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Annales de chirurgie plastique esthe

tique (2008) 53, 190198

D i s p o n i b l e e n l i g n e s u r w w w. s c i e n c e d i r e c t . c o m

j o u r n a l h o m e p a g e : w w w. e l s e v i e r. c o m / l o c a t e / a n n p l a

ARTICLE ORIGINAL

quelles du
Lipomodelage et correction des se
traitement conservateur du cancer du sein
dicole
gaux. Le point de vue de
Aspects me
licats
lexpert `
a partir de cinq cas cliniques de
Lipomodelling for correction of breast
conservative treatment sequelae. Medicolegal
aspects. Expert opinion on five problematic
clinical cases
rin c, C. Tourasse d, E. Delay a,e
J. Gosset a,*, G. Flageul b, G. Toussoun a, N. Gue
a

de chirurgie plastique et reconstructrice, centre Le


on-Be
rard, 28, rue Lae
nnec, 69373 Lyon cedex 08, France
Unite
tique, 59, avenue Franklin-Roosevelt, 75008 Paris, France
Cabinet de chirurgie plastique, reconstructrice et esthe
c
on-Be
rard, 28, rue Lae
nnec, 69373 Lyon cedex 08, France
Service de radiologie, centre Le
d
Service de radiologie, 38, cours Albert-Thomas, 69008 Lyon, France
e
tique, 50, rue de la Re
publique, 69002 Lyon, France
Cabinet de chirurgie plastique, reconstructrice et esthe
b

Recu le 24 aou
t 2007 ; accepte le 5 septembre 2007

S
MOTS CLE
Lipomodelage ;
Transfert graisseux ;
Traitement
conservateur ;
Cancer du sein ;
Aspects me
dicole
gaux

sume
Les se
Re
quelles mode
re
es de traitement conservateur du cancer du sein sont traite
es
dans notre e
quipe par lipomodelage, dans le cadre dun protocole pre
cis avec e
valuation
mammographique, e
chographique et IRM. Les re
sultats actuels ne semblent pas montrer de
retentissement de
le
te
`re, notamment au point de vue de la surveillance radiologique, mais ces
patientes sont sujettes a
` un taux assez important de re
cidive (ou pluto
t de nouveaux cancers
homolate
raux ou controlate
raux). La concidence de survenue dun cancer du sein ou dune
re
cidive avec la re
alisation du lipomodelage est donc e
leve
e et les confusions, possibles,
nombreuses. Le but de cet article est de discuter, a
` partir de cinq cas cliniques, les aspects
me
dicole
gaux qui pourraient survenir et de tenter de donner lavis de lexpert sur ces situations
de
licates. Apre
`s avoir pre
sente
et interpre
te
ces observations, nous discutons les proble
`mes des
aspects radiologiques apre
`s lipomodelage, du de
placement potentiel de cellules ne
oplasiques en

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : jessica.gosset@wanadoo.fr (J. Gosset).
0294-1260/$ see front matter # 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserve
s.
doi:10.1016/j.anplas.2007.09.001

Lipomodelage et correction des se


quelles du traitement conservateur du cancer du sein

191

labsence du diagnostic de re
cidive en pre
ope
ratoire. Nous pre
sentons les be
ne
fices morphologiques, esthe
tiques, et les be
ne
fices potentiels des transferts graisseux, notamment par leffet
de diminution de la densite
mammaire, par apport a
` des cellules souches dorigine graisseuse. En
conclusion, il est important que les radiologues spe
cialise
s, les experts en chirurgie plastique et
en cance
rologie matrisent ce sujet, pour donner un avis juste et raisonne
, dans des situations
possiblement litigieuses, et contribuent a
` limiter et a
` re
soudre les conflits entre patientes,
praticiens et experts. Cette perspective e
quilibre
e, permettra le plein de
veloppement de la
technique du lipomodelage, qui repre
sente, a
` la suite de notre expe
rience, une avance
e
conside
rable dans le traitement des se
quelles du traitement conservateur du cancer du sein.
# 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

KEYWORDS
Lipomodelling;
Fat transfer;
Conservative treatment;
Breast cancer;
medicolegal aspects

Summary In our unit, breast cancer patients suffering mild sequelae of conservative cancer
treatment receive fat transfer (lipomodelling), following a precise protocol, based on mammographic and ultrasound examinations and MRI. Available data do not seem to indicate any
deleterious impact on patient outcome, notably in view of radiological images, but recurrence
(or rather occurrence of new ipsilateral or contralateral cancer) is frequent. The correlation
between new or recurrent breast cancer and lipomodelling is high; misinterpretations are
possible and frequently arise. The present paper is a description of five complex clinical cases
and a discussion of the medicolegal issues that may possibly arise; it also provides tentative
expert evaluation of the cases. Clinical findings are reported and analyzed. The second step is a
discussion of the radiological impact of lipomodelling, and of the problems caused by the transfer
of potentially malignant cells when no preoperative diagnosis of recurrence is made; the
morphological and esthetic benefits of the method are described, as well as the potential
beneficial impact of fat transfer, notably associated with lower breast density and injections of
fat stem cells. Our conclusion is that specialized radiologists, as well as plastic surgery and
oncology experts should address the question of fat transfer in operated breast cancer patients
and give their reasoned opinion about potentially litigious cases. This would help minimize or
solve the conflicts between patients, doctors and experts. Establishing common ground between
the different stakeholders would allow the development of the technique, as lipomodelling is,
according to our experience, a tremendous advance in the treatment of sequelae from conservative breast cancer surgery.
# 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

