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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 23-431-B-10

23-431-B-10

Cavit buccale et snescence :


odontologie conservatrice, endodontique
et restauratrice chez le sujet g
F Anagnostou
H Sawaf
M Feghali
JP Ouhayoun

Rsum. Laccroissement progressif de la population ge dente incite des traitements conservateurs de


plus en plus performants chez les sujets gs. Le vieillissement de la dent se traduit par des modifications
structurales : mail moins permable, hypercmentose, dpt de la dentine, minralisation de la chambre et
des canaux pulpaires. Ces modifications ont des incidences cliniques et des rpercussions sur les pathologies
ainsi que sur la thrapeutique de la dent. Il en rsulte une diminution de la susceptibilit de la pulpe aux
stimuli externes, si bien que la localisation de la chambre pulpaire et du canal deviennent plus difficiles. Chez
les personnes ges, la pathologie buccodentaire se caractrise par une prvalence accrue des caries
cervicales et des lsions dusure (attrition, abrasion, rosion). Le traitement en odontologie restauratrice et en
endodontie doit sadapter aux spcificits de la dent ge et du patient g, patient qui souffre souvent de
nombreuses maladies. Il tient compte des modifications du complexe dentinopulpaire, de lobjectif
thrapeutique, et de ltat gnral du patient.
2000 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Introduction
Dans les pays industrialiss occidentaux, la population des plus de
60 ans augmente de faon constante. la suite des mesures de
prvention buccodentaire institues depuis les annes 1960, ces
individus conservent leur denture naturelle jusqu un ge avanc.
Ces donnes pidmiologiques nous amnent considrer avec une
plus grande attention les problmes buccodentaires particuliers
cette tranche de la population.
Chez les personnes ges, la pathologie buccodentaire se caractrise,
en plus des maladies parodontales, par une prvalence accrue des
caries cervicales [17] et des lsions dusure (attrition, abrasion,
rosion) [18], avec pour consquence une diminution de la capacit
fonctionnelle buccodentaire. Ces modifications structurales qui
accompagnent la maturation puis le vieillissement de lorgane
dentaire sont dues tant la snescence physiologique quaux stimuli
fonctionnels ou agressions pathologiques et doivent tre prises en
compte dans le diagnostic et lapproche thrapeutique, tout comme
les demandes particulires et ltat gnral du patient g. Ainsi,
bien que la dentisterie restauratrice et lendodontie mettent en
uvre les mmes techniques opratoires que celles utilises chez
ladulte jeune, certaines spcificits de lapproche thrapeutique et
prventive sont retenir.

Modifications structurales des tissus


dentaires lies lge et leurs
incidences cliniques
Le vieillissement de lorgane dentaire intervient tout au long de la

Fani Anagnostou : Matre de confrences des Universits, praticien hospitalier.


Haysam Sawaf : Assistant hospitalo-universitaire.
Maya Feghali : Assistant hospitalo-universitaire.
Jean-Pierre Ouhayoun : Professeur des Universits, praticien hospitalier.
Facult de chirurgie dentaire, universit Paris VII, service dodontologie Garancire-Htel-Dieu de Paris,
unit de parodontologie, 5, rue Garancire, 75006 Paris, France.

vie. Il se traduit par des modifications structurales qui rsultent de


la conjonction de nombreux facteurs : modifications physiologiques,
ractions aux stimuli fonctionnels, processus cicatriciels lis aux
agressions pathologiques et iatrognes [13]. Chaque partie de la dent
prsente ses propres modifications.
MAIL

Lmail devient moins permable et son aspect se modifie par une


usure lente et progressive. Les couronnes dentaires deviennent plus
fragiles et dune couleur plus fonce. La surface de lmail prsente
souvent des craquelures et des flures. Les prismes de lmail sont
effondrs. Ces altrations peuvent amener le patient consulter bien
souvent uniquement pour des raisons esthtiques [3].
COMPLEXE DENTINOPULPAIRE

Les modifications du complexe dentinopulpaire au cours de lge


sont considrables. Elles aboutissent un aspect histologique
totalement diffrent de larchitecture tissulaire de la dent jeune, avec
des incidences cliniques.

