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Revista Cubana de Salud Pblica

versin On-line ISSN 0864-3466

Rev Cubana Salud Pblica v.23 n.1-2 Ciudad de La Habana ene.-dic. 1997

Instituto Nacional de Endocrinologa. Facultad Diez de Octubre

Evaluacin de la atencin al paciente diabtico en

un rea de salud

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Dra. Deysi Aldana Padilla,1 Dra. Irina Hernndez Cuesta,2 Dra. Ileana
Allison Megret3 y Dr. Ren Guarnaluse Arce4

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RESUMEN: Con el propsito de identificar algunos problemas existentes

Indicadores
con la atencin al diabtico en un rea de salud del municipio Diez de
Octubre, se seleccionaron aleatoriamente 225 pacientes diabticos de 15
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aos o ms, registrados hasta el 31 de diciembre de 1993 (error de
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muestreo 6 % y confiabilidad del 95 %) y se les aplic un cuestionario que
recoga datos generales, sobre la enfermedad y de las historias clnicas. El
|
87 % de los sujetos se atendan habitualmente en el consultorio del Mdico
y la enfermera de la familia; el 83 % estaba satisfecho con los servicios de
salud. El 15 % refiri tener dificultades en obtener cuidados para su enfermedad. El 68 % recibi cursos o
instrucciones sobre diabetes mellitus; de stos, slo el 10 % por medio del mdico y la enfermera de la familia.
Nunca examinaban la vista con oftalmoscopio al 68 %, los pies al 56 % y los resultados de la glucosuria al 43
%. Se concluy que existan incumplimientos en la ejecucin del programa nacional de diabetes en esa rea.
Descriptores DeCS: DIABETES MELLITUS; ATENCION PRIMARIA DE SALUD; MEDICOS DE FAMILIA;
EVALUACION; CUESTIONARIO; REGISTROS MEDICOS.
La diabetes mellitus (DM) es una seria y creciente epidemia de carcter global.1 Ms de 100 millones de
personas la padecen. Estas cifras se han triplicado desde 1987 y representan alrededor del 6 % de la poblacin
adulta del mundo.2 En Cuba, la tasa de prevalencia de DM en el perodo 1979 a 1994 oscil entre 10,6 y 18,5
por 1 000 habitantes, mantenindose entre las 10 primeras causas de muerte.3,4 Desde 1986, el Instituto
Nacional de Endocrinologa (INEN) es centro de colaboracin de la Organizacin Mundial de la
Salud/Organizacin Panamericana de la Salud para la atencin integrada y los servicios al paciente diabtico.5
Estas organizaciones han planteado su apoyo a las investigaciones en servicios de salud (SS), la prestacin de
stos y las repercusiones en la salud comunitaria.6 El programa nacional de diabetes mellitus (PNDM),7 est
contemplado como un subprograma dentro del programa de atencin integral a la familia (PAIF);8 de cumplirse
lo estipulado en ste, sera posible proponerse para el ao 2000 una disminucin de la mortalidad por diabetes
en un 15 por ciento en edades especficas (15 a 64 aos) en relacin con la existente en el ao 1990 (9,9 por
100 000 habitantes) y mejorar la calidad de vida del diabtico.9 El INEN, en coordinacin con otras
instituciones, ha desarrollado desde 1989 varias investigaciones con el fin de evaluar la atencin a estos
pacientes e identificar algunos elementos relacionados con los SS, haciendo especial nfasis en el nivel
primario.10
Con este trabajo nos proponemos evaluar la atencin al paciente diabtico en un rea de salud (AS) del
municipio Diez de Octubre, pionero en el plan del Mdico y la enfermera de la familia (MEF) desde 1984,11 con
los siguientes objetivos especficos:
Determinar la necesidad expresada o demanda, las dificultades y la satisfaccin con los servicios de salud
que reciben los pacientes diabticos.
Conocer el nivel mnimo de enseanza dirigido a los pacientes y la aplicabilidad de sta.
Conocer el nivel de cumplimiento de las normas ms generales de atencin al diabtico.

Mtodos
Se seleccion una muestra representativa de los pacientes diabticos de 15 aos o ms que vivan de modo
permanente en el AS estudiada y haban sido diagnosticados y dispensarizados en sus respectivos consultorios,
al menos 1 ao antes del inicio del presente estudio; quedaron incluidas aquellas personas que ingresaron al
rea hasta el 31 de diciembre de 1993. Los consultorios fueron el marco muestral y cada paciente constituy
una unidad de muestreo, el error de estimacin fue del 6 % y la confiabilidad deseada del 95 %. La seleccin de
los sujetos se hizo por muestreo aleatorio simple.

