UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ENFERMERIA
ASIGNATURA: METODOLOGA DEL CUIDADO DEL ADULTO Y ADULTO MAYOR II
SEMESTRE 2016 - I

Rebeca Stefanie Milagros Rojas Yaez

Cd. de matrcula 13010508

FORMATO PLAN FUNCIONAL DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

1.-VALORACIN DE ENFERMERA
Paciente adulta mayor con Glasgow de 11 (RO: 4, RV: 3, RM 4), pupilas isocricas (OD: 2, OI: 2), reflejos
aculares y corneal presente. Ventila espontneamente, con oxigenoterapia CBN (3 L/min) . A la auscultacin
murmullo vesicular presente con presencia de ruidos agregados en pice del pulmn derecho (crepitantes).
Abdomen depresible, ruidos hidroareos +, sonda vesical permeable, cnula perifrica en miembro superior
derecho. Con monitor de Fv (FC: 60x; T: 35.7; FR: 27x; PA: 180/80) y Pulsoximetro StO2 100%
a)

Datos Generales del Paciente

Nombre: Pea Pea Carmen Rosa
Edad: 84 a
Sexo: M

Ocupacin: Desempleado
Grado de Instruccin: no precisa
Religin: no precisa

b) Datos de hospitalizacin del paciente

F. de ingreso: 31/03/16
Servicio: emergencia
N Cama: 1004
-

Dx. Medico:
Ritmo cardiaco alterado. BAV II

Resultados de laboratorio y Prueba Diagnstica

Electrolitos
VN (meq/L)
Na: 136 - 146
pH: 7.454
Na: 151
K: 3,5 - 5,0
PCO2: 29.8
K: 2.56
Cl: 102 - 109
PO2: 95.6
Ca: 0.5
Ca: 8,7 - 10,2
HCO3: 20.4

VN
pH: 7,35 - 7,45
PCO2: 35-45mmHg
PO2: 72 104 mmHg
HCO3: 22 - 28 meq/L

Hb: 13.7
O2Sat: 100
PO2/fiO2:
341.4

VN
Hb: 12
O2St: 94 - 100 %
PO2/fiO2:
476.19

Gradiente A-a
As G= (FiO2)*(Patm 47 mmHg) (PaCO2/0.8) PaO2
= 0.32*713 (132.85)
= 95.31
GRADIENTE ALVEOLAR > 20.14 = ( 2.5+(0.21 x edad))
2.-DIAGNOSTCIO DE ENFERMERIA
a.

b.
c.
d.

Pcte. A mayor con alteracin del gasto cardiaco r/c disminucin de la frecuencia cardiaca
evidenciado por inefectividad parcial de la bomba cardiaca lo que genera dependencia a
marcapasos.
Pcte. A mayor deterioro del intercambio gaseoso r/c la disminucin de la V/Q evidenciado por pafi
disminuida lo que genera dependencia a oxigenoterapia.
Pcte. A mayor con riesgo de autolaceracin r/c alteracin del contenido de conciencia lo que
genera sujecin mecnica permanente.
Pcte. A mayor con riesgo de infeccin r/c procedimientos invasivos

3.-PLANEAMIENTO DE LA INTERVENCIN DE ENFERMERA

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ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ENFERMERIA
ASIGNATURA: METODOLOGA DEL CUIDADO DEL ADULTO Y ADULTO MAYOR II
SEMESTRE 2016 - I

a)

Rebeca Stefanie Milagros Rojas Yaez

Cd. de matrcula 13010508

Objetivos generales: verificar la activacin del marcapasos en el monitor, mantener el balance hdrico
en parmetro normal, SpO2 >95%, valorar estado de manoplas y tobilleras para evitar UPP

b) PLAN DE CUIDADOS.
PROBLEMAS

PARAMETRO ESPERADO

ACCIONES DE ENFERMERIA

PARAMETRO OBSERVADO

CFV
Programacin de la onda del EKG
para observar la activacin del
marcapasos
Administracin de medicacin
Valoracin del AGA
Balance Hdrico estricto

FV estables, en el monitor
se aprecia la activacin
espordica del
marcapasos, no se
administra cefazolina por
falta de stock, la
interpretacin del AGA
nos muestra que la Pcte
esta en alcalosis
respiratoria aguda
compensada con acidosis
metablica, el balance
hdrico esta en -1160

Alteracin del gasto

cardiaco r/c
disminucin de la
frecuencia cardiaca
evidenciado por
inefectividad parcial
de la bomba cardiaca
lo que genera
dependencia a
marcapasos.

Pcte. mantendr su FC
dentro de valores
normales

deterioro del
intercambio gaseoso
r/c la disminucin de
la V/Q evidenciado
por pafi disminuida
lo que genera
dependencia a
oxigenoterapia

Pcte mantendr los

Verificar el correcto
funcionamiento del sistema de
niveles normales de PO2
alto flujo que posee.
y saturacin de O2
Administrar oxigeno
suplementario, segn
prescripcin
Controlar la eficacia de la
oxigenoterapia c/pulsoximetro
permanente y AGA diario
Auscultar ruidos respiratorios
Determinar la necesidad de
aspiracin oral y traqueal
Mantener vas areas
permeables
Controlar esquema de
respiracin

Riesgo de
autolaceracin y
formacin de UPP
r/c alteracin del
contenido de
conciencia lo que
genera sujecin
mecnica

Pcte. no generar UPP I

debido a sujecin
mecnica.

Valoracin del paciente

mediante la escala de Norton.
Cambio de posicin
Liberar momentneamente de
sujecin mecnica y valorar la
zona sometida a presin para
evaluar presencia de UPP.

Pcte con satO2 100%; PO2

y PCO2 dentro de los VN;
PO2/fiO2 se mantiene
disminuida.

Pcte no presento UPP, se

le cambio de posicin
mientras desayunaba.
Norton:11 (riesgo muy
alto)

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ASIGNATURA: METODOLOGA DEL CUIDADO DEL ADULTO Y ADULTO MAYOR II
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Rebeca Stefanie Milagros Rojas Yaez

Cd. de matrcula 13010508

permanente

Riesgo de infeccin
r/c utilizacin de va
area artificial
permanente y
catter perifrico.

Pcte no mostrar signos

de alarma durante el
turno

CFV
Observacin constante
Valoracin de signos de alarma
Mantener vas areas
permeables
Mantener catter endovenoso
permeable

Pcte. no mostro signos de

alarma durante la guardia.