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Annales Franaises dAnesthsie et de Ranimation 25 (2006) 152157

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Article original

Organisation dun site opratoire.


Comparaison des dures dintervention prvues et relles
Organization of an operational site.
Comparison of the durations of intervention planned and real
S. Mrat a,*, J.-C. Tortosa b, I. Vincenti-Rouquette b, G. Fvre b, J.-M. Rousseau b
a

Dpartement danesthsieranimation, hpital dinstruction des armes du Val-de-Grce, 74, boulevard de Port-Royal, 75005 Paris, France
b
Dpartement danesthsieranimation, hpital dinstruction des armes Bgin, Saint-Mand, France
Reu le 8 septembre 2004 ; accept le 29 juillet 2005
Disponible sur internet le 14 octobre 2005

Rsum
Objectif. Amliorer la planification dun site opratoire en comparant les dures dintervention prvues par les chirurgiens et les dures
relles doccupation de salle dintervention, de procdure chirurgicale et dintervention chirurgicale.
Type dtude. tude prospective ralise du 8 dcembre 2003 au 27 fvrier 2004.
Patients et mthodes. Les temps anesthsiques et chirurgicaux des interventions de chirurgie viscrale et gyncologique ont t relevs.
partir de ces donnes, plusieurs dures ont t calcules comme la dure doccupation de la salle dintervention, de procdure chirurgicale
et dintervention chirurgicale. Ces dures ont t compares aux dures prvues par les chirurgiens pour raliser la planification de lactivit
opratoire.
Rsultats. Deux cent dix interventions ont t tudies ; lanalyse a montr quil existait une diffrence significative entre la dure prvue
et la dure relle doccupation de la salle dintervention de 45 minutes [5125] (p < 0,0001). La dure prvue correspondait la dure
dintervention chirurgicale, dure qui ne prenait pas en compte linduction anesthsique et linstallation chirurgicale.
Conclusions. Lefficacit de la planification dun site opratoire dpend de lexactitude des dures prvues qui servent sa ralisation.
Il est important que tous les acteurs du bloc opratoire utilisent les dures les plus proches de la ralit.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Abstract
Objective. To improve planning of our operational site by comparing the durations of intervention scheduled by the surgeons and the real
durations of occupation of room of intervention, surgical procedure and surgical operation.
Study design. Prospective study carried out of December 8, 2003 to February 27, 2004.
Patients and methods. Anaesthetic and surgical times of the interventions of visceral and gynaecological surgery were raised. From
these data several durations were calculated like the duration of occupation of the room of intervention, surgical procedure and surgical
operation. These durations were compared with the durations envisaged by the surgeons to carry out the planning of the operational activity.
Results. Two hundred and ten interventions were studied. The analysis showed that there was a significant difference between the
duration planned and the real duration of occupation of the room of intervention 45 minutes [5125] (p < 0.0001). The duration planned
corresponded with duration of surgical operation, duration which did not take into account anaesthetic induction and surgical installation.
Conclusions. The effectiveness of the planning of an operational site depends on the exactness of the durations scheduled, which are used
for its realization. It is significant that all the actors of the operating theatre suite use the durations closest to reality.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

* Auteur correspondant. Dpartement danesthsieranimation, hpital dinstruction des armes Percy, 101, avenue Henri-Barbusse, 92140 Clamart,
France.
Adresse e-mail : merat.stephane@wanadoo.fr (S. Mrat).
0750-7658/$ - see front matter 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
doi:10.1016/j.annfar.2005.07.080

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Mots cls : Organisation dun site opratoire ; Dure dintervention chirurgicale