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Fueron estudiados 225 pacientes mediante una encuesta que recogi datos generales sobre stos y su
enfermedad as como algunos indicadores relacionados con la evaluacin de los SS; utilizacin (controles
mdicos), las dificultades y satisfaccin de stos; nivel mnimo de educacin diabetolgica recibida y grado de
aplicacin de sta; adems, nivel de cumplimiento de las normas ms generales de atencin al diabtico segn
el PNDM. En cada consulta: toma de tensin arterial; examen de miembros inferiores con toma de los pulsos
perifricos, del peso y la talla; remisin si se detectan complicaciones; electrocardiograma si existen sntomas
de sospecha de enfermedad cardiovascular; enseanza de la dieta; automonitoreo de la glucosuria y cmo
realizar el Bnedict. Trimestral: controles de seguimiento, glicemia, glucosuria, examen parcial de orina y
hemoglobina glicosilada. Anual: colesterol, albuminuria y examen oftalmolgico. Se revisaron los controles
mdicos reflejados en las historias clnicas (HC) en el perodo comprendido del 1ro. de enero de 1994 al 31 de
diciembre de 1994, referentes al nmero de stos, valores de exmenes complementarios y sus promedios as
como exmenes fsicos realizados, segn lo normado en el PNDM. Para el procedimiento de estos datos se utiliz
el programa EPI-INFO versin 6; se aplicaron porcentajes, medias y desviacin estndar.

Resultados
La poblacin estudiada correspondi en un elevado porcentaje a las edades mayores de 45 aos y al sexo
femenino. El 57 % de los casos tena 60 aos o ms. El 46 % se controlaba con compuestos orales
hipoglicemiantes (COH).
La figura 1 muestra que el 51 % de los sujetos visit al mdico por su DM al menos 3 o 4 veces al ao; el 20 %
lo hizo por encima de esa frecuencia; el 25 % lo haca una vez.

FIGURA 1. Veces al ao que ve al mdico por su diabetes mellitus.

Se observ un elevado nivel de satisfaccin de los pacientes por los SS recibidos (figura 2); en tanto el 97 % de
los planteamientos de insatisfaccin estuvieron relacionados con la atencin mdica.

FIGURA 2. Grado de satisfaccin por los servicios de salud recibidos.

Los principales planteamientos de los sujetos que manifestaron dificultades en obtener cuidados para su
enfermedad (figura 3) fueron: el 33 % por falta de medicamentos, 28 % problemas para realizarse
complementarios (sobre todo glicemias) y 21 % por elementos de atencin mdica inadecuada.

FIGURA 3. Dificultades en obtener cuidados para su diabetes mellitus.

De los pacientes que refirieron haber recibido cursos o instrucciones sobre DM (figura 4); el 29 % lo hizo en el
Centro de Atencin al Diabtico (CAD) del INEN y el 26 % en la atencin primaria de salud (APS); en sta, el
MEF slo contribuy con el 10 %. Cuando se analiz el 87 % de los pacientes que dijeron se atendan
habitualmente en el consultorio del MEF, el 35,2 % no haban recibido all cursos o instrucciones sobre DM.

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FIGURA 4. Cursos o instrucciones recibidas sobre diabetes mellitus.

El 40 % de los diabticos no haba recibido enseanza sobre cmo reconocer los sntomas de hipoglicemia (tabla
1). Al analizar los 50 casos que utilizaban insulina para el control de su DM, se vio que a 35 (70 %) no le
haban enseado cmo cambiar las dosis de insulina, 47 (94 %) se inyectaban diariamente, 19 (38,3 %)
fraccionaban sus dosis al menos 2 veces al da y 18 (36 %) se autoinyectaban.
El 29 % de los pacientes no se realizaba el automonitoreo de la glocosuria (figura 5) por falta de tiempo, ser
muy engorroso y no verle utilidad.

FIGURA 5. Frecuencia de realizacin de los Benedicts.

TABLA 1. Enseanza recibida sobre algunos aspectos de la diabetes mellitus
Aspectos

Cambios dosis de insulina

15

30

50

Sntomas de hipoglicemia

130

59

222

Explicacin sobre dieta

215

96

225

Entrega modelo de dieta

186

83

225

Estimar cantidad de
alimentos

215

96

225

Medir el azcar en la orina

(Benedict)

214

95

225

En las consultas de seguimiento (tabla 2), al 56 % de los casos nunca le examinaban los pies sin medias, al 68
% la vista con oftalmoscopio y al 43 % los resultados de la glucosuria.
TABLA 2. Periodicidad de exmenes realizados donde se atienden habitualmente*
Al menos

Toma de TA

Exmenes

Siempre 1 vez al ao

Nunca

80,4

17,4

2,2

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Vista con oftalmoscopio

13,0

19,0

68,0

Peso

57,8

31,5

10,7

Rev. Res. Benedict

17,0

40,0

43,0

Glicemia

48,4

46,2

5,4

Examen pies sin medias

20,9

23,1

56,0

Colesterol

48,0

45,3

6,7

Orina

48,9

44,9

6,2

* N=225
La revisin de las HC (tabla 3) mostr que en el 80 % de stas no se reflejaba el examen de miembros
inferiores.
TABLA 3. Exmenes reflejados en las historias clnicas* desde el 1ro de enero de 1994 al 31 de diciembre de
1994
Exmenes
* 217 HC

No.

