BQ-12

Dr. Snchez-Franco

ESTUDIO BIOQUMICO DE LA FUNCIN TIROIDEA

HORMONAS TIROIDEAS
Sntesis
El folculo es la unidad funcional del tiroides; su epitelio se encarga de sintetizar hormonas
tiroideas y su interior est formado por una sustancia coloide que contiene la tiroglobulina
(TG), protena fundamental para la sntesis de T4 y T3. En el tiroides existen adems otras
clulas, las clulas parafoliculares o C, que sintetizan la calcitonina.
Pasos en la sntesis de Hh tiroideas
1.- Captacin de yodo por las clulas tiroideas en forma de yoduro inorgnico, que procede de
la deyodacin de T4 y T3 y de la administracin exgena (alimentos, agua, frmacos).
2.- El yodo es transportado al interior de la clula folicular en contra de gradiente qumico y
elctrico (transporte activo que consume energa).
3.- El yoduro es oxidado (organificacin) por la peroxidasa tiroidea y se une a la TG en la
interfase clula-coloide para realizar la yodacin de los residuos tirosilo de la TG. Se forman
as las sustancias precursoras monoyodotirosina (MIT) y diyodotirosina (DIT).
4.- La peroxidasa cataliza el acoplamiento de DIT y MIT para formar T3 y T4.
5.- La sustancia coloidal entra por picnocitosis a la clula folicular, donde se une a los
lisosomas tiroideos para realizar la hidrlisis de la TG y la liberacin a la sangre de T3 yT4.

Transporte
Las Hh tiroideas circulan en el plasma unidas a protenas:
- globlulina fijadora de Hh tiroideas (TBG)
- transtiretina (o prealbmina TBPA)
- albmina.
Las Hh tiroideas se encuentran en equilibrio reversible con sus protenas transportadoras,
estando la mayor parte de la hormona ligada y una pequea proporcin libre, que es la que
acta. Puesto que las hormonas tiroideas unidas a las protenas transportadoras carecen de
efectos biolgicos, la determinacin de hormona libre es un ndice mejor que la determinacin
de la cantidad total en la evaluacin de la funcin tiroidea.
Cuando existen alteraciones en la concentracin de TBG, pueden existir alteraciones en la
cantidad total de hormona tiroidea, pero la concentracin de hormona libre se mantendr
intacta y la TSH normal. Este hecho es importante para la interpretacin de los resultados de
laboratorio.

Estados de alteracin de la TBG

Aumento de TBG
o Hiperestrogenismo: embarazo, RN, ACO
o Tamoxifeno
o Aumento de la sntesis heptica o disminucin del aclaramiento: hepatitis
crnica activa, cirrosis biliar, porfiria.
o Causa hereditaria

Disminucin de TBG
o Hiperandrogenismo
o Disminucin de la sntesis heptica: cirrosis, enf sistmica grave
o Sndrome nefrtico y acromegalia
o Corticoides a dosis altas
o Causa hereditaria

Metabolismo
El tiroides es la nica fuente de T4 endgena, pero slo produce un 20% de T3. La formacin
extraglandular, por la 5-mono-deyodacin de T4, es la responsable del 80% de los niveles
sanguneos de T3, que posee una potencia metablica tres veces superior a T4 y es la
responsable de la mayor parte de su accin sobre los tejidos.
Cuando las hormonas tiroideas llegan a los tejidos perifricos, interaccionan con receptores
intracelulares, que se unen a lugares especficos del DNA, modificando la expresin del
genoma.
El metabolismo por desyodacin de las Hh tiroideas origina la transformacin de T4 en T3 o
en rT3 (sta es un producto inactivo).
Los corticoides, los estados de inanicin y las enfermedades hepticas aumentan la formacin
de rT3, disminuyendo el efecto de las hormonas.
Regulacin del eje hipotlamo-hipfiso-tiroideo
La funcin tiroidea est regulada por dos mecanismos:
Mecanismo supratiroideo
El principal agente regulador es la TSH, cuya secrecin por la clula tirotrfica depende a su
vez de dos mecanismos opuestos:
- (+): TRH hipotalmica estimula la secrecin de TSH. La liberacin hipotalmica de
TRH responde a situaciones ambientales como una bajada de la temperatura.
- (-): Somatostatina y dopamina, liberadas por el hipotlamo, inhiben la secrecin de
TSH. Las Hh tiroideas (s/t T3) inhiben su liberacin por un mecanismo de
retroalimentacin negativa. Esta regulacin negativa se produce sobre la clula
tirotrfica (mecanismo fundamental) y sobre la secrecin de TRH.

