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Entrevista clnica
Concepto
- Fase exploratoria
- Fase resolutiva
En la primera lo que se pretende es explorar y descubrir los problemas del paciente como
un todo y en la segunda analizarlos y proponer/decidir las posibles soluciones.
Dentro de estas fases podemos sealar varios pasos como son (Tabla II):
- Recepcin del paciente
- Escucha de su motivo de consulta
- Identificacin de la demanda, del problema o problemas de salud por los que se solicita
nuestro servicio.
- Enunciacin del problema/s detectado/s
- Propuesta de posibles soluciones/ recomendaciones.
- Valorar las opiniones del paciente.
- Toma de decisiones y compromiso por ambas partes
- Plan de seguimiento
Teniendo en cuenta la continuidad de la relacin en Atencin Primaria, las distintas fases
de una entrevista clnica en profundidad, cuando se necesiten, pueden desarrollarse a lo
largo de varias consultas, no en una sola.
Estas fases de la entrevista, como es lgico, no se dan, ni son necesarias, en todos los
encuentros entre mdico y paciente. Muchas de nuestras consultas se deben a trmites
ms o menos administrativos, problemas de salud menores que el paciente identifica
perfectamente y en los que slo busca alivio o tranquilizacin (catarros, infecciones
bucodentales, pequeas lesiones drmicas, traumatismos leves, molestias digestivas,
etc), consultas de seguimiento de diversos problemas simples, consultas de contenido
preventivo, etc.
Actualmente, en la mayora de consultas de Atencin Primaria no suele darse la carga de
ansiedad y preocupacin que se ha referido tradicionalmente para el encuentro entre
paciente y mdico (preocupacin excesiva respecto a qu es lo que tendr, que me
encontraran, como afectar a mi vida futura, etc), aunque evidentemente s se da en
otras situaciones. Pero en la mayora de nuestras consultas la persona acude
Cuando un paciente entra en la consulta, debera poder sentir que es el centro de nuestra
atencin. Y de no ser as, porque an estemos ocupados con cosas del paciente anterior o
de otro tipo, deberamos establecer contacto con l y sealarle que espere un momento,
en la consulta o fuera, de forma atenta ("disculpe un momento que estoy terminando de
anotar unas cosas en la historia clnica del paciente que acabe de salir", "espere un
momento que ahora mismo le atiendo"). Si hay algo que irrita a las personas es sentirse
invisibles y desatendidas. La forma de recibir a los pacientes est influida por las
caractersticas organizativas de la consulta. En los casos en que se dispone de listado de
personas citadas convendra que fueran siendo llamados por su nombre y recibidos con un
saludo en la misma puerta. En caso de que sean los propios pacientes los que de una u
otra forma saben cuando tienen que entrar, es importante que cuando aparezcan por la
puerta para entrar se les mire y salude correctamente. Y si en ese momento por el motivo
que sea no les podemos recibir adecuadamente, les deberamos decir cortsmente que se
esperen. A todos deberamos recibirles cordialmente estableciendo contacto visual con
ellos y con un saludo verbal, si es posible diciendo su nombre (siempre que le sepamos
correctamente; cuantas veces por intentar ser ms agradables y cercanos no habremos
dicho "Hola Lorenzo, buenos das. Qu tal se encuentra?" y que nos respondan "mm...
Bueno... mi nombre es Leandro, no Lorenzo"). Un gesto amable y sonriente y un "Hola,
Buenos Das!" (o Buenas Tardes), cuesta muy poco y es la mejor forma de iniciar una
buena relacin. A veces si que cuesta, por el carcter del mdico, su estado de nimo, su
malestar o cansancio por uno u otro motivo, pero an as, recibir bien al paciente debera
se el primer signo de nuestra profesionalidad.
