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Entrevista clnica

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La entrevista clnica es el proceso de
comunicacin que se produce entre mdico y
paciente, dentro del desarrollo de su profesin. La
comunicacin es la interrelacin que se produce
entre al menos dos personas que intercambian
mensajes
y
consiguen
hacerse
conscientes
recprocamente de sus sentimientos e ideas, por
medio de expresiones verbales y no verbales. El
objetivo de la entrevista clnica es la atencin del
paciente para solucionar un problema de salud. Para
alcanzar este objetivo se debe crear una buena
relacin mdico-paciente donde el mdico debe
aplicar sus conocimientos tcnicos y su humanidad,
y el paciente su confianza.
Entrevistador
Es importante la participacin del entrevistador en
el tipo, calidad y destino de la relacin con el
entrevistado, por lo que se debera tener cualidades
o actitudes necesarias, como: "sentido de humor,
habilidad y juicio intelectual superiores, originalidad
y variedad de recursos" (Wolff, 1970).[1]
Fases de la entrevista clnica
Son tres fases:
1. Etapa de contacto. Es para que el paciente se
sienta ms a gusto y seguro. Corresponde al
inicio de la entrevista, es la apertura de la

relacin mdico-paciente, donde la principal


herramienta es el entendimiento.
2. Etapa de desarrollo. Llegar a donde
queremos llegar pero que el paciente est
totalmente relajado. Donde se trata la
problemtica.
3. Etapa de despedida y cierre. Crear un
espacio de tiempo para resumir todo lo que ha
sucedido en la entrevista, aclarar dudas o
planificar futuras entrevistas. Donde vamos
preparando al paciente para terminar sesin.
Referencias
1.

Daz Portillo I. Tcnica de la entrevista


psicodinmica. Mxico: Editorial Pax; 1986.
ISBN: 9789688603505

Condicionantes de la entrevista clnica

ENTREVISTA E HISTORIA CLNICA

Entrevista clnica

Concepto

La entrevista clnica es el proceso de comunicacin que se produce entre mdico y


paciente, en el marco del desarrollo de su profesin. Entendemos por comunicacin, la
interrelacin que se produce entre al menos dos personas que intercambian mensajes y
consiguen hacerse conscientes recprocamente de sus sentimientos e ideas, por medio de
expresiones verbales y no verbales. Con frecuencia, es tan importante lo que se dice
como la forma de decirlo, lo que no se dice, como lo que se hace explcito. En definitiva, la
entrevista clnica es el proceso de comunicacin en el marco del desarrollo profesional por
el que mdico y paciente procuran entenderse. De la calidad del proceso depender que
ambos protagonistas sean capaces realmente de comprenderse, de conocer las
necesidades y posibilidades de cada uno, y ayudarse.
Para atender a los que sufren, el mdico debe poseer habilidades tcnicas, conocimiento
cientfico y calor humano. Sin calidad humana no hay calidad tcnica. La entrevista clnica
requiere de unos conocimientos y habilidades, pero a travs de ella el mdico debe ser
capaz de transmitir su humanidad al paciente. Los mdicos, especialmente los de Atencin
Primaria, atendemos a todo tipo de personas, independientemente del su edad, sexo o
padecimiento.
Las habilidades del mdico en entrevista clnica influyen de forma importante en el

resultado de la atencin sanitaria, tanto en trminos de posible mejora del estado de


salud (por una mejor identificacin y abordaje de los problemas de salud que afectan al
individuo) como de la satisfaccin del paciente y de los profesionales. Una buena
interrelacin entre mdico y paciente consigue mejorar aspectos no slo relacionados con
la subjetividad del paciente, como puede ser el dolor, el estado de nimo, el cansancio u
otros, sino que se ha mostrado til para un mejor control de problemas como la
hipertensin arterial, la diabetes, etc.
A menudo, la forma de realizar y desarrollar la entrevista clnica por parte del mdico se
ha considerado innata, relacionada con las dotes relacionales del profesional y sus
caractersticas personales. La personalidad y forma de ser del mdico, su estado de nimo
y otros factores, influyen de forma importante en el encuentro mdico-paciente. Pero
existen unas tcnicas y recomendaciones determinadas que pueden mejorar nuestra
capacidad para mejorar la entrevista clnica. La forma de iniciar la relacin con un
paciente, de obtener informacin mediante la conversacin y la exploracin, la capacidad
para hacerse entender, la habilidad para la negociacin y el compromiso con las
recomendaciones que hacemos, la sensibilidad hacia los problemas del paciente, la
habilidad para que los problemas de nuestra prctica diaria no nos alteren en exceso, no
son slo naturales sino que pueden mejorarse mediante una formacin y prctica
encaminada a la modificacin de nuestras actitudes y hbitos cotidianos.
La entrevista clnica es un proceso en el que dos o ms personas entran en comunicacin.
Los elementos fundamentales son el mdico y el paciente. El mdico como persona que
tiene unos conocimientos y unos medios que pueden ayudar a resolver o aliviar los
problemas relacionados con la salud por los que el paciente le consulta. Adems del
mdico y el paciente, pueden intervenir en la entrevista clnica, de forma ms o menos
activa, otras personas relacionadas con el mdico o con el paciente.

