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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 23-431-A-10

23-431-A-10

Introduction lodontologie griatrique


F Anagnostou
H Sawaf
JP Ouhayoun

Rsum. Laccroissement progressif de la population ge dente et le dclin de ldentulisme font que


lodontologie est de plus en plus amene assurer des soins buccodentaires chez les personnes ges.
Lodontologie griatrique prsente certaines spcificits par rapport celle de ladulte jeune. Ces problmes
proviennent des modifications biologiques associes au vieillissement, des effets cumulatifs de lge sur les
structures buccodentaires, de la polypathologie et des handicaps frquents cet ge. Ldentation, les
restaurations multiples, les caries radiculaires, lattrition, les parodontopathies et certaines affections de la
muqueuse buccale sont les principaux problmes buccodentaires chez la personne ge. Par ailleurs, les
patients gs souffrent dune ou de plusieurs maladies chroniques (maladies cardiovasculaires, troubles
rhumatologiques, diabte) et consomment plusieurs mdicaments. Il est important ainsi, didentifier les
changements associs au vieillissement et de prendre en considration limpact des diverses maladies et des
mdicaments administrs sur la sant et les soins buccodentaires des sujets gs.
2000 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Introduction
Laccroissement dmographique ainsi que lallongement de la dure
de vie qui caractrisent la population des pays industrialiss font
que lodontologie est et sera de plus en plus amene assurer des
soins buccodentaires spcifiques chez les personnes ges. La
connaissance, les attitudes et les comptences techniques ncessaires
dfinissent lodontologie griatrique. En effet, les sujets gs sont
considrs comme ayant 65 ans et plus. Ces sujets prsentent des
modifications physiologiques, psychologiques, sociales et/ou
biologiques associes la snescence, en prsence ou en absence
dune affection. Au niveau de la cavit buccale, le vieillissement
produit des changements des tissus buccodentaires. Par ailleurs, le
traitement du patient g peut tre diffrent de celui des autres
groupes dge en raison de polypathologies et de polymdications
[5, 22]
. Nous aborderons donc les aspects biologiques du vieillissement
et plus prcisment celui des tissus buccodentaires ainsi que
certaines particularits de la pathologie et des soins concernant ces
patients.

Aspects biologiques du vieillissement


Le vieillissement est caractris par lincapacit progressive de
lorganisme sadapter aux conditions de son environnement. Il
peut tre considr comme un processus irrversible qui dbute ou
sacclre lorsque lorganisme atteint sa maturit. Les mcanismes
impliqus dans le processus de la snescence sont srement
multiples. Ils interfrent les uns avec les autres et se manifestent :
au niveau gntique, o linformation pour linitiation et la
maintenance des fonctions cellulaires est code dans lacide
dsoxyribonuclique (ADN) ;

Fani Anagnostou : Matre de confrences des Universits, praticien hospitalier.


Haysam Sawaf : Assistant hospitalo-universitaire.
Jean-Pierre Ouhayoun : Professeur des Universits, praticien hospitalier.
Facult de chirurgie dentaire, universit Paris VII, service dodontologie, Garancire-Htel-Dieu de Paris,
unit de parodontologie, 5, rue Garancire, 75006 Paris, France.

au niveau cellulaire ;
au niveau des organes o les fonctions physiologiques
sexpriment [25].
GNTIQUE ET VIEILLISSEMENT

Le rle des facteurs gntiques dans le processus du vieillissement


est complexe. Certaines donnes laissent penser que le vieillissement
affecte la fidlit de la transcription de linformation partir des
squences ADN. Les causes postules incluent :
des erreurs tout niveau dans la synthse des protines ;
des mutations des gnes des cellules somatiques ;
les gnes pliotropes ;
une insuffisance de la capacit rparatrice de lADN
endommage [25].
Afin de mieux comprendre linfluence de la gntique sur le
vieillissement, les diffrentes recherches portent actuellement sur les
altrations de la mthylation de squence rpte ADN et de la
longueur des tlomres aprs chaque cycle cellulaire, sur les gnes
qui contrlent le cycle cellulaire, sur les radicaux libres, ou encore
sur la capacit des cellules se rpliquer [6, 10].
VIEILLISSEMENT CELLULAIRE

Des modles cellulaires in vitro ont pu mettre en vidence certains


points :
le nombre de rplications avant la snescence est directement
proportionnel lesprance de vie maximale de lespce ;
les cellules en culture vieillissent universellement ;
le nombre de duplications cellulaires est inversement
proportionnel lge du donneur.
Cependant, in vivo, les mcanismes du vieillissement sappliquent
de faon variable aux diffrentes populations cellulaires de
lorganisme [20].

