Vous êtes sur la page 1sur 15

Web Gambar Maps Berita Buku Terjemahan Gmail selengkapnya

Tanya Jawab Blog Waktu Nyata


Kalender Foto Documents Site Grup
Google Terjemahan
Coba peramban baru dengan terjemahan otomatis.
Unduh Google Chrome
Dari:
Inggris

Ke:
Bahasa Indonesia

Merjemahkan teks atau laman web


Editors: Fortner, Kimberly B.; Szymanski, Linda M.; Fox, Harold E.; Wallach, Edward E. Title:
Johns Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics, The, 3rd Edition Copyright 2007
Lippincott Williams & Wilkins > Table of Contents > IV - Reproductive Endocrinology and Infertility
> 31 - Infertility and Assisted Reproductive Technologies 31 Infertility and Assisted Reproductive
Technologies Eli A. Rybak Edward E. Wallach I. Infertility Definition. Infertility is defined as the
failure of a couple of reproductive age to conceive after at least 1 year of regular coitus without
contraception. Primary infertility exists when a woman has never been pregnant. Secondary
infertility occurs when a woman has a history of one or more previous pregnancies. Fecundability
is the probability of achieving a pregnancy within one menstrual cycle. For a normal couple, this is
approximately 25%. Incidence. Data from the 1995 National Survey of Family Growth revealed
that 7% of married couples, in which the female partner was of reproductive age, had not
achieved pregnancy after 12 months of sexual intercourse without contraception. Additionally,
15% of women of reproductive age reported having received infertility services at some point in
their lives. In recent years, demand for infertility services has been increasing, especially in
Western countries. The main reason for this is the tendency of women to delay childbearing
because of career work. Other factors include an increase in the variety and effectiveness of
assisted reproductive technology (ART) treatments, an increased public awareness of these
treatments, an increase in tubal factor infertility as a consequence of sexually transmitted
diseases, and a relative scarcity of babies placed for adoption because of effective contraception
and increased availability of abortion services. Differential Diagnosis (Table 31.1). The differential
diagnoses of infertility encompass five principal categories: male factors, cervical factors,
ovulatory dysfunction, problems with the uterus or female pelvic organs or both, and unexplained
causes. In addition, immunologic factors that involve antiovarian or antisperm antibodies may
adversely affect fertility by impairing fertilization, destroying gametes, and interfering with embryo
cleavage or implantation. The extent of their significance is controversial. II. Evaluation
Successful reproduction requires proper structure and function of the entire reproductive axis,
including hypothalamus, pituitary gland, ovaries, fallopian tube, uterus, cervix, and vagina. To
assess this axis, the infertility evaluation comprises eight major elements: (a) history and physical
examination; (b) semen analysis; (c) spermcervical mucus interaction (postcoital testing); (d)
assessment of ovarian reserve; (e) tests for occurrence of ovulation; (f) evaluation of tubal
patency; (g) detection of uterine abnormalities; and (h) determination of peritoneal abnormalities.
If these are properly coordinated, the evaluation can be completed in one menstrual cycle (Fig.
31.1). After the completion of the steps outlined in section II.AF, no abnormality or cause of
infertility can be identified in 10% to 15% of couples. This group comprises a category known as
unexplained infertility.?? History and Physical Examination. The initial assessment begins
by obtaining an extended and complete history from both partners and performing a physical
examination. A sexual history should include the frequency and timing of intercourse, as well as
information regarding menstruation, impotence, dyspareunia, the use of lubricants, and sexually
transmitted diseases. Additionally, modifiable lifestyle factors that potentially reduce fecundability
should be probed. They include tobacco use, alcohol or caffeine consumption, body mass index,
exercise habits, and indices of stress. Table 31.1 Differential Diagnosis of Infertility Differential
diagnosis Percent Basic evaluation Male factors 30 Semen analysis Tubal/uterine/peritoneal
factors 25 Hysterosalpingogram, laparoscopy, chromopertubation Anovulation/ovarian factors 25

Basal body temperature chart, midluteal progesterone level, endometrial biopsy, luteinizing
hormone testing Cervical factors 10 Postcoital test Unexplained infertility 10 All of the above
P.384 Exclusion of Male Factor Infertility. The cornerstone of male factor infertility evaluation is
the semen analysis. The semen sample should be collected after a period of abstinence of at
least 48 hours and is best evaluated within 1 hour of ejaculation. The sample is obtained either by
sexual intercourse with a silicone condom, because latex condoms are spermicidal, or by
masturbation. Normal parameters according to the World Health Organization (WHO) are as
follows: an ejaculate volume between 1.5 and 5.0 mL, semen pH in excess of 7.2, sperm
concentration above 20 million per milliliter, greater than 50% motility, and greater than 30%
normal morphology. Additionally, the sample is graded for percent motility, sperm agglutination,
and viscosity. If abnormalities are present, the patient should be referred to a urologist who
specializes in infertility to be evaluated for reversible causes of male factor infertility. Exclusion of
Cervical Factor Infertility. The postcoital test (PCT) or Huhner's test allows direct analysis of
sperm and cervical mucus interaction and provides a rough estimate of sperm quality. The test is
done between days 12 and 14 of a 28- to 30-day menstrual cycle (after 48 hours of abstinence)
when maximum estrogen P.385 secretion is present. The mucus is examined within 2 to 8 hours.
Because interpretation of the PCT is subjective, the validity of the test is controversial, despite its
long history of use. However, a finding of 5 to 10 progressively motile spermatozoa per highpower field and clear acellular mucus with a spinnbarkeit (the degree to which the mucus
stretches between two slides) of 8 cm generally excludes a cervical factor. Fecundity rates do not
correlate directly with number of motile sperm seen. The most common cause of an abnormal
PCT is poor timing. Other causes include cervical stenosis, hypoplastic endocervical canal, coital
dysfunction, and male factors. The sample can also be assessed for pH, mucus cellularity, WBC,
and ferning. Clumping and flagellation of sperm without progression are often suggestive of
antisperm antibodies. Figure 31.1. Sample basal body temperature chart with complete infertility
evaluation within one menstrual cycle. E2, estradiol level; EMBx, endometrial biopsy; FSH,
follicle-stimulating hormone level; HSG, hysterosalpingogram; PCT, postcoital test. Exclusion of
Ovulatory Factor Infertility To exclude ovulatory dysfunction, the presence of ovulation must be
confirmed. In addition, ovarian reserve should be assessed to exclude oocyte depletion or aging,
and premature ovarian failure. Confirmation of Ovulation The basal body temperature (BBT) chart
(Fig. 31.1) is a simple means of determining whether ovulation has occurred. The woman's
temperature is taken daily with a thermometer on awakening, before any activity, and is recorded
on a graph. After ovulation, rising progesterone levels increase the basal temperature by
approximately 0.4F (0.22C) through a hypothalamic thermogenic effect. Because the rise in
progesterone may occur anytime from 2 days before ovulation to 1 day after, the temperature
elevation does not predict the exact moment of ovulation but offers retrospective confirmation of
its occurrence. A temperature elevation that persists for less than 11 days is suggestive but not
diagnostic of a luteal phase defect. Midluteal phase progesterone level is another test to assess
ovulation. A concentration greater than 3.0 ng/mL in a blood sample drawn between days 19 and
23 is consistent with ovulation, whereas a concentration greater than 10 ng/mL implies adequate
luteal support. Daily monitoring of urinary LH has been widely available given the proliferation of
commercial tests for home use. Using a threshold concentration of 40 mIU/mL, positive testing for
urinary LH has been shown to correlate well with the surge of serum LH levels that trigger
ovulation. Exclusive reliance should not be placed on urinary LH testing for the detection of
ovulation: 7% to 8% of womenboth fertile and infertilehave been shown to have false
positive tests by this means. Assessment of Ovarian Reserve Depleted ovarian reserve adversely
impacts fecundability given the inferior quantity and quality of remaining oocytes. The following
tests help identify both a depleted reserve and the likelihood of response to controlled ovarian
hyperstimulation during assisted reproduction: Day 3 FSH concentration: Values under 10 to 15
mIU/mL suggest adequate ovarian reserve. The exact cutoff depends on the particular laboratory
reference standards. Clomiphene citrate challenge test (CCCT): The administration of
clomiphene citrate 100 mg orally on menstrual cycle days 5 to 9 with measurement of Day 3 and
Day 10 FSH. An exaggerated FSH response portends poorly for spontaneous or assisted
conception. Imaging of antral follicle counts by ultrasonography. Exclusion of Structural Factors
The hysterosalpingogram (HSG) assesses uterine and fallopian tube contour and tubal patency
and is performed in the early follicular phase, within 1 week of cessation of menstrual flow. This

timing minimizes the chances of interrupting a pregnancy. The procedure is performed by