Lo normal despus del saludo, en la mayora de las ocasiones, debera ser invitar al
paciente a sentarse, invitacin que ellos pueden aceptar o no dependiendo del motivo de
consulta. Es frecuente que si prevn que van a tardar poco, rechacen el ofrecimiento ("No
gracias, slo vena a por esta receta" o "Ya he estado bastante sentado ah fuera"), al
igual que si slo quieren ensearnos alguna lesin cutnea bien visible ("Vena a que me
vea este grano", mientras se acercan a nuestro lado para ensearnos una lesin en el
dorso de la mano), o que les exploremos algo muy concreto ("Quera que me mirara este
odo porque parece que me duele"). En pacientes conocidos, que sabemos ms o menos a
qu vienen y que suelen rechazar el sentarse puede no hacerse este ofrecimiento. A
veces, el paciente viene a que le realicemos alguna exploracin, o por lo que nos dice,
nada ms entrar sabemos que debe ser explorado de una u otra forma; en estos casos,
dependiendo de la disponibilidad de tiempo y de nuestra forma de actuar, puede estar
indicado que el paciente pase a prepararse directamente para su reconocimiento, mientras
vamos hablando con l.
La primera impresin que nos llevamos de las personas cuando las conocemos, nos
influyen mucho en la posterior relacin con ellas. La forma de recibir y tratar a un
paciente en caso de que sea nuestro primer encuentro con l, suele condicionar la
posterior relacin mdico-paciente. Hay situaciones de desencuentro e incluso
enfrentamiento en la primera consulta con una persona concreta, que no siempre es fcil
reconducir. Dichos desencuentros se deben habitualmente a discrepancias entre lo
esperado y lo obtenido, bien por no haber sido capaces de explicar o comprender lo que
se espera del otro o por no haber obtenido una respuesta previamente esperada.
Escucha del motivo/s de consulta
Una vez que se ha recibido al paciente, la labor del mdico es preguntar y escuchar el
motivo de consulta. A veces, tras el saludo inicial el paciente refiere directamente por lo
que viene, de una forma definida y clara: "vena a que me haga esta receta", "a ver si me
manda algo para este catarro", "llevo unos das con un dolor aqu...", "quera que me
haga un volante para que me vea el de los huesos", "mire lo que me ha salido aqu", etc.
Otras veces refieren motivos de consulta ms o menos incomprensibles e indefinidos: "ya
ve, que estoy ms mala que mala", "ayer crea que tenamos que ir a urgencias, porque
se me puso una cosa as, pens que me iba a dar algo", "que vamos a hacer con estas
piernas, es que estoy que no me tengo", "se me ha puesto una cosa as en la cabeza", "ya
ve, con el andancio", etc. En otras ocasiones, para que el paciente empiece a contarnos lo
que le pasa debemos hacer preguntas abiertas: "que le ocurre?", "qu le trae por aqu",
"usted me dir".
Tanto al recibir al paciente como en el desarrollo de la entrevista clnica es conveniente
mantener una actitud cordial, de respeto e inters por el paciente y lo que le rodea,
manteniendo el contacto visual con l, acompaando gestualmente la comunicacin y
manteniendo una adecuada distancia interpersonal. Los pacientes tienen distinta
capacidad y habilidad para "narrarse", para contar lo que les pasa. Existen una serie de
tcnicas, de apoyo narrativo que pueden ayudarnos a esclarecer lo que le ocurre al
paciente y como lo vive, as como cosas que debemos evitar.
las pistas sin que nosotros se las solicitemos explcitamente (o en algunos casos nos
quedamos sin saber lo que ocurra, finalizando la consulta diciendo que siga unos das
igual y ya veremos...). En la mayora de consultas por un problema de salud que an no
est bien definido, es conveniente dejar hablar libremente al paciente un rato (segn la
disponibilidad de tiempo y la forma de narracin del paciente) y despus solicitar las
aclaraciones que consideremos oportunas. Asimismo, en el transcurso de la entrevista
deberemos pedir que nos aclaren todo aquellos que nos parezca confuso "qu quiere
decir con que as no puede seguir?", "desde cundo le empezaron estas molestias?",
"por qu dice que le sientan mal estas pastillas?", "a qu se refiere cuando dice que se
le va la cabeza?", etc).