Dentine
Les modifications de la dentine sont dues deux processus
indpendants : obturation des tubuli dentinaires par la dentine
pritubulaire et dpt de la dentine secondaire. Chez la personne
ge, les tubuli dentinaires sont moins nombreux et obstrus par un
tissu hautement minralis. Ces altrations rsultent dune
diminution de la susceptibilit de la pulpe aux stimuli externes.
Lpaisseur de la dentine augmente par apposition centripte de la
dentine secondaire, entranant ainsi une rduction de la chambre
pulpaire. La dentine dpose au niveau du plancher de la pulpe
apparat irrgulire, mme lors dobservations faites sur des dents
incluses [15]. Cette rduction de la chambre pulpaire peut tre un
avantage, lors de prparations prothtiques par exemple, mais peut
savrer tre un inconvnient majeur en endodontie lorsquil sagit
de localiser la chambre pulpaire et le canal. Par ailleurs, la dentine
devient avec lge plus minralise et prend un aspect translucide.

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Anagnostou F, Sawaf H, Feghali M et Ouhayoun JP. Cavit buccale et snescence : odontologie conservatrice, endodontique et restauratrice chez le sujet g. Encycl Md Chir
(Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Odontologie, 23-431-B-10, 2000, 4 p.

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Cavit buccale et snescence : odontologie conservatrice, endodontique et restauratrice chez le sujet ge


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2 Caries radiculaires chez


une patiente de 65 ans.

Hyperminralisation
pulpaire aboutissant un
rtrcissement de la chambre pulpaire au niveau de la
33 et de la 34. La racine msiale de la 36 est hyperminralise chez un patient de
69 ans.

Cette hyperminralisation des tubuli dentinaires peut avoir une


influence sur lefficacit des adhsifs utiliss en dentisterie
restauratrice.

Pulpe
La chambre pulpaire et les canaux radiculaires se rtrcissent (fig 1).
Avec lge, le contenu fibreux augmente alors que la population
cellulaire (incluant les fibroblastes et les odontoblastes) diminue tout
autant que la vascularisation et linnervation [3]. La dent devient
moins sensible aux tests de vitalit et aux prparations. On constate
aussi une augmentation des dgnrescences calciques lies aux
altrations de la vascularisation aboutissant, dans la chambre
pulpaire, des pulpolithes, tandis que dans la partie radiculaire de
la pulpe, les dpts calcifis diffus sont frquents [ 8 ] . Les
calcifications situes la partie coronaire du canal empchent la
pntration des instruments destins lexploration canalaire [14].
CMENT

Le cment augmente en paisseur, en particulier au niveau du tiers


apical [19]. Lhypercmentose est lie lge mais aussi une activit
fonctionnelle accrue. Le dpt cmentaire apical aboutit une
augmentation de la longueur radiologique de la dent qui doit tre
prise en compte lors du traitement endodontique [3].

Lsions cervicales
Chez les personnes ges, lexamen clinique fait apparatre, par
rapport la carie de ladulte jeune, des caries radiculaires et des
lsions non carieuses qui rsultent plutt dune usure progressive
des dents.
CARIES CERVICALES

Prvalence
Parmi tous les groupes dge, celui des personnes ges prsente la
plus haute prvalence de caries. Les caries occlusales sont moins
frquentes en raison de lattnuation des reliefs des faces occlusales
des prmolaires et molaires progressivement uses. Les caries
cervicales, en revanche, sont prdominantes ; leur prvalence et leur
incidence augmentent avec lge [17]. Dans certaines populations de
pays industrialiss, le pourcentage de patients gs de plus de 65 ans
prsentant des caries radiculaires est de lordre de 70 %, mme 85
93 % si les obturations sont prises en considration [7]. Il est plus
important chez les personnes qui vivent en maison de retraite.

Aspects cliniques et microbiologiques


Les caries radiculaires sont localises dans la rgion cervicale des
dents, en supra- ou sous-gingival, ou parfois sur les faces
proximales. Elles peuvent atteindre le cment, la dentine, parfois
lmail cervical (fig 2). Les lsions prcoces apparaissent comme des
dyschromies le long de la jonction amlocmentaire. Elles se
2

Odontologie

prsentent sous forme active ou inactive. Les lsions actives sont


ramollies, localises prs de la gencive marginale et recouvertes
dune plaque bactrienne, tandis que les formes inactives sont
brillantes et lisses, dures la sonde et distance de la gencive
marginale.
La couleur jauntre, lgrement brune, pour les formes actives et
brun-noir pour les formes inactives nest pas considre comme un
moyen diagnostique fiable [11]. En gnral, les caries radiculaires sont
des lsions peu profondes et asymptomatiques. Lorsque ces lsions
sont trs sous-gingivales, elles impliquent un choix thrapeutique
difficile [13].
La flore des caries radiculaires est complexe et variable selon les
conditions cologiques dun site donn. Il est aujourdhui admis que
Streptococcus mutans joue un rle prpondrant dans lapparition de
ces caries. Les donnes cliniques et les tudes chez lanimal
impliquent aussi Actinomyces et les lactobacilles. Candida albicans est
prsent mais non impliqu dans linitiation du processus carieux.

