QUEMADURAS

Lesiones producidas en los tejidos vivos debido a la accin de diversos agentes

fsicos, qumicos o eventualmente biolgicos que destruyen algunas o todas las
capas celulares de la piel y los tejidos subyacentes. La destruccin varia en cuanto
a la profundidad, localizacin y extensin, lo que determina en gran parte el
pronstico y el tratamiento a seguir.
AGENTES FSICOS: Fuego (55%), lquidos calientes (25%), electricidad (5%),
radiacin solar, radioactividad, fro.
AGENTES QUMICOS: cidos, lcalis, derivados del petrleo (12%).
AGENTES BIOLGICOS: Algunas secreciones de reptiles y medusas, insectos (3%).
En nios la frecuencia de quemaduras en 4 veces mayor que en los adultos, ocurren
por lquidos calientes y en la mayora en su hogar. Los mayores de 65 aos tambin
muestran alta incidencia de este tipo de quemaduras.
En personas entre 17 y 60 aos generalmente son por accidentes en su trabajo, lo
ms comn por fuego.
El promedio de edad de los pacientes adultos bordea los 43 aos, siendo las
quemaduras por fuego las ms frecuentes, lo que conlleva riesgo de quemadura por
la va area.
La piel en los nios y ancianos es ms delgada que en los adultos, por lo que frente
a una exposicin de similar injuriante, las quemaduras en los primeros pueden ser
de mayor profundidad.
El manejo avanzado de la va area en quemaduras de esa zona, en que la
dificultad respiratoria es secundaria al edema gltico, los dispositivos supraglticos
de manejo de va area no siempre estn indicados.

Clasificacin de las Quemaduras

1. Segn PROFUNDIDAD, existen 3 tipos de clasificaciones:
Benain: Tipos A, AB, B
Converse-Smith: Primer grado, segundo grado y tercer grado.
ABA (American Burn Associattion): Epidermica, drmica y espesor total.

Quemadura Tipo A o Superficial:

Afecta solamente la epidermis y/o parte de la dermis papilar. La conservacin total o

parcial de la capa germinativa asegura que en un lapso de 7 a 10 das haya una
reproduccin de clulas epidrmicas suficientes para reemplazar las destruidas.
- Eritematosas. La nica alteracin local es la del plexo vascular superficial,
cuya congestin da el color rojo caracterstico que ha originado su nombre.
Como consecuencia de esta congestin local hay una irritacin de las
terminaciones nerviosas que producen ardor, prurito y dolor. La destruccin
es mnima y se reduce a una descamacin de la capa crnea de la epidermis,
el resto de los elementos cutneos no sufre alteracin alguna.
- Flictenulares. Se caracterizan por la aparicin de flictenas que se deben a la
salida del plasma a travs de la pared de los capilares del plexo superficial.
Su permeabilidad ha sido alterada por efecto de la noxa activante cuya
intensidad y tiempo de accin determinan en primera instancia la
vasodilatacin y luego la mortificacin de la estructura de la pared capilar. El
plasma que escapa de los vasos con su pared alterada, se acumula tambin
en los tejidos de la vecindad infiltrndolos y aumentando su consistencia
(edema).
La irritacin y comprensin de las terminaciones nerviosas hacen que estas
quemaduras sean muy dolorosas.

Q
u

emadura tipo AB o intermedia:

En este tipo de quemaduras el plexo vascular superficial est trombosado, la
epidermis est totalmente destruida, as como el cuerpo papilar. Por lo tanto, no hay
posibilidad alguna de regeneracin epitelial tomando como punto de partida el
estrato germinativo, y la regeneracin se efecta en base a elementos epiteliales
remanentes pertenecientes a folculos pilosos, glndulas sebceas y sudorparas.
Este tipo de quemaduras tiene dos alternativas de evolucin:

- Curar espontneamente gracias a un tratamiento bien dirigido, que evite la

infeccin local y/o la asfixia de las clulas vivas remanentes.
- Profundizarse por razones especficas, destruyndose los elementos epiteliales
remanentes que potencialmente estaban capacitados para una reproduccin activa
y desapareciendo, por tanto, toda posibilidad de un nuevo revestimiento epitelial
espontneo.

Quemadura tipo B o profunda

Se caracteriza por una necrosis completa de todos los

elementos de la piel incluyendo epidermis y dermis lo que
da origen a la llamada escara. La zona aparece de un color
castao negruzco o blanco acartonado, dura al tacto. Hay
analgesia por destruccin completa de los elementos
nerviosos.
El tejido destruido se va eliminando con el correr de los
das y si se espera una evolucin espontnea, entre la
tercera y cuarta semana aparece en el fondo, el tejido de
granulacin que va rellenando la prdida de sustancia.
La epitelizacin se produce slo por avance convergente
de la periferia quedando siempre una cicatriz hipertrfica
que se hace retrctil y determina secuelas funcionales y/o
estticas muy serias. Una quemadura tipo B debe
escarectomizarse e injertarse lo ms precozmente posible,
esto significa que el ideal es que no sea despus de los 10
a 12 das de evolucin.
2. Segn EXTENSION de la quemadura
La quemadura se clasifica por el porcentaje de la superficie corporal total (SCT)
comprometida. En los adultos resulta mas practica la grafica de conocida como la
regla de los nueves, que asigna a los segmentos corporales valores de 9 y 18;
cabeza y cuello representa 9% lo mismo que cada miembro superior, la cara

anterior del tronco, cara posterior y cada uno de los miembros inferiores 18% y
genitales 1%.
Para facilitar el calculo se han precisado aun mas los porcentajes. En los miembros
superiores a los segmentos de la mano, antebrazo y brazo les corresponde 3% cada
uno, en los miembros inferiores 3% a pie, 6% a pierna y 9% al muslo.
Otra forma de apreciar la extensin es utilizar la palma de la mano del paciente,
que equivale aprox, al 1% de la SCT.