- Men de sugerencias: es una forma de peticin de aclaraciones, de forma restringida. Si
el paciente no se expresa bien libremente o para pedir aclaraciones sin preguntas abiertas
del todo (en general son desaconsejables las preguntas cerradas), debemos hacer
preguntas en las que puedan ser varias las respuestas y se las enunciamos en la
pregunta: "la tos es seca o con flemas?", "tiene ms dolor por la noche o por el da, en
reposo o cuando est movindose?", "cundo tiene ms dificultad para conciliar el sueo,
a primera hora cuando se acuesta o cuando ya ha dormido unas horas?".
- Manifestaciones de sintona (respuestas en espejo): referidas a las manifestaciones del
mdico que indican una sintona con las expresiones y sentimientos del paciente, como
por ejemplo sonrer cuando sonre, manifestar preocupacin cuando l la expresa, mostrar
alegra y optimismo cuando el paciente se muestra animado, etc.
- Resmenes de lo que el paciente nos ha expresado, intentando estructurar bien la
informacin destacando los aspectos ms importantes, solicitando posteriormente la
ratificacin por parte del paciente de lo que nosotros hemos interpretado. En una consulta
por presumible lipotimia que el paciente puede narrar de forma prolija y preocupada,
podramos resumirla ms o menos as "O sea que desde hace una semana ha presentado
tres episodios de mareo en distintas situaciones sin llegar a caerse al suelo ni perder el
conocimiento, que se nota cuando le van a dar porque tiene sensacin de debilidad, de
que se le nubla la vista, suda y le falta el aire, y se le han pasado despus de unos
minutos tras sentarse o tumbarse. No le haba pasado antes y no se ha acompaado de
otros sntomas. Y est muy preocupado por ello de acuerdo? o no es as?". En caso de
desacuerdo, es el momento de pedir aclaraciones o que el paciente nos ample la
informacin.
- Poner palabras a las expresiones emocionales. Si un paciente interrumpe su narracin al
llegar a determinados momentos o situaciones, por esbozar un sollozo, de forma pausada
y poco reactiva, podemos expresar verbalmente el que entendemos que eso la genera un
gran sufrimiento; o cuando en la movilizacin o exploracin de una zona se produce un
gesto o expresin de dolor, verbalizar nosotros ("As que aqu es donde ms le duele",
"este movimiento es el que ms le cuesta hacer no?)". Otras veces manifestaremos lo
que percibimos respecto a las emociones del paciente ("ltimamente le veo ms
decado...").
- Utilizar el lenguaje del paciente, adaptndonos a sus formas de expresin y evitando la
utilizacin de la jerga mdica. Una peculiaridad relacionada con esta habilidad es la del
uso y comprensin de algunas de las expresiones que estn muy arraigadas en algunas
poblaciones para manifestar diversos sntomas, molestias o padecimientos ("rilera" para
referirse a los escalofros y temblor relacionados con la fiebre, "ajigorao" para manifestar
cierto nerviosismo relacionado con el estrs y el agobio, "me duele el cuerpo" para
referirse a la lumbalgia, etc).
- Respetar los silencios. Aunque pueda parecer que no es propiamente una tcnica de
apoyo narrativo, respetar los silencios y los tiempos que marca el paciente en su
comunicacin es fundamental para facilitar la expresin de las distintas vivencias y
sentimientos. Y a veces un silencio expresa ms que mil palabras, por parte del paciente y
tambin del mdico.
- Forzar al paciente a abordar temas que no quiere. Las personas no siempre estamos en
disposicin de hablar de cosas que nos afectan. En ocasiones podemos saber o sospechar
que determinadas situaciones estn afectando la salud de nuestros pacientes, pero
observamos en ellos un rechazo a abordarlos e incluso una actitud de negacin respecto a
informacin que nos han facilitado o hemos obtenido de una u otra forma previamente. En
estas circunstancias debemos saber respetar la actitud del paciente, salvo que veamos
que puede ser muy contraproducente para l. En una relacin de continuidad, casi seguro
que habr un momento en que la hija quiera abordar el tema, por decisin propia.
