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Ann Fr Anesth Ranim 2002 ; 21 : 271-5

2002 ditions scientifiques et mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs


S0750765802005890/FLA

Article original

Place de lhmodilution normovolmique dans la chirurgie oncologique


cervico-faciale et ORL
M. Boussofara1, R. Damak1, D. Bracco, P. Ravussin2*
1

Institut Salah Azaeiz, Tunis, Tunisie ; 2dpartement danesthsiologie et de ranimation, hpital de Sion, Suisse

RESUME
Objectif : valuer lintrt de lhmodilution normovolmique en chirurgie oncologique cervico-faciale et ORL.
Type dtude : tude prospective, randomise, en simple
aveugle.
Patients et mthodes : 38 patients ASA I et II, rpartis en
deux groupes : un groupe contrle (n = 21) et un groupe
hmodilution (n = 17) chez lequel ont t prlevs avant
linduction 5,5 8 mLkg1 de sang, remplacs par un collode. Lobjectif transfusionnel tait dassurer une hmoglobinmie per- et postopratoire > 100 gL1 dans les deux
groupes en utilisant prioritairement le sang autologue dans
le groupe hmodilution. Les pertes sanguines peropratoires ont t values par la pese des compresses et la
mesure du sang collect dans les bocaux daspiration.
Rsultats : Les deux groupes ont t comparables quant
leurs caractristiques dmographiques et anesthsiques
et aux pertes sanguines peropratoires. Une baisse significative de lhmoglobine et de lhmatocrite a t objective aussi bien dans le groupe hmodilution (138 10 gL1
107 11 gL1) que dans le groupe contrle
(131 11 gL1 110 10 gL1). Les complications infectieuses postopratoires ont t lgrement plus importantes dans le groupe hmodilution, mais cette diffrence na
pas t significative.
Conclusion : La chirurgie carcinologique cervico-faciale
et ORL ne semble pas tre une indication de choix de
lhmodilution normovolmique. 2002 ditions scientifiques et mdicales Elsevier SAS
anesthsie / hmodilution normovolmique /
transfusion homologue / oncologie / chirurgie
cervico-faciale / chirurgie ORL

Reu le 30 avril 2001 ; accept le 29 novembre 2001.


*Correspondance et tirs part.
Adresse e-mail : patrick.ravussin@hopsion.vsnet.ch (P. Ravussin).

ABSTRACT
Place of normovolaemic haemodilution in cervicofacial and ENT oncologic surgery.
Objective: Evaluate the use of normovolaemic haemodilution in cervico-facial oncologic surgery.
Study design: Prospective, randomised, simple blinded
study.
Patients and methods: 38 ASA I and II patients were studied: a control group (n=21) and a haemodilution group
(n=17) in whom 5,5-8 mLkg1 blood were withdrawn before
induction, replaced by an equivalent amount of colloids. In
both groups, the transfusional strategy was to keep the haemoglobin level above 100 gL1 throughout the procedure
and the recovery phase, using in priority the autologous
blood in the haemodilution group. Blood losses during surgery were evaluated by weighing the sponges and by measuring the aspirated blood.
Results: Demographic and anaesthetic data, and blood
losses were similar. The haemoglobin levels dropped significantly in the haemodilution group (13810 gL1 to
10711 gL1) as well as in the control group (13111 gL1
to 11010 gL1). Infectious complications were slightly
higher in the haemodilution group, although this difference
did not reach the level of significance.
Conclusion: Normovolaemic haemodilution does not
seem to be indicated in cervico-facial and ENT oncologic
surgery. 2002 ditions scientifiques et mdicales
Elsevier SAS
anaesthesia / normovolaemic haemodilution /
homologous transfusion / oncology / cervico-facial
surgery / ENT surgery

Les stratgies transfusionnelles ont fortement volu ces dernires annes. Les risques derreurs humaines, infectieux et immunologiques, secondaires la
transfusion homologue, incluant limmunodpres

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M. Boussofara et al.