Keywords: Operating room management; Duration of surgical operation

1. Introduction
Lactivit opratoire dun tablissement public ou priv
retentit sur le fonctionnement gnral de la structure hospitalire [1]. En France, lactivit des blocs opratoires rsulte
de la coordination de plusieurs intervenants (chirurgiens, anesthsistes, infirmires de bloc opratoire, infirmires anesthsistes, aides-soignants, agents hospitaliers) au sein dune
organisation encadre par des dispositions lgales et rglementaires [24].
La planification dun site opratoire doit tre la plus efficace possible afin dutiliser au mieux les crneaux horaires
disponibles ce qui permet doptimiser lactivit opratoire et
ainsi de diminuer les cots de fonctionnement tant financiers
quhumains [5,6]. Cette planification, le plus souvent hebdomadaire, obit des rgles en partie adaptes de celles de
gestion industrielle. Mais elle peut galement chapper tout
schma dorganisation et repose alors sur des rapports plus
ou moins hirarchiss entre les diffrents intervenants en fonction de plusieurs critres (urgence de lintervention, disponibilit des quipes, du matriel...) [7]. Le principe de la planification dun site opratoire demeure cependant assez simple :
programmer un certain nombre dinterventions chirurgicales
en fonction de leur dure prvue et de la dure hebdomadaire
de disponibilit des blocs opratoires.
Tout en tolrant un certain degr derreur, il apparat que
le non-respect des dures prvues dintervention comporte
un cot financier et humain. Soit les dures relles dintervention sont plus courtes que les dures prvues et les salles
dintervention sont prmaturment inoccupes alors que le
personnel est prsent (cot financier). Soit linverse les interventions dpassent les dures prvues, ce qui peut provoquer
un dpassement de temps de travail pour le personnel et
lannulation dinterventions programmes (cot humain).
Afin doptimiser la planification de lactivit de notre site
opratoire nous avons compar les dures relles dintervention avec les dures prvues par les chirurgiens lors des runions hebdomadaires de programmation de lactivit opratoire.

2. Mthode
Il sagit dune tude prospective qui sest droule du
8 dcembre 2003 au 27 fvrier 2004 au sein du site opratoire de notre institution qui est un hpital dinstruction des
armes. Les interventions tudies taient des interventions
programmes de chirurgie viscrale et de chirurgie gyncologique. Pour chaque intervention les donnes suivantes ont
t releves : nature de lintervention, dure dintervention
prvue par le chirurgien, identit de lanesthsiste, identit

du chirurgien, score ASA, heure dentre en salle dintervention, heure de dbut dinduction (dbut dinjection des produits anesthsiques), heure dintubation (dbut de la procdure dintubation), heure de dbut de chirurgie (induction
termine, sonde dintubation fixe, patient disposition de
lquipe chirurgicale), heure dincision, heure de fin de chirurgie (pansement termin, patient disposition de lquipe
anesthsique), heure de sortie de salle dintervention. Les donnes tudies ont t releves par le mdecin anesthsiste responsable de lintervention.
La dure dintervention prvue par le chirurgien tait la
dure pendant laquelle le chirurgien estimait que lintervention quil prvoyait deffectuer allait occuper la salle dintervention. Elle tait dtermine par chaque chirurgien en fonction de critres qui lui sont propres : exprience personnelle,
difficult prvisible du geste chirurgical, technique ralise,
donnes personnelles... Le mdecin anesthsiste tait libre
de choisir le protocole anesthsique et le chirurgien de choisir la technique de chirurgie. La dcision dextuber le patient
en salle dintervention opratoire ou de transfrer le patient
encore intub en salle de surveillance postinterventionnelle
tait laisse au libre choix de lquipe anesthsique.
partir des donnes releves, les diffrentes dures ncessaires lanalyse ont t calcules : dure dinduction anesthsique (entre lentre en salle et le dbut de la prise en charge
chirurgicale), dure dinstallation chirurgicale (entre le dbut
de la prise en charge chirurgicale et lincision), dure de sortie de salle (entre la fin de la prise en charge chirurgicale et la
sortie de salle), dure doccupation de la salle (entre lentre
en salle et la sortie de salle), dure de procdure chirurgicale (entre le dbut et la fin de la prise en charge chirurgicale), dure dintervention chirurgicale (entre lincision et
la fin de la procdure chirurgicale). Les bornes de ces dures
sont visualises sur la Fig. 1.
Nous avons compar la dure prvue dintervention avec
la dure doccupation de la salle dintervention, de procdure
et dintervention chirurgicales laide dun test t pour sries
apparies. Linfluence des dures dinduction anesthsique
et dinstallation chirurgicale sur les diffrences entre la dure
prvue dintervention dune part et dautre part la dure
doccupation de la salle dintervention, de procdure et
dintervention chirurgicales a t recherche par un test de
rgression simple. Les diffrences moyennes entre la dure
prvue dintervention et la dure doccupation de salle,
dintervention et de procdure chirurgicales de chaque chirurgien ont t compares laide du test de Kruskal-Wallis.
Les calculs ont t effectus laide du logiciel StatView
(version 5.0). Les rsultats ont t exprims sous forme de
mdiane (1090e percentiles). Une valeur de p < 0,05 tait
considre comme significative.

