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Annales de radaptation et de mdecine physique 48 (2005) 590597

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Article original

Surveillance biologique aprs chirurgie orthopdique. Quel apport au


diagnostic des complications infectieuses et thromboemboliques ?
Premire partie : volution de la CRP et des leucocytes.
Place dans la strategie diagnostique des infections postopratoires
C-reactive protein, leukocyte count and D-dimer monitoring after
orthopedic surgery: early diagnosis of infectious
or thromboembolic complications
Part one: C-reactive protein level and leukocyte count as an aid in
diagnosing postoperative infection
P. Codine a,c,*, E. Barbotte b, F. Denis-Laroque a, H. Lansac a, T. Dupetit a, F. Pradies a,
B. Ricart a, C. Herisson c
b

a
Clinique La-Pinde, route de Peyrestortes, 66240 Saint-Estve, France
Dpartement dinformation mdicale, CHU de Montpellier, 34295 Montpellier cedex, France
c
Service central de rducation, hpital Lapeyronie, 34295 Montpellier cedex 05, France

Reu le 16 dcembre 2004 ; accept le 15 mars 2005

Rsum
Objectifs. valuer lintrt du dosage de la CRP et des leucocytes pour le diagnostic dinfection prcoce aprs chirurgie orthopdique.
Mthode. Suivi dune cohorte de 179 patients oprs dune arthroplastie de membre infrieur (groupe 1 n = 128), dune intervention non
prothtique des membres infrieurs (groupe 2 n = 29) ou dune intervention rachidienne ou du membre suprieur (groupe 3 n = 22). Dosage
ladmission puis une fois par semaine durant quatre semaines de la CRP, de la NFS. Recensement de tous les accidents infectieux du site
opratoire (ISO) ou dautres localisations, des dsunions de cicatrice sans infection, des hmatomes collects. tablissement du profil volutif
de la CRP et des leucocytes pour les trois groupes dfinis. Comparaison de la CRP et des taux de leucocytes des sujets avec et sans complication.
Rsultats. La CRP est augmente entre quatre et huit fois la normale au premier contrle et se normalise en trois semaines (valeurs
normales au 30e jour postopratoire en moyenne). Lors dinfection du site opratoire (7 cas) la CRP atteint, en moyenne, 28 fois la valeur
normale. La diffrence entre les valeurs constates chez les sujets atteints dISO et celles des sujets non infects et aussi des sujets ayant une
infection intercurrente est statistiquement significative (p < 0,01). Une courbe ROC pour la CRP a t tablie et pour une valeur de CRP de 60
(12 fois la normale), la sensibilit est de 100 %, la spcificit de 83,6 % et la valeur prdictive ngative de 100 %. Enfin les variations des
leucocytes sont minimes, mais il est not une diffrence significative entre les valeurs des sujets non infects et ceux atteints dISO (p < 0,05).
DiscussionConclusion. Lors dune forte suspicion clinique dinfection du site opratoire le dosage de la CRP est une aide au diagnostic. Lorsquelle reste leve, plus de 12 fois la normale, en postopratoire ou augmente secondairement au-del de cette valeur le diagnostic
dISO est hautement probable.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : ppccpinede@wanadoo.fr (P. Codine).
0168-6054/$ - see front matter 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
doi:10.1016/j.annrmp.2005.03.013

P. Codine et al. / Annales de radaptation et de mdecine physique 48 (2005) 590597

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Abstract
Objectives. To evaluate the usefulness of monitoring C-reactive protein (CRP) level and leukocyte count for early diagnosis of infection
following orthopedic surgery.
Method. A cohort of 179 patients was followed: group 1 comprised 128 patients undergoing lower limb arthroplasty, group 2 comprised
29 patients undergoing lower limb surgery without implant, and group 3 comprised 22 patients undergoing spinal or upper limb surgery. CRP
level and leukocyte count were systematically measured on admission and then once a week for 4 weeks. Wound infections, other infections,
wound disconnection without infection and hematoma were noted. CRP level and leukocyte count were monitored postoperatively in patients
with and without complications.
Results. CRP level was 4- to 8-fold above the normal range at the first postoperative measurement but normalized within the next 3 weeks
(reaching normal levels by the 30th postoperative day, on average). In the 7 cases of wound infection (WI), the CRP level rose to 28-fold above
normal and was significantly different from that in without infection or with intercurrent infection (P < 0.01). A receiver operating characteristic (ROC) curve was established for CRP level, and for a value of 60 (12-fold above the normal range) the sensitivity was 100%, the
specificity 83.6% and the negative predictive value 100%. The variation in leukocyte count was minor, with a significant difference noted
between only patients not infected or those with WI (P < 0.05).
Discussion and conclusions. Measurement of CRP level can be used for early diagnosis of wound infection. In the case of strong clinical
suspicion or in the presence of high risk factors, when the level is at 12-fold or more above the normal range, the diagnosis of infection is
highly probable.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Mots cls : Infection postopratoire ; Prothse de hanche ; Prothse de genou ; CRP ; Leucocytes
Keywords: Postoperative infections; Total hip arthroplasty; Knee arthroplasty; C-reactive protein; Leukocyte

