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Identificao
Nome, Idade, Sexo, Cor, Estado civil, Profisso, Local de trabalho,
Naturalidade, Procedncia, Residncia, Religio, Escolaridade
Queixa principal
Explicitar o tempo de durao.
(Pode conter os termos usados pelo paciente)
Histria da doena atual (HDA)
- Estabelecer o sintoma guia
- Quando surgiu (poca de aparecimento)
- Como surgiu (se teve fator desencadeante ou no)
- Caractersticas dos sintomas (localizao (irradia ou no), intensidade
(escala), durao, frequncia, tipo)
- Fatores agravantes ou atenuantes
- Relao com outros sintomas
- Evoluo (modificaes das caractersticas e influncia de tratamentos
efetuados)
- Situao atual
Interrogatrio dos diversos aparelhos
- Sintomas gerais: febre, dispneia, sudorese, astenia, tontura e vertigem,
perda/ganho ponderal, edema e anasarca.
- Cabea e pescoo:
- Crnio, face e pescoo: dor.
- Olhos: piora da acuidade visual, dor, prurido, ardncia, fotofobia.
- Nariz: dor, prurido, rinorreia, rinorragia.
- Ouvidos: otorreia, otorragia, dor (otalgia), acuidade auditiva.
- Boca: xerostomia, sialose, halitose, leses orais.
- Pescoo: dor, abaulamento cervical, adenomegalia cervical, rouquido.
- Trax: dor, dispneia, tosse, expectorao, hemoptise, chieira, palpitaes.
- Sistema digestrio: dor, disfagia, odinofagia, pirose, vmito, dispepsia,
epigastralgia, constipao/obstipao, diarreia, hematmese, sintomas de
plenitude, melena e enterorragia, leses ano-orificiais, acolia fecal.
- Sistema geniturinrio:
- Ambos os sexos: disria, hematria, colria, piria, incontinncia
urinria, nefrolitase, leses genitais, prurido.
- Sexo masculino: corrimento uretral.
- Sexo feminino: leucorreia.
- Membros: dor, crepitao, perda funcional, edema, sinais flogsticos nas
articulaes (dor, calor, edema, rubor, perda de funo).
- Pele e fneros: queda de cabelo (alopecia), leses elementares de pele,
madarose.
- Sistema nervoso: amnsia, paresia, parestesia, convulses, distrbios da
conscincia, alteraes de fala.
- Psique: distrbios da orientao, alucinaes auditivas e visuais, choro fcil,
alteraes de humor, atitude de isolamento social, anedonia.
Histria social
- Habitao:
- Casa ou apartamento;
- Alvenaria ou no;
- Quantidade de cmodos;
- Possui: saneamento bsico (gua tratada, rede de esgoto), energia
eltrica, coleta de lixo.
- Possui ou no animais de estimao.
- Renda familiar.