) est normal. La srologie VIH 1 et 2 est
ngative. La radiographie de thorax est soumise votre interprtation. Quels sont les principaux diagnostics
voquer ?
4. Vous biopsiez l'adnopathie : il existe des foyers de granulome tuberculode sans ncrose caseuse.
Que! est maintenant le diagnostic le plus probable ?
5. Quel complment de bilan paraclinique entreprenez-vous?
6. Ce bilan apporte d'autres arguments positifs en faveur de votre diagnostic. Quels sont les principes de
votre traitement?
DOSSIER N35
1. L'association une parotidomgalie bilatrale vous voquerait quel diagnostic? (15)
Sarcoidose . ....................................................................................................................................10
Sd de Heerfordt . ...............................................................................................................................5
2. Cette parotidomgalie n'existe pas chez M.K. Quelles sont d'une manire gnrale les
principales causes voquer devant une uvite bilatrale? (14)
Mdicamenteuses.............................................................................................................................1
Maladies de systme
- sarcoidose .......................................................................................................................................2
- spondylarthrite ankylosante...............................................................................................................2
- polyarthrite rhumatoide . ....................................................................................................................2
- lupus rythmateux aigu dissmin .................................................................................................. 2
- maladie de Behcet ............................................................................................................................1
Infections
- dentaires, ORL en particulier .............................................................................................................1
- bactries : tuberculose, brucellose, syphilis . . .......................................................................,....,..1
- viroses : herps, cytomgalovirus......................................................................................................1
- parasitoses : toxoplasmose, l eptospirose...........................................................................................1
3. Un bilan bliologique standard (comprenant NFS, VS, ionogramme) est normal. La srologie VIH 1
et 2 est ngative. La radiographie de thorax est soumise votre interprtation. Quels sont les
principaux diagnostics voquer? (21)
Milaire pulmonaire..............................................................................................................................4
- nodules denses ...............................................................................................................................3
- dissmins de manire homogne dans les deux champs pulmonaires ...............................................3
Adnopathies mdiastinales (dont interbronchiques) bilatrales ..........................................................5
Diagnostics voquer
- sarcodose type II ..............................................................................................................................2
-tuberculose (miliaire) .........................................................................................................................2
- lymphome non hodgkinien................................................................................................................2
4. Vous biopsiez l'adnopathie: il existe des foyers de granulome tuberculode sans ncrose
caseuse. Quel est maintenant le diagnostic le plus probable? (15)
Sarcoidose .....................................................................................................................................10
-Type Il...............................................................................................................................................5
5. Quel complment de bilan paraclinique entreprenez-vous? (20)

Calcmie...........................................................................................................................................3
ECA . ................................................................................................................................................2
Scintigraphie au Gallium .....................................................................................................................3
LBA avec cytologie et biopsies bronchiques...................................................................................3
ECG .................................................................................................................................................3
EFR avec GDS et DLCO.....................................................................................................................3
TDM thoracique avec fentres parenchymateuses et mdiastinales......................................................3
Biopsie des glandes salivaires accessoires (double emploi avec la biopsie d'adnopathie) ..................NC
6. Ce bilan apporte d'autres arguments positifs en faveur de votre diagnostic. Quels sont les
principes de votre traitement? (15)
, Lutter contre une hypercalcmie (dite calcique, viter l'exposition solaire) .............................. ............. 5
Corticothrapie per os (avec mesures associes la coticothrapie) . ....................................................5
Surveillance (oubli = 0)............ . ... ........... . ... ............................. ............... ....... . ........................... . ........5
DOSSIER W36: Un ronchopathe

M. P., 57 ans, consulte pour ronchopathie chronique retentissant sur sa vie familiale (il doit dormir seul et se
dispute frquemment avec sa femme). Cette pathologie date de plusieurs annes. Le patient pse 83 kilos
pour 1 m 65, fume 1 paquet de cigarettes par jour depuis plus de 30 ans. II existe dans ses antcdents une
tuberculose pulmonaire commune 45 ans correctement traite, une sciatique L5 par hernie discale opre
54 ans, et de multiples fractures de jambes lors d'un accident de la voie publique il y a un an (il s'tait
endormi au volant, ce qui lui arrive de plus en plus souvent).
A l'examen clinique, apyrexie, pouls 71/mn, tension artrielle 170/95 mmHg, examen ORL normal,
examen pulmonaire normal, ainsi que le reste de l'examen clinique.
2. Justifiez.
4. Quels sont les principes de la prise en charge de ce patient?
5. Quelques mois plus tard, il consulte en urgence pour douleur brutale avec impotence fonctionnelle totale
de l'articulation mtatarsophalangienne du premier orteil gauche, avec coloration rouge violace en regard
de cette articulation. Quel est votre diagnostic?
6. A quelles complications est expos M. P. ?
DOSSIER N36
1- Quel est votre diagnostic? (17)
Sd d'apnes du sommeil..................................................................................................................17
2 Justifiez (13)
Ronchopathie . ..................................................................................................................................3
Surpoids...........................................................................................................................................2
Homme.............................................................................................................................................2
Age suprieur 50 ans ......................................................................................................................2
Endormissement inopin (accident de voiture)..................................................................................2
Hypertension artrielle.......................................................................................................................2
3. Quels examens complmentaires demandez-vous? (15)

RP (HTA, squelles de BK) . ...............................................................................................................2
ECG (HTA) ........................................................................................................................................2
EFR avec GDSA et DLCO ..................................................................................................................2
Enregistrement polygraphique du sommeil .........................................................................................3
Ionogramme ure cratinine...............................................................................................................2
NFS..................................................................................................................................................2
Uricmie ...........................................................................................................................................2
4. Quels sont les principes de la prise en charge de ce patient? (20)

Uvuloplastie selon les examens paracliniques . ..................................................................................4
Oxygnothrapie nasale nocturne .....................................................................................................4
Contrle du surpoids .........................................................................................................................4
Equilibre de la TA (oubli = 0) ...............................................................................................................4
Arrt du tabac (oubli = 0) ....................................................................................................................4
5. Quelques mois plus tard, il consulte en urgence pour douleur brutale avec impotence
fonctionnelle totale de l'articulation mtatarsophalangienne du premier orteil gauche, avec
coloration rouge violace en regard de cette articulation. Quel est votre diagnostic? (15)
Crise de goutte aigu ......................................................................................................................10
Monoarthrite aigu ............................................................................................................................5
6. A quelles complications est expos M. P? (Zo)

HTA et ses complications ...................................................................................................................4
HTAP . ..............................................................................................................................................4
Goutte aigu et chronique .................................................................................................................4
Complications du tabagisme (athrosclrose, cancers) ....................................................................,.4
Complications du surpoids . ................................................................................................................4
Retentissement familial de la ronchopathie...................................................................................NC
Retentissement des endormissements diurnes................................................................................NC
DOSSIER N37 : Une silicose

M. L., 54 ans, consulte pour anomalies radiographiques dtectes en mdecine du travail faisant suspecter
une silicose. II est employ de bureau depuis 8 ans, mais travaillait avant depuis 25 ans comme fabriquant de
cramique. II est entirement asymptomatique, n'a aucun antcdent particulier.
L'examen clinique est normal. II ne fume pas. La RP retrouve de multiples adnopathies mdiastinales
calcifies en coquille d'oeuf.
1. Quels sont les autres aspects radiologiques vocateurs de cette pathologie ?
2. Quels sont les autres examens complmentaires utiles au diagnostic et au pronostic d'une silicose ?
3. II n'y a pas de retentissement socioprofessionnel chez M. L. Quels sont les principes de la prise en
charge ?
4. Quels sont les moyens de prvention de cette pathologie ?
5. A quelles complications est expos M. L. ? Quelle est la plus craindre ?
DOSSIER N37
1. Quels sont les autres aspects radiologiques vocateurs de cette pathologie? (15)
Opacits nodulaires ou micronodulaires....................................................................................5
Opacits pseudotumorales ................................................................................................................5
Bulles d'emphysme.........................................................................................................................5
Signes d'insuffisance ventriculaire droite.......................................................................,..NC
Pneumothorax ...............................................................................................................................NC
2 Quels sont les autres examens complmentaires utiles au diagnostic et au pronostic d'une
silicose? (15)
TDM thoracique avec fentres parenchymateuses et mdiastinales......................................................8
EFR avec DLCO et GDS.....................................................................................................................7
Analyse minralogique : inutile........................................................................................................NC j
LBA per fibroscopie bronchique : pas en premire intention ...........................................................NC
3. II n'y a pas de retentissement socioprofessionnel chez M. L Quels sont les principes de la prise
en charge? (20)
Pas de traitement tiologique spcifique..........................................................................................NC
Vrification de l'arrt de l'exposition la silice.................................................................,.....,..,4
Ouverture d'un dossier de maladie professionnelle indemnisable.........................................................4
Dpistage et traitement d'une I RC ......................................................................................................4
I!, Dpistage et traitement des complications . . ................................................................................4
Surveillance vie : dyspne, EFR, RP (oubli = 0).................................................................................4
4. Quels sont les nwyens de prvention de cette pathologie? (25)

Mesure de la concentration atmosphrique en poussire de silice ( mg/mm3)........................... .............. 3
Rglementation des travaux dangereux..............................................................................................3
*Aspiration des poussires la source .................................................................................................3
Humidification des locaux professionnels............................................................................._......3
Port de masques ...............................................................................................................................3
Changement de vtements ...............................................................................................................3
Douches...........................................................................................................................................3
Controle mdical rgulier (dpistage prcoce : prvention secondaire) lors des visites priodiques .......4
5. A quelles complications est expos M.L? Quelle est la plus craindre? (25)
IRC : la plus craindre ........................................................................................................................6
BK....................................................................................................................................................3
Infections pulmonaires diverses (mycobactries atypiques, aspergillose, germes banals) ....................... 3
Hmoptysies (masses pseudotumorales)............................................................................................3
PNO.................................................................................................................................................3
Association des pathologies autoimmunes : ..........................................................._.............1
- polyarthrite rhumatoide (Sd de Caplan Collinet).......................................................................3
- sclrodermie (Sd d'Erasmus) . ............................................................................................................3
DOSSIER N 038: Une aide au sevrage tabagique

Mme 0., 47 ans, consulte pour aide au sevrage tabagique. Elle fume depuis l'ge de 15 ans, a consomm
10 cigarettes par jour pendant 10 ans, puis 30 cigarettes par jour pendant 22 ans, puis 20 cigarettes par jour
jusqu' ce jour. Les diffrentes tentatives d'arrt se sont soldes par des checs.
Elle est mre de trois enfants bien portants de 25, 23 et 17 ans.
1. A quelles complications taient particulirement exposes les grossesses de Mme 0. ?
2. Comment faites vous le bilan des complications du tabagisme prsentes actuellement par cette
patiente ?
3. Comment valuer la dpendance tabagique de Mme 0. ?
4. Mme 0 est fortement dpendante. Quelles mesures pouvez vous lui proposer?
5. Vous voulez lui prescrire des patchs (dispositifs transcutans) la nicotine. Avec quelles prcautions le
ferez-vous ?
6. Elle utilise actuellement une contraception orale par cestroprogestatifs. Qu'en pensez-vous?
DOSSIER N38
1. A quelles complications taient particulirement exposes les grossesses de Mme O? (10)
Hypotrophie (-200 grammes en moyenne) ..........................................................................................4
Prmaturit .......................................................................................................................................2
Avortements .....................................................................................................................................2
Hmorragies de la dlivrance..............................................................................................................2
2 Comment faites vous le bilan des complications du tabagisme prsentes actuellement par
cette patiente? (19)
Alcoolisme associ ............................................................................................................................1
Clinique
- dyspne d'effort ...............................................................................................................................1
- toux chronique .................................................................................................................................1
- expectoration chronique...................................................................................................................1
- hmoptysie . .....................................................................................................................................1
- dysphonie........................................................................................................................................1
- HTA .................................................................................................................................................1
- douleurs angineuses ........................................................................................................................1
- claudication intermittente des membres infrieurs...............................................................................1
- auscultation cardiaque ......................................................................................................................1
- trajets artriels (pouls, auscultation)....................................................................................................1
- examen de la cavit buccale (leucokratoses, dentition)......................................................................1
-douleurs ulcreuses.........................................................................................................................1
- secheresse cutane .........................................................................................................................1
- coloration des ongles........................................................................................................................1
Paraclinique
- RP ...................................................................................................................................................1
- EFR avec GDS..................................................................................................................................1
- dosage du CO (pourcentage de carboxyhmoglobine) .......................................................................1
- NFS plaquettes ................................................................................................................................1
- ECG ..............................................................................................................................................NC
3. Comment valuer la dpendance tabagique de Mme O.? (15)

