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Enfermedades Neurolgicas y Trastornos Urinarios

Dr. Julio Csar Potenziani Bigelli


Academia Nacional de Medicina de Venezuela

Leonardo da Vinci- Dibujos anatmicos 1507-1513


Cerebro

Enfermedades Neurolgicas y Trastornos Urinarios


Dr. Julio Csar Potenziani Bigelli
Academia Nacional de Medicina de Venezuela

Introduccin
Son numerosas las patologas neurolgicas que afectan de un modo
u otro la funcionalidad de la vejiga urinaria, bien sea en su fase de
almacenamiento o llenado vesical, o en su fase de vaciamiento urinario,
traducindose esto en una serie de sntomas urinarios que numerosas
veces son la manera de presentarse de una afeccin neurolgica (Hald T,
Bradley WE. The urinary bladder: neurology and dynamics, Baltimore: Williams /
Wilkins 1982).

Es un tema muy importante, tanto para el urlogo, como para el


mdico en general, porque muchas patologas neurolgicas, pueden tener
repercusiones en la esfera urolgica, alterando sustancialmente la calidad
de vida del paciente y son tratables con tratamiento mdico
farmacolgico, terapia conductual y fisioterapia del piso plvico
muscular. Llegando en ocasiones a necesitarse de procedimientos
invasivos como cateterismos vesicales intermitentes, inyecciones
intravesicales de frmacos desensibilizantes de la sensibilidad
propioceptiva y nociceptiva del urotelio vesical y en ultima instancia, de
ciruga. Pero afortunadamente ms del noventa por ciento de los casos se
resuelven con procedimientos farmacolgicos.
Se mencionarn aspectos funcionales extrados de mi libro de
Vejiga Hiperactiva (Potenziani J.C Vejiga Hiperactiva Editorial Ateproca 1999), los
cuales considero pertinentes para sta parte del ensayo.
Las funciones neurourolgicas del sistema urinario inferior para el
almacenamiento y vaciamiento peridico de la orina, dependern de
circuitos neurolgicos que incluyen al cerebro y a la mdula espinal. Es
una compleja red de circuitos inhibidores y facilitadores, que se
entremezclan, en diferentes niveles neuroanatmicos, desde el lbulo
frontal cerebral pasando por el tallo cerebral, y por diferentes centros
miccionales a nivel de la mdula espinal, hasta llegar a nivel sacro, y
posteriormente, conducir estos estmulos facilitadores o inhibidores hasta
los rganos efectores, vejiga y uretra, que determinarn, en caso de estar
en condiciones normales, la obtencin de una miccin normal.
La fase de almacenamiento de orina es una fase simptica, lograda
a travs de receptores mecnicos-sensitivos de distensin de las paredes
vesicales, y de una estimulacin simptica al secretar noradrenalina que
ocasiona la estimulacin de los receptores alfa1 y receptores betaadrenrgicos y la secrecin de acetilcolina por nervios pudendos y
parasimpticos, que activa los receptores nicotnicos en el msculo
estriado y los receptores muscarnicos (M2-M3) en el msculo liso vesical,
que ocasiona una relajacin del cuerpo vesical con el cierre del cuello
vesical (lisoesfinter) y la contraccin del mecanismo esfinteriano uretral
externo (rabdoesfinter).
La fase de vaciamiento o fase miccional, es una fase parasimptica,

en la que se produce una estimulacin parasimptica, con una


estimulacin de los receptores colinrgicos, ocasionndose as una
contraccin del cuerpo vesical, una abertura del cuello vesical y una
relajacin del mecanismo esfinteriano uretral externo. No olvidemos que
la inervacin parasimptica tambin ocasiona la salida a la circulacin de
ATP y xido ntrico que provoca la contractilidad de la vejiga en el caso
del ATP y la relajacin de la musculatura lisa uretral en el caso del xido
ntrico.
La miccin es producto de una extensa y compleja red
neuromuscular, que cada da se profundiza ms, y donde las
investigaciones han llevado a un conocimiento cada vez ms profundo de
la bioqumica de los mediadores qumicos de la pared y mucosa vesical,
as como de los receptores muscarnicos, adrenrgicos, dopaminrgicos,
gabargicos, no adrenrgicos-no colinrgicos, que llevarn a su vez a una
ms extensa y a la vez ms precisa disponibilidad teraputica en lo
relativo a frmacos disponibles para los diferentes disturbios que
presente la miccin humana tanto en su fase de llenamiento, como en su
fase de vaciamiento, ocasionados por las ms variadas etiologas.
Estn centralmente integrados y coordinados por centros de la
miccin en el lbulo frontal y en el tallo cerebral, as como en los ncleos
relacionados con la miccin, en las reas extrapiramidales (cerebelosas)
y en ncleos ubicados en la mdula espinal y en reas infraespinales
(sacras), en ganglios perifricos, y se integran finalmente a los rganos o
estructuras diana (vejiga, uretra, rabdoesfnter, lisoesfnter y
musculatura plvica muscular), a travs de plexos neurolgicos, ubicados
en la muscularis vesicouretral, estructura muscular lisa compleja, que
involucra a la vejiga y la uretra (Griffiths D, Hofner K, van Mastrigt R, et al.
Standardisation of terminology in lower urinary tract function: pressure flow studies of voiding,
urethral resistance and urethral obstruction. Neurourol Urodyn. 1997;6:118). Adems, el

cido glutmico acta sobre los receptores NMDA y noNMDA y estara


considerado el mayor transmisor en las sinapsis centrales en las vas
reflejas de la miccin (Matsumoto G, Hisamitsu T, and de Groat WC (1995a) Non-NMDA
glutamatergic excitatory transmission in the descending limb of the spinobulbospinal micturition
reflex pathway of the rat. Brain Res 693: 246-250).

Hoy sabemos que existen tambin otros neurotransmisores


centrales, como el GABA, la serotonina, la acetilcolina, las encefalinas, la
dopamina, las neurokininas, el xido ntrico y el ATP, los cuales funcionan
como moduladores inhibiendo o faciltando la transmisin lograda por el
cido glutmico. De esto hablaremos ms en el captulo de fisiologa del
msculo liso vesical, en lo referente a los neurotransmisores excitatorios
e inhibitorios. Segn de Groat (de Groat WC and Yoshimura N (2001) Pharmacology of
the lower urinary tract. Annu Rev Pharmacol Toxicol 41: 691-721), de la Universidad de
Pittsburgh, un gran investigador en el campo del control neurolgico de la
vejiga urinaria, asi como Karl Eric Andersson (Pharmacology of the Lower Urinary
Tract: Basis for Current and Future Treatments of Urinary Incontinence Karl-Erik Andersson and
Alan J. Wein Pharmacological Reviews December 2004 vol. 56 no. 4 581-631), podran

especularse nuevos conceptos para explicar la inervacin del sistema


urinario inferior y los mecanismos reflejos que controlan dicho sistema,
de los cuales resumiendo describimos tres tipos de nervios perifricos:
nervios plvicos parasimpticos, que activan-excitan la vejiga
contrayndola y relajando el aparato esfinteriano distal (rabdoesfinter)

para poder lograr el vaciamiento urinario; nervios del simptico lumbar,


que inhiben-relajan la vejiga y activan-excitan la base vesical y la uretra
para poder lograr el almacenamiento urinario y el tercer tipo de nervios
involucrados en el control neurolgico del sistema urinario inferior son
los nervios pudendos con una funcin bsica de excitar-activar tonificar
el aparato esfinteriano externo, as como interconexiones para poder
tonificar tambin el piso pelviano muscular y con esto ayudar a la
continencia urinaria.
Pues bien de una manera ms profunda, se sabe que el control
voluntario de la miccin depende de dos factores que son: las conexiones
entre la corteza del lbulo frontal y la regin septal-preptica del
hipotlamo y de las conexiones existentes entre el lbulo paracentral y el
tallo cerebral y la mdula espinal. Al producirse lesiones de dichas reas,
desaparece el control inhibitorio de la corteza cerebral sobre el rea
hipotalmica anterior y por ende aparecer una hiperactividad vesical
inmediata.
Por otro lado a nivel del tallo cerebral, encontraremos que el efecto
predominante sobre la fisiologa vesical es de tipo inhibitoria, y
tendremos que el centro miccional facilitador de la regin gris periacueducto (PAG), al ser estimulados produce contraccin vesical, y
parece tener ntimas relaciones con las vas aferentes vesicales, a travs
de las neuronas intermedio-laterales de la mdula espinal lumbosacra (de
Groat WC, Wickens C, Organization of the neural switching circuitry underlying reflex
micturitionActa Physiol (Oxf). 2013 January; 207(1): 6684), (de Groat WC. A neurologic basis
for the overactive bladder. Urology. 1997;50 (6A Suppl):3652.), (van der Horst 1993),(de Groat
WC. Nervous control of the urinary bladder of the cat. Brain Res. 1975;87:201211)

Todos los circuitos bsicos mencionados anteriormente y que nos


han permitido entender muy superficialmente lo que podra estar
pasando con el control de las fases de la miccin, se piensa que son a su
vez modulados tanto a nivel central como perifrico por variados
mecanismos entre los que se incluyen: modulacin presinptica
homosinptica y heterosinptica, inhibicin y facilitacin de la
transmisin ganglionar, y la alteracin de las vas neurolgicas por
sustancias qumicas segregadas por los rganos diana.
Se est trabajando intensamente, para definir el rol lo ms exacto
posible de los receptores muscarnicos M1, M2, M3 en conjuncin con los
receptores adrenrgicos, puesto que cada da se descubren nuevas
propiedades de los neurotransmisores, de los neuropptidos aferentes
contenidos en las varicosidades nerviosas que rodean a los ganglios
parasimpticos intramurales vesicales (CGRP, sustancia P), con sus
efectos moduladores sobre dichas sinapsis ganglionares (de Groat WC,
Wickens C, Organization of the neural switching circuitry underlying reflex
micturitionActa Physiol (Oxf). 2013 January; 207(1): 6684)

Por otro lado factores neurotrficos como el NGF, GDNF (glial


derived neurotrophic factor), BDNF, segregados por el msculo liso
vesical, inducirn cambios plsticos en las terminaciones aferentes y
eferentes vesicales.
Sin duda alguna, en los prximos aos veremos un sinnmero de
trabajos de investigacin en este campo, que luego sern llevados a la
aplicacin clnica prctica, para poder enfocar mejor a las diferentes
patologas que podran originar disfuncin vesical urinaria, tanto en su

fase de vaciamiento como de almacenamiento, de las cuales la


hiperactividad es una de las ms importantes, por su repercusin en la
calidad de vida de los pacientes afectados. Sin embargo en ste ensayo
veremos como las diferentes afecciones neurolgicas, de acuerdo a su
lugar de afectacin, tendrn repercusiones o en la fase de llenamiento, o
en la fase de almacenamiento o en ambas.
Existen
muchas
clasificaciones
de
los
trastornos
del
funcionamiento de la vejiga urinaria, que han estado en boga y las cuales,
considero tiles mencionarlas, por cuanto el analizarlas, ayudar al lector
a entender cada vez ms, dichos trastornos, que muchas veces se
presentan de manera confusa y solamente aquel que ha ledo y estudiado
todas estas clasificaciones, tendr ms facilidades para llegar a un
diagnstico certero y en menor tiempo.
Clasificacin de Bradley (1967)
Sigue siendo muy didctica a la hora de clasificar topogrficamente
el problema y sus consecuencias urodinmicas
A. Desrdenes del Sistema Nervioso Central
1. Asa o circuito I = Va del centro reflejo del detrusor, en el lbulo
frontal, hasta el centro reflejo del detrusor en el tallo cerebral.
Enfermedades del cerebro afectan las interconexiones del centro de
la miccin en el tallo cerebral, hacia los ncleos corticales y subcorticales,
en el lbulo frontal, que se ocupan de la contraccin del msculo detrusor,
afectarn este circuito. Su afectacin produce clnicamente hiperreflexia
del detrusor (hiperactividad vesical).
2. Asa o circuito II = Va del centro reflejo del detrusor en el tallo
cerebral, hasta el centro sacro de la miccin, en la columna lumbosacra
(S2-S4). Afectada por enfermedades de la mdula espinal, que afectan la
coordinacin detrusoesfinteriana. Su afectacin produce clnicamente
hiperreflexia del detrusor, con aumento del volumen de orina residual,
con lo que el paciente puede tener hiperactividad vesical e infecciones
urinarias, con episodios de incontinencia urinaria.
3. Asa o circuito III = Va del centro sacro de la miccin, en la
columna sacra (S2- S4) hasta el componente estriado del esfnter uretral
externo (rabdoesfnter). Afectada por enfermedades que daan la
sensibilidad vesical aferente. Su afectacin produce clnicamente
arreflexia del detrusor, con residuo urinario postmiccional alto con
infecciones urinarias.
4. Asa o circuito IV = Va del centro reflejo del detrusor en el lbulo
frontal hasta el centro sacro de la miccin (S2-S4). Afectada con lesiones
tanto cerebrales (corticales), como de la mdula espinal, por arriba del
nivel del cono medular. Su afectacin produce clnicamente esfnter
externo hipoactivo con hiperreflexia vesical, e impide la inhibicin refleja
del acto de orinar, en caso de necesitarse. Es decir, este paciente no puede
detener el chorro urinario una vez que haya empezado, y le costar
mucho coordinar el inicio de su miccin.

