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Cancer/Radiothrapie 9 (2005) 1630

http://france.elsevier.com/direct/CANRAD/

Mise au point

Chirurgie rparatrice en cancrologie ORL :


principales mthodes et indications
Reconstructive surgery in head and neck oncology: indication and technic
F. Kolb *, M. Julieron
Dpartement de cancrologie cervicofaciale, institut Gustave-Roussy, 39, rue Camille-Desmoulins, 94895 Villejuif, France
Accept le 6 janvier 2005

Rsum
La chirurgie oncologique cervicofaciale et la chirurgie rparatrice ont volu simultanment et ont chacune bnfici lune de lautre au
cours de ces 50 dernires annes. Les problmes poss par la chirurgie oncologique ont pouss la chirurgie rparatrice trouver de nouvelles
solutions, les avances de la chirurgie rparatrice ont ouvert de nouvelles options thrapeutiques en oncologie cervicofaciale. Nous revoyons
les tapes essentielles de cette volution conjointe et prsentons ltat actuel des possibilits offertes par la chirurgie rparatrice loncologie
cervicofaciale.
2005 Publi par Elsevier SAS.
Abstract
Oncologic cervicofacial surgery and plastic surgery have had a common evolution over the last 50 years where progress erasing from one
was beneficial to the other one. We review here the historical evolution of these specialties and present the state of the art of plastic surgery in
the field of cervicofacial oncology.
2005 Publi par Elsevier SAS.
Mots cls : Chirurgie rparatrice ; Cancers ORL
Key words: Plastic and reconstructive surgery; Oncology; Head and neck

1. Introduction et principes gnraux de la chirurgie


rparatrice applique loncologie cervicofaciale
La reconstruction de la rgion cervicofaciale est probablement un des domaines de la chirurgie plastique les plus difficiles car la prise en charge de certains cas cliniques dans
cette rgion relve du dfi. Effectue dans le cadre de loncologie cervicofaciale, la tche est rendue encore plus difficile
par limpratif respect de contraintes supplmentaires.
Lvolution de la chirurgie plastique permet de disposer
aujourdhui de possibilits complexes qui ne doivent cepen-

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : kolb@igr.fr (F. Kolb).
1278-3218/$ - see front matter 2005 Publi par Elsevier SAS.
doi:10.1016/j.canrad.2005.01.005

dant pas modifier les indications chirurgicales fondes sur la


ralisation dexrses carcinologiques au large de la tumeur
et si possible en monobloc. De la mme faon, lexrse de la
lsion ne doit en aucun cas tenir compte du procd de rparation prvu, cest pourquoi il est notre sens prfrable que
la rsection et la reconstruction soient entre les mains de chirurgiens diffrents, celui assurant la reconstruction devant
sadapter aux exigences de la chirurgie dexrse.
La plupart des auteurs saccordent pour que le geste de
reconstruction se fasse dans le mme temps opratoire que
lexrse, technique dite de reconstruction primaire. En effet,
la rtraction tissulaire, frquemment aggrave par la radiothrapie postopratoire, rend les reconstructions secondaires
techniquement beaucoup plus difficiles et leurs rsultats plus
alatoires [36].

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La plupart des lambeaux utiliss en carcinologie cervicofaciale tolrent la radiothrapie postopratoire sous rserve
que la cicatrisation soit obtenue avant la mise en traitement
[59]. Lorsque des reconstructions complexes par lambeau
libre sont utilises en chirurgie de rattrapage ou en terrain
irradi, il faut savoir que la radiothrapie ne semble pas augmenter directement le risque de thrombose mais que les complications postopratoires inhrentes au terrain irradi peuvent mettre en pril les pdicules des lambeaux [61], au mme
titre que les vaisseaux carotidiens, en favorisant linfection
locale et les fuites salivaires. Par ailleurs, mme si aucune
tude na compar les rsultats fonctionnels des reconstructions complexes en chirurgie de rattrapage par rapport ceux
de la chirurgie premire, il apparat, dans notre exprience,
que les premiers sont nettement moins bons. En effet, les complications locales postopratoires, telles que la fibrose et la
rtraction des tissus irradis sont autant de facteurs qui peuvent nuire la qualit des rsultats, notamment pour les
reconstructions de la cavit buccale et de loropharynx. La
priorit de la chirurgie de rattrapage reste donc la couverture
des gros vaisseaux et dassurer une scurit postopratoire.
Les reconstructions complexes vise fonctionnelle ou esthtique sur ce terrain ne doivent tre proposes qu des patients
trs slectionns auxquels on a expliqu clairement les risques et les limites de cette chirurgie [97].
La prise en charge dune perte de substance de lextrmit
cphalique doit dans un premier temps tenir compte des spcificits anatomiques de cette rgion constitue dune suite
de lignes et de courbes, dexcroissances et de creux dont les
frontires tracent des zones de transition entre ombre et
lumire, cet ensemble dfinissant la personnalit dun individu. Toutes ces structures constituent un quilibre fragile prt
se rompre sous leffet dun traumatisme, mme mineur, dont
peuvent dcouler des consquences sociales et psychologiques majeures. Au sein de cette enveloppe sont inclus des
organes comme le larynx, le pharynx, la langue et les yeux
impliqus dans des fonctions aussi essentielles que lalimentation, la respiration, la parole et la vision.

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2. Anatomie chirurgicale de la tte et du cou applique


sa reconstruction
Compte tenu de la complexit de lanatomie de lextrmit cphalique et de limpossibilit de raliser une reconstruction ad integrum la prise en charge dune perte de
substance de cette rgion demande une vue synthtique et
schmatique visant simplifier sa structure et souligner les
lments fondamentaux restaurer. Cet objectif a pouss plusieurs auteurs concevoir des classifications des pertes de
substances de lextrmit cphalique permettant dtablir une
vision concise et la conception darbres dcisionnels rglant
le geste de reconstruction. Il est difficile de prsenter ici toutes ces classifications et arbres dcisionnels, mais, dune
manire abrge, la prise en charge des pertes de substances
de lextrmit cphalique suit les deux buts fondamentaux
que nous avons prcdemment fixs : restauration plastique
dune part et fonctionnelle dautre part.
La restauration plastique peut tre scinde en deux parties :
remplacement des tissus de couverture : la classification
des pertes de substances cutanes est consensuelle et suit
la rgle des units anatomiques et esthtiques places sur
les zones de transition entre ombre et lumire o les cicatrices sont estompes (Fig. 1), [10,12] ;
restauration de linfrastructure ostocartilagineuse dont les
deux constituants principaux sont la mandibule et le maxillaire suprieur : plusieurs classifications ont t proposes
pour la mandibule mais toutes sparent les interruptions
mandibulaires de langle de celles de la symphyse comme

La restauration de ces organes et de leurs fonctions est un


dfi encore plus grand que celui reprsent par lenveloppe
tgumentaire et linfrastructure osseuse du visage car ils sont
constitus de tissus trs spcialiss, dont la structure est unique au sein du corps humain. Leur reconstruction ad integrum devient ds lors impossible et le geste de reconstruction doit se montrer humble en se limitant supporter et
faciliter laction des structures fonctionnelles prserves par
le geste dexrse.
Tout geste de reconstruction de lextrmit cphalique a
donc un double but, plastique et fonctionnel. Compte tenu de
lampleur de la tche, il requiert des procds sophistiqus
dont la matrise demande lhabilit, lexprience et les qualits artisanales et artistiques dun chirurgien reconstructeur
rd ce type de chirurgie.

