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El asma en atención primaria

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Deberemos tener presentes otros eventos que pueden llevar por su


similitud clínica a ser tomados por crisis asmáticas:

• Agudización del EPOC


• TEP ( Tromboembolismo Pulmonar)
• Aspiraciones recurrentes
• Edema Agudo de Pulmón
• Obstrucción de vías aéreas centrales
• Miscelánea:
- Síndrome carcinoide
- Vasculitis
- Fibrosis Quística
- Síndrome de hiperventilación-ansiedad.

TRATAMIENTO DE LA CRISIS ASMÁTICA

El tratamiento va a depender fundamentalmente de la severidad del


episodio, y nos será de vital importancia valorar la respuesta inicial al
tratamiento.

Los pilares básicos del tratamiento de la crisis asmática en atención pri-


maria son4:

• Altas dosis de Beta2 agonistas (inhalados si es posible).


• Esteroides orales o parenterales.
• Oxigenoterapia.

BETA-2 AGONISTAS
El uso de los Beta2 agonistas ( salbutamol o terbutalina) debe conside-
rarse como tratamiento de primera línea en las crisis asmáticas. (Grado A 4)

El uso de los Beta2 agonistas produce un rápido regreso del


broncoespasmo con mínimos efectos secundarios. Su uso previo en forma
inhalada no excluye un buen resultado para el tratamiento de las crisis
asmáticas.

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No existen diferencias en cuanto a eficacia entre Salbutamol o Terbutalina.


(Grado A.14,15,16 )

Los broncodilatadores deben ser administrados por vía inhalada prefe-


rentemente a la vía parenteral siempre que esto sea posible17,18.

Las dosis pueden administrarse repetidamente, dependiendo de la res-


puesta clínica del paciente ( pulso, frecuencia respiratoria y FEM).

Pueden ser administrados usando distintos sistemas de inhalación: Car-


tuchos presurizados, polvo seco, cámaras espaciadoras, nebulizadores hú-
medos.

La administración de Beta 2 agonistas mediante cartucho presurizado


más cámara espaciadora es equivalente a la administración mediante
nebulizadores para el tratamiento de las crisis, siempre que estas no sean
crisis con riesgo vital. (Grado A26)

En los casos de asma severa aguda y de riesgo vital, la forma de adminis-


tración recomendada será en nebulizaciones. (Grado B19)

Las dosis del beta2 a administrar para revertir una crisis asmática
recomendadas:

Nebulizaciones: 5mg de Salbutamol o 10 mg de Terbutalina en 2-3


ml de suero fisiológico. Repetir si la respuesta no es satisfactoria a los
15-30 m. En niños < 5 años, las dosis serian de 2,5mg de Salbutamol)
o de 5 mg de Terbutalina.

Cartuchos presurizados: De 5 a 10 inhalaciones de Salbutamol


con cámara espaciadora. Repetir si la respuesta no es satisfactoria en
el intervalo de 15-30 m.

Deberemos ajustar las dosis de acuerdo al seguimiento clínico, mejoría


del FEM y de los síntomas, porque una vez conseguida la remisión de la
crisis la administración continuada del beta2 no conseguiría beneficios y si
un aumento de los efectos secundarios.

Los Beta 2 agonistas por vía parenteral no están indicados en la mayoría


de los casos, sin embargo en casos de riesgo vital o cuando la vía inhalatoria
esté reducida, pueden tener eficacia. En estos casos puede ser útil la admi-

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nistración subcutánea de salbutamol (Salbutamol en ampollas. Una o media


ampolla subcutánea) e incluso de adrenalina.

OXIGENOTERAPIA
Deberemos tener presente que los pacientes con asma agudizada seve-
ra o con ataques de riesgo vital, están hipoxicos9. En estos casos debemos
administrar altas dosis de oxigeno a través de mascarilla facial con reservorio
en la mayoría de pacientes. (Grado B 4)

Las mascarillas de oxígeno con reservorio son de gran utilidad ya que


nos sirven para nebulizar la medicación al mismo tiempo que suministran
oxígeno al paciente.

En la mayoría de casos, la hipoxemia se asocia con la hipocapnia secun-


daria a hiperventilación, pero en casos de asma severa o de riesgo vital la
PCO2 puede estar en cifras normales, por lo que no habría contraindicación
del uso de oxigeno a altas dosis. (Grado B20,21)

Deberemos tener presentes en pacientes mayores de 50 años, la posibi-


lidad de que se trate de EPOC agudizada, por lo que en estos casos la
retención de CO2 puede estar elevada y la oxigenoterapia a elevadas dosis
puede ser perjudicial. (Grado B22)

CORTICOIDES SISTEMICOS
Los corticoides sistémicos han demostrado su eficacia para aliviar la in-
flamación que esta presente en la agudización asmática. Sin embargo su
acción no comenzará hasta al menos 60-90 minutos tras su administración.
No obstante deben ser administrados lo mas pronto posible23, ya que de
esta forma se reduce el número de recaidas y el uso de Beta 2 agonistas en
los días siguientes a la crisis (Grado A 27)

Los corticoides sistémicos deben administrarse en dosis ade-


cuadas en las agudizaciones de asma severa y de riesgo vital.
(Grado A 4)

La vía oral es la recomendada para la mayoría de las ocasiones, los


esteroides orales son tan eficaces como la vía parenteral en el tratamiento
del asma severo27.

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DOSIS ORIENTATIVAS

Edad Hidrocortisona Prednisolona

Menores de 5 años 20 mg 20 mg

De 5 a 10 años 50 mg 30 mg

De 11 a 15 años 100 mg 40 mg

Mayores de 15 años 100-200 mg 40-60 mg


SIGN1999

OTROS FÁRMACOS

Anticolinérgicos: Deberán añadirse al tratamiento con beta2


agonistas en los casos de asma aguda que comprometan la vida y en
aquellos casos de agudizaciones severas que tengan una respuesta
menos satisfactoria. (Grado A4)

Son de respuesta mas tardía, lo que hace que su uso no esté recomenda-
do como primera elección en el tratamiento del asma agudizada. (Grado B 24)

La dosis recomendada serian en adultos de 500 mg en nebulización /4 h


y de 250mg en niños menores de 15 años/ 4 h.

Aminofilinas: La aminofilina intravenosa NO debe ser usada como


primera línea de tratamiento en el asma agudizada. (Grado A4)

La aminofilina IV podrá ser usada con precaución en pacientes con


riesgo vital o asma severa que no respondan al tratamiento estandari-
zado. (Grado C4)

El uso de teofilinas añadido a altas dosis de beta2 agonistas no reporta


beneficios e incrementa el riesgo de efectos secundarios.12

No hay evidencias de que el uso de las aminofilinas proporcione efec-


tos broncodilatadores superiores al uso de los beta2 agonistas provocan-
do sin embargo mayores efectos secundarios por el estrecho margen te-
rapéutico.

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Un metaanálisis de 13 estudios controlados puso de manifiesto el escaso


aporte al tratamiento del asma agudizada. (Grado A25)

De considerar su uso, se hará en bolo a la dosis de 250 mg en 20


min. ( no usar si ya había administración previa) y seguir en infusión a
1mg/kg /h.

En niños menores de 15 años la dosis recomendada estaría en 5 mg/Kg


en bolo durante 20 min. y seguir con 1mg/Kg/h en infusión.

TRATAMIENTOS NO RECOMENDADOS. (GINA) 12 (Grado C)

• Uso de sedantes.
• Mucolíticos.
• Sulfato de magnesio.
• Fisioterapia respiratoria.
• Antibióticos, si no existe causa justificada para el empleo de los mis-
mos.

Una crisis asmática, una vez que el paciente esta respondiendo a la me-
dicación, es un momento ideal para reforzar la educación.

