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Enfermagem em Urgncia
e Emergncia
ATENDIMENTO DE EMERGNCIA:
Constatao mdica de condies de agrado sade que impliquem em risco iminente de vida ou
sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento mdico e de enfermagem imediato.
Caso haja pertinncia ou justificativa vlida, o mdico regulador determina ao TARM que proceda a uma
procura pelo recurso mais adequado para o caso e o mais prximo do solicitante;
Localizado o recurso, o mdico regulador entra em contato com o plantonista do hospital que vai receber o
caso e transmite a solicitao;
O mdico regulador confirma a transferncia; recebe do solicitado uma guia de transferncia e envia outra
via por FAX para quem vai receber o paciente;
QUANTO A COMPLEXIDADE DOS SERVIOSDE URGNCIA E EMERGNCIA:
do hospital com a comunidade; proporcionar qualidade e eficcia na ateno dispensada aos usurios e difundir
uma nova filosofia de humanizao na rede hospitalar brasileira credenciada pelo SUS.
A enfermagem a profisso que mais deve estar de olho para um atendimento humanizado! At mesmo,
porque o profissional que mais est do lado do paciente durante sua enfermidade.
# Reflita as seguintes perguntas e escreva um texto.
1)Se voc se tornasse Chefe da Equipe de Enfermagem do Hospital da sua cidade, quais decises voc
tomaria para melhorar a qualidade da assistncia de enfermagem prestada aos pacientes?
2)Quais sugestes voc daria ao Diretor Geral do Hospital?
DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM
o momento de analise e interpretao criteriosa de dados para julgar necessidades, problemas,
preocupaes e respostas humanas do cliente.
Em todas as profisses o diagnostico precede a ao. dessa forma que os profissionais identificam as
necessidades e planejam suas decises em relao determinada situao.
A enfermagem compete responsabilidade de diagnosticar respostas humanas relacionadas sade ou a
atividade cotidiana.
A partir dos problemas levantados e j conhecidos, a enfermeira pode prever complicaes e agir na preveno das
mesmas ou no controle, se no for possvel evit-las.
O diagnostico de enfermagem domnio da enfermagem, ou seja, as atividades que os enfermeiros tem
qualificao legal para tratar e responsabilizar-se.
base para o planejamento de intervenes e acompanhamento da evoluo do estado de sade do
cliente.
RACIOCNIO DIAGNSTICO
Conhecimentos
Habilidades
Experincias
Processo de raciocnio diagnstico
Aps coleta de dados:
Listagem dos problemas
Agrupamentos dos dados que tem relao entre si
Denominao dos agrupamentos
Diagnstico de enfermagem
DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM REAIS E DE RISCO
REAIS: Aqueles que contm sinais e sintomas e fatores relacionados claros.
DE RISCO: Aqueles possveis, que contm fatores de risco mas sem evidencias de sinais e sintomas.
REDAO DO DIAGNSTICO
REAIS: Problema + etiologia + sinais e sintomas ou problema + fator relacionado + sinais e sintomas.
Ex: Constipao relacionada deficincia de lquidos e fibras.
DE RISCO: Problema + etiologia ou problema + fator relacionado.
Ex: Risco para integridade da pele prejudicada relacionado ao confinamento no leito.
A identificao da causa do problema muito importante para a deciso do que fazer em relao ao problema.
Ex:
1 - Constipao relacionada deficincia de lquidos e fibras.
2 Constipao relacionada falta de privacidade.
Enfim, o diagnstico se constitui na percepo objetiva e subjetiva, necessitando, no entanto, de confirmao
atravs da interao direta com o cliente, com pessoas importantes para ele, outros profissionais ou referencias
bibliogrficas.
O ENFERMEIRO RESPONSAVEL POR DOIS TIPOS DE JULGAMENTO.
Os diagnsticos de enfermagem (o enfermeiro determina a interveno ou tratamento definitivo).
Problemas colaborativos (o enfermeiro monitora para detectar mudanas de estado e implementar o tratamento;
quem indica o tratamento definitivo o mdico.
1 COLETA DE DADOS (HISTRICO DE ENFERMAGEM)
um processo sistematizado de colher dados significativos do paciente que torna possvel a identificao das
necessidades, problemas, preocupaes ou respostas humanas.
COLETA DE DADOS INTERAO ENFERMEIRO-CLIENTE
Fatores que influenciam a interao enfermeiro-cliente:
O propsito da interao enfermeiro-cliente
As pessoas envolvidas
O conhecimento que o enfermeiro tem sobre a situao do cliente
As interaes verbais e no-verbais
Coleta de dados:
Dados demogrficos
Motivo da busca de cuidado de sade
Expectativas do cliente sobre a doena atual
Histria pregressa de sade
Historia familiar
Historia ambiental
Historia psicossocial
Sade espiritual
Exame fsico (informaes objetivas)
Dados diagnsticos e laboratoriais.
FONTES DE INFORMAO
Cliente (fonte direta ou primaria)
Famlia
Pessoas significativas
Membros da equipe de sade
Exame fsico
Resultados dos exames laboratoriais e diagnsticos mdicos
Literatura de enfermagem e mdica.
COLETA DE DADOS
Recursos utilizados:
Entrevista;
Exame fsico;
Consulta de pronturio
Lembrando que a coleta de dados um processo continuo, inicia-se na admisso do paciente e continua a cada
encontro at o momento da alta.
PLANEJAMENTO DA ASSISTENCIA DE ENFERMAGEM PRESCRIO DE ENFERMAGEM
Envolve estratgias para reforar reaes saudveis do cliente, prevenir, minimizar ou corrigir reaes no
saudveis do cliente.
Consiste em:
Priorizar as necessidades do cliente;
Estabelecer os resultados esperados a serem alcanados com o cuidado;
Estabelecer as aes de enfermagem para o alcance dos resultados esperados.
ESTABELECER PRIORIDADES
um processo de tomada de deciso do enfermeiro, que classifica os problemas em ordem de prioridades, levando
em considerao tanto as opinies do enfermeiro como a do cliente, a experincia do enfermeiro e seu
conhecimento cientfico, avaliando o grau de ameaa do bem estar do cliente, famlia ou comunidade.
Se for considerado o referencial terico de Wanda Horta deve-se considerar:
A hierarquia das necessidades bsicas de Maslow.
O atendimento das preferncias do cliente
O potencial para problemas futuros
O problema clnico e o tratamento.
ESTABELECER RESULTADOS ESPERADOS (METAS OU OBJETIVOS COMPORTAMENTAIS)
So declaraes daquilo que o enfermeiro pretende alcanar por meio de uma ao de enfermagem.
NATUREZA DAS METAS
Resultados de promoo
Resultados de manuteno
Resultados de restaurao
EXEMPLOS DE RESULTADOS ESPERADOS
O cliente dever demonstrar que peas do equipamento esto e no esto estreis em 12/03.
O cliente dever demonstrar o procedimento correto na retirada da quantidade prescrita de insulina e injeta-la numa
laranja em 15/03.
ESTABELECER AS AES DE ENFERMAGEM
o conjunto de condutas decididas pelo enfermeiro que direciona e coordena a assistncia de enfermagem ao
paciente de forma individualizada e contnua.
So aes de enfermagem que o enfermeiro usa a fim de auxiliar o cliente a alcanar os resultados estabelecidos
no plano de assistncia de enfermagem.
PRESCRIO DE ENFERMAGEM
Deve ser redigida na forma operacional, iniciando a frase com o verbo no infinitivo.
Deve ser complementada quando houver alterao nas condies do paciente, precedida de uma evoluo.