B. Desrdenes de la inervacin perifrica de la vejiga urinaria


1. Msculo detrusor
a. inervacin motora
b. inervacin sensorial
2. Msculo liso uretral
a. inervacin motora
b. inervacin sensorial
3. Msculo estriado periuretral
a. inervacin motora
b. inervacin sensorial.
Sistema o Clasificacin Funcional ampliada (Wein 1998)
Problemas de:
I. Almacenamiento vesical
A. Por problemas vesicales
a. Hiperactividad vesical
- Contracciones involuntarias
- Enfermedades neurolgicas suprasacras
- Obstruccin de la salida vesical
- Idioptica
- Distensibilidad disminuida
- Enfermedad neurolgica
- Fibrosis vesical
- Idioptica
b. Hipersensibilidad vesical
- Inflamatoria
- Infecciosa
- Neurolgica
- Psicolgica
- Idioptica
B.Por problemas de la salida vesical
Incontinencia urinaria de esfuerzo (IOE)
Cuello vesical no funcional /uretra no funcional
Problemas de:
II. Vaciamiento vesical
A. Por problemas vesicales
- Neurolgicos
- Miognicos
- Psicognicos
- Idiopticos
B. Por problemas de la salida vesical
-Anatmicos
- Obstruccin prosttica
- Contractura del cuello vesical
- Estrechez uretral
- Compresin uretral
- Funcionales
- Discinergia esfnter liso

- Discinergia esfnter estriado


Por ltimo se mencionar una clasificacin, que correlaciona los
aspectos clnicos hallados en el paciente con los hallazgos urodinmicos, a
saber:
Clasificacin Clnico-Urodinmica (Prctica)
(Vejiga Hiperactiva Julio C Potenziani Bigelli:104, 1999. Editorial Ateproca, Caracas, Venezuela),
(http://www.google.co.ve/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=7&ved=0CF0QFjAG&url=ht
tp%3A%2F%2Fwww.researchgate.net%2Fpublication%2F237841835_Libro_'Vejiga_Hiperactiva'._
1999%2Ffile%2F3deec51bdeed5afbe6.pdf&ei=2c4WU4qG4GStAbY0YC4Bw&usg=AFQjCNGZkeeh
KRILW6__y4mpO9QC5PxC2w&bvm=bv.62286460,d.Yms)

1. Lesin infrasacral o cono medular


Efecto sobre la vejiga: arreflxica o hipoactiva
Efecto sobre el esfnter interno o lisoesfnter: coordinacin
Efecto sobre el esfnter externo o rabdoesfnter: denervacin
o hipoactividad.
2. Lesin medular suprasacral
Efecto sobre la vejiga: hiperreflxica o hiperactiva
Efecto sobre el esfnter interno o lisoesfnter: incoordinacin,
si la lesin est en T6, o por arriba de T6.
Efecto sobre el esfnter externo o rabdoesfnter:
incoordinacin
3. Lesin suprapontina
Efecto sobre la vejiga: hiperreflxica o hiperactiva
Efecto sobre el esfnter interno o lisoesfnter: coordinacin
Efecto sobre el esfnter externo o rabdoesfnter: coordinacin
Es importante para el lector que consulte la Gua Clnica sobre la
disfuncin neurgena de las vas urinarias inferiores (Stohrer M et al.
European Association of Urology 2010 http://www.uroweb.org/gls/pdf/spanish/09%20GUIA%20CLINICA%20SOBRE%20DISFUNCION%20NEUROGENA.pdf).
Ser

esclarecedora y clnicamente til.


Madersbacher (Wyndaele JJ, Castro D, Madersbacher H, ChartierKastler E,
Igawa Y, Kovindha A, Radziszewski P, Stone A, Wiesel P. Neurologic urinary and faecal
incontinence. In: Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A, eds. Incontinence. Plymouth:
Health Publications, 2005:10612), (Madersbacher H. The various types of neurogenic
bladder dysfunction: an update of current therapeutic concepts. Paraplegia 1990
May;28(4):21729.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2235029) present una

clasificacin muy sencilla, centrada fundamentalmente en las


consecuencias teraputicas. Se basa en el concepto clnico de que existe
una diferenciacin importante en el diagnstico entre las situaciones de
presin alta y baja del detrusor durante la fase de llenado y la relajacin
del esfnter uretral y la ausencia de relajacin durante la fase de
evacuacin. Un esfnter no relajado provoca una presin alta del detrusor
durante la fase de evacuacin. Esta clasificacin es la ms fcil para uso
general en el diagnstico clnico de la disfuncin neurgena de las vas
urinarias inferiores.

Madersbacher H. The various types of neurogenic bladder dysfunction: an update of current


therapeutic concepts. Paraplegia 1990 May;28(4):21729.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2235029
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El funcionamiento anormal del sistema urinario de salida vesical


(detrusor, cuello vesical de musculatura lisa, uretra prosttica y
rabdoesfinter) puede derivarse de enfermedades que afectan
temporalmente o definitivamente al sistema nervioso ntimamente ligado
al buen funcionamiento tanto del llenado como del vaciamiento vesical.
Por supuesto el tipo de disfuncin resultante depender de la
localizacin, extensin y etiologa de la lesin neurolgica que afecta al
paciente.

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http://choicespc.net/physical-therapy-for-pelvic-floor-pain-and-urinary-problems/

Grfica extrada de http://www.mednet.cl/link.cgi/Medwave/Enfermeria/Enfgeriatrica/10/273


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Autonomic innervation of the urinary bladder (see text for details). Red = sympathetic nervous system; Blue =
parasympathetic nervous system. Solid lines = preganglionic fibers, dotted lines = postganglionic fibers. The
green line represents somatic innervation. L= lumbar; S = sacral; T = thoracic spinal segment; IML =
intermediolateral cell column.
https://www.google.co.ve/search?q=Madersbacher+H.+The+various+types+of+neurogenic+bladder+dy
sfunction&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ei=l4cVU_uJF8eUhQee3YDACw&ved=0CAcQ_AUoAQ&biw=1188&bi
h=676#facrc=_&imgdii=hEqemJSB0iZddM%3A%3B8J4zmoJWwCuAeM%3BhEqemJSB0iZddM%3A&imgrc=hE
qemJSB0iZddM%253A%3BgOk6l84YW3QuEM%3Bhttp%253A%252F%252Fwww.uspharmacist.com%252FC
MSImagesContent%252F2007%252F6%252F607_UIFig1.jpg%3Bhttp%253A%252F%252Fwww.uspharmacist
.com%252Fcontent%252Fc%252F10310%252F%253Ft%253Dwomen's_health%252Chyperplasia%3B400%3B
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A continuacin, se presentan una lista de lesiones neurolgicas


especficas, que ocasionan, de acuerdo a su nivel de afectacin, trastornos
de la miccin, bien sea en su fase de almacenamiento, o en su fase de
vaciamiento, y en ocasiones en ambas fases con o sin participacin de
aparato esfinteriano (lisoesfinter y rabdoesfinter)
Shock Medular
Lesin producida posterior a un trauma medular agudo. Tendremos
un estado de hipoactividad, flaccidez y arreflexia osteotendinosa. El
detrusor tendr sbita sensibilidad propioceptiva y nociceptiva de llenado
abolida y ausencia de contraccines del detrusor, por el mecanismo de
abolicin de la excitabilidad de los centros de la miccin por debajo de la
miccin. El parasimptico, estar inactivo con arreflexia vesical. Veremos
retencin aguda de orina, por arreflexia vesical. El simptico, ocasionar
hipertona uretral (uretra posterior) y disminucin de la compliance
vesical afectando el lisoesfinter ocasionando incontinencia urinaria por
rebosamiento. Cuando se lesiona el cono medular, se pierden los arcos
reflejos sacros y tendremos ausencia electromiogrfica en el llenado
vesical. En casos benvolos para el paciente se mantiene el reflejo
bulbocavernoso y la respuesta a la maniobra de Cred lo que traducira
que el centro miccional parasimptico del cono medular est indemne, lo
que representa buen en la recuperacin de la contractilidad vesical. La
duracin del shock medular v desde horas hasta meses (media de 6 a 12
semanas), siendo mas recuperable en precocidad el sistema
parasimptico, que la parte somtica de los reflejos uretrales, uno podra
ya estar recuperndose a los seis meses, con contracciones incipientes no
exitosas del detrusor y el segundo a los 24-36 meses del traumatismo que
llev a la lesin medular. Para todo esto es fundamental la relacin
directa con la intensidad de la lesin producida. Cuando tenemos dao
extenso la recuperacin es imposible. Quedan con disfuncin neurognica
de su detrusor y del lisoesfinter y rabdoesfinter en diferentes
combinaciones.
Cando habr lesin de motoneurona superior?
Cuando se presentan afectan a nucleos cercanos a los centros
inferiores de la miccin (simptico T10-L2 y S2-S4 para el parasimptico
y pudendo). Las vas urinarias inferiores tendrn diferentes
comportamientos en relacin a si la lesin fue completa o incompleta,
medular o supramesenceflica. Habr en todos hiperreflexia neurogenica
del detrusor por lesin parasimptica. Las lesiones de motoneurona
superior se pueden localizar en varias zonas: en el encfalo (las
denominadas supramesenceflicas), o entre el mesencfalo y los nucleos
inferiores de la miccin (las denominadas medular suprasacral). En las
primeras habr hiperreflexia del detrusor por disminucin de la
inhibicin cortical. Los pacientes que tienen lesiones de ste tipo son los
que presentan enfermedades degenerativas del sistema nervioso central
como el Parkinson, enfermedades desmielinizantes del SNC como la
esclerosis multiple, tumores cerebrales, traumatismos crneo-encefalicos

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y accidentes cerebrovasculares. En las primeras habr retencin aguda


de orina por arreflexia del detrusor y se ha denominado shock cerebral.
Luego viene la hiperreflexia del detrusor. Si la lesin se ha producido en
la regin frontoparietal y en la capsula interna se afectara el control
voluntario del rabdoesfinter. Es decir no puede cerrarlo a su voluntad,
permaneciendo abierto y producindose incontinencia urinaria. Si la
lesin se produce en la regin temporal-occipital no habr
disfuncionalidad del detrusor. Clinicamente a los pacientes les cuesta
iniciar la miccin, por afectacin del asa I de Bradley y tendrn urgencia
miccional por la hiperreflexia con frecuencia miccional aumentada con
grados diversos de eficacia de vaciamiento vesical. Habr sensibilidad del
rea perineal normal y el tono anal normal o ligeramente aumentado.
Cuando es el parasimptico el que est involucrado habr hiperreflexia
del detrusor y el comportamiento del rabdoesfinter ser normal, a menos
que que la lesin original haya sido extensa. En los pacientes con lesiones
supramesencefalicas habr relajacin del rabdoesfinter antes o durante la
contraccin involuntaria del musculo detrusor. Esto por supuesto
originar incontinencia urinaria. En el Parkinson se debe menconar el
termino bradiquinesia esfinteriana que no es otra cosa sino que el
rabdoesfinter se comporta bien durante la fase de llenamiento vesical
pero al momento de la contraccin del detrusor para orinar el
rabdoesfinter no tieneuna relajacin rpida, lo que har que se
entorpezca el vacimiento con grados diversos de incontinencia urinaria.
Cuando la lesin originante de la lesin de motoneurona superior es
medular suprasacral se ubica entre el mesencfalo y la regin sacra S2S4. Los traumatismos medulares son el ejemplo clsico de sta lesin,
adems la causan las enfermedades infecciosas, las afecciones congnitas
de la mdula como la mielodisplasia, las hernias discales, enfermedades
vasculares, enfermedades inflamatorias, o los tumores vertebrales. Se
producirn contracciones no inhibidas del detrusor. Tienen sensibilidad
perineal afectada. Tono anal normal o ligeramente aumentado. El
descontrol existente entre el parasimptico, el pudendo y el simptico
ocasionarn disfuncionalidad del detrusor con falta de sincronismo o de
coordinacin entre el detrusor y el aparato esfinteriano que en el hombre
es un poco ms complejo por su presencia de liso esfnter y rabdoesfinter
que en la mujer queda solo con el rabdoesfinter. Esta incoordinacin
detrusor-esfinteriana producir volmenes de orina residual que sern
causantes de incontinencia urinaria y de infecciones urinarias. Por
supuesto esto tambin estar supeditado a la gravedad de las lesiones. Al
comienzo stos pacientes se deben estimular el inicio de una contraccin
del detrusor mediante palmadas repetidas en la regin suprapubica, rea
de proyeccin vesical, que se denomina tapping. Como tienen tambin
falta de una evacuacin fecal adecuada, debern introducirse supositorios
o enemas y esto tendr un efecto positivo en el rea del detrusor ya que al
estimular digitalmente el ano se producir como consecuencia activacin
de una contraccin del detrusor y a su vez una relajacin del
rabdoesfinter. Pacientes con lesiones medulares suprasacrales tendrn
entre un 60 a 100% de incoordinacin detrusor-esfinteriana. Esta
situacin tiene el riesgo de aumentar las presiones intravesicales de
vaciamiento, de ocasionar residuos urinarios postmiccionales altos e

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infecciones urinarias recurrentes lo que podra afectar el sistema urinario


superior, que para los urlogos urodinamistas es lo ms preciado a
proteger. Cuando hay lesiones de motoneurona superior que afecte el
simptico es por dao arriba de la regin T10-L2 medular, vindose en
patologas agudas o crnicas cervicales. Estos pacientes no tendrn
estmulos inhibitorios superiores, no relajarn el cuello vesical
(lisoesfinter) denominndose discinergia del esfnter interno. Se ven en
pacientes con lesiones superiores completas de mdula cervical o
torcica, del parasimptico y del pudendo, asocindose a discinergia
vesico-esfinteriana. En stos pacientes vemos con frecuencia la
denominada disreflexia autonmica con sntomas como cefaleas,
sudoacin, bradicardia, escalofros, piloereccion e hipertensin cuando
hagamos estimulacin dolorosa vesical o rectal o simplemente por el
llenado vesical.
Cando habr lesin de motoneurona inferior?
La afectacin es de las neuronas del asta anterior desde S2 a S4 y
de las races nerviosas perifricas o el plexo plvico. Si hay lesin
pudenda la sensibilidad perineal estar disminuida y el tono anal estar
disminuido. El control voluntario del rabdoesfinter estar disminuido o
ausente. Si hay lesin parasimptica el vaciamiento vesical se deber
lograr por maniobras de Cred (es decir por compresin suprapbica) y/o
con cateterismo limpio intermitente, para asegurar no dejar orina
residual postmaniobras. Si hay lesin simptica por afectacin de T10-L2
Cando habr lesin del cono medular?
Los ncleos pudendo y parasimptico en sta zona al estar
lesionados por traumatismos de las vertebras T11 a L1. Se originar
ausencia de actividad contrctil del detrusor. Habr estreimiento
porque la funcin de vaciamiento de la zona anorectal est tambin
afectada. Estos pacientes podrn tener tambin repercusin en su funcin
sexual con disfuncin erctil. No olvidemos que los nucleos del detrusor
estn ubicados en neuronas relacionadas al mismo tiempo con el
vaciamiento fecal, urinario y la funcin sexual. Son pacientes con
incapacidad de vaciar su orina y por ende habr que someterlos a
cateterismo limpio vesical intermitente y seguimiento de cerca para
investigar posibilidad de infecciones urinarias que vendran a complicar
el caso.
Cando habr lesin de la cauda equina?
El Sndrome de Cola de Caballo lo conforman molestia o dolor en
la regin lumbar y perineal (en silla de montar) anestesia de dicha rea,
sensacin de cansancio de los miembros inferiores y trastornos del
vaciamiento intestinal y vesical. Etiologa por hernia discal regin
lumbar, estenosis raqudea traumatismos o tumores.
La compresin de la raz nerviosa produce al principio,
hiperreflexia del detrusor por irritacin. Al continuar la compresin, la
conduccin nerviosa se deteriora y se produce arreflexia del detrusor. El
alivio de la compresin puede recuperar la funcin vesico-intestinal, pero
en mucho tiempo aos y podra quedar con problemas de vaciamiento.