injecting a radiopaque dye through the cervix. As more dye is injected, the dye passes through
the uterine cavity into the fallopian tubes and peritoneal cavity. X-ray films are taken under
fluoroscopy to demonstrate patent or obstructed tubes. Nonsteroidal P.386 anti-inflammatory
drugs may be given to prevent cramping. Prophylactic antibiotics (e.g., doxycycline, 100 mg orally
twice daily) are advisable when the patient has a history of pelvic inflammatory disease or when
hydrosalpinges are identified during the study. A diagnostic laparoscopy assesses peritoneal and
tubal factors, such as endometriosis and pelvic adhesions, and can provide access for
simultaneous corrective surgery. Laparoscopy should be scheduled in the follicular phase and is
the final and most invasive step in the patient's evaluation, unless the HSG raised suspicion of
abnormalities. Findings on HSG correlate with laparoscopic findings 60% to 70% of the time. Dye
(usually a dilute solution of indigo carmine) should be instilled through the fallopian tubes
(chromopertubation) during laparoscopy to visually document tubal patency. Hysteroscopy may
also be included to ensure that no intrauterine abnormalities were missed on the HSG. Recently,
however, questions have been raised regarding the propriety and usefulness of pursuing
laparoscopy following a normal HSG. The Endometrial Biopsy and the Luteal Phase Defect An
endometrial biopsy evaluates the response of the endometrium to progesterone. The test is
usually performed between days 24 and 26 of a 28-day menstrual cycle or 2 to 4 days before
anticipated menstruation. The biopsy documents ovulation by histologic demonstration of
decidualized stroma, assesses for endometritis, and allows for histologic dating of the
endometrium within 2 to 3 days. The risks of the procedure are minimal but include infection,
bleeding, interruption of pregnancy, and uterine perforation. Historically, the dates of the biopsy
and the subsequent menstrual cycle have been used to determine whether a luteal phase
deficiencyinsufficient progesterone support for the purported histologic date of the
endometriumis present. This luteal phase defect may result from inadequate estrogen priming,
progesterone secretion, or endometrial response. Recent reports have demonstrated that fertile
women were at least as likely as their infertile counterparts to have an out-of-phase endometrial
biopsy suggestive of a luteal phase defect. III. Treatment Before progressing to ARTs, an infertility
patient should undergo treatment for reparable problems. Anovulation. The WHO stratifies
anovulatory women into three classes: WHO Class I: Hypogonadotropic hypogonadal anovulation
encompasses hypothalamic amenorrhea attribuTable to low GnRH levels or pituitary
unresponsiveness to hypothalamic GnRH, with resultant low FSH and serum estradiol levels.
WHO Class II: Normogonadotropic normoestrogenic anovulation involves normal levels of
estradiol and FSH; LH levels, however, are elevated. This class includes the polycystic ovarian
syndrome (PCOS). WHO Class III: Hypergonadotropic hypoestrogenic anovulation results from
premature ovarian failure or ovarian resistance. The vast majority of anovulatory women of
reproductive age fall into WHO class II and, fortunately, this class proves responsive to ovulation
induction. The agents most commonly used to stimulate multiple ovarian follicles are clomiphene
citrate (CC), human menopausal gonadotropins (hMG), and purified follicle-stimulating hormone
(FSH). CC, a synthetic, nonsteroidal estrogen agonist-antagonist, increases the release of
gonadotropin-releasing hormone (GnRH) and subsequent LH and FSH release. CC is useful in
women with oligomenorrhea and amenorrhea, with intact hypothalamic-pituitary-ovarian axes.
Patients who are overweight and hyperandrogenic have decreased responsiveness to CC.
Women with PCOS often respond to metformin administered with or in lieu of CC. GnRH, hMG,
and FSH are used primarily in women who fail to respond to CC or who have hypogonadotropic
amenorrhea or unexplained infertility. Prescription of these expensive drugs, which are used in
the more complicated protocols for in vitro fertilization (see later), should be left to specialists
trained in their use. P.387 Hyperprolactinemia. Bromocriptine is used to induce ovulation in
patients with hyperprolactinemia. Bromocriptine is a dopamine agonist that directly inhibits
pituitary secretion of prolactin, which restores normal gonadotropin release. The usual starting
dose is 2.5 mg at bedtime to prevent dopaminergic side effects, which include nausea, diarrhea,
dizziness, and headache. If oral administration cannot be tolerated, vaginal administration is
recommended. A response is usually seen in 2 to 3 months, and 80% of hyperprolactinemic
patients ovulate and become pregnant. CC is added if ovulation does not occur within 3 months
after beginning treatment. Thyroid problems should be treated appropriately because both
hypothyroidism and hyperthyroidism may lead to infertility. Hypothalamic-pituitary axis problems,

including extreme weight gain or loss, excessive exercise, and emotional stress, can all impact
the secretion of GnRH from the hypothalamus and cause ovulatory dysfunction. These must be
addressed by appropriate behavioral or psychological intervention. Male Factor Infertility.
Although the gynecologist does not directly treat male patients, therapies to treat male factor
infertility often involve hormonal manipulation in the female partner. The evaluation is analogous
to that in the woman, with examination of the hypothalamic-pituitary-testicular axis, outflow tract,
and testicular function. Toxins, viruses, sexually transmitted diseases, varicoceles, and congenital
problems can all influence infertility. The initiation of intracytoplasmic sperm injection (ICSI) has
revolutionized treatment of male infertility. As long as viable sperm can be retrieved by
ejaculation, epididymal aspiration, or testicular biopsy, successful fertilization and pregnancy can
be achieved. The fertilization rate is 95%, and the pregnancy rate is comparable to that of in vitro
fertilization (IVF). Endometriosis, the ectopic growth of hormonally responsive endometrial tissue,
may account for 15% of infertility in women; endometriosis is diagnosed and staged by
laparoscopy, it has a negative impact on fertility, and, once diagnosed, it should be treated
surgically before instituting infertility therapy. Laparoscopic resection or ablation of even minimal
endometriosis may enhance fecundity in infertile women. If pregnancy fails to occur after surgical
treatment, the patient should be directed to an infertility specialist for possible IVF. GnRH
agonists, danazol, and continuous oral contraceptive pills effectively treat endometriosis-related
pelvic pain, but they all prevent pregnancy during their use. Luteal phase defects occur in both
fertile and infertile women, and treatment is highly controversial. Nevertheless, in a couple with
documented infertility, care should be taken to treat a presumed luteal phase deficiency with
intramuscular or intravaginal progesterone in the postovulatory phase of the cycle and if
pregnancy occurs until the luteoplacental shift occurs. Uterine factors, such as submucous
leiomyomas, intrauterine synechia (Asherman's syndrome), and uterine deformities or septa,
cause approximately 2% of infertility. The mainstay of treatment for these conditions is surgical
correction, usually via a hysteroscopic approach. Infections of the female and male genital tracts
have been implicated as causes of infertility. Chlamydia infection and gonorrhea are the major
pathogens and should be treated appropriately. Ureaplasma urealyticum and Mycoplasma
hominis have also been implicated, and, if positively identified by culture, they should be treated
with oral doxycycline, 100 mg twice daily for 7 days. This has been shown to increase the
pregnancy rate in patients with primary infertility. Tubal factor infertility has become more
prevalent with the increased incidence of salpingitis. The frequency of tubal occlusion after one,
two, and three episodes of salpingitis is reported to be 11%, 23%, and 54%, respectively.
Appendicitis, previous abdominopelvic surgery, endometriosis, and ectopic pregnancy can also
lead to adhesion formation and damaged tubes. Proximal tubal obstruction is identified on HSG.
Tubal spasm may mimic proximal obstruction, however, and obstruction should be confirmed by
laparoscopy. Treatment consists of tubal cannulation, microsurgical tubocornual reanastomosis,
or IVF. Distal tubal disease or distortion can be seen on HSG and laparoscopy. The success of
corrective surgery (neosalpingostomy) depends on the extent of disease. P.388 IV. Assisted
Reproductive Technologies Since the first successful IVF pregnancy, delivered in 1978, several
techniques have been developed that enhance our ability to overcome infertility. Among them are
the capabilities for embryo cryopreservation and ovum donation. Of all ART procedures
nationwide using fresh nondonor eggs or embryos, 34.3% resulted in pregnancy according to the
2002 National Fertility Clinic data, with a total live birth rate of 28.3%. Over 53% of pregnancies
resulted in single live births, whereas 29.4% resulted in twins and 6.8% in triplets or higher
multiples. Miscarriages occurred in 15%, ectopic pregnancies in 0.7%, and stillbirths in 0.5%. The
following types of procedures are currently used in ART: In gamete intrafallopian transfer,
extraction of oocytes is followed by the transfer of gametes (sperm and oocyte) into a normal
fallopian tube by laparoscopy. GIFT requires general anesthesia and does not allow for visual
confirmation of fertilization. If pregnancy does not occur, no procedure is available to determine
whether the cause is failure of fertilization or failure of implantation. GIFT contributed to only 0.2%
of the ART cycles performed in 2002. Its diminishing appeal can be explained by its live
birth/retrieval rate of only 25.4% versus 34.0% for IVF without ICSI and the need for laparoscopy.
Zygote intrafallopian transfer (ZIFT) refers to the placement of embryos into the fallopian tube via
laparoscopy after oocyte retrieval and fertilization. It combines features of in vitro fertilization and
GIFT. Similarly, ZIFT's live birth/retrieval rate of only 26.3% helps explain its diminishing appeal

