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grossesse

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Ensemble des phnomnes se droulant entre la fcondation et l'accouchement, durant lesquels l'embryon, puis le
ftus, se dveloppe dans l'utrus maternel ; tat correspondant de l'organisme fminin.
Un embryon est issu dune cellule-uf, ou zygote, lui-mme produit de la rencontre d'un ovule (gamtefemelle) et
d'un spermatozode (gamte mle) processus appel fcondation. La grossesse commence ds l'implantation
de l'embryon, au stade de quelques cellules, dans la muqueuse utrine de la femme (nidation).

Ftus de neuf mois


La grossesse dure en moyenne 9 mois, regroups en 3 trimestres, soit 273 jours partir de la date de la fcondation.
Mais, comme celle-ci est le plus souvent difficile valuer, sauf dans le cas d'une fcondation artificielle
(fcondation in vitro), les obsttriciens comptent souvent en semaines d'amnorrhe (S.A.), c'est--dire en
semaines d'absence de rgles : le dbut de la grossesse est alors fix au 1er jour des dernires rgles normales, sa
dure tant de 41 semaines d'amnorrhe. En ralit, ce chiffre varie : 17 % des femmes accouchent au cours de la
41e semaine, 25 % entre la fin de la 38e et la fin de la 40e semaine et 29 % pendant la 42e semaine
( accouchement). Il existe par ailleurs des variations ethniques : ainsi, les femmes noires accouchent une ou
deux semaines plus tt que les autres femmes. Avant 37 semaines d'amnorrhe, l'accouchement est
dit prmatur ; aprs 41 semaines et 3 jours, on parle de terme dpass.

1.1. Signes prcoces


L'un des premiers signes est l'absence de rgles la date prvue. Mme si, d'ordinaire, les cycles menstruelssont
irrguliers ou si un accident de sant ou un choc motionnel peuvent expliquer une ventuelle irrgularit, la femme
doit tenir compte de cette absence de rgles car, si elle est enceinte, elle est dj 4 semaines d'amnorrhe.
Une femme qui surveille sa courbe de temprature matinale, pour une raison contraceptive ou pour favoriser la
conception, peut observer un plateau thermique (lvation de la temprature persistant au-dessus de 37 C) de plus
de 16 jours alors que, normalement, la courbe redescend au-dessous de 37 C la veille des rgles. En mme temps,
d'autres signes apparaissent : motivit, irritabilit anormales, nauses matinales, envies ou dgots alimentaires,
gonflement et sensibilit des seins, besoins frquents d'uriner, sensation de jambes lourdes, got de mtal dans la
bouche.
Devant ces signes, la femme doit consulter un mdecin pour faire confirmer ou infirmer la grossesse.

1.2. Premier trimestre


l'examen gyncologique, l'utrus est globuleux et ramolli, le col utrin violac et la glaire cervicale est absente.
Ces signes, qui s'accentuent avec le temps, permettent, 8 semaines d'amnorrhe, d'assurer le diagnostic de
grossesse. Mais auparavant, celle-ci peut tre confirme par le dosage de l'hormone chorionique

gonadotrophique (h.C.G.), prsente dans l'urine et le plasma sanguin de la femme enceinte.


Des tests de grossesse sont en vente libre en pharmacie : fonds sur une raction immunologique, ils
dclent la prsence dans l'urine d'une forme d'h.C.G., la bta-h.C.G., ds le 1er jour de retard des rgles. Toutefois,
leur efficacit n'est pas totale et les dosages d'h.C.G. dans le plasma sanguin faits en laboratoire sont beaucoup plus
srs. L'hormone est dcelable ds le retard de rgles : son taux double toutes les 48 heures pour atteindre un
maximum un peu plus de 2 mois de grossesse.

