INSUFICIENCIA CARDIACA

CON FUNCIN SISTLICA PRESERVADA

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
DR. MARCELO LLANCAQUEO V.
Departamento de Enfermedades Cardiovasculares.
Clnica Las Condes.
mllancaqueo@clinicalascondes.cl

SUMMARY
Diastolic heart failure (heart failure with) causes 30% to
50% of all cases of heart failure, and its prognosis is almost
as ominous as that of systolic heart failure. Currently, it is
diagnosed when clinical criteria for heart failure are present
and left ventricular ejection fraction is preserved (higher than
40% to 50%). However, determinations of brain natriuretic
peptides may play an important role in the future. Because
we have no evidence from clinical trials, with the exception
of the slight benefit obtained with candesartan in reducing
hospitalizations in the CHARM Study, treatment of diastolic
heart failure is based on the identification and treatment
of the causal factor (hypertension, coronary heart disease),

control of heart rate, and relief of fluid congestion. Thus,

combined therapy with low-dose diuretics, antihypertensive
drugs for bradycardia (beta blockers, calcium antagonists) and
angiotensin antagonists seems now to be the best therapeutic
strategy.
Keywords: Heart failure / diagnosis / therapy

INTRODUCCION
La Insuficiencia Cardiaca (IC) es un problema de salud pblica de magnitud creciente, con un importante gasto de recursos econmicos (1-3).
Su alta prevalencia se debe a que la evolucin a largo plazo de diferentes tipos de cardiopatas pueden llevar a la insuficiencia cardiaca. sta,
a pesar de los ltimos avances teraputicos, tiene an una mortalidad
y morbilidad muy elevadas, sobre todo si es secundaria a disfuncin
sistlica ventricular izquierda (2, 3).
La prevalencia de la insuficiencia cardiaca est aumentando en las ltimas dcadas en los pases desarrollados (4-11). Esto se debe, probablemente, a varias razones. En primer lugar, por el aumento del nmero
de personas ancianas, debido al aumento de las expectativas de vida
de la poblacin general, en las que la enfermedad es ms frecuente. En
segundo lugar, por la mayor supervivencia de los enfermos con infarto
agudo de miocardio y de los hipertensos (las dos principales causas
de insuficiencia cardiaca) debido a la mejora de los tratamientos y
de los cuidados generales que reciben estos enfermos. Cerca del 1%
de la poblacin de 40 aos presenta insuficiencia cardiaca, pero debe
tenerse en cuenta que la prevalencia de esta enfermedad se dobla con
cada dcada de edad y se sita alrededor del 10% en los mayores de
70 aos. En pases como Espaa se producen cerca de 80.000 ingresos
hospitalarios por insuficiencia cardiaca cada ao. Al igual que en otros
pases desarrollados, la insuficiencia cardiaca es la primera causa de
hospitalizacin en mayores de 65 aos y da cuenta, aproximadamente,
del 5% de todas las hospitalizaciones (1-4, 7).
Artculo recibido: 16-05-07
Artculo aprobado para publicacin: 17-12-07

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[REV. MED. CLIN. CONDES - 2008; 19(1) 23 - 30]

RESUMEN
La insuficiencia cardiaca diastlica, o con funcin sistlica preservada, representa entre el 30 y el 50% de todos los casos
de insuficiencia cardiaca, y su pronstico es casi tan desfavorable como el de los pacientes con insuficiencia cardiaca (IC)
con funcin sistlica deprimida. En la actualidad slo se exige
para su diagnstico la presencia de criterios clnicos estrictos
de IC y una fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo (FEVI)
conservada (mayor del 40-50%), aunque la determinacin de
los valores de pptido natriurtico cerebral puede tener inters
para el diagnstico en el futuro. Puesto que no hay evidencia
derivada de ensayos clnicos importantes, salvo el ligero beneficio obtenido con candesartn en el estudio CHARM en la
reduccin de los reingresos, su tratamiento se basa en la identificacin y el tratamiento de su etiologa (hipertensin arterial,
cardiopata isqumica), el control de la frecuencia cardaca y el
alivio de la congestin, por lo que la combinacin de diurticos
a dosis bajas, antihipertensivos bradicardizantes (bloqueadores
beta, antagonistas del calcio) y antagonistas de la angiotensina
en la actualidad parece ser la mejor estrategia teraputica.

