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Fallo cardiaco
1. A quin mandarle un ecocardiograma? [Recuerda que cardiomiopata NO es un diagnstico
patolgico...NO vas a mandar a hacer biopsia. CONGESTIVE HEART FAILURE IS A CLINICAL
SYNDROME]
A. HPI- Edema, orthopnea, dyspnea, paroxismal nocturnal dyspnea
B. PE- S3, crackles, rales, displaced PMI
C. Placa- Kerley B lines
D. Eco NO cambia el manejo. Hazle el dx clnico...no necesitas el echo todava.
Empieza por la PLACAAAA!
E. Labs- BNP (separar fallo de no-fallo).
2. Aumento en end diastolic ventricular volume es la definicin de todos los HFs. Haces el
eco para evaluar EF. Hay dos HFs: preserved y reduced EF.
3. LAAAASIXXXXX!!! Hasta que llegue a euvolemia.
4. HF PEF- 50% (more common than you think). More fixable. Hypertension is the most
common cause. S4 sounds.
A. Age is the second most common cause. Heart eventually loses compliance.
B. Constrictive pericarditis- JVD no cambia con inspiracin. Factores de riesgo:
ciruga previa, radiacin. Dx with RIGHT heart catheterization.
5. HF REF- etiologies
A. Ischemic heart disease- eventually will need catheterism or stress test (ahi SI puedes
hacer un cateterismo en un asintomtico). Coronary angiography es el gold standard.
B. Causas: Dilated cardiomyopathy, viral, valvulopatas, etc.
C. Valvulopathies- mitral regurgitation. Pared hipokintica--> regurgitacin. Casi todas
las cardiomiopatias terminan desarrollando MR.
D. Restrictive cardiomyopathy
6. Clinica en ambos es la misma
7. Diferenciar constrictive pericarditis de restrictive cardiomyopathy (estudiantes tienden a
confundir trminos)
8. Manejo
Arritmias1. A fib es la ms comn de las supraventriculares. ECG rapid irregular without p waves.
Tratamiento si crnica
A. Anticoagulacin!- calcula el CHADS
B. Rate control- beta-blockers
C. Rythm control- amiodarone. No aumenta survival.
2. Atrial flutter- ablation y anticoagulacin. Sawtooth appearance en ECG
3. Atrioventricular --- reentrant tachycardia. Mujer joven. ADENOSINA y ablacin, NO
anticoagulacin!
A. WPW puede coger por AV node y sube por pathway (QRS seria finito sin delta wave).
Si coge por el pathway y sube por el AV node habra delta wave. Palpitaciones random.
Quemar el pathway. P-R interval CORTO!!! Unica condicion que da esto. Si paciente
esta ortodromico, eliminas la arritmia con procainamida. Si no se va esta arritmia, se
da un beta blocker. Tratamiento final es ablation.
Hipertension VIENE- manejo basico
Pericarditis
1. ST segment elevations en todos los leads. PR segment est deprimido
Tamponada
1. Compresin de ventrculo derecho, izquierdo no se llena.
2. Paciente esta hipotenso SIEMPRE.
3. Kussmaul (JVD elevado) que tmbn lo tiene constrictive pericarditis.
4. Pulsus paradoxus- baja presin en inspiracin.
Next step SIEMPRE ES ECHO! Tienen que haber efusiones.
Pneumo
Diferenciar entre obstructive y restrictive. Mandar PFTs. But it's not that easy. More often than
not, they won't help.
Obstructive1. COPD/emphysemaa. FEV1 y FVC bajos. Ratio bajo. DLCO depende. Se tratan iguales. Pronstico no es el
mismo. Fisico- wheezing. Placa- can be normal. Gases-depende. Si crnico, pueden
tener hipercapnia, oxigeno suele ser normal. Next step en diagnstico- es CLINICO.
b. SABA, LABA, corticosteroids. COPD exacerbado- SABA, IV corticosteroids y
antibiticos iv. Si necesita oxgeno, dar BiPap o cnula. NUNCA dar high flow oxygen.
Pendientes para ECG de MAT (multiple p waves, irregular).
2. Asthma- tos seca, de noche, wheezing. REVERSIBLE. Metacholine challenge test es el ms
sensitivo.
a. Diferencial: allergic brochopulmonary aspergillosis. How to diagnose this: CT scan
(bronchioectasia). Prueba de piel para aspergillus. Antgenos, eosinophilia. Treatment is
prednisone.
b. Asthma se sigue con espirmetro para evaluar manejo. Puede ser intermitente o
persistente. Si es persistente, necesitas esteroides y/o labas. NO dar LABA sin dar
esteroides. Note: si paciente asmtico sigue empeorando pero pH est mejorando
(poniendose alkalotico)--> intubar.
