Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Por favor conteste los datos que se le piden, lo que no entienda djelo en blanco y comntelo con el personal de Salud
I. FICHA DE IDENTIFICACIN.
Nombre:
Sexo:
Fecha :
F
Edad:
aos
Edo. Civil
Fecha de nacimiento:
Escolaridad:
Lugar:
Domicilio actual:
Ciudad:
Estado:
Ultimo empleo:
Telfono:
Puesto:
Tiempo:
Tumores o cncer.
Enfermedades del hgado.
Enfermedades pulmonares.
Asma bronquial.
Enfermedades del rin / orina.
Malformaciones de nacimiento.
Ataques o convulsiones.
SIDA o sfilis.
Alergias a medicamentos.
Artritis o Reumatismo.
Sordera.
Tuberculosis.
Observaciones:
Tipo de bebida
NO
Cigarros al da:
Cerveza
Aos fumando:
Vinos
S
Otros
NO
Bebe
Frecuencia
Diario
Tipo de droga:
NO
Aos bebiendo
Semanal
Marihuana
Quincenal
Cocana
Ocasional
Otras
Cuando fue la ltima vez que consumi dicha droga?_______________________ Aceptara someterse a un antidoping?_____
Practica algn deporte?
Esta vacunado contra:
NO
Ttanos
Hepatitis
Cual?
S
NO
F. Tifoidea
NO
Influenza
Cual?
Otras
NO
SI
Cuantos?_____________________________
Tiene TATUAJES? NO
SI Especifique cuantos y donde: ________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Alimentacin:
Mencione la frecuencia con que consume:
Carne: 1 vez a la semana
de 2 a 3 veces por semana
Todos los das
1 vez al mes Nunca
Verduras: 1 vez a la semana
de 2 a 3 veces por semana
Todos los das
1 vez al mes Nunca
Fruta: 1 vez a la semana
de 2 a 3 veces por semana
Todos los das
1 vez al mes Nunca
Pescado: 1 vez a la semana
de 2 a 3 veces por semana
Todos los das
1 vez al mes Nunca
Lcteos: 1 vez a la semana
de 2 a 3 veces por semana
Todos los das
1 vez al mes Nunca
Alimentos procesados o listos para el microondas: 1 vez a la semana
de 2 a 3 veces por semana
Todos los
das
1 vez al mes Nunca
Alimentos ricos en harinas, azucares, refrescos, etc.: 1 vez a la semana
de 2 a 3 veces por semana
Todos
los das
1 vez al mes Nunca
Higiene:
Cada cuando se baa: Diario
Cada 3er da Una vez por semana Cada 15 das Una vez al mes
Cada cuando se cambia de ropa interior: Diario Cada 3er da Una vez por semana Cada 15 das Una vez
al mes
Cada cuando se cambia de ropa exterior: Diario
Cada 3er da Una vez por semana Cada 15 das Una vez
al mes
Con que frecuencia se lava los dientes: Una vez al da
Dos veces al da
Tres veces al da Una vez a la
semana Una vez al mes Nunca, no lo acostumbro
Sueo y descanso:
Cuntas horas dreme al da? Menos de 4 horas
Entre 5 y6 hrs
Entre 7 y 8 hrs
Ms de 9 horas
Ronca? NO SI, Si la respuesta es SI, mencione cmo ronca? Todo el tiempo de manera continua
Hay
pequeos momentos donde no ronco y despus ronco fuertemente
Le da sueo durante el da?
