TDAH Amador Documentacion

Infancia y adolescencia.
Trastorno por dficit

de atencin con hiperactividad:
caractersticas, evaluacin y tratamiento
Juan Antonio Amador Campos

Universidad de Barcelona
Postgrado en Psicopatologa Clnica
UNIVERSIDAD DE BARCELONA
Trastorno por dficit de atencin con

hiperactividad: caractersticas, evaluacin y
tratamiento
Juan Antonio Amador Campos
Universidad de Barcelona
1. El trastorno por dficit de atencin con hiperactividad

1.1. Sntomas principales y evolucin del trastorno
1.2. Prevalencia
1.3. Comorbilidad
1.4. Criterios diagnsticos
1.4.1. Algunos problemas de los criterios diagnsticos.
2. Una nueva concepcin del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad:
2.1. el papel central de la impulsividad
3. Evaluacin del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad
3.1. Estrategias y reas de evaluacin
3.2. Instrumentos de evaluacin
3.2.1. Entrevistas
3.2.2. Escalas de valoracin: heteroinformes y autoinformes.
3.2.3. Observacin directa.
3.2.4. Tests y medidas de laboratorio
4. Tratamiento
4.1. Tratamiento farmacolgico
4.2. Intervenciones cognitivo-conductuales.
5. Referencias
TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN CON

CARACTERSTICAS, EVALUACIN Y TRATAMIENTO.
HIPERACTIVIDAD:
1. El trastorno por dficit de atencin con hiperactividad

El trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) es una de las alteraciones ms
frecuentes en la infancia y adolescencia. El TDAH comprende un patrn persistente de
conductas de desatencin, hiperactividad e impulsividad. Se considera que el trastorno est
presente cuando estas conductas tienen mayor frecuencia e intensidad de lo que es habitual segn
la edad y el desarrollo del nio, tal como se puede comprobar mediante cuestionarios y escalas
de valoracin. Tambin es necesario que algunos sntomas de hiperactividad-impulsividad o de
desatencin aparezcan durante la infancia, antes de los siete aos, se manifiesten en ms de un
contexto (escolar, familiar, etc.), interfieran de forma significativa, y causen deterioro, en el
rendimiento escolar o laboral y en las actividades cotidianas (APA, 1995).
1.1. Sntomas principales y evolucin del trastorno
La desatencin, la hiperactividad y la impulsividad se consideran los sntomas centrales del TDAH.
Los problemas de atencin se ponen de manifiesto porque los nios con TDAH tienen muchas
dificultades para focalizar y mantener la atencin, mientras juegan o realizan tareas escolares. Les
cuesta mucho seguir las reglas e instrucciones, su trabajo est desorganizado y se olvidan, con
frecuencia, de las cosas. Los padres y los profesores comentan que parece que no escuchan lo que
se les dice, que no acaban lo que empiezan, que no pueden concentrarse, que se distraen con
cualquier cosa y pasan, con mucha frecuencia, de una actividad a otra.
Los problemas de hiperactividad se aprecian porque estos nios no paran quietos, y tienen
dificultades para estar sentados, cuando es necesario. Se mueven excesivamente y corren o saltan en
situaciones y lugares inapropiados. Padres y profesores comentan que el grado de movilidad es muy
superior al del resto de los nios de su edad.
Las conductas impulsivas se detectan porque estos nios hablan mucho, responden antes de
escuchar las preguntas, interrumpen, con frecuencia, a los dems y son incapaces de esperar, con
tranquilidad, su turno en los juegos u otras actividades.
Los sntomas centrales del TDAH suelen aparecer relativamente pronto, entre los 3 y los 4 aos
(Barkley, Fischer, Edelbrock y Samallish, 1990). Los padres de nios con TDAH comentan que, en
sus primeros aos de vida, eran muy activos, excesivamente movidos e intranquilos, tenan
dificultades para calmarse y adaptarse a los cambios (bao, comidas, etc), se irritaban con facilidad,
gritaban con frecuencia, tenan rabietas, cambios de humor rpidos y bruscos, dorman poco y
durante periodos de tiempo cortos.
Durante los aos de preescolar, los padres y profesores describen a estos nios como desatentos,
muy movidos, siempre en marcha, como si tuvieran un motor, y colocndose, por descuido, en
situaciones de peligro con frecuencia. Esto hace que sean ms propensos a los accidentes que los
nios de su edad. Son nios que necesitan mucha supervisin y reclaman atencin de forma
continuada. Las rabietas y pataletas son frecuentes, junto con dificultades para seguir las reglas
y adaptarse a los juegos de grupo. En estos aos, la diferencia entre los nios muy activos y los
hiperactivos se pone de manifiesto porque los muy activos pueden moverse mucho, ir de un lado
a otro y jugar con mucha animacin, pero todas estas conductas tienen un fin y se ajustan a algn
plan o esquema. La actividad del nio hiperactivo es excesiva (sobrepasa los lmites de lo que se
considera normal para su edad y desarrollo), inoportuna (no se ajusta a las demandas de la
situacin) y desorganizada (cambia de una actividad a otra sin acabar ninguna, y sin un plan al
que se ajuste su actividad).
En los aos de la enseanza primaria, se acrecientan los problemas de atencin y las conductas
hiperactivas e impulsivas. Los nios con TDAH tienen muchas dificultades para concentrarse en
el trabajo escolar y permanecer atentos, se levantan de su asiento e interrumpen las actividades
de la clase, no acaban el trabajo y siguen con dificultad las instrucciones. Tienen muchos
problemas para acabar las tareas u obligaciones, tanto en casa como en la escuela. Tambin es
frecuente que tengan problemas porque no siguen las normas o reglas de los juegos y se
entrometen en las actividades de los dems y los molestan. Esto hace que sus compaeros los
rechacen y que se incrementen los problemas de relacin.
Durante la adolescencia se produce un cambio en el patrn de los sntomas. Hay un decremento
marcado de la hiperactividad, aunque persisten los problemas de desatencin e impulsividad. Los
adolescentes con TDAH acostumbran a ser poco perseverantes, presentan escasa tolerancia a la
frustracin, y exigen la gratificacin o el cumplimiento inmediato de sus demandas. El abandono
de la enseanza, sin haber acabado y el consumo de alcohol u otras drogas es relativamente
frecuente (Barkley, 1998; Robin, 1998). Tambin se aprecian, concomitantemente con el TDAH,
trastornos del humor, sntomas depresivos, baja autoestima, pobre autoconcepto, escasa
competencia social y desconfianza en sus posibilidades.
Un porcentaje importante de nios con TDAH continan presentando sntomas de desatencin,
hiperactividad e impulsividad durante la edad adulta (vase Weiss,Trokenberg-Hechtman y
Weiss, 1999 y Murray y Weiss, 2001). Los adultos con TDAH son, con frecuencia,
desorganizados y descuidados. Tienen dificultades para mantener un trabajo estable y cambian
de actividad con frecuencia. Muchos tienen el sentimiento de no haber conseguido lo que son
capaces de alcanzar, por su escasa perseverancia y su tendencia a posponer las cosas. Son ms
propensos a los accidentes de circulacin o en el trabajo. Presentan ms problemas
matrimoniales y psicolgicos que los adultos que no padecen esta alteracin, y consumen ms
alcohol y otras drogas. La irritabilidad, las explosiones de clera y la baja tolerancia a la
frustracin son frecuentes. Tambin suelen presentar trastornos del estado de nimo (Weiss et
al.,1999).
1.2. Prevalencia
Los estudios que se han realizado durante los ltimos aos han encontrado que el TDAH se da en
todos los pases y grupos tnicos estudiados. Cuando se utilizan los criterios diagnsticos del
DSM-IV, los ndices de prevalencia del TDAH se sitan entre un 3% y un 5% de la poblacin.
De todas formas, la tasa de prevalencia vara ampliamente segn los criterios utilizados, el tipo
de instrumento de evaluacin que se emplea (entrevista, observacin o escalas de valoracin) o
los informantes: padres, maestros, cuidadores, etc (Amador, Forns y Martorell, 2001;
Baumgaertel, Wolraich y Dietrich, 1995; Gaub y Carlson, 1997). Los ndices de prevalencia
difieren segn las diferentes culturas y mbitos geogrficos. La tasa de prevalencia, establecida a
partir de la informacin de padres y/o profesores, se sita entre el 5 y el 10% en Estados Unidos
de Amrica (Scahill y Schwab-Stone, 2000; Wolraich, Hannah, Baumgaertel y Feurer, 1998),
entre el 3 y el 9% en Canad (Szatmari, Offord y Boyle, 1989), entre el 6 y el 9% en China
(Leung, Luk, Ho, Taylor, Mak y Bacon-Shone, 1996), entre el 2 y el 9% en la poblacin china
emigrada a los Estados Unidos de Amrica (Yao, Solanto y Wender, 1989), entre el 1 y el 9%
en Australia (Gmez, Harvey, Quick, Scharer y Harris, 1999), entre el 3 y el 18% en Brasil
(Guardiola, Fuchs y Rotta, 2000), entre el 12 y el 20% en Colombia (Pineda, Ardila, Rosselli et
al., 1999), y entre el 1 y el 3% en los adolescentes de los Pases Bajos, (Verhulst, van der Ende,
Ferdinand y Kasius, 1997). Cuando el informante es el propio sujeto, los ndices de prevalencia
oscilan entre el 2,9 y el 3,9% en Estados Unidos de Amrica, entre el 0 y el 7,4% en Italia, y
entre el 9,7 y el 8,1% en Nueva Zelanda (DuPaul, Schaughency, Weyandt, et al., 2001).
El trastorno es ms frecuente en varones que en mujeres, tanto en muestra comunitaria (3:1)
como en clnica (9:1). La prevalencia del TDAH se mantiene ms o menos constante a lo largo
del desarrollo, aunque, a medida que los nios maduran, los sntomas tienden a ser menos
conspicuos y se atenan conforme se alcanza la adolescencia y la madurez (APA, 1995;
Barkley, 1998). Murphy y Barkley (1996) estiman que entre el 4 y el 5% de la poblacin adulta
puede presentar un TDAH.
1.3. Comorbilidad
Los sntomas asociados al TDAH varan segn la edad y el desarrollo. Destacan la baja
tolerancia a la frustracin, arrebatos emocionales, testarudez, insistencia excesiva y frecuente en
que se satisfagan las peticiones y exigencias, labilidad emocional y problemas de autoestima
(baja o excesiva). Con frecuencia, el rendimiento escolar o laboral es bajo, lo que da lugar a
conflictos con la familia, los profesores o el entorno laboral. En sus formas ms graves el
trastorno es perturbador y altera la adaptacin social, familiar, escolar y/o laboral. Un nmero
importante de nios diagnosticados de TDAH presentan, tambin, trastorno negativista
desafiante, trastorno disocial, trastornos del aprendizaje, del estado de nimo o de ansiedad.
Aproximadamente un 30% de los nios diagnosticados de TDAH presentan tambin un trastorno
de aprendizaje (Barkley et al., 1990; Semrud-Clikeman, Biederman, Sprich-Buchminster,
Lehman, Faraone y Norman, 1992). Las tasas de comorbilidad entre el TDAH y otros trastornos
son elevadas. Barkley et al., (1990) encontraron que el 59% de adolescentes con TDAH
presentaban tambin trastorno negativista desafiante (frente al 11% del grupo de control) y el
43% trastorno disocial (frente al 1.6% del grupo de control).
Biederman, Faraone, Milberger, Guite et al., (1996) estudiaron la comorbilidad del TDAH con
otros trastornos mediante entrevistas psiquitricas estructuradas, en el momento del diagnstico
y durante un periodo de seguimiento cuatro aos. Los porcentajes de comorbilidad de los sujetos
diagnosticados de TDAH eran del 22% para el trastorno disocial (3% para el grupo de control),
65% para el trastorno negativista desafiante (9% para el grupo de control), 29% para trastorno
depresivo mayor (2% para el grupo de control), 11% para el trastorno bipolar (0% para el grupo
de control), 27% para los trastornos de ansiedad (5% para el grupo de control), 17% para los
trastornos de tics (4% para el grupo de control) y 30% para la enuresis (14% para el grupo de
control).
Kadesj y Gillberg (2001) han estudiado la comorbilidad del TDAH en una muestra comunitaria
de 409 nios suecos de 7 aos de edad. Estos nios han sido evaluados en ocho ocasiones,
durante un periodo de seguimiento de cuatro aos. Han encontrado que el 87% de los nios
diagnosticados de TDAH presentan, al menos, otro trastorno, el 67% dos trastornos y el 33% tres
o ms trastornos comrbidos. Los trastornos comrbidos ms frecuentes son el trastorno
negativista desafiante (60%), el trastorno del desarrollo de la coordinacin (47%), los trastornos
del aprendizaje: lectura/escritura (40%), y trastornos de tics (33%).
Danckaerts y Taylor (1995) revisaron los trabajos publicados entre los aos 1984 y 1991 que
estudiaban la coocurrencia del TDAH con otros trastornos en muestras comunitarias, no clnicas,
y encontraron tasas de comorbilidad que oscilaban entre el 36% y el 68.8% para el trastorno
disocial, entre el 15% y el 50% para los trastornos del estado de nimo y entre el 24.4% y el 35%
para los trastornos de somatizacin. Cuando el diagnstico primario era diferente del TDAH, los
porcentajes de comorbilidad del TDAH con los otros trastornos variaban entre el 35.2% y el
44.7% para el trastorno disocial, entre el 9.3% y el 57% para los trastornos del estado de nimo y
del 17.3% para los trastornos de somatizacin.
Pliszka, Carlson y Swanson (1999) encontraron en su revisin de estudios sobre comorbilidad
que entre un 10 y un 30% de los nios con TDAH cumplen los criterios de trastorno depresivo
mayor o de distimia. Estos mismos autores encontraron que entre el 42% y el 100% de pacientes
con trastornos de tics (trastorno de la Tourette o trastornos de tics motores o vocales crnicos) o
trastorno obsesivo-compulsivo cumplan los criterios diagnsticos del TDAH.
Kadesj y Gillberg (2001) comentan que el TDAH puro, sin ninguna comorbilidad, es raro,
tanto en poblacin comunitaria como clnica. Es posible que las altas tasas de comorbilidad
encontradas se deban, entre otros factores, a que los sntomas que caracterizan el TDAH no son
unidimensionales sino que son compartidos por diferentes trastornos (Angold, Costello y
Erkanli, 1999; Hartman, Hox, Mellenbergh, et al., 2001), lo que aumenta, artificialmente, la tasa
de comorbilidad.
Aproximadamente el 67% de los adultos con TDAH presentan otros trastornos comrbidos como
trastornos del estado de nimo, de ansiedad, de aprendizaje, abuso de sustancias o trastorno
disocial (Vase Weiss et al., 1999).
1.4. Criterios diagnsticos
En este apartado se recogen los criterios diagnsticos propuestos por la Organizacin Mundial de la
Salud y la Asociacin Americana de Psiquiatra para el TDAH. El trastorno ha recibido, a lo largo
de este siglo, diferentes denominaciones, que reflejan tanto la evolucin de los criterios
diagnsticos, los avances en la investigacin y los cambios que se han ido produciendo en la
conceptualizacin, como la necesidad de elaborar unos criterios ms especficos, que permitan
diferenciarlo de otros trastornos.
La octava edicin de la Clasificacin Internacional de las Enfermedades, de la Organizacin
Mundial de la Salud, inclua el sndrome hipercintico de la infancia como categora diagnstica. La
Asociacin Americana de Psiquiatra recoga, dentro de los trastornos de conducta de la infancia y
adolescencia, la reaccin hiperquintica de la infancia, proponiendo como sntomas caractersticos
del sndrome, una actividad excesiva, inquietud, fcil distraccin y corta duracin de la atencin
("Este trastorno se caracteriza por sobreactividad, intranquilidad, fcil distraccin y escasa duracin
de la atencin, especialmente en los nios; esta conducta disminuye, generalmente, al llegar a la
adolescencia"; DSM-II, APA, 1968, p. 50).
A partir de los trabajos de Virginia Douglas en Canad (Douglas, 1972, 1983) se produce un giro en
la concepcin del trastorno, en el que se resaltan, sobre todo, los problemas de atencin. La
importancia del dficit de atencin en el diagnstico del trastorno se ve reflejada en la novena
revisin de la CIE (CIE-9; OMS, 1978), aunque se contina considerando la hiperactividad como el
eje central del trastorno. El DSM-III, (APA, 1983) destaca an ms la importancia de los problemas
de atencin, y se propone la denominacin de Trastorno por dficit de atencin, diferenciando el
trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, sin hiperactividad y tipo residual. Dentro del
trastorno por dficit de atencin con hiperactividad se incluyen tres reas o agrupaciones de
sntomas: falta de atencin, impulsividad e hiperactividad. Los criterios del DSM-III destacan la
importancia de los problemas de atencin e impulsividad, como sntomas caractersticos del
trastorno, junto a la hiperactividad. Adems, se propone una lista especfica de sntomas, se sealan
unos puntos de corte, se destaca la importancia de que los sntomas sean impropios para la edad de
desarrollo y se suministran directrices para el inicio y duracin de la sintomatologa.
Uno de los aspectos ms polmicos de la clasificacin del DSM-III ha sido la diferenciacin del
trastorno por dficit de atencin con hiperactividad y sin hiperactividad, sobre todo porque en el
momento de su formulacin exista poca investigacin que avalase tal separacin (Barkley, 1990).
La propuesta del DSM-III tuvo como consecuencia que se iniciasen una serie de investigaciones, en
la dcada de los ochenta, con el objetivo de evaluar la validez de tal diferenciacin. Aunque los
resultados de los trabajos son controvertidos, se destaca que los nios que presentan trastorno por
dficit de atencin con hiperactividad difieren de los que presentan el trastorno por dficit de
atencin sin hiperactividad en varias reas. Los ltimos son ms soadores, menos activos, tienen
ms problemas de aprendizaje, son menos agresivos y son menos rechazados por sus compaeros
(Carlson, 1986).
La versin revisada del DSM-III (DSM-III-R, APA, 1988) abandon la diferenciacin del trastorno
por dficit de atencin con o sin hiperactividad. La categora de trastorno por dficit de atencin sin
hiperactividad, pas a denominarse trastorno por dficit de atencin indiferenciado. Adems, se
suprimi la agrupacin de sntomas, que se ordenan de mayor a menor poder discriminativo para el
diagnstico del trastorno, y se proponen nuevos puntos de corte. El trastorno se denomina ahora,
Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, y se incluye dentro de la categora de los
trastornos por conductas perturbadoras.
En las ltimas versiones del DSM (DSM-IV y DSM-IV-TR, APA, 1995 y 2000) aparece la
denominacin Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH), incluido dentro del
apartado Trastornos por dficit de atencin y comportamiento perturbador. Los criterios para el
diagnstico de este trastorno se dividen en dos apartados: (A1) Inatencin y (A2) Hiperactividadimpulsividad. El trastorno puede presentar tres subtipos: tipo con predominio del dficit de atencin,
si cumple el criterio A1, pero no el A2; tipo con predominio hiperactivo-impulsivo, si cumple el
criterio A2, pero no el A1, y tipo combinado, si cumple ambos criterios. La tabla 1 recoge los
criterios del DSM-IV.
Tabla 1. Criterios del DSM-IV para el diagnstico del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad.
A. (1) o (2):
(1)
seis (o ms) de los siguientes sntomas de desatencin han persistido por lo menos durante 6 meses
con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relacin con el nivel de desarrollo:
Desatencin
(a)
a menudo no presta atencin suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas
escolares, en el trabajo o en otras actividades
(b)
a menudo tienen dificultades para mantener la atencin en tareas o en actividades ldicas
(c)
a menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente
(d)
a menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos u obligaciones en el centro de

trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender instrucciones)
(e)
a menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades
(f)
a menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo
mental sostenido (como trabajos escolares o domsticos)
(g)
a menudo extrava objetos necesarios para tareas o actividades (p. ej. Juguetes, ejercicios escolares,
lpices, libros o herramientas)
(h)
a menudo se distrae fcilmente por estmulos irrelevantes
(i)
a menudo es descuidado en las actividades diarias
(2)
seis (o ms) de los siguientes sntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido por lo menos
durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relacin con el nivel de
desarrollo:
Hiperactividad
(a)
a menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento
(b)
a menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca
sentado
(c)
a menudo corre o salta excesivamente en situaciones en las que es inapropiado hacerlo (en
adolescentes o adultos puede limitarse a sentimiento subjetivos de inquietud)
(d)
a menudo tienen dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio
(e)
a menudo "est en marcha" o suele actuar como si tuviera un motor
(f)
a menudo habla en exceso
Impulsividad
(g)
a menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas
(h)
a menudo tiene dificultades para guardar turno
(i)
a menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. ej., se entromete en conversaciones
o juegos).
Reproducido de DSM-IV. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (pp. 88-89). Masson SA.,
Barcelona, 1995.
Para que se diagnostique el trastorno se exige, adems, que algunos sntomas hayan aparecido antes
de los 7 aos, que se presenten en dos o ms contextos (por ej.: en casa y en la escuela), que exista
un deterioro significativo de la actividad social, acadmica o laboral y que los sntomas no se deban
a otro trastorno.
La ltima versin de la CIE (CIE-10; OMS, 1992), encuadra la hiperactividad dentro de la
seccin F98-98, denominada Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo
habitual en la infancia y la adolescencia. El apartado F90 se dedica a los Trastornos
hipercinticos e incluye: Trastornos de la actividad y de la atencin (F90.0), Trastorno
hipercintico disocial (F90.1), Otros trastornos hipercinticos (F90.8), y Trastorno hipercintico
sin especificacin (F90.9). "En la CIE-10 se considera que el trmino diagnstico "Trastorno por
dficit de atencin" no es adecuado "porque implica un conocimiento de procesos psicolgicos
del que se carece y llevara a incluir a nios con preocupaciones ansiosas, apticos y soadores,
cuyos problemas son probablemente de diferente naturaleza". (p. 321).
En la clasificacin de la CIE-10, los sntomas principales que definen el trastorno son el dficit de
atencin y la hiperactividad. El diagnstico del trastorno hipercintico requiere la presencia de
ambos y, adems, se debe tener constancia de que aparecen en ms de una situacin. El dficit de
atencin se pone de manifiesto a travs de conductas como interrupcin prematura de las tareas,
dejar actividades sin acabar o cambiar con frecuencia de una actividad a otra. La hiperactividad
implica una inquietud excesiva en actividades que requieren calma. Puede manifestarse a travs de
conductas como saltar y/o correr sin rumbo fijo, imposibilidad de permanecer sentado cuando es
necesario, verborrea y alboroto o inquietud general, acompaada de gesticulaciones y contorsiones.
La valoracin de la actividad como excesiva se hace teniendo en cuenta el contexto (lo que se
espera o se considera adecuado en una situacin concreta), la edad y el nivel cognitivo del nio.
Como rasgos asociados al trastorno, que apoyan el diagnstico aunque no se consideran suficientes
ni necesarios, se citan conductas de tipo impulsivo: desinhibicin en la relacin social, falta de
precaucin en situaciones de peligro, interrumpir o inmiscuirse en actividades de los dems,
responder antes de que se haya acabado de preguntar o no esperar a que le toque el turno.
Los criterios para el diagnstico del trastorno son bastante parecidos en el DSM-IV y en la CIE-10,
aunque en este ltimo sistema de clasificacin son ms estrictos. En la caracterizacin del trastorno
que se hace en la CIE-10 se insiste en la necesidad de que se den los sntomas de falta de atencin y
exceso de actividad. En los criterios del DSM-IV el dficit de atencin es suficiente para el
diagnstico del trastorno, al que se aade la precisin "con predominio del dficit de atencin". Por
otra parte, en el DSM-IV se equiparan los sntomas de hiperactividad e impulsividad dentro de un
mismo apartado (A2). En la CIE-10 se consideran los sntomas de impulsividad asociados, pero no
determinantes para el diagnstico del trastorno. La tabla 2 recoge las denominaciones, edad de
inicio, sntomas principales, duracin de los sntomas, criterios y pautas para el diagnstico y
subtipos del TDAH segn el DSM-III, DSM-III-R, DSM-IV y CIE-10.
Tabla 2. Comparacin de diferentes aspectos del TDAH, a travs de los sistemas DSM y CIE-10.
DSM-III
DSM-III-R
DSM-IV
CIE-10
Denominacin
Trastorno por dficit

de atencin
Trastorno por
dficit de atencin
con hiperactividad
Trastorno por
dficit de atencin
con hiperactividad
Trastornos
hipercinticos
Edad de inicio
Antes de los 7 aos

(de forma tpica a
los 3 aos)
Antes de los 7 aos

(en la mitad de los
casos antes de los 4
aos)
Antes de los 7
aos
Antes de los 6
aos
Duracin de los
sntomas
Al menos 6 meses
Al menos 6 meses
Al menos 6 meses
Al menos 6 meses
Sntomas nucleares
Falta de atencin,
impulsividad e
hiperactividad
Falta de atencin,
hiperactividad e
impulsividad
Desatencin e
hiperactividadimpulsividad
Falta de atencin
e hiperactividad
N de sntomas
necesarios para el
diagnstico del
trastorno
Al menos 3 de falta
de atencin e
impulsividad (de los
5 propuestos para
desatencin y 6 para
impulsividad) y 2
ms de
hiperactividad (de
los 5 propuestos)
8 o ms (de los 14
propuestos)
6 o ms de
desatencin y/o de
hiperactividadimpulsividad (de
los 9 propuestos
para cada
agrupacin)
6 o ms de falta
de atencin, 3 o
ms de
hiperactividad y
al menos 1 de
impulsividad
Necesaria la
presencia de
sntomas en ms de
un contexto
No
No
S en dos o ms
(casa y
escuela/trabajo)
S en ms de uno
(casa, contexto
escolar o en
evaluacin clnica
y psicomtrica)
Otras reas
afectadas por el
trastorno
Frecuente el
deterioro escolar y
social
(1) Trastorno por
dficit de atencin
con hiperactividad,
(2) Trastorno por
dficit de atencin
sin hiperactividad, y
(3) Trastorno por
dficit de atencin,
tipo residual
Frecuente el
deterioro escolar y
social
Actividad social,
acadmica o
laboral
(1) Trastorno por

dficit de atencin
indiferenciado
(1) Con
predominio del
dficit de atencin,
(2) Con
predominio
hiperactivoimpulsivo,
(3) Tipo
combinado, y
(4) No
especificado
Actividad social,
acadmica o
laboral
(1) Trastorno de
la actividad y la
atencin,
(2) Trastorno
hipercintico
disocial,
(3) Otros
trastornos
hipercinticos, y
(4) Trastorno
hipercintico sin
especificacin
Subtipos
Desde la aparicin del DSM-III la desatencin, la hiperactividad y la impulsividad se consideran

los sntomas centrales del TDAH. Existe una vasta investigacin que pone de manifiesto que los
nios con TDAH muestran mayores niveles de actividad e impulsividad que los nios de los
grupos de control normales, u otros grupos de nios con diferentes trastornos psiquitricos
(vase Barkley, 1990 y Hinshaw, 1994 para una revisin). Sin embargo, los nios con TDAH no
se diferencian en los problemas de atencin, de los nios con otros trastornos psiquitricos
aunque ambos grupos son ms desatentos que los controles normales (Halperin et al.,
1992).Aunque la impulsividad es slo uno de los sntomas centrales del TDAH, es
particularmente importante en la caracterizacin del trastorno. Comparados con nios normales,
los nios con un TDAH interrumpen ms las actividades de otras personas, no guardan su turno
y responden antes de haber escuchado completamente las preguntas. A menudo tienen
dificultades para regular su conducta de acuerdo con los deseos o instrucciones de los adultos y
son ms descuidados y poco precisos en sus tareas escolares.
1.4.1. Algunos problemas del uso de criterios diagnsticos.

Los sistemas categoriales como los DSM o la CIE han proporcionado unos criterios diagnsticos, y
una agrupacin de sntomas, que permiten a los profesionales la comunicacin, el establecimiento
de reglas y de criterios para efectuar el diagnstico y el tratamiento. Los criterios diagnsticos y la
agrupacin de sntomas propuestos por los DSM, son los que han suscitado mayor cantidad de
investigacin.
La validez de constructo del TDAH se ha investigado utilizando los sntomas propuestos por el
DSM-IV para el trastorno como items de escalas de valoracin, que son contestadas por padres y
profesores. Los resultados de diferentes anlisis exploratorios y confirmatorios, realizados en
diversos pases, apoyan la validez de la agrupacin de sntomas propuestos por el DSM-IV
(Amador, Forns, Gurdia y Per, 2005, 2006 a y b; DuPaul, Anastopoulos, et al., 1997; DuPaul,
Power et al., 1998; Gomez et al., 1999; Hartman, Hox, Mellenbergh, et al., 2001). De todas formas,
los criterios diagnsticos del DSM-IV para el TDAH presentan algunos problemas como los
subtipos del trastorno, la edad del inicio, la duracin de los sntomas o el punto de corte, entre otros.
En el DSM-IV se indica que el nmero mnimo de sntomas requeridos para cumplir el criterio A es
de 6 de los 9 de desatencin y de 6 de los 9 de hiperactividad-impulsividad. Este criterio se aplica a
nios y adolescentes, sin que se contemplen diferencias debidas a la edad o el sexo. El nmero de
sntomas requeridos ha sido objeto de controversia ya que los sntomas de desatencin y de
hiperactividad-impulsividad tienen un patrn evolutivo diferente. Los sntomas de desatencin
tienden a ser poco frecuentes en los aos de preescolar y aumentan a medida que se avanza en la
infancia y la adolescencia. Los sntomas de hiperactividad-impulsividad siguen un patrn diferente
ya que tienden a mantenerse estables durante los aos de preescolar y primaria y descienden al
llegar a la preadolescencia y adolescencia (Amador et al., 2001; DuPaul, Anastopoulos, et al., 1997;
DuPaul, Power et al., 1998). En suma, en los aos de preescolar predominan los sntomas de
hiperactividad-impulsividad, durante la infancia se aprecian tanto sntomas de hiperactividadimpulsividad como de desatencin, y en la adolescencia destacan, sobre todo, los sntomas de
desatencin (Applegate et al., 1997; Barkley y Biederman, 1997). En los ensayos de campo del
DSM-IV se encontr que en los aos de preescolar predominaba el subtipo hiperactivo-impulsivo,
en los aos de enseanza primaria el TDAH tipo combinado, y en la adolescencia el TDAH con
predominio del dficit de atencin (Barkley, 1995).
Otro aspecto a considerar es la variacin de sntomas segn el sexo. En poblacin comunitaria los
nios presentan mayor nmero de sntomas de desatencin y de hiperactividad-impulsividad que las
nias. La proporcin vara segn el tipo de sntomas y el informante (profesores o padres) y oscila
10
entre 2:1 y 3:1 (Amador et al., 2001; DuPaul, Anastopoulos, et al., 1997; DuPaul, Power et al.,
1998).
Finalmente hay que tener en cuenta que el acuerdo entre informantes es de tipo medio, entre 0.30 y
0.50 (Amador et al., 2001, 2006 a; Barkley, 1995). Esto representa un problema, sobre todo cuando
uno de los criterios para el diagnstico es que las alteraciones provocadas por el trastorno estn
presentes en dos o ms ambientes.
Por tanto, el nmero de sntomas necesarios para el diagnstico debera establecerse atendiendo a la
edad y sexo del sujeto. Adems, se debera contemplar el tipo de informante (profesores o padres),
ya que introduce variaciones importantes en la valoracin de la frecuencia e intensidad de los
sntomas (Amador et al., 2001, 2006 a).
Otro aspecto a tener en cuenta es si los sntomas, y su formulacin, son relevantes para todas las
edades. Los sntomas que se proponen en el DSM-IV son iguales para todas las edades. No parece
adecuado mantener los mismos sntomas para nios, adolescentes y adultos. Es posible que los
sntomas de desatencin se puedan aplicar a lo largo de todo el ciclo vital pero los sntomas de
hiperactividad e impulsividad varan con la edad. La hiperactividad en los adolescentes y adultos es
ms encubierta, y los sntomas que aparecen en el DSM-IV no son adecuados para describirla.
Tambin faltan items de impulsividad relacionados con conductas en el trabajo, conducir, establecer
relaciones sexuales o consumo de sustancias, que son relevantes para adolescentes y adultos (Robin,
1998; Weiss et al., 1999).
2. Una nueva concepcin del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad: el papel
central de la impulsividad
Algunos modelos tericos actuales del TDAH sostienen que la dificultad para inhibir o retrasar una
respuesta es el aspecto central y ms caracterstico de este trastorno. Estos modelos difieren en la
formulacin que hacen del constructo impulsividad. As los problemas para inhibir o demorar una
respuesta se pueden considerar como dficits en el sistema de control de las respuestas asociadas
con las seales de premios o castigos (Quay, 1997), como procesos de control poco eficaces
(Logan, Cowan y Davis, 1984; Schachar, Tannock y Logan, 1993), como alteraciones en la
motivacin, relacionadas con la situacin, y dependientes del procesamiento de la informacin
(Sonuga-Barke, Willians, Hall y Saxton, 1996), como un funcionamiento alterado del sistema de
activacin (Sergeant, 1995; van der Meere, 1996) o como dficits primarios en la inhibicin de las
respuestas (Barkley, 1997). Vase Tannock (1998) para un resumen sucinto.
Uno de los modelos ms completos y elaborados del TDAH es el propuesto por Barkely (1997).
Este autor mantiene que el dficit en la inhibicin de la conducta conlleva un retraso o deterioro en
el desarrollo de cuatro funciones neuropsicolgicas: 1) la memoria de trabajo no verbal, 2) la
internalizacin del lenguaje (o memoria de trabajo verbal), 3) la autorregulacin del
afecto/motivacin/activacin, y 4) la reconstitucin (vase figura 1). El TDAH provoca un retraso o
deterioro en la interiorizacin de las conductas dependientes de estas funciones y, por consiguiente,
se altera la habilidad de autorregulacin que proporcionan a la persona.
El primer componente del modelo, y posiblemente el ms importante, es la inhibicin conductual
que abarca: a) la habilidad para inhibir una respuesta antes de que se produzca, b) la habilidad para
detener una respuesta (o un patrn de respuestas) que se ha iniciado, dando lugar a una demora que
11
permite que las funciones ejecutivas puedan aparecer, y c) la proteccin, o control, frente a otras
formas de interferencia. Este ltimo proceso es especialmente importante durante la demora de la
respuesta, cuando las otras funciones ejecutivas estn en accin, ya que las protege de fuentes de
interferencia tanto internas como externas. El control de la interferencia se puede describir como
resistencia a la distraccin, mientras que las dos primeras pueden considerarse formas de
autocontrol o autorregulacin.
La capacidad para inhibir la conducta proporciona la base para que aparezcan, y se puedan ejercitar,
las cuatro habilidades neuropsicolgicas antes mencionadas, que dependen de ella. Se trata de
funciones ejecutivas consideradas "conductas encubiertas y autodirigidas que producen
informacin, que se representa internamente, y que pueden influir y ejercer control sobre el sexto
componente del modelo, el control motor del sistema" (Barkley, 1997, p. 207). Sin la inhibicin de
la conducta estas funciones no se ejecutan adecuadamente. Pero el control motor depende tanto de
la inhibicin de la conducta como de las funciones ejecutivas, en la medida en que la conducta est
guiada internamente (autorregulada) y al servicio de una meta (Barkley, 1997).
La funcin ejecutiva de memoria de trabajo (no verbal) puede entenderse como la capacidad para
mantener una informacin auditiva o visual en el sistema cognitivo, durante la demora que precede
a la respuesta, poder analizarla y manipularla con el fin de controlar las respuestas subsiguientes.
Ello permite encadenar secuencias de acontecimientos, imitar conductas complejas, representarse
informacin o acontecimientos pasados y utilizarlos para prever el futuro. Poder representarse la
informacin, o los acontecimientos pasados, tambin proporciona una base para regular la conducta
actual y para el conocimiento de s mismo (autocomprensin). Adems, la retencin o recuerdo de
una secuencia de acontecimientos, es el substrato del sentido del tiempo, que junto a la anticipacin
de los acontecimientos futuros (visin prospectiva), establecen las bases para la organizacin de la
conducta a lo largo del tiempo. En opinin de Barkley (1997), el autocontrol tiene, en parte, su
origen en esta funcin, a travs de los mecanismos que regulan las acciones motoras.
La interiorizacin del lenguaje (o memoria de trabajo verbal) se refiere al lenguaje autodirigido o
interno. Este tipo de lenguaje tiene implicaciones importantes para la autorregulacin. Para Barkley
(1997), esta funcin proporciona los medios para describirse los acontecimientos o las situaciones y
reflexionar sobre ellos, antes de responder. Tambin suministra los medios para interrogarse sobre
los hechos, da lugar a una habilidad de solucin de problemas y permite generar reglas y planes.
La interaccin del lenguaje interiorizado con la memoria de trabajo no verbal, contribuye a la
aparicin de otras habilidades: la comprensin lectora, el control de la conducta por reglas, o
normas, y el razonamiento moral, entendido como la interiorizacin de las normas o reglas de la
comunidad. El lenguaje interiorizado se convierte en un medio de informacin, de influencia, de
gua y de control de la conducta.
Que el control de la conducta puede, en parte, ser producido a travs del instrumento lingstico
es uno de los ejes de la teora sociocultural de Vygotsky (1978) quien defendi que la capacidad
de autorregulacin y de autocontrol tiene su origen en las interacciones guiadas por la
competencia de adultos, o iguales, ms capaces. El lenguaje y el dilogo social cuentan entre los
medios ms eficaces para conseguir que el nio interiorice el sistema de ayudas y lo desarrolle,
trasformndolo en capacidad de autocontrol (organizar, estructurar, planificar y guiar sus
actividades).
12
Los trabajos de Laura Berk y sus colaboradores (Berk, 1992; Berk y Landau, 1993; Berk y Potts,
1991; Berk y Winsler, 1995) sustentan empricamente la hiptesis de la interiorizacin del lenguaje
como un mecanismo de autocontrol. Los resultados de sus investigaciones con nios afectos de
TDAH han puesto de manifiesto que stos tienen un nivel de desarrollo del lenguaje privado
semejante a los nios de los grupos de control. No es la capacidad para producir lenguaje privado la
que est alterada, sino la interiorizacin de este lenguaje y su utilizacin como gua y moderador de
la conducta.
La tercera funcin ejecutiva del modelo de Barkley (1997) es la autorregulacin de los afectos, la
motivacin o la activacin. Esta funcin permite inhibir y demorar las reacciones emocionales, que
puedan haber sido provocadas por los acontecimientos, dando paso a una evaluacin objetiva y
racional de los eventos. La demora en la respuesta facilita que se pueda separar y modificar la carga
afectiva unida a las situaciones, lo que hace que la conducta sea menos emotiva, ms objetiva, y
tenga en consideracin las perspectivas y necesidades de los dems, que es otro aspecto relevante de
esta funcin de autorregulacin. La autorregulacin de la motivacin y de la activacin, al servicio
de las acciones, permite el control de la conducta.
La cuarta funcin ejecutiva contemplada en el modelo es la reconstitucin. Esta funcin est
compuesta por dos habilidades relacionadas: el anlisis y la sntesis de la conducta. El anlisis se
refiere a la capacidad para descomponer las secuencias de conductas en sus partes o elementos. La
sntesis es la capacidad para recombinar estas secuencias de comportamiento, y crear otras unidades
o secuencias de conducta nuevas. La reconstitucin es la fuente ms importante de nuevas
conductas, permite crear nuevas conductas a partir de otras ya adquiridas, simular conductas nuevas
y ensayar diferentes conductas dirigidas una meta.
El ltimo componente del modelo es el control motor de la conducta, que depende directamente de
la inhibicin conductual, y est mediatizado por las cuatro funciones ejecutivas que, a su vez,
controlan la conducta a travs de la representacin interna de la informacin que generan.
Segn Barkley (1997), los problemas para mantener la atencin, caractersticos del TDAH, son el
resultado de la hipoactividad del sistema de inhibicin conductual, especialmente de un pobre
control de la interferencia. Este autor propone dos formas de atencin sostenida, una dependiente
del contexto, controlada por contingencias externas, y otra controlada y motivada internamente. La
atencin controlada por las contingencias externas est relacionada con factores motivacionales, y
de otro tipo, que tienen lugar en el entorno, mientras que la autorregulada y dirigida a una meta es
una propiedad que surge "de las interacciones de las funciones ejecutivas que permiten la
autorregulacin y el control sobre el sistema motor por medio de la informacin representada
internamente" (Barkley, 1997, p. 256 cursiva en el original). En los sujetos con TDAH, los
problemas para mantener la atencin tienen su origen en la dificultad para persistir en las conductas
que estn dirigidas a una meta. El TDAH supone un retraso en el desarrollo de la internalizacin de
las fuentes de control por lo que las conductas estn controladas por los estmulos del entorno ms
que por estmulos internos. Cuando se debe mantener, durante periodos de tiempo prolongados, una
respuesta, que est bajo el control o la gua de la informacin representada internamente, el control
de la interferencia es crucial. Adems, se debe formular y seguir un plan para conseguir la meta
propuesta, poniendo en marcha las conductas adecuadas y consiguiendo la motivacin necesaria
para mantener la conducta, en ausencia de fuentes de motivacin externas. La atencin sostenida o
la persistencia en tareas autorreguladas, y con poco o ningn refuerzo externo, est alterada en el
13
TDAH, debido a la pobre inhibicin conductual, particularmente por la dificultad para controlar las
interferencias.
La falta de atencin de las personas con TDAH es ms evidente en aquellas circunstancias en las
que es ms necesario el control de los estmulos que interfieren, por ejemplo, en actividades que
requieren planificacin, autocontrol y persistencia en la tarea. En las situaciones en las que no es
necesario controlar las fuentes de interferencia, las personas con TDAH no presentan tantos
problemas de atencin. La hiperactividad y la desatencin que caracterizan el TDAH son, desde esta
perspectiva, el resultado de la falta de inhibicin de la conducta y del retraso en la adquisicin de la
autorregulacin.
Las implicaciones que el modelo de Barkley tiene para la evaluacin y el tratamiento del TDAH son
muy importantes. Centrndonos en la evaluacin, tal como se desprende del modelo, las medidas de
inhibicin conductual, especialmente las que evalen la inhibicin de las respuestas antes de que se
produzcan, las que midan la inhibicin de las respuestas iniciadas o el cambio en los patrones de
respuesta, pueden ser ms tiles para evaluar este trastorno que las medidas de atencin o de
sobreactividad.
El modelo de Barkley (1997) permite explicar los sntomas de los sujetos que presentan un
TDAH tipo combinado o con predominio hiperactivo-impulsivo, pero no se puede aplicar al
TDAH con predominio del dficit de atencin (Robin, 1998). La consideracin de la
impulsividad como rasgo central del trastorno significa un cambio respecto al papel que los
problemas de atencin y de hiperactividad tienen en su definicin. Hay investigaciones que
apoyan que la dificultad para inhibir la conducta es ms tpica de los nios con TDAH que de los
que tienen trastornos del aprendizaje, trastorno disocial, trastornos emocionales, o ansiedad
(Milich, Harting, Martin y Haigler, 1994; Schachar y Logan, 1990) Sin embargo algunos
aspectos del modelo necesitan ms investigacin, por ejemplo, la relacin que la inhibicin de la
conducta mantiene con las cuatro funciones ejecutivas propuestas, la relacin que las cuatro
funciones ejecutivas mantienen entre s, su equivalencia y la secuencia del desarrollo de estas
funciones, entre otros.
3. Evaluacin del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad