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Si bien la mayora de los ensayos clnicos que validan la terapia actual

de la Insuficiencia Cardiaca han incluido a pacientes con disminucin
de la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo (FEVI) (disfuncin
sistlica), no es menos cierto que en la prctica clnica hay entre un
30% a 50% de los pacientes que sufren IC tienen una FEVI conservada,
preservada o no disminuida, como se observa en estudios poblacionales
y en registros hospitalarios (12-17). De hecho recientemente, a nivel
nacional, han sido publicado los resultados del grupo ICARO, estudio
del registro de pacientes ingresados por IC a hospitales chilenos, que
muestra que algo ms del 40% de los pacientes tienen funcin sistlica preservada (18,19). La etiopatogenia de la IC con funcin sistlica
conservada no es del todo comprendida y solo recientemente se ha
evaluado el efecto de algunos de los frmacos disponibles para el tratamiento de la IC (20). Este tipo de IC con funcin sistlica preservada
o no disminuida es ms frecuente en pacientes ancianos y en mujeres,
con una frecuente mayor co-morbilidad, como obesidad, insuficiencia
renal, diabetes, EPOC y Cardiopata Coronaria, lo que puede contribuir a explicar un pronstico similar a la IC por disfuncin sistlica
(20-24). En los ltimos aos se est prestando mucha atencin a este
problema, tanto desde el punto de vista epidemiolgico, como clnico
y teraputico.

CONCEPTO
Varios son los trminos los utilizados para describir y definir a este
grupo de pacientes con IC sin disfuncin sistlica, lo cual ha contribuido en la confusin conceptual reinante en la literatura. El trmino
inicialmente utilizado para catalogar a los pacientes que sufran insuficiencia cardiaca y tenan una contractilidad (Funcin sistlica) normal o
casi normal fue el de Insuficiencia Cardiaca Diastlica. Sin embargo,
en los ltimos aos ha habido controversia sobre esta nomenclatura,
y la mayora de los autores ha preferido usar Insuficiencia Cardiaca
con funcin sistlica Conservada o Preservada. Aunque en la prctica
clnica habitual probablemente ambas denominaciones identifican a
los mismos pacientes, desde el punto de vista conceptual y fisiopatolgico pueden no significar necesariamente lo mismo. El diagnstico de
insuficiencia cardiaca diastlica exige la presencia de un sndrome clnico de IC junto a la demostracin objetiva de una alteracin diastlica
aislada o predominante, mientras que cuando hablamos de insuficiencia cardiaca con funcin sistlica preservada nos estamos refiriendo a
pacientes que tienen el sndrome clnico de IC y una FEVI normal o casi
normal, sin exigir la demostracin de una alteracin diastlica. Puesto
que el estudio de la funcin diastlica mediante tcnicas no invasivas
(Ecocardiograma Doppler, ventriculografa isotpica o resonancia nuclear magntica) tiene an en la actualidad algunas limitaciones, y que
existe adems una gran variabilidad en los parmetros habitualmente
utilizados para su cuantificacin (en relacin con la edad, la situacin
de precarga y poscarga, frecuencia cardiaca, etc.), parece ms razonable utilizar el trmino IC con funcin sistlica Conservada o Preservada, sin exigir una demostracin objetiva de alteracin diastlica
(12,13,20,22,45). De hecho, algunos estudios han demostrado que, de
los pacientes que tienen IC definida por criterios de Framingham (Tabla