Facteurs de risque chez les personnes ges


Diffrents facteurs de risque sont lis lapparition des caries
radiculaires et peuvent parfois sadditionner : rcession gingivale,
xrostomie, rgime sucr, frquence des prises alimentaires, hygine
buccale insuffisante et prsence de prothses [17]. En effet, chez la
personne ge, les rcessions gingivales sont trs frquentes, et
lexposition du cment ou de la dentine conscutive la rcession
favorise lapparition des caries radiculaires. Cependant, la rcession
gingivale ne constitue pas un facteur de risque per se. Les patients
traits correctement en parodontologie et qui ont un bon contrle de
plaque dveloppent moins de caries radiculaires [16]. Un autre facteur
favorisant est la diminution du flux salivaire due la prise de
mdicaments (antihypertenseurs, antidpresseurs) ayant un effet
xrostomiant. la diminution du flux salivaire sajoute une hygine
buccodentaire insuffisante et un apport quotidien accru en sucres.
Dautres facteurs de rtention de la plaque bactrienne tels que les
bords de prothses inadquats et le port des prothses amovibles
inadaptes favorisent lapparition et lextension des caries chez la
personne ge.
LSIONS DUSURE

Avec la snescence, la dent est affecte par lattrition qui est le


principal mcanisme dusure li au vieillissement ainsi que par
labrasion et lrosion (fig 3, 4). Il sagit de lsions non carieuses qui
peuvent tre dorigine mcanique (abrasion), chimique (rosion),
voire les deux la fois. Lattrition est due lusure mcanique qui
intervient entre deux surfaces dentaires, tandis que labrasion rsulte
du frottement des dents avec des objets mis en contact et des
aliments. Les abrasions dues un brossage agressif sont les lsions
les plus frquentes. Lrosion est due principalement une attaque
de substances chimiques, mais une usure mcanique peut accentuer
ce phnomne [18].
Ces lsions sont frquentes chez les sujets gs. Leur tiologie
implique plusieurs facteurs et leurs effets saccumulent dans le
temps, ce qui rend leur diagnostic difficile. Toutefois, il semblerait
que la progression de lrosion et de lattrition sacclre avec lge
(diminution de flux salivaire, habitudes dittiques, brossage
intempestif) [18].

Odontologie

Cavit buccale et snescence : odontologie conservatrice, endodontique et restauratrice chez le sujet ge


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Attrition aboutissant
une diminution de la dimension verticale avec des
asprits qui font courir le
risque de blessure chez un
patient g de 72 ans.

Lrosion-abrasion cervicale, ici, est diffrencier


des caries radiculaires.

Thrapeutiques en odontologie
restauratrice et en endodontie
Lorsque le patient sollicite une thrapeutique conservatrice et que
cette dernire peut tre mise en uvre, elle doit tre aborde de
faon identique celle du sujet jeune [2]. Cependant, les patients du
troisime ge posent certaines difficults de traitement dont on doit
tenir compte :
ltat de sant du patient ;
le contexte buccodentaire ;
la coopration psychologique ;
les changements qui, avec lge, affectent lmail, la dentine et la
pulpe.
Toutefois, pour ceux qui prsentent une denture en bon tat faisant
lobjet dun entretien soigneux et rgulier, nous pouvons envisager
des soins de dentisterie restauratrice.

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Le choix des biomatriaux (amalgame, composite, verre ionomre)


devrait rpondre aux impratifs esthtiques, mcaniques et de
biocompatibilit. Les composites sont souvent utiliss lors dun
prjudice esthtique et dun besoin de rsistance mcanique (crochet
prothtique). Cest loption choisie chez le patient apte matriser
lhygine, si nous sommes en prsence dun champ opratoire
compatible avec les techniques de collage. Les verres ionomres
prsentent des capacits dadhsion physicochimiques qui facilitent
leur utilisation mais qui prsentent des problmes esthtiques. Ils
peuvent tre utiliss en association avec des composites. Le
relargage de fluor peut inhiber la reprise des caries [5]. Dans le cas
de certaines caries radiculaires de dents postrieures, lamalgame
peut offrir une solution rapide et peu onreuse [6]. Toutefois, aucun
matriau dobturation napporte actuellement la solution idale pour
le traitement des lsions cervicales [10].
Chez les patients pour lesquels ltat gnral ncessite des sances
courtes, et lorsque la prparation parodontale est contre-indique,
on se contente dun traitement a minima visant stopper le
processus carieux. Dans ce cas, un dbridement de la lsion avec
une obturation immdiate laide de ciment verre ionomre est
prconis.
La prvention savre indispensable pour le patient g [10] .
Lapproche traditionnelle de la prvention de la carie consiste
liminer lagent causal par le contrle de la plaque bactrienne,
augmenter la rsistance de lhte par lutilisation dagents fluors,
ainsi qu rduire le mtabolisme bactrien par diminution de
lapport glucidique. En ce qui concerne les personnes ges
mdicalises, les mesures de prvention passent aussi par la
sensibilisation du personnel soignant.
LSIONS DUSURE