En el proceso de evaluacin de una persona que, se supone, presenta un TDAH se utilizan
diferentes procedimientos e instrumentos: entrevistas diagnsticas con el nio o adolescente, sus
padres y profesores, escalas de valoracin completadas por padres, profesores y la persona
evaluada, observacin directa, o en situaciones anlogas, tests psicomtricos y medidas de laboratorio,
entre otros.
3.1. Estrategias y reas de evaluacin
La evaluacin de una persona con TDAH ha de hacerse recogiendo informacin de diferentes
informantes (padres, profesores y el propio sujeto), y de diversas reas de funcionamiento. El
esquema siguiente recoge una estrategia de evaluacin posible.
14
PROBLEMAS DE ATENCIN, ACTIVIDAD EXCESIVA O IMPULSIVIDAD

OBSERVADOS POR PADRES O PROFESORES
ESTADIO 1: CRIBADO
* Escalas de valoracin para padres y profesores
ESTADIO 2: EVALUACIN MULTIMTODO

* Entrevistas a padres, profesores y sujeto
* Escalas de valoracin del comportamiento
* Observacin de la conducta en situaciones naturales y anlogas
* Evaluacin del sujeto: atencin sostenida, memoria, habilidades visomotoras, inteligencia, estilo cognitivo, lenguaje, autoconcepto, habilidades
sociales, adaptacin escolar, habilidades acadmicas.
ESTADIO 3: VALORACIN DE LOS RESULTADOS

* Frecuencia e intensidad de las conductas de hiperactividad, impulsividad y
desatencin
* Desviacin de las normas de edad y sexo, segn informantes
* Persistencia de los sntomas en diferentes contextos y situaciones
* Establecer las habilidades y dificultades de sujeto en las reas evaluadas
* Grado de deterioro de funcionamiento
* Descartar la presencia de otros trastornos
ESTADIO 4: ELABORACIN DE UN PLAN DE TRATAMIENTO

* Basado en:
- Severidad de los sntomas
- Habilidades y dificultades
- Presencia de otros trastornos asociados
- Respuesta a los tratamientos previos
Recursos disponibles
ESTADIO 5: EVALUACIN DEL TRATAMIENTO
* Recogida peridica de datos
* Revisin del plan de tratamiento
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3.2. Instrumentos de evaluacin

En este apartado se recogen una serie de instrumentos de evaluacin que pueden utilizarse en la
valoracin de sujetos que presentan conductas y sntomas de TDAH. Los instrumentos que se
presentan son de cuatro tipos: entrevistas, escalas de valoracin, estrategias de observacin y
tests y medidas de laboratorio.
3.2.1. Entrevistas
La entrevista es uno de los medios ms empleados para obtener informacin sobre los problemas y
alteraciones de conducta. Aunque existen diversos tipos y tcnicas de entrevista, que responden a
diferentes modelos psicolgicos, en la actualidad se dispone de un conjunto importante de
entrevistas estructuradas y semiestructuradas que adaptan sus preguntas a los contenidos de los
sistemas diagnsticos tipo DSM. Estas entrevistas pueden administrarse a los padres y a sus hijos, y
analizan diferentes alteraciones psicopatolgicas que pueden aparecer en la infancia o adolescencia
(Hodges, 1993).
Entre las entrevistas destinadas a evaluar, de forma primordial el trastorno por dficit de atencin
con hiperactividad, destacamos tres: la entrevista clnica para nios y adolescentes con TDAH y la
entrevista semiestructurada para adultos con TDAH, ambas de Barkley (1991b), y la Evaluacin de
los sntomas infantiles por medio de los padres de Taylor, Schachar, Thorley y Wieselberg (1986).
Entrevista clnica para nios y adolescentes con TDAH (Clinical Interview form for Child and
Adolescent ADHD Patiens; Barkley, 1991b).
Esta entrevista se utiliza para recoger informacin de padres de nios o de adolescentes con TDAH.
Contiene nueve secciones que recogen aspectos del desarrollo, historial mdico, tratamientos
anteriores, historial escolar, relaciones sociales, problemas de conducta y estrategias utilizadas para
remediarlos, criterios diagnsticos para diferentes trastornos de aparicin en la infancia y
adolescencia, otros trastornos e historia familiar. En el historial familiar se investigan los
antecedentes de los padres y de los hermanos, sobre todo en problemas relacionados con el TDAH y
los trastornos del comportamiento. Existe una versin castellana de esta entrevista, adaptada a los
criterios del DSM-IV (Amador y Caldern, 1997).
La entrevista semiestructurada para adultos con TDAH (Semistructured Interview for Adult
ADHH; Barkley, 1991b).
Recoge informacin del propio sujeto sobre la frecuencia e intensidad de los sntomas, en el
momento actual y en el pasado, la edad aproximada de inicio, los tratamientos recibidos, historial
del desarrollo, familiar, escolar, social y mdico.
Estas entrevistas se utilizan en un mbito clnico y, hasta ahora, no existen datos sobre su validez y
fiabilidad.
La evaluacin de los sntomas infantiles por medio de los padres (Parental Account of
Childhood Symptoms; Taylor, Schachar, Thorley y Wieselberg, 1986; Taylor et al., 1986).
Es una entrevista semiestructurada y estandarizada que se aplica a los padres y evala los problemas
de comportamiento que aparecen en el contexto familiar. Un entrevistador experimentado pide a los
padres una descripcin detallada de la conducta de sus hijos durante la ltima semana, en
situaciones diversas (por ejemplo mientras mira la TV, lee un libro, juega solo, juega con amigos,
16
etc). A partir de la informacin que le proporcionan los padres, enjuicia la frecuencia y la gravedad
de las conductas descritas en una escala de cero a tres puntos. La frecuencia e intensidad de las
conductas manifestadas en la ltima semana sirve como punto de partida para valorar la conducta
durante el ao anterior.
Los contenidos de la entrevista se agrupan en tres subescalas: 1) hiperactividad, formada por
cuestiones que hacen referencia a duracin de la atencin, distraccin, inquietud y nivel de actividad
durante la realizacin de tareas; 2) problemas de conducta, con tems que abarcan comportamientos
como desobediencia, peleas, rabietas o hacer novillos, y 3) trastorno emocional, que incluye
elementos que se refieren a miedos, preocupaciones, apata u obsesiones.
Los anlisis factoriales han puesto de manifiesto la presencia de cinco factores: 1) Hiperactividad,
2) Problemas de conducta, 3) Antisocial, 4) Afectivo y 5) Obsesin. Los tems de la subescala de
hiperactividad saturan todos en el primer factor; los de la escala de problemas de conducta se
organizan en los factores de Problemas de conducta y Conducta Antisocial y, finalmente, los
elementos de la subescala de trastorno emocional saturan en los factores Afectivo y Obsesin. La
fiabilidad, evaluada a travs de la consistencia interna, oscila entre 0,87 (problemas de conducta) y
0,89 (hiperactividad); el test-retest, con un ao de intervalo ofrece unas correlaciones que varan
entre 0,92 y 0,95 para la hiperactividad, entre 0,89 y 0,95 para los problemas de conducta, y entre
0,79 y 0,90 para el trastorno emocional (Taylor et al., 1986).
3.2.2. Escalas de valoracin: heteroinformes y autoinformes.
El uso de escalas de valoracin para evaluar el comportamiento supone que los informantes: 1)
tienen el mismo concepto de la conducta que deben calificar; 2) son capaces de establecer, de
manera precisa, la frecuencia e intensidad de la conducta o conductas que estn valorando, y 3)
tienen una mtrica comn a la hora de valorarlas, lo cual apela al concepto de tolerancia frente a las
alteraciones de la conducta. De hecho, la valoracin depende de factores como el tipo de conducta
que se valora, la edad del sujeto del que se informa y/o las caractersticas del informante. A pesar de
la variabilidad que introducen los factores antes comentados, actualmente se dispone de
instrumentos que tienen suficiente validez y pueden ser utilizados con el mximo rigor. A
continuacin presentamos algunas escalas de valoracin que se utilizan para la evaluacin de nios
y adolescentes con TDAH.
Escalas de Conners revisadas
Las escalas de Conners son uno de los instrumentos ms utilizados en la evaluacin del TDAH y de
los problemas de conducta que aparecen en la infancia y adolescencia. La ltima versin (Conners'
Rating Scales-Revised; Conners, 1997) est formada por tres escalas que pueden ser contestadas por
padres, profesores y el propio sujeto. Los informantes deben valorar la presencia y la severidad de
cada conducta en una escala que va de 0 a 3 (0 = No es verdad, nunca, rara vez; 3 = Muy cierto,
muy frecuente). Cada una de las escalas tiene dos versiones, una corta y otra larga. En la tabla 3 se
recogen, las escalas, la edad de aplicacin y las subescalas que incluyen.
17
Tabla 3. Escalas de Conners revisadas: versiones, informantes, intervalos de aplicacin y factores

Escala e informante
Edad
Subescalas
Escala para
versin corta
padres,
3-17
Oposicionismo, Problemas cognitivos/Falta de atencin, Hiperactividad,

ndice del TDAH
Escala para
versin larga
padres,
3-17

Ansiedad-timidez, Perfeccionismo, Problemas de relacin social,
Problemas psicosomticos, ndice del TDAH, ndice Global de Conners:
(Intranquilidad-impulsividad y Labilidad emocional), Subescalas de
sntomas del DSM-IV (Falta de atencin, Hiperactividad-impulsividad)
Escala para profesores,

versin corta
3-17
Oposicionismo, Hiperactividad, Problemas cognitivos/Falta de atencin,

ndice del TDAH
Escala para profesores,

versin larga
3-17

Ansiedad-timidez, Perfeccionismo, Problemas de relacin social, ndice
del TDAH, ndice Global de Conners (Intranquilidad-impulsividad y
Labilidad emocional), Subescalas de sntomas del DSM-IV (Falta de
atencin, Hiperactividad-impulsividad)
Autoinforme,
corta
versin
12-17
Problemas de conducta, Problemas cognitivos/Falta de atencin,

Hiperactividad, ndice del TDAH
Autoinforme,
larga
versin
12-17
Problemas familiares, Problemas emocionales, Problemas de conducta,

