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Guas Clnicas en Atencin Primaria

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Demencias tipo Alzheimer


10/02/2004 Guas Clnicas 2004; 4 (6)
Elaborada con opinin de mdicos y revisin posterior por colegas
Conflicto de intereses: Ninguno declarado.

Autores: Castro Dono, Carlos (1). Gonzlez Bardanca, Sonia (1). Alberdi Sudupe, Jess
(1). Louro Gonzlez, Arturo (2)
(1) Especialistas en Psiquiatra. Complexo Hospitalario "Juan Canalejo". SERGAS- A Corua
(2) Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. SAP de Cambre- SERGAS- A CoruaEspaa
Contenido:

Qu es demencia y demencia tipo Alzheimer (DTA)?


Cules son las caractersticas clnicas de la DTA?
Cmo se diagnostica la DTA?
Exploraciones complementarias
Diagnstico diferencial
Cmo tratarla?
Recomendaciones especficas a pacientes y sus familiares

Qu es demencia y demencia tipo Alzheimer (DTA)?


La demencia se define como un sndrome adquirido de alteracin intelectual persistente que
compromete la funcin de mltiples esferas de la actividad mental tales como la memoria, el
lenguaje, las habilidades viso espaciales, la emocin o la personalidad y la cognicin.
La demencia tipo Alzheimer (DTA) es el tipo ms frecuente de demencia (50-70% de las
demencias). En Espaa debe haber ms de medio milln de personas que sufren este proceso. La
edad es el factor de riesgo indiscutible. Otros factores de riesgo de DTA son:

Sexo femenino
Historia de sndrome de Down en un familiar de primer grado
Exposicin a agentes txicos (p. ej. aluminio)
Terapia electroconvulsiva
Abuso de alcohol
Abuso de analgsicos
Inactividad fsica duradera
Otras enfermedades mdicas
Antecedentes familiares de enfermedad de Alzheimer
Traumatismo craneoenceflico
Bajo nivel educativo
Hipertensin

Cules son las caractersticas clnicas de la DTA?


La fase INICIAL de la enfermedad puede durar unos dos aos y en ella suelen aparecer fallos en
la memoria reciente, desinters, humor deprimido, cambios en la personalidad, episodios leves de
desorientacin y falta de adaptacin a situaciones nuevas.
La fase INTERMEDIA puede desarrollarse durante 3-5 aos. El detrimento de la memoria es ms
comprometido y afecta no solo a la memoria reciente sino tambin a la remota. Emergen
alteraciones del lenguaje, la escritura, la lectura, el clculo, apraxias y agnosias. Muestra dificultad