chographie ralise trois mois de grossesse


L'chographie permet, 5 semaines d'amnorrhe, de voir le sac ovulaire et, 6 semaines, l'embryon et le sige
de la grossesse ( chographie obsttricale). 7 semaines, l'activit cardiaque de l'embryon est bien mise en
vidence et, 8 semaines, la prsence ventuelle de plusieurs embryons (grossesse multiple) est confirme. La
meilleure priode pour dater une grossesse au moyen de l'chographie et pour tablir son terme, c'est--dire la fois
la date prvue pour l'accouchement et l'ge gestationnel, se situe entre la 8e et la 12e semaine d'amnorrhe. La
mesure craniocaudale (du sommet de la tte au bas de la colonne vertbrale) de l'embryon permet alors de prciser
le terme 3 jours prs. Plus tard, entre 12 et 20 semaines, c'est la mesure du crne (diamtre biparital) qui sert de
repre, mais la prcision est moindre.
Au cours de ce trimestre, l'utrus augmente progressivement de volume. partir du 2e mois, il gagne 4 centimtres
en hauteur par mois. La hauteur utrine se mesure avec un mtre ruban, sur l'abdomen, depuis l'arcade pubienne
jusqu'au fond de l'utrus. 3 mois, le fond dpasse de peu le pubis.
Les signes se multiplient. La femme prsente parfois une constipation, de la nervosit, des vertiges, destroubles
du sommeil (insomnies, accs de somnolence irrsistibles), des sensations abdominales inhabituelles, une
salivation excessive ( hypersialorrhe). Elle peut prendre du poids (1 ou 2 kilogrammes) ou en perdre, si
les nauses et les vomissements l'empchent de s'alimenter.

1.3. Deuxime trimestre

chographie d'un ftus de six mois


Aprs la 12e semaine, les nauses s'attnuent, puis disparaissent. L'utrus se dveloppe, l'abdomen gonfle et la
grossesse devient visible. Les mouvements du ftus sont perus entre 20 et 22 semaines d'amnorrhe pour un
premier enfant, entre 18 et 20 semaines ensuite. Les seinsgrossissent et s'alourdissent. La pigmentation de la
peau s'accentue : une ligne verticale sombre se dessine sur l'abdomen et parfois des taches se forment sur le visage
(masque de grossesse chloasma) et sur la face interne des cuisses. La peau de l'abdomen s'amincit, se marquant
parfois devergetures par rupture des fibres lastiques cutanes. Le poids augmente (de 5 7 kilogrammes). Les
dents et les gencives sont fragiles. 4 mois et demi, le fond utrin atteint l'ombilic. Au 6e mois, la hauteur utrine

est de 24 centimtres.

1.4. Troisime trimestre

chographie d'un ftus de huit mois


Au 7e mois, la hauteur utrine est d'environ 28 centimtres, au 8e mois de 30 centimtres et 9 mois de 32 ou
33 centimtres. L'utrus appuie en bas sur la vessie, si bien que la toux, les ternuements, le rire peuvent entraner
une incontinence urinaire. Vers le haut, il refoule l'estomac, occasionnant des brlures ( gastrite), et repousse
le diaphragme, causant un essoufflement. L'abdomen se distend, les articulations dubassin deviennent
douloureuses. Le corps s'alourdit, la fatigue s'accentue, le poids augmente encore de 4 kilogrammes, pour atteindre
une augmentation totale de 9 13 kilogrammes. Les glandes mammaires scrtent du colostrum.
Au cours du 8e mois, le ftus se place normalement la tte en bas. Lors du 9e mois, sa tte s'engage dans le petit
bassin, allgeant sa pousse sur le diaphragme : l'essoufflement s'attnue, tandis que la
pesanteur pelvienne s'accrot. Des contractions utrines intermittentes non douloureuses se produisent.
Enfin, le terme de la grossesse est annonc par la survenue de contractions utrines de plus en plus puissantes,
rapproches et rgulires, qui accompagnent l'effacement puis la dilatation du col de l'utrus et marquent le dbut
du travail, premire phase de l'accouchement.. Le dveloppement du bb