Objetivo de la entrevista clnica

El objetivo principal de la entrevista clnica es contribuir al buen


resultado de la atencin que prestamos. Para ello necesitamos conocer la
demanda real del individuo que nos consulta, su problemtica como
paciente y como persona, para as poderle ayudar mejor a resolverla,
disminuirla o aliviarla.
La satisfaccin del paciente se considera normalmente como parte del
resultado de la atencin (junto a la disminucin de la morbimortalidad o
sus indicadores y la mejora en la calidad de vida). Dicha satisfaccin est
estrechamente relacionada con el cumplimiento de sus expectativas y
con la dinmica del encuentro mdico-paciente. Debemos saber conjugar
la satisfaccin del paciente/usuario con una correcta calidad cientfico
tcnica y con la limitacin de recursos existente.
A parte de mejorar el resultado de la atencin, la entrevista clnica
debera desarrollarse de tal forma que permita al profesional sentirse
bien, estar satisfecho con su forma de ejercer la profesin y de
relacionarse con los pacientes.
Los mdicos generales/de familia atendemos mltiples tipos de consulta,
que, normalmente, pueden ser clasificadas en: a) seguimiento de
problemas crnicos, b) atencin a problemas agudos, c) trmites
administrativos y d) cuidados preventivos. En una misma consulta
pueden darse varias de estas modalidades. Como ejemplo, tendramos la
consulta de revisin de un diabtico, en el que adems renovamos
recetas para ese u otros problemas, la consulta por un proceso de vas
respiratorias en un joven al que vemos espordicamente y aprovechamos
para tomarle la tensin arterial, revisar su calendario vacunal o valorar el
hbito tabquico, etc. Es bueno intentar aprovechar los contactos con las
personas para abordar temas que pueden ser importantes para su salud,
independientemente del motivo principal de consulta que les haya trado
a nosotros; siempre teniendo en cuenta la disponibilidad de tiempo,
nimo, recursos, prximas consultas, oportunidad, etc. Adems, siempre

que sea posible y conveniente, debemos aprovechar el encuentro


mdico-paciente para mejorar su educacin sanitaria y la utilizacin de
los servicios sanitarios.

Modelos en la relacin mdico-paciente


Modelo "paternalista", "centrado en la enfermedad"

A veces resulta difcil hablar de modelos de entrevista clnica como tal, si


tenemos en cuenta la variabilidad de mdicos, pacientes y situaciones.
Habitualmente se habla de que hasta hace unos aos exista un modelo
"paternalista", en el que el mdico era considerado el experto en los
problemas sanitarios y deca al paciente de una forma ms o menos
paternal lo que deba o no deba hacer. Este modelo se equipara
frecuentemente con la entrevista clnica centrada en la enfermedad,
aunque sin duda esto no siempre ha sido as. Baste recordar a mdicos
que con una actitud posiblemente paternalista hacia un paciente, no slo
le decan lo que tena o no que hacer en relacin a su enfermedad, sino
que le daba recomendaciones de todo tipo (de forma de vida, de
relacionarse, educativas, etc), a menudo despus de que el paciente o su
familia se lo solicitase. Al fin y al cabo, el mdico, especialmente hasta
hace unos aos y sobre todo en el medio rural, ha sido un referente.
En el modelo paternalista se considera que la negociacin con el paciente
no suele existir. Pero con frecuencia eso es as porque mdico y paciente
asumen que es el mdico el que est ms capacitado, en cierta medida
desde su atalaya, para decir lo que es mejor en un momento
determinado. Y el paciente, si hay concordancia, lo acepta.
El modelo paternalista es reflejo tambin de una poca histrica en que
quiz esa forma de relacin predominaba en mltiples mbitos de la vida.
Modelo "centrado en el paciente", biopsicosocial

Actualmente, es frecuente que parte de la poblacin demande otro tipo


de relacin, en la que el paciente tiene un papel ms activo e igualitario.
En este modelo, se pone nfasis en considerar al paciente como un todo,
valorando no slo su enfermedad o problema de salud ms o menos
concreto, sino sus sentimientos, temores, opiniones, creencias,
expectativas, repercusiones de la enfermedad en su vida diaria, etc. Y
adems de cmo un todo, como un "igual", con el que se comparte e
intercambia informacin y decisiones al mismo nivel. El mdico sera el
poseedor de unos conocimientos y habilidades en su rea y el paciente el
conocedor de sus expectativas, sentimientos, preferencias, forma de
vida, etc.
Aparte de estos modelos concretos, la tendencia (por no decir la
situacin actual) en nuestro medio es tener en cuenta no slo a la
enfermedad sino sobre todo al enfermo, a la persona que tenemos
enfrente con su motivo de consulta, con todo lo que le rodea, le influye y
condiciona. Y quiz nunca haya dejado de ser as para un importante
nmero de mdicos. Aunque, segn los resultados de algunos trabajos
publicados en Espaa, no parece ser la forma de relacin mdicopaciente ms habitual como sera deseable.

Fases de la entrevista clnica

En relacin a los condicionantes referidos anteriormente, la entrevista clnica podr


desarrollarse de una u otra forma. No obstante, a efectos didcticos y entendiendo que la
entrevista debe adaptarse a cada situacin particular, normalmente se distinguen dos
fases en la entrevista clnica:

- Fase exploratoria
- Fase resolutiva

En la primera lo que se pretende es explorar y descubrir los problemas del paciente como
un todo y en la segunda analizarlos y proponer/decidir las posibles soluciones.

