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Progrs en Urologie (2010), Suppl.

4, S279S289
Volume 18 - Septembre 2008 - Numro 5

Progrs en

Urologie
Journal de lAssociation Franaise dUrologie,

ISSN 1761- 676X

de lAssociation des Urologues du Qubec, et de la Socit Belge dUrologie

289

RECOMMANDATIONS 2010 EN ONCO-UROLOGIE

Recommandations en Onco-Urologie 2010 :


Tumeurs malignes du pnis
J. Rigaud*, C. Avancs, P. Camparo, S. Culine,
X. Durand, F. Iborra1, N. Mottet1, P. Sbe, M. Souli
et les membres du CCAFU
1Membres

experts du CCAFU

Introduction
Le cancer du pnis est rare. Peu de sries consquentes,
majoritairement rtrospectives, ont t rapportes dans la
littrature. De mme, aucune tude prospective randomise ou revue de la Cochrane Database na t ralise.
Aussi, le niveau de preuve de ces Recommandations
2010-2013 est class de Niveau 2b.

pidmiologie et facteurs de risque


Les cancers du pnis sont rares. Leur incidence est variable selon les pays. En Europe comme aux tats-Unis, lincidence est estime 1 pour 100 000 hommes [1]. Il existe
des variations dincidence entre les diffrents pays europens et dans le monde avec des taux plus lev chez les
hispaniques, au Brsil et en Ouganda [2].
Il existe un rle prventif de la circoncision dans la
priode prinatale ou avant la pubert, mais pas lorsquelle
est ralise lge adulte. Cette circoncision prcoce diminue de 3 5 fois le risque de cancer du pnis [3].
Le cancer du pnis est classiquement une pathologie du
sujet g avec une incidence qui augmente avec lge. Le
pic de frquence est situ entre 60-70 ans. Les facteurs de
risque (Odds Ratio > 10) sont principalement lis une
macration et un manque dhygine locale conscutif
un phimosis. Les autres facteurs de risques sont :
inflammation chronique (balanopostite, lichen sclroatrophique) ;

*Auteur correspondant.
Adresse e-mail : jrigaud@chu-nantes.fr (J. Rigaud).

2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

photochimiothrapie avec utilisation de sporalne et


dultraviolet A.
Les habitudes sexuelles (partenaires multiples, premier
rapport sexuel prcoce) et des antcdents de condylomes
sont associs une augmentation de 3 5 fois du risque de
cancer du pnis [4].
LADN du Human Papilloma Virus (HPV) a t identifi
dans 70-100 % des noplasies intra-pithliales et dans 4050 % des tumeurs infiltrantes. LHPV-16 et HPV-18 sont des
sous-types dHPV ayant un rle dans 50 % des cas du cancer
du pnis [5]. Il ny a aucune recommandation actuelle chez
lhomme pour une vaccination HPV-16 et HPV-18, tant
que les rsultats de la vaccination chez la femme ne seront
pas connus. [6]
Mme sil existe une association forte entre lHPV et le
cancer du pnis, il ny a pas de corrlation entre linfection
HPV et le risque volutif de la tumeur.

Anatomo-pathologie
La forme histologique la plus frquente (95 % des cas) est
le carcinome pidermode, mais il existe dautres formes
plus rares, comme les mlanomes, le carcinome baso-cellulaire, les sarcomes

Lsion pr-cancreuse
Les lsions prcancreuses : elles voluent vers un carcinome pnien en labsence de traitement dans prs de 30 %
des cas [7, 8]. Ces lsions doivent tre identifies afin de

S280
les traiter avant lapparition dun carcinome. Il sagit des
lsions de carcinome in situ (maladie de Bowen et rythroplasie de Queyrat).
Il est classique de distinguer des lsions sporadiques associes au carcinome qui ne sont pas des lsions prcancreuses mais plus des conditions prcancreuses favorisant
lapparition dun cancer. Il sagit du lichen sclro-atrophique (balanite xerotica obliterans), des papules bowenodes
et des cornes cutanes sur le pnis.

Les carcinomes du pnis

J. Rigaud et al.

.
..
.
.

pN Ganglions rgionaux (pathologique : biopsie ou exrse)


pNx Renseignements insuffisants pour classer latteinte
des ganglions lymphatiques rgionaux (ganglions inguinaux)
pN0 Pas datteinte ganglionnaire rgionale
pN1 Mtastase ganglionnaire inguinale unique
pN2 Mtastases ganglionnaires inguinales multiples ou
bilatrale
pN3 Mtastase ganglionnaire pelvienne, unilatrale ou
bilatrale ou distance

.
..
.
..
.

