odontologie conservatrice, endodontique et restauratrice chez le sujet g F Anagnostou H Sawaf M Feghali JP Ouhayoun
Rsum. Laccroissement progressif de la population ge dente incite des traitements conservateurs de
plus en plus performants chez les sujets gs. Le vieillissement de la dent se traduit par des modifications structurales : mail moins permable, hypercmentose, dpt de la dentine, minralisation de la chambre et des canaux pulpaires. Ces modifications ont des incidences cliniques et des rpercussions sur les pathologies ainsi que sur la thrapeutique de la dent. Il en rsulte une diminution de la susceptibilit de la pulpe aux stimuli externes, si bien que la localisation de la chambre pulpaire et du canal deviennent plus difficiles. Chez les personnes ges, la pathologie buccodentaire se caractrise par une prvalence accrue des caries cervicales et des lsions dusure (attrition, abrasion, rosion). Le traitement en odontologie restauratrice et en endodontie doit sadapter aux spcificits de la dent ge et du patient g, patient qui souffre souvent de nombreuses maladies. Il tient compte des modifications du complexe dentinopulpaire, de lobjectif thrapeutique, et de ltat gnral du patient. 2000 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Introduction Dans les pays industrialiss occidentaux, la population des plus de 60 ans augmente de faon constante. la suite des mesures de prvention buccodentaire institues depuis les annes 1960, ces individus conservent leur denture naturelle jusqu un ge avanc. Ces donnes pidmiologiques nous amnent considrer avec une plus grande attention les problmes buccodentaires particuliers cette tranche de la population. Chez les personnes ges, la pathologie buccodentaire se caractrise, en plus des maladies parodontales, par une prvalence accrue des caries cervicales [17] et des lsions dusure (attrition, abrasion, rosion) [18], avec pour consquence une diminution de la capacit fonctionnelle buccodentaire. Ces modifications structurales qui accompagnent la maturation puis le vieillissement de lorgane dentaire sont dues tant la snescence physiologique quaux stimuli fonctionnels ou agressions pathologiques et doivent tre prises en compte dans le diagnostic et lapproche thrapeutique, tout comme les demandes particulires et ltat gnral du patient g. Ainsi, bien que la dentisterie restauratrice et lendodontie mettent en uvre les mmes techniques opratoires que celles utilises chez ladulte jeune, certaines spcificits de lapproche thrapeutique et prventive sont retenir.
Modifications structurales des tissus
dentaires lies lge et leurs incidences cliniques Le vieillissement de lorgane dentaire intervient tout au long de la
Fani Anagnostou : Matre de confrences des Universits, praticien hospitalier.
Haysam Sawaf : Assistant hospitalo-universitaire. Maya Feghali : Assistant hospitalo-universitaire. Jean-Pierre Ouhayoun : Professeur des Universits, praticien hospitalier. Facult de chirurgie dentaire, universit Paris VII, service dodontologie Garancire-Htel-Dieu de Paris, unit de parodontologie, 5, rue Garancire, 75006 Paris, France.
vie. Il se traduit par des modifications structurales qui rsultent de
la conjonction de nombreux facteurs : modifications physiologiques, ractions aux stimuli fonctionnels, processus cicatriciels lis aux agressions pathologiques et iatrognes [13]. Chaque partie de la dent prsente ses propres modifications. MAIL
Lmail devient moins permable et son aspect se modifie par une
usure lente et progressive. Les couronnes dentaires deviennent plus fragiles et dune couleur plus fonce. La surface de lmail prsente souvent des craquelures et des flures. Les prismes de lmail sont effondrs. Ces altrations peuvent amener le patient consulter bien souvent uniquement pour des raisons esthtiques [3]. COMPLEXE DENTINOPULPAIRE
Les modifications du complexe dentinopulpaire au cours de lge
sont considrables. Elles aboutissent un aspect histologique totalement diffrent de larchitecture tissulaire de la dent jeune, avec des incidences cliniques.
