Vous êtes sur la page 1sur 8

UNA - SUS

Universidade Aberta do SUS

SAUDE
E S P E C I A L I Z A O

da F A M I L I A

CASO COMPLEXO 12
Vila Santo Antnio
Fundamentao Terica:
Abordagem da dependncia
qumica

E M

UNA - SUS

Universidade Aberta do SUS

SAUDE
E S P E C I A L I Z A O

da F A M I L I A

E M

Abordagem da dependncia qumica


Caso Complexo 12 - Vila Santo Antnio

Abordagem da dependncia qumica


Thiago Marques Fidalgo, Pedro Mrio Pan Neto e Dartiu Xavier da Silveira
Dependncia qumica
Definio
A Organizao Mundial de Sade define a dependncia qumica como o estado psquico e
algumas vezes fsico resultante da interao entre um organismo vivo e uma substncia, caracterizado por
modificaes de comportamento e outras reaes que sempre incluem o impulso a utilizar a substncia de
modo contnuo ou peridico com a finalidade de experimentar seus efeitos psquicos e, algumas vezes, de
evitar o desconforto da privao.
Seguindo essa definio, o Manual de Diagnstico e Estatstica da Associao Psiquitrica Americana
(DSM-IV-TR) define a dependncia como um padro mal adaptativo do uso de substncias, levando a
prejuzo ou sofrimento clinicamente significativo, caracterizado pela presena de trs ou mais dos critrios
a seguir, pelo perodo de um ano:
tolerncia (necessidade de quantidades maiores para obteno do mesmo efeito ou menor
intensidade do efeito com a dose habitual);
abstinncia (sndrome com sinais e sintomas tpicos de cada substncia, que so aliviados pelo
consumo);
consumo por perodo de tempo mais prolongado e em quantidades maiores que o planejado;
desejo persistente de uso e incapacidade para control-lo;
muito tempo gasto em atividades para obteno da substncia;
reduo do crculo social em funo do uso da substncia;
persistncia do uso da substncia, apesar de prejuzos clnicos.
Epidemiologia
Segundo dados do II Levantamento Domiciliar sobre o Uso de Drogas Psicotrpicas no Brasil,
realizado em 2005 pelo CEBRID, 22,8% da populao brasileira j fez uso de alguma droga (exceto lcool
e tabaco) na vida. Entre as drogas mais usadas temos:

lcool
Tabaco
Maconha
Solventes
Benzodiazepnicos
Estimulantes
Cocana
Opiceos
Alucingenos
Crack
Herona
Esteroides anabolizantes