Es fundamental que al alta de la sala de urgencias, el paciente y sus


familiares tengan por escrito un plan de tratamiento y autocuidados, ya que
la total recuperación de la crisis puede no ocurrir hasta transcurridos días o
semanas. Es además muy importante el seguimiento de estos pacientes por
su médico de familia.

DERIVACIÓN AL HOSPITAL

Los pacientes que presenten signos o síntomas de una crisis de ries-


go vital deben ser enviados a un hospital, además de quellos en los que
no obtengamos una respuesta adecuada con un tratamiento correcto
(tabla 6)

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Tabla 6. Derivación urgente al hospital.

• Algún signo clínico de riesgo vital.

• Algún síntoma o signo clínico que persista o empeore des-


pués de iniciar el tratamiento.

• FEM < 33 % del mejor recordado o del teórico 15-30 m una


vez iniciada la nebulización.

• Saturación de oxígeno (Pulsioximetría) < 92 %

SIGN 1999

No obstante deberemos valorar cuanto tiempo tardará en recibir asis-


tencia y no dejar de proporcionar nosotros las primeras dosis de
broncodilatadores e incluso de corticoides sistémicos.

Los pacientes que por la gravedad de su crisis tengan que ser derivados
al Hospital, deberían ser enviados con un Informe clínico que incluya los
datos siguientes:

• Valoración clínica.
• Tratamiento administrado.
• Tratamiento que el paciente realizaba.
• Otros datos que podamos considerar de relevancia.

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BIBLIOGRAFÍA

1. Hogg RS, Shechter MT, Montaner JSG, et al: Asthma mortality in Canada, 1946
to 1990. Can Respir J 1995; 2: 61-66.

2. Naberan Toña KX y Grupo de Trabajo de la semFYC. Manejo del asma en Aten-


ción Primaria. Aten Primaria 1998: 21; 557-584.

3. Johnson AJ, Nunn AJ, Somner AR, Stableforth DE, Stewart CJ. Circumstances
of death from asthma. Br Med J (Clin Res Ed). 1984 23;288:1870-2.

4. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Emergency Management of Acute


Asthma. June 1999. Royal College of Physicians.

5. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Primary Care Management of


asthma. December 1998. Royal College of Physicians.

6. Neville E, Gribbin H, Harrison BD. Acute severe asthma. Respir Med 1991; 85:
463-74.

7. Mcfadden ER Jr, Kiser R, DeGroot WJ. Acute bronchial asthma. Relations


between clinical and physicologic manifestations. N Englad J Med 1973;228:221-
5.

8. Kerem E, Canny G, Tibshirani R, Reisman J, Bentur L, Schuh S, Levison H.


Clinical-physiologic correlations in acute asthma of childhood. Paediatrics 1991;87
: 481-6.

9. Molfino NA, Nannini LJ, Martelli AN, Slutsky As. Respiratory arrest in near-fatal
asthma. N Engl J Med 1991;324 : 285-8.

10. Guldager H, Sprehn M, Sorensen MB, Keller H. [Acute Asthma outside hospital.
The predictive value of pulse oximetry in manifestation of respiratory insufficiency].
Ugeskr Laeger 1995; 157:6583-5.

11. Davidson JA, Hosie HE. Limitations of pulse oximetry: respiratory insufficiency –
a failure of detection. BMJ 1993; 307:372-3.

12. Pocket Guide for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for
Asthma. National Heart, Lung and Blood Institutes. World Health Organization.
1998.

13. Robert C, Beveridge MD, MSc, FRCPC. Guidelines for the emergency
management of asthma in adults. Canadian Medical Association Journal 1996;
155:25-37.

14. McFadden ER Jr. Critical appraisal of the therapy of asthma: an idea whose time
has come. Am Rev Respir Dis 1986; 133: 723-4.

112
El asma en atención primaria

15. Rossing Th, Fanta CH, Goldstein DH, Snapper JR, McFadden ERJr: Emergency
therapy of asthma: comparison of the acute effects of parenteral and inhaled
sympathomimetics and infused aminophylline. Am Rev Respir Dis 1980; 122:
365-71

16. Siegel D, Sheppard D, Gelb A, Weinberg PF. Aminophylline increases the toxicity
but not the efficacy ofinhaled beta-adrenergic agonist in the treatment of acute
exacerbations of asthma. Am Rev Respir Dis 1985; 132: 283-6.

17. Salmeron S, Brochard L Mal H, Tenaillon A, Henry-Amar M, Renon D, et


al.Nebulized versus intravenous albuterol in hypercapnic acute asthma. A
multicentre, double-blind, randomised study. Am J Respir Crit Care Med 1994;
149:1466-70.

18. Lawford P, Jones BJM, Milledge JS. Comparison of intravenous and nebulised
salbutamol in initial treatment of severe asthma. BMJ 1978;1:84.

19. The British guidelines on asthma management 1995 review and position
statement. Thorax 1997;52(Suppl 1):S1-S21.

20. McFadden ER, Lyons HA. Arterial-blood gas tension in asthma. N Engl J Med
1971; 278:1027-3

21. Rebuck AS, Read J. Assement and management of severe asthma. Am J Med
1971; 51:788-98.

22. Eldridge F, Gherman C. Studies of oxygen administration in respiratory failure.


Ann Intern Med 1968; 68:569-578.

23. Stein LM, Cole RP. Early administration of corticosteroids in emergency room
treatment of acute asthma. Ann Intern Med 1990;122: 822-7.

24. Summer QA, Tarala RA,. Nebulised ipratropium in the treatment of acute asthma.
Chest 1990; 97:425-9.

25. Littenberg B. Aminophylline treatment in severe, acute asthma. A meta-analysis.


JAMA 1998;259: 1678-84.

26. Alejandro R Jadad, Michael Moher, George P Browman, Lynda Booker,


Christopher Sigouin, Mario Fuentes, Robert Stevens. Systematic reviews and
meta-analyses on treatment of asthma: critical evaluation. BMJ 2000;320: 537-
40.

27. Rowe BH, Spooner CH, Ducharme FM, Bretzlaff JA, Bota GW. Corticosteroids
for preventing relapse following acute exacerbations of asthma (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update

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ASMA EN SITUACIONES
ESPECIALES

Asma y Ejercicio.

Asma Ocupacional.
Asma y Cirugía.
Asma y Embarazo.
Asma y lactancia.
Asma y Reflujo gastroesofágico.

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ASMA Y EJERCICIO

La presencia de síntomas desencadenados con el ejercicio en


un paciente asmático puede indicar que el paciente no está bien
controlado.

El diagnóstico se realizará demostrando una variación de al me-


nos el 15% del FEM o del FEV1 entre distintas medidas tomadas
antes y después del ejercicio.

Para la prevención de la broncoconstricción inducida por el ejer-


cicio son de elección los beta-agonistas de vida media corta. Tam-
bién podemos usar los beta-agonistas de vida media larga,
cromoglicato o nedocromil antes de la realización del ejercicio.
Los antileukotrienos administrados de forma continua han demos-
trado protección efectiva frente al broncoespasmo inducido por
el ejercicio.

Nuestro objetivo debe ser que el paciente pueda realizar cualquier


tipo de ejercicio con total normalidad.

Para disminuir el uso de medicación, se aconseja realizar un ca-


lentamiento progresivo antes del ejercicio.

El asma inducida por el ejercicio se produce después del inicio de una


actividad física vigorosa, se manifiesta como un cuadro de tos, disnea, dolor
u opresión torácica, jadeos o agotamiento durante y después del ejercicio1
alcanzando su pico máximo de 5 a 10 minutos después de parar. Los sínto-
mas a menudo se resuelven espontáneamente después de otros 20 ó 30
minutos1.

