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Enfermagem
ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM NO
TRANSPLANTE AUTLOGO DE CLULAS
TRONCO HEMATOPOTICAS DE SANGUE
PERIFRICO
HEMORIO - 2010
1 Ed.
PROTOCOLOS DE ENFERMAGEM
Elaborao:
Vanessa da Rocha Maia
Colaboradores:
Maria das Graas S. dos Santos
Viviane Pereira Ramos
Ana Cristina Amorim Dantas
Reviso:
Elias Hallack Ata
Protocolos de Enfermagem
Contedo
INTRODUO ................................................................................................................................... 6
PR TRANSPLANTE ........................................................................................................................... 7
MOBILIZAO, COLETA E ARMAZENAMENTO DE CLULAS TRONCO HEMATOPOTICAS .............. 8
1- Assistncia de Enfermagem ao Cliente Hospitalizado Para Coleta das Clulas Tronco
Hematopoticas ...................................................................................................................... 10
REGIME DE CONDICIONAMENTO................................................................................................... 11
1- Assistncia de Enfermagem ao Cliente Hospitalizado Para Condicionamento .................. 12
INFUSO DAS CLULAS TRONCO HEMATOPOTICAS .................................................................... 14
1 - Assistncia de Enfermagem ao Cliente Hospitalizado Durante A Infuso de Clulas Tronco
Hematopoticas de Sangue Perifrico .................................................................................... 15
APLASIA E RECUPERAO MEDULAR ............................................................................................. 16
1 - Infeco .............................................................................................................................. 16
1.1 - Assistncia de Enfermagem ........................................................................................ 17
2 Complicaes Gastrointestinais ......................................................................................... 18
2.1 - Alteraes bucais ........................................................................................................ 18
2.2 - Diarria ........................................................................................................................ 21
2.3 Nuseas e Vmitos ..................................................................................................... 21
3 Sndrome da Pega............................................................................................................... 22
4 Complicaes Hepticas ..................................................................................................... 22
4.1 Assistncia de Enfermagem ....................................................................................... 23
5 Complicaes Neurolgicas................................................................................................ 23
5.1 Assistncia de Enfermagem ....................................................................................... 23
6 Complicaes Pulmonares ................................................................................................. 24
6.1 Assistncia de Enfermagem ....................................................................................... 24
7 Complicaes Hemorrgicas .............................................................................................. 25
7.1 Sangramentos............................................................................................................. 25
7.2 Cistite Hemorrgica .................................................................................................... 26
8 Outras Complicaes .......................................................................................................... 26
Bibliografia ..................................................................................................................................... 28
ndice de Figuras
Figura 1: Representao da contagem de dias antes, durante e aps a infuso das clulas
tronco hematopoticas. .............................................................................................................. 11
ndice de Tabelas
Tabela 1: Protocolo de Tratamento - Mobilizao...................................................................... 10
Tabela 2: Classificao das Mucosites (HANRIOT & MELLO, 2008) ............................................ 19
ndice de Quadros
Quadro 1: Check List - Pr Transplante de Clulas Tronco Hematopoticas ................................ 8
Protocolos de Enfermagem
INTRODUO
O Transplante de clulas tronco hematopoticas um tratamento eletivo, que utiliza a clula
progenitora do prprio cliente ou de um doador compatvel, para restabelecimento da
hematopoese normal, aps supresso medular com altas doses de quimioterapia. Possui
potencial curativo para diversas patologias oncolgicas, hematolgicas, hereditrias e
imunolgicas.
O transplante pode ser classificado como alognico, singnico ou autlogo, de acordo com o
tipo de doador, a partir de clulas obtidas atravs de trs fontes: medula ssea, sangue
perifrico e sangue de cordo umbilical e placentrio (SCUP).
