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UN

MS ALL DE LOS MANUALES DIAGNSTICOS.

Para analizar las limitaciones que presentan las nomenclaturas


nosogrficas al momento de cifrar el padecimiento subjetivo, a
nuestro entender se deber considerar dos cuestiones: que es aquello
que se intenta clasificar y si ello es factible de ser nomenclado.
Braunstein1 sugiere que las enfermedades no son entidades naturales
que habra que encontrar en el mundo. La delimitacin de los diversos
cuadros clnicos, su designacin y su clasificacin es una actividad de
reconocimiento de correlaciones entre fenmenos denominados
sntomas, sin bases etiolgicas o anatomo-patolgicas precisas. La
excepcin a ello lo constituyen los denominados Trastornos mentales
orgnicos, incluidos los sintomticos (F00-F09) que abarca una serie
de

trastornos

mentales

que

tiene

en

comn

una

etiologa

demostrable, enfermedad o lesin cerebral u otra afeccin causantes


de disfuncin cerebral2. Las enfermedades mentales, as entendidas,
solo existen en un espacio simblico, en un campo clasificatorio, y
desde l, se aplican a los sujetos, los cuales debern de incluirse en
tal campo. La enfermedad adquiere entonces, para la nosografa
psiquitrica una materialidad simblica. Existe solo a travs de sus
efectos. No existan antes de que se elaborasen sus conceptos.
Considerando que las enfermedades son en todo caso, conceptos
abstractos, no es de extraar que las entidades nosolgicas se
encuentren

incorrectamente

delimitadas.

En

referencia

ello,

Braunstein (2010) afirma que se intenta ordenar y sistematizar un


campo de fenmenos que se presenta al discurso mdico-cientfico
como catico. Se torna menester, a partir de ese estado, construir un

Braunstein, N. (2010). Psiquiatra, teora del sujeto, psicoanlisis (hacia Lacan). 1 ed. 13 reimp. Buenos Aires:
siglo XXI editores.
2
O.M.S. CIE-10. (1992). Dcima revisin de la clasificacin internacional de enfermedades. Trastornos mentales y
del comportamiento. Descripciones clnicas y pautas para el diagnstico, pg. 65.

aparato nocional con el objetivo de ubicar a cada sufriente dentro del


cuadro mrbido que le pertenece.
Para el discurso mdico, el lugar del padecimiento, de la enfermedad,
es la clasificacin. El cuerpo ser entonces, el sitio donde ella se
manifiesta. La prctica mdica procede, a partir de all, de manera
sistemtica: observa, describe, designa, clasifica e interviene. Los
manuales diagnsticos, los cuales se encuentran atravesados por el
discurso mdico hegemnico de la poca, fundados en su lgica
discursiva,

adquieren

entonces,

un

carcter

reconocidamente

descriptivo y sintomtico en la clasificacin.


Los diversos manuales diagnsticos tratan de presentarnos, sobre un
fondo supuestamente aterico, el conjunto de la patologa mental
ordenado en categoras nosogrficas a partir de las manifestaciones
que ellas presuntamente revelan. Se pone de manifiesto una
ingenuidad epistemolgica tanto ms llamativa cuanto que se confa
ciegamente en que los hechos concretos sean captados por cualquier
observador de una manera directa e imparcial; se cree, adems, que
las nicas discrepancias posibles respecto a la objetividad de los
fenmenos provienen del desvo que introducen las interpretaciones.
La nosologa es degradada a mera semiologa (identificacin de las
diversas manifestaciones patolgicas (sntomas y signo) o datos, de
cmo buscarlos (semiotecnia), como reunirlos en sndromes). La
pretensin se orienta cada vez ms a construir una clasificacin
basada en evidencias empricas.
Muchas categoras propuestas adolecen de principios organizadores,
pues esos sndromes clnicos son aprehendidos en sus aspectos ms
superficiales a despecho de cualquier consideracin estructural, es
decir, orillando esos elementos invariantes y esas configuraciones
que se cristalizan merced a las posiciones y relaciones que ocupan en
determinada estructura. Adems, la semiologa que les sirve de gua

es bastante ambigua, imprecisa. Podemos citar como ejemplo las


siguientes categoras y subcategoras diagnsticas:
F60.9 Trastorno de la personalidad sin especificacin.
Incluye: Neurosis de carcter.
Personalidad patolgica.

F69 Trastorno de la personalidad y del comportamiento del adulto, sin


especificacin
Debe usarse este cdigo como ltimo recurso, si se asume la presencia de un
trastorno de la personalidad y del comportamiento en un adulto, pero se carece de
informacin que permita su diagnstico en una categora especfica.