La mayoría de los asmáticos pueden presentarla y en algunos casos será


la única manifestación de la enfermedad1,4,11. Es más frecuente en niños y
adultos jóvenes4,11. Sin embargo su presencia puede indicar que el paciente
no está bien controlado1,11. En este caso, el paciente, podría responder sim-
plemente con un tratamiento antiinflamatorio regular1,11.

La confirmación se realiza midiendo de forma objetiva el problema. Hay


que demostrar una reducción mayor del 15% del FEM o del FEV1 tras la
realización del ejercicio (test de carrera libre) (Ver capítulo de diagnóstico)

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En la inmensa mayoría de los pacientes, el broncoespasmo inducido por


el ejercicio no deberá limitar ni la participación ni el éxito en ejercicios inten-
sos1,5. Con beta-2 agonistas se previene el asma inducida por el ejercicio en
más del 80 % de los pacientes1.
Las medidas terapéuticas recomendadas son:
• De dos a cuatro puffs de un beta-2 agonista de corta duración 5 a 60
minutos antes del ejercicio, preferiblemente lo más cerca del comien-
zo del mismo. Los efectos de este tratamiento duran de 2 a 3 horas1,11,17.
• Una inhalación de un beta-2 agonista de larga duración al menos 30
minutos antes del ejercicio. El efecto durará de 10 a 12 horas1,11. Con
el uso de Beta-2 de vida media larga se ha comprobado la existencia
de tolerancia al cabo de varias semanas, con lo que se hace necesario
aumentar la dosis para obtener los mismos resultados.
• Cromoglicato o nedocromil también pueden usarse antes del ejercicio,
durando su acción de una a dos horas1,11. El efecto del nedocromil
parece más pronunciado en asma a esfuerzo más severo15.
• Los antileukotrienos han demostrado proporcionar protección contra
el broncoespasmo inducido por el ejercicio si se toman de forma con-
tinuada y no presentan el fenómeno de la tolerancia18,19.
• Antes del ejercicio, un calentamiento de 6-10 minutos puede ayudar a
los pacientes que puedan tolerar un ejercicio continuo con síntomas
mínimos, así como a reducir la incidencia y severidad del asma. El
precalentamiento puede prevenir el uso de repetir la medicación1,11.
• Incrementar la medicación de base si los síntomas ocurren con activi-
dades o ejercicios habituales1.
• El control a largo plazo del asma con medicación antiinflamatoria como
corticoides inhalados, cromoglicato o nedocromil, puede reducir la fre-
cuencia y la severidad de broncoespasmo inducido por el ejercicio1.
Hay que advertir a los profesores y a los entrenadores que el paciente
padece de asma por el ejercicio1. Los pacientes con asma que participen en
competiciones deberán comunicar la medicación que utilicen ya que pueden
dar positivo en controles anti-doping1.
Uno de los objetivos del control del asma es que la mayoría de los pacien-
tes asmáticos sean capaces de participar en cualquier actividad física que
elijan sin experimentar síntomas1,5,11. Además la actividad física será parte
del tratamiento de los pacientes con asma inducida por ejercicio11,16.

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El asma en atención primaria

ASMA OCUPACIONAL

• Es muy importante tener en cuenta la posibilidad de asma


ocupacional cuando se diagnostique asma en el adulto.

• Un diagnóstico temprano y la separación subsiguiente de la


exposición son claves para una recuperación completa.

• Si se sospecha este diagnóstico, se debe remitir a los pa-


cientes al neumólogo.

El asma ocupacional es aquella causada por la exposición a un agente


presente en el ámbito laboral del enfermo4,7,11. Uno de cada cinco casos de
asma pueden ser debidos a esta eventualidad7.

Hay que tener en cuenta además, que los pacientes con asma previa
tienen mayor riesgo de sensibilizarse a alergenos ocupacionales tales como
animales7. El asma previo que se agrava con irritantes o estímulos físicos en
lugar de trabajo no entraría en esta definición7.

El asma ocupacional debe considerarse en todos los pacientes cuyo asma


comienza o empeora en la edad adulta7. Es un diagnóstico que no se suele
tener en cuenta a menos que el médico sea consciente de esta posibilidad.

Debido a su insidioso comienzo puede confundirse con bronquitis crónica


o con EPOC y ser tratada de forma inapropiada5. Hay que tener en cuenta
que, en ocasiones, a pesar de separar al paciente del ambiente laboral, el
asma laboral puede persistir1. Incluso puede llegar a tener un desenlace
fatal7,11.

Numerosos productos químicos inhalados pueden producir asma en el


medio profesional (se conocen unos 250)8. Estos productos van desde sus-
tancias altamente reactivas de bajo peso molecular como isocianatos7 hasta
sales de platino y productos biológicos derivados de plantas y animales4,7,11.

En algunos casos el asma ocupacional está originada por irritantes quí-


micos, gases y humos en altas concentraciones, que actuarían dañando
directamente el bronquio (asma inducido por irritantes)1,7,8.

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El asma en atención primaria

El asma ocupacional suele aparecer después de un período de latencia


tras la primera exposición del trabajador, que a veces puede durar meses o
años7.

La duración total de la exposición, la duración de los síntomas y la seve-


ridad del asma en el momento del diagnóstico son importantes determinan-
tes del pronóstico7.

El diagnóstico requiere:

• Historia laboral, especialmente en relación con exposición a agentes


sensibilizantes8.

• Relación documentada entre el desarrollo de los síntomas en el lugar


de trabajo y su mejoría al abandonar el mismo8.

Tabla 1. Anamnesis de asma ocupacional4

Ocupación

• Actividad laboral
• Tiempo de exposición (meses o años)
• Medidas preventivas adoptadas y su cumplimiento
• Duración actual (horas/días, días/semanas)
• Afectación de otros compañeros de trabajo

Relación síntomas-exposición

• Inmediatos o tardíos

• Fines de semana/vacaciones

• Persistencia de los síntomas a pesar del cambio de ocupación

Gravedad de los síntomas

• Clasificación del asma

• Bajas laborales

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El asma en atención primaria

Tabla 2. Factores relacionados con el asma ocupacional4

Agente causal Tipo de industria/ocupación

Proteínas animales Personal de laboratorio


Veterinarios
Manipuladores de animales
Aves Granjeros
Insectos Personal de laboratorio
Manipuladores de grano
Entomólogos
Polvo de grano Manipuladores de grano
Algodón Industria textil
Harinas Pastelería/panadería
Café Manipuladores de alimentos
Té Manipuladores de alimentos
Tabaco Industria del tabaco
Lúpulo Cerveceros
Enzimas biológicas Detergentes
Plásticos
Farmacia
Personal de laboratorio
Gomas Manufactura de la goma
Impresores
Gamba/Cangrejo/Ostras Procesado de marisco
Gusano de seda Sericultura
Diisocianatos Poliuretano
Plástico
Barniz
Pintura
Anhídridos ácidos Resinas de papel
Polvo de madera (serrín) Carpintería
Aserradero
Metales Refinería de platino
Cromado
Niquelado
Metal duro
Flujos de soldadura Soldadura de aluminio
Soldadura electrónica
Fármacos Farmacia
Química
Dimetiletanolamina Pintura
Etilendiamina Fotografía
Formalina Personal sanitario
Formaldehído Aislantes
Parafenilendiamina Peletería
Modificada de “Manejo del asma en atención primaria”. Naberan K y Grupo de Asma de la
semFYC.

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El asma en atención primaria

Si se sospecha el diagnóstico es útil realizar un registro seriado del FEM


en el trabajo y fuera de él1,3,4,7,8 (sensibilidad: 86-87 %; especificidad: 84-89
%)3. Se debe remitir al paciente al neumólogo, fundamentalmente para efec-
tuar los test de provocación bronquial específicos3,4,7,8,11,17.