Identificacin del problema/s
A partir de lo que el paciente nos cuenta, habiendo utilizado en mayor o menor medida las
tcnicas de apoyo narrativo, de las respuestas a nuestras preguntas, de la observacin y
exploracin, nos hacemos una idea del problema por el que se consulta, que no siempre
coincide con el motivo de consulta expresado por el paciente. En ocasiones se nos
consulta por motivos ms o menos banales y habituales y tras una entrevista clnica
detectamos que en realidad el principal problema es otro, identificado por el paciente
previamente o no. En las ltimas semanas, un hombre de 50 aos acudi varias veces a la
consulta con problemas de garganta, dispepsia, alteraciones del sueo, todo muy
inespecfico, hasta que vi que el motivo era establecer una cierta relacin de confianza
conmigo para plantearme el problema que realmente le preocupaba desde el principio,
una disfuncin erctil con importante repercusin personal y conyugal.
En relacin al problema/s por el que se nos consulta el mdico debe contar con unas
habilidades para identificar y abordar (Tabla V):
- El ncleo del problema
- La relacin del paciente con su problema
- La relacin e influencia con el contexto social
Dependiendo del problema estas preguntas van a tener una u otra respuesta y en funcin
de ellas nosotros vamos a hacernos una composicin de lugar y poder iniciar las
actuaciones que consideremos ms oportunas (explicacin al paciente, exploraciones,
pruebas complementarias, derivaciones, pautas teraputicas, seguimiento, aplicacin de
medidas preventivas, etc).
En muchas de las consultas actuales no podemos hablar de "identificacin del problema"
como tal, dado que nuestra actividad no slo est encaminada a identificar los problemas
de salud propiamente dichos (sntomas, signos, enfermedades, discapacidades,
disfunciones, etc) sino a realizar visitas de seguimiento, actividades preventivas, trmites
administrativos, etc. En las visitas de seguimiento por problemas crnicos, el problema
est identificado (ej. las revisiones de un paciente con diabetes, o HTA, o artrosis, etc); en
el seguimiento de algunos padecimientos an no "catalogados" las visitas suelen estar
orientadas a su clarificacin (ej. el paciente con astenia al que se le han solicitado unos
anlisis y acude a por su resultado). En las visitas de carcter preventivo, como pueden
ser las de reconocimiento del nio sano, las vacunaciones, el estudio de factores de riesgo
cardiovascular, el cribado de algunos tumores, el consejo para el abandono de hbitos
txicos, la deteccin de problemas sensoriales en el anciano, etc la razn de consulta es
clara y no hay en principio "problema" que identificar. An as, en toda consulta (en
funcin de los aspectos organizativos de la misma) debemos estar predispuestos a
identificar los problemas que puedan afectar al paciente, al igual que debemos estarlo
para ofertar o realizar los cuidados anticipatorios que puedan ser aconsejables en cada
individuo en particular.
le hagan una radiografa e incluso una resonancia, etc). En algunos casos, toda la
preocupacin es aliviada por la realizacin de una prueba complementaria (anlisis,
radiografa, ECG, etc) y no por nuestras explicaciones. En estos pacientes, no es
infrecuente que la tranquilizacin slo sea pasajera, reproducindose de forma recidivante
la situacin (tal podra ser el caso de la persona que se encuentra cansada y aunque no
observemos nada relevante, slo se queda tranquila con un hemograma que descarte la
presencia de una anemia). Para aliviar o relativizar un poco estas preocupaciones
infundadas, yo suelo decirles a mis pacientes que el riesgo de que les pase algo grave es
superior en el trayecto que tienen que recorrer hasta realizarse una prueba o acudir al
especialista, por sufrir un accidente, que lo que creo les podra pasar por la evolucin de
su padecimiento por el que tanto se preocupan. Pero con los comentarios respecto a la
desdramatizacin de lo que les preocupa, siempre corremos el riesgo de que realmente
tengan una mala evolucin, por lo que hay que hacerlo con respeto y con el nimo de
quitar temores, no de ridiculizar sentimientos. A veces cuando a una persona le decimos
que no se preocupe por su dispepsia, nos puede decir "si, eso es lo que le dijeron a una
vecina de mi cuada y al final lo que tena era un cncer". A algunos pacientes es
realmente difcil tranquilizarles y tendremos que resignarnos a atenderles con sus
preocupaciones sin lmites.