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Anagnostou F, Sawaf H, Ouhayoun JP. Introduction lodontologie griatrique. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs),
Odontologie, 23-431-A-10, 2000, 4 p.

Introduction lodontologie griatrique

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VIEILLISSEMENT DES FONCTIONS PHYSIOLOGIQUES

Dun point de vue physiologique, le dclin de chaque


organe/systme avec la snescence est indpendant des autres
systmes. Il est influenc aussi bien par des facteurs gntiques que
par le mode de vie et lenvironnement. Des modifications
physiologiques ont t dcrites pour les systmes immunitaire,
endocrinien, cardiovasculaire et rnal. Nanmoins, en labsence de
maladie, ce dclin est asymptomatique et impose peu de restrictions
aux activits quotidiennes [20].
Systme immunitaire. Les thories immunologiques du vieillissement
se focalisent sur laffaiblissement de la rponse immunitaire pour
expliquer la grande susceptibilit des maladies frquemment
associes lge telles que les infections, les maladies auto-immunes
et les cancers. Avec lge, limmunit cellulaire se modifie et ses
altrations peuvent tre attribues la perte de fonctions du thymus
et des lymphocytes T. Malgr les nombreux travaux effectus, nous
ne savons pas si le dclin de la rponse immunitaire est lorigine
du vieillissement ou sil ne fait quamplifier ce processus.
Systme endocrinien. Les trois systmes hormonaux qui subissent des
altrations en relation avec lge sont :
les strognes (aprs la mnopause), la testostrone
(andropause) ;
la dhydropiandrostrone et ses sulfates (adrnopause) ;
laxe hormone de croissance/facteurs de croissance
insulinomimtiques (somatopause) [14].
Les altrations de la masse musculaire, du mtabolisme osseux et
du mtabolisme glucidique semblent lies la diminution de ces
activits hormonales.
Systme cardiovasculaire. Il ne subit pas, quant lui, de modifications
affectant de faon substantielle les performances cardiaques chez le
sujet normal, quand les demandes ne sont pas accrues. Nanmoins,
la frquence cardiaque et la sensibilit aux catcholamines
diminuent avec lge alors que les dpts calcifis augmentent [2].
Systme rnal. Le taux de filtration glomrulaire diminue avec lge
et bien quil natteigne que rarement le stade de linsuffisance rnale,
le rein devient plus sensible laction toxique de certains
mdicaments [20]. Une attitude de prudence consiste rduire la dose
de drogues limination rnale.
Enfin, les organes des sens subissent une baisse dacuit. La peau,
les os et les articulations, quant eux, subissent des modifications
les plus apparentes au cours du vieillissement [2].

Odontologie

Tableau I. Modifications des tissus dentaires au cours du


vieillissement.
mail

- diminution de la permabilit
- augmentation de la fragilit
- apparition des craquelures

Cment

- augmentation de lpaisseur (partie apicale)

Dentine

- augmentation de la translucidit
- augmentation de lpaisseur
(dentine secondaire)
- obstruction de canalicules dentinaires

Pulpe

rtrcissement de la chambre pulpaire


diminution de la vascularisation
diminution du nombre cellulaire
augmentation de la minralisation

caractristiques telles que lapparition des craquelures [17]. Par


ailleurs, une augmentation de la teneur en lments tels que le
fluorure et le zinc a t observe [7].
Cment. Avec lge, le cment augmente en paisseur. Cette
croissance est modre dans les parties cervicale et mdiane de la
racine de la dent et est beaucoup plus marque dans sa partie
apicale.
Complexe dentinopulpaire. Le processus du vieillissement
pulpodentinaire comprend le vieillissement des odontoblastes, la
rduction de leur fonction dentinogntique ainsi que le
vieillissement du tissu pulpaire [7] . Avec lge, les canalicules
dentinaires sont obturs progressivement par une minralisation et
la dentine devient plus translucide. Les principales modifications de
la pulpe incluent dune part, la rduction du volume de la chambre
pulpaire, du nombre de cellules et de la vascularisation et dautre
part laugmentation du contenu fibreux et de la minralisation.
OS ALVOLAIRE