O numero de prescries varia conforme o nvel de complexidade de assistncia aos pacientes.
operacionalizada pelas diferentes categorias operacionais da equipe de enfermagem e o cuidado prestado
anotado por quem o executou.
Seguir as prioridades
No devem constar os cuidados de enfermagem considerados de rotina ou normatizados pela prpria unidade.
Deixar claro o grau de dependncia do paciente, determinando em termos de fazer, ajudar, orientar, supervisionar
ou encaminhar.
NORMAS PARA A PRESCRIO DE ENFERMAGEM
Deve ter como subsidio (meta) o diagnstico e a evoluo de enfermagem
Ser feita em impresso prprio, dando seqncia evoluo de enfermagem.
Ser feita exclusivamente por enfermeiros
Ser feita diariamente para todos os pacientes
Ter validade de no mximo 24 horas/semanal/mensal e ser alterada quando necessria, precedida de uma
evoluo.
Deve abranger controles, alimentao, hidratao, higiene, sinais e sintomas, tratamentos, orientaes, assistncia
psicossocial e psico-espiritual, encaminhamentos a outros servios.
APRESENTAO DA PRESCRIO DE ENFERMAGEM
Deve ser descrita com o verbo no infinitivo
Estabelecer o que fazer
Como o que fazer
Local ou rea onde para fazer
Quando fazer (horrio)
Data e a assinatura do enfermeiro
Ex: 12/04 Caminhar com o paciente pela enfermaria, com o auxilio do andador por 5 minutos 3 vezes por dia de
manh, a tarde e a noite. (Enf. XXXXXX)
IMPLEMENTAO
o processo de executar as aes que foram planejadas pelo enfermeiro e cliente, famlia, baseado nos princpios
ticos e legais previstos na lei do exerccio profissional.
AVALIAO EVOLUO
o registro aps a avaliao do estado do paciente. Deve ser feita diariamente, ou refeita, na vigncia de alterao
no estado do paciente.
Deve constar:
Problemas novos identificados;
Resumo sucinto dos resultados prestados;
Problemas a serem abordados nas 24 horas subseqentes.
Ex: 13/04 O paciente no deambulou tarde, pois foi levado para realizar arteriografia e retornou sonolento, sob
efeito sedativo. (Enf. XXXXXX)
NORMAS DA EVOLUO
Ser registrada em impresso prprio;
Ser feita diariamente para todos os pacientes, com data e horrio;
Ser refeita em parte ou totalmente, quando houver alterao no estado do paciente com anotao do horrio.
Na primeira evoluo, resumir sucintamente as condies gerais detectadas durante o preenchimento do histrico
e relacionar os problemas selecionados para a primeira interveno.
EVOLUO ANOTAO
o registro feito pelo enfermeiro aps a avaliao do estado do paciente. Deve ser feita diariamente, ou refeita, na
vigncia de alterao no estado do paciente.
TRANSPORTE DE PECIENTES NAS UNIDADES DE EMERGNCIA
O Transporte s passa a ser prioridade quando:
1 . no h mais nada a fazer na unidade.
2 . quando dele depender a vida da vtima.
3 . quando o local oferecer risco a vtima ou ao socorrista.
# No ambiente hospitalar, raramente fazemos transporte e sim remoes entre leitos, salas ou setores, e mesmo
assim, em cadeiras de rodas ou macas.
# Antes de iniciarmos o transporte, temos que verificar: peso, posio e leses da vtima / percurso / local onde se
encontra / ajuda disponvel.
UNIDADE III Assistncia de Enfermagem a Problemas Neurolgicos
TCE As causas mais comuns de Traumatismo Crnio-Enceflico so por acidentes com veculos automotivos,
violncia e queda. O grupo de risco so homens entre 15 e 24 anos. Crebro pesa 1400g, 75ml de sangue e 75ml
LCR.
Observar SINAIS E SINTOMAS INDICATIVOS DE TCE: dficit motor, cefalia intensa, alteraes pupilares, fratura
com afundamento ou fratura aberta, exposio de massa enceflica, piora do estado neurolgico, anisocoria
(pupilas #), rinorria, otorria, olhos de guaxinim.
# SINAIS DE APOIO: fornecem informaes importantes.
a) cor e umidade da pele pode indicar problemas circulatrios e hipotermia. So avaliados pela observao e
toque na vtima.
b) Avaliao do estado neurolgico neurolgico: AVDI
A = alerta
V= estmulo verbal
D= estmulo doloroso
I= irresponsivo
c) fotorreatividade pupilar (pupilas dilatadas = midrase e contradas = miose) use lanterna pequena.
- Midrase pode ser indicativo de hipxia cerebral, edema intracraniano, hipovolemia, TCE.
- Miose pode indicar envenenamento, intoxicao.
- A presena de midrase e miose juntas, = anisocoria - indica edema intracraniano por TCE, sendo que o edema
nesses casos localiza-se do lado da midrase.
# INTERVENES DE ENFERMAGEM
TRM Leso raquimedular ocorre principalmente em homens de 16 a 30 anos causado por 50% acidentes de
veculos e 50% quedas, acidente esportivo, acidente industrial, ferimento bala.
UNIDADE IV- Assistncia de Enfermagem a Problemas Respiratrios
ROTEIRO DE PRIORIDADES NO ATENDIMENTO:
A = ABRIR VIAS AREAS
B = BOA VENTILAO
C = BOA CIRCULAO massagem cardaca e controle de hemorragias.
D = DFICIT NEUROLGICO
E = Exposio da vtima e controle trmico manter vtima aquecida.
SINAIS VITAIS formas de checagem no ambiente do trauma
# Respirao geralmente usa-se o dorso da mo para sentir.
# Pulso carotdeo (em adultos e crianas) / braquial (em bebs).
# Presso arterial precisa-se de instrumental especfico.
# Temperatura precisa-se de instrumental especfico.
2. A = ABRIR VIAS AREAS - Principais causas de obstruo de Vias Areas:
Queda de lngua em pacientes inconscientes, Presena de corpo estranho, alimento;
Traumas: leses no pescoo e trax, pneumotrax hipertensivo ou aberto, TCE, trauma de face, laringe
2.1. SINAIS de obstruo grave por corpo estranho OVACE: A criana agarra o pescoo, incapacidade de falar,
tosse fraca, dispnia, cianose.
1- Adulto MANOBRA DE HEIMLICH :
2- - Beb .
3- Respirao boca a boca: Faa um selo boca-a-boca. Tape o nariz. Assoprar para dentro da boca do paciente.
2.2- SINAIS de obstruo grave por TRAUMA: cianose, agitao, respirao ruidosa
Realize Manobra de CHIIN LIFT ou manobra de JAW TRUST.
Auxilie a colocao da cnula de Guedel e imobilizao do paciente.
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2.Chamar ajuda
3.Desobstruir vias areas realize hiperextenso cervical, cheque o pulso carotdeo
4.Verificar respirao
5.Coloque a mscara e amb no paciente.
Faz 2 respiraes de resgate
Faz massagem com palma da mo entrelaada sobre a outra.
# 1 socorrista = 2 ventilaes para 30 massagens cardacas (5x), cheque o pulso
2 socorrista = 2 ventilaes para 15 massagens cardacas (10x), cheque o pulso
5- Se necessrio choque: ligue o desfibrilador, colocar eletrodos como indica o aparelho, aguardar anlise do
aparelho, no tocar na vtima, aperte o boto de choque, volta para RCP.
6- Em beb RCP se faz: e um, e dois, e trs, ventila... e um, e dois, e trs, ventila.....
CONTRA-INDICAES DA RCP
CONVULSO
CAUSAS: traumatismo ao nascimento, meningite, toxinas, TCE, tumor no crebro, AVC, febre.