NO SI, Hace siestas durante el da? NO SI
Alguna vez ha sufrido un accidente (vial, e casa, en el trabajo, etc.) por haberse quedado dormido o por tener
sueo excesivo? NO SI Considera que sus horas de sueo son: Suficientes Insuficientes
La calidad de su dormir es:
Adecuada, duermo lo que requiero y me despierto con energa, no me da sueo
durante el da
Un poco deficiente, duermo menos de lo que debera, pero al despertar me siento con algo de
energa Deficiente, duermo lo que requiero o ms, pero al despertar me siento cansado, tengo sueo durante el
da
Muy Deficiente, duermo menos de lo que requiero, al despertar estoy cansado, me cuesta trabajo
concentrarme durante el da
En base a la siguiente escala:
0
Nunca dormitara
1
Dormira levemente
2
Dormitara
moderadamente
3
Me quedara dormido
Responda tachando el recuadro que aplique para usted: Qu tan factible seria que me quedar dormido si
estuviera?:
SITUACIN
CALIFICACIN (0 a 3)
Sentado y leyendo
0
1
2
3
Viendo televisin
0
1
2
3
Sentado en un lugar pblico (por ejemplo cine/reunin)
0
1
2
3
Viajando en automvil como pasajero por al menos una hora continua
0
1
2
3
Acostado descansando por la tarde
0
1
2
3
Sentado y hablando con alguien (escuchando una conferencia o platica)
0
1
2
3
Sentado en silencio despus de comer (sin tomar alcohol)
0
1
2
3
En automvil mientras el transito est detenido
0
1
2
3
Observaciones:
IV. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS. Si usted padeci, padece actualmente o en alguna ocasin le han
dicho que tiene problemas por alguna de las enfermedades siguientes, marque con una X el cuadro correspondiente (si nunca
le han diagnosticado, ha padecido o le han dicho que es probable que padezca determinada enfermedad, deje los recuadros
en blanco)
Enfermedades
Corazn.
Colesterol elevado.
la
Anemia.
Falta de apetito.
Diabetes
sangre).
Gastritis
(azcar
en
lcera
Hernia hiatal
Amebiasis / Parsitos.
Diarreas frecuentes.
Fiebre tifoidea.
del
Estreimiento.
Colitis.
Enfermedades del hgado
Enfermedades
de
la
vescula
Enfermedades del rin.
Infeccin de vas urinarias
frecuentes
Padece catarata
Enfermedades
de
los
odos.
Tiene
problemas
de
audicin
Se le acalambran o
duermen
las
manos
cuando escribe mucho
tiempo o realiza labores
manuales?
Trastornos de la tiroides.
Enfermedades
pulmonares.
Asma bronquial.
Enfermedades de la nariz.
Gripes frecuentes
Infecciones frecuentes de
garganta
Tuberculosis.
Trastornos menstruales.
Sarampin / Escarlatina
Dermatitis.
Pie de atleta.
Trastornos en testculos.
Varicela / Rubola.
Dolores de espalda
cintura
Golpes en la columna.
SIDA o sfilis.
Golpes severos
cabeza.
Fracturas
la
Tumores o cncer.
Ansiedad
Problemas psiquitricos
Alergia a polvos
Alergia a alimentos
en
Esguinces
Luxaciones.
cido rico / Gota
Usa prtesis.
Parlisis.
Artritis o Reumatismo.
Dolor en las articulaciones
Amputaciones
Malformaciones
de
nacimiento.
Hernias (ombligo, ingle).
Vrices
Cuando camina por largos
periodos o muy rpido,
tiene que detenerse por
que siente pesadez en las
piernas?
Hemorroides
Fistulas rectales
Heridas o quemaduras severas.
Alergias a medicamentos
Lo han operado?
Ataques o convulsiones.
Varicocele
Enfermedades frecuentes de la
garganta
Mareos / Desmayos
Insomnio.
Depresin
Enfermedad bipolar
Hospitalizaciones
Esguinc
e
Articulacin
Luxaci
n
Reposo
Leve
Esfuerzo
Subir y
bajar
escaleras
Menos de
10kgs
mas de
11Kgs
Hombro
Codo
Mueca
Rodilla
Tobillos
V. ANTECEDENTES MEDICO- LABORALES. Anote los datos que se le piden.
A que edad comenz a trabajar?