Problemas cognitivos/Falta de atencin, Problemas para controlar la
clera o irritacin, Hiperactividad, ndice del TDAH, Subescalas de
sntomas del DSM-IV (Falta de atencin, Hiperactividad-impulsividad)
El ndice de TDAH est formado por los 12 items que mejor discriminan entre personas que tienen
un TDAH y los que no lo tienen.
La subescala de sntomas del DSM-IV, de las versiones largas, agrupa 18 tems, elaborados a partir
de la lista de sntomas del DSM-IV para el TDAH. Diferentes anlisis exploratorios y
confirmatorios han encontrado dos factores en esta subescala: Falta de atencin e
Hiperactividad/Impulsividad.
El ndice Global de Conners sustituye al ndice de Hiperactividad que se obtena en las escalas
anteriores (Conners, 1969, 1970). Est formado por 10 items que son muy tiles para diferenciar a
las personas que tienen problemas psicopatolgicos de las que no los tienen (Conners, 1994).
Diferentes anlisis factoriales realizados con los 10 items de este ndice han encontrado dos
factores, uno de Intranquilidad-impulsividad y otro de Labilidad emocional (Margalit, 1983;
Furlong y Fortman, 1984; Epstein, Cullinan y Gadow, 1986).
La consistencia interna (alfa de Cronbach) de las escalas es buena y oscila entre 0,73 y 0,94 en las
versiones de padres; entre 0,77 y 0,95 en las versiones para profesores, y entre 0,75 y 0,92 en el
autoinforme.
Las versiones cortas son muy buenas como instrumentos de investigacin y de cribado, para
discriminar sujetos con y sin TDAH, y como medidas de pre y post tratamiento. Las formas largas
18
proporcionan una evaluacin ms amplia y completa de los problemas y tienen una mayor utilidad
clnica.
Inventario de conductas para adolescentes (Adolescent Behavior Checklist: ABC).
Este cuestionario est destinado a evaluar los sntomas y problemas de conducta que aparecen en el
TDAH. Es un autoinforme que puede aplicarse a sujetos entre los 11 y los 17 aos de edad. Adams,
Kelley y McCarthy (1997) han presentado los resultados de la estandarizacin de este cuestionario
con una muestra de 909 adolescentes. Estas autoras encontraron seis factores, que explicaban el
48% de la varianza: Problemas de conducta, Impulsividad-hiperactividad, Hbitos de trabajo
pobres, Falta de atencin, Labilidad emocional y Problemas de relacin social. La fiabilidad,
evaluada mediante la consistencia interna, es de 0,94 para el cuestionario completo y oscila entre
0,60 (problemas sociales) y 0,85 (Impulsividad-hiperactividad) para los diferentes factores. Las
correlaciones test-retest, con dos semanas de intervalo, son de 0,79 para la puntuacin total y varan
entre 0,62 (problemas sociales) y 0,81 (hbitos de trabajo pobres). El cuestionario tiene una validez
discriminante adecuada y permite diferenciar entre sujetos normales y clnicos diagnosticados de
TDAH u otros trastornos afectivos y de ansiedad (Adams, Reynolds, Perez, Powers y Kelley,
1998).
Test para la evaluacin del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad.
Esta prueba est compuesta de 36 items con tres alternativas de respuesta: 0 (No es un problema), 1
(Problema moderado) y 2 (Problema grave). Los tems se agrupan en tres subescalas:
Hiperactividad, Desatencin e Impulsividad. El test puede ser contestado por padres, profesores u
otras personas que conozcan al sujeto que se evala (Gilliam, 1995).
La prueba es rpida de administrar y puede utilizarse para evaluar a personas entre 3 y 23 aos de
edad. La consistencia interna de la escala total, y la de las tres subescalas, es alta y oscila entre 0,91
y 0,97; la fiabilidad test-retest, con una semana de intervalo, vara entre 0,85 y 0,94; la correlacin
media con las escalas de Conners es de 0,52.
La validez discriminante de la escala es buena y permite diferenciar entre sujetos con TDAH,
trastornos de aprendizaje, trastornos emocionales, retraso mental y sin trastornos psicolgicos.
Cuestionario TDAH.
Este listado se ha desarrollado a partir de los sntomas propuestos por el DSM-IV (APA, 1995) para
el diagnstico del TDAH. Evala conductas de falta de atencin, actividad excesiva e impulsividad.
Consta de 18 items con cuatro alternativas de respuesta, de 0 (No es cierto) a 3 (Es cierto, le ocurre
casi siempre). La misma versin se utiliza para padres y profesores (Amador et al., 2001, 2005,
2006 a y b).
Hemos aplicado este cuestionario a padres y profesores de 1018 nios (444 varones y 554 mujeres)
entre los 4 y 12 aos. Un anlisis factorial confirmatorio muestra que tanto el modelo de tres
factores (Desatencin, Hiperactividad e Impulsividad), como el de dos facrores (Desatencin e
Hiperactividad-impulsividad) presentan un ajuste similar, tanto para padres como para profesores,
aunque dadas las elevadas correlaciones entre los factores de Hiperactividad e Impulsividad se
puede optar por el modelo de dos factores como ms parsimonioso (Amador et al., 2005 y 2006 a).
La concordancia entre las valoraciones de los padres y profesores son medias o bajas (Amador et al,
2006 a).
19
Inventario de conductas infantiles de Achenbach.

Achenbach ha desarrollado una serie de cuestionarios de hetero y autovaloracin de los problemas
psicopatolgicos que presentan nios, adolescentes y adultos jvenes. La agrupacin de conductas
psicopatolgicas se ha derivado empricamente y se organiza en dos factores denominados
Internalizacin y Externalizacin. El primer factor agrupa sndromes conductuales cuya repercusin
bsica es de tipo emocional (ansiedad, depresin, quejas somticas y aislamiento). El factor de
Externalizacin agrupa sndromes cuyas conductas tienen repercusin y crean conflicto en el
ambiente: agresividad y delincuencia. Otras agrupaciones conductuales tienen carcter mixto y
recogen sndromes que saturan tanto en Internalizacin como en Externalizacin.
Desde la perspectiva de este autor los problemas de impulsividad estaran relacionados con las
conductas agrupadas en el polo de externalizacin y se reflejaran en comportamientos de tipo
agresivo, delincuencia y falta de control. Las conductas de tipo impulsivo tambin se recogen en los
sndromes no polarizados de falta de atencin y problemas de relacin social. El sndrome de
problemas de atencin recoge conductas de desatencin y de rendimiento escolar.
Sobre esta base, Achenbach ha desarrollado diversos instrumentos, adaptados a diferentes intervalos
de edad e informantes. Todos los instrumentos tienen dos partes, una primera que recoge
informacin sobre las competencias del sujeto evaluado y una segunda que evala problemas de
conducta, que deben valorarse entre 0 (el problema no se presenta) y 2 (el problema se presenta casi
siempre).
El inventario de conductas infantiles (Child Behavior Checklist: CBCL, Achenbach, 1991a) es un
heteroinforme que debe ser contestado por los padres de sujetos entre 4 y 18 aos. Existe una
versin para nios entre 2 y 3 aos que consta de 100 items con el mismo formato (Achenbach,
1992) y tambin una extensin para adultos jvenes entre 19 y 27 aos de edad (Young Adult
Behavior Checklist: YABC; Achenbach, 1990a). La versin para profesores (Teacher's Report
Form: TRF, Achenbach 1991b) se utiliza para valorar la conducta de sujetos entre 5 y 18 aos. El
autoinforme (Youth Self-Report: YSR, Achenbach, 1991c) sigue la misma estructura y se aplica
entre los 11 y los 18 aos. Existe una extensin del YSR para adultos jvenes entre 19 y 27 aos, el
Young Adult Self-Report: YASR (Achenbach, 1990b).
Las ltimas versiones del CBCL 4-18, TRF y YSR (Achenbach, 1991d) presentan 89 elementos
semejantes que permiten establecer una serie de sndromes comunes, que aparecen en la tabla 4. Las
correlaciones entre los diferentes informantes son de tipo medio y ms altas para las escalas de
Externalizacin (0,50) que para las de Internalizacin (0,40)
Tabla 4. Sndromes comunes para todos los grupos de edad y sexo en el CBCL 4-18, TRF y YSR.
INTERNALIZACIN
EXTERNALIZACIN
MIXTOS
Aislamiento
Quejas somticas
Ansioso/Deprimido
Conducta agresiva
Conducta delictiva
Problemas sociales
Problemas de pensamiento
Problemas de atencin
Los sndromes especificados en esta tabla representan un conjunto de conductas problemticas, que
tienden a ocurrir conjuntamente, y que son identificadas por padres, profesores y el propio sujeto. El
establecimiento de estos sndromes nucleares permite comparar los perfiles que los diferentes
20
informantes brindan de un sujeto determinado, lo que ayuda a delimitar tanto el posible

comportamiento diferencial, en los distintos contextos, como la visin que se tiene de su actuacin.
Estos inventarios son un buen instrumento de cribado para la evaluacin de alteraciones
psicopatolgicas, que aparecen en la infancia y adolescencia aunque su utilidad para evaluar los
sntomas y conductas tpicas del TDAH es limitada.
3.2.3. Observacin directa.
La observacin de la conducta, tanto en contextos naturales como en situaciones de laboratorio,
proporciona una medida directa, o anloga, de las conductas sometidas a observacin. Uno de los
primeros procedimientos de observacin de conductas de desatencin, hiperactividad e
impulsividad fue desarrollado por Hutt, Hutt y Ounsted (1963). Esos autores dividieron el suelo de
una sala utilizando cinta adhesiva y midieron la actividad motora de sus sujetos, a partir del nmero
de veces que cruzaban las lneas en un tiempo determinado.
Barkley, Fischer, Newby y Breen (1988) modificaron este procedimiento y lo aplicaron en
situaciones clnicas y de laboratorio. Los nios estaban en una habitacin en la que haba diversos
juguetes y un pupitre escolar. Se les proporcionaba una tarea de aritmtica, que podan resolver con
facilidad, a la vez que se les daba la consigna de que no abandonaran su silla ni tocaran ningn
juguete. A travs de un espejo unidireccional, observadores entrenados, registraban diferentes
conductas: dejar la tarea, abandonar el asiento, vocalizaciones irrelevantes para la tarea, tocar los
juguetes, jugar con ellos, etc. Este procedimiento de observacin es adecuado para discriminar entre
nios controles normales y con TDAH, aunque no es muy adecuado para diferenciar entre estos
ltimos y los que presentan otros trastornos (Barkley, DuPaul y McMurray, 1990).
Campbell et al. (1994) evaluaron las conductas de 69 nios con TDAH y las compararon con las de
43 nios sin este trastorno en dos tareas: una de resistencia a la tentacin y otra de demora de la
gratificacin. En la primera tarea, los nios se sentaban delante de un tren elctrico, que circulaba
por un pequeo parque de atracciones. Se permita a los nios que jugasen con el tren mientras la
experimentadora estaba en la habitacin, pero cuando la abandonaba, instrua a los nios para que
no tocasen los juguetes mientras estaba ausente. Varios observadores anotaban la cantidad de veces
que los nios tocaban los juguetes y el tiempo que tardaban en tocarlos por primera vez. En la
segunda tarea, se pidi a los nios que esperasen en una habitacin, en la que haba tres tazas con
una galleta escondida debajo de cada una de ellas. Se instruy a los nios para que esperasen y no
tocasen la galleta hasta que la experimentadora lo indicase. Observadores entrenados codificaron las
conductas de los nios, igual que en la situacin anterior. Los resultados indican que, en la primera
tarea, los nios con TDAH presentan una menor latencia antes de tocar los juguetes y los tocan un
promedio del 35% de veces ms que los nios del grupo de control. En la segunda tarea, los nios
con TDAH mostraban conductas impulsivas con mayor frecuencia (casi un 70% ms) que los nios
del grupo de control.
Tambin se han desarrollado protocolos de observacin directa para evaluar diferentes conductas
durante la realizacin del trabajo escolar en clase. La mayora de los estudios encuentran que los
nios con TDAH muestran ms conductas de abandono de la tarea, vocalizaciones irrelevantes,
levantarse de la silla y moverse por la clase que los nios que no tienen este trastorno (vase
Barkley, 1990).
21
3.2.4. Tests y medidas de laboratorio.

Test Stroop de colores y palabras.
El test Stroop de colores y palabras (Golden, 1978; Stropp, 1935) evala la habilidad para inhibir
una respuesta aprendida. La adaptacin espaola de esta prueba (TEA, 1994) est formada por tres
lminas en el orden siguiente: la primera contiene nombres de colores (rojo, verde y azul) impresos
en tinta negra; la segunda formada por filas de X impresas en tres colores (rojo, verde y azul), y la
tercera lmina contiene nombres de colores (rojo, verde y azul) impresos en un color diferente al
que corresponde al significado de la palabra escrita. En la primera lmina la tarea consiste en leer
las palabras lo ms rpidamente posible; en la segunda nombrar los colores con los que estn
impresas las X y en la tercera el color de la tinta con la que est impresa la palabra. La tercera
lmina es la que mide la capacidad de la persona para separar la respuesta de nombrar palabras y
colores. Algunas personas pueden suprimir, con relativa facilidad, la respuesta de lectura de la
palabra y nombrar los colores, mientras que otras tienen ms dificultad y procesan tanto la palabra
como el color, antes de responder. Cuanto mayor es la habilidad o la prctica en procesar una
dimensin del estmulo, ms posibilidades hay de que esta dimensin interfiera con otras; es decir,
cuanto ms automtica es la tarea de procesar la palabra hay ms posibilidades de que interfiera en
el procesamiento del color (MacLeod, 1991).
Desde que J. R. Stropp public su artculo sobre atencin e interferencia en 1935, su tarea ha
experimentado numerosas variaciones en el procedimiento de administracin, en la forma y tipo de
estmulos utilizados y en los indicadores que se utilizan para analizar la ejecucin (para una revisin
vase MacLeod, 1991). Algunos autores utilizan el tiempo necesario para leer cada lmina, o el
nmero de errores, como una medida de la interferencia. White et al. (1994) opinan que las
puntuaciones de error son ms adecuadas porque se distribuyen de forma ms ajustada a la curva
normal que las puntuaciones de tiempo.
No se han encontrado diferencias debidas al sexo en ninguna edad. El fenmeno de la interferencia
se inicia pronto, en los primeros aos de escolaridad, alcanzado su mayor nivel durante los cursos
segundo y tercero de educacin primaria, en los que la habilidad lectora se va consolidando. A partir
de aqu el fenmeno de interferencia comienza a declinar hasta la edad adulta. Se ha encontrado un
nuevo incremento de la interferencia a partir de los 60 aos (MacLeod, 1991).
En opinin de Barkley (1997) tiene sentido interpretar la ejecucin en la parte tercera de esta prueba
(interferencia) como un test del control de la interferencia y de persistencia en el seguimiento de
reglas ya que requiere la capacidad para inhibir una respuesta (leer la palabra) mientras sigue una
regla (decir el color de la tinta con la que est escrita la palabra). Los nios con TDAH obtienen
peores resultados en esta prueba que los nios de los grupos de control, especialmente en la tarea de
interferencia (Barkley, Grodzinsky y DuPaul, 1992). Estos resultados son consistentes,
independientemente de la cultura, el tamao de la muestra o el procedimiento de seleccin, y ponen
de manifiesto que las dificultades para resistir la interferencia estn relacionadas con el TDAH.
Esta prueba es una medida til de diferentes procesos que estn relacionados con la impulsividad
(por ejemplo, atencin sostenida, inhibicin de respuestas aprendidas o control de la interferencia).
La fiabilidad de la prueba es adecuada (vase el manual de TEA). Es fcil de administrar, no
requiere material especial y se dispone de muestras normativas que pueden servir de contraste.
Tambin existen versiones que pueden administrarse por ordenador. Es una prueba difcil para las
personas que tienen problemas de concentracin y es poco adecuada para los que tienen problemas
visuales o de lectura.
22
Tests de ejecucin continua.

Una de las medidas de laboratorio ms utilizadas para evaluar los problemas de atencin e
impulsividad es el test de ejecucin continua (Continuous Performance Test: CPT). Fue utilizado
por primera vez por Rosvold, Mirsky, Saranson, Bransome y Beck en 1956 para evaluar los
problemas de atencin en sujetos que presentaban crisis epilpticas (de petit mal).
Se han desarrollado muchas versiones del CPT, pero la estructura bsica de la tarea es similar a la
original. A los sujetos se le presentan una serie de estmulos en una pantalla, en una sucesin muy
rpida, y se les pide que respondan (que pulsen una tecla o un botn) cuando aparezca un estmulo
determinado. La prueba proporciona las siguientes medidas: respuestas correctas, errores de
omisin (no responder cuando aparece la letra estmulo) y errores de comisin (responder sin que
aparezca la letra estmulo). Algunos programas (Conners, 1995; Greenberg y Waldman, 1993)
proporcionan una medida del tiempo de reaccin, de la variabilidad de las respuestas del sujeto a lo
largo de toda la tarea, de las respuestas de anticipacin o del nmero de respuestas mltiples.
Las distintas versiones del CPT varan en el tipo de estmulos que presentan (letras, nmeros,
colores, figuras), en la longitud de la tarea, en el tiempo que se presenta el estmulo, en el intervalo
entre estmulos o en la respuesta que se demanda (responder a una letra, a una figura o a un nmero,
o responder cuando una letra, figura o nmero sigue a otro). Esta variedad hace que las exigencias
de la tarea, en cuanto a las demandas de atencin, control de los impulsos o memoria a corto plazo,
por ejemplo, sean diferentes.
Uno de los problemas ms frecuentes del empleo del CPT en la prctica clnica es la falta de
estandarizacin y de datos normativos, tanto para poblacin normal como clnica, y la necesidad de
utilizar un ordenador u otro aparato especial para presentar los estmulos.
Gordon (1983) desarroll un sistema de diagnstico (Gordon Diagnostic System) que se administra
mediante un aparato porttil. La tarea de este sistema es parecida al CPT y el sujeto debe apretar un
botn cada vez que aparece una secuencia numrica determinada; por ejemplo, un 1 seguido de un
9. Existen datos normativos para sujetos entre 3 y 16 aos. Esta tarea tiene una fiabilidad test-retest
adecuada (Gordon y Mettelman, 1988) y discrimina entre nios con TDAH y grupos de control
normales (Barkley, DuPaul y McMurray, 1990).
El test de variables de atencin (Test of Variables of Attention: TOVA) es una prueba diseada para
eliminar los problemas que aparecen en algunas formas del CPT (una mayor demanda de atencin,
de memoria a corto plazo o de habilidades para procesar estmulos verbales). En el TOVA se
presentan en la pantalla de un ordenador dos estmulos visuales: un cuadrado coloreado que
contiene otro cuadrado adyacente, situado junto al lado superior o inferior. El sujeto debe responder
cada vez que aparece el estmulo diana, que es el cuadrado adyacente al lado superior. Los
estmulos se presentan durante 100 milisegundos, con una tasa de presentacin de 30 estmulos por
minuto. El estmulo diana se presenta un 22,5% de los ensayos durante la primera parte de la prueba
y un 77,5% durante la segunda parte. Esto permite ver la influencia que la demanda de respuestas
tienen sobre las conductas de desatencin e impulsividad.
El TOVA proporciona diferentes ndices: errores de omisin, errores de comisin, media del tiempo
de reaccin para las respuestas correctas, media de las desviaciones estndar del tiempo de reaccin,
nmero de respuestas mltiples, media del tiempo de reaccin despus de los errores de comisin y
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respuestas de anticipacin. Los errores de comisin y las respuestas de anticipacin se consideran