sion, ont conduit la recherche dalternatives la


transfusion homologue. Dans ce contexte, la transfusion de sang autologue a t propose. Elle peut se
faire par des programmes de pr-donation, mais
ceux-ci requirent une infrastructure importante et
ne sont pas applicables aux patients requrant une
intervention dans des dlais brefs. Lhmodilution
normovolmique constitue une alternative priopratoire permettant un certain degr dpargne sanguine [1]. Cette stratgie sest avre favorable dans
la chirurgie orthopdique par exemple [2]. Cependant, lhmodilution normovolmique reste controverse, comme le montre la lecture dune mtaanalyse rcente [3]. Lobjectif de cette tude a t
dvaluer les avantages potentiels de lhmodilution
normovolmique en chirurgie oncologique cervicofaciale (diminution des dmes de la face par exemple) mais aussi les complications (augmentation de
lincidence des complications infectieuses) [4].
PATIENTS ET MTHODES
Il sagit dune tude prospective en simple aveugle
incluant, aprs accord du comit dthique et consentement clair, 38 patients ASA I et II, devant subir
une intervention extensive pour affection carcinologique ORL ou cervico-faciale. Les patients anmiques (hmoglobine (Hb) <110 gL1), insuffisants
cardiaques, hypotendus (PAS <100 mmHg et/ou
PAD <50 mmHg), et septiques, ont t exclus de
ltude. Un traitement propratoire base de fer
(650 mgj1 de sulfate ferreux) et dacide folique
(1,5 mgj1) a t instaur durant au moins une
semaine en priode propratoire pour tous les
patients, sans mesure pralable de la concentration
plasmatique du fer. Les patients ont t rpartis alatoirement en deux groupes : le groupe hmodilution
(n = 17) et le groupe contrle (n = 21). Le groupe
hmodilution a bnfici dune technique dhmodilution normovolmique. Le protocole a consist en
un prlvement de 5,5 8 mLkg1 de sang en 12
15 minutes, avant induction, partir dune voie veineuse priphrique antbrachiale de gros calibre. La
quantit prleve a t calcule sur la valeur de
lhmatocrite (Ht) propratoire du patient et de celui
que lon dsirait atteindre, en loccurrence 30 % (formule de Gross simplifie) :
Ht patient-30
Volume prlev = ------------ x pds 70 (mLkg1).
Ht patient

Le volume maximal autoris a t fix 1500 mL.


Le sang a t rcolt dans deux poches contenant
un anticoagulant de type CPD. Les poches ont t
manuellement agites durant le prlvement puis
peses, tiquetes et conserves +4 C jusqu leur
ventuelle transfusion. Simultanment, une perfusion
intraveineuse de glatine fluide modifie isotonique
3 % (Plasmagelt) a t administre par voie veineuse centrale en restituant, volume pour volume, la
quantit de sang prleve. La concentration plasmatique de lHb a t mesure aprs ablation de la pice
opratoire ou en cas dhmorragie importante. Cette
mesure a t rpte trois heures aprs le rveil anesthsique. Une mesure additionnelle de la concentration plasmatique de lHb a t faite trois heures aprs
une ventuelle transfusion sanguine. Du sang homologue na t transfus dans le groupe hmodilution
que dans les cas o le besoin en sang a dpass la
quantit de sang autologue prlev. Pour les deux
groupes, une transfusion sanguine autologue ou
homologue iso-groupe et iso-rhsus a t utilise sous
forme de deux poches pour le groupe hmodilution
et de deux concentrs rythrocytaires pour le groupe
contrle lorsque lHb chutait au-dessous de 60 gL1
et dune poche ou dun culot si lHb tait comprise
entre 60 et 100 gL1, lobjectif tant dassurer, dans
les deux groupes, une hmoglobinmie 100 gL1
tout au long de lintervention. Le protocole anesthsique a t identique pour les deux groupes, avec une
induction par du thiopental (5 6 mgkg1), du fentanyl (3 gkg1) et de latracurium (0,3 mgkg1), et
un entretien avec de lhalothane, du fentanyl
(1 gkg1 toutes les 30 min) et de latracurium
(0,1 mgkg1 toutes les 30 min). Les valeurs des pressions artrielles systolique, diastolique et moyenne,
de la frquence cardiaque et de la SpO2 ont t enregistres durant toute lintervention. Le remplissage
peropratoire a t assur par du srum physiologique et/ou du Ringer lactate (4 6 mLkg1h1). Les
pertes sanguines peropratoires ont t values par
la pese des compresses et la mesure du sang collect dans le bocal daspiration en tenant compte des
liquides de rinage. Le rveil a t ralis sur table
dopration.
Lhypothse teste par ltude (sans calcul de puissance statistique) tait lpargne par patient de 1
concentr rythrocytaire homologue chez 15 20
patients, avec un groupe contrle.