Dentine Les modifications de la dentine sont dues deux processus indpendants : obturation des tubuli dentinaires par la dentine pritubulaire et dpt de la dentine secondaire. Chez la personne ge, les tubuli dentinaires sont moins nombreux et obstrus par un tissu hautement minralis. Ces altrations rsultent dune diminution de la susceptibilit de la pulpe aux stimuli externes. Lpaisseur de la dentine augmente par apposition centripte de la dentine secondaire, entranant ainsi une rduction de la chambre pulpaire. La dentine dpose au niveau du plancher de la pulpe apparat irrgulire, mme lors dobservations faites sur des dents incluses [15]. Cette rduction de la chambre pulpaire peut tre un avantage, lors de prparations prothtiques par exemple, mais peut savrer tre un inconvnient majeur en endodontie lorsquil sagit de localiser la chambre pulpaire et le canal. Par ailleurs, la dentine devient avec lge plus minralise et prend un aspect translucide.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Anagnostou F, Sawaf H, Feghali M et Ouhayoun JP. Cavit buccale et snescence : odontologie conservatrice, endodontique et restauratrice chez le sujet g. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Odontologie, 23-431-B-10, 2000, 4 p.
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Cavit buccale et snescence : odontologie conservatrice, endodontique et restauratrice chez le sujet ge
1
2 Caries radiculaires chez
une patiente de 65 ans.
Hyperminralisation pulpaire aboutissant un rtrcissement de la chambre pulpaire au niveau de la 33 et de la 34. La racine msiale de la 36 est hyperminralise chez un patient de 69 ans.
Cette hyperminralisation des tubuli dentinaires peut avoir une
influence sur lefficacit des adhsifs utiliss en dentisterie restauratrice.
Pulpe La chambre pulpaire et les canaux radiculaires se rtrcissent (fig 1). Avec lge, le contenu fibreux augmente alors que la population cellulaire (incluant les fibroblastes et les odontoblastes) diminue tout autant que la vascularisation et linnervation [3]. La dent devient moins sensible aux tests de vitalit et aux prparations. On constate aussi une augmentation des dgnrescences calciques lies aux altrations de la vascularisation aboutissant, dans la chambre pulpaire, des pulpolithes, tandis que dans la partie radiculaire de la pulpe, les dpts calcifis diffus sont frquents [ 8 ] . Les calcifications situes la partie coronaire du canal empchent la pntration des instruments destins lexploration canalaire [14]. CMENT
Le cment augmente en paisseur, en particulier au niveau du tiers
apical [19]. Lhypercmentose est lie lge mais aussi une activit fonctionnelle accrue. Le dpt cmentaire apical aboutit une augmentation de la longueur radiologique de la dent qui doit tre prise en compte lors du traitement endodontique [3].
Lsions cervicales Chez les personnes ges, lexamen clinique fait apparatre, par rapport la carie de ladulte jeune, des caries radiculaires et des lsions non carieuses qui rsultent plutt dune usure progressive des dents. CARIES CERVICALES
Prvalence Parmi tous les groupes dge, celui des personnes ges prsente la plus haute prvalence de caries. Les caries occlusales sont moins frquentes en raison de lattnuation des reliefs des faces occlusales des prmolaires et molaires progressivement uses. Les caries cervicales, en revanche, sont prdominantes ; leur prvalence et leur incidence augmentent avec lge [17]. Dans certaines populations de pays industrialiss, le pourcentage de patients gs de plus de 65 ans prsentant des caries radiculaires est de lordre de 70 %, mme 85 93 % si les obturations sont prises en considration [7]. Il est plus important chez les personnes qui vivent en maison de retraite.
Aspects cliniques et microbiologiques
Les caries radiculaires sont localises dans la rgion cervicale des dents, en supra- ou sous-gingival, ou parfois sur les faces proximales. Elles peuvent atteindre le cment, la dentine, parfois lmail cervical (fig 2). Les lsions prcoces apparaissent comme des dyschromies le long de la jonction amlocmentaire. Elles se 2
Odontologie
prsentent sous forme active ou inactive. Les lsions actives sont
ramollies, localises prs de la gencive marginale et recouvertes dune plaque bactrienne, tandis que les formes inactives sont brillantes et lisses, dures la sonde et distance de la gencive marginale. La couleur jauntre, lgrement brune, pour les formes actives et brun-noir pour les formes inactives nest pas considre comme un moyen diagnostique fiable [11]. En gnral, les caries radiculaires sont des lsions peu profondes et asymptomatiques. Lorsque ces lsions sont trs sous-gingivales, elles impliquent un choix thrapeutique difficile [13]. La flore des caries radiculaires est complexe et variable selon les conditions cologiques dun site donn. Il est aujourdhui admis que Streptococcus mutans joue un rle prpondrant dans lapparition de ces caries. Les donnes cliniques et les tudes chez lanimal impliquent aussi Actinomyces et les lactobacilles. Candida albicans est prsent mais non impliqu dans linitiation du processus carieux.