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Fig. 1. Droulement dans le temps des horaires relevs et des dures calcules.

3. Rsultats
Pendant la priode o ltude sest droule, ont t analyses 210 interventions chirurgicales, 130 de chirurgie viscrale (28 cholcystectomies sous clioscopie, 16 thyrodectomies totales ou partielles, 28 interventions de chirurgie
vasculaire, 21 cures de hernie inguinale et 37 autres interventions) et 80 de chirurgie gyncologique (28 tumorectomies
mammaires ou mastectomies totales, dix hystroscopies, dix
hystrectomies et 32 autres interventions), ralises par 11 chirurgiens et trois anesthsistes. En prenant comme rfrence
le relev de passage en salle de surveillance postinterventionnelle durant la mme priode, lexhaustivit du recueil a t
de 93,3 %.
Les dures doccupation de la salle dintervention, de procdure et dintervention chirurgicales sont prsentes dans le
Tableau 1. Les diffrences entre la dure dintervention prvue et les prcdentes dures sont prsentes dans le Tableau 2
et dans la Fig. 2 pour lensemble des donnes. Pour lensemble des donnes, aussi bien que pour les donnes de chirurgie
viscrale ou gyncologique, les rsultats ont montr une diffrence significative entre la dure prvue et la dure relle
doccupation de la salle dintervention (p < 0,0001). Pour les
donnes de chirurgie viscrale et pour lensemble des donnes, il existait galement une diffrence significative entre
la dure prvue et la dure de procdure chirurgicale
(p < 0,0001). Pour la chirurgie gyncologique, il nexistait
aucune diffrence entre la dure prvue et la dure de proc-

dure chirurgicale. Uniquement pour la chirurgie viscrale, une


diffrence significative entre la dure dintervention prvue
et la dure dintervention chirurgicale tait observe
(p = 0,04). Pour lensemble des donnes, nos rsultats ont
montr que la dure dintervention prvue par les chirurgiens
correspondait la dure de lintervention chirurgicale mais
pas celle doccupation de la salle dintervention. Les diffrences entre dune part, la dure prvue et dautre part, la
dure doccupation des salles, la dure de procdure ou celle
de lintervention chirurgicale taient toutes significativement
diffrentes en fonction du chirurgien (respectivement p = 0,01,
p = 0,03 et p = 0,01). linverse nous navons pas mis en
vidence de facteur anesthsiste .
Concernant le rle des dures dinduction anesthsique,
dinstallation chirurgicale, et de sortie de salle (Tableau 1),
pour lensemble des donnes, nos rsultats ont montr que la
mdiane de la dure dinduction anesthsique tait de
20 minutes, de la dure dinstallation chirurgicale de 20 minutes et la dure de sortie de salle de huit minutes. La diffrence
entre la dure prvue et la dure doccupation de salle tait
corrle la dure dinduction anesthsique (r = 0,19 ;
p = 0,008), la dure dinstallation chirurgicale (r = 0,32 ;
p < 0,0001), mais pas la dure de sortie de salle. La diffrence entre la dure prvue et la dure de procdure chirurgicale tait corrle la dure dinstallation (R = 0,31 ;
p < 0,0001). Bien que significatives, ces corrlations taient
toutes faibles.