3. Bronchioectasia- se puede exacerbar por pseudomonas so cover for that.
4. OSA
Fallo respiratorio
1. Clinical diagnosis- tachypnea, tachycardia. Next step es chequear saturacin y pulso.
2. Si saturacin esta en 80pico es hipoxmico. Si es hiperventilacin, es hyperkapnic (casi
todos los pacientes de UDH son hypercapnic por fallo de ventilar)
3. Necesitas una barrera alveolar intacta, hemoglobina, y una concentracin de oxgeno parcial
en alveolo que produzca ese gradiente. Entubas.
4. PO2 bajito con PCO2 alto vas a tener un A-a gradient normal.
5. Si CO2 est normal puede ser un VQ-missmatch o por shunting. ARDS es el ms comn de
shunting. PE sera un VQ missmatch.
6. ARDS VIENE. SABER DE ARRIBA A ABAJO. INFLAMMATORY. POCO TIDAL VOLUME.
Ventilacin mecnica
1. Hay tres modos: assist control (CMV), SIMV, cPAP.
2. SIMV tiene sus settings predeterminados. Pero si paciente tira un trigger, paciente empieza y
termina su respiracin.
3. nicas dos indicaciones para bajar CO2 son: subir FiO2 y PEEP.
4. No subas mucho el PEEP pq bajas el retorno venoso.
5. Cambiar minute ventilation--> se puede cambiar rate o tidal volume.
Ejemplo: pH en 7.2, bicarbonato en 13, pCO2 en 38. Acidosis respiratoria sobreimpuesta (no
puede hiperventilar y controlar la acidosis metablica). Ahi le subes el rate.
Tumores
1. Paraneoplastic syndromes, small cell vs non-small cell, pancoast
2. DIAGNOSTICO DE TUMORES (de pulmn?) SIEMPRE ES CON CT!!!
3. Know the treatment
Efusiones pleurales
1. Fisico ayuda aqu. Hazle la placa en tres views. Toracentesis y analizar lquido. Usar
LIGHT'S CRITERIA. Exudados:
Protein (pleural)/protein (serum) >0.5
LDH (pleural)/LDH (serum) >0.6
LDH > two-thirds the upper limit of normal serum LDH
PE VIENE! SABER DIAGNOSTICAR. HEPARINIZAR (no esperes al CT; dale heparina rpido
si sospechas PE). Diagnostico con spiral CT scan
SHOCKS VIENEN...SABER DX. INTOXICACIONES
B. Carbapenems- super potentes contra todo menos MRSA. Problema: baja el seizure
threshold.
C. Otros
a. Zosyn- piperacillin (anti pseudomonal) con tazobactam (anti beta
lactamasa). Cubre gram negs, pseudomonas y anaerbicos. Cubre orina,
pulmn, piel. No tan bueno en sangre ni CNS. 3.375 IV every 6hrs
b. Vanco- si sospechas MRSA
D. Sigue con fiebre, pero cultivos salen negativos? Voriconazole, Caspofungin.
Antibiticos segn organismo
AntipseudomonalsZosyn, cefepine, ceftacidine, aminoglicsidos, carbapenems, quinolonas.
Quinolonas- Levofloxacin y ciprofloxacin tienen buena cubierta en orina.
Moxifloxacina NO se da para nada urogenital (no cubre orina) Solo para CAP.
Para pseudomonas, usa DOS antibiticos, y que no sean de una misma clase.
MRSAVancomycin- follow vanco trough; toxicity causes red man syndrome (treat with
benadryl and slow down infusion).
Linezolid- myelosupresin severa; serotonin syndrome si se combina con SSRIs.
Daptomycin- para MRSA solo en sangre o vlvula. No para pulmonas pq surfactante
la inactiva. Pancreatitis y rhabdomyolysis.
Tigecyclina- not first line
Remember to give lots of fluids!
Some definitions
1. Bacteremia- si bacteria entra a torrente sanguneo. No es lo mismo que sepsis.
2. Septic shock- MAP de menos de 65 que no responde a intentos de subir presiones.
3. Severe sepsis- hay severe organ damage. Presumptive antibiotics.
CNS infections
1. Meningitis- bacteriana, viral.
A. Si HIV piensa en criptococco. Opening pressure SUPER alto. Amphotericina con
fluocytocina.
a. Piensa tambin en toxoplasmosis. Ring enhancing lesions. R/o CNS
lymphoma. Tratamiento (prevencin) es el mismo: HAART. Para toxo:
sulfadiazina/pyrimetamina.