Facteurs de risque chez les personnes ges
Diffrents facteurs de risque sont lis lapparition des caries radiculaires et peuvent parfois sadditionner : rcession gingivale, xrostomie, rgime sucr, frquence des prises alimentaires, hygine buccale insuffisante et prsence de prothses [17]. En effet, chez la personne ge, les rcessions gingivales sont trs frquentes, et lexposition du cment ou de la dentine conscutive la rcession favorise lapparition des caries radiculaires. Cependant, la rcession gingivale ne constitue pas un facteur de risque per se. Les patients traits correctement en parodontologie et qui ont un bon contrle de plaque dveloppent moins de caries radiculaires [16]. Un autre facteur favorisant est la diminution du flux salivaire due la prise de mdicaments (antihypertenseurs, antidpresseurs) ayant un effet xrostomiant. la diminution du flux salivaire sajoute une hygine buccodentaire insuffisante et un apport quotidien accru en sucres. Dautres facteurs de rtention de la plaque bactrienne tels que les bords de prothses inadquats et le port des prothses amovibles inadaptes favorisent lapparition et lextension des caries chez la personne ge. LSIONS DUSURE
Avec la snescence, la dent est affecte par lattrition qui est le
principal mcanisme dusure li au vieillissement ainsi que par labrasion et lrosion (fig 3, 4). Il sagit de lsions non carieuses qui peuvent tre dorigine mcanique (abrasion), chimique (rosion), voire les deux la fois. Lattrition est due lusure mcanique qui intervient entre deux surfaces dentaires, tandis que labrasion rsulte du frottement des dents avec des objets mis en contact et des aliments. Les abrasions dues un brossage agressif sont les lsions les plus frquentes. Lrosion est due principalement une attaque de substances chimiques, mais une usure mcanique peut accentuer ce phnomne [18]. Ces lsions sont frquentes chez les sujets gs. Leur tiologie implique plusieurs facteurs et leurs effets saccumulent dans le temps, ce qui rend leur diagnostic difficile. Toutefois, il semblerait que la progression de lrosion et de lattrition sacclre avec lge (diminution de flux salivaire, habitudes dittiques, brossage intempestif) [18].
Odontologie
Cavit buccale et snescence : odontologie conservatrice, endodontique et restauratrice chez le sujet ge
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Attrition aboutissant une diminution de la dimension verticale avec des asprits qui font courir le risque de blessure chez un patient g de 72 ans.
Lrosion-abrasion cervicale, ici, est diffrencier
des caries radiculaires.
Thrapeutiques en odontologie restauratrice et en endodontie Lorsque le patient sollicite une thrapeutique conservatrice et que cette dernire peut tre mise en uvre, elle doit tre aborde de faon identique celle du sujet jeune [2]. Cependant, les patients du troisime ge posent certaines difficults de traitement dont on doit tenir compte : ltat de sant du patient ; le contexte buccodentaire ; la coopration psychologique ; les changements qui, avec lge, affectent lmail, la dentine et la pulpe. Toutefois, pour ceux qui prsentent une denture en bon tat faisant lobjet dun entretien soigneux et rgulier, nous pouvons envisager des soins de dentisterie restauratrice.
