Monica Gonza Farje

Residente Pediatria
NAV esta asociada con incremento en la
Morbilidad en UCI, especialmente en
pacientes con VM prolongada

NAV ocurre en el 3 a 10% de pacientes

en VM

Es la causa mas comun de iniciacion de

antibioticos empiricos
 Ventilator-associated pneumonia: epidemiology and impact on the
clinical evolution of ICU patients* J Bras Pneumol. 2009
 La neumonia asociada a ventilacion
(NAV) se define como la infeccion
nosocomial del tracto respiratorio
inferior que se presenta en pacientes
en ventilacion mecanica 48 horas o
mas despues de iniciado el soporte
ventilatorio

Guideline for the diagnosis, prevention and treatment of paediatric ventilator-

associated pneumonia April 2008, Vol. 98, No. 4 SAMJ
 Dependientes de la atención clínica son:
• Duración de la ventilación mecánica.
• Prolongada estadía en unidades críticas.
• Empleo de dispositivos venosos centrales.
• Exposición a antimicrobianos.
• Uso de bloqueadores H2..
• Re-intubaciones.
• Intubación naso-traqueal.
• Aspiración repetitiva de secreciones por
traqueostomía.
• Traslados del paciente intubado fuera de la unidad.
ASPIRACION
INTUBACION
PROBLEMA
 colonizacion
o infecion

antibioti Signos
cos sintomas
 VARIABLES 0 PUNTOS 1 PUNTO 2 PUNTOS

TEMPERATURA 36.1º- 38.5º- <36 º

38.4º 38.9º >39º
LEUCOCITOS 4.000- <4.000 Formas en
11.000 >11.000 cayado >
50%
SECRECIONES Ausencia No Purulentas
TRAQUEALES
purulentas
OXIGENACIÓN > 240 con < 240 sin
(pO2/FiO2)
SDRA SDRA
RADIOGRAFÍA Sin Infiltrado Infiltrado
infiltrados difuso localizado
A) Menor de 1 año
◦ Cambio en el intercambio de oxígeno (aumento requerimiento,
desaturación) y al menos 3 de los siguientes:
◦ inestabilidad térmica sin causa reconocible
◦ leucopenia (< 4.000) o leucocitosis (> 15.000) y baciliformes ³
10%
◦ aparición esputo purulento, o cambio de características o
aumento en secreciones
◦ apnea, taquipnea, aleteo nasal con retracciones
◦ aparición sibilancias o roncus
◦ tos
◦ bradicardia o taquicardia (< de 100 ó > de 170 x`

 más criterio radiológico:

◦ Al menos 2 radiografías seriadas que muestren un nuevo o
progresivo infiltrado pulmonar, consolidación o cavitación o
neumatocele *.
B) Mayor de 1 año Al menos uno de los siguientes
criterios clínicos:
 fiebre sin otra causa reconocible
 leucopenia (< 4.000) o leucocitosis (> 12.000)y al
menos 2 de los siguientes:
◦ aparición esputo purulento, o cambio en características
o aumento en secreciones
◦ tos, disnea, apnea o taquipnea
◦ estertores o roncus
◦ cambio en el intercambio gaseoso: desaturación, mayor
requerimiento oxígeno

 más criterio radiológico:

◦ Al menos 2 radiografías seriadas que muestren un
nuevo o progresivo infiltrado pulmonar, consolidación
o cavitación o neumatocele*
ATELECTASIA
INFARTO
EDEMA PULMONAR
 Hemocultivos. Su sensibilidad baja, la
especificidad es baja,
 Cultivo y análisis del líquido pleura:derrame
pleural
 Toma de muestras no invasiva de secreciones
respiratorias.
◦ aspirados endotraqueales con una trampa colectora.
 Toma de muestras invasiva de secreciones
respiratorias:
◦ no broncoscópica (ciega)
 – Catéter telescopado protegido.
 – Lavado broncoalveolar (BAL) protegido.
◦ Broncoscópica
 BAL.
 CEPILLO protegido.
Pediatr Crit Care Med 2005 Vol. 6, No. 3
 Concluyen que las técnicas invasivas y
no invasivas son equivalentes en el
diagnóstico de la neumonía asociada a
ventilación mecánica:
1. Lavado broncoalveolar: 10.000 UFC/ ml.
2. Fibro. Cepillo protegido: 1.000 UFC/ ml.
3. Cultivo de esputo/ aspirado traqueal:
1.000.000 UFC/ ml
INVASIVO NO INVASIVO

Optima identificacion de sitio de

Facil y barato
muestra

Minimo riesgo de contaminacion Mejor tolerado

Mayor validez Alta sesibilidad, falsos negativos

Optimo tratamiento y deescalacion

 BALF IL-1β and IL-8 are amongst the
strongest markers yet identified for
accurately demarcating VAP within the larger
population of patients with suspected VAP.

Thorax published online October 12, 2009

< 4 DIAS 5 DIAS

S .pneumoniae, P. aeruginosa,
Acinetobacter or
H. influenzae,
Enterobacter spp,
Moraxella
S aureus methicillin-
catarrhalis.
resistant.
 Clinica
sugestiva
si
Toma de cultivo
aspirado BaL, PSB

observar
Examen
directo
no
no
no Signos
bacteria de observar Cultivo
sepsis positivo
si si si
Inicio Iniciar atb
Inicio atb
antibiotico
 Clinica
sugerente
NAV
si

Obtener aspirado
bronquial, hemocultivo ,

Empeyar terapia atb empirica ,

factores de riesgo , epidemiologia

si Cultivo no Suspender atb si no

Ajustar
positivo hay clinica de sepsis
antibiotico
 Menor motalidad al dia 14 (25% and 16%;
p¼0.02),
 Menor sepsis o falla organica relacionada al
dia 3 y 7 (p¼0.04),
 Menor uso de antibioticos (mean number of
 antibiotic-free days, 23 and 55; p<0.001).
 Al dia 28, el numero de dias libre de
antibiotico fue mayor (11.59 and 7.58,
respectively; p<0.0001)
Impact of Antibiotic-Resistant Bacteria on the Outcome of Ventilator-Associated
Pneumonia SEMINARS IN RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE/VOLUME 27,
NUMBER 1 2006
 Dosis adecuada menor duracion atb
 Epitelio pulmonar injuriado permite absorcion
 La eficacia se evalua indirectamente
disminucion de la clinica , signos
radiologicos, desaparicion del organismo
aislado
 aminoglucosidos
 Usar VM lo menos posible
 Preferir intubacion endotraqueal
 Minimizar el tiempo de intubacion
 Posicion semisentada del paciente ( 30 a 45G
de elevacion)
 Usar tubo endotraqueal con cuff
 Limpieza de cavidad oral

Advances in the prevention and management of

ventilator-associated pneumonia Current Opinion in
Infectious Diseases 2009
Limpieza , desinfeccion y esterilizacion del
ventilador
 Esterilizacion o pasteurizacion del equipo de
ventilacion
 Despues de la desinfeccion empaque cuidadoso
del equipo evitar contaminacion

Recomendaciones para mantenimiento ventilador

 Descartar colecciones por condensacion
 Usar solo liquido esteril para nebulizacion
 Usar solo agua esteril para los reservorios