Otras hormonas, principalmente los estrgenos, aumentan la respuesta de las clulas

tirotropas a la TRH.

La TSH estimula todos los pasos de sntesis de hormonas tiroideas.

Mecanismo intratiroideo (autorregulacin tiroidea por yodo)
El yodo es el elemento esencial para la sntesis de hormonas tiroideas.
- La falta de yodo origina, entre otros efectos, un aumento del cociente T3/T4 por
sntesis preferencial de T3 (porque slo tiene 3 molculas de I) y menor produccin de
T4.
- El exceso de yodo, por el contrario, puede inhibir la sntesis hormonal.

MTODOS DIAGNSTICOS DE LAS ENFERMEDADES TIROIDEAS

HISTORIA CLINICA
Los sntomas de disfuncin tiroidea son menos especficos que los datos analticos (valores
hormonales), por lo que ante una disociacin clnico-analtica, darle ms importancia a los
valores analticos.
Antecedentes familiares:
- antecedentes de bocio y /o enfermedades hereditarias del tiroides en la familia.
- antecedentes de Ca de tiroides
- antecedentes de patologa autoinmune
- proporcin mujer /hombre es de 5:1 en las enfermedades del tiroides.
Antecedentes personales
- procedencia de una zona de bocio endmico
- antecedentes de irradiacin cervical
- cx cervical
- tto con I-131
- ingesta de frmacos: amiodarona, I, corticoides
Motivo de la consulta:
- sntomas de hipo/hiperfuncin
- sntomas locales: bulto cervical
- sntomas por compresin: disfona, disfagia, disnea
- oftalmopata
- dermopata
Bocio normofuncionante: En este caso suelen consultar por: aparicin de un bulto en
el cuello, opresin en la garganta como un nudo, molestias al tragar.
Hipotiroidismo: Los sntomas ms importantes que manifiestan los enfermos pueden
ser: depresin, intolerancia al fro, aumento de peso corporal, piel seca y spera,
estreimiento, alteraciones en el ciclo del sueo.
Hipertiroidismo: Los sntomas ms importantes son: sudoracin, nerviosismo, prdida
de peso, intolerancia al calor, diarreas intermitentes sin fiebre. Hay que pensar en Enfermedad
de Graves y bocio nodular txico.

Inflamaciones del tiroides: Dolor espontneo en el cuello, al tragar y/o durante la

palpacin, enrojecimiento del cuello, sntomas de hipertiroidismo en el momento de la
consulta o poco tiempo antes.
EXPLORACIN CLNICA
Inspeccin: constitucin y hbito fsico del enfermo, forma de hablar, grado de
nerviosismo, cmo se encuentra en relacin a la temperatura de la habitacin, aspecto de ojos,
cuello.
Palpacin: Situndose detrs del enfermo palpando con los dedos ndice y anular de
las dos manos tomando como punto de referencia el borde superior del esternn. Ambos
lbulos del tiroides se movilizan a la deglucin.
-