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Le choix des biomatriaux (amalgame, composite, verre ionomre)
devrait rpondre aux impratifs esthtiques, mcaniques et de biocompatibilit. Les composites sont souvent utiliss lors dun prjudice esthtique et dun besoin de rsistance mcanique (crochet prothtique). Cest loption choisie chez le patient apte matriser lhygine, si nous sommes en prsence dun champ opratoire compatible avec les techniques de collage. Les verres ionomres prsentent des capacits dadhsion physicochimiques qui facilitent leur utilisation mais qui prsentent des problmes esthtiques. Ils peuvent tre utiliss en association avec des composites. Le relargage de fluor peut inhiber la reprise des caries [5]. Dans le cas de certaines caries radiculaires de dents postrieures, lamalgame peut offrir une solution rapide et peu onreuse [6]. Toutefois, aucun matriau dobturation napporte actuellement la solution idale pour le traitement des lsions cervicales [10]. Chez les patients pour lesquels ltat gnral ncessite des sances courtes, et lorsque la prparation parodontale est contre-indique, on se contente dun traitement a minima visant stopper le processus carieux. Dans ce cas, un dbridement de la lsion avec une obturation immdiate laide de ciment verre ionomre est prconis. La prvention savre indispensable pour le patient g [10] . Lapproche traditionnelle de la prvention de la carie consiste liminer lagent causal par le contrle de la plaque bactrienne, augmenter la rsistance de lhte par lutilisation dagents fluors, ainsi qu rduire le mtabolisme bactrien par diminution de lapport glucidique. En ce qui concerne les personnes ges mdicalises, les mesures de prvention passent aussi par la sensibilisation du personnel soignant. LSIONS DUSURE
Un traitement est envisag lorsque apparat une sensibilit dentaire
accrue, des problmes esthtiques que le patient ne peut plus accepter, une diminution de la dimension verticale, ou bien un risque de non-restaurabilit des dents. Lorsque lattrition fait apparatre des angles vifs et des asprits qui font courir le risque de blessures des muqueuses, il est prconis un meulage et un polissage. Des restaurations intracoronaires peuvent tre ncessaires quand les dfauts sont inesthtiques ou quand le nombre de dents concernes est important. La sensibilit radiculaire peut tre traite en appliquant des gels fluors. Le traitement endodontique est ncessaire quand la pulpe est affecte irrversiblement. Lobturation de lsions cervicales avec des composites, des amalgames, du verre ionomre nest pas suffisante lorsque les facteurs tiologiques nont pu tre matriss. La prvention de ces lsions passe par des modifications du brossage, par labandon des dentifrices abrasifs et par des modifications des habitudes dittiques.
CARIES RADICULAIRES
Traditionnellement, les caries sont traites en liminant
mcaniquement les tissus dentaires dminraliss et les zones adjacentes infectes et en obturant le dfaut par des matriaux possdant des proprits physiques et mcaniques appropries. Le traitement des lsions radiculaires actives passe par larrt de processus carieux. Ceci consiste liminer les bactries pathognes et leurs substrats mtaboliques, nettoyer la dentine infecte et obturer la cavit avec des matriaux empchant la rcidive [12]. Toutefois, les caries radiculaires ne requirent pas toujours un traitement opratoire. La stratgie thrapeutique doit prendre en compte lactivit des lsions, laptitude du patient maintenir une hygine buccodentaire satisfaisante, le prjudice esthtique, le risque daggravation et videmment ltat gnral du patient. Chez la personne ge, lorsquune restauration est indique, certaines difficults techniques peuvent apparatre : laccs la lsion, la ralisation de la cavit et le choix du matriau dobturation. Dans le cas de certaines lsions profondes, la mise en place de la digue nest pas possible. Souvent, un traitement parodontal est envisag avant la ralisation de la cavit, dans le cas des caries sousgingivales. Une longation coronaire aprs cicatrisation permet de raliser la restauration dfinitive.
Thrapeutiques endodontiques Quel que soit son ge, tout patient peut recevoir un traitement endodontique pourvu que les indications et contre-indications soient respectes. Cependant, en ce qui concerne les sujets gs, il convient de tenir compte de leur tat gnral souvent altr et des modifications du complexe dentinopulpaire lies lge afin de dterminer une attitude thrapeutique adapte [9]. Le plus souvent, les difficults thrapeutiques sont lies la ncessit de sances courtes, la prsence de pathologies systmiques (diabte) et de traitements mdicamenteux (corticostrodes) qui prdisposent la personne ge linfection [20]. Au niveau local, les difficults sont lies lexigut de la pulpe coronaire, ltroitesse et la calcification des canaux, les irrgularits paritales et lextrme polymorphisme de la rgion apicale [1]. Les contre-indications du traitement endodontique restent les mmes pour tous les patients (reconstitution impossible, support parodontal insuffisant, fracture verticale). Cependant, le taux de succs long terme peut tre rduit chez la personne ge cause de canaux mal traits, de dents en rotation qui prsentent des difficults de nettoyage et dobturation. 3
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Cavit buccale et snescence : odontologie conservatrice, endodontique et restauratrice chez le sujet ge
DIAGNOSTIC
Chez le patient g, les ncroses pulpaires et les lsions
endoparodontales sont les pathologies les plus courantes, tandis que la pulpite aigu est relativement rare [4]. Cette pathologie est la consquence de linvolution histologique de la pulpe [2] . Des difficults diagnostiques associent la disparition radiologique de la pulpe, des tests de vitalit faux ngatifs dus une faible rponse de la pulpe ge aux stimuli et les plaintes des patients plutt lies des symptmes de neuralgies ou darthrite [20]. Par ailleurs, les fractures radiculaires ainsi que les frquentes lsions endoparodontales posent souvent des problmes de diagnostic diffrentiel. TRAITEMENT ENDODONTIQUE
Lorsquun traitement endodontique est indiqu, les temps
opratoires sont les mmes chez un sujet jeune ou g. Mais chez ce dernier, nous rencontrons chaque tape thrapeutique des difficults spcifiques de la dent snile .