A crise convulsiva dividida em duas fases distintas:
1 - Fase tnico-clnica - durao de 40 a 1, onde a principal preocupao evitarmos outras leses,
principalmente T.C.E.
2 - Fase de relaxamento - no tem durao pr-determinada. onde a vtima corre risco, pois estando geralmente
em decbito dorsal, sofre a ao da gravidade, ocasionando queda da lngua e provocando asfixia.
Posio de recuperao - cuidado com a permeabilidade das vias areas, e a lateralizao da cabea para
escoamento das secrees da boca - a posio ideal para os casos de pessoas que no recuperaram a conscincia
na fase de relaxamento da convulso.
Trs motivos pelos quais o lado esquerdo preferencial na Posio de recuperao.
- Curvatura da Aorta (Facilita o escoamento sanguneo pelo artico)
- Fundo do estmago (Mantm o contedo gstrico no fundo do estmago)
- Veia cava inferior (Evita compresso da veia cava inferior)
STATUS MAL EPILTICO presena de dois ou + episdios de convulses com durao de 30
minutos.Tratamento fenitona, fenobarbital (adm lenta), carbamazepina, diazepam EV (efeito rpido, no fazer
depois da crise depresso resp.hipotenso).
- Interveno de enfermagem manter vias areas, aspirar secrees, adm O2, preparar material de intubao,
instalar ventilador mecnico, avaliar SSVV, manter acesso venoso, prevenir ulceras de decbito, apoio famlia.
NUNCA REALIZAR CONTENO E NO REALIZAR TRANSFERNCIA DA VTIMA NO MOMENTO DE CRISE.
HEMORRAGIAS : SINAIS: pulso rpido, palidez de pele e mucosas, sudorese, pele fria, respirao rpida, sede.
# CLASSIFICAO:
a) H. VENOSA - sangramento mais escuro, que sai escorrendo.
b) H. ARTERIAL - sangramento de cor vermelho vivo, que sai em jatos.
CAPILAR vermelho menos vivo que o arterial. Ex. arranhes.
d) H. EXTERNA - so aquelas com origem na superfcie corporal.
e) H. INTERNA - so aquelas que no ocorrem na superfcie corporal.
c) H.
# HEMORRAGIA INTERNA: pode ser causada por ferimentos perfurantes no trax, contuso abdominal, fratura de
osso longo e bacia. Podem ser divididas em exteriorizadas ou no exteriorizadas.
INTERNAS
EXTERIORIZADAS - So exteriorizadas quando o sangramento apresenta-se para o meio externo.
HEMOSTASIA: ao de conteno das hemorragias
OTORRAGIA - sangramento pelo conduto da orelha externa. No fazemos tamponamento lateralizamos a
paciente com a orelha que esteja sangrando para baixo.
EPISTAXE - sangramento pelas narinas, por pico hipertensivo, traumatismo, tumores. Colocamos o cliente sentado
e orient-lo para respirar devagar. Fazemos compresso manual. Podemos utilizar gelo juntamente com a
compresso, principalmente nos casos de trauma. Em ltimo caso, fazemos o tamponamento com gaze.
Hemorragia na cavidade oral, ferimentos na bochecha, lngua e extraes dentrias. Usamos gaze sobre a leso.
Ateno! Sangramento pela boca, nariz e ouvidos pode apresentar sada de lquor (lquido cefalorraquidiano /
LCR), sendo isso um indcio de TCE (Traumatismo Crnio Enceflico), e, portanto, todos os cuidados com a
estabilizao cervical devem ser tomados prioritariamente!
HEMOPTISE sangramento de origem do aparelho respiratrio, em geral dos pulmes por trauma torcico. Esse
sangramento tem caractersticas de colorao vermelha vivo, adotamos a lateralizao da cabea.
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HEMATMESE perda de sangue no vmito origem do sistema digestivo (esfago, estmago e duodeno).
Costuma ter colorao escura como borra de caf. Deitar o paciente em decbito dorsal, manter em jejum. Em
vtima inconsciente lateralizamos a cabea. Deve-se colocar SNG, fazer e lavagem gstrica e deixar em gravidade.
FERIMENTOS
A) FERIDA FECHADA: leso interna causada por contuso (Ex. pancada, causa leso nos rgos,
hematoma), lacerao e perfurao interna (ex. osso fraturado que perfura rgo interno pulmo,
fgado).
B) FERIDA ABERTA h rompimento da pele.
Abraso (escoriao): leso superficial da pele, sangramento discreto, risco de infeco.
Inciso: causada por faca, bisturi, navalha.
Lacerao e Perfurao: causada por instrumento pontiagudo como agulha, prego. Fazer curativo oclusivo.
C) FRATURAS
FECHADAS
ocorre
leso
ssea,
sem
rompimento
da
integridade
da
pele.
- Procedimentos: evitar movimentao, checar pulsos distais (s em membros), imobilizar.
- ABERTAS - leso ssea e ruptura da pele, porm a espcula ssea pode estar exteriorizada ou
simplesmente
ter
causado
a
abertura
na
pele
e
retornado
para
o
interior.
- Procedimentos: evitar movimentao, hemostasia, checar pulsos distais (s em membros), cobrir o
ferimento ou osso exposto, imobilizar.
Cuidados bsicos com fraturas - antes de qualquer atitude, proteja-se com EPI, lave o ferimento com gua e
sabo neutro ou SF, pare o sangramento, cubra a ferida com gaze esterilizada, no use pomadas.
D) FERIMENTOS ESPECIAIS: exigem procedimento especfico.
# CABEA: causam sangramento abundante devido a grande vascularizao do couro cabeludo. Obs.: se leso
intracraniana e coluna.
# FACE: pode estar associado a trauma de crnio e coluna.
# OLHOS: deslocamento de retina, hemorragia do globo ocular. Fazer curativo frouxo nos dois olhos.
# NARIZ: controlar hemorragia, no remover objetos empalados, uso de gelo pode auxiliar estancamento.
# PESCOO: pode causar obstruo de vias areas e leso de grandes vasos.
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#TRAX: pode causar problema respiratrio. Adm. O , aspirar o sangramento da boca, colocar curativo oclusivo
preso em trs lados.
# ABDOMINAL: caixa de surpresas.
# ENTORSES e LUXAES - Ocorrem apenas em articulaes. Geralmente: faz Raio x, coloca gesso.
# AMPUTAO: no fazer torniquete, controlar hemorragia, fazer curativo compressivo. Coloque o membro
afetado(p, mo, dedo) dentro de um saco limpo e depois dentro de um saco de gelo e levar rpido para o hospital.
# EMPALAMENTO: penetrao de haste pontiaguda em qualquer lugar do corpo no remover ou quebrar o
objeto, exceto em caso que ele esteja na bochecha e pescoo.
# EVISCERAO: No tentar re-introduzir os rgos eviscerados. Cobrir as vsceras com compressas estreis
midas em SF, envolver com bandagem.
# FAF: acalmar a vtima, avaliar as vias areas, detectar a entrada e sada do projtil, fazer curativo. Se for no
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trax colocar curativo oclusivo com plstico preso em trs lados, adm. O .
# ESMAGAMENTO: acidentes automobilsticos, desabamento. Fazer limpeza somente no CC.
# QUEIMADURAS: As queimaduras constituem causa de morbidade e mortalidade.
As observaes dos princpios bsicos de reanimao no trauma e a aplicao, em tempo apropriado, de
medidas emergncias simples minimizam a morbidade e a mortalidade destas leses...