versus IVF. ZIFT contributed to 0.5% of ART cycles in 2002. In vitro fertilization refers to
controlled ovarian hyperstimulation, ultrasonographically guided aspiration of oocytes, laboratory
fertilization with prepared sperm, embryo culture, and transcervical transfer of the resulting
embryos into the uterus. Although most IVF procedures use fresh oocytes from the patient,
transfer of frozen oocytes and transfer of donor eggs are also options. The overall 2002 live
birth/retrieval rate for IVF was 34%. For patients undergoing IVF, the pregnancy success rate
varies little by cause of infertility, with a success rate approximating the overall national rate in
women with most diagnoses except for diminished ovarian reserve (Table 31.2). Several trends
demonstrated in the 2002 data on IVF are worth noting: Live birth rates decline progressively in
women above age 35 attempting IVF using fresh nondonor eggs; live birth rates for women under
age 35 who produce embryos during IVF are highest when two embryos (rather than 3 to 5) are
transferred; blastocyst transfer (Day 5) confers an advantage in live birth rate over P.389 Day 3,
cleavage-stage embryo transfer; Live birth rate per transfer was 34.8% for fresh nondonor
embryos, 24.8% for frozen nondonor embryos; 50% for fresh donor embryos, and 28.8% for
frozen donor embryos. This highlights the dependence of fertility on the age of the oocyte (donor),
not on the age of the uterus (receiver or carrier). Table 31.2 In Vitro Fertilization (IVF) Success
Rates Diagnosis of patients undergoing IVF Percentage of total cases Live births per cycle (%)
Tubal factor 13.6 30.5 Ovulatory dysfunction 6.0 33.1 Diminished ovarian reserve 5.7 13.9
Endometriosis 6.7 32.4 Uterine factor 1.4 22.9 Male factor 18.8 33.6 Other causes 5.6 25.7
Unexplained cause 11.1 30.0 Multiple factors, female only 12.7 23.4 Multiple factors, female +
male 18.5 26.4 Adapted from Figures 14 and 15 of the National Summary and Fertility Clinic
Reports, 2002. In intracytoplasmic sperm injection (ICSI), a single spermatozoon is injected
microscopically into each oocyte, and the resulting embryos are transferred transcervically into
the uterus. The advent of ICSI has revolutionized fertility treatment for couples confronting male
factor infertility refractory to IUI or IVF. The 2002 data demonstrate that the success rates of ICSI
for male factor infertility compare favorably to routine IVF without ICSI performed for nonmale
factor infertility (live birth/retrieval rate of 31.9% versus 34%). Indications for In Vitro Fertilization
Tubal conditions large hydrosalpinges, absence of fimbria, severe adhesive disease, repeated
ectopic pregnancies, or failed reconstructive surgical therapy Endometriosis increasing as an
indication for IVF, if other forms of treatment have failed Unexplained infertility Male factor
infertility low sperm count, low sperm motility, and abnormal morphology are associated with
reduction in fertilizing ability Uterine malformations related to diethylstilbestrol exposure HIVpositive serodiscordant couples The use of ICSI or sperm washing techniques has enabled
HIV-negative women to safely achieve pregnancy using the sperm of their affected male partners.
Men and women seeking fertility preservation after chemotherapy or irradiation of their pelvic
regions can pursue cryopreservation of gametes, embryos, or ovarian tissue for subsequent
childbearing via ART. Couples seeking preimplantation genetic diagnosis (PGD) see following.
Controlled Ovarian Hyperstimulation (COH) and Protocols for In Vitro Fertilization. The agents
most commonly used to stimulate multiple ovarian follicles are CC, hMG, and purified FSH. The
particular products and protocols used may be tailored as the treatment proceeds to boost the
chances of an adequate response and increase the pregnancy rate. Clomiphene-only regimens
are generally given on days 5 to 9 of the menstrual cycle. Response may be followed by BBT
measurement, ultrasonography, and measurement of LH and estradiol levels. CC is inexpensive
and has a low risk of ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS). However, it creates a low
oocyte yield (one or two per cycle) with frequent LH surges that lead to high cancellation rates in
IVF cycles and low pregnancy yield. Most treatment regimens start with 50 mg per day for 5 days.
If ovulation fails to occur, the dose is increased to 100 mg per day. Human chorionic gonadotropin
(hCG), 5,000 IU to 10,000 IU, may be used to simulate an LH surge. Eighty percent of properly
selected couples will conceive in the first three cycles after treatment. Potential side effects are
vasomotor flushes, blurring of vision, urticaria, pain, bloating, and multiple gestation (5% to 7% of
cases, usually twins). Gonadotropin regimens increase the number of recruited follicles in
patients who do not achieve pregnancy with CC and in those patients with endometriosis or
unexplained infertility. The hMG, which is a combination of LH and FSH, is usually given for 2 to 7
days. Although gonadotropin injections prove more effective at COH than clomiphene, they are
more expensive and can lead to life-threatening OHSS. Trade names for hMG include Humegon,
Pergonal, and Repronex. Attempts to minimize the potentially deleterious LH component of hMG

have led to the manufacture of purified urinary FSH and, more recently, recombinant FSH. The
purity and consistency associated with recombinant FSH argue for its exclusive use, but evidence
of its superior efficacy has been conflicting and inconclusive. Follicle maturation during COH is
monitored using sonography and serial measurement of estradiol levels. To complete oocyte
maturation, hCG is administered once the follicles have reached 17 to 18 mm in diameter.
Potential P.390 disadvantages of gonadotropin use include premature luteinization, spontaneous
LH surges resulting in high cancellation rates, multiple gestations, and ovarian hyperstimulation.
Gonadotropin-releasing hormone analogs/agonists (GnRHa) are used via a flare-up protocol or a
luteal phase protocol. The flare-up protocol causes an elevation of FSH in the first 4 days, which
increases oocyte recruitment. After 5 days of administration, the GnRH agonist then downregulates the pituitary to prevent premature luteinization and a spontaneous LH surge. The luteal
phase protocol involves starting GnRHa administration on the 17th to 21st menstrual day in the
cycle before IVF. GnRHa increase the number, quality, and synchronization of the oocytes
recovered per cycle and thereby improve the fertilization rate, the number of embryos, and the
pregnancy rate. GnRH antagonists are the latest addition to the fertility drug armamentarium.
They block LH secretion, and the premature LH surges that force cycle cancellation without
causing a flare-up effect. They are administered in a single dose on the 8th menstrual day or in
smaller doses over 4 days. Because they block the periovulatory LH surge, less gonadotropins
are required to stimulate ovulation, and side effects are decreased. Oocyte Retrieval, Culture
Fertilization, and Transfer The two major techniques of oocyte retrieval are ultrasonographically
guided follicular aspiration and laparoscopic oocyte retrieval. The former is the most widely used
technique. Ultrasonographically guided oocyte retrieval, using a 17-gauge needle passed through
the vaginal fornix, is performed 34 to 36 hours after hCG injection. The procedure is done under
heavy sedation. Potential complications include risk of bowel injury and injury to pelvic vessels.
Oocyte Fertilization. Sperm are diluted, centrifuged, and incubated before 50,000 to 100,000
motile spermatozoa are added to each Petri dish containing an oocyte. Fertilization is
documented by the presence of two pronuclei and extrusion of a second polar body at 24 hours.
At that stage, most embryos are cryopreserved for an unlimited period, with a survival rate of
75%. Embryo transfer is most commonly carried out 72 hours after retrieval at the 4- to 10-cell
stage. In general, no more than two embryos are transferred to limit the risk of multiple gestation
and to optimize pregnancy rates. The actual number of embryos transferred depends on the
individual's age and other risk factors for multiple pregnancy. The common practice is to
supplement the luteal phase with progesterone given by vaginal suppository, beginning the day of
oocyte release and continuing into the 12th week of pregnancy. V. Maternal, Fetal, and LongTerm Effects of ART Ovarian Hyperstimulation Syndrome (OHSS). Although commonly selflimited, the OHSS can present as a life-threatening complication of COH characterized by
abdominal bloating, accumulation of ascites, decreased urine output, hemoconcentration,
hypercoagulability, hydrothorax, ARDS, electrolyte imbalance, and multiple organ failure.
Potentiated by COH cycles using GnRH analogs for down-regulation or hCG to trigger oocyte
maturation, OHSS is classified as mild, moderate, or severe according to the presenting
constellation of symptoms. Purported risk factors include young age, low body weight, high or
rapidly climbing estradiol levels, large size and number of follicles, and the presence of PCOS.
Prevention of suspected impending OHSS can be achieved by lowering or withholding
(coasting??) the hCG triggering dose, postponing embryo transfer, or canceling the cycle.
Inpatient management for moderate-severe cases of OHSS includes close monitoring of fluid
status and laboratory values of renal and coagulation function, intravascular resuscitation,
thrombosis prophylaxis, paracentesis/thoracentesis as indicated, and critical care intervention if
warranted. One must remember that OHSS is an entirely iatrogenic entity that is usually
avoidable by vigilance and judicious execution and alteration of COH regimen. P.391 Multiple
gestation is another undesirable consequence of COH during ART cycles given its obvious
adverse maternal-fetal and neonatal sequelae. The 2002 data demonstrate that 36.2% of clinical
pregnancies involved multiple gestation: 29.4% were twin pregnancies and 6.8% were triplet or
higher order pregnancies. In attempting to limit the prevalence of multiple gestation, the American
Society for Reproductive Medicine (ASRM) has issued practice recommendations governing the
number of embryos transferred. Should multiple gestation ensue, recourse to selective fetal
reduction is available for patients who are comforTable with the ethics and risks of that procedure.