Fundamentao Terica

Uso na vida (% da populao


brasileira)
74,6
44,0
8,8
6,1
5,6
3,2
2,9
1,3
1,1
0,7
0,09
0,9

Dependncia (% da populao
brasileira)
12,3
10,1
1,2
0,2
0,5
0,2
-

UNA - SUS

Universidade Aberta do SUS

SAUDE
E S P E C I A L I Z A O

da F A M I L I A

E M

Abordagem da dependncia qumica


Caso Complexo 12 - Vila Santo Antnio

Etiologia
A dependncia um fenmeno complexo, com diversas variveis envolvidas. Dessa forma, no existe
uma explicao etiolgica simples e que consiga contemplar todas as facetas do problema.
Podemos pensar na dependncia como um trip:
meio ambiente: o cenrio em que se desenrola o encontro do indivduo com a droga, bem
como o contexto em que ela utilizada. Nesse caso, merecem ateno a disponibilidade da
substncia e o simbolismo de seu uso. Como ilustrao da importncia desse elemento do trip,
basta refletir sobre a diferena no consumo de lcool com amigos, em um brinde de Rveillon, e
o consumo imediatamente antes de conduzir um veculo.
substncia: devemos considerar sua forma de apresentao, acessibilidade e custo, seu modo
de uso, suas caractersticas qumicas, como o potencial para gerar dependncia, e seus efeitos
fisiolgicos. Assim, o grau de lipossolubilidade da substncia est intimamente relacionado com
a capacidade de atravessar a barreira hematoenceflica. Rpido incio de ao e intensidade dos
efeitos correlacionam-se com o maior ou menor potencial de abuso. Substncias com menor
meia-vida em geral desencadeiam sndromes de abstinncia mais intensas. As substncias podem
se classificadas em trs tipos, de acordo com os efeitos que causam:
estimulantes do sistema nervoso central: aumentam no s a atividade do sistema nervoso
central, mas tambm do sistema nervoso autnomo, gerando taquicardia, vasoconstrio,
hipertenso, alm de exaltao do humor e acelerao do pensamento. Nessa classe incluem-se
a cocana, o crack, as anfetaminas, o ecstasy, a nicotina e a cafena.
depressores do sistema nervoso central: promovem uma reduo das atividades cerebrais e das
funes orgnicas de modo geral. Seus efeitos se opem aos dos estimulantes. Compem esse
grupo o lcool, os opioides, os benzodiazepnicos e os solventes.
perturbadoras do sistema nervoso central: alteram a percepo do tempo e do espao, bem
como da realidade volta daqueles que as consomem. O LSD, a maconha e os cogumelos,
alm do ecstasy (droga com duplo efeito), fazem parte dessa categoria.
indivduo: certamente o mais complexo dos trs elementos, que pode ou no se tornar um
dependente, de acordo com a relao que estabelece com a droga. Tal relao ser influenciada
diretamente por diversos fatores genticos, biolgicos e psicodinmicos:
fatores genticos: vrios estudos envolvendo famlias com casos de dependncia qumica
vm evidenciando a importncia do fator gentico no desenvolvimento do quadro. Todos
os estudos, no entanto, so unnimes em apontar que apenas parte do fenmeno pode ser
explicada pelos genes, sendo que os demais fatores so determinantes de sua expresso ou no.
O gene responsvel pela codificao do receptor dopaminrgico D2 parece ter papel-chave,
uma vez que sua expresso est reduzida nos pacientes dependentes qumicos. Assim, para
compensar esse hipofuncionamento dopaminrgico, esses indivduos procurariam formas de
estimular tal via.
fatores biolgicos: todas as substncias com potencial de gerar abuso e dependncia agem em
diversos stios cerebrais, promovendo interao complexa entre as vrias vias de neurotransmisso.
Entretanto, a ativao da via de recompensa cerebral o elemento comum a todas elas, gerando
reforo positivo (sensao agradvel e prazerosa), que leva intensificao do consumo. Assim,
tais substncias agem sobre os corpos celulares de neurnios dopaminrgicos da rea tegmental
ventral. Tais neurnios lanam projees para reas lmbicas, como o ncleo accumbens,
a amdala e o hipocampo (via mesolmbica). Essa via est ligada s sensaes subjetivas e
motivacionais do uso da substncia. Alm disso, projees para o crtex pr-frontal tambm

Fundamentao Terica

UNA - SUS

Universidade Aberta do SUS

SAUDE
E S P E C I A L I Z A O

da F A M I L I A

E M

Abordagem da dependncia qumica


Caso Complexo 12 - Vila Santo Antnio

so ativadas (via mesocortical), sendo responsveis pela experincia consciente dos efeitos da
droga, bem como pela fissura e pela compulso ao uso.
fatores psicodinmicos: o dependente qumico pode ser compreendido como um indivduo
que no completou adequadamente seu processo de individuao, como se, no momento
de se perceber como pessoa, o fizesse frente a um espelho quebrado, no qual vrias falhas e
lacunas de seu ego so expostas. Diante dessa situao, a substncia atua como um fator de
estruturao do ego, gerando, assim, a sensao de profundo bem-estar, que leva ao impulso
incessante de consumo.
Avaliao clnica
Diante de um paciente que faz uso de substncias, importante a caracterizao detalhada do
consumo, questionando, para todas as drogas consumidas:
as motivaes do uso;
a quantidade utilizada;
o padro de uso;
os aspectos circunstanciais do uso;
os efeitos obtidos;
o sentimento ps-uso.
Entre os diversos padres de consumo possveis, temos:
uso experimental: o uso se d uma ou poucas vezes ao longo da vida, sem que se estabelea uma
frequncia de consumo;
uso recreacional ou ocasional: h um consumo frequente da substncia, porm sem que se possa
estabelecer qualquer tipo de prejuzo decorrente;
uso nocivo ou abusivo: o paciente apresenta algum prejuzo concreto de sua sade fsica ou
mental ou se expe a riscos, em decorrncia de seu uso;
dependncia: os critrios propostos pelo DSM-IV-TR, citados na introduo, devem ser
preenchidos.
Alm disso, deve ser feita uma pesquisa ativa acerca da presena de comorbidades psiquitricas, j que
esto presentes em at 80% dos alcoolistas e em at 70% dos dependentes de substncias ilcitas. Depresso
e transtornos ansiosos so as comorbidades de eixo I mais comumente encontradas. No existe consenso na
literatura quanto ao potencial que as substncias apresentam para desencadear quadros psiquitricos mais
graves, como transtornos do espectro bipolar e psicticos, que tambm so encontrados em associao ao
abuso de substncia. Comorbidades com eixo II tambm so frequentes, especialmente com os transtornos
que incluem a impulsividade como trao-chave, como os transtornos de personalidade do cluster B. A
importncia dessa avaliao psiquitrica detalhada reside no fato de a presena de comorbidades influenciar
diretamente o curso clnico, o prognstico e o planejamento teraputico do quadro. O exame do estado
mental deve sempre ser feito com o paciente fora do estado de intoxicao.
Deve ser realizada, ainda, criteriosa avaliao clnica, com exame fsico cuidadoso e avaliao com
exames complementares completa, com nfase na avaliao da funo renal e heptica, assim como na
presena de infeces, tais como hepatites B ou C, alm do HIV. O ECG tambm fundamental, uma
vez que diversas substncias, como os estimulantes, podem interferir com a perfuso e a eletrofisiologia
cardacas. Essa avaliao torna-se ainda mais imperiosa quando se considera que muitos pacientes usurios
de substncias vivem em situao marginal e sem acesso aos servios de sade, sendo o psiquiatra, muitas
vezes, seu nico contato com um profissional da rea da sade.

