NOMBRE:

EVALUADOR:
SUSTANCIA DEMANDA:

CLAVE:
FECHA INICIO EVALUACION:

Historia de consumo: (seala aproximadamente un periodo)

EDAD 1er contacto

Antes de 12-13
los12

TABACO
CNNABIS
DISOLVENTES
TRANQUILIZANTES
EXTASIS
COCAINA
HERONA
LSD, HONGOS, OTROS
ALCOHOL (edad 1 intox)
(Apunta cantidades aprox.) Ayer
N vasos, caas, botellines
N vasos, copas o cubatas
N copas licor fuerte solo
N copas licor de frutas
Cunto diras que bebes?
Nada
EDAD consumo habitual
Sustancia principal
Cannabis-Marihuana
Alcohol
POLICONSUMO

cnnabis

14-15

16-17

+17

El ltimo da laborable

Muy poco

Alcohol

Poco

Disolvente

Tiempo o veces
experimentando o
probando sin ser habitual

Frecc. intox. ltimo mes:

El ltimo fin de semana

Bstnte En exceso
FORMA DE ADMON:

Tranquiliz.

Extasis

Cocana

Herona

Nunca
De vez en cuando
La mayora de las veces
Todas las veces
Qu parte de tu dinero utilizas para drogas?: todo, la mayora, la mitad, la parte, ninguna.
De las siguientes formas de obtener dinero, cules utilizabas en los 3 meses anteriores?
TRABAJO
VENTA AMBULANTE
PADRES O FAMILIA
PEDIR DINERO EN LA CALLE
ROBOS O VENTA COSAS ROBADAS
RECOGER COSAS PARA VENDERLAS
VENDER O PASAR DROGAS
OTROS...
HE CONSUMIDO
EN LOS ULTIMOS 12 MESES ULTIMOS 30
DIAS

FRECUENCIA MEDIA ULTIMOS Nada

15 DIAS

CANTIDAD AL DIA (Sust ppal):

MOMENTO DEL DA :
Sustancia principal
Alcohol
Cannabis

Menos de 1 x semana

MAANA (M)

1x
2a5x
Fin
semana/laborable laborable semana

TARDE (T)

NOCHE (N)

Clave de respuestas:
1: Exclusivamente
2: Habitualmente
3: Alguna vez
4: Nunca
5: No procede
Dnde compras
En el barrio
En el poblado
En el bar. Pub/disco
En el colegio
En el trabajo
Me lo trae un amigo
Me invitan
Efectos en tu estado
emocional
Me expreso enfadado,
irritado o resentido
Problemas de
concentracin
Continuamente sin
ganas o aptico
Lagunas de memoria
Conducta violenta
Sentirme culpable
Obsesionado por
consumir
Cambios bruscos de
emociones
Insatisfaccin con mi
vida
Me cambia mi
personalidad
Me bloqueo al razonar
Sentirme mal, enfermo
o agotado
Efectos en tu economa
Deudas o crditos
pendientes
Vivo al da
No pagar facturas
No tener dinero extra
para otras necesidades
Mis amigos toman drogas
ilegales
Me siento con gente que
toma drogas ilegales
Con personas que toman
drogas ilegales me identifico
Considero que cuando tomo
drogas ilegales estoy
asumiendo riesgos graves
Puedo conseguir drogas
ilegales
La sociedad consume drogas
ilegales
Tomar drogas ilegales es
normal

Dnde consumes
Casa
En casa de un amigo
Durante el trabajo
En horario de escuela
En la calle o parque
En fiestas o disco
En el poblado
Efectos en tus relaciones

Con quin consumes

Solo
Pareja
Colegas slo de consumo
Compaeros estudio
Compaeros trabajo
Camello
Amigos de mi grupo
Efectos en estudios/trabajo

Me dejo llevar por los

dems
Abandono amistades sanas
o me alejo de mi familia
Quedarme aislado o tener
que simular otra vida
Mentir a mis padres
Discutir con padres
Preocupar a mi familia
Dificultades para
relacionarme
Descuido mis obligaciones
familiares
Amenazas abandono por la
pareja
Rotura de relaciones

Me vuelvo despreocupado y
rindo peor
Pierdo das y oportunidades
Dejo de funcionar
No llevo nada al da
Problemas con las normas
escolares
Despido o expulsin
Discusiones con los compaeros
profesores o jefes