Heterotopic pregnancy occurs in up to 1% of pregnancies after ART. This incidence is


dramatically higher than the corresponding ratio in the general population (1 in 30,000). The
finding of an intrauterine pregnancy (IUP) in a woman who has undergone ART, accordingly,
should not be automatically construed as a reassuring finding excluding the presence of a
coexisting ectopic pregnancy. Indeed, women after ART who display signs or symptoms
suggesting ectopic pregnancy must be closely followed despite confirmation of an IUP. Effects of
IVF. Inconsistent and equivocal evidence links IVF to increased risks of neonatal morbidity, birth
defects, developmental disabilities, or certain childhood cancers. Conclusive evidence, however,
does link IVF to an increased risk of low birth weight deliveries even amongst full-term, singleton
neonates. Effects of ICSI. In addition to the effects of IVF, ICSI has been associated with a
significant increase in sex and autosomal chromosome abnormalities and, potentially, with an
increased risk of imprinting disorders, such as Beckwith-Wiedemann or Angelman syndromes. VI.
Preimplantation Genetic Diagnosis (PGD) Converging technologic innovation in molecular biology
and cytogenetics enabled the development of amniocentesis during the 1960s and 1970s and
chorionic villus sampling (CVS) in the 1980s. The contemporaneous achievement of human IVF
in 1978 paved the way for PGDpioneered in 1990whereby parents could prevent the
transmission of genetic disorders to their offspring and simultaneously avoid the emotional angst
and ethical conundrum of pregnancy termination associated with conventional prenatal diagnosis.
The process of PGD proceeds by biopsy and genetic analysis of one of the following specimens:
1 to 2 blastomeres of a cleavage-stage (Days 2 to 3) embryo derived from IVF Polar body biopsy
from a metaphase II oocyte obtained after COH Trophectoderm tissue from a blastocyst-stage
(Day 5) embryo Single-Gene Disorders. PGD is used for multiple indications. Using the
polymerase chain reaction (PCR), DNA extracted from the biopsy specimen is used to screen for
a known hereditary disorderfor example, cystic fibrosis, muscular dystrophy, and Huntington's
disease. Only unaffected preimplantation embryos would then be transferred to the woman's
uterus. Aneuploidy Testing. Fluorescence in situ hybridization (FISH) is a molecular technique
predicated on the identification of chromosome-specific sequences that can be hybridized to
complementary probes attached to differentially colored fluorochromes. During the past decade,
FISH has been used for the PGD of aneuploidy and chromosomal abnormalities, such as
translocations. Such aneuploidy testing is implemented during the IVF cycles of women who are
of advanced reproductive age, have a history of recurrent pregnancy losses, or have undergone
multiple failed IVF cycles. Controversy persists as to both the efficacy of PGD for these
indications and the extent to which accurate diagnosis of aneuploidy is confounded by rampant
mosaicism (existence of blastomeres with both diploid and nondiploid chromosomal
complements) in a cleavage-stage embryo. P.392 Sibling HLA-Matching. PGD was first used in
2000 to screen for Fanconi anemia and simultaneously to select for a preimplantation embryo
that was HLA-matched to a pre-existing sibling afflicted with this disorder. Elective Sex Selection.
PGD, via either PCR or FISH, enables efficient and accurate gender selection by screening
selectively for, or against, the Y chromosome. Sharp debate over the propriety of such
nonmedical use of reproductive technology has limited the prevalence of this application.
Ketikkan teks atau alamat situs web atau terjemahkan dokumen.
Batal
Simak
Terjemahan Inggris ke Bahasa Indonesia
Editor: Fortner, Kimberly B.; Szymanski, Linda M.; Fox, Harold E.; Wallach, Edward E.
Judul: Johns Hopkins Manual Ginekologi dan Obstetri, The, 3rd Edition
Copyright 2007 Lippincott Williams & Wilkins
> Daftar Isi IV> - Endokrinologi Reproduksi dan Infertilitas> 31 - Infertilitas dan Teknologi
Reproduksi Assisted
31
Infertilitas dan Teknologi Reproduksi Assisted
Eli A. Rybak
Edward E. Wallach
I. Infertilitas
Definisi. Infertilitas didefinisikan sebagai kegagalan beberapa usia produktif untuk hamil setelah
minimal 1 tahun coitus reguler tanpa kontrasepsi. infertilitas primer ada ketika seorang wanita

tidak pernah hamil. infertilitas sekunder terjadi bila seorang wanita memiliki sejarah dari satu atau
lebih kehamilan sebelumnya. Fecundability adalah probabilitas mencapai kehamilan dalam satu
siklus menstruasi. Untuk pasangan yang normal, ini adalah sekitar 25%.
Insiden. Data dari tahun 1995 Survei Nasional Pertumbuhan Keluarga mengungkapkan bahwa
7% dari pasangan yang menikah, di mana pasangan wanita berasal dari usia reproduksi, tidak
mencapai kehamilan setelah 12 bulan hubungan seksual tanpa kontrasepsi. Selain itu, 15% dari
wanita usia reproduksi yang dilaporkan telah menerima pelayanan infertilitas di beberapa titik
dalam hidup mereka. Dalam beberapa tahun terakhir, permintaan untuk layanan infertilitas telah
meningkat, terutama di negara-negara Barat. Alasan utama untuk ini adalah kecenderungan
perempuan untuk menunda subur karena kerja karir. Faktor lain mencakup peningkatan
keanekaragaman dan efektivitas teknologi reproduksi yang dibantu (ART) perawatan, kesadaran
masyarakat meningkat perawatan ini, peningkatan infertilitas faktor tuba sebagai akibat penyakit
menular seksual, dan kelangkaan relatif bayi ditempatkan untuk adopsi karena kontrasepsi yang
efektif dan peningkatan ketersediaan layanan aborsi.
Diferensial Diagnosis (Tabel 31.1). Diferensial diagnosa infertilitas meliputi lima kategori utama:
faktor laki-laki, faktor serviks, disfungsi ovulasi, masalah dengan rahim atau organ panggul
perempuan atau keduanya, dan menyebabkan tak dapat dijelaskan. Selain itu, faktor imunologi
yang melibatkan antibodi antiovarian atau antisperm buruk dapat mempengaruhi kesuburan
mempengaruhi pemupukan, menghancurkan gamet, dan mengganggu pembelahan embrio atau
implantasi. Tingkat signifikansi mereka adalah kontroversial.
II. Evaluasi
reproduksi yang berhasil memerlukan struktur yang tepat dan fungsi sumbu seluruh reproduksi,
termasuk hipotalamus, kelenjar pituitari, ovarium, tuba fallopi, rahim, leher rahim, dan vagina.
Untuk menilai sumbu ini, evaluasi infertilitas terdiri dari delapan elemen utama: (a) sejarah dan
pemeriksaan fisik, (b) analisis air mani, (c) sperma interaksi "lendir leher rahim (pengujian
postcoital), (d) penilaian cadangan ovarium; ( e) tes untuk terjadinya ovulasi, (f) evaluasi patensi
tuba, (g) deteksi kelainan uterus, dan (h) penentuan kelainan peritoneal.
Jika hal ini benar terkoordinasi, evaluasi dapat diselesaikan dalam satu siklus menstruasi
(Gambar 31.1). Setelah selesai langkah-langkah yang dijelaskan dalam bagian F II.A ", tidak
ada kelainan atau penyebab infertilitas dapat diidentifikasi pada 10% sampai 15% dari pasangan.
Kelompok ini terdiri dari kategori yang dikenal sebagai unexplained infertility. ?
Sejarah dan Pemeriksaan Fisik. Penilaian awal dimulai dengan memperoleh sejarah
diperpanjang dan lengkap dari kedua mitra dan melakukan pemeriksaan fisik. Sejarah seksual
harus mencakup frekuensi dan waktu hubungan seksual, serta informasi mengenai menstruasi,
impotensi, dispareunia, penggunaan pelumas, dan penyakit menular seksual. Selain itu, faktor
gaya hidup dapat diubah yang berpotensi mengurangi fecundability harus diselidiki. Mereka
termasuk penggunaan tembakau, alkohol atau konsumsi kafein, indeks massa tubuh, kebiasaan
olahraga, dan indeks stres.
Tabel 31.1 Diferensial Diagnosis Infertilitas
Diagnosis banding Persen evaluasi Dasar
Male 30 Semen analisis faktor
Tubal / uterus / peritoneum faktor 25 Hysterosalpingogram, laparoskopi, chromopertubation
Anovulasi / faktor ovarium 25 suhu tubuh basal chart, tingkat progesteron midluteal, biopsi
endometrium, luteinizing hormon pengujian
Serviks faktor 10 uji Postcoital
Dijelaskan infertilitas 10 Semua di atas
P.384
Pengecualian dari Infertilitas Faktor Pria. Landasan evaluasi infertilitas laki-laki adalah analisis air
mani. Sampel semen harus dikumpulkan setelah masa pantang sekurang-kurangnya 48 jam dan
yang terbaik dievaluasi dalam waktu 1 jam ejakulasi. Sampel diperoleh baik melalui hubungan
seksual dengan kondom silikon, karena kondom lateks adalah spermisida, atau dengan
masturbasi. parameter Normal menurut Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) adalah sebagai
berikut: volume ejakulasi antara 1,5 dan 5,0 mL, pH air mani lebih dari 7.2, sperma konsentrasi