Un traitement est envisag lorsque apparat une sensibilit dentaire


accrue, des problmes esthtiques que le patient ne peut plus
accepter, une diminution de la dimension verticale, ou bien un
risque de non-restaurabilit des dents. Lorsque lattrition fait
apparatre des angles vifs et des asprits qui font courir le risque
de blessures des muqueuses, il est prconis un meulage et un
polissage. Des restaurations intracoronaires peuvent tre ncessaires
quand les dfauts sont inesthtiques ou quand le nombre de dents
concernes est important. La sensibilit radiculaire peut tre traite
en appliquant des gels fluors. Le traitement endodontique est
ncessaire quand la pulpe est affecte irrversiblement. Lobturation
de lsions cervicales avec des composites, des amalgames, du verre
ionomre nest pas suffisante lorsque les facteurs tiologiques nont
pu tre matriss. La prvention de ces lsions passe par des
modifications du brossage, par labandon des dentifrices abrasifs et
par des modifications des habitudes dittiques.

CARIES RADICULAIRES

Traditionnellement, les caries sont traites en liminant


mcaniquement les tissus dentaires dminraliss et les zones
adjacentes infectes et en obturant le dfaut par des matriaux
possdant des proprits physiques et mcaniques appropries. Le
traitement des lsions radiculaires actives passe par larrt de
processus carieux. Ceci consiste liminer les bactries pathognes
et leurs substrats mtaboliques, nettoyer la dentine infecte et
obturer la cavit avec des matriaux empchant la rcidive [12].
Toutefois, les caries radiculaires ne requirent pas toujours un
traitement opratoire. La stratgie thrapeutique doit prendre en
compte lactivit des lsions, laptitude du patient maintenir une
hygine buccodentaire satisfaisante, le prjudice esthtique, le risque
daggravation et videmment ltat gnral du patient.
Chez la personne ge, lorsquune restauration est indique,
certaines difficults techniques peuvent apparatre : laccs la
lsion, la ralisation de la cavit et le choix du matriau dobturation.
Dans le cas de certaines lsions profondes, la mise en place de la
digue nest pas possible. Souvent, un traitement parodontal est
envisag avant la ralisation de la cavit, dans le cas des caries sousgingivales. Une longation coronaire aprs cicatrisation permet de
raliser la restauration dfinitive.

Thrapeutiques endodontiques
Quel que soit son ge, tout patient peut recevoir un traitement
endodontique pourvu que les indications et contre-indications soient
respectes. Cependant, en ce qui concerne les sujets gs, il convient
de tenir compte de leur tat gnral souvent altr et des
modifications du complexe dentinopulpaire lies lge afin de
dterminer une attitude thrapeutique adapte [9].
Le plus souvent, les difficults thrapeutiques sont lies la
ncessit de sances courtes, la prsence de pathologies
systmiques (diabte) et de traitements mdicamenteux
(corticostrodes) qui prdisposent la personne ge linfection [20].
Au niveau local, les difficults sont lies lexigut de la pulpe
coronaire, ltroitesse et la calcification des canaux, les irrgularits
paritales et lextrme polymorphisme de la rgion apicale [1].
Les contre-indications du traitement endodontique restent les
mmes pour tous les patients (reconstitution impossible, support
parodontal insuffisant, fracture verticale). Cependant, le taux de
succs long terme peut tre rduit chez la personne ge cause
de canaux mal traits, de dents en rotation qui prsentent des
difficults de nettoyage et dobturation.
3

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Cavit buccale et snescence : odontologie conservatrice, endodontique et restauratrice chez le sujet ge