Dentro de estas fases podemos sealar varios pasos como son (Tabla II):
- Recepcin del paciente
- Escucha de su motivo de consulta
- Identificacin de la demanda, del problema o problemas de salud por los que se solicita
nuestro servicio.
- Enunciacin del problema/s detectado/s
- Propuesta de posibles soluciones/ recomendaciones.
- Valorar las opiniones del paciente.
- Toma de decisiones y compromiso por ambas partes
- Plan de seguimiento
Teniendo en cuenta la continuidad de la relacin en Atencin Primaria, las distintas fases
de una entrevista clnica en profundidad, cuando se necesiten, pueden desarrollarse a lo
largo de varias consultas, no en una sola.
Estas fases de la entrevista, como es lgico, no se dan, ni son necesarias, en todos los
encuentros entre mdico y paciente. Muchas de nuestras consultas se deben a trmites
ms o menos administrativos, problemas de salud menores que el paciente identifica
perfectamente y en los que slo busca alivio o tranquilizacin (catarros, infecciones
bucodentales, pequeas lesiones drmicas, traumatismos leves, molestias digestivas,
etc), consultas de seguimiento de diversos problemas simples, consultas de contenido
preventivo, etc.
Actualmente, en la mayora de consultas de Atencin Primaria no suele darse la carga de
ansiedad y preocupacin que se ha referido tradicionalmente para el encuentro entre
paciente y mdico (preocupacin excesiva respecto a qu es lo que tendr, que me
encontraran, como afectar a mi vida futura, etc), aunque evidentemente s se da en
otras situaciones. Pero en la mayora de nuestras consultas la persona acude

tranquilamente al mdico, con frecuencia en busca slo de algn documento, de algn


remedio para algn problema puntual, a revisin de patologa crnica con la que en la
mayora de las ocasiones se ha acostumbrado a vivir, a realizar alguna prctica preventiva
(un reconocimiento, vacunacin, consejos, etc) o simplemente en busca de tranquilizacin
ante pequeos malestares.
FASE EXPLORATORIA

Recepcin del paciente

Cuando un paciente entra en la consulta, debera poder sentir que es el centro de nuestra
atencin. Y de no ser as, porque an estemos ocupados con cosas del paciente anterior o
de otro tipo, deberamos establecer contacto con l y sealarle que espere un momento,
en la consulta o fuera, de forma atenta ("disculpe un momento que estoy terminando de
anotar unas cosas en la historia clnica del paciente que acabe de salir", "espere un
momento que ahora mismo le atiendo"). Si hay algo que irrita a las personas es sentirse
invisibles y desatendidas. La forma de recibir a los pacientes est influida por las
caractersticas organizativas de la consulta. En los casos en que se dispone de listado de
personas citadas convendra que fueran siendo llamados por su nombre y recibidos con un
saludo en la misma puerta. En caso de que sean los propios pacientes los que de una u
otra forma saben cuando tienen que entrar, es importante que cuando aparezcan por la
puerta para entrar se les mire y salude correctamente. Y si en ese momento por el motivo
que sea no les podemos recibir adecuadamente, les deberamos decir cortsmente que se
esperen. A todos deberamos recibirles cordialmente estableciendo contacto visual con
ellos y con un saludo verbal, si es posible diciendo su nombre (siempre que le sepamos
correctamente; cuantas veces por intentar ser ms agradables y cercanos no habremos
dicho "Hola Lorenzo, buenos das. Qu tal se encuentra?" y que nos respondan "mm...
Bueno... mi nombre es Leandro, no Lorenzo"). Un gesto amable y sonriente y un "Hola,
Buenos Das!" (o Buenas Tardes), cuesta muy poco y es la mejor forma de iniciar una
buena relacin. A veces si que cuesta, por el carcter del mdico, su estado de nimo, su
malestar o cansancio por uno u otro motivo, pero an as, recibir bien al paciente debera
se el primer signo de nuestra profesionalidad.
Lo normal despus del saludo, en la mayora de las ocasiones, debera ser invitar al
paciente a sentarse, invitacin que ellos pueden aceptar o no dependiendo del motivo de
consulta. Es frecuente que si prevn que van a tardar poco, rechacen el ofrecimiento ("No
gracias, slo vena a por esta receta" o "Ya he estado bastante sentado ah fuera"), al
igual que si slo quieren ensearnos alguna lesin cutnea bien visible ("Vena a que me
vea este grano", mientras se acercan a nuestro lado para ensearnos una lesin en el
dorso de la mano), o que les exploremos algo muy concreto ("Quera que me mirara este
odo porque parece que me duele"). En pacientes conocidos, que sabemos ms o menos a
qu vienen y que suelen rechazar el sentarse puede no hacerse este ofrecimiento. A
veces, el paciente viene a que le realicemos alguna exploracin, o por lo que nos dice,
nada ms entrar sabemos que debe ser explorado de una u otra forma; en estos casos,
dependiendo de la disponibilidad de tiempo y de nuestra forma de actuar, puede estar
indicado que el paciente pase a prepararse directamente para su reconocimiento, mientras
vamos hablando con l.
La primera impresin que nos llevamos de las personas cuando las conocemos, nos
influyen mucho en la posterior relacin con ellas. La forma de recibir y tratar a un
paciente en caso de que sea nuestro primer encuentro con l, suele condicionar la
posterior relacin mdico-paciente. Hay situaciones de desencuentro e incluso
enfrentamiento en la primera consulta con una persona concreta, que no siempre es fcil
reconducir. Dichos desencuentros se deben habitualmente a discrepancias entre lo
esperado y lo obtenido, bien por no haber sido capaces de explicar o comprender lo que
se espera del otro o por no haber obtenido una respuesta previamente esperada.
Escucha del motivo/s de consulta