F99 Trastorno mental sin especificacin


Se trata de una categora residual no recomendada para cuando no pueda
recurrirse a otro cdigo del captulo V (F00-F98)

Por otra parte, a pesar de ser un catlogo tan exuberante de


trastornos mentales, de incluir un sistema diagnstico multiaxial y
pretenderse basado en evidencias experimentales, el DSM-IV no
asume que cada categora de trastorno mental sea una entidad
separada, con lmites que la diferencian de otros trastornos mentales
o no mentales (p. XXX). Esta taxativa afirmacin de sus autores
contrasta sobremanera con la apariencia que se transmite en la
descripcin de cada una de las categoras, pues pareciera que se
trata de entidades discretas y perfectamente delimitadas segn el
modelo de la patologa mdica, es decir, asentadas en el inequvoco
isomorfismo entre los sntomas y las categoras descritas.
Bajo el dominio del discurso cientfico, el sujeto contemporneo es
reducido a lo observable, a lo fenomnico, a lo objetivable. La ciencia
produce un borramiento del sujeto. Este constituye su efecto. Sus
saberes, sus dispositivos, se orientan a manipular lo real del
organismo e incidir sobre l. En contrapartida, el sntoma siempre se
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ubicar como testimonio de lo subjetivo, como aquello que irrumpe,


insiste y prevalece ms all de todo intento de la ciencia por
desvanecerlo.

El sntoma entonces, como efecto de particularidad,

interpelar constantemente lo homogenizante de las clasificaciones.


El discurso cientfico, exige condicionamientos, y es all donde su
presencia incluye a todos en sus efectos.
El Otro social, a travs de sus comits de tica, legislan, por medio de
lo simblico, nuevas normas que definen y redefinen las concepciones
de salud / enfermedad. Los cuerpos son tomados as, como campo
frtil donde el discurso medico ejerce su dominio.
La regulacin y el control de los cuerpos conducen en sus
consecuencias, el intento de clasificar el sufrimiento humano en
categoras cada vez ms universalizantes. El discurso de la ciencia se
encuentra sostenido en la hegemona de la cifra, lo mensurable. El
para todos que implica lo universalizante y universalizable de la
ciencia, encuentra su imposibilidad en lo real del goce, en lo
particular del sujeto.
Lo singular, as concebido, deja paso a lo universalizante de las
categoras. Y ser en este campo, donde la nosologa denota sus
limitaciones, denuncia sus imposibilidades. La Ley, la norma se torna
entonces inoperante en relacin con el goce, con el sufrimiento
subjetivo.
En virtud de ello, Foucault (1992) indica que la produccin de un
discurso se encuentra controlada, seleccionada y redistribuida por un
cierto nmero de procedimientos que tienen por funcin administrar
poderes y peligros. Ellos son los procedimientos de exclusin, lo que
del discurso se halla prohibido, excluido de sus enunciados, por lo
cual, lejos de convertirse en un elemento neutral, es ms un lugar en

donde se ejercen, de manera privilegiada, algunos de sus ms


temibles poderes.
Otro sistema de exclusin es la voluntad de verdad. Las contingencias
histricas producen efectos de exclusin, las cuales son modificables
y se encuentran en perpetuo desplazamiento y se encuentran
sostenidas por un sistema de instituciones que las impone y las
sostienen en su vigencia, y que finalmente se ejercen con coaccin y
cierta violencia. Las grandes mutaciones cientficas quizs puedan
apreciarse a veces, como consecuencia de un descubrimiento. Pero
dichos acontecimientos, pueden leerse tambin como la aparicin de
nuevas formas de voluntad de verdad.
La voluntad de verdad, como otros sistemas de exclusin, se apoya
en un soporte institucional, la cual se encuentra a su vez, reforzada y
reconducida

por

una

compleja

serie

de

prcticas.

Pero

es

reconducida, ms profundamente sin dudad, por la forma que tiene el


saber de ponerse en prctica en una sociedad, el cual es valorizado,
distribuido y atribuido en cierta forma. Sucede que el discurso
mdico-psiquitrico ampla su campo de accin en virtud de las
demandas provenientes de lo social. Lacan (1985) ya adverta que el
desarrollo cientfico ubica cada vez ms en primer plano la posicin
de demanda de los sujetos respecto de la salud, donde el poder de
la ciencia brinda a todos la posibilidad de ir a pedirle al mdico su
cuota de beneficios con un objetivo preciso inmediato (p. 90).
Otro procedimiento de exclusin que impera en lo social es el de la
separacin y el rechazo. Si bien Foucault, menciona que dicho
procedimiento alcanza visibilidad en la oposicin que se establece
entre razn y locura, es interesante analizar, como el discurso mdico
psiquitrico ejerce, a travs de sus prcticas y enunciados, un
constante rechazo del sujeto del inconsciente, de aquello que lo
diferencia, de su particularidad. Ya Lacan (1985) sealaba el lugar de
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marginalidad que ocupa el sujeto respecto de la medicina. Lo