1. Introduction

2. Population et mthode

Au dcours dune intervention chirurgicale orthopdique


les complications septiques prcoces sont rares mais ncessitent dtre reconnues et traites sans dlai. En effet, de
lintervalle entre le dbut de linfection et la mise en uvre
du traitement dpendent la progression des lsions, la nature
du geste de reprise chirurgicale et le pronostic fonctionnel
[1,5,11,14,
15,20]. Le diagnostic est ais face un tableau typique associant signes locaux et gnraux, effraction cutane, coulement. Mais en pratique la symptomatologie est rarement aussi
franche, et face une raction inflammatoire et douloureuse,
frquemment observe en postopratoire en dehors de tout
processus infectieux, la difficult est de ne pas mconnatre
un sepsis dbutant. Lapport de la biologie est indispensable
avant denvisager un geste de ponction ou un lavage articulaire, qui doivent tre raliss lorsque la suspicion dinfection est forte mais non de faon systmatique [5,10,11]. La
CRP, qui est actuellement le marqueur dinfection le plus utilis, est souvent leve en postopratoire immdiat, rendant
dlicate linterprtation des valeurs constates. Les leucocytes sont galement transitoirement levs en postopratoire
et leur augmentation est inconstante lors dinfection, subaigu
notamment. Il nous est apparu important, par le suivi dune
cohorte de 179 sujets ayant bnfici dune intervention chirurgicale orthopdique, den dterminer la cintique durant
la priode postopratoire, den observer les modifications lies
aux infections du site opratoire (ISO) et intercurrentes,
lexistence dhmatome collect non infect, aux dsunions
de cicatrice sans infection dcele. Lobjectif de ltude tant
de situer la place du dosage de la CRP et des leucocytes dans
le diagnostic dinfection prcoce du site opratoire.

tude prospective par suivi dune cohorte de 179 patients


hospitaliss, pour rducation postopratoire, dans notre tablissement au cours du deuxime trimestre 2004.
2.1. Critres dinclusion
Tous les malades ont t inclus, quelle que soit la nature
de lacte chirurgical pratiqu afin de comparer lvolution des
marqueurs biologiques chez les sujets oprs dune arthroplastie de membre infrieur (groupe 1), ceux ayant bnfici
dune intervention non prothtique de membre infrieur (traumatologie ou chirurgie orthopdique) (groupe 2) et enfin les
sujets oprs du rachis ou du membre suprieur (groupe 3).
2.2. Critres dexclusion
Les patients atteints dinfection diagnostique avant
ladmission ont t exclus, de mme que les reprises darthroplastie pour complication septique.
2.3. Caractristiques de la population
Ltude a port sur 179 sujets, 102 femmes et 77 hommes,
dge moyen de 65,93 ans ( 20,72) rpartis en :
groupe 1 : 128 prothses de membre infrieur (ge moyen :
72,08 10,03 ans) dont 55 prothses totales de hanche et
73 prothses totales de genou ;
groupe 2 : 29 interventions non prothtiques des membres
infrieurs (ge moyen : 44,75 20,72 ans) comprenant
neuf fractures de jambe, six fractures fmorales, une fracture du cotyle, une ostotomie fmorale, trois ostotomies