Anatomia e Fisiologia da Pele
Estrutura
A pele composta de duas camadas, a epiderme e a derme. A epiderme a camada externa, mais fina,
a derme a camada mais grossa e profunda. A derme contm folculos pilosos glndulas sudorpara, glndulas
sebceas, fibras sensoriais para dor, tato, presso e temperatura. O tecido subcutneo fica em baixo da derme
uma camada de tecido conjuntivo e gordura.
Funes
A pele supre no mnimo quatro funes Proteo contra infeco e leso Preveno de perda de lquidos
corporais. Ajuste da temperatura corporal.
Contato sensorial com o meio-ambiente.
Causas
Trmica
Causadas por calor, so as mais comuns, podem ser causadas por lquidos ou quentes.
Qumica
Causadas por contato com substncias qumicas (Ex. cido)
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Eltrica
Contato com corrente eltrica de alta ou baixa voltagem, so as mais graves.
Classificaes
As queimaduras so consideradas leses srias quando inibem ou alteram as funes dos rgos.
Profundidade da Queimadura
A profundidade do dano ao tecido devido a queimadura , em grande parte dependente da temperatura e
durao da energia trmica aplicada a pele. O contato da pele com o calor, substncia qumica ou eletricidade
resulta na destruio do tecido em graus variveis. Considerao especial deve ser dada a pacientes muito
jovens e idosos devido a sua pele mais fina. Queimaduras nesses grupos podem ser mais profundas e mais
severas do que parecem inicialmente.
Queimaduras de 1 Grau
So queimaduras superficiais envolvendo somente e epiderme. A pele apresenta-se avermelha
e supersensvel.
Queimaduras de 2 Grau
Envolvem a epiderme e parte de derme. A pele apresenta-se vermelha, geralmente com bolhas. e
edematosa. O paciente pode queixar-se de dor intensa, porque nervos sensoriais so parcialmente danificados.
Queimaduras de 3 Grau
So queimaduras de espessura total que destroem as duas camadas da pele e tm uma aparncia que
pode ser esbranquiada ou enegrecida. Os nervos sensoriais so destrudos nas queimaduras de espessura
total, logo toda a sensao ttil perdida na rea queimada.
Extenso da Queimadura
Regra dos 9
Vrios mtodos esto para determinar a extenso da queimadura Regra dos Nove o guia mais
universal para fazer uma avaliao inicial.
A Regra dos Noves comumente usada para fazer uma avaliao inicial da extenso da
queimadura. Essa regra baseada no fato de que, nos adultos, vrias regies anatmicas representam 9% ou
um mltiplo desse nmero de superfcie corporal total (SCT).
CABEA = 9%
MEMBROS SUPERIORES = 9% - cada
TRAX ANTERIOR E POSTERIOR = 18%
ABDOME ANTERIOR E POSTERIOR = 18%
REGIO PERNEO = l %
MEMBRO INFERIOR = 18% cada
TOTAL= 100%
Na criana, a Regra altera-se devido a grande superfcie de rea da cabea e da menor rea dos
membros inferiores.
Criana < 10 anos e adulto com mais de 55 anos - 10% rea corporal queimada. Todas as outras
faixas - 20% rea corporal queimada
PROCEDIMENTOS NO ATENDIMENTO:
1. Controlar a situao:afastar o paciente da fonte causadora, apagar o fogo com gua, cobertor ou rolando o paciente no
cho.
2. Em queimaduras qumicas, retirar a roupa impregnada pela substncia, tomando o cuidado de se proteger para no se
queimar.
3. Verificar ABC e SN
4. Ateno para vias areas a pacientes com queimaduras faciais.
5. Retirar anis, braceletes, colar.
6. Evitar tocar diretamente os locais afetados para no causar dor ou aumentar risco de infeco.
7. nica conduta: transportar o paciente p/ hospital
8.Puno venosa, cortar as vestes e no colocar cremes, pomadas.
9. No hospital= analgesia medicamentosa e curativo.
Manter a permeabilidade das vias areas observando sinais e sintomas sugestivos de leses em vias
areas por inalao:
Plos, clios e sobrancelhas queimadas
Queimadura de face e plos da face.
Escarro carbonado.
Histria de confinamento em local com fogo = demora no local
Requer cuidado rpido por parada respiratria.
Abordagem Hemodinmica
Inicialmente deve-se obter dois acessos venosos perifricos com cateter de grosso calibre (14 ou 16)
preferencialmente em membros superiores, mesmo queimados e na impossibilidade pode-se lanar mo da
puno das jugulares ou femurais.
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A avaliao hemodinmica do queimado pode estar prejudicada pelas leses e pelo edema. A avaliao
do volume circulante pode ser feita pela medida do dbito urinrio atravs de sondagem.
Avaliao Neurolgica
Tipicamente, o paciente queimado deve estar inicialmente atento e orientado. Se no, considere a
possibilidade de leso combinada, abuso de substncias de qualquer origem, hipxia.
Comece a avaliao determinando o nvel de conscincia do paciente confederando as seguintes variao:
A - Alerta
V - Responde a estmulos verbais?
D - Responde somente a estmulos de dor?
I - Nenhuma Resposta
Procedimentos Iniciais ao Tipo da Queimadura
a)
b)
c)
d)
CUIDADO!!!
NO APLICAR SPRAY, MANTEIGAS, CREMES, LEOS PASTA DE DENTE ETC.
Queimaduras Qumicas
Os agentes qumicos podem ser classificados em lcalis e cidos. A maior parte das queimaduras
qumicas deve-se ao manuseio de produtos domsticos.
cidos:
cido muritico
cido hidroclordrico - o ingrediente ativo em muitos desinfetantes de banheiro.
cido sulfrico, cido oxlico (remover ferrugem)
lcalis
Lavar exaustivamente com gua corrente por 15 minutos (diminuir a extenso do ferimento)
diretas
etc.
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A leso no tecido resultante de eletricidade a conseqncia da energia eltrica sendo convertida em calor.
A densidade da corrente e, portanto, o calor est nos pontos de contato. As mos e os punhos so entradas
comuns de ferimentos e os ps so sadas comuns. A pele, o que permite o aumento do fluxo de corrente.
OBSERVAO: Uma corrente eltrica passando atravs de um paciente pode causar um dano interno
extenso.
EXERCCIO
1) Quais as funes da pele?
2) Quais as possveis causas de queimadura?
3) Como podemos registrar o grau de uma queimadura? Cite a caracterstica de cada uma.
4) Descreve como contamos a regra dos nove.
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5)
6)
7)
8)
9)
10)
CUIDADOS DE ENFERMAGEM: uso de EPIs, cortar as vestes para exposio do ferimento,limpeza da leso,
controlar sangramento, proteo com gaze estril e fazer compresso, manter vias areas prvias, adm O2,
controle dos SSVV, acesso venoso de grosso calibre, adm medicaes prescritas, balano hdrico, controle da
diurese, oxmetro de pulso, SVD, monitor cardaco, tranqilize a vtima e famlia.
Trauma contuso
Trauma Penetrante
ACIDENTE AUTOMILILSTICO
1 Coliso de mquina- Veiculo colide com outro ou anteparo. (carro no poste, carro no carro)
2 Coliso do Corpo Ocupante do veiculo, sem cinto de segurana, sofre impacto contra o interior do veiculo de
manter o movimento (inrcia), conforme a primeira lei de Newton.
3 Coliso de rgos
Manobra de HIMLICH
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Formas de Coliso
Frontal
Traseira
Lateral
Capotagem
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Atropelamento
Exploso
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Fratura
Contuso:
a machucadura dos tecidos moles no momento de um impacto podendo inclusive provocar fraturas e
luxaes. O local fica ciantico (roxo) devido o rompimento de vasos sanguneos denominados de capilares.
Rompimento de veias tambm pode ocorrer.
