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UNE TUDE DU RLE DES FACTEURS HUMAINS DANS

LES VNEMENTS FERROVIAIRES ET


DES STRATGIES DATTNUATION VENTUELLES

T8080 - 07- 0052

Entreprise lappui de
lExamen de la Loi sur la scurit ferroviaire
par

Maury Hill and associates, Inc.


Adaptive Safety Concepts

Aot 2007

RSUM
Le ministre des Transports, de lInfrastructure et des Collectivits a entrepris un
examen de la Loi sur la scurit ferroviaire pour amliorer encore davantage la
scurit ferroviaire au Canada et favoriser une culture de scurit au sein de
lindustrie du transport ferroviaire. Un Comit consultatif charg de lexamen de
la Loi sur la scurit ferroviaire (Comit LSF) a t nomm pour laider dans cet
examen et lui fournir des constatations et des recommandations visant
amliorer la scurit ferroviaire. Pour sacquitter de cette tche, le Comit
consultatif a men une srie dtudes indpendantes.
Lobjectif de cette tude est de dcrire le rle que les facteurs humains jouent
dans les accidents et les incidents qui surviennent dans lexploitation des
chemins de fer, aux passages niveau, aux pitons et aux intrus, et danalyser
lefficacit des stratgies dattnuation quutilise actuellement lindustrie du
transport ferroviaire. Lobjectif a t atteint :
par un examen des lois, des rglements et des documents connexes;
par des entrevues avec des membres du Bureau de la scurit des
transports du Canada (BST), de Transports Canada et de lindustrie
ferroviaire et des syndicats;
par lanalyse des donnes et des rapports sur les vnements;
par lvaluation des pratiques actuelles de lindustrie et des normes de
rglementation qui influent sur les facteurs de causalit qui ont un rapport
avec les facteurs humains.
Ltude a rvl un certain nombre de carences dans la collecte et lchange
des donnes et dans lattnuation des facteurs de causalit qui se rapportent
aux facteurs humains. Plusieurs recommandations globales ont t formules
pour tenter de combler les lacunes dans les secteurs suivants :
les obligations relatives aux rapports et lchange des donnes;
les comptences de TC Scurit ferroviaire relatives aux facteurs
humains;
les facteurs humains et conception des systmes;
les rgles relatives au temps de travail et de repos;
la formation sur la gestion des quipes de train;
le changement de culture;
la gamme de scurit;
la LSF.

Table des matires


1. INTRODUCTION ..............................................................................................5
Contexte......................................................................................................................................................... 5
Objectif.......................................................................................................................................................... 5
Mthode......................................................................................................................................................... 6
Structure du rapport.................................................................................................................................... 6

2. DFIS ET POSSIBILITS ................................................................................7


Contexte......................................................................................................................................................... 7
Donnes ......................................................................................................................................................... 7
Quentend-on par donnes sur les vnements? ........................................................................................ 8
Quelles donnes recueille-t-on?................................................................................................................. 8
Pourquoi recueillir des donnes sur les vnements? ................................................................................ 9
Recueille-t-on les bonnes donnes? ......................................................................................................... 10
Besoin dune base de donnes commune................................................................................................. 11
Renseignement ............................................................................................................................................ 11
Cadres conceptuels du facteur humain..................................................................................................... 11
Concepts de causalit Note de mise en garde ........................................................................................ 15

3. LES FACTEURS HUMAINS ET LES VNEMENTS FERROVIAIRES ........16


Une dfinition.............................................................................................................................................. 16
Facteurs de causalit des accidents dexploitation : les suspects habituels (sans grande utilit)..... 17
Facteurs de causalit des accidents aux passages niveau ..................................................................... 20

4. GESTION DES FACTEURS HUMAINS .........................................................25


Introduction ................................................................................................................................................ 25
Loi sur la scurit ferroviaire (LSF)........................................................................................................... 25
Rglement dexploitation ferroviaire du Canada (REF)............................................................................ 27
Rgles relatives au temps de travail et de repos .......................................................................................... 28
Rsum des consquences de la fatigue sur la performance.................................................................... 29
La fatigue et lexploitation ferroviaire..................................................................................................... 30
valuation des rgles en vigueur ............................................................................................................. 32
Coefficients des ressources......................................................................................................................... 33

Conception du matriel............................................................................................................................ 33
Formation................................................................................................................................................. 36
Gestion des ressources de lquipe .......................................................................................................... 36
Protection des passages niveau............................................................................................................... 38
Une mthode de remplacement de la gestion des facteurs humains....................................................... 42
Culture de scurit ................................................................................................................................... 43
La gamme de scurit .............................................................................................................................. 44

5. RECOMMANDATIONS ..................................................................................46
Obligations relatives aux rapports et lchange des donnes............................................................... 46
Comptences de TC Scurit ferroviaire relatives des facteurs humains........................................... 46
Facteurs humains et conception des systmes.......................................................................................... 46
Rgles relatives au temps de travail et de repos....................................................................................... 46
Formation sur la gestion des ressources de lquipe................................................................................ 46
Changement de culture .............................................................................................................................. 47
La gamme de scurit................................................................................................................................. 47
La LSF......................................................................................................................................................... 47

ANNEXES ..........................................................................................................48
Annexe A BIBLIOGRAPHIE................................................................................................................. 49
Annexe B Donnes sur les accidents aux passages niveau................................................................. 51
Annexe C La gamme de scurit ............................................................................................................ 53

1. INTRODUCTION
Contexte
Depuis lentre en vigueur en janvier 1989 de la Loi sur la scurit ferroviaire,
des changements sont survenus dans lindustrie du transport ferroviaire,
notamment une hausse du nombre de compagnies de chemin de fer de
comptence fdrale. Depuis 2002, il y a eu aussi une augmentation du nombre
daccidents ferroviaires et de draillements en voie principale au Canada. De
simples citoyens et un certain nombre de groupes, parmi lesquels les provinces,
les cheminots, les Autochtones et les groupes dcologistes, ont exprim un
certain nombre de proccupations lgard de la scurit ferroviaire au Canada.
De plus, des fonctionnaires de Transports Canada ont recens des lacunes dans
la Loi en ce qui concerne ladministration quotidienne de ses dispositions.
Mme si Transports Canada a pris dimportantes mesures visant amliorer la
scurit ferroviaire au Canada ces dernires annes pour remdier ces
problmes, daucuns sont davis que le cadre de rglementation actuel ne
procure pas lensemble complet dinstruments qui permet dy faire face.
Daucuns pensent par ailleurs que le cadre actuel doit tre modernis et mieux
harmonis avec la lgislation en matire de scurit qui rgit dautres modes de
transport au Canada.
Cest pourquoi, en dcembre 2006, le gouvernement a annonc lExamen de la
Loi sur la scurit ferroviaire pour amliorer encore davantage la scurit
ferroviaire au Canada et favoriser une culture de scurit dans lindustrie du
transport ferroviaire tout en maintenant et en renforant le rle essentiel que joue
lindustrie au sein de lconomie canadienne. Un Comit consultatif sur la Loi sur
la scurit ferroviaire (Comit LSF) a t nomm par le ministre des Transports,
de lInfrastructure et des Collectivits pour laider raliser cet Examen et lui
faire part de ses constatations et recommandations visant amliorer la scurit
ferroviaire, notamment par dventuelles modifications de la Loi sur la scurit
ferroviaire.
Le Comit consultatif a t charg de procder des tudes et des analyses
indpendantes, des consultations, et formuler des constatations et des
recommandations. Le Comit a cern un certain nombre denjeux tudier
lappui de ses travaux.
Objectif
Les objectifs de cette tude taient :

doffrir une description du rle que les facteurs humains jouent dans les
accidents et les incidents ferroviaires;
5

de procder un examen de lefficacit des stratgies dattnuation


actuellement employes par lindustrie du transport ferroviaire;
de procder une brve valuation des critres lgislatifs en vigueur qui
illustre les conditions minimales de scurit dexploitation ferroviaire
comme le Rglement dexploitation ferroviaire du Canada et les Rgles
relatives au temps de travail et de repos;
de donner une description du rle que les facteurs humains peuvent jouer
dans les accidents aux passages niveau ou qui surviennent des
pitons et des intrus;
de fournir une description et une valuation des systmes actuels de
protection des passages niveau;
de procder une valuation des prescriptions lgislatives en vigueur au
sujet de la synchronisation des systmes davertissement, des lignes de
visibilit, etc. dans loptique des facteurs humains.

Mthode
Ces objectifs ont t atteints :

par un examen des lois, des rglements et des documents connexes;


par des entrevues avec des membres du Bureau de la scurit des
transports du Canada (BST), de Transports Canada ainsi que de
lindustrie ferroviaire et des syndicats de cheminots;
par une analyse des donnes sur les vnements et des rapports
dvnements;
par une valuation des pratiques actuelles de lindustrie et des normes de
rglementation qui influent sur les facteurs de causalit cerns ayant un
rapport avec des facteurs humains.

Structure du rapport
Le reste de ce rapport est structur comme suit :
La section 2 propose une analyse de certains des enjeux rencontrs dans le
cadre des recherches, notamment une prsentation des cadres conceptuels qui
nous permettront de situer les facteurs humains dans le contexte de la cause des
accidents.
La section 3 propose une analyse du rle des facteurs humains dans les
vnements ferroviaires, et prcise les facteurs qui sont proccupants sur le plan
empirique.
La section 4 analyse la faon dont les facteurs humains qui sont lorigine des
vnements ferroviaires sont grs, et elle propose une option dapproche
systmique en vue damliorer la situation.
La section 5 contient des recommandations.

2. DFIS ET POSSIBILITS
Contexte
Au cours de la ralisation de cette tude, on a rencontr plusieurs difficults de
taille. Certaines taient prvues, compte tenu de la nature des travaux; dautres
ont t surprenantes. Certaines de ces difficults, sous rserve quon cherche
y remdier de manire systmatique, reprsentent des occasions la fois pour
les organes de rglementation et les responsables de la scurit de lindustrie de
mieux sacquitter de leurs responsabilits.
Donnes
Les donnes sur les vnements revtent une importance cruciale pour que
toute analyse repose sur des donnes, soit objective et utile sur le plan
empirique. tant donn que le Canada est dot dun organisme spcifique (le
BST) qui est exclusivement charg de dterminer les causes des accidents,
lexistence de donnes ne devrait pas poser de problme. Par exemple, pour
dterminer les facteurs humains qui contribuent le plus frquemment aux
vnements ferroviaires, on peut raisonnablement sattendre ce quune
recherche rapide dans les quelque 30 000 dossiers figurant dans la Base de
donnes sur les vnements ferroviaires (BDEF) du BST soit tout ce dont on a
besoin. Malheureusement, il semble quil y ait une baisse apprciable de la
tendance consigner les donnes sur les facteurs de causalit dans la base de
donnes sur les vnements depuis quelques annes, en particulier les facteurs
humains. Cela est sans doute attribuable au niveau deffort qui se rattache ce
type dactivit et des problmes de ressources.
Le BST mne une enqute officielle sur moins de 2 % des 1 370 vnements
ferroviaires1 qui lui sont signals chaque anne. Cela remet en question la
vracit des facteurs de causalit mentionns au sujet des vnements sur
lesquels le BST nenqute pas. Pour ce qui est des vnements aux passages
niveau, ou qui surviennent des pitons et des intrus, le problme des
donnes est particulirement marqu, en ce sens que ces vnements
constituent une infime proportion de ceux sur lesquels enqute le BST (en dpit
de quelques exceptions notoires).
Cette tude a eu pour effet de nettement alourdir la charge de travail qui se
rattache lanalyse des donnes, tant donn que la majeure partie de cette
analyse a d se faire manuellement . Mais il ne faut pas non plus carter
leffet nfaste que cela a eu sur la capacit des agents de changement de la
scurit/responsables de la scurit prendre des dcisions stratgiques

Moyenne quinquennale; 2001-2005.

reposant sur des donnes. Compte tenu de limportance de ces enjeux, les
observations suivantes au sujet des donnes ont t formules.
Quentend-on par donnes sur les vnements?

En rgle gnrale, les donnes sur les vnements sont des donnes qui ont un
rapport avec les incidents et les accidents et qui prsentent de lintrt. Pour le
BST, les donnes sur les vnements sont des donnes qui ont un rapport avec
les incidents et les accidents tels quils sont dfinis dans la Loi et le Rglement
sur le BST, de mme que les donnes qui ont trait aux vnements qui ne
rpondent pas aux critres du BST mais qui sont signals titre volontaire.
Signalons que la dfinition restrictive du BST des vnements signaler a un
profond impact sur la capacit dautres organismes procder une analyse de
la scurit. Les dfinitions restrictives sont gnralement tablies par simple
opportunisme (le cot de collecte de toutes les donnes est suprieur ce que le
systme de signalement peut supporter) ou sont lexpression dun intrt
professionnel limit. Par exemple, un mdecin peut vouloir ne saisir que les
donnes qui ont un rapport avec un type particulier de blessure, ou la police peut
uniquement vouloir entendre parler des accidents de la route qui font des
blesss ou qui dpassent une valeur seuil. Par sa dfinition dvnement, le BST
cherche saisir des donnes qui appuient son objectif qui consiste rpertorier
les lacunes de scurit dans le rseau de transport.
Peu importe la force dimpulsion qui se cache derrire la dfinition utilise dans
un systme de dclaration, les limites propres cette dfinition au sujet de
lefficacit du systme de dclaration et de la base de donnes doivent tre
reconnues et juges acceptables par rapport aux objectifs du systme. Cette
notion est un lment important de la reconnaissance du fait quun systme de
dclaration et sa base de donnes sont un moyen permettant datteindre une fin,
et pas une fin en soi.
Quelles donnes recueille-t-on?