12

Como se puede ver en otras patologas neurolgicas, de manera no


frecuente la sintomatologa del detrusor representa el comienzo de la
sintomatologa sindromtica de la lesin neurolgica. Cuando las races
sacras presentan lesin parcial se produce arreflexia del detrusor aun
cuando pueda existir actividad refleja incrementada del piso plvico.
Cando habr lesin del plexo plvico?
El plexo plvico est formado por la confluencia de los nervios
parasimpticos plvicos con los hipogstricos-simpticos, situados al
margen de las vsceras pelvianas. El estmulo somtico al rabdoesfinter lo
hace por los nervios pudendos S2-S4. Grandes cirugas extirpativas de la
zona pelviana como la reseccin abdominoperineal de recto (Miles) que
tambin podra lesionar al nervio pudendo, histerectoma radical,
resecciones bajas de recto y traumatismos plvicos, podran ocasionar
lesiones del plexo plvico. Cuando existen stas lesiones puede haber
disminucin de la sensibilidad propioceptiva y nociceptiva de llenado
vesical y alteraciones de la contractibilidad del detrusor y alteraciones de
la coordinacin detrusor-esfinteriana, lo que podra dar origen retencin
urinaria e incontinencia por rebosamiento. La recuperacin de la
funcionalidad contrctil vesical es larga y a veces no se logra nunca ad
integrum.
Cando habr lesin de motoneurona mixta?
Se caracteriza por la presencia simultnea de hallazgos clnicos,
urodinmicos y electromiogrficos de ambas entidades nosolgicas, tanto
de motoneurona superior como inferior.
Se mencionan las diferentes entidades nosolgicas de acuerdo a su
ubicacin anatmica.
1. Lesiones Intracraneales
* Enfermedad cerebro vascular
* Esclerosis mltiple
* Enfermedad de Parkinson
* Ataxia cerebelosa
* Demencia (Alzheimer)
* Traumatismo cerebral
* Secuela de trauma crneo enceflico
* Secuela de encefalitis
* Parlisis cerebral
* Hidrocefalia normotensiva

13

* Sndrome de Shy-Drager
* Malformaciones crneo-cervicales
* Siringlobulia
* Tumores cerebrales primarios o secundarios
* Hematoma epidural, hematomas subdural o intracerebral
* Enfermedades inflamatorias (encefalitis-meningitis)
2. Lesiones medulares
* Mielitis transversal
* Tumores medulares
* Espondilosis cervical
* Estenosis canal medular
* Aracnoiditis medular
* Tabes dorsal
* Estados disrficos
* Mielopata asociada a HTLV-1 (HAM)
* Esclerosis mltiple inflamatoria
* Trastornos de la vascularizacin
* Sndrome mdula anclada de la mdula espinal
3. Lesiones Inframedulares y neuropatas
* Neuropata diabtica autonomica
* Cncer metastsico vertebral lumbar o sacro
* Tumores de la cauda equina
* Polineuropata desmielinizante
* Agenesia del sacro
* Estenosis del canal medular
* Hernias discales lumbares

14

* Mielodisplasia intervertebral
* Neuropata por amiloidosis
Es util puntualizar de qu manera una disfuncin del sistema
urinario inferior puede afectar la funcionalidad del sistema urinario
superior.
No hay duda que el drenaje urinario del sistema urinario superior
(urteres y rin), puede verse afectado cuando hay una presin
intravesical elevada de manera persistente, bien sea por causas orgnicas
o por causas funcionales, que son las que nos ataen en este libro.
Tambin se puede obstaculizar la salida de orina que viene de los
riones, al estar aumentada la resistencia de salida ureteral por un
estiramiento persistente del tnel ureteral submucoso, el cual como
sabemos, fisiolgicamente, al llenarse la vejiga, se estira y se ocluye, para
evitar la aparicin de reflujo vesico-ureteral, pero en el caso que nos
compete, no se produce por mecanismos normales, sino ms bien, por
patologas que ocasionan un aumento de la contractilidad vesical, como
por ejemplo en la hiperactividad vesical y en las vejigas hiperreflxicas,
ambas de etiologa variada.
Cuando hay presiones intravesicales aumentadas, en pacientes con
retencin crnica de orina, veremos volmenes elevados de orina
residual postmiccional, que ocasionan presin extrnseca aumentada
sobre las paredes ureterales y como resultado final obtenemos un drenaje
deficiente del sistema urinario superior, con la posibilidad de dao renal
por stasis urinario en el sistema colector renal.
Debemos confirmar que hay conceptos muy bien establecidos como
por ejemplo las fibras que llegan al centro de la miccin del tallo cerebral,
provienen del cerebelo, de los ganglios basales, de la corteza cerebral, del
tlamo y del hipotlamo.
El cerebelo y los ganglios basales tienen efecto inhibitorio sobre las
contracciones reflejas vesicales. La porcin supero medial del lbulo
frontal y el genu del cuerpo calloso, de la corteza cerebral provee un
efecto inhibitorio sobre la funcin vesical.
Las vas corticales regulan el control voluntario del reflejo
miccional.
Lesiones neurolgicas por arriba del tallo cerebral, como la
enfermedad de Parkinson, los accidentes vasculares y los tumores
cerebrales dan como resultado hiperactividad vesical e incontinencia
urinaria de urgencia, con sbitas ganas de orinar sin previas sensaciones
de alerta sin posibilidad ni capacidad de controlarlo.
Enfermedades o lesiones que van de la mdula sacra al tallo
cerebral causan discinergia del esfnter interno (cuello vesical) o
discinergia detruso-esfinteriana. Pacientes con esclerosis mltiple, tienen
hiperactividad vesical ms discinergia detruso-esfinteriana. Estos casos
son potencialmente propensos a dao renal con reflujo, hidronefrosis,
litiasis renal, infecciones renales y en casos avanzados, insuficiencia
renal.

15

En las lesiones infrasacrales no es comn ver el sistema urinario


superior involucrado en el problema de los trastornos miccionales pero en
la lesiones intracraneales o por arriba del tallo cerebral (suprapontinas),
es muy raro ver esto y usualmente sucede cuando de manera
coincidencial, el paciente presenta tambin obstruccin de la salida
vesical por motivos variados, entre ellos trastornos prostticos o
trastornos del cuello vesical que ya el paciente tena con anterioridad.
En las lesiones medulares, vemos con frecuencia la aparicin de
discinergia o discinergia detruso-esfinteriana, que junto a la
hiperactividad vesical origina presiones intravesicales elevadas de
manera crnica y persistente, que llevan a dao del sistema urinario
superior, por lo cual es importante tratar de mantener la presin de
almacenamiento vesical, siempre por debajo de 40 cm de agua.
Podemos predecir los hallazgos clnicos y urodinmicos, al saber la
localizacin de las lesiones neurolgicas. Tambin podemos, con base en
los hallazgos neuro-urolgicos, suponer el nivel de afectacin de las
lesiones neurolgicas del paciente.
A continuacin, mencionar algunas enfermedades de cada rea,
con sus caractersticas clnicas urinarias, sus caractersticas
cistomtricas, as como la afectacin o no, de la coordinacin detrusoesfinteriana (sinergismo), haciendo hincapi, por supuesto, en la
hiperactividad vesical.
Accidentes cerebro vasculares
Originan prdida del control voluntario del acto miccional, es decir,
el paciente puede mostrar imposibilidad de iniciar voluntariamente el
acto miccional (Asa I), unido al hallazgo de urgencia urinaria, e
incontinencia de urgencia, por una franca hiperactividad vesical, por la
lesin neurolgica causada por el accidente cerebrovascular
(hiperreflexia del detrusor).
No nos olvidemos que la regulacin cerebral del centro miccional
del tallo cerebral es inhibitorio por excelencia, sobre los reflejos espinales,
que se dirigen al rea miccional, por lo cual cualquier afectacin de dicho
eje, inducir a presentar una vejiga hiperactiva, con todo su
sintomatologa habitual.
Sin embargo, la causa de la incontinencia urinaria, posterior a un
accidente vascular cerebral es multifactorial, y muchas veces ser la
misma frecuencia y urgencia, la que contribuyan a la incontinencia, pero
sin duda alguna, es la ms preocupante de las manifestaciones clnicourolgicas, que presentan los pacientes con accidente cerebro-vascular.
La incontinencia urinaria, se considera un signo ominoso y de mal
pronstico, en los pacientes afectados de accidentes cerebrales
vasculares.
La incontinencia urinaria despus del accidente cerebrovascular es
comn y se asocia con los resultados funcionales en general pobres.
Existe controversia en cuanto a los factores que contribuyen a la
incontinencia despus del accidente cerebrovascular y los factores que
pueden ser predictivos de recuperacin de la continencia. Este estudio
investig las admisiones ictus consecutivos a un hospital de rehabilitacin
para pacientes hospitalizados y se evala el impacto de varios factores

16

pre-seleccionados sobre la presencia de la interfaz de usuario y su


recuperacin. Se estudi tambin el impacto de la incontinencia urinaria
en el resultado en trminos de habilidades funcionales con la Medida de
Independencia Funcional (FIM) y en trminos de la disposicin. La
incontinencia urinaria al ingreso se asoci con un deterioro funcional
severo con grandes infartos y fue probablemente causado por la gravedad
general en lugar de deterioro especfico de control neuromicturition. Los
pacientes con menos deterioro (FIM admisin >60) y accidentes
cerebrovasculares de pequeos vasos eran propensos a recuperar la
continencia (Ween JE, Alexander MP, D'Esposito M, Roberts M. Incontinence after
stroke in a rehabilitation setting: outcome associations and predictive factors.Neurology.
1996 Sep;47(3):659-63.)

Hay tres principales mecanismos responsables de la incontinencia


urinaria despus del ictus cerebral: 1) interrupcin de las vas
neurolgicas de la miccin, dando lugar a hiperreflexia de la vejiga e
incontinencia de urgencia; 2) la incontinencia urinaria debido al dficit
por infarto a reas cognitivas y del lenguaje, con la funcin normal de la
vejiga; 3) la neuropata concurrente o el uso de medicamentos, lo que
resulta en hiporreflexia vesical y la incontinencia urinaria por
rebosamiento. Estudios urodinmicos son de beneficio para establecer la
causa de la incontinencia urinaria. La miccin programada es un
tratamiento de primera lnea til en muchos casos de incontinencia
urinaria (Potenziani Bigelli Julio Cesar Guia de cambios de comportamiento, reeducacin
vesical y rehabilitacin del piso plvico muscular en pacientes con trastornos urinarios.
http://www.researchgate.net/publication/237837618_Guia_de_Cambios_de_Comportamiento_Ree
ducacin_Vesical_y_Rehabilitacin_del_Piso_Plvico_Muscular_en_pacientes_con_Trastornos_Urinar
ios) , (Gelber DA, Good DC, Laven LJ, Verhulst SJ. Causes of urinary incontinence after

acute hemispheric stroke.Stroke. 1993 Mar;24(3):378-82)

Sakakibara manifest que el 53% de los pacientes con


enfermedades cerebro-vasculares manifest sntomas urinarios
importantes al cabo de tres meses. Historias de su aspecto miccional y
estudios urodinmicos se realizaron en 72 pacientes con ictus
hemisfrico agudo. Dentro de los tres meses a partir de la aparicin del
ictus, el 53% de los pacientes tena sntomas urinarios irritativos as como
obstructivos y el sntoma ms comn fue la frecuencia urinaria nocturna
en el 36%, seguido por incontinencia urinaria de urgencia en el 29% y la
dificultad miccional en 25% de los pacientes. Se encontr una correlacin
entre las alteraciones miccionales con hemiparesia y no con hemianopsia.
Alteraciones miccional fue ms frecuente en lesiones del lbulo frontal
que en las del lbulo occipital. TAC o MRI cerebral en pacientes
sintomticos mostraron lesiones de la zona anterior y la superficie medial
del lbulo frontal, el borde anterior de la sustancia blanca
paraventricular, genu de la cpsula interna y lesiones del putamen o
tlamo. Los estudios urodinmicos en 22 pacientes sintomticos
revelaron diversos hallazgos en 91% de ellos, hiperreflexia del detrusor
en el 68%, discinergia detruso-esfnteriana 14% y la relajacin del esfnter
sin inhibiciones en el 36%. Los pacientes con retencin urinaria tuvieron
cistometrograma atnico y discinergia detruso-esfnteriana. Hiperreflexia
del detrusor se observ en las lesiones del lbulo frontal, as como los
ganglios basales, la relajacin del esfnter sin inhibiciones en el lbulo
frontal y la discinergia detruso-esfnteriana comn en los ganglios

17

basales. El lbulo frontal anteromedial y su va descendente y los


ganglios basales parecen ser los responsables de los tipos supranuclear de
disfuncin del nervio plvico y pudendo en nuestros pacientes con ictus
(Sakakibara R, Hattori T, Yasuda K, Yamanishi T. Micturitional disturbance after acute
hemispheric stroke: analysis of the lesion site by CT and MRI. J Neurol Sci 1996
Apr;137(1):4756. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9120487).