En los nios se usa la tabla Lund-Browder que considera los cambios anatmicos
que se producen con la edad.

Segn la extensin, Benaim clasifica las quemaduras en:

- Benignas: menos del 10% de la superficie corporal quemada (SCQ)
- Graves: 10% al 33% de la SCQ.

- Muy graves: ms del 33% de la SCQ.

- Mortales: ms del 50% de la SCQ.

3. Segn LOCALIZACION de la quemadura

Segn la localizacin de la quemadura, existen reas del cuerpo denominadas como
zonas neutras, y otras como zonas especiales.
Las zonas neutras son aquellas que tienen poco movimiento y en donde la
retraccin que sufre durante el proceso cicatrizal es menor y, por lo tanto, la
posibilidad de dejar secuelas funcionales se aleja.

Las zonas especiales, que son aquellas fundamentalmente estticas y funcionales

(cara, cuello, mamas en la mujer) o pliegues de flexin que tienen gran movilidad y
capacidad de extensin (manos, codos, axila, hueco poplteo, pies, entre otros) y
aunque no son de compromiso vital, se consideran de suma gravedad.

NDICE DE
GRAVEDAD
Otro parmetro muy utilizado, para establecer el riesgo vital de una quemadura es
el Indice de Gravedad, establecido por el Dr. Mario Garcs.

IG = EDAD + (%SQ tipo A*1) + (%SQ tipo AB*2) + (%SQ tipoB*3)

IG = (40 - EDAD) + (%SQ tipoA*1) + (%SQ tipoAB*2) + (%SQ tipoB*3)
Al puntaje obtenido de la frmula se agregan los siguientes puntajes considerando
los factores edad, profundidad y extensin, que tambin influyen en el pronstico
de la gravedad del nio. Estos son:
+ 20 PUNTOS: EN MENOR DE 2 AOS
+ 20 PUNTOS: AGENTE CAUSAL ELECTRICIDAD
+ 20 PUNTOS: LESION CONCOMITANTE
+ 20 PUNTOS: PATOLOGA ASOCIADA
+ 10 PUNTOS: CONDICIONES SOCIOECONMICAS
+ 70 PUNTOS: QUEMADURA VIA AREA (NIOS Y ADULTOS)
El ndice de gravedad ms el puntaje de otros factores se traduce en la siguiente
valoracin cualitativa del pronstico del nio, lo cual permitir decidir el nivel y
complejidad de la atencin:
Leve: 21 a 40 puntos (grupo I)
Sin riesgo vital.
Atencin ambulatoria, excepto las localizaciones en las zonas especiales: cara,
genitoperineal y manos.
Moderado: 41 a 70 puntos (grupo II)
Sin riesgo vital, salvo enfermedad agravante.
Hospitalizacin.
Grave: 71 a 100 puntos (grupo III)
Con riesgo vital.
Hospitalizacin en unidad de quemados.
Crtico: 101 a 150 puntos (grupo IV)
Con riesgo vital.
Hospitalizacin en unidad de quemados.
Sobrevida excepcional: ms de 150 puntos (grupo V)
Con riesgo vital.
Hospitalizacin en unidad de quemados.
PERDIDA DE FLUIDOS Y REPOSICION

Las quemaduras producen prdidas considerables de volumen liquido corporal. Las

prdidas por los vasos daados ocurren inmediatamente, siendo mximas a las 2
horas y duran 8-36 horas.
La prdida de plasma produce shock cuando la superficie comprometida es mayor
al 15% en los adultos y del 10% en los nios.
Los fluidos utilizados en la reposicion de volumen y en el tratamiento del shock
hipovolmico son soluciones salinas. En nuestro medio, la frmula ms usada es la
de Parkland:
Ringer Lactato en primeras 24hrs = 4ml * kg * % SQ
-

El 50% del volumen calculado para el primer dia debe aportarse en las
primeras 8 horas.
El resto, en las 16 horas siguientes, observando la respuesta hemodinmica.

Adems de lo anterior se deben tener en cuenta otros parmetros clnicos,

especialmente la diuresis horaria.

VALORACIN INICIAL DEL PACIENTE QUEMADO

Quemadura va area: presencia de dificultad respiratoria o injuria postinhalacion.
Inquietud, disminucin del nivel de conciencia o coma por inhalacin de humo.
Ronquera, vellos nasales chamuscados, enrojecimiento o ampollas en la mucosa
oral y esputo con partculas de carbn, en quemadura por inhalacin.
Presencia de tejido quemado: rea roja y seca sin flictenas (superficial); flictenas
(parcial); tejido blanco, carbonizado, seco (grosor total).
Dolor en quemaduras A y AB.
Ansiedad y temor.
Presin arterial normal inicialmente, posteriormente hipotensin segn grado de
shock.
Taquicardia como mecanismo compensatorio al shock.
Taquipnea.
Signos de deshidratacin con edema pronunciado del rea quemada.
Hipotermia, la cual se produce por la prdida de la funcin termorreguladora de la
piel quemada.

En quemadura por electricidad; paro respiratorio o cardiaco por FV en exposicin a

electricidad de alto voltaje.
Herida de entrada en corriente elctrica puede aparecer seca y carbonizada, la de
salida puede tener aspecto de explosin.
Edema tisular en la va de la corriente elctrica.
En quemaduras qumicas: eritema, ampollas o perdida de espesor total.
Insuficiencia renal aguda de origen prerrenal o por dao tisular.