LOMBALGIAS: UM RESUMO

Dr Marcelo Benedet Tournier (dr.tournier@gmail.com)

LOMBALGIA MECÂNICA

• Incidência de 60 – 90% ao longo da vida

• Estimativa de 5% de incidência mundial
• Causa mais comum de incapacidade nos indivíduos menores de 45 anos e terceira
causa nos maiores de 45
• 11 bilhões de dólares por ano em horas de trabalho perdidas (EUA)
• Incidência por idade – aumenta 5% a cada 5 anos

Fisiopatologia:

• 80 – 90% da flexoextensão da coluna lombar é feita entre L4-L5 e L5-S1

• Pior estresse ao disco:
 - Posição de flexão anterior
 - Rotação do tronco
 - Levantando peso longe do corpo
• Pressão axial sobre as fibras de maneira desigual
• Postura em flexão – proporciona lesão dos ligamentos supra/infra espinhais e
ligamento flavo
• Postura em extensão – lesão do ligamento longitudinal anterior
• Flexão lateral – Ligamentos contralaterais
• Espiral degenerativa – Rotura anular do disco  liberação de substâncias
inflamatórias (fosfolipase A2) sobre o gânglio da raiz dorsal, que por sua vez
libera substância P (Pain)  diminuição do volume do disco, com maior
suscetibilidade à compressão intervertebral  maior compressão do gânglio
da raiz dorsal, provocando isquemia e atraindo polimorfonucleares, que
estimulam mais ainda a degeneração discal.

Quadro Clínico:

• Geralmente o paciente refere um evento que desencadeou a dor (trauma,

esporte, levantamento de algum peso...)
• Fatores psicossociais geralmente envolvidos na gênese/perpetuação da dor
• Relação com ocupação do paciente
• Exame físico – Direcionar às queixas e sintomas/sinais. Excluir outras doenças
(excluir infecção, doenças metabólicas [Paget], traumas prévios, história de
neoplasia, perda de peso, alterações esfincterianas, febre intermitente)
• Observar marcha do paciente

• Peso

• Inspecionar o dorso – assimetria, lesões de pele, sinais de trauma/cirurgias

• Expansão torácica (se menor que 2,5cm – suspeitar de espondilite anquilosante)

• Força muscular, sensibilidade e reflexos:

 - hiperreflexia (e/ou hipertonia) – compressão intracanal
 - hiporreflexia – compressão extracanal
• Medir comprimento dos mmii
• ADM de flexão e rotação do tronco (inclinômetro)

• Palpação da coluna

Diagnóstico / Investigação:

• Exames séricos – na vigência de alterações sistêmicas

• Imagem: associação pobre com os sintomas. Devem ser solicitados quando o
quadro sugere alterações sistêmicas, pacientes maiores de 50 anos, uso de álcool
e/ou drogas, história de trauma
• Na ausência de achados neurológicos, os exames de imagem geralmente são
negativos nas primeiras 4 semanas de dor
• Radiografias oblíquas quando houver suspeita de espondilólise
• TC e RNM quando a dor é refratária às medidas de tratamento conservador
(sensíveis e específicos para detectar herniação discal)
• Outros exames (EMG)

Tratamento:

A - Terapia Física e meios físicos – Objetivos

1 – Controlar a dor e inflamação; uso de calor/gelo, repouso relativo,

TENS, manipulação vertebral
 2 – Restaurar ADM – Exercícios de extensão para reduzir a tensão
neural. Exercícios de flexão reduzem a tensão sobre as facetas e ajudam a
alongar a fáscia dorsolombar. Ultrassom pode melhorar a extensibilidade do
colágeno
3 – Melhora da força muscular e resistência física – geralmente após o
paciente melhorar o controle da dor. Se não houver contraindicação, iniciar
fortalecimento com isometria e progredir com atividade isotônica, com
objetivo de fortalecimento concêntrico
4 – Exercícios de grupos musculares para melhorar postura e
estabilidade espinhal
5 – Melhorar o condicionamento cardiovascular com atividades
aeróbicas, a fim de melhorar o bem-estar, liberar endorfinas, melhorar
funcionalidade e diminuir o peso
6 – Exercícios de manutenção domiciliar para dar continuidade ao
tratamento após a alta das terapias

B – Medicações

• Analgésicos – Paracetamol é tão efetivo quanto AAS

• AINHs – Efetivos para alívio sintomático a curto prazo. Revisão da Cochrane não
mostrou nenhuma droga ser mais eficaz que outra.
• Associação AINH + Relaxante muscular – potencializa a analgesia e pode melhorar
a dor e a funcionalidade do paciente mais rapidamente que uma das duas drogas
isoladamente.
• Opióides – Dor severa, por curto prazo, em casos seletos
• Antidepressivos – Componente depressivo associado ao quadro álgico
• Corticosteróides - Quando há suspeita de compressão radicular
• Anticonvulsivantes – Analgesia adjuvante nas dores neuropáticas

Prognóstico:

• Geralmente é bom.
• Com 1 mês de tratamento – 35% melhoram
• Com 3 meses de tratamento – 85% melhoram
• Com 6 meses de tratamento – 95% melhoram
• Falha no tratamento exige uma investigação mais meticulosa na causa da dor
 • Recorrência em um ano = 62% dos tratados
• Recorrência em dois anos = 80% dos tratados
HÉRNIA DE DISCO CERVICAL

• Mais comum entre C6 - C7. Primeiro sintoma usualmente é dor, com irradiação
para um ou ambos os mmss.
• Tratamento – Geralmente conservador. Cirurgia quando houver sinais
neurológicos de compressão radicular / medular

ESPONDILITE ANQUILOSANTE

• Espondiloartropatia soronegativa (fator reumatóide [-] )

• Início geralmente entre 20 – 40 anos
• Achado mais freqüente = sacroileíte (manobra de fabre+)
• Osteofitose importante da coluna lombar (pontes - sindesmófitos)
• Dor na sacro-ilíaca e diminuição da ADM progressiva
• Outras manifestações sistêmicas (irites, doença intestinal inflamatória...).