Bien quil existe diverses options permettant de recueillir des donnes


prliminaires sur les vnements, le BST impose gnralement aux quipes de
train, aux exploitants ou aux reprsentants de la compagnie impliqus dans
lvnement de les lui signaler2. Le rglement prcise galement les donnes qui
doivent tre signales au sujet des vnements signaler. Ces donnes
appartiennent gnralement aux catgories de questions dbutant par quand,
o, quoi et qui. (Ce qui ne veut pas dire que dimportants efforts soient parfois
dploys par le BST pour faire le suivi des donnes manquantes ou confirmer
lexactitude des donnes dclares.) Toutes les autres donnes prliminaires
sont recueillies par le personnel du BST. Par exemple, les donnes quil faut
recueillir au sujet des vnements ferroviaires rempliraient environ 17 champs de
2

Voir Rglement sur le BST, articles 3.1, 4.1, 5.1 et 6.1.

la Base de donnes sur les vnements ferroviaires (BDEF). Toutefois, selon le


type dvnement, il peut y avoir au minimum 40 champs obligatoires
renseigner dans la base de donnes. La diffrence entre ce quil faut signaler au
BST et le nombre minimum de champs renseigner sexplique par les activits
dont on peut estimer quelles ont un rapport avec lenqute. Signalons que, si un
vnement fait lobjet dune enqute relative titre dvnement de classe 2
ou 3, il faut alors renseigner un beaucoup plus grand nombre de champs.
Pour dterminer si les donnes recueillir rpondent aux besoins, voici ce dont il
faut tenir compte :

Les donnes dtenues une ou des fins quelconques doivent tre


suffisantes, pertinentes et ne pas tre excessives par rapport cette ou
ces fins 3;

Lun des principes directeurs dune approche systmique de la conception


dun systme de donnes (ou dune partie dun tel systme) est quil nest
gure utile de recueillir des donnes dtailles si les objectifs du systme
nont pas t clairement tablis, ou si les ressources ncessaires ne sont
pas disponibles lappui du systme, notamment les ressources
ncessaires la prise des contre-mesures qui en rsultent. Les impratifs
essentiels doivent graviter autour de la question de savoir sil y a un
problme rsoudre, et, dans laffirmative, des renseignements quil faut
recueillir pour le rsoudre.

Pourquoi recueillir des donnes sur les vnements?

Il existe plusieurs raisons apparentes pour lesquelles le BST recueille et


conserve des donnes sur les vnements :

pour appuyer les gestionnaires du BST dans leur valuation du


classement des vnements;
pour stocker les donnes recueillies au cours des enqutes;
pour faciliter la dtermination des lacunes de scurit;
pour fournir des donnes de scurit aux principaux agents de
changement de la scurit (p. ex. les industries lies au secteur
ferroviaire);
pour fournir des donnes sur les vnements au public;
pour rpondre aux exigences des accords extrieurs (OMI, OACI, TC).

Pour ce qui est du premier objectif, les donnes sont ncessaires pour valuer
les vnements, commencer par : a-t-on besoin dun plus gros volume de
donnes/vaut-il la peine den recueillir un peu plus, ou tout simplement de fermer

Data Protection Act, Royaume-Uni.

le dossier? , puis faut-il dployer quelquun sur le terrain? , puis faut-il


ouvrir une enqute? , puis quel niveau (mineur ou majeur)?
En ce qui concerne le besoin de stocker les donnes recueillies au cours des
enqutes, les bases de donnes ont t conues (et rcemment modifies) pour
faciliter la saisie, lextraction et lanalyse des donnes au sujet des vnements
individuels. Cela se fait en vertu dune combinaison de champs de donnes
(parfois obligatoires ou obligatoires sous toutes rserves), de listes de slection
et de cases de saisie simple. Certaines parties de la structure dune base de
donnes, en particulier les modules lois/conditions , rpondent galement
une caractristique recommande dune base de donnes fructueuse, savoir
que les donnes sur les vnements doivent clairer le processus qui a abouti
laccident. Signalons que les dossiers denqute (qui reprsentent environ 2 %
des dossiers dvnements), essentiellement extrieurs la BDEF, contribuent
galement au troisime objectif celui qui consiste faciliter la dtermination
des lacunes de scurit.
Pour ce qui est du troisime objectif, les donnes sont ncessaires pour mesurer
lampleur et les caractristiques du problme, dgager des tendances et dcider
entre les options de matrise des risques et leur valuation. Un systme de
dclaration peut contenir une mine de donnes qui suffisent tablir de vastes
catgories daccidents et fournir des renseignements dtaills sur leur cause.
Recueille-t-on les bonnes donnes?

La question du volume et du type de donnes qui suffisent rpondre aux


objectifs dclars est ardue. ce jour, le BST na pas analys le degr de
concordance entre les donnes quil y a lieu de signaler selon les prescriptions
de son rglement et les donnes ncessaires latteinte du premier objectif,
cest--dire appuyer les gestionnaires du BST dans leur valuation du
classement des vnements. Cela veut dire quon ne sait pas au juste dans
quelle mesure les prescriptions de dclaration du BST appuient les gestionnaires
chargs de ces valuations, et combien de donnes supplmentaires les
gestionnaires ou les enquteurs ont besoin de recueillir pour atteindre cet
objectif. Il est manifeste quon na nullement cherch recueillir des donnes qui
aideraient Transports Canada grer un systme efficace de gestion de la
scurit.
Pour ce qui est de dterminer les lacunes de scurit, titre dexemple, voil ce
que lon peut noter dans le Concept dopration de la Division de la macroanalyse du BST : [] lors de la conception dune base de donnes, il est
impossible de prvoir tous les types danalyses des donnes qui pourraient
savrer ncessaires lavenir, aussi faut-il prvoir quune base de donnes ne
pourra pas toujours appuyer les projets de macro-analyse. Cest ainsi que, pour
la plupart des projets de macro-analyse, il faut prvoir quil faudra recueillir un
certain volume de donnes.

10

En outre, le BST ne dispose pas encore dun effectif complet qui se livrera des
macro-analyses, pas plus que dun historique rcent des macro-analyses. Cest
pourquoi il est difficile dvaluer la convenance des donnes, sur le plan de la
disponibilit, de la structure, de la qualit, etc., lheure actuelle.
Besoin dune base de donnes commune

Le BST doit prserver un certain niveau d indpendance et assurer la


protection prescrite par la Loi sur la protection des renseignements personnels
au sujet des renseignements sensibles quil recueille. Nanmoins, la grande
majorit des champs de la base de donnes BDEF est partage avec TC en
vertu dun protocole dchange de donnes selon lequel TC a accs aux
donnes lextrieur du pare-feu , ces donnes tant actualises chaque
nuit. Les principaux protagonistes de lindustrie du transport ferroviaire (ACFC,
VIA Rail, CFCP et CN) ont galement accs une bonne part des donnes du
BST grce un outil dinterrogation exploitable sur le Web. Cest ainsi quil existe
de facto une base de donnes commune ou du moins les rouages dune telle
base. Une tape suivante cruciale est un processus consultatif par lequel on
laborera les exigences de la base de donnes en ce qui concerne la gestion de
la scurit, en plus de celles du principal utilisateur (le BST).
Renseignement4
Le volume danalyse effectu est trs limit pour transformer des donnes sur
les vnements en renseignements utiles. Il existe nanmoins une pnurie
dobservations fondes sur le bon sens qui, mme si cela peut parfois
sembler convaincant, reprsente une pitre base pour procder des analyses.
En outre, une bonne part des analyses disponibles ne proviennent pas de
sources indpendantes et elles sont affaiblies par de pitres cadres conceptuels
de lerreur humaine et de la causalit des accidents.
Cadres conceptuels du facteur humain
Les chercheurs et les responsables de la scurit se battent depuis longtemps
pour comprendre les accidents et le comportement humain qui sy rattache.
Lune des notions les plus omniprsentes est celle de lanalogie de la pomme
pourrie dans le panier cest--dire le maillon faible dans une exploitation par
ailleurs sans danger. Les rapports qui illustrent ce point de vue regorgent
souvent de dclarations qui utilisent cette logique contrefactuelle : Si le
conducteur (du train ou de lautomobile) ou le piton avait seulement [],
laccident aurait pu tre vit. En dpit du fait que cette notion est
profondment ancre dans notre socit, les limites quelle prsente pour
amliorer la scurit sont bien tablies. En revanche, on a cherch mieux
comprendre de quelle faon le comportement observ aurait pu paratre sens

Employ dans le sens de la collecte ou de la diffusion dinformations.

11

aux yeux de la personne implique, compte tenu de sa comprhension des


facteurs situationnels se rattachant lvnement.
Un des modles mieux accepts de la causalit des accidents a t propos par
James Reason (1990) afin dexpliquer la faon dont ltre humain contribue la
rupture de systmes complexes, interactifs et bien protgs comme les rseaux
de transport ferroviaire. Dans un tel rseau, il est rare que les accidents soient
dus des ruptures dlibres ou des agissements dangereux qui sont
lapanage des exploitants de premire ligne. Selon Reason, les accidents
rsultent de linteraction dune srie de failles, ou de dfaillances latentes, dj
prsentes dans le rseau. Ce qui suit illustre les divers niveaux et secteurs o
des erreurs peuvent se produire et avoir un impact sur le risque dun vnement.

Dcisions de la haute direction Parmi les dfaillances latentes ce


niveau, il y a les dcisions prises par la haute direction, par les hauts
dirigeants dune entreprise de transport ou par les responsables de la
rglementation. Au moment daffecter les ressources, la direction doit
concilier la scurit et les cots, entre autres proccupations. Ces
objectifs peuvent entrer en conflit et se traduire par des dcisions vicies
qui se reflteront dans lensemble du rseau.

Faiblesses des cadres hirarchiques Les dcisions vicies de la


direction doivent tre mises en uvre par les cadres hirarchiques par le
biais des procdures normalises dexploitation, des programmes de
formation et dautres moyens. Sil existe galement des faiblesses ce
niveau, elles multiplient les risques dun accident rsultant de ces
dcisions.

Conditions prexistantes Si certaines caractristiques ou conditions


prexistantes, comme un milieu improductif, des effectifs peu motivs
et (ou) en mauvaise sant, des engins en pitre tat de fonctionnement et
des procdures mal tablies, sont prsentes dans le systme, elles
influeront sur les agissements des employs de premire ligne et seront
lorigine dactes dangereux.

Dfaillances latentes Les dcisions vicies prises au niveau de la


direction, les faiblesses des cadres hirarchiques et les conditions
prexistantes au niveau des travailleurs symbolisent les dfaillances
latentes du systme.

Actes dangereux Les actes dangereux (erreurs commises en prsence


dune situation dangereuse) revtent de multiples formes et, en raison de
la nature de lerreur humaine, ne peuvent jamais tre totalement limins.

Moyens de dfense Dans un systme complexe et bien protg, ces


dfaillances latentes peuvent tre dormantes pendant longtemps sans

12

avoir dimpact profond sur la scurit car des moyens de dfense trs
efficaces permettent un grand nombre de ces failles dtre
simultanment prsentes dans le systme sans consquences graves.

Conjoncture favorable On peut dire quune trajectoire daccident est


prsente lorsque des actes dangereux interagissent avec des dfaillances
latentes prsentes dans le systme et brisent tous les moyens de dfense
du systme, ce qui cre une conjoncture favorable un accident. Pour
la plupart, ces actes dangereux ont t commis au pralable par les
mmes personnes sans consquences car la conjoncture de lpoque ne
militait pas en faveur dune interaction de toutes les carences prsentes
dans le systme.

La principale valeur de ce modle est quil constitue un cadre qui permet de


comprendre de manire plus raliste la faon dont tous les tres humains
prsents dans un systme peuvent contribuer la rupture de rseaux de
transport complexes.
Signalons que, plus rcemment, ce cadre a t remis en question sur le plan de
sa capacit modliser des vnements dans une conjoncture minemment
fiable. En revanche, on a expliqu le concept de drive vers lchec (Dekker,
2004). Ce concept sert expliquer pourquoi, dans les heures, les jours et les
annes qui prcdent un accident impliquant des organismes minemment
fiables, il ny a pas de dfaillances ou de carences organisationnelles dignes
dtre signales; les organes de rglementation ainsi que les gens de linterne ne
voient pas les gens qui contreviennent aux rgles, pas plus quils ne dclent
dautres failles. Cest ainsi que les accidents, et la drive qui les prcde, sont
associs des gens normaux qui font normalement leur travail dans des
entreprises normales et quil ny a pas de pommes pourries qui se livrent
des activits viles. Ce concept reconnat par ailleurs quau cur du problme, il y
a un modle conflictuel : les organismes qui se livrent des travaux essentiels
la scurit sefforcent en quelque sorte de concilier des objectifs
fondamentalement inconciliables respecter la scurit et continuer de faire des
affaires. En outre, la drive vers lchec est perue comme tant diffrentielle.
Cela signifie que les accidents ne surviennent pas subitement, pas plus quils ne
sont prcds par des dcisions catastrophiques ou des mesures minemment
bizarres qui scartent de la norme.
Cest ainsi que Dekker offre un point de vue diffrent sur la causalit des
accidents, qui est mal servi par les opinions traditionnelles du triangle des
accidents.
La taxinomie des comptences-rgles-connaissances de Rasmussen constitue
un autre modle utile qui permet de comprendre et danalyser les facteurs
humains qui entrent en jeu dans les vnements ferroviaires (Rasmussen, J.,
1987). Celui-ci a fait la distinction entre deux types derreurs fondamentales : la