Test de Fargenstrom .........................................................................................................................2
- nombre de cigarettes fumes par jour ................................................................................................1
- taux de nicotine ................................................................................................................................1
- inhalation de la fume .......................................................................................................................1
- horaire de la premire cigarette ..........................................................................................................1
- priode prfrentielle au cours de la journe ....................................................................................1
- persistance du tabagisme en cas de maladie imposant le repos au lit ....................................................1
- difficult de s'abstenir dans les endroits interdits.................................................................................1
Age de dbut....................................................................................................................................2
Tentatives de sevrage prcdentes ...................................................................................................2
Motivation de la patiente ....................................................................................................................2
4. Mme O. est fortement dpendante. Quelles mesures pouvez vous lui proposer? (24)
Arrt brutal du tabac ..........................................................................................................................4
Rgles hyginodittiques : arrt des excitants (caf, th) ..................................................................2
Exercice physique rgulier.................................................................................................................2
Psychothrapie individuelle ou de groupe ..........................................................................................2
Acupuncture.....................................................................................................................................2
Homopathie ....................................................................................................................................2
Nicotine en patchs cutans ou gomme mcher .................................................................................2
Anxiolytiques mineurs en cure courte.................................................................................................2
Arrt de l'alcool le cas chant............................................................................................................2
Consultation spcialise antitabac ......................................................................................................2
Surveillance du poids (prise de 3 kilos en moyenne) ............................................................................2
5. Vous voulez lui prescrire des patchs (dispositifs transcutans) la nicotine. Avec quelles
prcautions le ferez-vous? (17)
Avec arrt total du tabac .....................................................................................................................7
Aprs avoir limin les contre indications
- infarctus myocardique rcent, angor instable ......................................................................................2
-arythmie cardiaque............................................................................................................................2
- AVC rcent ......................................................................................................................................2
- hypersensibilit la nicotine ..............................................................................................................2
- grossesse et allaitement....................................................................................................................2
6. Elle utilise actuellement une contraception orale par oestroprogestatifs. Qu'en pensez-vous?
(15)
Contre indique ( arrter) car : ..........................................................................................................5
*Tabagisme important (>10 cigarettes/jour)...........................................................................................5
Le dispositif intra utrin semble plus indiqu .......................................................................................5
DOSSIER N 0 39: Douleurs des membres suprieurs chez un fumeur

M. G., 68 ans, consulte pour des douleurs partant du rachis cervical bas, irradiant dans les deux bras, dans
l es avant bras, jusque dans les deux derniers doigts de la main droite. Ceci arrive dans un contexte
d'altration de l'tat gnral (asthnie et perte de 4 kilos sur 6 semaines).
Antcdents
Tabagisme 60 paquets annes. Consommation d'alcool trs modre. Exposition professionnelle au
benzne pendant 15 ans. Retrcissement aortique modrment serr asymptomatique, dcouvert lors
d'un examen systmatique il y a 3 ans. Cholcystectomie pour cholcystite lithiasique il y a 8 ans.
Examen clinique
Tension artrielle 150/75 mmHg, pouls 90/mn, temprature 37,3 C, douleur provoque au niveau de
l'pineuse de la vertbre C7 et le long de la premire cte droite, diminution du murmure vsiculaire l'apex
pulmonaire droit qui est mat la percussion. L'oeil droit semble plus ferm que le gauche et sa pupille est en
myosis. L'auscultation cardiaque retrouve un souffle de retrcissement aortique 2/6 sans insuffisance
aortique. Les conjonctives sont ples. Le reste de l'examen clinique est normal.
NFS : GB = 8 700/mm 3 , formule normale, Hb = 8,6 g/dl, VGM = 71 fl, plaquettes = 520 000/mm 3 .
I onogramme normal. VS = 60 mm (H1). La RP retrouve une opacit homogne, arrondie, de l'apex
pulmonaire droit avec lyse de l'arc postrieur de la premire cte droite.
1. Comment s'appelle le syndrome prsent par l' oeil droit? Quelle est sa signification dans ce contexte?
2. Quel est le diagnostic syndromique ?
3. Justifiez.
4. Quelles sont les diffrentes tiologies possibles de ce syndrome?
5. Quels autres examens complmentaires demandez-vous? Classez les.
6. Quels sont les diffrents syndromes paranoplasiques observables dans les cancers
bronchopulmonaires?
DOSSIER N39
1. Conunent s'appelle le syndrome prsent par l'aeil droit? Quelle est sa signification dans ce
contexte? (15)
Sd de Claude Bernard Horner . .........................................................................................................10
Souffrance du sympathique cervical au niveau du ganglion stellaire ......................................................5
3. Justifiez (20)
Probable cancer de l'apex pulmonaire droit .........................................................................................4
Lyse de la premire cte ....................................................................................................................2
Sd de Claude Bernard Horner droit.....................................................................................................4
Nevralgie cervicobrachiale C8-D1 bilatrale prdominant droite ..........................................................4
Altration de l'tat gnral..................................................................................................................2
Facteurs de risques de cancer du poumon : tabac...............................................................................4
4. Quelles sont les diffrentes tiologies possibles de ce syndrome? (15)

Cancers bronchopulmonaires : (90-95 %)...........................................................................................3 j
- adnocarcinome en gnral ..............................................................................................................3
- cancer grandes cellules................................................................................................................NC
- cancer pidermode .......................................................................................................................NC
Msothliome pleural ........................................................................................................................3
Maladie de Hodgkin ...........................................................................................................................2
Sarcomes.......................................................................................................................................NC
Mtastases .......................................................................................................................................2
Tuberculose (exceptionnellement).....................................................................................................2
5. Quels autres examens complmentaires demandez-vous? Classez les (20)

Bilan d'extension
- TDM thoracique avec fentres parenchymateuses, mdiastinales et tude du rachis C8 D1 avec les deux
premires ctes ..................................................................................................................................2
- fibroscopie bronchique avec biopsies multiples ..................................................................................2
- fibroscopie oesogastroduodnale avec preuve au bleu si fistule oesobronchique possible ................. 2
- chographie hpatique.....................................................................................................................2
-scintigraphie osseuse.......................................................................................................................2
- IRM mdullaire cervicodorsale coupes sagittales et coronales..............................................................2
- bilan phosphocalcique ......................................................................................................................2
- bilan hpatique (GGT, PAL, ASAT, ALAT, bilirubine)...........................................................................2
Bilan propratoire
- NFS plaquettes, VS, ionogramme sanguin, ure, cratinine .............................................................NC
- ECG voire chographie cardiaque......................................................................................................2
- EFR .................................................................................................................................................2
- Marqueurs tumoraux sriques : SCC, ACE, NSE..............................................................................NC
NB : Le type histologique le plus probable de la lsion est un adnocarcinome.
1,
6. Quels sont les diffrents syndromes paranoplasiques observables dans les cancers
bronchopulmonaires? (20)
Hippocratisme digital ..........................................................................................................................2
Sd de Pierre Marie : ostoarthropathie hypertrophiante pneumique douloureuse .................................2
Sd de Dennie Brown : polynvrite cordonale postrieure plus ou moins motrice ...................................2
Sdde Lambert Eaton : pseudomyasthnique.....................................................................................2
Sd de Schwartz Bartter (SiADH) : hyponatrmie . .................................................................................2
Hypercalcmie par hyperparathyrodie par secrtion de PTH-like ..........................................................2
Hypercorticisme (Cushing paranoplasique) .......................................................................................2
' Hyperthyrodie ..................................................................................................................................2
Gyncomastie ...................................................................................................................................2
Acanthosis nigricans..........................................................................................................................2
NB : Les syndromes neurologiques, endocriniens et mtaboliques se voient surtout dans les cancers
anaplasiques petites cellules.
DOSSIER N040: Toux chez un patient de 65 ans

M. F., 65 ans, consulte pour toux durant depuis 15 jours.
Antcdents : fumeur 40 paquets-anne. Alcool : une demi bouteille de vin par jour depuis plusieurs
annes. Hypertension artrielle traite par Lopril@/Captopril depuis trois semaines (auparavant trait par
Sectral/Acbutolol arret pour impuissance sexuelle).
La toux est sche, irritative, frquente. II existe par ailleurs une expectoration matinale muqueuse depuis
environ un an. A l'examen, temprature 37,4 C, tension artrielle 160/80 mmHg, pouls 74/mn.
Auscultation pulmonaire normale, reste de l'examen normal en dehors de l'abolition des pouls pdieux et
ti biaux postrieurs.
1. Ce patient prsente-t-il une bronchite chronique tabagique? Justifiez.
2. Quelles sont les tiologies de toux voquer systmatiquement dans ce contexte?
4. La RP est fournie. Tous les autres examens demands sont normaux ou ngatifs. Quelle est votre
i nterprtation? Quels diagnostics envisager? Quel est le plus probable?
5. Quel traitement proposez-vous? Discutez les antitussifs.
DOSSIER N40
1. Ce patient prsente-t-il une bronchite chronique tabagique? Justifiez (15)
Non, ne rpond pas la dfinition.......................................................................................................5
Toux et expectoration........................................................................................................................5
3 mois par an 2 ans conscutifs ..........................................................................................................5
2 Quelles sont les tiologies de toux voquer systmatiquement dans ce contexte? (20)
Tuberculose .....................................................................................................................................4
Iatrogne .........................................................................................................................................4
Epanchement pleural ........................................................................................................................2
Bronchite chronique..........................................................................................................................2
Cancer ORL ......................................................................................................................................2
Reflux gastrooesophagien.................................................................................................................2
3. Quels examens complmentaires demandez-vous? (20)

RP....................................................................................................................................................5
NFS plaquettes.................................................................................................................................5
VS....................................................................................................................................................5
4. La RP est fournie. Tous les autres examens demands sont normaux ou ngatifs. Quelle est
votre interprtation? Quels diagnostics envisager? Quel est le plus probable? (25)
RP normale .......................................................................................................................................7
Toux iatrogne due aux IEC : la plus probable.....................................................................................g
Tumeur ORL.....................................................................................................................................2
Bouchon de crumen du conduit auditif externe....................................................,...............,.,..........2
Sinusite chronique ............................................................................................................................2
Rhinite chronique..............................................................................................................................2
Reflux gastrooesophagien.................................................................................................................2
5. Quel traitement proposez-vous? Discutez les antitussifs. (20)

Arrt de HEC . . . . .................................................................................................................................4
Contrle de l'HTA par un autre traitement (ex : inhibiteur calcique) ........................................................4
Pas d'antitussifs en premire intention................................................................................................4
Malgr le caractre sec non productif de la toux (donc pas de contre indication) ..................................... 4
Car le traitement est tiologique .........................................................................................................4
91 - I R6 - P1 DOSSIER N 1
Un homme de 54 ans thylo-tabagique est hospitalis pour altration de l'tat gnral (amaigrissement de
4 kg en 1 mois), douleurs de l'hypochondre gauche et de la base gauche dans les suites immdiates d'un
syndrome infectieux respiratoire pour lequel il a reu pendant 2 jours 2 glules/j de Vibramycine puis
pendant 8 jours 80 mg IM matin et soir de GentamycineO.
Ce patient avait t hospitalis 3 ans auparavant pour des douleurs de l'hypochondre gauche restes sans
diagnostic. Depuis 1 semaine, il prsente des cphales et un ralentissement idomoteur.
A l'examen
PA = 180/80 mmHg, frquence cardiaque 92/mn, la temprature 38,3 C, la frquence respiratoire
22/mn, lgre dsorientation temporo-spatiale.
Matit de la base gauche remontant jusqu' la pointe de l'omoplate. Examen sans particularit par ailleurs. Le
clich thoracique confirme l'panchement pleural gauche ; l'lectrocardiogramme est normal ; les leucocytes
9 600/mm 3 ( Polynuclaires 70 %, lymphocytes 26 %) ; glycmie = 6 mmol/I, cratininmie = 80 pmol/I,
natrmie = 126 mmol/I, pH = 7,44, PaC02 = 38 mmHg, Pa0 2 = 84 mmHg (sous air).
1. Que faut-il penser de la prescription mdicamenteuse pralable l'hospitalisation ?
2. II est ncessaire de faire une ponction diagnostique, mais y-a-t-il une indication une ponction pleurale
vacuatrice en urgence? Pourquoi?
3. Quelles sont les principales tiologies voquer devant cet panchement?
4. Une ponction lombaire est ralise en urgence : quel est le diagnostic le plus vraisemblable, compte tenu
des rsultats du LCR (glycorrachie = 1,2 mmol/I, protinorrachie = 9,95 g/I, 85 lments/mm 3 (PN 30
lymphocytes 70 %, pas de germe direct) ?
5. Quel traitement antibiotique par voie gnrale mettez-vous en route d'emble?
6. Quel traitement complmentaire mettez-vous en ceuvre pour la pleursie?
1. Que faut-il penser de la prescription mdicamenteuse pralable l'hospitalisation? (20)
Faute de prescription.........................................................................................................................5
En gnral dans les pneumopathies bactriennes non excaves communautaires, on n'utilise pas le:
aminosides (spectre inadquat) et surtout en monothrapie . ...............................................................3
Par ailleurs, on ne prescrit pas 48 heures de ttracyclines (dure trop courte) ........................................ 3
Mais plutt un macrolode ou une pnicilline (voire de l'Augmentin) pendant 8 10 jours ......................5
De plus, la bithrapie effectue se succde dans le temps (vibramycine puis gentamycine) ce qui es
ill ogique sur le plan microbiologique . ....................................................................................................4
2 11 est ncessaire de faire une ponction diagnostique, mais y-a-t-il une indication une ponctior
pleurale vacuatrice en urgence? Pourquoi? (20)
Non ................................................................................................................................................10
Car il n'y a pas d'indication d'une ponction pleurale vacuatrice en urgence puisque l'panchement parai'
cliniquement et gazomtriquement bien tolr..............................................................,.................5
De plus ne connaissant pas les caractristiques cytologiques de cet panchement, il n'est pas dit qu'il ne
faudra pas avoir recours une biopsie pleurale diagnostique...............................................................NC
Une fois le diagnostic de pleursie purulente ou srofibrineuse port, il faudra alors le plus rapidement
possible essayer d'vacuer la plvre et ce, le plus compltement possible ..............................................5
3. Quelles sont les principales tiologies voquer devant cet panchement? (20)
Tout d'abord une pleuropneumopathie bactrienne mal traite (Lgionella entre autres) entrane chez
cet alcoolique soit un pre-delirium tremens soit une encphalopathie hpatique sur une cirrhose
mconnue mais les cphales sont mal expliques ...........................................................................3
Ensuite, une polysrite avec pleursie et mningite, c'est dire avant tout une tuberculose ..................5
L'hypothse d'une pousse aigu de pancratite chronique (antcdent de douleur de l'hypochondre
doit 3 ans auparavant) parat plus i mprobable.........................................................._....,.................5
De mme qu'un cancer bronchique avec mtastases crbrales ..........................................................5
Ou un transudat (rvlateur d'un syndrome nphrotique, d'une insuffisance cardiaque ou secondaire
l' ascite) ...............................................................................................................................................2
4. Une ponction lombaire est ralise en urgence: quel est le diagnostic le plus vraisemblable,
compte tenu des rsultats du LCR (glycorrachie = 1,2 mmolA, protinorrachie = 9,95 g/I, 85
lments/mm3 (PN 30 % lymphocytes 70 %, pas de genre direct)? (10)
II s'agit d'une mningite lymphocytaire avec intense hyperprotinorachie et profonde hypoglycorachie..5
Mningite tuberculeuse.....................................................................................................................5
5. Quel traitement antibiotique par voie gnrale mettez-vous en route d'emble? (10)
II faut dbuter le plus rapidement possible........................................................................,...,........2
Une tri-thrapie antituberculeuse .......................................................................................................5
Per os si possible ou par voie parentrale associant isoniazide 5 mg/kg/j ...............................................1
Rifampicine 10 mg/kg/j.......................................................................................................................1
Et thambutol 20 mg/kg/j ...................................................................................................................1
Quel traitement complmentaire mettez-vous en aeuvre pour la pleursie? (20)