indicadores de impulsividad.
Greenberg y Waldman (1993) han realizado una baremacin de esta prueba con 775 sujetos (377
varones y 398 mujeres), entre los 6 y los 16 aos de edad. Encontraron que el porcentaje de errores
de omisin, de comisin, y la media y la desviacin tpica de los tiempos de reaccin, mostraban un
decremento curvilneo con la edad. Tambin hallaron que los varones tenan ms errores de
omisin, de comisin, de anticipacin y menores tiempos de reaccin que las mujeres.
Conners (1995) present una versin del CPT estandarizada con 670 pacientes, con diferentes
problemas de atencin, y 520 sujetos normales. La muestra de estandarizacin inclua nios (4-13
aos), adolescentes (14-17 aos) y adultos (18-70 aos). La prueba consta de 6 bloques, con 3 subbloques de 20 ensayos cada uno (360 ensayos en total) y tiene una duracin de unos 14 minutos.
Requiere que el sujeto pulse el tabulador del teclado del ordenador, o un botn del ratn, cuando
aparece en la pantalla cualquier letra que no sea la X. Suministra diferentes puntuaciones: aciertos,
errores de omisin y de comisin, tiempo de reaccin, variabilidad del tiempo de reaccin,
tendencia de las respuestas y una medida de sensibilidad perceptiva, para discriminar entre las letras
diana y las que no son. Segn el autor, un nmero elevado de errores de omisin, acompaado de un
tiempo de reaccin lento, indica problemas de atencin. Tambin indican problemas de atencin
una baja consistencia de las respuestas y los cambios en el tiempo de reaccin, a lo largo de los
diferentes bloques, a medida que la prueba avanza. Un nmero elevado de errores de comisin y un
tiempo de reaccin bajo (respuestas muy rpidas), indican impulsividad.
El sistema de Gordon, el CPT de Conners y el TOVA son versiones del CPT que cuentan con datos
normativos y ofrecen informacin sobre sus propiedades psicomtricas, lo que facilita su utilizacin
en la evaluacin clnica.
Generalmente se han interpretado los errores de omisin como reflejo de una pobre atencin
sostenida y los errores de comisin como resultado de una pobre inhibicin (impulsividad), aunque
esta ltima asuncin no es tan clara (Halperin et al., 1988). Estos autores trabajaron con una muestra
de 85 sujetos normales escolarizados en enseanza primaria desde 1 hasta 6 curso. Utilizaron una
versin del CPT en la que el sujeto deba pulsar una tecla cuando la X estaba precedida por una A.
Encontraron que los errores de omisin, asociados a tiempos de reaccin altos (respuestas lentas),
indicaban problemas de atencin, mientras que los errores de comisin asociados a respuestas
rpidas indicaban impulsividad.
Numerosos estudios han encontrado que los nios con TDAH cometen ms errores de comisin que
los de los grupos de control, especialmente cuando se utilizan versiones computarizadas (Barkley,
Grodzinsky y DuPaul, 1992; vase tambin Corkum y Siegel, 1993 y Loiser, McGrath y Klein,
1996 para una revisin). Tambin los adultos diagnosticados de este trastorno, o que tuvieron este
trastorno en su infancia, presentan ms errores de comisin (Barkley, Murphy y Kwasnik, 1996).
Shaw y Giambra (1993) administraron el CPT a estudiantes universitarios y les interrumpieron
peridicamente mientras realizaban la prueba. Despus les preguntaron por sus pensamientos,
cuando estaban realizando la tarea o les interrumpan. Los sujetos con historia de TDAH
presentaron ms errores de comisin y tenan ms pensamientos irrelevantes, relacionados con la
tarea, que los del grupo de control.
Overtoom et al., (1998) realizaron un EEG y analizaron los potenciales evocados de dos grupos de
sujetos, uno con TDAH y otro de control, mientras realizaban el CPT. Cada grupo estaba
24
compuesto por 16 sujetos con edades comprendidas entre los 6 y los 14 aos. Los sujetos con
TDAH presentaban tiempos de reaccin mayores que los sujetos del grupo de control. Tambin
cometan ms errores de omisin y mostraban una menor amplitud en el componente P300, lo que
indicaba una menor atencin. Sin embargo, no haba diferencias entre ambos grupos en los errores
de comisin o en la amplitud N200, que se considera una medida de la inhibicin. En sus
conclusiones destacaron que los sujetos con TDAH mostraban dficits de atencin pero no en la
inhibicin de la conducta, que se considera un ndice de impulsividad.
El CPT, en cualquiera de sus versiones, es una medida til para controlar los efectos del tratamiento
con medicacin estimulante (Rapport, DuPaul, Stoner y Jones, 1986; Rapport et al., 1987). Tambin
permite discriminar entre sujetos que presentan TDAH y los que no lo presentan (Halperin et al.,
1990; Seidel y Joschko, 1991), entre sujetos normales y muestra clnica con diferentes patologas
psiquitricas (Klorman et al., 1991; Halperin, Wolf, Greenblatt y Young, 1991), aunque otros
estudios no han encontrado diferencias (Werry, Elking y Reeves, 1987; Schachar, Logan,
Waschmuth y Chajczyk, 1988; van der Meere y Sergeant, 1988a y b).
Loiser, McGrath y Klein (1996) realizaron un metaanlisis en el que revisaron 26 trabajos en los
que se haba empleado en CPT con nios normales y con TDAH, en diferentes condiciones: sin
medicacin, con medicacin estimulante (metilfenidato) y con placebo. Encontraron que los nios
con TDAH cometan ms errores de omisin y de comisin que los que no presentaban este
trastorno. La medicacin estimulante reduca, de manera significativa, el nmero de errores de
omisin en todos los estudios revisados; sin embargo, slo en un 56% de estos estudios se encontr
una reduccin significativa en los errores de comisin.
En opinin de Barkley (1997), lo que reflejan los errores que se cometen en el CPT, es, en parte, la
dificultad de la persona para seguir las instrucciones del evaluador y adherirse a ellas, mientras
realiza esta tarea aburrida, prolongada y poco reforzante. Es decir, lo que ponen de manifiesto, tanto
los errores de comisin como los de omisin, es la capacidad para autorregular y mantener la
motivacin durante la ejecucin de esta tarea, en ausencia de fuentes de motivacin externas. As,
esta prueba medira ms la habilidad para automotivarse y seguir unas reglas (control de la conducta
por reglas) que atencin propiamente.
3. Tratamiento
Las sustancias estimulantes se han utilizado en el tratamiento del TDAH desde que en 1937 Bradley
descubri que el sulfato de anfetamina (Benzedrina) era eficaz para aumentar la atencin y la
persistencia en las tareas de tipo escolar, y para reducir otros sntomas tpicos de la hiperactividad.
Durante los aos 60 el uso de la medicacin estimulante en el tratamiento del TDAH se increment
extraordinariamente, y se multiplic el nmero de estudios sobre su utilizacin y eficacia (DuPaul y
Barkley, 1990). Los primeros trabajos con otras alternativas de tratamiento tambin aparecieron en
la dcada de los 60. Estos trabajos, que utilizaban tcnicas de modificacin de conducta, se
centraron, en un primer periodo, en el empleo de instrumentos manuales o mecnicos que
proporcionaban refuerzo contingente a la aparicin de las conductas deseadas. En un segundo
periodo se emplearon tcnicas de intervencin como el refuerzo social, el modelado, la economa de
fichas o programas de refuerzo en casa.
En los aos 70 las investigaciones se ocuparon, sobre todo, de estudiar la eficacia, conjunta o por
separado, de los tratamientos de modificacin de conducta y farmacolgicos. Del conjunto de estos
estudios se puede deducir que:
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1. Los tratamientos combinados (medicacin ms terapia de modificacin de conducta) son

ms eficaces, y su efecto conjunto supera al de cada uno de ellos por separado.
2. La medicacin estimulante es ms barata y es tan eficaz como las tcnicas de manejo de
contingencias, economa de fichas o coste de respuesta para reducir la frecuencia e
intensidad de los sntomas del TDAH (Rapport, 1992).
Durante la dcada de los 80, el inters se desplaz hacia los aspectos epidemiolgicos y de
clasificacin diagnstica del trastorno. En el rea del tratamiento predominaron los trabajos que
estudiaban los efectos del tipo de medicacin, y de la dosis, sobre un amplio abanico de conductas
que incluan habilidades sociales, deportivas, acadmicas, aprendizaje o control de la agresin, por
ejemplo. Es en esta poca cuando los tratamientos cognitivo-conductuales aparecen con fuerza.
Finalmente, durante la dcada de los 90 y en el momento actual, aunque la medicacin estimulante
sigue siendo uno de los tratamientos de eleccin, las investigaciones analizan, sobre todo, la eficacia
de programas combinados o multi-componentes, ya que existe un acuerdo, casi unnime, de que los
nios con TDAH no se pueden tratar con una nica forma de intervencin, y se necesitan
tratamientos que combinen diferentes tcnicas y procedimientos.
4.1. Tratamiento farmacolgico
El empleo de frmacos estimulantes en el tratamiento del TDAH es habitual y, para muchos
clnicos, es el tratamiento de eleccin. El metilfenidato, la dextroanfetamina y la pemolina son las
sustancias ms usadas. Estas sustancias reciben el nombre de estimulantes del sistema nervioso
central, porque aumentan el arousal o estado de alerta. Tambin se conocen como agonistas de las
catecolaminas, ya que sus mecanismos de accin se han relacionado con una mayor disponibilidad
de las catecolaminas (dopamina, norepinefrina y epinefrina), bien a travs de una mayor
disponibilidad de estos neurotransmisores o bien a travs de la inhibicin de la recaptacin
presinptica (Donnelly y Rapoport, 1985; Swanson, McBurnett, Chistian y Wigal, 1995), aunque
los mecanismos de accin precisos todava no se conocen.
El frmaco ms utilizado en el tratamiento de la hiperactividad es el metilfenidato, que representa,
aproximadamente, el 90% de la medicacin prescrita (DuPaul y Barkley, 1990); la
dextroanfetamina y la pemolina se emplean con menor frecuencia. Se calcula que entre un 60% y un
90% de los nios diagnosticados de TDAH reciben algn tipo de medicacin activadora (Whalen y
Henker, 1991). Dada la prevalencia del trastorno (entre un 3% y un 6%), el nmero de nios
candidatos a recibir medicacin es alto.
Tambin se utilizan los antidepresivos, los tranquilizantes mayores y algn frmaco destinado a
combatir la hipertensin, en el tratamiento del TDAH, aunque su utilizacin y eficacia estn menos
documentadas.
Determinar la necesidad de utilizar medicacin.
Aproximadamente un 70% de los nios que toman medicacin activadora responden
adecuadamente, un 20% no responden y un 10% tienen una respuesta adversa. Es importante
evaluar cmo afecta la medicacin a los problemas especficos que presenta el nio ya que en
algunos nios la medicacin puede mejorar unos aspectos (p. ej. atencin o tiempo dedicado al
trabajo escolar) pero no tener efectos sobre otros (p. ej. interaccin social).
Adems, se debe tener en cuenta que los efectos beneficiosos de la medicacin a corto plazo, no se
mantienen cuando se deja de administrar. El tratamiento farmacolgico no es una panacea; los
26
frmacos contribuyen a alterar la frecuencia de la aparicin de determinados comportamientos, pero

no ensean nada al nio. Los frmacos facilitan que otras formas de intervencin, que vayan
dirigidas a las dificultades especficas que presenta el nio, sean ms eficaces, en cuanto aumentan
la atencin y la capacidad de esfuerzo, y mitigan la impulsividad y la sobreactividad.
Se deben considerar varios aspectos antes de elegir la medicacin como uno de los tratamientos del
TDAH (DuPaul y Barkley, 1990):
1. Es necesario realizar una evaluacin completa del nio, tanto fsica como psicolgica, y
valorar la intensidad de los sntomas. Cuanto ms severos sean los sntomas, ms indicada
estar la medicacin, junto con otras formas de intervencin.
2. Se debe tener en cuenta la edad del nio. Los frmacos estimulantes son poco eficaces en
nios menores de 4 aos y los efectos secundarios son ms severos.
3. Se ha utilizado algn tratamiento anteriormente? Si se ha utilizado algn tipo de
intervencin (por ejemplo, entrenamiento de padres, programa de refuerzo en clase, etc),
valorar la eficacia de los programas y la posibilidad de combinarlos con el tratamiento
farmacolgico. Si no se ha empleado ninguna forma de intervencin, posiblemente sea
necesario posponer la medicacin hasta evaluar la eficacia de otras estrategias de
tratamiento, especialmente si los sntomas del trastorno no son muy severos.
4. Hay que valorar la presencia de sntomas de ansiedad o de depresin. En el caso de que se
aprecien, es posible que el nio no responda bien a la medicacin estimulante y responda
mejor a los frmacos antidepresivos.
5. Se debe descartar la presencia de tics, trastorno de la Tourette, epilepsia, psicosis o
trastornos del pensamiento. Si existen, la medicacin activadora est contraindicada porque
puede exacerbar las alteraciones.
6. Analizar las actitudes de los padres ante la medicacin, y su capacidad para mantener y
supervisar el tratamiento. Hay padres que estn en contra de suministrar este tipo de
frmacos a sus hijos. En estos casos se les debe explicar claramente tanto los efectos
beneficiosos como los adversos del tratamiento, pero no ejercer ningn tipo de presin sobre
ellos.
7. Tener en cuenta la actitud del nio ante la medicacin. En el caso de nios mayores y
adolescentes, es necesario comentar con ellos el uso de la medicacin y sus efectos. Esto
puede ayudar a motivarlos para seguir el tratamiento, tanto farmacolgico como de otras
formas de intervencin paralelas, y a eliminar las atribuciones negativas que pueden
aparecer a largo plazo.
Efectos secundarios a corto y largo plazo de la medicacin estimulante.
Los efectos secundarios son escasos y dependen de la dosis administrada. Menos de un 4% de los
nios que reciben medicacin estimulante deben suspenderla a causa de estos efectos (Hechtman,
Weiss y Perlman, 1984).
Efectos secundarios a corto plazo
Entre los posibles efectos adversos de la medicacin activadora, los ms frecuentes son el insomnio
y la prdida de apetito. Tambin se citan, aunque con escasa frecuencia, las nauseas, vrtigos,
dolores de cabeza y de estmago, taquicardia, erupciones, somnolencia, tics, irritabilidad y
aislamiento social. Se han descrito, en algunos casos, alucinaciones y episodios psicticos, aunque
son raros. Muchos de estos sntomas son transitorios y desaparecen entre una y dos semanas
despus de iniciada la medicacin. En el caso de que estos sntomas persistan ms all de este
27
periodo, se pueden controlar disminuyendo la dosis y, en los casos ms severos, interrumpiendo la

medicacin.
En algunos casos se ha descrito un efecto "rebote" producido por la medicacin. Este efecto consiste
en un deterioro de la conducta, que empeora hasta niveles por debajo de la lnea base establecida en
el periodo de evaluacin, y que se presenta por la tarde y la noche, cuando se han disipado los
efectos de la ltima dosis de medicacin ingerida. En un estudio destinado a evaluar la intensidad y
frecuencia de este efecto rebote, Johnston, Pelham, Hoza y Sturger (1988) encontraron que slo un
tercio de los 21 nios de su muestra presentaban este efecto y que su magnitud variaba
considerablemente, dependiendo del da y del nio. Una de las opciones que se acostumbra a
utilizar cuando aparece este efecto de rebote es emplear la dosis ms grande por la maana, una
mediana al medioda y una pequea por la tarde (por ejemplo, 20 mg, 15 mg y 10 mg de
metilfenidato).
Tambin es posible que algunos padres comenten que sus hijos parecen demasiado controlados,
poco espontneos o que se muestran solitarios, si se compara con su estado antes de iniciar el
tratamiento. El retraimiento y aislamiento social, como efecto de la medicacin estimulante, son
raros. En el caso de que se produzcan estos fenmenos, es adecuado reducir la dosis o eliminar la
medicacin.
Efectos secundarios a largo plazo.
El efecto secundario ms comn a largo plazo, y el que ms se ha estudiado, es el retraso en el
aumento de altura y de peso. Se ha encontrado que est relacionado con las dosis administradas, que
es ms probable que se observe con la dextroanfetamina que con el metilfenidato, y que desaparece
despus de un ao de tratamiento (DuPaul y Barkley, 1990; Weiss y Hechtman, 1993; Zeiner,
1995). Sin embargo, Mattes y Gittelman (1983) encontraron un pequeo decremento en la altura
tras 2, 3 y 4 aos de medicacin estimulante, aunque el decremento en el peso se produjo slo
durante el primer ao de tratamiento. Weiss y Hechtman (1993) encontraron que, aunque hay un
retraso en el crecimiento y en la adquisicin de peso a corto plazo, sus efectos desaparecen a medio
y largo plazo. En sus estudios de 10 y 12 aos de seguimiento, estas autoras pudieron comprobar
que no haba diferencias significativas en altura, peso, presin sangunea o tasa de latido cardaco,
entre sujetos con TDAH que tomaban medicacin, con TDAH que no tomaban medicacin, y
sujetos sin el trastorno.
Si la medicacin se interrumpe varias veces al ao, por ejemplo durante las vacaciones escolares, el
peso y la altura se compensan durante estos periodos De todas formas, si la medicacin se utiliza
como parte de un tratamiento a largo plazo, es conveniente un control sobre estos aspectos.
Efectos beneficiosos a corto plazo.
A corto plazo, el tratamiento farmacolgico tiene efectos positivos sobre la conducta y el
rendimiento cognitivo. Aumenta la atencin y el rendimiento en tareas que exigen concentracin y
atencin continuada, y disminuyen la hiperactividad y la impulsividad en las situaciones en las que
es necesario regular la conducta. Si junto con el TDAH el nio presenta, adems, un trastorno de
aprendizaje, los efectos positivos de la medicacin sobre el rendimiento acadmico son menores. En
estos casos es necesario reforzar las habilidades relacionadas con el aprendizaje. Por otra parte,
tambin se observa una disminucin en otros sntomas asociados al TDAH: disminuye la
desobediencia, la agresin a los compaeros y aumentan las interacciones positivas (Spencer,
Biederman, Wilens, Harding, et al., 1996).
28
En el funcionamiento cognitivo y el aprendizaje.

