INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

CONCEPTO GENERAL

La insuficiencia respiratoria se define como la incapacidad del aparato

respiratorio para mantener los niveles arteriales de O2 y CO2 adecuados para
las demandas del metabolismo celular.
Convencionalmente se acepta 60 mmHg como lmite inferior para la PaO2 y
49 mmHg como lmite superior para la para la PaCO2. Debe tenerse
presente que con esta definicin estamos valorando slo la
respiracin externa o funcin pulmonar y que no podemos inferir de
ella cmo est la respiracin tisular. En el caso del O2 sabemos que el
aporte global de este gas a los tejidos depende no slo de la PaO2, sino que
tambin del gasto cardaco y de la cantidad y calidad de la Hb. Por estas
razones, un descenso de la PaO2 puede, dentro de ciertos lmites, ser
compensado por poliglobulia o por una mayor actividad cardaca, mientras
que tambin es posible tener una hipoxia tisular grave con una PaO2 normal
en casos de shock, intoxicacin por CO o por cianuro.
La eleccin de 60 mmHg como umbral para la para la PaO
2independientemente del nivel normal para la edad del sujeto, se basa en la
forma de la curva de disociacin de la hemoglobina, que determina que
sobre esta presin el contenido de O2 se mantiene relativamente estable y
alto. En cambio, por debajo de este lmite, la saturacin de O2 cae
acentuadamente, por lo que una pequea reduccin adicional de la puede
producir una gran cada de saturacin y contenido, con riesgo de mayor
hipoxia celular.
En la atencin prehospitalaria con gua de pulsioximetra, se pueden
considerar que valores de Saturacin de Oxgeno de 90% a 95% equivalen a
PaO2 de 60 a 80 mmHg (Hipoxemia) y si es de 90% equivale a una PaO2 de
60 mmHg (Insuficiencia Respiratoria).
La cifra de PaCO2 escogida para definir insuficiencia respiratoria tiene
connotaciones funcionales similares, ya que hasta este nivel su alza no
provoca una caida de la saturacin arterial de O2. En cambio, si la PaCO2
sube de 50 mmHg, se observa una abrupta cada de la saturacin (Figura 541).

Es necesario destacar que la normalidad de los gases arteriales no

significa necesariamente normalidad de la funcin pulmonar.
Pacientes con trastornos importantes de su funcin ventilatoria pueden tener
gases arteriales normales o con alteraciones que no sobrepasan los lmites
convencionales de la definicin. Esto se debe a la eficacia de los mecanismos
compensatorios intrapulmonares, que tienden a mantener un equilibrio entre
ventilacin y perfusin, pese a alteraciones importantes de estos factores.
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Se trata de una insuficiencia de instalacin rpida en un pulmn previamente
sano, por lo que las reservas funcionales del rgano estn intactas. Sin
embargo, por la velocidad de instalacin, no existe un tiempo suficiente para
desarrollar plenamente todos los mecanismos de adaptacin y
compensacin.

Segn los hallazgos gasomtricos se la clasifica como insuficiencia

respiratoria tipo I a aquella que aparece slo con hipoxemia (con
normo o hipocapnia) y tipo II a aquella que se presenta con hipoxemia
asociada a hipercapnia. Ejemplos de la IR tipo I son el edema agudo de
pulmn, las neuropatas, el SDRA y las hemorragias alveolares. Es til
recordar que si a un paciente con IR tipo I se lo mantiene un tiempo
prolongado en esta condicin seguramente evolucionar a la IR tipo II
por fatiga muscular respiratoria asociada.DIGNOSTICO

El diagnstico de IRA comienza con una correcta anamnesis. La causa de la

IRA se hace evidente luego de un interrogatorio dirigido hacia una
enfermedad subyacente.

SIGNOS Y SNTOMAS
La disnea, corresponde al sntoma principal que se observa en los pacientes
con IRA. Generalmente se describe como dificultad para respirar,
acortamiento de la respiracin,falta de aire o falla de la respiracin.
Las sibilancias, son producidas por obstruccin de la va area asociada a
broncoespasmo, hipertrofia o espasmo de la musculatura lisa respiratoria,
hipersecrecin de moco e inflamacin peribronquial.
Cianosis: La cianosis se define como el tinte o color azulado de la piel y
mucosas, que resulta del incremento de hemoglobina reducida o
desoxihemoglobina, y su presencia se traduce como hipoxia de los tejidos. .
Tos que corresponde a un reflejo del sistema respiratorio por irritacin de la
mucosa o por la presencia de elementos extraos dentro del mismo.
Alteraciones en la saturacin de oxgeno, que se evidencian a travs de
la utilizacin del oxmetro de pulso y se traduce en una disminucin por
debajo del 90% en los casos de IRA.
Alteraciones del sistema cardiovascular, las cuales se expresan
principalmente con taquicardia y con arritmias cardacas, adems de
alteraciones en las cifras de presin arterial
Alteraciones neurolgicas, que van desde la confusin hasta el estupor y
coma.
EXAMEN FSICO
Signos Vitales: En la IRA inicial taquicardia leve, taquipnea, hipertensin
leve; en la IRA hipercpnica hay hipoventilacin; Si presenta fiebre sospechar
infecciones o troboembolia pulmonar, atelectasias, etc.
Piel: Cianosis que revela hipoxemia, sudoracin profusa como en las