Le carcinome pidermode (95 %) existe sous 2 formes


principales avec une volution et un pronostic diffrents :
lsion papillaire exophytique qui a une volution ganglionnaire tardive et rare ;
lsion ulcro-infiltrante qui est rapidement associe un
envahissement ganglionnaire dont le pronostic est plus
pjoratif [9, 10].
Les deux localisations les plus frquentes sont le gland
(48 % des cas) et le prpuce (25 % des cas).
Le pronostic du carcinome pidermoide est conditionn
par sa profondeur dinfiltration, son grade histopronostique
et lexistence demboles sanguins ou lymphatiques ou prinerveux [11].

M Mtastases distance
Mx Renseignements insuffisants pour classer des mtastases distance
M0 Pas de mtastases distance
M1 Prsence de mtastases distance

Classifications

Recommandations diagnostiques

.
.

La classification TNM a t actualise en 2009. Les modifications ont port sur la sous-stadification du stade T1 en
T1a et T1b en fonction de linvasion lymphatique ou vasculaire. De mme, la classification ganglionnaire entre le
stade clinique et le stade pathologique a t reprcise. Il
avait t propos de modifier le stade T2 en sparant
linvasion du corps spongieux (en T2a) qui est moins pjorative que celle du corps caverneux (en T2b) [12], mais cette
proposition na pas t retenue dans la dernire version.

Classification TNM 2009

.
..
..

T Tumeur primitive
pTx Renseignements insuffisants pour classer la tumeur
primitive
T0 Pas de signe de tumeur primitive
Tis Carcinome in situ
Ta Carcinome verruqueux non infiltrant
T1 Tumeur envahissant le tissu conjonctif sous pithlial
T1a Tumeur envahissant le tissu conjonctif sous pithlial sans invasion lympho-vasculaire et non faiblement diffrenci ou non indiffrenci (T1 G1-2)
T1b Tumeur envahissant le tissu conjonctif sous pithlial avec invasion lympho-vasculaire et faiblement
diffrenci ou indiffrenci (T1 G3-4)
T2 Tumeur envahissant le corps spongieux ou caverneux
T3 Tumeur envahissant lurtre
T4 Tumeur envahissant dautres structures adjacentes

..
.

cN Ganglions rgionaux
(clinique : palpation ou imagerie)
Nx Renseignements insuffisants pour classer latteinte des
ganglions lymphatiques rgionaux (ganglions inguinaux)
N0 Pas de ganglion inguinal palp
N1 Palpation dun seul ganglion unilatral mobile
N2 Palpation de ganglions multiples ou bilatraux mobiles
N3 Ganglions inguinaux fixs ou ganglions pelviens, unilatraux ou bilatraux

.
..
..

Grade histologique
Gx Renseignements insuffisants pour classer le grade histologique
G1 Bien diffrenci
G2 Moyennement diffrenci
G3-4 Faiblement diffrenci ou indiffrenci

Lensemble de ces Recommandations diagnostiques est


class de Grade C.

Bilan pnien
Clinique
Lexamen clinique du pnis est le plus souvent suffisant
et apprcie la topographie tumorale, le nombre, la taille de
la tumeur, linfiltration ou non des corps spongieux et
caverneux, laspect ulcr ou infiltrant, la longueur
pnienne saine en amont de la tumeur, lventuelle infiltration caverneuse, urtrale, ou des structures voisines. Le
plus souvent, lexamen clinique seul est suffisant.

Radiologique
En cas de doute ou pour valuer lextension plus prcisment, il est possible de saider :
chographie
Lchographie peut montrer une infiltration caverneuse ou
de lalbugine, si la tumeur sige sur le gland. Cet examen
est utile en cas de lsion volumineuse dvaluation difficile.
IRM
LIRM est lexamen le plus sensible pour identifier une
extension urtrale ou caverneuse, mais elle napporte rien
de plus que lexamen clinique dans les stades T1. Les
lsions sont en hyposignal T1 et T2, elles se rehaussent
modrment aprs injection de Gadolinium. La ralisation
de cet examen lors dun test drection pharmacologique
permet de mieux apprcier lventuelle infiltration du
corps caverneux et peut aider dterminer si une chirurgie
conservatrice est envisageable [13,14].

Biopsie de la lsion
La biopsie de la lsion nest pas ncessaire sil nexiste
pas de doute diagnostique. En cas de ralisation de ce

Tumeurs malignes du pnis


geste, une biopsie-excision avec des marges en tissu sain
est prfrable une simple biopsie.

Bilan ganglionnaire
Clinique
La palpation des aires doit tre systmatique et bilatrale. Elle recherche des adnopathies et apprcie leur nombre, leur consistance, leur taille et leur fixation aux plans
profonds. Le premier relais ganglionnaire est situ dans le
cadran supro-interne inguinal. Tout stade confondu, prs
de 60 % des patients ont des adnopathies palpables. Environ 45 % des ganglions palps correspondent des mtastases ganglionnaires et le reste correspond des adnopathies inflammatoires [15]. Le taux de faux ngatifs de
lexamen clinique varie de 18 23 %, et ce dernier a pu tre
pris dfaut en cas dobsit abdominale [16].