Introduction
Apre
`s traitement conservateur pour cancer du sein, peuvent
apparatre dans environ 1520 % des cas, des se
quelles
esthe
tiques [13], dont les plus difficiles a
` traiter sont les
de
formations mineures du sein [4]. Il nexistait en effet,
jusquau lipomodelage [5,6], aucun moyen permettant de
corriger ces de
formations de facon satisfaisante, car les
techniques habituelles de reconstruction comme le lambeau
de latissimus dorsi [3,79] e
taient trop lourdes ou trop
contraignantes et limitaient larsenal the
rapeutique en cas
de re
cidive. Labstention the
rapeutique e
tait donc le plus
souvent pre
conise
e.
La technique du lipomodelage est actuellement bien au
point et est valide
e dans notre e
quipe, particulie
`rement
lorsquelle est re
alise
e sur un sein reconstruit, apre
`s mastectomie totale [5,6]. Dans le cas dun sein conserve
, il sagit
dune technique re
cente qui a fait lobjet dune e
tude
clinique permettant sa validation [10,11]. Dans ce cadre,
la technique de lipomodelage est inte
gre
e a
` un protocole
pre
cis avec e
valuation mammographique, e
chographique et
IRM, avant lipomodelage et un an apre
`s. Cette e
tude a
montre
son efficacite
dans la correction des se
quelles esthe
tiques [11] et a e
galement montre
une ame
lioration psychologique avec un fort taux de satisfaction des patientes. Les

re
sultats actuels ne semblent pas montrer de retentissement
de
le
te
`re, notamment du point de vue de la surveillance
radiologique [12]. Cependant, le fait dintervenir chez des
patientes a
` haut risque de nouveau cancer, nous a conduit a
`
e
tre confronte
a
` cinq cas qui auraient pu faire lobjet
potentiellement dune expertise en cas de conflit avec la
patiente.
Le but de cet article est de discuter, a
` partir de ces cinq
cas, les aspects me
dicole
gaux qui pourraient survenir dans
cette situation clinique et de tenter de donner lavis de
lexpert sur ces situations de
licates, afin de
viter les situations de porte-a
`-faux pouvant conduire a
` de fausses interpre
tations et afin de ne pas entretenir de de
bats empiriques
errone
s, actuellement non justifie
s par des arguments scientifiques.

sentation de cinq cas cliniques


Pre
` partir de 80 cas de patientes prises en charge pour se
A
quelles
de traitement conservateur entre 2000 et 2007, dont 42 ont
be
ne
ficie
dun lipomodelage pour corriger des se
quelles de
traitement conservateur, cinq cas de situations cliniques
complexes ont e
te
mis en e
vidence sur le the
`me lipomodelage pour se
quelles de traitement conservateur et cancer du
sein .

192

Cas clinique n o1
Une patiente a
ge
e de 60 ans, avait consulte
dans le service la
premie
`re fois en 1994 pour une reconstruction mammaire
droite par lambeau de grand dorsal. Elle avait en effet subi
une mastectomie droite pour un ade
nocarcinome multifocal
et un traitement conservateur du sein gauche.
En 2002, elle e
tait demandeuse dune correction du sein
gauche (Fig. 1). Nous avons alors envisage
la re
alisation dun
lipomodelage dans le cadre du protocole lipomodelage sur
sein conserve
.
Le bilan radiologique pre
ope
ratoire re
alise
en 2002 retrouvait un petit foyer de microcalcifications a
` lunion des quadrants internes en mammographie (ACR3) et a
` lIRM une masse
de 19 mm de grand axe, de contours re
guliers semblant pre
senter des septas, avec une prise de contraste progressive, et
en hyposignal en T2, probablement be
nigne a
` la jonction des

J. Gosset et al.
quadrants supe
rieurs. En e
chographie, elle correspondait a
`
une image ovalaire de contours re
guliers, polylobe
e avec des
septas et quelques zones liquidiennes, associe
e a
` une petite
image ronde de 4,4 mm sur son bord interne (compatible avec
de la cytoste
atone
crose) qui a be
ne
ficie
dune microbiopsie
sous e
chographie, afin de
carter tout doute avant re
alisation
du lipomodelage ; elle retrouvait une le
sion de nature fibroe
pithe
liale (fibroade
nome pe
ricanalaire). Le cance
rologue ne
jugea pas ne
cessaire denlever cette tumeur non palpable
avant le lipomodelage.
Le lipomodelage e
tait re
alise
en de
cembre 2002 (transfert
de 161 cc pre
leve
s au niveau abdominal).
Fin 2003, apparaissait un nodule du quadrant supe
rointerne du sein gauche, re
nitent, paramamelonnaire, e
voquant pour le cance
rologue un kyste banal.
La mammographie de fe
vrier 2004 retrouvait une formation nodulaire, arrondie de 33 mm de diame
a contours
`tre `

Figure 1 Patiente de 60 ans qui pre


sentait des se
quelles de traitement conservateur a
` gauche et une reconstruction mammaire
droite par lambeau de grand dorsal sans prothe
`se : a : vue pre
ope
ratoire de face ; b : vue pre
ope
ratoire de trois-quarts ; c : vue
postope
ratoire de face apre
`s transfert de 161 cc de graisse dans le sein gauche ; d : vue postope
ratoire de trois-quarts apre
`s transfert
de 161 cc de graisse dans le sein gauche.
Figure 1 Sixty years old patient, sequelae of conservative treatment of the left breast, reconstruction with latissimus dorsal flap
without prosthesis: a : preoperative view; b : preoperative oblique view; c : postoperative view after 161 cc fat transfer;
d : postoperative oblique view after 161 cc fat transfer.