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tibiales, cinq ligamentoplasties du genou, deux transpositions de la tubrosit tibiale antrieure, deux fractures de
lastragale ;
groupe 3 : 22 interventions du membre suprieur ou du
rachis (ge moyen : 58,09 14,29 ans) rparties en neuf
interventions rachidiennes (5 cures de hernie discale,
2 laminectomies lombaires pour canal troit, 2 fractures
vertbrales) et 13 interventions du membre suprieur
(9 rparations de coiffe, 1 acromioplastie, 3 prothses
dpaule).
2.4. Caractrisation des infections
Les infections du site opratoire (ISO) ont t rpertories
et classes selon les critres de Sorensen [11] (Tableau 1).
Les prlvements bactriologiques ont t effectus par couvillonnage ou aspiration lors dcoulement au niveau de la
cicatrice ou par prlvement peropratoire en absence dcoulement. Seules les infections documentes sur le plan bactriologique ont t retenues, les simples dsunions de cicatrice avec prlvement ngatif ayant t exclues du sousgroupe ISO. Toutes les infections intercurrentes, avec
documentation bactriologique, susceptibles de modifier les
paramtres biologiques, ont galement t rpertories.
2.5. Caractrisation des hmatomes
Les hmatomes collects, sous- ou pricicatriciels, sans
effraction cutane, ont t inventoris. Le diagnostic a t
confirm par chographie (Echographe General Electric Logic
7 avec sonde linaire de haute frquence).
2.6. Suivi biologique
Tous les patients ont bnfici dun contrle biologique
ds le lendemain de leur admission (S1) (en moyenne au 10e
jour 4,17 postopratoire) puis une fois par semaine durant
les trois semaines suivantes (S2, S3, S4). Ce bilan comprenait une NFS, une CRP (dosage par immunoturbidimtrie sur
HITACHI ; valeur normale infrieure 5 mg/l).
Nous avons tabli le profil volutif de la CRP et des leucocytes pour les diffrentes catgories de patients, compar
les valeurs de CRP des sujets infects, en distinguant infection du site opratoire et infection dun autre site, avec celles
des sujets non infects et des sujets ayant un hmatome collect ou une dsunion de cicatrice sans infection.

2.7. Tests statistiques


Lanalyse statistique a t ralise en collaboration avec
le dpartement dinformation mdicale du CHU de Montpellier laide du logiciel SAS,V8.2 pour Window. Tout dabord
nous avons ralis une analyse descriptive de ltude en tablissant les frquences pour les diffrentes variables qualitatives, les moyennes, cart-types pour les variables quantitatives. Nous avons effectu ensuite une analyse comparative
univarie, pour deux mesures par le test non paramtrique de
Mann-Whitney, pour plusieurs mesures par le test non paramtrique de Kruskal-Wallis. Le risque a consenti tait de 5 %.
En outre, nous avons ralis pour la CRP, une courbe ROC
(Receiver Operating Characteristic) afin de dterminer un
seuil partir duquel les sujets pourraient tre classs en atteints
(ISO) ou non.

3. Rsultats
Tous les malades inclus ont t suivis durant les quatre
premires semaines postopratoires et ont bnfici des
contrles biologiques de S1 S4. Durant ltude ont t
dnombrs sept infections du site opratoire, 15 infections
intercurrentes, huit hmatomes collects et huit dsunions de
cicatrice sans infection.
3.1. volution gnrale de la CRP et des leucocytes
Les rsultats, pour les trois catgories dfinies, figurent
dans le Tableau 2 et sur les Figs. 1 et 2.
3.1.1. volution gnrale de la CRP
Concernant la CRP on observe des valeurs leves au premier contrle pour les trois catgories mais les valeurs sont
plus importantes dans le groupe 1 des prothses de membre
infrieur (huit fois la valeur suprieure de la normale) que
dans les groupes 2 et 3 o les valeurs sont respectivement de
six fois et quatre fois la valeur suprieure de la normale. La
diffrence entre les groupes 1 et 2 nest pas statistiquement
significative, de mme que la diffrence entre groupes 2 et 3.
En revanche, la diffrence entre les groupes 1 et 3 est statistiquement significative (p < 0,001).
La CRP initiale est plus leve aprs prothse de genou
(moyenne : 38,78 ; ET : 27,4) quaprs prothse de hanche
(moyenne : 29,46 ; ET : 27,63) sans que la diffrence soit
statistiquement significative.