sealado anteriormente se advierte por el DSM-IV-TR de la siguiente
manera: Tampoco hay certeza de que todos los individuos que
padezcan el mismo trastorno sean completamente iguales. El clnico
que maneje el DSM-IV debe considerar que es muy probable que las
personas con el mismo diagnstico sean heterogneas (p. XXX). Es
impactante analizar la dificultad que presenta el discurso mdicopsiquitrico, que se constituye como saber hegemnico, respecto a
considerar en la construccin, anlisis y desarrollo de sus postulados,
la diferencia subjetiva, lo particular de cada sujeto. Aquello que lo
hace nico. La advertencia proferida por el DSM-IV-TR

a los

profesionales de la salud, sobre la posibilidad de que los sujetos


posean caractersticas heterogneas, no hace ms que reflejar las
limitaciones del saber medico respecto al acaecer psquico.
A raz de ello, es interesante lo expuesto por Foucault (1992) respecto
a lo que se encuentra enmascarado, oculto por el mismo discurso. Las
prohibiciones, los lmites se encuentran dispuestos de una manera tal
que se domine, al menos en parte, la gran proliferacin del discurso,
de forma que su riqueza se aligere de la parte ms peligrosa y que su
desorden se organice segn enunciados que esquiven lo ms
incontrolable. Hay en las estructuras sociales un profundo temor
contra esos acontecimientos, contra la aparicin de todos esos
enunciados que alojan, que denuncian, lo que hay all de violento, de
discontinuo, de desorden y de peligroso.
Considerando entonces los aportes de Foucault (1992) y Braunstein
(2010), en sumamente necesario indagar como fueron, son y sern
construidos los enunciados, segn qu procesos de produccin,
dentro de que coyuntura terica y como se articulan con el resto de
los elementos del discurso medico cientfico en particular y con el
dems discursos que atraviesan lo social. Entonces, un sistema de
exclusin debe entenderse, como un sistema histrico, modificable,
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institucionalmente coactivo, que ejerce sus influencias sobre los


discursos.
Analizando lo anteriormente sealado, podemos observar que dichos
procedimientos se ponen en evidencia, en los enunciados que
conforman los manuales diagnsticos. En sus cimientos o su
justificacin, se pueden rastrear las influencias del saber mdicopsiquitrico.
El

efecto

de

universalizacin

al

que

apuntan

los

manuales

diagnsticos, tiene como meta agrupar sus enunciados bajo un


conjunto cerrado. Cada uno de los cuadros clnicos incluidos en el
conjunto

(manual),

estar

determinado

por

especficas

pautas

diagnsticas. Se intenta entonces, organizar lo que al discurso de la


ciencia,

surge

como

inclasificable,

como

desordenado.

La

particularidad subjetiva. Braunstein (2010) afirma que la clasificacin


cumple con la misin de fijar y poner en orden en un mundo
embrollado por los casos singulares, siempre distintos de esos
conceptos abstractos, de esas entidades tericas, que son las
enfermedades. (p. 21). En su escrito Malestar en la cultura, Freud
(1993) menciona que adems de la belleza y de la higiene, el orden
tambin se encuentra ocupando una posicin particular entre las
exigencias culturales (p. 3035). De estos ideales, el orden se
presenta como de respuesta de la sociedad a las tendencias erticas
y agresivas de los sujetos, que se traduce en la puesta en marcha de
leyes y organizaciones que conforman el estado. Los montajes
discursivos del saber cientfico se instituyen como restauradores del
orden. Estos montajes estn al servicio de aquellas exigencias
culturales y son parte de los recursos autorizados por el Estado para
regular el malestar de los sujetos y las relaciones de estos entre s.
En el apartado introductorio del captulo V, el CIE-10 (1992) seala
sus alcances como sus limitaciones. All se indica lo siguiente:
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las

descripciones

implicaciones

pautas

tericas

no

tampoco

presuponen
pretenden

abarcar la amplitud de los conocimientos actuales


sobre

los

trastornos

mentales

del

comportamiento. Son nicamente un conjunto de


sntomas y descripciones consensuadas por un
gran nmero de asesores clnicos e investigadores
de diferentes pases, que sirve de base razonable
para la definicin de diferentes categoras de la
clasificacin de los trastornos mentales. (pg. 22)
Lpez-Ibor Alio, J., autor del prlogo de la edicin espaola del CIE10 (1992), indica que se utiliza el vocablo trastorno, ya que dicho
vocablo define el mbito de la nosologa y por otro conserva la
ambigedad