O transplante alognico utiliza as clulas-tronco hematopoticas de um doador aparentado
(irmo do receptor) ou no aparentado (encontrado num registro de doadores ou banco de
SCUP) que seja HLA (Antgeno Leucocitrio Humano) compatvel com o receptor. A coleta do
material feita, na maioria dos casos, diretamente da medula ssea, em centro cirrgico, com
equipe especializada e infundida no receptor atravs de acesso venoso central, em seu prprio
leito de internao. O tratamento com quimioterapia em altas doses realizado no receptor,
dias antes do transplante, visando erradicar as clulas doentes e criar um espao que ser
preenchido pelas clulas do enxerto. Trata-se de um procedimento complexo que envolve
risco de complicaes graves e fatais como a falha da pega (as clulas do enxerto no se
estabelecem na medula do receptor), a doena enxerto contra hospedeiro (reao
imunolgica mediada pelas clulas do enxerto, direcionada a rgos e tecidos do receptor) e
infeces bacterianas, fngicas e virais.
O transplante singnico utiliza as clulas-tronco hematopoticas obtidas de irmo gmeo
univitelino, que geneticamente idntico ao receptor. um procedimento com menos riscos
de complicaes graves devido compatibilidade perfeita entre os irmos e o baixo risco de
doena enxerto contra hospedeiro. Possui, entretanto, a desvantagem de ter maior taxa de
recada da doena de base, pela ausncia do efeito enxerto versus leucemia e um nmero
restrito de pessoas que se beneficiam do procedimento.
O transplante autlogo contempla a utilizao de fator de crescimento hematopotico, para
mobilizao de clulas progenitoras da medula ssea para sangue perifrico, onde so
coletadas, na maioria das vezes, por leucafrese e crio preservadas, para posterior infuso,
com vistas a restabelecer a hematopoese normal, aps quimioterapia agressiva. O cliente
submetido a essa teraputica deve estar, idealmente, no perodo de remisso da doena de
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base, ou seja, com ausncia de infiltrao neoplsica na medula ssea, para que se minimize a
chance de contaminao do enxerto com clulas malignas. Alm disso, deve enquadrar-se nos
critrios de elegibilidade adotados pela instituio, baseados em literatura especfica, como o
estadiamento da doena, resposta ao tratamento convencional, idade e ausncia de comorbidades graves.
O transplante autlogo possui menor risco de complicaes graves, uma vez que as clulas do
enxerto so provenientes do prprio cliente, porm a sua desvantagem uma elevada taxa de
recada da doena pelo risco de contaminao do enxerto com clulas malignas e pela
ausncia do efeito enxerto versus tumor.
Alm disso, poucas patologias podem ser tratadas com o transplante autlogo, so elas: a
leucemia mielide aguda (LMA), o linfoma no Hodgkin (LNH), a doena de Hodking (DH) e o
mieloma mltiplo (MM). O transplante alognico e singnico, em contra partida, abrangem o
tratamento de uma maior variedade de doenas tais como: as leucemias agudas, mielide e
linfide, leucemia mielide crnica, mielodisplasia, anemia de fanconi, anemia plstica severa
entre outras.
Deste ponto em diante, sero abordados exclusivamente, os aspectos do transplante autlogo,
suas fases, as possveis complicaes, bem como as aes de enfermagem recomendadas para
uma assistncia de excelncia. Para fins didticos, podemos considerar as seguintes etapas do
transplante autlogo:
Pr-transplante
Mobilizao, coleta e armazenamento das clulas progenitoras
Condicionamento
Infuso das clulas progenitoras
Aplasia e recuperao medular
Alta Hospitalar
PR TRANSPLANTE
As patologias tratadas mais freqentemente atravs do auto-transplante so: a leucemia
mielide aguda (LMA), o linfoma no Hodgkin (LNH), a doena de Hodking (DH) e o mieloma
mltiplo (MM), desta forma, o cliente portador de uma dessas doenas poder ser
encaminhado pelo mdico assistente ao ambulatrio de transplante. Ele ser acompanhado
por uma equipe mdica especializada que vai indicar ou no, a realizao do procedimento,
atravs da consulta, avaliao dos exames e parecer da equipe multidisciplinar. Ele ser
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Protocolos de Enfermagem
encaminhado para consulta de enfermagem no ambulatrio, junto com seus familiares, onde
ser realizado exame fsico detalhado objetivando a resoluo de problemas especficos at a
data do transplante, as orientaes sobre todas as etapas do procedimento e sobre o autocuidado, e avaliao do grau de compreenso criando estratgias que facilitem seu
aprendizado. O cliente e familiares podero ser convidados a conhecer o quarto onde ficar
internado para o procedimento e a equipe de enfermagem do setor de internao para criao
de vnculo e diminuio da ansiedade relacionada ao desconhecimento do local e do processo
teraputico a que ser submetido.