Sin el tratamiento adecuado, a los meses meses de la enfermedad


cerebrovascular, el 20-30% de los pacientes todava presentaba
incontinencia urinaria. A su ingreso, la proporcin de pacientes con
incontinencia urinaria completa, incontinencia urinaria completa parcial,
y ninguna incontinencia urinaria completa fueron 36%, 11% y 53%,
respectivamente. Los factores de riesgo significativos fueron la edad, la
extensin del accidente cerebrovascular, la diabetes y la comorbilidad de
otras enfermedades discapacitantes (Nakayama H, Jrgensen HS, Pedersen PM,
Raaschou HO, Olsen TS. Prevalence and risk factors of incontinence after stroke. The
Copenhagen
Stroke
Study.
1997
Jan;28(1):5862.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8996489).

El hallazgo cistomtrico ms frecuente consisti en hiperactividad


del detrusor (Khan Z, Hertanu J, Yang WC, Melman A, Leiter E. Predictive correlation of
urodynamic dysfunction and brain injury after cerebrovascular accident. J Urol 1981
Jul;126(1):868.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7253085),(Tsuchida S, Noto H, Yamaguchi
O, Itoh M. Urodynamic studies on hemiplegic patients after cerebrovascular accident. Urology
1983 Mar;21(3):3158.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6836813),(Kuroiwa Y, Tohgi H, Ono
S, Itoh M. Frequency and urgency of micturition in hemiplegic patients; relationship to
hemisphere
laterality
of
lesions.
J
Neurol
1987
Feb;234(2):1002.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3559632), (Khan Z, Starer P, Yang WC,
Bhola A. Analysis of voiding disorders in patients with cerebrovascular accidents. Urology 1990
Mar;35(3):26570.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2316094), (Taub NA, Wolfe CD,
Richardson E, Burney PG. Predicting the disability of firsttime stroke sufferers at 1 year.
12month followup of a populationbased cohort in southeast England. Stroke 1994
Feb;25(2):3527.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8303744), (Borrie MJ, Campbell AJ,
CaradocDavies TH, Spears GF. Urinary incontinence after stroke: a prospective study. Age Ageing
1986 Mar;15(3):17781.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3739856).

En 39 pacientes con ictus tronco-enceflicos, aparecieron sntomas


urinarios en casi el 50%, frecuencia nocturna y dificultad para orinar en
el 28%, retencin urinaria en el 21% e incontinencia urinaria en el 8%. Se
han publicado varios casos clnicos de dificultad miccional en presencia
de diversas enfermedades del tronco enceflico, bien sea por trastornos
de la bomba impelente de la vejiga que est en estado de
hipocontractilidad, pero tambin se le deben sumar grados variables de
incoordinacin detruso-esfinteriana (Betts CD, Kapoor R, Fowler CJ. Pontine
pathology
and
voiding
dysfunction.
Br
J
Urol
1992
Jul;70(1):
1002.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1638364),(Manente G, Melchionda D,
Uncini A. Urinary retention in bilateral pontine tumour: evidence for a pontine
micturition centre in humans. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996 Nov;61(5):5289.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8937354).

En los accidentes vasculares cerebrales, el tamao de la lesin y la


localizacin de la misma ocasionan diferentes patrones de afectacin de la
miccin del paciente. En la fase aguda, tenemos retencin urinaria por
arreflexia del msculo detrusor (shock cerebral). La retencin urinaria
no es ocasionada nicamente por trastornos en la esfera miccional, sino
que es la sumatoria de factores entre los que se cuentan la prdida de la
conciencia del paciente, el dficit de movilidad, la imposibilidad de
trasmitir los deseos de orinar y la falta de respuesta del msculo detrusor
a la sobredistensin vesical.

18

Yokoyama (Change in bladder contractility associated with bladder


overactivity in rats with cerebral infarction. Yokoyama O, Komatsu K, Ishiura Y,
Nakamura Y, Morikawa K, Namiki M. J Urol. 1998 Feb;159(2):577-80), demostr
que hay ms del 50% de reduccin en la capacidad vesical en
experimentos con ratas, cuando se les ha provocado un infarto cerebral,
sin cambios en la contractilidad del detrusor.
Esto se suma al hecho, de que en muchos casos, los accidentes
vasculares cerebrales son acontecimientos que suceden en edades
posteriores a los sesenta aos, por lo cual sumado a los efectos
devastantes del accidente cerebro-vascular, estn los sntomas y el
deterioro que ya el paciente tena antes del accidente cerebro-vascular y
que en muchos casos, nadie conoca, ocasionados por entidades como el
crecimiento prosttico benigno o por estados de afectacin neurolgica
central de etiologa diversa (entre otros, demencia).
Si se produce lesin neurolgica en la motoneurona superior, el
detrusor mostrar sin duda alguna, hiperreflexia (hiperactividad). Podra
existir cierta tendencia a la discinergia o incoordinacin detrusoesfinteriana. Todo lo antes mencionado, se sucede en la fase crnica del
accidente cerebrovascular, es decir pasada la fase aguda, donde
usualmente hay arreflexia del detrusor.
La vejiga se afecta en un 40-60% luego de lesiones cerebrales
unilaterales hemisfricas. Cuando hay lesiones neurolgicas ubicadas en
el lbulo frontal (medio-frontal bilateral) y dao cortical frontal, tenemos
como hallazgo urolgico, incontinencia de urgencia (por hiperactividad
del detrusor) y tambin disminucin de la sensacin de llenado vesical, lo
cual aumenta el deseo de orinar.
En lesiones corticales (lbulo frontal) se afecta la habilidad del
paciente de poder suprimir las contracciones reflejas del msculo
detrusor, con lo cual tenemos episodios de incontinencia urinaria, muchas
veces del tipo de urgencia.
La regin fronto-parietal, tiene accin sobre el control voluntario de
la miccin y sobre la actividad esfinteriana externa (rabdoesfnter). Estos
pacientes tienen afectacin de la sensibilidad propioceptiva (sensacin de
llenamiento vesical), unido al hecho de que se les dificulta la accin de
suprimir la contraccin refleja del detrusor (asa IV de Bradley o asa
inhibitoria). Presentan tambin una falta de relajacin apropiada del piso
plvico muscular, en unin de la hipercontractilidad o hiperactividad
vesical.
El hallazgo urodinmico ms frecuente es la hiperreflexia del
detrusor (hiperactividad vesical).
Cuando el accidente cerebro-vascular es de tipo hemorrgico, lo que
vemos con ms frecuencia es el comportamiento arreflxico del detrusor
con comportamiento esfinteriano distal (rabdoesfnter) normal, pero si el
accidente cerebro-vascular es del tipo isqumico, el hallazgo que con ms
frecuencia nos conseguiremos en la prctica diaria, ser la hiperreflexia
del detrusor, con una condicin del esfnter externo o rabdoesfnter que
se denomina AVCS, acrnimo ingls que significa, ausencia del control
voluntario del esfnter externo, por lo cual deberamos tratarlos con
sinergizadores del funcionamiento detruso-esfinteriano (alfa-uno
bloqueantes adrenrgicos, tipo terazosin, prazosin, doxazosin,

19

tamsulosin) y con relajantes de la hiperactividad vesical, del tipo de


frmacos musculotrpicos, como la oxibutina, o antimuscarnicos como el
tolterodine.
Si tomamos en cuenta el tamao del infarto cerebral, mientras
mayor sea el rea de infarto en regiones corticales y subcorticales, mayor
ser la posibilidad de tener episodios de incontinencia urinaria de
urgencia. Si el accidente vascular toca otras reas, como el habla, se
duplicar la posibilidad de incontinencia urinaria.
Si el infarto cerebral es lo suficientemente grande como para
ocasionar dficits motor severo, originar en cascada una serie de
inconvenientes, que comienzan con la inmovilidad, perodos prolongados
en cama, constipacin, aumento de las posibilidades de incontinencia
urinaria y de infeccin urinaria, con todas sus consecuencias.
El tiempo transcurrido desde el accidente vascular, ocasiona
cambios en el comportamiento del msculo detrusor. A ms tiempo
transcurrido, menos sntomas urinarios, como incontinencia de urgencia,
frecuencia y urgencia.
Con la recuperacin de la actividad cognoscitiva y de la capacidad
muscular, as como la mejora de molestias que pueda tener el paciente, y
a la normalizacin de su actividad psquica, con un menor disturbio
emocional, al comprender y aceptar la enfermedad, y a la mejora del
nivel del sueo, se recupera tambin su actividad urinaria y se tendr un
mejor comportamiento vesical, con la consiguiente mejora en la calidad
de vida.
Enfermedades de los Ganglios Basales (Enfermedad de Parkinson,
Enfermedad de Huntington, Sndrome de ShyDrager, entre otras)
Es una degeneracin de los ncleos pigmentados de la sustancia
nigra. Tiene una prevalencia del 0,1% de la poblacin general y ambos
sexos se afectan por igual. De un 25-75% de los pacientes con enfermedad
de Parkinson tienen disfuncin miccional, 50% tienen urgenciafrecuencia e incontinencia urinaria de urgencia, 25% tienen una mezcla
de sntomas irritativos-obstructivos hoy denominados sntomas de
llenamiento o de vaciamiento vesical. El hallazgo cistomtrico ms comn
es la hiperactividad vesical.
En relacin con el rabdoesfnter, ste puede tener bradiquinesia,
como parte de su rigidez muscular global; tambin puede ser pseudodiscinrgico, por el intento del paciente de prevenir un episodio de
incontinencia dada su hiperactividad vesical y pueden presentar tambin
un control voluntario deficiente.
Podra ocasionar hiperactividad vesical de base neurolgica
(hiperreflexia), por prdida de la inhibicin sobre el centro miccional del
tallo cerebral, pero muy espordicamente, pudiera ocasionar arreflexia
del detrusor.
Hay que tener mucho cuidado en pacientes que presentan
hiperactividad vesical atribuida a dos causas coexistentes, como son la
obstruccin infravesical por motivos prostticos y la presencia de
hiperactividad de causa neurolgica (por enfermedad de Parkinson),
porque una vez sometidos a ciruga de alivio de la salida vesical como la
reseccion transuretral de prostata, podran tener incontinencia urinaria

20

de novo en alrededor el 25% de los casos, siendo este porcentaje menor


en casos de no tener afectacin parkinsoniana.
Por tanto se sugiere, en pacientes parkinsonianos con salida vesical
obstructiva por crecimiento prosttico benigno, preferir las terapias de
tipo farmacolgico para tratar estos pacientes.
Es muy rara la presencia de incoordinacin detrusor-esfinteriana.
Sin embargo con la enfermedad de Parkinson, hay dos aspectos que son
importantes a tomar en cuenta, uno es la incoordinacin muscular
caracterstica, que perjudicara la exitosa rehabilitacin de estos
pacientes y el segundo aspecto es que en numerosas ocasiones los
frmacos antiparkinsonianos, presentan constituyentes anticolinrgicos
que podran ocasionar una falla en la bomba muscular impelente del
detrusor y causar episodios de retencin urinaria. Es importante por
tanto mantenerse alerta con los volmenes de orina residual y con los
hallazgos cistomtricos de estos pacientes, tomando medicamentos
antiparkinsonianos.
Blackett refiere (Blackett Urinary dysfunction in Parkinson's disease: a
review. Blackett H, Walker R, Wood B. Parkinsonism Relat Disord. 2009 Feb;15(2):81-7)

refiere que la disfuncin vesical afecta el 37-70% de los pacientes con


enfermedad idioptica de Parkinson. Refiere que lo usual es que cause
hiperactividad vesical pero que se dan casos de hipoactividad vesical y
pseudodiscinergia detruso-esfinteriana. El mecanismo ms ampliamente
aceptado por el que enfermedad idioptica de Parkinson ejerce su efecto
sobre la vejiga es a travs de la deplecin de clulas en la sustancia negra
resulta en la prdida de la inhibicin de la miccin.
Anderson de la Universidad de Stanford lleva a reducir los
sntomas del tracto urinario de frecuencia, urgencia e incontinencia
urinaria. Sntomas del tracto urinario inferior tienden a ocurrir en las
etapas ms avanzadas de la enfermedad de Parkinson. En el grupo de
edad de mayores de 65 aos de edad, donde el 1% de los hombres sufren
de esta enfermedad, tambin son propensos al desarrollo de la hiperplasia
benigna de prstata y la consecuente asociacin de transtornos urinarios
de vaciamiento. Del mismo modo el grupo de edad de ms de 65 aos a
desarrollar vejiga hiperactiva espontnea hasta una prevalencia del 30%
de los hombres y las mujeres. El trastorno urolgico es sumamente
devastador en la reduccin de la calidad de vida en estas personas debido
a los sntomas del sistema urinario inferior y definitiva la incontinencia
urinaria en una alta proporcin de los pacientes. Si bien los intentos de
tratamiento farmacolgico son parcialmente satisfactorios muchos
pacientes no toleran los frmacos orales. La neurotoxina Botulnica-A
(BTX-A) ha demostrado en ensayos piloto ser muy eficaz en la reduccin
de los sntomas de vejiga hiperactiva y es especialmente beneficioso para
una amplia variedad de causas de la vejiga neurognica de ms actividad.
El procedimiento de tratamiento de inyectar el msculo detrusor de la
vejiga con BTX-A es muy simple, no impone riesgos significativos para el
paciente y se puede realizar como un procedimiento urolgico
ambulatorio de consultorio (Anderson RU. Safety and Efficacy of botulinumA Toxin
(BotoxA) for Treatment of Neurogenic Bladder
http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01421719)

of

Parkinson's

Disease

La enfermedad de Parkinson se acompaa de disfuncin neurgena


de las vas urinarias inferiores en el 3870% de los casos (Murnaghan GF.