II faut asscher la plvre ...................................................................................................................10
- soit par ponctions itratives ventuellement guides par chographie soit par dranage pleural (plus
rarement).
- On peut ventuellement prescrire pendant 1 mois une corticothrapie par prednisone 0,5 1 mg/kg/j.
Aucune tude n'a t ralise permettant de montrer l'intrt de cette prescription dans le traitement des
pleursies tuberculeuses..................................................................................................................NC
, Kinsithrapie respiratoire (contre les squelles rtractiles)................................................................10
Surveillance ...................................................................................................................................NC
Un homme de 56 ans a t atteint en 1964 d'une tuberculose pulmonaire du lobe suprieur gauche traite
pendant trois mois par streptomycine, isoniazide et PAS, puis pendant 15 mois par Isoniazide et PAS.
Depuis cette date, l'tat gnral restait prcaire du fait, en particulier, d'pisodes frquents d'brit. Cet
homme est ancien fumeur, 40 cigarettes/j depuis 30 ans. II a t trouv sur la voie publique et amen aux
urgences. Sa temprature est 39,2C, il a une toux productive.
A l'examen, on note une diminution du murmure vsiculaire au lobe suprieur gauche mais pas de rle
crpitant. Le poids est 57 kg pour 1 m 72. A la NFS : 6 600 globules blancs par mm 3 dont 50 % de
polynuclaires neutrophiles, VS = 60/90.
Le ionogramme sanguin est normal, les transaminases sont 1 fois et demie la normale. II y a des bacilles
acido-alcoolo-rsistants l'examen direct. La radiographie pulmonaire montre un infiltrat dense rtract du
l obe suprieur gauche.
1. Quels examens complmentaires sont demands dans le cadre d'un bilan avant thrapeutique antituberculeuse?
2. En tenant compte du fait que ces examen complmentaires sont normaux quel traitement antituberculeux mettez-vous en oeuvre?
3. Quelle surveillance clinique et biologique prvoyez-vous pour ce traitement?
4. Au 20e j our, le malade prsente un ictre cutano-muqueux. Quels examens biologiques demandezvous?
5. Si les SGOT sont 10 fois la normale, que faites-vous ?
6. Au second mois alors que le bilan hpatique s'est normalis, l'antibiogramme au second mois montre que
l e bacille est sensible tous les antituberculeux. Comment poursuivez-vous le traitement?
91 - IR7 - P 1 DOSSIER N 4
1- Quels examens complmentaires sont demands dans le cadre d'un bilan avant thrapeutique
anti-tuberculeuse? (25)
Dpister les contre-indications
Pour la streptomycine : ......................................................................................................................1
- fonction rnale .................................................................................................................................2
- audiogramme ...................................................................................................................................2
Pour l'isoniazide : ..............................................................................................................................1
- transaminases hpatiques (ASAT-ALAT) . ..........................................................................................2
- et taux de prothrombine ....................................................................................................................2
- (contre indication en cas de cytolyse ? x 6 et d'insuffisance hpatocellulaire). Certains proposent un test
d'actylation pour adapter la posologie d'Isoniazide.
Pour la rifampicine : ...........................................................................................................................1
- phosphatases alcalines, gamma-GT ...................................................................................................2
- et bilirubine totale .............................................................................................................................2
(contre-indication en cas de cholestase ictrique).
Commentaire : En cas de prise antrieure recherche d'anticorps anti-rifampicine avant rintroduction trs
progressive (risque d'accident immunoallergique grave).
Pour l'thambutol : ............................................................................................................................1
- cratininmie (adaptation des doses en cas d'insuffisance rnale) .......................................................2
- vision des couleurs et fond d'oeil (contre-indication en cas de nvrite optique) .....................................2
Pour le pyrazinamide : .......................................................................................................................1
- transaminases et taux de prothrombine ..............................................................................................1
( mme raison que pour isoniazide).
- uricmie ...........................................................................................................................................2
(lvation constante durant le traitement avec risque de crise de goutte).
- cratininmie (doit tre vit en cas d'insuffisance rnale) ...................................................................1
Antibiogramme : rsistance possible.
2 En tenant compte du fait que ces examen complmentaires sont normaux quel traitement antituberculeux mettez-vous en ceuvre? (20)
Du fait de l'antcdent de tuberculose traite, on peut redouter une rsistance. Dans la mesure ou le
bilan pr-thrapeutique est normal on propose l'association isoniazide : .................................................3
- 5 mg/kg/j ..........................................................................................................................................2
Rifampicine : .....................................................................................................................................3
- 10 mg/kg/j ........................................................................................................................................2
thambutol : .....................................................................................................................................3
- 20 mg/kg/j ........................................................................................................................................2
Pyrazinamide : ..................................................................................................................................3
- 25 mg/kg/j ........................................................................................................................................2
prendre jeun en une seule prise, ventuellement associe Streptomycine intramusculaire
1 5 mg/kg/j........................................................................................................................................NC
Commentaire : La rsistance l'isoniazide est peu probable car le patient a reu deux autres
antituberculeux en mme temps (PAS et streptomycine).
3. Quelle surveillance clinique et biologique prvoyez-vous pow ce traitement?

l) Surveiller l'efficacit du traitement...................................................................................................5
-obtention de l'apyrexie dans les 10 21 jours aprs le dbut du traitement ........................................... 1
-reprise de poids. Amlioration radiologique aprs le premier mois de traitement puis tous les 1 3 mois. 1
-ngativation de la recherche de BAAR aprs le premier mois de traitement puis la fin du traitement ...... 1
Correction du syndrome biologique inflammatoire.
e
2) S'assurer de la prise du traitement...................................................................................................2

-par l'interrogatoire et la constatation d'urines oranges (rifampicine). Par l'lvation de l'uricmie obligatoire
sous pyrazinamide. Eventuellement dosage de l'isoniazidmie.
3) S'assurer de la bonne tolrance du traitement .................................................................................5
- pas de nauses, pas d'ruption cutane, pas de trouble psychiatrique, de la vision (examen OPH tous
les 2 mois) ou de l'examen neurologique priphrique pas de douleur articulaire ..................................... 1
-transaminases hpatiques J3, J7, J15, J30 puis tous les mois...........................................................1
-tude de la vision des couleurs tous les mois......................................................................................1
-uricmie Jl5 et ensuite si arthrite.....................................................................................................1
@4) Sortie de l'hopital quand expectorations ngatives (en gnral 3 semaines de traitement) ...............1
# 5) Si prescription de Streptomycine : surveillance auditive et de la fonction rnale (ure, cratinine)
hebdomadaire ..................................................................................................................................NC
4. Au 20e jour, le malade prsente un ictre cutano-muqueux. Quels examens biologiques

demandez-vous? (15)
Le diagnostic le plus probable = isoniazide et/ou pyrazinamide, du fait de l'apparition prcoce de l'ictre
(hpatite mdicamenteuse) .................................................................................................................5
I faut en apprcier l'importance en dosant les transaminases ................................................................1
Et la bilirubine totale et conjugue ......................................................................................................1
Et la gravit potentielle en dosant le taux de prothrombine ...................................................................1
Le facteur V ......................................................................................................................................1
Et la numration formule sanguine......................................................................................................1
II faut liminer les autres diagnostics : obstacle sur la voie biliaire principale par une chographie
hpatique ou hmolyse la rifampicine (il suffit de regarder les urines et de doser l'hmoglobine) ............5
5. Si les SGOT sont 10 fois la normale, que faites-vous? (10)

- On arrte l'isoniazide et le pyrazinamide . .............................................................................................3
On diminue de moiti la dose de rifampicine du fait de l'ictre ...............................................................2
On surveille tous les jours le djaunissement, la diminution des transaminases et la stabilit du taux de
prothrombine ......................................................................................................................................1
L'arrt du pyrazinamide est dfinitif .....................................................................................................2
On peut reprendre progressivement l'isoniazide sous rserve d'une volution favorable du bilan
hpatique et d'une posologie adapte et prudente ...............................................................................2
6. Au second mois alors que le bilan hpatique s'est normalis, l' antibiogramme au second mois
montre que le bacille est sensible tous les antituberculeux. Comment poursuivez-vous le
traitement? (10)
, Arrt de la streptomycine ...................................................................................................................5
Schma de trithrapie pendant 9 mois : poursuite de Isoniazide-Rifampicine - Ethambutol 1 mois, puis 6
derniers mois de traitement par Isoniazide-Rifampicine...........................................................................5
Surveillance ...................................................................................................................................NC
163
Un patient est adress en ranimation pneumologique pour dcompensation aigu d'une insuffisance
respiratoire chronique. II s'agit d'un africain noir de 51 ans, en France depuis 22 ans. Dans ses antcdents,
on note une hmoptysie massive il y a 20 ans ayant ncessit une lobectomie suprieure droite avec
thoracoplastie de 6 ctes, et attribue une tuberculose traite pendant 13 mois par isoniazide,
thambutol, rifampicine. Depuis cette priode, l'tat gnral de ce patient s'est dgrad progressivement
avec perte de 10 kg en 20 ans. Une dyspne d'effort de plus en plus invalidante est apparue, gnant le
patient dans ses gestes de la vie courante depuis 1 an. Un mois avant son hospitalisation, il note l'apparition
d'oedmes des membres infrieurs et sa dyspne s'aggrave, ncessitant son hospitalisation. II ne prend
aucun traitement domicile.
A l'examen, ce patient l'tat gnral mdiocre (poids 56 kg - taille 1 m 78) est fbrile 38,6 C. II tousse et
son expectoration est jaune. On note une cyanose, une polypne 29/mn en air ambiant et l'auscultation il
existe un foyer de rles crpitants la base droite. Par ailleurs, on note un souffle systolique au foyer
tricuspidien augmentant l'inspiration profonde, des oedmes rtromallolaires i ndolores, une turgescence
des jugulaires et une hpatomgalie sensible de 14 cm de hauteur sur la ligne mdioclaviculaire. Pas de
signe clinique de phlbite.
La radiographie du thorax montre une cardiomgalie avec 2 gros hiles et un foyer lobaire infrieur droit. On
retrouve les squelles de chirurgie thoracique. L'ECG montre un bloc de branche droit incomplet, une
tachycardie sinusale 110/mn.
Des gaz du sang en air ambiant montrent
- une Pa02 55 mm Hg
- une PaC02 60 mm Hg
- un pH 7,37
- un C0 2 32 mmol/I
- une saturation en 0 2 83
On a:
- une leucocytose 15 600/mm 3
-des GR 4,5. 106/m M3
- une Hb 13,5 g/dl
- une hmatocrite 45
-une glycmie 19,1 mmol/I
-sodium 134 mmol/I
-potassium 4 mmol/I
-chlore 87 mmol/I
- une ure sanguine 4 mmol/I
-une cratinine 84 pmol/I
1. Quel est le type de syndrome respiratoire fonctionnel observ sur l'EFR ? Quelle en est la cause
probable ?
2. Comment dfinissez-vous l'quilibre acido-basique de ce patient son admission ? Quelle en est la
cause?
3. Citez 2 causes frquentes de dcompensation respiratoire aigu de l'insuffisance respiratoire chronique.
Laquelle vous semble la plus probable dans ce cas clinique?
4. Dans quel cadre peut-on intgrer les anomalies hpatiques observes?
Enumrez les arguments cliniques et para-cliniques qui soutiennent cette hypothse.
5. Pourquoi le patient est-il hypochlormique?
6. Peut-on proposer ce patient une oxygnothrapie faible dbit? A quel risque principal s'expose-t-on
avec une oxygnothrapie fort dbit?
92 - I R 1 - P1 DOSSIER N 2
1. Quel est le type de syndrome respiratoire fonctionnel observ sur l'EER? Quelle en est la cause
probable? (15)
Probable syndrome mixte.
L'analyse des volumes et des dbits objectiverait un trouble ventilatoire (TV) restrictif svre ................. 5
Celui-ci est dfini par une baisse de la capacit pulmonaire totale (CPT) de plus de 20 % des valeurs
prdites ..............................................................................................................................................5
La capacit vitale (CV), le volume rsiduel (VR) et la capacit rsiduelle fonctionnelle (CRF) sont aussi
diminus.
II existe probablement un trouble ventilatoire obstructif associ avec rduction des dbits non strictement
parallle celle des volumes (VEMS/CV < 70 %) ...................................................................................5
La phtisiothrapie des annes 1950-1960 (qui a permis au malade de gurir de sa tuberculose pulmonaire)
est la grande responsable de cette insuffisance respiratoire chronique : chirurgie d'exrse et
thoracoplastie mutilante.
La tuberculose, elle-mme, n'est pas innocente : destruction parenchymateuse, symphyse pleurale.
Commentaire
Le jour du concours, les rsultats des EFR n'taient pas fournis au candidat !
Mais cette petite difficult est aisment surmontable. Chez ce type de malade, l'insuffisance respiratoire
chronique est gnralement mixte (emphysme paralsionnel, bronchectasies post-tuberculose).
2 Comment dfinissez-vous l' quilibre acido-basique de ce patient son admission? Quelle en