Tableau 1
Critres de Sorensen dinfection du site opratoire [6]
Critres dinfection :
Matriel purulent se drainant spontanment par la plaie chirurgicale
coulement sreux par la plaie avec mise en vidence dune croissance bactrienne
Signes cliniques dinfection avec mise en vidence dune croissance bactrienne
Critres de profondeur :
Infection superficielle : lorsquelle atteint le tissu sous-cutan sans dpasser le fascia musculaire et sans atteindre les tissus profonds ni la prothse
Infection profonde : lorsquelle se localise autour de matriel implant et/ou dans les tissus profonds.

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Tableau 2
Valeurs moyennes et cart-types (entre parenthses) de la CRP et des leucocytes (GB) chaque semaine partir du lendemain de ladmission (S1 : 10e jour
postopratoire en moyenne) pour les trois groupes : prothses de membre infrieur, chirurgie non prothtique de membre infrieur et chirurgie autre (rachis,
membre suprieur)

Prothses MI
n = 128
Chirurgie MI
n = 29
Autre Chirurgie
n = 22

CRP
39,5
(32,61)
28,27
(40,49)
21,81
(20,07)

S1
GB
7,78
(2,09)
7,65
(2)
6,98
(1,85)

CRP
21,33
(37,53)
10,68
(16,15)
9,72
(8,21)

S2
GB
7
(2,16)
7,29
(1,98)
6,64
(1,45)

CRP
13,44
(14,37)
7,71
(10,98)
6,52
(4,72)

S3
GB
6,33
(2,09)
6,53
(1,49)
6,15
(1,99)

CRP
8,48
(5,2)
8,3
(8,49)
4,55
(2,55)

S4
GB
6,07
(1,56)
6,68
(1,76)
6,52
(1,93)

3.2. Infections du site opratoire

Fig. 1. volution de la CRP de S1 S4 pour les trois groupes de prothses de


membre infrieur (Prot. MI), chirurgie non prothtique des membres infrieurs (Chir.# MI) et chirurgie du membre suprieur ou du rachis (Chir. Autre).

Fig. 2. volution des leucocytes de S1 S4 pour les trois groupes de prothses de membre infrieur (Prot. MI), chirurgie non prothtique des membres
infrieurs (Chir.# MI) et chirurgie du membre suprieur ou du rachis (Chir.
Autre).

Pour les trois catgories le retour de la CRP des valeurs


normales ou subnormales, en dehors de complications,
seffectue de faon progressive entre S1 et S4 soit au 30e jour
postopratoire (Fig. 1). S4 les valeurs restent significativement plus leves dans les groupes 1 et 2 par rapport au groupe
3, mais sont trs proches de la normale (1,6 fois la valeur
suprieure de la normale).
3.1.2. volution gnrale des leucocytes
Les leucocytes restent, en moyenne, dans les limites de la
normale, quels que soient le groupe considr et le moment
de mesure par rapport lacte opratoire (Tableau 2, Fig. 2).
Les diffrences entre les trois groupes et les deux priodes de
prlvement prises en compte, S1 et S4, ne sont pas statistiquement significatives.

Au cours du suivi des 179 patients ont t constates sept


infections du site opratoire (ISO), toutes dans le groupe des
arthroplasties de membre infrieur. Le germe en cause tait
quatre fois un Staphylocoque aureus, deux fois un Staphylocoque epidermidis et une fois un streptocoque du groupe D.
Ces infections sont rparties en :
quatre ISO superficielles traites deux fois mdicalement
par double antibiothrapie adapte lantibiogramme et
traitements locaux et deux fois par reprise chirurgicale de
la cicatrice et double antibiothrapie adapte avec dans les
quatre cas une volution favorable ;
trois ISO profondes ayant ncessit dans les trois cas une
reprise chirurgicale (un nettoyage articulaire sans changement de prothse, un nettoyage articulaire avec changement de prothse en un temps et une ablation de prothse
avec mise en place dun spacer suivie, six semaines plus
tard, de la mise en place dune nouvelle arthroplastie). Dans
les trois cas lvolution, aprs reprise chirurgicale et sous
double antibiothrapie adapte, a t favorable.
3.2.1. volution de la CRP
Lors de ces ISO la CRP slve 28 fois la normale en
moyenne. Dans un cas de sepsis aigu sur PTH la CRP sest
leve 80 fois la normale et, mme si lon extrait ce cas
extrme, la CRP lors dISO reste trs augmente, 19 fois la
normale en moyenne. Dans trois cas la CRP tait sa valeur
maximale au premier contrle, et dans les quatre autres cas a
t constate une lvation secondaire, au deuxime contrle
(Tableau 3). Dans ces quatre cas dlvation secondaire de la
CRP, la valeur initiale tait subnormale trois fois et dj nettement augmente, dans un cas (sepsis aigu sur PTH).
3.2.2. volution des leucocytes
Si lon considre lensemble du groupe des ISO les valeurs
des leucocytes sont lgrement suprieures la normale
(9600/mm3 pour une limite suprieure de la normale
9000/mm3). Pour les ISO superficielles les valeurs observes
sont en de de la limite suprieure de la normale et pour les
ISO profondes les valeurs sont nettement plus leves
11 300/mm3 en moyenne (Tableau 4).
3.3. Dsunion de cicatrice sans infection
Durant le suivi des 179 patients huit dsunions de cicatrice furent constates, six dans le groupe des arthroplasties