indispensable

para

incorporar

los

avances

del

conocimiento. (p. 11). Este apartado es interesante al anlisis por


dos motivos. El vocablo utilizado permitira, o por lo menos esa es la
intencin del autor, conservar la ambigedad propia del objeto de
aplicacin (el paciente, su cuerpo, su malestar, su demanda de
curacin). Ambigedad entendida como aquello que incesantemente
hace obstculo al saber cientfico. Es all como lo irreductible del
sntoma se convierte en denuncia, aquello que no cesa de no
escribirse y que agujerea el saber de la ciencia. Ser siempre ese
punto de real que hace objecin a la norma. Los intentos, por parte de
la ciencia, de constantes revisiones y reformulaciones de las diversas
pautas que componen los cuadros diagnsticos, tienen como objeto
abarcar lo ms ntimo del ser. La proliferacin de diagnsticos
encuentra all, no solo su causa, sino su imposibilidad.
Entre sus limitaciones el CIE-10 (1992) advierte que una clasificacin
no puede ser nunca perfecta, y siempre ser posible introducir
mejoras y simplificaciones posteriores, en la medida en que aumente
nuestro conocimiento y la experiencia con la propia clasificacin.
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(p.17). Se puede advertir aqu, la finalidad que se persigue a partir de


las constantes revisiones que enfrentan los manuales diagnsticos. La
delimitacin sistemtica de las entidades nosolgicas, incorporando o
excluyendo sntomas posibles de evaluacin y corroboracin clnica,
pretende abarcar el campo de lo psicopatolgico. Claro est que
dichos intentos estarn siempre confinados al fracaso, por un hecho
preciso. El lenguaje no alcanza para decirlo todo. Siempre habr algo
que escape a la nominacin. El orden simblico se enfrenta a un real,
a un imposible, y es la inclusin en un universal del sujeto en su
particularidad. A un imposible de cifrar.
El discurso cientfico hace del modo de vida una nominacin. Sin
embargo no todo es posible de ser universalizado. Siempre habr un
real que no se presta a la nominacin, que se halla por fuera del
sentido. Algo del malestar particular se halla por fuera de la regla y es
responsabilidad de los psiclogos de alojar lo que se aparte.
A modo de conclusin, siempre sta provisoria, nos es pertinente
sealar que la prctica clnica no debe negar la existencia de las
clasificaciones diagnsticas. Ello sera un ejercicio condenado a la
futilidad. El quehacer del psiclogo, en cualquier mbito que cumpla
sus funciones, exige la permanente capacidad del profesional de
poder dialogar con el discurso propio de otras disciplinas y saberes. A
raz de ello Lacan (2009) brindaba a todo profesional de la salud una
indicacin precisa: que conozca bien la espira a la que su poca lo
arrastra en la obra continuada de Babel, y que sepa su funcin de
interprete en la discordia de los lenguajes (p. 308).

Bibliografa

AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA). (2002). Manual


Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales DSM-IV-TR.
Barcelona: Masson.

Braunstein, N. (2010). Psiquiatra, teora del sujeto, psicoanlisis


(hacia Lacan). 1 ed. 13 reimp. Buenos Aires: siglo XXI
editores.

Foucault, M. (1992) El orden del discurso. Barcelona: Tusquests.

Freud, S.: "El malestar en la cultura", en: Obras completas,


Amorrortu Editores, Buenos Aires, 1993, Vol. XXI.

Gmez Restrepo, Hernndez Bayona, Rojas Urrego, Santacruz


Oleas y Uribe Restrepo. (2008). Psiquiatra clnica: diagnstico y
tratamiento en nios, adolescentes y adultos (3 ed.). Bogot:
Editorial Medica Internacional.

Lacan, J. (1985) Psicoanlisis y Medicina. Intervenciones y


Textos. Buenos Aires: Manantial.

Lacan, J. (2009). Funcin y campo de la palabra y el lenguaje en


psicoanlisis. Escritos I. Mxico: Siglo XXI

O.M.S. CIE-10. (1992). Dcima revisin de la clasificacin


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clnicas y pautas para

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Ruiz Rojas, A. (2007). El diagnstico de situaciones y problemas


locales. 1 reimp. 1 ed. San Jos: C.R.

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Sartorius. (1999). Libro de casos de la CIE-10: Las diversas
caras de los trastornos mentales. Madrid: Editorial mdica
panamericana.

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