Fundamentao Terica

UNA - SUS

Universidade Aberta do SUS

SAUDE
E S P E C I A L I Z A O

da F A M I L I A

E M

Abordagem da dependncia qumica


Caso Complexo 12 - Vila Santo Antnio

Instrumentos diagnsticos
Dois instrumentos de rastreamento so bastante prticos e de rpida aplicao, sendo muito teis na
deteco inicial de quadros em que o uso de substncias pode caracterizar um problema.
Tratamento Princpios gerais
Avaliao psiquitrica completa
Anamnese detalhada sobre o padro de consumo atual e passado, bem como seus efeitos no
funcionamento biopsicossocial.
Avaliao mdica e psiquitrica global (anamnese e exame fsico/psquico).
Histria de tratamentos psiquitricos prvios e seus resultados.
Avaliao das condies familiares e scias.
Testes laboratoriais para avaliar condies concomitantes comuns com dependncias (por
exemplo, avaliao da funo heptica em etilistas).
Com a permisso do paciente, contato com terceiros para informaes adicionais.
Manejo psiquitrico
Motivao para abstinncia.
Manejar os episdios de intoxicao e abstinncia.
Promover psicoeducao e facilitar a aderncia ao tratamento.
Diagnosticar e tratar comorbidades.
Avaliar necessidade e disponibilidade de tratamentos especficos.
Avaliar a segurana e o setting teraputico adequado: local de tratamento o menos restritivo
possvel, que seja seguro e efetivo para o caso.
Considerar hospitalizao se: overdose ou durante intoxicao grave; risco grave para desenvolvimento
de sndromes de abstinncia com delirium (por exemplo, Delirium Tremens); comorbidades com transtornos
psiquitricos graves (por exemplo, depresso com planejamento suicida, psicose aguda); o uso traduz grave
risco ao paciente ou a terceiros; falha do tratamento ambulatorial.
Casas de apoio, comunidades teraputicas: pacientes que no tm indicao para hospitalizao,
porm apresentam rede de suporte social falha ou completamente envolvida no contexto das drogas.
Hospitais-dias, internaes parciais: usados na transio entre internao e tratamento ambulatorial;
falha no tratamento ambulatorial; comorbidades psiquitricas graves.
Tratamento ambulatorial: quando no h indicaes clnicas ou sociais para nveis mais intensivos
de tratamento. Envolve uma abordagem abrangente, com intervenes psicoteraputicas e farmacolgicas.
Tratamento Intervenes psicoterpicas
Nos ltimos 30 anos houve um progresso significativo na validao das tcnicas psicoteraputicas para
o tratamento da dependncia de substncias. Contudo, por questes metodolgicas, o foco predominante
foram as terapias com orientao terica voltada s tcnicas cognitivo-comportamentais. Nesse contexto,
destacam-se:
manejo de contingncias: incentivos ou recompensas que encorajam metas comportamentais
especficas;
preveno de recadas: identificao e interveno em situaes de risco para uso; incentivo s
situaes e comportamentos alternativos ao uso.