neumonas, afecciones cardiacas, situaciones que incrementan el trabajo

respiratorio; mucosas orales secas, aleteo nasal.
Cuello: Uso de msculos accesorios, ingurgitacin yugular como en
insuficiencia cardiaca congestiva, neumotrax a tensin, taponamiento
cardiaco; desviacin de la trquea que se ve en trauma as como en
neumotrax a tensin.
Pulmones: Sibilantes o disminucin del murmullo vesicular como en el asma
o la obstruccin de vas areas, ruidos bronquiales, crepitantes como en la
neumona, abolicin o disminucin del murmullo vesicular con
hiperresonancia que nos orienta al neumotrax.
Corazn: Tercer ruido o de galope en la insuficiencia ventricular izquierda;
soplos en los problemas valvulares, ruidos cardiacos disminuidos o frote
pericrdico indican enfermedad pericrdica.
Abdomen: Hepatomegalia, ascitis, reflujo hepato yugular en la insuficiencia
cardiaca congestiva, respiracin paradojal abdominal por lesin del nervio
frnico o por lesin de la columna vertebral.
Extremidades: edema en la insuficiencia cardiaca derecha o en el
corpulmonar; clubbing lo vemos en la enfermedad pulmonar crnica, fibrosis
pulmonar, bronquiectasias.
Estado mental: Agitacin e inquietud en la insuficiencia respiratoria inicial;
somnolencia progresiva como en la hipoxemia y la hipecarbia.
Bsicamente al paciente con IRA se le debe practicar un examen de gases
arteriales para definir el diagnstico, colocar un pulsioxmetro para
seguimiento y tomar una rayos X trax

Entre los examenes de laboratorio clinico pueden ser de utilidad gases

arteriales, hemograma, creatinina y urea, electrolitos y examenes
bacteriolgicos.

TRATAMIENTO

MANEJO
El enfoque del manejo del paciente con IRA debe estar orientado a corregir la
patologa de base, buscando limitar el dao pulmonar, mejorar la
oxigenacin, brindar en forma oportuna el beneficio de la terapia intensiva y
haciendo el mximo esfuerzo para evitar complicaciones que impongan una
carga adicional al paciente en trminos de estancia hospitalaria, riesgo de

mortalidad y costos de la atencin de salud.

ATENCIN INICIAL Y CRITERIOS DE REFERENCIA
La atencin de estos pacientes tiene diferentes
prehospitalario y en los hospitales de nivel I, II y III.

niveles:

nivel

La atencin inicial puede darse en el domicilio del paciente y durante el

transporte al hospital para la atencin ulterior. Las medidas iniciales deben
incluir:

Evaluacin inicial rpida y dirigida.

Brindar oxigenoterapia con el ms alto FiO2 disponible, teniendo

precaucin con los pacientes con enfermedad obstructiva crnica, en
quienes se deber utilizar FiO2 inicial de 0,28 a 0,32 (2-3 Lts. de O2).

Asegurar una va intravenosa permeable con un catter perifrico 20G

o 18G.

Es altamente recomendable monitorizar el ECG y la SatO2, la cual

debe mantenerse entre 92 y 95%.

Si es necesario, en la escena se debe asegurar la va area e intubar al

paciente e iniciar asistencia ventilatoria con un resucitador manual o
un ventilador de transporte.

Iniciar medidas iniciales de atencin para el manejo de la causa de la

IR, como por ejemplo broncodilatadores.

El manejo del paciente con IR se da en la Unidad de Cuidados Intensivos, sin

embargo, la atencin inicial de estos pacientes puede darse en la Unidad de
Hospitalizacin o en otras reas crticas.