est la cause? (10)
La gazomtrie artrielle met en vidence une acidose respiratoire non compense ............................. 10
La majoration de l'hypoventilation alvolaire est responsable d'une aggravation de l'hypercapnie avec
apparition d'une acidose.
Commentaire
Chez ce patient insuffisant respiratoire probablement au stade d'hypoventilation alvolaire chronique
(hypoxmie - hypercapnie chronique), il existe, lorsque l'tat respiratoire est stable, une acidose
respiratoire compense (pH du sang artriel 7,38, PaC0 2 suprieure 42 mmHg, concentration
plasmatique des bicarbonates suprieure 26 mmol/I). L'augmentation chronique de la PaC02 tend, en
effet, entraner une acidose que corrige le rein en augmentant la rabsorption de bicarbonates d'o
l' lvation chronique de la bicarbonatmie.
En cas de majoration brutale de l'hypercapnie, le pH baisse, le rle compensateur du rein devenant
i nsuffisant (le rein en agissant sur la rabsorption de bicarbonates et l'limination des ions H + corrigera
secondairement et lentement le dsordre acido-basique dont le poumon est responsable).
3. Citez 2 causes frquentes de dcompensation respiratoire aigu de l'insuffisance respiratoire

chronique. Laquelle vous semble la plus probable dans ce cas clinique? (20)
a) Iatrogne (prise de sdatifs, d'hypnotiques, d'antitussifs...) ..............................................................5
- infection bronchique et/ou parenchymateuse ....................................................................................5
b) Une pneumopathie infectieuse aigu bactrienne (pneumocoque, Hemophilus i nfluenzas) est
probablement en cause .......................................................................................................................5
En faveur de ce diagnostic, on retient les lments suivants
- expectoration purulente....................................................................................................................1
- hyperthermie franche........................................................................................................................1
- syndrome de condensation pulmonaire (foyer de crpitants l'auscultation)......................................... 1
- anomalie parenchymateuse radiologique systmatise (foyer lobaire infrieur droit) .............................. 1
- hyperleucocytose (GB = 15 600/mm3)................................................................................................1
166
Commentaire
a) Un pneumothorax (symphyse pleurale post-chirurgie thoracique ou post-tuberculeuse), une
i nsuffisance ventriculaire gauche surajoute sont peu vraisemblables, de mme qu'une embolie
pulmonaire.
Le patient ne suivant aucun traitement avant l'hospitalisation (cf texte) l'administration de drogues
sdatives, une oxygnothrapie mal conduite, un traitement diurtique inadquat ne peuvent tre
voqus. On met donc en avant le diagnostic de pneumopathie infectieuse aigu.
b) Ne pas voquer une rcidive tuberculeuse en premier (l'examen histologique et bactriologique postmortem prouvera l'absence de foyer tuberculeux volutif).
4. Dans quel cadre peut-on intgrer les anomalies hpatiques observes?

Enumrez les arguments cliniques et para-cliniques cari soutiennent cette hypothse. (15)
L'hpatomgalie et les anomalies hpatiques ventuellement constates (lvation des transaminases,
de la bilirubine, des phosphatases alcalines et des gamma GT, abaissement du taux de prothrombine) sont
en rapport avec un foie cardiaque aigu ..................................................................................................5
Ces anomalies hpatiques sont en effet observes chez un patient ayant une insuffisance ventriculaire
droite..................................................................................................................................................5
(hpatomgalie sensible, turgescence jugulaire, cedmes des membres infrieurs, souffle systolique
xiphoidien d'insuffisance tricuspidienne fonctionnelle) en l'absence d'autres causes d'hpatomgalie
( mdicaments...), cardiomgalie dveloppe probablement aux dpens des cavits droites, bloc
incomplet droit l' ECG.
- Cette insuffisance ventriculaire droite s'intgre dans le cadre d'un coeur pulmonaire chronique (gros hiles
tmoignant d'une HTAP) compliquant une insuffisance respiratoire chronique ........................................ 5
5. Pourgiwi le patient estmil hypochlormique? (20)