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Tableau 3
Dtail des infections et volution de la CRP pour les sept cas dinfection du site opratoire
Cas : germe
Cas 1 : PTG, ISO superficielle, Staphylocoque epidermidis
Cas 2 : PTH, ISO superficielle, Staphylocoque aureus
Cas 3 : PTG, ISO superficielle, S. aureus
Cas 4 : PTG, ISO superficielle, streptocoque D
Cas 5 : PTH, ISO profonde, S. aureus
Cas 6 : PTH, ISO profonde, S. aureus
Cas 7 : PTH, ISO profonde, S. epidermidis

S1
60
109
19
56
110
11
21

S2
17
60
87
24
401
130
84

S3
13
22
27
10
84
75
55

S4
6
7
18
8
31
60
28

et deux dans le groupe chirurgie non prothtique des membres infrieurs. Dans tous les cas un ou des prlvements
furent effectus, qui nont pas objectiv la prsence de germe.
Dans ce groupe de sujets les valeurs de la CRP initiale sont
plus leves que dans le groupe des sujets sans complications
(moyenne : 40,6 ; ET : 34,9) mais la diffrence entre les deux
groupes nest pas significative et on ne note pas de rascension secondaire de la CRP qui se normalise en 15 jours en
moyenne. Les valeurs des leucocytes restent identiques celles des sujets sans complication (diffrence non statistiquement significative) (Tableau 4).

urinaires, une cholecystite, une angine, une surinfection bronchique. Dans les cas dinfection intercurrente, la CRP slve
de faon moins importante que lors des ISO, tant, en
moyenne, 11 fois la normale et le retour la normale seffectue en 14 jours. Les valeurs moyennes de CRP, au moment
du diagnostic, sont reprsentes dans le Tableau 4.
Les leucocytes dans ce type dinfections restent infrieurs
la limite suprieure de la normale fixe par le laboratoire.

3.4. Hmatome collect

Nous avons compar les valeurs de CRP constates au


cours dISO, dinfection intercurrente, de dsunion de cicatrice sans infection et dhmatome collect non infect avec
la valeur maximale de CRP, qui correspond la valeur retrouve S1, des sujets non infects. Il existe une diffrence significative entre CRP des sujets non infects et CRP des sujets
ayant une infection du site opratoire (S1 : moyenne = 38,15 ;
ET = 31,59 ; vs moyenne = 145,66 ; ET = 127,28 ; p < 0,0001)
de mme quune diffrence significative entre CRP des sujets
non infects et des sujets atteints dune infection intercurrente (S1 : moyenne = 38,15 ; ET = 31,59 vs moyenne = 55,53 ;
ET = 33,75 ; p < 0,01). Enfin les CRP des sujets atteints dISO
ou dinfection intercurrente sont galement statistiquement
diffrentes (p < 0,05), la CRP lors dISO tant bien plus leve que lors dune infection intercurrente. Cela nous a conduit
raliser une courbe ROC afin de dterminer un seuil de CRP
au-del duquel le diagnostic dISO serait hautement probable (Fig. 3). Laire sous la courbe tait de 93,85 % (intervalle
de confiance 95 % [81,4100]) [7], ce qui est une trs bonne