Un diagnóstico temprano y la separación subsiguiente de la exposición


son claves para una completa recuperación1,3,4,5,7,8,11. Los pacientes que per-
manecen en el mismo trabajo y continúan siendo expuestos al mismo agen-
te causal después del diagnóstico, generalmente empeoran con el tiempo1,7,8.

A pesar de ello, algunas formas de asma ocupacional persisten, o conti-


núa su deterioro, incluso en ausencia de una exposición continua4. Esto ocurre
sobre todo con los diisocianatos4.

El tratamiento farmacológico no difiere de los otros tipos de asma11. El uso


de protectores respiratorios no previenen el empeoramiento de los síntomas7.

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ASMA Y CIRUGÍA

• Antes de la cirugía debe evaluarse todo paciente asmático

El asma predispone a complicaciones intra y postoperatorias. La


probabilidad de estas complicaciones depende de:

• Severidad del asma en el momento de la cirugía.


• Tipo de cirugía (tienen más riesgo la cirugía torácica y la del
abdomen superior).
• Tipo de anestesia (hay más riesgo en la anestesia general
con intubación endotraqueal).

Es preciso, previo a la cirugía, realizar una anamnesis, examen físi-


co y medición de la función pulmonar. Si es posible, esta evaluación se
efectuará con un intervalo suficiente para tener tiempo de tratar al pa-
ciente si fuera necesario. Si el FEV1 fuera menor del 80% del mejor
valor del paciente, se iniciará un curso breve de corticoides orales para
reducir la obstrucción aérea. Además, pacientes que en los últimos
seis meses tuvieron que recibir corticoides tendrán que tratarse duran-
te la cirugía y hasta 24 horas después con hidrocortisona (100 mg/8
horas i.v). Un tratamiento con corticoides más prolongado puede pro-
ducir retraso en la cicatrización de la herida1,4,11.

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El asma en atención primaria

ASMA Y EMBARAZO

El tratamiento del asma en la mujer embarazada es similar al de


cualquier paciente asmático.

Las pacientes asmáticas embarazadas deben controlarse de for-


ma intensiva tanto en su beneficio como en el del feto.

El asma debe ser considerada entre las enfermedades que


incrementan los riesgos maternos y fetales durante el embarazo.

Con un tratamiento óptimo los riesgos maternos y fetales pueden


ser minimizados .

Los corticoides inhalados serán considerados el principal trata-


miento profiláctico en todas las embarazadas asmáticas, excepto
en el asma leve.

La medicación de preferencia en el asma gestacional será: beta-


agonistas, corticoides inhalados, cromoglicato, bromuro de
ipatropio y, si es preciso, corticoides orales. El uso de teofilinas
requiere una adecuada monitorización.

El asma está presente en un 4-7% de mujeres embarazadas8. El curso


del asma durante el embarazo es variable, un tercio permanece estable,
otro tercio mejora y el resto empeoran4,10,11.

Las mujeres asmáticas tienen un riesgo aumentado de hipertensión arterial


gestacional, preeclampsia, hiperemesis gravídica, placenta previa, hemo-
rragia vaginal y parto inducido y/o complicado.

Las complicaciones fetales pueden ser: incremento de problemas


perinatales, incluyendo muerte neonatal, hipoxia neonatal, nacimiento
pretérmino, retraso del crecimiento intrauterino, bajo peso al nacer y mayor
incidencia de malformaciones congénitas1,4,8,9,10,11.

124
El asma en atención primaria

Las razones que podrían explicar estos problemas son las consecuen-
cias fisiológicas del asma mal controlado y/o los medicamentos utilizados en
el tratamiento del asma9.

Sin embargo se ha comprobado que cuando se realiza un buen control


del asma en el embarazo se evitan o disminuyen las complicaciones mater-
nas y fetales8,9,10. Un mejor control de la función pulmonar durante el emba-
razo está asociado de forma independiente con un aumento del crecimiento
fetal9.

Por otro lado, los corticoides orales, utilizados en el tratamiento del asma
severo, han sido asociados con riesgo de preeclampsia, hemorragia pre y
postparto, bajo peso al nacer, nacidos pretérmino e hiperbilirrubinemia, cuan-
do se administran durante todo el embarazo4,8,9,10. Sin embargo, dado el ries-
go para la madre, y presumiblemente para el feto, del asma severo no con-
trolado, se deberían utilizar los corticoides orales si estuvieran indica-
dos4,8,9,10,11.

Entre los posibles factores que contribuyen a un peor pronóstico perinatal,


el control del asma parece ser el más fácilmente corregible. Además, se han
comunicado fallecimientos maternos debidos a asma severo durante el em-
barazo9. Por tanto el asma en el embarazo necesita ser controlado de forma
intensa en beneficio tanto de la madre como del niño9,10,11.

El manejo del asma durante el embarazo incluye: educación para la sa-


lud, monitorización cuidadosa del estado pulmonar y fetal, evitar
desencadenantes asmáticos y farmacoterapia apropiada9.

La medicación de preferencia en el asma gestacional será: b-agonistas,


cromoglicato, bromuro de ipatropio, , beclometasona inhalada y, si es preci-
so, corticoides orales8,9,10,11. Las teofilinas podrán emplearse si hay una
monitorización adecuada de sus niveles plasmáticos. (Ver tabla)

En cuanto a otros fármacos, basándonos en la vía de administración,


estudios en animales y consideraciones de eficacia, se pueden hacer las
recomendaciones que aparecen en la tabla.

Los corticoides inhalados previenen exacerbaciones de asma


específicamente durante el embarazo9,. Por ello, los corticoides inhalados
serán considerados el tratamiento principal profiláctico en todas las pacien-
tes excepto el asma leve. El fármaco más utilizado, y que debería ser de
elección, ha sido beclometasona4,9,10.

125
El asma en atención primaria

Las pacientes deberán ser conscientes de los riesgos y beneficios del


control apropiado del asma y deben dar su consentimiento informado al plan
terapéutico recomendado8.

En resumen, el asma debe ser considerada entre las enfermedades que


incrementan el riesgo de efectos adversos durante el embarazo. Sin embar-
go, con un tratamiento óptimo, los riesgos maternos y fetales pueden ser
minimizados.

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Tabla 3. Fármacos para el asma y embarazo

FARMACOS ESTUDIOS EN ANIMALES10 ESTUDIOS EN HUMANOS10 RECOMENDACIONES1, 2

Beta-2 agonistas Salbutamol produjo un incremento en Inhalados no producen incremento Terbutalina y salbutamol pueden uti-
paladar hendido en ratones, aunque en resultados adversos en un estu- lizarse en la gestación4,8,9,10,11. Salme-
no en ratas y conejos. En conejos ha dio que incluyó 259 mujeres, 180 de terol inhalado se podría considerar
producido craneosquisis. las cuales los utilizaron en el primer en una paciente controlada inade-
trimestre. No hay evidencias de afec- cuadamente con dosis medias de
Terbutalina no produjo efectos adver- tación fetal con su uso sistémico o corticoides inhalados8,9.
sos en ratones, ratas y conejos a pe- inhalado.
sar de utilizarse dosis 1500 veces
superiores a las humanas. Cuando han sido utilizados como to-
colíticos pueden producir taquicardia,
hipoglucemia y temblor en el neonato
(estos efectos son tratables y no cons-
tituyen una contraindicación a su uso).

Bromuro de ipatropio No teratogénesis en estudios en ra- Utilizado en embarazadas sin efec- Asma agudo que no responde a
tas y conejos. tos adversos conocidos. beta-2 agonistas9.

Corticoides inhalados Altas dosis en monos y ratas produ- Beclometasona ha sido el fármaco Si una embarazada asmática preci-
cen disminución de la supervivencia más utilizado y del que se dispone sa iniciar tratamiento inhalado, se
fetal y del peso al nacer. de más experiencia durante el em- prefiere la beclometasona24,9,10,11. Si
barazo. está en tratamiento con otro
corticoide inhalado, previamente al
embarazo, puede continuarlo 9 .
Fluticasona y budesonida se reser-
El asma en atención primaria

varían si se precisan altas dosis de


corticoides inhalados9.