Lipomodelage et correction des se


quelles du traitement conservateur du cancer du sein
irre
guliers, incorporant des microcalcifications classe
es
ACR4. Le radiologue concluait a
` la ne
cessite
formelle
dune ablation chirurgicale, bien que le
chographie montrait
une image centrale liquidienne pouvant correspondre a
` une
zone de ne
crose. Une deuxie
`me lecture fu
e au
t demande
radiologue.
Le cance
rologue, devant laspect quil jugeait be
nin du
kyste, re
alisa une ponction de 5 cc dun liquide se
reux banal,
entranant une disparition du nodule apre
`s la ponction.
De principe, on re
alisa une e
chographie de contro
le postponction, qui retrouvait un aspect de nodule re
siduel kystique, mais remanie
atypique.
La cytologie re
alise
e confirmait la pre
sence de cellules
atypiques.
Lindication chirurgicale fu
e : tumorectomie en avril
t pose
2004, qui retrouvait une le
sion complexe associant un fibroade
nome partiellement kystique borde
par une plage fibrocicatricielle et contenant un foyer dhyperplasie e
pithe
liale de
type canalaire atypique, aux confins avec un carcinome in
situ de bas grade, dont lexe
re
`se incomple
`te a conduit a
` la
re
alisation dune mastectomie avec conservation de le
tui
cutane
et reconstruction imme
diate par lambeau de grand
dorsal en septembre 2004, compte tenu des ante
ce
dents de
cancer du sein controlate
ral et de la demande de la patiente.
Lhistologie de
finitive montrait de plus des foyers dhyperplasie lobulaire atypique confinant tre
`s focalement a
` du CIS
lobulaire.

193

Lanatomopathologie de pie
`ce ope
ratoire de la syme
trisation du sein controlate
ral, re
alise
e de facon syste
matique, a
retrouve
un carcinome canalaire in situ. Lexe
re
`se ne
tant
pas in sano, il fut de
cider de re
aliser en aou
t 2002, une
mastectomie gauche avec conservation de le
tui cutane
,
curage axillaire (N0) et reconstruction mammaire imme
diate
par prothe
`se associe
e dans le me
me temps ope
ratoire a
` un
deuxie
`me temps de lipomodelage.
Lanatomopathologie de la pie
`ce ope
ratoire a retrouve
un
ade
nocarcinome canalaire infiltrant peu diffe
rencie
SBR3 de
10 mm, associe
a
` un carcinome in situ canalaire extensif de
haut grade. La patiente a be
ne
ficie
dune chimiothe
rapie par
six cures de FAC. Elle va bien actuellement et ne pre
sente pas
de
volution.

tation
Interpre
Ce cas clinique illustre le fait que le lipomodelage nengendre pas de ge
ne pour le diagnostic des le
sions pre
coces en
radiographie. En effet, le diagnostic du radiologue e
tait
affirmatif demble
e et cest pluto
t la clinique qui pre
tait a
`
confusion, en e
tant pluto
t rassurante. Il est vrai que la
formation de kystes huileux parfois palpables peut pre
ter
a
` confusion, mais leur aspect en imagerie est typique de celui
de le
sions be
nignes et comme toujours, surtout chez ces
patientes a
` risque, la moindre anomalie suspecte
e en imagerie doit aboutir a
` la re
alisation dun microbiopsie ou dune
biopsie chirurgicale et cette re
`gle ne doit supporter aucune
exception.
En cas de re
cidive ave
re
e apre
`s traitement conservateur,
le traitement doit e
tre, comme les standards le recommandent et comme les patientes doivent en e
tre informe
es, la
totalisation avec re
alisation dune mastectomie avec ou sans
reconstruction mammaire imme
diate.

tation
Interpre
Il a e
te
de
couvert chez cette patiente un cancer du sein
controlate
ral, malgre
un bilan pre
ope
ratoire normal, ce qui
confirme la difficulte
du diagnostic du cancer du sein : un
bilan se
nologique normal ne signifie pas absence de cancer. Si
le nouveau cancer e
tait survenu du co
te
lipomodele
, les
signes cliniques et radiologiques, attribue
a tort au lipomos `
delage aurait pu conduire a
` un retard diagnostic. Une intrication me
dicole
gale aurait pu potentiellement apparatre,
pour peu que la patiente rencontre un praticien mal
informe
ou non informe
sur cette nouvelle technique et/
ou hostile a
` cette technique. Linformation pre
ope
ratoire
avant lipomodelage doit syste
matiquement e
voquer clairement ce risque de nouveau cancer la graisse ne fait pas
venir un nouveau cancer, mais cette concidence est toujours
possible, ce qui justifie la re
alisation dexamens de re
fe
rence
syste
matiques a
` un an .
Disposer dans notre arsenal the
rapeutique dune me
thode
de reconstruction de ce type de se
quelles permet de pe
renniser le suivi des patientes, qui seraient parfois perdues de
vue, ou surveille
es moins attentivement. Dans ce cas particulier, lacte de chirurgie plastique a clairement permis de
diagnostiquer ce nouveau cancer a
` un stade pre
coce, entranant probablement un be
ne
fice pour cette patiente.
Cet exemple confirme le caracte
`re ale
atoire de la concidence de survenue dun cancer, qui peut se voir a
` tout
moment (du co
te
de
ja
` traite
, comme du co
te
controlate
ral et
cela, malgre
un bilan dimagerie soigneux) et la sensibilite

insuffisante de la mammographie et de le
chographie pour le
diagnostic des carcinomes in situ ou des le
sions invasives de
petite taille.