--> Esquema general para enfocar

insuficiencia respiratoria aguda:

el

tratamiento

de

una

CORRECCION DE LA HIPOXEMIA
Si bien muchos de los tratamientos empleados en insuficiencia respiratoria
mejoran indirectamente los gases sanguneos, la medida ms directa para
corregir la hipoxemia es la oxigenoterapia.
Dado que no se ha demostrado efectos nocivos de grados leves de hipoxemia
y que la oxigenoterapia significa algunas molestias, riesgos y gastos, este
tratamiento se reserva para los pacientes con un grado de hipoxemia que
signifique un peligro. No siempre es fcil decidir cundo se ha llegado a esta
situacin, ya que la susceptibilidad a la hipoxemia y la eficacia de los
mecanismos compensatorios difieren marcadamente entre pacientes.
Si bien el objetivo inmediato es corregir la hipoxemia, no debe olvidarse que
la meta final es mejorar la hipoxia tisular. Ello significa que debe considerarse
la correccin de las alteraciones de los dems factores determinantes del
transporte de O2 a los tejidos, particularmente en la insuficiencia respiratoria
aguda, en la que con frecuencia stos se encuentran alterados en mayor o
menor grado: anemia, alcalemia, alteraciones de 2-3 DPG, disminucin del

gasto cardaco, aumento del consumo tisular de O2 (fiebre, excitacin).

OXIGENOTERAPIA
Para conseguir una PaO2 por encima de 60 mmHg o una SatO2 por encima
de 90 %. En jvenes sanos no existe limitacin para la oxigenoterapia. En
enfermos con neumopata crnica se comienza con oxgeno a dosis mnimas
(FIO2 de 0,24) y aumentar de forma escalonada.
OXIGENOTERAPIA EN SITUACIONES AGUDAS

Cualquier enfermo respiratorio (agudo o crnico) con una PaO2 inferior

a 50 mmHg.

Pacientes previamente sanos, que sufren una enfermedad respiratoria

aguda, con una PaO2 menor de 60 mmHg.

Otras enfermedades agudas, con una PaO2 superior a 60 mmHg, pero

en las que pueden producirse cambios bruscos de la PaO2 (agudizacin
grave del asma, tromboembolismo pulmonar, sepsis,hemorragia...).

Situaciones sin hipoxemia pero con hipoxia tisular: fallo cardiaco y

alteraciones en la hemoglobina (anemia, intoxicacin por CO).

VENTILACIN MECNICA

Si hay IR ms hipoventilacin central, fatiga muscular respiratoria,

inestabilidad hemodinmica o hipoxemia refractaria.

En la reanimacin pulmonar inmediata: cuando existe incapacidad

para obtener oxigenacin adecuada mediante oxigenoterapia.

Evaluacin de la oxigenoterapia
La evaluacin de la oxigenoterapia se efecta a travs de la medicin de los
gases arteriales, que informan adems sobre la PaCO2 y el equilibrio cidobase. En la insuficiencia respiratoria aguda, esta medicin debe llevarse a
cabo despus de 15-20 minutos de oxigenoterapia para dar tiempo a que el
O2 alcance un estado de equilibrio. Actualmente se dispone de mtodos no
invasivos para efectuar esta evaluacin, como es la oximetra de pulso, que
informa de la saturacin arterial de O2, recomendndose ajustar la FIO2 de
tal manera de mantener una SaO2 igual o superior a 90%. En la insuficiencia
respiratoria aguda sobre crnica y en la insuficiencia respiratoria crnica, el
tiempo necesario para el equilibrio es mayor, por lo que se recomienda la
medicin entre 30 y 60 minutos despus de iniciada la oxigenoterapia. En
estos casos tambin puede emplearse la oximetra de pulso como una
aproximacin inicial, que no reemplaza a los gases arteriales, debido a que
no informa sobre la PaCO2 y el estado cido-base, variables que en estas
condiciones revisten gran importancia.
CORRECCION DE LA HIPOVENTILACION AVEOLAR