Fig. 1. Units anatomiques du visage (daprs Larabee F.W. dans principles of facial reconstruction Lippincott-Raven 1995.

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Tableau 1
Classification des pertes de substance de ltage moyen de la face. Ltage moyen de la face est subdivis suivant ces units anatomiques (rgion oculopalpbrale, nasale, jugale et labiale). Chaque but atteindre par la reconstruction est reprsent (fermeture des barrires anatomiques, reconstruction du soutient
ostocartilagineux, couverture des pertes de substances des tissus de revtement, restauration des fonctions)
Cranio-facial reconstruction
The classification of the defect: Exhaustive & Surgical
The side (L & R)
Oculo-palpebral
Nasal
Jugal
Labial

Framework
ZM
Olw Of ELc
FM
Nb Na Nt Ns
ZM
PM
FM
PM

Skull base
Covering tissues
Eli ELs Elm ELl
Nd Nt Nc Na Nl Nst

Function
E
ELS ELI CL CM LD
NMv NMa NMc

Cm Cl Cz Cb

M VI VIIels VIIl V2

Ll Lp Lc

1/4 1/3 1/2 T

Palate

celle dUrken que nous employons [100,5,102104]. Les


classifications des pertes de substance du maxillaire suprieur sont moins consensuelles et tmoignent dj des nombreuses approches pour le reconstruire [17,19]. Nous proposons ici notre classification (Tableau 1), qui stend
lensemble des structures constituant ltage moyen de la
face, tissus de couverture, architecture osseuse, organes
fonctionnels et barrires anatomiques. La base de notre
classification concernant linfrastructure ostocartilagineuse reprend les travaux de Yamamoto [106] (Fig. 2) qui
synthtisait la structure du maxillaire suprieur en trois
piliers fondamentaux, zygomaticomaxillaire, frontomaxillaire et ptrygomaxillaire.
La restauration fonctionnelle a suscit des classifications de
pertes de substance par organe ou par rgion. Nous ne pouvons pas les reprendre toutes ici mais nous les prsenterons
lorsque nous aborderons les techniques de reconstruction de
ces organes. Nous reprenons cependant la classification de
Urken [102] concernant la cavit buccale car elle a t conue
par cet auteur pour complter celle de la mandibule vue plus
haut.
Nous allons maintenant prsenter les techniques principales notre disposition pour prendre en charge chacune de ces

structures en retraant leur volution et soulignant celles qui


sont aujourdhui devenues des standards.

3. Remplacement des tissus de couverture


Le remplacement des tissus de revtement ouvre le domaine trs large de la chirurgie des lambeaux. Ce nest pas
par hasard que le lambeau dont nous avons la premire trace
dans lhistoire de la mdecine tait destin la couverture
dune perte de substance de lextrmit cphalique. Sushurata, un mdecin indien, prsenta dans un livre crit prs de
huit sicles avant notre re un lambeau prlev aux dpens
du front pour la reconstruction des amputations nasales chez
les femmes adultres. Ce lambeau a t depuis rgulirement
dcrit dans cette indication.
Ce lambeau illustre galement le tournant principal pris
par la chirurgie des lambeaux, dun prlvement au hasard
vers les lambeaux flux axial. Cette volution na t possible que grce aux connaissances apportes par des travaux
fondamentaux sur la vascularisation des plans cutans. Les
premires tudes sur ce sujet remontent au XIXe sicle [51].
Puis, la premire et deuxime guerre mondiale ont permis

Fig. 2. Piliers maxillaires selon Yamamoto et al.

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des avances dcisives dans le domaine de la chirurgie des


lambeaux grce luvre de pionniers comme Sir Harold
Gillies [29,92]. Cependant, lnonc de la thorie des lambeaux flux axial na t clairement prsent quen 1973 par
Mc Gregor et Jackson dans leur article axial pattern and
random skin flaps [57]. Depuis, les travaux fondamentaux
sur la vascularisation des plans cutans ont permis davoir
une cartographie complte de lensemble du corps grce aux
travaux dauteurs comme Nakajima et al. [62] ou Taylor et al.
[8791]. Ces auteurs ne se sont pas arrts une simple description cartographique des perforantes pour la peau mais ont
utilis leurs rsultats pour noncer des rgles de prlvement
pour rendre les lambeaux plus fiables. Cela conduit
aujourdhui dlaisser les lambeaux cutans au hasard au
profit des lambeaux flux axial.
La rgion cervicale illustre cette volution. Dans les annes
1960, lensemble de la peau du cou tait prlev au hasard et
sa vascularisation ntait pas connue. Le lambeau de platysma dcrit par Coleman et Fultran la fin des annes
1970 recherchait inclure un pdicule vasculaire dans le lambeau et tait le fruit de travaux anatomiques fondamentaux.
La dernire volution provient de Martin qui a dcrit le lambeau sous-mental prlev en lot vasculaire sur les vaisseaux
sous-mentaux.
Aujourdhui, de nombreux lambeaux cutans sont notre
disposition pour couvrir de petites comme de larges pertes de
substance cutane de la tte et du cou. Le choix entre toutes
ces possibilits suit des rgles bien prcises.
Les tissus locaux doivent tre prfrs aux lambeaux distance pour viter des diffrences de couleur, de texture et
dlasticit qui altrent la qualit du rsultat final.
Les incisions, les voies dabord et lorientation des cicatrices doivent respecter les units anatomiques et les sousunits esthtiques, ce qui permet de les estomper par leffet
de transition entre les zones dombre et lumire. Cela peut
amener au sacrifice de peau saine dont lexrse ntait pas
ncessaire compte tenu de linfiltration tumorale.
Les pertes de substance cutanes peuvent tre trop grandes pour tre couvertes par des tissus locaux. Lvolution des
lambeaux a permis de disposer galement de lambeaux prlevs distance, amens dans un premier temps de manire
pdicule. Depuis les annes 1980, lintroduction et le dveloppement de la microchirurgie a permis la ralisation de lambeaux libres qui marquent lvolution ultime de la chirurgie
des lambeaux. Leur structure a galement volu, ne se limite
pas la peau, mais est constitue de plusieurs types de tissus
associant peau, muqueuse, muscle, fascia et os. Plusieurs
familles de lambeaux peuvent tre dcrites en fonction de
leur structure tissulaire. Nous avons prsent les lambeaux
cutans et fasciocutans en premier.
Les lambeaux musculocutans sont apparus en chirurgie
oncologique ORL la fin des annes 1970 avec le grand pectoral puis le grand dorsal et ont transform les suites postopratoires.
Les lambeaux digestifs, dont la premire description la
fin des annes 1940 marque lune des premires descriptions