3) y una FEVI superior al 50%, sometidos a un estudio hemodinmico

y Ecocardiograma Doppler de forma simultnea, el 92% tena al menos una anomala diastlica en el estudio hemodinmico; el 94%, al
menos una alteracin diastlica por Doppler, y el 100%, al menos una
alteracin diastlica por alguno de esos mtodos (25). Por tanto, el
estudio de la funcin diastlica sirve para confirmar el diagnstico de
IC diastlica, ms que para establecerlo.
Por ultimo cabe sealar que en el estudio Olmsted (26), de cohorte
poblacional, se estudiaron 2.042 pacientes mayores de 45 aos con
o sin diagnstico de Insuficiencia Cardiaca previa. El diagnstico clnico de IC se realiz por criterios de Framingham y se estudiaron todos
los pacientes con Ecocardiograma Doppler Color. Los hallazgos en este
estudio fueron los siguientes: IC clnica 2,2% de la poblacin (criterios
de Framingham), de estos el 44 % tena FE normal, el 20,8 % de los
sujetos presenta disfuncin diastlica leve, 6.6% moderada y 0,7%
severa. La presencia de IC en pacientes con FE 50% y FE 40 %
fue de 20% y 45% respectivamente, as como la presencia de IC en
sujetos con FE normal y patrn de llenado restrictivo fue de 46%, 5%
en aquellos con pseudonormalizacin y fue tan infrecuente como 0,1%
en los sujetos sin alteracin de la funcin diastlica (26). Por lo tanto
se desprende de este estudio que la prevalencia de IC tiene relacin
con la severidad del trastorno de la funcin diastlica, pero que no
necesariamente la severidad de trastorno es sinnimo de Insuficiencia
Cardiaca.
En cualquier caso se tiene que tener siempre en cuenta el diagnstico diferencial con enfermedad valvular, cardiopata isqumica que por
cierto causan IC, as como con otras condiciones que la simulan como
la Obesidad, la Hipertensin pulmonar y la LCFA. Tabla 1

CRITERIOS DIAGNSTICOS
Aunque ya se ha esbozado en el apartado anterior, resumimos a continuacin la evolucin que ha seguido el diagnstico de la IC con funcin

TABLA 1. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE IC

CON FUNCIN SISTLICA PRESERVADA
-Incorrecta valoracin de la funcin sistlica
-Enfermedad Valvular primaria
-Cardiomiopata Restrictiva (Infiltrativa)
-Amiloidosis, Sarcoidosis, Hemocromatosis
-Pericarditis Constrictiva
-Episodios transitorios de disfuncin sistlica
-Isquemia miocrdica o hipertensin arterial severa
-IC asociada a elevada actividad metablica
-Hipertiroidismo, Anemia, Fstula arterio-venosa
-Cor Pulmonale. Limitacin crnica del flujo areo
-Hipertensin Pulmonar asociada a enfermedad vascular pulmonar
-Mixoma Auricular
-Obesidad
-Disfuncin diastlica de etiologa incierta

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TABLA 3. CRITERIOS DE FRAMINGHAM PARA

EL DIAGNSTICO DE INSUFICIENCIA CARDIACA
Criterios Mayores

Criterios Menores

Disnea Paroxstica Nocturna

Edema de Extremidades inferiores

Ortopnea

Tos nocturna

Ingurgitacin yugular

Disnea de Esfuerzo

Crepitaciones

Hepatomegalia

Criterios diagnsticos de Vasan RS.y Levy D. Circulation

2000;101:2118-2121

3 tono cardiaco

Derrame pleural

Cardiomegalia Radiolgica

FC mayor 120 por minuto

1.- Evidencia definitiva de IC (S y S con RxTx y respuesta a

diurticos)
2.- Evidencias objetivas de FE normal (> 50%, a las 72 hr del
evento)
3.- Evidencias objetivas de disfuncin Diastlica (por cateterismo
cardaco)

Edema pulmonar Radiolgico

prdida de peso mayor 4,5 kg en

5 das con diurticos

Working group for the ESC propone: Eur Heart J

1998;19:990-1003
1.- Signos o Sntomas de Insuficiencia Cardiaca
2.- Presencia de Fx sistlica normal o casi normal (FE >45%)
3.- Evidencias de alteracin de la funcin Diastlica

*Para el diagnstico se requieren 2 Criterios mayores, o 1 mayor y 2 menores

1) presencia de sntomas y signos de IC;

2) funcin sistlica ventricular izquierda normal o slo ligeramente alterada, y
3) evidencia de alteracin de la relajacin, distensibilidad, llenado o
rigidez del ventrculo izquierdo.