Nous avons individualis un groupe de huit patients ayant


prsent un hmatome collect, confirm par chographie.
Tous ces patients faisaient partie du groupe 1 des arthroplasties de membre infrieur. Dans ce groupe la CRP tait nettement augmente au moment du diagnostic (moyenne : 64,87 ;
ET : 49,20) sans quil existe cependant de diffrence significative entre ce groupe et celui des prothses non infectes
(CRP prise en compte S1) (p = 0,19), sans doute en raison
de la petite taille du groupe hmatome et des importants
cart-types observs. Le retour de la CRP la normale, suivant le pic maximal, seffectue rapidement en 14 jours en
moyenne. Dans ces cas dhmatome sans infection, les leucocytes restent dans des valeurs normales (Tableau 4).
3.5. Infections intercurrentes
Quinze infections intercurrentes documentes sur le plan
bactriologique ont t observes, rparties en 12 infections

3.6. Comparaison des valeurs de CRP chez les sujets avec


et sans complication

Tableau 4
Valeurs moyennes et cart-types () de la CRP et des leucocytes S1 et S2 en absence de complication et au moment du diagnostic pour les infections du site
opratoire (ISO), les infections intercurrentes, les hmatomes collects et les dsunions de cicatrice sans infection
Absence de
complication

S1

CRP
Retour CRP la normale
(jour)
Leucocytes

S2

32,5
13,22
(24,69) (9,04)
15,5
(10,3)
7,71
6,87
(2,03) (2,10)

Infections du site opratoire

ISO globaux
n=7
139
(117,29)
30,71
(20,7)
9,6
(1,89)

ISO
Superficielles
n=4
91
(23,02)
16,66
(2,88)
8,3
(0,94)

Infections
Intercurrentes
n = 15

Hmatomes
collects
n=8

Dsunion de
cicatrice sans
infection
n=8
S1
S2

55,53
(33,75)
14,26
(4,87)
8,86
(3,01)

64,87
(49,2)
14,87
(5,38)
8,51
(2,36)

40,6
(34,9)

ISO Profondes
n=3
205
(171,29)
41,25
(22,5)
11,33
(1,25)

6,6
(1,6)

11,5
(7,9)
15
(8,2)
6,7
(1,9)

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Fig. 3. Courbe ROC de la CRP. Pour une valeur de CRP de 60 : sensibilit = 100 % ; spcificit = 83,6 %.

valeur diagnostique de la CRP pour le diagnostic dinfection


du site opratoire [18]. Le seuil de dcision choisi tait celui
qui maximisait lindex de Youden [21]. Une CRP suprieure
60 a t choisie comme critre diagnostique de linfection
du site opratoire. Dans notre tude, ce seuil correspondait
une sensibilit de 100 %, avec une spcificit de 83,6 %. Les
valeurs prdictives positive et ngative taient respectivement de 25,9 % et de 100 % pour une frquence de 5,4 % des
infections du site opratoire et le rapport de vraisemblance
tait de 6.
Si lon considre les dlais de retour la normale de la
CRP, ceux ci sont identiques, de 15 jours en moyenne, chez
les sujets non infects, les sujets atteints dinfection intercurrente et dISO superficielle. En revanche, aprs ISO profonde, le retour la normale est plus long, de 41,25 jours en
moyenne, aprs reprise chirurgicale et sous antibiothrapie.
Concernant les dsunions de cicatrice et les hmatomes
collects, sans infection, il nexiste pas de diffrence statistiquement significative entre les valeurs et la cintique de la
CRP de ces deux sous-groupes et celles des sujets exempts
de complication.
3.7. Comparaison des valeurs de leucocytes chez les sujets
avec et sans complication
Les valeurs moyennes des leucocytes sont, lors dISO, statistiquement diffrentes (p < 0,05) des valeurs maximales
(valeurs S1) observes chez les patients non infects
(Tableau 4). En revanche, nous navons pas not de diffrence significative entre valeurs des leucocytes des sujets non
infects et des sujets ayant eu une infection intercurrente ou
un hmatome collect, ni entre les valeurs constates chez
les sujets atteints dISO et atteints dinfection intercurrente.