Tamao
o Grado 0: no palpable y no visible (no bocio).
o Grado Ia: aumento del tamao no visible, pero palpable (tiroides mayor que la
ltima falange del pulgar).
o Grado Ib: aumento del tamao palpable y visible con el cuello en
hiperextensin.
o Grado II: palpable y visible con el cuello en posicin normal.
o Grado III: Visible a distancia.
Superficie: difuso o nodular
Consistencia: si es dura o ptrea sugiere un carcinoma
Desplazable con la deglucin

Signos de hipotiroidismo son: edema palpebral, mixedema, bradicardia, hipotensin, ECG

con voltaje alto, prdida de la cola de las cejas, ronquera.
Signos de hipertiroidismo son: taquicardia, HTA, mixedema, dilatacin de venas yugulares,
exoftalmos, temblor fino distal.
Signos de inflamacin: fiebre, VSG elevada, leucocitosis...
EVALUACIN MORFOLGICA. ESTUDIOS IN VIVO
Existen cuatro variantes morfolgicas del tiroides:
1. Normal
2. Aumento de tamao difuso
3. Aumento de tamao multinodular
4. Ndulo nico
5. Atrofia general tiroidea
GAMMAGRAFA TIROIDEA
El la actualidad se realiza mediante la inyeccin de Tecnecio 99 debido a su baja radiacin,
menor coste y mayor rapidez. ste es captado por la clula utilizando los mismos mecanismos

que el yodo, aunque no sigue posteriormente los mismos procesos de organificacin. Entre el
1 y 2% de las pruebas se obtienen imgenes discordantes. (Captacin de Tc y no de I). En este
sentido conviene recordar que ndulo fro es un concepto gammagrfico referido al yodo.
En algunas ocasiones se sigue utilizando el I-131, especficamente en el cncer del tiroides.
La gammagrafia nos informa sobre situacin, hipo/hipercaptacin, y distribucin del
radiotrazador en el tiroides (regular/irregular), pero NO del tamao.
Bocio difuso: Glndula de dimensiones aumentadas con distribucin homognea del
radiotrazador. Las situaciones clnicas que define son:
-Bocio difuso normofuncionante
-Enfermedad de Graves
Ndulo solitario: Segn el grado de captacin del radioistopo puede ser:
- Ndulo fro: Captacin reducida o nula del radioistopo. El 80-90% de los
ndulos solitarios son hipocaptantes y de ellos, el 6% son malignos, los restantes
corresponden a diversos procesos patolgicos benignos.
- Ndulo hipercaptante (caliente): se encuentran entre el 5-15% de pacientes
de ndulo solitario. Puede ser adenoma txico o no txico, con o sin supresin de la captacin
del tejido extranodular. El ndulo hipercaptante es casi siempre benigno.
- Ndulo indeterminado: es un ndulo palpable que no distorsiona la imagen y
que gammagrficamente no puede definirse como hipo ni como hipercaptante. Constituyen
entre el 4y 6% de los ndulos solitarios palpables. Tienen el mismo significado que todos los
ndulos fros.
Bocio multinodular: Bocio grado II, o ms, con varios ndulos palpables y
gammagrficamente heterogneos con zonas de nula, baja , media y alta captacin del
radioistopo. Su riesgo de malignidad es mucho menor aunque conviene descartarlo
mediante puncin-aspiracin. Pueden ser normofuncionantes o hiperfuncionantes segn el
grado global de produccin hormonal.
En otros aspectos la gammagrafia tiroidea se utiliza en la evaluacin de restos de tejido
ectpico, hipotiroidismo neonatal, masas mediastnicas y tumoraciones de linea media del
cuello.
ECOGRAFA
Pueden tomarse medidas longitudinales y transversales, con las que es posible hacer un
clculo del volumen del tiroides. Permite la determinacin del tamao de la glndula y
diferenciar ndulos slidos de ndulos qusticos.
El eco-doppler permite determinar si existe aumento de la vascularizacin.
-

Los ndulos ecognicos son mayoritariamente benignos.

Los ndulos hipoecognicos pueden considerarse como potencialmente malignos.