Cas clinique n o2

Cas clinique n o3

Une patiente a
ge
e de 56 ans a e
te
ope
re
e en 1992 dune
tumorectomie du sein droit avec curage axillaire pour un
ade
nocarcinome canalaire infiltrant de grade 2 du quadrant
supe
ro-interne, avec radiothe
rapie de 55 Gy.
Elle consultait en de
cembre 2001 pour correction de
se
quelles de son traitement conservateur. Lexamen clinique
retrouvait une de
formation marque
e du quadrant supe
rointerne du sein droit, ainsi quune asyme
trie mammaire importante, lie
a une augmentation de volume du sein gauche.
e `
Un lipomodelage du sein droit est re
alise
en mai 2002 avec
transfert de 76 cc de graisse et dans le me
me temps, une
syme
trisation du sein gauche par plastie mammaire de re
duction apre
`s un bilan dimagerie normal.

Une patiente,
age
e de52 ans, ope
re
e en 1990 dune
tumorectomie droite avec curage axillaire et mammaire
interne pour un ade
nocarcinome galactophorique infiltrant
moyennement diffe
rencie
(N0), consultait en mai 1993
pour traitement de ses se
quelles, le sein droit pre
sentant
une de
formation infe
ro-interne avec une zone ferme le
ge
`rement radiodystrophique et une ptose bilate
rale
ancienne.
Il fu
a
` le
poque, soit une reconstruction part envisage
tielle du sein droit par un lambeau de grand dorsal musculocutane
, soit une mammoplastie bilate
rale avec diminution
du sein gauche, en sachant que la patiente e
tait informe
e du
risque de complication lie
aux interventions sur sein irradie
.

194

J. Gosset et al.
La patiente ne
tant pas tre
`s de
cide
e, choisit labstention
the
rapeutique.
En 2003 il existait alors une importante asyme
trie mammaire par augmentation de volume du sein gauche, il est
alors re
alise
une syme
trisation par re
duction de celui-ci sans
lipomodelage du sein droit, bien quil ait e
te
propose
a
` la
patiente ; le lipomodelage des seins conserve
s e
tait alors
encore conside
re
comme a
` le
tude, la patiente navait pas
souhaite
participer a
` cette e
tude.
Le bilan dimagerie pre
ope
ratoire des deux seins e
tait
normal. La mammoplastie de re
duction du sein gauche
se
tait bien passe
e. Un bilan a
` un an avait e
te
re
alise
.La
mammographie de mai 2005 e
tait normale, mais celle de
septembre 2006 montrait a
` droite un foyer de microcalcifications atypiques.Le
chographie retrouvait une formation
nodulaire hypoe
choge
`ne mal limite
e et la microbiopsie :
un carcinome canalaire infiltrant peu diffe
rencie
, SBR2.
En octobre 2006, une mastectomie totale droite avec
curage axillaire e
tait re
alise
e, la pie
`ce dexe
re
`se montrait
un ade
nocarcinome canalaire infiltrant peu diffe
rencie
de
12 mm, SBR2, associe
a
` un carcinome canalaire in situ de haut
grade.
tation
Interpre
Le cancer du sein sur sein conserve
peut survenir a
` tout
moment. Le bilan pre
the
rapeutique renforce
, incluant lIRM,
tel quil est re
alise
dans le cadre du protocole dimagerie
avant lipomodelage aurait peut-e
tre permis de faire un
diagnostic plus pre
coce.
Inversement, en cas de bilan ne
gatif et de demande de
lipomodelage par la patiente, si le lipomodelage avait e
te

re
alise
, le cancer du sein serait survenu apre
`s le lipomodelage et une interpre
tation errone
e aurait pu avoir de possibles conse
quences me
dicole
gales, notamment si la patiente
rencontre un praticien, non ou insuffisamment informe
et/ou
hostile a
` cette nouvelle technique.

Cas clinique n o4

Figure 2 Patiente de 57 ans qui pre


sentait des se
quelles
de traitement conservateur des quadrants infe
rieurs du
sein gauche : (a) : vue pre
ope
ratoire de face ; (b) : vue
pre
ope
ratoire de trois quarts ; (c) : mastectomie totalisatrice
avec reconstruction imme
diate par lambeau de grand
dorsal.
Figure 2 Fifty-seven years old patient with inferior part of
the left breast sequelae after breast conserving surgery:

Une patiente a
ge
e de 57 ans, ope
re
e en 1997 dune tumeur
des quadrants infe
rieurs du sein gauche, consultait en juin
2006 pour prise en charge de ses se
quelles de traitement
conservateur avec a
` lexamen, une importante de
formation
du sein gauche accompagne
e dune importante re
traction
are
olaire et mamelonnaire et un sein droit hypertrophie
et
ptose
.
Le bilan dimagerie pre
the
rapeutique ne retrouvait pas de
le
sion suspecte.
Il a e
te
de
cide
une correction par deux se
ances de
lipomodelage : premie
`re se
ance en novembre 2006 (injection
de 220 cc) et deuxie
`me se
ance en fe
vrier 2007 avec syme
trisation du sein droit.
Lors du deuxie
`me temps ope
ratoire, il persistait malgre
le
premier temps de lipomodelage, une certaine importance
de la re
traction du sein gauche (Fig. 2), il a donc e
te
re
alise
,
sur insistance de la patiente et malgre
les risques de chirurgie (type mammoplastie) sur un sein irradie
, une mammoplastie gauche de facon `
a libe
rer la fibrose re
tro-are
olaire
(a) : preoperative view; (b) : preoperative oblique view;
(c) : immediate reconstruction with latissimus dorsal flap.