13

planification des checs (erreurs et adaptations/infractions) et lexcution des


checs (les bvues et les carts de conduite). Sa taxinomie porte expressment
sur les types dactivit mentale ou de comportement qui se rattachent aux
erreurs :
Comportement ax sur les comptences
Les comportements axs sur les comptences sont ceux qui reposent sur les
programmes enregistrs ou les programmes moteurs (p. ex. les habitudes) qui
nont jamais t appris dans la pratique et qui peuvent tre excuts
subconsciemment. Les erreurs qui font intervenir un comportement ax sur des
comptences se produisent souvent lorsque le conducteur est proccup (peuttre par un problme trs loign de la tche immdiate), quil est fatigu ou
quune conjoncture favorable, familire ou confortable lincite trop relcher sa
vigilance. Les erreurs axes sur les comptences ne sont gnralement pas
commises par des novices, car ceux-ci doivent gnralement rflchir
pratiquement tout ce quils font. Elles intressent gnralement ceux qui
possdent de lexprience.
Comportement ax sur des rgles
Les comportements axs sur des rgles sont ceux o un programme ou une
procdure a t consciemment acquise. Ils ne sont pas stocks comme des
modes dactivit motrice mais comme des ensembles de rgles, et cest pourquoi
ils sont stocks dans notre mmoire long terme. Ces comptences, lorsquelles
entrent en jeu, intressent la fois le dcideur central et la mmoire de travail
car elles se dclenchent toujours au niveau du conscient. La mmoire court
terme entre manifestement en jeu car un conducteur doit se conformer la
procdure approprie pour faire face la situation en cause.
Les erreurs de comportement ax sur des rgles sont gnralement commises
par un conducteur qui se mprend pour commencer sur un problme et qui
engage une mauvaise procdure. Il peut arriver quil cerne un problme avec
justesse, mais quil applique une procdure inexacte (pour un certain nombre de
raisons).
Comportement ax sur les connaissances
Les comportements axs sur les connaissances sont ceux pour lesquels aucune
procdure na t tablie. Ils imposent au conducteur dvaluer des donnes et
dutiliser ses connaissances et son exprience pour formuler un plan afin de faire
face une situation.
Les erreurs qui se rattachent un comportement ax sur les connaissances
concernent en gnral des conducteurs qui sont induits en erreur par leurs
connaissances et (ou) leur exprience cause de leurs prjugs (tendance

14

appliquer une certaine rponse peu importe la situation) et de leurs


connaissances heuristiques (rgles pratiques mentales).
Compte tenu du manque duniformit des cadres conceptuels, la collecte et
linterprtation des donnes sont des tches difficiles. Lune des premires
difficults que lon prouve lorsquon recueille des donnes (p. ex. par le biais
dentrevues) consiste tout simplement dterminer quel camp appartient la
personne qui les fournit, de manire comprendre la meilleure faon dextraire
les donnes quelle possde ou de les interprter. Nanmoins, ces cadres sont
indicatifs du besoin de mieux comprendre le rle de lintervention humaine tous
les chelons du rseau de transport, depuis lorgane de rglementation jusqu
loprateur de laiguillage.
Rasmussen offre un moyen de comprendre les procds cognitifs qui soustendent les comportements errons de la part de toute personne qui contribue
un vnement nimporte quel niveau du systme.
Concepts de causalit Note de mise en garde
Certains scientifiques modernes font valoir que la cause nest pas quelque
chose que nous dcouvrons avec ou sans laide dun cadre conceptuel (ou du
systme de classement des erreurs qui en est issu). En revanche, la cause est
quelque chose que nous construisons. La cause est tout bonnement ce
facteur qui nous incite cesser de chercher plus loin quelle quen soit la
raison. Peut-tre nous arrtons-nous de chercher plus loin lorsque nos
ressources sont puises ou que la mthode de classement des erreurs utilise
ne nous offre plus dautres tiquettes sur les lments que nous devons
rechercher.
Il est gnralement reconnu que le classement des erreurs humaines peut aider
les gestionnaires et les ingnieurs comprendre et apparemment grer les
faons dont les gens contribuent la fiabilit et la rupture dun systme
(Dekker, 2005). Malheureusement, le classement des erreurs et les cadres des
facteurs humains peuvent faire natre lespoir dun discernement rapide des
raisons de lerreur et donner penser quil existe une solution rapide. Cette
situation se produit lorsque nous narrivons pas discerner la cause de
lillusion de lexplication (voir Dekker) rsultant des systmes de classement
qui semblent valides premire vue alors que la validit de leur construction est
minemment suspecte. Les juristes, les organes de rglementation et lindustrie
reconnaissent tous que, malheureusement, il est rare que les choses soient
aussi simples que la solution miracle pourrait nous le faire croire. Les rseaux de
transport, comme le rseau ferroviaire, qui visent des objectifs multiples et
conflictuels dans un univers incertain o les ressources sont limites, se sont
rvls minemment rsistants ces solutions miracles.

15

3. LES FACTEURS HUMAINS ET LES VNEMENTS


FERROVIAIRES
Une dfinition5
On entend par facteurs humains la discipline scientifique qui cherche
comprendre les interactions entre lhomme et les autres lments dun
systme, de mme que la profession qui applique la thorie, les principes,
les donnes et dautres mthodes la conception pour optimiser le bientre de ltre humain et la performance globale du systme.
Sur le plan des enqutes sur les vnements, les facteurs humains englobent
toutes les influences qui faonnent le comportement et qui aboutissent
lvnement, peu importe le moment et le lieu o ces facteurs ont exerc leur
influence sur le systme.
Les facteurs humains entrent en jeu dans la majorit des accidents et des
incidents industriels, puisquon estime quils reprsentent entre 60 % et 90 % des
vnements. Un examen de la documentation portant sur les enqutes sur les
vnements de transport a rvl que les facteurs humains sont les principaux
agents responsables de la majorit des accidents et des incidents de transport
(voir par exemple Wilde et Stinson, 1980; McCullough et Hill, 1993; O'Hare et al.,
1994). Cela est dautant moins tonnant que tous les paramtres des systmes
technologiques font intervenir llment humain dans une certaine mesure aux
stades de la conception, de la construction, de lexploitation, de la gestion, de
lentretien et de la rglementation (Reason, 1995). Il ne faut donc pas stonner
que les accidents et les incidents, comme les vnements de transport, soient
rarement le fait dune seule cause. En fait, ils rsultent de la conjugaison de
dfaillances ou de carences dans les politiques et les procdures
organisationnelles, les actions humaines et les matriels (Cox et Tait, 1991).
Cette complexit oblige les enquteurs tenir compte des causes immdiates et
sous-jacentes ainsi que de leurs rapports dinterdpendance. Malheureusement,
les enqutes classiques sur les accidents prennent fin gnralement ds lors
quune cause immdiate est dcouverte (Reason, 1991).
Tout aussi important que le rle des facteurs humains dans la cause des
accidents, il y a la notion que la catgorie des facteurs humains est souvent un
lieu commode o placer les circonstances qui sont lorigine des vnements et
que lon ne peut pas attribuer une dfaillance du matriel, dune installation,
dun service ou dun autre lment du systme (Fawcett, 1986). Cest ainsi que
les facteurs humains sont perus par certains comme la cause de dernier
recours. Cela est visible dans le squenage des activits dans les mthodes
denqute classiques, o lon commence par enquter sur les questions
5

Dfinition adopte par lAssociation internationale dergonomie en aot 2000.

16

techniques , avant de faire porter lenqute sur les facteurs humains si lon
nobtient pas de rsultats concluants (ou si lon a du temps ou dautres
ressources).
Il est trs important de savoir que les expressions facteurs humains et
erreur humaine ne sont pas interchangeables pour dterminer la cause dun
accident. Comme nous lavons vu dans lanalyse de la causalit (ci-dessus),
lerreur humaine ne doit pas tre considre comme la cause dun
vnement, mais plutt comme un point de dpart dune enqute sur les facteurs
humains qui sous-tendent lerreur.
En dpit du fait que limportance des facteurs humains comme principal lment
de ces vnements est reconnue dans le monde entier par les pouvoirs publics
et le secteur priv, beaucoup dlments incitent croire que lexploitation
fructueuse des facteurs humains peut tre dcrite comme la dernire frontire
dans la prvention des accidents.
Facteurs de causalit des accidents dexploitation : les suspects habituels
(sans grande utilit)
Les facteurs dcels dans les enqutes sur les vnements dpendent
beaucoup des tiquettes que lon attribue aux facteurs qui offrent une certaine
explication. Les tiquettes sont issues elles-mmes du cadre conceptuel utilis.
De ce fait, les tiquettes comprennent parfois et les situations dangereuses et les
actes dangereux dans la notion de facteurs humains (cause). Par exemple, on
trouvera ci-aprs une liste caractristique des facteurs humains lis la cause6 :

fatigue;
inattention;
communications absentes ou vagues;
mauvais jugement;
infractions dlibres aux rglements;
erreurs techniques ou oprationnelles;
actions reposant sur des hypothses;
baisse de vigilance;
absence de travail en quipe.

On peut douter que les facteurs de causalit mentionns ci-dessus offrent aux
responsables de la scurit le niveau de prcision dont ils ont besoin pour
effectuer les changements systmiques qui permettront de remdier aux
problmes sous-jacents.

Mmoire du CFCP au Comit consultatif sur lexamen de la LSF : Safety Demands Continuous
Improvement, 9 avril 2007.

17

Le BST a enqut sur 111 vnements depuis janvier 20007. En termes


dactions errones (mais pas forcment le facteur humain de causalit), des
actes dangereux8 ont t consigns 51 fois dans ces vnements. Le tableau 1
numre les actes dangereux, selon la frquence, au sujet des accidents et des
incidents dexploitation ferroviaire (c.--d. pas les accidents aux passages
niveau). Les actes entre parenthses illustrent dans quelle mesure lacte
dangereux tait manifeste.
Tableau 1 Actes dangereux consigns dans la BDEF, janvier 2000 juillet
2007
Acte dangereux

Frquence

PROTECTION INADQUATE (manipulation des aiguillages, mouvement, route)


SCURISATION INADQUATE
CONDUITE INADQUATE DU MATRIEL (freinage, puissance)
CHARGEMENT/HISSAGE IMPROPRES
MAUVAIS EMPLACEMENT/POSITION POUR LA TCHE (formation des convois)
COMMUNICATIONS INADQUATES/INAPPROPRIES (vrification)
ENTRETIEN INADQUAT/INAPPROPRI DU MATRIEL (inspection inadquate ou
inapproprie, entretien courant du matriel en service)
CONDUITE LA MAUVAISE VITESSE
CHEVAUCHEMENT DES POUVOIRS (pouvoir annul sans raison, le train entre dans une
zone de restriction sans autorisation, le train brle un panneau darrt)
UTILISATION DE MATRIEL DFECTUEUX
ACTE DE VANDALISME

Comme nous lavons vu plus haut, cette liste ne reprsente pas une liste des
facteurs humains pralables aux vnements dexploitation ferroviaire. Un
examen des rapports sur les vnements ferroviaires publis par le BST rvle
la mise en cause des facteurs suivants :

formation;
mauvais usage de la technologie;
perception que des adaptations (solutions de rechange) sont ncessaires
ou appropries;
mauvaise comprhension du fonctionnement du systme;
mauvaises communications dans le systme;
lourde charge de travail;
faible charge de travail;
dcisions prises par la direction.

En date du 30 juillet 2007.


Une erreur ou une mesure dadaptation prise face un danger ou une situation
potentiellement dangereuse.
8

18

7
2
7
1
7
3
2
3
3
2
2

Il faut signaler que le dossier des vnements, tel quil est tenu par le BST,
ntaye pas de manire utile la notion que les drogues et (ou) lalcool contribuent
aux statistiques sur les vnements. Cela ne veut pas dire que les corps de
mtiers itinrants nobtiennent pas loccasion des rsultats positifs aux tests de
dpistage de toxicomanie ou dalcoolisme la suite dun accident. Cependant, il
est excessivement rare que la consommation de drogues ou dalcool constitue
un facteur de causalit.
Signalons que la question ne consiste pas savoir si les drogues et lalcool
reprsentent une situation dangereuse sur le plan de la scurit des transports.
Compte tenu de labondance de preuves scientifiques sur leurs effets sur le
rendement, cette hypothse dpasse toute analyse utile. La question est de
savoir si les moyens de dfense en place par exemple la formation, les lois, les
politiques, les procdures, la surveillance, les normes culturelles sont suffisants
pour empcher que la situation dangereuse ne devienne une lacune de scurit
(une situation dangereuse contre laquelle les moyens de dfense ne suffisent
pas). Comme latteste le dossier des vnements, il semble que cela soit le cas.
Dautres pays ont des antcdents diffrents. En 1985, la Federal Railroad
Administration a adopt un rglement pour rsoudre le problme de la
consommation dalcool et de drogues par les employs des chemins de fer. Ce
rglement tait le rsultat direct dau moins 21 graves accidents ferroviaires
attribuables la consommation dalcool ou de drogues entre 1972 et 1983. Le
rglement prescrit des tests alatoires de dpistage de la consommation de
drogues et dalcool chez ceux qui occupent des postes essentiels la scurit et
des tests toxicologiques aprs un accident.
En revanche, la fatigue est perue comme un facteur de causalit important. Que
la fatigue joue un rle dans les vnements de transport na rien dtonnant,
compte tenu du caractre omniprsent de la fatigue dans notre socit. De ce
fait, le BST est davis que la fatigue doit tre considre comme un facteur
potentiel intrinsque de pratiquement tous les vnements de transport.
Toutefois, contrairement lalcool ou aux drogues que lon peut mesurer par
exemple au moyen danalyses sanguines, il nexiste pas dpreuves physiques
ou chimiques sans quivoque qui permettent dtablir une baisse de vigilance
attribuable la fatigue. Cest pourquoi il est parfois difficile dtablir un lien crucial
entre ltat de fatigue et les actes et les dcisions dangereux qui ont abouti
laccident. Certes, la fatigue est mentionne dans les rapports du BST comme un
facteur de causalit [voir Collision du CN, London (Ontario), 16 fvrier 1995;
Collision du CFCP, Greely (C.-B.), 1er octobre 1995]. En outre, un constat
effectu loccasion dun vnement survenu en 2003 a rvl que les rgles
relatives au temps de travail et de repos du personnel dexploitation ferroviaire
autorisent plus de 18 heures conscutives de veille sans priode prvue de
repos, ce qui multiplie les risques derreurs et daccidents lis la fatigue 9.
9

Signalons que les anciennes rgles relatives au temps de travail et de repos taient en vigueur
au moment de lvnement, mme si les rgles actuelles auraient abouti la mme situation.

