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Estudo Longitudinal prospectivo sobre risco de adoecimento psiquitrico na

infncia e alcoolismo paterno


Erikson Felipe Furtado1
Manfred laucht2
Martin Schmidt2

1
2

Dept. Neurologia, Psiquiatria e Psicologia Mdica da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo
Central Institute of Mental Health Mannheim, University of Heidelberg, Germany

Endereo para correspondncia:


Erikson F. Furtado
Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto USP
Hospital das Clnicas da FMRP-USP, 3. andar, sala 333.
Av. dos Bandeirantes 3900 Campus da USP - Ribeiro Preto, SP - CEP 14.048-900
Fax: (16) 602 2544
E-mail: efurtado@fmrp.usp.br

Resumo
Alcoolismo tem sido estudado como uma condio psicopatolgica que est relacionada com uma
elevada taxa de transmisso familiar. Filhos de alcoolistas apresentam um risco cerca de quatro vezes
maior de se tornarem alcoolistas na idade adulta quando comparados com a populao geral. Estudos
transversais tem indicado uma alta freqncia de problemas psiquitricos entre filhos de alcoolistas.
At o presente foram desenvolvidos poucos estudos longitudinais prospectivos sobre o desenvolvimento
de filhos de pais alcoolistas (COAS do ingls: children of alcoholics). No mbito do Mannheim Study
of Risk Children foram examinadas prospectivamente 219 crianas, 26 COAS e 193 No-COAS, a partir
do nascimento at a idade de 11 anos. Foram examinados, variveis sociodemogrficas, fatores de
risco biolgico e psicossocial, freqncia e gravidade de sintomas psiquitricos e freqncia de
transtornos expansivos e introversivos. O grupo COAS, a partir dos dois anos de idade, apresentou uma
prevalncia estatisticamente significante muito mais elevada de sintomas e de diagnsticos
psiquitricos, predominando os transtornos extroversivos.
Unitermos: Alcoolismo paterno, Estudo longitudinal prospectivo, Desenvolvimento infantil, Transtornos

expansivos

Abstract
Alcoholism has been implicated as a psychopathological condition related to high rates of familiar
transmission. Children of alcoholics (COAS) have a fourfold risk to develop alcoholism in adulthood
comparatively to the general population. Transversal studies have indicated an higher rate of
psychiatric problems among COAS. In spite of a growing interest in epidemiological research only a
small number of prospective longitudinal child psychiatric studies have been conducted up to now. From
the Mannheim Study of Risk Children, an ongoing prospective high-risk population study, data of 219
children (26 COAS and 193 Non-COAS) were analyzed from birth to 11 years. Demographic data,
organic and psychosocial risk factors, number and severity of behavior problems, and prevalence of
expansive and introversive disorders have been investigated. Up two years of age a significant higher
prevalence of expansive symptoms and disorders was found in children of alcoholic fathers.
Keywords: Paternal alcoholism, Longitudinal prospective study, Child development, Expansive
symptoms

Introduo

Alcoolismo tornou-se um dos problemas mdico-sociais mais importantes dos tempos modernos.
Apesar de serem conhecidas h mais de 200 anos, no meio mdico, as consequncias do consumo
abusivo do lcool sobre a sade, somente nos ltimos vinte anos que surgiu uma melhor
conceituao da doena e o desenvolvimento de uma agenda para a pesquisa neurobiolgica do
alcoolismo (Mann, Hermann, & Heinz, 2000). A pesquisa no campo das repercusses do alcoolismo
parental sobre o desenvolvimento dos filhos tem avanado progressivamente, tendo iniciado nos anos
70 com a descrio da Sndrome Fetal Alcolica e se estendendo, nos dias atuais, questo da
transmissibilidade familiar dos comportamentos aditivos (Chassin, Jacob, Johnson, Schuckit, & Sher,
1997). Filhos de alcoolistas (COAS do ingls: children of alcoholics) tem sido identificados como um
grupo de risco psiquitrico. A favor disto falam inmeras observaes clnicas e achados empricos.
Uma relao entre alcoolismo paterno e uma taxa elevada de transtorno de conduta foi relatada em um
estudo comparativo desenvolvido em Berlin com crianas hospitalizadas em um servio universitrio de
psiquiatria infanto-juvenil (Steinhausen, Gobel, & Nestler, 1984). Tambm em instituies de educao
especial, voltadas para crianas com deficincias cognitivas e de aprendizado, o grupo COAS parece
predominar. Conforme o estudo de Schmid et al. (1983), feito em Zurique, cerca da metade dos alunos
matriculados em escolas especiais provinham de famlias em que um dos pais, ou ambos, apresentava
problemas relacionados ao lcool. Vrios estudos tm fornecido evidncias de um elevado risco para o
desenvolvimento de problemas comportamentais e dificuldades escolares entre COAS (National
Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, 1997; Sher, 1991). Entretanto, alguns dos pesquisadores
mais ativos nesta rea tm feito advertncias sobre problemas metodolgicos. Resultados
contraditrios e concluses precipitadas ocorrem em consequncia de delineamentos de pesquisa
insatisfatrios, principalmente devido a ausncia de estudos longitudinais prospectivos (Chassin et al.,
1997; Windle, 1997; Reich, 1997).
A finalidade principal do estudo aqui relatado foi buscar atender esta lacuna metodolgica de estudos