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Hmodilution normovolmique en ORL

Tableau I. Caractristiques dmographiques et anesthsiques, liquides, pertes de sang.

ge (ans)
Poids (kg)
Taille (cm)
Rapport H/F
Priode propratoire
Hmoglobine (gL1)
Hmatocrite (%)
Priode postopratoire
Hmoglobine (gL1)
Hmatocrite (%)
Dure danesthsie (min)
Dure dintervention (min)
Pertes sanguines peropratoires (mL)
Remplissage vasculaire (mL) (aprs HNV)
Transfusions autologues n, (%)
Transfusions homologues n (%)
Transfusion autologue (mL)*
Transfusion homologue (mL)*
Dure du sjour postopratoire (j)

Groupe hmodilution
(n = 17)

Groupe contrle
(n = 21)

67 8
62 11
165 6
17 / 0

63 9
63 13
167 5
21 / 1

138 10**
41,5 3,4**

131 11**
40,6 3,5**

107 11**
33 3,2**
205 76
167 72
1 090 470
3 240 900
4 (24)
1 (6)
106
53
14,1 9,2

110 10**
34 4,9**
222 59
181 56
1 050 560
2 830 710
4 (19)
107
13,0 6,0

m DS ; * Calcul sur tout le groupe ; ** p < 0,05 pour la baisse de lhmoglobine et de lhmatocrite propratoires vs postopratoires dans
les deux groupes.

Les rsultats sont prsents en valeur


moyenne dviation standard. Lanalyse statistique
a fait appel pour les variables quantitatives lanalyse de variance et au test U de Mann-Whitney, et
pour les variables qualitatives au test de 2. Les rsultats ont t considrs comme significatifs si p < 0,05.
RSULTATS
Les deux groupes ont t comparables quant leurs
caractristiques dmographiques et anesthsiques,
les variations hmodynamiques priopratoires, les
pertes sanguines peropratoires, le remplissage vasculaire peropratoire, lHb et lHt propratoire ainsi
que la dure du sjour postopratoire (tableau I). Le
type et la dure de lintervention chirurgicale ont t
comparables dans les deux groupes. Il na pas t
relev de diffrence significative entre les deux groupes pour lHb et lHt postopratoires (tableau I), en
revanche une baisse significative de lHb et de lHt
entre les valeurs pr- et postopratoires dans les deux
groupes a t observe. Bien que la quantit de sang
homologue transfuse ait t plus basse dans le
groupe hmodilution, ce gain en matire de transfusion homologue na pas atteint une valeur significative (tableau I) et na donc pas atteint le chiffre fix
par ltude. La restitution du sang autologue prlev

a t ncessaire dans 24 % des cas. La transfusion


homologue a t ncessaire chez quatre patients dans
le groupe contrle (19 %) et chez un seul patient du
groupe hmodilution (6 %). Le nombre des complications postopratoires a t plus lev dans le groupe
contrle (16 versus 9), mais cette diffrence na pas
t significative : il y a eu plus ddmes postopratoires dans le groupe contrle (diffrence significative), mais moins de complications infectieuses
(NS) (tableau II). Le taux dHb pr- et postopratoire des patients avec une infection locale a t compar celui des patients nayant pas prsent de complications infectieuses. Les taux dHb propratoires
ont t similaires (137 4 gL1 dans le sous-groupe
infect versus 139 11 gL1 ; NS), alors quen
priode postopratoire, lHb a t plus basse dans le
sous-groupe infect (99 10 gL1 versus 110
10 gL1, NS).
DISCUSSION
Ce travail ne montre pas davantages dcisifs concernant lutilisation de lhmodilution normovolmique
en chirurgie carcinologique cervico-faciale et ORL.
La seule diffrence significative rsidait dans le fait
que les patients hmodilus prsentaient un risque
moindre ddme cervico-facial.

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M. Boussofara et al.

Tableau II. Complications postopratoires.