19

Dans un autre cas (R04T0008), le BST a constat que, quand il sagit dune
activit importante pour la scurit comme celle de CCF, labsence de rgles ou
de directives spcifiques concernant la gestion de la fatigue et de la charge de
travail fait en sorte que les employs risquent davantage de ne pas avoir la
vigilance ncessaire pour contrler la circulation ferroviaire en toute scurit .
Facteurs de causalit des accidents aux passages niveau
Pour ce qui est des accidents qui surviennent aux passages niveau au
Canada, on a procd un examen exhaustif pour le Centre de dveloppement
des transports de Transports Canada (Caird et al., 2002). Cet examen a abouti
une taxinomie des facteurs contributifs des accidents qui se produisent aux
croisements rail-route afin de tirer des hypothses et des dductions sur les cas
prcis et les modes communs des facteurs contributifs des accidents (voir
figure 1). Les principales catgories de facteurs contributifs des accidents taient
les actes dangereux, les diffrences individuelles, la visibilit du train, les
panneaux davertissement et les marquages passifs, les systmes
davertissement actifs et les limites dordre physique. Cette taxinomie est unique
sur le plan des recherches disponibles en ce sens quelle attache de limportance
de multiples facteurs contributifs des accidents.

20

TRADUCTION :
Actes dangereux
(prise de risques, inattention, distractions)
Diffrences individuelles
(ge, sexe, exposition)
Visibilit du train
(conditions mtorologiques, obstructions, trac de
la voie et de la route, altitude du passage)
Panneaux et marquages passifs
(signaux avancs, marquages sur la chausse, croix
de St-Andr)

Accident

Systmes avertisseurs actifs


(barrires, feux clignotants, STI)
Limites dordre physique
(temps, espace, cintique)

Figure 1 Facteurs contributifs des accidents survenant aux passages niveau


rail-route
Ltude a rvl les lments suivants :

Un certain nombre dvnements ont rvl de multiples facteurs ayant


contribu laccident (plus dun acte ou un facteur se rattache un seul
vnement), ce qui donne un aperu plus dtaill de la faon dont le
comportement de lautomobiliste interagit avec diverses situations pour
provoquer un accident.

Quatre-vingt-six rcits ont rvl un acte dlibr comme facteur ayant


contribu un accident. Comme comportements classs comme
dlibrs :
o 35 automobilistes ont contourn les barrires;
o 16 automobilistes ont cherch battre le train de vitesse;
o 10 se sont arrts ou ont ralenti, avant davancer;
o 4 ont dpass des vhicules larrt ou ralentissant un passage
niveau (sans barrires);
o 4 ont contourn des vhicules larrt et des barrires;
o 5 accidents taient dus la consommation dalcool;
o 3 accidents taient attribuables la fatigue.

Pour ce qui est des facteurs humains pralables aux vnements


survenus des passages niveau :
o 39 rapports du BST rvlent la possibilit dune distraction de
lautomobiliste comme facteur contributif;
o dans 12 vnements, lautomobiliste na absolument pas vu le train
ni les signaux;

21

o 10 automobilistes nont pas vu le train temps pour sarrter;


o dans 7 vnements, on a constat lutilisation dun tlphone
cellulaire;
o dans 4 vnements, on a constat une distraction interne (comme
les processus cognitifs);
o dans 3 vnements, on a constat une distraction extrieure
(phnomnes/objets lextrieur du vhicule);
o dans 1 cas, lautomobiliste tait en train de rgler la radio/le
magntophone dans son vhicule.
Alors quune reproduction complte de ltude de Caird par un jeu de donnes
actualises dbordait le cadre de ce projet, on a procd un examen des
donnes de la BDEF entre janvier 1999 et juillet 2007. En gnral, on constate
que bon nombre des mmes actes et des mmes problmes prdominent. Les
actes dangereux les plus courants sont :

le fait de contourner dlibrment les barrires (51);


le fait de franchir les barrires (19);
un drapage sur les voies (118);
le fait de sarrter, avant davancer (62).

Les facteurs suivants avaient un rapport avec la cause :

facteurs environnementaux (y compris le brouillard, lblouissement du


soleil, le vent, la nuit, la pluie, la neige, la glace, le manteau de neige,
lhumidit et les interactions entre tous ces phnomnes et
lautomobiliste) (48);
lalcool (14);
la fatigue (4);
lattention/vigilance (67), y compris lennui/monotonie (7), la
distraction (58);
la prise de risques (79);
le jugement (21);
ltat psychique/affectif suicide suspect (15).

Il faut signaler par ailleurs que le BST a rcemment publi une recommandation
pour que les documents dducation et de formation des automobilistes soient
revus et corrigs et actualiss au sujet des risques qui se rattachent au
franchissement par un vhicule lourd dun passage niveau ferroviaire public
sans protection10. Lautre lment de la recommandation au sujet des accidents
aux passages niveau est la fatigue11 :
10

Recommandation R04-03 du BST au sujet de lvnement R02W0063.


Le BST a fait six constatations dans ses rapports denqute ferroviaire au sujet de la fatigue
depuis 2000; quatre dentre elles avaient un rapport avec les accidents survenus des passages
niveau.

11

22

R00C0159 Il a t impossible de dterminer si la fatigue du conducteur


a pu jouer un rle dans laccident, mais il reste que les longues heures de
travail et lhoraire de travail du conducteur du camion dexploitation
forestire taient propices la fatigue, do un risque accru de dfaillance
du conducteur.

R02W0063 Le conducteur du camion navait dormi que 30 minutes au


cours des 19 heures pralables. Il est possible que la fatigue ait
compromis la capacit du conducteur franchir le passage en toute
scurit.

R04C0110 Le manque de sommeil, le point vulnrable du rythme


circadien, la dure de conduite et le stress qui rsulte de la conduite de
nuit dans un brouillard pais se sont tous conjugus pour srieusement
affaiblir la capacit de conduite du conducteur.

R05E0008 Ltat physiologique du conducteur du camion


(hyperglycmie, fatigue et dshydratation) tait tel quil a
vraisemblablement affaibli sa capacit reconnatre et ragir aux
signaux avertisseurs et lapproche du train.

Sur les quelque 15 vnements qui intressent les pitons chaque anne, trs
peu font lobjet dune enqute complte du BST. Lorsque cest le cas, les
conclusions font gnralement tat de problmes de jugement et de prvision.
Dans un accident impliquant un deuxime train et un piton qui a fait lobjet dune
enqute, les facteurs de causalit recenss taient lobstruction visuelle, le
masquage auditif et la capacit dattention des pitons dge scolaire, qui ont
srieusement restreint leur vigilance tel point quils nont jamais pris conscience
de lapproche du deuxime train. Lacte dangereux le plus courant que lon
trouve dans la BDEF au sujet des pitons et des intrus est tout bonnement : se
sont mis en travers du chemin du train (65).
Le thme du suicide est souvent voqu dans le contexte des accidents aux
passages niveau qui impliquent des vhicules ou des pitons et des accidents
qui surviennent des intrus. Il est bien connu que le suicide joue un rle dans
ces vnements, mme si la contribution relative continue de prter
controverse. Par exemple, il est arriv que le constat prliminaire de suicide ait
cd la place, selon la prpondrance des probabilits, dautres facteurs de
causalit. Par exemple, dans le cas o lquipe de conduite dune locomotive
dclare quelle avait vu lautomobiliste/piton regarder dans la direction du train
qui approchait et apparemment se mettre en travers du chemin du train, il est
tentant dmettre immdiatement lhypothse dun suicide. Dans le cas de
certains vnements, toutefois, une analyse plus complte de tous les facteurs
situationnels rvle que le facteur de causalit a un rapport avec les limites
humaines juger avec prcision de la vitesse dapproche et de la distance,

23

surtout si lon tient compte de la longueur du train et des vitesses relativement


leves (selon leur exprience). Cela ne cherche pas nier le rle du suicide
dans les accidents qui surviennent aux passages niveau et des intrus, mais
plutt faire valoir que la contribution relative de facteurs comme les limites
visuelles et cognitives sont difficiles tablir, malgr leur caractre dominant.

24

4. Gestion des facteurs humains


Introduction
La gestion des facteurs humains susceptibles dtre des facteurs de causalit
des vnements ferroviaires se droule de nombreux niveaux du rseau de
transport ferroviaire et dans de nombreux pays. Par exemple, pour ce qui est de
grer et, par voie de consquence, dattnuer les facteurs de causalit des
accidents qui surviennent aux passages niveau et des pitons, il est
manifeste que la Loi sur la scurit ferroviaire interagit avec les lois de
comptence provinciale qui rgissent la circulation routire. De mme, le
systme de migration sappuie sur un rseau complexe dactions de la part des
employs itinrants, des gestionnaires, de la police des chemins de fer, des
services de police locaux et des organes de rglementation.
Loi sur la scurit ferroviaire (LSF)
La RSA vise la ralisation des objectifs suivants :

pourvoir la scurit du public et du personnel dans le cadre de


lexploitation des chemins de fer et la protection des biens et de
lenvironnement, et en faire la promotion;

encourager la collaboration et la participation des parties intresses


lamlioration de la scurit ferroviaire;

reconnatre la responsabilit des compagnies de chemin de fer en ce qui


a trait la scurit de leurs activits;

favoriser la mise en place doutils de rglementation modernes, flexibles


et efficaces dans le but dassurer lamlioration continue de la scurit
ferroviaire.

ce titre, les objectifs semblent offrir la porte ncessaire pour grer et attnuer
avec efficacit les facteurs humains qui ont un rapport avec la cause des
vnements ferroviaires. La Loi impose lindustrie lobligation de grer la
scurit. Essentiellement, la LSF permet aux compagnies de chemin de fer
dtablir et de soumettre des rgles lapprobation du ministre (mme si elle ne
prescrit pas ltablissement de ces rgles). Toutefois, des entrevues avec des
gestionnaires de TC, des reprsentants de lindustrie et des syndicats ont rvl
que la faon dont la LSF est structure suscite de vives proccupations.
Dans loptique de TC, linquitude semble lie la mesure dans laquelle le
Ministre jouit de linfluence voulue qui lui permet de grer la scurit, sans
oublier la difficult quil y a mesurer un niveau acceptable de conformit avec
lobjet des dispositions de la Loi. Par exemple (en ce qui concerne lattnuation
25

des facteurs humains lis la causalit), on a fait valoir quen se prvalant des
dispositions de larticle 19, qui prescrit que le ministre peut enjoindre une
compagnie de chemin de fer dtablir des rgles ou de rviser une rgle
existante, les dlais de rponse peuvent tre excessivement longs. Cest ainsi
que la gestion efficace de la scurit est compromise, compte tenu du temps et
des efforts quil faut pour effectuer les changements prescrits. En outre,
larticle 20 en vertu duquel il incombe lindustrie dlaborer des moyens de
grer la scurit aboutit apparemment llaboration de rgles dexploitation
qui, mme si elles sont ncessaires, sont en fait des compromis entre le besoin
dassurer la scurit et celui de rester en activit, et ont une vocation plus
commerciale que scientifique (p. ex. voir lanalyse ci-aprs sur les Rgles
relatives au temps de travail et de repos). En outre, il permet dtablir la rgle
dans un langage qui se prte beaucoup plus des interprtations que si elle
avait t rdige dans le langage dun expert juridique du Ministre.
On peut poser comme postulat que lapplication efficace de la Loi suppose que
lorgane de rglementation possde toutes les comptences voulues pour
assurer le respect de lobjet de la Loi. Cela peut englober par exemple les
comptences ncessaires pour assurer la gestion efficace des facteurs humains
se rapportant la cause dun accident. Mme si des membres de la Direction
gnrale semblent accepter pour la plupart que les facteurs humains jouent un
rle dans la cause des accidents, ils reconnaissent tout aussi clairement que la
Direction gnrale de la scurit ferroviaire de TC ne dispose pas des
ressources humaines ncessaires pour respecter les prescriptions de la Loi cet
gard. Non seulement les effectifs ne comptent pas demploys techniquement
comptents, mais trs peu de possibilits soffrent aux employs existants pour
suivre une formation prparatoire dans le domaine. On constate avec ironie que
la Direction gnrale na mme pas les ressources ncessaires pour traiter les
contrats ncessaires au recrutement des ressources techniques lorsquelle en a
besoin.
Dans loptique industrielle, la LSF est juge encombrante, et son application est
variable, en raison des diffrences rgionales (qui sexpliquent sans doute par la
structure rgionale de la Direction gnrale du transport ferroviaire de TC). La
Loi est en gnral gre par des employs de Transports Canada, qui se sentent
plus laise dans le rle dinspecteur que dans celui de vrificateur.
Dans loptique des syndicats, la Loi semble laisser une marge considrable la
direction pour adapter les procdures dexploitation lvolution des exigences
commerciales en appliquant larticle 20 ou en sollicitant des exemptions, mais
sans lobliger tenir des consultations avec les effectifs. Dans la mesure o les
employs sont consults pour connatre leur point de vue, cest gnralement
quand il sagit de changements mineurs, plutt que de changements plus
significatifs.