La hipoventilacin resulta de la incapacidad de la bomba para mantener una

adecuada ventilacin alveolar y su causa ms frecuente es la fatiga de los
msculos inspiratorios. Cuando la fatiga ya est instalada o es inminente, el
tratamiento ms eficaz es el reposo de los msculos respiratorios mediante el
empleo de ventilacin mecnica por el tiempo mnimo necesario.
condiciones para las que se dispone de terapias especficas destinadas a
evitar la hipoventilacin:
Depresin del centro respiratorio: La hipoventilacin aguda inducida por
el efecto de drogas sobre el centro respiratorio puede ser revertida
rpidamente con el uso de antagonistas como el flumazenil, en el caso de la
intoxicacin por benzodiazepinas, o la naloxona, cuando se trata de una
sobredosis de opiceos. Cuando la hipoventilacin es crnica, como en el
caso de algunas apneas centrales y en la hipoventilacin alveolar primaria,
suele ser til el tratamiento con medroxiprogesterona (40-80 mg/da), que
aumenta la sensibilidad de los centros respiratorios a los estmulos
perifricos. Los estimulantes respiratorios no selectivos (niketamida,
ethamivan, picrotoxina) excitan concomitantemente la corteza cerebral, con
riesgo de convulsiones, por lo que no deben emplearse. Hay estimulantes
selectivos, de ms reciente aparicin, pero an no renen todas las
caractersticas deseables: el doxapram a dosis bajas acta sobre los
receptores perifricos, y con dosis mayores a 1 mg/kg estimula a nivel
central, pero slo est disponible para administracin parenteral. La almitrina
es un estimulante exclusivamente perifrico cuya utilidad en la
hipoventilacin central no est completamente evaluada.
Trastornos de la conduccin o transmisin de los impulsos: Las
enfermedades derivadas de trastornos de la conduccin del impulso nervioso
o de su transmisin al nivel de la placa motora pueden ser agudas o crnicas.
En ciertas circunstancias, los trastornos neuromusculares agudos capaces de
determinar hipoventilacin pueden ser revertidos antes de llegar a requerir
apoyo ventilatorio mecnico. Es el caso del sndrome de Guillain-Barr
(parlisis ascendente), en el cual la aplicacin precoz de plasmafresis puede
remover mediadores inmunolgicos anormales y revertir el deterioro motor
progresivo y, en particular, el compromiso respiratorio. Otro ejemplo es la
miastenia gravis, enfermedad de la placa neuromuscular, que responde
habitualmente a las drogas anticolinestersicas y que igualmente puede
beneficiarse con plasmafresis.
DISMINUCIN DEL TRABAJO RESPIRATORIO
Si el trabajo respiratorio se mantiene elevado indefinidamente, existe el
riesgo de fatiga muscular inspiratoria y cuando sta ya existe, puede mejorar
si disminuye la demanda de trabajo muscular respiratorio. Por lo tanto, una
de las medidas bsicas de la terapia de la insuficiencia respiratoria es
disminuir la carga ventilatoria todo lo posible. Una razn adicional para ello
es que el excesivo trabajo respiratorio determina un aumento del consumo
de oxgeno, que puede llegar a representar hasta 2/3 del consumo total, en
lugar del 5% normal, disminuyendo el O2 disponible para otros rganos
vitales, especialmente en situaciones con gasto cardaco bajo, como

insuficiencia cardaca o shock. Los mecanismos a travs de los cuales se

puede lograr esta reduccin son mltiples:
Disminucin de las demandas metablicas

Control fsico o farmacolgico de la fiebre.

Alivio del dolor.

Disminucin del aporte de glcidos en la dieta y soluciones

parenterales, ya que su metabolizacin significa un aumento de la
cantidad de CO2 a eliminar.

Tratamiento de la acidosis metablica.

Disminucin del trabajo resistivo

Permeabilizacin de la va respiratoria alta: la resistencia al flujo areo

en la va area alta puede aumentar por la cada de la lengua hacia
atrs en pacientes inconscientes, por acumulacin de secreciones o
por edema inflamatorio de la glotis.

Asistencia kinsica de la tos: ayuda a eliminar secreciones en los

sujetos comprometidos de conciencia y en aquellos que tienen tos
ineficaz por debilidad muscular.

Hidratacin, mucolticos, humidificacin del aire inspirado: todas estas

medidas tienden a evitar la desecacin de las secreciones bronquiales,
que las hace adherentes y difciles de eliminar.

Uso de broncodilatadores en la obstruccin bronquial difusa.

Disminucin del trabajo elstico

Tratamiento de factores que restringen la accin torcica:

descomprimir el abdomen, usar analgesia en la contractura dolorosa
de la musculatura torcica en traumatismos y en dolor pleural,
etctera.

Control de factores restrictivos pulmonares

Tratamiento de neumotrax, derrame pleural, atelectasias por tapones

mucosos, congestin pulmonar de origen cardiognico o por
sobrehidratacin, etctera.

Referencias:

1. http://www.elsevierinstituciones.com/ficheros/pdf/62/62v9n68a130950
71pdf001.pdf

2. http://www.scielo.org.pe/pdf/amp/v27n4/a13v27n4.pdf
3. https://medicinainterna.wikispaces.com/Insuficiencia+Respiratoria+Ag
uda

4. http://www.ms.gba.gov.ar/sitios/emergenciassanitarias/files/2013/04/in
suf_respiratoria.pdf

5. http://escuela.med.puc.cl/publ/Aparatorespiratorio/54AspectosGeneral
es.html