Groupe hmodilution
(n = 17)

Groupe contrle
(n = 21)

9
3
0
4
1
3
2

16
12*
3
1
1
0
0

Complications (n)
dme cervico-facial
Fistule chyleuse
Complications infectieuses locales totales
Infection du site opratoire
Infection de pharyngostome
Fistule cutano-muqueuse
* p < 0,05

Les divers paramtres qui influencent la balance


entre les effets positifs et ngatifs dune transfusion
sont complexes. Le dveloppement des pathologies
infectieuses, telles le VIH et les hpatites, la reconnaissance des problmes immunologiques et les risques de raction transfusionnelle majeure sur erreur
humaine, ont stimul le dveloppement dalternatives la transfusion sanguine homologue ainsi quune
baisse des seuils transfusionnels. En revanche, en chirurgie reconstructrice, avec ou sans anastomoses
microvasculaires, ainsi quen neurochirurgie, des
seuils transfusionnels aux environs de 100 gL1 restent recommands pour optimiser le transport de
loxygne. Dans ce contexte, en chirurgie ORL, des
auteurs ont dmontr quun taux dHb postopratoire
infrieur 125 gL1 ou propratoire infrieur
115 gL1 est un facteur favorisant lapparition de fistules cutano-muqueuses [5]. Cette tude souligne
limportance de lapport en oxygne aux tissus durant
la phase de cicatrisation. Dans la prsente tude, nous
avons choisi un seuil transfusionnel de 100 gL1 permettant une certaine marge peropratoire en cas
dhmorragie soudaine.
La transfusion autologue utilise le sang du patient,
soit en pr-donation, soit en hmodilution normovolmique. Dans ce dernier cas, la qualit des produits
figurs transfuss, labsence de ractions transfusionnelles et une prservation de limmunit du patient
en sont les atouts principaux. Dans une tude prospective, comparant le risque infectieux aprs transfusion homologue versus autologue chez 991 patients
oprs, un risque infectieux post-transfusionnel,
similaire pour les deux types de transfusion a t
observ dans les interventions peu hmorragiques o
le recours la transfusion de produits sanguins a t
peu important [6]. Cependant, les mmes auteurs ont
soulign les risques infectieux post-transfusionnels

lis des transfusions rptes ou multiples ayant


ncessit plus dun concentr globulaire. Par ailleurs,
la transfusion de sang homologue induit un tat
dimmunodpression relative qui peut avoir des
consquences importantes en chirurgie oncologique,
susceptibles de favoriser une rcidive tumorale locale
ou distance [7-11]. Ce point reste cependant controvers [12].
Lconomie de sang homologue obtenue aprs
hmodilution peropratoire a t rapporte par plusieurs auteurs [2, 4, 13]. Cet effet dpargne est
retrouv dans les interventions o les pertes sanguines ont t de lordre de 1000 2000 mL [13, 14].
Cette conomie de sang serait, pour certains auteurs,
secondaire une diminution de lhmorragie peropratoire. Chez 30 patients pour une prothse totale
de genou, une baisse significative du saignement postopratoire aprs hmodilution a t observe, attribue dune part lamlioration du dbit sanguin
dans la microcirculation et, dautre part, la qualit
du sang autologue frais rinject en fin dintervention [2]. En effet, le sang autologue retransfus est
riche en plaquettes et en facteurs de coagulation [4].
Chez 40 patients ayant subi une chirurgie maxillofaciale, une baisse significative du saignement peropratoire dans le groupe o a t ralise une hmodilution normovolmique a t mise en vidence [4].
Cependant, une revue de la littrature na pas retrouv
cet effet bnfique [13]. Limportance de leffet sur
les pertes de sang est conteste par certains auteurs
qui nient toute conomie de sang homologue transfuser [3, 14, 15]. La prsente tude na pas retrouv
deffet sur les pertes sanguines qui ont t de prs de
1 000 mL dans les deux groupes. Elle na pas non
plus trouv deffet significatif sur les besoins en sang
homologue. La population carcinologique ORL prsente souvent un taux propratoire dHb plutt

Hmodilution normovolmique en ORL

lev, d la pathologie obstructive et la polyglobulie relative associe.