Lipomodelage et correction des se


quelles du traitement conservateur du cancer du sein
et remonter lare
ole lors de ce deuxie
`me temps de lipomodelage.
Une biopsie chirurgicale syste
matique de la zone de
fibrose re
tro-are
olaire a e
te
pratique
e : elle a retrouve
un
ade
nocarcinome galactophorique infiltrant, alors que
laspect macroscopique e
tait celui dune simple fibrose.
Une mastectomie totalisatrice avec conservation de le
tui
cutane
et reconstruction mammaire autologue imme
diate a
e
te
re
alise
e. La pie
`ce dexe
re
`se a confirme
la re
cidive locale
unifocale et na pas montre
de disse
mination tumorale dans
les autres quadrants du sein.
tation
Interpre
Ce cas illustre la de
couverte fortuite dune re
cidive locale
lors de la chirurgie de correction des se
quelles du traitement
conservateur. La se
nologie et la radiologie se
nologique sont
de
cidemment des sujets difficiles, me
me entre les mains des
ope
rateurs les plus compe
tents.
Il faut se me
fier des re
tractions are
olaires, surtout si elles
sont se
ve
`res et persistantes. Ici, elle avait tendance a
` perdurer
malgre
un premier temps de lipomodelage, ce qui est inhabituel dapre
`s notre expe
rience, car la fibrose et la re
traction
sont ge
ne
ralement tre
`s ame
liore
es par cette technique.
Ne pas he
siter e
galement a
` pratiquer des examen histologiques, me
me lorsque laspect macroscopique est
rassurant : en effet dans ce cas particulier, laspect macroscopique de la re
cidive e
tait celui dune simple fibrose.
Dans ce cas particulier, on peut conside
rer que la prise en
charge de la se
quelle esthe
tique du traitement conservateur
du cancer du sein a permis le diagnostic plus pre
coce de la
re
cidive locale, qui se pre
sentait dans ce cas sous un mode
particulie
`rement inhabituel et trompeur.

Cas clinique n o5
Une patiente a
ge
e de 60 ans, ope
re
e dune tumorectomie
droite avec curage axillaire en 1988 pour ade
nocarcinome
canalaire infiltrant du quadrant supe
ro-interne du sein droit
classe
T1 N1 M0, consultait en juin 2002, pour prise en charge
de ses se
quelles de traitement conservateur : le sein gauche
e
tait volumineux et ptose
, alors que le sein droit pre
sentait
une de
formation de son pole supe
rieur. Il e
tait re
alise
en
mars 2003, un lipomodelage du sein droit (190 cc) associe
a
`
une reprise de la cicatrice invagine
e et une syme
trisation du
sein gauche par plastie de syme
trisation, dont lexamen
anatomopathologique retrouvait une hyperplasie lobulaire
atypique dans plusieurs canaux sans signe de malignite
. Le
bilan dimagerie pre
ope
ratoire retrouvait quelques macrocalcifications a
` la mammographie et une image claire de
cytoste
atone
crose du quadrant supe
ro-interne visible e
galement en IRM.
Le bilan a
` un an, ainsi que les mammographies de contro
le
de mars 2004 et octobre 2005 e
taient normaux. La mammographie doctobre 2006 mettait en e
vidence une opacite
a
`
contours flous du quadrant infe
ro-interne du sein gauche de
5 mm, classe
e ACR4. Une microbiopsie effectue
e en novembre 2006, retrouvait un ade
nocarcinome infiltrant indiffe
rencie
SBR2. En de
cembre 2006, une tumorectomie du
quadrant infe
roexterne du sein gauche confirmait la pre
sence dun ade
nocarcinome infiltrant mixte ou canalaire
associe
a
` du carcinome canalaire in situ et une radiothe
rapie
ae
te
de
livre
e dans le cadre de ce traitement conservateur.

195

tation
Interpre
La patiente, tre
`s satisfaite du re
sultat de son premier lipomodelage est de
ja
` demandeuse de la me
me intervention
pour le sein gauche, mais faut-il lope
rer sachant quelle a
pre
sente
des cancers bilate
raux et pre
sente un risque important de nouvelle localisation, dun co
te
comme de lautre.
La
` encore, si la le
sion e
tait survenue du co
te
du lipomodelage, une mauvaise interpre
tation entre lipomodelage et
diagnostic du cancer du sein aurait pu e
tre faite. Si un
nouveau lipomodelage est re
alise
, quelle surveillance faudra-t-il lui proposer compte tenu de son fort risque de
re
cidive locale ?