Isolation du champ opratoire
La pose de la digue demeure indique dans tous les cas, bien que sa mise en place ne semble pas toujours possible chez le patient g car la dglutition spontane sous la digue est problmatique et les problmes respiratoires frquents [9] . Par ailleurs, les caries radiculaires et les dlabrements sous-gingivaux ncessitent des reconstitutions pralables [2].
Cavit daccs
Odontologie
des chlateurs, par leur action dminralisante sur les parois
canalaires, facilite le travail des instruments. Il est difficile de raliser des traitements avec une longueur idale (0-1 mm de la limite radiographique). Le dpt cmentaire apical aboutit une augmentation de la longueur radiologique de la dent [3]. Ainsi, lapex anatomique peut tre 2-3 mm coronaire lapex radiologique [9]. Il est donc prfrable de se rapprocher le plus possible mais dviter de crer un canal artificiel.
Mise en forme du canal et obturation
La mise en forme du canal ncessite une squence instrumentale adapte aux canaux difficiles, fins et plus ou moins calcifis. Pour le patient g, il nexiste pas de mthode spcifique. Les mthodes conventionnelles (condensation latrale verticale normalise) sont adaptables aux sujets gs [20].
Pronostic Les soins dendodontie chez le sujet g sont moins traumatisants et induisent moins de problme de bactrimie que les extractions. En prsence dun traitement adquat, le pronostic est amlior par lobturation naturelle des canaux latraux et par le rtrcissement apical qui facilite les obturations radiculaires [9] . Cependant, lincidence des traitements canalaires augmente avec lge ainsi que les facteurs qui diminuent leur taux de succs. La reprise du traitement ajoute des difficults au protocole opratoire et la prudence est ncessaire. CHIRURGIE ENDODONTIQUE
Dans la majorit des cas, la difficult daccs est lie la rduction
importante du volume de la chambre pulpaire. Du fait du rtrcissement de cette dernire, le risque de lsions du plancher pulpaire est plus grand. La forme de la cavit daccs dune dent ge est similaire mais plus petite. Nous sommes parfois amens raliser laccs au travers dune couronne ou du bord incisif dune dent antrieure en cas dattrition [9].
Exploration instrumentale (cathtrisme)
Les indications de la chirurgie endodontique sont les mmes pour
les patients gs et jeunes. Nanmoins, la prsence de canaux calcifis, de perforations et de rsorptions radiculaires est plus frquente. Si ltat gnral du patient le permet, la chirurgie endodontique est indique, celle-ci tant moins traumatisante que lextraction dentaire [20].
Conclusion
Les difficults endodontiques les plus frquentes chez le patient g
sont lies une ouverture buccale limite et laccs des canaux radiculaires. Des pulpolithes se trouvent trs souvent dans la chambre pulpaire et les orifices du canal sont souvent obstrus [8]. Leur visualisation doit parfois se faire laide dune loupe lors de lexamen radiographique. De plus, lhyperminralisation des canaux pose des problmes supplmentaires pour discerner leur trac. Les canaux accessoires sont dans la plupart des cas obstrus. Il semble quune pntration instrumentale manuelle soit prfrable une pntration assiste [4, 14] chez la personne ge ; lutilisation
Les modifications physiologiques en rapport avec la snescence affectent
lorgane dentaire. Ces modifications structurales de lmail et du complexe dentinopulpaire ont des rpercussions sur les pathologies ainsi que sur la thrapeutique de la dent. Les pathologies dentaires se caractrisent par des lsions dusure et des caries radiculaires. Le traitement tiendra compte de ltat gnral du patient et de lobjectif thrapeutique. Quant au traitement endodontique, il demeure classique mais il devrait sadapter aux spcificits de la dent ge et du patient g.
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