Cytoponction
En cas dadnopathie palpe, il est intressant de faire
une cytoponction laiguille du (des) ganglion(s), la
consultation associe un guidage chographique (sonde
10 MHz). La cytoponction naura de valeur que si elle est
positive, mais guidera lattitude de la prise en charge ganglionnaire.
Sa sensibilit et sa spcificit pour des ganglions palpables, sont de 93 % et 91 %, respectivement. Pour des ganglions non palpables mais vus en chographie, cette technique a eu une sensibilit et une spcificit de 39 % et 100 %,
respectivement [17,18]. Elle a permis daugmenter le taux
de dtection de micro-mtastases dans la technique du
ganglion sentinelle [19].

Radiologique
chographie
Lchographie avec une sonde haute rsolution peut
dtecter des modifications architecturales des ganglions,
qui apparaissent avant leur augmentation de volume. Ces
modifications peuvent tre une asymtrie dpaisseur ou
des lobulations focales du cortex lymphatique et une disparition du hile [20].
La tomodensitomtrie (TDM)
La tomodensitomtrie inguinale et pelvienne est recommande lorsque lexamen clinique est difficile (patient
obse) ou en cas datteinte ganglionnaire inguinale clinique
(valuation des aires pelviennes). Aucune atteinte ganglionnaire pelvienne na t mise en vidence sans atteinte
ganglionnaire inguinale [19]. Limagerie nest pas indispensable en cas daire inguinale normale sans adnopathie
palpe.
Imagerie par Rsonnance Magntique (IRM)
LIRM na pas prouv de supriorit par rapport la
tomodensitomtrie dans la dtection des adnopathies
inguinales.

S281
La Tomographie par Emission de Positrons
(TEP-Scan)
La TEP-Scan au 18F-FDG (fluorodsoxyglucose marqu au
fluor 18) est un examen prometteur dans le bilan dextension ganglionnaire et mtastatique du cancer du pnis. Une
premire tude sur 20 patients a mis en vidence une sensibilit de 75 % pour la dtection ganglionnaire [21]. Depuis,
plusieurs tudes ont confirm ces rsultats avec une sensibilit de 40-91 %, une spcificit de 97-100 %, une valeur
prdictive positive de 67-100 %, une valeur prdictive ngative de 91-96 % et une exactitude de 89 % [22,23].
La TEP-scanner a une limite pour la dtection des micromtastases de moins de 0,5 cm. Elle permet de faire un
bilan dextension distance plus prcis en cas dadnopathie inguinale palpe. Elle est donc optionnelle, mais
recommande en cas de patient avec adnopathie palpe
(cN+). Elle nest pas recommande en cas daire inguinale
normale (cN0).
Ganglion sentinelle
Le principe de la technique du ganglion sentinelle est
didentifier le ou les premiers relais ganglionnaires inguinaux et den faire lexrse spcifiquement. La technique a
t standardise par lquipe dHorenblas avec un taux de
faux ngatifs de 4,8 % et un taux de complications de 6 %
[19]. La technique du ganglion sentinelle a t plus efficace
chez les patients cN0 que les cN+. Elle nest pas recommande chez les patients ayant une adnopathie palpable [24].
Elle a t reproductible dans 2 centres experts avec une
priode dapprentissage spcifique courte, mais peu de
centre lutilise en pratique en France [25].

Risque dextension ganglionnaire


Le risque de mtastases ganglionnaires dpend du stade
de la tumeur primitive, de son grade histologique, de la
prsence demboles veineux et lymphatiques et de la prsence de ganglions palpables. Le risque denvahissement
ganglionnaire est significatif et ncessite une prise en
charge en cas de tumeur pnienne pT1bG2 ou en cas
dadnopathie palpe [26,27]. Des nomogrammes ont t
proposs afin de dterminer le risque denvahissement ganglionnaire et dadapter la prise en charge, mais avec un
taux de prdiction de 80 % [28]. Ils sont peu utilisables,
nayant jamais t valids.

Bilan mtastatique
Lvolution mtastatique est rare et elle se fait vers les
ganglions pelviens puis vers les poumons. Par consquent,
une tomodensitomtrie abdomino-pelvien est recommande en cas de mtastases inguinales prouves histologiquement la recherche dune atteinte pelvienne. La TEP-scanner a une place dans le bilan distance dans ces cas. Les
mtastases pulmonaires tant exceptionnelles, la tomodensitomtrie thoracique ou une radiographie thoracique ne
sont pas recommandes, sauf en cas de signe dappel. De
mme, la scintigraphie osseuse est recommande en cas de
symptmes osseux ou dhypercalcmie (Tableau 1).