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de lambeau libre se sont dvelopps la fin des annes 1970


galement. Le lambeau libre de jjunum est actuellement le
plus couramment utilis : la 2e ou 3e anse jjunale est prleve par laparotomie et positionne entre loropharynx et
lsophage cervical en isopristaltique. Les taux de ncrose
de ce transplant jjunal sont de 5 8 % [30,39,43,70], y compris aprs radiothrapie postopratoire.
Les lambeaux comportant un os vascularis ont t introduits au cours des annes 1980, principalement la crte iliaque et le pron et ont marqu une nouvelle tape en permettant la reconstruction des structures osseuses, ventuellement
en territoire irradi, avec une grande fiabilit [59]. Lavantage majeur des lambeaux osseux vasculariss par rapport
des greffons osseux est leur rsistance linfection. Ils peuvent donc tre largement utiliss pour la rparation de la cavit
buccale (chirurgie propre contamine) et ne subissent pas de
rsorption au cours du temps [20,34]. La radiothrapie postopratoire est gnralement parfaitement tolre [28], sous
rserve que la cicatrisation muqueuse soit termine et que
los ne soit pas expos au niveau de la cavit buccale [59]. Le
large ventail de choix de ces lambeaux permet de raliser
des reconstructions complexes, chacun de ces lambeaux pouvant tre osseux pur ou composite avec un contingent musculaire (comblement) ou cutan (rparation cutane et
muqueuse). La plupart permettent la mise en place dimplants
pour faciliter la rhabilitation dentaire. Cependant, du fait des
risques dostoradioncrose, cela nest pas recommand si le
lambeau a pralablement t irradi. Par consquent, si une
radiothrapie postopratoire est prvue, il est prfrable de
mettre en place les implants en peropratoire afin que la radiothrapie dbute lorsque la cicatrisation endobuccale est acheve [101]. Plusieurs sites donneurs sont notre disposition en carcinologie. Le pron utilis pour la reconstruction
mandibulaire a t dcrit la premire fois par Hidalgo en 1989
[35,36]. Ce site donneur a lavantage dune importante
longueur dos disponible (25 cm utilisable en moyenne) et
dune double vascularisation (prioste et mdullaire), qui
permet la ralisation de plusieurs ostotomies sans danger
pour la vitalit des fragments osseux [66]. Une palette cutane peut tre prleve et lpaisseur de los permet la mise en
place dimplants. La morbidit au niveau du site donneur est
limite la cicatrice car il ny aucune squelle fonctionnelle.
En revanche, lutilisation du pron est formellement contreindique en cas dartrite svre des membres infrieurs du
fait du risque dischmie du membre aprs ligature de lartre
pronire. Une analyse des vaisseaux par chodoppler propratoire est donc indispensable.
Le lambeau de crte scapulaire comprend la portion latrale de lomoplate [85,86,93], l ou los est comparable un
os corticodiaphysaire. La longueur dos quil est possible de
prlever est de 10 14 cm. Le prlvement dune palette cutane scapulaire ou parascapulaire [64,85], totalement mobile
par rapport los, est possible, ainsi que le prlvement dune
palette cutane de grand dorsal, car lartre circonflexe scapulaire nat le plus souvent du mme pdicule. Les avantages
de ce site donneur sont nombreux : lpaisseur de los qui

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permet la mise en place dimplants, la possibilit de reconstruire des pertes de substance muqueuse tendues grce aux
palettes cutanes, la faible morbidit (cicatrice discrte, pas
de squelle au niveau de lpaule sous rserve dune rducation prcoce).
La crte iliaque [38,60] est plus rarement utilise en carcinologie car la palette cutane associe est peu mobile par
rapport los ce qui rend difficile la reconstruction des pertes
de substance muqueuse associes. La morbidit postopratoire est importante avec des douleurs persistantes et ventuellement un risque dventration.
Enfin, le transplant antbrachial radial ou lambeau chinois est rarement utilis pour son contingent osseux
(baguette de radius) [108]. Les ostotomies ne sont pas recommandes et los doit donc tre positionn au cordeau. Enfin il
existe un risque de fracture de lavant-bras au niveau du radius
restant.
Le dveloppement ultime des lambeaux est reprsent par
lassociation au sein dun mme prlvement de plusieurs tissus que lon nomme lambeaux composites ou chimriques.
Ceux-ci ont permis au cours des annes 1990 de prendre en
charge des pertes de substances de plus en plus en plus complexes demandant une reconstruction tridimensionnelle
[45,105].

4. Restauration de linfrastructure ostocartilagineuse


Linfrastructure de la tte et du cou est compose de multiples os, parmi lesquels la mandibule et le maxillaire, qui
jouent un rle principal. Lassemblage de tous ces os ralise
un chafaudage complexe fait darches et de piliers responsables des contours, de la hauteur et de la projection de la
face. Nous allons prsenter les techniques notre disposition
pour la reconstruction de la mandibule et du maxillaire.
4.1. Rparation mandibulaire
Los mandibulaire est une structure fondamentale de
larchitecture de la face et donc de lesthtique et de la personnalit du visage. Sur le plan fonctionnel il intervient dans
la dglutition par le maintien de la sangle du plancher, la mastication (dentition, insertions des muscles masticateurs) et galement la respiration par le maintien symphysaire de lantposition de la langue. Les indications de la reconstruction de
los mandibulaire dpendent essentiellement de la localisation de la rsection mandibulaire et de son tendue. Plus la
perte de substance est antrieure et plus elle est tendue, plus
il sera ncessaire de reconstruire la mandibule avec un procd fiable et durable. En effet, les consquences des rsections antrieures sont multiples (Fig. 3) :
rtropulsion de la langue entranant des difficults respiratoires;
troubles de dglutition type dimpossibilit de propulser
le bol alimentaire vers larrire ou de fausses routes;
difformit faciale avec absence de relief mentonnier.

Fig. 3. Squelle dinterruption de la symphyse mandibulaire. Dformation


classique dite de Andy gump .

Lintrt de la reconstruction mandibulaire lors des rsections latrales est beaucoup plus controvers [101,8]. Sur le
plan esthtique, la conservation du relief de langle mandibulaire est importante surtout chez les patients au visage mince
(Fig. 4). En revanche sur le plan fonctionnel, lapport osseux
permet denvisager un appareillage dentaire mais, en ce qui
concerne la dglutition et la phonation, une tude dj
ancienne de Komisar ne montrait pas de bnfice significatif
des lambeaux [42]. Les progrs des stratgies de reconstruction de la mandibule ont certainement entran une amlioration des rsultats [34], mais il reste que le facteur fonctionnel
pronostique prdominant est la rsection linguale associe et
que la reconstruction osseuse est un problme secondaire dans
les rsections muqueuses tendues de la cavit buccale et de
loropharynx. Dans ces cas, la reconstruction des tissus mous
doit tre privilgie, sachant que le rsultat esthtique peut
tre diminu par lutilisation dune prothse guide provisoire
(sous rserve que le patient soit dent au maxillaire suprieur), qui vite la latrodviation mandibulaire. Chez les
patients dents, la mise en place dun lambeau myocutan
de comblement rduit la dviation mandibulaire et la dpression inesthtique au niveau de langle.
De nombreux procds ont t dcrits mais cest la reconstruction par lambeaux libres osseux qui a pris le pas sur les
autres techniques ces dernires annes. Les lambeaux pdiculs avec contingent osseux ont t peu peu abandonns
car les prlvements osseux, en rgle limits, sont difficiles
positionner (limitation de mise en place due au pdicule) et il
existe une rsorption osseuse au cours du temps lie une
vascularisation osseuse qui reste prcaire.
Les plaques dostosynthse pontant la perte de substance
ncessitent le plus souvent une couverture par un lambeau
musculocutan, ce dautant que la perte de substance est antrieure. Malgr lutilisation de plaques en titane [82] dont la
tolrance est meilleure, lcueil majeur de ce type de rparation est lexpulsion du matriel qui survient dans 25 50 %

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Fig. 4. Squelle classique de linterruption latrale de la mandibule et rsultat dune reconstruction par lambeau de pron.

