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SUS
So Paulo
2012
Apresentao
Sumrio
Apresentao ......................................................................................................................................... 3
Objetivos................................................................................................................................................ 4
Objetivo Geral .................................................................................................................................... 4
Objetivos especficos .......................................................................................................................... 4
Procedimento Metodolgico................................................................................................................. 5
Introduo ............................................................................................................................................. 7
Conceitos ............................................................................................................................................ 7
Formas de classificao hospitalar ................................................................................................... 10
O Hospital: breve histrico e papel na ateno integral sade ..................................................... 12
Panorama internacional ...................................................................................................................... 22
Austrlia ........................................................................................................................................... 24
Canad ............................................................................................................................................. 27
Espanha ............................................................................................................................................ 30
Frana ............................................................................................................................................... 33
Reino Unido da Gr-Bretanha - Inglaterra ........................................................................................ 36
Panorama nacional .............................................................................................................................. 42
Crise ..................................................................................................................................................... 56
Cenrio Internacional ....................................................................................................................... 56
Cenrio Nacional .............................................................................................................................. 65
Financiamento ..................................................................................................................................... 79
Tipologia hospitalar ............................................................................................................................. 81
Nmero de leitos ................................................................................................................................. 83
Concluses ........................................................................................................................................... 91
Quanto ao dimensionamento do nmero de leitos ......................................................................... 91
Quanto tipologia hospitalar ........................................................................................................... 94
Recomendaes................................................................................................................................... 96
Referncias bibliogrficas.................................................................................................................... 97
Apresentao
Apresentao
Existe uma crise de acesso e qualidade na ateno hospitalar no SUS, que
apresenta uma infraestrutura envelhecida, uma oferta insuficiente ao volume e natureza
complexa crescente das demandas e o paradoxo da oferta hospitalar ser ociosa em muitos
estabelecimentos, pois ai carece de qualidade resolutiva enquanto outros, com maior
capacidade, operam com uma grande sobrecarga.
impositivo que faamos um esforo de reforma hospitalar no mbito do SUS como
outros sistemas universais tiveram que realizar no transcurso do seu desenvolvimento
histrico, levando em conta o grave e exigente contexto brasileiro, que apresenta uma
transio epidemiolgica polarizada e prolongada como reflexo de seu padro desigual de
desenvolvimento, associada a uma transio demogrfica acelerada, resultando em uma
demanda de grande volume e complexa em sua diversidade.
Construir modelos conceituais de hospitais conforme a natureza da ateno s
necessidades exige desenvolver concomitantemente pelo menos trs tipologias: para
pacientes agudos, eletivos e crnicos (de longa permanncia e uma diversidade de
necessidades derivadas de suas dependncias que vo do hospital dia at os cuidados
paliativos e terminais), mediante a projeo de linhas de ateno populacionais e definio
de suas escalas de complexidade.
Para poder elaborar propostas de planos diretores em um contexto de reforma do
sistema hospitalar brasileiro ser necessrio simular essas tipologias em modelos de
suficincia de ateno projetadas em territrios/populaes com carter prospectivo.
A reviso da literatura, a organizao e anlise de dados sobre a capacidade
hospitalar existente e sua classificao tipolgica sero insumos fundamentais para o
desenvolvimento das etapas 2012 2014.
O texto abaixo sintetiza o estudo realizado no segundo semestre de 2011, no escopo
do Projeto de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do Sistema nico de Sade
PROADI-SUS, intitulado Construo de parmetros tcnicos para o debate de uma reforma
hospitalar no SUS e pretende subsidiar e fomentar questes que sero aprofundadas no
prximo trinio (2012-2014) com o projeto Apoio para a elaborao das bases para um
plano diretor de hospitais do Brasil, com captulos por Estado.
Objetivos
Objetivos
Objetivo Geral
Identificar parmetros de dimensionamento de nmero de leitos e formas de
organizao e tipologia hospitalar em relao s necessidades de pacientes agudos,
eletivos ou crnicos.
Objetivos especficos
Conhecer a oferta de leitos hospitalares no pas, no mbito dos Estados, suas Capitais e
Regies Metropolitanas;
Procedimento Metodolgico
Procedimento Metodolgico
Reviso da literatura internacional (traduo dos autores).
Reviso da literatura nacional.
Para essa reviso de literatura, foram consultadas as seguintes bases de dados:
MEDLINE, LILACS, PAHO e COCHRANE. Alm da escolha das bases de dados, foi
necessrio selecionar os descritores adequados para abranger os estudos relevantes para
este projeto, conforme relao apresentada abaixo. Foi utilizado o vocabulrio MeSH
(Medical Subject Headings of U.S. National Library of Medicine) ou sinnimos, de acordo
com as especificidades das bases de dados:
Acute care hospital beds
Assessment of health care needs
Bed reduction
Bed occupancy
Health care management
Health care rationing
Health Services Needs and Demand
Hospital bed capacity
Hospital bed needs
Hospital planning
Longstanding/chronic care
Needs of hospital beds
Needs and demand of hospital beds
Programmed/elective care
Public health administration
Os critrios de incluso foram: artigos com resumo, escritos em portugus, ingls ou
espanhol e publicados entre 1990 e 2011.
Numa primeira busca foram identificados 257 artigos, sendo includos 142. Aps a
anlise e excluso dos artigos indisponveis, a amostra final para este trabalho foi de 109
artigos, 9 livros e 11 outras publicaes institucionais (manuais).
Na medida em que realizamos a leitura do material selecionado, novos descritores
foram localizados e foram registrados para a utilizao na prxima etapa do trabalho.
Procedimento Metodolgico
Tnhamos por objetivo conhecer sistemas de sade internacionais para ter
referenciais mais concretos na estruturao de parmetros para a ateno hospitalar
brasileira e durante a leitura de vrios manuais do Observatrio Europeu de Sistemas de
Sade e Polticas vrias outras questes foram suscitadas e leituras complementares foram
realizadas.
Os estudos no publicados ou no indexados na literatura (literatura cinza), como
manuais institucionais e estatsticas, tambm foram considerados e foram coletados a partir
dos sites da Organizao Mundial de Sade (WHO), Organizao para Cooperao e
Desenvolvimento Econmicos (OECD), Instituto Brasileiro de Geografia e Cincias (IBGE),
Departamento de Informtica do SUS (DATASUS) e sites governamentais de vrios pases,
alm do Google Scholar.
Introduo
Introduo
Uma primeira questo aparentemente simples, mas de relevante importncia o que
significa um leito hospitalar. Usualmente o nmero de leitos hospitalares registrado
simplesmente com a contagem da cama pea de mobilirio, ou seja, o local onde um
paciente possa se deitar. Para que uma cama se transforme num leito capaz de contribuir
para o cuidado qualificado sade da populao, necessrio que ela esteja alocada em
um estabelecimento de sade com infraestrutura apropriada, incluindo profissionais
treinados, pessoal administrativo, equipamentos e insumos. Ainda, o que se pode considerar
um leito qualificado para reabilitao de um paciente aps um acidente vascular cerebral
(AVC) muito diferente de um leito adequado para terapia intensiva. Alm disso, existem
camas que no devem ser consideradas como leitos, por exemplo, as de acompanhantes de
crianas e idosos e podem existir tambm leitos que no so camas, como por exemplo, as
poltronas para hemodilise ou quimioterapia (1).
No Brasil, a Portaria MS/SAS n 312 em 02 de Maio de 2002 estabelece uma
padronizao de nomenclatura para o censo hospitalar nos hospitais integrantes do SUS,
que foi elaborada com vistas a permitir que este censo gerasse informaes de abrangncia
nacional. Abaixo alguns dos conceitos propostos pela Portaria:
Conceitos
Leito hospitalar de internao
a cama numerada e identificada destinada internao de um paciente dentro de
um hospital, localizada em um quarto ou enfermaria, que se constitui no endereo exclusivo
de um paciente durante sua estadia no hospital e que est vinculada a uma unidade de
internao ou servio.
Leito hospitalar de observao
o leito destinado a paciente sob superviso mdica e/ou de enfermagem, para fins
diagnsticos ou teraputicos, por perodo inferior a 24 horas. Os leitos de hospital-dia so
leitos hospitalares de observao.
Leito de observao reversvel
o leito hospitalar de observao que pode ser revertido para um leito de internao
em caso de necessidade.
Introduo
Leito planejado
todo o leito previsto para existir em um hospital, levando-se em conta a rea fsica
destinada internao e de acordo com a legislao em vigor, mesmo que esse leito esteja
desativado por qualquer razo.
Leito instalado
o leito habitualmente utilizado para internao, mesmo que ele eventualmente no
possa ser utilizado por um certo perodo, por qualquer razo.
Leito desativado
o leito que nunca foi ativado ou que deixa de fazer parte da capacidade instalada
do hospital por alguma razo de carter mais permanente como, por exemplo, o fechamento
de uma unidade do hospital.
Leito operacional
o leito em utilizao e o leito passvel de ser utilizado no momento do censo, ainda
que esteja desocupado.
Leito bloqueado
o leito que, habitualmente, utilizado para internao, mas que no momento em
que realizado o censo no pode ser utilizado por qualquer razo (caractersticas de outros
pacientes que ocupam o mesmo quarto ou enfermaria, manuteno predial ou de mobilirio,
falta transitria de pessoal).
Na literatura internacional encontramos algumas outras tipologias que no Brasil so
consideradas como especialidade do leito (Ministrio da Sade - Sistema de Informaes
Hospitalares do SUS - SIH/SUS):
Leito de agudo
Leito destinado ao cuidado (curativo, teraputico) clnico, cirrgico de urgncia e
eletivo, peditrico e obsttrico, excluindo-se desse total os leitos psiquitricos, leitos dia, de
longa permanncia e cuidados paliativos(2).
Leito subagudo
Tipologia encontrada em alguns estudos e localidades o leito que realiza o cuidado
no agudo: cuidado paliativo, reabilitao e cuidado em geriatria (3).
Introduo
Leito de longa permanncia
Leito destinado a pacientes que requeiram cuidado prolongado devido a doenas ou
impedimentos crnicos e reduo de autonomia para as atividades habituais. Inclui leitos em
hospitais gerais ou especializados e leitos de cuidado paliativoa(4).
Todas essas definies, porm, no foram levados em conta pelo Sistema Nacional
de Cadastro de Estabelecimentos de Sade SCNES, stio oficial do Ministrio da Sade
para o cadastramento formal dos servios hospitalares em atividade no pas e de seus
respectivos leitos, onde esto registrados os leitos existentes, sem qualquer distino,
questionamento ou recomendao sobre seu estado funcional, conforme se l em seu
manual de instrues de preenchimento:
Leito hospitalar
Cama destinada internao de um paciente no hospital. (No considerar como leito
hospitalar os leitos de observao e os leitos da Unidade de Terapia Intensiva).
Assim, ao realizarmos uma pesquisa sobre o nmero de leitos do pas atravs do
Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade CNES podemos nos deparar com leitos
meramente hipotticos, ou seja, leitos supostamente instalados, mas no operacionais.
A segunda questo essencial o que um hospital? Essa pergunta descortina uma
grande rea de interseco entre o cuidado sade e o cuidado social. Leva tambm a uma
srie de outras questes relativas sua tipologia. Abaixo apresentamos os conceitos e
terminologias usados no Brasil e o comparamos literatura internacional:
Hospital:
Definio do Ministrio da Sade do Brasil: O termo hospital se refere a um conjunto
muito heterogneo de estabelecimentos de sade, unidades de diferentes portes, que
podem oferecer uma variada gama de servios e atividades e desempenhar funes muito
distintas no mbito da rede de atendimento sade. Entretanto, os estabelecimentos
possuem uma caracterstica em comum: a prestao de cuidados de sade a pacientes
internados em leitos hospitalares durante as 24 horas do dia (5).
Notar que os leitos destinados ao cuidado paliativo aparecem tanto na definio de leito subagudo
como de leito de longa permanncia. Pelos estudos realizados, nos parece que a tipologia
subagudo mais recente e pretende estabelecer um diferencial entre o nvel de cuidados mdicos e
de enfermagem necessrios a pacientes no agudos, reservando a nomenclatura subagudo para
pacientes com maior necessidade de cuidados mdicos e longa permanncia para pacientes com
maior necessidade de cuidados de enfermagem.
Introduo
Encontramos outra definio no manual de orientaes para o cadastramento de
hospitais no CNES: estabelecimento de sade dotado de internao, meios diagnsticos e
teraputicos, com o objetivo de prestar assistncia mdica curativa e de reabilitao,
podendo dispor de atividades de preveno, assistncia ambulatorial, atendimento de
urgncia/emergncia e de ensino/pesquisa.
Esses conceitos diferem um pouco do adotado pelo Observatrio Europeu de
Polticas e Sistemas de Sade: Estabelecimento com instalaes para internao e em
condies de oferecer assistncia mdica e de enfermagem, em regime contnuo 24h ao
dia, para o diagnstico, tratamento e reabilitao de indivduos adoentados ou feridos que
necessitem de cuidados clnicos e/ou cirrgicos e que, para tal fim, conta com ao menos um
profissional mdico em seu quadro de funcionrios. O hospital tambm pode prestar
atendimento ambulatorial(6).
Os hospitais, como definidos acima, podem ser classificados sob vrios aspectos:
poltica especial para organizao e apoio financeiro para Hospitais de Pequeno Porte, na qual
considerou apenas os hospitais com 5 a 30 leitos, o que pode gerar conflito de entendimento quando
se usa a expresso hospital de pequeno porte. Para os fins desse estudo, os hospitais includos na
portaria mencionada acima sero identificados como HPP
10
Introduo
4) Papel do estabelecimento na rede de servios de sade:
Hospital local, regional, de referncia estadual ou nacional.
5) Regime de propriedade:
Hospital Pblico, privado, privado com fins lucrativos e privado sem fins lucrativos
(beneficentes ou filantrpicos).
Mckee(2) apresenta ainda outra classificao dos hospitais, segundo a relao que os
mesmos mantm com o sistema de sade:
Dominant hospital: modelo dominante nos pases de baixa renda no qual o hospital tem
papel essencial no sistema, realizando inclusive ateno primria, muitas vezes
inadequada, realizada num cenrio de falta de melhor oferta;
Hub hospital: hospital no centro de um sistema integrado para uma rea definida,
envolvido no planejamento, administrao e financiamento dos servios. Modelo
predominante na Unio Sovitica;
Separatist hospital: mais comum nos pases desenvolvidos, o hospital assume apenas o
cuidado agudo, especializado e de curta permanncia.
Na Unio Europeia as demais classificaes hospitalares so semelhantes, mas
encontramos uma nomenclatura diferente da que usamos no Brasil. Pelo que observamos
os hospitais que, habitualmente, chamamos de hospitais gerais so conhecidos como
hospitais de agudos, considerando que tais estabelecimentos oferecem leitos agudos, que
conforme j mencionado, so destinados ao cuidado (curativo, teraputico) clnico, cirrgico
de urgncia e eletivo, peditrico e obsttrico, excluindo-se desse total os leitos psiquitricos,
leitos dia, de longa permanncia e cuidados paliativos. Em muitos locais os leitos de
observao, sob variadas denominaes, so considerados como leitos dia
(2)
e no Brasil
11
Introduo
Introduo
Constata-se que os hospitais no funcionavam to bem como deveriam. E no mais
admissvel que os hospitais sigam funcionando como verdadeiros morredouros. Assim,
durante esses anos, desenrolam-se diversas iniciativas voltadas para a modernizao das
dependncias hospitalares.
O sculo XIX foi marcado por intenso avano cientfico e tecnolgico decorrentes do
aprimoramento e desenvolvimento
de
disciplinas
bsicas como
bioqumica e
13
Introduo
edificaes com grande nmero de leitos, especialistas e equipamentos e que operava na
lgica da prestao de servios e procedimentos (6).
Observou-se uma expanso vertiginosa do nmero de hospitais nas dcadas de 40 e
50 que a partir dos anos 60 comeou a causar preocupao em relao ao seu
financiamento. Medidas voltadas para a modernizao gerencial dos estabelecimentos
hospitalares comearam desde ento a ser debatidas e experimentadas. No entanto,
mudanas mais radicais no mbito da assistncia e da gesto hospitalar somente tomaram
corpo ao final da dcada de 1970, num contexto econmico mais difcil(6).