127
128
FARMACOS ESTUDIOS EN ANIMALES10 ESTUDIOS EN HUMANOS10 RECOMENDACIONES1, 2

Corticoides orales Paladar hendido (a altas dosis en Aumento del riesgo de preeclampsia, Si es preciso, se deben utilizar4,9,10,11.
ratones, ratas y conejos). hemorragia pre y postparto, bajo El asma severo no controlado supo-
peso al nacer, nacidos pretérmino e ne unos riesgos materno-fetales su-
El asma en atención primaria

hiperbilirrubinemia, cuando se admi- periores a los posibles efectos ad-


nistran durante todo el embara- versos de los corticoides ora-
zo4,8,9,10. les4,9,10,11.

Tomar 10 mg diarios de prednisona


durante todo el embarazo está aso-
ciado a un descenso medio del peso
al nacer de 300 a 400 g.

Cromoglicato No malformaciones en ratones, ra- Un estudio que incluyó a 296 Puede utilizarse durante el embara-
tas y conejos. gestantes no sugirió un aumento de zo4,8,9,10,11.
malformaciones asociado a este fár-
maco.

Inmunoterapia No hay estudios. No hay descritos efectos adversos El principal riesgo es que la madre
sobre el embarazo. sufra una crisis anafiláctica. No se
iniciará la inmunoterapia durante la
gestación. Las pacientes que la re-
cibieran antes del embarazo man-
tendrán las dosis sin aumentarlas o
las reducirán4,9,10.
FARMACOS ESTUDIOS EN ANIMALES10 ESTUDIOS EN HUMANOS10 RECOMENDACIONES1, 2

Montelukast/Zafirlukast No se han descrito efectos adver No hay datos. En gestantes con asma severa que
sólo hayan respondido a estos
fármacos antes de quedarse emba-
razadas, pueden seguir tomándo-
los8,9.

Nedocromil Utilizando 800 veces la dosis tera- No hay datos. Pacientes con asma persistente que
péutica humana, no se vieron efec- estaban bien controladas antes del
tos reproductivos en ratas y cone- embarazo, podrían seguir tomándo-
jos. lo9.

Teofilina Paladar hendido y defectos digitales No se han comprobado efectos ad- Se puede utilizar en el embarazo
en ratones (a dosis de 600 mg/kg). versos. Hay un caso publicado de controlando los niveles maternos,
No se observaron defectos en ratas. malformación cardíaca, pero en un que no deben superar los 12 µg/
estudio posterior no se encontró aso- mL10,11.
ciación con defectos cardíacos.

Recién nacidos expuestos intraútero


han mostrado signos de intoxicación
(irritabilidad, taquicardia y vómitos)4
con niveles de teofilinemia > 12 µg/
mL.
El asma en atención primaria

129
El asma en atención primaria

ASMA Y LACTANCIA

El tratamiento del asma en madres que lactan no difiere del tratamiento


durante el embarazo4,10,12. Además la mayoría de los fármacos ya sea por
vía inhalada como oral se excretan en cantidades muy bajas por la leche
materna no representando problemas para los lactantes4,10,12.

Tabla 4. Fármacos para el asma y lactancia materna

Prednisona y prednisolona

Son compatibles con la lactancia materna. Si la madre toma oralmente


80 mg/día, pasará al niño una cantidad equivalente a menos del 10 %
de su producción endógena de cortisol.

Beta-2 agonistas

Se considera que la terbutalina es segura ya que sus niveles en la leche


materna son muy bajos y a que es indetectable en el lactante.
Presumiblemente la misma consideración podría aplicarse a los otros
fármacos del grupo.

Teofilina

Aunque menos del 1% de la dosis materna se puede transferir al neonato,


una sensibilidad incrementada a este fármaco puede producir efectos
tóxicos en el recién nacido, incluyendo vómitos, dificultad para comer,
irritabilidad y arritmias cardíacas. Puede utilizarse si es preciso,
monitorizando los niveles plasmáticos maternos.

Cromoglicato

No hay datos.

Nedocromil

No hay datos.

La lactancia materna es muy recomendable por diversas razones, entre


ellas el retraso de la ingesta de proteínas de lecha de vaca parece estar en
relación con un menor riesgo de atopia, aunque hay controversia respecto a
si también reduce la incidencia de asma11.

130
El asma en atención primaria

ASMA Y REFLUJO GASTRO-ESOFÁGICO

La relación entre un incremento de síntomas de asma nocturnos con el


reflujo gastro-esofágico permanece en debate, aunque esta patología es
unas tres veces más prevalente en los pacientes con asma11. De todas for-
mas, en pacientes con asma mal controlada, sobre todo con predominio de
síntomas nocturnos, debe investigarse la posibilidad de que tengan reflujo
gastro-esofágico1. En caso de que tuvieran síntomas como sensación de
ardor retroesternal, pirosis, deberían realizar las siguientes medidas1,11:

• Evitar comer y beber tres horas antes de acostarse.


• Elevar el cabecero de la cama unos 15 cm.
• Utilizar medicación apropiada.
• Evitar comidas pesadas, alcohol, teofilina y b2-agonistas orales.

Sin embargo una revisión sistemática de la biblioteca Cochrane encontró


que en pacientes asmáticos con reflujo gastro-esofágico no había mejoría
de la función pulmonar, de los síntomas asmáticos, del asma nocturno ni
disminución del uso de medicación antiasmática cuando se trataba dicha
patología14.

BIBLIOGRAFÍA

1 National asthma education program expert panel report: Guideliness for the diag-
nosis and management of asthma. National Heart, Lung and Blood Institute.
1997.

2 Environmental allergen avoidance in allergic asthma. Ad Hoc Group of


Environmental Allergens and Asthma from the American Academy of Allergy,
Asthma and Inmunology.

3 Assessment of Asthma in the Workplace. ACCP Consensus Statement. Chest


108:1084-1117, 1995

4 Naberan Toña KX y Grupo de Trabajo de la semFYC. Manejo del asma en Aten-


ción Primaria. Aten Primaria 1998: 21; 557-584.

5 Pocket Guide for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for
Asthma. National Heart, Lung and Blood Institutes. World Health Organization.
1998.

131
El asma en atención primaria

6 Hammarquist C, Burr ML, Gotzsche PC. House dust mite control measures for
asthma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford:
Update Software.

7 Venables KM, Chang-Yeung M. Occupational Asthma. Lancet 1997; 349: 1465-


69.

8 Boulet LP, Becker A, Bérubé D, Beveridge R, Ernst P, on behalf of the Canadian


Asthma Consensus Group. Canadian Asthma Consensus Report, 1999. CMAJ
1999; 161 (11 Suppl).

9 Schatz M. Asthma and pregnancy. Lancet 1999: 353; 1202-1204.

10 National Asthma Education Program Report of the Working Group on Asthma


and Pregnancy: management of asthma during pregnancy. NIH Publication
number 93-3279A. Sept, 1993.

11 Global Strategy for Asthma Management and Prevention. NHLBI/WHO Workshop


Report. NHLBI Publication Number 95-3659, 1995.

12 Lawrence, Ruth. Fármacos en la leche materna. En: Lawrence, Ruth. La lactan-


cia materna. Madrid. Ed Mosby, 1996.

13 Committee on Drugs, American Academy of Pediatrics: The transfer of drugs


and other chemical into human breast milk. Pediatrics, 93: 137, 1994.

14 Gibson PG, Henry RL, Coughlan JL. Interventions for gastro-oesophageal reflux
in treating adults and children with asthma (Cochrane Review). In: The Cochrane
Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software.