21

Neurogenic disorders of the bladder in Parkinsonism. Br J Urol 1961


Dec;33:4039.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14477379),( CamposSousa RN,
Quagliato E, da Silva BB, de Carvalho RM Jr, Ribeiro SC, de Carvalho DF. Urinary
symptoms in Parkinsons disease: prevalence and associated factors. Arq Neuropsiquiatr
2003 Jun;61(2B):35963. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12894267).

En el raro sndrome de ShyDrager o atrofia multisistmica


degeneracin estriato-nigral, casi todos los pacientes presentan
disfuncin neurgena de las vas urinarias inferiores (Salinas JM, Berger Y,
De La Rocha RE, Blaivas JG. Urological evaluation in the Shy Drager syndrome. J Urol
1986
Apr;135(4):7413.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3959195),
con
incontinencia urinaria en el 73 % (Chandiramani VA, Palace J, Fowler CJ. How to
recognize patients with parkinsonism who should not have urological surgery. Br J Urol
1997 Jul;80(1):1004. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9240187). Hattori y cols.
(Hattori T, Yasuda K, Kita K, Hirayama K. Voiding dysfunction in Parkinsons disease.
Jpn
J
Psychiatry
Neurol
1992
Mar;46(1):1816.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1635308) describieron que

el 60% de los pacientes con enfermedad de Parkinson manifiesta sntomas


urinarios, con hiperactividad vesical e incontinencia urinaria de
urgencia, frecuencia urinaria diurna y nocturna y en raras ocasiones
afectacin del sinergismo detruso-esfinteriano.
Sin embargo, Grey y cols. (Gray R, Stern G, MaloneLee J. Lower urinary
tract dysfunction in Parkinsons disease: changes relate to age and not disease. Age
Ageing 1995 Nov;24(6):499504. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8588540)

comunicaron que los trastornos funcionales de las vas urinarias


inferiores en la enfermedad de Parkinson no son especficos de la
enfermedad y slo se correlacionan con la edad. En estudios controlados
recientes se ha obtenido una prevalencia de sntomas de las vas
urinarias inferiores del 2770% mediante cuestionarios validados (Araki I,
Kuno S. Assessment of voiding dysfunction in Parkinsons disease by the international
prostate symptom score. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000 Apr;68(4):42933.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10727477), (Lemack GE, Dewey RB, Roehrborn
CG, OSuilleabhain PE, Zimmern PE. Questionnairebased assessment of bladder
dysfunction in patients with mild to moderate Parkinsons disease. Urology 2000
Aug;56(2):2504. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10925088), (Sakakibara R,
Shinotoh H, Uchiyama T, Sakuma M, Kashiwado M, Yoshiyama M, Hattori T.
Questionnairebased assessment of pelvic organ dysfunction in Parkinsons disease.
Auton
Neurosci
2001
Sep;92(12):7685.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11570707) o del 53% en los varones y el 63

% en las mujeres mediante un cuestionario no validado, que incluy una


categora de incontinencia urinaria (Sakakibara R, Shinotoh H, Uchiyama T,
Sakuma M, Kashiwado M, Yoshiyama M, Hattori T. Questionnairebased assessment of
pelvic organ dysfunction in Parkinsons disease. Auton Neurosci 2001
Sep;92(12):7685. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11570707), siendo todos

estos valores significativamente mayores que en los controles sanos. En


la mayora de los casos, el inicio de la disfuncin vesical se produjo tras la
aparicin del trastorno motor
Tumores cerebrales
Podran ocasionar trastornos en la esfera miccional, sobre todo si
estn localizados en el lbulo frontal superomedial, especficamente en el
lbulo paracentral. Presentan frecuencia, urgencia urinaria e
incontinencia de urgencia por hiperactividad vesical. No se han descrito
alteraciones del sinergismo detruso-esfinteriano. Presentan una
regresin hacia la miccin infantil, es decir con micciones reflejas.

22

Los tumores cerebrales causan disfuncin neurgena de las vas


urinarias inferiores en el 24 % de los pacientes. Ms recientemente, lo que
ms se ha publicado han sido casos clnicos o pequeas series. En una
serie de pacientes con tumores cerebrales se comunic dificultad
miccional en 30% con tumores en la fosa posterior, mientras que slo se
observ incontinencia urinaria en 1,9 %. Se constat retencin urinaria
en 71% de nios con gliomas pontinos.
Demencia
Se define como el deterioro difuso de la funcin intelectual del
individuo, manifestado bsicamente por dficits en la memoria y
posteriormente cambios en el comportamiento del paciente. Puede
ocasionar hiperactividad vesical (hiperreflexia), pero en ocasiones, estos
pacientes podran presentar hiporreflexia vesical. Se refiere a un grupo
de desordenes que resultan en cognicin deteriorada, desempeo
funcional disminuido de actividades diarias y declinacin de un
comportamiento social aceptable
No es fcil distinguir la disfuncin neurgena de las vas urinarias
inferiores asociada a demencia de la debida a alteraciones de la vejiga
relacionadas con la edad y otras enfermedades coexistentes, por lo que se
desconoce la incidencia real de incontinencia causada por demencia. Sin
embargo, se ha demostrado que la incontinencia es mucho ms frecuente
en los ancianos con demencia que en aquellos sin demencia (Toba K, Ouchi Y,
Orimo H, Iimura O, Sasaki H, Nakamura Y, Takasaki M, Kuzuya F, Sekimoto H, Yoshioka
H, Ogiwara T, Kimura I, Ozawa T, Fujishima M. Urinary incontinence in elderly
inpatients in Japan: a comparison between general and geriatric hospitals. Aging
(Milano) 1996 Feb;8(1):4754. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8695676), (
Campbell AJ, Reinken J, McCosh L. Incontinence in the elderly: prevalence and
prognosis.
Age
Ageing
1985
Mar;14(2):6570.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4003185)

Las enfermedades de Alzheimer, Binswanger, NasuHakola y Pick y


la demencia con cuerpos de Lewy causan disfuncin neurgena de las vas
urinarias inferiores inespecfica con frecuencia urinaria e hiperactividad
vesical, pero todo depender del tipo de lesin neurolgica que pueda
mostrar el paciente as como que tipo y grado de deterioro cognitivo
muestre tambin el paciente (Horimoto Y, Matsumoto M, Akatsu H, Ikari H,
Kojima K, Yamamoto T, Otsuka Y, Ojika K, Ueda R, Kosaka K. Autonomic dysfunctions in
dementia
with
Lewy
bodies.
J
Neurol
2003
May;250(5):5303.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12736730), (Sugiyama T,
Hashimoto K, Kiwamoto H, Ohnishi N, Esa A, Park YC, Kurita T. Urinary incontinence in
senile dementia of the Alzheimer type (SDAT). Int J Urol 1994 Dec;1(4):33740.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7614397), (McGrother C, Resnick M, Yalla SV,
KirschnerHermanns R, Broseta E, Mller C, WelzBarth A, Fischer GC, Mattelaer J,
McGuire EJ. Epidemiology and etiology of urinary incontinence in the elderly. World J
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1):S39.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9775412),
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Madersbacher H, Awad S, Fall M, Janknegt RA, Stohrer M, Weisner B. Urge incontinence
in the elderlysupraspinal reflex incontinence. World J Urol 1998;16 (Suppl 1):S35S43.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9775414), (Olsen CG, Clasen ME. Senile dementia
of the Binswangers type. Am Fam Physician 1998 Dec;58(9): 206874.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9861880), (Honig LS, Mayeux R. Natural history
of
Alzheimers
disease.
Aging
(Milano)
2001
Jun;13:17182.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11442300)

Se ha comunicado que la aparicin de incontinencia urinaria oscila


entre el 23-48 % de los pacientes con enfermedad de Alzheimer (Burns A,

23

Jacoby R, Levy R. Psychiatric phenomena in Alzheimers disease. IV: Disorders of


behaviour.
Br
J
Psychiatry
1990
Jul;157:8694.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2397368),
(Cacabelos
R,
Rodrguez B, Carrera C, Caamao J, Beyer K, Lao JI, Sellers MA . APOErelated
frequency of cognitive and noncognitive symptoms in dementia. Methods Find Exp Clin
Pharmacol 1996 Dec;18(10):693706. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9121226).

El comienzo de la incontinencia urinaria suele guardar relacin con


la progresin de la enfermedad neurolgica (Leung KS, Ng MF, Pang FC, Au SY.
Urinary incontinence: an ignored problem in elderly patients. Hong Kong Med J 1997
Mar;3(1):2733.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11847353). La proporcin

varones:mujeres de incontinencia urinaria relacionada con demencia es


de 1:15.
La demencia afecta al 5-10% de la poblacin de 65 aos o ms en
Estados Unidos de Norteamrica y su prevalencia se duplica cada cinco
aos despus de los 65 aos. La Enfermedad de Alzheimer es la principal
causa de demencia, correspondiendo al 70% del total de los casos, la sigue
en frecuencia la demencia vascular con una frecuencia de 10-20%. Menos
del
10%
de
las
demencias
se
consideran
reversibles.
(http://escuela.med.puc.cl/publ/manualgeriatria/PDF/Demencia.pdf)

Pueden presentar en ocasiones raras, afectacin del rabdoesfnter,


con incoordinacin o discinergia detruso-esfinteriana.
Una de las mayores causas de demencia es la enfermedad de
Alzheimer, que en su tercera etapa o etapa terminal, presenta trastornos
de su control tanto intestinal como urinario, y est considerada la ms
importante causa de demencia en el mundo entero, dada su alta
prevalencia.
La manera como se presente clnicamente desde el punto de vista
urolgico la enfermedad de Alzheimer depender de la combinacin de
factores degenerativos neurolgicos corticales, de causas neurolgicas
puras, o de causa degenerativa vascular y menos comn son las causas
tipo hematomas, hidrocefalia, convulsiones, infecciones crnicas, que en
general afectan no slo la organicidad e integridad del sistema nervioso
central, sino que tambin afectan la capacidad cognitiva del paciente,
fundamental en todos los aspectos que se refieran al control y
coordinacin de todo tipo de funciones vitales, que unan al paciente a su
entorno fsico.
La demencia causar cambios cerebrales que pueden interferir con
su capacidad para reconocer la necesidad de orinar, para esperar hasta
llegar al urinario, para simplemente encontrar el bao, para reconocer
cuando la vejiga est llena, para vaciar la orina completamente y para
labores del dia a dia, como vestirse y poder ser independiente en el cuarto
de bao.
Wang refiere (Wang YH, Han DS. Urinary Incontinence in Dementia Incont
Pelvic Floor Dysfunct 2008; 2(2):63-66) que la incontinencia urinaria en
demencia es un problema comn que lleva a comorbilidades, disminucin
de la calidad de vida y un gran gasto econmico. La prevalencia de
incontinencia urinaria es cuatro veces mayor en personas con demencia y
es todava mas alto en poblaciones ancianas. La incontinencia funcional y
la hiperactividad del detrusor son las causas principales de incontinencia
urinaria en pacientes con demencia. Son pacientes que tienen afectada la
cadena de continencia es decir la secuencia de funcin sensorial, funcin

24

cortical, reflejo sacro miccional, accesibilidad a cuartos de bao, un medio


ambiente propenso y destreza manual, son la clave para la continencia
urinaria.
Esclerosis mltiple
Es una enfermedad desmielinizante de reas circunscritas de
materia blanca, del cerebro y de la mdula espinal, que afecta diferentes
niveles neurolgicos, causando interrupcin de la continuidad en las vas
neurolgicas, y ocasiona problemas o trastornos clnicos muy variables,
en pacientes que usualmente estn en las edades ms productivas de sus
vidas.
La afectacin de los circuitos neurourolgicos ocasiona frecuencia
urinaria, urgencia e incontinencia de urgencia (hiperactividad vesical),
tenesmo vesical y grados variables de residuo urinario postmiccional.
Alrededor del 80% de los pacientes con esclerosis mltiple tienen
trastornos urinarios bajos durante su enfermedad.
La esclerosis mltiple causa disfuncin neurognica de las vas
urinarias inferiores en el 5090% de los pacientes (Litwiller SE, Frohman EM,
Zimmern PE. Multiple sclerosis and the urologist. J Urol;1999 Mar;161(3):
74357.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10022678), (Giannantoni A, Scivoletto G,
Di Stasi SM, Grasso MG, Finazzi Agr E, Collura G, Vespasiani G. Lower urinary tract
dysfunction and disability status in patients with multiple sclerosis. Arch Phys Med
Rehabil 1999 Apr;80(4):43741.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10206607),(
Hinson JL, Boone TB. Urodynamics and multiple sclerosis. Urol Clin North Am 1996
Aug;23(3):47581. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8701560)

La incidencia de disfuncin miccional en la esclerosis mltiple es


del 3352%. Esta incidencia est relacionada con el grado de discapacidad
del paciente. (Bemelmans BL, Hommes OR, Van Kerrebroeck PE, Lemmens WA,
Doesburg WH, Debruyne FM. Evidence for early lower urinary tract dysfunction in
clinically
silent
multiple
sclerosis.
J
Urol
1991
Jun;145(6):121924.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2033697). Hay casi un

100% de posibilidades de presentar disfuncin de las vas urinarias


inferiores cuando estos pacientes experimentan problemas para caminar.
La disfuncin neurognica de las vas urinarias inferiores es el sntoma
inicial en el 212% de los pacientes y este hallazgo llega a ser del 34% en
algunos estudios (DasGupta R, Fowler CJ. Sexual and urological dysfunction in
multiple sclerosis: better understanding and improved therapies. Curr Opin Neurol 2002
Jun;15(3):2718.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12045724). La disfuncin de

las vas urinarias inferiores aparece principalmente en los 10 aos


siguientes al diagnstico (Perrigot M, Richard F, VeauxRenault V, Chatelain C,
Kss R. [Bladder sphincter disorders in multiple sclerosis: symptomatology and
evolution. 100 cases.] Sem Hop 1982 Nov;58(43):25436)

Diez por ciento de los pacientes con esclerosis mltiple tienen


hiperactividad vesical, al comienzo de su enfermedad y 95% la presenta
durante los estadios finales de la enfermedad (Hinson y Borne 1996).
En la esclerosis mltiple, la hiperreflexia del detrusor, est
presente en 2/3 partes de los pacientes y de estos la mitad (50%) tiene
discinergia detruso-esfinteriana y 1/3 tiene arreflexia del detrusor.
La disfuncin miccional ocurre en un 10-15% de los pacientes, junto
a los trastornos neurolgicos de inicio y como nico sntoma inicial, los
sntomas urinarios se pueden ver en el 2% de los casos.