MOBILIZAO,
COLETA
ARMAZENAMENTO
DE
CLULAS
TRONCO HEMATOPOTICAS
A mobilizao, consiste na utilizao de quimioterapia e fator estimulante de colnia de
granulcitos (G-CSF), associado ou no a quimioterapia, com o objetivo de aumentar o
quantitativo de clulas tronco e mobiliz-las da medula ssea para o sangue perifrico a fim de
serem coletadas por afrese e para posterior infuso.
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Protocolos de Enfermagem
Mieloma Mltiplo
Linker Reduzido
LMA
Linfoma
10
Administrar
G-CSF
de
12/12
horas,
conforme
plano
teraputico,
REGIME DE CONDICIONAMENTO
Consiste na administrao de altas doses de quimioterpicos antineoplsicos, muito acima das
dosagens convencionais, com o objetivo de destruir as clulas neoplsicas e criar espao na
medula ssea que ser preenchido pelas clulas do enxerto.
O condicionamento da medula realizado nos dias que precedem o dia da infuso das clulas
(D0). Por este motivo so contados de forma decrescente, enquanto os dias ps-TMO so
contados de forma crescente, como exemplificado abaixo:
Figura 1: Representao da contagem de dias antes, durante e aps a infuso das clulas tronco hematopoticas.
Protocolos de Enfermagem
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D-2
D-1
Melfalan 100mg/m por dia IV em dois dias consecutivos (total 200mg/m)
Administrar o Melfalan imediatamente aps diluio pela Farmcia de Manipulao, pois possui estabilidade
de apenas 90 minutos aps reconstituio.
Verificar a qualidade do acesso venoso, de acordo com a data de puno venosa, flebite, fluxo e refluxo,
seguindo as orientaes do protocolo de quimioterapia para administrao de quimioterapia irritante.
Fornecer gelo para aplicao oral durante a infuso de melfalan para evitar mucosite oral.
Orientar sobre a possvel ocorrncia de diarria, efeito colateral comum e orientar sobre adequada higiene
ntima com utilizao de ducha higinica.
Administrar
medicao
anticonvulsivante
antes
da
administrao dos comprimidos de bussulfan.
Atentar para sintomas de neurotoxicidade pelo bussulfan, como
mudana de comportamento, tonturas e crise convulsiva e
intervir.
Administrar os comprimidos de bussulfan preferencialmente
aps ingesta alimentar.
Repetir a administrao de bussulfano em caso de mese nos
trinta primeiros minutos aps ingesta.
Observar, registrar e intervir em casos de queixas abdominais e
sinais e sintomas de alteraes hepticas, como: ictercia,
aumento da circunferncia abdominal, fezes de colorao clara,
urina de colorao escura, dor no quadrante superior direito do
abdome e ascite, devido ao risco de doena veno-oclusiva
heptica (vide item 6.4)
D-3
D-2
D-1
Ciclofosfamida 60 mg/kg/dose nos
D-3 e D-2 (dose total de 120 mg/kg)
Mesna 10 mg/kg/dose iniciando uma
hora antes de cada infuso de
ciclofosfamida e de 4/4h aps
infuso por mais
cinco doses (seis doses no total)
Furosemida 20 mg 1 hora, 4 horas e
8 horas aps cada dose de
ciclofosfamida.
Atuar na preveno da cistite
hemorrgica causada pela ciclofosfamida da
seguinte forma.
- Administrar mesna em horrios regulares
conforme plano teraputico
- Orientar o cliente e familiares sobre o risco
de cistite hemorrgica e a importncia do
auto cuidado na preveno deste efeito
colateral.
- Manter hiper-hidratao venosa nas 24
horas por bomba de infuso contnua.
- Realizar balano hdrico rigoroso.
- Verificar e registrar a diurese horria. No
caso de diurese menor que 200ml/h,
administrar furosemida conforme plano
teraputico
Repouso
D-7
D-6
D-5
D-4
Bussulfano 1mg/kg/dose de 6/6 horas (dose total de 16 mg/kg).