Os Anos de Ouro do capitalismo instalado no ps-guerra comearam a se exaurir
no final dos 60 e o Estado perdeu a capacidade de exercer as funes mediadoras do ltimo
perodo, com crescimento importante das dvidas pblicas e privadas. A primeira grande
recesso catalisada pela alta dos preos do petrleo em 1973/74, entre outros, foi um sinal
contundente de que o sonho do pleno emprego e da cidadania relacionada proteo social
havia terminado nos pases onde se originou o welfare state e estava tambm
comprometido nos pases perifricos nos quais no chegou a se realizar efetivamente. As
elites poltico-econmicas, ento, comearam a questionar e responsabilizar pela crise a
atuao agigantada do Estado, especialmente naqueles setores que no revertiam
diretamente em favor de seus interesses. E a se incluam as polticas sociais (10).
Os anos de 1970 e de 1980 testemunharam o revigoramento das idias liberais em
detrimento dos Estados intervencionistas. A intensa crise na acumulao capitalista criou as
condies favorveis para a reorientao ideolgica na poltica econmica mundial. Assim,
gradativamente, a revoluo liberal foi ganhando espao no capitalismo avanado
internacional. As receitas neoliberais foram implantadas inicialmente na Inglaterra em 1979,
nos Estados Unidos em 1980, na Alemanha em 1982, e se espalharam hegemonicamente
pela Amrica Latina. Na dcada de 1990, os pases do Leste Europeu tambm se renderam
ao neoliberalismo(11).
Simultaneamente reorientao das polticas de sade nos pases desenvolvidos, a
crtica ao modelo de ateno centrado no hospital ganhou maior radicalidade com a
Conferncia Internacional de Ateno Primria, em Alma-Ata, em 1978, onde foi proposto
que a ateno primria se transformasse na base dos sistemas de sade, configurando um
novo modelo de ateno sade(6).
Paralelamente houve aumento da expectativa de vida, envelhecimento da populao
e mudanas no quadro de morbimortalidade, no qual as doenas de origem infecciosa
passaram a ter importncia menor que as doenas crnico-degenerativas, o que reforava a
vertente da ateno primria(6).
14
Introduo
No cenrio hospitalar houve uma mudana radical de orientao, com racionalizao
da oferta e modernizao da gesto. Os pacientes deveriam ficar nos hospital por curtos
perodos, retomando o mais cedo possvel seu ritmo de vida normal, pois o ambiente
hospitalar passou a ser considerado potencialmente iatrognico. Avanos cientficos e
tecnolgicos alcanados possibilitaram que parte dos procedimentos, at ento realizados
exclusivamente no interior do hospital, pudessem ser gradativamente deslocados para
outros ambientes. Houve uma desconcentrao da prestao de diversos servios
assistenciais e surgiram novas modalidades assistenciais, como o hospital-dia, a cirurgia
ambulatorial, a assistncia domiciliar ou mesmo de novos tipos de servios de sade, como
os centros de enfermagem (6).
Na Europa, esse cenrio foi acompanhado pelo incio de uma longa etapa de
reduo de leitos e at mesmo de hospitais, ao longo das ltimas dcadas do sculo XX,
desenhando um novo ciclo de reformas na ateno hospitalar(2).
No Brasil, o primeiro hospital foi fundado em 1543 e nos cinco sculos que se
seguiram surgiram algumas centenas de hospitais, sendo a maior parte deles Santas Casas
de Misericrdia(6).
No final do sculo XIX e incio do sculo XX, observou-se intenso movimento
migratrio que trouxe europeus para o pas, principalmente portugueses e italianos, que
passaram a trabalhar no eixo agroexportador do caf, que era o carro-chefe da economia
nacional(12).
O desenvolvimento da economia cafeeira propiciou a expanso dos transportes
ferrovirios e martimos, alm dos portos de exportao do Rio de Janeiro e de Santos. Os
excedentes gerados na cultura e no comrcio do caf comearam a ser deslocados para
empreendimentos industriais, medida que a economia cafeeira dava sinais de declnio no
mercado internacional. Assim, comeou a surgir a classe operria no pas. Esse processo
atraiu um enorme nmero de pessoas, gerando aglomerao nas grandes cidades, com
importante desorganizao urbana e sanitria e o alastramento de um grande nmero de
doenas infectocontagiosas como peste, varola, febre amarela e outras, que chegaram a
dizimar cidades inteiras(13).
Neste perodo, foi implementada uma poltica de saneamento dos espaos, de
circulao das mercadorias e a tentativa de erradicao ou controle de doenas que
poderiam prejudicar o pleno desenvolvimento da economia. Este saneamento se deu por
meio de estruturas verticalizadas e estilo repressivo de interveno e execuo de suas
atividades sobre a comunidade e as cidades, capitaneado por eminentes sanitaristas, tais
como Oswaldo Cruz (que combateu a febre amarela no Rio, em 1903, e chefiou a Diretoria
Geral de Sade Pblica criada em 1904); Rodrigues Alves (saneamento do Rio, em 1902);
15
Introduo
Carlos Chagas, Emlio Ribas e Saturnino de Brito (saneamento da cidade e do porto de
Santos, em 1906); Guilherme lvaro, etc. Em 1897, foram criados os institutos de
Manguinhos, Adolfo Lutz e Butant, para pesquisa, produo de vacinas e controle de
doenas(12).
No incio do sculo XX, a classe operria emergente, sob influncia de movimentos
vinculados aos imigrantes europeus, marcadamente o anarco-sindicalismo italiano, deu
impulso a um importante movimento social, no qual os trabalhadores cobravam do estado
uma mudana de sua postura liberal frente problemtica trabalhista e social ento
instalada, gerando como reao uma intensa represso por parte do governo. Os
trabalhadores, no entanto, foram ganhando apoio de setores da classe mdia e da
corporao militar, configurando um processo irreversvel de enfraquecimento da oligarquia
dominante(12).
Assim, progressivamente, durante as duas primeiras dcadas do sculo XX foi se
rompendo o liberalismo do Estado, com a edio de leis reguladoras do processo de
trabalho e cuidado sade, como a Lei Eloy Chaves em 1923, que criou as Caixas de
Aposentadoria e Penso (CAPs)(13). Tambm neste perodo as aes de Sade Pblica
foram vinculadas ao Ministrio da Justia, em reforma promovida por Carlos Chagas,
incluindo-se como responsabilidade do Estado, alm do controle das endemias e epidemias,
a fiscalizao de alimentos e o controle dos portos e fronteiras (12). Podemos considerar que
o perodo que vai de 1923 a 1930 representou o marco inicial da estruturao da
previdncia no Brasil, registrando, pela primeira vez, um determinado padro de
funcionamento desta estrutura, que se modificou a partir de 1930 e dos anos que se
seguiram, dentro da qual se desenvolveu a assistncia mdica, de espectro amplamente
hospitalar(13).
O declnio da economia agroexportadora de caf foi se delineando progressivamente
e culminou com a quebra da Bolsa de Nova Iorque em 1929, que colocou um ponto final ao
ciclo da economia cafeeira e gerou importante crise econmica no cenrio mundial e
tambm no Brasil(13).
Com a revoluo de 1930, Getlio Vargas assumiu a presidncia do Pas, onde
permaneceu por 15 anos. Num governo autoritrio, de caractersticas marcadamente
populistas e nacionalistas, iniciou-se um ciclo de desenvolvimento industrial, como proposta
de reestruturao econmica para o Pas. Para que este desenvolvimento industrial fosse
bem sucedido, seria necessrio constituir um exrcito de consumidores para seus produtos.
Assim sendo e fazendo frente aos anseios populares, foram criados o salrio mnimo e o
Cdigo de Leis Trabalhistas(13).
16
Introduo
Em 1932, iniciou-se a estruturao de uma srie de Institutos de Aposentadoria e
Penso (IAPs), organizados no mais por empresas e sim por categoria trabalhista, o que
permitiu a incluso de um grande nmero de trabalhadores pertencentes a pequenas
empresas que no regime das caixas no puderam ser beneficiados. Todo o processo de
gesto dos institutos foi centralizado nas mos do Estado, os percentuais de contribuio
dos trabalhadores aumentaram progressivamente e os benefcios foram marcadamente
restringidos, especialmente no que dizia respeito assistncia mdica, inicialmente sob o
pretexto da crise econmica instalada no Pas e, depois, sob o discurso da capitalizao
destes valores, para fazer frente ao possvel boom de beneficirios que se apresentariam
em alguns anos(13).
Paralelamente a este movimento, em 1930, a sade pblica foi anexada ao
Ministrio da Educao, por intermdio do Departamento Nacional de Sade Pblica. Na
dcada de 30, surgiram inmeros sanatrios para tratamento de doenas como a
tuberculose e a hansenase, somando-se aos manicmios pblicos j existentes,
caracterizando a incluso do modelo hospitalar de assistncia mdica nas aes de sade
pblica(12).
O perodo que se estendeu de 1930 a 1945 foi marcado pelo contencionismo,
capitalizao dos recursos previdencirios e centralizao administrativa nas mos do
Estado, caracterizando a organizao previdenciria nos moldes neoliberais do Seguro
Social (13).
Na primeira metade da dcada de 40, ocorreu uma mudana no cenrio internacional
com a Segunda Guerra Mundial. Na Inglaterra, em 1942, Sr. William Beveridge comps um
plano para a reestruturao da previdncia social, baseado na idia de Seguridade Social
(13)
.
O perodo entre 1945 a 1966 se desenvolveu com base nessas influncias,
Introduo
Minas Gerais em 1955 e o Hospital das Clnicas da Universidade
Federal do Paran em 1961.
A ampliao dos benefcios e dos servios a fim de garantir a assistncia mdica aos
trabalhadores assistidos pelos institutos gerou importante aumento dos gastos nesse
perodo, tornando-se os institutos deficitrios economicamente(13).
Durante o governo de Juscelino Kubitschek novo perodo de conteno foi
enfrentado, pois o presidente afirmava que mais importante que as polticas sociais era
investir no desenvolvimento do Pas. A abertura promovida por Juscelino ao capital
estrangeiro desenhou um cenrio de conflito com o projeto nacional desenvolvimentista do
perodo anterior, gerando uma grande insatisfao na classe trabalhadora(13).
Este foi o cenrio que antecedeu o golpe militar de 1964 e depois dele o carter
assistencialista
da
previdncia
tornou-se
ainda
mais
marcante.
centralizao
18
Introduo
mesma tendncia de reduo foi observada no Caribe Latino, onde apenas Cuba aumentou
a oferta de leitos hospitalares nesse mesmo perodo.
A partir de 1974, o fim do perodo denominado de Milagre Econmico, o abandono
das aes de sade pblica, os gastos incontrolveis com os hospitais, a gama de
modalidades assistenciais instaladas e a m qualidade da ateno aprofundaram a crise da
previdncia e da assistncia mdica, fazendo com que o governo militar tomasse uma srie
de medidas de carter burocrtico como a diviso do INPS em trs novos institutos, entre
eles o Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social INAMPS, a criao
da Central de Medicamentos - CEME e a criao da Empresa de Processamento de Dados
da Previdncia Social - DATAPREV que, naturalmente, no lograram dissolver os problemas
existentes e fizeram surgir uma srie de movimentos sociais, no sentido da transformao
deste modelo, que podemos considerar como o incio do processo de Reforma Sanitria no
Brasil que, a partir de 1978, com a Conferncia Mundial de Sade de Alma-Ata, promovida
pela OMS, ganhou fora com a proposta internacional de priorizao da ateno e dos
cuidados primrios de sade(13).
Os anos 1980 foram marcados por avanos significativos e reestruturantes da
poltica de sade, sobretudo a partir da 8 Conferncia Nacional de Sade (1986) que, dada
sua relevncia na participao social e de atores estratgicos, garantiu espao na
reformulao da Constituio Federal de 1988. A partir da, sade passou a ser direito de
todos e dever do Estado, com integrao dos servios de forma regionalizada e
hierarquizada. Estava criado o Sistema nico de Sade (SUS), amparado pelas leis
8.080/90 e 8.142/90, que props a democratizao do acesso, a universalizao dos
direitos, a melhoria da qualidade dos servios prestados e a integralidade e equidade das
aes. Nesse projeto poltico, a relao Estado-sociedade civil se daria por mecanismos
democrticos e inovadores na gesto, como os Conselhos e as Conferncias de Sade (nas
trs esferas de governo), o que viabilizaria maior transparncia no uso e destino dos
recursos pblicos. Entretanto, o amparo legal das polticas de sade no interrompeu o
processo de disputa de foras entre os projetos polticos existentes neste mbito projeto
privatista e de reforma sanitria, o que perpetuou as disputas de interesses j
demonstradas(15).
A marcha mundial da poltica neoliberal imps nova concepo s polticas sociais,
abandonando o ideal de equidade e igualdade em nome da eficincia e do equilbrio do
mercado, implementando programas focalizados de combate pobreza, a fim de minimizar
os efeitos do ajuste econmico sobre os mais pobres ou os mais frgeis. Esse cenrio
gerou momentos de ruptura com o projeto democrtico da sade na dcada de 1990,
comeando pelo governo Collor, que reduziu gastos na rea social e boicotou a implantao
19
Introduo
do SUS, atravs de emendas constitucionais(15) e estendeu o sistema de pagamento por
procedimentos realizados, que poca era a forma vigente de remunerao dos
prestadores de servios do INAMPS, a toda a rede de unidades de sade que realizavam
basicamente aes programticas e de sade coletiva, o que levou ao abandono de uma
srie de aes de sade pblica que no constavam nas tabelas elaboradas pelo governo
federal para tal fim. No entanto, manteve-se intacto o sistema de pagamento aos hospitais,
que seguiam aumentando sua oferta de leitos, embora de forma menos acentuada, at
1992, quando foi possvel observar o incio da inverso dessa tendncia de crescimento (16).
Aps esse perodo teve incio uma intensa descentralizao do SUS atravs da
municipalizao, com crescimento da oferta de servios que, na rea hospitalar, se deu com
o aumento do nmero de pequenos hospitais locais (16). No demais ressaltar que tal
descentralizao no significou somente a concesso de autonomia para a gesto de
recursos e elaborao de projetos, implicando tambm na responsabilizao de localidades
e comunidades por seu auto-custeio(17).
A gesto de Fernando Henrique Cardoso registrou grande concordncia com as
exigncias do ajuste estrutural neoliberal, com a reconfigurao das instituies e restrio
da capacidade do Estado de definir sua poltica econmica com autonomia. Observou-se,
em nome da busca pela estabilidade econmica, a adeso s recomendaes elaboradas
(15)
(15)
20
Introduo
estabelecimentos com internaes cresceu perto de 30%, registrando pequeno declnio
aps 2005(19).
Claro que para estruturar a ateno integral sade num sistema onde praticamente
todo o cuidado era focado na ateno hospitalar, foi necessrio um grande investimento nos
outros elementos constitutivos da rede de ateno, especialmente na ateno primria
sade. Porm, nos ocorre a seguinte dvida: no estaria a ateno hospitalar, em virtude
do cunho hospitalocntrico do sistema que se desenvolveu nos anos da ditadura
militar, sendo negligenciada em sua necessidade de reformulao, modernizao e
aprimoramento tcnico h alguns anos?
21
Panorama internacional
Panorama internacional:
Na Unio Europeia, de uma maneira geral, houve reduo do nmero de leitos
hospitalares nas ltimas dcadas do sculo XX, embora na maioria das vezes tenha havido
reduo de camas e no de hospitais, o que afinal, no gerou grande impacto financeiro ou
organizacional(2). O grfico 1 abaixo mostra o declnio do nmero de leitos em alguns pases
da OECD nesse perodo.
Grfico 1: Evoluo da quantidade de leitos por 1000 habitantes em alguns pases da
OECD, de 1960 a 2004:
Panorama internacional
dar a cada estabelecimento uma funo mais especfica ou, seno, fech-lo integral ou
parcialmente. Na Austrlia, em 1995, 32 hospitais pblicos foram agrupados em 7 redes, o
que resultou no fechamento de 9 hospitais.
Na Europa Oriental havia enormes estoques de leitos que acabaram sofrendo
redues no planejadas, que ocorreram em conseqncia a guerras ou crises econmicas.
Na Europa Ocidental a idia de reduo de leitos seria mais bem simbolizada pelo
termo reconfigurao do sistema hospitalar e de sade em geral. Em verdade, entre 1980
e 1998, as redues de leitos agudos foram acompanhadas de aumento nas taxas de
ocupao, diminuio das mdias de permanncia (mdia de 16,5 dias em 1970, 8,6 dias
em 1996 e 7,2 em 2009) e organizao de uma srie de modalidades assistenciais
alternativas ao modelo hospitalar tradicional. O nmero total de dias de internao se
manteve relativamente estvel nesse perodo, em mdia, na Unio Europeia. importante
lembrar que ao longo da primeira dcada do sculo XXI, houve aumento percentual do
gasto per capta com sade, sendo o crescimento mdio dos pases da OCDE de 4,8%(2,4).