15 Spooner CH, Saunders LD, Rowe BH. Nedocromil sodium for preventing exercise-
induced bronchoconstriction (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue
4, 1999. Oxford: Update Software.

16 Ram FSF, Robinson SM and Black PN. Physical training in asthma (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software.

17 North of England Evidence Based Guideline Development Project. The Primary


Care Management of Asthma in Adults. Centre for Health Services Research.
1996

18 Leff JA, Busse WW, Pearlman D, Bronsky EA, Kemp J, Hendels L, et al.
Montelukast, a leukotriene-receptor antagonist, for the treatment of mild asthma
and exercise-induced bronchoconstriction. N Engl J Med. 1998 16;339:147-52.

19 Edelman JM, Turpin JA, Bronsky EA, Grossman J, Kemp JP, Ghannam AF,
DeLucca PT, Gormley GJ, Pearlman DS. Oral montelukast compared with inhaled
salmeterol to prevent exercise-induced bronchoconstriction. A randomized,
double-blind trial. Exercise Study Group. Ann Intern Med 2000 18;132:97-104

132
El asma en atención primaria

ORGANIZACIÓN DE LOS CUIDADOS


AL PACIENTE ASMATICO
EN ATENCIÓN PRIMARIA
Los equipos de atención primaria deben establecer un registro
de pacientes asmáticos.

Es necesario registrar una serie de parámetros de nuestros pa-


cientes asmáticos:
Filiación Exploración
Hábito tabáquico Síntomas en las últimas semanas
Dispositivos de inhalación Factores desencadenantes
Medicación actual Educación sobre asma

Una buena atención al paciente asmático requiere un material


básico apropiado

El número de revisiones será individualizado y dependerá de di-


versos factores, durante las revisiones se registrará una serie de
parámetros y se llevarán a cabo una serie de actividades de se-
guimiento

La existencia de una consulta de enfermería específica de asma


mejora las actividades de seguimiento y la morbilidad de los pa-
cientes asmáticos

La evaluación de las actividades y los resultados es importante


para conocer el nivel de calidad ofrecido y optimizar el uso de los
recursos. Para ello es muy útil el uso de indicadores de calidad.

Se recomienda nombrar a un coordinador que será el responsa-


ble de supervisar la organización de la atención al paciente as-
mático en el equipo

Es fundamental una continua actualización de los miembros del


equipo mediante cursos acreditados y lectura crítica de la literatura.

Para una buena atención continuada se requiere una transmisión efi-


ciente de la información entre los profesionales de ambos niveles.

133
El asma en atención primaria

134
El asma en atención primaria

LA ORGANIZACIÓN DE LA CONSULTA

Los equipos de atención primaria deben establecer un registro de pacien-


tes asmáticos. (Grado C1 )

Los registros requieren un sistema de recuperación de los datos almace-


nados y actualizaciones periódicas.\h i

DETECCION DE CASOS
Cada médico puede hacer una estimación del número esperado de posi-
bles pacientes asmáticos de su cupo sabiendo que la enfermedad tiene una
prevalencia entre el 5 y el 15% de la población 2 .

Los registros de morbilidad, las cartillas de largo tratamiento y los infor-


mes de alta hospitalarios pueden ser fuentes de identificación de casos. Se
puede preguntar por síntomas respiratorios durante visitas rutinarias por otros
motivos.

SISTEMAS DE REGISTRO
La historia clínica es el documento donde debe constar el diagnóstico de
asma, su fecha de inicio y su gravedad. Es conveniente que estos datos
aparezcan en la hoja de problemas 3 .

Los pacientes diagnosticados de asma deben ser incluidos en un registro


manual o informatizado.

CONSULTA MEDICA

Evaluación inicial
Existen unos datos imprescindibles para la valoración inicial de un pa-
ciente asmático. (Anexo 1)

Material básico
Una buena atención al paciente asmático requiere un material básico
apropiado. Debe asegurarse el mantenimiento del equipo así como la pues-
ta al día del kit de urgencias.

135
El asma en atención primaria

Los componentes mínimos del material en consulta son:

• Medidores de pico flujo y boquillas desechables.


• Nomogramas (para el cálculo de los valores teóricos del FEM)
• Cámaras espaciadoras
• Diferentes dispositivos de inhalación con placebo

(El uso de diferentes dispositivos de inhalación con placebo permite al


paciente elegir entre una amplia variedad de dispositivos).

• Libretas para registro domiciliario del FEM y de los síntomas


• Material educativo impreso
• Tarjetas de autocontrol (ver capitulo educación al paciente asmático)

Kit de urgencias
Debe disponerse del mismo en cualquier momento, estando dispuesto en
orden y conteniendo:

• Medidor de pico flujo


• Cámara espaciadora o Nebulizador
• Medicación de urgencias ( ver capitulo de tratamiento de asma en ur-
gencias)
• Material de reanimación cardiopulmonar básica.

Revisiones
El número de revisiones será individualizado y dependerá de factores
como la gravedad de los síntomas, interferencia con las actividades norma-
les, incidencia de ataques agudos, necesidad de ciclos de esteroides orales
e ingresos hospitalarios.

Durante las revisiones se registrará una serie de parámetros (Anexo 2) y


se llevarán a cabo una serie de actividades de seguimiento :

• Valoración de los síntomas


• Exploración física
• Educación sanitaria (fase de contenidos básicos y aprendizaje óptimo)

136
El asma en atención primaria

• Observar el correcto cumplimiento del plan terapéutico, detectar los


efectos secundarios de los fármacos y evitar los agentes
desencadenantes
• Consejo antitabaco

CONSULTA DE ENFERMERÍA
La existencia de una consulta de enfermería específica de asma ha de-
mostrado mejorar las actividades de seguimiento y la morbilidad de los pa-
cientes asmáticos4 ,5 .

El personal de enfermería a cargo de una consulta específica de asma


que no ha recibido formación adecuada llevará a cabo solo una monitorización
rutinaria y es más probable que no desarrolle buenas habilidades de auto
control con los pacientes. (Grado C 6 )

Las condiciones ideales para una buena consulta de enfermería específi-


ca de asma son:

• Personal de enfermería motivado con formación específica actualiza-


da regularmente.

• Un médico o grupo de médicos interesados en la atención al asmático.

• Un registro efectivo de pacientes asmáticos.

• Un protocolo de diagnóstico, tratamiento y monitorización

• Tiempo de enfermería para educar al paciente.

• Citas directas entre enfermería y los pacientes para el seguimiento. 7

• Un lugar físico para la consulta de enfermería

AUDITORÍA. CONTROL DE CALIDAD

SISTEMA DE REGISTRO
El registro de las actividades en una hoja estandarizada puede mejorar
su cumplimiento. ( anexos 1 y 2). El conjunto mínimo de datos recogidos en
las hojas ayuda a la evaluación de proceso y resultados.

137
El asma en atención primaria

AUDITORÍA DE LA ATENCION AL PACIENTE ASMÁTICO


La evaluación de las actividades y los resultados es importante para co-
nocer el nivel de calidad ofrecido y optimizar el uso de los recursos. El uso
de indicadores críticos (Anexo3) permite a los equipos comprobar el nivel
de calidad de la atención al paciente asmático.

Evaluación de resultados

Los indicadores de resultado de la atención al paciente asmático en aten-


ción primaria están poco desarrollados 8 . Los resultados se centran en dos
cuestiones básicas:

• ¿Se reduce al mínimo el impacto de la enfermedad en el bienestar del


paciente?
• ¿Se mantiene la función pulmonar lo más cerca posible de sus valores
óptimos?

Se han usado diferentes medidas de la calidad de vida para valorar el


efecto del asma en el bienestar del paciente 9 .