Una vez que se ha recibido al paciente, la labor del mdico es preguntar y escuchar el
motivo de consulta. A veces, tras el saludo inicial el paciente refiere directamente por lo

que viene, de una forma definida y clara: "vena a que me haga esta receta", "a ver si me
manda algo para este catarro", "llevo unos das con un dolor aqu...", "quera que me
haga un volante para que me vea el de los huesos", "mire lo que me ha salido aqu", etc.
Otras veces refieren motivos de consulta ms o menos incomprensibles e indefinidos: "ya
ve, que estoy ms mala que mala", "ayer crea que tenamos que ir a urgencias, porque
se me puso una cosa as, pens que me iba a dar algo", "que vamos a hacer con estas
piernas, es que estoy que no me tengo", "se me ha puesto una cosa as en la cabeza", "ya
ve, con el andancio", etc. En otras ocasiones, para que el paciente empiece a contarnos lo
que le pasa debemos hacer preguntas abiertas: "que le ocurre?", "qu le trae por aqu",
"usted me dir".
Tanto al recibir al paciente como en el desarrollo de la entrevista clnica es conveniente
mantener una actitud cordial, de respeto e inters por el paciente y lo que le rodea,
manteniendo el contacto visual con l, acompaando gestualmente la comunicacin y
manteniendo una adecuada distancia interpersonal. Los pacientes tienen distinta
capacidad y habilidad para "narrarse", para contar lo que les pasa. Existen una serie de
tcnicas, de apoyo narrativo que pueden ayudarnos a esclarecer lo que le ocurre al
paciente y como lo vive, as como cosas que debemos evitar.

Tcnicas de apoyo narrativo (Tabla III)


Son tcnicas que ayudan al paciente a describir y aclarar sus vivencias (y a sentirse
objeto de inters y comprendido) y al mdico a identificar y entender lo que le ocurre al
paciente. Entre ellas debemos sealar:
- Escucha activa: mostrando inters y facilitando la explicacin de los aspectos que el
paciente considere oportunos, invitndole a seguir, a profundizar en los aspectos que sean
importantes para l.
- Peticiones de aclaraciones: a veces no nos estamos enterando muy bien de lo que quiere
el paciente o de lo que nos est contando, de la relacin que establece entre unos y otros
sntomas, del tiempo de evolucin de sus molestias, etc. Lo mejor en esta situacin es
pedir que nos aclare lo que consideremos oportuno. Las interrupciones deben ser de
forma educada, disculpndonos de interrumpirle y hacindolo con baja reactividad (de
forma pausada). El extremo de estas situaciones puede ser por ejemplo las consultas
sucesivas por un determinado problema en que el paciente inicia el encuentro diciendo
"Pues ya ve, que sigo igual" y nosotros, en vez de pedir aclaraciones concretas explcitas
("Qu es exactamente lo que le ocurra?"), pensando que el paciente puede sentirse
minusvalorado o no reconocido en cuanto a su problema por el que nos consult hace slo
unos das decimos "Y eso?"; y contesta -"Pues que no se me quita". Este dilogo de
sordos sigue hasta que caemos en la cuenta de qu es lo que le pasaba, por recordarlo
espontneamente, verlo escrito en la historia clnica o porque el paciente acaba dndonos

las pistas sin que nosotros se las solicitemos explcitamente (o en algunos casos nos
quedamos sin saber lo que ocurra, finalizando la consulta diciendo que siga unos das
igual y ya veremos...). En la mayora de consultas por un problema de salud que an no
est bien definido, es conveniente dejar hablar libremente al paciente un rato (segn la
disponibilidad de tiempo y la forma de narracin del paciente) y despus solicitar las
aclaraciones que consideremos oportunas. Asimismo, en el transcurso de la entrevista
deberemos pedir que nos aclaren todo aquellos que nos parezca confuso "qu quiere
decir con que as no puede seguir?", "desde cundo le empezaron estas molestias?",
"por qu dice que le sientan mal estas pastillas?", "a qu se refiere cuando dice que se
le va la cabeza?", etc).
- Men de sugerencias: es una forma de peticin de aclaraciones, de forma restringida. Si
el paciente no se expresa bien libremente o para pedir aclaraciones sin preguntas abiertas
del todo (en general son desaconsejables las preguntas cerradas), debemos hacer
preguntas en las que puedan ser varias las respuestas y se las enunciamos en la
pregunta: "la tos es seca o con flemas?", "tiene ms dolor por la noche o por el da, en
reposo o cuando est movindose?", "cundo tiene ms dificultad para conciliar el sueo,
a primera hora cuando se acuesta o cuando ya ha dormido unas horas?".
- Manifestaciones de sintona (respuestas en espejo): referidas a las manifestaciones del
mdico que indican una sintona con las expresiones y sentimientos del paciente, como
por ejemplo sonrer cuando sonre, manifestar preocupacin cuando l la expresa, mostrar
alegra y optimismo cuando el paciente se muestra animado, etc.
- Resmenes de lo que el paciente nos ha expresado, intentando estructurar bien la
informacin destacando los aspectos ms importantes, solicitando posteriormente la
ratificacin por parte del paciente de lo que nosotros hemos interpretado. En una consulta
por presumible lipotimia que el paciente puede narrar de forma prolija y preocupada,
podramos resumirla ms o menos as "O sea que desde hace una semana ha presentado
tres episodios de mareo en distintas situaciones sin llegar a caerse al suelo ni perder el
conocimiento, que se nota cuando le van a dar porque tiene sensacin de debilidad, de
que se le nubla la vista, suda y le falta el aire, y se le han pasado despus de unos
minutos tras sentarse o tumbarse. No le haba pasado antes y no se ha acompaado de
otros sntomas. Y est muy preocupado por ello de acuerdo? o no es as?". En caso de
desacuerdo, es el momento de pedir aclaraciones o que el paciente nos ample la
informacin.
- Poner palabras a las expresiones emocionales. Si un paciente interrumpe su narracin al
llegar a determinados momentos o situaciones, por esbozar un sollozo, de forma pausada
y poco reactiva, podemos expresar verbalmente el que entendemos que eso la genera un
gran sufrimiento; o cuando en la movilizacin o exploracin de una zona se produce un
gesto o expresin de dolor, verbalizar nosotros ("As que aqu es donde ms le duele",
"este movimiento es el que ms le cuesta hacer no?)". Otras veces manifestaremos lo
que percibimos respecto a las emociones del paciente ("ltimamente le veo ms
decado...").
- Utilizar el lenguaje del paciente, adaptndonos a sus formas de expresin y evitando la
utilizacin de la jerga mdica. Una peculiaridad relacionada con esta habilidad es la del
uso y comprensin de algunas de las expresiones que estn muy arraigadas en algunas
poblaciones para manifestar diversos sntomas, molestias o padecimientos ("rilera" para
referirse a los escalofros y temblor relacionados con la fiebre, "ajigorao" para manifestar
cierto nerviosismo relacionado con el estrs y el agobio, "me duele el cuerpo" para
referirse a la lumbalgia, etc).
- Respetar los silencios. Aunque pueda parecer que no es propiamente una tcnica de
apoyo narrativo, respetar los silencios y los tiempos que marca el paciente en su
comunicacin es fundamental para facilitar la expresin de las distintas vivencias y