Para um melhor entendimento do cenrio internacional, optamos por descrever
brevemente a organizao do sistema de sade e, em especial da ateno hospitalar, em
alguns pases:
23
Panorama internacional
Austrlia(20):
A Austrlia tem uma populao de 22.605.732 milhes de habitantes sobre um
territrio de 7.741.220 kmc, 66% deles vivendo em cidades. Apresenta grande diversidade
cultural, j que um quarto da populao australiana vem de outros pases. O pas tem
governo federativo e est dividido em 6 Estados e 2 Territrios, compostos por mais de 850
municpios.
O sistema de sade financiado principalmente pelo setor pblico, atravs de
impostos e de uma arrecadao compulsria de pequena monta a ttulo de seguro de
sade, o Medicare, que oferece subsdio aos pacientes para consultar o mdico de sua
escolha, seja para tratamento ambulatorial ou hospitalar, alm de medicamentos.
Por volta de 68% dos gastos em sade so provenientes do setor pblico, sendo
46% do governo federal e 22% dos estados. Os 32% restantes vem de fontes privadas,
sendo os gastos individuais realizados com medicamentos, tratamento odontolgico,
pagamento de diferena entre os valores cobertos pelo sistema e os cobrados pelos
mdicos e pagamento de outros profissionais de sade, num montante de 20% do total
mencionado. A prestao de servios tambm se apia nos setores pblico e privado.
A Austrlia investe 9,7% de seu produto interno bruto em sade, com um gasto per
capita de US$ 3.652, o que coloca o pas ligeiramente acima da mdia da OCDE
(Organizao para a Cooperao e Desenvolvimento Econmico). O governo federal
financia diretamente as despesas ambulatoriais e farmacuticas e repassa aos Estados,
atravs do Australian Health Care Agreements parte do dinheiro necessrio para custear os
hospitais pblicos.
Os estados e territrios tm autonomia na administrao do sistema de sade,
porm se submetem aos acordos intergovernamentais. O cuidado sade nos estados
consome parte importante de seus oramentos globais, a fim de executar, com apoio dos
recursos repassados pelo governo federal, a administrao e financiamento dos hospitais de
cuidados agudos, hospitais psiquitricos, cuidado odontolgico, servios de sade da famlia
e de promoo de sade e reabilitao. Os municpios so responsveis por alguns servios
ambientais e programas de sade pblica, mas no tem papel na ateno clnica
propriamente dita. Atravs do setor privado paga a maioria dos mdicos, parte importante
dos hospitais, hospitais dia e uma forte indstria de servios diagnsticos, alm de inmeros
seguros de sade.
24
Panorama internacional
O federalismo faz com que as ofertas de servios, bem como os oramentos
destinados sade sejam diferentes em cada estado, apesar da tendncia a uma oferta
mais homognea, induzida pelo governo federal, basicamente motivado pela necessidade
de controle de qualidade e pelo desejo de reduzir despesas.
At meados do sculo 20, o cuidado sade era privado, de responsabilidade de
cada indivduo. Havia uma pequena estrutura no paga de prestao de servios atravs de
alguns hospitais pblicos e filantrpicos. Aps a segunda guerra mundial, o governo
australiano deu continuidade ao significativo papel nas questes de sade iniciadas j
durante a guerra, nos moldes do welfare state que influenciou muitos pases no perodo psguerra. No perodo que se estendeu de 1941 a 1949 vrios esforos para colocar o cuidado
sade sob responsabilidade do estado foram realizados, mas encontraram fortes
resistncias nos fundos de sade voluntrios, nas foras polticas conservadoras e,
especialmente nos mdicos, que acabaram por impor dificuldades a tais mudanas por um
longo perodo. Em 1946 houve uma reforma constitucional que permitiu ao governo federal
subsidiar o cuidado maternidade, a crianas em processo de doao, aos
desempregados, cuidado odontolgico, entre outras concesses no campo da seguridade.
O governo federal introduziu, em 1950, subsdios assistncia farmacutica atravs do
Pharmaceutical Benefits Act, cuja legislao se mantm basicamente inalterada. Ainda em
1946 foi institudo o Hospital Benefits Act, atravs do qual o governo federal entrou em
entendimentos com os estados para subsidiar as despesas dos hospitais pblicos, a fim de
reduzir as barreiras de acesso ao cuidado hospitalar.
O National Health Act, de 1953, consolidou os pilares mais importantes do sistema de
sade australiano no ps-guerra, que se mantm vigentes at os dias atuais, apesar de ter
sofrido inmeras emendas:
finalmente criado o Seguro Nacional de Sade, no qual 85% das despesas de sade seriam
subsidiadas pelo governo.
No perodo seguinte, de 1975-1983 foram dadas aos cidados as opes de
escolherem o cuidado privado sade ou contribuir com 2,5% de seus salrios para a
utilizao do sistema pblico.
25
Panorama internacional
No perodo de 1983-1996, foi reestabelecido o sistema universal, financiado por
impostos e a arrecadao dos trabalhadores foi reduzida a 1,5% de seus salrios.
Em 2004 foi criado o Department of Human Services que englobou seis agncias
que prestavam servios de sade.
Organizao e caractersticas da oferta de servios hospitalares:
O pas possui 1.303 hospitais, dos quais 1.029 deles destinados ao tratamento de
agudos, sendo pblico 70% do financiamento desses. A configurao do sistema hospitalar
mudou com o fechamento de muitos hospitais de pequeno porte, fuses de hospitais e o
crescimento do nmero de hospitais dia e embora o nmero de leitos pblicos tenha sido
bastante reduzido, o nmero de leitos privados apresentou discreto aumento. O nmero total
de leitos pblicos caiu de 4,5 por 1.000 habitantes em 1995 para 4/1.000 em 2003 e o
nmero de leitos agudos por 1.000 habitantes tambm caiu, indo de 3/1.000 em 1995 para
2,6/1.000 em 2003, colocando o pas abaixo da mdia da Unio Europia. Essa reduo de
leitos foi acompanhada por estadias mais curtas, mais de 50% dos procedimentos
realizados em leitos-dia, crescimento das taxas de ocupao e mais preocupao com os
cuidados sade prestados na comunidade.
O tempo mdio de permanncia diminuiu nos ltimos 10 anos para 6,3 dias e as
taxas de ocupao aumentaram. O tempo mdio de espera para cirurgias eletivas, em 20022003, era de 28 dias, variando de 22 a 46 dias nos vrios estados e territrios. O percentual
de pacientes usando o setor privado aumentou desde 1990.
O percentual de gastos com a ateno hospitalar em relao aos gastos totais com
sade vem diminuindo nos ltimos 30 anos, caindo de 51,2% em 1980 para 39,2% em 2002.
Os hospitais pblicos arcam com o cuidado de urgncia e com os procedimentos de maior
complexidade enquanto os privados realizam os procedimentos cirrgicos menos
complexos, embora nos ltimos anos tenham incorporado modernas tecnologias que lhes
permitiram ampliar a sua atuao, servindo, inclusive como alternativa para a realizao de
procedimentos nos quais so observados maior tempo de espera.
26
Panorama internacional
Canad(21):
O Canad o segundo maior pas em extenso territorial do planeta, com 9.984.670
km e uma populao de 34.349.561 habitantesd. Est dividido em 10 provncias e 3
territrios, sob governo parlamentar.
O sistema de sade canadense, conhecido como Medicare tem financiamento
predominantemente pblico, contribuindo com 70% do volume de gastos. Os outros 30%
so originados de seguros privados (12%), despesas individuais (15%) e outras fontes (3%).
O sistema pblico responsvel pela ateno hospitalar, cuidados de longa durao,
ateno domiciliar e outros servios. A administrao e prestao de servios altamente
descentralizada, ficando sob responsabilidade dos governos das provncias.
Essa tendncia teve incio no final da dcada de 40, com a criao de um seguro
pblico para a ateno hospitalar, que foi se instalando nas diferentes provncias ao longo
dos anos seguintes, at dcada de 70. A cobertura tambm foi se ampliando e se estendeu
para outras reas assistenciais a partir da dcada de 60, com financiamento pblico-privado
compartilhado. Essa forma de organizao teve importante efeito indutor na organizao de
sistemas de ateno mdica e hospitalar de um padro minimamente homogneo nas
provncias e territrios que em 1972 j podia ser visualizado em todo o pas.
Porm, em meados da dcada de 70 j pairavam sobre a proposta de
compartilhamento de despesas uma srie de insatisfaes e, no final dessa dcada, foi
estruturado o EPF Financiamento de Programas Estabelecidos, no qual o montante
financeiro da esfera federal era repassado sob a forma de transferncia de fundos em bloco
para as provncias, que ficavam encarregadas de administrar toda a assistncia mdica e
hospitalar. Pouco tempo depois, j eram relatados abusos nas cobranas de pacientes por
parte dos hospitais e dos mdicos e, por essa razo, em 1984, foi aprovado e implantado
pelo governo federal o Canadian Health Act CHA, que determinou, entre outras questes,
que os repasses financeiros fossem condicionados organizao da oferta de cuidados e a
no cobrana de taxas extras, que se tornaram passveis de punio.
O sistema de sade canadense hoje se baseia em 5 princpios:
Cobertura universal,
Cobertura abrangente,
Acessibilidade,
Portabilidade da cobertura, e
d
27
Panorama internacional
Panorama internacional
leitos-dia, possveis com a incorporao de novas tecnologias. O tempo mdio de
permanncia, porm, embora tenha declinado em algumas provncias, na mdia nacional
apresentou um pequeno aumento.
Algumas provncias optaram por fazer parcerias pblico-privado para a construo
de novos hospitais e utiliz-los mediante o pagamento de uma taxa de aluguel, o que a priori
pareceu ser uma boa opo para evitar gastos pesados por parte do governo. Outras
experincias similares, porm, como no Reino Unido, mostraram que esse tipo de arranjo
acabou custando mais caro com o passar de longos perodos de tempo.
29
Panorama internacional
Espanha(22):
A Espanha tem uma populao de 46.454.895 habitantes sobre um territrio de
quase 505.370 mil kme. O pas est dividido em 17 regies, 52 provncias e mais de 8.000
municpios e governado por uma monarquia parlamentar desde 1978.
Desde o princpio do sculo 20 tm sido feitos movimentos no sentido de criar
mecanismos de segurana social populao. A primeira tentativa de criar um seguro de
sade para trabalhadores com baixo ganho ocorreu na dcada de 30. Em 1936, o golpe de
do General Franco no governo iniciou uma guerra civil que levou ao estabelecimento de um
regime autoritrio que durou at 1975.
A organizao de um sistema de seguridade social aplicada tambm sade teve
incio em 1942 e se estendeu at 1977. Durante a dcada de 60 foi construda uma grande
rede de servios pblicos de sade. A populao coberta por esse sistema foi crescendo
paulatinamente, indo de 53,1% em 1966 para 81,7% em 1978.
Em 1977 foi criado o Ministrio da Sade e a constituio de 1978 tornou o sistema
de sade universal, reconhecendo o direito melhoria de condio de sade para toda a
populao, buscando equidade de acesso a servios de sade adequados e uma
distribuio equilibrada nos recursos de sade entre os vrios territrios.
Em 1986 foi publicada a lei que criou o Sistema Nacional de Sade SNS espanhol
com os seguintes princpios:
30
Panorama internacional
regionalmente. O modelo mais comum que haja duas organizaes separadas, uma que
cuida da ateno primria e outra que cuida dos servios especializados (hospitais e
ambulatrios), com uma tendncia marcante a evoluir para estruturas nicas de comando
com a integrao desses dois grandes setores.
Em 2003 foi publicada uma lei que determinou novos limites de governabilidade e
comando, prevendo para o Ministrio da Sade a funo de vigilncia do sistema, a fim de
garantir direitos e compromissos nas 17 regies, mas sem papel executivo sobre os
sistemas regionais.
Tambm foi criado um Conselho Inter territorial do SNS, composto por
representantes de cada regio e do ministrio, a quem coube o papel de maior autoridade
no sistema nacional de sade. Em 2006 esse Conselho construiu, aprovou e implantou uma
cesta mnima de procedimentos a serem ofertados a todos os cidados espanhis.
O gasto espanhol com sade em 2007 atingiu US$ 2.671 per capita e 8,5% do PIB,
sendo 71% com o setor pblico, 5,5% com seguros privados, 22,5% em despesas privadas
e 1% de outras fontes. Dos gastos pblicos, 54% foram despendidos com o sistema
hospitalar e especializado, 16% com a ateno primria, 19,8% em despesas com
medicamentos e 1,4% em preveno e sade pblica.
Organizao e caractersticas da oferta de servios hospitalares:
As menores clulas organizacionais do sistema so as Equipes de Sade da
Ateno Bsica (cada uma atendendo a aproximadamente 3.500 pessoas), formadas por
mdicos de famlia, pediatras, enfermeiros e assistentes sociais, em torno das quais se
organiza todo o sistema, configurando regies de sade de 200 a 250 mil habitantes.
Aproximadamente 40% dos hospitais existentes so pblicos e os 60% restantes so
privados, embora muitos deles prestem servios para o setor pblico. Pesquisas recentes
mostram que 71,2% dos hospitais privados dependem do financiamento do setor pblico. Os
hospitais privados so, geralmente, menores que os pblicos.
Existem 3,4 leitos agudos para cada 1.000 habitantes sendo 71% deles mantidos
pelo setor pblico. Cerca de 40% desses leitos esto localizados em hospitais altamente
especializados, com mais de 500 camas. Cada regio de sade tem pelo menos um desses
hospitais. Os leitos psiquitricos, de longa permanncia e leitos dia no esto includos
nesse total.
Nas ltimas duas dcadas houve um decrscimo marcante no nmero de leitos
psiquitricos, acompanhado de um discreto aumento do nmero de leitos para cuidados
prolongados. O Sistema Nacional de Sade administra 80% dos leitos agudos contra
apenas 36% dos leitos psiquitricos e 30% dos leitos para cuidados prolongados.
31
Panorama internacional
Conforme a tendncia observada em outros pases europeus, houve diminuio na
oferta de leitos agudos, com introduo progressiva de leitos dia destinados a cirurgias,
quimioterapia e hemodilise, entre outros. Em 1997 a Espanha contava com 4.163 desses
leitos e em 2007 o nmero se ampliou para 10.468 leitos dia.
32
Panorama internacional
Frana(23):
A Frana tem uma populao de 63.125.894 habitantes vivendo sobre um territrio
de 549.190 kmf.O pas est dividido em 26 regies, compostas por 100 departamentos, nos
quais se encontram 36.679 municpios. O sistema de governo a democracia parlamentar,
sendo o pas governado por um presidente, pela Assembleia Nacional e pelo Senado.
O sistema de seguridade social francs, incluindo o Seguro de Sade Estatutrio SHI foi institudo em 1945, logo depois da segunda guerra mundial. Desde ento, inmeros
movimentos de reforma vm acontecendo em direo universalizao da cobertura, o que
s se concretizou atravs da Lei de Cobertura de Sade Universal, no ano 2000.
As reformas observadas no sistema de sade francs na ltima dcada tiveram por
objetivos principais conter as despesas do SHI, sem prejudicar o acesso da populao aos
servios de sade, promover equidade geogrfica no acesso e fazer frente ao aumento da
demanda por cuidados prolongados, alm de uma marcada tendncia na descentralizao
da gesto do sistema.
O sistema de sade francs universal e oferece cobertura a aproximadamente 75%
de um pacote de procedimentos considerados bsicos, sendo o restante dos procedimentos
acessvel para a populao apenas mediante compra direta ou atravs de planos de sade.
A responsabilidade sobre o sistema de sade compartilhada pelo Estado (parlamento,
governo e administrao da sade e assuntos sociais), pelo SHI e, em menor escala, pelos
governos locais, sendo a descentralizao para o nvel regional de governo uma tendncia
marcante nos ltimos 20 anos. Em 2009 foi publicada a Lei de Hospitais, Pacientes, Sade
e Territrios - HPHT, que unificou vrios componentes regionais de gesto numa Agncia
Regional de Sade, responsvel por garantir que os servios de sade atendessem s
necessidades dos cidados, integrando os servios ambulatoriais e hospitalares, dentro dos
limites traados pela poltica nacional. As coberturas do SHI podem variar de 15%, no caso
de medicamentos a 80% nas hospitalizaes. H, porm, algumas situaes em que a
cobertura integral, como por exemplo, gravidez acima do 5 ms e doenas crnicas.