Evaluación de proceso
La evaluación del proceso permite revisar los componentes de la aten-
ción al paciente asmático y monitorizar el cumplimiento de las recomenda-
ciones de las guías de práctica clínica.

Es necesario desarrollar mejores aplicaciones informáticas para facilitar


la realización de auditorías de la atención al paciente asmático.

ROLES Y RESPONSABILIDADES DE LOS PROFESIONALES

ROL DEL MÉDICO DE FAMILIA


Se recomienda nombrar a un médico coordinador que será el responsa-
ble de supervisar la organización de la atención al paciente asmático en el
equipo.

• Debe existir un médico responsable que coordine la organización de la


atención al paciente asmático así como la relación con enfermería
(Grado C)

138
El asma en atención primaria

• Todos los profesionales del equipo deben implicarse en la toma de


decisiones en el manejo del paciente asmático (Grado C)

ROL DE ENFERMERIA
Todos los miembros del equipo deben reconocer la importancia de la con-
sulta de enfermería.

El National Asthma and Respiratory Training Centre ha definido tres nive-


les de responsabilidad: (Anexo 4)

Nivel mínimo
El paciente acude siempre a la consulta médica. No hay una consulta de
enfermería específica para pacientes asmáticos. Enfermería es capaz de
registrar el FEM, enseñar y comprobar la técnica inhalatoria y establecer un
registro de pacientes asmáticos.

Nivel medio
Existe una consulta específica de asma atendida por un médico y enfer-
mería. Enfermería sería capaz de realizar test de ejercicio o reversibilidad,
enseñar la monitorización del FEM, mejorar los conocimientos del paciente
sobre su enfermedad y proporcionar material escrito.

Nivel máximo
Enfermería atiende una consulta específica de asma con asesoramiento
médico cuando sea necesario. Enfermería puede llevar a cabo revisiones,
dar consejo telefónico y atender a pacientes de urgencia.

En cualquier caso en todas las actividades existe responsabilidad


compartida entre médicos y enfermería, siendo diferente el grado de
responsabilidad para cada colectivo en función de la actividad de que
se trate (Tabla 1)

139
El asma en atención primaria

Tabla 1. Nivel de responsabilidad en las diferentes actividades.

ACTIVIDADES MEDICO ENFERMERIA

Diagnóstico y clasificación ••• •

Realización de pruebas funcionales • •••


respiratorias

Información de la enfermedad ••• ••

Instauración del tratamiento ••• •

Elección del sistema de inhalación ••• •••

Adiestramiento y valoración de técnicas • •••


y habilidades, FEM y autocontrol

Consejo antitabaco ••• •••

Consejo sobre normas ambientales •• •••

Valoración adherencia al tratamiento •• •••

Consulta/derivación ••• •

Registros ••• •••

Naberan Toña KX. Manejo del asma en atención primaria. Aten Primaria 1998; 21: 557-584.

FORMACIÓN CONTINUADA DEL EQUIPO DE ATENCIÓN PRIMARIA

Formación del médico de familia


Se requieren actividades acreditadas de formación para posgraduados
con carácter regular. Se deben atender las necesidades de formación de los
médicos para ofertar los cursos apropiados.

Formación de enfermería
El nivel de formación de enfermería debe ser adecuado al nivel de res-
ponsabilidad asumido en la consulta. Las actividades de formación deben
ser en horas de trabajo y sus costes asumidos por la administración.

140
El asma en atención primaria

El equipo de atención primaria necesita mantenerse al día asistiendo a


cursos y haciendo una lectura crítica de la literatura (Grado C)

RELACIÓN ENTRE ATENCIÓN PRIMARIA Y ATENCIÓN


ESPECIALIZADA

Para una buena atención continuada se requiere una valoración adecua-


da, un tratamiento efectivo y una transmisión eficiente de la información en-
tre los profesionales de ambos niveles.

Los sistemas de atención compartida han sido evaluados y han demos-


trado una gran importancia en el seguimiento a largo plazo de grupos de
pacientes con asma 10 .

INTERCONSULTA A SEGUNDO NIVEL

Criterios de interconsulta
La interconsulta se considera apropiada cuando:

• Existen dudas o dificultades diagnósticas (Grado C)


• No hay respuesta al tratamiento adecuado una vez comprobado el
buen cumplimiento y una correcta técnica inhalatoria. (Grado C)
• Asma ocupacional (Grado C)11
• Asma persistente grave o uso prolongado de corticoides orales Ingre-
sos por asma con riesgo vital. (Grado C)
• A demanda del paciente (Grado C)
• Pacientes inseguros en el autotratamiento a pesar de los esfuerzos
del equipo de atención primaria

El equipo de atención primaria debe ser consciente de los conocimientos y

• los medios disponibles a su alcance y derivar al paciente cuando sea


apropiado. (Grado C)

El informe de derivación
El informe de derivación debe incluir :

141
El asma en atención primaria

• El motivo de la derivación, las dudas sobre las que se desea consejo


especializado

• Datos sociales, medioambientales y familiares en caso de que sean


relevantes

• Pruebas y tratamientos realizados( dosis y dispositivos).

COMUNICACIÓN ENTRE NIVELES


Se necesita un diálogo continuo entre niveles que mejoraría el nivel de
calidad de manejo del asma, incluyendo el proceso de educación mutua, el
desarrollo de protocolos a nivel local y la realización de auditorías regulares.

Una buena comunicación entre la atención primaria, el hospital y el pa-


ciente es esencial para una buena atención. (Grado C)

INFORME DE ALTA HOSPITALARIA

Pacientes
Los pacientes al ser dados de alta deberían conocer:

• El uso de la medicación y el plan de tratamiento (por escrito y verbal-


mente)
• Como usar el medidor de FEM y como interpretar los resultados
• El plan de seguimiento, incluyendo la necesidad de contactar con su
médico de familia en 72 horas.

El medico de familia
Los médicos de familia deberían tener información sobres sus pacientes
dados de alta desde el hospital en un plazo de 72 horas.

La información requerida por el médico de familia en el informe de alta


hospitalario incluye: (Grado C)

• Informe de estancia hospitalaria (pruebas realizadas, tratamientos re-


cibidos, complicaciones, etc.)
• FEM al alta
• Medicación al alta

142
El asma en atención primaria

• Citas de revisión propuestas


• Propuestas de manejo a largo plazo

SEGUIMIENTO TRAS EL ALTA


Se debe utilizar información escrita que anime a los pacientes que han
estado hospitalizados por asma a contactar con su médico de familia lo an-
tes posible al ser dados de alta.

Primera revisión
Debe revisarse el plan de autotratamiento del paciente así como las lec-
turas de FEM, las dosis de los medicamentos, el sistema de administración
utilizado y comprobar la técnica inhalatoria. Puede ser necesaria alguna
modificación del tratamiento. Esta revisión debe intentar hacerse en las pri-
meras 72 horas tras el alta. (Grado C)

EDUCACIÓN DESPUÉS DEL EPISODIO AGUDO


• El objetivo de educación en este momento es prevenir el reingreso.
• Se necesita conocer las causas del ataque agudo con el fin de evitar
problemas similares en el futuro.
• Se deben recordar los conocimientos básicos para que el paciente
maneje su asma mejor.
• Usualmente se necesitará mas de una sesión educativa para conse-
guirlo.

143
El asma en atención primaria

144
El asma en atención primaria

ANEXO 1
CONJUNTO MINIMO DE DATOS EN LA EVALUACIÓN INICIAL
DE UN PACIENTE ASMÁTICO

Datos de identificación
Nombre: ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Fecha de nacimiento: ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Nº de historia: ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Ocupación: ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Exploración física
Talla: ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Peso: ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Tabaco
Fumador: Si No Cantidad: ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Ex fumador: Si No

Fumador pasivo: Si No

Síntomas
Durante las últimas cuatro semanas:

• ¿Ha tenido dificultad para dormir debido a los síntomas del asma (in-
cluida la tos)? Si/No

En caso afirmativo, ¿cuantas veces?

