Trombolisis o Angioplastia

Trombolisis vs.
Angioplasta en la Sala de
Emergencias
Carmen Ponce de Len A., M.D.

Mdico Emergenciloga
Lima, Peru
5 de Noviembre del 2004
www.reeme.arizona.edu
Fibrin sheath
Sindromes Coronarios
Agudos
IMA tipo Q
IMA tipo no Q
Angina Inestable
El mayor avance en la
atencin de Emergencia del
paciente Coronario
Reperfusin
Evaluacin y Tratamiento
Precoz
Todo paciente con dolor torcico debe ser

evaluado como posible candidato a
fibrinolisis o angioplasta con stent.
Reconocimiento Rpido Reperfusin Precoz
Ventaja de la Reperfusin
Precoz:
Limita el tamao
del infarto.
Factores de reperfusin
diferida
Negacin del paciente

Mala interpretacin de los sntomas/EKG
Demora en activar el sistema de
emergencias
Demora en estratificar prioridades del
paciente
Demora en tiempos puerta del hospital
droga (fibrinolisis) / puerta - baln
Objetivo
Evaluacin y Tratamiento
Organizados Rpidos en Emergencia
Conocimiento y empleo apropiado y
oportuno de los Fibrinolticos y/o
Angioplasta Coronaria
Tiempo desde el
Comienzo de los Sntomas
Momento del episodio que inst al

paciente a solicitar atencin mdica.
Cuanto antes se inicia el tratamiento
de reperfusin, mejor es el resultado.
Reperfusin precoz
Mximo beneficio para la supervivencia

y funcin del V.I. cuando se trata
dentro de las primeras 3 horas del
comienzo de sntomas
Algunos estudios muestran beneficio
significativo hasta 12 horas desde el
inicio de los sntomas
Estrategias de
Reperfusin
Fibrinolisis
Angioplasta con
stent
Ciruga de
Revascularizacin
Coronaria
Fibrinolisis
Fibrinolisis Indicaciones
clase I
Dolor torcico de tipo isqumico

Elevacin del ST >1mm en al menos 2
derivaciones contiguas
No contraindicaciones
Paciente < 75 aos
Fibrinolisis en >75 aos
Clase IIa
Mayor riesgo de complicaciones
(hemorragia intracraneana)
Tambin alto riesgo y mortalidad por
IMA
Mejor alternativa : angioplasta
Tiempo hasta el
tratamiento >12 horas
Fibrinolisis es clase IIb solo para

pacientes que presentan dolor
isqumico persistente y elevacin
extensa del ST.
Mejor evaluados y tratados con
Angioplasta oportuna.
Tratamiento fibrinoltico
Alteplasa (mtodo
acelerado)
APSAC
Reteplasa
Tenecteplasa
Objetivo
Intervalo puerta
hospital droga :
< 30 minutos
Alteplasa
rt-PA
Alteplasa : Activador
Tisular del Plasmingeno
GUSTO-I : La Alteplasa en infusin

acelerada y combinada con Heparina
EV, es el tratamiento ms efectivo
para lograr la reperfusin coronaria
precoz
Alteplasa
Basada en la enzima natural activador

tisular del plasmingeno
Se sintetiza por mtodos
recombinantes
Alteplasa : desventajas
Solo 50% alcanzan un flujo normal

(TIMI grado III)
Complicaciones: Hemorragias
intracerebrales
Ms costosa que la Estreptoquinasa
Alteplase: costo-beneficio
Atencin precoz
Zonas extensas de dao
Bajo riesgo de hemorragia
intracerebral (pacientes jvenes)
Alteplasa: Infusin
acelerada
Bolo IV 15mg
0.75mg/kg en los 30 minutos
siguientes (hasta 50mg)
0.5 mg/kg en los 60 minutos
siguientes (hasta 35mg)
Alteplasa y Heparina
La anticoagulacin excesiva con heparina no