DIAGNOSTIC

Chez le patient g, les ncroses pulpaires et les lsions


endoparodontales sont les pathologies les plus courantes, tandis que
la pulpite aigu est relativement rare [4]. Cette pathologie est la
consquence de linvolution histologique de la pulpe [2] . Des
difficults diagnostiques associent la disparition radiologique de la
pulpe, des tests de vitalit faux ngatifs dus une faible rponse de
la pulpe ge aux stimuli et les plaintes des patients plutt lies
des symptmes de neuralgies ou darthrite [20]. Par ailleurs, les
fractures radiculaires ainsi que les frquentes lsions
endoparodontales posent souvent des problmes de diagnostic
diffrentiel.
TRAITEMENT ENDODONTIQUE

Lorsquun traitement endodontique est indiqu, les temps


opratoires sont les mmes chez un sujet jeune ou g. Mais chez ce
dernier, nous rencontrons chaque tape thrapeutique des
difficults spcifiques de la dent snile .

Isolation du champ opratoire


La pose de la digue demeure indique dans tous les cas, bien que sa
mise en place ne semble pas toujours possible chez le patient g
car la dglutition spontane sous la digue est problmatique et les
problmes respiratoires frquents [9] . Par ailleurs, les caries
radiculaires et les dlabrements sous-gingivaux ncessitent des
reconstitutions pralables [2].

Cavit daccs

Odontologie

des chlateurs, par leur action dminralisante sur les parois


canalaires, facilite le travail des instruments. Il est difficile de raliser
des traitements avec une longueur idale (0-1 mm de la limite
radiographique). Le dpt cmentaire apical aboutit une
augmentation de la longueur radiologique de la dent [3]. Ainsi, lapex
anatomique peut tre 2-3 mm coronaire lapex radiologique [9]. Il
est donc prfrable de se rapprocher le plus possible mais dviter
de crer un canal artificiel.

Mise en forme du canal et obturation


La mise en forme du canal ncessite une squence instrumentale
adapte aux canaux difficiles, fins et plus ou moins calcifis. Pour le
patient g, il nexiste pas de mthode spcifique. Les mthodes
conventionnelles (condensation latrale verticale normalise) sont
adaptables aux sujets gs [20].

Pronostic
Les soins dendodontie chez le sujet g sont moins traumatisants et
induisent moins de problme de bactrimie que les extractions. En
prsence dun traitement adquat, le pronostic est amlior par
lobturation naturelle des canaux latraux et par le rtrcissement
apical qui facilite les obturations radiculaires [9] . Cependant,
lincidence des traitements canalaires augmente avec lge ainsi que
les facteurs qui diminuent leur taux de succs. La reprise du
traitement ajoute des difficults au protocole opratoire et la
prudence est ncessaire.
CHIRURGIE ENDODONTIQUE

Dans la majorit des cas, la difficult daccs est lie la rduction


importante du volume de la chambre pulpaire. Du fait du
rtrcissement de cette dernire, le risque de lsions du plancher
pulpaire est plus grand. La forme de la cavit daccs dune dent
ge est similaire mais plus petite. Nous sommes parfois amens
raliser laccs au travers dune couronne ou du bord incisif dune
dent antrieure en cas dattrition [9].

Exploration instrumentale (cathtrisme)

Les indications de la chirurgie endodontique sont les mmes pour


les patients gs et jeunes. Nanmoins, la prsence de canaux
calcifis, de perforations et de rsorptions radiculaires est plus
frquente. Si ltat gnral du patient le permet, la chirurgie
endodontique est indique, celle-ci tant moins traumatisante que
lextraction dentaire [20].

Conclusion

Les difficults endodontiques les plus frquentes chez le patient g


sont lies une ouverture buccale limite et laccs des canaux
radiculaires. Des pulpolithes se trouvent trs souvent dans la
chambre pulpaire et les orifices du canal sont souvent obstrus [8].
Leur visualisation doit parfois se faire laide dune loupe lors de
lexamen radiographique. De plus, lhyperminralisation des canaux
pose des problmes supplmentaires pour discerner leur trac. Les
canaux accessoires sont dans la plupart des cas obstrus.
Il semble quune pntration instrumentale manuelle soit prfrable
une pntration assiste [4, 14] chez la personne ge ; lutilisation

Les modifications physiologiques en rapport avec la snescence affectent


lorgane dentaire. Ces modifications structurales de lmail et du
complexe dentinopulpaire ont des rpercussions sur les pathologies
ainsi que sur la thrapeutique de la dent. Les pathologies dentaires se
caractrisent par des lsions dusure et des caries radiculaires. Le
traitement tiendra compte de ltat gnral du patient et de lobjectif
thrapeutique. Quant au traitement endodontique, il demeure classique
mais il devrait sadapter aux spcificits de la dent ge et du patient
g.

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