Discussion
cidive de la maladie ne
oplasique
Re
La fre
quence des re
cidives locales apre
`s traitement conservateur est de 1,5 % par an, soit 510 % des patientes a
` cinq
ans [13]. Il est donc intuitif de penser que la fre
quence des
re
cidives locales apre
`s traitement conservateur traite
par
lipomodelage soit la me
me, bien quaucune e
tude nait
encore e
value
pre
cise
ment ce taux, puisquun effectif
important avec suivi prolonge
est ne
cessaire pour ce genre
de
tude. Lincidence de survenue dune le
sion carcinomateuse concidant avec la re
alisation dun lipomodelage ou
surtout apre
`s un lipomodelage, est donc e
leve
e. Pourtant, la
patiente qui consulte pour correction des se
quelles de traitement conservateur se conside
`re plus ou moins gue
rie de son
cancer. Avant re
alisation dun lipomodelage, la patiente doit
e
tre informe
e de ce risque de re
cidive locale, quelle de
cide
ou non de be
ne
ficier dun lipomodelage. Elle doit e
galement
e
tre informe
e de limportance du bilan dimagerie mammaire avant lipomodelage pour limiter le risque de concidence entre le transfert graisseux et la pre
sence dun cancer
du sein. Par ailleurs, elle doit sengager a
` faire re
aliser le
bilan dimagerie mammaire a
` un an, deux ans, voire trois ans,
en fonction des recommandations du radiologue spe
cialise
en
imagerie du sein, qui suit la patiente.
Par ailleurs, la patiente doit e
tre informe
e, quen cas de
re
cidive tumorale apre
`s traitement conservateur, il faut
re
aliser une mastectomie totalisatrice accompagne
e le plus
souvent dune reconstruction mammaire imme
diate par lambeau [14,15].

mination dun cancer par


Risque de disse
lipomodelage
La disse
mination de cellules tumorales est fre
quente lors des
microbiopsies. De re
centes e
tudes ont e
value
ce taux aux
alentours de 30 % [16,17]. Il a me
me e
te
mis en e
vidence, une
migration dans les ganglions axillaries, mais sans conse
quence clinique, ni pronostique [18].
Le risque de de
placement est essentiellement lie
au type
tumoral et a
` lintervalle de temps entre biopsie et exe
re
`se
chirurgicale, alors que des facteurs, tels que le volume ou le
grade des carcinomes infiltrants ou in situ et la pre
sence dun
envahissement ganglionnaire, nont aucun impact significatif
sur la migration tumorale [16].
Ce sont, en effet, les carcinomes lobulaires infiltrants et
mixtes qui ont le taux de migration le plus important puis, les

196
carcinomes infiltrants canalaires et enfin les carcinomes in
situ [16].
Il est important de souligner que la fre
quence des de
placements mis en e
vidence est inversement proportionnelle a
`
lintervalle de temps entre biopsie et exe
re
`se chirurgicale, il
est me
me possible de ne retrouver aucune cellule tumorale
en cas dexe
re
`se plus tardive [19]. Ces constatations sugge
`rent une fragilite
des cellules tumorales mammaires de
place
es de la tumeur, qui ne survivent pas au de
placement
me
canique, a
` la diffe
rence des cellules dun sarcome ou
de celles dun cancer de lovaire, qui peuvent conduire a
`
des localisations secondaires sur orifices de trocard.
Il a e
galement e
te
mis en e
vidence, que la re
alisation
dune biopsie de la tumeur navait pas dinfluence sur le taux
de re
cidive [20].
Dans la litte
rature, il apparat clair que ces migrations
cellulaires me
caniques ne sont pas a
` lorigine de re
cidive. En
revanche, il est a
` souligner que la disse
mination de cellules
tumorales peut induire des conclusions errone
es dans linterpre
tation des re
sultats histologiques : surestimation de la
taille dun petit carcinome infiltrant, diagnostic errone
de
carcinome infiltrant, si la disse
mination de cellules dun
carcinome in situ est interpre
te
e comme une invasion du
stroma, voire diagnostic errone
denvahissement ganglionnaire.
Par analogie a
` la re
alisation dune biopsie, si le lipomodelage est re
alise
alors quun petit cancer na pas e
te

de
tecte
lors du bilan pre
ope
ratoire, il est licite de penser
que les cellules tumorales ne survivront pas davantage au
de
placement me
canique, potentiellement engendre
par le
lipomodelage. La disse
mination de la maladie ne
oplasique
lors de la technique de lipomodelage est donc peu probable,
les cellules du cancer du sein e
tant tre
`s fragiles. Cette
hypothe
`se est conforte
e par notre cas clinique n o4, qui
na pas montre
de disse
mination tumorale dans les autres
quadrants du sein sur la pie
`ce de mastectomie totalisatrice.
Cette notion devra tout de me
me e
tre confirme
e par des
e
tudes re
trospectives sur des effectifs importants.

couverte
Apport du lipomodelage sur la de
coce dun cancer du sein
pre
Surveillance radiologique
Une des questions les plus redondantes et a
` lorigine de la
pole
mique de 1987, date a
` laquelle Bircoll [21] avait pre
sente

une se
rie daugmentations mammaires par transfert graisseux, est le de
pistage radiologique dune re
cidive tumorale
apre
`s lipomodelage.
Nous venons dillustrer, dans le cas clinique n o1, que le
diagnostic dun cancer apre
`s transfert graisseux navait pas
pose
de proble
`me. Au contraire, il peut me
me en e
tre plus
pre
coce du fait dune surveillance rigoureuse, dans le cadre
de la se
curite
renforce
e postchirurgicale. Les images radiologiques retrouve
es sont le plus souvent des macro- ou des
microcalcifications, mais dont les caracte
ristiques permettent de les diffe
rencier de celles accompagnant une re
cidive
et des kystes huileux de tailles variables, mais de diagnostic
aise
[22,23].
Apre
`s un transfert graisseux dans un sein, trois conside
rations sont a
`e
valuer : les aspects techniques, les proble
`mes
de surveillance et lattitude a
` adopter devant une modification du sein apre
`s lipomodelage. Concernant les aspects