des cas et ncessite le plus souvent son ablation dfinitive


[41,74]. Les greffons non vasculariss iliaques et des greffons costaux ont t utiliss. Ces greffons non vasculariss
ont linconvnient majeur dtre sensibles linfection qui
peut entraner leur rsorption et leur limination [46]. Ils ne
peuvent tre proposs quen labsence dabord endobuccal
pour viter la contamination peropratoire, ce qui nest pas le
cas en chirurgie carcinologique. Les ostomches ou les diverses prothses associes ou non des greffons osseux, la poudre dos compacte, la remise en place de la mandibule du
patient aprs irradiation ou conglation, ont t proposes.
Ces techniques sont toutes greve dun taux important de complications et se heurtent toujours aux problmes de la contamination par le milieu buccal, de linfection avec expulsion
du matriel et finalement rsorption de los [42].
Les lambeaux libres revasculariss sur les vaisseaux du
site donneur reprsentent donc actuellement loption principale des techniques de reconstruction mandibulaire. La comparaison avec les autres techniques en termes de complications ou de rsultats a montr un avantage certain des
lambeaux libres [6,41,46,74], notamment dans la reconstruc-

tion de la symphyse mandibulaire [41]. La reconstruction


mandibulaire par lambeau libre osseux est galement toujours indique en cas de mandibulectomie subtotale dans le
cadre, par exemple, des sarcomes mandibulaires. En effet, le
contrle carcinologique local de ce type de tumeurs est troitement dpendant de la qualit de la rsection, qui doit passer
nettement au large de la tumeur. Les possibilits de reconstruction par lambeau libre osseux offrent non seulement un
bnfice fonctionnel et esthtique ces patients souvent jeunes mais permettent galement au chirurgien deffectuer sans
contrainte une exrse trs au large. Shusterman et al. ont
montr que le fait davoir la possibilit dutiliser un lambeau
libre osseux amliorait la qualit histologique de la rsection
osseuse mandibulaire [80].
Tous les auteurs saccordent pour raliser la reconstruction dans le mme temps que lexrse, cette stratgie permettant une restitution ad integrum de la morphologie et
de la fonction. Enfin, il nest pas anodin de dissquer nouveau ces rgions car on sexpose une atteinte du nerf mentonnier, voire du tronc du facial en cas de reprise aprs dsarticulation [104].

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Quel que soit le lambeau libre osseux utilis, la reconstruction mandibulaire est ralise selon quelques grands principes communs toutes les quipes : modle moulant larc
mandibulaire avant rsection, procdure de blocage du ou des
moignons mandibulaires avec le maxillaire suprieur maintenu pendant toute la dure des ostosynthses et enlev en
fin dintervention, dbut des ostotomies et ostosynthses
laide du modle mandibulaire au niveau du site donneur avant
ligature du pdicule. Lorsque la tumeur est trs exophytique
(sarcomes) les mesures sur la pice sont difficiles. Il est alors
utile de disposer dune scanographie propratoire en trois
dimensions, qui donne les mesures (angles et longueur) de la
mandibule saine controlatrale.
4.2. Reconstruction du maxillaire suprieur
La reconstruction de ltage moyen de la face a bnfici
grandement du dveloppement des lambeaux chimriques.
Les pertes de substance de cette rgion sont en trois dimensions et demandent lapport de plusieurs composantes tissulaires indpendantes les unes des autres [105,45].
Lunit de base de lanatomie de ltage moyen de la face
peut tre rsume en la superposition de trois plans tissulaires fondamentaux : un plan muqueux profond tapissant une
structure osseuse et cartilagineuse, elle-mme protge de
lextrieur par un plan cutan.
Le respect de cette organisation architecturale lors de la
reconstruction, sil nest pas systmatiquement ralisable, doit
cependant tre recherch dans le plus grand nombre de cas.
Comme nous le verrons plus tard, cette rgle ne doit pas
sappliquer aux parties volumineuses et tendues comme les
cavits sinusiennes, notamment du maxillaire suprieur. Le
comblement de celles-ci lors de la reconstruction doit au
contraire tre privilgi [17]. Cependant, pour des structures
plus fines, la reconstruction en trois plans est la solution idale.
Cette approche doit tre privilgie dans les cas de reconstruction palpbrale, nasale [9,58] ou encore labiale [11].
Comme nous lavons vu, la complexit de larchitecture
de ltage moyen de la face et la prsence de nombreuses
cavits ariennes ne permet pas de respecter dans tous les cas
la rgle de reconstruction en trois plans. Pour ces rgions, le
but de la reconstruction est dassurer un comblement de
lespace mort afin dviter les rgions de turbulences ariennes et de stase ainsi que la restitution des piliers principaux.
Deux approches principales ont t dcrites dans la littrature :
thorie du carr : Coleman [17] a rduit le sinus maxillaire
quatre cts fondamentaux : le rebord orbitaire infrieur,
le mur sinusonasal, le palais, le contrefort zygomaticomalaire. Le centre du carr est combler. Le seul lment
osseux remplacer obligatoirement est le rebord orbitaire
et son plancher. Les autres limites peuvent tre recres
par des tissus mous ;
thorie des piliers et contreforts [44,106] : Yamamoto et
al. [106] ont propos une approche plus biomcanique en
restituant les piliers principaux de ltage moyen de la face

chaque fois quils sont interrompus. En effet, chacun


dentre eux conditionne une partie primordiale de la projection de la forme et des contours de ltage moyen de la
face. Le pilier zygomaticomaxillaire conditionne la hauteur externe du visage et notamment sert de soutien aux
tissus jugaux. Le pilier frontomaxillaire donne la hauteur
mdiale de la face et dfinit la base dimplantation de la
pyramide nasale. Enfin, le pilier ptrygomaxillaire sert de
soutien au palais et larcade dentaire suprieure.
Lune des questions les plus dbattues est de choisir sous
quelle forme ces structures osseuses doivent tre apportes :
greffon osseux ou os vascularis. La limite des indications
bien que floue peut cependant tre prcise par un certain
nombre de paramtres. Les principaux sont limportance des
forces et des contraintes infliges los, limportance de la
contamination par lair ou la salive, enfin la notion dirradiation pr- ou postopratoire. Lorsque la structure osseuse
reconstruite est soumise des contraintes biomcaniques faibles dans un territoire ne risquant pas dtre au contact avec
la cavit buccale ou nasale et que la zone reconstruire na
pas t irradie ou ne le sera pas aprs la chirurgie, lapport
dun greffon osseux est concevable et mme prfrable. Cela
sapplique principalement la reconstruction du rebord orbitaire infrieur et de son plancher. Lorsque los doit la fois
soutenir dimportantes forces de pression, au contact de lair
et de la salive dans un territoire irradi, le taux de risque
dchec dun greffon osseux dpasse 70 80 % et le matriel
doit tre apport sous forme de greffon libre. Le cas de la
reconstruction de la vote palatine est lexemple caractristique.
Il devient clair que la reconstruction de ltage moyen de
la face est tridimensionnelle. Les impratifs de reconstruction osseuse, de comblement des espaces morts et de restitution du volume demandent des lambeaux composites dont
les diffrents constituants ont un grand degr dindpendance. Notre exprience nous a conduit privilgier deux
lambeaux donneurs dos vasculariss.
La rgion scapulodorsale [27,32,77,93,95,96], zone donneuse du lambeau de grand dorsal, est la seule permettre le
prlvement de plusieurs tissus diffrents, indpendants les
uns des autres et vasculariss par le mme pdicule vasculaire. Les vaisseaux sub-scapulaires se divisent rapidement
en thoracodorsaux et circonflexes scapulaires partir desquels peuvent tre prlevs simultanment le lambeau musculocutan de grand dorsal, le fascia du grand dentel, le muscle grand dentel et sa cte vascularise, langle de lomoplate,
deux lambeaux fasciocutans scapulaire et parascapulaire et
le bord latral de lomoplate. Linconvnient majeur de ce
lambeau rside dans les variations anatomiques de son pdicule vasculaire qui demande une adaptation de la stratgie de
reconstruction peropratoire.
Le lambeau composite de pron [2,6,26,25,71,74,47] :
dcrit en reconstruction maxillofaciale dans les indications
de mandibulectomie par Hidalgo [37], il a vu ses indications
stendre lensemble de la reconstruction de la tte et du
cou. Son avantage principal est de procurer la plus longue

F. Kolb, M. Julieron / Cancer/Radiothrapie 9 (2005) 1630

baguette osseuse vascularise disponible sur le corps humain.