sentimientos. Y a veces un silencio expresa ms que mil palabras, por parte del paciente y
tambin del mdico.

Cosas que debemos evitar durante la entrevista (Tabla IV)


- No tener contacto visual con el paciente, no llegar a mirarle a los ojos. A travs de la
mirada podemos decirnos tantas cosas... Mirarse, a veces es quiz la mejor forma de
comunicacin humana.
- Estar ocupados en otras cosas, hecho que produce en el paciente la sensacin de que no
merece nuestra atencin, de que consideramos que tenemos otras tareas ms
importantes que hacer.
- Escribir, leer informes mientras nos hablan, sin prestar atencin a lo que nos estn
diciendo. Al cumplimentar algunos volantes o papeles que no requieren de forma especial
nuestra atencin, dependiendo de nuestra habilidad, del paciente y de lo que nos est
diciendo, si podramos mantener una relativa comunicacin verbal con l, siempre que no
sea de aspectos importantes o relevantes.
- Interrumpir el desarrollo de la consulta por motivos que no sean importantes, como
ocurre en algunas ocasiones con relativa frecuencia para hablar por telfono
innecesariamente, admitir interrupciones de la consulta por motivos no justificados, etc.
En algunos casos es frecuente recibir llamadas telefnicas de todo tipo, la entrada en la
consulta de otros compaeros, enfermeras o personal auxiliar que interrumpen
innecesariamente y de forma contraproducente el desarrollo de la consulta. Todas estas
situaciones reflejan un desorden en la organizacin de la consulta y deberan ser evitadas
en la medida de lo posible.
- Realizar muestras de hostilidad hacia el paciente, por alguna situacin concreta de la
consulta actual, o por una mala relacin previa e incluso por rechazo del paciente. Lo que
nos parezca mal, de forma razonable respecto a un paciente, deberamos de ser capaces

de expresrselo de forma correcta, sin hostilidad ni agresividad y con baja reactividad.


Una de las circunstancias que ms malestar y hostilidad nos genera es la utilizacin
abusiva de los servicios sanitarios, especialmente la solicitud de avisos domiciliarios
presumiblemente injustificados, sobre todo en horario de urgencia; en estos casos,
mxime si no conocemos previamente a la persona que reclama nuestra atencin, hay
que ser especialmente cautos en la relacin con el paciente. La falta de lmites en nuestro
sistema conlleva frecuentes desencuentros mdico-paciente por exceso de expectativas y
consideracin de derechos por parte del segundo (y tambin por falta de aceptacin y
adaptacin del primero a las nuevas "reglas de juego").
- Ser impersonal y distante, actitud que a veces utilizamos como forma de refugiarnos de
una excesiva involucracin con los problemas del paciente. Otras veces refleja una forma
de ser, una dificultad en la relacin cercana con los dems.
- Emplear jerga tcnica que puede dificultar la comprensin del paciente y que a veces
utilizamos para intentar marcar nuestro conocimiento o superioridad. Es necesario
explicar a los pacientes las cosas de tal forma que las entiendan. Esto depender mucho
de su nivel cultural (no slo educativo) y de sus peculiaridades. A veces a nosotros nos es
difcil explicar las cosas sin utilizar nuestra propia jerga y no siempre es fcil reproducir lo
que querramos decir con las palabras que puedan entender algunos pacientes. El uso por
nuestra parte de la jerga tcnica a veces es la forma de acabar con una peticin de
aclaraciones que consideramos excesiva. Al margen de las explicaciones que nosotros
damos, es frecuente que el paciente haga una "traduccin" de lo que le ocurre, a menudo
bastante libre, a su propio lenguaje.
- Ignorar sus preguntas, por desinters, desconocimiento de las respuestas, cansancio o
percibirlas superfluas e intrascendentes. Aunque a veces tambin es porque hemos dado
respuesta en repetidas ocasiones a las mismas preguntas o porque en determinadas
situaciones preferimos no darnos por enterados de algunas preguntas o comentarios del
paciente.
- No dar explicaciones. Hoy da muchos pacientes quieren que les expliquemos todo y con
la mayor claridad posible, no slo de nuestra impresin diagnstica sino del motivo de sus
problemas, su pronstico, tratamiento, las actuaciones que van a tener que realizar, etc.
Pero esto no siempre es as. Hay pacientes que no desean muchas explicaciones y en ste
caso no deberamos forzarles a recibirlas.
- Hacer la mayora de preguntas cerradas, lo que limita la expresin del paciente,
induciendo un tipo de respuestas que aunque a veces a nosotros nos es til, puede hacer
sentirse al paciente como si estuviera rellenando un cuestionario (y lo peor es que a veces
es as, que tenemos que cumplimentar una "planilla" con sus respuestas) Son ejemplo de
preguntas cerradas: "arranca al toser?", le duele de forma continua?", "le molesta ms
al bajar las escaleras?", en vez de "cmo es la tos, se acompaa de algo ms?", "cmo
es el dolor?", "en qu situaciones tiene ms molestias?").
- No prestar atencin a lo que nos narra. Aparte del desinters que refleja, puede
ponernos en situaciones incmodas como estar preguntando posteriormente por cosas
que ya nos han dicho (por ejemplo, cuando un paciente inicia su narracin del motivo de
consulta dicindonos que le duele la cabeza, ha tenido fiebre y mucha tos y al rato le
preguntamos si tiene tos o le ha subido la temperatura, situaciones que suelen motivar
expresiones de desagrado del paciente "Si ya le he dicho que lo que ms me molestaba es
la tos y que ayer tuve treinta y nueve") y puede dificultar la correcta identificacin del
problema, paso imprescindible para poder abordar adecuadamente las soluciones.
- Restarle importancia a sus problemas de forma despectiva, situacin distinta a cuando
les restamos importancia para tranquilizar al paciente, pero reconociendo sus problemas y
sufrimiento.