anteriores. Os objetivos de pesquisa foram: 1) examinar a influncia do alcoolismo paterno sobre o


desenvolvimento socio-emocional da criana no perodo entre o nascimento e a pr-puberdade, em
particular a associao entre alcoolismo paterno e transtorno de conduta da criana, caracterizado por
sintomas expansivos; 2) identificar e descrever o desenvolvimento e evoluo de sintomas psiquitricos
atravs de um delineamento longitudinal prospectivo.

Mtodos

Delineamento do estudo e sujeitos da amostra.


Este trabalho foi desenvolvido como um projeto associado no mbito do Mannheim Study of Risk
Children, que um estudo longitudinal prospectivo com acompanhamento de uma amostra de 362
crianas desde o nascimento at a juventude, com vrias fases intercaladas de coletas de dados. O
delineamento do estudo foi especialmente desenvolvido para permitir a anlise das interrelaes entre
fatores de risco biolgicos e psicossociais. As crianas do estudo pertencem a uma coorte de crianas
nascidas entre 01 de Fevereiro de 1986 e 28 de Fevereiro de 1988, tendo sido recrutadas de duas
clnicas obsttricas e seis hospitais peditricos da regio administrativa do Rhein-Neckar, no sul da
Alemanha. Os seguintes critrios de incluso foram considerados: primeira gestao a termo e pais de
lngua alem. Critrios de excluso foram: parto gemelar, ocorrncia de anomalias genticas ou mformao, deficincias graves e transtornos do metabolismo.
Para o controle da distribuio dos fatores de risco na amostra, as crianas foram agrupadas
igualmente em nove grupos em um modelo bifatorial de anlise, no qual a extenso da carga de risco
biolgico e/ou psicossocial foi classificada sistemticamente em trs diferentes nveis (risco ausente,
moderado ou grave). As fases de coleta de dados ocorreram na seguinte ordem cronolgica: aos trs
meses, e aos dois, quatro e meio, oito e onze anos de idade. O grupo COAS foi composto por 26
crianas (14 meninos; 12 meninas) selecionadas a partir da amostra principal, de acordo com o critrio
de diagnstico de alcoolismo paterno (segundo o CID-10; Classificao Internacional de Doenas da
Organizao Mundial de Sade, OMS). Os diagnsticos paternos se restringiram s duas categorias
principais: dependncia e uso nocivo. Os critrios diagnsticos foram extrados da verso alem do
CID-10 (Dilling, Mombour, Schmidt, & Schulte-Markword, 1994). Todos os diagnsticos paternos foram
obtidos prospectivamente, a partir do nascimento da criana, nas respectivas fases de coleta de dados,
atravs de entrevistas semi-estruturadas, questionrios e julgamento clnico por especialistas. O
alcoolismo paterno foi considerado para incluso na amostra independentemente do momento do seu
diagnstico.
Para assegurar um controle mais rigoroso de fatores oriundos do ambiente familiar, foram includos na
amostra apenas os pais biolgicos. Da mesma forma, para controle de variaes extremas, foram
excludas da amostra as crianas com graves deficincias cognitivas, motoras e/ou sensoriais, cujo
diagnstico ocorreu aps o nascimento e ao longo do prazo total do estudo longitudinal (11 anos).
Estas condies foram obedecidas tanto para o grupo COAS quanto para o grupo-controle (Non-COAS).
O grupo-controle foi constitudo de 193 crianas (95 meninos; 98 meninas) com ausncia de morbidade
psiquitrica paterna.
Na Tabela 1 esto apresentados os resultados comparativos das variveis sociodemogrficas. Como
esperado, as famlias do grupo COAS apresentaram uma carga de risco psicossocial mais elevada,
caracterizada principalmente por uma alta frequncia de baixo nvel educacional paterno (23% dos pais