2.1. Premier trimestre : le dveloppement de lembryon

Embryon, fcondation
Au cours du premier trimestre de la grossesse, l'embryon se dveloppe partir de luf (zygote). Ses cellules se
multiplient ( division cellulaire), ses tissus se diffrencient, ses diffrents organes se mettent en place
(organogense), et il se transforme enftus.2.1.1. Du zygote lembryon

Embryon de cinq semaines


Au cours de la segmentation, l'uf se divise en cellules de plus en plus petites ( blastomre). Sans que le
volume de l'ensemble s'accroisse, ces clivages successifs aboutissent la morula, sphre ressemblant une mre
(morula en latin signifie petite mre ). La morula se creuse ensuite d'une cavit. Lembryon est dsormais une
sphre creuse, appeleblastula. Puis, lun des ples de la blastula sinvagine : cest la gastrulation, qui aboutit
la gastrula Aprs trois semaines de vie intra-utrine, l'embryon est ainsi constitu de troisfeuillets : l'ectoblaste,
le msoblaste et l'endoblaste.
Chaque cellule composant ces feuillets est programme pour s'intgrer un organe donn un moment prcis ; la
migration des cellules a pour effet de dlimiter les diffrents organes. L'ectoblaste se diffrenciera
en tissu nerveux : systme nerveux central (cerveau et moelle pinire), nerfs et peau. Le msoblaste
donnera naissance au cur, aux vaisseaux artriels et veineux, aux reins ainsi qu'aux muscles et aux os.
L'endoblaste sera l'origine des organes respiratoires et digestifs.

2.1.2. Quelques jalons


Jour 7 : la nidation

Fcondation
son arrive dans la cavit utrine, o il reste libre pendant 2 ou 3 jours, l'uf fcond est une masse sphrique
creuse (blastula blastocyste). La cavit de cette sphre, remplie de liquide de scrtion, est appele blastocle,

et se trouve borde par une couche de cellules aplaties, les cellules dutrophoblaste, qui donneront les annexes de
l'embryon, notamment le placenta. l'intrieur du blastocle, une masse cellulaire fait saillie : le bouton
embryonnaire,qui donnera l'embryon lui-mme. Pour poursuivre son dveloppement, ce dernier doit tirer sa
nourriture des tissus maternels ; ce stade, l'embryon ne peut vivre que 24 heures libre dans la cavit utrine sans
nidation.
Lembryon, sous forme de blastula, simplante dans la muqueuse utrine, prpare recevoir l'uf, le 7e jour environ
aprs la fcondation (soit le 21e ou le 22e jour du cycle menstruel). La nidation seffectue grce au trophoblaste, qui
fusionne avec les cellules utrines. Elle s'effectue en gnral sur la paroi antrieure ou postrieure de l'utrus, prs
de la ligne mdiane.

Jour 12
La formation du systme nerveux central (neurulation), notamment de la moelle pinire, dbute vers le 12ejour de
vie intra-utrine. Le tube neural (future colonne vertbrale) est ouvert dans la cavit amniotique. une extrmit,
le cerveau se met en place, avec formation d'une masse liquidienne visible par chographie, le ventricule crbral
unique.

Jour 16
La circulation sanguine commence vers le 16e jour : les vaisseaux vhiculent des globules rouges synthtiss
par une petite vsicule situe prs de l'embryon, la vsicule ombilicale.

Jour 22
22 jours de vie intra-utrine, l'intestin primitif, driv de l'endoblaste, est constitu l'extrieur de la cavit
abdominale.

Jour 23
Le cur commence battre trs tt, vers le 23e jour ; il se dveloppe en dehors du thorax, pour ensuite tre intgr
dans la cavit thoracique. Les vaisseaux reliant le placenta l'embryon forment le pdicule embryonnaire, qui se
constitue ds la troisime semaine.