Ses indications dans la reconstruction de ltage moyen de la
face sont rserves au remplacement de la totalit de la vote
palatine ou aux pertes de substance combines du maxillaire
suprieur et de la mandibule. Au contraire de la rgion scapulodorsale, lindpendance de ses diffrents constituants tissulaires est limite notamment en ce qui concerne sa palette
cutane.
Le dveloppement des techniques de reconstruction microchirurgicale ne doit cependant pas faire omettre les cas o la
microchirurgie ne peut tre propose. Les lambeaux de la
rgion temporoparitale permettent de disposer dune source
de tissus indpendants prlevs localement et sont particulirement indiqus dans ces situations [18,23,37,49,73,108].
Quatre lambeaux prlevs sur deux pdicules vasculaires diffrents sont notre disposition. Sur les vaisseaux temporosuperficiels, les lambeaux de fascia temporoparital, fascia innomin et fascia temporal, ont t dcrits. Ils sont fins et
plastiques, particulirement indiqus dans les cas de couverture superficielle. Sur le pdicule maxillaire interne, le muscle temporal permet de disposer dun lambeau volumineux
adapt dans les indications de comblement. Un os calvarien
vascularis peut tre associ ces lambeaux.
Certaines exrses impliquent linterruption de la base du
crne. Dans ces cas, la reconstruction demande une fermeture tanche de celle-ci. En effet, la fermeture tanche du cerveau est llment fondamental et vital de la reconstruction
de ltage moyen de la face lors de son effraction. La survenue dune fuite de liquide cphalorachidien peut compromettre le pronostic vital en favorisant le dveloppement de mningites. Les indications techniques et les lambeaux varient en
fonction de la localisation et de ltendue de la perte de substance. Le remplacement du plan duremrien peut tre assur
par un feuillet aponvrotique prlev localement sous forme
dun greffon galopriost ou par laponvrose du fascia lata.
La suture doit tre totalement tanche, assure par des points
rapprochs et complte par lutilisation dune colle biologique. Ces techniques ont lavantage dutiliser des tissus autologues. La reconstruction de la structure osseuse de la base
du crne ne ncessite que fort rarement lapport de greffon
osseux et peut tre remplace par des tissus mous hernie du
cortex crbral vers le bas. Au contraire, lapport dos est
dconseill car il augmente les risques dinfection. Ltage
antrieur de la base du crne nengendre le plus souvent que
des pertes de substance limites qui pourront tre fermes
par des lambeaux locorgionaux et particulirement le lambeau galofrontal ou les lambeaux de la rgion temporoparitale. Il en va de mme pour les interruptions des tages
moyen et postrieur. Lorsque linterruption de la base du crne
stend deux tages, elle est le plus souvent associe des
exrses tendues des structures de ltage moyen de la face.
De vastes cavits sont alors combler par des lambeaux volumineux et pais qui sont amens sous forme de lambeaux
libres [3,13,14,76,81]. Les lambeaux de grand droit de labdomen et de grand dorsal sont utiliss par la majorit des quipes.

23

Le palais reprsente une frontire infrieure mais ne


demande pas comme la base du crne une fermeture tanche.
Son remplacement par des tissus autologues nest galement
pas systmatique et les indications de sa reconstruction dpendront du type et de la localisation de la perte de substance
ainsi que dautres facteurs associs. Une interruption du cadre
osseux du maxillaire suprieur reprsente le cas dune rsection classique de linfrastructure, qui correspond une interruption du pilier ptrygomaxillaire. Lorsque linterruption de
la vote palatine ne franchit pas la ligne mdiane, lappareillage du patient par une prothse palatine associe une
balle obturatrice est depuis longtemps le traitement de choix
et demeure toujours la meilleure option pour le patient.
Labsence de dents sur lhmiarcade controlatrale est un facteur associ poussant la reconstruction osseuse de la perte
de substance afin de proposer au patient une rhabilitation
dentaire par implants osseux. Dans les cas dexrse franchissant la ligne mdiane, stendant au plancher des fosses nasales et au-del, lappareillage prothtique devient plus difficile et moins bien tolr par le patient. Ils reprsentent les
indications lectives de reconstruction par greffon osseux vascularis compte tenu, comme nous lavons dit prcdemment, de limportance des forces appliques los et au milieu
septique environnant. Une reconstruction subtotale est lindication du greffon dangle de lomoplate mais lorsque lexrse stend la totalit du palais, nous avons lhabitude dutiliser le lambeau libre de pron. Dans le cas dune rsection
palatine avec respect du cadre osseux du maxillaire suprieur, lexrse emporte le palais membraneux ou la portion
centrale du palais osseux. Aucun pilier principal de soutien
de ltage moyen de la face nest interrompu, ce qui explique
que lapport de greffon osseux nest pas indispensable. Les
problmes principaux poss par ces pertes de substance sont
leur appareillage et linsuffisance vlaire qui en dcoule. La
fermeture de la communication bucco-sinusienne est au mieux
assure par un greffon cutan vascularis qui cherchera galement rtrcir la communication entre le rhinopharynx et
loropharynx. Le lambeau antbrachial est loption la plus
souvent utilise dans ces indications. Il possde le double
avantage de procurer un long pdicule vasculaire afin de raliser une microanastomose au niveau du cou et dtre fin et
pliable pour restaurer la fois le plan muqueux endobuccal
et endonasal. Il sera complt par une plastie pharynge postrieure qui rduira la voie de passage rhino-oropharynge.
Lutilisation du muscle temporal est une alternative aux techniques microchirurgicales.
La reconstruction de ltage moyen de la face est donc
complexe et doit faire appel de nombreuses techniques. La
difficult est de choisir les mieux adaptes et de savoir les
panacher. Les rgles fondamentales de reconstruction de
ltage moyen de la face sont une base qui permet denvisager un certain nombre de cas que la classification aura prsent dune manire synthtique. Elles rpondent principalement au problme de revtement cutan, de restauration des
frontires suprieure et infrieure et au remplacement de
linfrastructure ostocartilagineuse.

24

F. Kolb, M. Julieron / Cancer/Radiothrapie 9 (2005) 1630

La restitution des fonctions et des organes hautement spcialiss de la face fait appel de nombreuses techniques appartenant plusieurs disciplines chirurgicales dont les rsultats
sont dans certains cas mdiocres et les limites nombreuses.
Les principales fonctions restaurer sont la rgion orbitopalpbrale implique dans la vision, la pyramide nasale et les
voies ariennes suprieures impliques dans la respiration, la
rgion jugale qui joue un rle dans lexpression du visage, la
mobilit labiale et la sensibilit de ltage moyen, enfin la
rgion labiale suprieure essentielle dans la mastication. La
restauration de ces fonctions est souvent impossible et il faudra faire appel aux possibilits du remplacement prothtique
et pithtique. Cette spcialit part entire est bien sr en
premire ligne dans de la restauration fonctionnelle aprs
rsection de linfrastructure. La confection de prothses occlusives endobuccales est essentielle pour lamlioration des
fonctions masticatoire, phonatoire et respiratoire. Mais cette
spcialit permet galement de pallier les insuffisances de la
chirurgie reconstructrice et prend une place considrable dans
lamlioration de la qualit de vie des malades oprs de
ltage moyen de la face. Elle est galement implique comme
complment indispensable de la prise en charge esthtique
par lintermdiaire de la confection de prothses et dpithses notamment oculaires ou nasales.