Os recursos do SHI so provenientes, em sua maior parte, da arrecadao de
empregadores e trabalhadores. O restante dos recursos, por volta de 13%, vem da
arrecadao de impostos. Os seguros de sade voluntrios so utilizados para reembolsos,
pagamento compartilhado e melhor acesso a alguns procedimentos que tm cobertura
33
Panorama internacional
pblica muito pequena. Os valores gastos atravs desses seguros vm crescendo na ltima
dcada e correspondem a 13,4% dos gastos com sade.
Em 2007, a Frana investiu 11% do PIB na ateno sade, sendo que desse
volume, 79% foram aplicados no sistema pblico, com um gasto per capita de EU$ 3.000.
Do total de despesas com sade, 42,5% dizem respeito ateno hospitalar, 29,7% a
ateno ambulatorial, 16,3% a medicamentos e 2,7% a cuidados domiciliares.
O cuidado hospitalar realizado por profissionais liberais, atravs de uma tabela de
servios cujos valores so estabelecidos em acordos plurianuais entre o SHI e os
trabalhadores de sade. Os hospitais se submetem a processos de certificao a cada 4
anos e os mdicos, dentistas, farmacuticos e parteiras so solicitados a cumprirem
programas continuados de capacitao ao longo de suas carreiras.
O cuidado de longa permanncia, aos idosos e pessoas com incapacidade
financiado em parte pelo SHI e em parte pela sociedade francesa, atravs das economias
feitas com o trabalho voluntrio que conta com importante adeso de amplos setores da
sociedade.
Os pacientes podem pagar diretamente por seu atendimento e depois serem
reembolsados pelos valores tabelados pelo sistema, ou ainda, h uma parcela de mdicos
que recebem diretamente do SHI, tambm pelos valores pr-fixados.
Organizao e caractersticas da oferta de servios hospitalares:
Em 2006 existiam 2.840 hospitais na Frana, sendo por volta de um tero deles
pblicos (1.000). Destes, 31 eram hospitais regionais, os mais especializados do sistema,
em sua maioria ligados a universidades ou caracterizados como hospitais de ensino, 618
hospitais gerais (89 deles psiquitricos e os outros 529 prestavam atendimento agudo em
clnica mdica, cirurgia, pediatria e obstetrcia, alm de reabilitao e cuidados prolongados)
e 343 pequenos hospitais locais, com uma mdia de 160 leitos, com uma funo social e de
sade e realizando cuidados agudos, reabilitao e cuidados prolongados, mas no
estruturados para a realizao de procedimentos cirrgicos ou partos. Os hospitais no
lucrativos compem 30% do total de hospitais (780) e so responsveis por 15% dos leitos
disponveis, sendo 10% do total de leitos agudos e um tero dos leitos de reabilitao.
Os
hospitais
privados
desempenham
um
papel
importante
na
Frana,
correspondendo a 35% dos hospitais (1.050), com 20% dos leitos existentes, com tendncia
a aumentar sua participao no sistema de sade, inclusive pblico, aps a lei HPHT de
2009, que determinou que os hospitais privados lucrativos pudessem prestar servios para o
setor pblico mediante contrato e pagamento por prestao de servios. Criou ainda um
34
Panorama internacional
novo tipo de contrato atravs dos grupos de cooperao sanitria para permitir a
cooperao entre hospitais pblicos e privados.
Os hospitais pblicos arcam com um tero dos procedimentos cirrgicos,
especialmente os mais complexos. Outros 50% dos procedimentos cirrgicos so realizados
pelo setor privado lucrativo, entre eles 75% das cirurgias realizadas em leito-dia. Esses
hospitais tendem a se especializar em procedimentos rotineiros, com internaes de curta
permanncia, como cataratas, varizes, cirurgias de tnel do carpo, entre outras. O setor
privado no lucrativo realiza a maior parte dos tratamentos de cncer.
Como nos outros pases europeus, o nmero de leitos hospitalares vem caindo nos
ltimos 20 anos. Em 2008 havia 6,9 leitos para cada 1.000 habitantes, mais 0.9 leitos dia
para cada 1.000 habitantes, sendo metade dos leitos e dois quintos dos leitos-dia exclusivos
para o tratamento de agudos. Alm desses, mais 0,2 leitos domiciliares por 1.000
habitantes, 90% deles utilizados para internaes de agudos. O nmero de leitos agudos
caiu de 6 por 1.000 habitantes em 1990 para 3,4 em 2006. A reduo de leitos foi
acompanhada pela transformao de leitos agudos em leitos para reabilitao, cuidados
prolongados e leitos dia.
O nmero de cirurgias ambulatoriais ou em leito-dia vem aumentando nos ltimos
anos, de 48% em 2001 para 53,4% em 2006, bem como o setor de reabilitao, de 30,9%
para 39,2% no mesmo perodo. A mdia de permanncia apresentou tendncia
diminuio, indo de 5,7 dias em 2001 para 5,4 em 2006, no entanto, a taxa de ocupao dos
leitos agudos ainda continuou baixa em relao ao observado em pases vizinhos (73,4%)
como o Reino Unido, Itlia, Espanha e Alemanha.
Os servios de sade sofreram com a falta de investimento entre 1983 e 2003, mas
em 2003 foi elaborado o Plano Hospitalar 2007, que previu o investimento de 6 bilhes de
euros na ateno hospitalar, um quarto com recursos do SHI e trs quartos
com
Panorama internacional
organizados
de
ateno
primria,
cada
um
deles
com
cobertura
36
Panorama internacional
pelos pacientes, configurando gastos privados individuais no sistema. O gasto privado anual
per capita com sade cresceu de 62 libras em 1990 para 230 libras em 2008, com
estimativas de que a maior parte (200 libras) tenha sido gasta com medicamentos.
No incio do sculo XX houve iniciativas governamentais no sentido de garantir
assistncia sade da populao, mas apenas em 1948 foi criado o Sistema Nacional de
Sade Britnico (NHS). Desde sua criao, o NHS vem passando por inmeras reformas ao
longo dos anos e sob diferentes governos. Em 1962 foi elaborado um plano de construo
de novos hospitais distritais, para cobertura de populaes acima de 150 mil habitantes que,
por conta da crise econmica mundial foi apenas parcialmente levado a cabo.
Um grande processo de mudana teve origem em 1974 com a Lei de Reorganizao
do Servio Nacional de Sade e esse perodo foi marcado por iniciativas de uma melhor
repartio dos recursos federais, levando em conta as diferentes caractersticas e
necessidades regionais.
Os anos 80 e 90 foram marcados pela busca de maior eficincia no sistema, como
melhoria no custo de alguns programas, uso de indicadores de desempenho, melhoria nos
servios de suporte hospitalares como lavanderia e limpeza e outras.
A despeito de todas essas medidas, a presso financeira sobre o NHS continuou e
em 1990 foi publicada a Lei do Servio Nacional de Sade e Cuidado Comunitrio, que deu
incio a um perodo que se estendeu at 1997, durante o qual se desenvolveu uma lgica de
mercado no NHS, com o objetivo de aumentar sua eficincia, transformando os distritos de
sade em compradores e os hospitais em prestadores de servios, dentro de um grupo
limitado de procedimentos, com um oramento previamente definido, a despeito de quais
fossem as reais necessidades da populao.
Em 1997, o partido trabalhista foi eleito e anunciou que faria mudanas radicais no
NHS. O novo governo rejeitou, em particular, a noo de mercado no cuidado sade que
havia sido cultivada no perodo anterior, afirmando que ela gerava gastos desnecessrios na
administrao do sistema e distanciava o NHS de seu foco nas necessidades dos pacientes.
Reconhecendo que havia longas filas de espera, que a qualidade dos servios
prestados era por vezes muito baixa e que o sistema, apesar de ser nacional comportava
diferenas muito grandes entre as vrias regies, o governo props aes baseadas em
seis eixos principais:
Renovar o NHS como um genuno servio nacional, que garantisse aos pacientes
acesso a servios de alta qualidade, prontamente, em todo o territrio;
Panorama internacional
Fazer com que o Sistema Nacional de Sade trabalhasse em estreita parceria com
os governos locais, quebrando as barreiras organizacionais existentes;
Panorama internacional
Apesar de o governo nacional ter trabalhado fortemente e com bastante rigor no que
diz respeito aos padres de qualidade e objetivos, esse perodo foi tambm de grande
descentralizao, dando aos gestores locais ampla liberdade de planejarem e executarem
as aes mais indicadas, de acordo com as necessidades de suas comunidades.
O sistema de sade ingls se organiza genericamente em trs nveis de ateno:
Panorama internacional
Ao analisarmos o nmero total de leitos, verificamos que houve uma queda de 270
para 158 mil entre 1989-90 e 2009-10. A maior parte desses 112 mil leitos era composta por
leitos psiquitricos (33.700), para pessoas com dificuldades de aprendizagem (23.600) e
leitos em alas geritricas (27.800). Como j foi descrito acima, houve tambm uma
diminuio de 20.550 leitos agudos, o que foi parcialmente compensado com um aumento
de 8.300 leitos dia. Paradoxalmente, a desativao de tantos leitos para sade mental e
dificuldades de aprendizagem elevou a proporo de leitos agudos do sistema de 45 para
64% do total nesse perodo. O nmero de leitos privados no Reino Unido, embora tenha
apresentado aumento nos ltimos anos, ainda bastante baixo em comparao com outros
pases europeus, atingindo 6,5% do total de leitos existentes.
Em 1998, porm, a falta de leitos e as grandes listas de espera fizeram com que
polticos e gestores de sade acreditassem que o movimento de diminuio do nmero de
hospitais e leitos tinha ido longe demais. Foi cogitada a possibilidade de construo de
novos hospitais, mas afinal, o que foi proposto pelo NHS Plan, no ano 2000, foi a reposio
ou melhoria de 100 hospitais at 2010. De fato, em 2008-09 o plano j estava concludo e
foram repostos ou melhorados 104 hospitais, que disponibilizaram 7.000 leitos de
complexidade intermediria para o sistema.
Os hospitais gerais geralmente trabalham com o atendimento de casos agudos e
eletivos. A partir de 2002, comeou a haver uma separao entre o cuidado a agudos e
eletivos, atravs da criao de centros de tratamento nos quais eram realizadas cirurgias
eletivas, especialmente em leitos dia, e exames diagnsticos, tendo sido os mesmos
protegidos da demanda de casos agudos. Em 2003, o governo anunciou um programa
destinado ampliao dessa modalidade de servios. Em dezembro de 2009, havia 35
novos centros de tratamento em funcionamento.
Ressaltamos que em 2009-10, 73% dos procedimentos cirrgicos eletivos foram
realizados em leitos dia. Observou-se ainda que, apesar da diminuio do nmero de leitos,
entre 1998-99 e 2008-09 o nmero de internaes por mil habitantes cresceu de 175 para
225, demonstrando a melhoria na organizao do sistema.
O fechamento de hospitais e a reduo do nmero de leitos foram compensados
pelo aumento das taxas de ocupao dos leitos existentes, pela diminuio do tempo de
permanncia nesses leitos e, como j foi mencionado acima, pelo aumento do nmero de
leitos dia.
Quanto ao cuidado tercirio e especializado a condies muito especficas e graves,
prestado por hospitais maiores, geralmente tambm com funo de ensino, distribudos ao
longo das grandes cidades, num total de cerca de 50 no pas.
40
Panorama internacional
Finalmente, um dos grandes desafios do sistema, que se tornou tambm um dos
grandes indicadores de seu avano, foi o tempo de espera por procedimentos. Em 1998,
havia 1.300.000 pessoas esperando por procedimentos, com um tempo mdio de espera de
at 2 anos. Em 2004, um tempo mximo de 18 semanas foi alcanado e em dezembro de
2009, o tempo mdio para procedimentos ambulatoriais era de 4,2 semanas e para
internaes de 7,7 semanas.
A Quadro 1 abaixo sintetiza como se comporta o investimento em sade nos pases
que descrevemos, demonstra os valores mdios da OCDE e tambm do Brasil.
Quadro 1 - Valores anuais - PIB per capta, percentual do PIB gasto em sade, percentual do
PIB gasto com o setor pblico, gasto per capta com sade e gasto pblico per capta com
sade nos pases descritos e no Brasil em 2009 (ou informao mais prxima disponvel)
PIB per
% PIB gasto
capta US$
total com
sade: setor
sade
pblico
US$
US$
Austrlia
57.119
8,7
5,8
3.445
2.200
Canad
46.361
11,4
8,0
4.363
3.000
Espanha
30.543
9,5
6,5
3.067
2.100
Frana
39.546
11,8
9,0
3.978
2.600
Gr-Bretanha
36.327
9,8
8,0
3.487
3.000
9,6
6,5
3.233
2.300
9,0
4,0
943
380
Mdia OCDE
Brasil
10.716
http://www.ibge.gov.br/paisesat/main.php
41
Panorama nacional
Panorama nacional:
A Portaria GM/MS 1.101 de junho de 2002 estabeleceu parmetros de cobertura
assistencial no mbito do Sistema nico de Sade SUS e, em que pese o fato dela ser um
pouco antiga e, portanto, suscetvel a uma srie de questionamentos, est vigente e vem
determinando fortemente a regulao da oferta de servios do SUS.
A Portaria 1.101 determina que seus parmetros devem ser aplicados s ofertas do
SUS e do setor privado, sendo, portanto, parmetros de necessidade geral. No que diz
respeito maioria dos procedimentos, entretanto, sabemos que os parmetros da Portaria
1.101 habitualmente so aplicados apenas s ofertas do SUS, no sendo realizados
estudos concomitantes sobre as suas produes na Sade Suplementar (SS) ou no setor
privado. Possivelmente essa distoro se deva ao fato de, historicamente, o hospital ocupar
um espao central no custo do sistema de sade, no imaginrio das pessoas e, por
conseguinte, no centro das atenes dos prprios planejadores e gestores do SUS.
Em relao necessidade de leitos, no enunciado do texto, a Portaria 1.101
estabelece que so necessrios 2,5 a 3 leitos por mil habitantes, porm, logo a seguir
apresenta a Tabela abaixo, que mostra necessidades e percentuais por especialidade do
leito, cujos totais indicados situam-se entre 2,07 a 3,38 leitos por mil habitantes.
% do total
Leitos/1000
C. Mdica
26,82
0,78
C. Cirrgica
14,99
0,44
Cuid. Prolongados
5,62
0,16
C. Obsttrica
9,49
0,28
C. Peditrica
14,06
0,41
C. Psiquitrica
15,31
0,45
Reabilitao
4,72
0,14
Tisiologia
0,42
0,01
2,73
0,08
Fator de ajuste
5,83
0,17
Total
100
42
2,07 3,38
Panorama nacional
Mdica
Supletiva)
leitos
SDD
(Sistema
de
Desembolso Direto)
b) Hospitais locais ou Unidades Bsicas de Internaes (clnicas
bsicas: mdica, ginecolgica, obsttrica, peditrica) atendido
por mdico generalista ou especialista nestas reas, tm como
parmetro, 2 leitos/1000 habitantes na rea urbana da sede do
Municpio, mais 1 leito/1000 habitantes na rea rural;
c) Hospitais Regionais (Clnicas Bsicas mais especialidades
consideradas
estratgicas
necessrias
para
rea
Assim sendo, teramos uma variao de necessidade de leitos por 1000 habitantes a
depender do tipo de hospital em foco: se hospital local, 3 leitos por mil habitantes, se
hospital regional, 4,5 leitos por mil habitantes.
Essa breve leitura da Portaria 1.101 nos remete a alguns questionamentos:
- a tipologia do hospital instalado que deve determinar o nmero de leitos necessrios
para uma determinada populao ou seria a leitura de suas necessidades?
- O Ministrio da Sade, ao elaborar a portaria, tinha alguma clareza sobre a adequao e
pertinncia dos parmetros preconizados, visto que recomendou mltiplos valores em
diferentes trechos?
- Poderamos inferir pela Portaria que, em tempos de implementao de Redes Regionais
de Ateno, o MS preconiza a oferta de 4,5 leitos por mil habitantes?
Levantamento
realizado
pelos
autores
junto
ao
Cadastro
Nacional
de
Panorama nacional
leitos/1.000 habitantes para os usurios do SUS, incluindo-se aqui todos os tipos de leitos:
gerais, especializados, de UTI, longa permanncia, psiquitricos, etc.