Acto con horarios incompatibles

con mis responsabilidades
Dificultad para mantener relacin sexual
Amenazas de ser expulsado de casa por mi familia
Consecuencias legales
Detencin por posesin
Detencin por venta
Detencin por robo
Multas
Privacin de libertad
Todos
Muchos

Otros problemas
Haber conducido bajo efectos
Ser herido peleas-discusiones
Intentos suicidio
Relaciones sexuales no
deseadas o planificadas
Negocios con drogas
Algunos Pocos
Ninguno

Muy mal

Mal

Regular

Bien

Muy bien

Nada

Muy poco

Algo

Bastante

Totalmente

Nunca

Muy pocas
veces

Algunas
veces

Frecuentemente

Siempre

Muy fcil

Fcil

Regular

Difcil

Muy difcil

Todos

Muchos

Algunos

Pocos

Nadie

Totalmente
de acuerdo

De acuerdo

Ni si
ni no

En desacuerdo

Totalmente
desacuerdo

CARACTERSTICAS DEL CONSUMO

EN MI GRUPO DE REFERENCIA
Mejora nuestra forma de divertirnos
Permite aguantar hasta ms tarde sin
cansancio
Nos provoca peleas o enfados tontos
Facilita relacionarnos con otras personas
Nos hace mas desinhibidos
Nos deja empanados
Nos asla del mundo
CUANDO CONSUMO ME
SIENTO:
Impulsivo
Enfermo
Divertido o mas eufrico
Original o diferente de los dems
Marginado
Valiente
Victima engaado
Delincuente
Desinhibido
La posibilidad de padecer una
drogodependencia me produce:
Indiferencia
Rechazo
Miedo
Aceptacin
Sumisin
Curiosidad
Agrado
Pena
Clave de respuestas:
1: Habitualmente

Nunca

Nunca

2: Alguna vez

Nunca

De vez en
cuando

La mayora
de las veces

De vez en
cuando

La mayora
de las veces

De vez en
cuando

La mayora
de las veces

3: Nunca

Siempre

Siempre

4: No procede

Has notado que las cantidades que utilizabas al principio apenas producen ya efecto?
Has tenido la sensacin de perder el control sobre tu consumo, utilizando mas tiempo o
cantidades de las que al principio te habas propuesto?
Clave de respuestas:
1: Habitualmente
2: Alguna vez
3: Nunca
4: No procede
Me he dado cuenta que el hecho de consumir me caus los siguientes problemas:
No cumpl mis responsabilidades con mi familia, escuela o trabajo
Tener problemas con la justicia
He seguido consumiendo a pesar de tener consecuencias negativas
Me pongo enfermo o me siento mal si lo dejo
Otras personas me han aconsejado que lo mejor es que empiece a controlar
Me he visto incapaz de dejarlo o de reducir el consumo
Me ha perjudicado perdiendo demasiado tiempo o esfuerzo
Hizo que abandonase otras actividades interesantes y diferentes al consumo
Alguna de las anteriores provoca que yo no me sienta a gusto conmigo mismo
Cundo crees que se hizo un problema?
Qu te hizo pensarlo as?

Qu piensas del problema?:

Nunca

Das

Meses

Aos

Siempre

Me puedo recuperar totalmente

Puede mejorar
No va a mejorar, es irrecuperable
Cul es la gravedad desde que te diste cuenta que tenas este problema?:
Est igual que antes
Ahora es menos grave
Ahora es ms grave
Con cual de las siguientes afirmaciones te sientes ms de acuerdo?:
Me gustara dejarlo Si, ya lo tengo
He intentado No lo he
Todava no me lo he
controlado
controlarlo
intentado an
planteado
Me he planteado alguna vez que debera
La mayora de
dejar de consumir o reducir las
Nunca
Alguna vez
Siempre
las veces
cantidades
Me propongo una cantidad mxima
La mayora de
Nunca
Alguna vez
Siempre
para consumir
las veces
Algunas
Durante largas
He logrado permanecer sin consumir
Nunca
Algunos das
semanas
temporadas
En qu lugares se te hace fcil no consumir?:
Cmo lo lograste?: (Cmo y quin te sirvi de apoyo?): En lugar de consumir me dediqu a:
Por qu reanudaste el consumo?.
Me result difcil mantener la abstinencia porque:
La prxima vez deber esforzarme ms en:

Actitud frente al problema:

Desde que te diste cuenta, cul ha sido tu modo de actuar?:
He actuado del mismo modo
He intentado mejorar
He empeorado
Clave de respuestas:
1: Habitualmente
2: Alguna vez
3: Nunca
Mi conducta desde entonces ha sido:
Dejar el propsito de cambio para ms adelante viviendo al da
Me cuesta aceptar que tenga un problema
Encubro o miento a los dems sobre mi consumo
Quito importancia a los efectos negativos o a las consecuencias
No informo a nadie de lo que me pasa
Me siento culpable y avergonzado
Estoy empeorando en otras situaciones
He dejado de asumir mis responsabilidades
Pienso que es mejor callar por no empeorar las cosas
He pedido ayuda

Importancia de dejarlo ahora?

Imprescindible

Cmo de difcil ser dejarlo?

Imposible

Obligatorio

4: No procede

Bastante
No lo s Poco
Nada
necesario
Muy difcil Difcil
Con algn esfuerzo Fcil

Lo ms difcil ser:

Cmo querra cambiar? (seala la opcin que ms se acerque a tu objetivo)

Que me ocurra con menos frecuencia
Que ocurra slo cuando sea conveniente
Que ocurra slo los fines de semana

No hacerlo nunca ms
Al menos aprender a disfrutarlo cuando ocurra
Que ocurra slo cuando yo quiero que ocurra
Quisiera hacer otras cosas en su lugar

Intensidad del deseo actual de consumo:

1. Intensidad deseo de consumir actual: nada, poco, regular, mucho, irresistible.
2. Intensidad deseo de consumir en el pasado: nada, poco, regular, mucho, irresistible.
3. Frecuencia cunto tiempo ests ocupado en ideas, pensamientos, imaginando en relacin al
consumo?: Nunca, algunas veces, bastantes veces, la mayor parte del da, todo el da.
4. Qu duracin tienen estos episodios?: fugaz, breve, me recreo durante un rato, largo, no para
hasta q consumo.
Las ganas me parecieron irresistibles: Nunca, en ocasiones, siempre.
Si me hubieran ofrecido habra consumido: Si, no.
Si me vienen las ganas tendra que hacerlo inmediatamente, no podra dejarlo para luego: Si, no.
Una vez empezado, no puedo parar de hacerlo hasta terminarlo: Si, no.
Estara dispuesto a hacer cualquier cosa para conseguirlo: Si, no.
Grado de interferencia en la vida diaria: existe algo que no hagas o no puedas hacer por
culpa de las ideas o recuerdos de consumo?: Si, no.
Cunto malestar te generan estas ideas?: nada, poco, regular, mucho, extremo.

En qu medida logras detener los pensamientos?: Siempre, habitualmente, a veces, raramente,

no puedo detener ni desviar estos pensamientos
Me resisto o esfuerzo por resistirse al deseo de consumo: Si, no.

Descripcin del peor episodio:

Se trata de un recuerdo muy accesible a su memoria, que recuerda muchas veces y est
cargado de afecto negativo. Detalle cundo ocurri, qu ocurri, las personas que
estuvieron involucradas en esa situacin, los sentimientos que experiment, las cosas
qu pens, porqu cree que ese recuerdo es importante, qu impacto produjo en su vida
y qu dice esa escena acerca de la clase de persona que es o que fue:

Seala para cada caso con qu afirmaciones te sientes ms identificado: Seala las
ms importantes, frecuentes o probables.

Ventajas: Razones para

consumir actuales o pasadas:

Inconvenientes: Mientras
mantengo el consumo:

Me da buen rollo
Para salir de marcha
Me integro mejor con la gente
Me hace ms sociable
Me hace rer
Me relaja
Me divierte
Me pone bien
Le doy menos importancia a los
problemas
Me hace ms valiente

Miento
Llego tarde
Soy impulsivo e irresponsable
Me despreocupo del futuro
Necesito ocultarme
Acto con indiferencia
Me pone paranoico
Colecciono deudas
Me niego a pensar en otros
puntos de vista
Me distancio de mis
sentimientos
Vivo aburrido

Evito aburrirme

Pensndolo bien
Mis razones para mantenerme sin
consumir o para empezar a dejarlo:
Madurar
Cuidar mi salud
Planificar el futuro
Respetar a los dems
Disfrutar la soledad
Abrirme a lo nuevo
Actuar con honradez
Cumplir compromisos
Perdonar y perdonarme
Respetar a los dems
Vivir con moderacin