L'hypochlormie observe est multifactorielle
a) Elle est explique en partie par l'hyponatrmie de dilution ................................................................5
dont le mcanisme n'est pas univoque (rtention hydrosode en rapport avec une insuffisance cardiaque
droite, rtention hydrique par scrtion inapproprie d'ADN compliquant une pneumopathie).
- par ailleurs, l'lvation de la glycmie peut contribuer abaisser, certes modestement, natrmie
(glycmie 3,5 g/I : abaissement Na 4 mmol/I) et chlormie.......................................................................5
b) Surtout l'hypochlormie est secondaire l'hypercapnie prolonge .................................................10
qui induit d'une part le transfert de chlorures du plasma dans les rythrocytes, d'autre part une
augmentation de la chlorurie.
L'abaissement de la chlormie compense exactement l'augmentation des bicarbonates plasmatiques : le
trou anionique est normal 134 - (87 + 32) =15 mmol/I.
Commentaire
Les anomalies de la chlormie n'ont aucune traduction clinique. Elles sont frquentes et toujours
associes un trouble de la natrmie ou de l'quilibre acido-basique. Leur traitement est celui de
l' anomalie associe.
6. Peut-on proposer ce patient une oxygnothrapie faible dbit? A quel risque principal
s'expose-t-on avec une oxygnothrapie fort dbit? (20)
Oui, l'oxygnothrapie est la base incontournable du traitement de cette dcompensation aigu ..........5
- il faut maintenir la saturation du sang artriel en oxygne gale ou suprieure 90 %............................3
ce qui met l'abri de dsaturations profondes menaant la vie (hypoxmie avec dsaturation : baisse de la
quantit d'02 dlivre aux tissus : dfaillance viscrale).
- pour cela, une oxygnothrapie faible dbit (0,5 2 litres/mn par sonde nasale ou mieux systme de
masque avec Venturi) est habituellement suffisante ..............................................................................5
Une oxygnothrapie excessive (dbit trop fort) risque d'aggraver l'hypercapnie du patient .................... .5
avec alors
- aggravation de l'acidose respiratoire (celle-ci est mal tolre par les tissus) ............................................ 1
- majoration des signes d'encphalopathie respiratoire (troubles de la conscience...) .............................1
Commentaire
Les mcanismes de l'hypercapnie induite par l'oxygne sont complexes : il est actuellement admis que
des modifications des rapports ventilation-perfusion, (augmentation du rapport espace mort sur volume
courant), sont davantage en cause que la dpression des centres respiratoires induite par la suppression
du stimulus hypoxique.
Objectif de l'oxygnothrapie (au mieux oxymtre de pouls pour suivre l'volution de la Sa0 2 et GDS sous
02 20 30 minutes aprs toute modification du dbit d'0 2) : obtenir Sa02 proche de 90 % sans augmenter
PaC0 2 de plus de 5-10 mmHg.
93 - IR2 - P1 DOSSIER N 7
On a dcouvert l'occasion d'un examen radiologique de collectivit chez une femme de 40 ans, travailleur
indpendant, une anomalie pulmonaire constitue par de nombreux nodules du lobe suprieur gauche
avec une image cavitaire sans niveau liquidien. L'interrogatoire apprend que cette femme est trs fatigue
depuis 2 mois, qu'elle tousse un peu et qu'elle se sent fbrile en fin de journe. Elle pense avoir maigri
rcemment de 2 ou 3 kg. A l'examen, on note un mauvais tat gnral, le poids est de 58 kg, elle mesure
167 cm. II est possible que cette femme ait un alcoolisme modr : foie ferme et mesure 11 cm, la rate est
normale ; il n'y a pas d'ascite. Elle est myope et porte des lentilles de contact. Le reste de l'examen est
normal, il n'y a pas d'autres antcdents.
1. Quel diagnostic doit-on envisager?
2. Quels examens complmentaires doit-on demander dans l'immdiat devant un tel tableau ?
3. Quels autres examens paracliniques doivent tre demands dans le cadre du bilan prthrapeutique si le
diagnostic prioritaire est retenu? Justifiez vos choix.
4. Vous mettez en route le traitement. Quels produits utilisez-vous et quelle est la dure totale prvisible du
traitement ?
5. Indiquez les doses et les conditions prcises de prescription du traitement pendant les deux premiers
mois. Quels conseils donnez-vous cette malade?
6. Quelle est votre attitude au sujet de la poursuite ou non des activits professionnelles et du repos?
7. Deux semaines aprs, la malade vous montre les rsultats des dosages hpatiques
BT : 19 pmol/I ( N<17)
ASAT : 90 UI/I ( N<40)
ALAT : 190 UI/I ( N<40)
Que dcidez-vous au sujet du traitement et de la surveillance?
8. A la fin du 2e mois, la situation est bonne, tat gnral satisfaisant, poids + 2 kg Apyrexie. Clich
thoracique : nette rgression des lsions, examens biologiques sensiblement normaux. Indiquez le
traitement pour le 3e mois.
93 - I R2 - P 1 DOSSIER N 7
1. Quel diagnostic doit-on envisager? (10)
Tuberculose pulmonaire commune ..................................................................................................10
Commentaire : le diagnostic le plus probable chez cette patiente du fait d'une part du contexte
clinique : volution sur 2 mois, asthnie, amaigrissement, fivre vesprale et d'autre part de l'aspect
radiologique : opacits nodulaires multiples, du sommet, cavitaires sans niveau liquide.
NB : Les diffrentes tiologies voquer devant des opacits nodulaires excaves sont essentiellement,
l' abcs pulmonaire, le cancer ncros et la tuberculose pulmonaire commune (plus rarement endocardite,
Wegener, infarctus pulmonaire...).
2 Quels examens complmentaires doit-on demander dans l'i mmdiat devant un tel tableau?
(15)
La suspicion de tuberculose cavitaire impose la recherche de BAAR l'examen direct des crachats ou
des tubages (raliss jeun le matin, au lit) qui seront pratiquement toujours positifs dans cette forme
clinique............................................................................................................................................5
Si ngatif : aspiration dirige pendant une fibroscopie bronchique (bronche lobaire suprieure gauche) 5
On pourrait pratiquer : IDR la tuberculine...........................................................................................3
Recherche de syndrome inflammatoire (VS, CRP) . ..............................................................................2
3. Quels autres examens paracliniques doivent tre demands dans le cadre du bilan
prthrapeutique si le diagnostic prioritaire est retenu? Justifiez vos choix. (15)
Avant la mise en route de tout traitement antituberculeux, doivent tre systmatiquement pratiqus
NFS, plaquettes : anmie ..................................................................................................................2
Un bilan hpatique qui, s'il est pathologique, peut faire contre-indiquer la rifampicine (cholestase
i ctrique), le pyrazinamide (cytolyse plus de 3 fois la normale), et faire diminuer l'isoniazide de 50 % des
doses (cytolyse hpatique plus de 3 fois la normale)............................................................................3
Une cratininmie, qui si elle est leve, contre-indique l'utilisation de l'thambutol et de la streptomycine
(ou tout au moins doit faire adapter la posologie)....................................................................................2
Une uricmie, dont l'lvation ne fera contre-indiquer aucun mdicament mais qui sera un facteur de
risque de voir apparatre une crise de goutte sous pyrazinamide ou thambutol . .....................................2
Un examen des couleurs, champ visuel et lampe fente, qui, en cas de dyschromatopsie fera contrei ndiquer l'utilisation d'thambutol et rend ncessaire une surveillance troite de l'oeil sous isoniazide ......2
En cas de doute, un test de grossesse doit tre demand. (Tratognicit).... ................ ........... ........... 2
Ralisation d'une srologie VIH aprs accord de la malade (pidmiologiquement lis) ..........................2
4. Vous mettez en route l e traitement. Quels produits utilisez-vous et quelle est la dure totale
prvisible du traitement? (10)
Traitement par quadrithrapie :...........................................................................................................5
- Isoniazide Rimifon- Rifampicine RifadineOpendant 6 mois ................................................................3
- auxquels on associe Ethambutol Myambutol@ et Pyrazinamide PirilneO pendant les 2 premiers mois .... 2
5. Indiquez les doses et les conditions prcises de prescription du traitement pendant les deux
premiers mois. Quels conseils donnez-vous cette malade? (20)
Isoniazide 2 cp de RimifonO (3 5 mg/kg/j) ..........................................................................................2
Rifampicine 2 glules de Rifadine@ 300 mg (10 mg/kg/j, sans dpasser 600 mg) .................................2
thambutol (3 cps 400 mg de Myambutol20 mg/kg/j) .......................................................................2
et pyrazinamide 3 cps 500 mg de Pirilne (25 - 30 mg/kg/j)...............................................................2
Prise de tous les antituberculeux jeun, en une seule prise quotidienne .............................................. 2
Surveillance des transaminases J3, J7, J15 puis tous les mois ...........................................................1
Surveillance de la vision des couleurs aprs 1 puis 2 mois ....................................................................1
Surveillance de l'efficacit clinique : disparition de la fivre, reprise du poids ; bactriologique
ngativation des BAAR au direct ds le premier mois de traitement; radiologique : amlioration des images
entre le premier et troisime mois de traitement ................................................................................... . . 1
Prvenir des urines oranges (rifampicine), des troubles digestifs (nauses) et du risque de prurit ...........1
Ablation des lentilles de contact (coloration orange)....................................................................... . . . . . . 1
I nformer la patiente de l'inefficacit de toutes les contraceptions orales sous rifampicine.
Ne pas boire d'alcool avec ce traitement ..............................................................................................1
En cas de fivre, d'ictre, de paresthsies des membres infrieurs, d'ruption gnralise, de troubles
psychiatriques, de douleurs articulaires, de trouble de la vision, prvenir le mdecin traitant et en cas de
doute, mieux vaut arrter tous les traitements, qu'un ou deux plutt que les autres (risque de slection des
rsistances) ........................................................................................................................................1
Faire le dpistage des sujets contacts, dclaration obligatoire et prise en charge des soins 100 %
(oubli = 0).........................................................................................................................................1
6. Quelle est votre attitude au sujet de la poursuite ou non des activits professionnelles et du
repos? (10)
L'activit professionnelle doit tre interrompue tant que le patient demeure bacillifre, c'est--dire au
minimum 10 jours et au maximum 3 semaines en cas de tuberculose sensible .........................................5
En tout cas, ceci n'est motiv que par l'isolement ncessaire des bacillifres : si elle travaille seule, elle
peut reprendre ds qu'elle s'en sent capable ........................................................................................5
II n'y a pas de consigne prcise concernant la dure du repos (1 2 mois).
7. Deux semaines aprs, la malade vous montre les rsultats des dosages hpatiques
BT :19 prnoffi (N<17)
ASAT : 90 UIA (N<40)
ALAT :190 UM (N<40)
Que dcidez-vous au sujet du traitement et de la surveillance? (10)
Diminution de RifadineO de 50 % .......................................................................................................5
- surveillance tous les 3 jours ...............................................................................................................2
-si amlioration : poursuite..................................................................................................................2
-si persistance ou aggravation : arrt ...................................................................................................1
Maintien des autres antituberculeux ...................................................................................................1
8. A la fin du 2e mois, la situation est bonne, tat gnral satisfaisant, poids + 2 kg Apyrexie. Clich
thoracique: nette rgression des lsions, examens biologiques sensiblement normaux. Indiquez
le traitement pour le 3e mois. (10)
Bithrapie pendant encore 4 mois ......................................................................................................5
Isoniazide RimifonO : 2 comprims 150 mg par jour............................................................................2
Rifampicine RifadineO : 2 glules 300 mg par jour..............................................................................2
On suppose isi que l'antibiogramme a montr une sensibilit tous les antituberculeux utiliss .............. 1
94 - I R1 - DOSSIER N 5
Une femme de 52 ans, fume depuis 35 ans, 10 cigarettes par jour. Elle n'a jamais essay d'arrter de fumer.
Depuis 3 ans, elle a une dyspne 2 tages. Depuis quelques semaines, elle est essouffle au moindre
effort et a des oedmes des jambes, bilatraux et symtriques, non douloureux.
1. Elle veut connatre le mcanisme de ses grosses jambes . Quelles explications lui donnez-vous
priori (sur la physiopathologie de ce trouble) ?
2. Les cedmes prennent le godet, remontent jusqu'aux genoux. II n'y a pas d'lments cliniques orientant
vers une phlbite. L'auscultation pulmonaire rvle la prsence de ronchi bilatraux. Quels signes
recherchez-vous l'auscultation cardiaque ?
3. L'examen cardiaque a mis en vidence des signes d'insuffisance ventriculaire droite. L'examen de
l' abdomen retrouve une hpatomgalie, douloureuse la palpation, bord mousse. II existe une
turgescence des jugulaires avec reflux hpato-jugulaire. Les pouls carotidiens sont normaux lors de
l' examen gnral de votre malade. Que recherchez-vous l'examen des membres suprieurs? Pourquoi?
4. Dcrivez les anomalies visibles sur la reproduction du clich du thorax (ne dcrivez pas ce que vous ne
voyez pas)
5. Vous effectuez une gazomtrie artrielle dont les rsultats sont Pa02 = 50 mmHg, PaC0 2 = 50 mmHg,
pH = 7,39.
I nterprtez ces gaz du sang.
6. A la lecture de ces gaz du sang, pouvez-vous tirer des conclusions sur le caractre aigu ou chronique de
l'i nsuffisance respiratoire?
7. La malade a une temprature de 37,6C, elle est hospitalise. Quelles sont les mesures thrapeutiques
prendre dans les premires heures ?
8. L'tat de la malade s'amliore rapidement. Les cedmes disparaissent. Vous pratiquez une simple
spiromtrie avec un appareil portable qui montre un VEMS 1 500 ml (48 % de la valeur thorique), CV =
3 000 ml (80 % de la normale) et la courbe dbit/volume suivante. Interprtez ces rsultats-
173
94 - I R1 - DOSSIER N5
1. Elle veut connatre le "mcanisme de ses grosses jambes ". Quelles explications lui donnezvous priori (sur la physiopathologie de ce trouble)? (15)
Dans ce contexte, il semble probable que les oedmes des membres infrieurs soient lis une
i nsuffisance cardiaque droite................................................................................................................5
- secondaire une insuffisance respiratoire chronique (bronchopathie chronique obstructive) ................5
- consquence du tabagisme de la patiente .........................................................................................5
2 Les aedmes prennent le godet, remontent jusqu'aux genoux. 11 n'y a pas d'lments cliniques
orientant vers une phlbite. L'auscuttation pulmonaire rvle la prsence de ronchi bilatraux.
Quels signes recherchez-vous l'auscultation cardiaque? (10)
Bruits du coeur sourds, lis la distension thoracique...........................................................................2
Tachycardie rgulire ou arythmie cardiaque par fibrillation auriculaire ...................................................2
Galop droit ........................................................................................................................................2
Eclat du 2e bruit au foyer pulmonaire, tmoignant d'une hypertension artrielle pulmonaire .................... 2
Souffle systolique xyphodien augment l'inspiration profonde, tmoignant d'une insuffisance
tricuspide (fonctionnelle dans ce contexte) : signe de Carvallo . . .............................................................2
3. L'examen cardiaque a mis en vidence des signes d'insuffisance ventriculaire droite.

L'examen de l'abdomen retrouve une hpatomgalie, douloureuse la palpation, bord mousse.
11 existe une turgescence des jugulaires avec reflux hpato-jugulaire. Les pouls carotidiens sont
normaux lors de l'examen gnral de votre malade. Que recherchez-vous l'examen des
membres suprieurs? Pourquoi? (10)
Astrixis (flapping tremor) : signe d'encphalopathie respiratoire..........................................................3
Cyanose unguale lie l' hypoxmie .................................................................................................3
Erythrose palmaire tmoignant d'une polyglobulie...............................................................................2
Hippocratisme digital, satellite d'un cancer bronchopulmonaire.............................................................2
4. Dcrivez les anomalies visibles sur la reproduction du clich du thorax (ne dcrivez pas ce que
vous ne voyez pas). (10)
Distension thoracique avec hyperclart des deux champs pulmonaires, applatissement des coupoles. 10
Le parenchyme pulmonaire et les deux hiles ne sont pas analysables, sans doute sur une bulle
d'emphysme basale droite...............................................................................................................NC
La silhouette cardiaque est de taille normale.....................................................................................NC
5. Vous effectuez une gazomtrie artrielle dont les rsultats sont Pa02 = 50 mmHg, PaC02 = 50
mmHg, pH 7,39. Interprtez ces gaz du sang. (10)
Hypoxmie et hypercapnie tmoignant d'une hypoventilation alvolaire ............................................... 5
La normalit du pH tmoigne d'une compensation rnale de l'acidose respiratoire lie l'hypercapnie
probable acidose respiratoire compense.............................................................................................5
6. A la lecture de ces gaz du sang, pouvez-vous tirer des conclusions sur le caractre aigu ou
chronique de l'insuffisance respiratoire? (10)
Oui. La normalit du pH, malgr l'hypercapnie, tmoigne du caractre chronique de l'insuffisance
respiratoire. L'acidose respiratoire est corrige par la rabsorption rnale des bicarbonates mais ce
mcanisme est lent et progressif ........................................................................................................10
7. La malade a une temprature de 37,6 C, elle est hospitalise. Quelles sont les mesures
thrapeutiques prendre dans les premires heures? (20)
Hospitalisation en pneumologie proximit d'une ranimation .............................................................1
Repos au lit .......................................................................................................................................1
Oxygnothrapie nasale entre 0,5 et 1 I/mn (adapte la Sa02 et la Pa02)......................................... 2
De plus forts dbits d'oxygne risquent de majorer l'hypercapnie en corrigeant brutalement l'hypoxmie.
En effet, l'hypoxmie est l'un des principaux stimuli de la ventilation alvolaire.
Restriction hydrosode adapte au ionogramme sanguin et non stricte ................................................2
Arosols de salbutamol (Ventoline) et d'anticholinergique ( Atrovent@), pulss l'air. La rversibilit de la
bronchoconstriction est souvent faible dans le cadre des bronchopathies chroniques obstructives posttabagiques et/ou emphysmateuses....................................................................................................2
Traitement d'un ventuel facteur de dcompensation, tel qu'une surinfection bronchique, l'aide d'une
antibiothrapie adapte. Chez les patients bronchopathes chroniques, on proposera, en l'absence
d'allergie aux f3 lactamines un traitement par Augmentin, 3g/24h, efficace sur l'hmophilus et sur le
pneumocoque ....................................................................................................................................2
Kinsithrapie respiratoire permettant le drainage bronchique .............................................................2
En l'absence d'amlioration, on discutera un test aux corticodes avec valuation de la fonction
respiratoire JO et J10.......................................................................................................................1
Enfin, si les cedmes persistent, on discutera un traitement diurtique par Lasilix@ ................................2
ou de prfrence par Diamox (actazolamide) lorsque le taux de bicarbonate est lev. Le traitement des
cedmes l i s l'insuffisance cardiaque droite, repose en premier lieu sur le traitement de la
dcompensation respiratoire.
Contre-indication formelle des sdatifs et des antitussifs......................................................................2
Isocoagulation prventive : Enoxaparine (Lovenox) . .........................................................................2
Surveillance (respiratoire, hmodynamique, neuropsychiatrique) .........................................................1
8. L'tat de la malade s'amliore rapidement. Les oedmes disparaissent. Vous pratiquez une
simple spiromtrie avec un appareil portable qui montre un VEMS 1500 ml (48% de la valeur
thorique), CV = 3000 ml (80 % de la normale) et la courbe dbit/volume suivante. Interprtez ces
rsultats. (15)
Le rapport de Tiffeneau (VEMS/CV) est diminu 50 %. II tmoigne d'un syndrome obstructif ............... 5
La capacit vitale est normale et permet d'liminer un syndrome restrictif associ (Attention : le syndrome
restrictif se dfinit par une baisse de la capacit pulmonaire totale et non pas de la capacit vitale mais une
CV normale permet d'carter un syndrome restrictif) ..............................................................................5
La courbe de dbit/volume montre une atteinte globale des voies ariennes, mais prdominant sur les
dbits expiratoires distaux (V25, V50)...................................................................................................5
94 - IR2 - DOSSIER N 3
Une infirmire de votre hpital, ge de 27 ans, mre de trois enfants vient vous consulter pour une douleur
basi thoracique droite majore en inspiration profonde. Elle a une toux sche dclenche par les
changements de position. Elle a eu une radiographie thoracique.
1. Interprtez les anomalies observables sur ce clich de thorax de face.
2. A l'examen du thorax il existe un syndrome pleural typique d'un panchement unilatral de moyenne
abondance. Quelles sont les autres anomalies rechercher par l'examen clinique?
3. L'examen clinique est normal en dehors du syndrome pleural. Elle pse 45 kg. Vous apprenez qu'elle a
eu 1 an un BCG ayant permis un virage des ractions cutanes tuberculiniques et que l'IDR tait 10 mm
l'entre l'cole d'infirmire. Cette femme est-elle efficacement protge contre la tuberculose?
4. Vous pratiquez une ponction pleurale. Vous prlevez 100 cm 3 de liquide sero fibrineux. Quels examens
complmentaires demandez-vous sur ces prlvements?
5. Parmi les examens demands sur le liquide pleural, vous constatez que la concentration de protides est
leve 45 g/I et que le pourcentage de lymphocytes est de 85 %. Votre premire hypothse est celle
d'une tuberculose pleurale droite et pulmonaire du sommet droit. Justifiez votre rponse.
6. Quels examens complmentaires allez-vous pratiquer pour confirmer votre hypothse diagnostique?
7. Aprs ces examens, le diagnostic de tuberculose pleurale est confirm. Quels examens
complmentaires biologiques allez-vous pratiquer avant de traiter la malade?
8. Ces examens ne rvlent pas d'anomalies. Elle a un strilet. Elle n'a pas eu de contact avec des cas de
tuberculose rsistante. Quels sont les mdicaments de base des 2 premiers mois de son traitement
antituberculeux ?
94 - I R2 - DOSSIER N 3
1. Interprtez les anomalies observables sur ce clich de thorax de face. (15)
Opacit dense ..................................................................................................................................2
- homogne .......................................................................................................................................2
- dclive.............................................................................................................................................2
- de la base droite ...............................................................................................................................2
- limite suprieure nette dcrivant une courbe concave en haut et en dedans, raccord pleural obtu
axillaire appele "courbe de Damoiseau"...............................................................................................2
- tmoignant d'un panchement pleural liquidien de moyenne abondance, dans la grande cavit droite ..5
2 A l'examen du thorax il existe un syndrome pleural typique d'un panchement unilatral de