25

Los sntomas urinarios son usualmente progresivos, es decir no


presentan remisiones, como otros sntomas de la enfermedad. En esto se
debe ser muy cuidadoso con el paciente, para no crear falsas expectativas
de mejora, cuando no se van a producir.
Ocasiona
hiperactividad
vesical,
de
causa
neurolgica
(hiperreflexia), en ms del 50% de los casos; discinergia detrusoesfinteriana en ms del 50% de los casos y en menos del 20% de los casos
podra existir hipocontractilidad del msculo detrusor. Los pacientes
asintomticos desde el punto de vista urinario, tienen anormalidades
urodinmicas, en ms del 80% de los casos, lo cual resulta paradjico y
por lo cual, debemos estar alertas y evaluar a estos pacientes con pruebas
urodinmicas (cistometra y flujometra) y con pruebas funcionales
renales, aun en ausencia de sintomatologa urinaria.
El hallazgo cistomtrico ms comn es la hiperactividad vesical
(hiperreflexia), con coordinacin detruso-esfinteriano, seguido por la
hiperactividad vesical (hiperreflexia) pero con incoordinacin o
discinergia detruso-esfinteriana.
Menos del 5% de los casos puede presentar disminucin de la
distensibilidad o complacencia vesical, una de las caractersticas de la
hiperactividad vesical, y se podra acompaar paradjicamente de
arreflexia, por lo cual tendramos niveles elevados de orina residual (mas
de 100 ml).
Las enfermedades de la mdula espinal o Mielopatas se pueden
clasificar en: (Mielopatas. Yusta Izquierdo A, del Barrio M.T, Alavena Brou M.
Medicine. 2011;10(77):5191-9)

Congnitas (disrafismos, espina bfida, mdula anclada,


malformaciones de Arnold-Chiari, siringomielia, entre otras) que
provienen de un trastorno del desarrollo embrionario
Compromiso del canal espinal (espondilosis cervical, hernia discal
aguda, mdula anclada)
Inflamatorias
(esclerosis
mltiple,
mielitis
transversa
parainfecciosa, enfermedad de Dvic, enfermedades del colgeno,
entre otras)
Degenerativas (discopatas degenerativas, mielopata crvicoartrsica, estenosis de canal, siringomielia, entre otras)
Vasculares (sndrome de la espinal anterior, entre otras)
Infecciosas (abscesos, HTLV-1, virus de la inmunodeficiencia
humana entre otras).
Carenciales (dficit de vitamina B12, dficit de vitamina E, entre
otras)
Txicas y agentes fsicos (aracnoiditis por tratamiento intratecal,
anestesia epidural, lesin por radioterapia y electrocucin,
enfermedad por descompresin, efectos de la cocana, entre otras)
Degenerativas (ataxias espinocerebelosas, paraparesia espstica
hereditaria, esclerosis lateral amiotrfica, entre otras)
Traumatismos de la mdula espinal
Tenemos tres fases en los traumas de la mdula espinal.

26

La primera, es la fase aguda o de shock espinal, donde existe una


arreflexia vesical y una total ausencia de la actividad refleja por debajo
del sitio de la lesin neurolgica, con ausencia de sensibilidad
propioceptiva y nociceptiva vesical. Cuando esta actividad reaparece,
pasamos a la segunda fase, y esto pudiera estar ocurriendo en tiempos
muy variables, que van de dos semanas a varios meses (lo usual son tres
meses).
La segunda fase es la llamada fase de recuperacin, donde como
dijimos retorna la actividad refleja y donde empezamos a definir el tipo de
vejiga neurognica que tendr el paciente. La combinacin ms frecuente
es la hiperreflexia del detrusor (estado de hiperactividad), con
discinergia detruso-esfinteriana que tiene relacin con el xido ntrico y
su secrecin alterada.
La tercera fase es la fase de estabilidad en los patrones
urodinmicos, aun cuando debemos de por vida, evaluar peridicamente a
estos pacientes, porque muchas veces, los patrones urodinmicos
cambian, ocasionando la necesidad de cambios en la terapia a seguir.
La localizacin de la lesin, ocasiona sntomas urinarios
determinados, como lo vimos en la correlacin clnico-urodinmica.
En las lesiones suprasacras vemos hiperactividad del detrusor
(hiperreflexia) con discinergia detruso-esfinteriana.
Cuando la lesin es completa vemos micciones reflejas, sin control
voluntario, reflejo que lo podemos producir con palmadas o suaves
pellizcos del vientre del paciente u otros estmulos sobre la zona
hipogstrica (agua fra) y la sensibilidad estar abolida.
Pero cuando vemos lesiones incompletas de la mdula espinal, el
paciente tiene grados variables de sensibilidad del llenado vesical
(sensibilidad propioceptiva) y esto ayuda a que el paciente pueda tener
grados variables de control voluntario de la miccin y pueda tambin
dominar parcialmente la funcionalidad del piso pelviano muscular.
El hecho de presentar hiperactividad del detrusor combinado con
incoordinacin o discinergia detruso-esfinteriana, podra ocasionar una
vejiga de esfuerzo (trabeculaciones), con reflujo vesicoureteral y posible
dao renal, si el problema no es solucionado rpidamente. El paciente
presenta de manera caracterstica incontinencia de urgencia, con residuo
urinarios postmiccionales altos (base para el diagnstico).
Todas estas caractersticas, en relacin si la lesin medular es
completa o incompleta, han sido descritas por autores de todas las
latitudes, e inclusive se describan tres tipos de discinergia que ocurran
en pacientes con lesiones suprasacrales medulares.
Las lesiones medulares pueden ser traumticas, vasculares,
mdicas o congnitas. Una incidencia de 3040 casos nuevos por milln de
habitantes es la media aceptada en Estados Unidos de Norteamrica. La
mayora de estos pacientes presentarn disfuncin neurognica de las
vas urinarias inferiores (Burns AS, Rivas DA, Ditunno JF. The management of
neurogenic bladder and sexual dysfunction after spinal cord injury. Spine (Phila Pa
1976)
2001
Dec
15;26(24
Suppl):S12936.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11805620).

La prevalencia de espina bfida y otros defectos congnitos del tubo


neural en la Gran Bretaa es de 89 por 10.000 personas de 1069 aos,
con una mayor prevalencia en el grupo de 2529 aos (Lawrenson R,

27

Wyndaele JJ, Vlachonikolis I, Farmer C, Glickman S. A UK general practice database


study of prevalence and mortality of people with neural tube defects. Clin Rehabil 2000
Dec;14(6):627 30.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11128738)
y en los
Estados Unidos de Norteamrica es de 1 por cada 1.000 partos (Selzman
AA, Elder JS, Mapstone TB. Urologic consequences of myelodysplasia and other
congenital abnormalities of the spinal cord. Urol Clin North Am 1993
Aug;20(3):485504.628 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8351774).

La incidencia de disfuncin vesical en el mielomeningocele no se


conoce por completo, aunque en la mayora de los estudios se indica que
es muy elevada, del 9097% (Smith E. Spina bifida and the total care of spinal
myelomeningocoele. Springfield, IL: CC Thomas, ed, 1965; pp. 92123).

Alrededor del 50% de estos nios manifestar una discinergia


detrusoesfnteriana (van Gool JD, Dik P, de Jong TP. Bladdersphincter dysfunction
in
myelomeningocele.
Eur
J
Pediatr
2001
Jul;160(7):41420.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11475578), (Wyndaele JJ, De Sy W. Correlation
between the findings of a clinical neurological examination and the urodynamic
dysfunction in children with myelodysplasia. J Urol 1985 Apr;133(4):63840.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3981715)

Lo que ha demostrado ser importante, no es la clasificacin a


priori de los posibles hallazgos, sino realizar un cuidadoso examen
clnico y urodinmico, para obtener toda la informacin que a el postre
nos servir para darles al caso clnico, el enfoque y tratamientos
adecuados.
En las lesiones infrasacras, se ocasiona un dbil reflejo contrctil
del detrusor, causando orinas residuales altas, pero por fallo de bomba
vesical. En muy contadas ocasiones vemos discinergia o incoordinacin
detruso-esfinteriana.
En las lesiones del cono medular, vemos arreflexia del msculo
detrusor y la actividad del esfnter externo (rabdoesfnter), est ausente
o disminuida.
En lesiones incompletas de la mdula espinal y en lesiones no
traumticas, vemos con frecuencia hiperactividad vesical (hiperreflexia),
con comportamiento sinrgico o coordinado del esfnter externo
(rabdoesfnter).
Muchos investigadores han investigado la posibilidad de
recuperacin funcional vesical, despus de un traumatismo medular, con
base en la investigacin de la preservacin del tracto espino-talmico y la
columna posterior medular. Demostraron la correlacin que hay entre la
prueba de la sensibilidad perineal (por agujas) y la prueba de la sensacin
de posicin del dedo gordo del pie, tienen valor predictivo positivo con la
recuperacin neurognica funcional vesical. Cuando ambas pruebas son
positivas, es muy difcil que el paciente recupere su funcionalismo vesical,
con lo cual se estaran evitando falsas esperanzas y expectativas de
curacin o mejora, que pudieran suscitarse con el caso.
Trastornos vasculares de la mdula espinal
Observados en la angiopata diabtica, en aneurismas disecantes de
la aorta, en enfermedades del colgeno, en postoperatorios de cirugas de
la columna vertebral, como por ejemplo hernias discales.
De acuerdo con la magnitud del infarto medular, se podra producir,
en caso de ser mnimo, una mielitis arterioesclertica y en el caso de ser

28

un compromiso vascular extenso, se denominara sndrome de la arteria


espinal anterior.
Podemos observar arreflexia del detrusor en casos de infarto
extenso y podemos observar hiperactividad del detrusor (hiperreflexia)
con discinergia detruso-esfinteriana, en el caso de ser un infarto limitado,
en la mielitis transversa por ejemplo.
En la espondilosis cervical, podemos tener compresin de la mdula
espinal por la degeneracin de uno o ms discos cervicales, y el paciente
puede presentar frecuencia urinaria, urgencia e incontinencia urinaria de
urgencia (trada de la hiperactividad vesical), con una funcionalidad
normal del componente esfinteriano, lo que significa que habr
coordinacin detruso-esfinteriana y slo en muy raros casos podremos
observar incoordinacin o discinergia detruso-esfinteriana.
Dentro de los trastornos tipo vasculitis medular tenemos la
enfermedad de Behcet, la cual en ocasiones tiene repercusiones en el
mbito miccional del paciente, con patrones cistomtricos cambiantes que
van de la arreflexia a la hiperactividad vesical (hiperreflexia) (Porru y col.
1996).

El sndrome de Behcet es una vasculitis sistmica de causa


desconocida con compromiso mucocutneo, ocular y msculo-esqueltico.
Puede involucrar tambin el sistema nervioso central, el sistema
cardiovascular, gastrointestinal y respiratorio. Se ve nicamente en
Turqua, Irn y Japn. Tambin puede ocasionar disfuncin vesical por
compromiso vesical y esfinteriano tanto de la fase de llenamiento como de
la fase de vaciamiento y grados diversos de disfuncionalidad del aparato
esfinteriano distal y proximal, es decir del rabdoesfinter y del lisoesfinter.
El hallazgo ms frecuente desde el punto de vista urodinmico es la
hiperactividad vesical con discinergia detruso-esfinteriana.
Otra caracterstica es que el patrn urodinmico puede cambiar en
el curso de la enfermedad, porque se han visto casos de arreflexia que han
pasado a hiperactividad-hiperreflexia, porque la enfermedad puede
afectar indistintamente el cerebro como la mdula espinal, en sitios
diferentes, con la consiguiente afectacin neurolgica-miccional.
Ando (Neurogenic bladder in patients with lumbar vertebral disorders.Ando M,
Nagamatsu H, Tanizawa A, Oshima H, Shinomiya K, Matsuoka T, Mizuo T, Ushiyama T.
Nihon Hinyokika Gakkai Zasshi. 1990 Sep;81(9):1322-9 ) public la casustica de

las repercusiones sobre la funcin vesical y uretral en 114 pacientes con


desrdenes lumbares incluyendo, prolapso del disco intervertebral,
estenosis del canal lumbar, espondilolisis lumbar, espondilolisis
deformante lumbar, osificacin del ligamento amarillo de la mdula
espinal lumbar. Llamativamente 20% de los pacientes, tena vejiga
neurognica preoperatoria, en 9% encontraron detrusor normal y
esfnter hiperactivo, en 36% encontraron detrusor normal y esfnter
hipoactivo, detrusor hiperactivo en 23% de los casos. Consiguieron
tambin resultados dudosos o equvocos en 32% de los pacientes y
refirieron que los pacientes que presentaron vejiga neurognica (20%),
tenan de manera concomitante anormalidades en los reflejos tendinosos
de los miembros inferiores, disminucin del reflejo bulbo cavernoso, y
disturbios sensitivos en el rea perineal.