- Forzar al paciente a abordar temas que no quiere. Las personas no siempre estamos en
disposicin de hablar de cosas que nos afectan. En ocasiones podemos saber o sospechar
que determinadas situaciones estn afectando la salud de nuestros pacientes, pero
observamos en ellos un rechazo a abordarlos e incluso una actitud de negacin respecto a
informacin que nos han facilitado o hemos obtenido de una u otra forma previamente. En
estas circunstancias debemos saber respetar la actitud del paciente, salvo que veamos
que puede ser muy contraproducente para l. En una relacin de continuidad, casi seguro
que habr un momento en que la hija quiera abordar el tema, por decisin propia.
Identificacin del problema/s

A partir de lo que el paciente nos cuenta, habiendo utilizado en mayor o menor medida las
tcnicas de apoyo narrativo, de las respuestas a nuestras preguntas, de la observacin y
exploracin, nos hacemos una idea del problema por el que se consulta, que no siempre
coincide con el motivo de consulta expresado por el paciente. En ocasiones se nos
consulta por motivos ms o menos banales y habituales y tras una entrevista clnica
detectamos que en realidad el principal problema es otro, identificado por el paciente
previamente o no. En las ltimas semanas, un hombre de 50 aos acudi varias veces a la
consulta con problemas de garganta, dispepsia, alteraciones del sueo, todo muy
inespecfico, hasta que vi que el motivo era establecer una cierta relacin de confianza
conmigo para plantearme el problema que realmente le preocupaba desde el principio,
una disfuncin erctil con importante repercusin personal y conyugal.

En relacin al problema/s por el que se nos consulta el mdico debe contar con unas
habilidades para identificar y abordar (Tabla V):
- El ncleo del problema
- La relacin del paciente con su problema
- La relacin e influencia con el contexto social

Identificacin del ncleo del problema


Despus de que el paciente nos halla expresado el motivo de consulta, narrado de una u
otro forma su situacin y que nosotros hallamos hecho las aclaraciones necesarias,
debemos tener respuesta para las preguntas referidas a:
-

Qu le ocurre? (y cmo?, dnde?, cundo?)


Desde cundo?
A qu lo atribuye?
Factores con los que se asocia
Factores con los que se alivia o empeora

Dependiendo del problema estas preguntas van a tener una u otra respuesta y en funcin
de ellas nosotros vamos a hacernos una composicin de lugar y poder iniciar las
actuaciones que consideremos ms oportunas (explicacin al paciente, exploraciones,
pruebas complementarias, derivaciones, pautas teraputicas, seguimiento, aplicacin de
medidas preventivas, etc).
En muchas de las consultas actuales no podemos hablar de "identificacin del problema"
como tal, dado que nuestra actividad no slo est encaminada a identificar los problemas
de salud propiamente dichos (sntomas, signos, enfermedades, discapacidades,
disfunciones, etc) sino a realizar visitas de seguimiento, actividades preventivas, trmites
administrativos, etc. En las visitas de seguimiento por problemas crnicos, el problema
est identificado (ej. las revisiones de un paciente con diabetes, o HTA, o artrosis, etc); en
el seguimiento de algunos padecimientos an no "catalogados" las visitas suelen estar
orientadas a su clarificacin (ej. el paciente con astenia al que se le han solicitado unos
anlisis y acude a por su resultado). En las visitas de carcter preventivo, como pueden
ser las de reconocimiento del nio sano, las vacunaciones, el estudio de factores de riesgo
cardiovascular, el cribado de algunos tumores, el consejo para el abandono de hbitos
txicos, la deteccin de problemas sensoriales en el anciano, etc la razn de consulta es
clara y no hay en principio "problema" que identificar. An as, en toda consulta (en
funcin de los aspectos organizativos de la misma) debemos estar predispuestos a
identificar los problemas que puedan afectar al paciente, al igual que debemos estarlo
para ofertar o realizar los cuidados anticipatorios que puedan ser aconsejables en cada
individuo en particular.