Los ndulos anecognicos suelen ser csticos.

No existe un patrn ecogrfico caracterstico de malignidad.

El ndulo hipoecognico solitario podra ser sinnimo de ndulo fro solitario (posibilidad
diagnstica de un cncer de tiroides).
PUNCIN-ASPIRACIN (PAAF)
Permite realizar el diagnstico anatomopatolgico de certeza.
OTROS PROCEDIMIENTOS
Rx puede ser til en el estudio de desviacin traqueal y/o esofgica y clarificacin de
componentes retroesternales de un bocio.
La resonancia magntica nuclear se utiliza en la deteccin de ndulos linfticos
metastsicos en el cncer de tiroides y en el estudio de oftalmopata de la Enfermedad de
Graves.

EVALUACIN FUNCIONAL. ESTUDIOS IN VITRO

PRUEBAS ANALTICAS
Hasta ahora, la determinacin de los niveles hormonales se ha realizado por el
Radioinmunoensayo (RIA). Sin embargo, en los ltimos aos se han desarrollado nuevos
mtodos ultrasensibles, basados tambin en el inmunoanlisis, pero acompaados de
tecnologa altamente automatizada que adems ya no utilizan radiactividad, soslayando los
inconvenientes contaminantes y legales inherentes.
Estos nuevos mtodos utilizan anticuerpos marcados con marcadores no isotpicos con
actividad especfica superior a los isotpicos. La utilizacin de enzimas, fluorescencia,
quimio-luminiscencia y, ms recientemente, la electroquimioluminiscencia (ECLIA),
permiten medir concentraciones inferiores a 107 molculas de analito/ml, que es el limite
actual de los mtodos que utilizan radioistopos. Adems, las propiedades de reconocimiento
molecular de los anticuerpos hacen que las reacciones funcionen con menores
concentraciones de muestra y reactivos, con lo cual se acortan los tiempos de incubacin.
Tiroxina total (T4T) y Tiroxina Libre (T4L)
Valores normales: T4L:0,8-2 ng/dl; T4T: 5-14 mg/dl
Las determinaciones de T4T y T4L son fundamentales ante la sospecha de alteracin de la
funcin tiroidea.

La determinacin de hormonas totales (libre + unida a protenas) tiene menos valor, ya que la
hormona activa es la libre. De las hormonas libres, la que se suele medir es la T4L. Adems,
la determinacin de T4L, al no estar ligada a protenas plasmticas, no est sometida a las
alteraciones de stas y su correlacin con la situacin metablica es por tanto mas directa
Dado que T4 Total est mayoritariamente ligada a protenas (99,9%), las concentraciones de
T4T en suero pueden variar al alterarse stas, aunque ello no signifique una disfuncin real
del tiroides.
Su determinacin es til en el diagnostico del hipotiroidismo y del hipertiroidismo, as como
en el seguimiento de los tratamientos con antitiroideos y la situacin hormonal.
Triyodotironina total y libre (T3 total y T3 libre)
Valores normales: T3T: 80-180 mg/dl.
Las determinaciones de esta hormona se realizan mediante inmunoensayo utilizando
anticuerpos anti-T3 que detectan concentraciones de T3 cien veces inferiores a las de T4.
Las determinaciones de T3 total o T3 libre son especialmente tiles en clnica en los casos de
hipertiroidismo T3-dependiente. Sin embargo, su campo de utilizacin ms amplio es en
investigacin clnica y/o bsica, dado que la T3 es la hormona biolgicamente activa a nivel
celular. En la interpretacin de los resultados de las determinaciones de T3, tanto Libre como
Total, hay que tener en cuenta que de un 20-30% de pacientes y cerca de un 70% de pacientes
hospitalizados tienen valores anormales en ausencia de enfermedad tiroidea.
La T3-L es mucho menos usada por su limitacin metodolgica.
Determinacin de TSH_
Valores normales: TSH: 0,5-4 U/ml.
La medida de la TSH es la medida ms sensible para diagnosticar disfuncin tiroidea. Se
realiza mediante inmunoanlisis, usando anticuerpos contra la subunidad , ya que la
subunidad es comn a otras tropinas hipofisarias.
La determinacin de TSH no solamente sirve para el diagnstico diferencial de los
hipotiroidismos primario (tiroideo) y secundario (central), sino que adems es ms sensible
que la de hormonas tiroideas en la fase inicial de disfuncin tiroidea.
En ausencia de medicamentos y Sndrome del enfermo eutiroideo un valor normal de TSH
(0,3-4,5 mU.I./l en adultos) excluye hipo o hipertiroidismo en la mayora de los casos. Sin
embargo, no es recomendable por el momento su utilizacin como nico mtodo de
evaluacin.
La utilidad de esta medida se refuerza mediante el uso del test de TRH. La inyeccin de
TRH i.v. produce:
- un aumento de los niveles basales de TSH en sujetos normales
- en el hipertiroidismo, no aumenta la TSH por la inhibicin que producen las altas
concentraciones de hormonas tiroideas circulantes
- en el hipotiroidismo primario (tiroideo), la TSH sube mucho porque se parte de unos
niveles basales ya elevados