ESTENOSE ESPINHAL

Etiologias:
• Primárias – Malformações (displasias, acondroplasia, osteopetrose), exostoses,
cifose toracolombar
• Secundárias – Doenças degenerativas (hérnia de disco, hipertrofia da
zigapófise e/ou ligamento flavo, espondilolistese), iatrogenia (após fusão
vertebral, discectomia, laminectomia...), doenças sistêmicas (Paget,
neoplasia, EA)
• Central: Compressão com diminuição do calibre do canal medular

• Estenose dos recessos laterais: Na região de saída das raízes nervosas

Quadro clínico:
Claudicação neurogênica: Dor em região glútea / membros inferiores,
quando paciente fica de pé, extende o tronco, anda ou desce ladeiras. Postura de
alívio: sentado, com o tronco fletido. Quando a estenose é do canal lombar ou do
recesso lateral lombar, a dor melhora com a extensão e piora com a flexão do
tronco.
O exame físico geralmente é muito pobre e inespecífico para esta patologia.

Investigação:

• Radiografias – Geralmente inespecíficas.

o Estreitamento do espaço intervertebral, hipertrofia e/ou artrose das
facetas, espondilólise/listese, escoliose/cifose.
• Tomografia computadorizada – Índice de falso positivo de 35%
• Ressonância Magnética – Método diagnóstico de escolha (interrupção do fluxo de
LCR no canal ou compressão das raízes)

Tratamento:

• A maioria dos pacientes se beneficia do tratamento conservador

• Fisioterapia – Fortalecimento e alongamento das cadeias flexoras do tronco;
treino aeróbico em esteira inclinada; uso de meios físicos com objetivo de
analgesia (TENS, calor/frio)
• MEDICAÇÕES – Analgésicos e Anticonvulsivantes (gabapentina). Esteróides
epidurais
• CIRURGIAS – Quando não há sucesso do tratamento clínico ou evidência de dano
neurológico (laminectomia descompressiva)

ESPONDILÓLISE

Ausência de contato entre as facetas articulares superiores e inferiores, por

defeito nas parte interarticulares dos elementos posteriores das vértebras.
ESPONDILOLISTESE:

o Deslizamento anterior de uma vértebra sobre a outra.

o Etiologia – 5 grupos:
o Congênita – Defeito sacral posterior ou arco de L5. Geralmente associado com
espinha bífida
o Ístmica – Defeito na parte interarticular permite listese da vértebra superior,
geralmente L5. 3 subgrupos
 o Lítica – fratura por estresse das partes interarticulares
o Partes articulares alongadas, mas intactas
o Fratura das partes interarticulares
o 3- Degenerativa – Mais tardia, ocorre por degeneração articular e incompetência
das facetas. Espondilose é o termo reservado para a degeneração, pela idade,
das facetas e/ou discopatias, podendo levar a listese
o 4- Traumática – Fratura de qualquer parte levando a listese
o 5- Patológica – Secundária a doença metabólica óssea (Paget, Osteogênese
Imperfeita)

o Classificação de espondilolistese:
o Grau 1 = 0 – 25% de deslizamento
o Grau 2 = 25 – 50% de deslizamento
o Grau 2 = 50 – 75% de deslizamento
o Grau 2 = 75 – 100% de deslizamento
o Espondiloptose = >100%

Quadro clínico:

• Pode variar de assintomático a dor importante na região da lesão, com irradiação

para membros inferiores sugerindo compressão radicular e até claudicação
neurogênica.
• À palpação da coluna, pode-se observar um “degrau”

• MM Isquiotibiais tensos; dificuldade para flexionar os quadris com os joelhos

extendidos
• Diminuição da ADM da coluna
• Dificuldade na deambulação
• Hiperlordose toracolombar e/ou hipercifose da junção lombossacra

Tratamento:

o Conservador para os tipos degenerativos ou ístmicos de baixo grau. O principal

objetivo é diminuir o estresse de extensão através do fortalecimento da
musculatura flexora abdominal, alongamento dos músculos isquiotibiais e
exercícios para melhorar a lordose lombar
o AINHs e analgésicos para a dor (opióides, se necessários)
o Listese traumática quase sempre exigirá intervenção cirúrgica
o Tentar tratar a causa de base, quando for possível

Indicação de fixação cirúrgica:

o Em jovens: Menores de 15 anos, graus maiores de 30% de listese, mulheres,

pacientes com frouxidão ligamentar, listese tipo 1 (congênita) e hipermobilidade
lombossacra;
o Em pacientes adultos: Sinais neurológicos (radiculopatia, mielopatia,
claudicação), listese > 50%, Tipo 1(congênita) ou 2 (ístmica) com evidência de
instabilidade / progressão / piora da listese, listeses traumáticas, iatrogênicas,
degenerativas (caso haja muita dor e falha do tratamento conservador) ou caso
haja deformidades posturais ou na marcha.

Indicação de órtese:

o OTLS ou órtese de Boston modificada

o Para lesões ístmicas agudas ou deslizamentos de baixo grau ou lesões
espondilolíticas Podem auxiliar a melhora (uso por 3-6 meses)