Il est sujet des changements dus lge, tout autant que le reste
du squelette. Ce processus est acclr par la perte dentaire, par la
maladie parodontale, par des prothses inadquates. Les individus
gntiquement prdisposs ou atteints de maladies systmiques sont
galement plus sensibles ce processus [9].
GLANDES SALIVAIRES ET FLUX SALIVAIRE

Lavancement en ge affecte les diffrents tissus de la cavit buccale


de mme que les autres tissus de lorganisme. Certaines
modifications des tissus buccodentaires prsentent un intrt
clinique lors du traitement du patient g, et influencent le
diagnostic et les techniques opratoires, particulirement en
dentisterie restauratrice et en endodontie. Dautre part, le praticien
devra reconnatre un symptme d au vieillissement physiologique
ou un processus pathologique afin de rassurer le patient.

Les glandes salivaires majeures prsentent des changements lis au


vieillissement. Sur le plan morphologique, une atrophie des cellules
acineuses est observe, ainsi quune augmentation relative des
canaux intralobulaires et du tissu vasculaire et une infiltration
lipidique de septa conjonctifs [7, 24]. De tels changements affectent
galement les glandes salivaires mineures. Il ne semble pas y avoir
de modifications importantes de la composition salivaire avec lge.
En revanche, une diminution marque du flux salivaire a t
observe, mais il est probable que cette diminution reflte les effets
secondaires des pathologies gnrales ou des actions thrapeutiques
(prise de mdicaments, radiothrapie). Lvaluation du flux salivaire
reste importante car la salive a un rle essentiel aussi bien dans la
protection de la muqueuse et des dents que dans la sensation de
bien-tre de la personne ge.

DENTS

MUQUEUSE BUCCALE

Le vieillissement des dents se caractrise par des modifications de la


forme et de la couleur. En vieillissant, la dent prsente une
coloration plus jauntre et devient plus friable. La forme est affecte
par lattrition qui est le principal mcanisme dusure li au
vieillissement, mais galement par labrasion et lrosion. Chaque
partie de la dent subit ses propres modifications lors du
vieillissement (tableau I).
mail. Il devient moins permable et les dents deviennent plus
fonces et plus fragiles. La surface de lmail prsente certaines

Leffet du vieillissement sur les tissus mous de la cavit buccale est


encore mal connu. Au niveau de lpithlium, les principaux
changements histologiques lis lge concernent lamincissement
de lpithlium, laplatissement de linterface pithlioconjonctive,
lpaississement de la lamina dense de la membrane basale,
lpaisseur de la couche corne restant sujette controverses [7]. Au
niveau de la lamina propria, une augmentation des fibres de
collagne et dlastine, ainsi quune diminution du nombre des
fibroblastes et de leur activit a t mise en vidence. Quelques

Modifications structurales de la cavit


buccale avec lge

Odontologie

Introduction lodontologie griatrique

modifications semblent induites par des influences nutritionnelles


ou systmiques (dficiences en vitamine B ; taux rduits
dstrognes) plutt que par des effets intrinsques. Au niveau de
la langue, une atrophie des papilles gustatives apparat avec lge [1].

Tableau II. Maladies systmiques ayant une importance pour les


soins buccodentaires.
Affections cardiovasculaires

Infarctus du myocarde
Angine de poitrine
Maladies valvulaires
Endocardite bactrienne
Hypertension

Troubles endocriniens

Diabte
Ostoporose

Affections neuropsychiatriques

Maladie dAlzeimer
Dpression
Maladie de Parkinson

Affections rhumatologiques

Arthrite

ARTICULATION TEMPOROMANDIBULAIRE

Au niveau de larticulation temporomandibulaire (ATM), on assiste


des changements dgnratifs, mais leur relation avec lge nest
pas certaine. La personne ge est surtout concerne par des
cphales temporomandibulaires et par des limitations douverture
mandibulaire souvent silencieuses. Les consultations pour des
troubles dysfonctionnels dATM restent rares [4].