alcoolistas no tinham alcanado nenhum certificado de concluso escolar) e um baixo nvel de renda
familiar. Indicadores de sade pr-natal e perinatal, tais como peso ao nascimento e idade gestacional,
no revelaram diferenas importantes entre os grupos.
Os dados e anlises aqui apresentados se baseiam, portanto, em uma amostra total de 219 crianas
(109 meninos; 110 meninas). Maiores e mais detalhadas informaes sobre o delineamento do
Mannheim Study of Risk Children podem ser obtidas de outras publicaes recentes (Laucht, Esser, &
Schmidt, 2001; Laucht, Esser, & Schmidt, 2000a; Laucht, Esser, & Schmidt, 2000b).
Instrumentos e Variveis.
Fatores de Risco Biolgicos e Psicossociais.
A seguir esto enumerados individualmente os fatores de risco ou agravos que foram includos para
investigao no estudo: a) Problemas pr- e perinatais: prematuridade, toxemia gravdica materna,
baixo peso, valores anormais de ph, lactato e escores cardiotocogrficos (CTG), terapia respiratria,
convulses, e septicemia; b) Problemas psicossociais no ambiente familiar presentes ao nascimento:
baixa qualificao escolar e profissional dos pais, condies de moradia insuficientes (espao reduzido),
transtorno psiquitrico dos pais, delinquncia dos pais, relao conjugal insatisfatria,
paternidade/maternidade precoce, famlia incompleta, gravidez indesejada, insuficiente integrao e
suporte social, eventos adversos crnicos e insuficientes estratgias adaptativas (coping). Uma
definio mais detalhada dos fatores de risco pode ser encontrada em Laucht, Esser, & Schmidt,
(2000b).
Problemas psiquitricos paternos.
A presena de problemas psiquitricos paternos foi avaliada em todas as fases de coleta de dados (aos
3 meses, 2, 4 , 8 e 11 anos de idade da criana). A prevalncia foi examinada dentro de um perodo
de at seis meses anterior data da entrevista. Para o estabelecimento de um diagnstico foi adotado
um procedimento em duas etapas. Primeiramente foi adotado um procedimento de triagem utilizando a
B-L-Liste - escala ampliada para identificao de queixas clnicas (von Zerssen, 1976). Atravs deste
procedimento, os pais informavam sobre a presena e a intensidade de sintomas corporais e psquicos.
Adicionalmente, com a utilizao de questes voltadas para a triagem de problemas psiquitricos
especficos, tais como, uso de substncias psicoativas e delinquncia, foi possvel obter indicaes de
suspeio de problemas psiquitricos paternos. Numa segunda etapa, os casos suspeitos foram
entrevistados com o uso da verso alem da SCID - entrevista estruturada de avaliao clnica
psiquitrica (Wittchen, Zaudig, & Fydrich, 1997). A SCID possibilita diagnsticos psiquitricos, quando
aplicada por entrevistadores habilitados, em conformidade com os critrios dos manuais diagnsticos
da Associao Americana de Psiquiatria, DSM-III-R e DSM-IV (verso alem: Sa, Wittchen, Zaudig, &
Houben, 1998). Foram tambm aplicados os critrios de pesquisa da dcima verso da Classificao
Internacional de Doenas da Organizao Mundial de Sade, em sua verso alem (Dilling, Mombour,
Schmidt, & Schulte-Markword, 1994).
As entrevistas foram realizadas por psiclogos clnicos experientes e devidamente treinados, ocorrendo
durante uma visita domiciliar ou durante os exames e testes feitos nas dependncias do Central
Institute of Mental Health Mannheim. Usualmente a entrevista foi realizada tendo a me como
informante principal, entretanto, em cerca de 30 a 40% dos casos foram feitas entrevistas diretamente
com o pai. Em caso de ausncia do pai foram utilizadas as informaes oferecidas pela me, num
procedimento de entrevista indireta. Uma comparao dos dois procedimentos, entrevistas diretas ou
indiretas, indicou para estas ltimas uma leve tendncia ocorrncia de uma subestimao dos
problemas psiquitricos. Em funo disto, a indicao de um diagnstico s ocorreu quando o

entrevistador pde considerar as informaes como completas e confiveis. Estudos comparativos