fraccionada se asocia con mayor riesgo de
hemorragia intracerebral
Pacientes >70kg : HNF bolo inicial 60U/kg
(no ms de 4000U), luego 12U/kg/h (no
ms de 1000U/h)
Mantener TTPa 50-70 seg
Estreptoquinasa
(SK)
Estreptoquinasa
Se basa en una enzima bacteriana que

acta indirectamente formando un
complejo con el plasmingeno natural.
Estreptoquinasa
De eleccin para pacientes con mayor

riesgo relativo de hemorragia cerebral
y menor potencial de beneficio
(periodo de presentacin prolongado,
lesin miocrdica menos extensa).
Estreptoquinasa :
Desventajas
ISIS-3: Menos posibilidades de ACV

hemorrgicos que con Alteplasa
Evitar reutilizacin en 2 aos mnimo
(anafilaxia).
Estreptoquinasa : Dosis
1.5 millones de UI en
infusin de 1 hora
Reteplasa Recombinante
r-PA
Reteplasa recombinante
Es una mutacin por delecin del

Alteplasa recombinante
Reteplasa recombinante :
Retavase
GUSTO-III: eficacia similar al Alteplasa
Reteplasa recombinante:
Ventajas
Administracin en doble bolo

No requiere bomba de infusin
Dosis no se basa en el peso
Reteplasa recombinante:
dosis
Dos bolos de 10 U IV en 2 minutos y

con un intervalo de 30 minutos
Administrar conjuntamente con
Aspirina y Heparina
Comparison of Activase (rtPA) and Retavase (r-PA)
Anistreplasa
APSAC
Anistreplasa: Forma Acilada

del Complejo Estreptoquinasa
Activador del Plasmingeno
La forma acilada permite la liberacin

lenta del complejo estreptoquinasaplasmingeno y la administracin en
bolo.
Uso prehospitalario
Anistreplasa
GREAT: Disminucin de la mortalidad

50% a 3 meses
EMIP: tiempo hasta fibrinolisis
reducido a 1 hora
Anistreplase : Dosis
Bolo de 30 U en 4-5 minutos
Anistreplasa Desventajas
ISIS-3 : Mayor nmero de casos de

Alergia y Hemorragia Intracerebral,
que la estreptoquinasa
El uso de tPA y r-PA han reducido el
empleo de APSAC
Tenecteplasa
TNK ase
Tenecteplasa
Se basa en la enzima natural activador

tisular del plasmingeno al igual que la
alteplasa
Se obtiene por sustitucin de
aminocidos clave en la Alteplasa
recombinante.
Tenecteplasa - Dosis
0.5 0.6 mg/kg

30mg si peso < 60kg
50mg si peso > 90kg
Ventajas de la terapia
fibrinoltica
Acceso mas universal

Tiempo hasta la terapia mas corto
Mayor evidencia clnica derivada de estudios
Reduccin del tamao del infarto
Mejora de la funcin VI
Resultados menos dependientes de la
experiencia del mdico
Menor costo
Contraindicaciones
Absolutas para el uso de
fibrinolticos
Ictus hemorrgico previo de cualquier antigedad; otros ictus o
eventos cerebrovasculares en el ltimo ao.
Hemorragia interna activa (no se incluye la menstruacin)
Sospecha de diseccin artica
Sospecha de rotura cardiaca
Ciruga o traumatismo craneal < 2 meses
Neoplasia intracraneal, fstula o aneurisma
Ictus no hemorrgico < 6 meses
Traumatismo importante < 14 das
Ciruga mayor, litotricia < 14 das
Hemorragia digestiva o urinaria < 14 das
Precauciones Contraindicaciones Relativas

para el uso de Fibrinolticos
Hipertensin severa no controlada al ingreso (TA > 180/110 mm Hg)
Antecedente de accidente cerebrovascular o patologa intracerebral no contemplado como
contraindicacin absoluta
Uso actual de anticoagulantes a dosis terapeticas (INR 2-3); ditesis hemorrgica
Traumatismo reciente (en las ltimas 2-4 semanas), incluyendo el traumatismo crneoenceflico
Puncin vascular no compresible
Hemorragia interna reciente (ltimas 3-4 semanas)
Para estreptoquinasa / APSAC: administracin previa de estos frmacos (entre 5 das y 2 aos) o
antecedente de reaccin alrgica
Embarazo
lcera pptica activa
Historia de hipertensin crnica
Enfermedades sistmicas graves
Ciruga menor < 7 das, mayor > 14 das o < 3 meses
Alteracin de la coagulacin conocida que implique riesgo hemorrgico
Pericarditis
Tratamiento retiniano reciente con lser
Shock cardiognico
Angioplasta (clase I) : Si est