Pathologie du sujet g et soins


dentaires
PROBLMES BUCCODENTAIRES SPCIFIQUES
EN GRIATRIE

Comme la vieillesse stend de 65 100 ans, il y a des diffrences


considrables de ltat biologique des sujets gs. Quels que soient
les aspects de sant buccodentaire, trois groupes se distinguent :
les sujets mobiles, potentiellement aptes consulter le praticien ;
les sujets vivant dans des institutions et confronts des difficults
varies ;
les sujets confins leur domicile qui demandent des prestations
de soins dentaires domicile.
Les principaux problmes buccodentaires spcifiques retrouvs en
griatrie sont lis ldentation, la prsence de caries et de
parodontopathies, ainsi qu des affections de la muqueuse buccale.
En ce qui concerne la prvention des maladies buccodentaires, pour
les personnes ges indpendantes, elle passe par des contrles
rguliers. Dans le cas de personnes institutionnalises, lobjectif
consiste sensibiliser aussi le personnel soignant.

dentation
Bien que lincidence importante de ldentation subsiste chez les
personnes ges, lge a chang [5]. En effet, la perte de dents nest
pas une consquence du vieillissement physiologique. Dune part,
la prsence de caries, de perte dattache et/ou du trauma ne suffisent
pas pour prdire une telle perte. Dautre part, ldentation reflte
aussi bien des attitudes que laccs aux soins ainsi que leur qualit [5].
Il est prfrable que la dcision de la conservation ou de lextraction
des dents restantes soit prise par le patient et par le dentiste. Si le
sujet na jamais port de prothse partielle, il est alors ncessaire de
savoir sil saura porter ces appareils avant une dentation complte.

Caries et fractures dentaires


Grce aux mthodes prventives et thrapeutiques mises en place
depuis les annes 1950, la prvalence de la carie dentaire a
graduellement diminu. Cependant, lincidence, dans une
population de plus de 65 ans, reste importante. Chez la personne
ge, cest la carie de la racine qui est plus frquente. Elle se localise
typiquement le long de la jonction mail-cment. La prvalence des
lsions caries pour les personnes de 60 ans est plutt faible, tandis
quelle augmente avec lge chez les plus de 60 ans, affectant 40
63 % de la population. Ces cavits souvent tendues se compliquent
par labrasion et/ou lrosion. Parmi les facteurs pouvant favoriser
le dveloppement des caries des racines, on note la rcession
gingivale, la xrostomie et le manque dhygine [23] . Pour les
personnes ne pouvant pas assurer leur hygine buccodentaire, la
prvalence est plus importante. Un examen dentaire minutieux
savre essentiel pour dtecter ce type de caries et/ou dpister les
personnes susceptibles den prsenter.

Maladies parodontales
Des tudes rcentes montrent un dclin de ldentulisme qui rsulte
dune augmentation du nombre des dents risque pour des formes

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de parodontites modres. La prvalence et la svrit de la maladie


augmentent avec lge, mais les formes svres affectent une petite
portion de la population [11, 16]. La progression de la maladie nest
pas due au processus du vieillissement per se, mais elle peut tre
influence par dautres facteurs de risque et des problmes de sant
gnrale. Lge nest pas, en lui-mme, une contradiction au
traitement parodontal. Le diagnostic et le traitement peuvent tre
modifis par ltat gnral et les mdications du patient, ainsi que
par sa capacit assurer lhygine buccodentaire.

Affections de la muqueuse buccale


La prvalence de plusieurs affections de la muqueuse buccale
(affections malignes/prmalignes, lymphome, pemphigus bnin de
la muqueuse, lichen plan, kratose bnigne, hyperplasie fibreuse)
augmente chez la personne ge de plus de 65 ans [21]. Premirement,
lincidence des cancers buccaux augmente rapidement avec lge [19].
La localisation la plus frquente est, par ordre dcroissant, la langue,
la lvre, le plancher de la bouche, le palais, les joues et les glandes
salivaires. Cinquante pour cent des cancers de la lvre apparaissent
aprs 65 ans. Quant au cancer de la muqueuse buccale, du plancher
de la bouche et de la langue, le pic de la prvalence se situe entre
60 et 70 ans. Deuximement, des affections auto-immunes, telles que
le pemphigus bnin de la muqueuse, sont dtectes chez des
patients gs, avec une frquence plus importante chez la femme.
Enfin, chez les patients gs, des prothses mal ajustes sont souvent
lorigine de nombreux problmes tels que la chilite angulaire,
lhyperplasie fibreuse par prothse, la stomatite prothtique [3].
La chilite angulaire est frquente chez les personnes ges
porteuses de prothses. Elle est localise au coin des lvres qui
deviennent assches et fissures. Elle a plusieurs origines (prothse
mal ajuste, pli trop humide, infection secondaire Candida albicans
ou infection bactrienne).
Lhyperplasie fibreuse par prothse se produit lorsque le rebord
de la prothse sappuie sur les tissus muqueux du vestibule, la
suite dune rsorption osseuse alvolaire importante.
La stomatite prothtique se caractrise par une inflammation de
la muqueuse directement en contact avec la prothse et se localise
plus frquemment au maxillaire.
MALADIES SYSTMIQUES ET MDICATIONS AYANT UNE
IMPORTANCE GLOBALE POUR LES SOINS DENTAIRES