diatas 20 juta per mililiter, lebih dari 50% motilitas, dan lebih besar dari 30% morfologi normal.
Selain itu, sampel dinilai untuk motilitas persen, aglutinasi sperma, dan viskositas. Jika kelainan
hadir, pasien harus dirujuk ke seorang urolog yang mengkhususkan diri dalam infertilitas untuk
dievaluasi untuk reversibel menyebabkan infertilitas faktor pria.
Pengecualian dari Infertilitas Faktor Serviks. Uji postcoital (PCT) atau tes Huhner's
memungkinkan analisis langsung interaksi sperma dan lendir serviks dan memberikan perkiraan
kasar dari kualitas sperma. Pengujian dilakukan antara hari 12 dan 14 dari 28 - untuk siklus haid
30 hari (setelah 48 jam pantang) estrogen ketika maksimum
P.385
sekresi hadir. lendir ini diperiksa dalam waktu 2 hingga 8 jam. Karena penafsiran PCT adalah
subjektif, validitas dari tes ini adalah kontroversial, meskipun sejarah panjang penggunaan.
Namun, temuan 5 sampai 10 semakin spermatozoa motil per bidang daya tinggi dan lendir
aselular jelas dengan spinnbarkeit (sejauh mana lendir membentang antara dua slide) dari 8 cm
umumnya mengecualikan faktor serviks. Tingkat Fekunditas tidak berkorelasi langsung dengan
jumlah sperma motil terlihat. Penyebab paling umum dari PCT abnormal waktu miskin. Penyebab
lainnya adalah stenosis serviks, kanal endoserviks hipoplasia, disfungsi coital, dan faktor laki-laki.
Sampel juga dapat dinilai untuk pH, cellularity lendir, WBC, dan ferning. dera menggumpal dan
sperma tanpa kemajuan sering sugestif dari antibodi antisperm.
Gambar 31.1. Contoh grafik suhu basal tubuh dengan evaluasi infertilitas lengkap dalam satu
siklus menstruasi. E2, tingkat estradiol; EMBx, biopsi endometrium, FSH, follicle-stimulating
tingkat hormon, HSG, hysterosalpingogram, PCT, uji postcoital.
Pengecualian dari Infertilitas Faktor ovulasi
Untuk mengecualikan disfungsi ovulasi, kehadiran ovulasi harus dikonfirmasi. Selain itu,
cadangan ovarium harus dinilai untuk mengecualikan deplesi oosit atau penuaan, dan kegagalan
ovarium prematur.
Konfirmasi Ovulasi
Suhu basal tubuh (BBT) chart (Gambar 31.1) adalah cara sederhana untuk menentukan apakah
telah terjadi ovulasi. Suhu wanita diambil setiap hari dengan termometer pada kebangkitan,
sebelum aktivitas apapun, dan dicatat pada grafik. Setelah ovulasi, kadar progesteron naik
meningkatkan suhu basal sekitar 0.4 F (0.22 C) melalui efek thermogenik hipotalamus.
Karena kenaikan progesteron dapat terjadi kapan saja dari 2 hari sebelum ovulasi dengan 1 hari
setelah itu, kenaikan suhu tidak memprediksi tepat saat ovulasi tapi menawarkan konfirmasi
retrospektif kejadian tersebut. Sebuah elevasi suhu yang berlangsung selama kurang dari 11 hari
adalah sugestif tetapi tidak diagnostik mengenai cacat fase luteal.
Midluteal fase tingkat progesteron adalah tes untuk menilai ovulasi. konsentrasi A lebih besar dari
3,0 ng / mL dalam sampel darah yang diambil antara 19 dan 23 hari konsisten dengan ovulasi,
sedangkan konsentrasi lebih besar dari 10 ng / mL menyiratkan dukungan luteal memadai.
pemantauan harian LH urin telah banyak tersedia diberi proliferasi tes komersial untuk digunakan
di rumah. Menggunakan konsentrasi ambang 40 mIU / mL, pengujian positif bagi LH urin telah
menunjukkan korelasi yang baik dengan lonjakan tingkat serum LH yang memicu ovulasi.
ketergantungan eksklusif tidak boleh ditempatkan pada tes LH urin untuk mendeteksi ovulasi: 7%
sampai 8% dari women "baik subur dan infertile" telah terbukti memiliki tes positif palsu
dengan cara ini.
Penilaian Cadangan ovarium
Depleted cadangan ovarium dampak negatif fecundability diberi inferior kuantitas dan kualitas
oosit yang tersisa. Tes berikut membantu mengidentifikasi baik cadangan habis dan
kemungkinan respon ovarium hyperstimulation dikontrol selama reproduksi dibantu:
Hari 3 kadar FSH: Nilai di bawah 10 hingga 15 mIU / mL menunjukkan cadangan ovarium
memadai. Cutoff yang tepat tergantung pada standar laboratorium rujukan tertentu.
Uji tantang Clomiphene sitrat (CCCT): Pemberian clomiphene sitrat 100 mg oral pada hari siklus
haid 5 sampai 9 dengan pengukuran Hari 3 dan Hari 10 FSH. Respon FSH berlebihan
menandakan buruk untuk pembuahan spontan atau dibantu.
Imaging hitung folikel antral dengan ultrasonografi.
Pengecualian Faktor Struktural

The hysterosalpingogram (HSG) menilai kontur rahim dan tuba falopi dan patensi tuba dan
dilakukan dalam fase folikular awal, dalam waktu 1 minggu penghentian aliran menstruasi. waktu
ini meminimalkan kemungkinan mengganggu kehamilan. Prosedur ini dilakukan dengan
menyuntikkan pewarna radiopaque melalui leher rahim. Seperti lebih dye disuntikkan, pewarna
melewati rongga rahim ke dalam saluran tuba dan rongga peritoneal. X-ray film yang diambil di
bawah fluoroskopi untuk menunjukkan paten atau tabung terhambat. Nonsteroidal
P.386
obat anti-inflamasi dapat diberikan untuk mencegah kram. antibiotik profilaksis (misalnya,
doxycycline 100 mg secara oral dua kali sehari) yang dianjurkan ketika pasien memiliki riwayat
penyakit radang panggul atau ketika hydrosalpinges diidentifikasi selama penelitian.
Sebuah laparoskopi diagnostik menilai faktor peritoneal dan tuba, seperti endometriosis dan
adhesi panggul, dan dapat menyediakan akses untuk operasi korektif simultan. Laparoskopi
harus dijadwalkan pada fase folikuler dan merupakan langkah terakhir dan paling invasif di
evaluasi pasien, kecuali HSG yang diajukan kecurigaan kelainan. Temuan di HSG berkorelasi
dengan temuan laparoskopi 60% sampai 70% dari waktu. Dye (biasanya larutan encer indigo
carmine) harus ditanamkan melalui saluran tuba (chromopertubation) selama laparoskopi untuk
visual dokumen patensi tuba. Histeroskopi mungkin juga dimasukkan untuk memastikan bahwa
tidak ada kelainan kontrasepsi yang tidak terjawab di HSG tersebut. Baru-baru ini, Namun,
pertanyaan-pertanyaan yang telah diajukan mengenai kepatutan dan kegunaan mengejar
laparoskopi setelah HSG normal.
Para Biopsi endometrium dan Cacat Fase luteal
Suatu biopsi endometrium mengevaluasi respon endometrium untuk progesteron. Tes ini
biasanya dilakukan antara hari 24 dan 26 dari siklus haid 28 hari atau 2 sampai 4 hari sebelum
menstruasi diantisipasi. The ovulasi dokumen biopsi oleh demonstrasi histologis stroma
decidualized, menilai untuk endometritis, dan memungkinkan untuk penanggalan histologis
endometrium dalam waktu 2 sampai 3 hari. Risiko dari prosedur yang minimal tetapi termasuk
infeksi, pendarahan, gangguan kehamilan, dan perforasi uterus. Secara historis, tanggal biopsi
dan siklus menstruasi berikutnya telah digunakan untuk menentukan apakah suatu deficiency
fase luteal "dukungan progesteron tidak cukup untuk tanggal histologis diklaim dari
endometrium " hadir. Ini cacat fase luteal dapat menyebabkan dari priming estrogen yang tidak
memadai, sekresi progesteron, atau respon endometrium. Laporan terakhir telah menunjukkan
bahwa perempuan yang subur setidaknya mungkin seperti rekan-rekan subur mereka untuk
memiliki-keluar dari endometrium-fase biopsi sugestif mengenai cacat fase luteal.
III. Pengobatan
Sebelum maju pada seni, pasien harus menjalani perawatan infertilitas untuk masalah yg pantas
diperbaiki.
Anovulasi. WHO stratifies wanita anovulasi menjadi tiga kelas:
WHO Kelas I: anovulasi hipogonadotropik hipogonadisme meliputi amenore hipotalamus GnRH
yang timbul dari tingkat rendah atau unresponsiveness pituitari untuk GnRH hipotalamus, dengan
FSH rendah tingkat resultan dan serum estradiol.
WHO Kelas II: anovulasi normogonadotropik normoestrogenic melibatkan tingkat normal estradiol
dan FSH, LH, bagaimanapun, adalah tinggi. Kelas ini termasuk sindrom ovarium polikistik
(PCOS).
WHO Kelas III: hipergonadotropik hasil anovulasi hypoestrogenic dari kegagalan ovarium
prematur atau perlawanan ovarium.
Sebagian besar perempuan anovulasi jatuh usia reproduksi ke WHO kelas II dan, untungnya,
kelas ini membuktikan responsif terhadap induksi ovulasi. Para agen yang paling umum
digunakan untuk merangsang folikel ovarium multiple clomiphene sitrat (CC), gonadotropin
menopause manusia (HMG), dan dimurnikan follicle-stimulating hormone (FSH). CC, sebuah,
estrogen agonis-antagonis nonsteroid sintetik, meningkatkan pelepasan gonadotropin-releasing
hormone (GnRH) dan LH berikutnya dan pelepasan FSH. CC berguna pada wanita dengan
oligomenore dan amenore, dengan sumbu hipotalamus-hipofisis-ovarium utuh. Pasien yang
kelebihan berat badan dan hiperandrogenik telah berkurang respon terhadap CC. Wanita dengan
PCOS sering menanggapi metformin diberikan dengan atau sebagai pengganti CC. GnRH, HMG,
dan FSH digunakan terutama pada wanita yang gagal untuk merespon CC atau yang memiliki
hipogonadotropik amenore atau infertilitas yang tidak dapat dijelaskan. Resep obat ini mahal,