J. Gosset et al.
techniques des transferts graisseux, tre
`s peu dauteurs ont
e
tudie
le
volution de la greffe dadipocytes avec une me
thodologie stricte [24,25]. Il nexiste pas une technique princeps
de transfert graisseux dans la chirurgie des seins. Les techniques varient selon les auteurs [26]. En outre, peu de
travaux concernent des se
ries cliniques ; les publications
concernant des aspects de cytoste
atone
crose rapportent
essentiellement des cas cliniques. Par ailleurs, la survenue
dune tume
faction postchirurgicale apre
`s transfert graisseux
ne doit pas e
a une cytoste
tre abusivement attribue
e `
atone
crose. Dans notre expe
rience, les techniques modernes de
transfert dadipocytes donnent peu ou pas de cytoste
atone
crose clinique [5]. Lapparition de cette manifestation clinique [25,27,28] est probablement due a
` un de
faut technique
du transfert : non respect du principe du re
seau tridimensionnel ou non respect du phe
nome
`ne de saturation tissulaire
du site receveur [6].
La surveillance des seins doit rester attentive quel que soit
le contexte. Elle repose sur lexamen clinique, sur des
crite
`res le
sionnels (ride cutane
e, re
traction des te
guments,
aspect en capiton de la peau, re
traction du mamelon, aspect
inflammatoire diffus) et e
volutifs (pas de re
mission spontane
e en cas de de
veloppement dune le
sion maligne). La
mammographie reste lexamen cle
du diagnostic et du de
pistage du cancer du sein. Certaines e
tudes concernant la
surveillance mammographique ou e
chographique [29,30]
condamnent les transferts graisseux dans les seins. Ces e
tudes mettent en avant les difficulte
s dinterpre
tations lie
es a
`
lapparition de microcalcifications ou de cytoste
atone
crose.
La mammographie permet en fait dans la plupart des cas de
distinguer les calcifications postchirurgicales de celles dun
cancer [31]. Le de
lai dapparition de microcalcifications pour
les vraies re
cidives de cancer sur site de tumorectomie est en
moyenne de 38,5 mois et de 64,5 mois pour les re
cidives
tumorales locales en dehors du site [32]. Les microcalcifications sur cytoste
atone
crose ont un diame
`tre supe
rieur a
`
0,5 mm, parfois avec un centre clair, situe
es en pe
riphe
rie
de limage claire mammographique de cytoste
atone
crose ;
elles sont classe
es BI-RADS 2, typiquement be
nignes. Dans
certains cas au tout de
but, ces images peuvent simuler des
microcalcifications suspectes, classe
es alors BI-RADS 4, surtout sil ny a pas dimage claire mammographique. Dans ce
cas, au moindre doute, une microbiopsie percutane
e peut
e
tre re
alise
e en technique ste
re
otaxique [33].
Lattitude a
` adopter devant une modification du sein apre
`s
lipomodelage doit rester la me
me que sur le sein natif. Le
diagnostic de malignite
dune le
sion mammaire doit e
tre
confirme
par un pre
le
`vement percutane
. La ponction cytologique est un examen de re
alisation rapide et simple, mais
sa sensibilite
et spe
cificite
sont faibles. Une ponction acellulaire na pas de valeur diagnostique. Elle ne permet pas de
pre
ciser le caracte
`re in situ ou infiltrant dune le
sion. Seule la
microbiopsie a une sensibilite
voisine dune biopsie chirurgicale diagnostique. Une microbiopsie doit donc e
tre re
alise
e
de facon syste
matique de
`s quune tume
faction mammaire
augmente de volume ou quun aspect radiologique est suspect ou probablement malin. Il apparat ainsi que le lipomodelage ne retarde pas le diagnostic de cancer du sein, surtout
si lon respecte un protocole strict pre
ope
ratoire et postope
ratoire.
Inversement, nous pensons me
me, qua
` long terme, le
lipomodelage pourrait favoriser la de
tection dun cancer.

Lipomodelage et correction des se


quelles du traitement conservateur du cancer du sein
Lhypothe
`se est que le lipomodelage diminue lhyperdensite

mammaire, rendant le de
pistage dune nouvelle localisation
intramammaire plus facile et plus pre
coce. Cette hypothe
`se
est conforte
e par lavis des radiologues qui affirment que la
graisse est lallie
e des radiologues . Une e
tude sur un grand
effectif en faisant attention a
` ce facteur de
tude, devrait
pouvoir conforter cette hypothe
`se.
Il faut cependant insister sur le fait que la radiologie
posse
`de ses limites et comme nous lavons aussi illustre

par plusieurs cas cliniques, une patiente indemne dimage


suspecte en mammographie, e
chographie et IRM peut quand
me
me e
tre porteuse dun cancer. Le pourcentage de cancer a
`
mammographie normale est en effet denviron 8 % [34,35] ; il
passe a
` environ 3 %, si lon associe une e
chographie mammaire [36].
le protecteur du lipomodelage ?
Ro
Actuellement, nos travaux sur les cellules souches dorigine
graisseuse, nous font penser, encore intuitivement et nous
navons pas de preuve pour laffirmer, que les cellules souches dorigine graisseuse pourraient avoir des proprie
te
s
antitumorales. Si des e
tudes confirmaient cette intuition,
il serait alors possible de penser a
` un ro
le protecteur potentiel du lipomodelage sur la survenue dune re
cidive du cancer
du sein.
Par ailleurs, lhyperdensite
mammaire est reconnue
comme e
tant un facteur inde
pendant favorisant la survenue
dun cancer du sein [3740] et constitue un facteur de risque
a
` part entie
`re. Il est logique de penser quen re
duisant cette
hyperdensite
mammaire par lipomodelage, lon puisse avoir
une influence sur ce facteur de risque ; probablement par
laction indirecte sur le stroma, qui est connu actuellement
comme un e
le
ment important dans le de
veloppement du
cancer du sein.