Tableau 1
Dures prvues, doccupation de salle, de procdure et dinterventions chirurgicales, dinduction anesthsique, dinstallation chirurgicale et de sortie de salle
Dure prvue
Dure doccupation de la salle
Dure de procdure chirurgicale
Dure dintervention chirurgicale
Dure dinduction anesthsique
Dure dinstallation chirurgicale
Dure de sortie salle

Ensemble des donnes


90 [45180]
135 [70265]
109 [45243]
88 [30219]
20 [1233]
20 [1034]
8 [420]

Les rsultats (minutes) sont exprims sous la forme mdiane [1090e percentiles].

Chirurgie viscrale
90 [45177]
135 [75289]
107 [50252]
86 [30220]
20 [1235]
22 [1035]
8 [520]

Chirurgie gyncologique
120 [20210]
145 [65242]
110 [33214]
90 [30200]
18 [1230]
19 [930]
3 [20]

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Tableau 2
Diffrences entre la dure dintervention prvue et les dures doccupation
de salle, de procdure et dintervention chirurgicales

DOS
DPC
DIC

Ensemble
des donnes
45 [5125]*
15 [3091]
4 [5568]**

Chirurgie
viscrale
49 [8131]*
20 [17107]
0 [3884]***

Chirurgie
gyncologique
40 [1396]*
2 [4267] **
10 [6555]**

Les rsultats (minutes) sont exprims sous la forme mdiane [1090e percentiles]. DOS : dure doccupation de salle dintervention ; DPC : dure de
procdure chirurgicale ; DIC : dure dintervention chirurgicale.* :
p < 0,0001 ; ** : NS (non significatif) ; *** : p = 0,04.

Fig. 3. Heure dentre en salle des premiers patients (ensemble des donnes).

Fig. 2. Diffrences entre la dure dintervention prvue (DIC) et les dures


doccupation de salle (DOS), de procdure et dintervention chirurgicales
(DPC) pour lensemble des donnes. Reprsentation en bote moustaches
(box-plot). Le trait plein reprsente la mdiane, les limites de la bote les
2575e percentiles. Les barres et les O reprsentent les donnes qui excdent les 2575e percentiles, respectivement de 1,5 fois et de plus de 1,5 fois
la longueur de la bote .

Pour la chirurgie viscrale, il existait galement une corrlation positive entre la diffrence entre les dures prvues
et doccupation de salle et la dure dinduction (R = 0,25 ;
p = 0,01), la dure dinstallation (R = 0,44 ; p < 0,0001), mais
pas avec la dure de sortie de salle. La diffrence entre la
dure prvue et la dure de procdure chirurgicale est galement corrle la dure dinstallation (R = 0,35 ; p = 0,0003).
Concernant la chirurgie gyncologique, la diffrence entre
les dures prvues et doccupation de salle et la diffrence
entre les dures prvues et de procdure chirurgicale ne sont
pas corrles avec les dures dinduction anesthsique, dinstallation chirurgicale et de sortie de salle.
Ainsi, ces rsultats montrent que la dure dinduction anesthsique et la dure dinstallation chirurgicale influencent la
diffrence entre la dure dintervention prvue et la dure
doccupation de la salle dintervention pour la chirurgie viscrale et pour lensemble des donnes.
Concernant le respect des contraintes de fonctionnement
de notre site opratoire, chaque jour les premiers patients oprs devaient tre pris en charge au plus tard 7 h 45 ; seuls
32 % des premiers patients taient en salle dintervention
7 h 45 (30 % pour la chirurgie viscrale et 35 % pour la chi-

Fig. 4. Heure de sortie de salle des derniers patients (ensemble des donnes).