No que diz respeito aos leitos no SUS, se usarmos a populao de usurios do
Sistema Suplementar (SS), cuja mdia nacional em 2011 foi de 24,6%, teremos 3,12
leitos/1000 habitantes para esse segmento da populao, conforme se v no Quadro 2,
abaixo:
Quadro 2 - Nmero total de leitos, leitos SUS e leitos no SUS, Populao total,
Porcentagem de cobertura do sistema suplementar, Populao com cobertura do sistema
suplementar a sade complementar, Total leitos por 1000 habitantes, Leitos SUS por 1000
habitantes, Leitos no SUS por 1000 usurios com cobertura do sistema suplementar por
Estado, 2011.
44
Panorama nacional
Populao
total
%
cobert.
SS
746.375
3.143.338
3.538.359
684.301
14.097.333
8.530.058
2.609.998
3.547.013
6.080.588
6.645.665
19.728.252
2.477.504
3.075.862
7.688.531
3.791.200
8.864.803
3.140.213
10.512.151
16.112.637
3.198.572
1.576.423
460.157
10.732.770
6.316.906
2.089.783
41.586.892
1.400.813
192.376.497
6
11,8
10,3
15,2
10,4
12,2
25,2
32,1
15,1
6
13,2
17,3
25,5
9,8
9,7
23,8
16
6,9
37,7
16,3
23,5
12
5,9
24,1
44,2
13,1
6,1
24,60
45
Populao
com
cobertura SS
44.783
370.914
364.451
104.014
1.466.123
1.040.667
657.719
1.138.591
918.169
398.740
2.604.129
428.608
784.345
753.476
367.746
2.109.823
502.434
725.338
6.074.464
521.367
370.459
55.219
633.233
1.522.374
923.684
5.447.883
85.450
47.324.618
Total
leitos/1000
hab.
2,09
2,18
1,88
1,66
2,26
2,42
3,07
2,42
3,08
2,20
2,47
2,49
2,32
2,19
2,70
2,55
2,74
2,99
3,39
2,54
2,75
1,97
3,12
2,65
2,11
2,62
1,90
2,62
Leitos
SUS/1000
hab.
Leitos no
SUS/1000
usurios
com SS
1,84
1,84
1,59
1,41
1,85
1,87
2,03
1,64
2,17
1,92
1,77
1,64
1,70
1,57
2,23
2,07
2,32
2,13
2,03
2,15
2,02
1,93
2,13
1,96
1,60
1,60
1,65
1,85
4,22
2,89
2,80
1,67
3,89
4,52
4,10
2,41
6,04
4,66
5,30
4,91
2,43
6,36
4,85
2,02
2,61
12,43
3,61
2,40
3,14
0,29
16,69
2,89
1,16
7,76
4,18
3,12
Panorama nacional
46
Panorama nacional
SUS
752
2.689
3.314
644
5.916
6.557
2.404
1.407
3.901
3.454
6.389
1.576
1.285
2.726
2.588
6.796
2.373
4.052
13.475
2.441
970
664
5.291
1.333
1.877
18.110
372
103.356
NO SUS
165
832
973
158
2.702
3.145
1.249
656
2.657
904
4.302
868
692
2.283
1.058
2.377
998
3.040
13.637
972
485
16
3.248
467
952
17.109
123
66.068
Populao
total
%
Cobertura
SS
342.298
943.109
1.832.423
407.023
2.693.605
2.476.589
2.609.997
330.526
1.318.148
1.027.429
2.385.639
796.252
556.298
1.402.056
733.154
1.546.516
822.363
1.764.540
6.355.949
810.780
435.732
290.741
1.413.094
427.298
579.563
11.316.149
235.315
45.852.586
12,0
26,7
27,9
14,3
27,6
32,6
25,2
76,1
27,8
26,3
55,4
25,2
30,2
28,4
27,3
42,4
20,0
52,5
55,7
39,6
23,9
9,1
49,5
48,2
35,2
59,6
19,2
43
47
Populao
Total leitos/1000
com cobertura
Hab.
SS
41.076
251.810
511.246
58.204
743.435
807.368
657.719
251.530
366.445
270.214
1.321.644
200.656
168.002
398.184
200.151
655.723
164.473
926.384
3.540.264
321.069
104.140
26.457
699.482
205.958
204.006
6.744.425
45.180
19.900.022
2,68
3,73
2,34
1,97
3,20
3,92
1,40
6,24
4,98
4,24
4,48
3,07
3,55
3,57
4,97
5,93
4,10
4,02
4,27
4,21
3,34
2,34
6,04
4,21
4,88
3,11
2,10
3,69
Leitos
SUS/1000
Hab.
2,20
2,85
1,81
1,58
2,20
2,65
0,92
4,26
2,96
3,36
2,68
1,98
2,31
1,94
3,53
4,39
2,89
2,30
2,12
3,01
2,23
2,28
3,74
3,12
3,24
1,60
1,58
2,25
Leitos no
SUS/1000
usurios com
SS
4,02
3,30
1,90
2,71
3,63
3,90
1,90
2,61
7,25
3,35
3,26
4,33
4,12
5,73
5,29
3,63
6,07
3,28
3,85
3,03
4,66
0,60
4,64
2,27
4,67
2,54
2,72
3,32
Panorama nacional
48
Panorama nacional
Quadro 4 - Nmero total de leitos, leitos SUS e leitos no SUS, Populao total, Porcentagem de cobertura do sistema suplementar, Populao
com cobertura do sistema suplementar, Total leitos por 1000 habitantes, Leitos SUS por 1000 habitantes, Leitos no SUS por 1000 usurios com
cobertura do sistema suplementar por Regio Metropolitana, 2011.
Regio Metropolitana
Leitos
existentes
Leitos
SUS
Leitos No
SUS
Populao
2011
Taxa
cobertura
Leitos
Leitos
Populao Leitos/1000
Sistema
SUS/1000 SS/1000
coberta SS
hab.
Suplementar
hab.
hab.
SS
Manaus
4.623
3.631
992
2.150.358
24,1
518.236
2,15
1,69
1,91
Belm
6.519
3.718
2.801
2.061.367
24
494.728
3,16
1,80
5,66
895
721
174
509.883
13
66.285
1,76
1,41
2,63
So Lus
4.552
3.632
920
1.327.647
21,4
284.116
3,43
2,74
3,24
Teresina
3.831
2.816
1.015
1.162.163
15,1
175.487
3,30
2,42
5,78
Fortaleza
10.700
7.375
3.325
3.572.870
25,9
925.373
2,99
2,06
3,59
Natal
3.877
2.904
973
1.357.489
29,1
395.029
2,86
2,14
2,46
Joo Pessoa
4.045
2.978
1.067
1.129.011
20,1
226.931
3,58
2,64
4,70
12.480
9.377
3.103
3.717.640
30,4
1.130.163
3,36
2,52
2,75
Macap
Recife
Petrolina/Juazeiro
1.218
927
291
695.645
13,8
95.999
1,75
1,33
3,03
Macei
3.697
2.869
828
1.169.196
23
268.915
3,16
2,45
3,08
Aracaju
2.987
2.002
985
848.090
26,5
224.744
3,52
2,36
4,38
Salvador
9.986
6.730
3.256
3.575.300
26,4
943.879
2,79
1,88
3,45
13.147
8.209
4.938
4.924.344
43,4
2.137.165
2,67
1,67
2,31
656
500
156
536.056
33,2
177.971
1,22
0,93
0,88
Vale do Ao
752
535
217
455.668
33,1
150.826
1,65
1,17
1,44
48
48
163.639
7,2
11.782
0,29
0,29
0,00
Belo Horizonte
4.240
2.510
1.730
1.706.824
48,1
820.982
2,48
1,47
2,11
40.369
22.275
18.094
11.667.365
42,2
4.923.628
3,46
1,91
3,67
49
Panorama nacional
So Paulo
50.219
27.365
22.854
19.822.572
53,4
10.585.253
2,53
1,38
2,16
Baixada Santista
3.220
1.862
1.358
1.678.513
41,2
691.547
1,92
1,11
1,96
Campinas
5.715
3.270
2.445
2.832.367
48,2
1.365.201
2,02
1,15
1,79
Curitiba
10.031
6.714
3.317
3.205.349
39,8
1.275.729
3,13
2,09
2,60
Londrina
2.561
1.736
825
770.974
29,3
225.895
3,32
2,25
3,65
Maring
1.737
1.114
623
574.229
34,8
199.832
3,02
1,94
3,12
Florianpolis
3.155
2.548
607
889.989
36,1
321.286
3,54
2,86
1,89
Florianpolis expanso
311
220
91
137.282
9,4
12.905
2,27
1,60
7,05
1.078
603
475
493.016
31,7
156.286
2,19
1,22
3,04
424
259
151
206.818
21,4
44.259
2,05
1,25
3,41
1.143
761
261
546.764
38,6
211.051
2,09
1,39
1,24
982
748
283
562.034
22,5
126.458
1,75
1,33
2,24
1.098
706
334
448.740
23,5
105.454
2,45
1,57
3,17
17
99
62
96.095
13,7
13.165
0,18
1,03
4,71
Reg Carbonfera
859
654
205
334.505
22,5
75.264
2,57
1,96
2,72
215
182
33
38.272
11,8
4.516
5,62
4,76
7,31
Tubaro
464
297
167
130.443
27,2
35.480
3,56
2,28
4,71
Tubaro expanso
554
426
128
228.792
14,1
32.260
2,42
1,86
3,97
12.461
8.223
4.238
3.977.457
35,6
1.415.975
3,13
2,07
2,99
424
359
65
287.965
6,4
18.430
1,47
1,25
3,53
Nordeste RS
2.011
1.077
934
725.067
55,3
400.962
2,77
1,49
2,33
Sul RS
2.064
1.699
365
579.632
19,3
111.869
3,56
2,93
3,26
Cuiab-Vrzea Grande
2.401
1.613
788
811.746
25,4
206.183
2,96
1,99
3,82
Goinia
8.350
5.355
2.995
2.109.589
21,4
451.452
3,96
2,54
6,63
Entorno de Braslia
9.110
6.071
3.039
3.782.974
22,1
836.037
2,41
1,60
3,64
249.226
157.718
91.508
88.001.739
37,4
32.912.650
2,83
1,79
2,78
Vale do Itaja
Vale do Itaja expanso
Norte/Nordeste SC
Norte/Nordeste SC - expan
Foz do Rio Itaja
Foz do Rio Itaja expan
Porto Alegre
Litoral Norte RS
Total
Fonte: CNES
50
Panorama nacional
Nas regies metropolitanas o quadro se altera e passamos a ter uma variao dos
leitos totais de 0,18 leitos/1000 habitantes na expanso da regio da Foz do rio Itaja a 5,62
leitos/1000 na expanso da regio Carbonfera, ambas em Santa Catarina. Quando
tomamos os leitos SUS, o nmero de leitos/1000 habitantes encontra-se entre 0,29 no colar
metropolitano do Vale do Ao (MG) a 4,76 na expanso da regio Carbonfera (SC). Ainda
no que diz respeito aos leitos SUS, nenhuma outra regio metropolitana do pas apresenta
acima de 3 leitos/1000 habitantes. Quando olhamos a oferta de leitos no SUS/1000
habitantes, encontramos variaes desde nenhum leito no colar metropolitano do Vale do
Ao (MG) a 7,31 leitos/1000 habitantes na expanso da regio Carbonfera (SC).
Diferentemente da oferta de leitos SUS, 23 das 44 regies existentes apresentam oferta de
leitos no SUS acima de 3/1.000 habitantes (52%).
importante lembrar que os usurios do setor privado so livres para utilizar tambm
os leitos SUS, mas que aos usurios do SUS no permitido utilizar os leitos no SUS, o
que aprofunda ainda mais a restrio de acesso demonstrada pelos nmeros apresentados.
Outro fenmeno interessante em relao oferta de leitos e sua confrontao com
os parmetros da Portaria 1.101 pode ser observado em relao s ofertas de leitos clnicos
e cirrgicos: embora a relao sugerida entre eles pela Portaria 1.101 seja de quase 2 para
1, encontramos Estados onde se v maior nmero de leitos cirrgicos do que clnicos, como
Cear e o Distrito Federal, conforme se v no Quadro 5 abaixo:
Quadro 5 Leitos cirrgicos SUS e no SUS, leitos clnicos SUS e no SUS por Estado e
capital, 2011.
51
Panorama nacional
Estados e
capitais
ACRE
Leitos cirrgicos
Total
317
SUS
Leitos clnicos
No SUS
278
39
TOTAL
568
SUS
506
No SUS
62
Rio Branco
240
208
32
289
231
58
ALAGOAS
1.342
1.058
284
1.537
1.287
250
687
479
208
576
382
194
AMAZONAS
1.554
1.305
249
1.976
1.608
368
Manaus
1.156
916
240
1.199
849
350
AMAPA
200
162
38
412
334
78
Macap
154
118
36
286
215
71
BAHIA
7.734
5.762
1.972
9.585
8.151
1.434
Salvador
2.564
1.544
1.020
2.040
1.427
613
CEAR
5.175
3.674
1.501
5.992
4.690
1.302
Fortaleza
2.996
1.887
1.109
2.150
1.400
750
DF
2.218
1.602
616
2.160
1.457
703
Braslia
1.061
805
256
1.018
692
326
ESPIRITO SANTO
2.279
1.423
856
2.515
1.772
743
810
585
225
602
446
156
GOIAS
4.537
2.794
1.743
5.577
4.129
1.448
Goinia
2.066
1.090
976
1.418
874
544
MARANHAO
3.229
2.768
461
4.194
3.747
447
So Luis
1.085
860
225
897
727
170
11.282
7.181
4.101
16.697
12.339
4.358
Belo Horizonte
3.392
1.826
1.566
3.031
1.960
1.071
1.473
965
508
1.829
1.105
724
705
467
238
528
290
238
1.852
1.262
590
2.166
1.637
529
Macei
Vitoria
MINAS GERAIS
Campo Grande
MATO GROSSO
Cuiab
636
356
280
436
294
142
PARA
4.395
2.899
1.496
4.974
3.605
1.369
Belm
1.679
829
850
1.278
697
581
PARABA
2.165
1.565
600
3.118
2.668
450
859
478
381
835
589
246
PERNAMBUCO
5.263
3.936
1.327
6.170
5.065
1.105
Recife
2.808
1.974
834
2.194
1.596
598
PIAUI
2.133
1.707
426
2.491
2.264
227
Teresina
1.139
783
356
823
640
183
PARANA
7.567
4.526
3.041
9.517
6.968
2.549
Curitiba
2.358
1.128
1.230
1.672
984
688
12.266
6.857
5.409
14.137
8.020
6.117
Rio de Janeiro
7.173
3.620
3.553
7.049
3.192
3.857
1.736
1.326
410
2.546
2.240
306
Natal
895
581
314
739
521
218
RONDONIA
881
540
341
1.561
1.230
331
Joo Pessoa
RIO DE JANEIRO
52
Panorama nacional
Porto Velho
334
200
134
445
301
144
RORAIMA
191
191
362
349
13
Boa Vista
175
175
264
251
13
7.350
4.518
2.832
12.145
8.290
3.855
Porto Alegre
2.512
1.434
1.078
2.322
1.440
882
SANTA CATARINA
3.926
2.677
1.249
5.836
4.345
1.491
662
474
188
599
479
120
1.033
753
280
1.169
936
233
771
521
250
592
387
205
25.156
14.074
11.082
28.277
15.819
12.458
9.747
5.119
4.628
8.966
4.025
4.941
TOCANTINS
609
504
105
765
649
116
Palmas
171
127
44
108
86
22
TOTAL ESTADOS
117.862
76.296
41.566
148.269
105.202
43.067
TOTAL CAPITAIS
48.835
28.584
20.251
42.356
24.975
17.381
Florianpolis
SERGIPE
Aracaju
SO PAULO
So Paulo
Fonte: CNES
Como explicar essa oferta se sabido que a demanda por leitos clnicos medida
atravs da morbidade hospitalar, por exemplo, bem maior que a demanda por leitos
cirrgicos? Se observarmos as Capitais, esse fenmeno se intensifica muito e pode ser visto
em Salvador, Fortaleza, Braslia, Vitria, Goinia, So Luis, Belo Horizonte, Campo Grande,
Cuiab, Belm, Joo Pessoa, Recife, Teresina, Curitiba, Rio de Janeiro, Natal, Porto Alegre,
Florianpolis, Aracaju, So Paulo e Palmas, ou seja, em quase 78% delas. possvel que
essa inverso possa significar que muitos dos servios existentes no interior no ofertam
procedimentos cirrgicos, ficando as capitais sobrecarregadas por essas demandas. Por
outro lado, esse dado pode tambm nos remeter a uma entre as vrias explicaes para a
superlotao dos pronto-socorros: o nmero de leitos clnicos insuficiente e os pacientes
que necessitam desse tipo de retaguarda hospitalar acabam ficando internados nos servios
de urgncia hospitalares e no hospitalares.