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con el aseo, el vestir o la comida. Pueden aparecer sntomas psicticos. En esta fase el paciente tiene
dificultad para mantener sus relaciones sociales y es incapaz de mantener una discusin sobre un
problema.
En la fase TERMINAL (demencia GRAVE) el enfermo es incapaz de andar, se inmoviliza, se
hace incontinente y no puede ejecutar ninguna actividad de la vida diaria. El lenguaje se hace
ininteligible o presenta mutismo. A veces se produce disfagia y hay riesgos de neumonas,
deshidratacin, malnutricin y lceras por presin. Los enfermos pueden permanecer en cama y
suelen fallecer de una neumona u otra infeccin intercurrente.
Las exploraciones fsica y neurolgica son normales excepto en cuanto a las funciones corticales
superiores. El test mini-mental o miniexamen del estado mental (MMSE) es un test rpido y de fcil
interpretacin, con el que se evalan aspectos de la esfera cognitiva como memoria, orientacin,
lenguaje, habilidades o atencin. Para su realizacin y valoracin se requieren unos 10 minutos. La
puntuacin mxima del MMSE es 30. Una puntuacin entre 25 y 30 es considerada normal. Una
puntuacin de 24 o menos sugiere deterioro cognitivo. El deterioro va progresando durante meses y
aos. Media de deterioro de 3 puntos por ao del MMSE.
Cmo se diagnostica la DTA?
Los criterios DSM-IV-TR del diagnstico de Demencia tipo Alzheimer [294.1x] o F00.xx
(modificado de los criterios DSM-IV-TR de la American Psychiatric Association) son:
A. La presencia de los mltiples dficit cognoscitivos se manifiesta por:
1. Una (o ms) de las siguientes alteraciones cognoscitivas:
a. Afasia (alteracin de la capacidad para comprender, nombrar, leer o
escribir)
b. Apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades
motoras, a pesar de que la funcin motora est intacta)
c. Agnosia (fallo en el reconocimiento o identificacin de objetos, a pesar
de que la funcin sensorial est intacta)
d. Alteracin de la ejecucin (p.ej., planificacin, organizacin,
secuenciacin y abstraccin)
B. Los dficits cognoscitivos en cada uno de los criterios A1 y A2 provocan un deterioro
significativo de la actividad laboral o social y representan una merma importante del nivel
previo de actividad.
C. El curso se caracteriza por un inicio gradual y un deterioro cognoscitivo continuo.
D. Los dficit cognoscitivos de los Criterios A1 y A2 no se deben a ninguno de los siguientes
factores:
1. otras enfermedades del sistema nervioso central que provocan dficit de memoria
y cognoscitivos (p.ej., enfermedad cerebrovascular, enfermedad de Parkinson,
corea de Huntington, hematoma subdural, hidrocefalia normotensiva, tumor
cerebral)
2. enfermedades sistmicas que pueden provocar demencia (p.ej., hipotiroidismo,
deficiencia de cido flico, vitamina B12 y niacina, hipercalcemia, neurosfilis,
infeccin por VIH)
3. enfermedades inducidas por sustancias
E. Los dficits no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium.
F. La alteracin no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del Eje I (p.ej.,
trastorno depresivo mayor, esquizofrenia).
Codificar basndose en la presencia o ausencia de una alteracin de comportamiento clnicamente
significativa:

Sin alteracin de comportamiento [294.10]: si la alteracin cognoscitiva no se acompaa de


una alteracin de comportamiento clnicamente significativa
Con alteracin de comportamiento [294.11]; si la alteracin cognoscitiva se acompaa de
una alteracin de comportamiento clnicamente significativa (p.ej., andar sin rumbo,
agitacin)

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Especificar el subtipo:

De inicio temprano: si el inicio se produce a la edad de 65 aos o antes


De inicio tardo: si el inicio se produce despus de los 65 aos

Exploraciones complementarias

Anlisis: Hemograma completo, V.S.G., Bioqumica e iones (sodio, potasio, calcio,


glucemia, urea, creatinina, transaminasas), pruebas de funcin tiroidea, vitamina B12 y
cido flico, serologa de les, serologa de VIH
TAC craneal: generalmente se evidencia dilatacin ventricular y aumento de los surcos
corticales

Diagnstico diferencial:
Un cuadro depresivo puede parecerse a una DTA y debe ser considerado en el diagnstico
diferencial. Es importante no pasar por alto el diagnstico de depresin debido a que es una de las
pocas causas de prdida de memoria susceptible de tratamiento efectivo. Hay que contemplar las
cuadro "D" de la geriatra: Depresin, Delirio, Drogas (frmacos) y Demencia.

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RASGOS CLNICOS

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DEPRESIN CON
DETERIORO COGNITIVO

DEMENCIA

INICIO

Rpido

Insidioso

DURACIN

Breve (semanas)

Prolongada (meses o aos)

ESTADO DE ANIMO

Deprimido

Fluctuante (apata,
normalidad, irritabilidad)

RESPUESTAS

"No s". Muchas quejas

Quita importancia o
racionaliza errores u olvidos

AMNESIA

Global

Mxima para
acontecimientos recientes

AUTOIMAGEN

Mala

Normal

SNTOMAS ASOCIADOS

Ansiedad, insomnio,
anorexia

Raros

MOTIVO DE CONSULTA Iniciativa propia


ANTECEDENTES

Antecedentes psiquitricos
y/o problemas familiares/
personales

Inducido por la familia o


amigos
No son raros los antecedentes
familiares de demencia

En el diagnstico diferencial hay que explorar la posible presencia de procesos patolgicos que
provocan prdida de memoria. Por ejemplo:

Delirium
Hematoma subdural
Infeccin por HIV
Sfilis
Enfermedad de Creutzfeldt-Jacob ("enfermedad de las vacas locas")
Deficiencia de vitamina B 12 o cido flico
Hidrocefalia con presin normal
Endocrinopatas
Txicos (metales pesados, monxido de carbono, drogas o alcohol)
Enfermedades cardiovasculares (AVC, demencia multinfarto, arteriosclerosis)

Algunos medicamentos prescritos pueden afectar a la memoria y la capacidad de orientacin


(ansiolticos, hipnticos, analgsicos, anticonvulsivantes, etc.).
Un aumento repentino de la confusin puede ser consecuencia de una enfermedad somtica (p.ej.
una enfermedad infecciosa aguda) o de la toxicidad de un frmaco.
Cmo tratarla?
La ansiedad inespecfica tpica de las demencias puede tratarse con Benzodiacepinas de vida media
corta, en dosis bajas que pueden repetirse segn la necesidad (p.e. lorazepan de 1 a 5 mg/da) o con
tioridacina (10-200 mgrs/da). Los sntomas depresivos pueden ser tratados con Citalopram
(mximo 40 mg/ da), Sertralina (mximo 200 mg/ da), Fluoxetina (20 mg/ da), Paroxetina
(mximo 40 mg/ da), Venlafaxina (mximo 225 mg/ da) o Mirtrazapina (mximo 30 mg/ da).
El insomnio debe tratarse primeramente con medidas de educacin e higiene. A menudo es ms
efectivo aliviar los sntomas asociados (p.e., el uso de un analgsico para el dolor puede ser el mejor
hipntico). Se desaconseja el uso de barbitricos y debe restringirse el uso de Benzodiacepinas de
vida media larga. Las Benzodiacepinas hipnticas deben emplearse en las dosis eficaces ms bajas
que sea posible, a fin de evitar los sndromes confusoonricos, la sedacin diurna, la incoordinacin
motora y la hipotona muscular. Se recomiendan lormetazepan (1-2 mg/ da), midazolam (7,5 mg/

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da) y triazolam (0,125 mg/ da). Asimismo es aconsejable el uso de clometiazol como hipntico. El
insomnio resistente puede responder a los antidepresivos, de tipo sedante, como mirtrazapina,
mianserina o trazodona. Se ha informado de la relacin directa entre las dosis de hipnticos y cadas
que sufren los pacientes geritricos. La potencial dependencia a los hipnticos no suele ser un
problema en estos pacientes.
En el tratamiento de la agresividad, agitacin, conductas paranoides o alucinaciones, puede
ser necesaria una medicacin antipsictica en dosis bajas. Los antipsicticos pueden producir
efectos secundarios (parkinsonismo, sntomas anticolinrgicos, etc.) e interacciones medicamentosas
que deben ser tenidas en cuenta. No es aconsejable el uso de frmacos anticolinrgicos correctores,
y si se administran, debe hacerse con precaucin a fin de evitar el riesgo de producir cuadros
confusionales. Se recomiendan:

Haloperidol (1-10 mg/ da)


Tioridazina (20-200 mg/ da)
Risperidona (1-3 mg/ da)
Olanzapina (5-10 mg/ da)
Quetiapina (50-200 mg/ da)
Ziprasidona (40-160 mg/da)