en el hipotiroidismo central (hipotlamo-hipofisario), el test de TRH permite

diferenciar aqul de causa hipofisaria (no aumenta la TSH en respuesta a la TRH) del
de causa hipotalmica (se produce respuesta tarda de TSH, con un pico de TSH
retrasado).

En la mayora de los casos, la determinacin de TSH junto con la de T4T y/o T4L es
suficiente como para definir la funcin tiroidea.
Lo mnimo rentable para el diagnstico:
Hipotiroidismo: T4L + TSH
Hipertiroidismo: TSH + T4L + T3T
Se debe matizar el grado de afectacin hiper o hipotiroidea, ya que existen los llamados
estados subclnicos:
-

Hipertiroidismo subclnico: TSH + T4L normal (por lo que no exite clnica)

Hipotiroidismo subclnico: TSH + T4L normal

Luego TSH es ms sensible que ningn otro parmetro de funcin tiroidea.

Evaluacin inmunolgica.
La evaluacin inmunolgica es cada vez de mayor relevancia en el diagnstico etiolgico de
las enfermedades del tiroides.
La Enfermedad Autoinmune Tiroidea (EAT) se considera como una alteracin de los
mecanismos normales supresores que controlan los procesos de autorreactividad a los
autoantgenos del tiroides. Por tanto, una vez confirmada la alteracin tiroidea, la
determinacin de anticuerpos antitiroideos puede dilucidar la etiologa autoinmunitaria.
Se han identificado 3 principales antgenos tiroideos patognicamente importantes:
- anticuerpos antiperoxidasa (Ac antiPO)
- anticuerpos antitiroglobulina (Ac antiTG)
- anticuerpos estimulantes de receptores de TSH (TSI)
Anticuerpos Antiperoxidasa Tiroidea (Anti-TPO)
La TPO juega un papel clave en las reacciones oxidativas de yodacin de la TG durante la
biosntesis de las hormonas tiroideas.
Se ha identificado definitivamente a la TPO como antgeno responsable mayoritario de la
autoinmunidad microsomal tiroidea.
Para su cuantificacin se utilizan tcnicas especficas
enzimoinmunoensayo alcanza niveles de sensibilidad muy altos.

inmunoanalticas:

el

Los anticuerpos anti-TPO tienen capacidad de fijar complemento y citotoxicidad comprobada

sobre las clulas epiteliales. Se considera que juegan un papel patognico en la EAT.