S282

J. Rigaud et al.

Tableau 1. Recommandations du bilan diagnostic dun cancer du pnis.


Niveau de la lsion

Examen
Indispensable

Recommand

Optionnel

Pnienne

Examen Clinique

Biopsie si doute

chographie
IRM

Ganglionnaire
inguinale

Examen Clinique

Si ganglion palp
- cytoponction
- TDM inguino-pelvienne

TEP-scan

Si pas de ganglion palp :


- chographie cytoponction

Ganglion sentinelle

TDM abdominale

TEP-scan
TDM thoracique si point dappel
Scintigraphie osseuse si point
dappel

Mtastatique

Examen Clinique
TDM pelvienne si ganglion
inguinal palp

CE QUIL FAUT RETENIR


RECOMMANDATIONS DIAGNOSTIQUES
Bilan pnien
- Le bilan diagnostique dune tumeur du pnis repose
avant tout sur lexamen clinique de la lsion pnienne
qui permet dapprcier lextension en profondeur.
- En cas de doute, une biopsie de la lsion doit tre ralise pour examen histologique.
- Un bilan radiologique, en particulier par IRM, est
optionnel et peut permettre daider dans lapprciation de lextension en vue de raliser un geste conservateur.
Bilan ganglionnaire
- Le bilan des aires ganglionnaires inguinales doit tre
systmatique et bilatral.
- Il repose sur lexamen clinique qui peut tre suffisant.
- En cas dexamen difficile ou de patient obse, il est
possible de saider dune chographie ou dune tomodensitomtrie inguinale.
- Le risque dextension mtastatique ganglionnaire est
fonction de lhistologie de la tumeur pnienne (> pT1bG2)
ou dadnopathie palpe.
- La recherche du ganglion sentinelle, en cas dadnopathie non palpe (cN0), est optionnelle.
- La cytoponction laiguille, guide ventuellement par
chographie, est recommande en cas dadnopathie
inguinale palpe (cN+).
- Un bilan dextension par tomodensitomtrie inguinalpelvienne-abdominale est recommand en cas dadnopathie inguinale palpe (cN+).
- La TEP-Scanner au 18F-FDG est un examen prometteur
pour le bilan dextension ganglionnaire et mtastatique
du cancer du pnis. Elle est optionnelle en cas dadnopathie palpe (cN+).
Bilan mtastatique
- Un bilan par tomodensitomtrie thoracique ou par scintigraphie osseuse est recommand en fonction des signes
dappel cliniques.

Recommandations thrapeutiques
Lsion pnienne
Modalits thrapeutiques
Traitements conservateurs locaux
Les tumeurs de stade pTis ou pTa peuvent tre traites
localement par :
crmes cytotoxiques :

.
..
.

5-fluoro-uracile ;
imiquimod 5 % ;
laser Yag ou CO2 (Niveau de preuve 2b) [29] ;
photothrapie dynamique [30] ;
technique de Mosh [31] : elle est rserve aux tumeurs
pTa de grade 1 et de diamtre < 3 cm (Niveau de
preuve 3).

La chirurgie
Principes gnraux
La chirurgie doit au maximum tre conservatrice tant
que la lsion le permet.
Un examen anatomopathologique extemporan des marges chirurgicales ne sera demand quen cas de doute
macroscopique.
Une marge ngative est un impratif absolu, le risque de
rcidive tant multipli par 3 en cas de marge positive [32].
Lexrse doit tre reprise si lexamen histologique
extemporan ou dfinitif met en vidence des marges chirurgicales positives afin dobtenir des limites dexrse en
zone saine.
La chirurgie conservatrice
Biopsie exrse : la technique chirurgicale nest pas
standardise, elle dpend des possibilits techniques,
en fonction de la taille et de la localisation de la
tumeur (Niveau de preuve 2b).
Circoncision : elle est rserve aux tumeurs limites au
prpuce natteignant pas la couronne du gland. La pice
doit tre oriente, en particulier lextrmit proximale