Por otro lado Vasan y Levy (28) propusieron clasificar el diagnstico de

IC diastlica o con FE preservada en 3 categoras: definitivo, probable
y posible, de acuerdo con lo sealado en la tabla 2. La aplicabilidad
clnica de estos 2 tipos de criterios es limitada, debido a su complejidad
y a que ambos son empricos y exigen la demostracin de alteraciones
de la funcin diastlica. Por ello, y como se ha comentado previamente,
la tendencia actual mayoritaria es a obviar la necesidad del estudio de
la funcin diastlica, y definir como IC diastlica los casos con criterios
clnicos de insuficiencia cardaca y FEVI superior al 50 o al 45%.
La Sociedad Chilena de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular, a travs
del Grupo ICARO (Insuficiencia Cardiaca: Registro y Organizacin) recientemente a publicado las caractersticas de los paciente ingresados
en 15 hospitales con IC descompensada y FE preservada, tomando
como punto de corte una FE mayor de 50% y no considerando el estudio de la funcin diastlica como criterio diagnstico (18,19)

Estos criterios merecieron varias crticas. En primer lugar, el diagnstico

clnico (por sntomas y signos) de la IC es poco sensible y especfico,
por lo que parece necesario exigir el cumplimiento de los criterios de
Framingham (tabla 3), de hecho el diagnstico clnico de IC con FE
preservada realizado en la atencin primaria slo es confirmado en el
20% de los casos derivados a centros terciarios, en los cuales existen
unidades especializadas de insuficiencia cardiaca (43,44). En segundo lugar, el lmite para considerar normal la FEVI ha sido variable;
el valor escogido por el grupo de trabajo europeo fue del 45%, pero
puede ser discutible considerar fracciones de eyeccin normales valores
entre el 40 y el 50%. Por otro lado no queda del todo claro cul es
el mejor momento para la evaluacin de la FEVI: Al ingreso o pre alta
en el caso de haber sido ingresado por IC aguda o descompensada. La
tercera crtica a los criterios europeos es la relativa a la baja fiabilidad,
sensibilidad y especificidad de la determinacin de alteraciones de la
funcin diastlica, ya comentada.

MTODOS DIAGNSTICOS
La utilidad diagnstica de los sntomas y signos clnicos de insuficiencia
cardiaca es reducida de forma aislada, y mejora cuando se agrupan tal
como ocurre con los criterios de Framingham (25). Sin embargo, la fiabilidad de estos sntomas y signos para diferenciar la IC sistlica de la
diastlica es muy pobre. De hecho no existen diferencias significativas
entre la prevalencia de ninguno de los sntomas, signos o datos radiolgicos entre los pacientes con IC y FEVI inferior o superior al 50% (28).
Ni siquiera el hallazgo radiolgico de cardiomegalia fue diferente entre
unos casos y otros, a pesar de lo que podra esperarse (28). Tampoco el
electrocardiograma diferencia la IC con funcin sistlica conservada o
deprimida, aunque s es cierto que un electrocardiograma normal hace
muy poco probable el diagnstico de IC (12,13,20,22). Por todo ello, en
casos de sospecha por criterios clnicos de IC es imprescindible realizar
un Ecocardiograma Doppler u otro estudio de funcin ventricular (Ven-

*Diagnstico: Definitivo 1, 2 y 3. Probable 1 y 2 Posible 1 y 2 (FE no a las

72 hr.)

sistlica preservada. El grupo de trabajo de Insuficiencia Cardiaca de

la Sociedad Europea de Cardiologa propuso, para poder diagnosticar
este problema, la presencia de 3 criterios obligatorios y simultneos
Tabla 2 (27):

[INSUFICIENCIA CARDIACA CON FUNCIN SISTLICA PRESERVADA - DR. MARCELO LLANCAQUEO V.]

