UNIVERSIDAD DE PAMPLONA

FACULTA DE SALUD
DEPARTAMENTO DE FONOAUDIOLOGÍA

INFORME DE EVALUACIÓN

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ESCENARIO DE PRACTICA: __________________________________________ FECHA: DD/MM/AAAA

I. DATOS DE IDENTIFICACION:
NOMBRE DEL (LA) ESTUDIANTE: _______________________________________________________________________________
NOMBRE DEL USUARIO: ______________________________________________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO: DD/MM/AAAA EDAD AÑOS Y MESES: _________________
GRADO DE ESCOLARIDAD: ____________________
NOMBRE DE LA PERSONA RESPONSABLE DEL NIÑO: ________________________________________
TELÉFONO FIJO: _______________________ TELÉFONO CELULAR: _______________________

DIA Y HORA DE LA SESIÓN DE LOGOPEDIA EN LENGUAJE: ________________________________________________

DIA Y HORA DE LA SESIÓN DE LOGOPEDIA EN HABLA: ___________________________________________________

MOTIVO DE CONSULTA:

DIAGNÓSTICO CLINICO: ____________________________________________________________________________________

II. PROTOCOLOS UTILIZADOS PARA LOGOPEDIA EN HABLA Y LOGOPEDIA EN LENGUAJE (Según el caso):
Ejm:
A) REVISIÓN DE DATOS ENCONTRADOS EN HISTORIA CLÍNICA O CARPETA DEL NIÑO Y/O DATOS SUMINISTRADOS
POR OTROS PROFESIONALES QUE HACEN PARTE DEL GRUPO MULTIDISCIPLINARIO:
B) ENTREVISTA INICIAL:
C) PROTOCOLOS APLICADOS EN LENGUAJE:
Datos relevantes encontrados y resultados del test
1. PROC PROTOCOLO DE OBSERVACIÓN COMPORTAMENTAL DEL LENGUAJE
Datos relevantes encontrados y resultados del test

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D) PROTOCOLOS APLICADOS EN HABLA

1. PROTOCOLO DE EVALUACIÓN MIOFUNCIONAL MBGR
Datos relevantes encontrados y resultados del test

III. DESCRIPCIÓN DIAGNÓSTICA: (Describa los aspectos en los que el niño o la niña denota deficiencia o alteración)

IV. CONCLUSIÓN DIAGNÓSTICA: (Determine el diagnóstico y explique puntualmente a qué está asociada esta dificultad)

V. DIAGNÓSTICO CIF: _____________________________________________________________________________

VI. DIAGNÓSTICO CIE-10:__________________________________________________________________________

VII. REMISIONES

VIII. RECOMENDACIONES:

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FIRMA DEL (LA) ESTUDIANTE FIRMA DEL (LA) DOCENTE SUPERVISOR (A)

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