Antigedad
Polvos
Ruido
2) Empresa:
Tuvo exposicin a:
Humos
Polvos
Ruido
Ruido
S
Humos
Fro
Calor
Fro
Calor
Fro
Puesto:
Radiacin
NO
Vibraciones
Empresa:
Lesin:
Fecha:
Empresa:
Lesin:
Fecha:
Empresa:
Lesin:
Vibraciones
aos
Humos
Calor
Puesto:
Radiacin
Fecha:
Vibraciones
aos
Antigedad
Polvos
Puesto:
Radiacin
Antigedad
3) Empresa:
Tuvo exposicin a:
aos
NO
NO
Pagada por:
IMSS
Empresa
Fecha:
Secuela:
% de valuacin:
Fecha:
Secuela:
% de valuacin:
Observaciones:
Manifiesto que los datos aqu contenidos son exactos, verdicos y que no existen omisiones de mi parte, autorizo a realizar
cualquier indagacin sobre mi estado de salud actual o anterior a esta evaluacin, en caso de que la empresa encuentre
omisiones o falsedad, acepto las sanciones derivadas (incluyendo la rescisin de contrato o la no contratacin).
Mxico DF a ______ de ____________ de 20____
___________________________________________
Nombre y firma del candidato
AVISO DE PRIVACIDAD
Los datos aqu vertidos son para uso exclusivo de los Servicios de
a travs de
, la informacin contenida es para el
expediente mdico a fin de dar cabal cumplimiento a la Ley Federal del Trabajo y Normas Oficiales Mexicanas relativas a las evaluaciones
medicas de los trabajadores y a las de la secretaria de salud; en caso de que por necesidades propias del trabajador y/o de
.
Se me ha informado que mi expediente mdico se encontrara bajo la Ley de Proteccin de Datos Personales y Norma Oficial Mexicana
168, del uso del expediente mdico donde solo el personal mdico autorizado por
tendr acceso al mismo; as mismo que
mi evaluacin mdica est regida bajo la Ley Federal para Prevenir y Evitar la Discriminacin en Mxico.
___________________________________________
Nombre y firma del candidato
EXAMEN MEDICO
Instrucciones: PARA USO EXCLUSIVO DEL PERSONAL DE SALUD, Interrogue sobre sintomatologa patolgica, en
caso de encontrar datos positivos palomear el recuadro correspondiente y anotar lo referido en el rubro de
observaciones. En caso de que todo sea negativo, anotar en el rubro de observaciones INTERROGADO Y NEGADO
Respiratorio
Neurolgico
Urinario
Defectos fsicos
Metablico
Cardiovascular
Psiquitrico*
Digestivo
Musculoesqueltico
Otros
Observaciones:
*En la valoracin psiquitrica poner nfasis en hospitalizaciones, toma de medicamentos, sintomatologa sugestiva
aos.
Ritmo:
Dismenorrea
FUM:
Anticonceptivo:
Metrorragia
HO
IVSA
HI
Leucorrea
DIU
Amenorrea
aos
SCB
Preser.
Otro
Menopausia
Observaciones:
m.
Peso:
Kg.
Mm/Hg
Pulso:
Temp:
PCuello
X min.
C
F.C.
X min.
Constitucin fsica
PCadera; / PCintura
F.R.
X min.
Permetro Torcico:
Permetro del abdomen a nivel del ombligo
Permetro de la cadera
INSPIRACIN:
ESPIRACION:
DERECHO
IZQUIERDO
Estudio oftalmolgico.
Agudeza visual
Campo visual
(Reportar en grados)
Lejana
S/L
S/L
Discriminacin
de color
Ambliopia
Test ishihara
Cercana
C/L
Estereopsia
C/L
Visin binocular
Ojo derecho
Ojo izquierdo
Exploracin Fsica.
Tache en los recuadros donde encontr hallazgos significativos y en observaciones explique lo que encontr
Apariencia general
Corazn
Extremidades superiores.
Cabeza.
Glndulas mamarias.
Manos, dedos.
Pared abdominal
Extremidades inferiores.
Visceromegalias.
Pies, dedos.
Puntos dolorosos.
Hernia umbilical.
Piel y anexos.
Dentadura, encas.
rea renal.
Cuello.
Neurolgico (reflejos)
Tiroides.
Genitales.
Estado de conciencia
Ganglios cervicales
Varicocele.
Marcha
Campos pulmonares.
Ano y recto.
Otros
Hemorroides
Amplexin / Amplexacin.