cialise
s et des
Formation des radiologues spe
experts
Comme nous lavons vu, lors de linterpre
tation des cas cliniques, les erreurs dinterpre
tation quant a
` la causalite
entre
cancer du sein et lipomodelage des seins pre
sentant des
se
quelles de traitement conservateur sont potentiellement
faciles, pour peu que lexpert tire des conclusions rapides, ou
que ses connaissances sur ce sujet soient anciennes, ou quil
retienne des donne
es classiques, mais errone
es, hostiles a
`
cette technique. Le noyau essentiel de ce sujet nous apparat
e
tre le niveau de connaissances et de formation des experts et
des radiologues spe
cialise
s en imagerie mammaire. Cest pourquoi, nous avons organise
a
` Lyon, le 12 mai 2007, une journe
e
consacre
a limagerie du sein apre
e `
`s chirurgie plastique (Imagerie du sein et chirurgie plastique) et tout spe
cialement apre
`s
lipomodelage du sein, re
unissant des radiologues a
` forte orientation se
nologique. Il nous parait en effet essentiel de
former ceux qui sont confronte
s au diagnostic de re
cidive
du cancer du sein, afin quils connaissent bien la se
miologie
des seins lipomodele
s et de plus, en cas de diagnostic de cancer
du sein, ils aient un discours adapte
et nentretenant aucune
ambigute
entre la gene
`se des cancers du sein et le lipomodelage. De me
me, les experts en chirurgie plastique et en
cance
rologie devront pouvoir be
ne
ficier de ces e
clairages pour
argumenter de facon scientifique et raisonne
e (en cas de mises
en cause qui ne manqueront pas de survenir dans lavenir

197

compte tenu de la fre


quence de cette concidence et e
galement de la de
tresse et du sentiment dinjustice ressentis par
les patientes confronte
a ces situations difficiles), labsence
es `
dimputabilite
entre la survenue dun nouveau cancer du sein
ou dune re
cidive de cancer et le lipomodelage. Ces derniers
points nous paraissent importants, car les transferts graisseux
ont encore leur lot de de
tracteurs et ils pourraient par une
parole hostile, maladroite ou manquant dhumanite
et de
bienveillance, transformer une situation difficile (un nouveau
cancer du sein ou une re
cidive de cancer du sein), en une
situation malheureuse rajoutant ainsi, du malheur au
malheur ; pouvant favoriser des mises en cause injustifie
es,
sources de peine et de soucis pour les patientes et les me
decins
mis en cause.
Il nous est apparu de notre devoir de clarifier ces situations difficiles avant un de
veloppement extensif de cette
technique pleine davenir et source dame
lioration importante pour nos patientes ; mais e
galement potentiellement
source de conflit, du fait de la fre
quence des concidences
possibles entre lipomodelage du sein et cancer du sein.

Conclusion
Comme nous venons de lillustrer, les possibilite
s de confusion sont nombreuses entre la survenue dun cancer du sein
ou dune re
cidive dun cancer du sein et la re
alisation dun
lipomodelage du sein pour traiter les se
quelles du traitement
conservateur du cancer du sein.
Si cette intervention peut maintenant e
tre re
alise
e dans
de bonnes conditions techniques, avec des possibilite
s
dame
lioration importantes pour la patiente, le risque de
concidence entre cancer du sein et lipomodelage apparat
force
ment e
leve
dans cette situation ; cela oblige a
` des
mesures tre
`s strictes, notamment la re
alisation avant lintervention de lipomodelage dun bilan dimagerie mammaire
re
alise
par un radiologue expe
rimente
en imagerie du sein,
qui pourra a
` tout moment re
aliser une microbiopsie, en cas
de le
sion suspecte. De me
me, la patiente doit sengager a
`
faire re
aliser un bilan dimagerie mammaire complet a
` un an,
deux ans, voire trois ans, en fonction des recommandations
du radiologue.
Il est par ailleurs essentiel, que les radiologues spe
cialise
s, puissent be
ne
ficier des connaissances acquises sur ce
sujet pour bien connatre la se
miologie des seins lipomodele
s
et faire be
ne
ficier les patientes dun diagnostic pre
coce et
dun discours adapte
. En paralle
`le, il est aussi important que
les experts en chirurgie plastique et en cance
rologie (qui
seront force
ment confronte
s dans lavenir a
` ces situations
compte tenu de la fre
quence du cancer du sein), puissent
bien connatre ce sujet, pour donner un avis juste et raisonne
, dans ces situations possiblement litigieuses et ainsi,
contribuer a
` limiter les conflits entre patientes, praticiens et
experts. Cette perspective e
quilibre
e, permettra le plein
de
veloppement de la technique du lipomodelage, qui repre
sente, a
` la suite de notre expe
rience, une avance
e conside
rable dans le traitement des se
quelles du traitement
conservateur du cancer sein.

fe
rences
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