sobre a confiabilidade de entrevistas indiretas tem demonstrado que os transtornos emocionais com
ansiedade ou depresso so freqentemente subestimados, enquanto que os transtornos de
comportamento social, como p. ex. alcoolismo e delinquncia, apresentam maior confiabilidade
(Edelbrock, Costello, Dulcan, Conover, & Kala, 1986).
Desenvolvimento Cognitivo.
O desenvolvimento cognitivo aos trs meses e aos dois anos de idade foi avaliado atravs da verso
alem da Bayley-Mental-Scale (Bayley, 1969). Na idade pr-escolar foi aplicada a escala ColumbiaMental-Maturity-Scale (CMMS; Burgemeister, Blum, & Lorg, 1972) acrescida da sub-escala de
habilidade verbal oriunda do PET - teste de avaliao psicolingustica (Angermaier, 1974). Aos oito anos
foi utilizado o CFT1 - teste bsico de inteligncia e a sub-escala de habilidade verbal do PET. Aos onze
anos foi aplicado o CFT20 acrescido da escala WS de avaliao verbal (Wei & Osterland, 1977; Wei,
1997).
Avaliao psiquitrica infantil.
A identificao de problemas psiquitricos da criana foi realizada com o auxlio de diferentes
procedimentos, incluindo entrevistas e questionrios padronizados. Como instrumento principal foi
utilizada a entrevista clnica estruturada MEI Mannheimer Elterninterview, (MEI; Esser, Blanz, Geisel,
& Laucht, 1989). A partir da idade escolar foi realizada uma entrevista direta com a criana. Entre dois
e onze anos foram investigados vrios sintomas psiquitricos de ocorrncia na infncia. As avaliaes
orientaram-se em conformidade com os critrios de pesquisa da CID-10 (Dilling, Mombour, Schmidt, &
Schulte-Markword, 1994). Problemas comportamentais aos trs meses de idade foram avaliados a
partir da observao de diferentes caractersticas e padres de funcionamento das reas de autoregulao, tais como, sono, alimentao e digesto-eliminao. Alm destas caractersticas foram ainda
avaliadas dimenses de temperamento, conforme o modelo proposto por Thomas, Chess & Birch
(1968), tais como, nvel de atividade, capacidade de adaptao e afetividade. Para a anlise dos dados
foram definidas variveis obtidas dos escores totais da soma de problemas psiquitricos, que serviram
como indicadores da extenso e intensidade da condio psicopatolgica. A gravidade do problema
psiquitrico foi avaliada em uma escala de sete pontos (em uma anlise dicotomial os nveis de 01 a 04
formaram a categoria problema ausente ou clinicamente irrelevante, enquanto os nveis 05 a 07
identificaram os casos presente/com diagnstico clnico positivo). Para a determinao de sndromes
psiquitricas especficas (possvel a partir dos dois anos de idade) foram agrupados os sintomas
indicadores dos grupos diagnsticos transtornos expansivos (hiperatividade e transtorno de conduta)
e transtornos introversivos (transtornos emocionais e do desenvolvimento). Para a criana pequena e
pr-escolar a soma de sintomas expansivos considerou os sintomas: impulsividade, hiperatividade,
desateno, comportamento oposicional, crises de raiva, agressividade, destrutividade e desinibio
social. A partir da idade escolar acrescentaram-se os sintomas: mentira, roubo, falta a escola, fugas de
casa, auto-agresso, comportamento suicida, uso de substncias psicoativas e problemas disciplinares
na escola. De modo semelhante, foi estabelecida a soma de sintomas introversivos a partir dos
sintomas: fobias, ansiedade social, ansiedade generalizada, depresso e sintomas relacionados ao sono
e ao comportamento alimentar.
O escore obtido pela soma de problemas psiquitricos foi utilizado como uma varivel contnua
enquanto que o diagnstico de transtorno psiquitrico e atribuio a um grupo diagnstico foram
considerados como variveis dicotmicas. Dois grupos diagnsticos foram formados: a) Transtornos
Expansivos [incluindo, Transtorno de Hiperatividade (F90) e Transtorno de Conduta (F91, F92)]; b)
Transtornos Introversivos [incluindo, Transtornos Emocionais da Infncia (F93, F94) e Outros

Transtornos Emocionais e do Comportamento (F54, F98)].