26

titre dobservation gnrale, mme si lon peut considrer que la Loi contient
les mcanismes ncessaires pour grer avec efficacit et attnuer les facteurs
humains qui entrent en cause dans les vnements ferroviaires, une perspective
parallle est possible. Ainsi, on peut linterprter comme tant ancre dans une
culture fonde sur les rgles et comme appuyant une telle culture.
Historiquement, aussi bien les chemins de fer que lorgane de rglementation ont
fond leur philosophie de scurit sur la pierre angulaire du respect rigoureux
des rgles. Dautres, notamment le BST12, sont davis que le respect des rgles
est ncessaire pour la prvention des accidents dans le domaine des transports,
mais ils refusent dadmettre que le respect des rgles suffit lui seul assurer la
scurit dans un rseau complexe de transport. La philosophie de dfense en
profondeur prconise par les spcialistes de la scurit pour les systmes
complexes recherche des moyens de dfense multiples et diversifis pour
attnuer les risques des erreurs humaines normales. Mme si lindustrie du
transport ferroviaire et lorgane de rglementation ont beaucoup fait pour
reconnatre le besoin de ce moyen de dfense en profondeur, la Loi dans sa
forme actuelle ne prescrit pas expressment une telle approche.
Rglement dexploitation ferroviaire du Canada (REF)
La rgle intitule le REF est un recueil de rgles labores par lAssociation des
chemins de fer du Canada (ACFC) et approuves par le gouvernement qui
rgissent et orientent les employs dans lexercice de leurs fonctions. En tant
qulment fondamental du systme de gestion de la scurit ferroviaire, cette
rgle semble tre largement accepte par les organes de rglementation,
lindustrie et les syndicats. Par exemple, pour les syndicats des corps de mtiers
itinrants, le Rglement est la fois comprhensible et complet. Comme nous
lavons vu plus haut, leur principale inquitude a trait labsence de
consultations lorsque les rgles font lobjet dun examen. leur avis, ils sont
gnralement mis au courant des changements aprs le fait, au lieu dtre
consults lorsque de nouveaux rglements sont labors.
En dpit du niveau de satisfaction par rapport au REF comme instrument
permettant de grer la scurit dexploitation, la documentation scientifique
relative aux procdures suscite des proccupations sur lefficacit dune telle
approche (suggestion lgard du strict respect des rgles) en tant que principal
moyen de dfense contre lerreur humaine normale et les facteurs humains qui
les prcdent (voir Dekker, 2005). Ces proccupations ont trait au sentiment de
confiance (excessive) selon lequel les rgles couvrent toutes les situations que
lon est mme de rencontrer et reprsentent en fait les travaux ncessaires. En
outre, lacceptation de lhypothse selon laquelle les procdures reprsentent
infailliblement le meilleur moyen dexcuter un travail est juge problmatique.
La prsence dune rgle ou dune procdure qui a t enfreinte offre galement
une base commune mais spcieuse permettant de comprendre la causalit la
cause tant quune rgle a t enfreinte. Par exemple, la premire rgle
12

Rapport denqute du BST Edson (Alberta), R96C0172.

27

prvoit que : La scurit, lie la volont de respecter le rglement, est de


premire importance dans laccomplissement du travail. Dans le doute, il faut
suivre la voie de la prudence. Dans les normes conventionnelles dlaboration
de procdures efficaces, cela ne serait pas peru comme une procdure offrant
un potentiel particulirement lev defficacit.
On peut en dduire que le REF ne repose pas toujours sur des recherches sur
les facteurs humains, ou sur des options technologiques modernes. Par
exemple, on a fait observer que la rgle qui traite de lutilisation du klaxon alors
que le train approche dun passage niveau repose toujours sur la distance
entre le train et le passage niveau, plutt que sur la vitesse dapproche du train
ou sur la performance de la personne qui le train cherche donner un
avertissement13.
Une raction courante suscite par des vnements est un appel un niveau
plus lev de respect des procdures enjoignant aux travailleurs de faire
preuve dune plus grande diligence dans lapplication des rgles et ensuite
dlaborer dautres rgles pour claircir davantage les premires. Pour ce qui est
de la gestion des risques qui se rattachent aux facteurs humains, une approche
plus progressiste consisterait tenter de comprendre la raison pour laquelle les
rgles nont pas t respectes pour commencer. Une telle comprhension
justifiera beaucoup plus des mesures dattnuation efficaces quautrement.
Comme nous lavons vu plus haut, il est un fait que les organes de
rglementation et lindustrie ont fait, dans certains cas, des bonds en avant pour
concevoir des instruments plus solides permettant de grer les facteurs humains
et les erreurs humaines qui en rsultent. Toutefois, il y a suffisamment dindices
de la persistance dune culture fonde sur les rgles ferroviaires traditionnelles
pour craindre que cette culture nentrave llaboration et le maintien continus
dun rseau de transport ferroviaire scuritaire.
Rgles relatives au temps de travail et de repos
Les Rgles relatives au temps de travail et de repos du personnel dexploitation
ferroviaire (2005) sont un exemple de rgles tablies aux termes du
paragraphe 20(1) de la LSF. Elles ont t labores de concert par les dirigeants
de lindustrie et les syndicats. Lobjectif dclar des rgles (en partie) est de
rpondre aux besoins du personnel dexploitation et aux besoins dexploitation
des compagnies de chemin de fer pour quils disposent dune approche souple
de gestion de la fatigue. Ces rgles partent du principe qu il incombe aux
membres du personnel dexploitation de se prsenter au travail reposs et aptes
au service .
Selon certains reprsentants de lindustrie, les Rgles relatives au temps de
travail et de repos sont grables, surtout aprs une priode de rodage qui
13

Rgle 14(I)(ii) au moins un quart de mille de tous les passages niveau publics.

28

permettra de parvenir un consensus avec lorgane de rglementation sur les


questions dinterprtation. Selon lexploitant dun chemin de fer dintrt local,
ces rgles sont efficaces, mais, dans le contexte des chemins de fer dintrt
local, la majeure partie du travail se fait selon un horaire prvisible. Selon un
reprsentant syndical, les Rgles relatives au temps de travail et de repos
rpondent aux besoins de lindustrie, mme si des conventions collectives sont
parfois plus restrictives.
Rsum des consquences de la fatigue sur la performance

Un certain nombre de constatations cls ayant trait la fatigue et au repos dans


le milieu professionnel o lexploitation est ininterrompue ont t rsumes par
Rosekind (1995, 1996) et Dinges (1991, 1995)14.

14

La privation de sommeil aboutit des dficits de rendement cognitif.


La perturbation du rythme circadien se solde par une baisse de
rendement.
Les tres humains arrivent mal estimer leur niveau actuel de vigilance.
La perturbation rpte des cycles du sommeil peut entraner une baisse
du rendement.
Linertie du sommeil peut se solder par une baisse du rendement.
Limpossibilit de dormir rgulirement peut perturber le rythme circadien.
On a constat que de courtes siestes rtablissent le potentiel de
rendement dun individu dans certaines conditions.
Les heures de repos en soi ne garantissent pas que les effectifs sont
reposs. Linstruction, la planification et la prvisibilit sont ncessaires
pour maximiser lutilisation des horaires de travail et de repos.
Lorsquil y a une privation de sommeil rpte, il se produit avec le temps
une privation de sommeil cumule.
Lorsquil y a une privation de sommeil accrue et une somnolence accrue,
une personne est plus vulnrable des problmes de rendement.
La qualit du sommeil est un facteur important. Un sommeil de pitre
qualit peut laisser une personne fatigue et non rtablie.
Il peut y avoir un cart entre la faon dont les gens se sentent et leur tat
physiologique de somnolence.
Les preuves scientifiques incitent penser que le fait davoir un horaire
modifi, comme le fait de travailler la nuit, nentrane pas une altration du
rythme circadien interne (on ne sadapte pas parfaitement au travail par
quarts).
Les travailleurs par quarts qui fluctuent entre deux quarts prouvent plus
de difficults entre leur rythme circadien et leur dure de sommeil.

Voir galement le Guide denqute sur la fatigue du BST.

29

En outre, la fatigue entrane toute une diversit de diminutions du rendement :

variabilit du rendement;
ralentissement des dlais de raction physique et psychique;
augmentation du nombre derreurs professionnelles;
tendance accrue des comportements rpts persistants;
augmentation des fausses ractions;
augmentation des erreurs de mmoire;
attnuation de la vigilance;
rduction de la motivation et laxisme.

Lampleur des effets de la fatigue varie selon lindividu. Alors que les recherches
sur la fatigue offrent toute une diversit de mesures qui illustrent lampleur des
baisses de rendement, lune des comparaisons les plus intressantes ou
alarmantes est propose par le Dr Drew Dawson, qui a dmontr que les effets
sur le rendement de 18 heures de travail quivalent aux effets dun taux
dalcoolmie de 0,05 % ou mme suprieur.
Signalons que la fatigue nest pas uniquement un problme de scurit. La
gestion efficace de la fatigue peut aussi avoir des rpercussions commerciales
directes. Une tude a surveill 55 mcaniciens assujettis deux horaires de
travail diffrents pour des chemins de fer. Les mcaniciens ont conduit des trains
dans un simulateur pendant un quart de 10 heures. Le groupe rapide
jouissait en moyenne dau moins 9,3 heures de repos, alors que le groupe
lent jouissait de 12 heures de repos. Les rsultats ont rvl que le groupe
rapide dormait en moyenne 4,6 heures par nuit, contre 6,1 heures pour le
groupe lent . Les rsultats montrent que le groupe rapide a manqu
environ un tiers de plus de sifflements aux passages niveau que le groupe
lent ce qui est un problme de scurit. En outre, le groupe rapide a
consomm environ 200 livres de carburant en plus par tronon de voyage que le
groupe lent , ce qui est un problme conomique (Thomas, Raslear et Kuehn,
1997).
La fatigue et lexploitation ferroviaire

Une opinion souvent exprime est que le secteur ferroviaire est unique dans
lunivers des transports, en raison notamment de lincapacit connatre
lavance les affectations de travail. Un rapport du ministre des Transports/FRA
des tats-Unis datant de 1991 (Pollard, 1991) a rpertori les causes de la
fatigue dans le milieu dexploitation ferroviaire. Ces causes sont :

lincertitude quant au moment de la prochaine affectation;


le nombre excessif dheures de travail;
les longs trajets et dlais dattente avant de commencer le travail;
les conditions insatisfaisantes de couchage dans certains terminus;

30

la dcision de ne pas se reposer durant la journe mme lorsquon peut


tre appel au travail le soir suivant.

Ce problme est aggrav par le fait que la plupart des horaires ou des
rglements industriels classiques sur le temps de travail et de repos ne
respectent pas les principes scientifiques qui se rapportent la fatigue et sa
gestion. Les rgles industrielles caractristiques relatives au temps de travail et
de repos reposent sur les principes gnralement reconnus suivants, mais qui ne
sont pas valables sur le plan scientifique :

toutes les heures de la journe sont gales et interchangeables;


la fatigue est fonction du nombre dheures conscutives travailles;
le rtablissement dun tat de fatigue a un rapport avec les heures que
lon vient de travailler;
le temps qui nest pas consacr au travail doit tre considr comme du
temps de repos pour les besoins de la planification.

On a gnralement tendance sen remettre la capacit du conducteur juger


de son propre niveau de fatigue, alors que les recherches affirment clairement
que les gens sont de trs mauvais juges de leur tat de fatigue. Cela signifie que
les sujets (en particulier ceux qui souffrent dune privation de sommeil) ne
peuvent estimer en toute confiance leur tat de vigilance et de rendement
(M. Rosekind et al., 1994).
Un rcent groupe dexperts a conclu quil faut tenir compte de cinq facteurs
critiques, qui reposent sur des recherches locales et internationales, dans toute
approche rglementaire de la fatigue :

les occasions minimums de sommeil;


la nature cumule de la fatigue et de la privation de sommeil;
le travail de nuit;
la dure du travail;
les courtes pauses pendant la dure de travail.