Me ayuda a olvidar
Me quita el cansancio
Pienso mejor
Me entran ganas de hacer ms
cosas
Es una seal de xito
Es una forma de buscarme la
vida
Es mi manera de relacionarme
Disfruto ms de la msica
Me hace sentir ms cerca de la
gente
Me da ms energa
Me da subidn y excitacin
Aumento la confianza en m
mismo
Me ayuda a dormir

Vivo asustado
Desconozco o freno mis talentos
Vivo de manera angustiosa
Soy irresponsable como padre o
madre
Evito realizar los cambios
necesarios
Descuido mi salud

Actuar con originalidad

Aceptarme como soy
Aceptar los xitos ajenos
Halagar y recibir halagos

Improviso mi vida, no puedo

planificarla
Descuido mi imagen
Me siento atrapado y sin
alternativas
No hago ms que quejarme
Pierdo el tiempo en cosas que no
me benefician
Manipulo a los dems

Vivir con alegra y entusiasmo

Me siento culpable

Hablo mas
No tengo tanta vergenza

Acto agresivamente
Me anulo y desvalorizo

Me hace creer que los problemas

se van a solucionar
Se me quita la pena y el agobio
Me hace creer que no me
importa tanto donde estoy o
cmo estoy
Es lo que hace la gente como yo
Vivo el momento

Maltrato a mi familia

Me gusta correr riesgos

Cul har ms probable una
recada?:

Disfrutar del trabajo diario

Alcanzar mis sueos

Cuidar de mi imagen
Dar ejemplo a mis hijos
Mejorar mi confianza
Expresar mi talento
Expresar mis emociones y
sentimientos
Respetar y disfrutar las diferencias con
los dems
Relacionarme con personas positivas
Desarrollarme en todos ordenes
posibles
Actuar con independencia

Dependo de otros
Mantengo relacin con gente
conflictiva
Pierdo la memoria de las cosas
Me alejo de la gente que me
quiere
Hago y digo cosas de las que
despus me arrepiento
Me har recordar porqu
quiero dejarlo:

Cul hace ms improbable una

recada?:

DESEARA HACER OTRAS COSAS EN LUGAR DE DROGARME

quien sabe a dnde va, llegar aunque tenga que dar rodeos.
cuando se tiene un por qu en la vida, se encuentran ms fcilmente el cmo.

A continuacin tienes una lista que debes ordenar segn la importancia que les otorgues
como gua. Estudia detenidamente estos valores y sitalos por orden, segn la
importancia que les das en tu vida, desde el ms importante, en primer lugar, hasta el
menos importante, en el ltimo lugar. El resultado debe reflejar lo que sientes realmente.
ME GUSTARA TENER
Una vida confortable y prspera.
Una vida excitante, activa, estimulante.
Unas relaciones sin conflictos.
Un mundo de belleza, natural o artstico.

Ordena por Lo consigo

prioridad
actualmente
Consumiendo V-F?

Igualdad, hermandad, oportunidades similares.

Seguridad familiar, asegurarme el amor de mi familia.
Libertad, independencia, eleccin libre.
Felicidad, satisfaccin.
Armona interior, tranquilidad, serenidad.
Madurez en el amor sexual y la amistad.
Una vida agradable y placentera.
Amor propio, autoestima adecuada.
Reconocimiento social, respeto y admiracin.
Amistad verdadera y compaerismo.
Sabidura, adecuada compresin de la vida.
ME GUSTARA SER
Tenaz, trabajar duramente, luchar por mis aspiraciones.
Tolerante, con capacidad de apertura mental.
Capaz, competente, eficaz.
Alegre, divertido, animado.
Cuidadoso, organizado.
Valiente para defender mis ideas, atrevido.
Con capacidad para perdonar.
Servicial, preocupado del bienestar de otros.
Honrado, sincero, autntico.
Creativo, imaginativo, intuitivo.
Independiente, seguro, autosuficiente.
Inteligente, capaz, juicioso.
Afectivo, tierno, cordial.
Obediente, respetuoso, disciplinado.
Responsable, maduro, moderado.

Ordena por
prioridad

Lo consigo
actualmente
consumiendo V -F?