Tumeurs malignes du pnis


pour une tude fiable des marges chirurgicales (Niveau
de preuve 2b).
Plastie du gland : pour des lsions situes sur le gland,
des gestes spcifiques de plastie peuvent tre
proposs, comme la glandulectomie totale ou partielle
avec greffe cutane [33] (Niveau de preuve 2b).
Les amputations du pnis
Lamputation partielle : la longueur du pnis
restante doit tre au moins de 3 cm. La complication
principale est la stnose matique (7-10 %) et elle est
prvenue en spatulant lextrmit distale de lurtre.
Une reconstruction du gland est possible (Niveau de
preuve 2b).
Lamputation totale : est indique en cas de tumeur
du corps pnien ou de lsion trs volue du gland. Elle
impose une urtrostomie prinale. Lmasculation ou
la dsinsertion complte des corps caverneux sont
uniquement des gestes de ncessit et ne sont pas
raliss en routine (Niveau de preuve 2b).
La radiothrapie
Une circoncision pralable est systmatique avant toute
radiothrapie.
La curiethrapie interstitielle par fils diridium 192 est
la technique de choix et la seule utilise en France [34]. La
dose dlivre est > 60 Grays. Les complications sont les stnoses du mat, les douleurs et les ncroses du gland. La
fonction sexuelle est conserve dans 70 80 % des cas
(Niveau de preuve 2b).
La radiothrapie externe est peu utilise (difficults de
positionnement du pnis pendant le traitement). Elle peut
tre indique comme traitement palliatif en cas de
tumeur localement volue ou mtastatique la dose de
50-60 Grays (Niveau de preuve 2b).

Indications thrapeutiques
Lsions Tis ou Ta ou T1a
Un traitement conservateur local par crme cytotoxique,
photothrapie, Mosh ou laser de lensemble du gland associ une circoncision est recommand.
Globalement, les meilleurs rsultats des traitements
conservateurs sont obtenus avec le laser, mme sil
nexiste pas dtude comparative.
Les techniques de resurfaage du gland ont galement une place pour ces tumeurs [35].
Lsions T1b
Quand la lsion est prputiale ou dans le sillon balanoprputial, la circoncision ou une biopsie-exrse est le traitement de rfrence.
Un traitement conservateur est fortement recommand :
soit un traitement par laser, soit une exrse ou glandulectomie avec une plastie [36, 37].
Une curiethrapie peut tre propose pour les tumeurs
du gland ou du sillon balano-prputial situes distance
de lurtre et de son mat, sans envahissement de lalbugine des corps caverneux, dune taille nexcdant pas
40 mm.
Un geste non conservateur type damputation partielle
peut se discuter en fonction de la compliance du patient et
de la situation de la tumeur.

S283
Lsions T2 du gland
Un traitement conservateur est recommand par une
glandulectomie avec ou sans reconstruction de lextrmit
distale du corps du pnis.
Une curiethrapie peut tre discute en cas de tumeur
< 40 mm distance de lurtre.
Un geste non conservateur type damputation partielle
peut se discuter en fonction de la compliance du patient et
de la situation de la tumeur.
Lsions T2 du corps du pnis
Une amputation partielle est le traitement recommand en cas datteinte distale. Dans les cas datteinte
proximale du corps du pnis, une amputation totale est
recommande.
Une reconstruction pnienne est possible [38].
Lsions T3 ou T4
Une amputation pnienne totale avec urtrostomie prinal est recommande.
Parfois linfiltration profonde des structures adjacentes
ne permet pas une exrse satisfaisante. Une prise en
charge palliative ou par chimiothrapie est souvent plus
approprie.
Rcidive locale
Le taux de rcidive locale aprs un geste conservateur
est de 15 % 30 % quel que soit le traitement : radiothrapie externe, curiethrapie, laser ou exrse locale.
Elle survient dans les 2 premires annes. La glandulectomie a le taux le plus faible de rcidive locale (2 %) [39].
En cas de geste conservateur initial, une reprise par un
geste conservateur doit tre prfre, sil est possible. En
cas datteinte profonde, une amputation partielle ou totale
est recommande (Tableau 2).

Les aires ganglionnaires


Modalits thrapeutiques
La chirurgie
La lymphadnectomie inguinale superficielle
modifie [40] : elle consiste en une ablation des ganglions inguinaux superficiels situs en dedans de la grande
veine saphne. La morbidit est faible avec environ 6,8 %
de complications prcoces et 3,4 % de complications tardives [41]. La rduction de lextension du curage augmente le
taux de faux ngatif (Niveau de preuve 2a).
La lymphadnectomie inguinale totale (ou radicale) : elle
consiste en une ablation de tous les ganglions inguinaux
superficiels et profonds. La morbidit de ce curage est plus
importante (30-70 %) avec risque de lymphocle, ncrose
cutane, infection paritale, hmorragique, lymphdme
[41] (Niveau de preuve 2a).
La lymphadnectomie inguinale totale par voie endoscopique : cette technique a t dcrite rcemment sur un
petit nombre de patients et semblerait diminuer la morbidit [42] (Niveau de preuve 3).
La lymphadnectomie iliaque : elle doit intresser les
3 chanes iliaques : externe, interne et primitive. Elle peut
tre ralise par voie laparoscopique (Niveau de
preuve 2a).