Entorse:
o estiramento excessivo ou rompimento dos ligamentos de uma articulao, causados geralmente por
movimentos bruscos e violentos nas articulaes. O local fica edemaciado, dolorido e a pessoa tem dificuldade para
movimentar o local afetado.
Luxao:
o desencontro das extremidades de uma articulao. O local afetado pode ou no ficar deformado,
geralmente h inchao, e a vtima reclama de muita dor.
Fratura:
o rompimento total (separao ssea) ou parcial (trinca) de um osso. Podem ser abertas/expostas (a
pele rompida e a extremidade ssea pode ser visualizada) ou fechadas (no h rompimento da pele), traumtica
ou patolgica, direta ou indireta, total ou parcial.
FECHADA
EXPOSTA
Manter a calma
colocar a vtima em posio confortvel
expor o local: cortar ou remover as roupas
controlar hemorragias e cobrir feridas antes de imobilizar
Ossos expostos no devem ser forados de volta para seu local de origem. Use talas improvisadas ou
profissionais para imobilizao;
Nos entorses ou luxaes, imobilize do jeito que est. Jamais tente recolocar no lugar uma articulao;
Verifique o pulso aps a imobilizao, para detectar se as talas no esto muito apertadas. Caso no
consiga detectar o pulso solte todas as amarras e reinicie todo o procedimento;
No fazer massagem no local
No tentar colocar o osso no lugar
19
a)
Entre as circunstncias em que o envenenamento ocorre, destacam-se os acidentes (51,68 % dos casos) e
as tentativas de suicdio (24,58% dos casos).
Segundo Estimativa, mais de 60.000 substncias qumicas so comumente utilizadas e cerca de 500
substancias qumicas novas so lanadas anualmente no mercado comercial. A industrializao trouxe consigo a
formao de grandes centros urbanos e, em conseqncia, a poluio do ar, do solo e da gua e a invaso do
habitai de vrios animais, deslocando-os, em alguns casos, para dentro dos lares, aumentando a exposio a
acidentes.
Desta forma compreendemos que o profissional de sade, e aqui centramos nossa ateno no profissional
enfermeiro, deve estar preparado para lidar com o paciente intoxicado, para que enfim possa cumprir com seu
papel de cuidar bem e ajudar a humanidade a progredir sempre.
Conceito Bsico
a) Toxicante ou Agente Txico
toda e qualquer substncia capaz de produzir efeitos nocivos ao interagir com um organismo vivo, desde
o dano de suas funes at morte.
b) Toxicidade
Propriedade intrnseca e potencial inerente a um agente qumico capaz de produzir efeito nocivo ao
organismo. Depende principalmente das seguintes condies de exposio:
- Dose da substncia
- Vias de introduo no organismo no organismo (trato respiratrio, trato gastrintestinal e pele)
- Tempo e freqncia de exposio
c) Intoxicao
Sinais e sintomas que demonstra o desequilbrio orgnico promovido pela ao de uma substncia qumica
sendo revelada pela evidncia clnica ou atravs do diagnstico laboratorial.
ORGANOFOSFORADOS: composto qumico base de fsforo e carbono. Ex insticidas utilizados na
agricultura.
Efeito Txico: superestimulao colinrgica, causando efeitos txicos para o sistema nervoso autnomo,
sistema nervoso central e juno neuromuscular. Eles so bem absorvidos pela pele, trato respiratrio e digestivo.
Sinais e Sintomas :miose; lacrimejamento e rinite aguada; sedao intensa; vmito e tonturas; dores
musculares e caibras; presso arterial instvel; confuso mental, clicas e diarrias, o aparecimento dos sintomas
de intoxicao ocorre, em mdia, nas primeiras 12h; a morte ocorre geralmente nas primeiras 48 h; a recuperao
normalmente completa se no ocorrer falta de oxigenao no crebro.
ORGANOCLORADOS: Composto orgnico que contm cloro. Ex: agrotxicos, inseticidas. Ex: inseticidas
e agrotxicos a base de Cl.
Efeito Txico: So metabolizados no fgado e distribudos para o tecido adiposo, promove excitao SNC.
Sinais e Sintomas: midrase e fotofobia; plpebras trmulas; dores de cabea, cefalia, alucinaes;
intumescimento da lngua; agressividade; convulses e coma; se forem absorvidos por inalao apresentam tosse
e edema pulmonar; por ingesto clicas e diarria; por via drmica dermatites
ANTIDEPRESSIVOS: Determina uma intoxicao bastante sria, de elevada morbi-mortalidade, evolui de
forma sombria para parada cardaca, de difcil recuperao, quando quase 1/4 dos pacientes morrem na
intoxicao.
Efeito Txico: So metabolizados no fgado, distribudos por diversos tecidos, sendo eliminados de forma
lenta por via renal.
Sinais e Sintomas: pode variar desde excitao e delrio, depresso respiratria, convulso e morte sbita por
fibrilao ventricular.
OUTROS AGENTES TXICOS: Monxido de CO, intoxicao por digitlico; lcool. As substncias
txicas atua na SNC excitando-o, deprimindo-o ou padronizando-o.
Muitos dos agentes txicos tem sua assimilao por via digestiva; causam ao corrosiva nas mucosas do
trato bucogastrointestinal. Ex: soda custica e cidos fortes
Tratamento Geral
A primeira prioridade manuteno das funes vitais!
Desobstruo das vias areas, com retirada de corpo estranho, e limpeza das secrees.
Observar se a respirao do paciente est presente.
Observar a existncia de pulso
Avaliar o estado neurolgico
Procurar identificar substncia causadora, utilizando a via de administrao, quantidade e tempo se existem
alguma embalagem ou vidros vazios prximos a vtima.
Promover a descontaminao, oferecer dois ou trs copos de gua para beber, com a finalidade de diluir o
veneno no provocar vmito.
Transportar a vtima em dechilo lateral (inconsciente)
Levar para o hospital qualquer frasco ou envelope, que possa identificar o medicamento.
Eliminao do toxicante
Pratica-se esvaziamento gstrico em todos os casos em que se deseja a eliminao de substncias retidas no
trato gastrintestinal. Aqui o tempo primordial. Em intoxicaes por barbitricos, j existem casos em que aps 24h
da ingesto, foi encontrada a substncia no trato gastro- intestinal.
A eliminao dessa substncia pode ser realizada atravs de:
Induo de Vmitos
20
b)
A induo do vmito no mais est sendo indicada. Porm sabe-se da existncia de uma substncia
denominada Xarope de Ipeca, no entanto, tal substncia tem recebido muitas crticas devido ao fato de que a
mese produzida pelo Ipeca s consiga eliminar 30% da substncia, o que representa 70% do produto dentro
do estmago para ser absorvido.
Lavagem Gstrica
A lavagem gstrica o mtodo mais comumente utilizado de esvaziamento gstrico tendo a vantagem de
dar uma recuperao imediata do contedo gstrico, controle da durao da lavagem e acesso direto para
instalao do carvo ativado.
Essa ao est contra-indicada em casos de ingesto de substncias custicas tanto cidas como bsicas,
(porm, indicado com grande cautela em casos de envenenamento por derivados de petrleo, em grande
quantidade).
Inativao do Toxicante
Carvo Ativado
A inativao do toxicante obtida atravs da adoo de carvo ativado. Substncia adsorvente, o que
facilita a eliminao do toxicante.
Posologia:
1g/kg em 150ml de gua ou soro fisiolgico 1 dia 4-4hs / 2d. 6-6hs / 3 d. 8-8hs
O paciente deve permanecer em pausa alimentar durante o uso do carvo ativado.