Diazepam 5 mg IV de 6/6 horas iniciando 12 horas antes da
primeira dose de bussulfano e terminando 12 horas aps a ltima
dose.
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Protocolos de Enfermagem
D-6
D-5
D-4
D-3
D-2
Repouso
LINFOMA Protocolo
D-1
oral. Ao fim da infuso administra-se nova etapa de soro fisiolgico a 0,9%, 500 ml, Manitol
20%, 100 ml e furosemida 10mg por via endovenosa.
O criopreservante txico para as clulas tronco em temperatura ambiente, de forma que
devem ser descongeladas imediatamente antes da infuso. O descongelamento da bolsa
feito no Setor de Hemoterapia sendo imediatamente transportada e infundida no cliente. O
volume a ser infundido depende do volume previamente coletado.
Nas primeiras 24 a 36 horas aps o transplante o cliente exala um odor caracterstico devido
ao DMSO, podendo ocorrer tambm hemoglobinria.
Protocolos de Enfermagem
1 - Infeco
A infeco bacteriana no ps-transplante autlogo imediato uma complicao que atinge a
grande maioria dos clientes e causada por germes da prpria flora microbiana do cliente e
por microrganismos oportunistas, que podem desencadear rapidamente quadros de
bacteremia e sepse.
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A diarria intensa, aps condicionamento com melfalano, pode ser responsvel por infeces
por bactrias gram-negativas originrias do trato gastrointestinal. As infeces por grampositivos esto geralmente associadas a germes de orofaringe e ao acesso venoso central.
Especial ateno deve ser dada aos microorganismos multirresistentes que podem causar
quadros infecciosos graves e prolongar o perodo de hospitalizao do cliente. J, as infeces
fngicas, como a candidemia e a aspergilose, bem como as virais so menos comuns.
A febre figura como sinal mais comum de infeco, entretanto importante lembrar que
devido neutropenia e idade avanada de alguns transplantados, ela pode no ocorrer,
causando maior dificuldade no reconhecimento da complicao. As manifestaes clnicas
sistmicas da infeco so: febre ou hipotermia, taquipnia, taquicardia, hipotenso,
sudorese, tremores e calafrios. Leses na pele e mucosas, processos inflamatrios locais,
cefalia, dor paranasal, tosse, coriza e expectorao; queixas urinrias, como urgncia urinria,
disria e piria, alteraes intestinais como diarria podem ser sinais de foco infeccioso. Em
todos os casos, mandatria a coleta de culturas e incio de antibioticoterapia precoce.
Como a equipe de enfermagem a responsvel pela aferio da curva trmica e devido o
acompanhamento do cliente durante as 24 horas do dia, possivelmente ser a categoria
profissional que ter o primeiro contato com os sinais e sintomas da infeco, de forma que
precisa estar atenta e iniciar precocemente as aes de controle, para que no haja um
agravamento do quadro. A ao da enfermagem na preveno da complicao, a deteco
precoce das manifestaes clnicas e a interveno imediata, pode ser o diferencial na reduo
da morbidade e garantir a sobrevida do cliente.
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Protocolos de Enfermagem
2 Complicaes Gastrointestinais
2.1 - Alteraes bucais
As alteraes bucais mais comuns no ps-transplante so a mucosite, a xerostomia, a
alterao no paladar e a infeco oral oportunista.
A mucosite consiste em uma reao inflamatria, em geral intensa, que acomete a cavidade
oral e pode estender-se at o esfago e todo o trato gastrintestinal, podendo chegar at a
regio retal. Entre o 4 e o 7 dia aps o incio da quimioterapia do condicionamento, h uma
diminuio na produo e diferenciao celular nas mucosas e aumento do processo de
descamao, o que a torna mais frgil, ocasionando dor e alteraes inflamatrias,
manifestadas atravs de leses intensamente vulnerveis ao de agentes infecciosos.