B. Adultos con meningitis- vanco, ceftriaxone. Dexamethasone de esteroide.
C. Viejitos- ampicillina.
D. Si herpes- encephalitis temporal. Algo en el vignette tiene que decir TEMPORAL.
Acyclovir.
Pulmonas
Classified into: CAP, healthcare associated and ventilator associated
A. Strep pneumonia, h flu, mycoplasma
B. CURB-65: criterios de admisin para pulmona. Just use common sense. Problem: no toma
en consideracin otros factores (inmunosupresion, etc.). Pneumonia severity index is more
sensitive.
C. Treatment
1. Macrlidos si outpatient. Quinolonas si muy malo.
2. Si hospitalizado- fluoroquinolonas o macrolido con ceftriaxona
3. HCAP o VAP- 1 que cubra MRSA + 2 que cubran pseudomonas
4. Pertussis- sigue siendo comn, so no le pichees! Diferencial de CAP. Darle
macrlidos.
5. Legionella- GI symptoms. Water systems. Macrlidos.
6. Influenza- oseltamivir.
7. Micoplasma- macrlidos.
2. Fungal pneumonias- tratar con itraconazole. Amphotericin solo en casos muy severos.
A. Coccidiomycosis- Sowthwest. San Joaquin Valley fever.
B. Histoplasma- PR. Mid USA.
C. Blastomyces- problemas en nariz, boca y piel. Las otras cogen solo pulmn.
3. Strep throat- se usa el Centor criteria para evaluar probabilidad de que sea bacteriano (y
requiera antibiticos). Fiebre ms de 5 das, tonsillar exhudates, NO tener tos, etc.
4. IgA deficiency- no dar transfusiones. Mltiples infecciones de upper respi tract. Ms en
pacientes peditricos (cuando primero se diagnostica). No confundas con cystic fibrosis.
GI tract
1. En adultos- mayora de las diarreas son virales. Que se hidrate en la casa y ya.
A. Bloody
a. C difficile- metronidazole. Vanco PO. Rifaximin. Fecal transplant si recurrente.
b. Campylobacter- asociado al pollo
c. E coli enterohemorragica
d. Shiguella- no dar antibiticos
e. Salmonela- no dar antibiticos. Si es typhi, y entra a torrente, puede causar typhoid
fever.
f. Entamoeba histolitica
g. Giardia- especially if camping. Metronidazole (cubre anaerobios under the
diaphragm).
B. Non bloody
a. Criptosporidium- watery diarrhea. HIV.
b. Cholera- watery diarrheas que son mortales (paciente se deshidrata).
Urinary tract
1. Cystitis- nitrofurantoina.
2. Prostatitis aguda- mismos sintomas de UTI + tender prostate. No tienen bacteriuria. Dar
quinolonas. Si sptico, dar aminoglicosidos.
STDs (tomado del repaso del ao pasado)
1. Herpes- acyclovir o valacyclovir (can lead to crystal nephropathy). Diagnosticar con viral
culture y PCR.
2. Ducreyi- ulcer and lymph nodes that hurt. Tx with ceftriaxone.
3. Chlamydia- no ulcers and lymph nodes that hurt. Tx with azithromycin or doxycycline.
4. Syphilis- penicillin. Always test for other STDs
A. Primary- ulcers that do not hurt. 1st do VDRL. Confirm with FTA antibodies. IM
penicillin
B. Secondary- condyloma lata, rash palms soles. IM penicillin
C. Tertiary- gummas, neuro probs, etc. IV penicillin for 21 days
Arthopod born diseases1. Lyme disease- northeast. Ixodes tick, borrelia burgdoferi (espiroqueta, vector intracelular).
A. Todos empiezan con el rash (uno solo). Joint pains, artritis severas parecidas a RA,
complete AV blocks, carditis, lyme dementia, aseptic meningitis. NO pasas por un flulike prodrome.
B. Tiene que estar ms de 24 horas pegada la garrapata para tu considerar dar
profilaxis. Tiene que ser LA pulga y estar engorged. No le des doxi a todo el mundo.
C. NO MANDES A HACER PRUEBAS. Tratar empricamente y dx es clnico si agudo.
Si crnico, es un mayor problema (joint pain could be lyme or RA...or anything!) No le
mandes ttulos! Muchos los van a tener positivos por infecciones previas.
2. Rocky mountain spotted fever- Flu like symp, rash desde afuera hacia adentro. Rash es
petechial. Palms and soles spared. NO MANDES TITERS.
