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RUBEOLE

Anne 2004
A Bassignot

HISTORIQUE
l XVIIIe sicle
l

: description de la rubole
1941 : un ophtalmologiste australien Norman Gregg tablit le
lien entre cataracte congnitale et rubole acquise
tratogne du virus

l
l

: caractre

1962 : virus isol en culture cellulaire (Parkmann)


1964 : grande pidmie aux Etats-Unis
12,5 millions de cas de rubole post- natale
20 000 enfants avec malformations congnitales
11 000 morts foetales

1965 : identification de lhmagglutinine et premire souche de

1970 : mise sur le march du vaccin utilis dabord chez les

vaccin dvelopp aux Etats-Unis (souche HPV 77)


filles de 11 13 ans
l

1983 : vaccin recommand pour les enfants partir de 12 mois


2

Carte didentit du virus


l
l
l
l

l
l

Famille
Genre
Taille
Gnome

: Togaviridae
: Rubivirus (un seul membre)
: 60 70 nm
: ARN monocatnaire de polarit positive 10 KB
: rplication dans le cytoplasme
Capside : isocadrique de 30 35 nm
Enveloppe : bicouche lipidique, pourvue de spicules de 6
8 nm (glycoprotines E1 et E2)
l

E1 impliqu dans 2 activits


Attachement du virus la surface des globules rouges
Initiation linfection - absorption et fixation sur des rcepteurs cellulaires

E2 : rle incertain
3

Le Virus de la rubole
l

stable gntiquement

Peu de variations dune souche lautre

Consquences :
Tests srologiques trs sensibles et

spcifiques
Vaccins efficaces contre linfection

Virus de la rubole en microscopie lectronique


(examen par coloration ngative)

Les virus de la rubole sont agglutins


par des anticorps anti-ruboliques
5

Multiplication du virus
l

Lhomme est lhte naturel

Il peut infecter des animaux : singe, souriceau


nouveau-n, furet et lapin (pas de rubole
congnitale)

Nombreuses cultures cellulaires avec un ECP


peu apparent
RK13 (rein de singe) SIRC (corne de lapin) BHK21

(rein de hamster) VERO (rein de singe)


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Rplication
du virus

EPIDEMIOLOGIE

Incidence de la rubole en France mtropolitaine


(rseau rnarub de lInVS)
8

Extrait des ditions du 20 mai 2003 : Libration, Le Parisien, La


Croix, MedHermes
l

La rubole svit encore

Sandrine Cabut remarque en effet dans Libration que malgr un vaccin efficace, le virus
de la rubole continue de circuler en France, et ce sont les femmes enceintes qui en font
les frais . La journaliste explique que c'est ce que dplore une enqute nationale qui
parat aujourd'hui dans le Bulletin pidmiologique hebdomadaire. En 2001, 38 cas de
rubole ont t ainsi dcels chez des femmes enceintes, conduisant huit
interruptions mdicales de grossesse, deux avortements spontans et six naissances
d'enfants atteints de rubole congnitale avec malformations . Sandrine Cabut
rappelle que la rubole, infection virale bnigne et souvent inapparente, est
potentiellement grave quand elle est contracte en dbut de grossesse. Elle peut en effet
induire des malformations congnitales (cardiaques, oculaires ... ), et des infections
svres chez le nouveau-n. Pour les prvenir, la France a mis en place un systme trs
organis de vaccination, avec de nombreux rattrapages possibles. [ .. ] Paralllement,
une srologie (recherche d'anticorps) est systmatiquement pratique lors de l'examen
prnuptial et dans le bilan prnatal . La journaliste note en outre que selon l'tude du
BEH, 86 % des ruboles de la grossesse sont survenues chez des femmes de moins de
30 ans. Parmi les 31 femmes dont le statut vaccinal tait connu, aucune n'avait t
vaccine. Plus inquitant, 10 femmes avaient eu au moins une grossesse antrieure. En
9
clair, elles auraient pu tre vaccines au dcours de leur accouchement...

EPIDEMIOLOGIE
l

Lhomme = hte naturel

Transmission par voie respiratoire


La priode de contagiosit est de 8 jours avant et 8 jours aprs
lruption
Temps dincubation est de 16 jours

l
l

Maladie cosmopolite, endmique, survenant au printemps sous les


climats temprs, qui voluent de faon cyclique, avec des cycles
tous les 2 ou 3 ans

Lincidence de la rubole est fonction de :


lge
de la zone gographique
de limpact du programme de vaccination :

dans les pays en voie de dveloppement : 45 % des femmes en ge de procr er


sont rceptives au virus
5 % des femmes en France nont pas danticorps soit 30 000 50 000, et sont
susceptibles de faire une primo-infection

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LA RUBEOLE DE L'ADULTE ET DE L'ENFANT :