% de casos
con al
menos 1

ECG

191

84,8

FO

182

80,8

64

20,0

116

53,4

Examen de
M. Inf.

Interconsulta

No.

X (mmo1/1)

DE

Glic. Ay.

217

100,0

6,7

1,7

Glic. Pp.

35

11,5

8,2

1,17

Colesterol

169

77,8

6,1

1,34

Creatinina

138

63,5

111,8

14,03

Urea

137

63,1

6,3

1,20

(mm/Hg)

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TA

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99,0

Sist 137,1

15,4

das 85,6 8,1

No. de controles:
normados: 900
ofrecidos: 629
N=225 X anual: 2,7

Discusin
Desde los decenios de 1950 a 1960 todo el mundo a convenido en que la epidemiologa es la ciencia bsica para
planificar, organizar y evaluar los servicios de salud, ha sido utilizada con mayor frecuencia en la evaluacin de
los programas verticales o de determinado tipo de atencin mdica.12
Validando este planteamiento del Dr. Enrique Njera; los resultados del presente estudio nos permiten analizar
algunos aspectos relacionados con la evaluacin del PNDM.
El comportamiento epidemiolgico de la DM en el AS estudiada coincidi con lo reportado en trabajos
anteriores.10,13,14 El tipo de DM ms frecuente fue la diabetes mellitus no insulino dependiente (DMNID), lo cual
es congruente con la edad al comienzo de los casos (despus de los 40 aos) y que generalmente se trataban
con COH y dieta.
Se hizo ostenible la elevada utilizacin de los servicios de salud por parte de la poblacin estudiada. El
porcentaje de pacientes que refirieron controlarse slo una vez al ao fue mayor que el encontrado en las 2 AS
del municipio Plaza de la Revolucin (MPR) y Playa (9 % y 18 %, respectivamente);10,15 la cifra sin plan regular
de seguimiento fue menor que la observada en dichas reas (14,7 % y 15,5 %). Esto pudiera estar dado por el
hecho de pertenecer esta AS al municipio Diez de Octubre donde es ms antigua la experiencia del MEF, lo cual
le confiere mayor solidez en el cumplimiento del programa.
El porcentaje de casos que mostr algn grado de insatisfaccin por los SS fue mayor que lo observado en las 2
AS del MPR (8 %) y similar al de Playa (16 %); la causa fundamental de esos criterios es la dificultad para la
atencin mdica, cuyo ndice ms elevado lo ostent el AS en estudio. Estos resultados pudieran interpretarse
sobre la base del nivel de exigencia respecto a las SS de esta poblacin, dado por ser mayor el tiempo que lleva
instaurado all el plan del MEF.
Al comparar las dificultades que confrontaron los pacientes para el cuidado de su enfermedad con resultados de
otras investigaciones realizadas en la APS,10,15 el porcentaje fue mayor en el de Playa (29 %). Las razones
principales que adujeron fueron similares a las encontradas tanto en el estudio anterior como en otro de la
poblacin diabtica de 2 AS del MPR en 1993 (Trabajo presentado en el XI Congreso Brasileo de Diabetes
Mellitus, Nov. 11-15/1995; Fox de Iguaz. Paran, Brasil), explicables en parte, por las condiciones
socioeconmicas del "Perodo Especial" que vive el pas desde 1991, y sus influencias negativas en algunos
aspectos de la salud pblica.
La educacin del paciente diabtico, est reconocida sin lugar a dudas como un componente esencial en su
cuidado,16 pues el tratamiento ser inoperante si el paciente no conoce su enfermedad y no tiene la habilidad
de participar en su propio tratamiento.17,18
Nuestro estudio mostr mejores ndices en relacin con el nmero de pacientes que refirieron haber recibido
cursos e instrucciones sobre DM y el aporte de la APS para esta actividad al compararlos con el estudio de
Playa, 38 % y 10 %, respectivamente. No obstante, an es baja la contribucin del MEF en ese sentido. Llama
la atencin la contribucin del CAD del INEN en la educacin diabetolgica de dicha poblacin, lo cual se ha
comprobado en otros estudios.15
Lo antes planteado permite cuestionarnos lo siguiente: estn realmente preparados el MEF para educar a los
pacientes y sus familiares y no lo hacen? o existen lagunas en sus conocimientos al respecto, que deben ser
analizadas por los grupos bsicos de trabajo a ese nivel? Es notoria la importancia de que el MEF aprovechen
cada contacto con el paciente para profundizar y mejorarlos conocimientos de ste sobre su enfermedad, lo cual
redundar en el mejor control de la misma, as como en la prevencin de complicaciones agudas y retardo de
las crnicas que con ms frecuencia lo afectan.19,20
El bajo porcentaje de la frecuencia de realizacin del Benedict, de enseanza recibida para reconocer los
sntomas de hipoglicemia y cambios de dosis de insulina, denotan deficiente educacin diabetolgica de los
pacientes o no aplicacin de los conocimientos adquiridos. Slo 1 de cada 3 de los que refirieron usar insulina
para su control, fraccionaban sus dosis y se autoinyectaban. En esto tienen su importancia, las dificultades para
obtener agujas y jeringuillas adecuadas.
El examen de los pulsos pedios y bsqueda temprana de signos neuropticos dentro del examen del paciente
diabtico fue realmente poco reflejado por los facultativos de la APS en las HC. Esos resultados coincidieron con
lo observado en otras investigaciones.10,15 El elevado porcentaje de casos que refirieron nunca le examinaban
la vista con oftalmoscopio donde se atendan habitualmente, correspondi en su mayora al MEF, que segn lo
establecido remitan los casos al departamento de oftalmologa del policlnico.

