DENUNCIA DE ACCIDENTE DE TRABAJO O ENFERMEDAD PROFESIONAL

EMPLEADOR

Nombre de la empresa
Domicilio
Tel

CUIT
Localidad
Fax

ART. N: 48/5

Contrato N
Provincia
Email

CllU
CP

ESTABLECIMIENTO DE OCURRENCIA DEL ACCIDENTE O DETECCIN DE LA ENFERMEDAD PROFESIONAL

Nombre
CllU
Domicilio
Pcia. de ocurrencia o deteccin

CUIT ocurrencia o deteccin

Cdigo Establecimiento
Localidad
Empresa subcontratada

CP

SI

NO

DATOS DEL TRABAJADOR

Apellido y Nombre
Tipo y N de documento
CUIL
Nacionalidad
Tel
Fecha de nacimiento
Sexo
Domicilio
Localidad
Provincia
CP
Estado civil
Soltero
Casado
Viudo
Divorciado
Separado
Unin hecho
Fecha de ingreso en la empresa
Fecha de ingreso al establecimiento
Turno de trabajo habitual
Fijo
Jornada habitual (desde-hasta)
Situacin contractual
Fecha ltimo examen peridico
Obra Social
Sistema jubilatorio
Reparto
Capitalizacin
AFJP
Puesto de trabajo en el momento del accidente o deteccin de enfermedad profesional
Antigedad
Puesto de trabajo anterior
Antigedad

Rotativo

INFORMACIN SOBRE EL SINIESTRO

Accidente de trabajo
En el trabajo

Enfermedad profesional
En otro centro o lugar de trabajo

Al ir o volver del trabajo

Desplazamiento en su jornada laboral

Otro

ACCIDENTE DE TRABAJO

Fecha
Horario de la jornada el da de del accidente
Hora accidente
Fecha de inicio de la inasistencia laboral
Realizaba una tarea habitual al momento del accidente
SI
Descripcin del accidente y sus consecuencias
Agente material asociado

Diagnstico
Naturaleza de la lesin
Zona del cuerpo afectada

Forma del accidente

1
1
1

2
2
2

NO
3
3
3

ENFERMEDAD PROFESIONAL
Descripcin
de la EP

Agente Material
Asociado (ver tabla)

Agente Causante
1 (ver tabla)

Diagnstico 1

Agente Causante
2 (ver tabla)

Diagnstico 1

Agente Causante
3 (ver tabla)

Diagnstico 1

Zona del cuerpo

Afectada

Tiempo de
Exposicin al agente

Fecha de
diagnstico

Forma de diagnstico
(ver tabla)

Fecha de inicio de la
inasistencia laboral

Diagnstico 2
Diagnstico 2
Diagnstico 2

LA ENFERMEDAD SE DETECT EN (cdigos de deteccin de la enfermedad)

Examen preocupacional

Examen peridico

Examen de egreso

Centro asistencial
Domicilio
Provincia

Ausencia prolongada

Sanatorio Privado

Transferencia del puesto de trabajo

Hospital Pblico

Obra social

Consulta en Amb. no Hospit.

Peritaje Judicial

Comisin Mdica

Prestacin ART

Localidad
Tel

CP

ACCIDENTE EN ITINERE
Denuncia policial N

(Adjuntar copia) Comisara

Lugar
Fecha
*LAS TABLAS PARA COMPLETAR EL FORMULARIO ESTAN DISPONIBLES EN LA WEB

Firma del denunciante

Aclaracin del denunciante
DNI del denunciante

Liderar ART Reconquista 585 PB C.A.B.A. (CPA C1003ABK) - Tel.: (011) 52587010 Fax: (011) 52587010 int. 128
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