As manifestaes clnicas mais comuns so: boca seca, espessamento da saliva, dificuldade
para deglutir e falar, eritema, ulceraes, sialorria, sangramento e necrose tecidual
Para prevenir a mucosite pode ser utilizada o laser de baixa potncia, aplicada pelo servio de
odontologia, a aplicao de gelo oral durante a infuso de melfalan e a administrao de fator
I de crescimento de ceratincitos humanos recombinante. Uma vez instalada a mucosite, o
tratament inclui o uso de analgsicos tpicos e venosos, para controle da dor; antimicrobianos;
adequao alimentar podendo ser necessrio o uso da nutrio parenteral total e aplicao de
solues orais. Muitos clientes relatam diminuio considervel da dor aps utilizao da
laserterapia.
A gravidade da mucosite est relacionada ao condicionamento de medula utilizado e aos
fatores de risco individuais como funo heptica e renal, estado geral e sade bucal, de forma
que nem todos os clientes submetidos ao transplante autlogo, apresentam mucosite grave.
Em contra partida, a mucosite considerada leve, acomete a grande maioria deles e acarreta
alguns transtornos. Para definio do grau de mucosite recomenda-se a utilizao de uma
escala conforme demonstrado na tabela 3 classificao das mucosites.
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Grau 1
Eritema
Eritema
sintomas
respiratrios
sem
interferncia funcional.
Grau 2
lceras,
mas Ulcerao
apto a ingerir ou
dietas
slidos.
pseudomembranas.
modificadas:
sintomas
a ou pseudomembranas de
ingerir lquido.
com
deglutir
traumas hidratao
menores.
respiratrios
alimentos
oral:
ou
sintomas
interferem
nas
Alimentao
Necrose
oral impossvel.
sangramento
-----------------
Morte
Morte
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Protocolos de Enfermagem
instituio adota seu protocolo de uso, mas aps a pega medular que ocorre significativa
melhora das complicaes orais.
grau de mucosite.
Fornecer gelo para aplicao oral durante a administrao de melfalan;
Orientar ingesto de alimentos de consistncia adequada, de acordo com o grau
da mucosite,
so melhor tolerados os
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2.2 - Diarria
Consiste na eliminao de fezes em uma frequncia maior (trs ou mais vezes por dia), mais ou
menos lquidas, podendo estar acompanhadas ou no por clicas abdominais. um evento
adverso no ps-transplante imediato, principalmente nos casos de mieloma mltiplo onde est
relacionado ao uso de melfalano em altas doses.
Protocolos de Enfermagem
3 Sndrome da Pega
A sndrome da pega ocorre entre 24 e 48 horas antes da pega e est relacionada a reaes
imunolgicas envolvendo linfcitos T e moncitos com conseqente liberao de citocinas. Os
sinais e sintomas associados so: febre sem infeco relacionada; rash cutneo em pelo menos
25% da superfcie corporal sem relao com farmacodermia; infiltrado pulmonar na ausncia
de infeco, embolia e edema pulmonar cardiognico; ganho de peso, maior ou igual a 2,5kg;
diarria; encefalopatia transitria; disfuno heptica e renal. A maioria dos clientes responde
bem ao tratamento feito com restrio hdrica, corticide e diurticos venosos.
A assistncia de enfermagem na identificao precoce dos sinais e sintomas da sndrome
importante e inclui a inspeo da pele, ausculta pulmonar, realizao de balano hdrico
rigoroso e aferio do peso em jejum.
4 Complicaes Hepticas
A sndrome de obstruo sinusoidal (SOS) ou doena veno-oclusiva heptica (VOD) uma
manifestao grave, decorrente da obstruo das vnulas intra-hepticas, com conseqente
leso dos hepatcitos, que pode levar a insuficincia do rgo e a distrbios de coagulao
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5 Complicaes Neurolgicas
As complicaes neurolgicas podem ter como causas os sangramentos e/ou infeces do
Sistema Nervoso Central (SNC), as encefalopatias hepticas e os distrbios metablicos, ou at
mesmo o uso de alguns medicamentos, em especial o Bussulfano. Os sintomas incluem
parestesias, dficit motor, confuso mental, transtornos de personalidade, torpor, cefalia,
distrbios visuais e motores, convulses e at mesmo o coma.
5.1 Assistncia de Enfermagem
Administrar anticonvulsivante antes do bussulfan conforme plano teraputico.
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Protocolos de Enfermagem
6 Complicaes Pulmonares
Quimioterpicos como o bussulfan e a carmustina podem ser causadores das complicaes
pulmonares no transplante autlogo.