29

Estenosis raqudea y ciruga vertebral


Cerca del 50% de los pacientes que solicitan ayuda por dolor
incontrolable en las extremidades inferiores debido a estenosis raqudea
refiere sntomas de disfuncin neurgena de las vas urinarias inferiores,
como una sensacin de vaciamiento incompleto de la vejiga, dificultad
para iniciar la miccin, incontinencia urinaria, frecuencia urinaria
nocturna e infecciones urinarias (Kawaguchi Y, Kanamori M, Ishihara H, Ohmori
K, Fujiuchi Y, Matsui H, Kimura T. Clinical symptoms and surgical outcome in lumbar
spinal stenosis patients with neurologic bladder. J Spinal Disord 2001
Oct;14:40410.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11586140).

Estos sntomas pueden pasarse por alto o atribuirse a trastornos


urolgicos primarios, con un 6162% de afectados por disfuncin
neurognica de las vas urinarias inferiores (Tammela TL, Heiskari MJ,
Lukkarinen OA. Voiding dysfunction and urodynamic findings in patients with cervical
spondylotic spinal stenosis compared with severity of the disease. Br J Urol. 1992
Aug;70(2):1448. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1393436),( Inui Y, Doita M,
Ouchi K, Tsukuda M, Fujita N, Kurosaka M. Clinical and radiological features of lumbar
spinal stenosis and disc herniation with neurologic bladder. Spine 2004
Apr;29(8):86973. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15082986).

La prevalencia de vejiga neurognica se relaciona de manera ms


significativa con el dimetro anteroposterior del saco dural que con su
rea transversal. La ciruga vertebral guarda relacin con una disfuncin
neurognica de las vas urinarias inferiores en el 3860 % de los pacientes
(Boulis NM, Mian FS, Rodriguez D, Cho E, Hoff JT. Urinary retention following routine
neurosurgical spine procedures. Surg Neurol 2001 Jan;55(1):237; discussion 278.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11248301),( Brooks ME, Moreno M, Sidi A, Braf
ZF. Urologic complications after surgery on lumbosacral spine. Urology 1985
Aug;26:2024.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4024418). Estos son pacientes

que de manera caracterstica hacen globo vesical en el postoperatorio


inmediato (retencin aguda de orina), por lo cual se cree que es por
afectacin pasajera de la coordinacin detruso-esfinteriana. Se
recomienda en stos pacientes no dejar sonda a permanencia, sino
manejarlos cuando se necesite, con cateterismo vesical y con frmacos
beta-adrenolticos tipo terazosin, prazosin, doxazosin, tamsulosin.
Neuropatas perifricas
Afectan el funcionamiento de la vejiga urinaria y las podemos
encontrar en enfermedades metablicas como la diabetes mellitus (Koo
1998), las deficiencias vitamnicas (vitaminas B1 o B12), por alcoholismo,
por quimioterapia con cisplatinum por ejemplo, por enfermedades
infecciosas tipo herpes zoster, herpes simple, neurosfilis, SIDA,
neuropata de Guillain-Barr, en daos ocasionados por la ciruga radical
de tipo ginecolgico o anorrectal. Por afectacin de las races nerviosas, o
por desrdenes degenerativos (Shy-Dager o neuropata sensorial
congnita).
Diabetes: este trastorno metablico frecuente tiene una prevalencia
aproximada del 2,5% en la poblacin norteamericana, si bien la
enfermedad puede ser subclnica durante muchos aos. No existen
criterios especficos de neuropata secundaria en esta enfermedad,
aunque normalmente se acepta que el 50% de los pacientes presentar
una neuropata somtica, de los que el 75100% manifestar una
disfuncin neurognica de las vas urinarias inferiores (Ellenberg M.

30

Development of urinary bladder dysfunction in diabetes mellitus. Ann Intern Med 1980
Feb;92(2 Pt 2):3213. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7356222), (FrimodtMller
C. Diabetic cystopathy: epidemiology and related disorders. Ann Intern Med 1980 Feb;
92:31821.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7356221 )

Los pacientes diabticos sufren diversas polineuropatas, de modo


que se presenta una cistopata diabtica en el 4387% de los diabticos
insulino-dependientes sin diferencias en cuanto a sexo o edad. Tambin se
describe en alrededor del 25% de los diabticos tipo 2 en tratamiento con
antidiabticos orales (Bradley WE. Diagnosis of urinary bladder dysfunction in
diabetes
mellitus.
Ann
Intern
Med
1980
2):3236.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7188844).

Feb;92(2

Pt

El consumo excesivo de bebidas alcohlicas provoca, con el tiempo,


una polineuropata perifrica. Su prevalencia vara entre el 515% (Barter
F, Tanner AR. Autonomic neuropathy in an alcoholic population. Postgrad Med J. 1987
Dec;63(746):10336. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3451229) y el 64%
(Anonymous. Autonomic neuropathy in liver disease. Lancet 1989 Sep;2(8665):7212.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2570966).

La existencia de una disfuncin neurgena de las vas urinarias


inferiores es ms probable en los pacientes con cirrosis heptica. El
sistema nervioso parasimptico resulta ms afectado que el sistema
nervioso simptico (Anonymous. Autonomic neuropathy in liver disease. Lancet
1989 Sep;2(8665):7212. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2570966).

Entre las neuropatas perifricas menos prevalentes figuran:


Porfiria: se produce distensin vesical por fallos en la sensibilidad
propioceptica y nociceptiva vesical en hasta el 12% de los pacientes
(Bloomer
JR,
Bonkovsky
HL.
The
porphyrias.
Jan;35(1):154.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2645098).

Dis

Mon

1989

Sarcoidosis: la disfuncin neurognica de las vas urinarias


inferiores es infrecuente (Chapelon C, Ziza JM, Piette JC, Levy Y, Raguin G,
Wechsler B, Bitker MO, Bltry O, Laplane D, Bousser MG, et al. Neurosarcoidosis: signs,
course and treatment in 35 confirmed cases. Medicine (Baltimore); 1990
Sep;69(5):26176).

Herpes zster lumbosacro y Herpes genital: la incidencia de


disfuncin de las vas urinarias inferiores llega a ser del 28% cuando slo
se tienen en cuenta los pacientes con afectacin de dermatomas
lumbosacros. La incidencia global es del 4% (Larsen LD, Chamberlin DA,
Khonsari F, Ahlering TE. Retrospective analysis of urologic complications in male
patients with spinal cord injury managed with and without indwelling urinary catheters.
Urology 1997 Sep;50(3):41822.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9301708),( West
DA, Cummings JM, Longo WE, Virgo KS, Johnson FE, Parra RO. Role of chronic
catheterization in the development of bladder cancer in patients with spinal cord injury.
Urology 1999 Feb;53(2): 2927. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9933042).

La disfuncin neurognica de las vas urinarias inferiores es


transitoria en la mayora de los pacientes.
Sndrome de GuillainBarr: la prevalencia de trastornos
miccionales vara entre el 25-80%, si bien son regresivos en la mayora de
los casos (Mitsui T, Minami K, Furuno T, Morita H, Koyanagi T. Is suprapubic
cystostomy an optimal urinary management in high quadriplegics? A comparative study
of suprapubic cystostomy and clean intermittent catheterization. Eur Urol 2000
Oct;38(4):4348), (Weld KJ, Wall BM, Mangold TA, Steere EL, Dmochowski RR.
Influences on renal function in chronic spinal cord injured patients. J Urol 2000
Nov;164(5):14903. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11025689), (Zermann D,
Wunderlich H, Derry F, Schrder S, Schubert J. Audit of early bladder management
complications after spinal cord injury in firsttreating hospitals. Eur Urol 2000

31

La incidencia
real es incierta porque, durante la fase aguda, los pacientes suelen ser
tratados mediante la colocacin de una sonda vesical permanente.
Los hallazgos urodinmicos tanto en la cistometra, como en los
estudios de flujo-presin son bastante variados de acuerdo con la
patologa que las origina (Sakakibara y col. 1998).
Vemos como en la diabetes mellitus, podremos observar
hiperactividad vesical en un 30-55% de los casos, sobre todo en sus fases
iniciales y tendrn afectacin de la sensibilidad propioceptiva y sern
vejigas de gran capacidad funcional en ms del 60% de los casos, en fases
avanzadas. Un 20% presentan presiones miccionales reducidas y un 1015% de los pacientes, pueden presentar detrusores arreflxicos.
El herpes zoster, puede ocasionar una gran variedad de sntomas y
hallazgos urodinmicos. Puede ocasionar arreflexia del detrusor, pero
tambin podran ocasionar estados de hiperactividad vesical con
episodios de incontinencia urinaria, urgencia y frecuencia urinaria.
El herpes simple puede ocasionar compromiso de las races o
segmentos sacros, con lo cual habra un reflejo bulbocavernoso ausente,
un tono anal disminuido y arreflexia del detrusor en la prueba
cistomtrica, lo que ocasionara incontinenci urinaria por rebosamiento,
hacindose necesario cateterismos limpios intermitentes de acuerdo a su
evolucin.
El SIDA, produce paraparesia espstica-atxica, que ocasiona
incontinencia urinaria, por inflamacin de las vainas de mielina, en estos
estadios de la enfermedad, presentan toda la sintomatologa de la
hiperactividad vesical.
La compresin de las races sacras por discopata lumbar, ocasiona
hiperreflexia vesical en etapas precoces y arreflexia del detrusor en
etapas tardas.
Aproximadamente el 25% de los pacientes afectados de polirradiculoneuritis o enfermedad de Guillain Barr, tienen disturbios
miccionales como dificultad miccional y retencin urinaria como producto
de la discinergia detruso-esfinteriana, pero tambin pueden presentar
hiperactividad vesical con episodios de incontinencia urinaria de
urgencia, frecuencia urinaria, urgencia y nocturia. Adems pueden
presentar alteraciones de la sensibilidad propioceptiva y nociceptiva del
llenado vesical, lo que nos indicara afectacin neurolgica de la
inervacin perifrica de las vas parasimpticas y somticas. Todos estos
hallazgos son comunes en las polineuropatas desmielinizantes
inflamatorias.
En la neurosfilis conseguimos hiperactividad vesical en
aproximadamente del 2-4% de los casos.
En la enfermedad de Lyme, en los estadios 2 y 3, donde la infeccin
se hace diseminada y persistente, caracterizada por ser una enfermedad
multiorgnica, producida por la Borrelia burgdorferi ocasionar en ms
del 75% de los casos hiperactividad vesical, con todo su cortejo
sintomtico.
Feb;37(2):15660. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10705193).

Mielopatas asociadas a virus humano T-linfotrpico tipo 1 (HTLV1)(HAM)

32

El virus HTLV-I fue el primer retrovirus descrito en el ser humano


en la dcada de los ochenta. Se lo considera el agente etiolgico de la
leucemia T del adulto, la paraparesia espstica tropical o mielopata
asociada al virus HTLV-I (HAM), uvetis, sndrome de Sjgren, alveolitis
linfocitarias y artritis.
Desde el punto de vista epidemiolgico existen en el mundo de 10 a
20 millones de personas infectadas por el virus HTLV-I, de las que 3.000
tienen HAM/TSP; el riesgo de sufrir HAM vara entre el 0.25 y el 2.4% en
individuos HTLV-I seropositivos.
El virus es endmico en algunas zonas del Caribe (Martinica,
Jamaica, Trinidad), sur de Japn, Amrica Central y del Sur (en su
mayora Brasil y Colombia), frica subsahariana, Oriente Medio,
Melanesia e islas Seychelles.
Las principales vas de transmisin del virus HTLV-I en reas
endmicas son: a) va sexual; b) madre-hijo (lactancia materna), y en
menor proporcin c) transfusin sangunea, trasplante de rganos y
drogadiccin intravenosa (Mielopata asociada a virus HTLV-I: un nuevo caso en
Espaa HTLV-I associated myelopathy: A new case in Spain Herrero Prieto ME. Vol. 26.
Nm. 01. Enero 2011 - Febrero 2011)

La HAM predomina en mujeres y se suele diagnosticar entre la


tercera y la sexta dcada de la vida. El cuadro clnico habitual es el de una
mielopata lenta y progresiva que se caracteriza por una paraparesia
espstica asimtrica con predominio proximal, junto con alteraciones
esfinterianas y disfuncin sexual. Un 28-49% de los pacientes refieren
como sntoma precoz lumbalgia resistente al tratamiento, con y sin
irradiacin a extremidades inferiores. Ocasionan disfuncin miccional
consistente en frecuencia urinaria, incontinencia de urgencia y en
ocasiones dificultad para orinar por disfuncionalidad del aparato
esfinteriano.
La sensacin de llenado vesical junto con la sensacin inminente de
orinar permanece intacta o ligeramente disminuida. En la mayora de los
pacientes se puede presentar hiperactividad vesical con contracciones no
inhibidas, pero llama la atencin los altos volmenes de orina residual,
por lo cual entre los hallazgos se encontr en ms de 90% discinergia
detruso-esfinteriana parcial o completa, y por ello la dificultad de orinar,
mencionada al comienzo.
Hay un sin nmero de causas que originan mielitis transversa, las
cuales usualmente originan una hipoactividad del detrusor con dificultad
marcada de la funcin de vaciamiento urinario. Entre las causas ms
frecuentes de mielitis transversa tenemos: etiologas bacterianas,
secuelas de meningitis bacteriana, tuberculosis espinal, sfilis. De causas
vrales tenemos: la parotiditis, virus de Epstein-Barr, la rabia, el virus
coxakie, la poliomielitis y el herpes zoster. De causas nutricionales, las ya
mencionadas deficiencias de vitamina B12 y vitamina B6. Causas
idiopticas y causas parasitarias fngicas, as como de causas vasculares
e inflamatorias. Es til que siempre las tengamos en mente, cuando
analicemos un paciente con afectacin de su esfera miccional y tengamos
diagnsticos neurolgicos presentes.
Se han descrito problemas miccionales en el 12% de los pacientes
infectados por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (HIV), sobre todo

33

en las fases avanzadas de la enfermedad (Amark P, Bussman G, Eksborg S.