MALADIE BENIGNE
PATHOGENIE :
l Aprs inhalation, le virus se multiplie au niveau

des muqueuses respiratoires,


puis des ganglions cervicaux,
puis gagne la circulation gnrale

l Virmie dtectable, 7 jours avant lruption

l Les

polyadnopathies
correspondent
multiplication secondaire du virus

aux

sites

de

l Lruption apparat en mme temps que la production des

anticorps
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Aspect clinique de la rubole post-natale


l

Primo-infection
Asymptomatique 1 fois sur 2
Clinique trompeuse
ruption discrte, petites macules rose ple
l Dbutant au visage
l Stendant rapidement au tronc et au membre
l Durant 3 jours
Adnopathies (persitent 10 14 jours)
Arthralgies (60 % chez adulte)
Complications rares : encphalite, thrombopnie
Immunit durable

12

Aspect clinique de la rubole post-natale


l

Rinfection
Dfinition :
l

Notion dimmunit pralable

Une augmentation du titre des Ig G avec ou sans Ig M


Dans un contexte clinique vocateur (notion de contage)

Infection localise du pharynx sans symptmes, ni virmie , ni risque

de malformations congnitales
diffrencier dune activation polyclonale non spcifique du

systme immunitaire

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Rubole congnitale
Modalits de transmission mre-enfant

Primo-infection maternelle (Virmie)


Passage transplacentaire
multiplication du virus dans le placenta et

ou le foetus(embryon)
Infections in utro chroniques non cytolytiques
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Rubole congnitale
l

Pathognie
Ncrose non inflammatoire
l
l
l
l
l

Yeux
cataracte, ccit, rtinopathie
Cur
cardiopathie
Cerveau
lsions ischmiques
Oreilles
surdit
Cellules endothliales des vaisseaux sanguins

thromboses du cur

Ralentissement des mitoses :


l

le virus inhibe lassemblage de lactine (composant du cytosquelette)


inhibition du dveloppement des organes

Processus apoptotiques (destruction des cellules )


anomalie de lorganogense

Phnomnes auto-immuns tardifs

le diabte

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Transmission materno-ftale :
Evaluation du risque

Avant la conception : risque nul

Avant la 11 me semaine damnorrhe : 60 90 %

Entre la 23 eme et la 26 me SA : 25 %

En fin de grossesse : 100 %

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Transmission materno-ftale :
nature et frquence des anomalies congnitales
en fonction du terme de la grossesse

17
106 enfants ns aprs une rubole maternelle prouve au laboratoire

Clinique
l

Embryopathie : cur, oreille et il


lsions irrversibles
Certaines peuvent apparatre tardivement apr s la naissance

Ftopathie (4 me mois) : le virus continue se multiplier


retard de croissance intra-utrin
atteinte polyviscrale : hpatosplnomgalie, ictre, purpura

thrombopnique, encphalite, pneumonie interstitielle


excrtion du virus en abondance dans la gorge et les urines

(ftopathie et embryopathie sont souvent associ)


NB : les signes de ftopathies peuvent rgresss

Infection ftale # atteinte organique


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DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
Diagnostic de certitude
Tests srologiques

Trois indications :
Contage
Signes cliniques vocateurs :
l

ruption

Retard de croissance intra-utrin

Examen systmatique
19

Cintique des anticorps

20

Technique de dpistage des


anticorps
lELISA

Ig G - Ig M
UI / ml par
un
(anti-E1, E2, anti-C) rfrence
talon OMS
Seuil 15 ou 20 UI

lInhibition

de
lhmagglutination

anticorps totaux
(anti-E1)

lAgglutination

anticorps totaux
Titre
(anti-E1, E2, anti-C) Seuil 15 UI

de
particules de latex
sensibilises

IHA
Seuil 25 UI

21

Les Ig M ruboliques
l

Dtects par ELISA


immunocapture
technique indirecte

Fugace, persiste 4 8 semaines aprs une


primo-infection , voir plus

Persiste 6 mois aprs vaccination

Rapparaissent au cours des rinfections


Examens complmentaires

22

Examens complmentaires : les Ig A

Par immuno-capture
Pas de trousses commercialises

23

Examens complmentaires : avidit des Ig G

Dater linfection
24

Dmarche diagnostique
l

Dpistage systmatique

Dpistage effectu dans un contexte


clinique vocateur

Diagnostic dune infection


congnitale

25

Dpistage systmatique des Ig G au


cours de grossesse : examen prnatal
Entretien mdical Systmatique = sans notion druption
pralable
ni de contage

26

Interprtation des Ig G
l

Absence de renseignement clinique :


prsence danticorps ruboliques : sans
renseignements cliniques prcis sur les motifs de cet
examen, aucune interprtation nest possible

27

Examen systmatique : Ig G et Ig M ?
Inconvnients

Ne figure pas la nomenclature


Trs faible incidence des primo-infection chez la femme

enceinte
Primo-infection dans un contexte vocateur ?
Dtection dIg M en dehors de toute infection rubolique