Fundamentao Terica

UNA - SUS

Universidade Aberta do SUS

SAUDE
E S P E C I A L I Z A O

da F A M I L I A

E M

Abordagem da dependncia qumica


Caso Complexo 12 - Vila Santo Antnio

Uma recente metanlise publicada por Dutra et. al (2008) avaliou 34 ensaios clnicos randomizados,
num total de 3.400 pacientes, avaliando as tcnicas acima citadas e a terapia cognitivo-comportamental
orientada dependncia. Os autores encontraram um tamanho de efeito entre baixo-moderado a
moderado-alto, dependendo da tcnica e substncia especfica avaliada, quando comparados aos
controles (aconselhamento, lista de espera, tratamento ambulatorial padro). Os resultados so vlidos se
comparados a outras intervenes em transtornos psiquitricos (por exemplo, similares aos tamanhos de
efeito da farmacoterapia para transtornos ansiosos). Quando se compararam as tcnicas entre si, manejo
de contingncias ou terapias associadas apresentaram os melhores resultados.
Nas tcnicas de psicoterapia psicodinmica, o uso da substncia compreendido por um modo de
pensar que inclui o conflito inconsciente e as distores intrapsquicas (como descrito na teoria do espelho
quebrado). Entre as suas modalidades, destacam-se:
grupo: alternativa economicamente vantajosa, podendo se constituir de espao potencial para
reflexo das inseguranas, incertezas, incompletudes do indivduo, alm das dificuldades de
relao com outros;
individual: opo para pacientes menos organizados ou que, por algum motivo, no se adquam
ou no aceitam a interveno em grupo. Diversas abordagens so possveis, tanto na linha
psicodinmica quanto em uma abordagem cognitivo-comportamental.
Tratamento Intervenes farmacolgicas
H cerca de 20 anos, o NIDA (National Institute on Drug Abuse), rgo filiado ao instituto nacional
de sade norte-americano (NIH), criou um programa especfico voltado ao desenvolvimento e avaliao
de tratamentos medicamentosos para a dependncia de substncias.
Tabela 1 - Tratamento de manuteno para dependncia de substncias
Substncia
Medicao aprovada pelo FDA
lcool
Dissulfiram 125-500 mg/dia
Nalltrexone 25-100 mg/dia
Acamprosato 666 mg/ 3 vezes ao dia
Topiramato 25-150 mg/2 vezes ao dia (sem aprovao pelo FDA)
Estimulantes
Sem aprovao ou recomendao
Cannabis
Sem aprovao ou recomendao
Opioides
Metadona 30-140 mg/dia
Buprenorfina 4-32 mg sublingual
Alucingenos Sem aprovao ou recomendao
Entretanto, muito tem se conhecido nos ltimos anos sobre o sistema da recompensa e novos sistemas
neuroqumicos envolvidos, como o sistema canabinoide. A partir desses estudos, h um novo e promissor
campo de pesquisa. Diversas medicaes esto sendo testadas e avaliadas em estudos clnicos:
Cocana: Dissulfiram, Naltrexone, Baclofeno, Topiramato, Modafinil, Vacina
Cannabis: Antidepressivos (principalmente no caso de sndrome amotivacional)
Roteiro teraputico
O roteiro teraputico demonstrado a seguir tem como caracterstica principal o enfoque
multidisciplinar e a poltica de reduo de danos:

Fundamentao Terica

UNA - SUS

Universidade Aberta do SUS

SAUDE
E S P E C I A L I Z A O

da F A M I L I A

E M

Abordagem da dependncia qumica


Caso Complexo 12 - Vila Santo Antnio

Passo 1 O acolhimento
Primeiro contato com o paciente
Acolher a angstia no aqui-e-agora
A abstinncia no precisa ser condio para o incio do tratamento
Entender demandas e possibilidade
Passo 2 Avaliao mdica
Avaliao clnica
Avaliao psiquitrica
Acompanhamento psiquitrico
Passo 3 Abordagens psicossociais
Modalidades de abordagens psicodinmicas:
Terapia individual
Terapia de grupo
Terapia familiar
Terapia ocupacional
Oficinas teraputicas
Reduo de danos
Definio
A reduo de danos uma estratgia de tratamento da dependncia qumica que pode ser definida
como um olhar pragmtico para a reduo dos prejuzos associados ao consumo de substncias. Seu
espectro de ao vai desde a abordagem do dependente que no deseja reduzir seu consumo (ao qual se
pode oferecer um uso com menos riscos associados), passando pelas estratgias para lidar com a reduo
do consumo, at chegar s formas de lidar com a abstinncia. Ao longo de todo esse processo, o foco a
autonomia do paciente, que deve ser buscada, respeitada e ampliada, garantindo, assim, o pleno exerccio
de sua liberdade individual.
Trata-se de um modelo de interveno comprometido com a reduo dos prejuzos de natureza
biolgica, social e econmica do uso de drogas, e pautado no respeito ao indivduo. uma abordagem
que tem se mostrado muito eficaz nesses propsitos, uma vez que so estabelecidas metas factveis, com
a participao ativa dos pacientes e de toda a equipe envolvida em seu manejo. Constri-se, assim, um
vnculo de confiana e respeito, no qual valorizada a autonomia do paciente que se coloca disposio
da equipe de profissionais de sade. importante ressaltar que, dentro dessa proposta, o plano teraputico
deve ser permanentemente reavaliado e os objetivos estabelecidos devem ser constantemente revistos,
respeitando-se sempre a possibilidade de transformao do paciente a cada momento, minimizando, dessa
forma, a sua frustrao, aspecto a um s tempo frequente e prejudicial na clnica da dependncia. Nesse
caso, o paciente pode desfrutar de autonomia e liberdade para se autodeterminar e desempenhar seus
papis sociais de forma mais adaptada.
Bibliografia consultada
ABRAMS, K. et al. Self-Administrtion of Alcohol Before and After a Public Speaking Challenge by
Individuals with Social Phobia. Psychol Addict Behav., v. 16, n. 2, p. 121-128, Jun. 2002.
FIDALGO, T. M. et al. Validation of a short version of the Revised Drug Use Screening Inventory
(DUSI-R) in a Brazilian sample of adolescents. American Journal on Addictions, 2010.
FIDALGO, T. M.; SILVEIRA, E. D.; SILVEIRA, D. X. Drug use among adolescents in Brazil. In: Focus
on Adolescent Behavior Research. Ed. Nova Publisher, 2007.