Anlise Estatstica.
As anlises estatsticas foram realizadas com a utilizao do aplicativo computacional SPSS - Statistical
Package for Social Sciences, (SPSS, verso 7.5). Foram verificados comparativamente os efeitos de
atribuio ao grupo-caso (COAS) ou grupo-controle (Non-COAS) sobre a soma de sintomas e sobre o
nvel de gravidade dos problemas psiquitricos, para todas as fases intermedirias de coleta de dados,
utilizando-se o procedimento estatstico GLM General Linear Modell with Repeated Measures.
Comparaes de valores mdios de variveis contnuas foram verificadas com uso de T-Testes e
ANOVA. Para a verificao de diferenas de freqncias e propores entre grupos foram utilizados
Testes do Chi-Quadrado e Fishers Exact Test. Os resultados aqui apresentados no incluem anlises
diferenciadas para gnero.

Resultados

Fatores de Risco Biolgicos e Psicossociais.


Em relao freqncia de ocorrncias de casos classificados pelo nvel de gravidade de risco biolgico,
as crianas do grupo COAS apresentaram diferenas pouco considerveis quando comparadas ao grupo
controle Non-COAS. Com 19,2 % (5/26) no grupo COAS, a taxa de crianas cuja classificao de risco
biolgico foi considerada como risco ausente ficou abaixo da taxa do grupo controle Non-COAS com
34,7% (67/193). Na classificao mediana de risco leve foi encontrada uma tendncia estatstica (X
= 4,249, p = 0,67) indicativa da situao desfavorvel do grupo COAS (COAS: 46,2%; 12/26 - NonCOAS: 27,5%; 53/193). Na classificao extrema, de risco grave, a distribuio foi equilibrada entre
os dois grupos (COAS: 34,6% (9/26); Non-COAS: 37,9% (73/193)). No foram encontradas
diferenas estatisticamente significantes na comparao entre os grupos, em relao aos fatores de
risco biolgico, quando avaliados separadamente (ver Tabela 2). Somente a taxa de ocorrncias de
sepsis neonatal mostrou-se elevada no grupo COAS, apresentando, no entanto, apenas uma tendncia
significncia estatstica.
Com relao a fatores de risco psicossociais foram observadas diferenas marcantes entre os dois
grupos. Entre as famlias do grupo COAS foram encontradas apenas duas famlias (7,7%) cuja
classificao de risco psicossocial foi risco ausente. No grupo controle foram encontradas 92 famlias
(47,7%), cerca da metade, classificadas como risco ausente. Mais expressiva ainda foi a diferena
encontrada nas taxas de distribuio das famlias na classificao de risco psicossocial risco grave:
65,4% (17/26) para as famlias do grupo COAS contra apenas 16,6% (32/193) das famlias do grupo
controle (Fishers Exact Tests p<0,001). Nenhuma diferena significativa foi encontrada entre os grupos
na classificao mediana de risco [COAS: 7(26,9%)/Non-COAS: 69(35,8%)]. Embora
comparativamente menor, a proporo de famlias com problemas psicossociais no grupo controle
tambm foi elevada, refletindo o delineamento e os critrios de incluso da pesquisa, que buscou obter
um predomnio de crianas de risco no conjunto da populao estudada.
Os resultados das anlises individualizadas dos fatores de risco psicossociais esto apresentados na
Tabela 3. No foram encontradas diferenas entre os grupos na categoria nvel educacional familiar,
em que a formao educacional e profissional do pai e da me foi avaliada conjuntamente. Entretanto,
voltando Tabela 1, pode-se observar uma proporo mais elevada de baixo nvel educacional entre os