4. Discussion
Au cours de notre tude nous avons recens 22 infections
(ISO et infections intercurrentes), ce qui reprsente 0,13 infections pour 100 journes dhospitalisation, valeurs habituellement constates en soins de suite et radaptation [4]. La frquence des infections du site opratoire lors darthroplasties
peut paratre leve (7 infections pour 128 arthroplasties) com-

595

parativement aux donnes de la littrature [1,6,10,14] mais


cela est li notre mode de slection des infections. En effet
les tudes traitant des infections prcoces ne comptabilisent
que les infections profondes, alors que nous avons pris en
compte les infections profondes et superficielles. Si lon ne
considre que les infections profondes la frquence observe
rejoint celle note dans la littrature concernant les infections prcoces aprs arthroplastie de membre infrieur (entre
1 et 2,5 %) [1,10,14,20]. La survenue dISO exclusivement
dans le groupe des arthroplasties peut sexpliquer par lge
plus avanc des patients de ce groupe, la coexistence frquente de facteurs de risque (diabte et pathologies vasculaires notamment), limportance et la dure de lacte opratoire,
plus leves que dans les autres types de chirurgie.
4.1. Modifications et intrt de la CRP
La cintique de la CRP que nous avons tablie est conforme
aux donnes de la littrature [2,8,9,13,19]. La CRP est une
protine marqueur de linflammation, dont la synthse hpatique est rgule par les interleukines (IL-1, IL-6), le TNFa
et dautres cytokines, et dont llvation reflte lexistence
dun tat inflammatoire, quelle que soit sa nature, ou une
lsion tissulaire dorigine traumatique ou chirurgicale [8,9].
Il semble que limportance du traumatisme opratoire conditionne laugmentation de la CRP car dans notre tude les taux
sont plus levs aprs chirurgie prothtique des membres infrieurs quaprs dautres types de chirurgie, moins dlabrante, des membres infrieurs, des membres suprieurs ou
du rachis. Cela avait t not prcdemment par Larsson et
al. [9] qui retrouvaient, dans une population de 213 sujets
oprs soit dune arthroplastie de membre infrieur, soit dune
discectomie lombaire, une lvation plus marque de la CRP
dans le groupe arthroplastie. Aprs mise en place dune prothse de hanche ou de genou, plusieurs auteurs ont observ
une augmentation de la CRP, maximale entre les deuxime et
cinquime jours postopratoires (valeurs de 7 14 fois la normale), avec retour la normale, en moyenne et en labsence
de complication, en trois semaines aprs prothse de hanche
et un peu plus tardivement en six semaines aprs arthroplastie de genou [2,6,8,12,19]. Laugmentation de la CRP lors
dune infection est considre comme un bon marqueur mais
celle-ci nest pas constante et, lorsquelle est constate, nest
pas toujours importante, en particulier lors des infections
secondaires, distance de lintervention [6,15,16]. Sanzen et
al. [16] analysant le profil volutif de la CRP de 23 sujets
atteints dune infection de PTH et ayant bnfici dune
reprise darthroplastie, en moyenne 14 mois aprs la premire mise, constatent que dans deux cas sur 23 la CRP est
toujours reste normale et dans six cas sur 23 elle na t que
trs modrment leve, deux fois la normale. Gomez Navalon et al. [6], dans une population de 100 PTH suivies durant
six semaines postopratoires par contrle de la CRP, de la VS
et de la1-antitrypsine aux 1re, 2e et 6e semaines, observent
sept infections superficielles du site opratoire et constatent
que la CRP dans ces sept cas est plus leve que chez les