3. Erlichiosis- southern US. Doxi. Never the answer.
4. Anaplasmosis- se parece a erlichiosis. Doxi. Never the answer.
MSK ID
1. Artritis sptica- Monoarticular. No puedes hacer ni siquiera passive motion de la coyuntura.
A. Toxic appearing patient. Fiebre.
B. Next step: aspirado de lquido sinovial. Second step: consultar con ortopedia.
Blancos en ms de 100--Haz cultivos, pero trtalo de antemano con ceftriaxone y
vanco.
C. Si es un prosthetic joint antibiticos por meses (si hay que quitar prtesis, se hace
pero es ms complicado).
2. Osteomyelitis- casi siempre tx emprico. Contestacin no es bone biopsy (at least in real
life). Gold standard- MRI
3. Candida- en piel, diaper rash. Pasa cuando se usan antibiticos (mata flora bacteriana
normal del cuerpo). Igual pasa en los UTIs en mujeres y el yeast infection.
Skin manifestations1. Toxic shock- nasal packing es la causa ms comn (no el uso de tampones). Supportive
care. Se dan antibiticos, pero no brega con toxina. Erythrasmas son agudos y envuelven todo
el cuerpo (mismo rash de TEN, SJ, SSS). Paciente hipotenso y fiebres altas.
Rheuma
1. Artritis monoarticular
A. Gota- tiene varias fases. Para la fase AGUDA lo mejor es colchicina.
B. Pseudogota
2. Si es poliarticular
A. OA- viejitos obesos, atletas. Problemas en coyunturas weight bearing. DIC, PCP.
Unremarkable labs. Sana dejando osteofitos (incluyendo los Heberden y Bouchard).
Joint space narrowed asymetrically (ms en parte medial; donde hay ms peso). Hueso
denso, bien blanco. Se escucha crepitancia. Diagnstico clnico.
a. Reforzar coyuntura, NSAIDs (naproxen, ibuprofen, celecoxib...not that much,
ms si tiene GI bleeding hx).
b. Para dolor (mild to moderate), acetaminophen siempre. Si NSAIDS y
esteroides estn CONTRAINDICADOS, y es UN SOLO JOINT, inyectar
hyaluronic acid.
c. Perder peso- ejercicios como natacin (non-weight bearing). Calorie
restriction. Osteoarthritis es indicacin para baritrica si BMI es mayor de 35.
d. Si todava duele despus de todo eso, dar tramadol.
e. Cundo se reemplaza coyuntura? Exclusively for pain that inhibits daily
living.
B. RA- anti CCP and RF. Tiene que durar ms de 6 semanas. No se les tiende a afectar
caderas ni espalda baja.
2. Psoriatic arthritis- salmon-colored patch. Arthritis in DIP. Pencil in cup deformities, sausage
fingers. Topical steroids si pequea y UVA. Si severo con manifestaciones externas, antiTNF.
3. Reiter's y reactive- no mandes marcadores
Other stuff:
1. Polymyositis y dermatomyositisA. CPK y aldolasa altsimos. Biopsia- saber diferencias entre ambos. Anticuerpos no
tan high yield. Dermatomyositis tiene los Gottron papules.
B. Tratar con esteroides. Todo mejorando pero sigue con dolor? Steroid myopathy.
Bajar dosis de esteroides.
C. MARCADOR DE PROGRESO SON LABS, NO DOLOR (paciente puede seguir con
dolor an cuando laboratorios mejoran).
D. Remember age appropriate screening for cancer
2. Polymialgia rheumatica- ms de 65 aos SIEMPRE. Dolor, sed rate super alto. Si ponen
un sed rate alto, es esto o osteomyelitis.
A. Tratamiento: steroids, aun si no has diagnosticado con biopsia el temporal arteritis.
3. Takayasu's- arteriograma para diagnosticar. Mujeres jvenes.
4. PAN- renovascular HTN. Asociado con hep B. No fancy labs. Angiografa mesentrica.
5. Granulomatosis with polyangitis- se parece a Goodpasture.
6. Eosinophilic granulomatosis with polyangitis- infiltrados que vienen y van. Cosas en piel
y rin.