Le groupe a formul une srie de recommandations qui doivent tre tayes par
dautres mcanismes afin de promouvoir la gestion de la fatigue, notamment
lducation, la formation, les traitements en route, lutilisation de stimulants
technologiques et financiers et les sanctions. Parmi ces recommandations,
mentionnons :

6 heures au minimum de sommeil ininterrompu en une seule priode de


24 heures;
le minimum de 6 heures est suffisant pour une seule journe, mais pas
titre permanent;
deux nuits de sommeil sans restriction rgulirement (de prfrence
chaque semaine);
31

les trajets uniques sur 12 heures ne doivent pas se prolonger durant la


priode qui scoule entre minuit et 6 h du matin;
il ne faut pas travailler plus de 70 heures au cours dune priode de
7 jours;
il faut des pauses dau moins 15 minutes aprs 5 heures de conduite (les
courtes pauses devant totaliser 10 % du temps de travail).

valuation des rgles en vigueur

Une lecture rapide des rgles en vigueur relatives au temps de travail et de


repos permet de constater quil y a des lacunes entre leurs dispositions et les
principes que lon trouve dans la documentation scientifique actuelle. Par
exemple, les rgles relatives au temps de travail et de repos ne prvoient pas
des temps de travail maximums diffrentiels selon le moment o les heures sont
effectues. Signalons que les rglements qui sappliquent aux quipages de
conduite des avions au Canada prescrivent une priode de travail maximum plus
courte si le travail est effectu de nuit. En outre, dans leur forme actuelle, les
Rgles relatives au temps de travail et de repos permettent un temps de travail
maximum global de 18 heures. Enfin, les exigences concernant le repos sont
exprimes en temps de repos plutt quen sommeil minimum
ininterrompu ou quelque chose qui reprenne ce principe.
Les Rgles prescrivent ladoption par les compagnies de chemin de fer de
programmes de gestion de la fatigue . Mme si les directives fournies visent
les lments prescrits dun systme efficace de gestion de la fatigue, des
proccupations ont t souleves propos du fait que les consultations
obligatoires des effectifs nont pas lieu et quil suffit que les plans soient
dposs auprs de lorgane de rglementation, ce qui prive de fait lorgane
de rglementation de son rle de surveillant.
Au mieux, les rgles relatives au temps de travail et de repos en vigueur peuvent
tre perues comme un compromis entre le besoin de conduire dans un contexte
commercial minemment concurrentiel (qui englobe les prfrences des effectifs
lgard de leurs rgimes de rmunration) et les directives issues des
recherches scientifiques. Signalons que la science contient rarement des
exigences particulires. Par exemple, la science prescrit un taux maximum
dalcoolmie de 0,08 %, alors que la documentation scientifique contient des
donnes qui pourraient tayer nimporte quel maximum. Les maximums retenus
sont gnralement une dcision politique qui repose sur lvaluation des risques.
Mme dans ce cas, on peut dduire que de nombreux experts en fatigue
estimeraient quil manque quelque chose aux rgles en vigueur relatives au
temps de travail et de repos et quil est peu probable quelles permettent de bien
grer les risques se rattachant la fatigue dans la mesure souhaitable dans le
cadre de lexploitation ferroviaire.

32

Coefficients des ressources


Les moyens de dfense classiques contre les problmes de facteurs humains
ayant trait aux corps de mtiers itinrants sont gnralement la slection, la
formation et la conception du matriel.
Conception du matriel

Pour ce qui est de la conception du matriel, on a toutes les raisons de penser


que les normes de conception des postes de conduite des locomotives nont pas
tenu le mme rythme que les normes classiques dingnierie des facteurs
humains. Ces normes reconnaissent explicitement que lerreur humaine est un
phnomne normal et prescrivent quun systme doit tre conu en fonction de
lerreur . Cela signifie que les principes de conception doivent reposer sur la
comprhension des causes et sur le besoin de les minimiser, et doivent
englober :

les erreurs doivent tre visibles;


les erreurs doivent tre rversibles;
il faut modifier les attitudes lgard des erreurs.

Il nest pas difficile de trouver des exemples dvnements o la conception sest


rvle la cause dvnements ferroviaires. Parmi les problmes recenss, il faut
mentionner le placement et lagencement des quipements de communication
dans le poste de conduite et la conception des crans des systmes de conduite.
Par exemple, le Rapport denqute ferroviaire R03W0169 du BST, qui portait sur
le draillement dun train de marchandises en octobre 2003 Carlstadt (Ontario),
a tabli ce qui suit :
La radio de la locomotive a t syntonise par inadvertance sur le
mauvais canal la suite dune erreur de touches commise par le
mcanicien. Lemplacement de la radio lintrieur de la locomotive a
vraisemblablement contribu la slection du mauvais canal. Le fait
davoir faire des mouvements dune amplitude anormale pour changer
de canal a pour effet daccrotre la probabilit derreur dans lutilisation de
la radio.
Dans ce cas, la modification du poste de conduite sest solde par
lemplacement de la radio au-dessus du pare-brise du poste de conduite la
gauche du fauteuil du mcanicien de la locomotive. Cet emplacement est devenu
la norme en vigueur pour ce type de locomotive, qui reprsente une part
considrable du parc de la compagnie. Le clavier de la radio fonctionne de la
mme manire que le clavier touches dun tlphone. Durant lenqute,
plusieurs cheminots ont dclar quen raison du nombre de changements de
touches ncessaires, il nest pas rare de slectionner loccasion le mauvais
canal lorsque lon fait fonctionner ce type de radio.

33

Pour faire fonctionner la radio, une personne assise de taille moyenne doit
stirer au-del de lamplitude normale des mouvements, soit environ 6 pouces
avec sa main gauche ou 12 pouces avec sa main droite.
Le BST a conclu que le fait de devoir dpasser lamplitude normale des
mouvements pour avoir accs aux touches de la radio augmente les risques
dune erreur lorsquon syntonise le canal radio.
Un autre exemple est attest par lemplacement de linterrupteur du systme
TIBS o lon a dcel nouveau des problmes de conception au cours de
lenqute15.
Il existe des documents dorientation qui, si on les respecte, contribuent
attnuer les carences de scurit lies la conception. Par exemple, pour
complter la plthore de guides existants sur les facteurs humains, la FRA a
prpar une publication16 qui sapplique expressment aux locomotives. Pour ce
qui est des commandes, la FRA conseille :

de placer les commandes de mouvement directement devant le


mcanicien avec le module de freinage gauche;
de placer les commandes manuelles de la radio du ct gauche
pour permettre un mcanicien de faire fonctionner les
commandes de mouvement de la locomotive de sa main droite et
dutiliser la radio de sa main gauche;
les commandes des sableuses, du sifflet, du klaxon, des phares, de
la radio et du microphone doivent tre situes porte de main et
de prfrence dans la zone de confort si possible;
les commandes doivent tre agences de manire rduire au
minimum le besoin pour le mcanicien de changer de position
uniquement pour actionner une commande. Il faut placer toutes les
commandes de telle sorte que, pour les manipuler, le conducteur
nait pas changer outre mesure de position de rfrence visuelle,
ce qui pourrait lui faire manquer dimportants vnements qui se
produisent lextrieur ou sur lcran interne principal (Woodson,
1992);
les commandes doivent tre disposes dans lordre o elles sont
censes tre utilises. Le retraage de la squence dutilisation des
commandes contribuera dceler les mauvais agencements;
les commandes doivent cadrer avec les mouvements normaux des
membres. Cela signifie que, lorsquil faut bouger les bras, il faut les
dplacer vers lavant et vers larrire et non pas latralement;

15

Rapport denqute ferroviaire du BST R01M0061, Accident un passage niveau et


draillement, Drummond (Nouveau-Brunswick), 6 octobre 2001.
16
Human Factors Guidelines for Locomotive Cabs FRA DOT/FRA/ORD-98/03, novembre 1998.

34

les commandes qui remplissent une fonction ou un but analogue


doivent tre regroupes ensemble.

Cette publication prodigue les conseils suivants en ce qui concerne la gestion


des erreurs :

Dans la gestion des erreurs, le premier objectif est dempcher


quelles ne se produisent. Le systme doit tre conu de manire
empcher le mcanicien de commettre des erreurs dans la mesure
du possible. Par exemple, dans les locomotives moteurs de
traction monophass, le fait de placer la manette en position de
recul alors que la locomotive est en marche avant risque
dendommager les moteurs. Le systme peut empcher que cela
se produise en ne permettant pas au mcanicien dexcuter cette
commande en pareille situation.
Lorsque le mcanicien doit se livrer des activits qui sont difficiles
ou impossibles dfaire (comme de dtruire des donnes), le
systme doit avertir le mcanicien et exiger sa confirmation avant
quil nexcute la commande (Smith et Mosier, 1986).
Il faut permettre lutilisateur de se remettre des erreurs
rapidement et facilement (Norman, 1991) lorsquelles surviennent.
Un systme rceptif doit indiquer la nature du problme et prciser
comment y remdier.
Il faut prvoir une fonction dannulation de commande pour annuler
des commandes ou remdier une erreur. Il faut permettre au
mcanicien dannuler une chronologie de commandes pour
modifier des slections faites au pralable.
Lorsquil faut slectionner nouveau une commande pour remdier
une erreur, il faut inviter lutilisateur slectionner la partie de la
commande qui doit tre rectifie. Il ne faut pas exiger que toute la
commande soit slectionne de nouveau.

Par ailleurs, daucuns rclament une approche axe sur les facteurs humains
pour la conception des systmes ferroviaires17. Les systmes axs sur les
facteurs humains se concentrent sur les capacits et les limites de ltre
humain au sujet des interfaces homme-machine, des oprations et de
lintgration des systmes. Lobjectif est de concevoir des systmes de transport
qui facilitent laccomplissement des tches, pour que les gens puissent se
concentrer sur laccomplissement des tches et ne pas tre distraits par la
technologie. Cela englobe la mise au point dune gnration de machines qui
sadaptent aux humains qui les font fonctionner, au lieu dexiger que ltre
humain sadapte la machine. En intgrant les principes des performances et
des comportements humains dans la conception, la mise au point et le
17

Voir Human-Centered Systems, The Next challenge in Transportation, Department of


Transportation des tats-Unis.

35

fonctionnement des systmes de transport, il devrait tre possible damliorer la


scurit tout en amliorant les performances des systmes, moyennant des
augmentations de capacit, defficacit oprationnelle et de productivit.
On a galement cit la conception des procds et des procdures. Les
inquitudes suscites par la capacit des quipes de conduite conduire avec
efficacit et en toute scurit des trains lourds en cas de freinage durgence ont
incit le BST recommander que Transports Canada encourage les
compagnies de chemin de fer mettre en uvre des technologies ou des
mthodes de contrle des trains pour assurer que les forces gnres lors dun
freinage durgence permettent lexploitation du train en toute scurit 18.
Formation

Au cours de cette tude, la formation a galement suscit des proccupations.


On a entendu formuler des critiques lgard des nouveaux rgimes de
formation qui offrent moins doccasions de mentorat et une moindre exposition
aux milieux dexploitation quauparavant. En outre, on dplore que les
mcaniciens de locomotive qui acquirent leurs qualifications dans le milieu des
tous petits chemins de fer dintrt local ou des gares de triage soient engags
directement par les principaux transporteurs pour exercer des fonctions
dexploitation beaucoup plus complexes19.
Gestion des ressources de lquipe

La gestion des ressources de lquipe (GRE) a t conue comme mthode


visant transformer la culture de travail dans le poste de pilotage des avions de
ligne aprs une srie daccidents daviation catastrophiques. Dans le contexte de
laviation, la GRE dsigne lutilisation efficace de toutes les ressources
disponibles pour assurer le bon droulement des oprations de vol. Ce concept a
fait lobjet de nombreuses recherches depuis son invention, et a gnralement
volu pour aboutir lentranement type vol de ligne (LOFT). Signalons que son
efficacit pour rduire les erreurs de lquipage ne fait pas lunanimit parmi les
professionnels des facteurs humains. Il est nanmoins cit dans un rapport
denqute ferroviaire du BST : Le fait que le mcanicien et le chef de train aient
invers leurs rles sans avoir au pralable tabli les modalits voulues de
gestion des ressources de lquipe a cr un environnement de travail qui a fait
en sorte quon laisse laiguillage en position renverse. 20
La formation sur la GRE traite de la gestion de lattention, des tches
oprationnelles, du stress, des attitudes et des risques. Le fait doptimiser la
gestion de tous ces lments a un effet direct sur quatre facteurs essentiels
laboutissement dun mouvement ferroviaire, savoir la perception de la
18

Recommandation R04-01 du BST.


La validation de ces proccupations dborde la porte de cette tude.
20
Rapport R96W0171 du BST.
19

36

situation, la mtacognition, les modles mentaux partags et la gestion des


ressources.

La perception de la situation consiste reconnatre et dfinir la nature


du problme prouv et, ce titre, cest la premire tape et ltape la
plus critique de la prise de dcisions fructueuses et sans danger. Il est
ncessaire de bien percevoir la situation pour reconnatre quune dcision
ou une mesure doivent tre prises.

La mtacognition dsigne la rflexion sur la rflexion et elle fait


allusion au processus qui consiste rflchir ses propres rflexions et
les rguler. Elle suppose que lon dfinisse le problme et que lon dcide
des dcisions prendre, des renseignements et des ressources
ncessaires et de ceux qui sont disponibles.

Les modles mentaux partags permettent dautres de participer la


rsolution du problme ou doffrir des renseignements utiles
laboutissement du mouvement en toute scurit. Gnralement, une
quipe qui partage le mme modle mental a plus de chances duvrer
pour atteindre les mmes objectifs. Le partage de modles mentaux avec
des ressources en dehors de la cabine de conduite dune locomotive,
grce des communications fructueuses, comme le CCC et les
wagonniers, a pour effet doptimiser lefficacit dune mission.

En soi, la gestion des ressources comporte un processus actif de prise de


dcisions. Elle oblige comprendre ce quil faut faire et dans quel ordre
de priorit et quelles ressources sont ncessaires et disponibles. La saine
gestion des ressources, qui fait appel toutes les ressources disponibles,
a pour effet de rduire les pressions qui sexercent sur le mcanicien de
locomotive, en particulier au moment o la charge de travail est lourde ou
les dcisions prendre sont complexes.

Il est admis par beaucoup quil y a de multiples facteurs dterminants de


lefficacit dune mission et de la scurit de lexploitation ferroviaire, comme des
facteurs individuels, organisationnels et rglementaires. Les notions inhrentes
la GRE fournissent des directives pratiques sur la faon doptimiser ces facteurs.
Le choix demploys plus enclins aux activits dquipe reprsente une stratgie
long terme, mais efficace. La direction doit tablir la culture et les normes qui
favorisent une approche dquipe, notamment des modles de rle qui exercent
et renforcent une telle approche. Enfin, les organes de rglementation peuvent
apporter leur appui en encourageant au moins une approche dquipe lgard
de lefficacit de la mission, dfaut de soutenir activement la formation sur la
GRE.