TABLA 2. CRITERIOS DIAGNSTICO DE IC

CON FE CONSERVADA

25

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triculografa Isotpica) para determinar el valor exacto de la fraccin de

eyeccin. El Ecocardiograma ofrecer adems informacin anatmica
sobre la existencia o no de hipertrofia ventricular izquierda y tamao de
la aurcula izquierda, puede orientar sobre la funcin diastlica (aunque,
como ya se ha comentado, esto no es imprescindible para el diagnstico
de IC con funcin sistlica preservada) (29,30,45). El estudio hemodinmico, que representa el patrn oro para el diagnstico de la IC diastlica, slo se reserva para casos muy seleccionados, o cuando existan
otras indicaciones para su realizacin. Nuevas tcnicas, como el Doppler
tisular del anillo mitral al Ecocardiograma, la resonancia magntica cardiaca, pueden tener en el futuro un papel importante en la valoracin de
la anatoma y la funcin cardacas, aunque su aplicabilidad actual sobre
todo de est ltima es limitada por su escasa disponibilidad.

[REV. MED. CLIN. CONDES - 2008; 19(1) 23 - 30]

En los ltimos aos ha cobrado un gran valor para el diagnstico de

la IC la determinacin de los pptidos natriurticos cerebrales (BNP y
NT-proBNP) (32-34). Las concentraciones de BNP estn elevadas en pacientes con disfuncin diastlica, aunque algunos estudios han encontrado que los valores de estos pptidos son ms altos en pacientes con
disfuncin sistlica y en aquellos casos con disfuncin mixta sistlica y
diastlica. Los valores de BNP se correlacionan con la alteracin de los
ndices de funcin diastlica. Otros estudios indican que la precisin
diagnstica de los valores de BNP es similar en la IC sistlica y diastlica
(32-34). En un estudio reciente, Bay et al encuentran que una determinacin aislada de NT-proBNP realizada cuando ingresa el paciente con
IC puede diferenciar a los pacientes con FEVI superior e inferior al 40%.
Con un valor de corte de 357 pmol/l, la sensibilidad de la prueba para
identificar a pacientes con FEVI inferior al 40% fue del 73%, la especificidad, del 82% y el valor predictivo negativo, del 98%. En este trabajo,
adems, se encontr una correlacin entre el valor de la FEVI y el del
pptido natriurtico (34). Parece, pues, que la determinacin de valores
de pptidos natriurticos cerebrales puede desempear un gran papel
en el futuro en el estudio de la IC con funcin sistlica preservada, y ya
se est evaluando en algn ensayo clnico (I-Preserve). Sin embargo en
la actualidad la mayor utilidad del BNP y pro-BNP esta en descartar la
presencia de IC dado su elevado valor predictivo negativo.
Slo recientemente la Sociedad Europea de Cardiologa, en una publicacin on line (42), en un documento conjunto de la asociacin
Europea de Insuficiencia Cardiaca y la asociacin Europea de Ecocardiografa han establecido unos nuevos criterios Diagnsticos de la IC
con FE preservada, para ello establecen la presencia de 3 condiciones
obligatorias: 1.- La presencia de Signos y Sntomas de IC o la presencia
de una reduccin del consumo de O mximo en el Test Cardiopulmonar o marcada limitacin de la distancia caminada en el Test de Marcha de 6 minutos ( < 300metros) en los pacientes poco sintomticos.
2.- La demostracin de una FE de 50% o ms, con exclusin de un
significativo crecimiento ventricular izquierdo sisto- diastlico, con un
volumen que no exceda los 49 ml / mt y 97 ml/mt respectivamente.
3.- Evidencias alteracin de la relajacin, distensibilidad y rigidez ventricular izquierda. Por ltimo le da un papel en el proceso diagnstico a
la elevacin de BNP y/o pro BNP y la presencia de Fibrilacin auricular,

en los casos menos claros (42). Tabla 4. Cabe sealar que este documento se ha presentado slo recientemente a discusin a la comunidad
mdica, pero que sin duda significa un avance en la caracterizacin de
los pacientes con IC y funcin sistlica preservada.