Ainda em relao aos parmetros da Portaria 1.101, se somarmos os percentuais
destinados a pacientes em cuidados prolongados, psiquiatria, reabilitao e tisiologia,
teremos um parmetro de necessidade de 26% do total de leitos. No CNES, esses leitos
esto agrupados sob a denominao de Outros e no Brasil, como um todo, sua oferta
chega apenas a 13% do total, ou seja, metade do que preconiza a portaria, sendo 14% do
total de leitos SUS e 9% dos leitos no SUS, conforme se v no Quadro 6 abaixo:
53
Panorama nacional
PARMETROS
PORTARIA
1101
PERCENTUAIS
NO
TOTAL SUS
SUS
CRNICOS
11.335
9.140
2.195
5%
PSIQUIATRIA
48.360
38.041
10.319
10
11
15%
REABILITAO
1.637
1.123
514
0,3
0,3
0,3
5%
TISIOLOGIA
1.823
1.710
113
0,4
0,5
0,1
Outros 6%
504.338
356.608
147.730
13
14
LEITOS TOTAIS
26%
Fonte: CNES
54
Panorama nacional
% de leitos
agudos
% de leitos
psiquitricos
% de leitos de
longa
permanncia
% outros tipos
de leito
Austrlia
3,8
90
10
rea Social
Canad
3,3
58
12
16
14
Espanha
3,2
78
12
10
Frana
6,6
58
12
22
Gr-Bretanha
3,3
82
18
12
10
Mdia OCDE
4,9
66
14
12
Brasil
1,8
86
10
55
Crise
Crise
Cenrio Internacional:
As primeiras medidas de proteo social surgiram no final do sculo XIX, com
destaque para pases como a Alemanha e a Inglaterra. No entanto, a generalizao de
medidas de Seguridade Social no capitalismo se deu no perodo posterior Segunda
Guerra Mundial, no qual se assiste singular experincia da construo do Welfare State ou
Estado Social, em alguns pases da Europa Ocidental, acompanhado de diversas tipologias
de polticas sociais(25).
Historicamente, as Polticas Sociais foram financiadas por contribuies dos
empregados e empregadores. No entanto, os pesos relativos dessas contribuies, bem
como a participao do Estado (com recursos de origem fiscal) variam bastante conforme o
pas, ou grupos de pases. A composio e evoluo das despesas, tambm esto longe de
serem uniformes. O marco dos projetos com tendncias universalistas de ateno s
necessidades sociais vai dos anos 45 do sculo XX, at o final da dcada de 60. Este
modelo de proteo social estava pautado na interveno estatal e crescimento econmico
e se assentava num pacto de classes. Neste contexto ocorreu um fortalecimento do
movimento operrio, que passou a ocupar espaos polticos importantes (25).
No perodo que se estendeu at o incio dos anos 70 houve um padro de
desenvolvimento com longos ciclos expansivos, denominado por muitos de anos de ouro do
capitalismo. , portanto, neste contexto que a cidadania se ampliou, no s a cidadania civil
e poltica, mas tambm a cidadania social, que est vinculada diretamente garantia dos
direitos sociais, exigindo a presena ativa do Estado como provedor de bens e servios
sociais. Assim, podemos indicar que ocorreu a extenso da cidadania, extrapolando os
direitos civis e polticos, ambos identificados e aceitos pela ideologia liberal(25).
Na Europa Ocidental, esse cenrio levou a um perodo de expanso da ateno
hospitalar que durou quase duas dcadas quando, a partir de 1960, iniciou-se um
movimento de desacelerao desse processo e reduo de leitos em virtude, inclusive, do
aumento das despesas decorrentes do prprio crescimento da rede hospitalar.
Em resposta a tais presses ocorreu, fundamentalmente, a transferncia dos
pacientes de longa permanncia:
Psiquitricos (reduo maior que 50% dos leitos totais entre o final dos anos 50 a 80)
mudana influenciada pelo surgimento de novas drogas, pela presso para diminuir os
gastos e propostas de humanizao do cuidado ao paciente com doena mental;
56
Crise
na Amrica do Norte onde imperava o capitalismo como uma reao veemente contra o
Estado intervencionista e de bem-estar, originada no texto O Caminho da Servido, de
Friedrich Hayek, escrito j em 1944, e que ficou como postulado terico e poltico durante 20
anos, ganhou um novo flego com a chegada da grande crise do modelo econmico do psguerra em 1973, quando todo o mundo capitalista avanado caiu numa longa e profunda
recesso, combinando, pela primeira vez, baixas taxas de crescimento com altas taxas de
inflao
(26)
Crise
mercado, da comunidade e da famlia. O carro-chefe dessa proposio foi a renda mnima,
combinada solidariedade por meio das organizaes na sociedade civil. A renda mnima
no pode ter um teto alto, para no desestimular o trabalho, ou seja, houve uma perversa
reedio da tica do trabalho, num mundo sem trabalho para todos(27).
Assim, em funo dessa poltica, foi durante a dcada de 90 que o nmero de leitos
hospitalares caiu dramaticamente e alguns pases desenvolvidos como a Dinamarca,
Irlanda, Reino Unido e Austrlia que foram muito bem sucedidos na reduo de leitos,
depois acabaram por ter que enfrentar sua escassez, com o surgimento de longas filas de
espera para cirurgias eletivas e dificuldades para internar pacientes com quadros agudos,
advindos dos servios de urgncia. Tais estrangulamentos sugeriram a necessidade de
ampliao da oferta de leitos agudos(2).
Pollock(28) realizou pesquisa determinada pelo Secretrio de Estado da Sade
britnico para testar a hiptese de que "o fechamento de leitos havia ido longe demais". A
pesquisa levou elaborao de um documento que mostrou que os objetivos de economia e
melhoria de oferta no foram atingidos com as medidas institudas de financiamento sob a
iniciativa privada em 1990. O relatrio reportou uma necessidade de aumento em 2.000
leitos gerais e de agudos (1,4%) e outros 2.000 leitos de cuidado intermedirio at 2003-4,
alm do aumento de 1.000 mdicos generalistas.
A maioria dos outros pases passou por redues de 10 a 20% no nmero total de
leitos. As causas dessas redues foram muitas, por exemplo, na Finlndia e na Sucia,
que implementaram redues de 47 e 45% respectivamente, parte dos leitos destinados a
cuidados prolongados foi transferida para o setor social. Na Dinamarca os cuidados
prolongados foram transferidos para centros de enfermagem at 1987 e, a seguir, houve
investimento em apoio social e de sade ateno domiciliar, para que os pacientes
pudessem ficar em suas prprias casas. A Inglaterra compensou parcialmente a reduo de
leitos hospitalares agudos com uma grande expanso de centros de enfermagem, de modo
que o nmero total de leitos aumentou discretamente (2). Se, por um lado, os centros de
enfermagem permitiram um cuidado mais qualificado aos idosos, tambm verdade que o
cuidado hospitalar adequado aos idosos, atualmente, demanda maior concentrao
tecnolgica e de recursos humanos.
Em termos absolutos, as maiores redues ocorreram em alguns pases que tinham
maiores concentraes de leitos, incluindo as repblicas da antiga Unio Sovitica, que
enfrentou grave crise econmica nesse perodo.
Outras ferramentas foram largamente utilizadas para apoiar a reduo de leitos
agudos, como: a reduo de internaes desnecessrias, a qualificao do cuidado aos
internados, a reduo dos tempos de permanncia, a ampliao de procedimentos
58
Crise
cirrgicos ambulatoriais e a oferta de procedimentos diagnsticos e teraputicos em leitos
dia.
Em nossa reviso, identificamos muitos estudos mostrando os impactos da falta de
leitos hospitalares na ateno ao paciente e na organizao do sistema:
59
Crise
Outro estudo sobre uso inadequado do leitos de agudos revelou que 70% dos dias de
internao de idosos com mais de 75 anos foram considerados inadequados, ou seja, os
leitos eram utilizados de forma inadequada(35).
A falta de leitos tambm foi assinalada por um estudo que mostrou um maior tempo de
internao em um departamento de emergncia, quando as admisses superavam as
altas no dia anterior. Este prolongamento se estendia na semana inteira, independente
da gravidade do paciente(37).
60
Crise
Causas
Aumento do nmero de pacientes
Surtos de gripe
Falta de cuidados preventivos
Transferncia lenta dos pacientes
Escassez de profissionais de enfermagem e outros
Tratamento intensivo, historicamente realizado em unidade de internao
Problemas com idioma ou as barreiras culturais
As exigncias de documentao mdica registrada
Indisponibilidade de consulta de especialidade
Atrasos em laboratrio e estudos radiogrficos
Espao fsico insuficiente
Sistema de informao lento ou incompatvel
Falta de leitos internao
Incentivos para manter leitos disponveis para adminisses eletivas
programadas
Incentivos financeiros para reservar leitos disponveis para admisso
eletiva programada
Falta de financiamento
Encerramento ou diminuio de horas de outros hospitais e servios
comunitrios
Falta de cuidados na comunidade (atendimento domiciliar, de subagudos e cuidados de longa durao)
61
Crise
UTI na admisso, cuidado e alta de pacientes que necessitam de cuidados
intensivos(41).
1,
uma
taxa
de
ocupao
hospitalar
acima
de
80%
aumenta
Crise
profissionais
identificou
problemas,
implementou
avaliou
mudanas
na
63
Crise
Fonte: Jonas(45).
Singarelli et al(46) ressaltaram outro fator que influencia a reduo do tempo mdio de
internao em hospital-dia: a qualificao dos profissionais, tanto administrativos,
quanto
assistenciais.
As
competncias
profissionais
administrativas
so
Crise
tempo de funcionamento de servios eletivos em cirurgia, endoscopia, angiografia e
radiologia intervencionista (12 horas dirias, todos os dias) sugerido por Scott(48), o
que acarreta mudanas significativas na cultura, premiaes e escalas dos
profissionais, alm dos mecanismos de financiamento do sistema.
Cenrio Nacional:
Segundo pesquisa da Assistncia Mdico Sanitria AMS realizada em 2002, o
nmero total de leitos do Brasil passou de 448.888 em 1976 para 544.357 em 1992, com um
aumento de 22,63%. Depois declinou para 471.171 em 2002, com uma reduo de 13,44%.
Vale salientar que o aumento de leitos se deu custa do setor privado no primeiro perodo
e, no segundo a queda ocorreu nesse mesmo setor. Nesse ltimo perodo o setor pblico
mostrou discreto crescimento de 11.239 leitos(16). Em 2009, nos novos dados da AMS(19)
foram contabilizados 431.996 leitos, representando uma reduo de mais 8,5% dos leitos
em relao a 2002. Do total de leitos observados, 152.892 (35,4%) eram pblicos e 279.104
65
Crise
(64,6%) privados. Em todas as Grandes Regies, ocorreu uma diminuio no nmero total
de leitos, sendo maior no Nordeste (-1,7%) e no Centro-Oeste (-1,4%). Os leitos pblicos
aumentaram em 0,6% ao ano no Pas (3.926 leitos), como resultado do aumento em quase
todas as regies com exceo da Regio Sul, onde ocorreu decrscimo de 398 leitos (0,7%). Quanto taxa de leitos por 1000 habitantes, ela tambm sofre uma reduo, caindo
de 2,4 para 2,3 leitos por 1000 habitantes. Com essa reduo, que atingiu todas as regies
do Pas, somente a Regio Sul (com 2,6 por 1000 habitantes) atingia os valores
preconizados como parmetro pelo Ministrio da Sade, que fica entre 2,5 e 3 leitos por
1000 habitantes(19).
Quanto taxa de leitos por mil habitantes nas regies metropolitanas, houve reduo
de 3,96 leitos/1000 habitantes em 1990 para 2,25 leitos/1000 habitantes em 2009, o que
representa uma reduo de 43% do total inicial (IBGE). Enquanto isso, entre os anos de
2000 e 2011, a taxa de populao coberta pelo sistema suplementar aumentou de 28,3 para
37,4% (DATASUS).
A Secretaria de Estado da Sade de So Paulo, em sua publicao Rede Hospitalar
no Estado de So Paulo: mapear para regular (52), editada em 2011, relata que de 1985 a
2010 houve uma deduo de 30% no total de leitos existentes no estado de So Paulo e a
correlaciona com fenmeno semelhante ocorrido em outros pases, mencionando
especificamente os Estados Unidos.
Informa que, excluindo os leitos psiquitricos e de longa permanncia, o Estado de
So Paulo apresenta 1,53 leitos/1000 habitantes, sendo 1,20 leitos/1000 habitantes para o
SUS, distribudos heterogeneamente nas XVII regies de sade do Estado, variando de 1,03
leitos/1000 habitantes na regio de Registro a 2,55 leitos/1000 habitantes na regio de
Barretos e que tomando apenas os leitos SUS, os valores variam de 0,89 leitos/1000
habitantes na regio de Piracicaba a 2,06 leitos/1000 habitantes em Barretos(52).
Depois dessas informaes recalcula o nmero de leitos/1000 habitantes no Estado
de So Paulo, separando os usurios do SUS e do Sistema Suplementar SS, utilizando
nos denominadores nmeros de fontes diversas, obtendo resultados diferentes dos j
mencionados: para os usurios SUS, 2,10 leitos/1000 habitantes (leitos SUS CNES,
excludos os de psiquiatria e longa permanncia sobre a populao usuria SUS, no caso,
58% da populao do Estado). Para o SS, usa o nmero total de leitos privados em
hospitais conveniados ao SUS ou no, sobre a populao de beneficirios do SS informada
pela ANS e chega a 1,99 leitos/1000 habitantes, com um total geral de 2,05 leitos/1000
habitantes, que corresponde no mais soma simples dos dois valores, mas sim sua
mdia aritmtica(52). Ora, vejamos: no numerador utilizado o nmero total de leitos
privados no conveniados ao SUS, o que inclui os leitos do SS e os leitos particulares,
66
Crise
propriamente ditos; no denominador utilizado apenas o nmero de beneficirios do SS,
elevando, dessa forma, o nmero obtido, em proporo desconhecida.
Aps a apresentao dessa outra frmula de clculo, reconstri todas as relaes e
nmeros que havia demonstrado anteriormente com aumento dos nmeros totais de
leitos/1000 habitantes e, por ltimo analisa as baixas taxas de ocupao dos hospitais,
dividindo-os em 4 categorias: menos que 50 leitos, com 36,36% de ocupao, entre 51 e
150 leitos, com 51,92% de ocupao, acima de 151 leitos, com 67,83% de ocupao e,
finalmente, os Hospitais de Ensino, com 74,48% de taxa de ocupao, concluindo que, na
verdade, So Paulo no s apresenta nmero suficiente de leitos como h sobra de leitos
no Estado, o que seria reforado pelas baixas taxas de ocupao dos leitos existentes (52).
Instigados por essa anlise, buscamos agregar a ela uma avaliao de carter locoregional, para entender melhor como os nmeros exibidos pela Secretaria de Estado da
Sade se comportam nessa realidade.
Tomamos assim a Regio Metropolitana de Campinas - RMC, composta por 19
municpios, num total de 2.832.367 habitantes (IBGE - Estimativa TCU, 2011)i. Em relao
aos leitos hospitalares, segundo pesquisa realizada pelos autores junto ao CNES temos
1,99 leitos/1.000 habitantes, sendo 1,15 leitos/1.000 habitantes para o SUS, valores
inferiores ao recomendado pela Portaria 1.101, conforme se pode observar no Quadro 9
abaixo:
Quadro 9 Nmero total de leitos, Leitos SUS e no SUS, Populao, Total de leitos por
1000 habitantes, Leitos SUS por 1000 habitantes segundo regio metropolitana de
Campinas, 2011.
http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/estimativa2011/
67
Crise
TOTAL
TOTAL
POPULAO LEITOS/1000
HAB.
No
SUS
SUS
LEITOS
SUS/1000
HAB.