pais do grupo COAS. Tambm foi encontrada entre estes uma proporo mais elevada de antecedentes
de delitos legais passveis de penalidade, configurando delinquncia. Este achado indica que o grupo de
pais alcoolistas formado predominantemente por um subtipo de alcoolistas com dificuldades
marcantes na esfera do comportamento social. poca do nascimento da criana (por ocasio da
primeira avaliao) foi encontrada uma proporo de 80% (8/10) de pais alcoolistas entre aqueles com
antecedentes de delinquncia. Estes correspondiam a 67% (8/12) dos pais com diagnstico de
alcoolismo poca do nascimento da criana. Os restantes 14 pais do grupo COAS foram
diagnosticados numa fase posterior ao nascimento da criana, entre os dois e onze anos de idade.
Entre estes foram encontrados mais dois pais com antecedentes de delinquncia por ocasio do
nascimento da criana. Estes dados indicam a predominncia de um perfil de gravidade caracterizado
por diagnstico duplo de alcoolismo e comportamento anti-social, em cerca da metade dos pais
alcoolistas. No , portanto, de surpreender, o fato que as mes do grupo COAS tenham apresentado
uma freqncia mais elevada de problemas psiquitricos. Ao nascimento da criana, estas
apresentavam mais transtornos depressivos (6/10 = 60%) e outros transtornos emocionais. Sem
apresentar diferenas, no entanto, quanto a problemas de uso de substncias ou transtornos de
personalidade. Desarmonia conjugal foi um fator de risco psicossocial encontrado com maior freqncia
entre as famlias do grupo COAS. Estas famlias tambm puderam ser caracterizadas, ao longo do
perodo do estudo, por uma elevada taxa de divrcios e separaes. Aos onze anos de idade, em cerca
de metade das famlias do grupo COAS, o pai biolgico j no vivia no grupo familiar. Contrastando
com esse quadro, separaes ocorreram em apenas 10% das famlias no grupo controle.
Desenvolvimento Cognitivo.
Os filhos de alcoolistas apresentaram escores mdios mais baixos nos testes de inteligncia em todas
as fases de avaliao [T1 (3 meses): COAS: 98,4/Non-COAS: 99,3; T2 (2 anos): COAS: 101,0/NonCOAS: 103,9; T3 (4 anos): COAS: 101,7/Non-COAS: 104,5; T4 (8 anos): COAS: 98,6/Non-COAS:
102,3; T5 (11 anos): COAS: 102,9/Non-COAS: 103,0]. A extenso da diferena entre os escores dos
dois grupos foi pequena e alcanou no mximo trs pontos. Para o sexo masculino as diferenas foram
mais marcantes, enquanto que para o sexo feminino observou-se uma evoluo semelhante entre o
grupo COAS e o grupo controle. O valor mdio dos escores de testes de inteligncia no grupo COAS foi
de 100,53, ao longo de todo o perodo do estudo, enquanto que o grupo controle apresentou um valor
mdio de 102,52. As diferenas observadas no alcanaram significncia estatstica.
Problemas Psiquitricos.
Escore total.
Em cada fase de avaliao, do nascimento aos onze anos, foram computadas mdias dos escores totais
de problemas psiquitricos identificados. Pelo fato de que o nmero de problemas avaliados variou de
acordo com a idade da criana, tendendo a crescer com a idade, as curvas obtidas no grfico
apresentam uma ascenso entre os trs meses e oito anos de idade tanto para o grupo COAS quanto
para o grupo controle. O nmero de problemas avaliados foi igual para as crianas de oito e onze anos.
As mdias dos escores totais entre trs meses e onze anos de idade esto apresentadas no Grfico 1. A
verificao estatstica das diferenas entre os grupos foi realizada com auxlio do procedimento GLM
General Linear Modell, que confirmou um efeito significativo do alcoolismo paterno sobre a freqncia e
evoluo temporal de problemas psiquitricos nos filhos (F [314,511] = 21,872, p < 0,001).
Anlises separadas mostraram que, aos trs meses de idade, o escore total mdio de problemas
psiquitricos no apresentou uma diferena significante entre os grupos (MwCOAS = 2,04 [SD = 2,13],
MwNon-COAS = 1,92 [SD = 1,93]; F [0,337] = 0,088, ns). Ao longo do desenvolvimento da criana,
no entanto, distanciam-se os dois grupos de modo marcante, aumentando as diferenas dos escores