PRONSTICO
Aunque clsicamente se consideraba que el pronstico de la IC estaba muy relacionado con la fraccin de eyeccin, y que la mortalidad
en pacientes con IC con funcin sistlica deprimida era mucho ms
elevada, diversos estudios, algunos recientes, han cuestionado esta
presuncin. En el clsico estudio de Senni la supervivencia a los 6 aos
no fue significativamente distinta entre los pacientes con IC y FEVI inferior o superior al 50%, fallecieron entre el 60 y el 70% de todos
los pacientes en ese perodo (16). Cabe sealar que la supervivencia
de estos pacientes en ambos casos fue muy superior a la esperada en
la poblacin general de la misma edad y el mismo sexo (p < 0,0001).
Resultados similares fueron publicados en Espaa (35), en un estudio
se encontr que la mortalidad a los 5 aos fue del 54% en el grupo
con disfuncin sistlica y del 44% en el grupo de pacientes con FEVI
conservada (diferencia no significativa). Por otro lado la FEVI no fue
un predictor independiente de mortalidad en el estudio de PermanyerMiralda, otros factores parecieran ser relevantes para el pronstico,
como la edad o la presencia de co-morbilidad, los cuales son ms frecuentes en los pacientes con IC con FE preservada (36).
Todos estos datos parecen demostrar que el pronstico de la IC con
funcin es algo menos ominoso que el de la IC con funcin sistlica
deprimida; la mortalidad anual de los pacientes con IC y FE preservada
flucta en diversos estudios entre el 5 al 8% en comparacin con el 10
al 15% de los pacientes con IC Sistlica, dependiendo de la edad y presencia de Co-Morbilidad (20,21,23). La mortalidad para la poblacin
general sin IC de edad similar es del 1% por ao. La presencia de enfermedad coronaria, la edad y el valor de corte de la FEVI son factores
importantes para el pronstico; cuando se excluye a los pacientes con
cardiopata isqumica, la mortalidad anual de la IC y FE preservada es
tan baja como del 2-3% al ao (37-39) .
Estas diferencias y variabilidad observadas en los distintos estudios
pueden estar relacionadas con el distinto perfil clnico de los pacientes,
como la edad y presencia de co-morbilidad, los mtodos y los valores de
corte utilizados en la determinacin de la funcin ventricular y por ultimo de los distintos diseos de los estudio. Adems, los pacientes con IC
sistlica suelen estar en tratamiento con un mayor porcentaje de frmacos con efecto pronstico favorable, como inhibidores de la enzima de
conversin de la angiotensina, espironolactona y beta bloqueadores.

TRATAMIENTO
A pesar de la elevada prevalencia de la insuficiencia cardiaca con funcin sistlica preservada, hoy da son escasos los estudios de diseo
adecuado a gran escala para determinar el efecto de agentes terapu-

26

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TABLA 4. DIAGNSTICO INSUFICIENCIA CARDIACA CON FUNCIN SISTLICA PRESERVADA

FE > 50% y
IVFDVI < 97ml/mt
Evidencias de Disfuncin Diastlica

Doppler Tisular

15> E/E > 8

E/E > 15

Biomarcadores
NT-proBNP > 220 pg/ml
o
BNP > 200 pg/ml

Biomarcadores
NT-proBNP > 220 pg/ml
o
BNP > 200 pg/ml

Doppler Tisular
E/E > 8

Eco Doppler
E/A (>50 aos) < 0,5 y TD > 280ms o
Volumen Auricula Izq > 40 ml/mt o
Masa VI > 122gr/mt (M); >149 gr/mt (H) o
Fibrilacin auricular

Insuficiencia Cardiaca con Funcin Sistlica Preservada

Eur Heart Journal on line advance access published on April 11, 2007

ticos especficos para el tratamiento de este sndrome (11,12, 21, 23).