Americana
718
406
312
210.638
3,41
1,93
A. Nogueira
75
75
44.177
1,70
0,00
3247
1664
1583
1.080.113
3,01
1,54
90
61
29
58.827
1,53
1,04
E. Coelho
15.721
0,00
0,00
Holambra
11.299
0,00
0,00
Hortolndia
72
65
192.692
0,37
0,34
Indaiatuba
350
243
107
201.619
1,74
1,21
Itatiba
Campinas
Cosmpolis
117
66
51
101.471
1,15
0,65
Jaguarina
75
75
44.311
1,69
1,69
Monte Mor
45
38
48.949
0,92
0,78
Nova Odessa
52
52
51.242
1,01
1,01
Paulnia
88
88
82.146
1,07
1,07
Pedreira
49
39
10
41.558
1,18
0,94
134
83
51
180.009
0,74
0,46
20.650
0,00
0,00
Sumar
238
234
241.311
0,99
0,97
Valinhos
187
70
117
106.793
1,75
0,66
Vinhedo
102
65
37
63.611
1,60
1,02
TOTAL
5639
3249
2390
2.832.367
1,99
1,15
S. B. dOeste
S. A. Posse
Dez por cento do total de leitos SUS da RMC (3.249) esto situados em municpios com
menos de 100 mil habitantes e correspondem a leitos bsicos, de baixa complexidade e
resolutividade questionvel contribuindo para as taxas de ocupao abaixo de 50%
observadas em alguns estabelecimentos, conforme se v no Quadro 10. Outros dez por
cento esto em cidades com populao em torno de 100 mil habitantes e correspondem
a hospitais com leitos de baixa a mdia complexidade, alguns deles inclusive com leitos
de terapia intensiva adulto, mas com ocupao em torno de 70%. Em contrapartida,
observamos taxas de ocupao acima de 90% nos hospitais de maior porte e at
mesmo acima de 100% nos hospitais de ensino. Se aplicarmos a taxa mdia de
ocupao de cerca de 75% dos leitos SUS da regio sobre os 2.205 leitos SUS nas
quatro clnicas bsicas registrados, poderamos estimar que, na realidade, temos cerca
de 1.654 leitos ativos para as clnicas bsicas em toda a RM de Campinas, o que
68
Crise
equivaleria a apenas 0,6 leitos/1000 habitantes, contra 1,91 apontados na Portaria
1.101;
Quadro 10 - Total de leitos nas Clnicas Bsicas (Cirrgico, Clnico, Obsttrico e Peditrico),
Nmero de internaes e nmero de pacientes-dia nas quatro clnicas bsicas, capacidade
de internao, taxa de ocupao e mdia de permanncia segundo hospital (nome fantasia)
e municpio, 2011.
69
Crise
Total de leitos
Internaes nas quatro
nas Clnicas
clnicas bsicas
Bsicas
Municpio
Hospital - nome fantasia
(Cirrgico,
N.
N. Dias
Clnico,
Internae
Internados
Obsttrico,
s
(PAC-DIA)
Peditrico)
Campinas
Maternidade de Campinas
88
8.055
27.680
Campinas
Hospital Irmos Penteado
57
1.240
8.551
Jaguarina
Hospital Municipal Walter Ferrari
75
2.985
10.213
Cosmpolis
Hospital Beneficente Santa Gertrudes
61
2.174
4.512
Itatiba
Santa Casa de Misericrdia de Itatiba
59
4.087
12.022
Nova Odessa
Hospital Maternidade de Nova Odessa
50
1.536
5.973
Americana
Hospital Municipal Dr. Waldemar Tebaldi
97
6.646
35.080
Monte Mor
Assoc. Hospital Benef. Sagrado Corao de Jesus
38
603
1.384
Campinas
Real Sociedade Portuguesa de Beneficncia
2
23
189
S. B. d'Oeste
Hospital Santa Barbara
75
3.202
12.309
Campinas
Hospital das Clinicas da Unicamp de Campinas
448
28.409
177.445
Americana
Hospital Infantil Andr Luiz
30
711
1.753
Paulnia
Hospital Municipal de Paulnia
82
3.072
14.463
Campinas
Boldrini Campinas
54
2.560
14.481
Campinas
Hospital Municipal Dr. Mario Gatti Campinas
193
11.225
68.682
Campinas
Hospital Maternidade Celso Pierro
161
13.477
63.303
Sumar
Hospital Estadual Sumar
174
12.180
64.386
Hortolndia
Hospital Maternidade Municipal Gov. Mario Covas
65
3.662
11.982
Valinhos
Irmandade Santa Casa de Misericrdia De Valinhos
66
3.712
14.043
Vinhedo
Santa Casa de Vinhedo
59
2.640
7.851
Indaiatuba
Hospital Augusto de Oliveira Camargo
103
8.245
29.978
Pedreira
ConSade Pedreira
39
1.738
5.802
Campinas
Complexo Hospitalar Ouro Verde de Campinas
129
4.532
33.599
TOTAL:
2.205
126.714
625.681
Fonte: SIH, taxas calculadas pelo Departamento Regional de Sade de Campinas - SES - SP.
70
Capacidade
de
Internao
(LEITOSDIA)
32.120
20.805
27.375
22.265
21.535
18.250
35.405
13.870
730
27.375
163.520
10.950
29.930
19.710
70.445
58.765
63.510
23.725
24.090
21.535
37.595
14.235
47.085
804.825
Taxa de
ocupao
(PAC-DIA/
LEITOS
DIA)
86
41
37
20
56
33
99
10
26
45
109
16
48
73
97
108
101
51
58
36
80
41
71
78
Mdia de
permanncia
3
7
3
2
3
4
5
2
8
4
6
2
5
6
6
5
5
3
4
3
4
3
7
5
Crise
Dos 23 hospitais registrados na regio, temos 12 (52%) com taxas de ocupao acima
de 50% e mdia de permanncia geral de 5 dias ( a fim de obter informao que retrate
de forma mais fidedigna possvel a realidade da RMC, exclumos dessa tabela alguns
servios com taxas de ocupao muito pequenas, partindo da premissa de que foram
utilizados excepcionalmente ou que h algum outro vis na informao);
Para detalhar ainda mais a realidade, buscando maior especificidade nas informaes e
nos afastando ao mximo das mdias, optamos por analisar, separadamente, a taxa de
ocupao, mdia de permanncia e oferta corrigida para os leitos cirrgicos, conforme
Quadro 11 abaixo, que nos mostra mdias de taxa de ocupao e de tempo de
permanncia bastante semelhantes s observadas nas clnicas bsicas;
71
Crise
Municpio
Campinas
Campinas
Jaguarina
Cosmpolis
Itatiba
Nova Odessa
Americana
S. B. d'Oeste
Campinas
Paulnia
Campinas
Campinas
Campinas
Sumar
Hortolndia
Valinhos
Vinhedo
Indaiatuba
Pedreira
Campinas
TOTAL:
Leitos
cirrgicos
Maternidade de Campinas
Hospital Irmos Penteado
Hospital Municipal Walter Ferrari
Hospital Beneficente Santa Gertrudes
Santa Casa de Misericrdia de Itatiba
Hospital e Maternidade de Nova Odessa
Hospital Municipal Dr. Waldemar Tebaldi
Hospital Santa Barbara
Hospital das Clnicas da Unicamp de Campinas
Hospital Municipal de Paulnia
Boldrini Campinas
Hospital Municipal Dr. Mario Gatti Campinas
Hospital e Maternidade Celso Pierro
Hospital Estadual Sumar
Hospital Maternidade Mun. Gov. Mario Covas
Irmandade Santa Casa de Misericrdia de Valinhos
Santa Casa de Vinhedo
Hospital Augusto de Oliveira Camargo
Consaude Pedreira
Complexo Hospitalar Ouro Verde de Campinas
14
16
16
13
24
19
37
12
188
26
10
98
63
69
14
13
15
50
10
50
757
Fonte: SIH, taxas calculadas pelo Departamento Regional de Sade de Campinas - SES - SP.
72
Internaes em leitos
cirrgicos
N.
Internaes
Cirrgico
N. Dias
Internados
(PAC-DIA)
1.596
502
1.149
1.017
1.523
204
2.475
914
10.819
892
412
5.207
6.381
5.844
526
1.398
1.060
2.520
646
1.623
46.708
2.470
664
1.961
1.026
3.460
587
11.764
2.625
76.367
3.773
1.878
30.236
26.315
24.090
1.550
4.400
2.550
9.914
1.388
5.069
212.087
Capacidad
e de
Internao
(LEITOSDIA)
Taxa de
ocupao
(PACDIA/
LEITOS
DIA)
Mdia de
Permanncia
5.110
5.840
5.840
4.745
8.760
6.935
13.505
4.380
68.620
9.490
3.650
35.770
22.995
25.185
5.110
4.745
5.475
18.250
3.650
18.250
276.305
48,3
11,4
33,6
21,6
39,5
8,5
87,1
59,9
111,3
39,8
51,5
84,5
114,4
95,7
30,3
92,7
46,6
54,3
38,0
27,8
76,8
2
1
2
1
2
3
5
3
7
4
5
6
4
4
3
3
2
4
2
3
5
Crise
A taxa mdia de ocupao observada acima nos leva a um total de 581 leitos
operacionais, o que significa uma oferta de 0,21 leitos/1000 habitantes em contraposio
aos 0,44 leitos/1000 habitantes recomendados pela portaria 1101;
Quando restringimos a anlise apenas aos leitos de clnica mdica, os nmeros, que
podem ser vistos no Quadro 12 so surpreendentes:
73
Crise
Internaes em leitos
clnicos
Municpio
Nome fantasia
Leitos
clnicos
N.
Internaes
em Leitos
Clnicos
Campinas
Hospital Irmos Penteado
41
738
Jaguarina
Hospital Municipal Walter Ferrari
25
1.062
Cosmpolis
Hospital Beneficente Santa Gertrudes
26
560
Itatiba
Santa Casa de Misericrdia de Itatiba
14
1.567
Nova Odessa
Hospital e Maternidade de Nova Odessa
14
903
Americana
Hospital Municipal Dr Waldemar Tebaldi
28
2.778
S. B. d'Oeste
Hospital Santa Barbara
30
1.183
Campinas
Hospital das Clnicas da Unicamp de Campinas
171
12.567
Paulnia
Hospital Municipal de Paulnia
21
1.093
Campinas
Hospital Municipal Dr Mario Gatti Campinas
60
4.553
Campinas
Hospital Maternidade Celso Pierro
38
3.346
Sumar
Hospital Estadual Sumar
35
2.606
Hortolndia
Hospital Maternidade Mun. Gov. Mario Covas
20
1.432
Valinhos
Irma. Santa Casa de Misericrdia de Valinhos
28
1.416
Vinhedo
Santa Casa de Vinhedo
15
1.023
Indaiatuba
Hospital Augusto de Oliveira Camargo
19
3.583
Pedreira
Consaude Pedreira
13
472
Campinas
Complexo Hospitalar Ouro Verde de Campinas
68
2.373
Total
666
43.255
Fonte: SIH, taxas calculadas pelo Departamento Regional de Sade de Campinas - SES - SP.
74
N. Dias
Internados
(PAC-DIA)
7.887
6.007
2.158
6.224
3.799
18.448
6.386
77.082
6.705
30.914
19.137
20.397
5.716
6.602
3.747
14.329
3.024
23.693
262.255
Capacidade
de
Internao
(LEITOSDIA)
14.965
9.125
9.490
5.110
5.110
10.220
10.950
62.415
7.665
21.900
13.870
12.775
7.300
10.220
5.475
6.935
4.745
24.820
243.090
Taxa de
ocupao
(PAC-DIA/
LEITOS DIA)
52,7
65,8
22,7
121,8
74,3
180,5
58,3
123,5
87,5
141,2
138,0
159,7
78,3
64,6
68,4
206,6
63,7
95,5
107,9
Mdia de
Permanncia
11
6
4
4
4
7
5
6
6
7
6
8
4
5
4
4
6
10
6
Crise
75
Crise
Leitos cirrgicos
Total
SUS
Leitos clnicos
No SUS
Total
SUS
No SUS
Americana
104
42
62
140
53
87
A. Nogueira
30
30
12
12
990
486
504
872
424
448
21
13
31
26
E. Coelho
Holambra
Hortolndia
14
14
20
20
Indaiatuba
89
53
36
32
19
13
Itatiba
43
24
19
29
14
15
Jaguarina
16
16
25
25
Monte Mor
16
14
Nova Odessa
19
19
14
14
Paulnia
26
26
21
21
Pedreira
10
10
23
13
10
S. B. dOeste
18
12
50
30
20
Sumar
69
69
35
35
Valinhos
48
13
35
56
28
28
Vinhedo
25
15
10
25
15
10
1528
817
711
1401
751
650
Campinas
Cosmpolis
S. A. Posse
TOTAL
Fonte: CNES
Na primeira dcada do perodo ps-golpe militar houve uma expanso de oferta cujos
interesses visavam, marcadamente, o crescimento do lucro no setor e no a extenso e
qualificao da ateno sade. Assim, em 1969 havia 74.543 leitos privados no Pas
76
Crise
e, em 1984 esse nmero j era de 348.255 (53). O nmero de unidades hospitalares com
finalidade lucrativa, muitas vezes financiada com recursos pblicos, aumentou de 14,4%
em 1960 para 44% em 1971 e para 45,2% em 1975(53). Temos a uma primeira crise que
combina alto custo e inadequao de oferta com baixa qualidade dos servios
prestados(13);
totalidade do Estado de So Paulo ou, seja em relao ao cenrio nacional, cabe fazer uma
srie de questionamentos:
77
Crise
Haveria entre todas essas localidades um modelo de suficincia de oferta de leitos que
pudesse ser mais bem compreendido e utilizado como vitrine para outras regies?
Ser realmente indicado e correto o uso dos parmetros da Portaria GM/MS 1.101 de
forma indistinta em cidades e regies com caractersticas to diferentes, sem
observarmos os movimentos migratrios em busca de ateno sade entre as cidades,
suas diferenas socioeconmicas e de sade e a capacidade resolutiva dos diferentes
estabelecimentos hospitalares?
78
Financiamento
Financiamento:
Nos anos de governo da ditadura militar se desenvolveram algumas modalidades de
contratao e financiamento de servios que ainda hoje influenciam o sistema de
remunerao hospitalar. Atravs do INPS e de seu sucedneo, o INAMPS, os servios
hospitalares eram comprados e remunerados atravs de duas modalidades principais (13):
credenciamento de hospitais, com a remunerao por servios prestados com base numa
tabela de unidades de servio. Esse tipo de contrato gerou uma sequncia de distores
incoercveis, que tm repercusses at os dias de hoje, como por exemplo, a epidemia de
cesarianas, que tinham sua remunerao muito maior que o parto normal. Vale ressaltar que
os hospitais criaram verdadeiras empresas de faturamento, maquiando a realidade como
bem lhes interessasse e apresentando faturas cada vez mais caras, gerando uma despesa
incontrolvel e imprevisvel para os cofres previdencirios;
convnio com empresas de medicina de grupo, que por um determinado valor fixo mensal,
comprometiam-se a dar toda a assistncia sade dos trabalhadores das empresas
contratantes. Assim, ao contrrio do que acontecia nos hospitais credenciados, que
recebiam por servios prestados, s empresas de medicina de grupo interessava realizar o
menor nmero possvel de exames e procedimentos para estes trabalhadores, pois todos
eles seriam abatidos de sua margem de lucro.
Em 1982, com vistas a coibir as fraudes e delimitar a atuao dos hospitais, o
Ministrio da Previdncia e Assistncia Social publicou a Portaria MPAS 3.046 (54) que, pela
primeira vez no pas criou parmetros de realizao de procedimentos, colocando um limite
acima do qual os mesmo no seriam pagos. Esses parmetros permaneceram vigentes at
a publicao da Portaria 1.101 em 2002.
O desenvolvimento do SUS trouxe uma srie de inovaes ao sistema de sade
brasileiro, mas, paradoxalmente, durante quase duas dcadas o sistema de remunerao
hospitalar permaneceu o mesmo: a) pagamento mediante apresentao de fatura com
registro de procedimentos constantes de uma tabela nacional, determinada e modificada
pelo Ministrio da Sade, mas muito semelhante tabela do extinto INAMPS; b) pagamento
por oramento prvio (valor global).
Essas formas de remunerao, amplamente insuficientes para fazer frente ao custo
real das internaes acabaram por impactar a oferta de leitos hospitalares. Em 1995, a
Financiamento
80
Tipologia hospitalar
Tipologia hospitalar:
Historicamente, muitos hospitais de agudos vm abrigando importante nmero de
leitos de cuidados prolongados e cuidados paliativos, alm de se ocuparem de uma variada
gama de necessidades sociais no contempladas pelos setores responsveis pela
assistncia social(2).