S284

J. Rigaud et al.

Tableau 2. Recommandations des indications thrapeutiques de la lsion pnienne


Type de lsion

Options thrapeutiques

Niveau de
Preuve

Grade de
Recommandation

Tis, Ta, T1a

Laser CO2 ou Yag


Biopsie-exrse
Glandulectomie
Mosh (si Tis ou Ta grade 1)

2b
2b
2b
3

C
C
C
C

T1b ou T2 du gland

Biopsie-exrse
Glandulectomie
Amputation partielle
Radiothrapie/Curiethrapie

2b
2b
2b
2b

B
B
B
B

T2 du corps du pnis

- Amputation partielle

2b

T3

- Amputation totale

2b

T4

- Chimiothrapie no-adjuvante et amputation si rpondeur

Rcidive locale

- Chirurgie conservatrice
- Amputation partielle ou totale

2b
2b

B
B

La radiothrapie
Il ny a pas dindication une radiothrapie inguinale
prophylactique sans ralisation dune lymphadnectomie
inguinale pralable du fait des effets secondaires type
ddme ou de douleur sans bnfice oncologique vident.
Elle peut tre propose en adjuvant aprs une lymphadnectomie inguinale pour un meilleur contrle local en cas
dexrse incomplte ou de marges positives [43].
La chimiothrapie
Aucun produit de chimiothrapie na lAutorisation de
Mise sur le March (AMM) pour son utilisation dans le cancer
du pnis.
La chimiothrapie no-adjuvante : quelques sries avec
un petit nombre de patients ont tudi la place de la chimiothrapie avant la ralisation dun curage ganglionnaire.
Des protocoles base de cisplatine, mthotrexate et blomycine (BMP) ou blomycine, vincristine et mthotrexate
(BVM) (hors AMM) ont t raliss avec une rponse faible
et une toxicit importante [44, 45]. Plus rcemment, un
protocole de paclitaxel, ifosfamide, cisplatine (TIP) (hors
AMM) a t rapport dans deux sries avec des rsultats
encourageants de mme pour un protocole associant paclitaxel, cisplatine et 5-fluorouracil (TPF) (hors AMM) [46-48]
(Niveau de preuve 3).
La chimiothrapie adjuvante : plusieurs sries ont tudi
la place de la chimiothrapie en adjuvant associant soit du
BMP soit BVM (hors AMM) [44] (Niveau de preuve 3).
Globalement, les rsultats sur la chimiothrapie noadjuvante ou adjuvante ne permettent pas de conclure de
lintrt sur la survie et le contrle local, tant donn le
petit nombre de cas dans les sries et labsence de randomisation. Il semble intressant de proposer une chimiothrapie en trithrapie incluant un taxane et du cisplatine
(hors AMM). Elle est recommande au moins en adjuvant,
voire en no-adjuvant, en cas de tumeur pN2-3 et en noadjuvant en cas de masse non extirpable ou de rcidive ganglionnaire [49].

Indications thrapeutiques
La prise en charge ganglionnaire doit tre systmatique,
bilatrale et doit tre faite lors du diagnostic de la maladie
avec des meilleurs rsultats sur la survie en cas de prise en
charge initiale adapte plutt que dattendre une volution
locale [50]. La lymphadnectomie inguinale a un rle curateur chez les patients ayant une atteinte mtastatique dun
ganglion (stade pN1). En cas dextension ganglionnaire plus
tendue (cN2-cN3), une prise en charge multimodale associant chimiothrapie, chirurgie et ventuellement radiothrapie doit tre discute [51].
Lindication thrapeutique dpend avant tout de lexamen clinique : savoir sil existe ou non des adnopathies
palpes et du risque datteinte ganglionnaire qui est fonction du stade et du grade de la lsion pnienne ( pT1b
G2).
Si une lymphadnectomie inguinale modifie est ralise et confirme lenvahissement ganglionnaire (extemporane ou examen dfinitif), elle doit systmatiquement
tre reprise pour une totalisation (lymphadnectomie
total ou radical) du ct des ganglions envahis (Tableau 3,
Fig. 1).
Patients avec rgions inguinales
cliniquement normales : cN0
Tumeur pnienne faible risque denvahissement ganglionnaire (pTis, pTa, pT1a G1-G2) : une surveillance des
aires ganglionnaires inguinales est recommande.
Tumeur pnienne risque denvahissement ganglionnaire ( pT1b G2) : lvaluation ganglionnaire inguinale
peut tre faite par la technique du ganglion sentinelle.
Si la technique du ganglion sentinelle nest pas disponible, une lymphadnectomie inguinale modifie bilatrale est recommande

.
.
.