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7 Complicaes Hemorrgicas
7.1 Sangramentos
A aplasia medular decorrente do regime de Condicionamento leva trombocitopenia o que
deixa os clientes sob o risco de sangramentos, necessitando de suporte transfusional para
manuteno do nvel de plaquetas acima de 10.000/ L e hemoglobina acima de 8g/dL.
7.1.1 Assistncia de Enfermagem
Avaliar rigorosamente o cliente diariamente, procurando sinais e sintomas de
sangramentos,
Inspecionando a pele, mucosa oral, nasal e conjuntiva.
Atentar para queixas de cefalia, alterao do nvel de conscincia, tremores e
sonolncia.
Registrar e intervir no caso de aparecimento de sinais e sintomas de sangramento.
Monitorizar contagem de plaquetas e hematcrito.
Transfundir hemocomponentes, que devem ser sempre irradiados e filtrados,
devido ao risco de doena enxerto verso hospedeiro transfusional.
Orientar quanto aos cuidados na realizao da higiene oral conforme protocolo
institucional para evitar sangramento oral. A escovao no deve ser
desencorajada e sim adaptada, pois a inflamao gengival decorrente da m
higienizao pode piorar o sangramento.
Observar funo intestinal, evitando a constipao, que pode causar leses
sangrantes na mucosa retal e anal e a diarria, que pode prejudicar a integridade
da mucosa. O uso de supositrios e enemas deve ser evitado;
Administrar antiemtico, conforme prescrio mdica, pois o esforo associado a
nuseas e vmitos pode levar hemorragia.
Administrar medicamentos hemostticos conforme plano teraputico;
Promover e estimular cuidados de higiene e conforto em casos de sangramento.
Monitorar a freqncia e o volume da hemorragia, caso exista.
Fornecer compressa gelada ou realizar curativo compressivo, se indicado, de
acordo com o local do sangramento.
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Protocolos de Enfermagem
acrolena,
metablito
ativo
da
ciclofosfamida,
quimioterpico
utilizado
no
condicionamento de LMA e linfoma. Essa complicao tem seu incio dentro de 48 horas aps
a administrao da droga e pode persistir por at dois meses. Pode ser prevenida pelo uso da
hiperidratao, diurticos e administrao simultnea de mesna, um protetor vesical, que age
ligando-se a acrolena no trato urinrio, evitando sua toxicidade sobre a mucosa da bexiga.
fundamental a atuao da Enfermagem nos cuidados preventivos da cistite hemorrgica, bem
como na identificao precoce dos sinais e sintomas, minimizando assim, o agravamento do
quadro.
Infeces tardias por adenovrus e poliomavrus tambm podem causar cistite hemorrgica,
caracterizada por hematria grave, disria e polaciria intensa. O diagnstico etiolgico
precoce permite uma interveno imediata e em conseqncia, uma maior sobrevida do
cliente.
7.2.1 Assistncia de Enfermagem
Realizar rotina de proteo vesical durante a administrao de Ciclofosfamida,
conforme tabela 02.
Atentar para sinais de hematria e disria, registrar e intervir
Colher exame para pesquisa de adenovrus e poliomavrus.
Instalar sonda vesical de trs vias e realizar a irrigao vesical, quando necessrio.
Transfundir hemocomponentes irradiados e filtrados conforme plano teraputico.
As plaquetas devem ser mantidas acima de 50.000/ L.
Aplicar a Escala Analgica da Dor (EAD) e administrar analgesia conforme plano
teraputico.
8 Outras Complicaes
A complicao renal pode estar presente e possui como principal manifestao a oligria ou
mesmo a anria. Tambm podem ocorrer alteraes hidroeletrolticas e desequilbrio cidobsico, levando a quadros de edema, tontura, hipertenso arterial, hipotenso postural,
distenso de jugular, edema de extremidades e confuso mental. O controle da funo renal
se faz atravs da monitorizao dos nveis sricos de creatinina, do balano hdrico, do peso
em jejum. O tratamento inclui o manejo das drogas nefrotxicas, com o ajuste de dosagens ou
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Protocolos de Enfermagem
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Transplante
de
clulas
tronco
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Protocolos de Enfermagem
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