No adsorve:
Derivado de petrleo
Cumarnicos
Intoxicaes alimentares
Substncias custicas
Sulfato ferroso
Alcalinizao da Urina
O uso de bicarbonato de sdio aumenta a eliminao de substncias cidas, principalmente os salicilatos e
fenobarbital.
Dilise Peritoneal e Hemodilise
Esse procedimento est associado nos casos de: txico dialisvel potencialmente letal; coma profundo,
apnia e outros distrbios no corrigveis por medidas convencionais; vtimas com doena renal, cardaca,
pulmonar ou heptica.
OBS - a dilise peritoneal somente deve ser usada quando a hemodilise no for possvel.
Medidas de Suporte
A primeira prioridade manuteno das funes vitais. Porm no podemos esquecer de:
Prevenir o choque;
Manter o equilbrio hidroeletroltico;
Prevenir a reteno urinaria; Controlar a diurese;
Tratar a excitao ou depresso do SNC;
Controlar a presso arterial e batimentos cardacos;
Observar e prevenir complicaes.
Principais Intoxicaes
Intoxicao Por Gases
Conduta bsica
Inalao
Retirar a vtima do local
Manter a vtima em local fresco
Administrar oxignio, S/N
Ventilao artificial se houver apnia ou hipoventilaco.
Intoxicao por cidos
So comuns em acidentes com crianas menores de cinco anos e nas tentativas de suicdio, (hipoclorito,
soda custica, cido muritico e alvejantes de uso domstico etc).
Sinais e Sintomas
Dor local sialorria
Nusea e vmitos
Perfurao do esfago
Conduta
No provoque o vomito, se ingerido
No oferecer nenhum tipo de lquido.
Encaminhar ao hospital
No passar sonda nasogstrica
Administrar infuso venosa
Encaminhar a endoscopia se ingesta alta
Intoxicao Cutnea
Retirar rapidamente a roupa do paciente
Lavagem com gua corrente sem fazer frico durante 5 min. Se produtos cidos.
Projeo Ocular
21
Esterose de esfago.
Varizes esofagianas.
22
SONDAGEM GSTRICA
Material: Bandeja, sonda gstrica, seringa de 20ml, lubrificante: xilocana gel a base de gua ou soluo
fisiolgica, esparadrapo ou micropore, gazes, toalha, estetoscpio, luvas de procedimento.
Mtodo:
- Orientar ao cliente sobre o procedimento que ser feito
- separar e organizar o material
- Lavar as mos
- Posicionar o paciente em Falwer ou sentado
-Observar e limpar as narinas do cliente
- Cobrir o trax do cliente com toalha de rosto
- Cortar o esparadrapo para fixao e para marcar a soda - calar as luvas
- Calcular at que ponto a sonda precisa ser introduzida, mede-se a sonda do lbulo da orelha asa do
nariz, marca-se com uma caneta. E da asa do nariz at o apndice xifide e marca-se com esparadrapo.
- Lubrificar a sonda
Pedir para o cliente hiperextender a cabea e introduzir a sonda at a primeira marca.
- Fletir a cabea do paciente para frente e introduzir a sonda at a segunda marca.
- Comprovar que a sonda est no estmago. Injeta ar pela sonda com o auxlio de uma seringa e
ausculta com estetoscpio sobre o epigastro do cliente: um som de cascata indica que a sonda est no
estmago. Adaptar a seringa vazia e procurar aspirar: se vier contedo gstrico pela sonda, est no
estmago, esperar alguns minutos para que a respirao se normalize, e os espamos acabem.
- Fixar a sonda no nariz ou na face, com esparadrapo ou micrope.
- Tirar as luvas
- providenciar a limpeza e a ordem do material
- Lavar as mos.
- Anotar o cuidado prestado.
OBS: Se no momento da introduo da sonda, o paciente apresentar sinais de sufocamento, tosse,
cianose ou agitao, retirar a sonda e reiniciar o procediemnto.
SONDAGEM NASOENTRICA
Material: bandeija, sonda enteral, seringa de 20ml, esparadrapo ou micrope, copo de gua,
estetoscpio, luvas de procedimento, mscara.
Mtodo:
- Explicar ao paciente sobre o procedimento que ser realizado.
- Organizar o material
- Lavar as mos
- Posicionar o paciente fowler ou sentado
- Calar as luvas
- Calcular at que ponto a sonda precisa ser introduzida, usa-se medir a distncia desde a ponta do
nariz do paciente at o lbulo da orelha (1 marca) e da at o processo xifide (2 marca) e adicione
mais 20 cm.
- Para facilitar a passagem da sonda, colocar o estilete/guia, usando a seringa, injete gua na sonda
para ativar o revestimento lubrificante. Introduza o estilete/guia na sonda at que ele permanea firme
contar a ponta distal.
- Escolha a narina e insira a sonda at a segunda marca.
- Para verificar se a sonda est no estmago, aspirar contedo gstrico e injetar ar pela sonda com o
auxlio da seringa e auscultar com estetoscpio sobre o epigstrico do cliente
- Tirar as luvas
- Faa voltas na sonda e prenda-a com fita adesiva temporariamente em uma face do rosto do paciente,
caso o teste de localizao sugira que a extremidade est no estmago. A fim de proporcionar uma
pausa de modo que a sonda possa descer at o intestino delgado.
- Prenda a sonda ao nariz quando a terceira marca medida estiver na extremidade do mesmo.
- Verifique a colocao antes do Raio-X.
- Retire o estilete/guia, usando trao suave.
- Organizar o material e deixar o paciente confortvel.
- Lavar as mos.
- Anotar o cuidado prestado
GAVAGEM
OBJETIVOS:
- Repor lquido
- Hidratar ou alimentar paciente impossibilitado
- Ps-operatrio de cirurgias na regio oral
- pacientes inconscientes
23
Material: seringa de 20ml, gaze, copo com gua, estetoscpio, recipiente com alimentos, bolsa de
algodo com lcool.
Mtodo:
- Lavar as mos
- Preparar o material
- Orientar o paciente sobre o procedimento
- Elevar a cabeceira da cama, se no houver contra-indicao.
- Verificar se a sonda est no estmago conforme a tcnica da sondagem nasogstrica.
- Verificar temperatura do alimento (prxima temperatura corporal)
- Limpar a extremidade da sonda com bola de algodo embebida com lcool.
- Aspirar alimento lentamente.
- Repetir o procedimento at o trmino, evitando a introduo de ar, ou injetar a dieta por sifonagem,
(colocar a extremidade da sonda dentro do recipiente da dieta e leva-lo para obter a ao da gravidade).
- Injetar 40 a50ml de gua e fechar a sonda.
- Limpar a extremidade da sonda novamente.
- Deixar o paciente confortvel e a unidade em ordem.
- Lavar as mos.
- Anotar o cuidado prestado.
LAVAGEM GSTRICA
OBJETIVOS:
- No preparo de pacientes para determinados tipos de cirurgias;
- No preparo de pacientes para endoscopia;
- Nos casos de envenenamento por substncias no corrosivas;
Material: O mesmo material da sondagem nasogstrica acrescido de soro fisiolgico (gelado para
hemorragia digestiva) ou outra soluo para lavagem, dois baldes.
Mtodo:
- Lavar as mos
- Verificar se o paciente dever permanecer com a sonda aps a lavagem.
- Preparar o material.
- Orientar o paciente sobre o procedimento.
- Executar tcnica de sondagem nasogstrica.
- Adaptar, extremidade da sonda, a seringa com a soluo ou o equipo conectado ao soro.
- Introduzir o lquido da lavagem (meio litro de cada vez) mantendo a sonda uns 7,5 cm acima da boca
do paciente, para que o lquido caia devagar e sem fora.