totais mdios, alcanando um nvel de significncia estatstica j aos dois anos de idade (MwCOAS =
4,04 [SD = 2,51], MwNon-COAS = 2,50 [SD = 2,25]; F [54,050] = 10,424, p = 0,001). Ainda mais
expressiva so as diferenas encontradas aos quatro anos e meio (MwCOAS = 5,35 [SD = 3,35],
MwNon-COAS = 3,01 [SD = 2,35]; F [125,013] = 20,247, p < 0,001), culminando com seu ponto
mximo aos oito anos de idade (MwCOAS = 6,00 [SD = 3,98], MwNon-COAS = 3,71 [SD = 2,91]; F
[120,176] = 12,924, p < 0,001). Observando-se o Grfico 1 verifica-se que o escore total mdio de
problemas psiquitricos se eleva tambm no grupo controle, alcanando um pico aos oito anos de
idade. A diferena entre os grupos permanece estvel e significante, mesmo diante de um leve declnio
da curva para os dois grupos, aos onze anos de idade (MwCOAS = 5,39 [SD = 4,01], MwNon-COAS =
3,38 [SD = 2,90]; F [91,763] = 9,810, p = 0,002).
Casos identificados com relevncia clnica.
O nvel de gravidade dos problemas psiquitricos com manifestao clinicamente relevante foi analisado
como uma varivel dicotmica (presente/ausente). Na Tabela 4 (Coluna 1) est apresentada
comparativamente a distribuio de casos identificados nos dois grupos, COAS e Non-COAS.
Considerando que diagnsticos psiquitricos so obtidos com maior confiabilidade a partir dos dois anos
de idade (em virtude da precariedade de critrios diagnsticos para crianas menores de dois anos), s
apresentaremos aqui os resultados para o perodo entre dois e onze anos de idade. O grupo COAS
apresentou freqncias mais elevadas em todo o perodo estudado. Em mdia, para o perodo de dois a
onze anos, a taxa do grupo COAS foi de 40,4%, enquanto no grupo controle situou-se em 17,8% de
casos diagnosticados. Verificou-se no grupo COAS uma elevao aguda da taxa, de 26,9% para 50,0%,
no perodo entre dois e quatro anos e meio de idade. Na sequncia, houve um leve declnio das taxas
de prevalncia, terminando aos onze anos de idade com 38,5% de casos. Comparativamente, verificouse que as diferenas de propores tornaram-se estatisticamente significantes a partir da avaliao
feita aos quatro anos e meio de idade. A anlise da prevalncia ao longo da vida (entre dois e onze
anos) permite verificar a dimenso do risco de adoecimento psiquitrico nos filhos dos alcoolistas de
nossa amostra, que ficou em 85%, quase o dobro da observada no grupo controle (46%), com um
elevado nvel de significncia estatstica.
Sintomas expansivos e introversivos.
Uma outra anlise foi feita diferenciando-se os escores totais de sintomas, de acordo com seu
agrupamento em sintomas expansivos ou sintomas introversivos. Esta anlise revelou uma clara
discrepncia entre os grupos: - Os filhos de alcoolistas (COAS) caracterizaram-se sobretudo por
apresentar mdias significantemente mais elevadas dos escores de sintomas expansivos. As crianas
do grupo COAS apresentaram escores mais elevados em todas as fases de avaliao, de dois a onze
anos de idade, tanto para os sintomas expansivos quanto para os sintomas introversivos. Entretanto,
somente os escores de sintomas expansivos alcanaram diferenas estatisticamente significantes (Veja
Tabela 4 Colunas 2 e 3).
Transtornos expansivos e introversivos.
A Tabela 5 apresenta comparativamente as freqncias de casos diagnosticados conforme sua
distribuio em transtornos expansivos e transtornos introversivos. No grupo COAS observou-se
uma elevao das taxas de casos diagnosticados no grupo de transtornos expansivos, de 15,4% aos
dois anos, para 38,5% aos quatro anos e meio de idade, seguindo-se um leve declnio at alcanar a
taxa de 30,8% aos onze anos de idade. Um leve crescimento da prevalncia tambm foi observado no
grupo controle. A taxa mdia de casos diagnosticados no grupo de transtornos expansivos, para todo o
perodo estudado, ficou em 29,8% no grupo COAS, marcadamente mais elevada do que a taxa do

grupo controle, que ficou em 10,8%.


Nenhuma diferena entre os dois grupos foi encontrada na comparao da distribuio de diagnsticos
de transtornos introversivos, em todas as fases do estudo. Os dois grupos apresentaram taxas que se
mantiveram abaixo de 10%.