moyenne abondance. Quelles sont les autres anomalies rechercher par l'examen clinique? (15)
Fivre, sueurs nocturnes ...................................................................................................................3
Altration de l'tat gnral : amaigrissement, asthnie, anorexie ..........................................................2
Polypne, cyanose, astrixis..............................................................................................................2
Adnopathies...................................................................................................................................1
- syndrome mning...........................................................................................................................1
- signes de localisation osseuse (douleurs spontanes, provoques)....................................................1
- signes neurologiques (spondylodiscite, mal de Pott) . .........................................................................1
Si le diagnostic d'embolie pulmonaire est voqu : signes d'insuffisance ventriculaire droite, signes de
phlbite..............................................................................................................................................2
Eruption cutane lupique (vespertilio) ................................................................................................2
3. L'examen clinique est normal en dehors du syndrome pleural. Elle pse 45 kg. Vous apprenez
qu'elle a eu 1 an un BCG ayant permis un virage des ractions cutanes tuberculiniques et que
fIDR tait 10 mm l'entre l'cole d'infirmire. Cette femme est-elle efficacement protge
contre la tuberculose? (10)
Pas de protection 100 % contre la tuberculose pulmonaire commune ................................................5
Le BCG assure une protection efficace contre la mningite tuberculeuse et contre la miliaire .................. 5
Par contre, il ne protge que 80 % des sujets 10 ans et 50 % des sujets 20 ans.
4. Vous pratiquez une ponction pleurale. Vous prlevez 100 cm3 de liquide sero fibrineux. Quels
examens complmentaires demandez-vous sur ces prlvements? (10)
Examen biochimique avec taux de protides et de glucose....................................................................2
Examen cytobactriologique avec dcompte cellulaire et coloration gram suivi d'une mise en culture sur
milieux aro-anarobies . ......................................................................................................................2
Recherche de B.A.A.R. par coloration de Ziehl Nielsen........................................................................2
- et mise en culture sur milieu solide l'oeuf de Lowenstein, pendant 1 3 mois (examen direct rarement
culture positive dans 40 60 % des cas) ...............................................................................................2
Examen anatomopathologique avec tude cytologique.......................................................................2
5. Parmi les examens demands sur le liquide pleural, vous constatez que la concentration de
protides est leve 45 g/I et que le pourcentage de lymphocytes est de 85%. Votre premire
hypothse est celle d'une tuberculose pleurale droite et pulmonaire du sommet croit. Justifiez
votre rponse. (10)
Les 2 principales tiologies d'exsudation lymphocytaires sont : la tuberculose ......................................3
- et les pleursies tumorales (lymphomes surtout).................................................................................3
Chez cette jeune femme expose la tuberculose par sa profession, la premire tiologie reste la
pleursie tuberculeuse........................................................................................................................2
Par ailleurs, un taux de > 80 % de lymphocytes est fortement vocateur d'atteinte tuberculeuse ............ 2
178
6. Quels examens complmentaires allez-vous pratiquer pour confirmer votre hypothse

diagnostique? (10)
IDR la tuberculine (trs positive voire phlyctnulaire, ou au contraire ngativation) . ..............................2
Recherche de B.A.A.R. dans le liquide pleural . ......................................................................_........2
- dans les expectorations ou le liquide de tubages gastriques 3 jours de suite, puis mise en culture en
milieu de Lowenstein...........................................................................................................................2
* Biopsie pleurale avec, mise en culture spcifique et tude anatomopathologique la recherche de
granulome pithliode et giganto-cellulaire avec ou sans ncrose caseuse .......................................... 4
7. Aprs ces examens, le diagnostic de tuberculose pleurale est confirm. Quels examens
complmentaires biologiques allez-vous pratiquer avant de traiter la malade? (15)
Eliminer une grossesse (date des dernires rgles, au besoin dosage de beta-HCG sanguins) ..............2
NFS, plaquettes ................................................................................................................................2
Ionogramme sanguin .........................................................................................................................2
Ure, cratinine.................................................................................................................................2
Acide urique .....................................................................................................................................2
Transaminases - Phosphatases alcalines-gamma GT - Bilirubine dans le cadre du bilan prthrapeutique 2
VS - Fibrine - CRP..............................................................................................................................1
Srologie VIH 1 et 2 avec accord de la patiente (oubli = 0) ....................................................................2
8. Ces examens ne rvlent pas d'anomalies. Elle a un strilet. Elle n'a pas eu de contact avec
des cas de tuberculose rsistante. Quels sont les mdicaments de base des 2 premiers mois de
son traitement antituberculeux? (15)
Quadrithrapie antituberculeuse per os : ............................................................................................5
- Isoniazide (RimifonO) : 3 5 mg/kg/jour ; soit 200 mg/jour............................................................2
- Rifampicine (Rifadine) : 10 mg/kg/jour ; soit 450 mg/jour..................................................................2
- Pirazinamide (Pirilne) : 30 mg/kg/jour ; soit 1400 mg/jour...............................................................2
- Ethambutol ( Myambutol) : 20 mg/kg/jour ; soit 900 mg/jour............................................._....,.........2
- en une prise le matin jeun et distance des repas (2 heures).............................................................2
95 - Sud-DOSSIER N 9
Une malade ge de 30 ans, femme au foyer, pesant 60 kg, vient vous consulter pour une aggravation
rcente de son asthme. Votre interrogatoire prcise l'existence d'un terrain atopique familial et personnel
vident. II s'agit d'un asthme allergique dyspne paroxystique, apparu dans l'enfance et pour lequel les
tentatives de dsensibilisation (vis--vis des Dermatophagodes farinae et pteronyssimus, poussire de la
maison et pollens des gramins) se sont avres des checs. Le tabagisme est faible (5 paquets anne),
cess depuis 7 ans.
Jusqu' une date rcente, la patiente tait peu gne par sa maladie avec environ une crise dyspnique
tous les deux mois, rversible aprs deux bouffes de salbutamol arosol doseur ( Ventolinee).
Depuis 4 mois, au dcours d'un pisode de surinfection bronchique, cette femme prsente des crises
dyspniques plus frquentes : 1 par semaine environ. Devant cette aggravation, il lui a t prescrit le
traitement suivant
- Salbutamol arosol doseur (Ventoline@) : 1 bouffe, quatre fois par jour;
-Thophylline retard (Euphylline) : 5 mg/kg/j en trois prises : 100 mg matin, midi et soir);
- Cromoglycate de sodium arosol doseur (Lomudal@) : 2 bouffes, quatre fois par jour.
Les mesures d'viction vis--vis des allergnes domestiques sont scrupuleusement observes par la
patiente.
1. Quel est le degr de svrit de cet asthme?
2. Commentez le traitement prescrit.
3. La patiente est trs angoisse par son asthme et dit elle-mme abuser volontiers du salbutamol arosol
doseur. Que lui conseillez-vous afin de diffrencier crise d'angoisse et crise dyspnique, et de savoir ainsi
quand il faut prendre une bouffe de salbutamol et quand cela est inutile?
4. Quelle st votre prescription thrapeutique au terme de cette consultation (en prcisant, le cas chant, la
posologie d'un ventuel traitement d'urgence)?
5. Vous la revoyez en consultation que deux mois plus tard. La symptomatologie respiratoire s'est
considrablement amliore et la patiente accuse, au maximum, 1 crise dyspnique par mois. Quel conseil
thrapeutique lui donnez-vous?
95 - Sud-DOSSIER N 9
1. Quel est le degr de svrit de cet astftim ? (20)
Degr II (symptmes hebdomadaires) ...............................................................................................10
- en admettant que les E.F.R. de base (intercritiques) sont normales .................................................... 10
2 Commentez le traitement prescrit. (20)