rurgie gyncologique) avec une mdiane darrive en salle


dintervention 7 h 52 (Fig. 3). Pour ces mmes patients
linduction devait dbuter 8 h au plus tard ce qui ne concernait que 40 % des patients (37 % pour la chirurgie viscrale
et 43 % pour la gyncologie) avec une mdiane de dbut
dinduction 8 h 04. Lincision devait avoir lieu 8 h 30, ce
qui ne concernait que 32 % des patients en ralit (30 % pour
la chirurgie viscrale et 35 % pour la chirurgie gyncologique), mdiane 8 h 39.
Par ailleurs, les rgles de fonctionnement de notre institution recommandaient qu 16 h toutes les interventions soient
termines ce qui ntait pas le cas pour 17 % des interventions (Fig. 4).
4. Discussion
Dans de nombreux centres hospitaliers la planification de
lactivit opratoire repose sur des estimations imprcises des
dures dintervention. Ce modle archaque de programmation peut tre lorigine de dysfonctionnements alors que
la notion de rentabilit, en particulier financire, devient un
objectif principal [810]. Plusieurs modles de gestion issus
de lindustrie sont disponibles. Adapts la pratique chirurgicale, on peut schmatiquement discerner trois modles de
programmation [7] :
la programmation ouverte (open scheduling ou open booking) o aucune rservation nest prtablie, le premier

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oprateur qui se manifeste auprs du responsable de la planification est le premier servi ;


la programmation par allocation pralable des plages (block
scheduling) o chaque oprateur ou service possde un
temps opratoire hebdomadaire prallou durant lequel les
interventions sont programmes sans possibilit de modifier les plages opratoires ;
la programmation par allocation pralable de plages avec
processus dajustement (modified block scheduling) o les
crneaux de salle dintervention sont rpartis par allocation dun pourcentage de temps, le reste tant laiss libre,
ou par redistribution du temps imparti non utilis jusqu
4872 heures avant la date opratoire initialement fixe.
Pour rpondre aux vnements imprvus de la pratique
journalire, trois stratgies de programmation peuvent tre
adjointes ces trois modles [7] :
une stratgie de dure fixe doccupation (fixed hours system) qui ne tient compte que des rgles de fonctionnement
du site opratoire, en particulier horaires, ce qui provoque
des reports dintervention ou une sous-utilisation des salles ;
une stratgie de respect de la date fixe dintervention (any
workday system) aux dpens des horaires de travail ;
une stratgie intermdiaire (reasonable time system) qui
permet un taux doccupation plus lev avec un report raisonnable de date dintervention.
Malgr la ralisation dune planification hebdomadaire, qui
a pour objectif dattribuer chaque chirurgien un crneau
opratoire en fonction de la plage qui lui est pralloue et de
la dure prvue de ses interventions (programmation par allocation pralable des plages module par la stratgie dajustement intermdiaire), tous les intervenants de notre bloc constatent rgulirement des dysfonctionnements dans le
droulement du programme opratoire journalier. Ces dysfonctionnements sont principalement illustrs dune part par
les taux doccupation des salles (temps durant lequel une activit est effectivement en cours par rapport la plage thorique douverture), 60 % pour la chirurgie gyncologique et
55 % pour la chirurgie viscrale, qui montrent que les salles
dintervention sont sous-employes, et dautre part par le fait
que prs dune intervention sur cinq se poursuit au-del de
16 heures, heure de fermeture du bloc opratoire.
En pratique, la dure relle dune intervention nest pas
quivalente la dure du geste chirurgical lui-mme, mais
la dure o le patient est prsent dans la salle dintervention.
cette dure relle doccupation de la salle, il faut ajouter le
temps de dcontamination, de nettoyage et de prparation de
la salle pour obtenir la dure totale pendant laquelle la salle
ne peut pas tre utilise pour un autre patient. Nos rsultats
mettent en vidence que pour la majorit des chirurgiens de
notre institution la dure prvue dintervention correspond
la dure du geste chirurgical sans prendre en compte la dure
dinstallation chirurgicale pour les chirurgiens viscraux, ni
la dure dinduction anesthsique pour lensemble des chirurgiens. La consquence est un dpassement de la dure prvue denviron 53 minutes en moyenne pour chaque interven-