Son muchas las investigaciones que ha encontrado que la medicacin activadora puede mejorar
algunos aspectos del funcionamiento cognitivo y tiene efectos positivos sobre el trabajo escolar,
aumentando el aprendizaje.
Los frmacos estimulantes, aumentan la vigilancia y la atencin sostenida, tal como son evaluadas
con tareas de laboratorio (Klorman, Brumaghim, Fitzpatrick y Borgstedt, 1991; Michael, Klorman,
Salzman, Borgstedt y Dainer, 1981; Nigg, Hinshaw y Halperin, 1996; Rapport, Jones, DuPaul,
Kelly, Gardner, Tucker y Shea, 1990). Tambin mejora la coordinacin motora fina, disminuyen las
respuestas impulsivas y aumenta el tiempo de reaccin, favoreciendo estrategias de trabajo ms
reflexivas (Tannock, Schachar, Carr, Chajczyk y Logan, 1989). Igualmente aumenta la eficacia en
tareas de recuerdo libre o recuerdo con claves (Weingartner, Rapoport, Buchsbaum, Bunney, Ebert,
Mikkelsen y Caine, 1980). En tareas de aprendizaje de pares asociados verbales, se ha encontrado
un aumento de la eficacia, y una disminucin en el nmero de errores que oscila entre el 25% y el
40% (Stephens, Pelham y Skinner, 1984). En general se aprecia un aumento en la cantidad y calidad
del aprendizaje, tanto con paradigmas simples como complejos.
Desde la perspectiva del rendimiento escolar, se ha encontrado que la medicacin aumenta el
tiempo dedicado a las tareas escolares, y la precisin y exactitud del trabajo realizado, tanto en
aritmtica como en lectura (Douglas, Barr, O'Neill y Britton, 1986; Douglas, Barr, Amin, O'Neill y
Britton, 1988; Rapport, Stoner, DuPaul, Birminghan y Tucker, 1985). Uno de los problemas que
queda por resolver es analizar si se mantiene la mejora a largo plazo que la medicacin activadora
ejerce sobre el aprendizaje acadmico, dado que los resultados no son muy alentadores y parecen
indicar que no se mantienen (Pelham, 1986). De todas formas hay que tener en cuenta que, para
analizar la eficacia a largo plazo, se deberan separar los nios con TDAH, que presentan trastornos
de aprendizaje, de los que no los presentan. Los nios que, adems del TDAH, tienen un trastorno
de aprendizaje requieren intervenciones especficas sobre las habilidades acadmicas o escolares
deficitarias para que la intervencin, tanto a corto como a largo plazo, sea ms eficaz.
En la interaccin social
Debido a su impulsividad, sobreactividad y falta de atencin, los nios con TDAH presentan, a
menudo, problemas en la relacin con sus padres, profesores y compaeros. Las conductas
entorpecedoras, desajustadas, y la agresividad hacen que sean rechazados, con frecuencia, por sus
compaeros.
La medicacin es eficaz para reducir algunas conductas que entorpecen el trabajo y la adaptacin en
la clase: molestar a los compaeros, incumplimiento de las reglas, destruir el trabajo o los tiles de
trabajo de los dems, insultar, etc (Cunninghan, Siegel y Offord, 1985; Rapport, DuPaul, Stoner y
Jones, 1986). Tambin es eficaz para mejorar las interacciones con los compaeros y aumentar las
conductas de cooperacin en el juego (Hinshaw, Henker y Whalen, 1984; Whalen, Henker,
Swanson, Granger, Kliewer y Spencer, 1987). La combinacin del tratamiento farmacolgico con
estrategias de modificacin de conducta y cognitivas parece ms eficaz, ya que facilita el
autocontrol, disminuyen las agresiones y las peleas y aumentan las estrategias de afrontamiento que
el nio utiliza ante situaciones problemticas (Hinshaw, Buhrmester y Heller, 1989).
Tambin se ha encontrado que la medicacin es eficaz para aumentar el cumplimiento de las
normas, tanto en casa como en la escuela, y disminuir el nmero de veces que se repite la misma
orden o el tiempo de supervisin que requiere el nio por parte del adulto (Barkley, 1990). Debido a
29
los efectos beneficiosos que tiene la medicacin sobre la interaccin social, muchos padres plantean
la posibilidad de administrar una dosis extra por la tarde, cuando los efectos de la dosis suministrada
al medioda han desaparecido, con el objetivo de mantener las mejoras en la interaccin con los
hermanos o el resto de la familia. Igualmente se plantea la posibilidad de mantener la medicacin
durante los fines de semana, para mantener las mejoras en la interaccin social extraescolar
(Pelham, McBurnett, Harper, Murphy, Milich, Clinton y Thiele, 1990).
Los cambios positivos asociados a la medicacin no se mantienen cuando se elimina el tratamiento
farmacolgico. Diversos trabajos de seguimiento (vase Weiss y Hechtman, 1993) han puesto de
manifiesto que los nios y jvenes que no siguen el tratamiento continan teniendo problemas
acadmicos, emocionales y de relacin social durante la adolescencia y edad adulta joven.
Efectos beneficiosos a largo plazo.
Los efectos positivos sobre la conducta y el aprendizaje no se mantienen, a largo plazo, si el
tratamiento es nicamente farmacolgico. La mejora de las habilidades acadmicas es poco o nada
significativa, especialmente si existe, adems, un trastorno de aprendizaje. Tampoco se aprecian
mejoras significativas en la interaccin y la relacin social, o una disminucin de las conductas
antisociales, sobre todo si el TDAH est asociado a un trastorno de conducta, los nios viven en
hogares desestructurados o provienen de medios socio-econmicos desfavorecidos, y no ha habido,
junto con la medicacin, ningn otro tipo de intervencin.
No hay datos que apoyen la suposicin de que con el paso del tiempo se desarrolla tolerancia a la
medicacin estimulante. Los nios con TDAH que han sido tratados con medicacin tienen unas
tasas de consumo de otras drogas (legales e ilegales) semejantes a los que no han sido tratados con
medicacin, o a los sujetos de control. Tampoco aumenta, a largo plazo, la presin sangunea, la
tasa de latido cardaco, ni disminuye ritmo de crecimiento o de aumento de peso. En algunos casos
se aprecian efectos sobre la cognicin y la atribucin: los nios con TDAH, que han recibido
tratamiento farmacolgico, tienden a atribuir su mejora a los efectos de la medicacin (Weiss y
Hechtman, 1993; Swanson et al. 1995).
La tabla 5 resume los principales efectos de la medicacin estimulante.
Tabla 5. Efectos a corto y largo plazo de la medicacin estimulante.
A CORTO PLAZO
1.
Disminuye la hiperactividad y aumenta la habilidad para regular la conducta motora
2.
Se incrementa la atencin, la concentracin y el esfuerzo
3.
Desciende la impulsividad y aumenta la auto-regulacin.
4.
Aumenta el rendimiento en tareas que requieren atencin y concentracin
5.
Aumenta el tiempo dedicado al trabajo escolar y la eficacia y precisin del trabajo
6.
Disminuye la desobediencia y aumenta el cumplimiento de las normas y reglas
7.
Disminuye la agresividad tanto fsica como verbal
8.
Mejoran las interacciones sociales
9.
Aparecen efectos secundarios
30
A LARGO PLAZO
1.
No se aprecian mejoras significativas en las habilidades acadmicas bsicas (lectura, clculo, etc)
2.
No hay mejora significativa del rendimiento escolar
3.
No hay reduccin significativa de la conducta antisocial o del nmero de arrestos por la polica
4.
No aparecen efectos fisiolgicos adversos: se mantiene el crecimiento y el aumento de peso, no hay

aumento de la tasa de latido cardaco o aumento de la presin
5.
Cogniciones y atribuciones negativas.
Otras sustancias utilizadas en el tratamiento farmacolgico del TDAH

Hay casos en que el tratamiento con medicacin activadora no es aconsejable, por ejemplo cuando
hay ansiedad elevada, depresin, psicosis, tics, epilepsia o trastorno de la Tourette. En estos casos es
necesario utilizar otro tipo de medicacin.
Antidepresivos tricclicos e inhibidores de la monoamino oxidasa.
Dos antidepresivos tricclicos, la desipramina y la imipramina son los frmacos ms utilizados,
despus de los estimulantes, en el tratamiento del TDAH. Se ha comprobado que mejoran el humor,
disminuyen la hiperactividad y la agresividad, y aumentan las conductas de atencin, tal como son
evaluadas por padres y maestros. Es por ello que este tipo de medicacin puede ser una alternativa
vlida para aquellos nios que no toleran, o no responden, a la medicacin estimulante, presentan
tics, sntomas de ansiedad o depresin. Estos frmacos no mejoran la atencin en tareas de
vigilancia, atencin sostenida, en el aprendizaje de pares asociados o en tareas cognitivas complejas
(Pliszka, 1991).
Entre sus efectos secundarios estn producir sequedad de boca, inducir sedacin y el aumento de la
presin y la tasa de latido cardaco. En el caso de que se emplee este tipo de medicacin, es
necesario un control ms frecuente (electrocardiogramas) que cuando se utiliza medicacin
estimulante.
Los inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAOs), tambin son eficaces en el tratamiento de la
hiperactividad (Rapoport, 1986) pero presentan el inconveniente de que tienen muchas restricciones
alimentarias y tambin aumentan la presin sangunea.
Algunos trabajos han encontrado que la fluoxetina puede ser un tratamiento de eleccin para nios y
adolescentes con TDAH que son resistentes al tratamiento con metilfenidato (Barrickman, Noyes,
Kuperman, Schumacher, et al., 1991; Gammon, y Brown, 1993).
Antipsicticos
Son menos eficaces que los estimulantes o antidepresivos tricclicos. Adems, afectan la cognicin
y el aprendizaje por su elevado poder sedante.
Pueden ser tiles en nios con retraso mental leve o moderado e hiperactividad en los que otras
medicaciones son ineficaces.
Clonidina
Es un frmaco que se emplea para tratar la hipertensin. Se ha usado con nios con TDAH que,
adems, presentan agresividad, trastornos de conducta, trastorno oposicionista, tienen tics o no
responden bien a la medicacin activadora. La clonidina es menos eficaz que el metilfenidato. Sin
embargo, es un tratamiento de eleccin cuando los sntomas secundarios del metilfenidato, prdida
31
de apetito e insomnio, lo hacen desaconsejable. Tambin la combinacin de metilfenidato y

clonidina puede ser til en estos casos (Hunt, Lau y Ryu, 1991; Swanson, Flockhart, Udrea y
Cantwell, 1995). No se recomienda cuando hay presencia de alteraciones cardacas, historia de
depresin o antecedentes familiares de trastornos del humor.
Uno de los problemas que presentan la mayora de las investigaciones que se han realizado con
medicaciones alternativas a la estimulante, en el tratamiento del TDAH, es que se ha recurrido a
padres o maestros como informantes de los cambios, y no se ha recogido otro tipo de medidas de
laboratorio, cognitivas o de rendimiento acadmico. Adems, muchos estudios se han realizado con
muestras pequeas, sin contar con grupos de control y sin utilizar una metodologa doble-ciego, que
es crucial en estos trabajos. Es por eso que los datos sobre su eficacia deben ser tomados con la
necesaria precaucin.
4.2. Intervenciones cognitivo-conductuales en el tratamiento del TDAH.
Las tcnicas de modificacin de conducta que se emplean con nios y adolescentes que presentan
este trastorno se han dirigido fundamentalmente a dos reas: a) los dficits en atencin sostenida,
aprendizajes escolares, control de los impulsos, autoestima y relaciones sociales, y b) los excesos en
actividad, desobediencia, incumplimiento de normas y conductas agresivas.
Se pueden distinguir dos clases de estrategias de tratamiento: 1) intervencin directa sobre el sujeto
a travs del manejo de contingencias, y 2) intervencin a travs de adultos clave en el entorno,
padres y maestros.
Intervencin directa.
Una de las estrategias ms utilizadas es el refuerzo positivo de las conductas a travs de programas
de economa de fichas o de puntos, en las que el refuerzo se hace contingente con la aparicin de las
conductas deseadas, por ejemplo, atencin a la tarea, trabajo cooperativo, cumplimiento de rdenes,
etc. El refuerzo positivo es eficaz para aumentar la tasa de conductas deseadas. El problema ms
importante de esta forma de intervencin es el mantenimiento y generalizacin de las conductas
cuando se eliminan los refuerzos.
Los programas centrados exclusivamente en el refuerzo positivo son insuficientes para modificar la
conducta de los nios hiperactivos. Su eficacia aumenta cuando se combina con el coste de
respuesta, que consiste en la prdida de refuerzos o recompensas ganadas anteriormente,
contingente a la aparicin de conductas negativas o perjudiciales. La combinacin de refuerzo
positivo y coste de respuesta aumenta la eficacia de los programas de economa de fichas y es
efectiva para aumentar las conductas de atencin, el trabajo en tareas escolares o el cumplimiento de
normas (Hinshaw y Erhadt, 1993).
Intervencin a travs de los padres.
El entrenamiento de padres es quiz una de las tcnicas ms investigadas en el tratamiento de nios
y adolescentes con trastornos de externalizacin. Los padres se renen con el terapeuta, que les
ensea un conjunto de tcnicas destinadas a fomentar la aparicin de unas conductas y eliminar la
frecuencia de otras. Aunque las tcnicas de entrenamiento pueden variar, todas tienen una serie de
rasgos en comn:
32
1. Se entrena a los padres para que observen e identifiquen la aparicin de conductas ajustadas
y desajustadas.
2. Los padres aprenden diferentes tcnicas para manejar conductas, que pondrn en prctica en
su casa. El terapeuta no realiza intervenciones directas con el nio o adolescente.
3. Los padres aprenden a reforzar la aparicin de conductas apropiadas (por ej.: refuerzo
contingente positivo) y a no reforzar o castigar las desajustadas (por ej.: no prestar atencin,
coste de respuesta, tiempo fuera)
3. Las sesiones con el terapeuta permiten a los padres observar y practicar la aplicacin de las
tcnicas y revisar el funcionamiento cuando se aplican en casa.
La intervencin a travs de los padres es eficaz para: a) disminuir las conductas de sobreactividad,
impulsividad y falta de atencin; b) disminuir la frecuencia de conductas desajustadas y aumentar el
cumplimiento de las normas; c) aumentar las conductas de trabajo y atencin a las tareas escolares,
y d) disminuir las conductas agresivas (Hinshaw y Erhadt, 1993).
Procedimientos cognitivo-conductuales.
Bajo este rtulo se incluyen estrategias como el entrenamiento en autoinstrucciones, la solucin de
problemas, el modelamiento cognitivo, la autoevaluacin, el autorrefuerzo y el control del enfado o
la irritacin, entre otros.
Los procedimientos cognitivo-conductuales despertaron mucho inters porque se pensaba que
podran aumentar las conductas de autorregulacin cuyo dficit, se supone, es la base de los
problemas de atencin, impulsividad y sobreactividad. Los estudios que se llevaron a cabo durante
los aos 80 e inicio de los 90 (Abikoff, 1987; Barkley, 1994; Hinshaw, 1996; Hinshaw y Erhadt,
1991), pusieron de manifiesto que el empleo de estas tcnicas, como nica estrategia teraputica, no
daba lugar a una mejora significativa en la conducta o en las reas cognitiva y escolar.
En estos momentos, los programas de tratamiento son multimodales, combinando la medicacin
estimulante con las tcnicas de modificacin de conducta y cognitivas. La intervencin se dirige al
nio, a los padres y a los profesores. Estos programas multimodales son eficaces para el
mantenimiento y generalizacin de las habilidades adquiridas. Adems, facilitan la confeccin de la
prtesis ambiental que necesitan los nios hiperactivos (Barkley, 1994).
En esta seccin se presentan dos programas: uno tiene como objetivo el entrenamiento de padres de
nios en edad escolar; el segundo es un programa de tratamiento intensivo que se lleva a cabo con
nios con TDAH, durante 8 semanas, a lo largo de las vacaciones escolares de verano.
Entrenamiento de padres.
El programa de entrenamiento de padres (Anastopoulos, Barkley y Shelton, 1996) tiene los
siguientes objetivos: ensear a los padres a manejar las conductas de sus hijos, disminuir el estrs
que aparece en sus relaciones y aumentar las creencias de eficacia en las tareas educativas. El
programa consiste en 9 sesiones de entrenamiento, que se realizan a razn de una sesin semanal.
En la tabla 6 aparece el esquema de las sesiones y los contenidos que se trabajan en ellas.
33
Tabla 6. Sesiones y contenidos del programa de entrenamiento de padres para nios con dficit de atencin
e hiperactividad. Adaptado de Anastopoulos, Barkley y Shelton (1996, p. 271).
Sesin
Contenido
Informacin sobre las caractersticas del dficit de atencin con hiperactividad.
Discusin de las caractersticas del nio, de los padres, de la familia y de la situacin que
intervienen en los conflictos entre padres e hijos. Entrenamiento en los principios de manejo del
comportamiento.
Entrenamiento en habilidades de atencin positiva y de no prestar atencin durante periodos de

juego especiales.
Empleo de la atencin para reforzar conductas de juego independiente y cumplimiento de

rdenes sencillas. Discusin sobre cmo dar rdenes de una manera eficaz.
Explicacin del funcionamiento de un sistema de recompensa a travs de fichas o de puntos.
Uso del sistema de coste de respuesta cuando no se cumplen las normas o se desobedece.
Uso del tiempo fuera con las conductas desajustadas.
Control de la conducta del nio en lugares pblicos.
Previsin de problemas futuros y trabajo en cooperacin con los profesores.
Se ha comprobado que, tras la aplicacin de este programa, los padres informan de una disminucin
en la frecuencia e intensidad de los sntomas de TDAH de sus hijos, de una reduccin de las
interacciones negativas padres-hijos y un aumento de la satisfaccin con sus funciones educativas.
Programa intensivo de verano.