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No obstante ser los ndices de algunos exmenes fsicos y de laboratorio reflejados en la HC, mejores que los
encontrados en otros estudios,15 sigue siendo muy bajo para el examen de miembros inferiores. Es necesario
que el mdico anote en las HC los resultados del examen fsico y complementario as como sus criterios para
cambiar de conducta teraputica, remisiones e impresin diagnstica; en fin, que plasme el pensamiento
mdico.
De nuestro estudio podemos concluir que:
1. Se observ elevado nivel de utilizacin de los SS y satisfaccin por los mismos en la poblacin diabtica
estudiada; se encontr la existencia de algunas dificultades de los pacientes para el cuidado de su
enfermedad relacionadas con elementos de atencin mdica inadecuada, realizacin de anlisis y falta de
medicamentos.
2. Se encontraron brechas en la enseanza dirigida a los pacientes diabticos, en general, para el
reconocimiento de los sntomas de hipoglicemia y automonitoreo de la glucosuria. En los que dijeron
usaban insulina para su control se detectaron adems deficiencias en el fraccionamiento y cambio de
dosis, as como bajo porcentaje de autoinyeccin.
3. Se constaron bajos ndices de cumplimiento para la revisin de los resultados de la glucosuria, control del
peso, realizacin de glicemias en ayunas, examen de orina y de los pies sin medias; este ltimo y el
examen anual del fondo de ojo fueron los de ms bajo cumplimiento.
4. La revisin de las HC mostr elevado porcentaje de exmenes reflejados en los controles, excepto para el
de miembros inferiores.
SUMMARY: With the aim of identifying some problems existing in connection with the attention to the diabetic
in a health ares of the municipality of Diez de Octubre, 225 diabetics aged 15 or over who were registerd up to
December 31, 1993, (sampling error, 6 % and reliability, 95 %) were selected at random. A questionnarie was
used to collect general data about the disease and from the medical histories. 87 % of the individuals visited
the family physician's office habitually; 83 % were satisfied with the health services, and 15 % expressed
having dificulties in obtaining attention for their diseases. 68 % received courses of instructions on diabetes
mellitus. Of them, only 10 % through the family physician and nurse. 68 % were never examined with an
ophthalmoscope, 56 % never had an examination of their feet, and only 43 % received the results of
glycosuria. It was concluded that the national programme for diabetes is not accoplished in this area.
Subject headings: DIABETES MELLITUS; PRIMARY HEALTH CARE; PHYCIANS, FAMILY; EVALUATION,
QUESTIONNARIE; MEDICAL RECORDS.

Referencias Bibliogrficas
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Bulletin 1986;(31):109.
Recibido: 20 e mayo de 1997. Aprobado: 29 de mayo de 1997.
Dra. Deysi Aldana Padilla. Instituto Nacional de Endocrinologa. Calle D esquina a Zapata, municipio Plaza,
Ciudad de La Habana, Cuba.
1

Jefe del Departamento Epidemiologa y Nutricin. Instituto Nacional de Endocrinologa.

Especialista de I Grado en Higiene y Epidemiologa. Instituto Nacional de Endocrinologa.

Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Facultad Diez de Octubre.

Especialista de I Grado en Endocrinologa. Hospital Clinicoquirrgico Docente Diez de Octubre.

2016 1999, Editorial Ciencias Mdicas

Calle 23 No. 654 entre D y E, El Vedado, La Habana, CP 10400
Cuba
ecimed@infomed.sld.cu

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