- Abaixar a extremidade da sonda para fazer a sinfonagem, a fim de esvaziar o contedo gstrico no
balde.
- A operao de colocar lquido e inverter para fazer a sinfonagem ser repetida at que o lquido de
retorno seja limpo. Nunca deixe que a sonda esgote todo o lquido do estmago, para que no entrar ar
dentro dela.
- Terminar a lavagem, retirar ou no a sonda.
- Anotar o cuidado.
SONDA RETAL
Quando os pacientes se sentem muito desconfortveis, e a deambulao no auxilia na eliminao dos
gases, pode ser inserida uma sonda retal que ajuda a sada dos gases.
Material: sonda retal, luvas de procedimento, lubrificante.
Mtodo:
- Explicar ao paciente o procedimento a ser realizado.
- Colocar o biombo.
- Lave as mos e ponha as luvas.
- Coloque o paciente na posio de Sims.
- Lubrifique a extremidade da sonda.
- Separe bem as ndegas para deixar o nus bem visvel. Insira a sonda 10 a 15 cm no adulto.
- Feche a extremidade solta da sonda com um quadrado de gaze ou compressa.
- Prenda a sonda junto s ndegas ou parte interna da coxa.
- Retirar as luvas e lavar as mos.
- Deixe a sonda retal no local at 30 minutos.
- Reinsira a sonda a cada 3 a 4 horas, caso o desconforto retornar.
- Anotar o cuidado prestado.
24
LAVAGEM INTESTINAL
OBJETIVOS:
- Ativar a distenso, flatulncia e constipao;
- Preparar paciente para cirurgias, tratamentos e exames.
O enema a introduo de uma soluo no reto. Os enemas podem ser dados por vrias
razes, embora a mais comum seja a limpeza da poro inferior do intestino.
Material: sonda, luvas de procedimento, soluo para lavagem, toalha de banho, comadre.
Mtodo:
- Explicar ao paciente o procedimento que ser feito.
- Colocar o biombo.
- Colocar o paciente na posio Sims.
- Cubra o paciente, expondo as ndegas e colocar um forro (toalha) sob os quadris.
- Lavar as mos e por as luvas.
- Conectar a sonda ao frasco com soluo para lavagem.
- Encher a sonda com a soluo.
- Separar bem as ndegas do paciente e inserir sonda de 7 a 10cm em um adulto.
- Instalar a soluo gradativamente.
- Retirar a sonda aps ter sido instalada soluo suficiente, ou aps protesto do paciente dizendo ser
incapaz de reter mais soluo.
- Encorajar o paciente a reter a soluo por 5 a 15 minutos.
- retirar as luvas e lavar as mos.
- Se o paciente estiver acamado, colocar a comadre.
- Limpar e secar o paciente (com luvas) e coloca-lo em posio confortvel.
- Anotar o cuidado prestado.
CUIODADOS DE ENFERMAGEM
Lavar a sonda de 4/4h ou c.p.m, com SF a 0,9% ou AD;
Observar e registrar aspecto do lquido aspirado;
Colocar o recipiente para drenagem abaixo do nvel do paciente para facilitar a sada de lquidos
(sinfonagem);
Fixar a sonda apenas com fita adesiva;
Variar posies de fixao da sonda;
Tirar a sonda quando para alimentao de 7/7 dias, e para drenagens de 5/5 dias;
Elevar cabeceira (45 a 90) para veiculao de dieta enteral ou lavagem da sonda;
Aps infuso de dieta lavar a sonda gstrica com 20 a 50ml de gua e mant-la fechada se no
houver vmito ou regurgitao.
UNIDADE IX- ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM EM PROBLEMAS RENAIS
SISTEMA RENAL
Constitui-se por : rins, ureteres, bexiga e uretra.
Tem por funo eliminar os produtos finais do metabolismo e controle hdrico.
RINS: So rgos pares de colorao marrom-avermelhada, em forma de gro de feijo. Encontra-se no espao
retropeitoneal, em posio vertical, um de cada lado da coluna vertebral.
Na poro superior de cada rim encontramos a glndula supra-renal
composto por trs camadas:
-
A unidade funcional do rim chama-se nfron, este tem a funo de formar a urina. Os dois rins so constituidos por
cerca de 2.400.000 de nfrons.
Os Nfrons so contitudos de:
- Glomrulos: so emaranhados de capilares, originados das ramificaes das arterolas aferentes, tem a funo de
filtrao de lquidos. envolvido por uma cpsula de paredes dupla cpsula glomerular.
- Tbulos renais: tubos longos, originados a partir da cpsula glomerular que segue a ala de Henle at o tubo
25
CATETERISMO VESICAL
a introduo de uma sonda ou cateter estril, atravs do meato urinrio at a bexiga, com tcnica
assptica.
Tipos:
Alvio: introduo de um cateter para esvaziamento da bexiga, em pacientes com reteno
urinria.
Demora: o cateter introduzido na bexiga com afinalidade de esvazi-la, porm com
permanncia prolongada.
Objetivos:
Possibilitar controle hdrico adequado;
No tratamento da reteno urinria;
Ps-operatrio de diversas cirurgias;
Obter amostra de urina para exames.
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Material:
Luvas estreis;
Pacote de cateterismo vesical;
Sonda de folley;
Gel anestsico
Seringa 20 ml;
- Ampolas de AD;
- Sol. Anti-sptica( PVPI- I);
- Fita adesiva;
- Coletor de urina de sistema fechado;
Pacote de Cateterismo Vesical: 1 cuba-rim, 1 cuba redonda, gazes, pina e campo fenestrado.
Procedimento:
Cateterismo no Sexo Feminino
1. Lavar as mos;
2. Explicar paciente o procedimento que ser realizado (se lcida), separando seu leito com biombo.
Realizar a higiene ntima s/n;
3. Colocar a paciente em decbito dorsal, com joelhos flexionados, e os ps apoiados sobre a cama e
as pernas afastadas;
4. Abrir as ampolas de AD, deixando-as fora do campo com a sonda vesical estril e bolsa de drenagem
urinria estril;
5. Abrir o pacote de cateterismo vesical, retirar a seringa da embalagem original, dispondo sobre este
campo juntamente com agulha;
6. Expor a regio perineal;
7. Despejar PVPI-I tpico na cuba redonda;
8. Calar as luvas de ltex estreis com tcnica assptica.
9. Aspirar para o interior da seringa o volume necessrio de AD indicada na sonda para introduzir no
balonete, cuidando para no contaminar as luvas. Deixar sobre o campo estril.
10. Retirar a sonda vesical de sua embalagem e colocar sobre o campo estril (sem contaminar ambos);
11. Com a pina, bolinhas de algodo ou chumasco de gazes embebida em PVPI-I tpico realizar a antisepsia da regio perineal como segue:
- afastar os lbios da vagina com a mp sem pina, utilizando o polegar e o primeiro ou segundo dedos (
com uma gaze em cada lado para no deslizar);
friccionar o PVPI-I iniciando pelos grandes lbios, passando pelos pequenos lbios e meato uretral,
utilizando uma bolinha de cada vez, aplicando do pbis em direo ao nis, esperar secar;
- desprezar a pina;
12.Colocar o campo fenestrado sobre a paciente, de maneira a permitir a visualizao do meato urinrio;
13. Colocar a cuba-rim, prxima s ndegas da paciente, para receber o fluxo de urina que drenar pela
sonda vesical;
14. Lubrificar a ponta da sonda com gazes contendo anestsico gel;
15. Introduzir a sonda vesical, at iniciar drenagem de urina e ento avanar a sonda cerca de 3cm;
16. Insuflar o balonete, com a quantidade de AD indicada na sonda;
17. Conectar a sonda vesical ao sistema da bolsa de drenagem urinria;
18. Fixar o cateter com fita adesiva na face interna da coxa;
19. Retirar o campo fenestrado e as luvas;
20. Fixar na cama do paciente a bolsa de drenagem urinria, em nvel inferior ao bexiga;
21. Anotar na bolsa de diurese a data do cateterismo;
22. Recolher o material utilizado e encaminhar ao Centro de Material;
23. Registrar o procedimento, dificuldades, sangramentos, quantidade de urina drenada.
OBS: No item 10. Conectar a sonda ao sistema de drenagem fechado, no momento da retirada da
sonda da embalagem.