Relacin del paciente con su problema


Adems de la identificacin del "ncleo del problema", dependiendo de la importancia del
mismo y su repercusin sobre el individuo, hemos de identificar algunos cuestiones
relativas a la relacin del paciente con el problema que le afecta, explorando los
siguientes aspectos:
- Creencias del paciente respecto a lo que le ocurre (qu piensa usted de lo que le pasa,
de sus molestias o sntomas?, qu conocimientos, tiene respecto a su enfermedad?, a
que cree que se debe su problema?, como piensa que puede solucionarse?).
- Preocupaciones sobre lo que le puede pasar (qu le preocupa respecto a su
enfermedad, sintomatologa o problema?, qu temores o miedos tiene en relacin al
futuro?, qu dificultades va a tener para realizar sus actividades?, qu proyectos se van
a ver interrumpidos?). En general sern expresin del temor al sufrimiento, al deterioro
personal, a la prdida de autonoma y de relaciones, a ser una carga para los dems, a la
muerte. Este aspecto, que es necesario abordar frecuentemente, es uno de los que en
algunos pacientes, con el tiempo, ms puede desesperar al mdico, especialmente en
aquellas personas que a lo largo de los aos no hacen ms que manifestar temores,
habitualmente infundados, de forma constante y repetida ("a ver s..."), y que a pesar de
aclararlos, dejar que se expresen e intentar canalizarlos se repiten peridicamente de
forma constante casi sin cambios (Ej, el paciente con cefaleas estudiadas en varias
ocasiones y que casi cada ao o menos quiere que le hagan un escner para descartar un
tumor, el paciente con lumbalgias de repeticin que pretende un da s y otro tambin que

le hagan una radiografa e incluso una resonancia, etc). En algunos casos, toda la
preocupacin es aliviada por la realizacin de una prueba complementaria (anlisis,
radiografa, ECG, etc) y no por nuestras explicaciones. En estos pacientes, no es
infrecuente que la tranquilizacin slo sea pasajera, reproducindose de forma recidivante
la situacin (tal podra ser el caso de la persona que se encuentra cansada y aunque no
observemos nada relevante, slo se queda tranquila con un hemograma que descarte la
presencia de una anemia). Para aliviar o relativizar un poco estas preocupaciones
infundadas, yo suelo decirles a mis pacientes que el riesgo de que les pase algo grave es
superior en el trayecto que tienen que recorrer hasta realizarse una prueba o acudir al
especialista, por sufrir un accidente, que lo que creo les podra pasar por la evolucin de
su padecimiento por el que tanto se preocupan. Pero con los comentarios respecto a la
desdramatizacin de lo que les preocupa, siempre corremos el riesgo de que realmente
tengan una mala evolucin, por lo que hay que hacerlo con respeto y con el nimo de
quitar temores, no de ridiculizar sentimientos. A veces cuando a una persona le decimos
que no se preocupe por su dispepsia, nos puede decir "si, eso es lo que le dijeron a una
vecina de mi cuada y al final lo que tena era un cncer". A algunos pacientes es
realmente difcil tranquilizarles y tendremos que resignarnos a atenderles con sus
preocupaciones sin lmites.
- Expectativas que tiene en relacin a su problema (cmo espera ser atendido?", cul
piensa que va a ser su evolucin?, cmo va a repercutir en su vida?).
- Soluciones intentadas para resolverlo o aliviarlo (qu ha hecho para afrontar el
problema, para solucionarlo o paliarlo?, ha tomado ya alguna medicina?, ha sido visto
por este motivo previamente?)

Relacin e influencia con el contexto social


Por ltimo, en los casos en que pueda estar indicado, hay que valorar la relacin entre el
problema del paciente y su contexto social. Debemos identificar como influyen y cmo van
a verse afectadas:
- Las relaciones sociales del paciente, cmo stas influyen en la evolucin de la
enfermedad y cmo la enfermedad influye en las relaciones sociales.
- Los acontecimientos vitales. Con frecuencia la preocupacin de los pacientes tienen que
ver con la posible dificultad para asistir o atender diversos acontecimientos importantes
en su vida como pueden ser celebraciones familiares, eventos ms o menos importantes,
etc.
- La vida cotidiana. Es importante preguntar a los pacientes como afecta su padecimiento
a su vida cotidiana, en que medida influye en el desarrollo de sus actividades habituales.
En relacin a la identificacin del problema no es conveniente hacer diagnsticos de
presuncin prematuros (a veces nada ms or uno de los sntomas del paciente decimos
"lo que tiene es un catarro", "sus molestias se deben a la artrosis", "eso es por las
cervicales"), ni dar seguridades tempranas respecto a la evolucin del problema, a
menudo con la buena intencin de no preocupar al paciente ("Ya ver como ese bulto en
el pecho no es nada", "Seguro que en un par de das con este tratamiento se va a
encontrar mucho mejor", "Ese dolor no puede ser del corazn, sera muy distinto", etc).
En ocasiones es el propio paciente el que ya viene diciendo lo que le pasa, con el
diagnstico hecho, pero antes de confirmarlo o descartarlo normalmente debemos seguir
unos pasos.
Para identificar el problema del paciente, adems de la anamnesis a menudo es necesario
realizar una exploracin fsica.