5. Prise en charge des pertes de substances des organes


fonctionnels
La tte et le cou renferment des organes aux fonctions uniques et complexes. Si leur reconstruction demeure encore loin
dtre parfaite, la prise en charge de leur perte de substance a
galement bnfici de lvolution de la chirurgie reconstructrice.
5.1. La rparation du pharyngolarynx
5.1.1. Chirurgie partielle du pharyngolarynx
La majorit des interventions partielles du pharyngolarynx font appel des procds de pexie entre les structures
pharyngolarynges restantes et ne ncessitent pas de procd
de reconstruction. Seules les interventions dexrse des cancers de la paroi pharynge postrieure et latrale avec conservation du larynx ncessitent souvent une rparation. En effet
lorsque la rsection de la muqueuse pharynge postrieure
est tendue la paroi latrale dun ou des deux sinus piriformes, la large brche pharynge doit tre reconstruite pour viter les fuites salivaires et permettre la ralimentation. Le fait
de conserver le larynx impose de choisir un lambeau trs fin
afin de ne pas rtrcir le nopharynx ce qui aurait pour consquence des fausses routes majeures sources de pneumopathies svres. Le lambeau de peaucier et surtout le lambeau
antbrachial radial (plus fiable) sont les plus utiliss dans ce
type dindication [40]. La rhabilitation fonctionnelle aprs
ce type dintervention est souvent longue et il nest pas rare
quil faille attendre quelques mois aprs la fin de la radioth-

rapie pour obtenir une alimentation orale exclusive. Cependant, compte tenu des difficults dirradiation de cette localisation et de son pronostic redoutable, le traitement
chirurgical suivi de radiothrapie postopratoire est justifi
par un meilleur contrle local des lsions tendues et la possibilit de conserver le larynx grce aux techniques de reconstruction [40].
5.1.2. Reconstruction larynge comme alternative aux
pharyngolaryngectomies totales pour les tumeurs
justiciables dune pharyngolaryngectomie totale
Dans les tumeurs latralises avec hmilarynx fix, il peut
tre carcinologiquement possible de raliser une chirurgie
emportant lhmilarynx y compris lhmicricode. Cest le
principe de la near total laryngectomy dcrite par Pearson
et al. [69]. Les patients sont alors porteurs dun trachostome
dfinitif et prsentent une voix de shunt. Cependant, plutt
que de raliser un shunt, il est possible, chez des patients trs
slectionns, de reconstruire lhmilarynx restant afin de restituer la filire larynge. Cela permet de fermer la trachotomie et la voix obtenue sera de meilleure qualit [33,99]. Cette
technique ne peut sappliquer quaux patients en bon tat
gnral chez lesquels il est possible carcinologiquement de
prserver au moins un hmicricode et un hmicartilage thyrode. Elle peut tre propose demble aux patients porteurs
dune tumeur du sinus piriforme classe T3 ou T4 (lyse cartilagineuse modre et latralise) ou en cas de non-rponse
la chimiothrapie. La reconstruction est ralise grce un
lambeau antbrachial microanastomos dans lequel on positionne ventuellement, entre la peau et le tissu sous-cutan,
un greffon cartilagineux costal. Lensemble va reconstituer
la face interne de lhmilarynx et lextrmit de la palette
cutane va reconstruire la muqueuse du sinus piriforme rsque. Les rsultats fonctionnels des sries publies paraissent trs encourageants avec plus de 80 % des patients qui
on a t la canule et qui ont repris une alimentation orale.
5.1.3. Pharyngolaryngectomie totale circulaire (PLC) avec
sophagectomie totale
Deux procds de reconstruction sont utiliss pour laxe
digestif : lestomac, tubulis ou non, est le procd de rparation le plus courant. Celui-ci est ascensionn dans le mdiastin postrieur jusqu la rgion cervicale. Son extrmit est
suture loropharynx. Cependant, la conformation de certains patients ne permet pas toujours deffectuer cette suture
sans tension ce qui expose un risque de fistule salivaire cervicale. Le clon est utilis comme procd de rparation lorsque le tube gastrique est de longueur insuffisante ou en cas de
gastrectomie antrieure. En effet, la dissection du clon est
plus complexe et sa vascularisation plus prcaire. Son utilisation augmenterait le taux de complications postopratoires
et la mortalit [108].
5.1.4. Pharyngolaryngectomie totale circulaire
Les lambeaux libres microanastomoss sont de plus en plus
couramment utiliss pour la rparation de laxe digestif car

F. Kolb, M. Julieron / Cancer/Radiothrapie 9 (2005) 1630

ils permettent une reconstruction en un temps et une rhabilitation en rgle rapide de la dglutition [21,72]. Le lambeau
libre de jjunum est le plus utilis. Les taux de mortalit de
cette intervention dans les sries importantes sont faibles, entre
2 et 4 % [43,78]. La morbidit est domine par les pneumopathies en rapport avec la laparotomie chez des patients souvent bronchitiques et insuffisants respiratoires. Les taux de
ncrose du transplant jjunal sont de 5 8 % [30,39,43,70].
Le dlai moyen de reprise de lalimentation est de 11
16 jours, la dure moyenne dhospitalisation de 16 27 jours
selon les sries [39,75]. La tolrance la radiothrapie postopratoire est bonne, naugmentant pas le risque de stnose
ou de fistule. La majorit des patients retrouve une alimentation orale exclusive, en revanche, les rsultats de la rducation vocale sont extrmement mdiocres [16,39,70]. Le transplant libre antbrachial reprsente un second choix dans ce
type de rparation. Il a deux intrts essentiels : sa fiabilit
[20,83] qui est plus importante que celle du jjunum, notamment chez les patients artritiques, et le fait dviter une laparotomie ce qui diminue le risque de complications pulmonaires. Le lambeau latral de cuisse est galement utilisable dans
ce type de rparation [63]. Il permet de prlever une large
palette fasciocutane vascularise par des pdicules perforants provenant de lartre fmorale profonde. La surface de
la palette est plus importante que celle du lambeau antbrachial et le rsultat esthtique moindre mais, en pratique, ces
lambeaux ne sont utilisables que chez lhomme de faible corpulence car sinon ils sont trop pais pour tre tubuliss.
Les lambeaux pdiculs musculocutans thoraciques sont
de moins en moins utiliss dans cette indication. Il sagit
essentiellement du grand pectoral et surtout du grand dorsal.
Ce dernier est plus plastique et peut tre soit totalement tubulis, soit positionn en fer cheval sur laponvrose prvertbral. Cette aponvrose est laisse cruente ou est recouverte dune greffe de peau selon la technique dcrite par
Fabian [24]. La mise en place dun tube de Montgomery diminuerait le risque de fistule salivaire. La technique en deux
temps drive de la technique de Wookey [104] et appele de
triple stomie fait galement appel aux lambeaux myocutans thoraciques : aprs exrse, la peau cervicale est applique sur laponvrose prvertbrale. On confectionne trois
stomies (orostome, sophagostome, trachostome). Au moins
trois semaines plus tard la peau cervicale est tubulise et suture la berge antrieure de lsophage en bas, loropharynx en haut. Lensemble est alors recouvert par un lambeau
myocutan thoracique dont la palette cutane reconstitue la
peau cervicale. Chez les patients fragiles ou en cas de mauvaise surprise opratoire, cette technique peut rendre de grands
services. Cependant, elle prsente linconvnient majeur de
ncessiter deux temps opratoires et une hospitalisation prolonge et inconfortable pour le patient. Que ce soit en un ou
deux temps, les techniques utilisant les lambeaux cutans ou
myocutans, quils soient libres ou non, exposent un risque
plus important de fistule et de stnose que les lambeaux digestifs [4,65].