Tumeurs malignes du pnis

S285

Tableau 3. Recommandations des indications thrapeutiques de latteinte ganglionnaire


Aire ganglionnaire

Pas de ganglion
palp

Ganglion palp

Options thrapeutiques

Niveau
de
preuve

Grade de
recommandation

Type de lsion pnienne


pTis, pTaG1,
pT1aG1

Surveillance

2a

pT1b G2

Ganglion sentinelle
Lymphadnectomie modifi bilatrale

2a
2a

B
B

Cytoponction laiguille
Ngative

Surveillance et refaire cytoponction


Lymphadnectomie modifi bilatrale

2a
2a

B
B

Positive

Lymphadnectomie inguinale totale du ct cN+


Lymphadnectomie inguinale modifie du ct cN0

2a

Ganglions fixs

Chimiothrapie no-adjuvante
Lymphadnectomie totale si bon rpondeur
Radiothrapie ou prise en charge palliatif si non
rpondeur

2a

Ganglion pelvien

Lymphadnectomie pelvienne si au niveau


inguinal :
- > 2 ganglions mtastatiques
- Dpassement capsulaire
- Image vue la TDM en pelvien
Chimiothrapie no-adjuvant ou adjuvante

2a

Patients avec rgions inguinales


cliniquement palpables et mobiles : cN1-2
La recherche du ganglion sentinelle nest pas recommande.
Une cytoponction de la (des) adnopathie(s) est recommande.
Une lymphadnectomie inguinale bilatrale est recommande, le type de lymphadnectomie est fonction de
lexamen clinique par ct et de la cytoponction :
Du ct cN+

.
.

Si cytoponction positive :
Lymphadnectomie inguinale totale
Si cytoponction ngative :
Refaire une cytoponction distance ou
Lymphadnectomie inguinale modifie
Du ct cN0

Lymphadnectomie inguinale modifie


Une lymphadnectomie iliaque unilatrale ou bilatrale
est indique si :
2 ganglions inguinaux mtastatiques ;
effraction capsulaire sur un ganglion.
image vue lors du bilan dextension ;
Pour les patients pN1 aprs la lymphadnectomie inguinale bilatrale, il ny a pas dindication un traitement

..
.

adjuvant. Dans les autres cas (pN2 ou pN3), une chimiothrapie adjuvante est recommande.
Patients avec rgions inguinales fixes
et/ou ganglions pelviens mtastatiques : cN3
Une chimiothrapie no-adjuvante est recommande.
En cas de rponse objective, une chirurgie agressive
inguinale et pelvienne peut tre discute.
Dans les autres situations (stabilisation ou progression
tumorale), seul un traitement palliatif est licite : chimiothrapie de rattrapage, radiothrapie, traitement de support.
Ganglions inguinaux apparaissant
lors de la surveillance
En cas dapparition secondaire dadnopathies inguinales
sans prise en charge ganglionnaire initiale, une lymphadnectomie inguinale bilatrale est recommande, selon les
mmes principes que cits ci-dessus.
En cas de rcidive secondaire tardive, aprs une prise en
charge ganglionnaire adapte ralise initialement, le traitement recommand est une lymphadnectomie inguinale
totale du ct de la rcidive, plus ou moins associ une
chimiothrapie no-adjuvante ou adjuvante.

S286

J. Rigaud et al.

Tumeur pT1G2
Raisonnement indpendant
Pour chaque aire ganglionnaire

cN0

cN+

Ganglion sentinelle (si cN0


bilatral) ou
Curage Modifi

Cytoponction
( PET-Scan)

pN0

pN+

Positive

Ngative

Surveillance

Curage total

Curage total

Refaire Cytoponction ou
Curage modifi

pN0

pN+

Surveillance

Curage total

Figure 1. Arbre dcisionnel de la prise en charge ganglionnaire inguinale chez des patients risque datteinte ganglionnaire. Raisonnement
appliquer de manire indpendante pour chaque aire ganglionnaire inguinale (droite et gauche)

Surveillance
Il nexiste pas de consensus dans les modalits et la frquence de la surveillance. Classiquement, il sagit dune
surveillance clinique pnienne et des aires ganglionnaires.
Lexamen des aires ganglionnaires peut saider de lchographie. Lapport de la tomodensitomtrie et de la TEPscan est prometteur mais sans recommandation actuelle.

Une tude rtrospective multicentrique a analys les


rcidives locales et ganglionnaires de 700 patients afin de
dterminer un schma de surveillance [52] : 92,2 % des rcidives sont apparues dans les 5 premires annes dont
74,3 % dans les 2 premires annes.
La dure du suivi est dans tous les cas de 5 ans minimum. Le
schma de surveillance propos est fonction du risque de la
tumeur pnienne et du statut ganglionnaire [52] (Tableau 4).