- Expectativas que tiene en relacin a su problema (cmo espera ser atendido?", cul
piensa que va a ser su evolucin?, cmo va a repercutir en su vida?).
- Soluciones intentadas para resolverlo o aliviarlo (qu ha hecho para afrontar el
problema, para solucionarlo o paliarlo?, ha tomado ya alguna medicina?, ha sido visto
por este motivo previamente?)
Exploracin fsica
Hasta ahora, nos hemos centrado principalmente en la anamnesis, en la comunicacin
sabiendo que no vamos a encontrar nada anmalo, (e incluso sin prestar ninguna
atencin), o tomamos la tensin ante los motivos de consulta ms anodinos, o palpamos
el cuello por molestias inespecficas de esa zona, no esperando encontrar nada?
Posiblemente, adems de pretender la mayor satisfaccin del paciente y de la realizacin
de un ritual que tenemos ms o menos establecido ante los distintos motivos de consulta,
seamos conscientes de que la observacin y/o palpacin del paciente supone una forma
de aproximarnos a l, de tener un mayor contacto fsico, que normalmente es bien
valorado. Si hay algo que les siente mal a muchos de los que nos consultan es la
sensacin de que "ni se les ha mirado" (a pesar de que hayamos sido capaces de hacer un
buen diagnstico slo por la anamnesis y hayamos adoptado correctamente las medidas
oportunas).
Al final de esta fase, deben haberse explorado principalmente el ncleo del problema, los
factores asociados, las ideas del paciente, sus preocupaciones, expectativas y
repercusiones y si es posible aprovechar para atender otros problemas que precisen de
seguimiento, atender a los factores de riesgo y favorecer la participacin del paciente en
todo el proceso. Asimismo, si se puede, es aconsejable interesarnos, en alguna medida,
por otros problemas que le estn afectando al individuo o sus allegados (d esde "cmo
van las obras de su nueva casa?" "qu tal est su nieto de la gastroenteritis"?) o por
temas ms o menos intrascendentes que muestran un inters por l y lo que le rodea.
Muchos de nosotros tenemos la percepcin positiva de que no slo es bueno interesarse
por otros aspectos de la vida de nuestros pacientes, sino que incluso en ocasiones es
bueno desviar la atencin hacia cuestiones no relacionadas con sus quejas y
padecimientos (el otro da fui a ver a una mujer muy quejosa a su casa, por problemas
osteoarticulares, y a partir de un comentario que hice sobre lo bonitos que tena los
tiestos, la visita se convirti en un encuentro agradable en el que hablamos de cosas ms
interesantes que sus interminables quejas, ya valoradas en mltiples ocasiones).
Las fases relatadas anteriormente pueden desarrollarse en una sola visita o en varias,
dependiendo principalmente del problema, las caractersticas del paciente, su posibilidad
de que nos visitemos con ms o menos facilidad y las caractersticas organizativas de la
consulta. Frecuentemente se aborda el ncleo del problema en la primera consulta y
segn la importancia del mismo y su evolucin se adentra uno en las vivencias,
repercusiones, etc. en sucesivas encuentros. En muchas de las consultas difcilmente
podra entenderse por parte de los profesionales ni de los pacientes que se abordaran en
profundidad estos ltimos aspectos (ej, en consultas menores por una conjuntivitis, un
catarro de vas altas, una alteracin digestiva pasajera, un dolor osteomuscular de corta
duracin, etc).
A nuestras consultas no slo acude gente con problemas en busca de soluciones, sino que
a veces supone un entretenimiento. Lo observamos, por ejemplo, cuando a un paciente
que acude a por una receta le decimos que si le hacemos ya otra que est tomando
tambin y nos dice que no, que as viene pasado maana y se da un paseo y se distrae...
Todos tenemos pacientes a los que parece que les gusta de forma especial acudir a la
consulta o al centro de salud, actividad que se ha convertido en un hbito para ellos,
siendo frecuentemente nico lugar en el que establecen relaciones directas con otras
personas.
http://www.elmedicointeractivo.com/ap1/emiold
/aula2003/tema1/ehc5.htm