II est inadapt au niveau de svrit de cet asthme .............................................................................,4
Thophylline :...................................................................................................................................1
- posologie standard : 10 mg/kg/j (et pas 5) ..........................................................................................2
- rarement prescrite au niveau II (mais plutt au III, IV) .........................................................................2
Corticodes inhals : absents de cette prescription.......................................................................,..1
Cromones : adaptes ici ....................................................................................................................3
Salbutamol :......................................................................................................................................1
- rarement prescrit en traitement de fond au niveau II .........................................................................2
- posologie usuelle : 2 bouffes x 4/j (et pas 1) .....................................................................................2
Par ailleurs, les mesures de surveillance de ce traitement ne sont pas prcises ..... ................................. 2
3. La patiente est trs angoisse par son asthme et dit ellefnme abuser volontiers du salbutamol
arosol doseur. Que lui conseillez-vous afin de diffrencier crise d'angoisse et crise dyspnique, et
de savoir ainsi quand il faut prendre une bouffe de salbutamol et quand cela est inutile? (20)
Prescription d'un Peak-Flow (dbit-mtre expiratoire de pointe) et apprentissage de son utilisation... ...10
- chaque dbut de crise : faire une mesure (normales chez la femme = 400-500 litres/mn). Si baisse >_
20 % par rapport l'tat basal : considrer qu'il s'agit d'une crise dyspnique => f32 + salbutamol : 2
bouffes...........................................................................................................................................10
- ensuite, la patiente reconnatra elle-mme les crises et leurs ventuels prodromes ............................ NC
- en attendant, en cas de crise d'angoisse (Peak-Flow l'appui), utiliser les premiers temps une
benzodiazpine (hors insuffisance respiratoire chronique) faible posologie ; type Lexomil (bromazepam)
1/4 de btonnet per os......................................................................................................................NC
Remarque : La prescription de benzodiazpines ne se conoit que transitoirement et en l'absence de
toute insuffisance respiratoire chronique.
4. Quelle st vota: prescription thrapeutique au terme de cette consultation (en prcisant, le cas
chant, la posologie d'un ventuel traitement d'urgence)? (20)
Madame X, 30 ans, 60 kilos, date, coordonnes et signature du mdecin ...............................................2
- corticothrapie inhale faible dose : BcotideO 50 : prendre 2 bouffes x 4/jour tous les jours (et se
rincer la bouche aprs).........................................................................................................................4
- cromones : cromoglycate de sodium : Lomudal@ : prendre 2 bouffes x 4/jour tous les jours ................2
- arrter la thophylline et la prise systmatique de salbutamol ............................................................NC
- en cas d'urgence : crise habituelle : ventoline arosol doseur (salbutamol) : prendre 2 bouffes
rpter 10 minutes, et surveiller le peak-flow.............................................................................4
- si crise inhabituelle , ou si non amlioration aprs 6-8 inhalations : 1 ampoule de f32 agoniste
(ventoline) sous-cutan, le mdecin dcidera alors de faire appel au SAMU s'il suspecte un asthme aigu
grave ..................................................................................................................................................2
Surveillance : ....................................................................................................................................2
- acheter un peak-flow, au moins 2 mesures par jour au dbut................................................................1
- corticothrapie : raucit de la voix, candidose buccale.........................................................................2
- consommation de f32 agonistes, nombre de crises hebdomadaires......................................................1
5. Vous la revoyez en consuttation que deux mois plus tard. Las*ymptomatologie respiratoire s'est
considrabienieffi amliore et la patiente accuse, au maximum, 1 crise dysprtique par mois.
Quel conseil thrapeutique lui donrbez-vous? (20)
Allgement du traitement car :............................................................................................................4
- retour un asthme de degr de svrit 1..........................................................................................2
- une infection bronchopulmonaire peut majorer transitoirement l'hyper-ractivit bronchique, et ainsi
dsquilibrer un asthme (jusqu' 6 mois aprs mycoplasma pneumoniae par exemple) ............................2
=> on peut donc supposer que la malade est revenue un tat stable ....................................................2
Donc
- arrt trs progressif des corticodes inhals ...................................................................................... 4
-sous surveillance trs rgulire du peak-flow et de l'auscultation pulmonaire ........................................4
-si recrudescence des crises : r-introduire les corticodes inhals........................................................2
Par ailleurs, long terme : prvention des dcompensations (liste des contre-indications
mdicamenteuses, vaccination contre grippe et pneumocoque, viction du tabac et des allergnes
connus de la patiente).......................................................................................................................NC
95 - Nord-DOSSIER N 5
Monsieur C., g de 39 ans, vient consulter pour des symptmes respiratoires rcents. Une dyspne
d'effort est apparue progressivement depuis une dizaine de jours, actuellement le malade est essouffl
aprs avoir mont un demi-tage. II a une toux peu frquente et sans expectoration. II s'y associe une
fbricule et des sueurs nocturnes. Une sropositivit pour le VIH est connue depuis dix ans. II n'y a pas de
notion de voyage hors de France rcent, ni d'exposition professionnelle un risque respiratoire particulier.
1. Quelles affections faut-il envisager particulirement chez ce patient sropositif?
2. Au cours de l'anne prcdente alors qu'il tait totalement asymptomatique, le taux sanguin des
l ymphocytes CD4 a chut en-dessous de 200/m 3. Un traitement par zidovudine (Rtrovir@) a t dbut.
Malgr ce traitement le taux de lymphocytes CD4 a continu baisser : il tait de 103/mm 3 trois semaines
avant l'pisode actuel. En mme temps que la zidovudine, il a reu un traitement par cotrimoxazole
(Bactrim@) qu'il a interrompu pour de simples nauses qu'il a attribues ce mdicament. II n'a reu aucun
autre traitement. A l'examen clinique, la temprature est 39'C, sans frissons. La frquence respiratoire est
24/mn. II n'y a pas de tirage mais une discrte cyanose des ongles et des lvres. On peroit des rles secs
et diffus dans les deux champs pulmonaires. L'auscultation cardiaque est normale. La pression artrielle est
125/80 mmHg. Le reste de l'examen clinique est sans particularit. La radiographie du thorax est
reproduite ci-contre. La gazomtrie artrielle donne les rsultats suivants
- pH : 7,49; PaC02 = 25,3 mmHG, Pa0 2 = 45,3 mmHg ; Sa0 2 = 85,7 % ; HC03 = 23 mmol/I.
Les rsultats biologiques sanguins en urgence sont les suivants : 4000 globules blancs par mm3 dont 2 300
polynuclaires neutrophiles ; 11,4 g d'hmoglobine pour 100 ml ; hmatocrite : 39 % ; plaquettes
266 000/mm 3 . Natrmie, kalimie, cratininmie, glycmie sont normales. Le taux de LDH est augment
699 UI/I. Les taux d'ami notransfrases, ASAT et ALAT, des gammaGT sont lgrement augments.
L'amylasmie est normale.
Le diagnostic de pneumonie a Pneumocystis carinii doit tre envisag chez ce patient. Indiquez
prcisment sur quels arguments?
3 Quelle est votre conduite thrapeutique dans l'immdiat?
4. Vous dsirez confirmer le diagnostic de pneumocystose. Quel est le moyen qui le permet et sous quelles
conditions dans le cas prcis de ce malade ?
5. Le diagnostic tant confirm, indiquez les modalits et la dure globale du traitement anti-infectieux (sans
l es posologies) de cette pneumocystose aigu?
6. Quels sont les principaux risques toxiques du traitement prescrit?
7. Indiquez les modalits de la prophylaxie secondaire de cette pneumocystose (sans les posologies).
( Remarque : les trois dernires questions tenaient sur une seule page, avec trois cadres de petite taille)
185
1. Quelles affections faut-il envisager particulirement chez ce patient sroposiitif? (15)
En premier lieu
- pneumocystose pulmonaire ..............................................................................................................4
- tuberculose pulmonaire ....................................................................................................................4
En deuxime intention : pneumopathie bactrienne ou virale : ............................................................4
- mycobactrie atypique.. ....................................................................................................................3
- aspergillose, cryptococcose, toxoplasmose (exceptionnellement pulmonaire isole) .........................NC
- lymphome non-hodgkinien, sarcome de Kaposi...............................................................................NC
Hors pathologie infectieuse ou tumorale pulmonaire
- embolie pulmonaire (dficit symptomatique en protine S) ...............................................................NC
- endocardite infectieuse..................................................................................................................NC
- pricardite aigu ............................................................................................................................NC
2 Au cours de l'anne prcdente alors qu'il tait totalement asymptomatique, le taux sanguin
des lymphocytes CD4 a chut en-dessous de 2001M3. Un traitement par zidovudine (Rtrovir@) a
t dbut. Malgr ce traitement le taux de lymphocytes CD4 a continu baisser: il tait de
103/mm3 trois semaines avant l'pisode actuel. En mme temps que la zidovudine, il a reu un
traitement par cotrimoxazole (Bactrim@) qu'il a interrompu pour de simples nauses qu'il a
attribues ce mdicament. 11 n'a reu aucun autre traitement. A l'examen clinique, la
temprature est 39 C, sans frissons. La frquence respiratoire est 24knn. II n'y a pas de tirage
mais une discrte cyanose des ongles et des lvres. On peroit des rles secs et diffus dans les
deux champs pulmonaires. L'auscultation cardiaque est normale. La pression artrielle est
125$0 mmHg. Le reste de l'examen clinique est sans particularit. La radiographie du thorax est
reproduite ci-contre. La gazomtrie artrielle donne les rsultats suivants
- pH : 7,49 ; PaC02 = 25,3 mmHG, PaO2 = 45,3. rnrlig ; Sa02 = 85,7 % ; HCO3 = 23 m moW.
Les rsultats biologiques sanguins en urgence sont les suivants: 4000 globules blancs par mm3
dont 23300 polynuclaires neutrophiles ; 11,4 g d'hmoglobine pour 100 ml ; hmatocrite: 39 % ;
plaquettes 266 000/rnm3. Natrmie, kalimie, cratininmie, glycmie sont normales. Le taux de
LDH est augment 699 UIA. Les taux d'aminotransfrases, ASAT et ALAT, des gammaGT sont
lgrement augments. L'amylasmie est normale.
Le diagnostic de pneumonie a Pneumocystis carinii doit tre envisag chez ce patient. Indiquez
prcisment sur quels arguments? (15)
Sropositivit pour le VIH avec immunodpression, T4 < 200/mm3....................................................... 3
Sans prophylaxie efficace de la pneumocystose pulmonaire ................................................................3
Apparition progressive de dyspne fbrile + toux sche, sans expectoration ........................................3
Syndrome infectieux cliniquement modr avec atteinte pulmonaire svre (tachypne, acrocyanose,
hypoxie majeure < 50 mmHg, saturation artrielle en 0 2 trs basse) ; atteinte bilatrale interstitielle (rles
secs et diffus des deux champs, infiltrat interstitiel fin rticul htrogne bilatral symtrique) ;
prdominant aux lobes moyen et infrieurs associs ; avec distension thoracique ...................................2
Absence d'hyperleucocytose, LDH augmentes (atteinte du parenchyme pulmonaire) .........................2
Par ailleurs, manifestation inaugurale du SIDA la plus frquente en France ............................................2
3 Quelle est votre conduite thrapeutique dans l'immdiat? (15)
Hospitalisation d'urgence proximit d'une ranimation pneumologique ..............................................2
Voie d'abord veineuse. Repos au lit strict .........................................................................................NC
* Oxygnothrapie nasale (3 6 I/mn) et surveillance constante (de saturation et gazomtrie artrielle) pour
dcider d'une mise sous ventilation assiste (parfois ncessaire dans les pneumocystoses svres) .......3
Pour beaucoup, traitement d'attaque contre pneumocystis carinii sans confirmation microbiologique
(Bactrim I V) associ une corticothrapie courte de 5 jours (car Pa02 < 70 mmHg)................................. 5
Pour certains : confirmation du diagnostic en urgence malgr le contexte ........................................... NC
Surveillance continue : ......................................................................................................................2
- dyspne, cyanose, frquence respiratoire, auscultation pulmonaire ....................................................2
- conscience, tension artrielle, frquence cardiaque, temprature, diurse, tat cutan .....................NC
- gazomtrie artrielle, saturation artrielle en 02...................................................................................1
186
4. Vous dsirez confirmer le diagnostic de pneumocystose. Quel est le moyen qui le permet et
sous quelles conditions dans le cas prcis de ce malade? (10)
Mise en vidence de Pneumocystis carinii aprs coloration au Gomori-Grocott (ou par
i mmunofluorescence indirecte avec anticorps monoclonaux), dans les scrtions broncho-alvolaires (sur
li quide de lavage bronchiolo-alvolaire pendant une fibroscopie bronchique par exemple) ......................5
Mais : examen ralisable que si fonction respiratoire correcte
-soit efficacit de l'oxygnothrapie => lavage possible........................................................................2
- soit inefficacit => l'intubation / ventilation assiste serait ncessaire pour pratiquer le lavage ................2
Certains proposent une technique sur expectorations induites, de ralisation malaise dans ce contexte ;
et qui n'a de valeur que si positive.........................................................................................................1
5. Le diagnostic tant confirm, indiquez les modalits et la dure globale du traitement antiinfectieux (sans les posologies) de cette pneumocystose aigu? (15)
* Traitement d'attaque
- 1 re intention : cotrimoxazole (BactrimO) : tri mthoprime + sulfamtoxazole, IV, 21 jours .........................4
- 2e intention : pentamidine ( Pentacarinat) : I V ou arosols quotidiens, 21 jours .................................NC
- 3e intention : disulone (Dapsone) + trimethoprime (Wellcoprim) : 2/1 jours .....................................NC
Mesures associes
- oxygnothrapie nasale (voire intubation, ventilation assiste) ............................................................2
- corticothrapie courte (5 jours) per os ou IV ........................................................................................3
- acide folinique per os 21 jours ...........................................................................................................1 j
Relais ensuite par traitement d'entretien vie ......................................................................................2
Surveillance : ....................................................................................................................................1
-dyspne, frquence respiratoire, cyanose, toux.................................................................................1
- diurse, frquence cardiaque, conscience, temprature, tat cutan ................................................ NC
- effets secondaires des traitements ....................................................................................................1
- gazomtrie artrielle, saturation artrielle en 02................................................................................NC
- radio du thorax ...............................................................................................................................NC
6. Quels sont les principaux risques toxiques du traitement prescrit? (15)