yang digunakan dalam protokol yang lebih rumit untuk fertilisasi in vitro (lihat nanti), harus
diserahkan kepada spesialis terlatih dalam penggunaannya.
P.387
Hiperprolaktinemia. Bromocriptine digunakan untuk menginduksi ovulasi pada pasien dengan
hiperprolaktinemia. Bromocriptine adalah agonis dopamin yang secara langsung menghambat
sekresi pituitari dari prolaktin, yang mengembalikan pelepasan gonadotropin normal. Dosis awal
biasanya adalah 2,5 mg pada saat tidur untuk mencegah efek samping dopaminergik, yang
termasuk mual, diare, pusing, dan sakit kepala. Jika oral tidak dapat ditoleransi, administrasi
vagina dianjurkan. Tanggapan biasanya terlihat dalam 2 sampai 3 bulan, dan 80% dari pasien
hyperprolactinemic ovulasi dan hamil. CC ditambahkan jika ovulasi tidak terjadi dalam waktu 3
bulan setelah pengobatan awal.
masalah Thyroid harus diobati dengan tepat karena baik hipotiroidisme dan hipertiroidisme dapat
menyebabkan kemandulan.
Sumbu hipotalamus-hipofisis masalah, termasuk berat badan ekstrim atau rugi, berolahraga, dan
stres emosional, semua bisa mempengaruhi sekresi GnRH dari hipotalamus dan menyebabkan
disfungsi ovulasi. Ini harus diatasi dengan intervensi perilaku atau psikologis yang sesuai.
Male Faktor Infertilitas. Meskipun ginekolog tidak langsung mengobati pasien laki-laki, terapi
untuk mengobati infertilitas faktor pria sering melibatkan manipulasi hormonal dalam pasangan
wanita. Evaluasi analog dengan pada wanita, dengan pemeriksaan poros hipotalamus-hipofisistestis, saluran keluar, dan fungsi testis. Racun, virus, penyakit menular seksual, varicoceles, dan
masalah bawaan bisa semua ketidaksuburan mempengaruhi. Inisiasi injeksi sperma
intracytoplasmic (ICSI) telah merevolusi pengobatan infertilitas pria. Selama sperma dapat
diambil oleh ejakulasi, aspirasi epididimis, atau biopsi testis, pembuahan sukses dan kehamilan
dapat dicapai. Tingkat pembuahan adalah 95%, dan tingkat kehamilan adalah sebanding dengan
fertilisasi in vitro (IVF).
Endometriosis, pertumbuhan jaringan endometrium ektopik hormon responsif, dapat menjelaskan
15% dari infertilitas pada wanita; endometriosis didiagnosa dan diadakan oleh laparoskopi,
memiliki dampak negatif pada kesuburan, dan, setelah didiagnosa, harus diperlakukan
pembedahan sebelum melembagakan infertilitas terapi. reseksi laparoskopi atau ablasi
endometriosis minimal bahkan dapat meningkatkan fekunditas pada wanita subur. Jika kehamilan
gagal terjadi setelah perawatan bedah, pasien harus diarahkan ke spesialis infertilitas untuk IVF
mungkin. agonis GnRH, danazol, dan berkesinambungan pil kontrasepsi oral efektif mengobati
nyeri panggul endometriosis terkait, tetapi mereka semua mencegah kehamilan selama
penggunaannya.
cacat fase luteal terjadi pada perempuan subur dan tidak subur, dan pengobatan sangat
kontroversial. Namun demikian, dalam sebuah pasangan dengan infertilitas didokumentasikan,
perawatan harus dilakukan untuk mengobati defisiensi fase luteal dianggap dengan progesteron
intramuskuler atau intravaginal postovulatory dalam tahap siklus dan jika kehamilan terjadi
sampai terjadi pergeseran luteoplacental.
faktor rahim, seperti leiomyomas submukus, synechia intrauterin (sindroma Asherman), dan
kelainan rahim atau septa, menyebabkan sekitar 2% dari infertilitas. Andalan pengobatan untuk
kondisi ini adalah koreksi bedah, biasanya melalui pendekatan histeroskopi.
Infeksi pada saluran kelamin wanita dan pria telah terlibat sebagai penyebab infertilitas. infeksi
klamidia dan gonore adalah patogen penting dan harus diobati dengan tepat. Ureaplasma
urealyticum dan Mycoplasma hominis juga telah terlibat, dan jika positif diidentifikasi oleh budaya,
mereka harus diperlakukan dengan doksisiklin oral, 100 mg dua kali sehari selama 7 hari. Ini
telah terbukti meningkatkan angka kehamilan pada pasien dengan infertilitas primer.
Tubal infertilitas telah menjadi lebih umum dengan kejadian peningkatan salpingitis. Frekuensi
oklusi tuba setelah satu, dua, dan tiga episode salpingitis dilaporkan menjadi 11%, 23%, dan
54%, masing-masing. Usus buntu, operasi abdominopelvic sebelumnya, endometriosis, dan
kehamilan ektopik juga dapat menyebabkan adhesi tabung pembentukan dan rusak. Proksimal
obstruksi tuba yang diidentifikasi pada HSG. kejang Tubal mungkin meniru obstruksi proksimal,
bagaimanapun, dan obstruksi harus dikonfirmasikan oleh laparoskopi. Pengobatan terdiri dari
kanulasi tuba, reanastomosis tubocornual mikro, atau IVF. Penyakit distal tuba atau distorsi bisa
dilihat di HSG dan laparoskopi. Keberhasilan operasi korektif (neosalpingostomy) tergantung

pada sejauh mana penyakit.