• ¿Ha tenido síntomas asmáticos durante el día (tos, pitos, opresión


torácica o dificultad para respirar )? Si/No

En caso afirmativo, ¿cuantas veces?

145
El asma en atención primaria

• ¿Ha interferido el asma con sus actividades habituales (en casa, el


trabajo, la escuela, etc.)? Si/No

En caso afirmativo, ¿cuántas veces ?

Dispositivos de inhalación que conoce:


Técnica: *

Medicación actual
Fármaco, Dispositivo, Dosis:

FEM: **
Usa medidor de FEM en casa: Si/No

Último FEM:

Mejor marca personal FEM:

FEM previsto:

Se le proporciona medidor de FEM: Si/No

Educación
Educación verbal : Si/No

Folletos: Si/No

Plan de auto-tratamiento escrito: Si/No

Factores desencadenantes:

Pruebas diagnósticas realizadas:

* Debe registrarse la calidad de la técnica inhalatoria y corregirla en caso de no


ser adecuada.

** Se recomienda que cada equipo use el mismo medidor de FEM y las mismas
tablas de FEM para todos los pacientes.

146
El asma en atención primaria

ANEXO 2
CONJUNTO MINIMO DE DATOS EN LA VISTA DE REVISIÓN

Nombre: Mejor marca personal FEM:


Fecha de nacimiento: / min
Nº de historia: FEM previsto :
/ min

Fecha de la revisión :

FEM actual :

Síntomas durante las últimas 4 semanas:

¿Ha tenido dificultad para dormir debido a los


síntomas del asma?
(incluida la tos) Si/No
En caso afirmativo, cuantas veces

¿Ha tenido síntomas asmáticos durante el día?


(tos, pitos, opresión torácica o dificultad para
respirar ) Si/No
En caso afirmativo, cuantas veces

¿Ha interferido el asma con sus actividades ha-


bituales? (en casa, el trabajo, la escuela, etc.)
Si/No
En caso afirmativo, cuantas veces

Desde la última visita:


Revisión 2º nivel Si/No
Urgencias Si/No
Ingreso Si/No

Adherencia al tratamiento: Satisfactoria Si/


No
Técnica inhalatoria: Satisfactoria Si/No

Actualmente:
Fumador : Si/No
Cantidad:
Ex fumador: Si/No
Fumador pasivo: Si/No

Medicación antiasmática actual:

Próxima revisión en :

147
El asma en atención primaria

ANEXO 3
PROPUESTA DE INDICADORES CLAVE EN LA AUDITORÍA
DE LA ATENCIÓN AL PACIENTE ASMÁTICO

1. Número de pacientes asmáticos registrados / población total asignada.

2. Número de pacientes asmáticos clasificados según severidad (GINA) /


Número de pacientes asmáticos registrados.

3. Nº de asmáticos en los que consta el hábito tabáquico / Número de


pacientes asmáticos registrados.

4. Pacientes asmáticos que tienen registro del FEM en la historia clínica


en el último año/ Número de pacientes asmáticos registrados.

5. Nº de pacientes asmáticos con espirometría realizada / Número de


pacientes asmáticos registrados.

6. Nº de asmáticos en cuya historia clínica conste el adiestramiento y/o


revisión de la técnica de inhalación en el último año / Número de pa-
cientes asmáticos registrados.

7. Pacientes que realizan auto-monitorización en casa del FEM / Número


de pacientes en el registro de asma.

8. Planes de auto-tratamiento proporcionados / Número de pacientes en


el registro de asma.

9. Nº de asmáticos fumadores en los que consta el consejo antitabáquico


en el último año / Número de pacientes asmáticos registrados.

10. Número de pacientes correctamente tratados en cada estadio / núme-


ro de pacientes en cada estadio.

11. Número de consultas por asma por año / Número de pacientes en el


registro de asma.

12. Nº de asmáticos que han utilizado los servicios de urgencias en el


último año por asma / Número de pacientes en el registro de asma.

13. Nº de asmáticos que han ingresado en hospital en el último año por


asma / Número de pacientes en el registro de asma.

14. Nº de días de baja laboral por asma y año / 365 días x Número de
pacientes trabajadores en el registro de asma

148
El asma en atención primaria

ANEXO 4
FORMACIÓN ESPECÍFICA EN ASMA CONOCIMIENTOS Y HABILIDADES

NIVEL MÍNIMO
Actividades:
1. Establecer un registro de asma
2. Abrir una historia clínica estructurada
3. Medir el FEM en la consulta
4. Enseñar el uso el medidor del FEM en casa y como recoger un registro diario
del mismo
5. Enseñar y comprobar la técnica inhalatoria
Formación preliminar sugerida:
• Pasar consulta con un médico con formación específica en asma
• Realizar cursos acreditados relacionados con el asma
NIVEL MEDIO
Actividades 1-5 y además:
6. Realizar procedimientos diagnósticos (test de ejercicio y monitorización seriada
del FEM)
7. Mejorar la educación del paciente asmático
8. Proporcionar información escrita
9. Reconocer a los pacientes mal controlados y derivarlos a la consulta médica.
10. Establecer revisiones periódicas
Formación intermedia sugerida:
• Pasar consulta con un médico con formación específica en asma
• Realizar cursos acreditados relacionados con el asma
NIVEL MÁXIMO (AUTONOMÍA)
Actividades 1-10 y además:
11.Llevar a cabo revisiones completas y periódicas
12.Formular planes de tratamiento estructurados en coordinación con el médico
13.Realizar recetas de largo tratamiento
14.Dar consejo telefónico y citar para revisión
15.Primera valoración en la sala de urgencias

149
El asma en atención primaria

150
El asma en atención primaria

BIBLIOGRAFÍA

1 Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Primary Care Management


of asthma. December 1998. Royal College of Physicians. ISBN 1 899893
61 X.

2 Grupo Español del Estudio Europeo del Asma. Estudio Europeo del Asma.
Prevalencia de síntomas relacionados con el asma en cinco áreas espa-
ñolas. Med Clin (Barc) 1995; 104: 487-492.

3 Naberan Toña KX, et al. Manejo del asma en atención primaria. Aten
Primaria. 1998 15;21:557-84.

4 Martys CR. Asthma care in Darley Dale: general practitioner audit. BMJ
1992; 304: 758-60.

5 Jones KP, Mullee MA. Proactive, nurse-run asthma care in general practice
reduces asthma morbidity: scientific fact or medical assumption? Br J
Gen Pract 1995; 45: 497-9.

6 Robertson R, Osman LM, Douglas JG. Adult asthma review in general


practice: nurses’ perception of their role. Fam Pract 1997; 14: 227-32.

7 Robson J, Boomla K, Fitzpatrick S, Jewell AJ, Taylor J, Self J, et al. Using


nurses for preventive activities with computer assisted follow up: a
randomised controlled trial. BMJ 1989; 298: 433-6.

8 Blaiss, M. S. Outcomes analysis in asthma. JAMA. 1997. 278:1874-1880.

9 Schmier, J. K. The impact of asthma on health-related quality of life.


J.Asthma. 1998. 35:585-597.

10 Effectiveness of routine self monitoring of peak flow in patients with asthma.


Grampian Asthma Study of Integrated Care (GRASSIC) BMJ 1994; 308:
564-7.

11 North of England evidence based guidelines development project:


summary version of evidence based guideline for the primary care
management in adults. North of England Asthma Guideline Development
Group. BMJ. 1996 23;312:762-6.

151
El asma en atención primaria

152
El asma en atención primaria

153
El asma en atención primaria

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El asma en atención primaria

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