28

Dpistage dans un contexte vocateur :


suspicion de contage rcent de moins de 15 jours
Ig G rubolique

lImmunisation

lPatiente

(> seuil)

Ig G rubolique
(< seuil)

lRassurer

antrieur au contage
la patiente

non immunise
entre le 21 et 30 jours plus
tard un 2 me test (Ig G et Ig M)
lFaire

Il est indiqu de faire une srologie au sujet contact


29

Rsultat du 2 me test 21 jours :


1 er srum

2 me srum
21 jours

Ig G
Ig G -

Ig M -

lAbsence de contamination
lAbsence dimmunit
lVacciner en post partum (avant

sortie de la maternit)

Ig G
Ig M +

lPrimo-infection rubolique

Ig G +
Ig M +

lPrimo-infection

Ig G +
Ig M -

??

lContrler sur 3 me srum :

apparition des Ig G
lMesure

?
de lavidit des Ig G
30

10

Dpistage dans un contexte vocateur :


suspicion de contage rcent de plus de 15 jours
Ig G et Ig M -

lAbsence

dimmunisation
de contamination
lVacciner en post-partum
lAbsence

Ig G + et Ig M -

infection rubolique ancienne

Ig G et Ig M +

lPrimo-infection
lFaire

Ig G + et Ig M +

probable
2 me contrle

lPrimo-infection
lMesure

ou rinfection
de lavidit des Ig G
31

Srologie pour suspicion druption de rubole


Ig G et Ig M -

lruption

non rubolique

Ig G + et Ig M -

lruption

non rubolique

Ig G et Ig M +

lPrimo-infection

Ig G + et Ig M +

rubolique trs
probable
l2 me srum >> Ig G apparaissent
lPrimo-infection rubolique trs
probable
lStimulation non spcifique des
IgM, (infections virales CMV, EBV,
B19)
32

Stratgie du diagnostic prnatal

33

11

Diagnostic post-natal de linfection congnitale

Ig M dans le sang de lenfant


Technique dimmunocapture :
l

sensibilit de 95 %

Spcificit de 100 %

Persistent plusieurs mois


l

Ig G = anticorps maternels

34

Traitement et Prvention
pas de traitement anti-viral actif

Immunisation passive : pas defficacit


l Immunisation active
Vaccin vivant attnu : souche RA 273,

attnue par passage successifs en


cellules diplodes
Enfants des 2 sexes
l
l

1 er injection 2 ans (ROR)


2 me injection entre 3 et 6 ans

Femme en ge de procrer srongative


35

Vaccination
l

Pour tre efficace : 95 % doit avoir des anticorps


Le vaccin induit une rponse immunitaire chez 95 % des sujets
srongatifs et ceci pour 10 ans

Situation actuelle :
82 % des enfants de 2 ans
91 % des enfants de 6 ans
36

12

Vaccin
l

Effets secondaires :
Surviennent 10 28 j aprs la vaccination
Signes cliniques :
l Adnopathies
l ruption
l Arthralgies

Contre-indiqu chez la femme enceinte


Contraception 1 mois avant et 2 mois aprs la vaccination
Pas dindication davortement si grossesse

37

Dans quelle circonstance la culture du virus peut-elle


avoir un intrt .?
l

Recherche de virus dans les urines ou les secrtions


pharynges chez un enfant atteint de rubole
congnitale,
afin destimer sil est contagieux ou non pour son entourage

(contamination en crche des enfants de plus de 3 mois


encore non vaccins en crche)

38

Que faire lorsquune primo-infection est mise en


vidence la 32 me semaine ?
l

Rassurer la patiente

Pas danomalie graves chez le ftus aprs la 18


me semaine

la naissance , rechercher si lenfant est infect

39

13

Quelle attitude avoir en cas de dtection dIg M


ruboliques dans le cadre dun examen de
dpistage systmatique ?
l
l

???
Avidit des anticorps Ig G

Vaccination ?
Interrogatoire ?

Ne pas faire de dpistage systmatique

40

Quelle est la valeur de la mesure de lavidit des Ig G


pour dater linfection ?
l

La maturation des Ig G est rapide ( contraire pour la


toxoplasmose)
l

Indice davidit faible = primo-infection rcente


(moins de 1 mois)

41

Cas clinique :
rsultat dun labo priv :
Ig G titre lev
suspicion de primo-infection
demande dIg M

que faites vous ?


Vous tes contraint de faire cette recherche
Rsultat : Ig M ruboliques positives

Que faire en priorit ?

Les mmes examens 15 jours


Avidit des Ig G
Ponction du liquide ammiotique : PCR ARN
Ponction du sang ftal : PCR ARN et IgM

42

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Cas clinique
l

Recherche dune srologie avant grossesse


(documents crits)

Recherche dun ventuel srum


(obligation lgale de garder les srums ayant fait
lobjet dune recherche virale 1 an )

Recherche dune vaccination


43

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