Jour 25
La face s'esquisse vers le 25e jour : les lvres s'unissent sur la ligne mdiane (la fente labiale, ou bec-de-livre, est
une anomalie se produisant tt au cours de la grossesse).
La peau, forme partir de l'ectoblaste, comprend les glandes sbaces et les poils. L'origine embryonnaire
commune de la peau et du systme nerveux central explique la grande intrication fonctionnelle entre peau et
innervation (sensibilit tactile). L'appareil urinaire, et notamment les reins, se forme la mme priode, vers le
25e jour de vie intra-utrine.

2.1.3. Fin du deuxime mois : de lembryon au ftus

Embryon de sept semaines


L'embryon devient un ftus partir du troisime mois ; il mesure environ 10 cm et pse
45 g. L'embryogense, ou mise en place des diffrents tissus et organes, est termine ; le jeune ftus peut alors
crotre et rendre matures les fonctions de son organisme. Au terme de l'organogense se produit la diffrenciation
sexuelle des organes gnitaux internes et externes.

La diffrenciation du sexe
Le sexe gntique est dtermin ds la fcondation ( sexe), mais l'aspect de l'appareil gnital du
jeune embryon ne permet pas de le diffrencier : il se compose de deux glandes, les gonades, et des canaux de
Wolff et de Mller.
Chez l'embryon de sexe fminin, les canaux de Mller s'accolent : leur cloison disparat sur une partie, donnant
naissance une seule cavit, l'utrus ; la partie suprieure de ces canaux reste spare, pour former les trompes.
En revanche, chez le garon, les canaux de Mller s'atrophient, et ce sont les canaux de Wolff qui donnent naissance
aux glandes sexuelles annexes, la prostate et les vsicules sminales.

Le visage saffine
Aprs la diffrenciation du sexe, le visage du ftus s'affine : les yeux, trs carts, se rapprochent, les cristallins sont
visibles dans les orbites, et les paupires sont prsentes ; les lvres, bien dessines, s'paississent.
Les mouvements actifs sont nombreux ils sont visualiss par l'chographie , mais il est habituel que la mre n'en
ressente aucun.

2.2. Deuxime trimestre


Au cours du deuxime trimestre, le ftus continue de crotre et de dvelopper ses diffrentes fonctions.

2.2.1. Mouvements

Ftus de cinq mois


Les mouvements actifs, nombreux et spontans, sont perus par la mre partir du 4e ou du 5e mois : les coups de
pied ou de poing sont ressentis toute heure du jour ou de la nuit. Le ftus passe la plus grande partie de son temps
dormir, ses cycles veille-sommeil tant diffrents de ceux de sa mre.

2.2.2. Circulation sanguine ftale


Le cur bat une frquence leve (120 160 pulsations par minute). La circulation ftale est diffrente de celle du
nouveau-n : il existe deux communications entre les circulations pulmonaire et gnrale, le canal artriel et
la communication interauriculaire. La peau ftale devient impermable et se couvre d'un duvet, lelanugo. Les
masses musculaires ainsi que les os et les cartilages se mettent en place.

2.2.3. Le cerveau et les sens


Le cerveau, organe complexe dans sa formation et son fonctionnement, est compltement termin vers cinq mois de
vie intra-utrine, le stock de cellules nerveuses, les neurones, tant dfinitif.

Ftus de douze semaines


Le ftus dveloppe galement ses diffrents sens, qui permettent dj une communication entre l'enfant et ses
parents : le toucher en est le premier, le ftus ragissant tt une caresse ou au passage de la sonde
d'chographie ; l'apparition du got est lie la diffrenciation des papilles gustatives de la langue (le ftus aime les
saveurs plutt sucres) ; l'oue est trs performante. Ds 6,5 mois de vie intra-utrine, le ftus est capable de
reconnatre les voix maternelle ou paternelle. L'audition ftale jouerait un rle non ngligeable dans l'acquisition de la
langue maternelle.