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sujets non infects mais la diffrence nest pas statistiquement significative. Les auteurs confrent la CRP une sensibilit de 63,6 %, une spcificit de 80,1 % et une efficacit
diagnostique de 78,7 %, alors que la1-antitrypsine apparat
plus sensible et plus spcifique. linverse Rosas et al. [15]
constatent, lors dinfection aigu darthroplasties de membre
infrieur une lvation constante et franche, plus de dix fois
la normale de la CRP. De mme Okafor et al. [13], dans une
srie de 66 PTH, dont six ont t considres comme infectes, retrouvent une augmentation significative de la CRP chez
les sujets infects comparativement aux non infects, avec
surtout une absence de normalisation des valeurs la troisime semaine postopratoire. Dans notre tude, lors dinfections prcoces du site opratoire la CRP est nettement leve
jusqu 28 fois la normale en moyenne, et jusqu 80 fois la
normale dans un cas de sepsis aigu, et se maintient durablement leve notamment lors dISO profonde. Lors dinfection intercurrente llvation de la CRP nest que de 11 fois
la normale et le retour la normale seffectue rapidement.
Cette diffrence constitue un bon lment dorientation, lorsque le diagnostic est hsitant, notamment sil existe de faon
concomitante des signes faisant craindre une infection de prothse et une infection intercurrente, celle-ci pouvant dailleurs
constituer une porte dentre. Dans quatre cas dISO nous
avons observ une augmentation secondaire de la CRP, au
deuxime contrle, ce qui corrobore les conclusions de LortatJacob [10], Rosas et al. [15] et White et al. [19], accordant
plus de valeur dorientation une remonte de la CRP qu
une valeur absolue leve.
Il faut souligner aussi que llvation de la CRP nest pas
spcifique dinfection mais peut galement sobserver en
labsence de processus infectieux, Sell et al. [17] sur une srie
de 95 PTH constatent une augmentation de la CRP, peu importante, deux fois la normale, lors de la constitution dossifications priprothtiques. Dautres affections sont galement
susceptibles dentraner une augmentation de la CRP (accidents coronariens, tats inflammatoires divers) mais le
contexte clinique et llvation modre de la CRP comparativement celle constate dans les tats infectieux permettent dorienter le diagnostic.
Ltablissement dune courbe ROC pour la CRP nous a
permis de dfinir une valeur seuil de 60, soit 12 fois la normale, pour laquelle la sensibilit est de 100 %, avec cependant une faible spcificit de 83,6 %. Il apparat donc que la
CRP est un lment important du diagnostic dinfection prcoce aprs intervention chirurgicale orthopdique, mais
quelle ne constitue pas elle seule un critre dcisionnel
absolu. Le diagnostic de sepsis repose sur un faisceau darguments cliniques et paracliniques et il faut surtout accorder
une attention particulire une valeur de CRP qui reste leve aux dosages rpts ou qui augmente aprs une phase de
normalisation, sans autre cause reconnue. Dans ces cas particuliers la valeur seuil de 60 peut constituer un lment
dorientation vers un geste de ponction ou de reprise chirurgicale. En effet si la spcificit moyenne de cette valeur de
CRP fait courir le risque de geste inutile, la sensibilit de

100 % permet dviter la mconnaissance ou le traitement


trop tardif dun sepsis dbutant ou subaigu.
4.2. Intrt des leucocytes
Malgr laugmentation classique des leucocytes, et en particulier des polynucleaires neutrophiles, lors dinfections bactriennes aigus, rares sont les tudes consacres aux infections ostoarticulaires postchirurgicales prenant en compte
ce paramtre [3,12]. Moreschini et al. [12] dans une tude
portant sur 74 sujets oprs dune arthroplastie de membre
infrieur constatent une augmentation prcoce, ds le premier jour postopratoire, et modre des leucocytes avec
retour rapide la normale. Canner et al. [3], chez 52 sujets
atteints dune infection darthroplastie de hanche, notent que
seulement 15 % des patients ont une modification significative des leucocytes. Pour notre part nous navons pas constat de modification du chiffre moyen des leucocytes lors des
contrles successifs, celui-ci restant toujours en de de la
valeur suprieure de la normale. Lors dinfections du site opratoire laugmentation des leucocytes, tout en tant significativement diffrente de la valeur moyenne observe chez les
sujets non infects, est reste modre, et nest pas statistiquement diffrente de laugmentation constate chez les sujets
atteints dinfection intercurrente. Hormis les rares cas o llvation est trs importante ce paramtre ne peut donc pas constituer un lment fiable de diagnostic dISO.

5. Conclusion
Rares, les infections prcoces aprs chirurgie orthopdique ncessitent dtre reconnues et traites le plus prcocement possible avant latteinte des structures osseuses ou
ostoarticulaires. Les signes cliniques initiaux peuvent tre
attnus ou trompeurs. Les explorations biologiques constituent une aide au diagnostic et parmi celles-ci les dosages de
la CRP et des leucocytes sont les plus utiliss. Nous avons
montr quaprs intervention chirurgicale orthopdique, et en
particulier aprs chirurgie prothtique, les valeurs de CRP
taient leves de faon habituelle et revenaient la normale
en quatre semaines en labsence de complication. En prsence dinfection du site opratoire les valeurs restent nettement augmentes ou remontent jusqu 28 fois la normale en
moyenne. Ainsi lors dune forte suspicion clinique dinfection du site opratoire, la CRP constitue un bon lment
dorientation, avec pour une valeur de 12 fois la normale une
spcificit de 83,6 % et une sensibilit de 100 %.

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