Este programa para nios con TDAH, entre 5 y 15 aos, se realiza en rgimen escolar, de 8 de la
maana a 5 de la tarde (Pelham y Hoza,1996). Durante tres horas diarias, los nios asisten a clases
en las que trabajan en materias escolares en las que presentan dficits; el resto del da se dedica a
actividades deportivas, recreativas y a sesiones de trabajo teraputico. Los nios se distribuyen,
segn sus edades, en grupos de 12 sujetos con 5 terapeutas por grupo.
El programa de tratamiento combina la medicacin estimulante, las intervenciones conductuales y
cognitivas con el nio y la informacin y el entrenamiento de padres. Con el programa se pretende
mejorar las relaciones del nio con sus compaeros, la interaccin con los adultos, las habilidades
acadmicas, el autocontrol y la autoeficacia. Los componentes del programa son los siguientes:
1. Refuerzo positivo de las conductas adaptadas a travs de un sistema de fichas o puntos,
segn la edad del nio.
2. Refuerzo negativo de las conductas desajustadas mediante el coste de respuesta o el tiempo
fuera.
3. Entrenamiento en habilidades sociales especficas (por ejemplo, mejora de la comunicacin,
hacer amigos, cooperar) a travs de la instruccin, el modelado, role-playing y prctica de la
conducta.
34
4. Entrenamiento en habilidades deportivas con el objetivo de aumentar las destrezas

especficas de cada nio y mejorar el cumplimiento de las normas.
5. Entrenamiento en habilidades acadmicas deficitarias.
6. Informe diario a casa sobre el funcionamiento del nio, para que los padres puedan reforzar
las conductas apropiadas.
Los padres, por su parte, asisten semanalmente a sesiones en las que se les explican las tcnicas que
se ensean y se emplean con sus hijos, y se les instruye en el manejo y control del comportamiento.
Una vez acabado el programa intensivo de verano se efecta un seguimiento con tres lneas de
actuacin:
1. Intervencin con el nio para mantener y generalizar las adquisiciones y cambios
producidos por el tratamiento intensivo.
2. Intervencin en el marco escolar dirigida al profesor. Los profesores son entrenados en el
manejo de conductas (establecimiento de recompensas y coste de respuesta) y en la
secuenciacin y asignacin de tareas.
3. Sesiones individuales con los padres en las que se repasan y refuerzan las tcnicas trabajadas
durante el programa de tratamiento intensivo del verano.
35
5. Referencias
Abikoff, H. (1987). An evaluation of cognitive behavior therapy for hyperactive children. En B. B. Lahey y
A. E. Kazdin (Eds.), Advances in clinical child psychology (vol. 10, pp. 171-216). Nueva York:
Plenum Press.
Achenbach, T. M. (1991a). Manual for the Child Behavior Chekslist/4-18 and 1991 Profile. Burlington,
VT.: Universidad de Vermont. Departamento de Psiquiatra.
Achenbach, T. M. (1991b). Manual for the Teacher's Report Form and 1991 Profile. Burlington, VT.:
Universidad de Vermont. Departamento de Psiquiatra.
Achenbach, T. M. (1991c). Manual for the Youth Self-Report and 1991 Profile. Burlington, VT.:
Universidad de Vermont. Departamento de Psiquiatra.
Achenbach, T. M. (1991d). Integrative Guide for the 1991 CBCL/4-18, YSR and TRF profiles. Burlington,
VT.: Universidad de Vermont. Departamento de Psiquiatra.
Achenbach, T. M. (1992). Manual for the Child Behavior Chekclist/2-3 and 1992 Profile. Burlington, VT.:
Universidad de Vermont.
Adams, C. D., Kelley, M. L. y McCarthy, M. (1997). The Adolescent Behavior Checklist: Development
and initial psychometric properties of a self-report measure for adolescent with ADHD. Journal of
Clinical Child Psychology, 26, 77-86.
Adams, C. D., Reynolds, L. K., Perez, R. A., Powers, D. y Kelley, M. L. (1998). Tha adolescent Behavior
Checklist: Validation using structured diagnostic interviews. Journal of Psychopathology and
Behavioral Assessment, 20, 103-125.
Amador, J. A. y Caldern, C. (1997). Entrevista clnica para padres de nios y adolescentes con TDAH.
Manuscrito no publicado. Universidad de Barcelona.
Amador, J. A., Forns, M. y Martorell, B. (2001). Sntomas de desatencin e hiperactividadimpulsividad. Anlisis evolutivo y consistencia entre informantes. Anuario de Psicologa, 32 (1),
51-66.
Amador-Campos, J.A., Forns-Santacana, M., Martorell-Balanz, B., Gurdia-Olmos, J., y PerCebollero, M. (2005). Confirmatory factor analysis of parents and teachers ratings of DSM-IV
symptoms of attention deficit hyperactivity disorder in a Spanish sample. Psychological Reports,
97, 847-860.
Amador-Campos, J.A., Forns-Santacana, M., Gurdia-Olmos, J., y Per-Cebollero, M. (2006 a). DSM-IV
attention deficit hyperactivity disorder symptoms: agreement between informants in prevalence and
factor structure at different ages. Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment, 28, 2332.
36
Amador Campos, J.A., Forns Santacana, M., Gurdia Olmos, J., y Per Cebollero, M. (2006 b). Estructura
factorial y datos normativos del perfil de atencin y del cuestionario TDAH para nios en edad
escolar. Psicothema, 18, 696-703.
American Psychiatric Association, (1968). Diagnostic and statistical manual of mental disorders. (2nd
edition). Washington, DC: Author.
American Psychiatric Association, (1983). DSM-III. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos
mentales. Barcelona: Masson (Edicin original, 1980).
American Psychiatric Association, (1988). DSM-III-R. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos
American Psychiatric Association (1995). DSM-IV. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos
American Psychiatric Association (2000). DSM-IV-TR. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos
mentales. Texto revisado. Barcelona: Masson.
Anastopoulos, A. D., Barkley, R. A. y Shelton, T. L. (1996). Family-based treatment: Psychosocial
intervention for children and adolescents with attention deficit hyperactivity disorder. En E. D.
Hibbs y P. Jensen, (Eds.), Psychosocial Treatments for Child and Adolescent Disorders (pp. 267284). Washington: APA.
Angold, A., Costello, E. J., y Erkanli, A. (1999). Comorbidity. Journal of Child Psychology and
Psychiatry, 40, 57-87.
Applegate, B., Lahey, B. B., Hart, E. L., Biederman, J., Hynd, G. W., Barkley, R. A., Ollendick, T., Frick,
P. J., Greenhill, L., McBurnett, K., Newcorn, J. H., Kerdyk, L., Garfinkel, B., Waldman, I., y
Shaffer (1997). Validity of the age-of-onset criterion for ADHD: A report from the DSM-IV field
trials. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 36, 1211-1221.
Barkley, R. A. (1990). Attention-Deficit Hyperactivity Disorder: A Handbook for Diagnosis and Treatment.
Nueva York: Guilford Press.
Barkley, R. A. (1991). Attention-deficit hyperactivity disorder. A clinical workbook. Nueva York: Guilford
Press.
Barkley, R. A. (1994). Impaired Delayed Responding: A Unified Theory of Attention-Deficit Hyperactivity
Disorder. En D. K. Routh (Ed.), Disruptive behavior disorders in childhood (pp. 11-57). Nueva
York: Plenum Press.
Barkley, R. A. (1995). A closer look at the DSM-IV criteria for ADHD. The ADHD Report, 3 (3), 1-5.
Barkley, R. A. (1997). ADHD and the nature of self-control. Nueva York: Guilford Press.
37
Barkley, R. A. (1998). Attention-Deficit Hyperactivity Disorder: A Handbook for Diagnosis and Treatment.
(2 edicin). Nueva York: The Guilford Press.
Barkley, R. A. y Biederman, J. (1997). Toward a broader definition of the age of onset criterion for
attention deficit hyperactivity disorder. Journal of the American Academy of Child and
Adolescent Psychiatry, 36, 1204-1210.
Barkley, R. A., Fischer, M., Edelbrock, C. S., y Smallish, L. (1990). The adolescent outcome of
hyperactive children diagnosed by research criteria: I, An 8-year prospective follow-up study.
Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 29, 546-557.
Barkley, R. A., DuPaul, G. J. y McMurray, M. B. (1990). Attention deficit disorder with and without
hyperactivity: Clinical response to three doses of methylphenidate. Pedriatics, 87, 519-531.
Barkley, R. A., Fischer, M., Newby, R. y Breen, M. (1988). Development of a multi-method clinical
protocol for assessing stimulant drug responses in ADHD children. Journal of Clinical Child
Psychology, 17, 14-24.
Barkley, R. A., Grodzinsky, G. y DuPaul, G. J. (1992). Frontal lobe functions in attention deficit disorder
with and without hyperactivity: A review and research report. Journal of Abnormal Child
Barkley, R. A., Murphy, K. R. y Kwasnik, D. (1996). Psychological adjustment and adaptative
impairments in young adult with ADHD. Journal of Attention Disorders, 1, 41-54.
Barrickman, L. Noyes, R., Kuperman, S., Schumacher, E., et al. (1991). Treatment of ADHD with
fluoxetine: A preliminary trial. Journal of the American Academy of Child and Adolescent
Baumgaertel, A., Wolraich, M. L. y Dietrich, M. (1995). Comparison of diagnostic criteria for Attention
Deficit Disorder in a German elementary school sample. Journal of the American Academy of
Child and Adolescent Psychiatry, 34, 629-638.
Berk, L. E. (1992). Childrens private speech: An overview of theory and the status of research. En L. E.
Berk y R. M. Diaz (Eds.),Private speech: From social interaction to self-regulation (pp. 17-53).
Hillsdale, NJ: Erlbaum.
Berk, L. E. y Landau, S. (1993). Private speech of learning disabled and normally achieving children in
classroom academic and laboratory contexts. Child development, 64, 556-571.
Berk, L. E. y Potts, M. K. (1991). Development and functional significance of private speech among
attention-deficit hyperactivity disordered and normal boys. Journal of Abnormal Child
Berk, L. E. y Winsler, A. (1995). Scaffolding childrens learning: Vygostky and early childhood
education. Washington, DC: NAEYC.
38
Biederman, J., Faraone, S. V., Milberger, S., Guite, J., Mick, E., Chen, L., Mennin, D., Marrs, A.,
Ouillette, C., Moore, P., Spencer, T., Norman, D., Wilens, T., Kraus, I. Y Perrin, J. (1996). A
prospective 4-year follow-up study of Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Archives of
General Psychiatry, 53, 437-446.
Bradley, C. (1937). The behavior of children receiving benzedrine. American Journal of Psychiatry, 94,
577-585.
Campbell, S. B., Pierce, E. W., March, C. L., Ewing, L. J. y Szumowski, E. K. (1994). Hard-to-manage
preschoolers: Symptomatic behavior across contexts and time. Child Development, 65, 836-851.
Carlson, C. (1986). Attention deficit disorder without hyperactivity: A review of preliminary experimental
evidence. En B. Lahey y A. Kazdin (Eds.), Advances in clinical child psychology (Vol. 9, pp. 153176). Nueva York: Plenum Press.
Conners, C. K. (1969). A teacher rating scale for use in drug studies with children. American Journal of
Conners, C. K. (1970). Symptom patterns in hiperkinetic, neurotic, and normal children. Child
Development, 41, 667-682.
Conners, C. K. (1994). Conners Rating Scales. En M. E. Maruish (Ed.), The use of psychological testing for
treatment planning and outocome assessment (pp. 550-578). Hillsdale, NJ: Erlbaum.
Conners, C. K. (1995). Conners' Continuous Performance Test (CPT). Toronto: Multi-Health Systems.
Conners, C. K. (1997). Conners' Rating Scales-Revised. Toronto: Multi-Healtt Systems.
Corkum, P. V. y Siegel, L. S. (1993). Is the continuous performance task a valuable research tool for use
with children with attention-deficit-hyperactivity disorder? Journal of Child Psychology and
Psychiatry, 34, 1217-1239.
Cunninghan, C. E., Siegel, L. S. y Offord, D. R. (1985). A developpmental dose-response analysis of the
effects of methylphenidate on the peer interaccions onf attention deficit disordered boys. Journal of
Child Psychology and Psychiatry, 26, 955-972.
Danckaerts, M. y Taylor, E. (1995). The epidemiology of childhood hyperactivity. En F. C. Verhulst y H.
M. Koot (Eds.), The epidemiology of child and adolescent psychopathology (pp. 178-209). Oxford:
Oxford University Press.
Donnelly, M. y Rapoport, J. L. (1985). Attention deficit disorders. En J. M. Wiener (Ed.), Diagnosis and
psychopharmacology of childhood and adolescent disorders (pp. 179-197). Nueva York: Wiley.
Douglas, V. I. (1972). Stop, look, and listen: The problem of sustained attention and impulse control in
hyperactive and normal children. Canadian Journal of Behavioural Science, 4, 259-282.
Douglas, V. I. (1983). Attention and cognitive problems. En M. Rutter (Ed.), Developmental
neuropsychiatry (pp. 280-329). Nueva York: Guilford Press.
39
Douglas, V. I., Barr, R. G., O'Neill, M. E. y Britton, B. G. (1986). Effects of methylphenidate on the
cognitive, learning, and academic performance of children with attention deficit disorder in the
laboratory and the classroom. Journal of Child Psychology and Psychiatry and Allied Disciplines,
27, 191-211.
Douglas, V. I., Barr, R. G., Amin, K., O'Neill, M. E. y Britton, B. G. (1988). Dosage effects and
individual responsivity to methylphenidate in attention deficit disorder. Journal of Child
Psychology and Psychiatry, 29, 453-475.
DuPaul, G. J., Anastopoulos, A. D., Power, T. J., Reid, R., Ikeda, M. J. y McGoey, K. E. (1998). Parent
rating of attention-deficit/hyperactivity disorder symptoms: Factor structure and normative data.
Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment, 20, 83-102
DuPaul, J. G. y Barkley, R. A. (1990). Medication Therapy. En R. A. Barkley, Attention-Deficit
Hyperactivity Disorder: A Handbook for Diagnosis and Treatment (pp. 573-612). Nueva York:
Guilford Press.
DuPaul, G. J., Power, T. J., Anastopoulos, A. D., Reid, R., McGoey, K. E. e Ikeda, M. J. (1997). Teacher
rating of attention deficit hyperactivity disorder symptoms: Factor structure and normative data.
Psychological Assessment, 9, 436-444.
DuPaul, G.J., Schaughency,E.A., Weyandt,L.L.,Tripp,G., Kiesner,J., Ota, K., y Stanish, H. (2001). Selfreport of ADHD symptoms in university students: Cross-gender and cross-national prevalence.
Journal of Learning Disabilities, 34,370-379
Epstein, M. H., Cullinan, D. y Gadow, K. D. (1986). Teacher rating of hyperactivity in learningdisabled, emotionally disturbed and mentally retarded children. Journal of Special Education,
20, 219-229.
Gammon, G. D. y Brown, T. E. (1993). Fluoxetine and methylphenidate in combination for treatment of
attention deficit disorder and comorbid depressive disorder. Journal of Child and Adolescent
Psychopharmacology, 3, 1-10.
Gaub, M. y Carlson, C. L. (1997). Behavioral characteristics of DSM-IV ADHD subtypes in a schoolbased population. Journal of Abnormal Child Psychology, 25, 103-111.
Gilliam, J. E. (1995). Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Test. Autin, TX.: Proed.
Golden, C. J. (1978). Stroop. Test de colores y palabras. Madrid: TEA (Adaptacin espaola de TEA,
1994).
Gomez, R., Harvey, J., Quick, C., Scharer, I., y Harris, G. (1999). DSM-IV AD/HD: Confirmatory
factor models, prevalence, and gender and age differences based on parent and teacher ratings of
Australian primary school children. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 40, 265-274.
Gordon, M. (1979). The assessment of impulsivity and mediating behaviors in hyperactive and nonhyperactive children. Journal of Abnormal Child Psychology, 7, 317-326.
40
Gordon, M. (1983). The Gordon Diagnostic System. DeWitt, Nueva York: Gordon Systems.
Gordon, M. y Mettelman, B. B. (1988). The assessment of attention: I. Standadization and reliability of a
behavior based measure. Journal of Clinical Psychology, 44, 682-690.
Gray, J. A. (1975). Elements of a two-process theory af learning. Londres: Academic Press.
Greenberg, L. M. y Waldman, I. D. (1993). Developmental normative data on the Test of Variables of
Attention (T.O.V.A.). Journal of Child Psychology and Psychiatry, 34, 1019-1030.
Guardiola, A., Fuchs, F., y Rotta, N. T. (2000). Prevalence of attention-deficit hyperactivity disorders in
students: Comparison between Mental Disorders-IV (DSM-IV) and neuropsychological criteria.
Arquivos de Neuro Psiquiatria,58, 401-407.
Halperin, J. M., Matier, K., Bedi, G., Sharma, V. y Newcorn, J. H. (1992). Specificity of inattention,
impulsivity, and hyperactivity to the diagnosis of attention-deficit hyperactivity disorder. Journal of
the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 31, 190-196.
Halperin, J. M., Newcorn, J. H., Sharma, V., Healey, J. M., Wolf, L. E., Pacualvaca, D. M. y Schwartz, S.
T. (1990). Inattentive and non-inattentive ADHD children: Do they constitute a unitary group?.
Journal of Abnormal Child Psychology, 18, 437-449.
Halperin, J. M., Wolf, L. E., Pascualvaca, D. M., Newcorn, J. H., Healey, J. M., O'Brien, J. D.,
Morganstein, A. y Young, J. G. (1988). Differential assessment of attention and impulsivity in
children. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 27, 326-329.
Hartman, C. A., Hox, J., Mellenbergh, G. J., Boyle, M. H., Offord, D. R., Racine, Y., McNamee, J.,
Gadow, K. D., Sprafkin, J., Kelly, K. L, Nolan, E. E., Tannock, R., Schachar, R., Schut, H.,
Postma, I., Drost, R. y Sergeant, J. A. (2001). DSM-IV internal construct validity: When taxonomy
meets data. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 42, 817-836.
Hechtman, L., Weiss, G. y Perlman, T. (1984). Young adult outcome of hyperactive children who received
long-term stimulant treatment. Journal of the American Academy of Child Psychiatry, 23, 261-269.
Hinshaw, S. P. (1994). Attention deficits and hyperactivity in children. Thousand Oasks, CA: Sage.
Hinshaw, S. P. (1996). Enhancing social competence: Integrating self-management strategies with
behavioral procedures for children with ADHD. En E. D. Hibbs y P. Jensen, (Eds.), Psychosocial
Treatments for Child and Adolescent Disorders (pp. 285-309). Washington: APA.
Hinshaw, S. P., Buhrmester, D. y Heller, T. (1989). Anger control in response to verbal provocation:
Effects of stimulant medication for boys with ADHD. Journal of Abnormal Child Psychology, 17,
398-407.
Hinshaw, S. P. y Erhadt, D. (1991). Attention-deficit Hyperactivity Disorder. En P. C. Kendall (Ed.), Child
and Adolescent Therapy. Cognitive-Behavioral Procedures (pp. 98-128). Nueva York: The
Guilford Press.
41
Hinshaw, S. P. y Erhadt, D. (1993). Behavioral Treatment. En V. B. Van Hasselt y M. Hersen (Eds.),