2.3. Troisime trimestre


Au cours du troisime trimestre, le ftus grossit, pour atteindre un poids moyen de 3,5 kg, et accumule des rserves
dans le foie (sous forme de glycogne) et au niveau de la peau. Il termine la maturation de ses grandes fonctions
neurologiques, cardiaques et respiratoires.
Vers le 8e mois, les alvoles pulmonaires, lieu d'changes pour la respiration ds la naissance, sont tapisses par
une substance, le surfactant. Celui-ci empche les alvoles de se coller lors des premiers mouvements respiratoires
en milieu arien.

3.1. Le placenta

Ftus de 8 semaines
Le trophoblaste, qui assurait au tout dbut de la grossesse la vascularisation de l'embryon, va progressivement se
transformer en placenta, l'organe nourricier du ftus : il constitue le lieu de passage de l'oxygne et
des nutriments de la mre vers le ftus, bien qu' aucun moment les deux circulations ne soient
mlanges. Les changes ont lieu dans la chambre intervilleuse.

Villosits choriales

L'unit de fonctionnement du placenta est le cotyldon. Le sang maternel, par l'intermdiaire d'une membrane
poreuse, le chorion, fournit l'oxygne et les aliments au ftus. Le placenta se charge en retour d'vacuer les dchets
produits par le ftus.

Coupe du placenta
Le double rle du placenta (nutrition et excrtion) est complt par une fonction de filtre trs slectif pour diffrentes
protines ou vitamines. Il retient galement de nombreux virus ou des bactries, protgeant ainsi le ftus de
l'infection. Toutefois, certains virus, comme celui de la rubole, certains parasites, comme celui de latoxoplasmose,
et des substances toxiques, en particulier des mdicaments, peuvent traverser la barrire placentaire et sont alors
responsables d'atteintes ftales de gravit variable ( ftopathie).

3.2. Le liquide amniotique

Ftus de neuf semaines


Le liquide amniotique, milieu dans lequel baigne et se dveloppe le ftus, est produit par les membranes de l'uf
et du ftus lui-mme. Ce dernier avale ce liquide strile (sans germe) il en rgurgite une partie , puis l'limine par
sa vessie aprs que les reins l'ont filtr. Une anomalie rnale ftale comme l'absence de dveloppement (agnsie)
est lie une absence totale de liquide amniotique, ou anamnios.
Une petite partie du liquide amniotique absorb par le ftus est limine par lecordon ombilical, et rejoint la
circulation maternelle. La totalit du liquide amniotique est renouvele en 3 heures.
Le liquide amniotique fonctionne comme un amortisseur contre les chocs (bruits ou traumatismes) ;
uneprotection contre les infections ; 4.3. Dernier examen prnatal

volution de l'accouchement : prsentation par la tte

La consultation du 9e mois, normalement la dernire avant l'accouchement, permet de vrifier la vitalit du


ftus, le type de la prsentation(par la tte, par le sige, etc.). Si l'enfant se prsente en transverse ou par
le sige, le mdecin tente parfois de le retourner manuellement de l'extrieur (version par manuvre
externe). Selon les circonstances, l'tat du col et des parties molles (prsence de tissu cicatriciel pouvant
gner les contractions ou l'expulsion), l'obsttricien prvoit le mode d'accouchement (par les voies
naturelles ou parcsarienne). S'il envisage une anesthsie (pridurale ou gnrale), il fait pratiquer les
examens ncessaires et demande une consultation d'anesthsie. C'est aussi au cours de ce dernier examen