Nos pases que contam com maior investimento e organizao da ateno social e
de sade, os pacientes com necessidade de cuidados prolongados so abrigados em
equipamentos alternativos especialmente dedicados a esse tipo de trabalho como hospitais
de longa permanncia ou instituies no hospitalares, sob responsabilidade da rea da
sade, da assistncia social ou compartilhada entre elas(2).
Os pases estudados nessa pesquisa vm realizando reconfiguraes em seu
sistema hospitalar e de sade, de forma a qualificar o cuidado, aumentando a eficincia e a
eficcia do setor hospitalar. Essas transformaes incluem a reduo de leitos para
tratamento de agudos e o aumento da oferta de leitos chamados subagudos, que incluem o
cuidado paliativo, a reabilitao e cuidados em geriatria. Tais leitos exigem uma carga maior
de cuidados multidisciplinares, especialmente de enfermagem, com menor demanda de
cuidados mdicos especializados.
Experincia australiana concluiu que centros de atendimento de curtas internaes
para cirurgia ou procedimentos mdicos, eletivos ou de emergncia, atravs de um cuidado
com qualidade, promovem o uso eficiente de leitos hospitalares sem comprometer o
prognstico do paciente(55).
A organizao da oferta de leitos para cuidado de pacientes com quadros agudos e
leitos para cuidados eletivos em estabelecimentos hospitalares separados e a transferncia
de um nmero maior de pacientes para leitos dia, com financiamento e equipe especficos
pode ter alto potencial de organizao em instituies com volume significativo de
atendimentos(56).
Pequenos hospitais locais com menos de 50 leitos podem ajudar na realizao de
diagnstico bsico, cirurgias menores e cuidado a pacientes que necessitam apoio de
enfermagem. Parece haver uma tendncia ao fechamento desses hospitais ao longo dos
anos. O Canad e a Austrlia que tm grandes territrios optaram pelo socorro areo em
substituio a esses estabelecimentos(2).
81
Tipologia hospitalar
Hospitais distritais ou regionais devem dar cobertura assistencial nas clnicas bsicas
clnica mdica, cirurgia, pediatria, ginecologia e obstetrcia, alm de exames de imagem e
patologia clnica a populaes entre 150 mil a 1 milho de habitantes, com 200 a 600 leitos.
Os cirurgies defendem os grandes hospitais, com mais de 500 leitos, j os clnicos
preferem hospitais menores, com 150 a 300 leitos (2).
Quanto escala ideal, a literatura controversa. Parece haver consenso de que
estabelecimentos com 200 leitos conseguem combinar menor custo com maior qualidade (2).
Novas correntes defendem a projeo de necessidades no mais atravs do nmero
de leitos, mas sim da organizao de unidades de produo hospitalar ligadas que
possibilitem o bom desenvolvimento de linhas de cuidado por tipo de patologia, que
envolvem a previso no apenas de leitos, mas tambm a toda a carga tecnolgica e de
recursos humanos necessrios prestao do cuidado em tempo oportuno e devidamente
qualificado. J existem trabalhos traando linhas de cuidados para vrias situaes clnicas,
mas considera-se que eles sejam ainda incipientes, pois teriam que ser desenvolvidos ainda
para muitos tipos de patologias(57).
82
Nmero de leitos
Nmero de leitos
Na pesquisa realizada no encontramos evidncias de que seja possvel estabelecer
um parmetro nico de necessidades de leitos, j que a literatura mostra que inmeras so
as variveis que podem influenciar nesse clculo, levando em conta, especialmente, as
diferenas socioeconmicas, epidemiolgicas e demogrficas de cada localidade e, mais
modernamente, focando os esforos de planejamento nas linhas de cuidados por patologia
ou grupos de patologias.
O Quadro 14 sistematiza alguns trabalhos mostrando metodologias de clculo de
necessidades de leitos hospitalares. A maioria utiliza mtodos estatsticos para determinar
quantitativamente a necessidade de leitos, de acordo com variveis selecionadas pelos
pesquisadores. Informaes sobre dados demogrficos, de caractersticas dos pacientes e
da populao, dados sobre a utilizao dos leitos hospitalares como admisso, taxa de
ocupao hospitalar, tempo de durao das internaes e tempo de espera para acesso aos
leitos foram utilizadas para compor os modelos.
Quadro 14 Descrio dos estudos sobre metodologias de clculo de necessidades de
leitos hospitalares segundo pas e ano de publicao, objetivo do estudo, descrio da
metodologia, variveis e categorias consideradas e principais resultados.
83
Nmero de leitos
Estudo
Ano/Pas
Objetivo
Descrio do modelo
Variveis consideradas
Categorias
Principais resultados
A methodology
2010
Descrever
- Adulto
- Das 63 subreas, a
for projecting
EUA
metodologia para
13 etapas metodolgicas
internados de 2006;
(cirurgia/mdica)
necessidade de leitos
hospital bed
projeo de
- Pediatria
aumentou em 52 (82,5%) e
need: a Michigan
necessidade de
- Obstetrcia
diminui em 11 (17,5%);
leito no estado de
Michigan, por
subreas;
etrio;
case study
(58)
Anticipating
2005
Estimar a
- Primeiro: atravs da
- Cirrgico
Change: How
Canad
demanda por
mdia de utilizao de
- No cirrgico
um aumento da demanda
Many Acute
leitos agudos
internacional, intraprovincial e
(clnica mdica,
de leitos, ao contrrio do
Care Hospital
hospitalares em
interprovincial, taxa de
obstetrcia e
Beds Will
2020 atravs de
psiquiatria)
projeta um declnio;
Manitoba
dois modelos
mesma do perodo de
idade e sexo;
- Dificuldade em projetar
Regions Need in
1996 a 1998)
2020? (35)
- Segundo: anlise de
hospitalares;
hospitalares;
10 anos atravs da
demogrficas;
regresso de Poisson
(considera as tendncias
da populao e dos
do perodo de 1989 a
modelos de projeo;
84
Nmero de leitos
1998 e mudanas
- No h necessidade
populacionais)
dramtica de aumento de
leitos de agudos;
An Objective
2007
Propor um mtodo
- Modelo estatstico;
- Mtodo aplicado
Frana
para estimar o
- Desenvolvimento de um
UTI,
considerada como o
Capacity
nmero de leitos
da taxa de transferncia de
departamentos
Planning
necessrios para
2.0
mdico e cirrgico
mtodos para o
in a Hospital
um departamento
disponveis) e Proxy de
em hospitais
planejamento quantitativo
Department
hospitalar
universitrios e
em sade;
A Comparison
no universitrios;
quais h possibilidade de
Methods(59)
admisso no programada);
- Dados simulados;
Estimating and
2008
Revisar as
- Geriatria
- As estimativas de leitos
projecting
Austrlia
abordagens para
consideram a anlise de
- Cuidado paliativo
subagudos no devem
subacute care
Nova
cuidado subagudo
internaes que
demand:
Zelndia
na rea da sade
necessitam de cuidados
metropolitana, acesso a
utilizao histricas;
subagudos (geriatria)
hospitais privados;
- Dados de mortalidade;
findings from a
review of
international
methods
(3)
necessidades deste
85
Nmero de leitos
subgrupo;
- Uso potencial de
intervalos de confiana nas
projees;
- Pressupostos para evitar a
hospitalizao e assistncia
ps alta (assistncia na
comunidade e em
domiclio);
- Foco principal a
necessidade do paciente;
Estimating
2004
Descrever
- Modelo de simulao;
- Servios de
- Variao da necessidade
emergency
EUA
necessidade
emergncias
service
futura de leitos
anlise de regresso;
admisso de pacientes e
treatment bed
hospitalares em
determinao de nvel de
dia;
servios de
- Considerao de eventos
emergncias
catastrficos como
epidemias, desastres
1% de chance de no
naturais e terrorismo;
needs
(60)
tratamento);
Evaluating and
2005
Analisar
- Frmula HillBurton
86
- Servios de
- Considerar contexto
Nmero de leitos
planning ICUs:
Austria
abordagens
- Anlise de dados
internao;
cuidados
nacional de oferta de
intensivos
servios hospitalares de
methods and
convencionais e
approaches to
inovadoras para
cuidados intensivos;
agudos;
differentiate
planejar e avaliar
between need
servios de
de leitos;
and demand(61)
cuidados
- Adequao clnica;
diagnsticos, picos de
intensivos
atendimento, gravidade e
carga de trabalho;
- Planejamento coordenado
para cirurgia eletiva com
necessidade de cuidados
intensivos;
Hospital capacity
2010
Analisar o
planning: from
Holanda
measuring
Inglaterra
stocks to
- No descreve modelos
- Necessidade de inovao
- Servios de
- Planejamento da
planejamento da
- Formas de cuidado
cuidados
capacidade
intensivos
hospitalar
e trabalho, pontos de
modelling
flows
estrangulamento do sistema
(57)
e no somente na
perspectiva quantitativa de
leitos;
Myths of ideal
2010
Discutir sobre os
- Modelo matemtico
- Previso do nmero de
87
No descrita
Nmero de leitos
hospital size(45)
Inglaterra
mitos do tamanho
internaes e do tempo de
ideal de hospital
hospitais subestimam a
capacidade necessria;
- Previso aceitvel
utilizando a varivel
demografia somente em
internaes para cirurgias
com taxa de interveno
estvel;
- Tendncias de dias de
leitos ocupados em vez de
admisso e tempo de
internao do melhores
estimativas de
necessidades futuras de
leitos;
Modelling
2005
Desenvolver uma
- Modelo estatstico
Variability in
Austrlia
verso estocstica
- Matlab
semana;
somente da mdia de
do modelo
- Modelo de Poisson
Hospital Bed
Occupancy
(62)
- Clnica mdica
- Compreenso no
HarrisonMillard
de mltiplos
- Variaes sazonais so
88
Nmero de leitos
estgios para
modelar a mdia e
as variaes na
semana;
ocupao de leito
hospitalar
Cingapura
Descrever trs
- Modelo de regresso
- Tempo de internao;
- Servio de
- Trs modelos so
Occupancy
2010
modelos de
(MR);
- Dados de admisso;
emergncia;
Management of
previso de
- Modelo de Poisson
- Caractersticas do paciente
- Ambulatrio;
planejamento de leitos;
a Hospital in
necessidade de
(MP);
- Admisso eletiva;
- Previso do nvel de
leitos hospitalares
- Modelo de simulao
mdica envolvida);
ocupao de leito na
Singapore
(63)
Arena 10.0;
89
Nmero de leitos
admisso;
Models for
1990
Avaliar uma
- Modelo estatstico;
forecasting
Inglaterra
abordagem de
- Modelo estrutural;
- Taxas de admisso;
hospital bed
previso de
- Modelo Box-Jenkins;
requirements
necessidades de
adequada de previso de
in the acute
leitos agudos
leitos;
hospitalares
sector
(64)
- Cirurgia geral
- Abordagem de sries
temporais (mtodo de BoxJenkins) a forma mais
histricos de utilizao de
leitos hospitalares no so
descritos com preciso;
- Projees que utilizam
estes padres so
instveis;
90
Concluses
Concluses
Pelos estudos realizados acerca da evoluo e atual organizao da ateno
hospitalar nos diferentes cenrios e realidades nacional e internacional, conclumos que:
1-
A comparao entre os vrios pases que fecharam leitos muito difcil e deve ser
utilizada de forma bastante criteriosa, fazendo a devida diferenciao entre as redues
que esto no bojo do enxugamento das ofertas sociais preconizadas pelo Estado mnimo
da corrente neoliberal e as medidas de qualificao do uso possveis rumo
Universalizao dos sistemas de sade;
O nmero de leitos uma varivel muito pobre para medir a capacidade de ateno de
um determinado sistema, j que um leito s pode contribuir para o adequado cuidado
sade se:
A oferta de recursos humanos que trabalham no setor estiver ajustada s
necessidades dos servios e dos pacientes;
O conjunto dos profissionais de sade for treinado e capacitado para desenvolver as
atividades pertinentes a cada tipo de cuidado;
A oferta de aporte tecnolgico for adequada em quantidade e qualidade;
Os fluxos e processos de trabalho internos estiverem bem determinados, em plena
aplicao e com monitoramento sistemtico;
A oferta loco-regional estiver organizada, em rede, de forma a favorecer o acesso
aos diferentes equipamentos de sade, bem como a sua plena utilizao, delineando
linhas de cuidado protetoras, que busquem ofertar a melhor possibilidade teraputica
para cada paciente;
Se essa oferta for rigorosamente regulada.
91
Concluses
O nmero de leitos necessrios a uma boa ateno sade no pode ser calculado ou
medido atravs de um parmetro que se aplique igualmente a todo o pas. Esse estudo
de necessidade precisa ser feito com base territorial e deve levar em conta:
Densidade de riqueza e justia social em cada localidade;
Caracterizao etria e de gnero da populao;
Indicadores de qualidade de vida;
Indicadores de sade;
Organizao da ateno hospitalar;
Existncia de diferentes formas de cuidado;
Disponibilidade e qualificao dos recursos humanos;
Densidade tecnolgica disponvel;
A relao entre a oferta existente e a demanda aparente;
Equilbrio entre escaliridade e acessibilidade aos servios;
Internaes domiciliares;
Concluses
Qualificao do cuidado e desenvolvimento da gesto clnica nas redes de ateno;
Muitos pases esto enfrentando o desafio de prover suas populaes com acesso a um
cuidado de sade seguro, qualificado e eficiente. Estudos realizados nos Estados Unidos
da Amrica, pas com o maior gasto per capita registrado pela OCDE em 2009 (US$
7.960), o equivalente a 17,4% do PIB, sendo 48% destes recursos da esfera
governamental e 33% desembolsados pelos prprios cidados, mostraram que
pacientes ligados a sistemas e servios de ateno primria tm mais chance de receber
aes preventivas e esto menos expostos a problemas de coordenao de cuidado;
foi
proposta
construo/organizao
de
hospitais
destinados
Em 2009, dos leitos disponveis no Brasil, apenas 36% eram pblicos e os 64%
restantes privados. Porm, do total de leitos privados, 78% deles prestam servios para
o SUS e apenas 22% se mantm sem recursos do setor pblico;
93
Concluses
Os brasileiros que fazem jus aos leitos do setor privado e complementar podem contar
com uma oferta mdia nacional de 3,2 leitos/1000 habitantes. Sabemos, porm, que
para muitos tipos de assistncia, como por exemplo, na ateno s urgncias, esses
usurios optam pelo SUS e acabam por utilizar leitos pblicos para seu cuidado. O
inverso, no entanto, no verdadeiro, pois no permitido aos usurios do SUS usufruir
desses recursos gratuitamente;
Ainda em 2009, o gasto per capta com sade no Brasil foi de 943 dlares ao ano, sendo
oriundos dos cofres pblicos apenas 380 dlares, enquanto a mdia da OECD foi de
3.233 dlares de despesas per capta/ano, sendo 2.300 dlares oriundos do setor
pblico;
2-
Leitos para internao domiciliar que devem ser respaldados por equipes
de sade treinadas nesse tipo de cuidado e estar integrados aos demais
pontos da rede de ateno para apoio nas agudizaes e intercorrncias;
94
Concluses
Servios hospitalares para o cuidado de pacientes que necessitam de cuidados
prolongados, paliativos ou de sade mental.
95
Recomendaes
Recomendaes
Recomendaes para avanar o processo de elaborao de uma proposta de reforma
hospitalar no SUS e o desenvolvimento de uma proposta de organizao da rede
hospitalar com suficincia de cobertura por estados e regies, conforme Projeto para
o perodo 2012-2014:
Entender o esquema explicativo que preside a forma como os principais atores polticos
e sociais representam a crise de acesso hospitalar no Pas e suas consequncias no
mbito da ateno aos agudos, eletivos e crnicos / longa permanncia e /ou
dependncia. Contrastar as representaes com a realidade encontrada na anlise dos
dados secundrios capacidade instalada x tempos de espera observados para a
hospitalizao;
Propor as bases de um plano diretor nacional, com captulos por estados e regies,
onde se possa estabelecer capacidade prospectiva vinculada a evoluo da demanda e
a resposta estruturante das necessidades. Explorar as dimenses do divorcio escalar
entre necessidades e ofertas;
Referncias Bibliogrficas
Referncias bibliogrficas
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Hospital Beds What are the lessons to be learned? Policy Brief 2004; n. 6 1-16.
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Referncias Bibliogrficas
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