En tanto no haya ms datos, luego del estudio y tratamiento etiolgico,
la terapia de la IC con funcin sistlica preservada es slo sintomtico
(11,12). En este sentido en la terapia de la IC con funcin sistlica
preservada es importante el adecuado control de la presin arterial
y de la frecuencia ventricular, evitando la taquicardia e idealmente
manteniendo ritmo sinusal, as como favorecer la terapia que permita
la regresin de la hipertrofia ventricular izquierda y el control de la
isquemia miocrdica.
El manejo de la insuficiencia cardiaca con funcin sistlica preservada
tiene dos objetivos principales, revertir las consecuencias de la disfuncin diastlica (congestin venosa capilar pulmonar y sistmica, intolerancia al ejercicio) y eliminar y reducir los factores responsables de la
disfuncin diastlica.
Algunos estudios han demostrado un efecto favorable de los bloqueadores y los antagonistas del calcio, as como y del eje RAA (IECAARA2) sobre los sntomas y la capacidad funcional de los pacientes con
IC con funcin sistlica preservada.
La disminucin de la Presin arterial con el uso de inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y bloqueadores de los canales del calcio en pacientes con cardiopata hipertensiva son efectivos,

causando regresin de la remodelacin ventricular, al reducir el grosor

de la pared y la masa ventricular y, por tanto, ocasionando una mejora
de la distensibilidad. En ciertos pacientes con cardiopata hipertrfica,
el verapamilo ha demostrado mejorar la relajacin ventricular (11, 12,
21, 23).
La taquicardia provoca aumento de la demanda miocrdica de oxgeno
y disminuye la perfusin coronaria, an en ausencia de enfermedad
coronaria. El control de la frecuencia cardiaca en presencia de fibrilacin auricular y el mantenimiento del ritmo sinusal permiten optimizar
el llenado ventricular. El tratamiento con bloqueadores es efectivo
no slo por estos mecanismos, sino tambin por un efecto inhibitorio
neurohormonal. La estimulacin crnica por catecolaminas conlleva el
desarrollo de fibrosis intersticial y, por tanto, el uso de bloqueadores
a largo plazo resulta en aumento de la distensibilidad (11,12,21,23).
En general los pacientes con IC con funcin sistlica preservada tienen
tiempo de relajacin incompleta, con un aumento en la presin diastlica. Entonces el desarrollo de fibrilacin auricular, especialmente si la
respuesta ventricular es rpida, puede resultar en congestin pulmonar
e hipotensin, en los casos con compromiso hemodinmico severo se
requiere cardioversin elctrica urgente. No hay datos que soporten
el uso de otros agentes farmacolgicos o estrategia, pero los bloqueantes o clcicos pueden ser usados para prevenir la taquicardia o

[INSUFICIENCIA CARDIACA CON FUNCIN SISTLICA PRESERVADA - DR. MARCELO LLANCAQUEO V.]

Mediciones Invasivas
PCPm > 12 mmHg, o
PFDVI > 16 mmHg, o
y > 48 ms, o
b > 0.27

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disminuir la frecuencia cardiaca en estos pacientes (23,13).