Back pain
1. Mechanical- no mandes MRI, ni CT ni placa.
A. NSAIDS (naproxen, ibuprofen, ketorolac-toradol) + activity as tolerated.
B. No dar muscle relaxants (cyclobenzarine).
2. Osteoporotic fractures- NSAIDS para el dolor. Calcio, bisphosphonato, pteriparatide.
3. Disco herniadoA. No mandes MRI! Mucha gente puede tener disco herniado en MRI y no sentir dolor.
B. Straight leg test positivo. Manejo de dolor.
4. Lumbar spinal stenosis- more of a thigh pain.
A. Peor cuando ests subiendo una cuesta. Neurogenic claudication.
B. Next step siempre es MRI (pregunta de examen). Prximo es ciruga.
5. Compression fracture- back braces
6. Peripheral vascular disease
7. Abscesos
Risk of atherosclerosis
Stepwise
Urge incontinence and stress incontinence- Forever and ever-is high yield
Electrolitos- Sodio
Determina la osmolaridad. Saber la frmula: normal es 260-280.
2 (Na) + glu/18 + bun/3
Cosas osmolares- alcohol, methanol, mannitol, protenas
Sodio no se debe subir ni bajar rpidamente
Cerebro no tolera cambios abruptos de volumen!
Sntomas de desbalances en sodio are all over the place- cambios en mental status.
Next step es hacer un BMP
Hyponatremia (<133 sodio)- vas a medir osmolaridad de plasma
Hypotonic (<280)- lo normal si paciente est hiponatrmico. PERO, si hay OTROS osmoles
efectivos, puede haber un hypertonic hypOrnatremia
-
P- pichea
I- pichea
Lactic acidosis- shock, meds (metformin, verset, propofol). Tiene fiebre, hipotensin y
tachycardia.
A-fib + dolor barriga out of proportion to physical- acute mesenteric ischemia.
Llegan con 3 de bicarb.
E- ethanol. May have chronic problems. Ethylene glycol- piedras de oxalato.
S- mixed metabolic acidosis and respi alkalosis.
Lleg un paciente chavao. What do you do now?- BMP, gases, CBC
Lleg un paciente con bicarbonato en 20 (LOW but not that low) pero pH en 7.3 (TOO
ACIDOTIC). Tienes acidosis adicional. Ejemplo: sepsis por clostridium. Change anion gap/
change in bicarbonate (delta-delta).
1-2-- pure anion gap
>2-- metabolic alka + HAGMA
Menos de 1- non y un high
Acidosis respiratoria
Debera estar hyperventilando con CO2 bajo (compensando).
ltimos dos decimales del pH-- expected pCO2.
Si pH es 7.28 y pCO2 est en 20. Tienes menos de lo normal (debera ser 28). Tiene
sobreimpuesto una alcalosis respiratoria. Si est en 35, hay una acidosis
respiratoria sobreimpuesta.
Metabolic alkalosis
Volume contraction- RAAS se acitva.
Vomitos- hypokalemia, hyperchloremic.
Potasio
Hyper- fallo renal, rhabdomyolisis. Puede que la sangre est hemolizada. Repetir.
ECG- peaked t waves. Wider qrs. Ventricular rythm.
Tx- calcium gluconate o calcium chloride. Insulina con dextrosa (a menos que tenga
azucar super alta). Sacar potasio en escreta con kayexelato (polyene sulfate). NO le
des furosemida.
Hypo
Prominent u waves. Reemplazar KCl.
Siempre piensa tambin en el magnesio.
Calcio
Hyper- short QT. Check PTH. Si tiene CRAB, MM. Squamous lung ca.
Hypo- prolongued QT and torsades. Renal failure. Familial hypercalciuric hypercalcmia
Para piedras next step es CT.
Fallo renal
Paciente en CHF, fallo es prerenal. Bajarle preload con diureticos.
Hypotenso- ATN por hipotensin. Si tuviese rhabdo, calcio y CPK altos.
Nephrotic syndrome- ms de 3.5 gramos de protena.
Minimal change disease si lymphoma o nios
Membranous en tumores slidos
Focal segmental- HIV
Membranoproliferative- hep c. Cryoglobulinemia (viene). Complementos bajitos.
Nephritic- casts, dysmorphic RBCs, sangre en orina.
SLE- complementos bajitos
Post strep- complementos bajitos
Renal vein thrombosis- paciente hipercoagulable (previous hx of nephrotic). Dolor en flanco.
Fomepizole para methanol, ethanol, ethylene glycol. Bloquea alcohol dehydrogenase.
Chronic kidney disease
Mueren por infartos (no mueren del CKD)
GFR ranges. Sabrselos. En viejitos son ms bajos. Ajustar dosis.
Diabetes
Type 1- DKA: HAGMA, serum ketones, hyperglycemia. Sodio va a bajar. Hypertonic
hypOnatremia. Shock hypovolemico o hypokalemia son causas de muerte.