disponible y hay contraindicaciones
para fibrinolticos .
Si no se dispone de angioplasta y no
hay contraindicaciones, procede
Fibrinolisis.
Angioplasta Transluminal
Percutnea y colocacin de
stent
Cateterizacin cardiaca
Angioplasta Primaria
Elevacin ST o Bloqueo de Rama

nuevo
Menos de 12 horas del comienzo de
sntomas
Shock cardiognico o fibrinolisis
contraindicada
Angioplastia coronaria
con baln - Indicaciones
Previo a Angioplasta
Mantener
MONA y
tratamiento
coadyuvante
Angioplasta primaria Objetivo
Intervalo puerta hospital insuflacin

de baln 90 +- 30 minutos
Intervencionistas experimentados (ms de

75 procedimientos de Angioplasta Coronaria
Transluminal por ao)
Centro de gran volumen de procedimientos
(ms de 200 procedimientos de Angioplasta
por ao)
Servicio de Ciruga Cardiaca disponible
Precoz equivalente a
Fibrinolisis Precoz
Si se realiza rpidamente en un centro

con gran volumen de procedimientos y
baja tasa de complicaciones.
Angioplasta Primaria Precoz

equivalente a Fibrinolisis
Precoz
Intervalo puerta del hospital sala de

cateterismo < 60 minutos
Intervalo puerta del hospital
insuflacin del cateter baln < 90
minutos (tiempo hasta dilatacin)
Indicaciones para
Angioplasta
Recomendacin clase I de
Angioplasta para pacientes
con elevacin del segmento
ST
Signos y sntomas de IMA extenso,

menos de 12 horas de evolucin, y
contraindicaciones para fibrinolisis por
riesgo de hemorragia
Indicaciones clase I de la
ACTP primaria
1. Como alternativa a la terapia fibrinoltica

Elevacin del segmento ST o bloqueo de rama izquierda
nuevo o presumiblemente nuevo
En 12 horas de los sntomas o pasadas las 12 horas si
persiste el dolor
En tiempo adecuado (tiempo puerta baln 9030 minutos)
Intervencionistas experimentados
Laboratorio de hemodinmica apropiado
2. En los pacientes con shock cardiognico <75 aos, en las
primeras 36 horas de evolucin del infarto, si la ACTP se
realiza en las primeras 18 horas de evolucin del shock (IIa)
Recomendacin clase IIa de

ST
Pacientes con posible infarto

tartamudeante con alteraciones EKG,
pero sin indicaciones claras de
fibrinolisis.

ST
IMA con shock cardiognico o falla de

bomba dentro de las 18 horas

ST
Antecedente de Ciruga de
Revascularizacin Coronaria que
puede estar sufriendo oclusin de un
puente venoso
Indicaciones clase IIa de la

ACTP primaria
Como estrategia de reperfusin en

candidatos a terapia de reperfusin
que presentan una contraindicacin a
la terapia tromboltica.
Recomendacin clase IIb de

ST
IMA intrahospitalario presenciado y

rpido acceso a un servicio de
cateterismo
Indicaciones clase IIb de la

ACTP primaria
En pacientes con infarto agudo, que no se

presentan con elevacin del segmento ST
pero que tienen flujo TIMI 0-1 en la arteria
responsable del infarto, cuando la
angioplastia puede hacerse en las primeras
12 horas de evolucin del infarto
Recomendacin clase III de