El efecto de la digital en pacientes en ritmo sinusal es dudoso; en casos
de isquemia puede ser desfavorable y producir una sobrecarga de calcio
en la distole, aunque en el estudio DIG los pacientes con FEVI superior
al 45% que tomaron digital tambin tuvieron menos ingresos y menos
sntomas que los que no la tomaron (20,40). Los diurticos son importantes para reducir la congestin y mejorar los sntomas, pero hay que
usarlos con precaucin, utilizando la dosis ms baja posible, para evitar
la hipotensin, sntomas de bajo gasto, as como la hipovolemia con la
consiguiente activacin de la respuesta neuro-hormonal y deterioro de
la funcin renal. Las indicaciones de anticoagulacin y antiagregacin
son las mismas que para los pacientes con IC sistlica.
Hasta la fecha slo hay un gran ensayo clnico controlado, comparativo
y aleatorio que estudia la utilidad de un frmaco frente a placebo en
pacientes con IC con funcin sistlica preservada (rama preservada
del estudio CHARM) (41). Este ensayo compar la eficacia de 32 mg.
diarios de Candesartn frente a placebo en 3.023 pacientes con IC y
FEVI superior al 40%. Tras un tiempo mediano de seguimiento de 36,6
meses, la incidencia del objetivo primario combinado (muerte de causa
cardiovascular o ingreso por IC) fue similar entre ambos grupos, con
una tendencia a favor del Candesartn a expensas de una reduccin
significativa de los ingresos hospitalarios por IC (reduccin del 16%;
p = 0,047). La mortalidad cardiovascular fue absolutamente similar.

Sin embargo cabe sealar la reducida tasa anual de mortalidad y de

eventos cardiovasculares, la incidencia anual de muerte cardiovascular
o ingreso por IC fue de slo el 8,1% en el grupo de Candesartn y
de slo el 9,1% en el grupo placebo, lo que origina dudas sobre la
aplicabilidad de estos resultados a otras poblaciones de pacientes con
riesgos muy superiores de acontecimientos.
Hay otros estudios en marcha con otros antagonistas del receptor de
la angiotensina, como el I-Preserve (con irbesartn), inhibidores de la
ECA, como el PEP-CHF (con perindopril), o bloqueadores beta. El ms
importante de ellos, por el nmero de pacientes incluidos y el tiempo de
seguimiento, es el I-Preserve, que compara la eficacia de 300 mg/da de
irbesartn frente a placebo en 3.600 pacientes con ICC y FEVI superior
al 45%.
Las guas europeas y norteamericanas sobre el tratamiento de la IC recogen una serie de principios que se citan en la tabla 5 (11,13). Es muy
importante el control de la presin arterial y de la frecuencia ventricular,
as como la regresin de la hipertrofia ventricular izquierda.

BIBLIOGRAFA
1. Rodrguez-Artalejo F, Guallar-Castilln P, Banegas Banegas JR, Del
Rey Calero J. Trends in hospitalization and mortality for heart failure in

[REV. MED. CLIN. CONDES - 2008; 19(1) 23 - 30]

TABLA 5. MANEJO DE LA IC CON FUNCIN SISTLICA PRESERVADA

Principios y Objetivos

Recomendaciones ACC/AHA

- Reduccin Congestin Pulmonar

Mantener contraccin auricular
Prevencin de Taquicardias
Reducir / Optimizar el volumen plasmtico

- Clase I
Control de HTA
Control de Frecuencia ventricular
Diurticos slo para control de sntomas y signos congestivos

- Mejorar Tolerancia a ejercicio

- Clase IIa
Revascularizacin miocrdica en los casos pertinentes

- Medidas no Farmacolgicas
Restriccin moderada de Sodio y Lquidos
Ejercicio aerbico moderado
- Farmacoterapia
Antagonistas sistema RAA
Betabloqueadosres
Antagonistas del Calcio
Nitratos
Uso Juicioso de Diurticos y Digital

- Clase IIb
Restaurar ritmo sinusal en pacientes con Fibrilacin auricular
Uso de IECA, ARA2, BB, Bloq Calcio en hipertensos ya
controlados, para minimizar los sntomas de insuficiencia
Cardiaca

- Terapia Etiologa
Isquemia Miocrdica ( prevencin Terapia)
Hipertrofia ventricular (prevencin regresin)

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