Les soluts de remplacement, lors dhmodilution
normovolmique, rentrent galement en considration. Dans la prsente tude, nous avons utilis une
glatine fluide modifie. Le collectif tudi montre
une incidence plus faible ddmes de la face chez
les patients ayant subi une hmodilution normovolmique. La diminution de lHt et les effets rhologiques et oncotiques de ladministration de glatine
fluide modifie amliorent la microcirculation
locale [4, 15] et le drainage lymphatique tissulaire [4]. Leffet positif sur la microcirculation avec
diminution de la permabilit capillaire favorise la
diminution des dmes de la face dmontre dans
notre tude [16]. Dans une tude prospective randomise ayant valu lampleur de la raction inflammatoire aprs chirurgie faciale par tl-radiomtrie
et par dosage plasmatique des protines de linflammation, la technique dhmodilution normovolmique na semble-t-il ni aggrav ni mme diminu la
raction inflammatoire locale [17].
CONCLUSION
En chirurgie oncologique cervico-faciale et ORL, o
seulement 20 % des patients bnficient de lhmodilution isovolmique, cette technique ne semble pas
apporter davantages suffisants pour pallier le surcrot de travail engendr et surtout au risque daccidents li au recueil et au stockage du sang prlev,
que ce soit en priodes pr- ou peropratoire.
RE FE RENCES
1 Audibert G, Muller JP, Lancelot A. Hmodilution propratoire
et peropratoire. In : Baron JF, Ed. Stratgies dpargne des produits sanguins. Paris : Masson ; 1993. p. 44-9.

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2 Olsfanger D, Fredman B, Goldstein B, Shapiro A, Jedeikin R.


Acute normovolaemic haemodilution decreases postoperative
allogenic transfusion after total knee replacement. Br J Anaesth
1997 ; 79 : 317-21.
3 Bryson GL, Laupacis A, Wells GA. Does acute normovolemic
hemodilution reduce perioperative allogenic transfusion? A metaanalysis. Anesth Analg 1998 ; 86 : 9-15.
4 Bonnet MC, Julia JM, Mathieu-Daud JC, du Cailar J. Intrt de
lhmodilution en chirurgie maxillo-faciale sur ldme traumatique postopratoire et sur la vitalit des lambeaux. Ann Fr Anesth
Ranim 1986 ; 5 : 243-8.
5 Violaris N, Bridger M. Prophylactic antibiotics and post laryngectomy pharyngocutaneous fistulae. J Laryngol Otology 1990 ;
104 : 225-8.
6 Sauaia A, Alexander W, Moore EE, Steven BR, Rosen H,
Dunn TR. Autologous blood transfusion does not reduce post
operative infection rates in elective surgery. Am J Surg 1999 ;
178 : 549-55.
7 Moores D, Piantadosi S, Muckneally F. Effect of perioperative
blood transfusion on outcome in patients with surgically resected lung cancer. Ann Thorac Surg 1989 ; 47 : 346-51.
8 Boileau S, Hoffmann S, Janot C, Grosdidier G. tude comparative des consquences immunologiques de lautotransfusion et
de la transfusion homologue en chirurgie carcinologique pulmonaire. Ann Fr Anesth Ranim 1993 ; 12 : 251-9.
9 Neil H, Thyman M, Roger S, Foster J. Blood transfusion and
survival after lung cancer resection. Am J Surg 1985 ; 149 : 502-7.
10 Monk TG, Goodnough JD, Birkmeyer ME, Brecher ME, Catalona WJ. Acute normovolemic hemodilution is a cost-effective
alternative to preoperative autologous blood donation by patients
undergoing radical retropubic prostatectomy. Transfusion 1995 ;
35 : 559-65.
11 Cazzola A, Chesi R, base G, Bacci G. Effect of perioperative
transfusion on survival in osteosarcoma treated by multimodal
therapy. Cancer 1989 ; 64 : 1727-37.
12 Landers DF, Hill GE, Wong KC, Fox IJ. Blood transfusioninduced immunomodulation. Anesth Analg 1996 ; 82 : 187-204.
13 Gillon J, Thomas MJG. Acute normovolaemic haemodilution.
Transfusion 1996 ; 36 : 640-3.
14 Stoltz JF. Hmorhologie et hmodilution. Ann Fr Anesth Ranim 1986 ; 5 : 193-203.
15 Lefevre JC, Garric J, Guidat D, Laxenaire MC. Hmodilution
normovolmique en chirurgie maxillo-faciale. Ve Congrs franais de stomatologie et de chirurgie maxillo-faciale. Paris : Masson ; 1983. p. 434-40.
16 Estafanous FG, Mkhail N, Yared JP. Advantages and limitations
of hemodilution. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1994 ; 2 : 87-97.
17 Peillon D, Carry PY, Freidel M. Acute normovolaemic haemodilution does not reduce the inflammatory process induced by
facial surgery. Can J Anaesth 1995 ; 42-4 : 305-9.