Toxidermies - rash; rythrodermie, Lyell, Stevens-Jonhnson, rythme polymorphe ............................. 6
Ractions allergiques autres : oedme de Quincke, bronchospasme, fivre .......................................... 2
Hmatologiques
- mgaloblastose, aplasie mdullaire, pancytopnie, thrombopnie.......................................................3
-agranulocytose, anmie hmolytique (auto-immune ou si dficit en G6PD)........................................... 1
Rnales : crystallurie..........................................................................................................................1
Digestifs
- anorexie, nauses, vomissements, diarrhes .....................................................................................1
-hpatites i mmunoallergiques..........................................................................................................NC
Photosensibilisation .......................................................................................................................NC
Cphales, somnolence, mningites aseptiques (rares) ...................................................................NC
Les effets indsirables du Bactrim sont plus frquents chez les sropositifs au VIH que dans la
population gnrale ............................................................................................................................1
Si pentamidine
- pancratite aigu, hypoglycmie, hyperglycmie .............................................................................NC
- insuffisance rnale .........................................................................................................................NC
- hpatites.......................................................................................................................................NC
- toxicit hmatologique et rashs cutans ..........................................................................................NC
7. Indiquez les modalits de la prophylaxie secondaire de cette pneumocystose (sans les

posologies). (Remarque: les trois dernires questions tenaient sur une seule page, avec trois
cadres de petite taille) (15)
intention
Bactrim per os, prise quotidienne .....................................................................................................5
- ventuellement associ acide folinique per os (prise hebdomadaire) .................................................1
- assure la prophylaxie primaire de la toxoplasmose crbrale ................................................................2
- efficacit environ 100 % .................................................................................................................NC
1 le
2e i ntention
- pentamidine ( Pentacarinat(D) : arosols mensuels (appareil, respigard II) : 15 % d'chec ........................ 2

- Disulone (Dapsone) per os, quotidienne (en valuation).................................................................NC
- Atovaquone (Wellvone) per os, quotidienne (en valuation) ...........................................................NC
Dure du traitement: vie .................................................................................................................5
Pierre, 2 ans et 6 mois, est amen la consultation de pdiatrie par sa mre parce qu'elle peroit chez son
enfant depuis 48 h, un sifflement expiratoire, signe confirm par l'examen clinique qui dcle en outre une
discrte polypne sans gne respiratoire vraie. A l'auscultation, le murmure vsiculaire est moins bien peru
du cot droit. Le reste de l'examen ne rvle aucune autre anomalie. L'enfant s'est toujours bien port
jusqu' ces derniers jours. La radiographie de face du thorax est soumise votre interprtation.
1. Quelles sont les anomalies visibles sur la radiographie?
2. Comment tiquetez-vous l'anomalie observe, en prcisant quel est le ct pathologique?
3. Quelle hypothse tiologique devez-vous envisager?
4. Quel argument clinique devez-vous essayer d'obtenir pour confirmer cette hypothse?
5. Quel examen complmentaire devez-vous prescrire dans l'immdiat et dans quel but?
6. Si le diagnostic n'est pas fait, quelles sont les complications susceptibles d'mailler l'volution immdiate
ou retarde?
Nord-DOSSIER N'9
1. Quelles sont les anomalies visibles sur la radiographie? (20)
Opacit dense homogne du lobe infrieur droit.................................................................................4
Systmatise, triangulaire sommet hilaire..........................................................................................4
Rtractile : attraction mdiastinale (dviation trachale), surlvation de la coupole droite ......................4
Sans bronchogramme arien .............................................................................................................4
Aspect hyperclair du poumon droit (distension unilatrale) ...................................................................4
NB : Le thymus est visible la partie suprieure droite du mdiastin.
2 Conunent tiquetez-vous l' anomalie observe, en prcisant quel est le ct pathologique? (10)
Atlectasie du lobe infrieur droit...................................................................................................8 +2
3. Quelle hypothse tiologique devez-vous envisager? (10)

Inhalation de corps tranger bronchique ...........................................................................................10
4. Quel argument clinique devez-vous essayer d'obtenir pour confirmer cette hypothse? (20)
Syndrome de pntration : Accs d'asphyxie brusque suivie d'une toux quinteuse ............................ 20
5. Quel examen complmentaire devez-vous prescrire dans l'immdiat et dans quel but? (20)
Bronchoscopie au tube rigide ..........................................................................................................10
Au bloc opratoire sous anesthsie gnrale......................................................................................2
But
- diagnostique ....................................................................................................................................4
- thrapeutique (permet d'extraire le corps tranger, et de lever l'obstruction bronchique responsable de
l'atlectasie) ........................................................................................................................................4
6. Si le diagnostic n'est pas fait, quelles sont les complications susceptibles d'mailler l'volution
immdiate ou retarde? (20)
Immdiates
- mobilisation du corps tranger lors de la toux avec risque d'obstacle laryngotrachal et asphyxie aigu ..6
- surinfection (bronchopneumopathie infectieuse), abcs pulmonaire ...................................................2
- atlectasie persistante ......................................................................................................................2
- lors de l'extraction : perforation bronchique, pneumothorax, pneumomdiastin.................................... 2
Retarde
- pneumopathies rptition, abcs pulmonaire, pleursie, mdiastinite ...............................................4
- emphysme obstructif localis...........................................................................................................2
- dilatation des bronches localise .......................................................................................................2
SOMMAIRE
Dossier N1 : Une dyspne fbrile chez une dame de 75 ans.............................................................7
Dossier N2 : Une tuberculose chez une veuve de 61 ans .................................................................9
Dossier N3 : La prise en charge d'un asthme ..................................................................................13
Dossier N4 : Un asthme se dsquilibre.........................................................................................17
Dossier N5 : Un jeune malien tousse, crache, et perd du poids ........................................................ 21
Dossier N6 : Une bronchopneumopathie chronique obstructive post tabagique ..............................25
Dossier N7 : Une autre bronchopneumopathie chronique obstructive post tabagique ......................29
Dossier N8 : Toux et fivre 38 chez un jeune homme ...................................................................33
Dossier N9 : Toux, dysphonie et altration de l'tat gnral chez un fumeur de 42 ans .....................35
Dossier N10 : Expectoration chronique chez une femme de 23 ans ................................................39
Dossier N1 1 : Une autre bronchopneumopathie chronique obstructive chez un homme de 52 ans ...43
Dossier N12 : Dyspne fbrile chez un toxicomane........................................................................47
Dossier N13 : Une embolie pulmonaire?........................................................................................51
Dossier N14 : Anomalies de la radio de thorax dcouvertes la mdecine du travail .......................... 55
Dossier N15 : Un homme de 61 ans crache du sang .......................................................................59
Dossier N16 : Douleur basithoracique dans les suites d'une prostatectomie radicale ........................61
Dossier N17 : Une hmoptysie de faible abondance chez un homme de 68 ans ..............................65
Dossier N18 : Un dossier thrapeutique d'insuffisance respiratoire chronique .................................67
Dossier N19 : Un malade de bronchopneumopathie chronique obstructive prsente altration de l'tat
gnral, fivre 39,5C, expectoration purulente ...............................................................................71
Dossier N20 : Un retrait de 65 ans fbrile tousse, a des cphales et une diarrhe aigu ................73
Dossier N21 : Des douleurs thoraciques chroniques chez un homme de 51 ans.............................. 77
Dossier N22 : Asthnie chez un japonais de 64 ans .......................................................................81
Dossier N23 : Une dyspne aigu chez une femme de 25 ans........................................................ 85
Dossier N24 : Altration de l'tat gnral chez un malien de 31 ans en France depuis 2 ans.............. 89
Dossier N25 : M. H, 37 ans, consulte pour dyspne d'effort apparue progressivement sur deux ans .93
Dossier N26 : Dyspne d'effort fbrile chez un homme de 27 ans................................................... 97
Dossier N27 : Douleur thoracique aigu fbrile chez une femme de 52 ans ...................................101
Dossier N28 : Un alcoolique fbrile l'haleine ftide se plaint de douleurs basithoraciques .............105
Dossier N29 : Une pleursie chez une femme de 27 ans ..............................................................109
Dossier N30 : Douleur thoracique aigu chez un joueur de trompette ...........................................1 13
Dossier N31 : Un accident de pose d'un port--cath .....................................................................1 17
Dossier N32 : Une tache au poumon ......................................................................................121
Dossier N33 : Toux grasse, expectoration purulente, douleurs thoraciques et 39C ......................125
Dossier N34 : Une anomalie isole de la radio de thorax chez une antillaise de 26 ans ....................129
Dossier N35 : L'origine d'une uvite bilatrale..............................................................................133
Dossier N36 : Un ronchopathe....................................................................................................137
Dossier N37 : Une silicose..........................................................................................................139
Dossier N38 : Une aide au sevrage tabagique ..............................................................................141
Dossier N39 : Douleurs des membres suprieurs chez un fumeur ................................................. 145
Dossier N40 : Toux chez un patient de 65 ans .............................................................................149
Dossiers des annales 1991-1996...........................................................................................161

800 Dossiers Medicaux - Pneumo

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Dossiers de pneumologie

DOSSIER N1 : Une dyspne fbrile chez une dame de 75 ans

2 Quelle est votre interprtation radiologique? (20)

Syndrome de condensation alvolaire ...............................................................................................5

5. Quels examens complmentaires demandez-vous pour parvenir au diagnostic tiologique?

DOSSIER N 0 2: Une tuberculose chez une veuve de 61 ans

TDM thoracique (fentre parenchymateuse)

1. Quel complment de bilan paraclinique prescrivez-vous? (20)

3. Quelle surveillance mettez-vous en place? (20)

6. Quels autres arguments pourraient confirmer votre diagnostic? (10)

DOSSIER N'3: La prise en charge d'un asthme

2. Commentez le traitement contraceptif de cette patiente, apportez y ventuellement les

DOSSIER N04: Un asthme se dsquilibre

2 Modifiez vous le traitement? Dtaillez. (20)

6. Quelle est la suite clu traitement cFurgence? (30)

DOSSIER N'S : Un jeune malien tousse, crache, et perd du poids

3. Votre diagnostic se confirme. Quel est votre traitement mdicamenteux? (22)

4. Quelles mesures complmentaires prenez-vous? (10)

5. L'enfant de 6 ans prsente une intradermo-raction la tuberculine positive avec une

DOSSIER N"6: Une BPCO post tabagique

3. Quels examens complmentaires demandez-vous en premire intention? (20)

Radiographie de thorax face/profil ....................................................................................................12

DOSSIER N07: Une autre BPCO post tabagique

2 La radiographie de thorax face/profil est soumise votre interprtation. (20)

3. Quelles) complication(s) diagnostiquez-vous chez M.T? (10)

4. La gazomtrie artrielle au repos est la suivante: pH = 7,38, PaC0 2 = 52 mmHg, Pa02 = 64

DOSSIER N8 : Toux et fivre 38 chez un jeune homme

2 Qu'attendriez-vous d'une radiographie de thorax dans ce contexte? (20)

3. Quels examens cmnplmentaires allez-vous demander? Justifiez (20)

4. Quel traitement proposez-vous? (20)

DOSSIER N'9: Toux, dysphonie et AEG chez un fumeur de 42 ans

4. Le deuxime jour de l'hospitalisation, le diagnostic envisag la question 1 est confirm. Quel

5. Le scanner thoracique montre les i mages suivantes. Interprtez-les. (10)

DOSSIER N10 : Expectoration chronique chez une femme de 23 ans

2 Sur quels arguments? (15)

4. Que pourrez-vous attmxMe d'une radiographie de thorax? (15)

5. Quels examens complmentaires demandez-vous pour faire le bilan de la maladie? (15)

7. A quelles complications est expose cette malade? (15)

DOSSIER N11 : Une autre BPCO chez un homme de 52 ans

TDM thoracique (fentre parenchymateuse)

4. Quelle est la traduction sur les EFR de la pathologie de M.I.? (20)

DOSSIER N12 : Dyspne fbrile chez un toxicomane

2 Sur quels arguments? (15)

3. La radiographie pulmonaire est soumise votre interprtation. (15)

4. Quels examens complmentaires demandez-vous en premire intention? (25)

6. Quels sont les principaux lments de la surveillance? (15)

DOSSIER N"13: Une embolie pulmonaire?

DOSSIER N14 : Anomalies de la RP dcouvertes la mdecine du travail

3. Quels examens complmentaires allez-vous prescrire pour prciser le diagnostic? (10)

4. 11 s'agit d'un cancer piderrnoide.Citez l es principales contre indications au traitement

5. M. F. est malheureusement inoprable. Que pensez-vous de la radiographie thoracique

6. M. F. prsente un hippocratisme digital, syndrome paranoplasique du cancer

7. Quelles) thrapeutique(s) proposer M. F.? (20)

DOSSIER N15 : Un homme de 61 ans crache du sang

2 Cornrnent parviendrez-vous au diagnostic d'hmoptysie? (15)

j 4. Quel est votre traitement de premire intention? (Zo)

6. Quel est le principal risque immdiat ermuxeu par M.E? (15)

DOSSIER N16 : Douleur basithoracique dans les suites d'une

1. Quel est le principal diagnostic voquer? (10)

2 Sur quels arguments? (15)

3. Quels sont les trois premiers examens complmentaires demander? (9)

6. Quelle serait la signification d'une baisse de la pression artrielle systolique l'inspiration de

DOSSIER N"17: Une hmoptysie de faible abondance chez un homme de

2. Comment interprtez-vous la radiographie de thorax? (20)