Il est important que le dentiste prenne en considration, dans sa


pratique journalire, la sant globale du sujet, car la majorit des
patients gs souffrent dune ou de plusieurs maladies chroniques
et consomment une quantit importante de mdicaments [12]. Parmi
les situations mdicales qui compliquent le traitement des affections
buccodentaires, apparaissent les maladies cardiovasculaires,
respiratoires, endocriniennes telles que le diabte, lostoporose, les
troubles neuropsychiatriques comme la maladie dAlzeimer et la
dpression, frquente chez les personnes places en institution
(tableau II) [15].
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Introduction lodontologie griatrique

Tableau III. Mdicaments provoquant la xrostomie.


Antidpresseurs tricycliques
Anxiolytiques
Antipsychotiques
Hypotenseurs
Diurtiques sulfamides
Anticholinergiques
Sympathicomimtiques

Enfin, les affections de lappareil locomoteur, en particulier les


affections rhumatologiques, ont une importance considrable en
griatrie, en raison de leur incidence particulirement importante et
de leurs consquences diverses et indirectes sur lautonomie des
patients. Les familles de mdicaments gnralement prescrits chez
les patients gs sont les mdications cardiovasculaires, les
antihypertenseurs, les analgsiques, les sdatifs, les antiarythmiques
et les tranquillisants. Leur connaissance est indispensable pour viter
des interactions mdicamenteuses et reconnatre et/ou viter les
effets secondaires des mdicaments dans la cavit buccale tels que
la xrostomie (tableau III), la dysgueusie et la stomatite [18]. La
connaissance de la pathologie, ainsi que celle des mdicaments
prescrits, sont dune importance vitale, surtout lorsque sont prvus
des actes chirurgicaux. Par ailleurs, il est noter que la personne
ge prouve souvent des difficults assurer son hygine
buccodentaire de faon approprie, en raison des nombreux
facteurs : handicap physique, dficit cognitif, troubles visuels,
fausses croyances, qui contribuent ngliger cet aspect de la
sant [13].

Odontologie

Aspects pidmiologiques
de la situation de la sant
buccodentaire en France
En France, les conditions de sant buccodentaire des personnes
ges restent mal dfinies. Dans une seule enqute sur des adultes
de 66 74 ans, ralise par Hescot et al en 1996 [8], il apparat que les
personnes ges semblent prserver une partie de leurs dents
naturelles pendant la vieillesse, le nombre des dents totaux tant
de 16,3 %. On enregistre 16,9 % de dents manquantes par individu
et 10 % des sujets prsentant 4 15 dents caries. En termes de
besoins de traitement, 22,7 % ncessitent au moins une extraction,
31,8 % une couronne ou un bridge, 39 % des soins prothtiques
adjoints et 83,7 % un enseignement dhygine li lexistence de
saignements gingivaux. Lindication de dtartrage-surfaage est
pose dans 71,8 % des cas.

Conclusion
Lodontologie griatrique prsente des problmes supplmentaires par
rapport celle de ladulte jeune. Ces problmes proviennent dune part
des modifications biologiques associes au vieillissement, des effets
cumulatifs de lge sur les structures buccodentaires et dautre part de
la polypathologie et des handicaps frquents cet ge. Il est donc
important didentifier les changements associs au vieillissement et de
prendre en considration limpact des diverses maladies et des
mdicaments administrs sur la sant et les soins buccodentaires.

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