Discusso

Filhos de pais com problemas psiquitricos so considerados um grupo de alto risco para a ocorrncia
de problemas no desenvolvimento emocional e de maior risco para diagnsticos psiquitricos. Esta
constatao clnica e emprica tem produzido debates calorosos sobre possveis modelos de
causalidade, que busquem esclarecer o processo de transmisso de psicopatologia entre geraes.
Recentemente se observa uma discusso mais intensa sobre o papel dos fatores genticos na
transmissibilidade intrafamiliar (Merikangas & Avenevoli, 2000; Rutter, Silberg, O'Connor, & Simonoff,
1999). Certamente, no somente fatores genticos, porm tambm fatores do ambiente socio-familiar
esto freqentemente associados com o surgimento de problemas psiquitricos. Esta interao de
fatores genticos e ambientais torna extremamente difcil a tarefa de decifrar os processos de
causalidade. Ao nvel de modalidades de comportamento complexo (como o comportamento social, p.
ex.) se encontra muito raramente uma monocausalidade, de tal forma que na pesquisa psiquitrica
estamos mais freqentemente induzidos a nos servir de modelos multifatoriais. Os filhos de alcoolistas
so um timo exemplo da complexidade das interaes entre fatores genticos e socio-ambientais e
oferecem interessantes modelos tericos multifatoriais (Tarter & Vanyukov, 1994). Nos ltimos anos
tm aumentado as evidncias empricas favorveis a uma explicao gentica para o maior risco
psiquitrico entre filhos de alcoolistas. Evidncias tem sido apresentadas que apoiam a tese de uma
relao entre determinados genes e certas caractersticas de comportamento que condizem com o
perfil tpico de uma personalidade de risco, conforme proposto por Cloninger e colegas (Cloninger,
Sigvardsson, & Bohman, 1988). Os recentes achados que indicam diferenas na expresso do gene
regulador dos receptores dopaminrgicos D2 associadas a presena de sintomas expansivos em filhos
de alcoolistas (Ozkaragoz & Noble, 2000) so uma contribuio encorajadora para o esclarecimento
tanto das maiores prevalncias de sintomas expansivos quanto do maior risco para o desenvolvimento
de abuso e dependncia ao alcool no perodo da adolescncia e juventude (Hussong, Curran, &
Chassin, 1998). Nossos prprios resultados, aqui apresentados, confirmam o elevado risco de um curso
evolutivo desviante dos filhos de alcoolistas, na forma de maior risco para problemas de
comportamento de modo geral e, mais especificamente, maior risco para transtornos expansivos
(compostos principalmente por transtornos de conduta). Desta forma, pudemos confirmar, com o
recurso de um estudo epidemiolgico longitudinal prospectivo em uma populao de alto risco, os
achados obtidos em estudos anteriores indicativos da maior prevalncia de transtornos de conduta e
sintomas expansivos em filhos de alcoolistas (Christensen & Bilenberg, 2000; Hill, Locke, Lowers, &
Connolly, 1999; Kuperman, Schlosser, Lidral, & Reich, 1999). As elevadas taxas de prevalncia
encontradas em nosso estudo podem ser interpretadas como sendo derivadas dos critrios de incluso
de nossa amostra, que visou especificamente uma maior concentrao de indivduos e famlias com alta
carga de risco, biolgico e psicossocial. Por outro lado, isto permitiu confirmar o elevado risco de ser
descendente de pai alcoolista, destacando-se assim a fragilidade deste grupo diante da comparao
com outras crianas num contexto comum de elevada exposio a fatores de risco.
Nossa amostra foi caracterizada por apresentar vrios indicadores sociais desfavorveis. Alguns desses
problemas (como p. ex. condies financeiras) influenciam indiretamente o desenvolvimento infantil,
enquanto outros exercem uma influncia mais direta, como p.ex. os fatores relacionados a

caractersticas individuais paternas (baixo nvel educacional e delinquncia). Estes fatores, j presentes
ao nascimento da criana, nos permite a suposio de que caractersticas desviantes em traos da
personalidade paterna, que se refletem em prejuzos no funcionamento social, tenham uma
participao importante no processo de transmissibilidade entre geraes. At que ponto esta
transmissibilidade pode ser compreendida como condicionada por genes paternos herdados no
possvel discutir a partir do delineamento desta pesquisa. Os resultados obtidos, no entanto, nos
incentivam e exigem o prosseguimento da investigao em busca do esclarecimento do papel dos
fatores genticos, com a coleta de dados dirigida para a identificao gentica, o que est planejado
para acontecer ao longo das prximas fases do Mannheim Study of Risk Children. Nas prximas fases
tambm devero ser includas verificaes sobre o papel de fatores reguladores ou moderadores de
risco, especialmente fatores do ambiente imediato da criana ou adolescente, os quais possam
contribuir para um agravamento ou para um abrandamento do risco, conforme o modelo terico
proposto por Sher (1991).

Agradecimentos

O primeiro autor, Prof. Dr. E. F. Furtado, manifesta seus agradecimentos FAPESP, pela concesso de
uma bolsa de ps-doutoramento (Proc. 00/1447-5), com um ano de durao, para o desenvolvimento
de pesquisa na rea de alcoolismo, no Central Institute of Mental Health Mannheim, da Universidade
de Heidelberg, Alemanha. Seus agradecimentos so dirigidos tambm ao DAAD-Brasil, aos diretores do
Central Institute, da Clnica de Psiquiatria da Infncia e Adolescncia e da Clnica de
Farmacodependncias. Igualmente, Coordenao do Projeto Mannheim Study of Risk Children e
seus colaboradores, sem a ajuda dos quais este trabalho no seria possvel.

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rgo Oficial do Departamento e Instituto de Psiquiatria


Faculdade de Medicina - Universidade de So Paulo

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