qu'est ventuellement envisag le dclenchement artificiel de l'accouchement. Des conseils sont donns la
mre de faon qu'elle sache partir temps pour la maternit. Enfin, un rendez-vous est pris 41 semaines
d'amnorrhe pour un enregistrement des bruits du cur ftal et pour une amnioscopie si, cette date,
l'accouchement ne s'est pas produit.
L'alimentation d'une femme enceinte doit tre quilibre : la vitamine C est apporte en suffisance par les lgumes
et les fruits frais, le calcium, par les produits laitiers. Parfois, un supplment en fer et en acide foliqueest
ncessaire. Pour viter une contamination par la toxoplasmose ou la listriose, maladies dangereuses pour le ftus,
il faut consommer la viande cuite, rincer les lgumes et les fruits, proscrire le lait cru et les produits base de lait cru.
La quantit de nourriture doit tre surveille afin que la prise de poids ne dpasse pas 12 13 kg. Idalement, elle
devrait tre de 9 ou 10 kg.
Cette surcharge se rpartit ainsi : ftus, 3 kg ; placenta, 1 kg ; liquide amniotique, 1 kg ; utrus, 1 kg ; augmentation
du volume sanguin, 1 kg ; augmentation du volume des seins, 1 kg. Le total est de 8 kg, auxquels s'ajoute un poids
supplmentaire de graisse et d'eau.
L'activit sportive est conseille, l'exclusion des sports risques traumatiques (ski, quitation) ou exigeant des
efforts intenses (comptition, marathon, arobic, musculation). Les deux premiers mois, les modifications hormonales
entranent une amlioration des capacits physiques. Ensuite, la modration est recommande : natation, marche,
gymnastique, danse rythmique aident maintenir le tonus musculaire et limiter la prise de poids ; aprs
l'accouchement, le retour la forme physique antrieure est plus rapide chez une femme sportive. La gymnastique
prnatale est conseille toutes les femmes enceintes, dans le cadre de la prparation l'accouchement, ainsi que
des sances de gymnastique aquatique. De nombreuses techniques allient des exercices respiratoires des
mouvements d'assouplissement et la relaxation (yoga, haptonomie,sophrologie, etc.).
L'hygine corporelle doit tre parfaite, car les problmes dermatologiques sont frquents pendant la grossesse.
Toutefois, les douches brlantes, les longs bains trs chauds et les douches vaginales sont viter. Le massage des
seins, de l'abdomen, des cuisses et des fesses avec une crme raffermissante est recommand, ainsi que le port d'un
soutien-gorge rsistant. Les gencives, fragilises, gonflent et saignent facilement. En revanche, les caries ne sont pas
particulirement favorises, mais il est ncessaire de faire contrler l'tat de ses dents.
Voyager en train ou en avion (avec des bas de contention pour l'avion) reste possible, sauf avis mdical contraire.
Mais une femme enceinte doit viter les longs voyages en voiture, les vibrations pouvant dclencher des contractions.
Tout vnement survenant au cours de la grossesse et qui comporte un risque pour la mre et/ou pour l'enfant est
considr comme pathologique. En outre, une grossesse est dite risque lorsqu'elle survient chez une femme
atteinte d'une maladie prexistante que la gestation peut aggraver, qui peut compliquer l'accouchement ou influer sur
l'tat de sant du ftus. Ces grossesses sont suivies de prs et peuvent ncessiter une hospitalisation.
Parmi les maladies pouvant tre aggraves ou ractives par une grossesse, on trouve le diabte, le lupus
rythmateux dissmin, le sida, la drpanocytose, certains cancers, des affections cardiaques (rtrcissement
mitral, cardiopathies congnitales), pulmonaires (asthme), endocriniennes (hyperthyrodie,hypothyrodie),
neurologiques (pilepsie, sclrose en plaques). Chez les femmes ayant subi unetransplantation, la grossesse
est risque, mais d'autres facteurs de risque sont aussi reconnus : l'obsit, une forte consommation d'alcool,
les toxicomanies, le tabagisme et l'ge de la femme (moins de 17 ans, plus de 38 ans).
L'valuation mdicale d'une grossesse tient compte des anomalies anatomiques osseuses ou utrines, de la
prsence d'une hypertension artrielle. On sait que le paludisme chronique, une rickettsiose, une hpatite
virale(B surtout) entranent souvent un avortement et que les femmes enceintes concernes par ces maladies
doivent tre surveilles. Une grossesse multiple est galement considre risque, car elle peut entraner
unaccouchement prmatur.

9. Aspects juridiques