25

5.2. Rparation de la langue


La langue est un organe hautement spcialis et de structure unique. Une reconstruction ad integrum est ds lors
impossible. Pour reconstruire la langue au mieux il faut en
comprendre la physiologie. La place de la langue dans la phase
pharynge a t longtemps sous-estime jusquau travaux de
Mc Connel et al. [52]. Aguilar et al. [1], dans leur article de
synthse sur les problmes de dglutition chez les patients
oprs de la tte et du cou, ne citaient que les interventions
sur le larynx comme cause de dysphagie par atteinte de la
phase pharynge. Cependant, la base de la langue a un rle
essentiel dans le bon droulement de cette phase. Staple et
Ogura soulignaient ds 1966 limportance du volume et de la
mobilit de la base de langue afin dassurer un bon contact
avec lpiglotte et la paroi postrieure du pharynx. Limportance de ce mouvement postrieur de la langue tait encore
souligne par Bocca et al. et par Lange et Beck [68]. Des
lments associs lexrse de la base de langue viennent
aggraver limportance de la dysphagie. La perte de la sensibilit du larynx par interruption des nerfs laryngs suprieurs
augmente le risque de fausse route pour la majorit des auteurs
sauf Bocca et al [7]. La conservation de ces nerfs est donc
essentielle pour diminuer le risque de fausses routes. La perte
du mouvement dlvation du larynx qui vient appliquer lpiglotte la base de langue a dj t souligne par Goode
[31]. Lexrse de la base de langue associe limpossibilit dlvation du larynx limine les deux mouvements opposs assurant la protection du larynx et augmente les risques
de fausses routes. Llvation du larynx est assure par les
muscles sus-hyodiens qui forment une vritable bande de
soutien sous-mandibulaire tendue entre los hyode et larche
mandibulaire. Les muscles formant cette bande sont le mylohyodien, le gniohyodien, le gnioglosse, le thyrohyodien
et le digastrique. lexception du muscle thyrohyodien, les
autres font souvent partie de lexrse carcinologique notamment lors des glossectomies totales.
Devant ces handicaps, le patient met en place des mcanismes compensatoires. Ils sont nombreux et extrmement
divers et permettent une trs grande et variable aptitude
dadaptation dune exrse et surtout dun patient lautre.
Ils peuvent tre regroups en mcanisme contournant le dficit, mcanisme renforant une des fonctions amputes,
apprentissage prendre son temps. Tous ces mcanismes
dadaptation sont contraignants pour le patient et le but ultime
de toute rducation sera de lui permettre datteindre un
niveau de confiance et de fonction suffisant pour se nourrir
en socit aussi bien la maison quau restaurant.
La connaissance de ces mcanismes compensatoires
influence le geste de reconstruction. Ce dernier cherchera
redonner du volume la base de langue restante afin de restaurer partiellement la pression positive de la force de propulsion linguale. Ce volume doit tre stable dans le temps et
le choix du lambeau doit dpendre de ce paramtre. De plus,
cet apport de volume doit tre associ une technique de
suspension larynge ainsi que le soulignait Sultan [84].

26

F. Kolb, M. Julieron / Cancer/Radiothrapie 9 (2005) 1630

Depuis, de nombreux auteurs ont dcrit et raffin cette technique de suspension [28,50,79,84,94,107]. Elle doit privilgier lattachement sur los hyode si cest possible et se fait
entre ce dernier et larche mandibulaire par lintermdiaire
daponvroses ou de tendons prlevs avec le muscle du lambeau utilis pour la reconstruction.
ct des troubles de dglutition, le patient a des troubles
de llocution. Peu de travaux se sont consacrs aux troubles
de llocution lis la rsection de la base de langue tant il
est vrai que les dfauts de prononciation sont souvent rattachs aux lsions de la langue mobile. Cependant, le volume
apport par la base de langue est essentiel au contact indispensable linguopalatin. De la mme manire, peu dinformations sont disponibles sur les mcanismes dadaptation de
llocution spcifiques la base de langue. Ils peuvent cependant tre catgoriss de la mme manire entre mouvements
adaptatifs de la langue restante et articulation compensatoire
des structures paralinguales restantes. Le volume de la base
de langue prime cette fois dans la rcupration dune phonation correcte. Cependant, la motricit de cette langue est galement importante. Lapport dun nerf moteur avec le muscle
transfr et la ralisation dune microanastomose nerveuse
devraient tre valus en mme temps que la qualit de llvation larynge.
Lassociation des squelles dcrites prcdemment est responsable dun niveau de perte fonctionnelle souvent insurmontable pour le patient dont lexpression sera incomprhensible et la dglutition impossible ou dangereuse devant
limportance des fausses routes. Les rsultats fonctionnels sur
la dglutition ne sont pas excellents puisque un grand pourcentage de patients se voit contraint de se nourrir par sonde
de gastrostomie et que dautres ncessitent une rintervention type de laryngectomie pour fausses routes itratives.
Ladaptation de llocution est souvent possible, la perte
de laction de propulsion de la langue est compense par
laction puissante de la musculature buccale, linclination du
nouveau plancher buccal, la prdominance de la force de propulsion de la musculature pharynge postrieure et du palais
mou. Lexagration de la phase pharynge de la dglutition
compense la perte de laction de propulsion de la langue.
Cependant, les rsultats fonctionnels demeurent mdiocres
et sont principalement lis ltendue de lexrse linguale
et non aux lsions des structures associes, ce qui montre que
la perte de la structure linguale semble prdominer sur la perte
de la mobilit des structures restantes.
La reconstruction cherchera associer le plus de paramtres possibles afin dliminer les squelles les plus importantes qui sont domines par les fausses routes. Le lambeau devra
apporter un volume stable, une possibilit de suspension larynge satisfaisante et tre sensible. En revanche, la recration
dun sillon pelvilingual peut avoir un rsultat ngatif en augmentant leffet de pooling antrieur. En effet, il ajoute
une niche supplmentaire dans la cavit buccale quaucune
structure ne permettra de nettoyer. Cest lors des exrses subtotale et totale de langue quun certain nombre de structures
de voisinage peuvent tre lses. Cependant, certaines sont