P.388
IV. Bantuan Teknologi Reproduksi
Sejak kehamilan pertama yang berhasil IVF, disampaikan pada tahun 1978, beberapa teknik
telah dikembangkan yang meningkatkan kemampuan kita untuk mengatasi ketidaksuburan.
Diantaranya adalah kemampuan untuk kriopreservasi embrio dan sumbangan ovum. Dari semua
prosedur ART nondonor nasional menggunakan telur segar atau embrio, 34,3% menghasilkan
kehamilan menurut data 2002 Klinik Fertilitas Nasional, dengan total angka kelahiran hidup
28,3%. Lebih dari 53% dari kehamilan menghasilkan kelahiran hidup tunggal, sedangkan 29,4%
menghasilkan kembar dan 6,8% pada kembar tiga atau kelipatan yang lebih tinggi. Keguguran
terjadi pada 15%, kehamilan ektopik di 0,7%, dan stillbirths pada 0,5%. Jenis berikut prosedur
yang saat ini digunakan dalam ART:
Dalam transfer intrafallopian gamet, ekstraksi oosit diikuti dengan transfer gamet (sperma dan
oosit) ke dalam tabung fallopi normal laparoskopi. GIFT membutuhkan anestesi umum dan tidak
memungkinkan untuk konfirmasi visual dari pembuahan. Jika kehamilan tidak terjadi, tidak ada
prosedur tersedia untuk menentukan apakah penyebabnya adalah kegagalan fertilisasi atau
kegagalan implantasi. GIFT kontribusi hanya 0,2% dari siklus ART dilakukan pada tahun 2002.
Daya tariknya berkurang dapat dijelaskan oleh kelahiran hidup perusahaan / tingkat pengambilan
hanya 25,4% dibandingkan 34,0% untuk IVF tanpa ICSI dan kebutuhan untuk laparoskopi.
Zygote transfer intrafallopian (ZIFT) mengacu pada penempatan embrio ke dalam tabung fallopi
melalui laparoskopi setelah pengambilan oosit dan pemupukan. Ini menggabungkan fitur
fertilisasi in vitro dan GIFT. Demikian pula, kelahiran hidup ZIFT's / pengambilan tingkat hanya
26,3% membantu menjelaskan daya tariknya berkurang dibandingkan IVF. ZIFT menyumbang
0,5% dari siklus ART pada tahun 2002.
Dalam fertilisasi in vitro mengacu ovarium hiperstimulasi dikendalikan, ultrasonographically
aspirasi dipandu oosit, pemupukan laboratorium dengan sperma disiapkan, kultur embrio, dan
transfer transcervical embrio yang dihasilkan ke dalam rahim. Meskipun sebagian besar IVF
prosedur pemanfaatan oosit segar dari pasien, transfer oosit beku dan transfer telur donor juga
pilihan. Kelahiran 2002 keseluruhan hidup / pengambilan tarif IVF adalah 34%. Untuk pasien
yang menjalani IVF, tingkat keberhasilan kehamilan bervariasi sedikit demi penyebab infertilitas,
dengan tingkat keberhasilan kurang lebih sama dengan angka nasional secara keseluruhan pada
wanita dengan diagnosa yang paling kecuali untuk cadangan ovarium berkurang (Tabel 31.2).
Beberapa kecenderungan yang ditunjukkan dalam data tahun 2002 pada IVF yang perlu
diperhatikan: Live penurunan tingkat kelahiran semakin pada wanita di atas usia 35 mencoba IVF
menggunakan telur segar nondonor; tingkat kelahiran hidup untuk wanita di bawah usia 35 yang
memproduksi embrio selama IVF yang tertinggi ketika dua embrio (agak dari 3 sampai 5) akan
ditransfer; mentransfer blastokista (Day 5) menganugerahkan keuntungan pada angka kelahiran
hidup selama
P.389
Hari 3, belahan-tahap transfer embrio; angka kelahiran Live per transfer adalah 34,8% untuk
embrio nondonor segar, 24,8% untuk embrio nondonor beku; 50% untuk embrio donor segar, dan
28,8% untuk embrio donor beku. Ini menyoroti ketergantungan kesuburan pada usia oosit
(donor), bukan pada usia rahim (penerima atau carrier).
Tabel 31.2 Pada Pemupukan Vitro (IVF) Sukses Tarif
Diagnosis pasien yang menjalani IVF Persentase dari total kasus Kelahiran Hidup per siklus (%)
Tubal faktor 13.6 30.5
Disfungsi ovulasi 6,0 33,1
Cadangan ovarium berkurang 5,7 13,9
Endometriosis 6,7 32,4
Uterine faktor 1.4 22,9
Male faktor 18,8 33,6
Penyebab lainnya 5,6 25,7
Dijelaskan menyebabkan 11.1 30.0
Beberapa faktor, perempuan hanya 12,7 23,4
Beberapa faktor, perempuan + laki-laki 18,5 26,4

Diadaptasi dari Angka 14 dan 15 dari Ringkasan Nasional dan Fertilitas Klinik Laporan, 2002.
Dalam injeksi sperma intracytoplasmic (ICSI), sebuah spermatozoon tunggal disuntikkan
mikroskopis ke setiap oosit, dan embrio yang dihasilkan transcervically ditransfer ke dalam rahim.
Munculnya ICSI telah merevolusi perawatan kesuburan bagi pasangan yang menghadapi
infertilitas pria refraktori untuk IUI atau IVF. Data tahun 2002 menunjukkan bahwa tingkat
keberhasilan ICSI untuk infertilitas faktor pria dibandingkan baik untuk IVF rutin tanpa ICSI
dilakukan untuk infertilitas nonmale (kelahiran hidup / pengambilan tingkat 31,9% versus 34%).
Indikasi untuk In Vitro Fertilisasi
kondisi Tubal "hydrosalpinges besar, tidak adanya fimbria, penyakit perekat berat, berulang
kehamilan ektopik, atau gagal terapi bedah rekonstruktif
Endometriosis "meningkat sebagai indikasi untuk IVF, jika bentuk-bentuk lain dari perawatan
gagal
Dijelaskan infertilitas
faktor infertilitas Male "rendah jumlah sperma, motilitas sperma rendah, dan morfologi
abnormal yang berhubungan dengan penurunan kemampuan pemupukan
malformasi rahim "terkait dengan eksposur dietilstilbestrol
serodiskordan pasangan HIV-positif "Penggunaan teknik ICSI atau pencucian sperma telah
memungkinkan perempuan HIV-negatif untuk mencapai kehamilan aman menggunakan sperma
dari pasangan laki-laki mempengaruhi mereka.
Pria dan wanita yang mencari pelestarian kesuburan setelah kemoterapi atau radiasi daerah
panggul mereka dapat mengejar kriopreservasi gamet, embrio, atau jaringan ovarium untuk
melahirkan anak berikutnya melalui ART.
Pasangan mencari praimplantasi diagnosis genetik (PGD) "lihat berikut.
Controlled Ovarian hyperstimulation (COH) dan Protokol untuk Dalam Pemupukan Vitro. Para
agen yang paling umum digunakan untuk merangsang folikel ovarium multiple CC, HMG, dan
FSH dimurnikan. The produk tertentu dan protokol yang digunakan bisa disesuaikan sebagai
pengobatan hasil untuk meningkatkan kemungkinan respon yang memadai dan meningkatkan
tingkat kehamilan.
rejimen Clomiphene-hanya umumnya diberikan pada hari 5 sampai 9 dari siklus haid. Respon
bisa diikuti dengan pengukuran BBT, ultrasonografi, dan pengukuran LH dan estradiol level. CC
tidak mahal dan memiliki risiko rendah hyperstimulation sindrom ovarium (OHSS). Namun, ini
menciptakan hasil oosit rendah (satu atau dua per siklus) dengan LH sering terjadi kenaikan yang
mengarah ke tingkat pembatalan tinggi dalam siklus IVF dan hasil kehamilan yang rendah.
Kebanyakan rejimen pengobatan dimulai dengan 50 mg per hari selama 5 hari. Jika ovulasi tidak
terjadi, dosis ditingkatkan sampai 100 mg per hari. Human chorionic gonadotropin (hCG), 5.000
IU hingga 10.000 IU, dapat digunakan untuk mensimulasikan sebuah lonjakan LH. Delapan puluh
persen dari pasangan benar terpilih akan hamil dalam tiga siklus pertama setelah pengobatan.
Potensi efek samping flushes vasomotor, mengaburkan visi, urtikaria, nyeri, kembung, dan
kehamilan ganda (5% sampai 7% dari kasus, biasanya kembar).
Gonadotropin regimen meningkatkan jumlah folikel direkrut pada pasien yang tidak mencapai
kehamilan dengan CC dan pada pasien dengan endometriosis atau infertilitas yang tidak dapat
dijelaskan. The HMG, yang merupakan kombinasi dari LH dan FSH, biasanya diberikan selama 2
sampai 7 hari. Meskipun suntikan gonadotropin terbukti lebih efektif dibandingkan COH
clomiphene, mereka lebih mahal dan dapat mengakibatkan OHSS mengancam jiwa.
Perdagangan nama untuk HMG termasuk Humegon, Pergonal, dan Repronex. Upaya untuk
meminimalkan komponen berpotensi merusak LH dari HMG telah menyebabkan pembuatan FSH
urin dimurnikan dan, baru-baru ini, FSH rekombinan. Kemurnian dan konsistensi terkait dengan
FSH rekombinan berdebat untuk penggunaan eksklusif, tetapi bukti keberhasilan unggul telah
bertentangan dan tidak meyakinkan. pematangan folikel selama COH dimonitor menggunakan
sonografi dan pengukuran serial kadar estradiol. Untuk menyelesaikan pematangan oosit, hCG
diberikan sekali folikel telah mencapai 17 sampai 18 mm. Potensi
P.390
kelemahan penggunaan gonadotropin termasuk luteinisasi dini, LH spontan lonjakan
menyebabkan suku pembatalan tinggi, kehamilan multipel, dan hiperstimulasi ovarium.