ST
Pacientes que reciben fibrinolisis, sin

evidencia de reperfusin y persisten lo
sntomas
Indicaciones clase III de la

ACTP primaria
Angioplastia electiva de una arteria no responsable del

infarto en el momento del infarto agudo
Transcurridas mas de 12 horas de evolucin del infarto no

tienen evidencia de isquemia miocrdica
Han recibido terapia fibrinoltica y no tienen evidencia de

isquemia
Son candidatos a terapia fibrinoltica y son sometidoa a

angioplastia primaria por un intervencionista no
experimentado en un laboratorio que no cuenta con apoyo
quirrgico
Ventajas de la
angioplastia primaria
Mayores tasas de reperfusin inicial

Menor tasa de isquemia / infarto recurrente
Menor tasa de estenosis residuales
Menos hemorragias intracraneales
Define la anatoma coronaria y la funcin VI
Es til cuando el fibrinoltico est
contraindicado
Absolute Contraindications
to catheter directed
thrombolysis
1. Active GI bleeding
2. Intracranial neoplasm or
aneurysm
3. CVA or intracranial/intraspinal
surgery with last 2 months
4. Recent open heart surgery
Relative contraindications to
catheter directed
thrombolysis
1. Severe hypertension
2. Surgery or organ biopsy within past 10
days
3. Recent serious GI bleed
4. Recent trauma (including CPR)
5. Diabetic hemorrhagic retinopathy
6. Pregnancy or postpartum <10 days
7. Cerebrovascular disease
8. Isolated infrainguinal DVT
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Carmen Ponce de Len A., M.D.

Todo paciente con dolor torcico debe ser

Reconocimiento Rpido Reperfusin Precoz

Negacin del paciente

Momento del episodio que inst al

Mximo beneficio para la supervivencia

Dolor torcico de tipo isqumico

Fibrinolisis en >75 aos

Fibrinolisis es clase IIb solo para

GUSTO-I : La Alteplasa en infusin

Basada en la enzima natural activador

Solo 50% alcanzan un flujo normal

La anticoagulacin excesiva con heparina no

Se basa en una enzima bacteriana que

De eleccin para pacientes con mayor

ISIS-3: Menos posibilidades de ACV

Es una mutacin por delecin del

GUSTO-III: eficacia similar al Alteplasa

Administracin en doble bolo

Dos bolos de 10 U IV en 2 minutos y

Comparison of Activase (rtPA) and Retavase (r-PA)

Anistreplasa: Forma Acilada

La forma acilada permite la liberacin

GREAT: Disminucin de la mortalidad

Bolo de 30 U en 4-5 minutos

ISIS-3 : Mayor nmero de casos de

Se basa en la enzima natural activador

0.5 0.6 mg/kg

Acceso mas universal

Precauciones Contraindicaciones Relativas

Ciruga menor < 7 das, mayor > 14 das o < 3 meses

Alteracin de la coagulacin conocida que implique riesgo hemorrgico

Tratamiento retiniano reciente con lser

Angioplasta (clase I) : Si est

Elevacin ST o Bloqueo de Rama

Angioplasta primaria Objetivo

Intervalo puerta hospital insuflacin

Intervencionistas experimentados (ms de

Si se realiza rpidamente en un centro

Angioplasta Primaria Precoz

Intervalo puerta del hospital sala de

Signos y sntomas de IMA extenso,

1. Como alternativa a la terapia fibrinoltica

Recomendacin clase IIa de

Pacientes con posible infarto

Recomendacin clase IIa de

IMA con shock cardiognico o falla de

Recomendacin clase IIa de

Indicaciones clase IIa de la

Como estrategia de reperfusin en

Recomendacin clase IIb de

IMA intrahospitalario presenciado y

Indicaciones clase IIb de la

En pacientes con infarto agudo, que no se

Recomendacin clase III de

Pacientes que reciben fibrinolisis, sin

Indicaciones clase III de la

Angioplastia electiva de una arteria no responsable del

Transcurridas mas de 12 horas de evolucin del infarto no

Han recibido terapia fibrinoltica y no tienen evidencia de

Son candidatos a terapia fibrinoltica y son sometidoa a

Mayores tasas de reperfusin inicial

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