Los episodios de agitacin psicomotriz graves pueden tratarse con frmacos antipsicticos en pautas
intramusculares como el Haloperidol (5 mg por va intramuscular, que puede repetirse si el
necesario), cuando se desea lograr un efecto inicial rpido o el Zuclopentixol acufase (50-100 mg
por va intramuscular) si se desea alcanzar un efecto ms lento y persistente.
La patologa conductual sin sntomas psicticos puede mejorar con trazodona, carbamazepina o
antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS).
Intento por mejorar la funcin cognitiva. Los inhibidores de la colinesterasa son los mejores
tratamientos sintomticos de eficacia contrastada para paliar ciertos aspectos de la enfermedad de
Alzheimer. Son los nicos agentes farmacolgicos comercializados que han demostrado su actividad
teraputica de manera constante y repetida en numerosos ensayos multicntricos controlados con
placebo. Estas drogas proporcionan una mejora estadsticamente significativa sobre la funcin
cognitiva en pacientes con enfermedad de Alzheimer leve o moderada. La evidencia de mejora en
las mediciones de calidad de vida es menos positiva.
La tacrina es el primer inhibidor de la acetilcolinestersa (IACE) que se autoriz como tratamiento
para la DTA. Una revisin sistemtica de ensayos clnicos no encontr evidencia de beneficio sobre
la funcin cognitiva y/o trastornos de conducta. Adems dos inconvenientes han limitado su uso: la
elevacin de transaminasas hepticas (30%) que obliga a monitorizar la funcin heptica y la
aparicin frecuente de efectos secundarios de tipo digestivo.
El Donepezilo es un inhibidor reversible y selectivo de la colinesterasa cerebral. Tiene una vida
media larga, que admite una administracin nica diaria. La dosis inicial es de 5 mg/ da, con un
aumento a partir de las cuatro semanas a 10 mg/ da. El Donepezilo es un frmaco bien tolerado, con
efectos secundarios de escasa importancia, fundamentalmente digestivos. Est autorizado para el
tratamiento sintomtico de la enfermedad de Alzheimer leve o moderada. Los pacientes con
demencia leve, moderada o severa debido a la enfermedad de Alzheimer tratados por perodos de
hasta 52 semanas experimentan beneficios en la funcin cognitiva, actividades de la vida diaria y
conducta. No hay evidencia de que se demore el curso de la enfermedad y por lo tanto cuando se
retire el medicamento es probable que el deterioro sea rpido.
La rivastigmina es un inhibidor seudo irreversible y selectivo de la colinesterasa cerebral. Su
metabolismo es esencialmente extraheptico, por lo que es improbable que sufra interacciones
farmacocinticas. Ostenta una vida media intermedia, que aconseja su administracin en dos tomas
al da. La dosis inicial es de 3 mg/ da, aumentndose progresivamente hasta 12 mg/ da (dosis
mxima). Los efectos colaterales son fundamentalmente gastrointestinales y aparecen en el grupo de
dosis altas (6-12 mg/ da), especialmente durante el incremento de la dosificacin. Est autorizado
para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer leve o moderadamente grave. En comparacin

