Los expedientes de los hospitales cuentan con lo siguiente:

1. Historia Clnica y Notas Mdicas

2. Resultados de laboratorio realizados en el Instituto
3. Resultados de estudio de gabinete realizados en el Instituto
4. Hojas de Trabajo Social
5. Otros Documentos:
Hoja de datos de egreso
Hoja de enfermera
Hoja de indicaciones mdicas
En base a la norma oficial del expediente clnico, los expedientes cumplen con la
mayora de las bases requeridas en la norma oficial, estos cuentan con una
historia clnica con informacin sobre el paciente contiene:

Su ficha de identificacin: su sexo, edad.

Cuentan con antecedentes heredo-familiares,
Antecedentes personales patolgicos y no patolgicos,
La enfermedad o el motivo del ingreso al rea hospitalaria
Su seguro popular o afiliacin

Posterior contiene la exploracin fsica como:

Los signos vitales, temperatura, el pulso arterial, la frecuencia cardiaca y

respiratoria,
El peso y la talla.
Tambin se registran datos sobre la cabeza, cuello, trax, abdomen,
miembros para alguna complicacin que estos tengan
Tambin contiene resultados sobre los estudios de laboratorio y gabinetes.
Como lo son radiografas, USG, anlisis de sangre, EGO y otros estudios.

Se manejan notas de urgencias en donde viene el motivo de la consulta, el estado

mental del paciente y si le realizaron algunas tcnicas se precisan o anotan todos
los procedimientos del rea de urgencias
Tiene igual notas de evolucin del paciente sobre su situacin si ha mejorado o
empeorando, cuenta con criterios diagnsticos, el plan de estudios y tratamiento
que se maneja por escrito o a computadora; como los medicamentos prescriptos
la cantidad, la dosis, el horario, la va de administracin y la periodicidad. Estas
notas al igual que todos los documentos en el expediente se expresan con un
lenguaje tcnico mdico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni
tachaduras y en buen estado. (No todos los expedientes los tiene en buen estado).

Esta documentacin, implica la comunicacin del mdico tratante y del enfermero

a cargo del paciente.
Si lo amerita como en este caso el expediente contiene una nota de traslado para
otro servicio el cual contena el lugar que enva, el lugar que lo recibe, tiene un
resumen sobre el problema del paciente y el motivo de ingreso
Por ultimo cuenta con la hoja de egreso el cual contiene el nombre completo, la
edad, el sexo, la fecha de ingreso y egreso del rea hospitalaria, el resumen del
padecimiento y su estado actual, su plan de manejo en casa y los tratamientos,
recomendaciones en casa, manejo que se le realizo durante la estancia
hospitalaria, su diagnstico final, se expresa el motivo de egreso si es por mximo
beneficio, por mejora y alta voluntaria tiene el nombre completo, la cdula
profesional y firma del mdico
Los documentos estn secuencialmente ordenados y completos