37

Il faut sattendre ce quune telle notion aboutisse aux motifs invoqus lappui
de laffirmation selon laquelle la GRE ne sapplique pas lexploitation
ferroviaire :

Nous la pratiquons dj, nous lappelons diffremment, par exemple des


sances dorientation professionnelle.
La formation sur la GRE sape lautorit.
La GRE dsigne essentiellement le bon sens, et il ny a pas de formation
en la matire.
La GRE est sans doute valable pour les pilotes davion, mais notre
situation est diffrente.
Nous navons ni le temps ni largent pour la GRE.

Ces proccupations doivent tre situes dans le contexte dune approche


systmique de la scurit ferroviaire pour prendre conscience du fait que la
formation sur la GRE est susceptible davoir un impact favorable sur la scurit
ferroviaire. titre minimum, la formation doit se solder par ladoption dune
attitude dans toute la structure organisationnelle selon laquelle une seule quipe,
travaillant dans un milieu complexe et carenc sur le plan de la conception,
risque de devenir rapidement et couramment sature par les tches accomplir.
Ce nest quen comprenant quil peut arriver quil y ait dautres protagonistes
participant la tche en dehors du seul mcanicien de locomotive que lon
pourra viter des vnements comme ceux qui sont mentionns plus haut. En
outre, si lon se concentre sur le rle des facteurs humains dans les vnements
ferroviaires, il faut songer inclure des paramtres des facteurs humains comme
les mcanismes de lerreur humaine et lvitement des piges erreur dans la
formation dispense tous les chelons de lexploitation et de la gestion dun
chemin de fer.
Protection des passages niveau
Il va sans dire que le meilleur moyen de prvenir les accidents aux passages
niveau qui impliquent des vhicules, des pitons ou des intrus consiste
amnager des sauts-de-mouton afin de sparer les deux protagonistes du
rseau de transport. Compte tenu du grand nombre de passages niveau et du
caractre pars de la population qui vit aux alentours de la majorit dentre eux, il
sagit manifestement dune solution impossible sur le plan conomique dans la
totalit des cas. Il existe un certain nombre doptions possibles sur le continuum
entre la sparation totale des niveaux et labsence totale de protection, chacune
tant assortie dun niveau defficacit et de dpenses variable. Ltude de Caird
de 200221 comportait une valuation des contre-mesures permettant de rduire
la frquence et la gravit des accidents aux passages niveau rail-route. Le
tableau 1 du rapport Caird illustre lefficacit et le cot dun ventail de contremesures.
21

TP 13938F, Une analyse des facteurs humains dans les accidents aux passages niveau au
Canada, Cognitive Ergonomics Research Laboratory, 2002.

38

Tableau 1 Type, efficacit, cot et sources des contre-mesures


Contre-mesure

Efficacit

Cot

Source(s)

Panneaux darrt
Inconnue
des passages niveau
non automatiss

1 200 $ 2 000 $

NTSB (1998a)

clairage du passage
niveau

Diminution de 52 % des
accidents de nuit par
rapport aux passages
niveau sans clairage

Inconnu

Walker et
Roberts (1975)

Feux clignotants

Diminution de 64 % des 20 000 $


accidents par rapport aux 30 000 $ en 1988
croix davertissement
seules

Schulte (1975)
Morrissey
(1980)

Diminution de 84 % des
blessures par rapport aux
croix davertissement
Diminution de 83 % des
dcs par rapport aux
croix davertissement
Feux et barrires (2) + Diminution de 88 % des 150 000 $
feux clignotants
accidents par rapport aux
croix davertissement
seules
Diminution de 93 % des
blessures par rapport aux
croix davertissement

NTSB (1998a)
Schulte (1975)
Morrissey
(1980)
Hauer et
Persaud (1986)

Diminution de 100 % des


dcs par rapport aux
croix davertissement
Diminution de 44 % des
accidents par rapport aux
feux clignotants seuls
Barrires centrales

Diminution de 80 % des 10 000 $


infractions par rapport au
systme deux barrires

Barrires allonges
Diminution de 67 %
(3/4 de la largeur de la 84 % des infractions par
route)
rapport au systme
deux barrires

39

Inconnu

Carroll et Haines
(2002a)
Carroll et Haines
(2002a)

Contre-mesure

Efficacit

Cot

Source(s)

Systme quatre
demi-barrires

Diminution de 82 % des 125 000 $ si des


Carroll et Haines
infractions par rapport au barrires standards (2002a),
systme deux barrires sont dj en place Hellman et
250 000 $ pour un Carroll (2002)
passage niveau
non automatis

Systme quatre
demi-barrires avec
barrires centrales

Diminution de 92 % des 135 000 $


infractions par rapport au
systme deux barrires

Carroll et Haines
(2002a)

Barrires dimpasse

Diminution de 100 % des 15 000 $


infractions, accidents,
blessures et dcs

Carroll et Haines
(2002a)
NTSB (1998a)

Cinmomtres

Diminution de 34 %
94 % des infractions

Carroll et Haines
(2002b)

40 000 $
70 000 $ par
installation

5 000 $ 10 000 $ NTSB (1998a)


par passage
niveau + 50 $
250 $ pour un
rcepteur

Inconnue
Systmes volus
daide la conduite et
de scurit des
vhicules (ICSAWS)

Remarque : La liste des contre-mesures est tablie en fonction de la date approximative de leur
introduction. Lefficacit dune contre-mesure est exprime en fonction de la
diminution, en pourcentage, des accidents et autres infractions, par rapport aux
dispositifs davertissement antrieurs. Les cots sont exprims en dollars US partir
de la source la plus rcente.

Voici comment on peut rsumer les rsultats de cette tude :

22

Lobservation du comportement des automobilistes aux passages


niveau permet de conclure que la connaissance dun passage niveau et
lexpectative quun train ne sy trouvera pas risquent dendormir la
vigilance des automobilistes ou de les inciter relcher leur attention.
Cest pourquoi les dispositifs davertissement automatiques qui
empchent les interactions trains-vhicules offrent les plus grandes
chances de rduire les accidents, les blesss et les tus22.

Les panneaux darrt aux passages niveau sont rarement respects par
les automobilistes. Lefficacit des panneaux darrt pour rduire le
nombre daccidents par rapport au taux actuel daccidents na pas t
tablie.

Les rapports denqute sur les accidents survenant des pitons tayeraient cette conclusion.

40

On a la preuve que les lampadaires aux passages niveau rduisent le


nombre de collisions la nuit entre les vhicules et les trains.

La conversion de passages sans protection en passages protgs grce


des feux clignotants et des cloches et des barrires a pour effet de
nettement rduire le nombre daccidents.

Le fait de complter les feux clignotants et les barrires par dautres


contre-mesures comme des camras de surveillance, des barrires
centrales et des systmes quatre demi-barrires a pour effet de rduire
la frquence et la gravit des comportements dlinquants.

Des panneaux supplmentaires de signalisation avance qui indiquent


aux automobilistes ce quils doivent faire lapproche dun passage
niveau (c.--d. sassurer quil ny a pas de trains qui approchent et
ne pas sarrter sur les voies ) doivent tre conus et valus. tant
donn que les automobilistes omettent souvent de prter attention la
signalisation avance, il faut envisager dinstaller plusieurs panneaux
indicateurs.

Les systmes de transport intelligents (programme qui ajoute des


technologies informatiques et de communications aux infrastructures et
aux vhicules de transport) offrent une solution de remplacement des
systmes davertissement classiques (actifs et passifs) actuellement
utiliss aux passages niveau.

Lintgration des contre-mesures aux passages niveau rail-route


problmatiques contribuera aux rductions historiques dj enregistres.
La diminution du nombre daccidents, de blesss et de tus se produira
selon une variabilit incertaine quil sera difficile dattribuer un
programme donn de contre-mesures.

Il importe de signaler que la technologie nest pas la seule faon dassurer la


scurit des passages niveau. Lducation peut tre une approche
complmentaire de la technologie trs efficace, en particulier lorsque la
technologie est essentiellement absente. cet gard, il faut mentionner en
particulier lOpration Gareautrain. LOpration Gareautrain est un programme
national dducation publique parrain par lAssociation des chemins de fer du
Canada et Transports Canada qui collabore avec le Conseil canadien de la
scurit, les conseils/ligues provinciaux de la scurit, les compagnies de
chemin de fer, les syndicats, les services de police, le public et les groupes
communautaires. Son objectif est de rduire les pertes de vie inutiles, les
blesss et les dgts causs par les collisions aux passages niveau rail-route
et par les incidents entre les trains et les pitons. Ce programme donne des
prsentations, transmet des messages dintrt public, pingle des affiches, etc.
depuis 25 ans.

41

Des initiatives dducation comme lOpration Gareautrain continueront de jouer


un rle crucial dans lamlioration de la scurit aux passages niveau, en dpit
des difficults que prsentent la constitution des rseaux appropris et
ladaptation des principaux messages au fur et mesure que la dmographie
volue.
Comme nous lavons vu plus haut, la rentabilit conomique empche
damnager des sauts-de-mouton chaque emplacement o il y a un passage
niveau. Le niveau de scurit que lon peut offrir aux trains, aux vhicules et aux
pitons est une question gre par Transports Canada par une procdure
dvaluation des risques. Il faut signaler que lorgane de rglementation a dcid
que dautres travaux simposent pour relever le dfi qui consiste assurer la
scurit des pitons aux passages niveau. Il lancera sous peu une tude dont
lobjectif est :

de dterminer et de prendre des contre-mesures techniques et de fixer


des exigences fonctionnelles pour les passages niveau (y compris les
approches) dans tout le Canada afin damliorer la scurit des pitons;
dtablir des critres dtaills qui serviront identifier les passages o la
scurit des pitons revt une importance cruciale;
dlaborer des critres dtaills qui serviront dterminer le traitement le
plus rentable de la scurit des pitons certains passages niveau.

Une mthode de remplacement de la gestion des facteurs humains


Il est vraisemblable que lincidence des facteurs humains sur la scurit
ferroviaire continuera de faire chec aux meilleurs efforts de ceux qui sont
chargs damliorer le taux dvnements. Le Dr Jim Reason assimile la plupart
des efforts visant sattaquer aux causes qui aboutissent aux vnements une
tapette moustiques les efforts sont manifestes sur le plan acoustique, mais il
y en aura toujours dautres pour prendre leur place. Le meilleur moyen consiste
drainer le marais o ils se reproduisent ce marais tant compos de
caractristiques comme une pitre conception, des objectifs conflictuels, une
formation insuffisante et des moyens de dfense insuffisants. En dfinitive,
Reason affirme que la meilleure faon de procder consiste amliorer la
culture de scurit de lorganisation, car le principal motivateur de changement
devient alors un dsir intrioris de scurit au niveau systmique, plutt quun
comportement plus ractif et localis. Cest pourquoi, au lieu doffrir une srie de
solutions visant attnuer les questions de facteurs humains qui sous-tendent
les lacunes de scurit dans le domaine du transport ferroviaire, une mthode
plus productive et progressive consisterait prconiser lamlioration de la
culture qui sous-tend la gestion de la scurit dans le secteur du transport
ferroviaire.

42

Culture de scurit

La culture de scurit peut se dfinir par la nature dune organisation : les


croyances, les attitudes et les valeurs de ses membres lgard de la scurit et
par ce quelle possde les structures, les pratiques, les contrles et les
politiques conues pour amliorer la scurit. Dans sa forme sans doute la plus
brve, la culture de scurit est tout simplement la faon dont on agit ici (en
ce qui concerne la scurit). Selon Reason (1997), une culture de scurit
fructueuse sarticule autour de cinq lments essentiels23 :

Une culture juste une organisation a une culture juste sil y a un climat
de confiance dans lequel les gens sont invits fournir des
renseignements essentiels sur la scurit mais savent l o il faut tirer un
trait entre les comportements acceptables et les comportements
inacceptables.

Une culture de rapports une organisation a une culture de rapports si les


gens sont prts rendre compte de leurs propres erreurs et des accidents
vits de justesse. Faute dune telle mmoire collective, le systme ne
peut pas sinstruire.

Une culture flexible une organisation est dote dune culture flexible si
elle arrive sadapter lvolution des pressions.

Une culture dapprentissage une organisation a une culture


dapprentissage si elle donne suite (quelle met en uvre, quelle applique
et quelle teste) les rformes ncessaires pour que le systme devienne
plus sr. Lorganisation utilise la fois des mesures ractives et
proactives pour guider les amliorations constantes du systme au lieu de
se contenter dy apporter des solutions rapides locales.

Une culture claire une organisation a une culture claire si les


responsables de la gestion et de lexploitation du systme connaissent
parfaitement les facteurs humains, techniques, organisationnels et
environnementaux qui dterminent la scurit du systme.

Mme une analyse superficielle du contexte canadien du transport ferroviaire


nous amnerait conclure que les lments mentionns plus haut ne sont pas
forcment manifestes dans la plupart des compagnies de chemin de fer. En dpit
de certaines initiatives importantes, la culture axe sur les rgles fait preuve
dune remarquable persvrance. Une telle culture se caractrise gnralement
par un manque de sensibilisation aux facteurs situationnels et par limportance
attache un systme ax sur des rgles qui impose des mesures aux
diffrents individus, en particulier ceux qui sont le plus proche des lieux dun
accident.
23

Managing the Risks of Organizational Accidents.