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con placebo se evidencian mejoras en las funciones cognitivas, en las actividades de la vida diaria y
en la severidad de la demencia con dosis diarias de 6-12 mg/da.
La galantamina es un inhibidor de la colinesterasa y tiene accin moduladora sobre los receptores
nicotnicos de la acetilcolina. Existe evidencia de su eficacia en la mejora de la funcin global, tests
cognitivos y conducta en pacientes con DTA leve o moderada. La magnitud del efecto sobre la
cognicin es similar al asociado a otros inhibidores de la colinesterasa incluyendo el Donepezilo, la
rivastigmina y la tacrina. El perfil de seguridad de la Galantamina es similar al de otros inhibidores
de la colinesterasa en relacin con sntomas gastrointestinales de tipo colinrgico. La posologa
recomendada es de 8 mg/ da durante el primer mes (4 mg con desayuno y 4 mg con cena).
Posteriormente se administrarn 16 mg/ da en dos tomas durante el segundo mes (dosis mnima de
mantenimiento). Si la tolerabilidad es buena, a partir del siguiente mes se incrementar la dosis a 24
mg/ da, en dos tomas.
La mayora de las reacciones adversas de estos frmacos IACE son mediadas por la va colinrgica
(nauseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal, anorexia, fatiga o bradicardia) y habitualmente son
leves y transitorias y se reducen administrando estos frmacos con las comidas. Aparecen en
alrededor del 15% o menos de los pacientes que reciben dosis elevadas.
En el momento actual existe probada certidumbre de la eficacia de los IACE en el tratamiento de los
sntomas cognitivos de la EA con una media de 1 2 puntos de mejora en el MMSE a los 6 meses
de tratamiento. Esta eficacia debe ser comprobada individualmente de tal manera que, una vez
alcanzada la dosis de mantenimiento, el frmaco debe continuarse nicamente si la funcin
cognitiva no ha empeorado o ha mejorado en la medida con el MMSE. Parece razonable continuar
el tratamiento siempre que los efectos secundarios no lo impidan y mientras el MMSE se mantenga
por encima de los 12 puntos. El NICE britnico recomienda no instaurarlo con MMSE inferiores a
12.
Las formas ms comunes de demencia en los ancianos son la enfermedad de Alzheimer, la demencia
vascular y la demencia mixta. Existen pruebas que demuestran que la actividad excitatoria del Lglutamato cumple un papel en la patognesis de la enfermedad de Alzheimer y en el dao causado a
partir de un accidente cerebrovascular isqumico. Un antagonista de baja afinidad por los receptores
del tipo N-metil-D-aspartado (NMDA), como la memantina, puede prevenir la neurotoxicidad de los
aminocidos excitatorios sin interferir en las acciones fisiolgicas del glutamato requeridas para la
memoria y el aprendizaje. Los tratamientos antiglutaminrgicos reducen el deterioro clnico en la
demencia tipo Alzheimer moderada a grave, una fase asociada con angustia en los pacientes y carga
en los cuidadores, y en la que no hay otros frmacos disponibles en la actualidad.
La memantina produce un efecto beneficioso en la cognicin y en el declinar funcional en dosis de
20 mg/ da, en pacientes con DTA moderada a grave. Los pacientes con demencia vascular leve a
moderada que reciben 20 mg/ da de memantina presentan menos deterioro cognitivo a las 28
semanas de tratamiento. Existe un posible efecto beneficioso de la memantina a nivel de cognicin o
funcionamiento global en demencias mixtas (Alzheimer y vasculares). Esta droga se tolera bien y la
incidencia de efectos adversos es baja. Debe administrarse en dos tomas diarias, empezando con 5
mg diarios, que se aumentan progresivamente (5 mg cada semana), hasta alcanzar en un mes la dosis
de mantenimiento de 20 mg/ da.
Recomendaciones especficas a pacientes y sus familiares

Valorar la capacidad del paciente para realizar tareas habituales sin riesgos.
Proporcionar al paciente una rutina predecible en lo concerniente a ejercicio, comidas y
horario de descanso
Evitar colocar al enfermo en situaciones o lugares poco familiares para l. Reducir el
exceso de estimulacin ambiental.
Antes de realizar actividades o tareas, deben ser explicadas al paciente con un lenguaje
simple y conciso. Se deben simplificar todas las tareas, fraccionando aquellas que sean
complejas en pequeos pasos con sus instrucciones.
Proporcionar al paciente un ambiente seguro para prevenir accidentes domsticos.
Emplear calendarios, relojes, etiquetas o peridicos para mejorar la orientacin temporal.
Utilizar etiquetas coloreadas o con grficos que faciliten su orientacin espacial en su lugar

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de residencia. Una iluminacin tenue por la noche reduce la confusin o la inquietud


nocturna.
Asegurarse de que los procesos comrbidos estn siendo tratados adecuadamente.
Considerar el empleo de un programa de cuidado diario, especfico para pacientes con
enfermedad de Alzheimer. Pueden vincularse los cuidadores o el paciente a asociaciones de
pacientes o de cuidadores de enfermos con DTA.
Considerar la forma de atenuar el estrs que sufren los cuidadores. La asistencia a grupos
de autoayuda puede ser positiva
Proporcionar toda la informacin disponible y describir los recursos que existen en la
comunidad
Hacer ver la conveniencia de planificar los asuntos legales y econmicos
Si es posible recomendar el cuidado del enfermo en su domicilio. Valorar las posibilidades
asistenciales en centros de da y residencias de ancianos. Considerar el internamiento en
hospital (Unidad de Cuidados Paliativos) o residencia si es necesaria una vigilancia
continua en fase terminal.

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