Analog gonadotropin-releasing hormon / agonis (GnRHa) digunakan melalui protokol-up flare


atau protokol fase luteal. Protokol flare-up menyebabkan ketinggian FSH dalam 4 hari pertama,
yang meningkatkan perekrutan oosit. Setelah 5 hari administrasi, agonis GnRH kemudian turunmengatur kelenjar di bawah otak untuk mencegah luteinisasi prematur dan gelombang LH
spontan. Protokol fase luteal melibatkan mulai administrasi GnRHa pada hari haid ke-17 ke-21
dalam siklus sebelum IVF. GnRHa meningkatkan jumlah, kualitas, dan sinkronisasi dari oosit
pulih per siklus dan dengan demikian meningkatkan laju pembuahan, jumlah embrio, dan tingkat
kehamilan.
Antagonis GnRH adalah tambahan terbaru ke armamentarium obat kesuburan. Mereka blok
sekresi LH, dan LH prematur gelombang yang memaksa pembatalan siklus tanpa menyebabkan
efek-up suar. Mereka diberikan dalam dosis tunggal pada hari ke-8 haid atau dalam dosis kecil
selama 4 hari. Karena mereka memblokir lonjakan LH periovulatory, gonadotropin kurang
diperlukan untuk merangsang ovulasi, dan efek samping mengalami penurunan.
Oosit Retrieval, Pemupukan Budaya, dan Transfer
Dua teknik utama pengambilan oosit yang dipandu ultrasonographically aspirasi folikel dan
pengambilan oosit laparoskopi. Yang pertama adalah teknik yang paling banyak digunakan.
Ultrasonographically pengambilan oosit dipandu, menggunakan jarum 17-gauge melewati forniks
vagina, dilakukan 34-36 jam setelah penyuntikan hCG. Prosedur ini dilakukan dengan sedasi
berat. Potensi komplikasi termasuk risiko cedera usus dan cedera ke kapal panggul.
Pemupukan oosit. Sperma diencerkan, disentrifugasi, dan diinkubasi sebelum 50.000 sampai
100.000 spermatozoa motil yang ditambahkan ke setiap cawan Petri berisi oosit sebuah.
Pemupukan ini didokumentasikan oleh kehadiran dua pronuclei dan ekstrusi dari badan polar
kedua pada 24 jam. Pada tahap itu, embrio kebanyakan cryopreserved untuk periode tak
terbatas, dengan tingkat kelangsungan hidup 75%.
Transfer Embrio ini paling sering dilakukan 72 jam setelah pengambilan di 4 - untuk panggung
10-sel. Secara umum, tidak lebih dari dua embrio yang ditransfer untuk membatasi risiko
kehamilan berganda dan untuk tingkat kehamilan mengoptimalkan. Jumlah sebenarnya dari
embrio yang ditransfer tergantung pada usia individu dan faktor-faktor risiko lain untuk kehamilan
ganda. Praktek umum adalah untuk melengkapi fase luteal dengan progesteron diberikan oleh
suppositoria vagina, mulai hari pelepasan oosit dan terus ke 12 minggu kehamilan.
V. Ibu, janin, dan Efek Jangka Panjang ART
Hyperstimulation Ovarian Syndrome (OHSS). Meskipun sering diri yang terbatas, OHSS bisa
hadir sebagai komplikasi yang mengancam nyawa COH ditandai dengan perut kembung,
akumulasi asites, penurunan output urine, hemokonsentrasi, hiperkoagulabilitas, hydrothorax,
ARDS, ketidakseimbangan elektrolit, dan kegagalan organ multiple. Potentiated dengan siklus
COH menggunakan analog GnRH untuk down-peraturan atau hCG untuk memicu pematangan
oosit, OHSS diklasifikasikan sebagai ringan, sedang, atau berat menurut konstelasi menyajikan
gejala. Faktor risiko diakui meliputi usia muda, berat badan rendah, tinggi atau cepat naik tingkat
estradiol, ukuran besar dan jumlah folikel, dan kehadiran PCOS. Pencegahan OHSS yang akan
datang diduga dapat dicapai dengan menurunkan atau menahan ( coasting ??) Dosis
hCG memicu, menunda transfer embrio, atau membatalkan siklus. manajemen rawat inap untuk
kasus sedang-berat OHSS termasuk dekat pemantauan status cairan dan nilai-nilai laboratorium
fungsi ginjal dan koagulasi, resusitasi intravascular, profilaksis trombosis, paracentesis /
Thoracentesis seperti yang ditunjukkan, dan intervensi perawatan kritis jika diperlukan. Kita harus
ingat bahwa OHSS adalah entitas seluruhnya iatrogenik yang biasanya dihindari oleh
kewaspadaan dan pelaksanaan bijaksana dan perubahan rejimen COH.
P.391
Multiple kehamilan merupakan konsekuensi yang tidak diinginkan COH selama siklus ART
diberikan jelas sequelae nya ibu-janin dan bayi yang merugikan. Data tahun 2002 menunjukkan
bahwa 36,2% dari kehamilan klinis terlibat beberapa kehamilan: 29,4% adalah kehamilan kembar
dan 6,8% adalah kehamilan triplet atau orde tinggi. Dalam upaya untuk membatasi prevalensi
kehamilan ganda, American Society for Reproductive Medicine (ASRM) telah mengeluarkan
rekomendasi praktik yang mengatur jumlah embrio yang ditransfer. Jika beberapa kehamilan
terjadi, jalan lain untuk pengurangan janin selektif tersedia untuk pasien yang nyaman dengan
etika dan risiko dari prosedur itu.

Heterotopic kehamilan terjadi pada sampai dengan 1% dari kehamilan setelah ART. kejadian ini
jauh lebih tinggi daripada rasio terkait dalam populasi umum (1 di 30.000). Temuan dari sebuah
kehamilan intrauterin (IUP) pada wanita yang telah mengalami ART, sehingga tidak boleh secara
otomatis ditafsirkan sebagai menemukan meyakinkan tidak termasuk adanya kehamilan ektopik
hidup bersama. Memang, wanita setelah ART yang menampilkan tanda-tanda atau gejala
menunjukkan kehamilan ektopik harus diikuti meskipun konfirmasi IUP.
Dampak IVF. Tidak konsisten dan samar bukti link IVF dengan peningkatan risiko morbiditas
neonatal, cacat lahir, cacat perkembangan, atau kanker pada anak tertentu. bukti Meyakinkan,
bagaimanapun, apakah link IVF dengan peningkatan risiko kelahiran berat lahir rendah bahkan di
antara penuh panjang, neonatus tunggal.
Dampak ICSI. Selain pengaruh IVF, ICSI telah dikaitkan dengan peningkatan yang signifikan
dalam seks dan kelainan kromosom autosom dan, berpotensi, dengan peningkatan risiko
gangguan pencetakan, seperti Beckwith-Wiedemann atau sindrom Angelman.
VI. Praimplantasi Genetik Diagnosis (PGD)
Technologic inovasi Konvergensi dalam biologi molekular dan Sitogenetika memungkinkan
pengembangan amniosentesis selama 1960-an dan 1970-an dan Chorionic villus sampling (CVS)
pada 1980-an. Pencapaian kontemporer IVF manusia pada tahun 1978 membuka jalan bagi
PGD "dirintis di 1990a " dimana orangtua bisa mencegah penularan gangguan genetik untuk
keturunan mereka dan sekaligus menghindari kecemasan emosional dan teka-teki etis dari
terminasi kehamilan yang terkait dengan diagnosis pralahir konvensional. Proses hasil PGD
dengan biopsi dan analisis genetik dari salah satu contoh berikut:
1 sampai 2 blastomer dari tahap-belahan (Hari 2 sampai 3) embrio berasal dari IVF
Kutub tubuh biopsi dari oosit II metafase diperoleh setelah COH
Trofektoderm jaringan dari tahap-blastokista (Day 5) embrio
Single-Gene Gangguan. PGD digunakan untuk indikasi beberapa. Menggunakan polymerase
chain reaction (PCR), DNA diekstraksi dari spesimen biopsi digunakan untuk layar untuk
disorder dikenal turun-temurun "misalnya, cystic fibrosis, distrofi otot, dan penyakit Huntington.
embrio praimplantasi Hanya terpengaruh kemudian akan ditransfer ke rahim wanita.
Aneuploidy Pengujian. Hibridisasi in situ fluoresensi (IKAN) adalah teknik molekuler didasarkan
pada identifikasi urutan kromosom-spesifik yang dapat hibridisasi untuk melengkapi probe
terpasang ke fluorochromes diferensial berwarna. Selama dekade terakhir, IKAN telah digunakan
untuk PGD kelainan aneuploidi dan kromosom, seperti translokasi. aneuploidi pengujian tersebut
dilaksanakan selama siklus IVF perempuan yang usia reproduktif canggih, memiliki sejarah
keguguran berulang, atau telah mengalami beberapa siklus IVF gagal. Kontroversi tetap untuk
kedua kemanjuran PGD untuk indikasi ini dan sejauh mana Diagnosis akurat aneuploidi ini
dikacaukan oleh mosaicism merajalela (adanya blastomer dengan kedua diploid dan nondiploid
kromosom melengkapi) dalam belahan-tahap embrio.
P.392
Saudara HLA-Matching. PGD pertama kali digunakan pada tahun 2000 untuk layar untuk anemia
Fanconi dan sekaligus untuk memilih untuk embrio praimplantasi yang disesuaikan dengan HLAsaudara yang sudah ada sebelumnya menderita gangguan ini.
Pilihan Seks Seleksi. PGD, baik melalui PCR atau IKAN, memungkinkan pemilihan jenis kelamin
yang efisien dan akurat oleh skrining selektif untuk, atau melawan, kromosom Y. Sharp
perdebatan atas kepatutan penggunaan nonmedis seperti teknologi reproduksi telah membatasi
prevalensi dari aplikasi ini.
Simak
Baca secara fonetik
Kamus - Lihat kamus yang lebih detail
Google Terjemahan untuk:PenelusuranVideoEmailTeleponObrolanBisnis
Tentang Google TerjemahanMatikan terjemahan instanPrivasiBantuan
2010Alat BisnisPerangkat PenerjemahTentang Google TerjemahanBlogPrivasiBantuan