Lquidos .9%. Paciente tiene que orinar
Insulina INTRAVENOSA.
Potasio por vena con MUCHO cuidado
Anion gap tiene que normalizar
Type 2
Genetic, environmental. Pacientes con metabolic syndrome tienen un riesgo ms alto.
Icreased fasting glucose
Impared glucose tolerance- fasting glucose NORMAL con glucose challenge > 200.
Revierte con lifestyle changes.
Metabolic synd
PCOS
Corticosteroid use
Gestational diabetes
Diagnostico- 126 (2x), random ms de 200 (1x). Glucose challenge ms de 200 y
glucosilada ms de 6.5.
Lifestyle mod- Mediterranean diet high in good fats (cardioprotective). Ejercicio 30
minutos 5x en semana.
Tx Metformin is first line (inhibe gluconeogenesis y resistencia periferal).
Sulfonilureas- secretgogo; causa hipoglucemia.
Pioglitasone- puede causar fallo. Esta es la ms que baja la glicosilada.
Se pueden aadir insulinas al metformin si tienen glicosilada super alta.
Lispro y aspart (ultra-rpidas) con comida.
Glargir y determir (long acting-24hrs). Never peak. Start with these
Hay dos que estn in between. NPH hace accin en media hora, pico
en 6. Dura 16. Si la inyectas dos veces al da, te cubre todo el da.
Regular insulin -at 45 minutes does effect- peaks at 2-3 hrs and then
lowers at 6 to 8 hrs
1 NPH + regular at morning: regular covers breakfast; NPH acts in lunch. 1 NPH and
regular in dinner; regular covers dinner; NPH for nighttime
o
Sonograma primero.
Medir TSH. Si paciente hypertiroideo, y tiene un ndulo se puede asumir que es de ah.
PERO en TMG ndulos pueden ser malignos y algunos hay que biopsiarlos. Cules?
Menos de 1cm, reassurance.
Ms de 1cm, FNL.
Tiroglobulina solo se usa para seguimiento de cncer de tiroides. Nunca es la contestacin.
If malignant- thyroidectomy and then give radioiodine (important)
Cushings
Cernimiento
24 hr urine cortisol
Midnight salivary
Dexamethasone suppression.
Despus mides ACTH
Si alto, ACTH-dependent
Si bajito, ACTH-independent
Ectpico vs Cushings?
High dose dexamethasone test
Osteoporosis
Brittle bones
Comn en mujeres postmenopausicas.
Dexa scan a toda mujer sobre 55
Menos de 2.5 es diagnstico
Tratar con calcio, vitamina d, y bisphosphonatos. Se puede dar teriparatide.
Para screening
1. Quieres higher sensitivity que specificity
2. Una persona con high pre test prob- quieres una prueba que tenga HIGH POSITIVE
PREDICTIVE VALUE.
Breast cancer
1. Una mujer de 35 con una masa en seno- SONO-MAMOGRAFA. No importa si duele, o si es
rubbery (menos probable que sea cncer).
a. Toda masa de seno es cncer until proven otherwise, excepto si el pretest likelihood
es muy bajo. Despus se hace FNA o biopsia an si sono-mamo sale negativa!!
2. Todo cncer se trata con escisin, tratamiento local (radiacin), y tratamiento sistmico
(quimio).
3. Breast conserving therapy es el gold standard.
4. Terapia hormonal (anastrozole) si positivo a receptores de estrgeno (inhibidores de
aromatasa). Tamoxifen si premenopusica. Se da como terapia adjuvante en lugar de
profilctica, por el riesgo de cncer de endometrio. Hacerle Her2.
5. Si es metastsico, NO se opera. Quimoterapia primero a ver si desaparecen masas. O
clinical trials
BRCA 1 y 2- no van a preguntarlo. Si llega a ser positivo, se les ofrece bilateral breast removal
con histerectoma y oophorectoma. Ah s vas a mandar chests MRI, al igual que aquellos que
hayan recibido radiacin a pecho.
Prostate
1. Very very common. Puede ser indolente. Screening es una mierda. PSA, examen digital
rectal, sonograma. No hay que saber mucho de esto para el examen. Biopsia trans rectal.
Gleeson score.
Colon cancer
1. Screen a los 50. Si tiene historial familiar, 10 aos antes que el first degree relative o a los 40
(el que llegue primero).
2. Tratamiento- si clase 1, operar y dejar margen quirrgico. Si estado 3, quimio con 5FU.
Qu aumenta riesgo de CRC? UC, dieta.