Fundamentao Terica

UNA - SUS

Universidade Aberta do SUS

SAUDE
E S P E C I A L I Z A O

da F A M I L I A

E M

Abordagem da dependncia qumica


Caso Complexo 12 - Vila Santo Antnio

______. Psychiatry comorbidities related to alcohol use among adolescents. American Journal of Drug
and Alcohol Abuse, v. 34, n. 1, 2008.
HARDING, T. W. et al. Mental Disorders in primary health care: a study of their frequency and diagnosis
in four development countries. Psychological Medicine, n. 10, p. 231-241, 1980.
KAMPMAN et al. A pilot trial of topiramate for the treatment of cocaine dependence. Drug Alcohol
Depend, n. 75, p. 233-240, 2004.
KARILA et al. New treatments for cocaine dependence. Int J Neuropsychopharmacol, n. 11, 2008.
KESSLER, R. C. et al. Lifetime and 12-Month Prevalence of DSM-III-R Psychiatric Disorders in the
United States: Results from the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry, n. 51, p. 8-19,
1994.
KHANTZIAN, E. J. The Self-Medication Hypothesis of Addict Disorders: Focus on Heroin and Cocaine
Dependence. American J Psychiatry, n. 142, p. 1259-1264, 1985.
KLEBER et al. Treatment of Patients With Substance Use Disorders, Second Edition. American J
Psychiatry, n. 164, p. 4, April 2007 Supplement.
KUSHNER, M. G. et al. Anxiety Mediates the Association Between Anxiety Sensitivity and CopingRelated Drinking Motives in Alcoholism Treatment Patients. Addict Behav., v. 26, n. 6, p. 869-885,
Nov-Dec., 2001.
KUSHNER, M. G.; ABRAMS, K.; BORCHARDT, C. The Relationship between Anxiety Disorders and
Alcohol Use Disorders: a Review of Major Perspectives and Findings. Clin Psychol Rev., v. 20, n. 2, p.
149-171, Mar. 1999.
LIMA et al. Carbamazepine for cocaine dependence (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue
4, 2007.
MARLATT, G. A. Reduo de Danos: estratgias prticas para lidar com comportamentos de alto risco.
Porto Alegre: Editora Artes Mdicas Sul, 1999.
OLIEVENSTEIN, C. La clinique du toxicomane. Bagedis: d. Universitaires, 1987, p. 45-61.
REGIER, D. A. et al. Comorbidity of Mental Disorder with Alcohol and other Drug Abuse. Results from
Epidemiologic Catchment Area Study. J Am Med Association, v. 264, n. 19, p. 2511-2518, 1990.
SCHAEFER, M.; HEINZ, A.; BACKMUND, M. Treatment of chronic hepatitis C in patients with drug
dependence: time to change the rules? Addiction., n. , 99, p. 1167-1175, 2004.
SILVEIRA, D. X. Drogas, uma compreenso psicodinmica das farmacodependncias. So Paulo: Ed.
Casa do Psiclogo, 1995.
______; JORGE, M. R. Comorbidade psiquitrica em dependentes de substncias psicoativas: resultados
preliminares. Rev. Bras. Psiquiatr., v. 21, n. 3, p. 145-151, jul./set. 1999.
______; MOREIRA, F. G. (Org.). Panorama atual de drogas e dependncias. So Paulo: Editora
Atheneu, 2005

Fundamentao Terica