plus importantes que dautres prserver. Tous les auteurs


sintressant la reconstruction de la langue, hormis Bocca
et al. [7], ont soulign limportance de prserver les nerfs
laryngs suprieurs. Edgerton et Duncan [22] ont t les premiers souligner leur importance dans la rcupration de la
dglutition aprs glossectomie totale en les prsentant comme
le chien de garde du larynx. Depuis, de nombreux auteurs ont
confirm leur importance [67,84]. La prservation de la sensibilit du palais et du pharynx est galement importante car
elles peuvent reprsenter les dernires structures sensibles de
la cavit buccale. Cela explique que leffet bnfique de la
prothse palatine sur le contact languepalais peut tre infrieur son inconvnient majeur qui est de cacher une des
dernires zones sensibles. Lextension tumorale peut pousser la ralisation dinterruption de la symphyse mandibulaire. La restauration de larche mandibulaire doit prcder
toute reconstruction linguale [100]. Enfin, les complications
associes aux larges exrses de langue, notamment les fausses routes, ont pouss la ralisation de gestes associs dont
lefficacit est diversement apprcie encore aujourdhui.
Parmi ces techniques, on peut citer la myotomie cricopharynge, lpiglotopexie, la laryngoplastie.
Pour guider le geste de reconstruction et le type de lambeau utiliser, un regroupement en famille des pertes de substance peut tre propos.
5.2.1. Pertes de substances de moins du quart
de la langue, de la moiti de la langue mobile
ou de la base de langue
Comme nous lavons vu, la mobilit des tissus linguaux
restants doit tre la priorit de la reconstruction. Les travaux
de McConnel et al. [15,48,5256] ont montr que ce type de
patient ne bnficie pas dune reconstruction et notamment
par lambeau libre. La cicatrisation dirige ou lutilisation de
greffes cutanes ou lambeaux de langue locaux permettent
davoir les meilleurs rsultats fonctionnels.
5.2.2. Pertes de substances de moins du quart
de la langue emportant le plancher latral ou antrieur
Lexrse associe du plancher buccal peut tre responsable dune brise si le bord cruent de la langue est sutur la
perte de substance latrale ou antrieure. Le sillon pelvilingual doit absolument tre recr et un apport de sensibilit
est prfrable. Le lambeau chinois resensibilis semble adapt
ces pertes de substances.
5.2.3. Pertes de substances de plus de la moiti
de la langue mobile
Les mmes risques mais accrus sont rencontrs dans ces
pertes de substances. De plus le volume de langue mobile
rsiduelle ne suffit plus lalimentation et une locution
acceptable. Le lambeau chinois avec une palette bifolie
(Fig. 5) dcrit par Urken et Biller [98] est indiqu. Il sera si
possible resensibilis.
5.2.4. Pertes de substances de toute la langue mobile
Sensibilit et mobilit sont les deux points principaux de
cette reconstruction. Le volume bien quimportant nest pas

F. Kolb, M. Julieron / Cancer/Radiothrapie 9 (2005) 1630

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Fig. 5. Lambeau antbrachial bifoli selon Urken et al. [98].

essentiel et surtout ne doit pas compromettre la mobilit restante provenant de la base de langue. La mobilit est assure
en recrant le sillon pelvilingual. La sensibilit est redonne
par une anastomose nerveuse entre nerf lingual et nerf du
lambeau utilis pour la reconstruction. Le lambeau chinois
est encore le lambeau de choix pour cette reconstruction.
5.2.5. Pertes de substances plus de la moiti de la base
de langue
La restauration du volume domine cette perte de substance. Celui-ci doit tre stable dans le temps. Un lambeau
chinois avec une composante faciale pure replie sur ellemme permet dapporter suffisamment de volume. Un lambeau musculocutan avec suspension larynge et anasto-

mose motrice est plus indiqu lorsque la perte de substance


est plus importante et a emport dans sa totalit la moiti des
muscles de la base de langue et les muscles sous-hyodiens.
5.2.6. Pertes de substances de toute la base de langue
Le volume et la motricit sont les lments dominants pour
reconstruire la base de langue. Le volume est apport par un
lambeau musculocutan ou graissocutan comme le lambeau de grand droit (Fig. 6). Il doit tre stable dans le temps.
La motricit doit comporter deux composantes :
la suspension larynge qui se fait entre los hyode et
larche mandibulaire antrieure par une bandelette aponvrotique prleve avec le lambeau ;

Fig. 6. Lambeau de grand droit de labdomen pour la reconstruction des glossectomies totales. Suspension larynge par laponvrose du grand droit. Volume par
le pannicule abdominal et contraction par anastomose du nerf moteur du grand droit sur le XII (daprs Lyos et al. [99] et Yamamoto et al.).

28

F. Kolb, M. Julieron / Cancer/Radiothrapie 9 (2005) 1630

la ranastomose nerveuse motrice entre le nerf grand hypoglosse et le nerf du lambeau.


Un lambeau musculocutan contenant un nerf moteur et
forte constitution adipeuse est indiqu pour cette reconstruction. Le lambeau de grand droit semble indiqu dans cette
reconstruction.
5.2.7. Pertes de substances subtotale et glossectomie
totale
Les reconstructions de glossectomie totale reposent sur les
mmes principes que ceux de la base de langue. Une composante sensitive serait apprciable.
Cette reconstruction doit donc essayer dassocier :
un volume stable dans le temps ;
une motricit avec suspension larynge et anastomose nerveuse motrice et enfin ;
une sensibilit avec anastomose nerveuse.
Lun des seuls lambeaux permettant de disposer la fois de
peau, de graisse, de muscle, dune aponvrose, dun nerf
moteur et dun nerf sensitif est le lambeau de grand droit
[50,107]. Cette technique mriterait donc dtre dveloppe.
La reconstruction a encore de grands progrs effectuer, surtout dans le cas des glossectomies totales avant de pouvoir
permettre au patient de rcuprer une fonction acceptable.
Cependant ce domaine de la reconstruction na de raison
dtre qu travers les indications de chirurgies dexrse.
lheure actuelle, de nouveaux protocoles de radiothrapie et
de chimioradiothrapie semblent prometteurs. Lvaluation
des rsultats carcinologiques entre chirurgie en premire
intention et radiothrapie est indispensable pour justifier une
chirurgie dexrse largie. Si la chirurgie prouvait sa supriorit sur la radiothrapie, lamlioration des techniques de
reconstruction de la langue serait ncessaire.
Les avantages des lambeaux libres sur les lambeaux locorgionaux pdiculs comportent plusieurs aspects. Tout
dabord, une plus grande plasticit des lambeaux libres qui
assurent une plus grande mobilit. Ensuite, la possibilit de
resensibilisation de la palette cutane des lambeaux libres.
Enfin, une plus grande motricit des lambeaux libres qui permettent une suspension larynge de qualit sans chute gravitationnelle et possibilit de rinnervation motrice.
Cependant, aucun lambeau narrive runir toutes les qualits requises pour la reconstruction de la langue : sensibilit,
mobilit, lubrification, got, volume et motricit.

lallotransplantation. Des greffes de larynx et de langues


ont t tentes mais cette voie est limite par les problmes de rejet et de don dorgane ;
le bio-engineering qui est limit pour linstant par la lgislation sur les cellules souches, la culture de tissus embryonnaires et le clonage. Cependant des avances notables ont
t prsentes. Rcemment, une quipe allemande a
reconstruit une mandibule noforme partir dun muscle
autologue.

Rfrences
[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

[7]
[8]

[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
[14]

[15]

6. Conclusion
La chirurgie reconstructrice a fait de grands progrs ces
20 dernires annes et ceux-ci ont profit au domaine de
loncologie cervicofaciale. Lintroduction et le dveloppement des lambeaux ont t des lments dterminants. Cependant, il semble que nous arrivions aux limites des possibilits
offertes par la reconstruction par tissus autologues. Nombres
dauteurs se sont engags vers de nouvelles voies que lon
peut regrouper en deux axes :

[16]

[17]
[18]

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