Anticuerpos Antitiroglobulina ( Anti-TG )

La TG es la protena mayoritaria de la clula tiroidea y el soporte estructural sobre el que
sintetizan las hormonas tiroideas.
Los anticuerpos anti-TG no fijan complemento.
Los anticuerpos anti- TG y anti- TPO se consideran como excelentes marcadores en el
diagnstico de los procesos destructivos autoinmunes, en especial los anti- TPO por su
capacidad de fijar complemento aunque en este sentido las clulas T autorreactivas son
consideradas como ms destructivas que los autoanticuerpos.
Anticuerpos Antirreceptor de TSH (Anti-TSHr)
Los anticuerpos antirreceptor TSH, tambin llamados TBII (TSH_Binding-InhibitingInmunoglobulins) pueden tener efectos estimulantes y efectos bloqueantes. La unin de los
estimulantes al receptor TSH da como resultado una estimulacin del crecimiento celular
(bocio) y a un aumento de la biosntesis de las hormonas tiroideas (hipertiroidismo).
Tiroglobulina
La TG es detectable en sueros humanos normales. Su procedencia es evidentemente tiroidea.
La TSH estimula la salida de TG del tiroides y la T4L la suprime, por lo que sus valores
sricos, en realidad lo que indican es la presencia de tejido tiroideo y su ndice de actividad
glandular.
Su utilidad clnica ms importante es como marcador tumoral en el seguimiento de
carcinoma diferenciado de tiroides. Es fundamental para detectar la presencia de restos
celulares tumorales o no- y/o metstasis despus de la tiroidectoma seguida de tratamiento
con I-131. Adems, su cuantificacin precisa es decisiva a la hora de evaluar la conveniencia
de realizar exploraciones, como rastreo con I-131, que implican suspender la medicacin con
L-T4 3-4 semanas con el riesgo de que la elevacin de los niveles de TSH endgena pueda
producir un crecimiento tumoral.
Otras aplicaciones clnicas estn en relacin a su utilizacin como ndice de actividad
glandular:
-Est suprimida en la tirotoxicosis facticia y en general en pacientes tratados con L-T4
-Sirve para diferenciar cuando un hipotiroidismo neonatal es debido a una agenesia
glandular (no hay TG) o a un defecto congnito de la biosntesis de las hormonas tiroideas
(TG elevada)
-Est elevada en tiroides aberrantes y quistes del conducto tirogloso.
La cuantificacin de TG se hace por mtodos de RIA con una sensibilidad que permite
distinguir entre valores altos y normales.

Los resultados tambin pueden verse alterados en presencia de anticuerpos anti-TG

circulantes en el suero, por lo que han de determinarse conjuntamente TG y anti-TG.

PATOLOGA TIROIDEA
MORFOLOGA

FUNCIN

1. BOCIO (cualquier aumento de tamao tiroideo):

DIFUSO:
Hiperfuncionante:
-Enfermedad de Graves (Duradero y sntomas dolorosos)
-Tiroiditis subaguda (Transitorio y dolor local en cuello)
Normofuncionante:
-Hiperplasia difusa = Bocio simple
-Graves eutiroideo (de evolucin peridica puede
quedarse hipertiroidismo subclnico)
Hipofuncionante:
-Tiroiditis de Hashimoto (tiroiditis crnica autoinmune)
-Cncer de tiroides (consistencia dura)
-Bocio disenzimtico
MULTINODULAR:
Hiperfuncionante (Tipo Graves o Adenoma txico: puede ser til la
gammagrafa)
Normofuncionante: lo ms frecuente
Hipofuncionante: Carcinoma: consistencia dura.
NDULO SOLITARIO:
Caliente:
( funcionante)
Hiperfuncionante: Adenoma txico
Normofuncionante: Adenoma
Fro:
Slido: mayor riesgo de malignizar.
Qusticos: pequeos. Menor riesgo de malignizar;
cuando son hemorrgicos: mayor riesgo.
2. NO BOCIO:
Hiperfuncionante: tirotoxicosis facticia
Hipofuncionante: Mixedema primario (tiroiditis atrfica).