Exploracin fsica
Hasta ahora, nos hemos centrado principalmente en la anamnesis, en la comunicacin

verbal con el paciente. A travs de ella normalmente realizamos una orientacin


diagnstica que con frecuencia precisa de la realizacin de algunas actividades para su
confirmacin. Entre estas actividades, la ms frecuente es la exploracin fsica del
paciente. Antes de pasar a ella es conveniente preguntar si existe algn otro problema
que nos quiera contar, para evitar el tan molesto "ya que ..." ("ya que estoy aqu", "ya
que me est mirando esto o aquello", "ahora que me acuerdo", "ah, de paso mreme o
hgame tal o cual cosa", o lo que es peor an o al menos a mi me sienta bastante mal,
una vez que por ejemplo hemos mirado los ojos a un paciente porque le molestan y nos
hemos sentado nos dice "y esta rodilla qu le parece" y nos volvemos a levantar a
explorrsela, y despus de volvernos a sentar nos dice "ah, si no le importa, me puede
mirar este pie, que no s si tengo un callo o qu"). Cuando nos levantemos para explorar
a un paciente deberamos saber ms o menos que es todo lo que le debemos explorar.

En muchos casos la exploracin no conlleva ningn problema pero es conveniente seguir


una serie de consejos (Tabla VI):
- Explicar lo que se va a hacer y por qu.
- Decir si le va a causar alguna molestia y de qu tipo.
- Indicarle cmo se debe preparar (qu ropa quitarse, cmo colocarse, dnde se le va a
mirar, si tiene que tumbarse en la camilla o no, etc).
- Respetar el pudor del paciente, siendo cautos especialmente con su desnudez y con la
exploracin de las zonas genitales y anales. A veces debemos dejar para otra ocasin la
exploracin del paciente si percibimos que "no viene preparado" (psicolgicamente o lo
que es ms frecuente, en el aspecto fsico, sobre todo por falta de aseo, que puede llegar
a incomodar mucho al paciente... y al mdico).
Un tema que a veces es cuestionable es el de las exploraciones "de complacencia",
refirindonos a aquella que realizamos, no por considerarlas necesarias sino porque
creemos que el paciente espera que se le realicen o pensando que se sentir ms
satisfecho. Cuntas veces auscultamos a un paciente con infeccin respiratoria alta

sabiendo que no vamos a encontrar nada anmalo, (e incluso sin prestar ninguna
atencin), o tomamos la tensin ante los motivos de consulta ms anodinos, o palpamos
el cuello por molestias inespecficas de esa zona, no esperando encontrar nada?
Posiblemente, adems de pretender la mayor satisfaccin del paciente y de la realizacin
de un ritual que tenemos ms o menos establecido ante los distintos motivos de consulta,
seamos conscientes de que la observacin y/o palpacin del paciente supone una forma
de aproximarnos a l, de tener un mayor contacto fsico, que normalmente es bien
valorado. Si hay algo que les siente mal a muchos de los que nos consultan es la
sensacin de que "ni se les ha mirado" (a pesar de que hayamos sido capaces de hacer un
buen diagnstico slo por la anamnesis y hayamos adoptado correctamente las medidas
oportunas).

Al final de esta fase, deben haberse explorado principalmente el ncleo del problema, los
factores asociados, las ideas del paciente, sus preocupaciones, expectativas y
repercusiones y si es posible aprovechar para atender otros problemas que precisen de
seguimiento, atender a los factores de riesgo y favorecer la participacin del paciente en
todo el proceso. Asimismo, si se puede, es aconsejable interesarnos, en alguna medida,
por otros problemas que le estn afectando al individuo o sus allegados (d esde "cmo
van las obras de su nueva casa?" "qu tal est su nieto de la gastroenteritis"?) o por
temas ms o menos intrascendentes que muestran un inters por l y lo que le rodea.
Muchos de nosotros tenemos la percepcin positiva de que no slo es bueno interesarse
por otros aspectos de la vida de nuestros pacientes, sino que incluso en ocasiones es
bueno desviar la atencin hacia cuestiones no relacionadas con sus quejas y
padecimientos (el otro da fui a ver a una mujer muy quejosa a su casa, por problemas
osteoarticulares, y a partir de un comentario que hice sobre lo bonitos que tena los
tiestos, la visita se convirti en un encuentro agradable en el que hablamos de cosas ms
interesantes que sus interminables quejas, ya valoradas en mltiples ocasiones).
Las fases relatadas anteriormente pueden desarrollarse en una sola visita o en varias,
dependiendo principalmente del problema, las caractersticas del paciente, su posibilidad
de que nos visitemos con ms o menos facilidad y las caractersticas organizativas de la
consulta. Frecuentemente se aborda el ncleo del problema en la primera consulta y
segn la importancia del mismo y su evolucin se adentra uno en las vivencias,
repercusiones, etc. en sucesivas encuentros. En muchas de las consultas difcilmente
podra entenderse por parte de los profesionales ni de los pacientes que se abordaran en
profundidad estos ltimos aspectos (ej, en consultas menores por una conjuntivitis, un
catarro de vas altas, una alteracin digestiva pasajera, un dolor osteomuscular de corta
duracin, etc).
A nuestras consultas no slo acude gente con problemas en busca de soluciones, sino que
a veces supone un entretenimiento. Lo observamos, por ejemplo, cuando a un paciente
que acude a por una receta le decimos que si le hacemos ya otra que est tomando
tambin y nos dice que no, que as viene pasado maana y se da un paseo y se distrae...
Todos tenemos pacientes a los que parece que les gusta de forma especial acudir a la
consulta o al centro de salud, actividad que se ha convertido en un hbito para ellos,
siendo frecuentemente nico lugar en el que establecen relaciones directas con otras
personas.

http://www.elmedicointeractivo.com/ap1/emiold
/aula2003/tema1/ehc5.htm