Estado emocional
Observaciones
Mental/Emocional:
Normal
Anormal __________________________________________
Molestias en cuello:
No
Si
ROTs:
Rotuliano
Normales
Anormales
Babinski
Normales
Anormales
Valoracin de funcin motora: 5 4 3 2 1 0
Molestias en Espalda:
Parestesias
Camina Puntas:
Camina Taln:
No
Si
Sensibilidad
Si
No;
Raz: L3
Bipedestacin:
Aquileo
Oppenheim
Normal
Normales
Normales
Normal
Si
Si
Derecha
______/_______
Fuerza muscular
L4 L5 S1
No
Anormales
Anormales
Anormal
No
Izquierda
_______/_______
Anormal __________________________________________________
Observaciones (si algn ROT fue anormal, anote cual y de qu lado, igualmente si la sensibilidad es anormal documentar que
dermatomo encontr alterado: ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
FLEXION
EXTENSION
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
DORSAL
INFLEXIONES LATERALES
DERECHA
IZQUIERDA
Si
Si
No
No
Si
Si
No
No
LUMBAR
ROTACIN
Si
No
Si
No
* La movilidad se reporta como normal, o anormal en el cuadro correspondiente si es anormal anotar de que lado, y el dolor se reporta en el recuadro anotando SI NO
APOFISIS
ESPINOSAS
DOLOROSAS
SI
NO
PALPACIN
CONTRACTURA
MUSCULAR
Presente
Hombro
Derecho
Izquierdo
Codo
Si
Si
No
No
Arco
medio
Si
No
Si
No
Cubito valgo
Brazo
cado
Si
No
Si
No
Jobe
Si
Si
Maniobras dolorosas
Hawkins
Patte
No
No
Izquierda
Post Neg
LASEGUE
BRAGARD
KERNIG
SENTADO
Ausente
Columna
Cervical
Columna
Dorsal
Columna
Lumbar
Apley
Derecha
Post Neg
PRUEBA
Si
Si
Cubito varo
Extensin
No
No
Si
Si
No
No
Speed
Yergason
Yocum
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
No
No
Derecho
Izquierdo
Si
Si
No
No
Si
Si
Mueca
Derecha
Izquierda
Rodilla
Prueba
No
No
Si
Si
No
No
Finkelstein
dolorosa
Si
Si
No
No
Si
Si
Si
SI
No
NO
Maniobras
Phalen
(parestesia)
Tinnel
(parestesia)
Neg.
Neg.
Neg.
Neg.
Post
Post
Derecha
Izquierda
Ligamentos cruzados
Cajn
Pivote
Anterior
Posterior
Post Neg Post Neg Post Neg
Post Neg Post Neg Post Neg
Rodilla
Prueba
Derecha
Izquierda
McMurray
Post Neg
Post Neg
Meniscos
Steinman
Post Neg
Post Neg
No
No
Apley
Post Neg
Post Neg
Tobillos
Neg
Neg
Zohlen
Post
Neg
Post
Neg
No
No
Post
Post
Ligamentos laterales
Varo
Valgo
Lachman
Post
Post
Si
Si
Post
Post
Neg
Neg
Rotula
Cepillo
Post Neg
Post Neg
Post
Post
Neg
Neg
Aprensin
Post Neg
Post Neg
Prueba
Cajn
Anterior Posterior
Derecho
Post
Neg
Izquierdo
Post
Neg
VIII. AUXILIARES DIAGNSTICOS
Exmenes de Laboratorio
Normal
Glucosa
Thomson
Post
Post
Neg
Neg
Varo retropie
Post
Post
Deteccin de drogas.
Neg.
Pos.
Electrocardiograma
RX
Neg.
Pos.
Espirometria
Grupo y Rh.
Neg
Neg
Normal
Trigliceridos
Post
Post
Estudios de Gabinete
Anormal
Colesterol
Neg
Neg
Valgo retropie
Otro
Anormal
Observaciones:
HALLAZGOS DETECTADOS
DICTAMEN MEDICO
GRADO 0
RESTRICCIONES
GRADO 1
GRADO 2
GRADO 3
GRADO 4
______________________________________
___________________________________