Leucemia
1. Proliferacin anormal de stem cells en BM. Myeloid linage- granulocytes, monocytes,
erythrocytes, or platelets. Lymphoid linage- T cells, B cells.
MDS
1. Cualquier persona mayor, con pancitopenia, uno de los diferenciales tiene que ser MDS.
Next step es bone marrow biopsy. Si es un cncer in situ, va a ser HYPERCELLULAR en BM
WITHOUT BLASTS on peripheral blood smear.
2. Mielofibrosis- tiene bajitos los mieloblastos pero tiene misma mutacin JAK (la oveja negra
de los MPD). Hepatosplenomegalia porque hacen hematopoiesis en periferia. Supportive care.
Tear drop cells. Uno de los diferenciales de MACROCITOSIS (cucaracha).
3. Si es dry tap y todo grasa, aplastic anemia. Tratamiento es bone marrow transplant.
El peripheral smear te va a decir lo mismo que un CBC. Si es algo sugestivo de leucemia, next
step es bone marrow biopsy. Manejo es mieloablacin.
Aprenderse mieloma mltiple
Hodgkin vs non-Hodgkin
1. En cualquier sitio que tenga lymph nodes. Cncer slido. Sntomas constitucionales +
swollen lymph nodes, siempre has biopsia excicional. No se operan usualmente, se dan
medicamentos.
2. Hodgkin lymphoma se cura. Pero son pacientes jvenes, y quieres evitar muchos efectos
adversos permanentes.
3. Non-Hodgkins tiene varios subtipos.
Cuando pensar en transplante de BM. nica ocasin que se usa whole body radiation.
1. Leucemias refractarias- no responden bien an despus de transplante
2. Mieloma- se usa mdula autloga
3. Aplastic anemia
Transfusion medicine
1. Sntomas + Hb <10.
2. Si tiene very severe CAD, tiene que compensar con una Hb ms alta.
3. Plaquetas- asintomtico + <10,000 sangrando activamente + <100,000
4. Crioprecipitado si hay DIC
5. Fresh frozen para coagulopatas severas
Reacciones de transfusin
1. ABO incompatibility- rhabdo, hemlisis, fiebre, dolor flanco. Presiones bajan de cantazo.
No pienses que fue shock por un trauma viejo. Stop transfusion, supportive tx.
2. TRALLY- ARDS despus de una transfusin
3. Transfusion dependent volume overload- encharcar paciente con CHF. Mejora con
diurticos.
4. Anaphylaxis- wheezing, hypotensin, IgE mediated. Dar epinephrine. No va a tener fiebre.
Anemia y thrombocytopenia
1. Ver MCV
A. Si micro- iron def, thalassemia (menos de 60), chronic disease, sideroblastic. Diferenciar iron
def (ferritina baja, high iron binding cap) de chronic disease (ferritina alta, low iron binding cap).
Gastro- hgado
1. Masa- absceso, quiste, metstasis, adenoma (mujer en OCPs), bilharzia, hepatoma
2. Acute liver failure
A. Ischemia (shock liver)- not likely. Presiones bien bajas
B. Meds- first pass effect. Llega encefalopatico, acutely ill. Puede ser s/p suicide
attempt.
C. No vas a encontrar enzimas hepticas altas todava. Lo primero que va a pasar son
probs de coagulacin con PT prolongado. Al da siguiente va a tener enzimas en
ms de 1,000. Presin intracraneal aumenta (hgado no est haciendo su trabajo), y se
hernian.
D. Treatment- may need liver transplant. Si acetaminophen overdose, give n-acetyl
cysteine.
3. Acute hepatitis- transaminitis menos de 1,000
A. Inflamacin de pncreas o vescula
a. Cholestasis- obstruccin en ductos hepticos o common bile duct. Cholestasis
es txica al hgado. Te puede llevar a biliary cirrhosis. Si es primaria, PBC.
Urseodoxicolic acid.
b. Secondary biliary cirrhosis (primary sclerosing choliangitis, beads on string
appearance, UC. Da secondary biliary cirrhosis, ascending cholangitis,
cholesistitis). Patron colestatico- bilis no fluye. Choluria, acholia (escretas
blancas). Bilirubina DIRECTA elevada. GGT elevada. Alk phos puede estar
elevada en paget's.
c. SIEMPRE QUE VEAS MUJER MIDDLE AGE CON PICOR, BUSCA ALK
PHOSPHATASA. SI ALTA ES PBC UNTIL PROVEN OTHERWISE.