Followup of longtime treatment with intravesical oxybutynin for neurogenic bladder in
children.
Eur
Urol
1998
Aug;34(2):14853.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9693251),(
Haferkamp
A,
Staehler G, Gerner HJ, Drsam J. Dosage escalation of intravesical oxybutynin in the
treatment of neurogenic bladder patients. Spinal Cord 2000 Apr;38(4):2504.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10822396)

Retardo Mental
En el retardo mental, dependiendo del grado del trastorno, se ha
descrito disfuncin neurgena de las vas urinarias inferiores en el 1265
% de los casos (Mitchell SJ, Woodthorpe J. Young mentally handicapped adults in
three London boroughs: prevalence and degree of disability. J Epidemiol Community
Health 1981 Mar;35(1):5964.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7264535), (Reid
AH, Ballinger BR, Heather BB. Behavioural syndromes identified by cluster analysis in a
sample of 100 severely and profoundly retarded adults. Psychol Med 1978
Aug;8(3):399412.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/704707).

Presentan enuresis por hiperactividad del detrusor, por falla de


inhibicin central e incapacidad cognitiva en comprender su entorno, con
episodios de infecciones urinarias espordicas, sobre todo cuando la
variedad de enuresis es la diurna.
Parlisis cerebral
Se considera un sndrome clnico heterogneo. Pueden presentarse
con diferentes sndromes neurolgicos (motores, cerebeloso, convulsivo),
y pueden, adems, presentar otros sndromes no relacionados
directamente con el sistema nervioso central (osteo-mio-articulares,
digestivos, urinarios) producto de alteraciones secundarias. Lo
predominante son los trastornos motores. La prevalencia de parlisis
cerebral se encuentra entre 2 y 3 por cada 1.000 nacidos vivos
Se ha descrito disfuncin neurgena de las vas urinarias inferiores
en aproximadamente el 3040% de los afectados (McNeal DM, Hawtrey CE,
Wolraich ML, Mapel JR. Symptomatic neurologic bladder in a cerebral palsied
population.
Dev
Med
Child
Neurol
1983
Oct;25(5):6126.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6354799), (Decter RM, Bauer SB, Khoshbin S,
Dyro FM, Krarup C, Colodny AH, Retik AB. Urodynamic assessment of children with
cerebral
palsy.
J
Urol
1987
Oct;138(4
Pt
2):11102.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3656569). Cerca del 40% de los pacientes

con parlisis cerebral presentan hiperactividad vesical con incontinencia


urinaria, urgencia urinaria, y trastornos para iniciar la miccin
voluntaria por falla en la relajacin del piso pelviano muscular. La falta de
movilidad del paciente y la deficiencia mental incrementan el problema
urinario y le aaden otros hallazgos urodinmicos.
Hidrocefalia normotensiva
Slo se han publicado casos clnicos de disfuncin neurgena de las
vas urinarias inferiores (Jonas S, Brown J. Neurologic bladder in normal pressure
hydrocephalus.
Urology
1975
Jan;5(1):
4450.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1114545),
(Black
PM.
Idiopathic
normalpressure hydrocephalus. Results of shunting in 62 patients. J Neurosurg 1980
Mar;52(3):3717.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7359191),
(Mulrow
CD,
Feussner JR, Williams BC, Vokaty KA. The value of clinical findings in the detection of
normal
pressure
hydrocephalus.
J
Gerontol
1987
May;42(3):2779.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3571862).

34

Tendrn perturbacin de la marcha en forma de pasos cortos


arrastrando los pies, tendencia a las cadas, sensacin de pesadez en los
pies o dificultades para usar escaleras y esto est ligado a la
sintomatologa urinaria, donde tendrn incontinencia urinaria por
hiperactividad vesical con frecuencia urinaria, urgencia urinaria y grados
variables de disfuncin esfinteriana (incoordinacin detrusoesfinteriana), tanto del esfnter interno del hombre (lisoesfinter) como
del esfnter distal (rabdoesfinter). Presentan grados variables de
demencia con deterioro cognitivos que tambin tendrn responsabilidad
en la aparicin de sntomas urinarios.
Hernia Discal
Se ha comunicado que esta afeccin causa disfuncin neurognica
de las vas urinarias inferiores en el 2887% de los pacientes (Bartolin Z,
Gilja I, Bedalov G, Savic I. Bladder function in patients with lumbar intervertebral disc
protrusion.
J
Urol
1998
Mar;159(3):96971.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9474195),( OFlynn KJ, Murphy R, Thomas DG.
Neurologic bladder dysfunction in lumbar intervertebral disc prolapse. Br J Urol 1992
Jan;69(1):3840. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1737251)

La aparicin de un sndrome de la cola de caballo por prolapso


central de discos lumbares es relativamente rara y corresponde a
aproximadamente el 15% de los discos lumbares prolapsados (OFlynn KJ,

Murphy R, Thomas DG. Neurologic bladder dysfunction in lumbar intervertebral disc


prolapse.
Br
J
Urol
1992
Jan;69(1):3840.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1737251), (Jennett WB. A study of 25 cases of
compression of the cauda equina by prolapsed intervertebral discs. J Neurol Neurosurg
Psychiatry 1956 May;19(2):10916. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/13346384),(
Tay EC, Chacha PB. Midline prolapse of a lumbar intervertebral disc with compression of
the
cauda
equina.
J
Bone
Joint
Surg
Br
1979
Feb;61(1):436.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/154521), (Nielsen B, de Nully M, Schmidt K,
Hansen RI. A urodynamic study of cauda equina syndrome due to lumbar disc
herniation.Urol
Int
1980;35(3):16770.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7385464), (Bartels RH, de Vries J. Hemicauda
equina syndrome from herniated lumbar disc: a neurosurgical emergency? Can J Neurol
Sci 1996 Nov;23(4):2969. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8951209).

Se han descrito casos de disfuncin neurognica de las vas


urinarias inferiores sin sndrome de la cola de caballo (Rosomoff HL,
Johnston JD, Gallo AE, Ludmer M, Givens FT, Carney FT, Kuehn CA. Cystometry in the
evaluation of nerve root compression in the lumbar spine. Surg Gynecol Obstet 1963
Sep;117:26370. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14080336).

Lupus eritematoso sistmico


La afectacin del sistema nervioso se produce en aproximadamente
la mitad de los pacientes con lupus eritematoso sistmico. Pueden
aparecer sntomas de disfuncin neurognica de las vas urinarias
inferiores, aunque los datos de prevalencia son infrecuentes y revelan
una incidencia del 1% (Sakakibara R, Uchiyama T, Yoshiyama M, Yamanishi T,
Hattori T. Urinary dysfunction in patients with systemic lupus erythematosis. Neurourol
Urodyn 2003;22(6):5936. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12951670),( Min JK,
Byun JY, Lee SH, Hong YS, Park SH, Cho CS, Kim HY. Urinary bladder involvement in
patients with systemic lupus erythematosus: with review of the literature. Korean J
Intern Med 2000 Jan;15(1):4250.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10714091).

La presencia de sntomas urinarios depender ms de la asociacin con


otras entidades nosolgicas que por cuenta propia del lupus. De esa

35

manera ser muy baja la incidencia y ser impreciso dar caractersticas


de dichos trastornos urinarios.
Causas Iatrognicas
Se ha descrito que la reseccin abdominoperineal del recto causa
disfuncin neurgenica de las vas urinarias inferiores en hasta el 50 % de
los pacientes (Hollabaugh RS Jr, Steiner MS, Sellers KD, Samm BJ, Dmochowski RR.
Neuroanatomy of the pelvis: implications for colonic and rectal resection. Dis Colon
Rectum 2000 Oct;43(10):13907.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11052516),(
Baumgarner GT, Miller HC. Genitourinary complications of abdominoperineal resection.
South Med J 1976 Jul;69(7):8757.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/941055).

En un estudio se ha comunicado que la disfuncin neurognica de


las vas urinarias inferiores sigue siendo un problema a largo plazo en tan
slo el 10% (Eickenberg HU, Amin M, Klompus W, Lich R Jr. Urologic complications
following
abdominoperineal
resection.
J
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1249871),

Urol

1976

Feb;1152(2):1802.

sin embargo, no est claro si


este hecho obedeci a que la lesin neurolgica se cur o a que la
rehabilitacin vesical tuvo xito. Se ha comprobado que la prevencin
quirrgica con preservacin neurolgica es un aliado importante (Kim NK,
Aahn TW, Park JK, Lee KY, Lee WH, Sohn SK, Min JS. Assessment of sexual and voiding
function after total mesorectal excision with pelvic autonomic nerve preservation in
males
with
rectal
cancer.
Dis
Colon
Rectum
2002
Sep;45(9):117885.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12352233),
(Pocard
M,
Zinzindohoue F, Haab F, Caplin S, Parc R, Tiret E. A prospective study of sexual and
urinary function before and after total mesorectal excision with autonomic nerve
preservation
for
rectal
cancer.
Surgery
2002
Apr;131(4):36872.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11935125).

Se ha descrito una disfuncin neurognica de las vas urinarias


inferiores tras una histerectoma simple (Parys BT, Woolfenden KA, Parsons KF.
Bladder dysfunction after simple hysterectomy: urodynamic and neurological
evaluation.
Eur
Urol
1990;17(2):12933.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2311638) y en el 857%

de las pacientes sometidas a una Histerectoma radical o Radioterapia


plvica por un cncer de cuello uterino (Sekido N, Kawai K, Akaza H. Lower
urinary tract dysfunction as persistent complication of radical hysterectomy. Int J Urol
1997 May;4(3):25964.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9255663), (Zanolla R,
Monzeglio C, Campo B, Ordesi G, Balzarini A, Martino G. Bladder and urethral
dysfunction after radical abdominal hysterectomy: rehabilitative treatment. J Surg
Oncol 1985 Mar;28(3):1904. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3974245), (Seski
JC, Diokno AC. Bladder dysfunction after radical abdominal hysterectomy. Am J Obstet
Gynecol 1977 Jul;128(6):64351. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18009),( Lin
HH, Sheu BC, Lo MC, Huang SC. Abnormal urodynamic findings after radical
hysterectomy or pelvic irradiation for cervical cancer. Int J Gynaecol Obstet 1998
Nov;63(2):16974.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9856324). La prevencin
quirrgica puede utilizarse para evitarla (Kuwabara Y, Suzuki M, Hashimoto M,
Furugen Y, Yoshida K, Mitsuhashi N. New method to prevent bladder dysfunction after
radical hysterectomy for uterine cervical cancer. J Obstet Gynaecol Res 2000
Feb;26(1):18.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10761323).

Se ha demostrado una disfuncin neurolgica del piso pelviano


muscular despus de una prostatectoma radical (Zermann DH, Ishigooka M,

Wunderlich H, Reichelt O, Schubert J. A study of pelvic floor function pre and


postradical prostatectomy using clinical neurourological investigations, urodynamics
and
electromyography.
Eur
Urol
2000
Jan;37(1):728.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10671789). Igualmente podremos ver

grados variables de incontinencia urinaria por dos razones: la primera es


36

por debilidad muscular y toque de la funcionalidad del aparato


esfinteriano distal (rabdoesfinter) que se recuperar con Fisioterapia del
piso pelviano, electroestimulacin del mismo y farmacoterapia dirigida.
La otra causa de la incontinencia urinaria es por hiperactividad del
detrusor de novo en el perodo postoperatorio mediato y tardo.
(Potenziani Bigelli Julio Cesar. Disfuncin erectil posterior a ciruga radical prosttica
Propuesta
de
modelo
de
decisin.
http://www.researchgate.net/publication/237837517_Disfuncin_Erctil_posterior_a_Cir
uga_Radical_Prosttica._Propuesta_de_Modelo_de_Decisin), (Potenziani Bigelli Julio Cesar
Guia de cambios de comportamiento, reeducacin vesical y rehabilitacin del piso plvico
muscular
en
pacientes
con
trastornos
urinarios.
http://www.researchgate.net/publication/237837618_Guia_de_Cambios_de_Comportamiento_Ree
ducacin_Vesical_y_Rehabilitacin_del_Piso_Plvico_Muscular_en_pacientes_con_Trastornos_Urinar
ios).

Comentario
A los mdicos afectos a la uro-neurologa, le es siempre til conocer
la importancia del componente urolgico en los pacientes afectados
neurolgicamente.
Son muchos los casos que los primeros sntomas de la ulterior
enfermedad neurolgica, se adscriben a las vas urinarias. Es por ello que
vale la pena saber el alcance de stos sntomas y su posibilidad de
recuperacin ad integrum, que muchas veces v en concordancia con la
recuperacin neurolgica y en otras no ser posible.
Se hizo una ampliacin del tema que estaba originalmente escrito
en el libro de Vejiga Hiperactiva del autor del ao 1999.
Espero que sea de utilidad para urlogos en formacin.

BIBLIOGRAFIA
1.
Material extraido del Libro del Dr Julio Csar Potenziani Potenziani
Vejiga Hiperactiva Editorial Ateproca 1999
2.
Gua clnica sobre la disfuncin neurgena de las vas urinarias inferiores
M. Sthrer, D. CastroDaz, E. ChartierKastler, G. Del Popolo, G.
Kramer, J. Pannek, P. Radziszewski, JJ. Wyndaele
European
Association
of
Urology
2010
http://www.uroweb.org/gls/pdf/spanish/09%20GUIA%20CLINICA%20SOBRE%20DISFUNCION%20NEUROGENA.p
df

Dr. Julio Csar Potenziani Bigelli


Academia Nacional de Medicina de Venezuela

37

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