Cateterismo Vesical Masculino
Seguir os mesmos passos da tcnica de cateterismo do sexo feminino exceo de:
3. Colocar o paciente em decbito dorsal, com as pernas estendidas;
11. Seguir a seguinte sequncia na anti- sepsia:
- Meato urinrio, glande ( baixar o prepcio), pnis e regio pubiana. Segurar o corpo do pnis com a
mo no dominante, elevando-o a uma posio quase vertical;
12. Colocar o campo fenestrado sobre o paciente, de maneira a expor o pnis;
13. Colocar a cuba-rim prxima regio peniana;
15. Introduzir a sonda na uretra, caso haja resistncia:
- aumentar levemente a trao sobre o pnis
- solicitar ao paciente (se lcido), para fazer um leve esforo como se estivesse urinando para ajudar a
relaxar o esfincter;
27
Se no conseguir, no forar!
18. Fixar a sonda na parte lateral da coxa.
INSUFICINCIA RENAL
Um dos graves problemas apresentados por paciente internados em UTI. uma patologia
28
caracterizada por declnio da funo renal em que o rim deixa de filtrar o sangue, provocando o acmulo
de lquidos e de produtos metablicos. Tem ocorrncia sbita
DIAGNSTICO: Anamnese e exame fsico, ex. laboratoriais, e de imagem.
TRATAMENTO: Depende da etiologia e da gravidade. Visa minimizar e corrigir os efeitos metablicos.
- Controlar volemia
- Controlar os distrbios metablicos
- suporte nutricional adequado
- reduzir K+
- Otimizar aporte calrico e protico
- Se necessrio Hemodilise enquanto a funo renal se reestabelece.
AES DE ENFERMAGEM:
Controle rigoroso da diurese;
Balano Hidroeletroltico;
Controle dirio do peso ponderal;
Preparo do paciente para a dilise;
Preparo do paciente para realizar exames s/n;
Dar suporte a higiene e conforto ao paciente;
Seguir as prescries mdicas e de Enfermagem.
HEMODILISE
o mtodo de dilise atravs da corrente sangunea, processo pelo qual o sangue passa por uma
mquina Dialisador para que haja a eliminao de gua, eletrlitos e excretas sanguneas, ocorrendo
assim uma circulao extra-corprea.
.
INDICAES
Insuficincia Renal Aguda - I. R. A.
Insuficincia Renal Crnica - I. R. C.
Dividi-se em duas modalidades:
HEMODILISE: Ocorre depurao das molculas pequenas.
HEMOFILTRAO:Ocorre maior depurao de molculas grandes. Indicada para paciente
internados em UTI, IRA, intoxicados por drogas e deficincia em mltiplos rgos
Figura 1- Hemofiltrao
29
Figura 2- Hemodilise
COMPONENTES DA HEMODILISE
Circuito de sangue: Tubulao por onde o sangue passa durante a circulao extra-corprea, leva o
sangue do paciente ao dialisador;
Circuito de soluo dialisante: Leva a soluo dialisante at o dialisador e retorna com os
components sanguneos excretados;
Mquina de dilise: A gua e uma soluo de concentrado de sais aspirada
Membrana Dialisadora: uma membrana semipermevel, sinttica ou de celulose com milhares de
fibras, tem o formato de espiral, tubular ou plano, conhecida com capilar.
O sangue passa no interior da membrana semipermevel e ao seu redor no compartimento
maior, passa a soluo dialisante. O sangue e a soluo no se misturam e a troca metablica ocorre
por meio da membrana localizada no capilar.
UNIDADE X- EXAMES REALIZADOS EM EMERGNCIA E UTI
RAIO X DE PACIENTE NO LEITO:
Nos exames de rotina deve-se encaminhar previamente os pedidos (solicitao) ao Servio de
Raio X.
AO:
Auxiliar os tcnicos de radiologia a colocarem a chapa sob o paciente para evitar acidentes
com a desconexo de equipos;
Proteger-se no ato da emisso de raios;
Providenciar para que as radiografias sejam vistas pelo mdico plantonista.
Notas:
Raio X de emergncia geralmente dispensa o prvio envio da solicitao de exames.
ECOGRAFIA ABDOMINAL
um exame complementar que utiliza ultra-som para obter imagem
AO:
- Colocar o aparelho na posio correta para a realizao do exame de acordo com o mdico que ir
realiz-lo;
- Disponibilizar uma bisnaga de gel e papel toalha para o mdico que ir realizar;
- Ajudar o paciente asubir na maca, posicionando-o adequadamente;
- Descobrir o abdomen do paciente. Ele deve utilizar bata ou avental com abertura para frente;
- Cuidar para que a temperatura da sala esteja confortvel;
- Retirar o gel da rea examinada;
- Ajudar o paciente a se vestir ou vesti-lo;
- Colher os dados de identificao do paciente.
Notas:
Informar-se sobre a necessidade de qualquer preparo prvio ao exame ou infuso/ingesto de lquidos
para enchimento da bexiga vesical.
ELTROCARDIOGRAMA (ECG)
o registro grfico da atividade eltrica do msculo cardaco por meio de um aparelho
30
denominado eletrocardigrafo.
AO:
- Colocar o paciente em decbito dorsal com trax descoberto. Pedir para o paciente retirar o relgio se
estiver usando;
- Umidificar a superfcie de contato dos eletrodos com gel ou lcool para melhorar a condutividade;
- Para fazer o ECG necessrio treinamento da tcnica. Deve-se tomar cuidado para evitar a troca na
posio dos eletrodos;
- Fornecer papel toalha para a remoo do gel;
- Preencher dados de identificao do paciente;
- Registrar no pronturio.
Notas:
Se no souber realizar o exame, solicitar ao mdico ou plantonista a realizao do mesmo;
Lembrar que eletrodos invertidos alteram o resultado do exame;
Apresentar o exame relizado ao plantonista ou disponibiliz-lo ao solicitante;
UNIDADE XI- LIMPEZA E DESINFECO DE EQUIPAMENTOS EM URGNCIA E EMERGNCIA E
UTI
ASPECTOS GERAIS
Embora a Assistncia de Enfermagem esteja centrada no cuidado direto ao paciente,
tambm responsabilidade dessa equipe o cuidado com os materiais utilizados- limpeza e desinfeco
dos mesmos
31
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
1.
2.
NEBULIZADORES
1. Imediatamente aps o uso, lavar as mscaras e o recipiente porta-lquidos com gua e sabo,
utilizando escova. Usar luvas e mascaras;
2. Enxaguar abundantemente para total remoo de resduos de sabo;
3. Secar;
32
4. Colocar em soluo de hipoclorito de sdio a 1%, de tal modo que as mascaras e cachimbos
fiquem totalmente submersos e que toda superfcie interna e externa permanea em contato a
soluo durante 30 minutos;
5. Preencher todo espao interno das tubulaes coma soluo, acoplando-se uma seringa;
6. Aps trinta minutos, retirar e enxaguar todos os componentes um a um;
7. Secar muito bem;
8. Guardar em recipiente limpo, seco mechado.
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