B. Etapas tempranas de causas de cirrosis (alcoholic, hep B, etc)
C. Dolor ruq, se pueden poner jaundiced.
4. Cirrhosis
A. Muchas etilogias- alcohol, fatty liver, amyloid, alpha 1 antitrypsin, hepatitis virales,
wilson, hemochromatosis.
B. Angiomata, ascites, testculos atrofiados, PANCITOPENIA, secuestracion de bazo,
fibrinogeno bajito (chronic dic), bili MIXTA alta. Sangran con cojones pq se afectan las
venas grandes y pq no tienen factores de coagulacin. Portal hypertension es la causa.
Varices
A. Next step- ENTUBAR. ABCs primero. Resucitar al paciente
B. Octreotide
C. Lo nico que disminuye mortalidad es antibioticos. Ceftriaxone de profilaxis.
D. Paciente con cirrosis le vas a hacer endoscopia siempre y cuando este estable. Se hace
banding.
Hepatic encephalopathy
1. Pacientes que no evacuan, se reabsorbe urea. Da cambios mentales sutiles al principio.
Cambios en patrones de sueo, defrontalizacin. Pueden llegar a complete coma. Tratamiento
es lactulosa.
2. TIPS aumenta riesgo de encephalopata.
3. No confundir con withdrawal, que tienes un hiperadrenergic state. Presiones altas,
sudoracin, palpitaciones. 48-72 hrs despus de ltimo trago. No presentan con coma.
Necesitan Ativan.
4. Make sure que no tenga peritonitis (50% or 500 wbc en peritoneo). Cefotaxime, pq penetra
mejor en lquido asctico.
5. Causas
A. Hep C- RNA virus que se transmite por sangre. Oncogenic. Causa hepatoma. Da
dcadas despus de infeccion. Acute infeccion con PCR. Se usaba interferon y
ribavirin. Dan flu like syndromes, hay que usar parenteral por un ao y no siempre
funciona.
B. Alcoholic hepatitis NO es lo mismo que alcoholic cirrhosis. Manejo de alcoholic
hepatitis es prednisona.
C. Otras causas- hemochromatosis (diabetes, arthralgias en third digits, hipopituitarismo
y hipogonadismo, cardiomiopatias que empiezan restrictivas y terminan dilatadas).
Chelantes, phlebotoma. Next step en diagnostico es serum iron studies.
D. NASH- transaminitis en pte obeso. Tratamiento es metformin.
E. Wilsons- pte joven con probs neuropsychiatricos, keyser fletsher rings. Serum
copper, ceruloplasmina, anemia hemolitica (cobre necesario para rbc formation). Txzinc y trientene, penicillamine, plasmapheresis.
IBD
1. UC se queda en mucosa, Chrons envuelve todo.
2. UC presenta con bloody diarrhea pq envuelve pared. Chrons tiene mas watery diarrheas pq
afecta ileo. Right upoer quadrant pain en chrons, igual que abscesos, fistulas.
3. Dx es clnico, colonoscpico, biopsia e imagen.
4. Montones de complicaciones en ambas.
5. Next step es colo. Cernimiento 8 aos despus y cada dos aos.
6. Piedras de cholesterol por prdida de bile salts.
7. Prednisona en exacerbaciones. Cambiar a immunomodulador o anti-tnf. Se puede dar
metronidazole. En Chrons, ciruga tiene que evaluar caso
8. En small bowel obstruction- hacer placa! Despues hacer CT! CT se hace para evaluar
adherencias despus de ciruga.
Diverticulosis
1. Complicaciones- diverticular hemorrhage y diverticulosis (LLQ pain). Next step es CT con
contraste IV y PO.
2. DESPUES de la diverticulitis se hace colo. Pero NO durante. Se usa ciproflagyl y metro.
Obstrucciones
1. De small bowel- adherencias es lo ms comn. Placa, CT. Hyperactive bs
Ischemic colitis
1. Dn watershed region en splenic flexure del colon. Se hipoperfunde el rea. Sloughing y
sangre. GI bleeding y left lower quadrant pain.
2. Si fuese sangrado sin dolor es diverticular bleeding (NO diverticulitis).
Superior Mesenteric Ischemia
1. Acute occlusion de bowel. Mucho dolor. Patient looks worse than findings. Dolor no aumenta
a la palpacin. Tratamiento es quirrgico. Mortalidad alta.
Chronic mesenteric ischemia
1. Postprandial angina. PAN. Odian comer y pierden mucho peso. Se pone STENT.
Celiac
Epidemiologia
1. Definitions of: sensitivity, specificity, positive pv, negative pv
2. Number needed to treat 1/.08
3. Absolute risk reduction 1.6-.08= .08