Tableau 4. Recommandations pour la surveillance des cancers du pnis


Frquence de surveillance
1re

et
anne

2e

3e,

4e

et

Examen de Surveillance

Grade de
Recommandation

5e

anne

Suivie de la tumeur pnienne


Traitement conservateur

3 mois

6 mois

- Examen clinique ou
- Auto-palpation

Amputation

6 mois

12 mois

- Examen clinique ou
- Auto-palpation

Suivie des aires ganglionnaires


Surveillance sans lymphadnectomie initiale

3 mois

6 mois

- Examen clinique ou
- Auto-palpation

pN0 aprs lymphadnectomie

6 mois

12 mois

- Examen clinique ou
- Auto-palpation
- chographie inguinale
- Cytoponction si adnopathie

pN+ aprs lymphadnectomie

3 mois

6 mois

- Examen clinique ou
- Auto-palpation
- chographie inguinale
- Cytoponction si adnopathie

Tumeurs malignes du pnis

S287

Rsultats oncologiques
Prs de 80 % des patients ayant un cancer du pnis vont tre
guris. La survie dpend du stade pT, mais surtout du stade pN
qui est le facteur pronostique principal. Le risque de rcidive
locale est de 15 30 % en cas de chirurgie conservatrice contre
5 % en cas damputation. Une rcidive locale prise en charge
prcocement naltre par le pronostic long terme [53].
Les rcidives rgionales ganglionnaires surviennent
dans 86 % des cas durant les 2 premires annes. Lcho-

graphie des aires ganglionnaires et une cytoponction au


moindre doute permettent de dtecter prcocement des
volutions mtastatiques occultes. Chez les patients
initialement pN+, le risque de rcidive rgionale est de
19 % [52].
La survie globale 5 ans a t estime 85 % pour les
patients N0 et 40 % pour les patients N+. Pour les patients
pN+, la survie globale 5 ans a t de 70 80 % pour les pN1
(1 seul ganglion envahi), de 30 40 % pour les pN2 et de 0
10 % pour les pN3 [51, 54, 55].

CE QUIL FAUT RETENIR


RECOMMANDATIONS THRAPEUTIQUES
Tumeur pnienne
- Le traitement doit tre au maximum conservateur avec un impratif davoir des limites dexrse en zone saine dau
moins 5 mm.
- Le choix du traitement est fonction de la localisation de la tumeur et des donnes histologiques.
- En cas de tumeur touchant uniquement le gland ( T2) : une biopsie-exrse, une glandulectomie, un traitement par
laser ou une radiothrapie (curiethrapie ou radiothrapie externe) est recommande.
- En cas de tumeur touchant au moins les corps caverneux ( T3) : un geste damputation partielle ou totale en fonction
de ltendue de la lsion est recommand.
- Le taux de rcidive locale est plus lev en cas de traitement conservateur, mais une reprise chirurgicale avec un geste
conservateur doit tre prfre sil nexiste pas datteinte du corps caverneux et si elle est possible.
- La rcidive locale est fonction des marges dexrse, mais ninfluence pas la survie si elle est prise en charge prcocement de manire adapte.
Aires ganglionnaires
- La prise en charge des aires ganglionnaires doit tre systmatique et bilatrale lors de la prise en charge initiale.
- La lymphadnectomie inguinale a un rle primordial et curateur chez les patients ayant une atteinte mtastatique dun
ganglion unique (stade pN1).
- Lindication du curage inguinal dpend de lexamen clinique des aires ganglionnaires inguinales et du risque datteinte
ganglionnaire qui est fonction du stade et du grade de la lsion pnienne ( pT1b G2). La prise en charge est spcifique
pour chaque aire ganglionnaire inguinale.
- Pour les patients nayant pas dadnopathie palpe lexamen (cN0) : une surveillance est indique si la tumeur
pnienne est < pT1b G2 ; dans les autres cas ( pT1b G2), une recherche du ganglion sentinelle ou une lymphadnectomie
modifie est recommande.
- Pour les patients ayant des adnopathies palpes, une cytoponction laiguille est recommande. Une lymphadnectomie totale est recommande si la cytoponction est positive.
- Une lymphadnectomie modifie ou une surveillance avec une nouvelle cytoponction est recommande si la cytoponction est ngative.
- En cas de lymphadnectomie modifie avec mtastase ganglionnaire (pN+) lors de lexamen histologique (extemporane
ou dfinitif), le geste doit systmatiquement tre complt par une lymphadnectomie totale.
- Si la lymphadnectomie modifie ne met pas en vidence de mtastase ganglionnaire (pN0), une surveillance est recommande.
- Une lymphadnectomie iliaque est recommande si : image vue lors du bilan dextension, 2 ganglions inguinaux
mtastatiques ou effraction capsulaire sur un ganglion.
- Il ny a pas de place pour la radiothrapie inguinale sauf en cas de situation palliative.
- La chimiothrapie no-adjuvante pour les cN2 ou adjuvant pour les pN2 est recommande.

Conflits dintrt
Aucun.

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