Handbook of Behavior Therapy and Pharmacotherapy for Children (pp. 233-271). Boston: Allyn
and Bacon.
Hinshaw, S. P., Henker, B. y Whalen, C. K. (1984). Cognitive-behavioral and pharmacological
interventions for hyperactive boys: Comparative and combined effects. Journal of Consulting and
Clinical Psychology, 52, 739-749.
Hodges, K. (1993). Structured interviews for assessing children. Journal of Child Psychology and
Hunt, R. D., Lau, S. y Ryu, J. (1991). Alternative therapies for ADHD. En L. L. Greenhill y B. B.
Osman (Eds.), Ritalin: Theory and patient management (pp. 79-95). Nueva York: Mary Ann
Liebert.
Hutt, C., Hutt, S. J. y Ounsted, C. (1963). A method for the study of children's behaviour. Developmental
Medicine and Child Neurology, 5, 233.
Johnston, C., Pelham, W. E., Hoza, J. y Sturger, J. (1988). Psycho stimulant rebound in attention deficit
disordered boys. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 27, 806810.
Kadesj, B., y Gillberg, C. (2001). The comorbidity of ADHD in the General Population of Swedish
school-age children. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 42, 487-492.
Klorman, R., Brumaghim, J. T., Fitzpatrick, P. A. y Borgstedt, A. D. (1991). Methylphenidate speeds
evaluation processes of Attention Deficit Disorder adolescents during a continuous performance
test. Journal of Abnormal Child Psychology, 19, 263-284.
Leung, P. W. L., Luk, S. L., Ho, T. P., Taylor, E., Mak, F. L. y Bacon-Shone, J. (1996). The diagnosis
and prevalence of hyperactivity in Chinese schoolboys. British Journal of Psychiatry, 168, 486496.
Logan, G. D., Cowan, W. B., y Davis, K. A. (1984). On the ability to inhibit simple and choice reaction
time responses: A model and a method. Journal of Experimental Psychology: Human Perception
and Performance, 10, 276-291.
Loiser, B. J., McGrath, P. J. y Klein, R. M. (1996). Error patterns on the Continuous Performance Test
in non-medicated and medicated samples of children with and without ADHD: A meta-analytic
review. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 37, 971-987
MacLeod, C. M. (1991). Half a century of research on the Stroop effect: An integrative review.
Psychological Bulletin, 109, 163-203.
Margalit, M. (1983). Diagnostic application of the Conners' Abreviated Symptom Questionnaire. Journal of
Clinical and Child Psychology, 12, 355-357
42
Mattes, J. y Gittelman, R. (1983). Growth of hyperactive children on maintenance regimen of

methylphenidate. Archives of General Psychiatry, 40, 317-321.
Michael, R. L., Klorman, R., Salzman, L. F., Borgstdet, A. D. y Dainer, K. B. (1981). Normalizing
effects of methylphenidate on hyperactive children's vigilance performance and evoked
potentials. Psychophysiology, 18, 665-677.
Milich, R., Hartung, C. M., Martin, C. A. y Haigler, E. D. (1994). Behavioral disinhibition and
underlying processes in adolescents with disruptive behavior disorders. En D. K. Routh (Ed.),
Disruptive behavior disorders in childhood (pp. 109-138). Nueva York: Plenum Press.
Murphy, K. y Barkley, R. A. (1996). Prevalence of DSM-IV symptoms of ADHD in adult licensed
drivers: Implications for clinical diagnosis. Journal of Attention Disorders, 1, 147-161.
Murray, C. y Weiss, M. (2001). Assessment of Adult ADHD: Current Guidelines and Issues. Anuario de
Psicologa,32 (4), 23-34.
Nigg, J. T., Hinshaw, S. P. y Halperin, J. M. (1996). Continuous Performance Test in Boys With Attention
Deficit Hyperactivity Disorder: Methylphenidate Dose Response and Relations With Observer
Behaviors. Journal of Clinical Child Psychology, 25, 330-340.
Organizacin Mundial de la Salud (1978). The ICD-9 Classification of Mental and Behavioural Disorders:
Diagnostic criteria for research. Ginebra.
Organizacin Mundial de la Salud (1992). CIE-10. Trastornos mentales y del comportamiento.
Descripciones clnicas y pautas para el diagnstico. Madrid: Meditor.
Overtoom, C. C., Verbaten, M. N., Kemmer, C., Kenemans, J. L. van Engeland, H., Buitelaar, J. K.
Camfferman, G. y Koelega, H. (1998). Associations between event-related potentials and
measures of attention and inhibition in the Continuous Performance Task in children with
ADHD and normal controls. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry,
37, 977-985.
Pelham, W. E. (1986). The effects of stimulant drugs on learning and achievement in hyperactive and
learning-disabled children. En J. K. Torgersen y B. Wong (Eds.), Psychological and educational
perspectives on learning disabilities (pp. 259-295). Nueva York: Academic Press.
Pelham, W. E. y Hoza, B. (1996). Intensive treatment: A summer treatment program for children with
ADHD. En E. D. Hibbs y P. Jensen, (Eds.), Psychosocial Treatments for Child and Adolescent
Disorders (pp. 311-340). Washington: APA.
Pelham, W. E., McBurnett, K., Harper, G., Murphy, D. A., Milich, R., Clinton, J. y Thiele, C. (1990).
Methylphenidate and baseball playing in ADD children: Who's on first?. Journal of Consulting
and Clinical Psychology, 58, 130-133.
43
Pineda, D., Ardila,A., Rosselli, M., Arias, B., Henao, G., Gomez, L. F., Mejia, S. E., y Miranda, M.
(1999). Prevalence of attention deficit/hyperactivity disorder symptoms in 4- to 17-year-old
children in the general population. Journal of Abnormal Child Psychology, 27, 455-462.
Pliszka, S. R. (1991). Antidepressant in childhood attention deficit disorder and obsessive-compulsive

disorder. Journal of Clinical Child Psychology, 20, 313-320.
Pliszka, S. R., Carlson, C. L. y Swanson, J. M. (1999). ADHD with comorbid disorders. Nueva York:
Guilford Press.
Quay, H. A. (1997). Inhibition and attention deficit hyperactivity disorder. Journal of Abnormal Child
Rapport, M. D. (1992). Treating Children With Attention-Deficit Hyperactivity Disorder. Behavior
Modification, 16(2), 155-163
Rapport, M. D., DuPaul, G. J., Stoner, G. y Jones, J. T. (1986). Comparing classroom and clinic
measures of attention deficit disorder: differential idiosyncratic, and dose-response effects of
methylphenidate. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 54, 334-341.
Rapport, M. D., Jones, J. T., DuPaul, G. J., Kelly, K. L., Gardner, M. J., Tucker, S. B. y Shea, M. S.
(1987). Attention deficit disorder and methylphenidate: Group and single-subject analyses of
dose effects on attention in clinic and classroom settings. Journal of Clinical Child Psychology,
16, 329-338.
Rapport, M. D., Stoner, G., DuPaul, G. J., Birminghan, B. K. y Tucker, S. (1985). Methylphenidate in
hyperactive children: Differential effects of dose on academic, learning, and social behavior.
Journal of Abnormal Child Psychology, 13, 227-244.
Robin, A. L. (1998). ADHD in Adolescents. Diagnosis and Treatment. : Nueva York: Guilford Press.
Rosvold, H. E., Mirsky, A. F., Saranson, I., Bransome, E. D. y Beck, L. H. (1956). A continuous
performance test of brain damage. Journal of Consulting Psychology, 20, 343-350.
Scahill, L., y Schwab-Stone, M. (2000). Epidemiology of ADHD in school-age children. Child and
Adolescent Psychiatric Clinics of North America,9,541-555.
Schachar, R. J. y Logan, G. D. (1990). Impulsivity and inhibitory control in normal development and
childhood psychopathology. Developmental Psychology, 26, 710-720.
Schachar, R., Logan, G., Waschmuth,R. y Chajczyk, D. (1988). Attaining and maintaining preparation:
a comparison of attention in hyperactive, normal and disturbed control children. Journal of
Abnormal Child Psychology, 16, 361-370.;
44
Schachar, R., Tannock, R. y Logan, G. D. (1993). Inhibitory control, impulsiveness, and attention deficit
hyperactivity disorder. Clinical Psychology Review, 13, 721-739.
Seidel, W. T. y Joschko, M. (1991). Assessment of attention in children. Clinical Neuropsychologist, 5, 5366.
Semrud-Clikeman, M. S., Biederman, J., Sprich-Buchminster, S., Lehman, B. K., Faraone, S. V., y
Norman, D. (1992). Comorbility between ADHD and learning disability: A review and reports in
a clinically referred sample. Journal of the American Academy of Child and Adolescent
Sergeant, J. A. (1995). Hyperkinetic disorder revisited. En J. A. Sergeant (Ed.), Eunythydis: European
approaches to hyperkinetic disorder (pp. 7-17). Amsterdam: Author.
Shaw, G. A. y Giambra, L. (1993). Task-unrelated thoughts of college students diagnoses as hyperactive
in childhood. Developmental Neuropsychology, 9, 17-30.
Sonuga-Barke, E. J. S., Willians, E., Hall, M. y Saxton, T. (1996). Hyperactivity and delay aversion: III.
The effect on cognitive style of imposing delay after errors. Journal of Child Psychology and
Psychiatry, 37, 189-194
Spencer, T., Biederman, J., Wilens, T. Harding, M. et al. (1996). Pharmacotherapy of attention-deficit
hyperactivity disorder across the life cycle. Journal of the American Academy of Child and
Adolescent Psychiatry, 35, 409-432.
Stephens, R., Pelham, W. E. y Skinner, R. (1984). The state-dependent and main effects of pemoline and
methylphenidate on paired-associates learning and spelling in hyperactive children. Journal of
Consulting and Clinical Psychology, 52, 104-113.
Stropp, J. R. (1935). Studies of interference in serial verbal reactions. Journal of Experimental Psychology,
18, 643-662.
Swanson, J. M., Flockhart, D., Udrea, D. y Cantwell, D. (1995). Clonidine in the treatment of ADHD:
Question about safety and efficacy. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology, 5,
301-304.
Swanson, J. M., McBurnett, K., Chistian, D. L. y Wigal, T. (1995). Stimulant Medications and the
Treatment of Children with ADHD. En T. H. Ollendick y R. J. Prinz (Eds.), Advances in Clinical
Child Psychology, Vol. 17 (pp. 265-322). Nueva York: Plenum Press.
Szatmari, P., Offord, D. R., y Boyle, M. H. (1989). Ontario Child Health Study: Prevalence of attention
deficit disorder with hyperactivity. Journal of Child Psychology and Psychiatry and Allied
Disciplines, 30, 219-230.
45
Tannock, R. (1998). Attention deficit hyperactivity disorder: Advances in cognitive, neurobiological and
genetic research. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 39, 65-99.
Tannock, R., Schachar, R. J., Carr, R. P., Chajczyk, D. y Logan, G. D. (1989). Effects of
Methylphenidate on Inhibitory Control in Hyperactive Children. Journal of Abnormal Child
Taylor, E., Schachar, R., Thorley, G. y Wieselberg, M. (1986). Conduct disorder and Hyperactivity: I
Separation of hyperactivity and antisocial conduct in british child psychiatric patients. British
Journal of Psychiatry, 149, 760-767.
Van der Meere, J. J. (1996). The role of attention. En S. T. Sandberg (Ed.), Monographs in child and
adolescent psychiatry. Hyperactivity disorder of childhood (pp. 109-146). Cambridge University
Press.
Van der Meere, J. J. y Sergeant, J. (1988a). Controlled processing and vigilance in hyperactivity: time will
tell. Journal of Abnormal Child Psychology, 16, 641-655.
Van der Meere, J. J. y Sergeant, J. (1988b). Adquisition of attentional skills in pervasively hyperactive
children. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 29, 301-310.
Verhulst, F. C., van der Ende, J., Ferdinand, R. y Kasius, M. C. (1997). The prevalence of DSM-III-R
diagnoses in a national sample of Dutch adolescents. Archives of General Psychiatry, 54 (4),
329-336.
Vigotsky, L. S. (1978). Mind in society: The development of higher psychological processess.
Cambridge, MA. Harvard University Press.
Weingartner, H., Rapoport, J. L., Buchsbaum, M. S., Bunney, W. E., Ebert, P. M. H., Mikkelsen, E. y
Caine, E. D. (1980). Cognitive processes in normal and hyperactive children and their response to
amphetamine treatment. Journal of Abnormal Psychology, 89, 25-37.
Weiss, G. y Hechtman, L. T. (1993). Hyperactive Children Grown up. Second Edition. Nueva York:
Guilford Press.
Weiss, M., Trokenberg-Hechtman, L. y Weiss, G. (1999). ADHD in adulthood. A guide to current
theory, diagnosis, and treatment. Baltimore: The Johns Hopkins University Press.
Werry, J. S., Elking, G. S. y Reeves, J. C. (1987). Attention deficit, conduct, oppositional and anxiety
disorders in children: III, Laboratory differences. Journal of Abnormal Child Psychology, 15, 409428.
Whalen, C. K. y Henker, B. (1991). Therapies for hyperactive children: Comparisons, combinations and
compromises. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59, 126-137.
46
Whalen, C. K., Henker, B., Swanson, J. M., Granger, D., Kliewer, W. y Spencer, J. (1987). Natural social
behaviors in hyperactive children: Dose effects of methylphenidate. Journal of Consulting and
Clinical Psychology, 55, 187-193.
White, J. L., Moffitt, T. E., Caspi, A., Bartusch, D. J., Needles, D. J. y Stouthamer-Loeber, M. (1994).
Measuring impulsivity and examining its relationship to delinquency. Journal of Abnormal
Wolraich, M. L., Hannah, J. N., Baumgaertel, A., Feurer, I.D. (1998) Examination of DSM-IV criteria
for attention deficit hyperactivity disorder in a county-wide sample. Journal of Developmental
and Behavioral Pediatrics, 19,162-168.
Yao, K., Solanto, M. V. y Wender, E. H. (1989). Prevalence of hyperactivity among newly immigrated
Chinese-American children. Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics, 9, 367-373.
Zeiner, P. (1995). Body growth and cardiovascular function after extended treatment (1.75 years) with
methylphenidate in boys wit attention-deficit hyperactivity disorder. Journal of Child and
Adolescent Psychopharmacology, 5, 129-138.
47

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Infancia y adolescencia.

Trastorno por dficit

Juan Antonio Amador Campos

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Trastorno por dficit de atencin con

1. El trastorno por dficit de atencin con hiperactividad

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TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN CON

1. El trastorno por dficit de atencin con hiperactividad

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a menudo tienen dificultades para mantener la atencin en tareas o en actividades ldicas

a menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente

a menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos u obligaciones en el centro de

a menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades

a menudo se distrae fcilmente por estmulos irrelevantes

a menudo es descuidado en las actividades diarias

a menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento

a menudo tienen dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio

a menudo "est en marcha" o suele actuar como si tuviera un motor

a menudo habla en exceso

a menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas

a menudo tiene dificultades para guardar turno

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Trastorno por dficit

Antes de los 7 aos

Antes de los 7 aos

(1) Trastorno por

Desde la aparicin del DSM-III la desatencin, la hiperactividad y la impulsividad se consideran

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1.4.1. Algunos problemas del uso de criterios diagnsticos.

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3. Evaluacin del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad

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PROBLEMAS DE ATENCIN, ACTIVIDAD EXCESIVA O IMPULSIVIDAD

ESTADIO 2: EVALUACIN MULTIMTODO

ESTADIO 3: VALORACIN DE LOS RESULTADOS

ESTADIO 4: ELABORACIN DE UN PLAN DE TRATAMIENTO

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3.2. Instrumentos de evaluacin

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Tabla 3. Escalas de Conners revisadas: versiones, informantes, intervalos de aplicacin y factores

Oposicionismo, Problemas cognitivos/Falta de atencin, Hiperactividad,

Oposicionismo, Problemas cognitivos/Falta de atencin, Hiperactividad,

Escala para profesores,

Oposicionismo, Hiperactividad, Problemas cognitivos/Falta de atencin,

Escala para profesores,

Oposicionismo, Problemas cognitivos/Falta de atencin, Hiperactividad,

Problemas de conducta, Problemas cognitivos/Falta de atencin,

Problemas familiares, Problemas emocionales, Problemas de conducta,

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Inventario de conductas infantiles de Achenbach.

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informantes brindan de un sujeto determinado, lo que ayuda a delimitar tanto el posible

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