tion, soit un dpassement horaire quotidien dune trois


heures en fonction du nombre dinterventions programmes.
Une autre anomalie de fonctionnement se dgage de nos
rsultats. En France, depuis plusieurs annes, lactivit des
sites opratoires est encadre par des chartes locales de bloc
opratoire [3,4,11]. La ntre semble prise en dfaut puisque
seulement un tiers environ des premiers patients de la journe sont pris en charge un horaire adquat ce qui ne permet
qu 32 % des interventions de dbuter lheure recommande. Plusieurs raisons peuvent expliquer ce mauvais respect
des horaires :
concernant la prise en charge du premier patient : le manque de personnel pour amener les patients au bloc opratoire entranant invitablement un talement des arrives ;
concernant le retard du dbut de la chirurgie : une dure
dinduction trop longue (limportance de la diffrence entre
la dure prvue et la dure relle est corrle la dure
dinduction), une induction tardive due un retard darrive de lanesthsiste, un dbut de chirurgie tardif d un
retard darrive du chirurgien ;
concernant la sortie trop tardive du dernier patient : laccumulation de tous les retards prcdents et du non-respect
de la dure prvue se rpercute la fin du programme opratoire.
Enfin, nos rsultats montrent que certains chirurgiens estiment une dure plus proche de la ralit que les autres. Dans
cette tude tous les chirurgiens sont des chirurgiens seniors
et lanciennet dexercice ne semble pas tre lorigine de la
mauvaise estimation de la dure prvue dintervention.
Lidentit de lanesthsiste ne semble pas avoir dimportance dans la planification de lactivit opratoire, la standardisation des techniques anesthsiques pourrait tre une explication de ce constat.
Que pouvons-nous proposer pour amliorer la planification de lactivit de notre site opratoire ?
Opter pour un autre modle de planification, par allocation pralable de plages avec processus dajustement, ce
qui ncessiterait daffecter un personnel pralablement
form aux techniques de gestion de la production et dont
lautorit serait unanimement reconnue.
Aprs une tude dvaluation, ne plus tenir compte des
dures prvues par les chirurgiens mais seulement de
lidentit du chirurgien et de la nature de lintervention.
Pour obtenir une prvision de la dure des interventions la
plus proche possible de la ralit, il faut au pralable raliser une enqute sur une priode minimale de 6 12 mois
qui permette pour chaque intervention et pour chaque chirurgien destimer un temps moyen doccupation de salle
dintervention [12,13]. Cette dure estime pourrait ensuite
tre pondre par la difficult prvue ou le caractre inhabituel de lintervention [14].
tre plus rigoureux dans lajustement de la programmation hebdomadaire, au mieux rajuste tous les jours,
laprs-midi, aprs avis de tous les acteurs du bloc opratoire [15]. Cependant, modifier les dates prvues dintervention moins de 24 h 00 avant la date prvue peut ne pas

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tre ralisable ni souhaitable et ncessite une grande disponibilit de la part des patients.
tre plus rigoureux dans le respect des horaires darrive
au bloc opratoire des patients, des anesthsistes et des
chirurgiens [16].
Adapter la charte opratoire aux dures observes, en particulier les dures dinduction anesthsique et dinstallation chirurgicale, qui sont plus longues que les dures prises en compte lors de la rdaction de la charte de notre site
opratoire.
Linformatisation de la feuille danesthsie et lutilisation
de logiciels de programmation pourraient permettre des audits
en continu de lvolution des carts entre les diffrentes dures
tudies. Cela pourrait permettre une rponse plus rapide en
cas dcart excessif entre la programmation hebdomadaire et
la pratique relle.
5. Conclusion
Lefficacit de la planification dun site opratoire rejaillit
sur lensemble du fonctionnement dun centre hospitalier.
Depuis quelques annes des modles de gestion de production sont appliqus au fonctionnement des sites opratoires,
ce qui en thorie doit permettre une meilleure rentabilit et
dviter les surcots financier et humain inhrents des modes
de planification plus archaques. Cela ncessite nanmoins
une bonne estimation des dures opratoires relles dans chaque site car elles sont la base du processus de la programmation des patients.
Rfrences
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