43

titre de comparaison, le transport arien, en particulier en Europe de lOuest et


en Amrique du Nord, a pris un cap diffrent. La culture de scurit que lon
trouve gnralement dans le secteur du transport arien est plus volue que
celle du transport ferroviaire, mais elle est parvenue l o elle est force de
sinstruire en cours de route. Dans une certaine mesure, le transport arien a
commenc par adopter le concept dopration fond sur des rgles, mais a t
contraint de bifurquer en cours de route vers une culture axe sur le rendement.
La scurit arienne est issue de lexpression erreur-pilote invente durant la
Premire Guerre mondiale et la premire partie de la Deuxime Guerre mondiale
(o le problme de scurit tait essentiellement rsolu par le vu que la
pomme pourrie nous fasse la grce de prir dans laccident) en raison de la
perte significative de ressources attribuable des accidents non oprationnels
(dpassant gnralement les pertes au combat). Grce aux recherches sur les
facteurs humains, on a fini par comprendre les limites de ltre humain. Devant la
persistance dun taux daccidents lev, cela sest transform ultrieurement en
un modle dintgration de lhomme-machine-mission , o lon tenait compte
de llment humain (de ses capacits et de ses limites) tout en soccupant de la
conception et de lexploitation du systme. Lobjectif avou tait de maximiser les
chances que le systme atteigne ses objectifs. En dfinitive, le langage de la
culture de scurit et des lments qui le constituent est devenu profondment
enracin dans le transport arien. Mme sil est incontestable que les
compagnies ariennes ne possdent pas toutes une culture de scurit efficace,
dans une plus large mesure que lindustrie du transport ferroviaire, les retombes
dune telle approche pour lindustrie du transport arien sont tenues pour
acquises.
Reason (1997) pense quune culture de scurit qui est loin dtre suffisante
aboutit :

une augmentation du nombre de faiblesses dfensives attribuables


des dfaillances actives;
une capacit rduite comprendre toute lampleur des dangers
oprationnels;
au refus de faire face proactivement aux carences connues dans les
moyens de dfense en profondeur.

La gamme de scurit

Un article rdig par Transports Canada, Aviation civile publi dans le Journal de
lOACI24 incite croire quil y a une gamme de scurit et que les gens et les
organismes peuvent tre placs sur cette gamme selon ce quils font pour
concilier les questions de scurit, daffaires et de gestion. Larticle se poursuit
en expliquant quau sein dune organisation, il est apparent que certaines actions
sont rtribues alors que dautres font lobjet de sanctions. Gestionnaires et
24

Voir La gamme de scurit, Journal de lOACI, volume 60, numro 4, juillet/aot 2005.

44

employs apprennent ces faons de faire et sy conforment. Cet ensemble de


valeurs, dattentes et de comportements devient la culture de lorganisation.
Certaines cultures peuvent faire avancer la cause de la scurit, alors que
dautres sont contre-productives. La gamme de scurit cherche positionner la
gamme des valeurs culturelles et des approches qui sy rattachent en fonction de
la gestion de la scurit (voir annexe C pour une matrice dcrivant cette
gamme).
La gamme de scurit regroupe les rflexions actuelles en matire de scurit,
de gestion et daffaires. Elle intgre les rflexions en matire de scurit de
James Reason, Charles Perrow et Patrick Hudson; les rflexions en matire de
gestion des risques dA. Ian Glendon et Alan Waring; les rflexions en matire
daffaires et de gestion de Forest Reinhardt et Joan Magretta; et enfin les
rflexions en matire de rglementation de Malcom K. Sparrow.
La gamme de scurit offre galement un cadre de rfrence lorgane de
rglementation. Les organes de rglementation interagissent avec les
entreprises et les personnes selon lendroit o elles se situent dans la gamme de
scurit. Cest la raison pour laquelle les organes de rglementation doivent
ragir dune faon adapte aux comportements affichs par lorganisation ou
lindividu. Ils doivent concevoir des stratgies pour assurer le respect des normes
de scurit minimums et offrir les justes stimulants ou les stratgies de relais
pour faire progresser les rflexions sur la gestion de la scurit.
Il est conseill dvaluer la gamme de scurit pour juger de lefficacit avec
laquelle elle offre des directives la fois lindustrie du transport ferroviaire et
lorgane de rglementation.
Lorsquelle est interprte sous un jour particulier, la Loi sur la scurit
ferroviaire peut offrir les mcanismes ncessaires la promotion dune culture
de scurit fructueuse. Toutefois, la Loi dans sa forme actuelle ne prescrit pas
expressment une telle approche et, jusquici, rien ne prouve quelle ait russi
en gnrer une.

45

5. Recommandations
Obligations relatives aux rapports et lchange des donnes
Il faut procder une analyse multipartite des besoins pour dfinir les
prescriptions en matire de donnes et concevoir des mcanismes
dtablissement de rapports et dchange de donnes pour sassurer que les
donnes lies aux vnements peuvent tre utilises par les responsables de la
scurit au maximum de leur avantage. Il faut faire particulirement attention aux
indicateurs tardifs et avancs qui favoriseront un systme efficace de gestion de
la scurit et lacquisition dune solide culture de scurit.
Comptences de TC Scurit ferroviaire relatives des facteurs humains
La Direction gnrale de la scurit ferroviaire de TC doit nettement renforcer
son potentiel pour grer avec efficacit les facteurs humains qui se rattachent
la scurit ferroviaire. Elle doit songer recruter des employs techniquement
comptents et dispenser une formation dinitiation aux facteurs humains aux
employs en poste.
Facteurs humains et conception des systmes
La LSF et (ou) ses rglements doivent tre modifis pour exiger des entreprises
que les nouveaux matriels soient conformes aux lignes directrices existantes et
aux normes sur lingnierie des facteurs humains et quelles laborent des
stratgies pour attnuer les effets de la pitre conception des matriels existants
sur la scurit.
Rgles relatives au temps de travail et de repos
Une quipe indpendante dexperts de la fatigue doit tre constitue pour
valuer la capacit des rgles en vigueur relatives au temps de travail et de
repos grer les risques qui se rattachent la fatigue dans lexploitation
ferroviaire. Les rsultats de lvaluation devront tre utiliss par la Direction
gnrale de la scurit ferroviaire de TC pour prescrire les changements qui
simposent.
Formation sur la gestion des ressources de lquipe
Lindustrie doit tre tenue dvaluer dans le dtail la GRE et les concepts
intrinsques afin de dterminer la valeur dune formation et de lappui dune telle
faon daborder la gestion des risques. La Direction gnrale de la scurit
ferroviaire de TC doit tre prte appuyer un tel projet. En outre, en vertu du rle
que les facteurs humains jouent dans les vnements ferroviaires, il faut songer
intgrer des lments des facteurs humains comme les mcanismes de

46

lerreur humaine et lvitement des piges erreur dans la formation dispense


tous les chelons de lexploitation et de la gestion des chemins de fer.
Changement de culture
La Direction gnrale de la scurit ferroviaire de TC doit lancer un programme
complet de gestion du changement en vue damliorer la culture qui sous-tend la
gestion de la scurit au sein de lorganisation et de lindustrie du transport
ferroviaire en gnral par llaboration des lments essentiels dune culture de
scurit fructueuse.
La gamme de scurit
La gamme de scurit doit tre value sur le plan de lefficacit avec laquelle
elle fournit des directives la fois lindustrie du transport ferroviaire et
lorgane de rglementation.
La LSF
La LSF doit tre modifie pour prescrire expressment une philosophie de
dfense en profondeur (c.--d. des moyens de dfense multiples et
diversifis pour attnuer les risques derreurs humaines normales) au lieu
dappuyer tacitement une approche exclusivement fonde sur les rgles en ce
qui concerne la gestion de la scurit.
La LSF doit tre modifie pour favoriser la promotion dune culture de scurit
fructueuse.

47

Annexes
Annexe A Bibliographie
Annexe B Donnes sur les vnements aux passages niveau
Annexe C La gamme de scurit

48

Annexe A BIBLIOGRAPHIE
Cox, S.J. et Tait, N.R.S. (1991). Safety, reliability and risk management: An
integrated approach. London : Butterworth-Heinemann.
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49

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cab design (CIGGT Project No. 80-9). Kingston (Ontario) : Universit Queen's,
Canadian Institute of Guided Ground Transport.

50

Annexe B Donnes sur les accidents aux passages niveau

Accidents aux passages niveau par an (pour 2007, les donnes vont jusquau 10 juillet)
2000
264

2001
280

2002
263

2003
251

2004
236

2005
269

2006
248

2007
106

Total
1917

Accidents aux passages niveau selon le type dimpact, 2000 aujourdhui

Manquantes
Heurt par un vhicule
Vhicule heurt
Piton heurt
Total

2000
N
%
1
0
85
32
165 63
13
5
264 100

2001
N
%
2
1
75
27
193 69
10
4
280 100

2002
N
%
1
0
68
26
177 67
17
6
263 100

2003
N
%
1
0
70
28
168 67
12
5
251 100

2004
N
%
.
.
74
31
154 65
8
3
236 100

2005
N
%
.
.
85
32
168 62
16
6
269 100

2006
N
%
6
2
69
28
161 65
12
5
248 100

Accidents aux passages niveau selon la densit de la circulation routire/ferroviaire, 2000


aujourdhui
Nbre de vhicules franchissant le
passage quotidiennement

Nbre de trains franchissant le


passage quotidiennement
Manquantes
0-5
6-10
11-25
26+
Total

Manquantes
N
%

330
23
14
5
13
385

86
6
4
1
3
100

0-100
N
%

101-1000
N
%

100110000
N
%

.
173
70
113
83
439

3
125
78
133
60
399

1
157
145
150
112
565

.
39
16
26
19
100

51

1
31
20
33
15
100

0
28
26
27
20
100

10001+
N
%

34
45
25
25
129

26
35
19
19
100

Total
N

334
512
352
426
293
1917

2007
N
%
52
49
20
19
30
28
4
4
106 100

Accidents aux passages niveau selon lemplacement du passage niveau, 2000 aujourdhui

Manquantes
Zone urbaine
Zone rurale
Passage priv
Passage
industriel
Total

2000
N
%
5
2
153 58
67
25
9
3

2001
N
%
2
1
164 59
67
24
10
4

2002
N
%
1
0
161 61
58
22
.
.

2003
N
%
1
0
145 58
84
33
.
.

2004
N
%
.
.
133 56
69
29
.
.

2005
N
%
.
.
160 59
60
22
.
.

2006
N
%
10
4
124 50
74
30
.
.

2007
N
%
56
53
20
19
25
24
.
.

30
264

37
280

43
263

21
251

34
236

49
269

40
248

5
106

11
100

13
100

16
100

8
100

14
100

18
100

16
100

5
100

Accidents aux passages niveau : occupants des vhicules tus selon la vitesse approximative du train et la
vitesse routire affiche, 2000 aujourdhui

Vitesse routire
Manquantes
30 et moins
40
45
50
55
60
65
70
80
Plus de 80
Total

Vitesse du train
Manquantes

1-9

10-19

20-29

30-39

40-49

50-59

60-69

Plus de 69

3
1
.
.
0
.
0
.
.
0
1
5

.
.
.
0
0
.
.
.
.
0
.
0

0
1
.
.
4
.
0
.
0
3
2
10

1
0
.
.
4
.
0
.
0
0
1
6

0
3
0
.
9
.
2
.
0
6
3
23

2
1
0
.
8
.
5
0
.
6
0
22

5
3
0
.
17
0
2
.
2
11
3
43

3
2
2
.
13
0
7
.
0
15
3
45

2
1
.
.
5
.
7
1
.
5
0
21

0
5
0
.
3
.
2
.
3
2
1
16

2006
N
%
6
2

2007
N
%
43
41

Accidents aux passages niveau selon le type de passage, 2000 aujourdhui

Manquantes
Passage public
automatis
Passage public non
protg
Passage priv
Passage de ferme
Total

2000
N
%
1
0

2001
N
%
2
1

2002
N
%
1
0

2003
N
%
1
0

2004
N
%
.
.

2005
N
%
.
.

139

53

145

52

129

49

136

54

117

50

160

59

116

47

32

30

84
37
3
264

32
14
1
100

77
48
8
280

28
17
3
100

95
33
5
263

36
13
2
100

72
36
6
251

29
14
2
100

64
51
4
236

27
22
2
100

71
33
5
269

26
12
2
100

77
47
2
248

31
19
1
100

24
7
.
106

23
7
.
100

52

Annexe C La gamme de scurit


Catgorie 1 Catgorie 2

Catgorie 3 Catgorie 4

Catgorie 5
La scurit est
La conformit
La scurit La scurit est
entirement
La scurit est
est perue
est perue perue comme
intgre aux
perue comme
Opinion
comme un
comme un une
pratiques
la conformit
opportunit
cot
risque
commerciales
Sanctions
(amendes,
Intrts des
Rduction des
prison,
Gaspillage clients et des Prennit
Problme
cots
partenaires
suspensions,
etc.)
Minimiser les
dpenses lies Minimiser les Minimiser Maximiser les Maximiser les
But vis
les cots
revenus
profits
la
sanctions
conformit
Options et
Inspections et
lments de
Inclure les
vrifications
Se conformer
questions de scurit
internes
sous la
Intgrer les
scurit dans entirement
reposant sur
programmes
Processus contrainte et
les dcisions de intgrs dans
un systme
de scurit
attribuer des
marketing et toutes les
interne de
blmes
dexploitation facettes
rcompenses
commerciales
et de punitions
Systmes de
gestion de la
Systmes de
Pas la
scurit (SGS)
Systmes de gestion de la
Approche moindre
+
approche en Stratgies de gestion de la scurit (SGS)
face la
Stratgies
+
conformit
scurit
gestion de matire de
commerciales
Stratgies
(SGS)
la scurit gestion de la
+
commerciales
scurit
Modle de
fonctionnement
Qualificatif
Pathologique Ractif
Calculateur Proactif
Gnratif
culturel

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